Manual de Periodoncia y Ortodoncia. Autor Ortodoncista Carlos Julio Lemoine.

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El aumento de tratamientos de ortodoncia y diversos procedimientos de estética dental en adultos, se justifican debido a los cambios demográficos registrados en las sociedades occidentales, donde además de alargarse la esperanza de vida hay un cambio de valores al que se ve expuesto el mundo desarrollado. Es por esto que se da cada vez más importancia al atractivo físico, dando prioridad a cualquier procedimiento que lleve a la consecución o prolongación de una imagen saludable y juvenil, que a su vez proporciona una buena dentadura. El efecto de las especialidades en conjunto que tienen la Ortodoncia, la Periodoncia, la Endodoncia, la Prótesis y la Estética Dental sobre el rejuvenecimiento dental, brindan beneficios psicológicos y emocionales insospechadas para algunas personas que con seguridad cambiará definitivamente las perspectivas de nuestra profesión. Dr. Carlos Julio Lemoine Especialista en Ortodoncia

MANUAL DE PERIODONCIA - ORTODO ORTODONCIA NCIA DIRECTOR - EDITOR Y REDACTOR Dr. Carlos Julio Lemoine www.misonrisa.com / [email protected]

COLABORADORES Dr. Patrick Borbely / Dr. Pedro Boada Dra. Eliana Puebla Puebla / Dra. Anabella Lainville

DISEÑO GRÁFICO Y DIAGRAMACIÓN Inelda Hosten Burgos [email protected] / [email protected]

FOTOLITO E IMPRESIÓN La Galaxia, C.A.

Periodoncia cia relacionada con ortodoncia 2 Periodon 3 Cuatro ideologías y la necesidad de comunicación “The Practice of Bioprogresive Orthodontics”

5 Cirugía ortognática vs. Ortodoncia heroica

6 Principios básicos de biomecánica 8 Clasificación de la enfermedad periodontal “World Workshop in Clinical Periodontics” 1999

9 Respuesta de los tejidos a ciertos tipos de movimiento dental

11 - Consideraciones muco-gingivales - Consideraciones acerca de: A. Frenillos B. Hiperplasia Gingival C. Fibrotomía D. Respiración bucal E. Dientes ectópicos y no erupcionados

18 Cierre de espacio 21 Retención 28 Extracción de incisivos inferiores

29 Estética: arte y ciencia -

Dominancia Ilusión Balance Línea en estética El espacio negativo Color Proporción

36 Referencias bibliográficas

Manual de Ortodoncia

PERIODONCIA RELACIONADA CON ORTODONCIA Introducción El Periodoncio es el tejido de protección y sostén del diente. Está sujeto a variaciones morfológicas y funcionales, a través de los años, sobre todo cuando es sometido a procedimientos “ortodónticos”. En el pasado, la especialidad ortodóntica centró la mayor parte de sus investigaciones en los pacientes jóvenes en crecimiento por diversas razones como: - Mayor preocupación por parte de los padres para sus hijos. - Comprensión incompleta de las posibilidades de tratamiento en el adulto. Igualmente hay diversas razones que explican el interés de ortodoncistas en adultos como son: - Mejoras en las técnicas.

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- Aumento del interés de los pacientes y los odontólogos para hacer tratamientos multidisciplinarios de restauraciones. - Reducción de los fracasos del tratamiento peridontal, debido a la amplia gama de terapéuticas periodontales de hoy día. Se debe tomar en cuenta la base biológica sobre la cual trabajaremos, y de allí los esfuerzos que debemos dedicar para lograr una perfecta salud periodontal antes, durante y después del tratamiento ortodóncico. Lograr óptimas relaciones oclusales en armonía fisiológica y estética con las demás estructuras faciales y craneales son los objetivos que deben involucrar a las diversas especialidades, con énfasis en las perturbaciones perturbaciones en el desarrollo y estados que provoquen o requieran movimientos dentales. 1


CUATRO IDEOLOGIAS Y LA NECESIDAD DE COMUNICACION

H

ay dos verdades fundamentals que caracterizan el ejercicio de la ortodoncia. La primera es que los cambios en las técnicas son inevitables. Esto se debe al hecho de que siguen apareciendo nuevos materiales; y con los nuevos materiales, la nueva tecnología es una consecuencia natural. La segunda verdad fundamental es que la biología no cambia. Los tejidos vivientes siguen con las mismas reacciones; los procesos vitales continúan de la misma manera un milenio tras otro. 2

“Una ideología constituye un cuerpo de creencias o ideas las cuales pueden ser validas o no”. “Una filosofía es un cuerpo integrado de principios los cuales son verdades confiables pero no sin excepción”. “Verdades Absolutas Universales son leyes, las cuales son pocas en biología”. Por razones de comunicación y mejor armonía entre profesionales, las 4 ideologías prevalentes deben ser clarificadas. Esto es porque diferencias de opinión alcanzan niveles emocionales inesperados. El mayor problema es que las diferentes disciplinas y modalidades no son comprendidas; pero un argumento puede ser creado por ellas. Entonces, debemos juzgar bien, ser sagaces, discretos y prudentes; negociar correctamente entre nosotros y basar nuestras decisiones en un amplio rango de información, experiencia y comprensión en vez de ser emocionales. 2 Las cuatro ideologías han sido etiquetadas como: Funcionalistas, Tradicionalistas, Progresivistas y Lingual.

Funcionalistas: Basa sus conceptos en la creencia que el maxilar y los molares superiores son los más fijos y menos alterables. Prefieren aparatos removible y rechazan la extracción de premolares. Hace énfasis en las correctas relaciones funcionales.

Tradicionalistas: Basa su principio sobre la experiencia con bandeo total de aparatos fijos con rápido y simultáneo tratamiento de todos los dientes.

Progresivistas: Usando bracketts Edgewise, tiene sus raíces en el año 1950. Con el descubrimiento que la tracción extra-oral puede modificar el maxilar superior y demostraciones de que se puede incrementar la longitud de arco inferior sin desplazamiento de incisivos, y con la habilidad de prevenir el crecimiento natural, una

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nueva posibilidad de doctrina nació. La posibilidad de intruir dientes fue mostrada en 1.948, y probada en 1.960, y con valores de anclaje para dientes y segmentos que fueron determinados; es entonces que nuevas posibilidades vienen a relucir. En 1.970, siguiendo los hallazgos de la investigación en crecimiento, y además tratamientos realizables sin extracción vienen a corroborar la doctrina.

Orto-Lingual: Basa sus principios en la intrusión de los dientes anteriores y erupción diferencial de los sectores posteriores, la expansión de la arcada maxilar, el tratamiento de reposición mandibular combinada con movimientos ortodóncicos y además la distalización de los molares superiores. 3

Una lista de 16 condiciones o factores en Ortodoncia fue realizada entre las cuatro ideologías, las cuales pueden marcar diferencias en un esfuerzo para lograr los mayores resultados para los propósitos de comunicación, que son las siguientes:

1.- Etiología 2.- Momento de Abordaje. 3.- Modificabilidad del Proceso Alveolar. Alveolar. 4.- Cambios de la Matriz Funcional. 5.- Arco Dentario Prioritario a Cambios 6.- Posibilidad de Cambios Esqueletales 7.- Aplicación Cefalométrica 8.- Procedimientos para Planificar y Objetivos Estéticos (Proporciones Divinas). 9.- Soluciones en Arcos Pequeños. 10.- Cuidados para Mordidas Profundas. 11.- Cuidados para Mordidas Abiertas. 12.- Modalidades para Corrección de Arcos. 13.- A.T.M y oclusión. 14.- Terminado (Sobre-Tratamiento). 15.- Retención y estabilización. 16.- Aplicación de Cirugía Ortognática.

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CIRUGIA ORTOGNATICA VS. ORTODONCIA HEROICA

eflexionando acerca de los verdaderos alcances de la Ortodoncia, el objetivo es lograr resultados excelentes, eximiendo siempre de cualquier terapia invasi invasiva, va, y valernos de tecnologías de vanguardia que permita sin causar daño, conseguir resultados antes (y ahora) extraordinarios pero conservadores. Es asi como, con el uso de las técnicas, insumos, y conocimientos adecuados se pueden alcanzar alcanzar soluciones convenientes convenientes en casos extremos.

Hay que comentar como actualmente los cirujanos quieren operar a casi todos los pacientes, y además, ortodoncistas tradicionalistas también los pretenden resolver con métodos quirúrgicos por no ver, ver, no creer, creer, o no saber que existen otras vías de abordaje para casos difíciles, y en ocasiones también, me atrevería a decir, por falta de entusia entusiasmo. smo. Por ello es importante conocer los alcances contemporáneos de las técnicas Ortodoncicas. Los principios generales para llevar a cabo una labor de este tipo es el conocimiento exacto de la anatomía maxilo-facial, para que en en el estudio correspondiente del caso, se diagnostique, pronostique y decida el procedimiento a llevar a cabo, implementando por supuesto una técnica que nos provea provea de mecánica óptima, óptima, de dirección correcta y de límite preestablecido, además de la paciencia necesaria, ya que que es un procedimiento que requiere su tiempo.(Fig.1,2) Por otra otra parte puedo decir que la cirugía maxilofacial es una herramienta de gran utilidad para el ortodoncista en una gran cantidad de casos que así lo requieran. 4

Figura 1: Caso extremo sobremordida de 12mm.

Figura 2: Ortodoncia heroica

“Con el uso de las técnicas, insumos, y conocimientos adecuados se pueden alcanzar soluciones conveniente convenientess en casos extremos.”

R

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PRINCIPIOS BASICOS DE BIOMECANICA

A.- Anatomía periodontal. Los elementos tisulares que sufren cambios durante los movimientos dentarios son por un lado el ligamento periodontal con sus fibras, células, capilares y nervios y por otro lado el hueso alveolar alveolar,, es por eso que que haremos un breve recuento de la anatomía periodontal normal.

Encía: La encía es la parte de la mucosa bucal, que cubre los procesos alveolares maxilares y rodea el diente a manera de collar. Se divide en: - Encía marginal (Libre). La encía marginal es el borde de la encía que rodea los dientes a modo de collar, collar, y se halla demarcada demarcada de de la encía insertada adyacente por una depresión lineal, el surco marginal. - Encía Insertada: Insertada: Es la continuación continuación de la encía encía marginal. Es firme, elástica y esta adherida adherida con firmeza al periostio del hueso alveolar. - Encía interdental ocupa el espacio interproximal. - El surco surco gingival. gingival. Es un espacio poco profundo alrededor alrededor del diente, con una profundidad variable de 2 a 0,69 mm.

tema importante de haces de fibras colágenas, denominadas fibras gingiva gingivales. les. Se disponen en tres grupos: gingivoden gingivodentales, tales, circulares y transeptales.

- Ligamento Periodontal: Es el conectivo que rodea la raíz y la une al hueso. Se comunica con los espacios medulares a través de conductos vasculares del hueso.

Características microscópicas normales del ligamento periodontal. Las fibras principales, que son colágenas son son los elementos más importantes, importantes, y se distribuyen en los siguientes grupos: grupos: transeptal de la cresta alveolar alveolar,, horizontal, oblicuo y apical.

- Hueso alveolar: Consta de espacios medulares y paredes óseas densas. Frecuentemente la pared ósea tiene grandes espacios medulres, fisuras abiertas, canales y aberturas comunicates con el ligamento periodontal. 6

B.- Principios y reacciones biomecánicas. Características microscópicas normales de la encía. El tejido conectivo de la encía marginal es densamente colágeno, colágeno, y contiene un sis-

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Hay leyes generales que pueden ser aplicadas a todos los tipos de movimientos dentarios. El hueso alveolar se resorbe resorbe donde sea que la raíz comprima el ligamento periodontal


C.- Resultado básico de las fuerzas. Resorción Ósea Directa (Resorción (Resorción Frontal): Frontal):

Figura 3: Secuencia de acontecimientos cierto tiempo; se deposita nuevo nuevo hueso alveolar alveolar cuando hay hay fuerzas que traccionan traccionan el hueso, de tal forma que diríamos que el diente se mueve por un proceso proceso de remodelado remodelado óseo, que no es más que una secuencia de acontecimientos de resorción y formación ósea.(Fig.3) Sin embargo, estas afirmaciones aparentemente obvias se sujetaran a numerosas variaciones y excepciones excepciones cuando se introduzcan factores como la magnitud, dirección y duración de la fuerza. El movimiento dentario esta dado por la formación de células con capacidad de resorción ósea, cuya cantidad cantidad crece de acuerdo con la cantidad de espacios medulares. La resorción y la aposición ósea es lograda por la presencia de células jóvenes del tejido conectivo: células osteoprogenitoras, osteoclastos, fibroblastos, osteoblastos y osteocitos.

Ocurre cuando se aplica fuerza ligera, en este caso hay una oclusión parcial de los vasos sanguíneos y los osteoclastos se forman directamente a lo largo de la superficie del hueso en el área correspondiente a las fibras comprimidas .

Resorción Ósea Indirecta (Resorción Socavante Socavante ó Minante): La fuerza aplicada es demasiada intensa y produce oclusión vascular. El bloqueo sanguíneo impide la resorción del hueso alveolar directamente por lo que entran en juego otros mecanismos. 1.- Hialinización: Microscópicamente desaparece la organización fibrilar y cesa la actividad celular. 2.- Aparecen osteoclastos provenientes de otras zonas lejanas que si conservan vitalidad. Se observa la resorción en túnel porque los osteoclastos labran una verdadera mina. La resorción no se inicia desde el lado dentario, sino que procede de la zona alveolar más profunda y lejana del periondonto.

Diferencias entre resorción Frontal y Minante

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CLASIFICACIONES DE LA ENFERMEDAD

PERIODONTAL

Los resultados del tratamiento ortodóncico se ven influenciados a corto y largo plazo por la salud periodontal antes, durante y después de la terapia ortodóncica. La patología periodontal periodontal es un proceso multifactorial multifactorial y por tanto tanto debemos reconocer la diferencia entre las enfermedades para de esta forma tener conocimiento de un caso en particular. En el World Workshop in Clinical Periodontics de 1.999 se estableció una clasificación de los diversos tipos de infecciones periodontales, aún cuando existían dificultades para distinguirlas clínicamente, vamos a mencionar los tipos de enfermedades. 7

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RESPUESTA DE LOS TEJIDOS A CIERTOS TIPOS DE MOVIMIENTO DENTAL A.- Desinclininación Los dientes se desplazan tan bien en los adultos como en los niños y no hay evidencia de que en el adulto los dientes se muevan a menor velocidad.1 La edad no es una contraindicación del tratamiento ya que los rebordes alveolares responden a los estímulos indicados con resorción y aposición ósea a cualquier edad, pero la repuesta es más lenta debido, principalmente, a la disminución de irrigación del hueso adulto. 8 En un periodonto sano, el hueso situado en torno al diente, se remodela sin que los tejidos de soporte sufran daños. 9 La pérdida de los dientes posteriores es un problema frecuente en los adultos. Cuando se pierde un diente posterior, los dientes adyacentes suelen inclinarse. Al moverse los dientes,

el tejido gingival adyacente se distorsiona, dando lugar a un seudosaco gingival con formación de placa que puede ser imposible de limpiar por parte del paciente. 10 Existen evidencias importantes de que la desinclinación de molares reduce la profundidad de sus bolsas y mejora la morfología ósea alterada. El hueso erupciona a medida que el diente erupciona, que a su vez cumple con los principios básicos de biomecánica, que dice, que donde hay tensión habrá aposición. (Fig. 4)

B.- Extrusión Es el movimiento que trata de llevar al diente afuera de su alvéolo. Hay informes de que la extrusión dentaria reduce los defectos intraóseos y disminuyen la profundidad de la bolsa. En algunos estudios se ha observado que la erupción induce la formación de hueso nuevo en la cresta alveolar. En trabajos realizados en Pensilvana por Vanarsdall, se llegaron a conclusiones tales como que la erupción es el movimiento menos riesgoso para solucionar defectos en la morfología ósea sobre dientes individuales. 1

C.- Intrusión de dientes Es el movimiento que trata de llevar el diente hacia el espesor del hueso en sentido vertical. Hay informes cuyos resultados son contrapuestos, un estudio por su parte informó que la

Figura 4: Desínclinación de un segundo molar

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intrusión no dió como resultado el desarrollo de bolsas, además induce a mayor nivel de inserciones nuevas, y por otro lado se ha observado que la intrusión intrusión puede dar lugar a resorción radicular, alteraciones de pulpa y formación radicular incompleta en individuos jóvenes. 12 Mover un diente en cualquier dirección puede parecer una empresa pretenciosa. Puede parecer imposible considerar intrusiones e incluso muchos profesionales piensan es imposible siquiera intruir los incisivos inferiores. Brian Lee sugiere que la fuerza más eficiente para el movimiento de los dientes se basa en el tamaño de la superficie radicular del diente al mover, a la que se denominó superficie radicular enfrentada. En el tratamiento Bioprogresivo estas fuerzas predeterminadas son reducidas a la mitad, y las observaciones clínicas han demostrado que los cuatro incisivos inferiores pueden ser intruidos con una fuerza de 60 a 80 gramos o sea 20 gr. por diente, los superiores al ser dos veces más grande en su unión transversal requieren de 160 a 200 gr. gr. para su intrusión. Es así como en 1948 fue demostrada la posibilidad de intrusión y en 1960 probada, en los trabajos de Storey y Brian Lee. 13

D.- Traslación Como su nombre lo indica este movimiento traslada al diente de una posición a otra. En los movimientos de traslación hacia un defecto algunos autores sugieren que puede dar como resultado la curación y la regeneración de las inserciones, sin embargo en el trabajo más reciente se llegó a la conclusión de que el movimiento de dientes con bolsas

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“Existen evidencias importantes de que la desinclinación de molares reduce la profundidad de sus bolsas y mejora la morfología ósea alterada.”

puede aumentar la velocidad de destrucción de la inserción de tejido conectivo. 1,14,15

Resorción Radicular Gianelli y Goldman establecieron que la resorción radicular es impredecible. Experimentos hechos han demostrado que la resorción comienza en el lado de la hialinización o alrededor de ella, pero la microscopía electrónica señala muchas excepciones. Si hay tendencia a la resorción radicular extensa, un período de reposo puede ser valioso. Llevar dientes al alineamiento forzando el movimiento puede ser efectivo mecánicamente, pero podría ser excesivo para el tejido. En resumen los principales factores relacionados con este problema son: - Fuerza ejercida durante el movimiento dentario. - Tamaño y ubicación del diente - Duración y dirección del movimiento dentario - Factor tiempo - Otros: traumatismos, factores ideopáticos,, etc.16,17 cos


CONSIDERACIONES MUCO-GINGIVALES Durante el desplazamiento dental los tejidos periodontales deberían mantener una relación estable en torno al área cervical de los dientes. Los resultados clínicos sugieren que para no crear pérdidas óseas ni recesiones gingivales es necesario que haya una cantidad adecuada de encía adherente. Obviamente, todos los casos ortodónticos tendrán inflamación gingival y el movimiento de traslación vestibular puede predisponer a la recesión o retracción de la encía: para

prevenir este problema se puede usar un injerto gingival. Cuando se realiza antes de que ocurra la recesión (antes del tratamiento ortodóntico) se considera que es menos traumático y altamente predecible y que evitará la recesión durante la ortodoncia. No obstante, muchos periodoncista consideran con respecto a los pacientes más jóvenes, que es aceptable una actitud de espera y observación dado que hoy en día existen muchas maneras de corregir la recesión. 1

CONSIDERACIONES ACERCA DE: A.- Frenillos El frenillo labial superior es una lámina fibrosa de tejido conjuntivo de forma triangular. A medida que los incisivos hacen erupción y crece verticalmente la apófisis alveolar, la inserción del frenillo va desplazándose progresivamente desde el paladar hacia la superficie labial del proceso alveolar. En ocasiones, la inserción baja persiste y el frenillo es responsable de un diastema entre los incisivos centrales superiores. 18. Muchos creen que este frenillo impide la migración mesial de los incisivos centrales superiores y que su extirpación debe preceder al tratamiento ortodóncico. Sin embargo hay que recordar que normalmente habrá un espacio

fisiológico entre los incisivos hasta que erupcionen los caninos en la dentinción adolescente. Además, una frenectomía puede generar tejido cicatrizal que impida el cierre ortodóntico del espacio, y en el peor de los casos generar el conocido “Triángulo Negro ”, que es el nicho que se forma por la excisión del frenillo junto con la papila interdental. El aspecto radiográfico del hueso interproximal y la posición de los incisivos centrales superiores es una clave diagnóstica para el plan de tratamiento a seguir. La población de un consultorio ortodóntico clásicamente estuvo compuesta por niños y adolescentes, siendo la presencia de adultos ocasional. 19 Al finalizar el siglo XX y comenzar

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el siglo XXI los ortodoncistas de todo el mundo están experimentando un cambio gradual, pero significativo en sus consultas, el número de pacientes adultos ha aumentado sustancialmente y aunque los adultos cooperan mejor que los niños y adolescentes, plantean unos retos diferentes. Estos pueden presentar dientes desgastados, márgenes gingivales desiguales, falta de papila interdental y pérdida de hueso periodontal. 20

2.c.- Ideopáticas. 3.- Alteraciones del color color..3.a.- Hiperpigmentaciones melánicas. 3.b.- Causadas por cuerpos extraños. 4.-Alteraciones de reborde (Seibert) 4.a.- Clase I. 4.b.- Clase II. 4.c.- Clase III.

Esta tendencia se debe principalmente a que si bien el restablecimiento de la función permanece como el objetivo principal, surgió una nueva motivación primaria, que impulsa a la mayoría de los pacientes adultos a buscar tratamiento como lo es: la estética. 19

Nuestro objetivo principal es dar a conocer, un poco más a fondo sobre uno de estos defectos estéticos gingivales frecuentes durante y posterior al tratamiento ortodóntico, el cual no es más que la ausencia de papila interdental o triángulo negro.

Si los objetivos objetivos del tratamiento tratamiento ortodóntico son establecer una buena oclusión, favorecer la salud del periodonto y mejorar la estética dental y facial 19,21 ,no debemos olvidar la armonía gingival, ya que es un factor tan decisivo en la estética de la sonrisa como el de la alineación dentaria. Por consiguiente es importante valorar los aspectos gingivales, tanto como los dentarios, debido a que una encía saludable es fundamental, para una sonrisa armoniosa.

Según Lacrisson el triángulo negro es aquella ausencia o recesión de la papila interdental que se presenta tanto en los incisivos superiores como en los inferiores. Estudios realizados por Burke y colaboradores determinaron que el porcentaje de pacientes que presentan este tipo de recesión posterior a tratamientos de ortodoncia es del 40% y esta perdida de papila no solo acarrea problemas estéticos sino también funcionales, como puede ser, la alteración de la fonética. 22

Entre los defectos estéticos gingivales tenemos: 1.- Alteraciones del contorno.1.a.- Gingivales puras. 1.b.- Gingivope Gingivoperiodontales. riodontales. 1.c.- Ausencia de papila interdental. 1.d.- Recesiones gingival gingivales. es. 2.- Alteraciones del volumen.2.a.- Inflamatorias. 2.b.- Medicamentosas.

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La generación de una recesión interdentaria o triángulo negro negro es debida a varios factores:

1.- Enfermedad periodontal av avanzada anzada , ya sea por la destrucción de los tejidos o por la eliminación quirúrgica de la bolsa. 23 La presencia o ausencia de papila están determinadas en gran parte por la distancia entre la altura de la cresta ósea y el punto de contacto, la posición


Figura 5: Triángulo Triángulo negro originado por enfermedad periodontal.

Figura 6: Triángulo Triángulo negro originado por anomalía de forma dentaria.

de los dientes adyacentes y la forma del espacio interproximal. 19 Burke y colaboradores afirmaron que una pobre higiene oral oral conlleva a una perdida de inserción resultando en una recesión. (Fig. 5)

En un estudio realizado en 1994 se concluyó que estos espacios por encima del punto de contacto de los centrales superiores o triángulo negro son causados por estrechamiento de las fibras gingivales. Como las raíces son desrotadas, separadas y movidas distalmente, las fibras gingivales comienzan a tensarse y estrecharse, ya que estas permanecen en su nivel fisiológico de inserción en el diente y la cresta alveolar. El ápice de la papila gingival es llevado hacia cervical, acortando la papila y formando el espacio triangular. 21

2.- Forma anormal del diente, en algunos pacientes, las coronas de los centrales son mucho más anchas a nivel del borde incisal que en la región cervical. En estos casos, el contacto entre los incisivos se localiza en el primer milímetro incisal, esta es una relación de contacto inusual. 20 (Fig. 6)

3.- Raices dentarias divergentes, como consecuencia de una maloclusion existente o debido a la colocación inadecuada de los brackets. En pacientes con incisivos centrales maxilares solapados y desgastados, los brackets se pueden colocar inadvertidamente con una angulación que no es perpendicular al eje largo del incisivo central. Al alinear los dientes, las raíces divergen hacia distal, creando así la recesión.(Fig. 7)

Figura 7: Triángulo Triángulo negro originado por divergencia radicular

Tratamiento desde el punto de vista ortodóncico.

1.- Raices dentarias divergentes En el caso de las raíces dentarias divergentes, ortodonticamente, el espacio triangular gingival puede ser frecuentemente cerrado por un movimiento de desinclinación de las raíces de los incisivos centrales, para así disminuir la divergencia, lograr raices más paralelas y acortar el largo cervico-incisal del espacio gingival, mientras el contacto mesio-proximal de la corona es mantenido. Si la divergencia de las raíces es ocasionada por la colocación inadecuada de los brackets, el clínico, para identificar este hecho debe tomar una radiografía periapical , al ser confirmada la causa de dicha divergencia se

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Figura 8: Divergencia radicular

debe cambiar la posición de los brackets, de modo que la ranura del bracket quede perpendicular al eje largo de las raíces. Al alinearse las raíces el punto de contacto se alarga y se mueve apicalmente hacia la papila. Por lo general el ángulo disto-incisal de los centrales también se desplaza hacia apical. Esto refleja la cantidad de desgaste incisal que ha ocurrido antes del tratamiento ortodóntico. Estos dientes generalmente necesitan restauraciones incisales para reestablecer un contorno incisal adecuado. (Fig. 8-9)

2.- Enfermedad periodontal avanzada

Figura 9: Paralelismo radicular

Figura 10: Presencia de triángulos negros entre incisivos causados por enfermedad periodontal.

En pacientes con enfermedad periodontal avanzada avanzada y destrucción de la cresta ósea entre los incisivos centrales, la papila suele estar ausente. Remodelando el esmalte mesio-proximal de ambas áreas de contacto en ambas coronas de los centrales y uniéndolas se logra decrecer la amplitud del espacio gingival, el triángulo negro puede ser disminuido o eliminado cuando la papila rellena el espacio estrechado. Las fibras transeptales se acortan y relajan, el mismo tejido blando ahora ocupa adecuadamente el espacio antes reducido, no existe espacio abierto, no hay espacio oscuro y la calidad estética del tratamiento es gratamente aumentada. 21,22 (Fig. 10-11)

3.- Forma anormal del diente

Figura 11: Disminución de la presencia de triángulos negros posterior a la aplicación de la terapia indicada.

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En el caso de forma anormal del diente, cuando las coronas de los dientes son más anchas a nivel incisal que en cervical. La relarelación de contacto entre los dientes va a estar alterada. La mejor forma para corregir este problema es recontornear las superficies mesiales de los dientes involucrados. La cantidad de


esmalte que se debe eliminar de cada diente es igual a la mitad de la distancia entre las superficies mesiales de los dientes a nivel de la punta de la papila.Normalmente, es aproximadamente de 0,5 a 0,75 mm y no se afecta a la dentina. Después de crear este diastema, se cierra el espacio entre los dientes.

A

Al mismo tiempo, se alarga el contacto y se desplaza la papila en dirección incisal. 20,21 La distancia que debe existir, desde el punto de contacto a la cresta alveolar, en promedio debe ser de 5 mm o menos y desde el extremo de la cresta osea, hasta el extremo de la papila idealmente debe ser 4.5 mm. 24

B

Figur Fi guraa 12: (A) (A).. Esta paciente presentaba un apiñamiento ligero y los incisivos centrales superiores superpuestos (B). Al alinear los incisivos, apareció un espacio entre el punto de contacto y la papila . Este espacio estaba provocado por la morfología en abanico de los centrales, que desplazaba el punto de contacto interproximal hasta el borde incisal (C). Para eliminarlo se altero la forma de las superficies mesiales de los centrales para alargar el contacto y desplazarlo hacia la papila. (D). Al tallar las superficies mesiales de los centrales se alarga el contacto y el espacio se elimina, consiguiendo un resultado más estético.

C

D Figura 12: A-B-C-D

Con la normalización de los espacios interdentarios, tanto en el maxilar superior como en el inferior, se puede demostrar la gran mejoría estética que se produce. Como ortodoncistas estamos ligados al bienestar de nuestros pacientes y es nuestra obligación y responsabilidad devolverles no solo la salud, sino todo su atractivo facial al finalizar nuestro tratamiento. Se puede afirmar que los ortodoncistas somos “formadores de papila”, elemento de primordial importancia cuando hablamos de estética de la sonrisa, ya que la presencia de espacios oscuros entre los dientes hace que la sonrisa no sea agradable y en muchos casos agrega edad a nuestros pacientes. La perdida de papila es una alteración frecuente posterior al tratamiento

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ortodóntico y requiere un diagnóstico y manejo interdisciplinario por parte del ortodoncista, periodoncista y odontólogo restaurador. La clave está en buscar estos problemas antiestéticos no solo antes de colocar los brackets, sino también durante las fases de terminación del tratamiento, para determinar si la solución requiere una acción adicional para para alcanzar el resultado más estético.

Figura 13: Fibrotomía supracrestal circunferencial

B.- Hiperplasia Gingival Las alteraciones gingivales asociadas a la Ortodoncia parecen ser transitorias y los tejidos sufren escasos daño permanente. Esta situación habitualmente se resuelve por si misma o responde a la eliminación eliminación de placa, curetaje o ambos. Sin embargo si el tejido interfiere con el movimiento dentario debe ser extirpado. Por los demás, para corregir la forma gingival anormal es preferible esperar terminar el tratamiento Ortodóncico. 1

C.- Fibrotomía Supracrestal Circunferencial

dientes a su posición original. Reduce la recidiva rotacional en un 30 por ciento aproximadamente 26 (Fig. 13).

D.- Respiración Bucal La respiración bucal en el paciente ortodóncico es un problema adicional que produce agrandamiento y eritematosis, debido al efecto secante sobre el tejido expuesto, en especial en la zona anterior. Esta inflamación debe ser reducida al mínimo antes de instalar aparatos fijos.1

E.- Dientes Dientes Ectópicos Ectópicos y No Erupcionados El movimiento de rotación, es el que más peligro de recidiva ofrece. Reitan, en sucesivos experimentos en perros, ha dejado claro que las causantes de la recidiva son las llamadas fibras supralveolares debido a su alta elasticidad. Por lo tanto se recomienda el uso de esta técnica quirúrgica la cual es un procedimiento recomendado en dientes desrrotados que consiste, tras una breve sobrecorrección, en hacer incisiones a través de incisal de la papila. 25 Esta incisión de bisel interno disminuye aparentemente parte de la recidiva, y el principio se basa en el seccionamiento de las fibras circulares que rodean al diente que tienden a devolver los

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Esta es una situación a la cual el ortodoncista se ve expuesto comúnmente, que a la vez se puede presentar con problemas adicionales como desvilatizaciones, redescubrimiento del diente, anquilosis, resorción radicular externa y lesión de dientes adyacentes. Por eso es muy importante el manejo de los tejidos periodontales y la manera de abordar cada caso en particular, para no solo recuperar la pieza en cuestión, sino evitar perdidas de inserciones y preservar la estética y función.


En lo que se refiere a retenciones por vestibular el descubrimiento debe ser hecho con un colgajo pediculado de reposicionamiento apical (Fig. 14-15) Obviamente hay que crear antes el espacio en el arco, y el objetivo del colgajo es preservar la encía libre y adherida del diente que erupciona, sin que halla una falla en la inserción ó la estética. Ejemplificando el caso, podríamos asociarlo a una persiana que se pliega y al hacer erupción el diente, esta se despliega y acompaña al diente. 4,5 En los caninos ubicados por palatino, que son más frecuentes, el problema es diferente. Toda Toda la mucosa del paladar es masticatoria y por lo tanto no se aplica un injerto sobre los dientes. Estos dientes se descubren abriendo una ventana, se adhiere un Bracketts o Botón y se inicia el movimiento. Por otra parte, un diente se desplaza cubierto por tejido blando delga-

Figura 14: Canino incluido

“...para corregir la forma gingival anormal es preferible esperar terminar el tratamiento Ortodóncico.” do a través del paladar y erupciona en el arco, por lo que el tratamiento podría prolongarse varios meses. El cirujano debería recibir del ortodoncista (idealmente) toda la ayuda posible para determinar la ubicación de los dientes e información especial referida al descubrimiento quirúrgico. Al aumentar la edad del paciente los dientes tienden a anquilosarse, los dientes en esta situación se consideran sin esperanza y no debe hacerse ningún esfuerzo por recuperarlos; hay ciertos dientes que tienen que ser extraídos.1

Figura 15: Colgajo apical reposicionado


CIERRE DE ESPACIOS

“Con el avance de la ortodonica se ha determinado que el cierre del espacio por perdida del primer molar permanente a tra través vés de un tratamiento ortodóntico para sustituirlo con el segundo molar es una vía excelente para obtener resultados estables,...” La pérdida del primer molar permanente es frecuente en los pacientes que acuden a nuestra consulta, como diente de la segunda dentición y de aparición temprana, es susceptible al ataque de caries dental, y en ocasiones alcanza una destrucción tan grande que conlleva a su posterior extracción, más aún si el paciente ha sido atendido por un profesional de la salud poco conservador, provocando así la pérdida prematura de un elemento fundamental en la oclusión,considerado por algunos autores “la piedra angular de la oclusión” 27; su ausencia trae consigo consecuencias como la inclinación mesial del segundo y tercer molar, molar, la distalización de los premolares, la extrusión del molar antagonista, la alteración del margen gingival al molar inclinado, rebordes marginales desiguales, impactación de alimentos y colapso posterior de la mordida. 28,29,30,31 Tradicionalmente, muchos especialistas han abordado estos casos protésicamente, tendencia incrementada desde la aparición de los implantes. Ante esta situación el ortodoncista juega un papel importante en la conducta

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a seguir para solventar la pérdida de un primer molar permanente, brindándole al paciente soluciones a través del tratamiento ortodóntico. Al estudiar el caso debemos reflexionar sobre los verdaderos alcances de la ortodoncia que nos permitan obtener resultados óptimos sobre los pacientes evitando terapias invasivas como los implantes u otro tipo de prótesis, valiéndonos de tecnologías innovadoras que permitan cumplir con los objetivos primordiales: devolver la función y estética perdidas. Tomada la decisión de cerrar la brecha a través de tratamiento ortodóntico, mediante la movilización hacia delante del sector posterior, debe evaluarse el caso y determinar la factibilidad del mismo, teniendo en cuenta aspectos como la calidad del hueso alveolar remanente en el espacio edéntulo. Deben observarse características como la existencia de un espacio adecuado para la colocación del nuevo molar en sentido vestíbulo-lingual del reborde alveolar y ausencia de defectos periodontales en los dientes adyacentes a la brecha.


También debemos considerar el tiempo transcurrido después de la extracción, si es reciente contamos con un borde alveolar adecuado y una una densidad ósea apropiada para realizar el movimiento movimiento del segundo molar, molar, siendo éste un procedimiento sencillo, más aún si se tiene la posibilidad de planificar la extracción con el cirujano de manera de que no se haga compresión de las tablas alveolares al momento de la exodoncia, para que el diente sea conducido por éstas y entonces el procedimiento ortodóntico solo consistiría en colocar los arcos de cierre de espacio con el calibre y aleación correspondiente. Por otro lado, tenemos los casos de extracción no reciente en los que debemos evaluar el estado del reborde alveolar remanente en la brecha, el cual tiende a resorberse, atrofiarse y adelgazarse, es allí donde los alcances de la ortodoncia se ven limitados. El problema del cierre de espacios edéntulos de larga data trae consigo situaciones de resorción y remodelado del hueso alveolar, pero más importante aun es señalar, que se produce un estrechamiento bucolingual del proceso alveolar. Kessler sugiere que si el ancho bucolingual del segundo molar es mayor que el reborde edéntulo adyacente, el diente no debería ser movido mesialmente. 31,11 En este aspecto debemos señalar que el manejo de los casos de cierre de espacios edéntulos es igualmente considerado para adultos como adolescentes, sin embargo, los sitios de antiguas extracciones significan un reto desde el punto de vista mecánico y biológico en el tratamiento ortodóntico. Anteriormente, algunos autores consideraban

que cerrar el espacio edéntulo por medio de la ortodoncia, años después que el diente fue perdido producía resultados impredecibles, consideraban que podría ser una mejor opción realizar un tratamiento protésico para su restauración.” 32 Graber establece que el cierre de espacio en el área del molar raras veces es posible o es limitado a través de la terapia ortodóntica. El movimiento de los dientes posteriores generalmente se dificulta debido a la extensa área de superficie radicular, la resistencia tisular incrementada y las necesidades de anclaje involucrados.33 Con el avance de la ortodonica se ha determinado que el cierre del espacio por perdida del primer molar permanente a través de un tratamiento ortodóntico para sustituirlo con el segundo molar es una vía excelente para obtener resultados estables, funcionalmente balanceados y estéticamente satisfactorios. 27.

Figura 16: Canal quirúrgico (Vista lateral)

Figura 17: Canal quirúrgico (Vista oclusal)

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“Es importante señalar que este tratamiento es menos agresivo y mas duradero para el paciente si lo comparamos con el protésico.” En un espacio edéntulo después de haber transcurrido varios años es que debemos valernos de las diferentes posibilidades a nuestro alcance, el canal quirúrgico es una de ellas, el cual es un procedimiento casi exclusivo en la mandíbula ya que el hueso alveolar tiene una densidad muy alta por lo que la migración de un molar se ve dificultada, facilitando así, a través de este método, la traslación del molar en cuestión con la menor resistencia posible. (Fig.16-17). 34 Los casos estudiados demostraron resultados satisfactorios, en los que se logró el cierre del espacio, devolviendo así la función y estética perdidas; éstos fueron ratificados por la salud óptima de los tejidos óseos y blandos

Figura 18: Ausencia del primer molar permanente

Figura 19: Cierre de espacio posterior

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después del tratamiento y la ausencia de resorción radicular y recidiva. Además, demostraron que no sólo el cierre de espacio es posible sino que puede ayudar en el tratamiento de ciertos casos, como aquellos con apiñamiento anterior, los cuales normalmente pueden requerir la extracción de los premolares para solventar el mismo y poder tratarse sin extracciones utilizando el espacio provisto tras la perdida del primer molar permanente.5 El caso ilustrado (Fig.18-19) demuestra que el cierre de espacio por perdida del primer molar permanente, pueden tratarse a través de la ubicación del diente adyacente a la brecha mediante el tratamiento ortodontico de mesialización del diente posterior. Es importante señalar que este tratamiento tratamiento es es menos agresivo y más duradero duradero para para el paciente si lo comparamos con el protésico. Asociado a ello, en la mayoría mayor ía de los casos es necesario el tratamiento de ortodoncia para desinclinar el molar adyacente y finalmente restaurar a tavés de prótesis. Entonces, ¿por qué someter a un paciente a un tratamiento protésico para restituir el diente perdido y que además posee indicación de tratamiento de ortodoncia para solventar otros aspectos de su salud bucal ¿No implicaría mayor comodidad al paciente realizarse un solo tipo de tratamiento, incluso en el aspecto económico y de tiempo?. Ante esta controversia debemos observar que el mayor problema es que las diferentes disciplinas, que en el caso que nos concierne son prostodoncia y ortodoncia, poseen su propia tendencia, sin embargo el especialista debe abrirse otras posibilidades para conseguir la solución más adecuada tanto para el paciente como para él mismo.


RETENCIÓN Oppenheim: “la retención es el problema más difícil de la ortodoncia, en realidad es el problema”. 35 El concepto de retención en Ortodoncia está establecido como el mantenimiento de los dientes en las posiciones estáticas y funcionales ideales. Hace mucho que los ortodoncistas percibieron que los dientes movidos en los huesos a través de él por dispositivos mecánicos tienen tendencia a volver a sus posiciones anteriores. El propósito de la retención es contrarrestar esta tendencia, lo cual significa una supervisión constante, y es allí donde realmente surgen los tropiezos de la estabilidad. La práctica ortondoncica básicamente consiste en el tratamiento activo, el cual consume la mayor parte del tiempo generando la mayorr cantidad de visitas; y el tratamiento pasimayo vo que es la supervisión de la retención, la cual toma menos tiempo y casi ninguna visita. Sin embargo la supervisión de los casos de retención haciendo un balance en 10 años, con un supuesto de 200 pacientes, a 10 minutos por visita representa 3 meses. 36

A.- Retención Convencional Los retenedores fijos (barra canino a canino) deben ser sistemáticamente monitorizados, no solo por problemas de residiva, sino por

problemas periodontales que pueden ser inducidos por la acumulación de placa y cálculo, y aunque los dientes bien alineados facilitan la higiene, la presencia de un retenedor cementado la dificulta. Hoy en día existen varios tipos de materiales con que confeccionarlos, desde metal hasta una fibra entrelazada entrelazada de polietileno polietileno muy estético. Por otro lado, los aparatos removibles, aunque no interfieren con la higiene, son unos de los dispositivos de contención más frecuentemente usados y disponibles para el ortodoncista que ha brindado muy buenos resultados. El tipo Hawley, el cual data de 1920, fue originalmente para mover dientes, no de retención. 32 El componente de retención es un alambre redondo de acero 0,020 a 0,036 pulgadas que contacta las superficies vestibulares de los dientes anteriores; actualmente se puede confeccionar en materiales de última generación como los del tipo QCM de aspecto transparente. Y por el lado interno una masa acrílica próxima al área cervical, que es insuficiente para la retención, además si el aparato es perdido, el mecanismo de retención falla y pueden moverse los dientes. Muchos de los elementos dentro del acrílico no son la esencia de la retención, es decir la estabilidad dentaria. 36,37

B.- Retenedores Invisibles Es así como se investiga y se desarrolla en la universidad de Luisiana, por los Dres. Sheridan, Ledoux y Meminn , un novedoso sistema de retención, avalado por las nuevas propiedades, ventajas y cualidades de los materia-

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les plásticos salidos al mercado, que proponen un dispositivo termoplástico de retención, invisible, delgado, pero resistente, que puede diseñarse de canino a canino o versión arcada completa, y que se preforma en maquinas al vacío. 37

“Si el paciente lleva retenedores invisibles en ambas arcadas, el uso debe ser, el inferior durante el día y el superior durante la noche por 4 semanas, luego ambos retenedores sólo en la noche.”

Los retenedores invisibles cambian las reglas de la retención permanente, tiene venta jas que sobrepasan las cualidades de los retenedores convencionales conocidos. Además, la retención con invisibles es delegada completamente como responsabilidad del paciente, no se necesitan ajustes, y lo único que podría hacerse seria una llamada recordatorio al paciente para saber sobre su comodidad o algún otro comentario que nos quiera decir.

Así, mientras el paciente espera o toma un paseo corto y en menos de una hora el nuevo retenedor está listo. 36,37

La supervisión telefónica es un servicio para ahorrar tiempo-dinero y que nuestro paciente lo sabrá apreciar.

Un retenedor invisible simple (una sola arcada) debe ser utilizado 24 horas al día por 4 semanas, semanas, y luego solo en la noche. noche. Si el paciente lleva retenedores invisibles en ambas arcadas, el uso debe ser ser,, el inferior durante durante el día y el superior durante la noche por 4 semanas, luego ambos retenedores retenedores solo en la noche. El material como es delgado permite al paciente adaptarse cómodamente sin problema para hablar o comer.

Sus ventajas incluyen: Posibilidades de supervisión sin citas al consultorios Absoluta estabilidad de los dientes anteriores. Durabilidad y fácil limpieza. Bajo costo y fácil fabricación. Mínimo volumen y delgado (015”) Apariencia brillante de los dientes debido a la reflexión de la luz. Los retenedores invisibles puede ser colocado el mismo día que son removidos los bracketts y bandas. La impresión es tomada in-mediatamente después de eliminar todos los residuos, pasar hilo dental y de hacer enjuagar energéticamente al paciente con un enjuague bucal astringente. El material recomendado para la impresión es el polivinil siloxano por sus excelentes propiedades y mínima distorsión.

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Si el paciente no bruxa, este retenedor puede durar mucho, pero en casos de bruxismo fuerte, los retenedores necesitaran ser reemplazados 1 o 2 veces al año, pero esto todavía es una alternativa atractiva para evitar la abrasión dentaria.

La duración de la retención a corto plazo típicamente debe ser de 3 a 6 meses con aparatos removibles los cuales deben ser usados durante 3 meses continuos (Excepto horas de comidas) seguidos de 3 meses de uso solo en la noche. A mediado plazo, se debe extender de 1 a 5 años, el cual un retenedor fijo es usado comúnmente. En conclusión no existe ninguna indicación clara de que período de retención óptimo es recomendado en cada caso. 38,39


C.- Alineadores Invisibles

na brinda óptimos efectos visuales, por lo que garantiza maravillosos resultados estéticos, ya que las férulas son difícilmente identificables pasando desapercibidas.(F desapercibidas.(Fig.21) ig.21)

2.- Tiempo: Es un sistema con el cual se puede

Figura 20: Alineadores Invisibles

Sistema de alineadores Invisibles. Los alineadores invisibles consisten en una serie de dispositivos dispositivos termoplásticos termoplásticos de fácil elaboración, que nos permiten a través de una proyección en los modelos de de trabajo llevar llevar los dientes en diferentes etapas a una posición correcta. Las modificaciones hechas en los modelos de trabajo generarán fuerzas por medio de las férulas que paulatinamente moverán los dientes hasta su correcta posición en el arco, los alineadores se van confeccionando progresivamente con un periodo de utilización de 15 días aproximado para cada uno, tiempo en el cual se van generando fuerzas leves que dirigen el movimiento del diente a la posición deseada, el número de alineadores dependerá de cada caso en particular. 40 (Fig. 20)

1.-Ventajas:

lograr grandes resultados en pocas semanas, por lo que resulta ventajoso para los pacientes, haciéndose menos tedioso a diferencia de otros tratamientos ortodóncicos.

3.- Comodidad: A parte de no afectar la fonética, es un tratamiento bastante higiénico, ya que por ser removible le brinda al paciente la oportunidad de comer cómodamente y de llevar a cabo su higiene bucal: cepillarse, uso del hilo dental, enjuague, entre otros.

4.- Minimamente invasivo: No requiere la utilización de brackets, bandas o arcos metálicos, esto hace que no genere acúmulo de placa bacteriana, inflamación gingival, caries, irritación de los tejidos circundantes, etc., garantizándole un tratamiento tratamiento bastante placentero placentero y sencillo, a diferencia de los tratamientos ortodóncicos convencionales.

5.- Económico: Representa una alternativa económica para el paciente tomando en cuenta la relación tiempo-beneficio. Son de fácil elaboración para el profesional siempre y cuando maneje la técnica, los principios y se este certificado para hacerlo.

1.-Estética: Hoy en día es una de las principales ventajas de este sistema, ya que, los alinedores están confeccionados con una variedad de polietileno que fue desarrollado únicamente para el uso en el área de la odontología, asimismo este tipo de polietileno modificado con resi-

Figura 21: alineador instalado en la boca

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6.- Resultados predecibles: El resultado del tratamiento y el tiempo de duración se puede predecir gracias a las proyecciones que realizamos en los modelos, en los cuales se van elaborando los alineadores en sus diferentes etapas, utilizando cada férula férula dos semanas semanas aproximadamente. De esta manera se idealiza la posición correcta de los dientes en el arco en un tiempo estimado. (Fig. 22-23)

Figura 22: Proyección en el modelo de trabajo idealizando la posición correcta de los dientes en la arcada.

te “hipoplasia” con la que se pudiese agravar la condición a la la hora de realizar la técnica adheadhesiva para la cementación de los brackets.

Consideraciones Este sistema sólo puede ser aplicado para corregir leves mal posiciones y ligeros apiñamientos en el sector anterior en pacientes Clase I, por lo que es indispensable realizar un diagnóstico acertado del tipo de paciente y la maloclusión que presenta. De igual manera, se debe determinar con precisión las posibilidades de realizar este tratamiento, y evaluar el espacio del que se dispone con respecto al movimiento que vamos a realizar y siempre ser muy meticulosos de no sobrepasar el límite de acción de éste, tratando de movilizar dientes muy rotados o intentar cierres de diastemas muy amplios.

Utilización del Sistema de Alineadores Invisibles para corregir un apiñamiento leve en el sector antero inferior (Caso Clínico) Figura 23: Confección del alineador sobre el modelo de trabajo

Indicaciones: - Pacientes Pacientes Clase I dental y Esqueletal. - Para Para corregir ligeras mal posiciones posiciones en el sector anterior o apiñamientos leves. - Pacientes Jóvenes Adultos - Pacientes que se rehúsan a utilizar Brackets convencionales con altas exigencias estéticas. - Re-tratamientos ortodóncicos, que por alguna u otra razón después de finalizado el tratamiento ortodóncico convencional, se requiere rea justar recidivas leves. - Pacientes Pacientes con defectos estructurales del esmal-

24

- Diagnóstico: - Paciente Braquicefálico. - Clase I Dental con tendencia clase III esqueletal. - Ligero apiñamiento antero inferior. inferior. - Rotaciones del 41 y 42. - Overbite 2.4mm y overjet 2.8mm

Procedimiento paso a paso: 1.- Obtención del modelo de trabajo : Se debe tomar la impresión con polivinil siloxano siloxano mejor conocido como silicona por adición, este material ofrece mayor estabilidad dimensional que las siliconas por condensación, lo que nos permite obtener modelos confiables con más


Figura 24: A Modelo de estudio inferior con apiñamiento leve.

Figura 25: B. Análisis Cefalométrico

detalles, resulta menos afectado por los posibles retrasos en el vaciado o por los segundos vaciados, conservando su precisión aún cuando se vacía al cabo de una semana de retirarlo de la boca. Se recomienda hacer el vaciado 30 minutos después de ser tomada la impresión y utilizar yeso piedra mejorado. 41

2.- Análisis del modelo de trabajo: Una vez obtenido un modelo fiel de trabajo, trabajo, libre deburbujas e interferencias debemos especificar con detalle los dientes que deseamos mover y hacia donde queremos mover. En muchas ocasiones intentamos desapiñar en el sector anterior y con más frecuencia en la arcada inferior es entonces cuando analizamos la posibilidad de alinear correctamente los dientes en el arco, debemos determinar si la longitud de arco nos brinda espacio suficiente para desapiñar. También debemos analizar el modelo antagonista de forma tal de evitar interferencias durante el movimiento dentario además de tomar un

Figura 27: Toma de impresión con polivinil siloxano

Figura 26: C. Radiografía panorámica

registro de mordida en oclusión céntrica que nos será de gran ayuda para obtener una relación de overjet y overbite.

3.- Remodelado Proximal del Esmalte “STRIPPING”: En muchos casos cuando necesitamos obtener espacio para desapiñar desapiñar,, nos valemos de esta técnica de remodelado interproximal del esmalte, este procedimiento podemos realizarlo antes de la confección de la férula aunque muchas veces puede ser realizado durante el transcurso del tratamiento, es de suma importancia indicarle al paciente que constantemente evalúe los puntos de contacto con hilo dental, con el objeto de impedir interferencias en el movimiento dentario durante en el tratamiento.40 Para realizar este procedimiento es necesario disponer no sólo del instrumental adecuado sino también de los conocimientos acerca de la técnica, ya que aunque pueda parecer un procedimiento muy sencillo, podría traer serias implicaciones. implicaciones. Es importante importante conocer la cantidad de esmalte por punto de contacto que podemos remodelar. Para esto existen diversos estudios y tablas que nos indican con exactitud la relación en distancia que existe entre el esmalte y la dentina con respecto a la cámara pulpar y la cantidad exacta exacta que puede ser removida. 8,40,43,44

25


Resultados después de tres semanas de utilizautilización con el primer alineador: 5.- Mecanismo de Acción: La Ortodoncia con Fig. 28-29: Instrumental necesario para la realización del Remodelado proximal del esmalte

4.-

Instalación

del

primer

alineador:

Inmediatamente después que confeccionamos el primer alineador procedemos a su instalación, vamos a verificar que esté correctamente adaptado a todos los dientes, si esté no asienta bien, podemos indicarle al paciente que muerda un rollo de algodón durante 5 o 10 minutos y progresiv progresivamente amente irá asentando. Puede Puede existir una discrepancia de 0.5mm que se considera aceptable. Además debemos indicarle al paciente que debe utilizar el alineador el may mayor or tiempo posible (23 horas diarias), por un período de dos a cuatro semanas para cada alineador,, momento en el cual el paciente nos referirá dor que el alineador se encuentra pasivo sin ejercer ningún tipo de presión sobre los dientes, lo que indicará el reemplazo del alineador, de esto dependerá la eficacia y rapidez del tratamiento.40

brackets basa su acción en el movimiento de los dientes a través de una fuerza aplicada mediante resortes elásticos. El alambre transmite su fuerza al bracket, el cual se haya fuertemente unido al diente, por lo tanto, al mover el bracket el diente lo hace con él.

Figuras 32-33: Resultados en tres semanas de utilización Los alineadores invisibles funcionan con el mismo mismo principio que el tratamiento tratamiento convencional con Brackets, es decir, aplicando cuplas o pares de fuerza a los dientes para poder dirigir su movimiento, ejerciendo al mismo tiempo la función de bracket y alambre. Los alineadores son elásticos, igual que el alambre, pero no requieren bracket ya que la acción la desarrollan por estar en íntimo contacto con los dientes. 29,40

6.- Instalación del Segundo alineador: Luego de

Figuras 30-31: Instalación del primer alineador

26

dos a tres semanas de tratamiento con el primer alineador invisible, se procedió a la instalación del segundo alineador, el cual se mantuvo en


Figura 34 A: Mecanismo de acción convencional

Figura 35 B: Mecanismo de acción de los alineadores

Figuras 38-39: Resultado final en 9 semanas y media de tratamiento

funcionamiento por un período similar al alineador anterior de tres semanas.

miento para evitar evitar cualquier tipo de recidiva, recidiva, se recomienda la la utilización de retención fija tipo barra lingual, cementada directamente, que además de pasar desapercibido le brinda comodidad al paciente.

7.- Instalación del Tercer Alineador: Luego de siete semanas y media de tratamiento con las férulas se procedió a la instalación del último alineador, el cual se utilizó por un período de dos semanas.

8.-Retención: Como en todo tratamiento ortodóncico que involucre movimiento dental es muy importante aplicar la retención post trata-

Conclusiones: Debemos ser capaces como profesionales de la salud, buscar alternativas con las cuales podamos satisfacer las necesidades y exigencias de nuestros pacientes, para para así ofrecerles el tratamiento más adecuado y conveniente. ANTES

DESPUES

Fig. 36-37: Instalación del segundo alineador

Fig. 40-41

27


EXTRACCION DE INCISIVOS INFERIORES

C

on los dientes dientes en oclusión, los arcos arcos incisivos son esencialmente concéntricos. La diferencia de sus radios radios aumentan con el aumento de la sobremordida (Fig. 42-43), 42-43), o con la extracción de de uno de los incisivos inferiores; lo cual resultaría en menor material dentario, dentario, que a la vez se correlaciona con la discrepancia dentaria de Bolton ( análisis de correlación dentaria entre el tamaño de los dientes superiores e inferiores).

Fig. 42: Sobremordida aumentada

Función Incisiva Asimétrica: La diferencia entre los radios depende de la sobremordida vertical, el área de contacto resultante sobre las caras linguales de los superiores y la inclinación de éstos. Al ser llevados los dientes inferiores hacia delante a los bordes incisales de los superiores, o haber un incisivo menos, estos dos arcos pierden su concentricidad y los inferiores contactan con los superiores en un solo punto, generalmente los incisivos centrales. Sólo se puede lograr un contacto de los incisivos laterales (y caninos) mediante un desplazamiento lateral de la mandíbula, donde los arcos excéntricos se ponen en contacto sólo del lado activo.

Fig. 43: Sobremordida disminuida

Fig. 44: Ausencia de un incisivo (note el contacto solo del lado activo) Cuando estos dos son reducidos la articulación estará retruida casi en su posición céntrica o más, es decir estará trabada la mandíbula.45

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ESTÉTICA: CIENCIA Y ARTE Estética: Ciencia que trata de la belleza y de la teoría fundamental y filosofía del arte. En el concepto de estética se encierra no solo la percepción, si no también el placer, y los objetos que lo causan son varios y de diferente naturaleza. 46 En la estética a través del tiempo, se ha evaluado y catalogado la belleza de diferentes modos, donde la psicología ha jugado un papel importante y sugiere que la percepción de la imagen por los ojos del espectador, es descifrado en el cerebro donde es procesada según su condicionamiento cultural, Fig. 45: Figura compuesta de La Gioconda con lo que es considerado (Mona Lisa). Leonardo Da Vinci el estímulo como agradable ó desagradable. Así, el artista ha desarrollado una facultad que lo hace capaz de reproducir escenas de intenso realismo, belleza, profundidad y 47 Fig. 46: Caras grotescas vitalidad resultante de la “interpretación psicológica”. Leonardo Da Vinci

Dominancia: Desde el punto de vista del ser humano, lo que atrae es la cara, que es una composición, donde existen existen conjuntos de relaciones entre los componentes en color color,, línea y textura. Analizándola cuidadosamente, debemos aceptar que cumple los principios de dominancia, el cual cual se refiere a que que una forma, color o línea puede ser dominante y las otras subalternas. La boca es la característica dominante de la cara, cara, en virtud de su movilidad, tamaño y todo en lo que se ve envuelta, envuelta, en ella un diente podrá ser dominante en el ordenamiento de los dientes anteriores, anteriores, y debido a su tamaño, es el el incisivo incisivo central la escogencia escogencia lógica (real) el cual debe ser suficientemente

más largo que el incisivo lateral para dominar la composición y dar orden. 48 Al sonreír, el labio superior se mueve apicalmente para exponer los dientes anteriores; idealmente, el labio debe elevarse hasta el nivel de los márgenes gingivales de los incisivos centrales maxilares o ligeramente mas mas hacia apical.

Fig. 47: Sonrisa armónica

29


En esta situación, se muestra 1 o 2 mm de encía cuando el paciente sonríe. (Fig. 47) 20 La dominancia nosotros podemos modificarla de manera positiva, así las composición dental puede ser incrementada haciendo los dientes más visibles, incrementando el tamaño, tamaño, blanqueándolos, colocándolos más anteriormente e incrementando la exposición del largo gingivalgingival-incisival; incisival; por el contrario si disminuimos estos factores tendremos menos dominancia.

Ilusión: La progresión de adelante hacia atrás es un factor crítico en la forma del arco por que la ilusión de profundidad debe ser proveído en la composición. Unos premolares premolares cortos o vestibularizados violan este principio. principio. El corredor corredor bucal ayuda a llevar a cabo este requerimiento por la alteración de luz existente. Si dos objeobjetos son del mismo tamaño el mas luminoso lucirá más largo; esto es el principio de iluminación.(Fig.52) En la zona posterior por lo reducido de la luz se brinda un tono oscuro gradual y además una aparien apariencia cia más pequeña pequeña.. También detalles borrosos, borrosos, incrementa la ilusión de profundidad. (Fig.48)48

Balance: Otro factor que hay que considerar en la composición dental es el balance que no es mas que la estabilidad resultante del ajuste exacto de fuerzas, pero que no requiere sime-

Fig. 48: Ilusión de profundidad

30

Fig. 49: Mapa estructural de la boca tría. Esto es balance informal informal que significa significa que el peso de cada lado es igual pero no simétrico. Así, desarrollando un “Mapa estructural” de la boca, deseamos colocar colocar la línea media de tal forma que parezca y permanezca estable y no parezca hacia la izquierda o derecha.(Fig.49) Por ejemplo en un sube y baja las fuerzas están compensadas pero no hay simetría. 48

Línea en estética: En línea pura, la relación perpendicular es una relación fuerte por que exhibe el mayor mayor contraste, contraste, pero la más armoniosa armoniosa es la relación paralela por que exhibe el mayor contraste posible, y permanece constante; de hecho es usada como el signo “igual” en matemáticas.49 Transportado a los dientes significaque la relación entre los dientes adyacentes debe ser armoniosa, esto es, dirigirse hacia el paralelismo.(Fig.50)48

El espacio negativo: Otro aspecto importante en el desarrollo de la forma son los bordes incisales, que deben ser considerados considerados muy cuida-

Fig. 50: Paralelismo dental


Los factores que afectan la estética dental, puede ser de un diente que luce más cerca usando iluminación y similarmente un diente adelantado adelantado lucirá más luminoso. Incluso otro factor que opera en la selección de la ubicación de los los dientes, especialmente en pacientes hembras es el efecto de la pintura de labios.(Fig.52) 50

Figura 51: El espacio negativo dosamente por que ellos proveen las características de los pacientes y que con la simple regla del 1,2,3, se recuerda fácilmente. UNO es el incisivo central que expresa la edad, DOS es el incisivo lateral que expresa las características sexuales, TRES TRES es el canino que expresa el vigor. Esto es la proyección en negativo. (Fig.51) 48 color,, sus 3 componencomponenColor: Con respecto al color tes principales; el matiz, la intensidad y el valor, van a identificar, diferenciar y describir el color. - Tono: Se refiere a las características de un color que le dan la identidad y lo diferencia de los otros. - Intensidad: Se refiere a la concentración de la pigmentación que puede ser suave o fuerte. - Valor: Describe lo claro u oscuro de un color.

Después de haber incursionado en varios aspectos tomados en cuenta en el arte para obtener los escenarios mas estéticos, balanceados y armoniosos armoniosos de la dentadura, dentadura, es muy importante hablar de las proporciones, y cuando cuando decimos decimos proporciones, proporciones, significa que hemos alcanzado una relación balanceada de las partes con el todo. todo. El juzgar cuando las relaciones son correctas para poder alcanzar armonía o coherencia ha sido la clave del arte. 51

Fig. 52: Factores que afectan: Iluninación y Posición

Elementos”, escrito por Euclides 300 Proporción: La sección sobre proporción en el libro “Los Elementos”, A.C., demostró que la base en los sistemas de la proporciones proporciones es la relación. La relación sugería una comparación cuantitativa entre dos cosas: el todo es más grande que las partes y define la relación de una parte parte con la otra o con el todo. Uno de los más notables notables (si no la mas racional) de las relaciones demostradas, en lo que Platón llamo llamo la “sección”, y que ha sido usada por artistas, se conoció en el siglo XIX con el nombre de la “sección dorada”. 49 Curiosamente la “Serie numérica de Fibonacci” parece relacionarse con esta proporción, y la cual consiste en que cualquier número número en una secuencia, es el resultado de la suma de los dos números previos:

31


Sumando:

0 1 1 2 3 5

13

21

34

55

89

144

233

1 1 2 3 5 8 13 21

34

55

89 144

233

377

1 2 3

34

55 89

5

8

8

13 21

A su vez dividiendo: El numero entre el anterior. 0/1 = 0 1/1 = 1 2/1 = 2 3/2 = 1,5 5/3 = 1,666 8/5 = 1,6

144

233

13/8 = 21/13 = 34/21 = 55/34 = 89/55 = 144/89 = 233/144 =

377 610

1,625 1,615 1,619 1,617 1,618 1,618 1,618

El cociente se estabiliza en el número 1,618 que es un número que resulta de la relación entre dos partes que se mantengan en proporción. 52 El rectángulo dorado produce unas formas atractivamente familiares las cuáles son medibles en áreas con ellas mismas y con sus formas allegadas. La constancia de las interrelaciones interrelaciones y la divisibilidad armónica son las cualidades fundamentales de las proporciones.(Fig.44) El sistema de medida usado por los antiguos griegos es derivado de la figura humana, así las dimensiones de algunos de los edificios griegos parecen estar relacionados proporcionalmente a las medidas equivalentes de un ser humano y estas medidas a su vez fueron estudiadas a detalle detalle por Vitruvio, un arquitecto romano. Quien escribe en sus hallazgos que la altura de un homFig. 53: Construcción de un rectángulo bre bien proporcionado es la misma de secciones doradas que las de sus brazos extendidos. También escribió que el cuerpo humano esta en una armonía simétrica. simétrica. Esta armonía se puede aplicar a todas las partes del cuerpo, y fue por el empleo de estas proporciones proporciones que los famosos escultores y pintores de la antigüedad obtuvieron renombre. En el cuerpo humano el punto central es naturalmente el ombligo, ombligo, así un hombre que se pose horizontalmente horizontalmente sobre su espalda con sus

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manos y pies extendidos y Así pués, las proporciones proporciones ideaideaun par de compases cenles han variado desde la trales en su ombligo, los antigüedad, cuando se dedos de las manos y pensaba que la cabeza pies tocaran la circunfede un hombre debería rencia de un circulo. ser entre una (1/5) quinPara ilustrar ilu strar esto es to Vitruvio Vitruvio ta o sexta (1/6) parte de mostró un hombre parasu altura. La figura de do con sus brazos y pies Leonardo es ocho cabezas extendidos dentro de un círcula altura, el cálculo de Vitrubio Vitrubio lo y otro dentro de un cuaes de siete cabezas, y la de Fig.54: Dibujo de las proporciones, drado estando el ombligo Durero entre siete y diez Leonardo Da Vinci. en el centro. Leonardo Da cabezas. La difusión de los Vinci reconoce la influencia de Vitruvio Vitruvio cuando libros y el establecimiento de academias de arte combina estas ideas en su fabuloso dibujo de las fomentó el uso de reglas técnicas y fórmulas proporciones de la figura humana. universales lo cual se convirtió en la enseñanza ortodoxa del arte por siglos. Aunque el artista Es difícil imaginar un artista de hoy profesional eventualmente pueda reaccionar preocupado con las relaciones matemáticas, contra esta esta regla primero las aprende. Muchas pero las medidas y proporciones lógicas fueron academias entre los siglos XVI y finales del siglo importantes en la Europa moderna. XIX sugirieron una visión del artista como una persona especial dotada del don de percibir Alberto Durero en su libro de propor- patrones eternos. 49 ciones humanas en 1528 dijo que ningún hombre puede tomarse como un modelo de la A través de normas céfalométricas figura perfecta pues” no existe un hombre esqueléticas y dentales los ortodoncistas han sobre la tierra que este dotado de toda una contado con los estándares de perfiles faciales belleza completa… lo que es la belleza no se como metas de tratamiento. Los estándares estésabe por que que son muchas cosas juntas”. Sin ticos faciales han sido derivados del campo del embargo el terminó introduciendo una nueva arte, el juicio del público general y odontóloclase de ideal; “si desean componer una buena gos, perfiles ortognaticos, modelos de moda, figura deben tomar la cabeza de una, con el estrella de cine y las bellezas de concurso. 47 pecho, los brazos, las piernas de otros, la perfección de la forma y la belleza es la suma de Para mejorar una estética facial los todos los hombres”. En otras palabras el artista ortodoncistas deben ser conscientes de que es debe continuar glorificando a los hombres en lo que el público considera considera como perfil ideal. lugar de buscar sus diferencias o imperfeccio- Olds en 1992 sugiere que los estándares nes. Al menos Durero introdujo el pensamiento de belleza facial provenientes del arte clásico de que los cánones de belleza pueden y moderno han permanecido igual desde el variar. 49 pasado y durante muchos años, y que aquellos

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ideales todavía representan los conceptos corrientes de belleza. Por el contrario otros estudios han encontrado que esos iconos de belleza no representan más hoy día, una cara atractiva. 47 Las proporciones doradas pueden ser usadas para los análisis de armonía estructural y balance, además de poder ser aplicados para el tratamiento de las relaciones entre dientes, hueso y tejido blando dentro de las especialidades de odontología, maxilofacial y cirugía plástica.

Relaciones dentarias. El ancho de los centrales inferiores esta en proporción dorada con el ancho de los dos centrales centrales superiores, superiores, los cuales comienzan una serie de unidades armónicas en la oclusión.

El ancho entre los dos laterales superiores están relacionados con los centrales superiores. El ancho entre las superficies bucales de los primeros premolares superiores están dorados con el ancho entre incisivos laterales en un arco normal. Esto puede ser perdido generalmente en pacientes con maloclusiones. El ancho de los cuatro incisivos inferiores está en proporción dorada con respecto del ancho intercanino superior medido este desde las cúspides. Y el ancho entre las superficies mesiales de los molares superiores estarán en proporción dorada con el ancho intercanino superior, lo cual ayuda a la valoración de la forma de arco. Finalmente la distancia entre distal de los caninos está proporcional a la distancia entre los primeros molares inferiores.(Fig.55-56)53

Relación entre los tejidos blandos. En un rostro armónico existen varios puntos que vamos a tomar en cuenta y que guardarán la proporción. Estos, en sentido frontal son entonces el ancho de la boca, el ancho de las alas de la nariz, los cantos laterales de los ojos, y el ancho de la cabeza a nivel de las cejas quienes guardarán una proporción dorada entre ellos. En sentido frontal la cara, observaremos como aparentemente la conexión está en la sonrisa, de donde el ancho intercanino estará al mismo ancho que el ala de la nariz.

Fig. 55: Progresión dorada desde los incisivos centrales inferiores Fig. 56: Progresión dorada desde los cuatro superiores, y desde distal de los caninos ineriores

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Tomando desde o cerca del nacimiento del cabello (Trichion TR) hasta la parte


inferior del mentón (ME) como unidad, y la altura desde la línea bipupilar (BP) hasta mentón, estará en proporción proporción dorada con respecto a ella si la cara está bien proporcionada. Inversamente la distancia desde el mentón hasta el ala de la nariz (AL) guarda proporción aúrea con respecto al la distancia desde la nariz hasta trichion.

las proporciones doradas, tomando algunas referencias anatómicas para relacionar unas áreas con respecto a otras, que serían como límite posterior de la cara la base del lóbulo de la oreja (Tragus) y hasta la nariz forma tres rectángulos dorados con las referencias precedentes, trichion ojos, ojos-boca, nariz- mentón.

De la línea bipupilar hacia abajo, la proporción dorada la podemos ver desde la nariz hasta el mentón e inversamente, desde el mentón a la boca guarda la proporción 1.0 respecto a la distancia desde la boca boca a los ojos de 1.618.

En el plano horizontal; nariz-Tragus sigue una sección dorada relacionada con el ángulo distal del ojo. De igual forma tomando la vertical ojo- boca como la sección mayor (1,6) desde el ojo hasta el ala de la nariz es la sección menor (1.0).

Esto demuestra que en un rostro armónico definitivamente hay tres áreas cercanas a la igualdad que son desde la frente a los ojos, de los ojos a la boca y de la nariz al mentón.

La altura facial queda demostrada con la relación ojo- nariz mentón que guarda relación 1.618, mientras que para determinar la altura dental y la proporción labial se mide desde el ala de la nariz unión labial mentón.(Fig.57) 53

De perfil también podemos localizar

Fig. 57: Relación entre los tejidos planos

Fig. 58: Análisis dorado lateral

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Graber, TM. Vanarsdall, R. Ortodoncia. Principios Generales y Técnicas 2da. Edición. Editorial Panamericana anamericana.. 1997.

2. Ricketts, R.M. “The Practice of Bioprogresiv Bioprogresivee Orthodontics”. A

special course give by Robert M. Ricketts D.D.S.; M.S. Tools of Biprogresive. Biprogresiv e. Training Manual. Copyht. 1993

3. Romano, Rafi. “Ortodoncia Lingual”. Publicaciones médicas. Barcelona , España,2.000.

4. Lemoine, Carlos J.: Relación periodoncia-ortodoncia: Manual

27. Dauga Daugaardard- Jensen Jensen Ingrid: Ingrid: Extr Extraction action of First First Molars Molars in Discrepancy Cases. AM J ORTHOD 64: 115-136, 1.97328. Vanarsdall Rl, Swart MIL: Molar Uprighting, Ormco catalog Nº. 740-0014, Glendora, Calif., Ormo Corporation.1980.

29. James A McNamara, Jr., DDS, PhD, William L. Brudon, Needham Press. Orthodontic and Orthopedic Treatment In The Mixed Dentition, Chapter 19, pg 347 – 353. Jan. 1993.

30. Malone, W; Koth, D. : Tylmans Teoría y Práctica en

de Periodoncia e implantología. USM, Venezuela.1998. Venezuela.1998.

Prostodoncia. 8va. ED. Actualidades Medico Odontológicas Latinoamericana, Latinoamerica na, C.A. pp.15-76-359-360-362-1990.

5. Lemoine, C.J. Información no publicada.

31. Kessler Kessler,, M: Interrelatioship between orthodontic and periodon-

6. Carranza, F.A. F.A. “Periodoncia

Clínica de Glickman”. Nueva Editori al Interamericana, S.A. de C.V Editorial C.V.. México. 1982.

7. Annals of Periodontology. 1.999 International Workshop for a

tics. Am J Orthod 70: 154-172.1976.

32. Proffit, William: Contemporary Orthodontics.The C.V. Mosby Company St. Louis, 1986.

Classification of Periodontal Disease and Condition.Volum Condition.Volumee 4, number 1,December 1.999.

33. Graber TM: Orthodontics: PRINCIPLES AND PRACTICE, 3ª ed.,

8. Echarri Lobiondo, Pablo.”O ablo.”Ortodoncia rtodoncia Lingual. Técnica completa

34. Ricketts,R.M. Información Información no publicada 1.993

paso a paso”.Nexus ediciones, S.L. ,Barcelona, España.2003

9. Norton, L. Periodontal Considerations in Orthodontic treatment, Dent. Clin. North. Am. 25-117-129.1981.

10. Proffit, W: Ortodoncia. Teoría y Práctica. Mosby/Doyma. Libros 25da ED. España. pp. 585-606.1995.

11. Wise,R.J. y Kramer,G.M. Kramer,G.M. Int. J Periodonta Periodontall Rest Dent, 1983. 12. Melsen B. & col: Intrusion of incisors in adult patients with marginal bone loss, Am. J. Orthod Dento Fac Orthop 96:232241.1989.

13. Ricketts, R.M. y Col. “Técnica Bioprogresiva de Ricketts”. Editorial Médica Panamericana. 1983.

14. Brown IS: Effect of orthodontic therapy on periodontal defects.

J Periodontal 44:742.1973.

15. Artun, J; K: The effects of orthodontic treatment on periodontal

bone support in patients with advanced loss of marginal periodontium.Am. J. Orthod. Dentof. Orthop. 93:143-146.1988

16. Gianelly, A.A., and Goldman, H.M.: Biologie basis of orthodonties.Philadelphia, Lea & Febige Febiger. r. 1971.

17. Trosello, V; Gianelly, A: Orthodontic Treatment and Periodontal Status J. Periodontal.50:55Periodontal.50:55-670.1979. 670.1979.

18. Canut B.J.A “Ortodoncia Clínica”. Salvat España.1989

Editores.

19. Harfin Julia F. Tratamiento ortodóntico en el adulto.Editorial medica panamericana. panamericana. 485-516: 1997

20. Kokich Vincent G. Estética: La conexión ortodoncia-periodoncia-odontología restauradora. restauradora. Semin Orthod Orthod . 2:21-30:1996

21. Burke Stephen, Burch James, Tetz James; Incidence and size of pretreatment overlap and posttreatment gingival embrasure space between maxillary central incisors; Am J. Orthod Dentofac Orthop . 105:506-11:1994

22. Wu Yu-Jen, Tu Yu-Kang, Huang Shay-Min, Chan Chiu-Po.

The influence of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence of the interproximal dental papilla. Chang Gung Gung Med. J. 26:822-8: 2003

23. Lindhe Jan. Perodontología clínica e implantologia odontológica. Editorial medica medica panamericana. panamericana. 747-797: 2000

Philadelphia, Philadel phia, W.B. Saunders Company,1.972 Company,1.972..

35. Grabert, T. & Swain, E. “Ortodoncia”. Principios Generales y Técnicas. Editoriales Médica Panamericana S.A. 1988.

36. Sheridan, Le Doux & McMinn Journal of Clinical Ortodontics. Vol XXVII. NI:1993

37. Sheridan, J.J: Three Keys of retention, Editors Corners. Clin. Orthod. 25:717-718-1991.

38. Parker, W.S: Retention-retainers may be forever Am. J. Orthod. 92: 505-513. 1989.

39. Melrose,C. ,Millet,D. “Toward a perspective on othodontic

retention?” Am J Ortho dentofac Orthop.113.5.507-514.Ma Orthop.113.5.507-514.Mayy,1998.

40. Moles,Randall C. AOA/Pro Allesee Orthodontic Appliances Pro Lab, DDs, Ms, Racine, Wisconsin. www.aoa-pro.com 41. Shillinburg, Herbert T. “Fundamentos esenciales en prótesis fija”. Capítulo 17, Pág., 299 – 302, Tercera Edición. Editorial Quitessence,S.L. Barcelona, 2000

42. Sheridan J. Air-rotor stripping.(ARS) J Clin Orthod; 19:4359.1985

43. Sheridan, Jack. The updated air-rotor striping (ARS) Manual.2003

44. Gorrostorrazo. H Carlos, “STRIPPING”, 16 de marzo del 2004. www.odontoyucas.com 2.004

45. Thurow, Raymond C. “Atlas de Principios Ortodóncicos” Inter.Médica editorial. Buenos Aires, Argentina 2da adición. 1979.

46. Diccionario Enciclopédico Espasa. Tomo M. Españita. Flix. Octava Edición 1979.

47. Olds, C. Facial beauty in western art. In : Mc Namara JA Jr, ed.

Esthetics and the treatment of facial form. Craniofacial Growth Sevies. Ann Arbor, MI: Center for Human Growth and Development, Developme nt, University of Michigan, 28:7-25.1992

48. Lombardi, Richard E. The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics. J.P.D. 29:4. April 1973

49. El legado de Apeles. Estudio sobre el Arte del Renacimiento. Ernest H. Gombrich. Alianza Forma. 1985.

50. Nguyen, Douglas D & Turley, Patrick K. Changes in the

the crest of bone on the presence of absence of the interproximal dental papilla. papilla. J. Periodont. Periodont. 995-6.:1992 995-6.:1992

Caucasian male facial profile as depicted in fashion magazines during the twentieth century. century. Am J Orthod Dentofacial Orthod dentofacial Orthop; 114:200817.1998

25. Reitan K.: Tissue reaction as related to the age factor. Dent. Rec

51. The Art Pack. Christopher Frayling & Ron Van Der Meer. 1992

24. Tarnow D. The effect of the distance from the contact point to

74:271- 279. 1954.

26. Colin Melrose & Declan T. Millett. Toward a perspective on

orthodontic retention. Am J. orthod Dentofac Orthop. 113; 507:514.1998.

36

52. García, Enrique. Las proporciones divinas. Rev. Ven. Ortod. 9:1. 1992

53. Ricketts, Robert M. The Golden Divider. J.C.O. Nov. 1981.

Manual de Periodoncia y Ortodoncia. Autor Ortodoncista Carlos Julio Lemoine.

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