Manual de Uroanálisis Gdf

GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE SALUD

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS UROANÁLISIS No. PROCEDIMIENTO: MP-URO001

FECHA DE EMISIÓN: MAYO MAYO 2010

VERSIÓN ELABORÓ: M en C VICENTE DE MÁRIA Y :1 CAMPOS OTEUI APROBÓ: !FB RAMÓN ANDRADE ALLEOS

1. INTRODUCCIÓN El Uroanálisis es una parte integral de los exámenes rutinarios en todo Laboratorio Clínico. Su utilidad en la obtención de importante información como el diagnóstico de enfermedades de los riñones y el tracto urinario, el ígado, desordenes metabólicos, así como el monitore m onitoreoo de la efecti!idad efecti!idad en el tratamiento tratamiento de problemas crónicos y en la in!estigación de condiciones asintomáticas, son capacidades y características "ue le dan un !alor incalculable en el cuidado de la salud. #ara satisfacer tales ob$eti!os re"uiere del cumplimento de dos condiciones generales% a& La adecuada adecuada obtenció obtenciónn de una muestra, muestra, pro!en pro!enient ientee de un paciente paciente con una indicación m'dica bien dirigida para la reali(ación del examen. Las indicaciones para la reali(ación del Uroanálisis son las siguientes%

 

Sospeca o seguimiento de síntomas "ue sugieran infección del tracto urinario Sospeca o seguimiento de enfermedad renal no infecciosa, primaria o secundaria a enfe enfermed rmedad ad crónica crónica )reumát )reumática, ica, iperten ipertensión sión,, toxemia toxemia por embara(o embara(o,, efectos efectos ad!ersos a medicamentos& medicamentos&



Sospeca o seguimiento de enfermedad post*renal no infecciosa



+etección de glucosuria



 



Seguimiento de pacientes con diabetes +etección o seguimiento de estados metabólicos como% !ómito o diarrea, diarrea, acidosis alcalosis, cetosis o litiasis

b& Un Uroaná Uroanális lisis is con proce procedim dimien iento toss estand estandar ari(a i(ados dos y bien bien reali( reali(ad ados. os. La -orma -orma exicana -/*EC*01023*4-C*5667 "ue incluye los 8e"uisitos #articulares para la Calidad y la Competencia de los Laboratorios Clínicos, indispensable para la 9creditación 9creditación del Laboratorio Laboratorio en la 8ep:blica 8ep:blica exicana, exicana, enuncia enuncia en su introducción% introducción% ; Los ser!icios del Laboratorio Laboratorio Clínico son son esenciales para la atención atención al paciente y por tanto deben estar disponibles para cumplir con las necesidades de todos los pacie pa ciente ntess y el person personal al clínic clínicoo respo respons nsabl ablee de la salud salud u uman mana. a. Esto Esto inclu incluye ye re"uisi re"uisición, ción, prepara preparación ción del paciente paciente,, recolecci recolección ón de muestras muestras,, identif identificaci icación, ón, transporte, almacenamiento, procesamiento y examen de muestras clínicas con la subsiguiente !alidación, interpretación e informe, así como la seguridad y la 'tica del traba$o del laboratorio<.

2. FASE PREANALÍTICA MUESTRA DE ORINA.

+esde el punto de !ista de los procedimientos m'dicos, la orina se a descrito como una biopsia lí"uida, obtenida de forma indolora, y para mucos, la me$or erramienta de diagnóstico no in!asi!a de las "ue dispone el m'dico. Es de !ital importancia partir de una muestra con una concentración adecuada y un cont conten enid idoo de elem elemen ento toss form formes es pro! pro!en enie ient ntes es de la !ía !ía urin urinar aria ia,, e!it e!itan ando do la contaminación externa con microorganismos y elementos celulares de la piel y los genitales externos. El 'xito inicia con unas instrucciones claras y concretas en un





lengu lengua$e a$e compre comprensi nsibl blee por el pa pacie ciente nte,, en forma forma oral, oral, escrit escritaa y de pref prefere erenci nciaa acompañadas por dibu$os demostrati!os.

Se recomienda "ue las instrucciones "ue se proporcionan al paciente ambulatorio incluyan los siguientes puntos como mínimo% #ara paciente masculino% • La!e sus manos con agua y $abón antes de obtener la muestra •

8etraiga la piel del pene y la!e la salida de la uretra con una toalla mo$ada )con pura agua&

•

Limpie y se"ue con una toalla seca

•

+e$e salir un primer corro a la ta(a del baño

•

+eposite la siguiente porción en el frasco

•

Elimine el resto en la ta(a del baño

•

=ape el frasco e!itando tocar el interior y entregarlo en el laboratorio lo antes posible

#ara paciente femenino% •

La!e sus manos con agua y $abón antes de obtener la muestra

•

Separe sus labios

•

•

Limpie sus genitales externos, de adelante acia atrás, con tres toallas :medas Se"ue con una toalla seca





•

+e$e salir un primer corro a la ta(a del baño

•

+eposite la siguiente porción en el frasco

•

Elimine el resto en la ta(a del baño

•

=ape el frasco e!itando tocar el interior y entregarlo en el laboratorio lo antes posible

MÉTODO DE RECOLECCIÓN.

Orina Orina Espon Espon!n" !n"a. a. Es a"uella muestra de orina "ue el paciente puede emitir sin neces ne cesid idad ad de ningu ninguna na asiste asistenci nciaa ni dispo disposit siti!o i!o exter externo no y se pu pued eden en ob obten tener er las las siguientes%

buena representati!idad representati!idad microbiológica microbiológica para Chorro Medio. Es el mas utili(ado por su buena el culti!o y un contenido adecuado de elementos elementos formes. Se elimina la primera porción



FECHA DE EMISIÓN: MAYO 2010


de orina para eliminar la contaminación con bacterias comensales de la uretra y con c'lulas sanguíneas o epiteliales de los genitales externos.

Primer Chorro. Es la primera porción de orina emitida. Es la de elección para la b:s"ueda de Chlamydia trachomatis por t'cnicas de amplificación de ácidos nucleicos. =ambi'n es :til cuando se re"uiere de confirmar una sospeca de la presencia de c'lulas anormales u otros elementos patológicos escasos en una pre!ia muestra de corro medio. Orina por Son#a. Se obtiene con una sonda introducida por la uretra asta la !e$iga. La muestra por sonda es :til en pacientes "ue se encuentren inabilitados para obtener una muestra espontánea. Es una muestra limpia de contaminación por los genitales externos y la uretra, pero debe ser colectada en una bolsa nue!a y de preferencia con una sonda nue!a, parea e!itar la contaminación de la muestra. P$n%i&n S$prap'(i%a. Se obtiene por punción de la pared abdominal directo a una !e$iga distendida )llena&. La !enta$a sobre la muestra por sonda es "ue en la punción no ay riesgo de introducir bacterias a la !e$iga y es la muestra de elección para la decisión final sobre la sospeca de infección. La des!enta$a es la necesidad de material especial y la comple$idad de la t'cnica.

M$"sra #" N"onaos. La muestra de orina en neonatos y bebes "ue toda!ía no pueden obtener una muestra espontánea se obtiene con el uso de bolsas especiales. #ara obtener buenos resultados se deben cuidar los siguientes detalles% •

8e"uiere una completa limpie(a a los genitales externos y la piel circundante con abundante agua est'ril. -o se recomienda el uso de $abones para e!itar la contaminación de la muestra, ya "ue afecta los resultados del examen "uímico y la !iabilidad de las bacterias en caso de un culti!o.



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La permanencia de la bolsa debe ser de una a dos oras máximo, una permanencia mayor pro!oca contaminación de la muestra con flora bacteriana de la piel. En el retiro de la bolsa una !e( colectada la muestra se reali(a por dos adultos para e!itar la p'rdida de muestra, "ue puede ser muy escasa y !aliosa. ientras un adulto suspende al neonato del tórax, mirando al otro adulto, 'ste retira la bolsa cuidadosamente para no lastimar la piel del niño con el adesi!o de la bolsa y para no perder muestra.

TIPOS DE MUESTRA) Ocasional (al azar). Es una muestra obtenida en cual"uier momento del día o la noce, en una sola emisión y sin preparación pre!ia del paciente. Es la muestra "ue se !a a obtener ine!itablemente en casos de urgencias m'dicas. Es una muestra "ue puede resultar muy !aliosa pero debe interpretarse con especial cuidado, por un analista experto y debe acompañarse de datos completos y precisos.

#ara una adecuada interpretación de los datos obtenidos debe tomarse en cuenta "ue si la muestra está muy diluida )e!idente en color, aspecto y gra!edad específica&, la identidad de elementos patológicos puede indicar patología aun"ue se encuentren escasos. Será importante tomar en cuenta las siguientes consideraciones% •

In*"%%i&n #"+ ra%o $rinario. En cistitis esperamos encontrar mayor cuenta de leucocitos )normales o des!itali(ados& acompañados de c'lulas del epitelio =ransicional "ue pueden presentar alteraciones inflamatorias. En pielonefritis o cual"uier otra inflamación t:bulo*intersticial pueden eliminarse menos leucocitos, pero será importante la b:s"ueda intencionada de piocitos )c'lulas de Scilling, de Streneimer*albin o leucocitos centelleantes&, c'lulas renales y cilindros, principalmente epiteliales, leucocitarios o granulosos. =ambi'n es importante la presencia de bacterias, ya "ue es una muestra "ue por la urgencia se procesa inmediatamente y no se espera "ue ayan proliferado despu's de la emisión.



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Liiasis. El simple mo!imiento de un cálculo, uno "ue se aya atorado en los ur'teres o la !e$iga, o la salida de arenillas en forma masi!a puede desencadenar el cólico y no siempre se encuentran cristales en la orina. La presencia de eritrocitos eumórficos es lo más com:n y se pueden presentar c'lulas del epitelio transicional. #ara el paciente "ue a sufrido un episodio de los a"uí mencionados es muy importante conocer la naturale(a "uímica de su problema, por lo "ue se puede considerar !álido refrigerar un par de oras la orina para propiciar la formación de cristales para su identificación. Papi+o,aosis. Si se presenta en la !e$iga o la uretra puede causar obstrucción e impedir la salida de orina y el paciente )de cual"uier edad& se presenta por esta ra(ón al ser!icio de urgencias. El paso de la sonda !a a destapar el conducto arrancando los papilomas )!er identificación de c'lulas mas adelante& y es probable "ue no sangre. Se debe apro!ecar esa primera muestra para preparar laminillas y en!iarlas al citólogo para su tipificación, ya "ue pueden desaparecer de una segunda muestra.

Primer Orina de la Mañana. Es la muestra de orina emitida espontáneamente despu's de una noce de descanso, al le!antarse y antes de desayunar u otras acti!idades. Se recomienda "ue se obtenga despu's de un periodo de 2 oras de reposo, con un mínimo de > oras, tiempo necesario para contar con una cuenta suficiente de bacterias en la !e$iga para la prueba de nitritos y con suficiente concentración de la orina para acer en examen "uímico y microscópico.

En casos de incontinencia o de nicturia )necesidad de orinar frecuentemente durante la noce& se considera primer orina de la mañana a la emitida al le!antarse de la cama para asistir al laboratorio a entregar la muestra. Segunda Orina de la Mañana. Es una muestra obtenida de 5 a > oras despu's de la primera de la mañana. Se puede recurrir a ella cuando se presentan problemas para obtener o entregar oportunamente una primera orina. #ara mantener la calidad de los resultados en el culti!o de bacterias y en la cuenta microscópica de partículas se





recomienda una ingesta de lí"uidos de 566 mL de agua )un !aso& desde las 55%66 oras. C?-=E-E+?8ES #989 UES=89 +E ?84-9. Son frascos con capacidad para contener 16 a 066 mL de orina. +eben tener boca anca, de > a 1 cm de diámetro para poder depositar la muestra directo dentro del frasco. El material de su construcción de be ser transparente, inerte a los componentes de la orina para e!itar interferencias y se debe utili(ar est'ril. La tapa debe tener rosca fácil y debe sellar erm'ticamente para e!itar derrame accidental.

CRITERIOS DE REC-AO DE MUESTRAS. •

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uestras obtenidas despu's de una ingesta exagerada de lí"uidos )e$% preparación para estudio de ultrasonografía& uestras con mas de 5 oras de aber sido emitidas, conser!adas o transportadas a temperatura ambiente. @ En caso de incontinencia se recomienda la segunda orina de la mañana con una ingesta de 566 mL de agua desde la noce anterior uestras sin eti"uetar o mal eti"uetadas )eti"uetar en el frasco, -? en la tapa&



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uestras !isiblemente contaminadas, mal tapadas o sin tapa. uestras en las "ue se obser!an abundantes n:cleos de c'lula epitelial escamosa ;desnudos< o despro!istos de citoplasma, "ue acompañados por bacterias de morfología bacilar, demuestran una contaminación !aginal de la muestra. Las muestras "ue contengan contaminación fecal )fibras de alimento, pigmentos, etc.& no deben descartarse sin consultar al m'dico por la posibilidad de presentarse una fístula.

PREPARACIÓN DE LA MUESTRA.

El uroanálisis debe reali(arse #"nro #" +as pri,"ras #os /oras de emitida la muestra. +espu's de las dos oras el deterioro "ue experimenta la muestra de orina incluye% destrucción de leucocitos y eritrocitos, proliferación de bacterias, degradación bacteriana de la glucosa, aumento del pA por formación de amoníaco como resultado de la degradación bacteriana de la urea, y oxidación de la bilirrubina y del urobilinógeno. -OMOGENEIACIÓN DE LA MUESTRA. La orina es una suspensión coloide en la "ue las partículas suspendidas no están distribuidas uniformemente. En el tiempo "ue pasa entre la recolección de la muestra y su análisis, los elementos mas pesados )cilindros, c'lulas, cristales etc.& se depositan en el fondo del frasco, por lo "ue la homogeneización es un paso de !ital importancia para la representati!idad de la alícuota "ue se separa para su análisis.

La muestra se omogenei(a por in!ersión del frasco. Se in!ierte lenta y cuidadosamente, de tres a cinco !eces para lograr una buena me(cla sin formar espuma.





@@ Birar el frasco origina remolinos "ue resultan en el depósito de los elementos formes pesados en el fondo del frasco.





SEPARACI! "E A#$C%O&A E! &%'O "E E!SAO.

El !olumen de la alícuota "ue se separa en el tubo de ensayo es determinante en el resultado "ue se !a a obtener en la cuenta microscópica de partículas, por los "ue es uno de los puntos más importante para estandari(arse. La opción "ue presenta mas !enta$as de estandari(ar el !olumen de la alícuota es el uso de tubos especiales para uroanálisis "ue se encuentran en el mercado como parte de los e"uipos para cuenta microscópica. Este tipo de tubos tienen graduación para llenarse siempre al mismo !olumen.





Si no se cuenta con tubos estandari(ados se debe marcar el !olumen en los tubos de ensayo. El !olumen mas recomendado por las guías para la estandari(ación del uroanálisis es de 06mL. Es importante adaptarse a este !olumen, con el cual están determinados los inter!alos de referencia a los "ue todos estamos acostumbrados, tanto los laboratorios como los m'dicos "ue interpretan los resultados para elucidado de la salud de los pacientes. #ara traba$ar con !olumen de 06 o 05 mL en tubos con!encionales de !idrio, se deben utili(ar tubos de 01 x 066 mm, ya "ue en los de 0 x 066 mm solo se pueden depositar de D a D.1 mL, "ue causa un error asta de un 6 en la cuenta microscópica.





0. FASE ANALÍTICA .0.0 EAMEN MACROSCÓPICO. Es la fase del examen "ue e!al:a las características del esp'cimen "ue se pueden captar por medio de los sentidos, como son el color y el aspecto. Se reali(a com:nmente por la obser!ación directa de la muestra de orina. Es recomendable "ue se tomen en cuenta algunos cuidados para una correcta reali(ación como obser!ar la muestra en un tubo de ensayo limpio y sin raspaduras, además de contar con iluminación suficiente de color blanco )o frío&. .0.5 FUNDAMENTO) Se basa en la obser!ación directa de la muestra en el tubo de ensayo .0. PREPARACIÓN) -o re"uiere reacti!os .0.> PROCEDIMIENTO) .0.>.0 El C?L?8 se obser!a en el tubo de alícuota con un fondo blanco, con

incidencia de lu( blanca en forma angular .0.>.5 El 9S#EC=? se obser!a con un fondo negro opaco y con incidencia angular del

rayo de lu(, esto permite iluminar y contrastar los elementos disueltos o suspendidos "ue confieran turbide( a la muestra.





.0.1 RESULTADOS)

.0.1.0 El C?L?8 se registra en forma descripti!a y sin ning:n tipo de clasificación. .0.1.5 El 9S#EC=? se registra como% a& =89-S#98E-=E% en la muestra "ue no presenta turbide( ni partículas !isibles suspendidas b& L4BE89E-=E =U8F4?% en la muestra "ue presenta un mínimo de turbide(, o se llegan a obser!ar algunas partículas suspendidas c& =U8F4?% en la orina "ue impide el paso cristalino de la lu( o presenta abundantes partículas suspendidas. .0.7 Galores normales%

* color% de pa$a a amarillo, pálido a oscuro. * aspecto% transparente o ligeramente turbio.

Tras%"n#"n%ia %+ni%a) E+ %o+or de la orina se puede des!iar del normal por concentración de la misma, ya sea por desidratación, falta de ingestión de agua o por aumento en el índice metabólico





)fiebre o ipertiroidismo&. =ambi'n puede contener cromógenos por ingesta de determinados alimentos o medicamentos, en casos normales o, puede contener pigmentos como bilirrubina o emoglobina en casos patológicos. E+ asp"%o se puede alterar en casos normales por la precipitación de fosfatos, uratos u oxalato al enfriarse la orina al ser emitida o por la presencia de abundantes c'lulas epiteliales. En casos patológicos puede contener eritrocitos, leucocitos, c'lulas, cristales, bacterias o grasa.

Es importante considerar "ue las alícuotas de orina en el tubo de ensayo deben estar omog'neas al momento de la obser!ación macroscópica y el examen "uímico. Si no se cuenta con e"uipo estandari(ado, "ue incluye tubos con tapón para omogenei(ar en cada paso, se recomienda !aciar y anali(ar un n:mero limitado de muestra de orina o contar con papel parafinado para tapar y me(clar por in!ersión sua!e antes de cada paso.

.5 EAMEN 3UÍMICO. Comprende la determinación cuantitati!a y semicuantitati!a de di!ersos parámetros y sustancias excretadas por la orina. .5.5 FUNDAMENTO ) Se reali(a mediante reacciones "uímicas y en(imáticas de "uímica seca, en la cual se impregna una fase sólida con los reacti!os respecti!os a cada determinación. Las (onas reacti!as se presentan en una pe"ueña tira de material plástico de fácil mane$o "ue sir!e como !eículo para la impregnación simultánea de las (onas reacti!as respecti!as a los 06 parámetros con orina del paciente. Cuando pasa el tiempo necesario para "ue se completen las reacciones "uímicas y en(imáticas en cada (ona reacti!a se desarrollan colores característicos por la presencia de reacti!os cromógenos.





El color desarrollado y su intensidad son representati!os de la presencia y la concentración de di!ersas sustancias "uímicas contenidas en la orina. La interpretación de los colores y su intensidad se puede reali(ar de dos formas% • #or comparación de los colores desarrollados en las (onas reacti!as de la tira de medición con una carta de colores, en la "ue se presentan los posibles tonos dentro de los límites del rango de medición, $unto con la concentración e"ui!alente. • En un lector automati(ado. Es un fotómetro de reflexión en el "ue se emite un a( de lu( de determinada longitud de onda dirigido a cada una de las (onas reacti!as de la tira, se mide la lu( refle$ada, se procesa y se con!ierte en un resultado de concentración por un procesador )!er ;Aerramientas<&. Es el m'todo recomendado para estandari(ar la lectura de la tira reacti!a. El procesamiento manual de la tira reacti!a incluyendo la comparación !isual de colores presenta una serie de des!enta$as "ue afectan la reproducibilidad y la exactitud de los resultados. 0.2.2.1 PRINCIPIOS DE REACCIÓN)

pH:

Tiempo de lectura: 60 segundos/Sensibilidad: pH5 a Ph 9.0.

Utili(a dos indicadores, el ro$o de metilo y el a(ul de bromotimol, "ue cubren la escala de pA entre 1 y 2,1 o 3. Los colores !an del anaran$ado al amarillo y del !erde al a(ul. Los resultados pueden informarse en unidades enteras o bien !alores intermedios )media unidad&. Si se necesita una lectura más precisa, pueden acerse las mediciones utili(ando un potenciómetro con electrodo de !idrio. El momento de lectura del pA no es un elemento críticoH sin embargo, es recomendable "ue el pA sea leído en forma inmediata. GRA4EDAD ESPECÍFICA)

Tiempo de lectura: 45 segundos/Sensibilidad: G !.000 a !.0"0.

La (ona reacti!a contiene un polímero poliiónico saturado con AI "ue se libera por competencia con los cationes urinarios, el cambio de pA es registrado por indicadores de pA. Esta prueba refle$a la concentración de iones en la orina y se correlaciona bien con el m'todo refractom'trico. Si la orina tiene un pAJD, entonces agregue 6.661 a la BE obtenida. En presencia de proteína )066 y 166





mgdL& o cetoacidosis, los resultados tienden a ele!arse. En la prueba no se muestra un incremento en la BE debido a las concentraciones de glucosa )K17mmolL&. PROTEÍNAS) Tiempo de lectura: 60 segundos/Sensibilidad: 0.15-0.3g/L (albúmina.

Este m'todo colorim'trico se basa en el concepto conocido como error proteico de los indicadores, un fenómeno "ue se caracteri(a por "ue el punto de cambio de color de algunos indicadores de pA es diferente en presencia de proteínas. #or lo general el indicador cambia del amarillo al a(ul )o !erde& entre pA  y pA >, pero en presencia de proteína el cambio de color se produce entre el pA 5 y el pA . en consecuencia, en presencia de proteína se produce un error en el comportamiento del indicador. Los indicadores "ue se utili(a son el a(ul de tetrabromofenol M, MM, 1M, 1MM*tetrabromofenolsulfonftaleína, y el M, MM, 1M 1MM* tetraclorofenol*, >, 1, 7*tetrabromofenolsulfonftaleína. En el área reacti!a se agrega un amortiguador ácido para mantener un pA constante de , "ue en ausencia de proteinuria de un color amarillo. La aparición de color !erde o a(ul indica la presencia de proteína, la intensidad del color es proporcional a la cantidad de proteína presente. GLUCOSA) Tiempo de lectura: 30 segundos/Sensibilidad: !5 mg/dL (glucosa.

Con Se mide por el m'todo de la Blucosa ?xidasa, mediante las dos reacciones en(imáticas secuenciales siguientes% Blucosa I ?5 BLUC?S9 ?/4+9S9 ácido glucónico A5?5 I cromógeno #E8?/?+9S9 cromógeno oxidado I A5? El cromógeno "ue se utili(a !aría con las diferentes tiras reacti!as. CETONAS) Tiempo de lectura: "0 segundos/Sensibilidad: 0.5-1.0mmol/L (#cido acetoac$tico. Contiene los reacti!os% nitroprusiato de sodio y un amortiguador alcalino. La reacción con el ácido diac'tico de la orina forma un color castaño. Esta tira no reacciona con acetona ni con el b *idroxibutírico. Se lee a los 01 segundos y permite detectar ni!eles de ácido diac'tico asta de 1*06 mgdL. El cambio de color es de rosado ante a castaño, y la reacción se informa como% negati!a, tra(as, cantidad moderada, gran cantidad, o como 1, 01, >6, 26 o 076 mgdL.





#ueden ocurrir resultados positi!os falsos )tra(as o menos& en los casos en "ue la muestra de orina sea muy pigmentada o cuando posee grandes cantidades de metabolitos de la le!odopa. 9lgunas muestras con ele!ada densidad y pA pueden dar reacciones positi!as falsas )tra(as, 1 mgdL&. +ebido a la especificidad de algunas tiras reacti!as para determinación del ácido diac'tico, el reacti!o para cetonas no da resultados positi!os con controles "ue tienen acetona. 9lgunas tiras reacti!as contienen los siguientes reacti!os% nitroferrocianuro sódico, glicina y un amortiguador alcalino. El nitroferrocianuro de sodio y glicina reaccionan con el ácido diac'tico y con la acetona en medio alcalino formando un comple$o color !ioleta. Esta tira reacti!a es más sensible al ácido ac'tico "ue la acetonaH no permite detectar ácido b *idroxibutírico. Se lee a los 76 segundos y permite detectar ni!eles de ácido diac'tico de 1*06 mgdL y de acetona de >6*D6 mgdL. El color cambia desde el beige al !ioleta. SANGRE OCULTA) Tiempo de lectura: 60 segundos/Sensibilidad: 60-6!0%g/L (&emoglobina.

El procedimiento de detección de sangre oculta con tiras se basa en la acti!idad tipo peroxidasa de la emoglobina y de la mioglobina, "ue catali(an la oxidación de un indicador por la acción de un peróxido orgánico. Los indicadores "ue se utili(an son , M, 1, 1M*tetrametilbencidina y el idroperóxido de cumeno o tetrametilbencidina y el peróxido 5,1*dimetil*5, 1*diidro*peroxiexano. #ermite la detección de eritrocitos intactos, así como la emoglobina libre y mioglobina. Los ematíes intactos de la orina se emoli(an al contactar con el taco reacti!o. La emoglobina liberada reacciona con el reacti!o dando puntos !erdes sobre un fondo amarillo o anaran$ado. Entonces, la presencia de ematíes intactos da una reacción de color !erde punteado, mientras "ue la de emoglobina libre y la mioglobina dan una coloración uniforma de color !erde o del !erde al a(ul oscuro. #ara la diferenciación entre Aemoglobina y ioglobina se puede% •

•

?bser!ar un frotis de sangre perif'rica del paciente en b:s"ueda de anormalidades morfológicas "ue sugieran anemia emolítica N medir las en(imas s'ricas L+A )positi!a si el problema es de emólisis& y la CO )si el daño es muscular y la tira está detectando mioglobina&.


MANUAL DE PROCEDIMIENTOS UROANÁLISIS FECHA DE EMISIÓN: MAYO 2010

No. PROCEDIMIENTO: MP-URO001

BILIRRUBINA)


Tiempo de lectura: 30 segundos/Sensibilidad: '-1"%mol/L (bilirrubina.

Las tiras reacti!as se basan en la reacción de acoplamiento de una sal de dia(onio con la bilirrubina en un medio ácido. +ifieren, sin embargo, en la sal de dia(onio utili(ada y en el color "ue aparece. 9lgunos m'todos contienen la sal 5, >*dicloro*anilina dia(onio, se lee a los 56 segundos y el color !aría del ocre a diferentes tonos de canela )tostado& o p:rpura. Se miden así 6,5* 6,1 mgdL de bilirrubina. ?tros contienen 5,7*dicloro*benceno*dia(onio*tetrafluorborato, se lee a los 6*76 segundos, y el color cambia del rosado al ro$o*!ioleta seg:n la concentración de bilirrubina. La prueba permite detectar concentraciones de 6,1 mgdL de bilirrubina. Los resultados con ambos tipos de tiras pueden informarse como 0I, 5I, I o cantidad pe"ueña )d'bil&, moderada o grande )fuerte&. #ara obtener resultados exactos el color de la tira debe ser comparado cuidadosamente con el de la carta de colores. UROBILINÓGENO) &iemo de lectura* +, segundos-Sensiilidad* /0mol-# (uroilin1geno). La sal de dia(onio reacciona casi de inmediato con el urobilinógeno para "ue se lea un tinte a(o. Los tonos más claros "ue los "ue se muestran en 0mgdL )0DPmolL& constituyen un descubrimiento normal. La formalina, el ácido p* aminoben(oico y las sustancias "ue se sabe interfieren con el reacti!o de Erlic, como el ácido p*aminosalicílico y las sulfonamidas pueden interferir con la precisión de la prueba. NITRITO)

Tiempo de lectura: 60 segundos/Sensibilidad: 13-22µmol/L (íon

nitrito.

En el medio ácido del área reacti!a el nitrito reacciona con el ácido p*arsanílico formando un compuesto de dia(onio. Este compuesto se une luego con la 0, 5, , >*tetraidro*ben(o )& "uinolina**ol produciendo un color rosado. La tira se lee a los >6 segundos. Cual"uier grado de color rosa uniforme debe interpretarse como prueba de nitrito positi!a y sugiere la presencia de 061 o mas organismos por mL. de orina. El desarrollo de color rosa no debe considerarse como prueba positi!a.





Si el color rosado uniforme es d'bil es me$or !erlo colocando la tira sobre el fondo blanco. En el otro m'todo existente en el mercado, una amina aromática, la sulfanilamida, reacciona con nitrito en presencia de un amortiguador ácido produciendo una sal de dia(onio. Esta sal de dia(onio se une luego con la *idroxi*0, 5, , >* tetraidroxiben(o*)&*"uinolina, formando un colorante a(óico. La intensidad del color ro$o refle$a la concentración del nitrito presente, pero no constituye un índice de la gra!edad de la infección. La prueba se lee a los 6 segundos, y el color cambia del blanco al ro$o pasando por el rosa pálido. LEUCOCITOS) Tiempo de lectura: 2 minutos/Sensibilidad: 5-15 glóbulos/µL. Las muestras de orina normales por lo general dan resultados negati!os. Los resultados positi!os son clínicamente importantes. La reacción no se !e afectada por la bacteria, tricomonas o eritrocitos presentes en la orina. El formaldeído )estabili(ador& puede causar reacciones positi!as falsas. Si la muestra de orina tiene un color intrínseco pronunciado )por e$emplo, debido a la presencia de bilirrubina o nitrofurantoina&, es probable "ue el color se intensifi"ue debido al efecto aditi!o. Las excreciones de proteína urinariaK 166mgdL y excreciones de glucosa urinariaK 5gdL pueden disminuir la intensidad del color de la reacción, tal y como lo pueden acer el cefalexina y la gentamicina, en caso de "ue se administren en grandes cantidades.

C?#?S4C4Q- 8E9C=4G9 L"$%o%ios)

6.1 RR 'ster de ácido tia(oamina deri!ati(ada. 6.> sal de dia(onioH 16 RR bufferH >3.0 RR ingredientes no reacti!os.

Nirio)

0.1 RR ácido p*sulfanílicoH 0.1 RR-*)0*-aftil&EtilenediaminaH 3D ingredientes no reacti!os.





Uro(i+in&5"no)

6.> RR p*dietilaminoben(aldeidoH 33.7 RR ingredientes no reacti!os.

Pro"na)

6.5 RR a(ul de tetrabromofenolH 3D.> RR bufferH 5.> RR ingredientes no reacti!os.

p-)

6.5 RR ro$o de metiloH 5.2 RR a(ul de bromotimolH 3D.6 RR ingredientes no reacti!os.

San5r")

7 RR idroperóxido de cumenoH > RR .M.1.1M*tetrametilben(idinaH 16 RR bufferH >6 ingredientes no reacti!os.

Gra6"#a# Esp"%*i%a)

0 RR a(ul de bromotimolH 31 RR buffer.

C"onas)

1 RR nitroprusiato de sodioH 31 RR buffer.

BiIirr$(ina)

6.> sal de dia(onio p*cloroanilinaH 16 RR bufferH >3.7 RR ingredientes no reacti!os.

G+$%osa)

5 RR oxidasa de glucosaH 0 RR peroxidasa% 06 RR yoduro de potasioH D6 RR bufferH 0D ingredientes no reacti!os.

.5. PREPARACIÓN) las tiras reacti!as están listas para usarse y no re"uieren preparación alguna. .5.> PROCEDIMIENTOS) .5.>.0 La tira reacti!a se introduce en la muestra de orina, debidamente omogenei(ada y separada en el tubo de ensayo de 0 a  segundos, asta obser!ar el





desprendimiento de burbu$as de aire "ue demuestran el despla(amiento del aire en las (onas reacti!as para una adecuada impregnación de los reacti!os.





.5.>.5 Se retira la tira reacti!a del tubo de orina y se seca el exceso de orina por la parte inferior y lateral con una toalla absorbente desecable.

.5.>. Se incuban las reacciones de "uímica seca "ue se locali(an en cada una de las (onas reacti!as. .5.>.> La lectura de los colores desarrollados en la tira reacti!a se puede acer en forma !isual o con un instrumento semiautomati(ado. a& Si la lectura es !isual se recomienda separar una eti"ueta con la carta de colores de un frasco de tiras reacti!as, pegarlo en una o$a blanca y enmicarlo. +e esta forma se facilita la comparación con la superficie plana de la carta de colores y se puede limpiar cada !e( "ue sea necesario, de lo contrario, si la carta de colores se contamina con orina en el frasco original, los colores se disuel!en y se modifican, "uedando inutili(able.





Los me$ores resultados "ue se pueden obtener con las tiras reacti!as re"uieren una serie de condiciones "ue se deben controlar y "ue dependen en su mayoría del desempeño del analista y son las mas importantes% • • • • •

4luminación blanca )o fría& Capacidad de discernimiento de colores interindi!idual por los diferentes analistas Una intensa coloración propia de la orina Cansancio y disminución de la capacidad de concentrarse en grandes series de muestras Exactitud en la medición del tiempo de reacción para la lectura de la tira





b& Los e"uipos lectores de tiras reacti!as son fotómetros de reflexión en los "ue se emite un a( de lu( de determinada longitud de onda dirigido a cada una de las (onas reacti!as de la tira, se mide la lu( refle$ada, se procesa y se con!ierte en un resultado de concentración por un procesador.

T"#$ #e$%&"'$

.5.> RESULTADOS) Los resultados de las mediciones semicuantitati!as de la tira reacti!a se registran en UNIDADES DE CONCENTRACIÓN. El informe de resultados en cruces puede causar se!eras confusiones al clínico, ya "ue las diferentes marcas de tiras tienen escalas de !alores muy diferentes.





.5.1 4ALORES DE REFERENCIA) PAR7METRO

BA8O

ALTO

p-

1.6

D.6

GRA4EDAD ESPECÍFICA

0.661

0.651

UROBILINÓGENO

6.6

5.6 mgdL

PAR7METRO

NORMAL

GLUCOSA

-egati!o

CETONAS

-egati!o

PROTEINAS

-egati!o

BILIRRUBINA

-egati!o

SANGRE

-egati!o

LEUCOCITOS

-egati!o

NITRITOS

-egati!o

..0 EAMEN MICROSCÓPICO.





..5 FUNDAMENTO ) Es la etapa del Uroanálsis en la "ue se e!al:a la cantidad, identidad y características morfológicas de las di!ersas partículas insolubles "ue arrastra la orina en su paso por las !ías de formación y excreción de la misma. NOTA) La n"%"si#a# #" "san#ari9a%i&n "n "sa "apa #"+ Uroan!+isis "s #"

6ia+ i,poran%ia: ;a <$" #" "++o #"p"n#" <$" "=isa r"pro#$%i(i+i#a# "n +os r"s$+a#os ; <$" por %onsi5$i"n" "sos "n5an a+5'n 6a+or %+ni%o: por +o <$" "s in#isp"nsa(+" r"sp"ar "+ pro%"#i,i"no #"s%rio: (asa#o "n +in"a,i"nos in"rna%iona+"s ; "n +os ,>o#os por +os <$" s" /an "sa(+"%i#o +os in"r6a+os %+ni%os por +os <$" s" ri5"n ano +a(oraorios: %o,o ,>#i%os.

..5 PREPARACIÓN) El :nico reacti!o "ue se utili(a es el colorante de Sterneimer* albin y no re"uiere preparación, está listo para su uso. .. PROCEDIMIENTOS ...0 S" #"posian +as par%$+as ,i%ros%&pi%as inso+$(+"s por el m'todo de %"nri*$5a%i&n de la muestra en el tubo de ensayo "ue se utili(ó para el examen "uímico de la orina. Las condiciones de centrifugación son% • >66 gra!edades ó 0166 rpm • 1 minuto • Centrífuga con tubos en posición ori(ontal al girar ? NOTA) no s" #"(" *r"nar +a %"nr*$5a por <$" s" ori5inan r",o+inos <$" r"s$sp"n#"n +as par%$+as

El =UF? +E E-9SN? +EFE =E-E8 L9 C9#9C4+9+ +E C?-=E-E8 06mL por lo "ue se recomienda la utili(ación de tubos de 01 x 066 mm. Se recomienda marcar con lápi( diamante el !olumen de 06 mL para facilitar el traba$o rutinario.












VERSIÓN ELABORÓ: M en C VICENTE DE MÁRIA Y :1 CAMPOS OTEUI APROBÓ: !FB RAMÓN ANDRADE ALLEOS NO FRENAR LA CENTRÍFUGA

...5 S" r"s$sp"n#" "+ s"#i,"no "n $n 6o+$,"n "san#ari9a#o #" 1 ,L. #ara la resuspensión se sigue el siguiente proceso% a& Se extrae 0 mL de orina sobrenadante de la parte superior del tubo









b& Se sostiene la orina extraída en la pipeta y se !acía el resto del sobrenadante colocando el tubo de ensayo en posición ori(ontal sua!emente

c& Se regresa a la posición !ertical el tubo y se resuspende el sedimento con el !olumen de orina "ue se extra$o con la pipeta )0 mL&.



d&



Se agregan  gotas de colorante para sedimento urinario en el sedimento resusupendido.





e& Se extaren 6 PL de sedimento resuspendido, ase colocan en un portaob$etos y se cubren con un cubreob$etos de 55 x 55mm





... S" %o+o%a "n "+ ,i%ros%opio: s" /a%" +a i#"ni*i%a%i&n #" +as par%$+as: s" "6a+'a s$ ,or*o+o5a: s" %$ani*i%an ; s" r"5isra "+ r"s$+a#o. IDENTIFICACIÓN MORFOLÓGICA. Las partículas insolubles microscópicas "ue la orina arrastra en su formación y excreción por el tracto urinario se pueden clasificar como sigue% •

C'lulas sanguíneas

•

C'lulas Epiteliales

•

Cristales

•

Cilindros

•

icroorganismos

Cada una de estas partículas o ;elementos formes< tienen características morfológicas "ue se presentan en diferentes estados de salud o enfermedad del organismo y "ue deben reconocerse y tomarse en cuenta en el informe de resultados para dar al examen microscópico un !alor diagnóstico importante.





En la siguiente tabla se mencionan en forma resumida las partículas microscópicas y los detalles morfológicos "ue se deben informar. PARTÍCULA eritrocitos leucocitos C2lulas eiteliales* "s%a,osas no "s%a,osas

DETALLE MORFOLÓGICO orfología de eritrocitos por osmolaridad de la orina y clasificación en eumórficos y dismórficos +iferenciación de leucocitos% granulocitos, linfocitos y ;piocitos<

Escamosas =ransicionales )superficiales y profundas& 8enales 9típicas )iperplásicas, neoplásicas&

Cilindros* /ia+inos No /ia+inos

Aialino Eritrocitario Leucocitario Epitelial Branuloso C'reo Facteriano o con le!aduras +e bilirrubina Cristalino

Microorganismos*

orfología y Bram de las bacterias, le!aduras, =ricomonas y otros parásitos





esermatozoides

presencia

Arte3actos* ,o%o: p"+o: a+,i#&n: *i(ras "=i+"s: 6i#rio

presencia

#4idos

Botas de grasa suspendida, cuerpos grasos )c'lulas renales con degeneración grasa&, cristales de colesterol

Cristales

cido :rico, urato, oxalato )monoidratado y diidratado& fosfato y cistina edicamentos, leucina, tirosina, orfología de los cristales, *a%or"s #" ri"s5o +iiasi%o

@@modificado de la Buía Europea para el Uroanálisis.

Con una e!aluación morfológica completa en una misma muestra de orina, el resultado puede ser completamente diferente y puede tener un significado y pro!ocar una orientación diagnóstica y terap'utica totalmente distinta al "ue se lograría con un informe de resultados sin detalle morfológico, como en el e$emplo "ue se expone en la siguiente tabla% Si5ni*i%a#o %+ni%o sin in"rpr"a%i&n ,or*o+&5i%a

Daos ,or*o+&5i%os o(s"r6a(+"s

L"$%o%ios) @ a  por %a,po

normal

L"$%o%ios %"n"++"an"s pio%ios

pielonefritis

Eriro%ios) @ a  por

normal

Eriro%ios

daño glomerular

RESULTADO

Signifcado clínico





%a,po

#is,&r*i%os

C>+$+as "pi"+ia+"s ,o#"ra#as

normal

Transi%iona+"s: r"na+"s: o in%+$so n"op+!si%as

Tserios problemas

Ci+in#ros) @ a 1 /ia+ino

normal Con +"$%o%ios

In*+a,a%i&n

Epi"+ia+

N"%rosis $($+ar

Gran$+ar: C>r"o

Ins$*i%i"n%ia r"na+

Con "riro%ios

Dao 5+o,"r$+ar

@ a 1 no /ia+ino)

anormal

La estandari(ación en el examen microscópico basado en la obser!ación e identificación de la forma, es el conocimiento completo y sistemati(ado de los elementos microscópicos, sus alteraciones, sus relaciones y su significado patológico. En este aspecto la preparación acad'mica a sido insuficiente, especialmente en el reconocimiento de la identidad y el estado de las c'lulas epiteliales y la naturale(a, el contenido y el significado clínico de los cilindros, temas ampliamente desarrollados desde la mitad del siglo //. En el tema de los cristales existe información !aliosa para aumentar su utilidad clínica en la detección, confirmación o sospeca de litiasis.

8econocimiento de c'lulas La principal deficiencia en la enseñan(a en las escuelas y los Aospitales está en el reconocimiento de c'lulas epiteliales. 9 continuación !oy a acer una re!isión bre!e de los conceptos básicos para ubicarse en la morfología de las c'lulas separadas de sus te$idos de origen. +ebemos empe(ar por recordar "ue todos los organismos pluricelulares, formados por una infinidad de c'lulas, de unos 566 tipos diferentes, con funciones , tamaños y estructuras tan diferentes entre si, empe(aron su existencia en una sola c'lula ue!o. 4nicialmente esa c'lula solo tiene la capacidad de di!idirse y su morfología al paso de la





multiplicación se mantiene con un n:cleo prominente y una banda estreca de citoplasma basófilo "ue lo rodea. as adelante comien(an a #i*"r"n%iars" desarrollando citoplasmas diferentes a partir del mensa$e gen'tico en el +-9% información para formar secuencias de aminoácidos, proteínas "ue !an a dar estructura al citoes"ueleto y a ad"uirir funciones en(imáticas. Estas en(imas !an a sinteti(ar otras mol'culas orgánicas y a desarrollar los organelos "ue necesite la c'lula en con$unto para ;aprender< alguna función cooperati!a con más c'lulas seme$antes y formar así un te$ido. Lo importante en este punto es la Di*"r"n%ia%i&n. Es la especiali(ación de la c'lula para reali(ar determinadas funciones "ue cooperen a la fisiología del organismo en general. +e las m:ltiples funciones "ue lle!a a cabo la c'lula como% sinteti(ar una secreción, ya sea lubricante o una ormona, sinteti(ar fibras musculares en su citoes"ueleto, llenar su citoplasma de emoglobina, o desarrollar prolongaciones en su citoplasma para contactar c'lulas !ecinas y transmitir impulsos ner!iosos, tienen su origen en el n:cleo "ue codifica el mensa$e para "ue despu's el citoplásma lle!e a cabo la función.

Entonces, seg:n la diferenciación podemos obser!ar las siguientes características% •

Las %>+$+as &6"n"s o in#i*"r"n%ia#as tienen una morfología en com:n% n:cleo con cromatina acti!a )no condensado&, y citoplasma escaso, condensado y basófilo.



•



!5cleo* en c'lulas con una fisiología acti!a en la "ue se re"uiere mantener un n:cleo funcional, encontramos n:cleos de tamaño mediano, de cromatina acti!a. En c'lulas con reno!ación continua, con un periodo corto de !ida y funciones locali(adas en un citoplasma "ue no necesita más la presencia del n:cleo, este in!oluciona y se ace ;picnótico< o llega a desaparecer como en el eritrocito.

Cara%"rsi%as Cio+&5i%as.

L$( %$#$%&e#)(&"%$( *+e no( '$n $ ,e#"&"# #e%ono%e# %/+/$( e %+$/*+"e# &",o  en %+$/*+"e# ,$#&e e/ o#$n"(o3 "n%/+eno $ /$( %/+/$( ($n+)ne$( (on: E+ a,ao #" +a %>+$+a La *or,a: "+ a,ao ; +a posi%i&n #"+ n'%+"o +a %ro,aina: o %on"ni#o n$%+"ar ; +a pr"s"n%ia #" n$%+>o+o "+ 5rosor #" +a ,",(rana n$%+"ar La *or,a: "+ a,ao ; "+ 5rosor #"+ %iop+as,a +a %onsis"n%ia #"+ %iop+as,a La r"+a%i&n #"+ a,ao N'%+"o  Ciop+!s,a

Si nos familiari(amos con la combinación de las características mencionadas, podemos locali(ar cual"uier c'lula descrita en un texto. 9ora, la !ariedad de c'lulas "ue !amos a encontrar en la orina no es grande, los epitelios en el tracto urinario son los siguientes% %retra* #resenta un epitelio P+ano Esrai*i%a#o: son sin&ni,os Es%a,oso ; Pa6i,"noso. =iene tres capas de c'lulas "ue se reconocen morfológicamente y "ue cambian de una en otra gradualmente al madurar en su ascensión por el te$ido% las basales%





de 56 a 6 µm de diámetro citoplasma o!alado n:cleo redondo a o!alado )01 a 02 µm& membrana nuclear delgada cromatina uniforme sin nucl'olo

    

intermedias%

de 16 a 76 µm de diámetro citoplasma irregular ligeramente alargado n:cleo o!alado de unos 06 µm membrana nuclear delgada



 



cromatina uniforme sin nucl'olo

superficiales% de 76 a D6 µm de diámetro citoplásma poligonal de mucos lados irregulares 

citoplasma plano muy delgado )puede mostrar algunos gránulos pe"ueños&

n:cleo picnótico pe"ueño )menor a un leucocito&





6e7iga8 %r2teres y Perl9is Renal* Epi"+io #resentan Transi%iona+ o Uro"+io. =ambi'n es un epitelio estratificado con tres capas reconocibles% •



de 01 a 56 µm de diámetro mayor citoplasma escaso con prolongación caudal n:cleo elíptico con membrana gruesa, cromatina granular nucl'olo presente

basales%







intermedias%  de 6 a 16 µm de diámetro  citoplasma más extenso, la forma !a cambiando de o!al a geom'trica, con lados rectos y largos, generalmente de 1 a 7 lados  Un n:cleo redodo, de membrana gruesa y cromatina granular  presencia de nucl'olo







superficiales%  miden de 76 a 26 µm  citoplasma extenso de forma geom'trica, generalmente exagonal, con bordes rectos y largos  dos o más n:cleos redodos, de membrana gruesa y cromatina granular  presencia de nucl'olo



 


&5ulos Renales (C2lulas Renales)* los t:bulos renales están formados por un epitelio c:bico simple. Cuando se desprenden las c'lulas toman una forma esf'rica y las encontramos generalmente indi!idualmente. Sus características son las siguientes% miden de 0> a 07 µm de diámentro citoplasma esf'rico granular n:cleo exc'ntrico, redondo con membrana gruesa y cromatina granular •










presencia de nucl'olo

C2lulas !eol:sicas. La mayor parte de las neoplasias del tracto urinario están locali(adas en el epitelio transicional, de la !e$iga a la pel!is renal. La mayoría de estas neoplasias comien(an con un a Aiperplasia #apilar, un crecimiento aumentado de c'lulas con una maduración incompleta, tienen un gran parecido con las c'lulas de los tubos renales pero se presentan en una formación tridimensional parecida a un racimo de u!as.

Com:nmente son neoplasias bien diferenciadas, es decir, son c'lulas neoplásicas con una morfología seme$ante a c'lulas normales, son ;lobos con piel de o!e$a<. =ambi'n existe la presentación plana, son grupos de c'lulas en placa "ue com:nmente tienen muy poco citoplasma y son malignas.





La :ltima presentación com:n en estos casos es el de las c'lulas fusiformes o alargadas, con un n:cleo exc'ntrico y citoplasma muy largo y delgado.

=odas ellas pierden la diferenciación del citoplasma pero conser!an las características nucleares mencionadas para las c'lulas transicionales normales.





MORFOLOGÍA DE ERITROCITOS

Los eritrocitos se pueden clasificar seg:n la procedencia renal y postrenal como% •

ERITROCITOS EUMÓRFICOS) Son eritrocitos "ue pro!ienen de una emorragia postrenal, por tanto se encuentran completos. Su sensibilidad ante los cambios en la osmolaridad de la orina los acen muy :tiles para la estimación de la capacidad de concentración del riñón y podemos encontrarlos%



•



ERITROCITOS DISMÓRFICOS) Son eritrocitos "ue pasan for(ados por la membrana de un Blom'rulo dañado y por esa ra(ón se presentan% fraccionados , pe"ueños y deformes, si el daño es moderadoH si el daño es mayor, la alteración "ue sufren es solamente en la unión de las proteínas del citoes"ueleto con las de la membrana externa del eritrocito y entonces los encontramos con formación de di!ertículos. En la bibliografía se les encuentra en ocasiones como ;acantocitos<

MORFOLOGÍA DE LEUCOCITOS

En el caso de los leucocitos debemos diferenciar los siguientes casos% •

Gran$+o%ios Nor,a+"s) son los más comunes y los "ue encontramos, en cantidad normal )de 6 a 1& en la orina de un su$eto normal. 9yuda a reconoderlos el uso del colorante para sedimento urinario, con el cual los encontramos teñidos.



•

•



Lin*o%ios) los podemos reconocer por su tamaño, su n:cleo redondo y su escaso citoplasma

Pio%ios) Son leucocitos !i!os cuyo !alor diagnóstico reside en "ue pro!ienen de un absceso renal, por lo "ue aun"ue se encuentren en cantidad reducida, ayudan a sospecar o confirmar la presencia de un proceso inflamatorio le!e o residual en el par'n"uima renal. Se les reconoce por "ue no se tiñen con el





colorante para sedimento urinario y presentan pe"ueñas granulaciones citoplásmicas con un mo!imiento FroRniano muy acti!o.

IMPORTANCIA DE LOS CRISTALES





Es importante el informe de la presencia de cristales por las siguientes ra(ones% •

#or la presencia de un problema metabólico, ad"uirido o gen'tico

•

#or el riesgo o la presencia de Litiasis

Cubriendo ambas aplicaciones, podemos clasificar a los cristales seg:n la procedencia de la sustancia "uímica "ue se a cristali(ado, como% 1.

D" pro%"#"n%ia FISIOLÓGICA) son sustancias "ue forman parte de las reacciones bio"uímicas normales de la fisiología del organismo. Se subclasifican en% a. D" pr"s"n%ia p"r,an"n") son sustancias de deseco metabólico, como uratos, fosfatos, oxalatos o ácido :rico (. D" pr"s"n%ia anor,a+) como algunos aminoácidos "ue se encuentran en enfermedades gen'ticas como la cistina )cistinuria& u otros "ue pueden encontrarse por problema gen'tico o pasa$ero por un problema epático como la Leucina y la =irosina o la bilirrubina

2. D" pro%"#"n%ia NO FISIOLÓGICA) son sustancias "ue no forman parte de las reacciones normales del organismo y las ay% D" pr"s"n%ia in#$%i#a) cual"uier sustancia "ue se a administrado al paciente, como medicamentos o medio de contraste radiológico •

D" pr"s"n%ia s"%$n#aria) cual"uier sustancia "ue forma parte de una reacción "uímica a$ena al organismo, como el Vosfato triple "ue se presenta en un paciente "ue tiene una infección renal por una bacteria capa( de desdoblar la urea.

Es importante recordar el mecanismo de la formación de un cálculo para poder comprender los alla(gos microscópicos y morfológicos en los cristales y las demás estructuras para dar información :til al clínico para sospecar o confirmar la litiasis o su





recidi!a. 9 continuación recordamos bre!emente los e!entos de la formación de un cálculo% 0. Se cristali(a la sustancia 5. Los cristales crecen . Los cristales se agregan >. Los cristales pueden presentar capacidad de maclación o drusación 1. Los agregados de cristales normales o maclas se adieren a una matri( orgánica formando el n:cleo del cálculo 7. El n:cleo del cálculo se retiene en el interior del tracto urinario y crece a expensas de otros nue!os cristales "ue se agregan D. El cálculo se solidifica Con la comprensión de este proceso podemos informar datos importantes en el resultado del uroanálisis para la detección de casos de litiasis% 0. Crisa+"s 5i5an"s son más riesgo "ue los pe"ueños. •

6 Pm para el ?xalato de Calcio onoidratado

•

D6 Pm para el cido Wrico en su e$e mayor

2. Crisa+"s 5r$"sos) son más riesgo "ue los delgados, en el ácido :rico D Pm 0. A5r"5a%i&n #" %risa+"s de morfología normal . Ma%+a%i&n )formación de maclas&% una macla es un crecimiento anormal de un cristal en diferentes direcciones a los e$es normales del cristal y constituyen un ele!ado riesgo de litiasis. . A5r"5a%i&n #" ,a%+as) es el siguiente peldaño en la escalera de riesgos





H. Pr"s"n%ia #" $n n'%+"o #" %!+%$+o.









..> INFORME DE RESULATDOS. El informe de resultados del Uroanálisis debe tener la capacidad de reunir todos los detalles "ue se pueden detectar en las diferentes fases del examen, en un formato compacto, claro y fácil de detectar e interpretar. E;amen Macrosc1ico. • •

Co+or % El informe es descripti!o, sin clasificaciones. Asp"%o% Se informa como% transparente, ligeramente turbio o turbio.

E;amen
Los e"uipos anali(adores de tiras reacti!as cuentan con impresoras de resultados e incluso son capaces de conectarse a interfases para transmitir la información por !ía electrónica. Si se traba$a con m'todo manual y lectura !isual, el formato debe contar con suficiente espacio para escribir los resultados en forma legible y clara. El Laboratorio puede elegir la opción de un formato "ue incluya las opciones de resultados de la tira reacti!a y señalar el "ue se obser!ó. Es r"%o,"n#a(+" in*or,ar +os par!,"ros s",i%$aniai6os "n $ni#a#"s #" %on%"nra%i&n. El informe en cruces puede resultar confuso, ya "ue en las diferentes marcas de tira reacti!a las escalas, y con ello el !alor de las cruces, pueden !ariar significati!amente. En la siguiente tabla se presentan !alores reales de !arias marcas de tira reacti!a reales en la carta de colores para cetonas, en mgdL.

=ira 0 =ira 5 =ira 

0I 1 1 07

5I 01 01 1

I >6 16 017

>I 26 016

1I 076



=ira >


6.1

0.1


>

2

07

E;amen Microsc1ico. • L"$%o%ios) el informe de la cuenta microscópica se recomienda en n:mero de leucocitos por unidad de !olumen. 9demás de la cuenta, la Buía Europea para el Uroanálisis recomienda informar la morfología predominante% mononucleares, polimorfonuclearesH y la presencia de eosinófilos y de leucocitos centelleantes o ;piocitos< por apreciación, como escasos, moderados o abundantes • Eriro%ios) tambi'n se recomienda informar la cuenta en n:mero de eritrocitos por unidad de !olumen Una recomendación importante y :til en el informe de la cuenta de +"$%o%ios y "riro%ios cuando se traba$a sin un m'todo cuantitati!o definiti!o, como análisis mediante e"uipos automati(ados o el uso de cámaras calibradas, es informar la cuenta por campo en inter!alos con un significado clínico. El informe en inter!alos arbitrarios )e$emplo% 6 a 5 , > a 7, 06 a 05, > a 2, etc'tera& implica incomodidades y esfuer(o innecesario para el analista y el clínico "ue lee el informe. Una propuesta para considerarse y comentarse con el e"uipo m'dico es informar en inter!alos como los siguientes% 6 a 1   7 a 06 a 01  06  07 a 56 a 6  50 a >6  0 a 16  >6  incontables C>+$+as "pi"+ia+"s) la simple leyenda de ;c'lulas epiteliales% escasas, moderadas o abundantes< -? da información :til, es insuficiente. Es n"%"sario "sp"%i*i%ar #" <$" "pi"+io pro6i"n"n +as %>+$+as pr"s"n"s "n +a ,$"sra . En este punto es muy necesario modificar la forma de informar de la mayoría de los laboratorios, para lo cual recomiendo el siguiente modelo% •




Celularidad* "s%asa  J


,o#"ra#a  J

"e eitelio* "s%a,oso) $r"raJ

a($n#an"  J

ransi%iona+)

r"na+)KKKKKKKK

6"i5a: $r>"r"s: p"+6is r"na+J '($+os r"na+"sJ

Oser9aciones*================================================= insr$%%ion"s) 0. Se ace un barrido panorámico de la preparación en ob$eti!o de 06x y se marca con una cru( en el par'ntesis la opción, seg:n se encuentre la cantidad de c'lulas 5. Se identifica si se presenta un solo tipo de epitelio, si es así se marca con una cru( en la línea "ue le corresponde . Si se identifican c'lulas de mas de un epitelio, se indica en la línea de cada epitelio si es escaso, moderado, abundante o ;predomina< >. Se anota en el renglón de obser!aciones cual"uier anomalía "ue se presente en la morfología o la asociación y presentación de las c'lulas E=p+i%a%i&n ; 6"naas. Se cambia% ;c'lulas epiteliales< por Celularidad para "ue inicialmente se d' un panorama de cómo se encuentra semicuantitati!amente la presencia de c'lulas en la muestra. En el segundo renglón se especifica si ay un tipo celular o más y da la oportunidad de presentar el panorama real de la muestra con solo colocar una cru(, o dos o tres palabras en "ue se exprese si ay uno de ellos abundante y otro escaso, o alguno de los epitelios predomina, independientemente de cómo se encuentre en abundancia la celularidad total de la muestra. E$empos% 0. Celularidad* "s%asa  J ,o#"ra#a  J a($n#an"   J "e eitelio* "s%a,oso) a($n#an" ransi%iona+) "s%aso r"na+)KKKKKKKK $r"raJ


Oser9aciones*=================================================

5. Celularidad* "s%asa   J

,o#"ra#a  J

a($n#an"  J




"e eitelio* "s%a,oso) $r"raJ


ransi%iona+) pr"#o,ina r"na+) "s%aso K


Oser9aciones*=iperplasia papilar en c'lulas transicionales Ci+in#ros) se informa su cuenta por unidad de !olumen o por campo y se debe distinguir su contenido. #ara fa!orecer el significado clínico se sugiere la siguiente forma de reportarlos% o Aialino% transparente de bordes bien definidos, no contiene nada o Leucocítico% contiene leucocitos o Epitelial% contiene c'lulas de los t:bulos renales o Eritrocítico% contiene eritrocitos o Facteriano% con bacterias o Cristalino% con cristales o sales amorfas precipitadas o +e bilirrubina o ixto% con cual"uier combinación de los anteriores, indicar el contenido o Branuloso% resulta de la degeneración y destrucción de alguna de las c'lulas, epiteliales, leucocitos o eritrocitos o C'reo% al continuar la degeneración del material celular •

• o

o

    

Crisa+"s) se informan en apreciación como escasos, moderados o abundantes. Si son cristales ;siempre significati!os< )5,2*+iidroxi*adenina, cistina, tirosina, leucina, estru!ita o ;fosfato triple<, urato amónico, xantina, carbonato cálcico& su simple presencia es significati!a. Si son potencialmente litógenos ) oxalatos, ácido :rico y sus sales, fosfato cálcico, apatitas y sulfamidas&, se debe informar si presentan los parámetros "ue los acen litógenos% =amaño Espesor -:mero =asa de maclación =asa de agregación



• •



Mi%roor5anis,os) se identifican y se informan. Oros) como espermato(oides, gotas de grasa etc'tera.

FORMATO DE RESULTADOS









CONTROL DE CLAIDAD EN EL UROAN7LISIS

CONTROL INTERNO DE LA CALIDAD La calidad en los exámenes de laboratorio es importante, por ra(ones de salud% -uestra salud está en $uego • Con ellos se confirman impresiones diagnósticas o se reorientan • Con ello se toman importantes decisiones terap'uticas . . . económicas% •

+isminuimos los costos directos de los exámenes "6ian#o r"p"i%ion"sJ • Los de los recursos terap'uticos /ospia+i9a%i&n: r"/a(i+ia%i&n "%.J • Los de la p'rdida en la !ida producti!a del paciente . . . y además% •

• • •

antenemos la confian(a de m'dicos y pacientes antenemos el prestigio del laboratorio Conser!amos el empleo

+e entre las di!ersas definiciones de ;calidad< "ue existen en la bibliografía del tema podemos acer referencia a la "ue se refiere a la satisfacción de las necesidades "ue generaron un producto o ser!icio y recordar bre!emente las indicaciones m'dicas para el uroanálisis y los parámetros in!olucrados%

a& infección del tracto urinario #98E=8?S 4-G?LUC89+?S cuenta de leucocitos leucocitos en la tira reacti!a

E=9#9 +EL U8?9-L4S4S cuenta microscópica examen "uímico





nitritos

examen "uímico

celularidad y cilindros

identificación microscópica

4dentificación de ;piocitos<


b& enfermedad renal no infecciosa #98E=8?S 4-G?LUC89+?S cuenta de eritrocitos

E=9#9 +EL U8?9-L4S4S cuenta microscópica

morfología de eritrocitos


celularidad y cilindros


proteínas

examen "uímico

sangre en tira reacti!a

examen "uímico

c& detección de glucosuria #98E=8?S 4-G?LUC89+?S glucosa en orina

E=9#9 +EL U8?9-L4S4S examen "uímico

d& seguimiento de pacientes con diabetes #98E=8?S 4-G?LUC89+?S glucosuria

E=9#9 +EL U8?9-L4S4S examen "uímico





cetonuria

examen "uímico

proteínas

examen "uímico

sedimento urinario


e& estados metabólicos )!ómito o diarrea, acidosis alcalosis, cetosis o litiasis& e!ento

#98E=8?S 4-G?LUC89+?S

E=9#9 +EL U8?9-L4S4S

!ómito o diarrea

+ensidad, cetonas

examen "uímico

pA

examen "uímico

cetosis

cetonas

examen "uímico

litiasis

pA, sedimento urinario


acidosis  alcalosis

H$(&$ e(&e ,+n&o 4eo( e"%$o e/ ,#e(en&e o%+en&o $ /$ e(%#",%"5n e /o( ,#o%e(o( *+e 6o#$n ,$#&e e/ U#o$n7/"("( %on e/ ,#o,5("&o e e(&$n$#"8$#/o(3 e( e%"# +n"6o#$#/o( ,$#$ o9&ene# #e(+/&$o( %o,$#$9/e(3 9$($o( en /"ne$"en&o(  +)$( e #e%ono%""en&o  $%e,&$%"5n "n&e#n$%"on$/  9"9/"o#$6)$ %"en&)%$ (e#"$. A4o#$ %o##e(,one on"&o#e$# o '""/$# /$( "6e#en&e( e&$,$(  e&$//e( e/ ,#o%e(o ,$#$ 'e# *+e &$/ e(&7n ($/"eno /$( %o($(  $(e+#$# +n$ %$/"$ *+e %+,/$ %on /o( ,#o,5("&o( e +n +#o$n7/"("( 9"en "#""o.

Como podemos !er en las tablas anteriores cual"uier necesidad diagnóstica en "ue est' implicado el uroanálisis re"uiere resultados confiables en cada una de sus etapas y por consiguiente será importante diseñar y establecer programas diseñados a la !igilancia y e!aluación de cada una de las acciones en el examen.





El programa de control de calidad incluye la !igilancia continua de todas las fases del proceso para asegurar los mayores estándares de calidad para el cuidado del paciente.

FASE PREANALÍTICA.

P$#$ $(e+#$# /$ ,/$+("9"/"$ e/ e;$en3 /$ +e(&#$ e o#"n$ e9e %+,/"# %on e(&7n$#e( e %$/"$ *+e $(e+#en %on#+en%"$ $/ #e(&o e/ ,#o%e(o. P$#$ e//o e9eo( e,e8$# ,o# "n'o/+%#$# $/ ,$%"en&e  e/ ,#"e# ,$(o en e/ oen&o e #e%"9"# /$ +e(&#$ e( ,#e+n&$# $/ ,$%"en&e %5o o9&+'o /$ +e(&#$  $ *+e 4o#$3 $ ,$#&"# e (+ #e(,+e(&$ (e 'e#"%$n /o( ("+"en&e( $&o(: Con%o#$n%"$ e /$ "n6o#$%"5n %on /$ (o/"%"&+  e/ #e%","en&e • A%e,&$9"/"$ e/ &"e,o e e"("5n e /$ +e(&#$  /$ #e%e,%"5n e /$ "($ In(,e%%"5n e/ &",o e #e%","en&e3 e/ $e%+$o %"e##e  $+(en%"$ e • e##$e( • Ae%+$o 'o/+en  $+(en%"$ e %on&$"n$n&e( '"("9/e( •

FASE ANALÍTICA Examen Macroscópico.

Se #e%o"en$ *+e /o( e;7ene( *+e e,enen en&e#$en&e e /$ $,#e%"$%"5n e/ $n$/"(&$ (e 'e#"*+en +&"/"8$no +e(&#$( ,$#e$$( %"e$(. E/ $n$/"(&$ e9e e(&$# en&e#$o e /$ ,o("9"/"$ e #e%"9"#/$(. Se e9en e(%oe# +e(&#$( e 'o/+en (+%"en&e ,$#$ "'""#(e en o( 6#$(%o(  #o&+/$#(e %on "6e#en&e( no9#e( o n<e#o( e #e"(&#o ,$#$ 'e#"%$# /$ '$#"$9"/"$ "n&#$,e#(on$/ e "n&e#,e#(on$/. De9e //e'$#(e +n #e"(&#o %+"$o(o e /$ "en&"$ e /$ +e(&#$  e /o( #e(+/&$o( o9&en"o(.





Examen Químico.

$= T"#$ Re$%&"'$. E;"(&e o#"n$ %on&#o/3 e o#"en 4+$no  e o#"en ("n&&"%o3 e n"'e/ no#$/  ,$&o/5"%o ,$#$ /$ #e$/"8$%"5n e/ %on&#o/ e %$/"$ "n&e#no e /$ e"%"5n e /$ *+)"%$ +#"n$#"$ %on /$ &"#$ #e$%&"'$. L$ e/e%%"5n e o#"n$ e o#"en 4+$no ,$#$ e/""n$# e('"$%"one( ,o# e/ e6e%&o e $&#"8 e( #e%oen$9/e3 /$ 'en&$>$ e /$ o#"n$ ("n&&"%$ e(&7 9$($$ en e/ %o(&o. L$( ,#e(en&$%"one( *+e (e en%+en&#$n en e/ e#%$o (on:   

F#$(%o( e o#"n$ /"o/"8$$ ,$#$ #e%on(&"&+"# %on ?0 L e $+$ F#$(%o( %on 12 L e o#"n$ /"(&$ ,$#$ +($#(e F#$(%o( o&e#o( %on @ L /"(&o( ,$#$ +($#(e ,o# o&eo (o9#e /$ &"#$ #e$%&"'$

L$ 'en&$>$ e /$( ,#e(en&$%"one( e ?0  12 L e( /$ ,#e(en%"$ e ,$#&)%+/$( "%#o(%5,"%$( e /$&e; *+e ""&$n /e+%o%"&o(  e#"&#o%"&o(  (e +&"/"8$n ,$#$ e/ %on&#o/ e /$ %+en&$ "%#o(%5,"%$ e ,$#&)%+/$(. Den&#o e e//$(3 e/ $&e#"$/ ,$#$ %on&#o/ *+e #e*+"e#e $n",+/$%"5n3 %oo /$ #e%on(&"&+%"5n ,+ee $#e$# '$#"$9/e( $/ ("(&e$ *+e e9e#7n %on&#o/$#(e3 %oo /$ %$/"$ e/ $+$3 /$ e;$%&"&+ e/ 'o/+en  /$ &%n"%$ e #e%on(&"&+%"5n. L$ 'en&$>$ e/ 6#$(%o o&e#o e( e/ 9$>o %o(&o en %o,$#$%"5n %on /$( o&#$( o(. E/ %o(&o en e/ %on&#o/ e %$/"$ e( +n &e$ "no e $&en%"5n3 $ *+e en +%4o( /$9o#$&o#"o( ",o("9"/"&$ /$ ",/een&$%"5n e +n ,#o#$$ e %on&#o/ "n&e#no en e/ 7#e$ e U#o$n7/"("(. En /$ 9"9/"o#$6)$ e/ &e$ en%on&#$o( #e6e#en%"$( *+e &o%$n o( $(,e%&o(:





La !"c#"ncia en *+e (e e9e ,#$%&"%$# /$ e"%"5n e/ $&e#"$/ %on&#o/. A/ #e(,e%&o3 /o( /"ne$"en&o( e NCCLS $4o#$ CLSI= !ro"ider!er#ormed $icroscop% Testing& 'prpro"ed uideline HS2-A3 2003 #e%o"en$n *+e (e ,#$%&"*+e (e
o

o

o

o

o

No e;"(&e +n %on(en(o ene#$/ ,$#$ &o$# %oo +n$ ,$+&$




o!gani,aci-n a la )#" p"!&"n"c". ")#ili*!ado con #na !"c#"ncia ad"c#ada. E' &a$*i+n indi'p"n'a*l" con&a! con capaci&aci-n di!igida / #n $an#al d" p!oc"di$i"n&o' pa!a "l #'o co!!"c&o d"l $a&"!ial con&!ol. co$o oc#!!" "n c#al)#i"! "'p"cialidad d"l la*o!a&o!io0 ¿Qué espero de los resulados!

Re%o#eo(3 e(&$o( ""eno /o( ,$#7e&#o( "n%/+"o( en +n$ &"#$ #e$%&"'$ ,$#$ U#o$n7/"("(. En e(&$ &"#$ e ,/7(&"%o %on #e$%&"'o( ",#en$o( en +n$ 6$(e (5/"$ *+e %o,$#$o( %on +n$ %$#&$ e %o/o#e( o e"o( en +n 6o&5e&#o e #ee;"5n3 '$o( $ o9&ene# #e(+/&$o( %on ,o%$( '$#"$%"one(3 e(,e%"$/en&e en /$( o#"n$( e n"'e/ no#$/3 en /$( *+e /$ $o#)$ e /o( ,$#7e&#o( (on ne$&"'o(. An"lisis esadísico.

El Uroanálisis enfrenta una serie de problemas cuando se trata de definir formalmente su calidad. ientras la tra(abilidad y la medida de la incertidumbre están establecidas para la "uímica clínica y la ematología, para las mediciones semicuantitati!as y las escalas ordinales en el uroanálisis son conceptos prematuros.

La definición de las metas analíticas, o el error "ue estamos dispuestos a tolerar, tambi'n es materia de estudio, ya "ue como las escalas de !alores !arían seg:n la marca de la tira reacti!a, no es posible a$ustar los !alores de la orina control a un resultado elegido en la tira reacti!a "s #"%ir: si s" pro#$%" $n +o" #" orina %on 1@@ ,5#L #" 5+$%osa: /a; ora ,ar%a #" iras <$" no i"n" op%i&n #" 1@@: sino #" 1@ & 2@@J. Esto obliga a los fabricantes de orina control a incluir límites demasiado

amplios en el inserto de sus productos, y por este moti!o se deben establecer límites aceptables en cada laboratorio.





#ara establecer los límites se mide una fase inicial abierta )sin límites definidos& para contar con suficientes datos y acer los cálculos estadísticos.

C:lculos estad4sticos ara la tira reacti9a.

La estadística nos sir!e para anali(ar y sacar conclusiones :tiles a partir de un grupo de datos. La estadística descripti!a nos ayuda a caracteri(ar una serie de e!entos repetidos, seme$antes entre sí y nos permite conocer cual es la categoría, el !alor o el e!ento acia el "ue se acercaron mas frecuentemente% la medida de tendencia central. =ambi'n nos ayuda a medir cuanto se ale$aron o dispersaron los datos "ue no cayeron en esa tendencia central y nos da% las medidas de disersi1n.

Com:nmente estamos acostumbrados en el laboratorio clínico a calcular y caracteri(ar grupos de datos obtenidos de mediciones de "uímica clínica, ematología, cuantificación de ormonas, electrolitos, etc'tera. Los cálculos estadísticos "ue se aplican en este tipo de mediciones es la Estadística #aram'tricaH esta se aplica a !ariables continuas )e$emplo% glucosa sanguínea de 36, 30, 35 ó 3 mg  dL& con una distribución normal o cercana, pero en el caso de la tira reacti!a obtenemos resultados discontinuos con distribuciones diferentes a la normal )e$emplo% proteínas de 6, 066, 66 ó 5666 mg  dL, pero no !alores intermedios&. En este caso se aplican cálculos de Esa#si%a No Para,>ri%a.

En /$ E(&$)(&"%$ P$#$&#"%$ &eneo(: edidas de tendencia central% media aritm2tica. Se calcula sumando todos los datos y di!idi'ndolos por el n:mero de datos. • edidas de dispersión% des9iaci1n est:ndar. Es un promedio de los errores estándar. El error estándar es la distancia "ue existe entre el promedio •





o !alor esperado y un !alor obser!ado, expresado en porcenta$e del !alor esperado.

En la Estadística -o #aram'trica% edidas de tendencia central% la moda. Es el !alor mas repetido en el grupo de resultados • edidas de dispersión% el intercuartil. Es el porcenta$e del rango de resultados obser!ado )el resultado mayor menos el resultado menor&, "ue está ocupado por el 16 central de resultados )tercer cuartil menos primer cuartil& al enlistarlos en forma progresi!a. •

Es importante tener en cuenta el tipo de estadística por "ue si pretendemos fi$ar un !alor esperado en la tira reacti!a utili(ando la media aritm'tica, podríamos encontrar, como e$emplo, una glucosa de 0D1 mgdL, "ue no existe en la carta de colores de la tira reacti!a, por tanto debe ser la moda el !alor elegido.

#ara el inter!alo aceptable, el siguiente caso puede resultar ilustrati!o% Es una orina control con una concentración real de proteínas de > mgdL, los posibles resultados en la tira son% 6, 6, 066, 66 y 0666. La opción mas cercana en la tira reacti!a es 6 mgdL, por tanto la moda !a a resultar de 6, sin embargo, puede aber algunas lecturas "ue se perciban de 066 mgdL, "ue aun"ue está mas le$os de la concentración real, puede ocurrir, especialmente en lectura !isual. En los lineamientos de CLS4 se recomienda "ue en uroanálisis la !ariabilidad no !aya mas allá de una categoría alrededor del !alor esperado, por ser mediciones ordinales, pero en este caso se ilustra "ue elegir un !alor por arriba y un !alor por deba$o de la moda, puede resultar incorrecto en algunas concentraciones de algunos parámetros, ya "ue, un resultado negati!o, "ue sería un !alor por deba$o de la media en el e$emplo )cero o





negati!o&, es clínicamente muy distinto de 066 mgdL y estaría aciendo aceptable un error analítico.

Entonces, la recomendación es "ue se tome en cuenta el significado clínico además de los datos de frecuencia cuando se determine el inter!alo aceptable de resultados en el control interno y se considere "ue es posible establecer inter!alos asim'tricos.

R"5isro. Los resultados de la medición de la orina control deben registrarse y, como en todos los controles en el laboratorio clínico, es recomendable graficarlo para su me$or comprensión. 9l respecto comparto una forma de graficar "ue a resultado :til, muy demostrati!a y con el menor esfuer(o en mi experiencia en la rutina del Laboratorio. Se trata de colocar en una tabla% los posibles !alores de la tira reacti!a "ue estamos utili(ando, de cada uno de los 06 parámetros en columnasH y filas o renglones para los días del mes. Se ace la medición de la orina control y se ilumina la opción "ue se obtu!o, de un color elegido por ustedes cada ni!el del control y se registra la feca en la primer columna de la tabla.

=iene la comodidad de no escribir listas de resultados y despu's graficarlos y la !irtud de concentrar en una sola o$a los dos ni!eles de control, si así lo desea, y si no es así, puede elaborar una o$a para cada ni!el. Una sana r"%o,"n#a%i&n) la uniformidad natural de los resultados puede pro!ocar "ue el más onesto analista se !ea influido por la gráfica de !alores diarios y, en el caso de presentarse presentarse una !ariación, dude de registrarla espontáneamente espontáneamente y prefiera rectificarla, por lo "ue es me$or registrar los resultados en la libreta de registro de resultados de pacientes y despu's se ilumine en la gráfica.

El siguiente paso importante es participar en un #rograma de E!aluación Externa de la Calidad )Comparación Entre Laboratorios o Ensayo de #roeficiencia&, para !erificar la exactitud de las mediciones "ue estamos reali(ando con una muestra ;ciega<. #odemos obtener resultado satisfactorios, pero cuando no sucede así, es necesario tomar acciones al respecto.





Una !e( "ue se ace la !erificación básica% • • • •

Lote de tiras reacti!as utili(ado en la medición y !igencia )caducidad& ane$o del material control #rocedimiento de medición% el e"uipo lector y su mantenimiento y calibración, o el mane$o de la tira reacti!a en lectura !isual Estado del Control 4nterno en el momento de la prueba de proeficiencia

Si todo parece aber estado bien, es necesario !erificar mas profundamente el sistema de medición, si se tratara de una prueba de Xuímica Clínica se podría calibrar un nue!o frasco de reacti!o, o !erificar las cubetas o la lámpara del fotómetro. En el uroanálisis !amos a llegar finalmente a la !erificación del desempeño de la tira reacti!a. Las Las me medic dicion iones es en escal escalas as ordina ordinales les )semic )semicua uanti ntitat tati!a i!as& s& se expre expresa sann como como datos datos categori(ados )discontinuos&. Se pueden determinar las fracciones máximas de Valsos #osit #ositi!o i!oss y Valso Valsoss -egati -egati!o !oss acepta aceptable bless con base base en un m' m'tod todoo de compa comparac ración ión aceptado. 'todos de referencia estrictamente no se encuentran disponibles a la mayoría de laboratorios en !arios de los parámetros. Se clasifican los datos obtenidos de las mediciones con fines de e!aluación en dos límites% El Límite de +etección )Ld&, la mínima concentración "ue puede detectar la tira reacti!a declarada en la información t'cnica del fabricante )el inserto&, por deba$o de la cual deb debería eríann encontra encontrarse rse resultad resultados os neg negati! ati!os. os. El límite límite de Confirma Confirmación ción )Lc&, por encima del cual la medición debe ser positi!a. En medio de los dos se delinea la Yona Bris, en donde debe darse un gradual gradual cambio de negati!os negati!os a positi!os. positi!os. La relación de concentraciones de LcLd se recomienda "ue sea de 1.

Las Las fórmu fórmulas las para para calcu calcular lar las fracci fraccione oness de falso falsoss posit positi!o i!oss y nega negati! ti!os os son las siguientes%

'todo de comparación





=ira 8eacti!a

negati!o

(ona gris

positi!o

-egati!o

a

c

e

#ositi!o

b

d

f

total

total Límites

•

Ld

Ld

Vracción de Valsos #ositi!os en el Límite de +etección% V#d Z b  )a I b&

•

Vracción de Valsos -egati!os en la Yona Bris% V-g Z c  )c I d&

•

Vracción de Valsos -egati!os en el Límite de Confirmación% V-c Z e  )e I f&

Especificaciones de Calidad 9nalítica recomendada para las =iras 8eacti!as

+ESE#E[?

V#d Z b  )a I b&

V-g Z c  )c I d&

V-c Z e  )e I f&

Qptimo

\ 06

\ 6

\ 1




ínimo


\ 56

\ 16

\ 06

Se propo propone nenn los los siguie siguiente ntess Límit Límites es de +etec +etecció ciónn y de Confi Confirma rmació ciónn para para las las tiras tiras reacti!as en general%

#98E=8?

'todo de comparación

Ld

Lc

Leucocitos

Cuenta en cámara

56

066

Eritrocitos

Cuenta en cámara

06

16

4nmuno"uímica

6.0

6.1

Unión a colorante

6.5

0

-itritos

-itrito de sodio

6.1

5.1

Blucosa

Aexocinasa



01

Cetonas

9cetoacetato de Litio

0

1

pA pA

potenciómetro

I 0 unidad

Bra!edad Específica

8efractómetro

I 6.661

Urobilinógeno

-o disponible com:n

56

066

Filirrubina

Solución de bilirrubina

06

16

#roteínas

Comaraci1n Interlaoratorios de Control interno.

9nte la comple$idad comple$idad en la medición del desempeño desempeño de la tira reacti!a, espe especi cial alme ment ntee por la po poca ca disp dispon onib ibililid idad ad de m' m'to todo doss de comp compar arac ació iónn





cuantitati!os, una excelente opción es la de participar en un programa de comparación de control interno interlaboratorios. En este tipo de programa se recopilan los datos de control interno de todo el mes en un grupo de laboratorios "ue comparten características )grupo par&, en este caso, marca y modelo de tira reacti!a y sistema o m'todo de medición. En este tipo de programa se e!al:a la reproducibilidad, pero tambi'n se !erifica el desempeño del laboratorio en cuanto a la exactitud ya "ue se compara con el consenso del grupo par. Existen programas proporcionados por los fabricantes de tiras reacti!as y sistemas de medición y programas de tercera opinión. #ara la selección de uno de ellos es importante tomar en cuenta "ue entre mayor es el n:mero de laboratorios participantes se obtiene información de mayor !alide(, especialmente ene cuanto a la exactitud por el consenso. R"pro#$%i(i+i#a#.

La e!aluación de la reproducibilidad de las escalas ordinales responde a una distribución binomial. 9 continuación se presenta una tabla de distribución binomial en donde nos muestra% a. La #roporción obtenida de resultados dentro de la categoría de concentración más frecuente )opción en la carta de colores& estimando el ni!el de un parámetro en una orina control. b. -:mero de mediciones usado de la tira reacti!a para la estimación

GGTo,a#o #" +a G$a E$rop"a Para "+ Uroan!+isis





9"uí podemos !er "ue con 25 resultados exitosos de 066 )o sea un 26 de resultados& obtenemos el 31 de confian(a deseado, eso implica 5> resultados de la misma concentración en un mes de 6 días. Será importante además "ue se tome en cuenta el significado clínico en la !ariación obser!ada en los 7 resultados restantes.

E;amen microsc1ico.

a& Cuenta icroscópica. +ada la importancia diagnóstica de la cuenta microscópica de leucocitos y eritrocitos, es !ital lle!ar un control del desempeño del laboratorio en la cuenta microscópica. Existen muestras control "ue contienen partículas microscópicas estables para establecer un programa de control de cuenta microscópica. La frecuencia de la aplicación del programa está com:nmente influida por el costo del material control.

La cuenta microscópica de parícuals sigue una distribución estadística de #oisson. Las formulas para los cálculos son las siguientes% s Z des!iación estándar n Z n:mero de unidades de !olumen o área contadas )]L o campo microscópico& = Z total de partículas contadas en la preparación o cámara decuenta m Z =s cuenta promedio de todos los campos o unidades de !olumen CGm Z coeficiente de !ariación de la cuenta promedio CGt Z coeficiente de !ariación de la cuenta total





s Z ^ m

CGm )& Z 066  ^ m Z 066  ^ = m

CGt Z 066  ^ =

9 cuentas ba$as, la imprecisión de la cuenta total se !uel!e crítica, por lo "ue el !ol:men contado es muy importante como podemos !er en la siguiente tabla% #ara 0 microlitro, con cuenta de  part microL.% CG= Z 76 #ara 1 microlitros% CG= Z 57

La !ariación de la cuenta de leucocitos en un su$eto normal y una infección urinaria suele !ariar con un factor de 06, de 1  ]L a 16  ]L, para una cuenta normal ladiuresis puede causar !ariaciones del 066, de 5 a > leucocitos  ]L de un día a otro.

El máximo permisible recomendado de falsos negati!os en la cuenta de eritrocitos y leucocitos se enumera en la siguiente tabla%





En cuentas por campo se recomienda informar por inter!alos clínicamente significati!os y mantener la !ariabilidad dentro de la misma categoría.

El m'todo recomendado de comparación es la cuenta en cámara calibrada en muestra fresca y sin centrifugar, para e!itar los errores "ue se pueden generar en la centrifugación y resuspensión del sedimento.

Como en el resto del Uroanálisis y cual"uier otro examen de laboratorio es necesario )en algunos países obligatorio& inscribirse en un programa de #roeficiencia o E!aluación Externa de La Calidad.

b. 4dentificación de #artículas. #ara el control de calidad interno se recomienda el análisis de muestra pareadas ciegas. Si se detecta una discrepancia en la identidad de las parículas debe reptirse con conocimiento de la identidad de las muestras y reso!erse con capacitación contínua.





Existen #rogramas de E!aluación Externa de la Calidad en los "ue se presentan imágenes de Sedimento Urinario para identificarse por los participantes. =ienen la !enta$a de representar una forma de capacitación contínua.

BIBLIOGRAFÍA

Manual de Uroanálisis Gdf

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