Tower of London Drexel University. Examiner’s manual. Research Researc h version. Nueva York: MHS, 1999. (Traducción (Traduc ción de Aldebarán Aldebar án Toledo Toled o Fernández Fernán dez y Miguel Mi guel Ángel Áng el Villa Rodríguez Rodrígue z
!"#$%&'( *+ ,-%.(/&0012REVISIÓN La Torre de Londres-Drexler (TOLDX, Culbertson&Zilmer, 1998a, 1998b) es un instrumento neuropsicológico de administración individual diseñado para evaluar la resolución de problemas de orden superior, específicamente la habilidad para la planeación ejecutiva, en niños y adultos. Los avances en investigación neuropsicológica y otras disciplinas afines han mostrado que la planeación ejecutiva aparece temprano en la niñez y continúa desarrollándose a través de la adolescencia y la adultez. La disfunción en la planeación ejecutiva ha sido implicada en numerosas alteraciones adquiridas y de desarrollo, sugiriendo que puede ser de significancia etiológica y un objetivo importante dentro del diseño del plan de rehabilitación. Aunque similar a la Torre de Londres originalmente desarrollada por Shallice (1982) para la evaluación de pacientes adultos con daño en lóbulos frontales, la TOLDX presenta modificaciones en administración y puntuación. Estas modificaciones fueron realizadas para optimizar la utilidad clínica, aplicabilidad y estandarización de la prueba para poblaciones infantiles y adultas. Los mayores cambios incluyen la eliminación de repetición de ensayos para los problemas fallados, la introducción de problemas de configuración en 6 y 7 movimientos, y una selección empírica de estos problemas. El primer cambio fue realizado para mantener la novedad del estímulo, una característica de la tarea necesaria para el reclutamiento de planeación ejecutiva, mientras que la segunda modificación se llevó a cabo para incrementar la sensibilidad de la medición del funcionamiento ejecutivo en diferentes edades. El tercer cambio se realizó para evaluar el rango de habilidad de funcionamiento ejecutivo que caracterizan a las poblaciones infantil y adulta. La planeación ejecutiva se refiere a la delineación, organización e integración de los comportamientos necesarios para operacionalizar, intentar y alcanzar una meta. El proceso de planeación requiere la habilidad para conceptualizar el cambio (anticipar o pensar prospectivamente), responder objetivamente, generar y seleccionar alternativas, y sostener la atención (Lezak, 1995). Los lóbulos prefrontales en interacción sistémica con otras regiones corticales y subcorticales están centralmente involucrados en la planeación ejecutiva, y un daño Culbertson/Zilmer Pág. 2
en estas estructuras puede tener consecuencias profundas y deshabilitantes en el comportamiento (Cummings, 1993; Grattan&Eslinger, 1991; Shallice&Burgess, 1991a). A pesar de la importancia de la planeación ejecutiva en el funcionamiento adaptativo, hay pocas pruebas sensibles y específicas para habilidades emergentes o cristalizadas de planeación.
ADMINISTRACIÓN: MATERIALES, INSTRUCCIONES Y PUNTUACIÓN Para administrar la TOLDX se necesitan: un Manual del evaluador, 2 tableros con la estructura de las torres, 2 conjuntos de cuentas de madera, protocolos de registro y un cronómetro. La prueba consiste en 10 problemas de dificultad progresiva. El sujeto es instruido a mover las cuentas de colores montados en tres pivotes hasta igualar la configuración presentada o meta en acuerdo con dos reglas para la solución del problema. El tiempo de administración es de aproximadamente 10 a 15 minutos. Se proveen instrucciones estandarizadas detalladamente para guiar la administración y puntuación. Las instrucciones pueden ser aplicadas flexiblemente en función de las necesidades de niños o adultos. La prueba es bien tolerada por poblaciones de niños pequeños (7 a 9 años) debido a su brevedad, novedad y apariencia de juego. Seis variables de puntuación son utilizadas para representar diferentes –aunque relacionados– aspectos de la resolución de problemas ejecutivos y habilidades de planeación. Estos seis índices se relacionan con el desempeño en movimientos, adherencia a la regla y eficiencia temporal. Se presentan datos normativos para tres poblaciones: niños control normales de 7 a 12 años; estudiantes de 18 a 30 años; y un grupo clínico de niños con Trastorno de Atención con Hiperactividad (TDAH), de 7 a 15 años. Las puntuaciones se encuentran estandarizadas para facilitar las comparaciones normativas.
PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS Las puntuaciones de la TOLDX fueron determinadas para mostrar progresión por efecto de edad en niños y adultos, demostrando mayor eficiencia en planeación ejecutiva que los niños más
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pequeños sujetos. Estos hallazgos son consistentes con otros estudios de funciones ejecutivas, incluyendo aquellos sobre planeación ejecutiva en niños. La confiabilidad test-retestse llevó a cabo con una muestra de niños con TDAH de edades entre 7 y 10 años, realizándose luego de un intervalo promedio de 20 días, considerado aceptable para violaciones en puntuaciones de tiempo y movimientos. Se encontraron correlaciones dentro del rango de moderadas a altas. La validez de criterio se investigó de diferentes maneras. Primero, se estudiaron la intercorrelaciones en las puntuaciones de la TOLDX con otras pruebas neuropsicológicas. Los resultados revelaron intercorrelaciones altamente significativas entre la TOLDX y otras pruebas ejecutivas en las muestras de estudiantes y niños con TDAH. Segundo, se contrastaron los desempeños del grupo control de niños normales con el de niños con TDAH. Se halló que el grupo control mostró una capacidad significativamente mayor de desempeño en planeación que el grupo de niños con TDAH. Específicamente, el grupo de niños normales utilizaron menos movimientos en la resolución de los problemas, en menor tiempo y cometiendo menos violaciones a la regla. El análisis factorial del desempeño de niños con TDAH en pruebas neuropsicológicas apoyó el diseño de un modelo de 5 factores. Se encontró que la TOLDX se comporta igual que otras medidas ejecutivas y tiene el más alto peso de las medidas ejecutivas representadas como carga factorial. La prominencia de la TOLDX sugiere que es una medida significativa de resolución de problemas de orden superior, y que puede ser una medida más sensible de planeación ejecutiva que otras pruebas para evaluar funcionamiento de lóbulos frontales.
INTERPRETACIÓN DE LA TOLDX Y ESTUDIOS DE CASO Se revisan los componentes cognitivos que subyacen al desempeño en la TOLDX. Se presentan los aspectos cualitativos de la trayectoria de desarrollo de las habilidades de planeación ejecutiva. En relación, se detallan características cualitativas del desempeño de adultos en la TOLDX. Se elucidanpautas cuantitativas para la interpretación de las puntuaciones en la TOLDX, para auxiliar al clínico en la determinación del desempeño normativo de niños y adultos. La integración de datos cuantitativos y cualitativos permite la caracterización de las habilidades de planeación ejecutiva en niños y adultos. Culbertson/Zilmer Pág. 4
Se presentan estudios de caso para asistir al clínico en la integración de los datos de la TOLDX con otra información de evaluación. Esta integración permite el esquema para el diagnóstico diferencial, el diseño y la implementación del plan de rehabilitación.
FUNDAMENTOS TEÓRICOS PARA LA TOLDX Son evidentes mayores avances en la evaluación de funciones ejecutivas en poblaciones adultas que infantiles. La identificación y desarrollo de medidas ejecutivas para niños, incluyendo aquellas sensibles a funciones de planeación, se han visto limitadas por la visión tradicional de que los lóbulos frontales permanecen “en silencio” con respecto a su funcionamiento hasta la adolescencia o la adultez temprana. Desde esta perspectiva, el daño temprano bien tiene un impacto mínimo (funciones indemnes) o no manifiesta su impacto hasta que los lóbulos frontales alcanzan la madurez. Sin embargo, ha habido un incremento en trabajos empíricos que sugieren que concomitante al prolongado desarrollo de los lóbulos frontales se encuentran funciones prefrontales rudimentarias (Demis, 1991). En consecuencia, un daño temprano puede tener efectos tanto inmediatos como tardíos en el comportamiento. El valor de la TOLDX como una medida de planeación ejecutiva se relaciona con sus demandas en la resolución novedosa y anticipatoria de problemas. El desempeño exitoso implica la planeación de movimientos secuenciales y recursivos que son ejecutados, monitoreados y modificados en relación con un plan general de acción, con las restricciones del problema y con la retroalimentación de los fallos (Levin et al., 1994; Morris et al., 1988; Shallice, 1982; Welsh, 1991). Estudios preliminares indican que la planeación ejecutiva representa una función ejecutiva única la cual se separa de funciones no ejecutivas tales como la inteligencia psicométrica y la memoria (Welsh, Pennington&Grossier, 1991). Adicionalmente, estudios emergentes con niños y adultos usando la TOL han ayudado a elucidar los fundamentos cortico-prefrontales de la planeación ejecutiva, y el significado diferencial de los índices de puntuación de la TOL (Baker et al., 1996; Levin et al., 1996; Owen, 1997).
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APLICACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LA TOLDX Reflejando la preocupación de que los pacientes con disfunción de lóbulos frontales exhiben un bajo funcionamiento ejecutivo, particularmente cuando la planeación es requerida, Shallice (1982) desarrolló la TOL para evaluar el desempeño en planeación. Encontró que los pacientes con daño frontal izquierdo resolvían significativamente menos problemas de la TOL y les tomaba más tiempo iniciar los movimiento requeridos para realizar las configuraciones que pacientes con lesiones frontales derechas y posteriores (derecha e izquierda). Estudios subsecuentes de pacientes adultos usando la TOL han demostrado que la prueba es sensible a disfunción de lóbulo frontal en pacientes con lesiones unilaterales y bilaterales (Owen, Downes, Sahakian, Polkey&Robbins, 1990), enfermedad de Parkinson (Lange et al., 1992; Morris et al., 1988; Owen et al., 1995) y esquizofrenia (Andreasen et al., 1992; Morices&Delahunty, 1996). En estos estudios se han identificado patrones distintivos de desempeño en la TOL, indicando el valor potencial de la prueba para el diagnóstico diferencial y la elucidación de relaciones cerebroconducta únicas a trastornos específicos. Además, recientes estudios (Andreasen et al., 1992; Morris, Ahmed, Syed&Toone, 1993; Rezai et al., 1993) de flujo sanguíneo cerebral regional usando SPECT apoyan el reclutamiento de circuitos frontales en el desempeño en la TOL. La TOL es útil para delinear la trayectoria de desarrollo de funciones ejecutivas frontales en niños y disfunción de procesos ejecutivos frontales en adultos. Levin et al. (1991) han demostrado que el desempeño normal de niños de entre 7 y 15 años mejora con la edad, como se hace evidente en el incremento de la eficiencia en la resolución de los problemas de la TOL que son más complejos y en el número reducido de violaciones a la regla. De manera similar, una relación lineal entre el desempeño en la TOL y el incremento de edad en niños escolares se ha demostrado en varios estudios (Anderson, Anderson &Lajoie, 1996; Krikorian, Bartok& Gay, 1994). La contrastación de la trayectoria de desarrollo y la planeación que evalúa la TOL con otras funciones ejecutivas ha revelado que los correlatos de actividad prefrontal emergen temprano en la niñez y muestran un desarrollo en diversas etapas con diferentes funciones madurando a varias edades (Welsh et al., 1991). La TOL ha contribuido a la identificación y entendimiento de la función de los lóbulos frontales en alteraciones infantiles adquiridas y de desarrollo. La disfunción ejecutiva ha sido implicada en el autismo infantil, un trastorno del desarrollo con profundos efectos cognitivos y conductuales (Ozonoff, Pennington& Rogers, 1991; Ozonoff, Rogers &Pennington, 1991). En un estudio Culbertson/Zilmer Pág. 6
reciente (Hughes, Russell &Robbins, 1994) el desempeño de niños autistas en la TOL fue comparado con niños con problemas de aprendizaje en las mismas habilidades y niños normalescomo grupos control.Se encontró que los niños autistas presentaron alteraciones en el desempeño en la TOL (más movimientos a los requeridos para la resolución) en comparación con los grupos control. Similarmente, un estudio (Levin et al., 1994) con niños con traumatismo craneal cerrado (TCC) reveló el desempeño en la TOL en relación con la severidad del traumatismo y con el tamaño de las lesiones frontales. Levin et al., (1996) extendieron el estudio de niños con TCC y desempeño en la TOL y determinaron que diferentes dimensiones de la puntuación evaluaron funciones ejecutivas relativamente separadas, las cuales se hallaron relacionadas, de modo diferenciado, con la edad, severidad del TCC y volumen de las lesiones frontales y extrafrontales. Un estudiode análisis factorial (Culbertson&Zillmer, 1998a) del desempeño neuropsicológico de niños con alteraciones en atención, impulsividad y actividad en una batería de pruebas ejecutivas y no ejecutivas, reveló un factor ejecutivo de resolución de problemas primordialmente representado por la TOLDX. La prominencia de la TOLDX sugiere que puede ser una medida única y útil de la planeación ejecutiva, comparada con otras pruebas de evaluación de lóbulos frontales las cuales parecen específicas a funciones como formación de conceptos, flexibilidad cognitiva, regulación de respuesta y dirección de la atención. Una validación ulterior de la especificidad del modelo de factores con niños con problemas de atención, impulsividad y regulación de la actividad proveerá apoyo para la conceptualización del TDAH como una alteración en la autorregulación ejecutiva, relacionada con la organización y planeación de orden superior (Benson, 1991; Cornoldi, Barbieri, Gaiani&Zocchi, 1999; Pennington&Ozonoff, 1996; Shue& Douglas, 1992; Stuss, 1992).
REQUERIMIENTOS PROFESIONALES La administración, registro y puntuación de la TOLDX es un procedimiento directo y fácilmente dominado luego de un cuidadoso estudio de este Manual y ensayos de práctica con sujetos de varias edades, niveles de desarrollo y condiciones de presentación. Un técnico puede ser entrenado para administrar y puntuar la TOLDX, sin embargo, la persona debe ser cuidadosamente entrenada y supervisada por un psicólogo o neuropsicólogo clínico acreditado. Culbertson/Zilmer Pág. 7
La interpretación clínica de la TOLDX como una medida neuropsicológica requiere entrenamiento profesional y especializado, así como experiencia clínica. Específicamente, el examinador debe poseer un conocimiento detallado de las relaciones cerebro-conducta, del desarrollo neuropsicológico, de los principios y métodos de evaluación neuropsicológica, y de las variables socioculturales que dan forman al funcionamiento neuropsicológico. La TOLDX puede dar información valiosa concerniente a las habilidades de planeación ejecutiva del sujeto. No obstante, el diagnóstico, tratamiento y/o decisiones de colocación no deben ser hechos solamente en base al desempeño individual en la TOLDX. Estas decisiones son altamente complejas y hacen necesaria una evaluación comprensiva usando una batería de pruebas neuropsicológicas y otras medidas para identificar las necesidades, alteraciones y actividades únicas del individuo. Además, es esencial que la administración, interpretación y aplicación de la TOLDX
esté
en
acuerdo
con
los
Estándares
para
Evaluación
Psicológica
(ComitteetoDevelopStandardsforEducationaland PsychologicalTesting, 1985) para asegurar que se alcanzan estándares técnicos y profesionales.
RESUMEN La TOLDX es una prueba neuropsicológica para la valoración de la resolución ejecutiva de problemas. La TOLDX presenta diferentes modificaciones de la TOL original (Shallice, 1982) desarrollada para evaluar alteraciones en la planeación ejecutiva luego de daño en lóbulos frontales. Las modificaciones se realizaron para incrementar la utilidad y aplicabilidad de la prueba para poblaciones clínicas y no clínicas de niños y adultos. La TOLDX es sensible para las siguientes funciones neuropsicológicas: ! ! ! ! ! !
Resolución ejecutiva de problemas y planeación Inhibición de conducta y control de impulsos Control atencional Flexibilidad cognitiva Razonamiento conceptual-abstracto Adherencia a regla de comportamiento
Estas funciones neuropsicológicas son posibilidades por los lóbulos frontales en interacción con otros sistemas corticales y subcorticales. Así, se hipotetiza que la TOLDX es potencialmente sensible al daño o disfunción de la arquitectura frontal del cerebro. Culbertson/Zilmer Pág. 8
!"#$%&'( 3+ !(-41/5."01(-54 /5 56"'&"012TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN La administración de la TOLDX requiere aproximadamente de 10 a 15 minutos. Variaciones en este lapso pueden esperarse en función de la manera particular en que el evaluado resuelve los problemas y su comportamiento. Es probable los niños mayores y los adultos completen la TOLDX en menor tiempo que los niños más pequeños. El evaluador necesita asegurar el desempeño óptimo de los sujetos; en función de estose incluyen instrucciones muy específicas y detalladas de administración para permitir que sujetos de diferentes edades y poblaciones entiendan las demandas de la TOLDX. No es aconsejable aplicar la TOLDX en dos o más sesiones porque esto podría violar las condiciones de estandarización. Si circunstancias inesperadas hacen necesaria una segunda sesión para completar la prueba, se aconseja reaplicar la TOLDX completa. Se deben tomar precauciones al momento de interpretar y bosquejar conclusiones clínicas en caso de que el protocolo de aplicación se haya visto alterado.
MATERIALES DE LA PRUEBA La TOLDX consiste en: un Manual del evaluador, 2 tableros, 2 sets de cuentas o bolitas de madera con un orificio central (cada set consta de tres cuentas de colores rojo verde y azul), protocolos de registro (Niños y Adultos) y un cronómetro. Los tableros están hechos de madera de acuerdo a dimensiones estandarizadas.
CONDICIONES GENERALES DE EVALUACIÓN El ambiente de evaluación debe estar libre de distractores, cómodo y apropiadamente ventilado. Violaciones a estas condiciones pueden comprometer el desempeño de los sujetos. El minimizar las distracciones es particularmente importante ya que la TOLDX es una prueba a contrarreloj; la
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pérdida de tiempo en la resolución del problema debida a distracción puede resultar en un nivel desempeño no representativo. El evaluador y el sujeto deben estar sentados en una mesa. El tablero del evaluado se coloca a la vista y el alcance fácil de éste. El evaluador debe sentarse frente al sujeto. El manual debe cubrir el protocolo de registro y el cronómetro evitando que el sujeto los mire.
CONSIDERACIONES DE EVALUACIÓN PARA NIÑOS EXPLORACIÓN DE LIMITACIONES SENSORIALES Y SENSORIOMOTORAS Deben consultarse a los padres y al niño antes de la administración de la TOLDX para asegurar que el niño posee las destrezas sensoriomotoras necesarias para responder a la prueba. Se debe instruir a los niños con limitaciones visuales a usar los lentes adecuados. Los niños con alteraciones del campo visual o negligencia atencional pueden o no ser capaces de percibir adecuadamente la estructura de torres del tablero. En algunos casos, el tablero deberá ser reposicionado para tomar ventaja del área del campo visual que se encuentre intacta. Es importante determinar si el niño es capaz de identificar los tres colores de las cuentas o bolitas. Pedir al niño que nombre los colores de cada bolita puede dar rápidamente esta información. Los niños con dificultades en el lenguaje expresivo pueden ser incapaces de articular el nombre de los colores. Para estos niños, el evaluador puede decir (o mostrar en una lámina impresa) los nombres de cada color y pedir al niño que señale la cuenta correspondiente. Si el niño es incapaz de identificar los colores, la TOLDX no debe ser aplicada. Los niños a partir de 7 años generalmente no tienen mayores dificultades para manipular las cuentas, moviéndolas y colocándolas en los pivotes. No obstante, alteraciones motoras o visuomotoras pueden limitar o abolir las capacidades de los niños para agarrar, levantar, guiar, colocar y soltar las cuentas. Cuando es incierta la eficiencia motora del niño, se debe pedir al niño que transfiera una cuenta de un pivote a otro a en varias repeticiones. Si los movimientos son relativamente fáciles y exactos en su ejecución, se debe administrar la TOLDX de manera estandarizada. Sin embargo, ante
grados de alteración más severos, se deberán realizar
adecuaciones. Éstas dependerán de las necesidades únicas del niño y pueden incluir la suspensión de los límites de tiempo, la asistencia al niño para agarrar, mover y colorar las cuentas, o el
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desplazamiento de las cuentas según dirección verbal del niño. La TOLDX no fue estandarizada bajo tales adecuaciones y, por tanto, se prestará cuidado en la interpretación del desempeño del niño.
DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DE RAPPORT CON EL NIÑO Es crucial en la evaluación neuropsicológica del niño que las condiciones sean óptimas de modo que puedan facilitar una muestra representativa de las capacidades funcionales del niño. En el grado en que se pueda auxiliar al niño a sentirse cómodo, relajado y seguro, la probabilidad de observar un desempeño representativo incrementa. Frecuentemente el niño responderá inicialmente a la evaluación con aprehensión y ansiedad. La manifestación de la ansiedad del niño puede cubrir la completa gama clínica de comportamientos y expresiones emocionales. Una mala respuesta empática o insensible hacia la ansiedad del niño puede comprometer el establecimiento del rapport y la relación de trabajo con él. El desafortunado resultado puede ser un desempeño no representativo del niño, que a su vez puede llevar a inferencias incompletas o imprecisas concernientes a las relaciones cerebro-conducta. Antes de conocer al niño, el evaluador debe indagar de los padres lo que al niño se le ha dicho con respecto a la razón y naturaleza de la evaluación neuropsicológica. Asimismo, la reacción del niño a esta información debe ser averiguada. Basándose en estos datos, el evaluador puede formular un plan para corregir la desinformación, particularmente aquella que pueda inducir altos niveles de ansiedad en el niño. La respuesta inicial del evaluador al conocer al niño puede tener un impacto significativo en el desarrollo del rapport. Al presentarse ante la familia,el evaluador debe responder primero a los padres, luego al niño en cuestión y por último a los parientes restantes, si están presentes. Debe colocarse al nivel de los ojos del niño (inclinándose o apoyado en sus rodillas) para presentarse. No debe presionar al niño haciendo preguntas, especialmente si el niño parece tenso, asustado o enojado. Asimismo, si observa al niño ansioso, el evaluador debe retroceder y tomar un breve tiempo para conversar con los padres, permitiendo al niño observarlo bajo la “sombra protectora” de sus padres. Con frecuencia, luego de varios minutos de esta observación, los niños se atreverán a abordarlo; en otras ocasiones, el evaluador puede pedir a los padres que jueguen con el niño para luego unírseles en un momento oportuno. Se debe evitar comunicación directa o
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interacciones con el niño hasta que éste inicie el contacto o cuando se considere que el acercamiento será cómodamente aceptado. Con los niños que no presentan altos niveles de ansiedad se puede ser más directo. Sin embargo, el evaluador debe ser sensible a las respuestas del niño para asegurar que no se ha hecho una lectura errónea del nivel de comodidad, particularmente con adolescentes que pueden estar acostumbrados a enmascarar sus pensamientos y emociones. Un comportamiento relajado, amistoso y auténtico será bien aceptado por la mayoría de los niños promoviendo rápidamente el rapport. Cuando se considere apropiado, puede usarse el humor para ayudar al niño que está demasiado serio, renuente o tenso. Las instrucciones y respuestas rígidas y preparadas pueden interferir significativamente con el desarrollo y mantenimiento del rapport. El evaluador debe adecuar sus interacciones y la evaluación a las necesidades, tempo y tolerancia del niño. Responder respetuosamente, apoyando y aceptando al niño con frecuencia fomenta en éste confianza y comodidad. En cuanto menos avanzado sea el desarrollo del niño, más grande será la necesidad de dar, repetidamente y de manera simple, guía, instrucciones y respuestas a preguntas del niño. Al presentar la TOLDX, el evaluador debe seguir las instrucciones estandarizadas y asegurarse de que el niño entiende lo que es requerido de él. Si el niño manifiesta incertidumbre, confusión o falta de entendimiento, se deben repetir las instrucciones tantas veces como sea necesario. Las instrucciones pueden ser relaboradas con otras palabras para asegurar la comprensión. Si un niño comienza a manifestar frustración o aprehensión en la resolución de los problemas de la prueba, el evaluador debe dar apoyo y asegurarse de que el niño entienda que varios de los problemas son bastante difíciles y que no se espera de él que los resuelva todos, sino que haga un esfuerzo genuino en cada problema. Se debe valorar el esfuerzo y reforzar la persistencia del niño; sin embargo, en ningún momento se le debe informar si un problema fue resuelto de manera correcta o no. Un niño que falla al iniciar o que prematuramente intenta discontinuar su desempeño en un problema debe ser incitado a tratar de resolverlo o a continuar la prueba, respectivamente. El clínico debe tener un entendimiento competente de los materiales, instrucciones y puntuación de la TOLDX. Dicho entendimiento promueve una administración fácil de la prueba, minimizando retrasos, errores y distracciones. Estos pueden alterar los esfuerzos del niño para resolver los problemas, así como el nivel de comodidad.
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EVALUACIÓN CLÍNICA DE POBLACIONES INFANTILES La evaluación neuropsicológica del niño es compleja y requiere un entendimiento del desarrollo del niño, de la teoría e investigación empírica neuropsicológica y neurocientífica, y del impacto de factores socioculturales en las relaciones cerebro-conducta. Además, el clínico precisa de destrezas relacionales para lograr entender y compenetrar en el mundo fenomenológico del niño. Una mezcla de rigor científico y sensibilidad artística se requiere para elucidar los problemas, necesidades, recursos y carencias del niño. En la medida en que el clínico entienda el comportamiento fenotípico que caracteriza a los diferentes trastornos y los factores contextuales que permiten, exacerban o suprimen estos comportamientos, podrá generar hipótesis para explicar la problemática actual y la historia clínica del niño. A través de la selección y manipulación de variables específicas de evaluación, podrá ser puesta a prueba esta hipótesis, y subsecuentemente ser apoyada, revisada o rechazada. Además, el conocimiento de la etiología, dinámica y aspectos conductuales propios de los diferentes trastornos infantiles permitirá al clínico responder a las necesidades específicas del niño, modificar procedimientos y materiales, así como también estructurar la evaluación de una manera que posibilite el óptimo desempeño.
EVALUACIÓN CLÍNICA DE POBLACIONES ADULTAS La TOLDX fue diseñada para ser fácilmente administrada por clínicos experimentados en la evaluación psicológica y neuropsicológica. Frecuentemente aquellos pacientes referidos para evaluación neuropsicológica que califican para ser examinados con la TOLDX presentan un cuadro clínico significativamente comprometido. Así, es necesario que el evaluador tenga experiencia adicional con individuos con deterioro cognitivo severo. El clínico debe estar bien informado de ciertos factores importantes tales como: maneras de motivar a los pacientes a realizar su mejor desempeño, la cantidad de tiempo necesaria para completar una evaluación válida, y comportamientos cualitativos que merecen ser registrados. Además, el evaluador necesita entender las características específicas de las diferentes poblaciones de pacientes en relación con las diversas alteraciones neuropsicológicas (demencias, eventos cerebrovasculares,
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traumatismo craneoencefálico, y trastornos psiquiátricos) para realizar las modificaciones pertinentes en la evaluación y crear el mejor ambiente posible para llevarla a cabo. Es recomendable que el clínico realice varias aplicaciones de práctica con la TOLDX antes de valorar pacientes con alteraciones identificadas, de modo que puedan desarrollar destreza y seguridad en el manejo de la prueba. Una evaluación del funcionamiento neuropsicológico del paciente no está completa sin la integración de factores cualitativos dentro de la evaluación estandarizada. La puntuación cuantitativa por sí sola no puede representar la complejidad de las fortalezas y debilidades cognitivas de los pacientes. El evaluador necesita observar y registrar aspectos del funcionamiento motor, lingüístico, atencional, físico (estado de alerta, energía y resistencia), emocional y social. Aunque un paciente pueda alcanzar un desempeño considerablemente exitoso en cualquier reactivo, su respuesta puede no ser precisamente normal. La adición de datos observacionales en la evaluación ayuda a especificar y clarificar la naturaleza de tales desviaciones (Zillmer&Ball, 1987). Dentro de la TOLDX, la iniciación, ejecución y velocidad de procesamiento son aspectos importantes del funcionamiento cognitivo de un individuo. Es importante, por tanto, advertir latencias de respuesta, procesamiento lento, e incluso autocorrecciones conforme el paciente completa la prueba. Esta información, integrada con otros datos neuropsicológicos cuantitativos y cualitativos, puede ser comunicada al equipo clínico o fuente de interconsulta para guiar las decisiones en torno a la rehabilitación del paciente y su potencial para vivir de manera autosuficiente. En nuestra experiencia, la TOLDX es fácilmente tolerada por pacientes con funcionamientos de alto y bajo nivel. Al igual que con otros procedimientos estandarizados de evaluación, el evaluador debe seguir las instrucciones específicas de administración presentadas en el capítulo 3.
APLICACIÓN ESTANDARIZADA La administración, puntuación e interpretación de la TOLDX, tal como se detalla en el Manual del evaluador, provee la base para una evaluación estandarizada de las habilidades de planeación ejecutiva del sujeto. Cualquier desviación de estos procedimientos puede comprometer la validez Culbertson/Zilmer Pág. 14
del desempeño del sujeto en la TOLDX, dado que las condiciones bajo las cuales se llevó a cabo la normalización están siendo violadas. Se estableció suficiente libertad de acción en la administración de la TOLDX para corresponder a los estilos individuales y necesidades de la mayor parte de los evaluados, al tiempo que se mantiene la suficiente estabilidad en el procedimiento para permitir una comparación válida de puntuaciones individuales con las normas de la TOLDX. Las necesidades especiales de ciertos sujetos pueden imposibilitar la evaluación estandarizada con la TOLDX. En general, en cuanto mayores son las desviaciones de los procesamientos y condiciones especificadas en el Manual, menos significativas son las puntuaciones resultantes en términos de normas comparativas. Sin embargo, como se discutió previamente, pueden extraerse datos cualitativos importantes concernientes a las habilidades de los sujetos en la resolución de problemas de orden superior. Además, se debe tener cuidado en la aplicación de las normas de la TOLDX a niños y adultos que difieren significativamente de aquellos que constituyen las muestras normativas. No prestar atención a esto puede llevar a interpretaciones, conclusiones y predicciones imprecisas.
RESUMEN En la administración de la TOLDX, hay un cierto número de consideraciones generales de evaluación que deben guiar al clínico: ! ! ! ! !
Proveer un ambiente de evaluación cómodo y libre de distracciones Explorar las limitaciones sensoriales y sensoriomotoras Promover y mantener el rapport con el sujeto Entender las necesidades especiales de evaluación de poblaciones infantiles y adultas Administrar, puntuar e interpretar la TOLDX de acuerdo a los procedimientos estandarizados que se detallan en el Manual.
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!"#$%&'( 7+ 8/91-14%."012- : #&-%&"012En el capítulo 3 se presentan las instrucciones generales y específicas para la administración de la TOLDX. Se presentan también el uso de la forma de registro y se detallan las variables que se puntúan. En adelante usaremos la letra S para referirnos a quien que está realizando la prueba y la letra E para quien la aplica.
MATERIALES •
• • •
Dos tableros de madera (uno para S y el otro para E). En adelante se denominarán como torres. Dos conjuntos de cuentas (rojo, verde, azul). El formato de registro para niños o para adultos Un cronómetro Punto de partida: • •
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Para todas las edades inicie con el problema 1 de demostración Edades de 7-15 años continúe con los problemas de práctica y de prueba 1-10 (señalados en la forma para niños) Adultos (edad > 15) continúe con los problemas de práctica y de prueba 1-10 (señalados en la forma para adultos)
REGLA DE INTERRUPCIÓN Administre todos los ítems a menos que S sea incapaz de resolver los problemas de demostración o de práctica. FIG. 3.1 Cada torre tiene 3 pivotes que se numerarán como 1 el más altoa, en él pueden colocarse tres cuentas; en el pivote 2 sólo caben 2 cuentas y sólo una en el número 3.
1
2
3
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INSTRUCCIONES GENERALES El S debe trabajar directamente a partir de los modelos de configuración presentados en la torre del E. Tenga en cuenta las siguientes indicaciones al presentar la torre al sujeto. •
Asegúrese que S esté sentado en ángulo recto con respecto al borde de la mesa
•
Coloque la torre de S en forma paralela al borde de la mesa y a unos 10 centímetros de éste. El pivote más alto (pivote 1) debe estar directamente frente a la mano derecha del sujeto independientemente de su preferencia manual.
•
Coloque la torre de E de forma paralela a la de S, separadas entre sí aproximadamente 5 centímetros. El pivote más alto (pivote 1) de la torre de E debe estar directamente frente al pivote 1 de la torre de S.
•
Asegúrese de que S, cómodamente sentado, pueda ver claramente las dos torres. La siguiente figura ilustra la colocación de las torres. SUJETO M C 0 1 1
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EXAMINADOR
Fig. 3.2 Antes de presentar el primer problema de demostración, coloque las cuentas en la torre del S en la posición de inicio: la cuenta roja sobre la verde en el pivote 1 y la cuenta azul en el pivote 2 (FIG. 3.1). Después de cada ensayo sea de demostración, de práctica o de prueba regrese las cuentas de la torre de S a la posición de inicio. Enseguida retire las cuentas de la torre del E y reconfigure el siguiente problema de demostración, práctica o de prueba tal como se ilustra en la hoja de
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registro. Coloque las cuentas en los pivotes las establecidos una por una, moviéndolas de su izquierda a su derecha, (i.e. Pivote 1
Pivote 2
!
Pivote 3 o Pivote 2
!
Pivote 3 ).
!
Asegúrese que el S no ve la hoja de registro del E en la que se especifica el número mínimo de movimientos para cada configuración de los problemas. Tampoco se le informa al S sobre el número mínimo de movimientos que se requieren para resolver un problema. Si el S pide esta información dígale que no está autorizado para dársela. Se pueden utilizar palabras o fraseo alternativo a las instrucciones para asegurarse que el S entiende perfectamente lo que tiene que hacer para resolver los problemas de la TOLDX. Tales cambios sólo deben hacerse una vez que se presentaron las instrucciones estandarizadas. Se debe poner especial cuidado que los niños más pequeños (7 y 8 años) entiendan bien las instrucciones antes de iniciar con los problemas de prueba. Empiece a contar el tiempo tan pronto como esté configurado el problema y expuesto para el S. Se registro el tiempo de inicio, tanto para niños como para adultos. El tiempo de inicio se define como el tiempo transcurrido desde la presentación del problema (configuración) y hasta que el S retira una cuenta de una pivote. Se sigue contando el tiempo hasta que el S termina el problema. Sin embargo, si el S no completa el problema en el primer minuto, se registra una violación de tiempo y se le permite un minuto adicional (el tiempo límite total es de 2 minutos). Si el S no puede completar el problema en los dos minutos, deja de registrarse el tiempo y se le asigna una puntuación de 20 movimientos en ese problema. Trate de minimizar el efecto de tomar el tiempo manteniendo el cronómetro alejado de la vista de los S puesto que algunos se incomodan o se ve alterada su ejecución cuando enfrentan tareas en las que se toma el tiempo. No informe al S de las violaciones de tiempo. Debe llevar un conteo mental del número de movimientos que el S realiza al intentar resolver un problema, sea de práctica o de prueba. Debe anotar este número en la hoja de registro en el espacio señalado como MOV. También deben registrarse las violaciones de tiempo y a las reglas. Es muy importante la exactitud en el sistema de puntuación. El examinador debe estar bien familiarizado con las definiciones de movimiento y con las violaciones a las reglas tipo I y tipo II. (Véase en este capítulo la forma de registro y puntuación). Sólo puede interrumpir los esfuerzos de S por resolver un problema cuando viole una de las reglas o sobrepase el tiempo permitido. Cuando se cometa una violación a las reglas detenga a S
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y señálele (explíquele) la violación que cometió (tipo I o tipo II). Las cuentas que se hayan movido de manera ilegal se deben regresar a la posición anterior y se le pide a S que continúe con la solución del problema. El examinador no debe informarle al S si el problema estuvo o no correctamente resuelto, aun cuando se lo pregunten directamente. Se le debe dar una respuesta neutra como “lo estás haciendo bien”. Si el sujeto exhibe signos de frustración o ansiedad por sus ejecuciones, se le puede animar diciendo algo así como: “Sé que esto es difícil, pero lo estás haciendo bien, sigue esforzándote”. Si S resuelve incorrectamente un problema (por ejemplo si invierte el orden de las cuentas) y da por terminado el problema, espere un momento para ver si descubre por sí mismo el error. Si no se da cuenta de su error, señáleselo usted y anímelo a continuar con la resolución del problema. Puede suceder que S pase demasiado tiempo examinando un problema sin animarse a intentar la solución. Como la TOLDX se considera el tiempo, debe animar a S a que inicie o continúe con la solución del problema con un comentario como: “Tienes que continuar con la solución del problema porque todavía quedan varios más por resolver”, o “vamos, tú puedes resolverlo”. Si un S empieza a mover las cuentas para resolver un problema y de repente se da cuenta que cometió un error y pide empezar de nuevo, debe decírsele que debe mover las piezas en el orden inverso una a una, hasta llegar a la posición de inicio de manera que no viole la regla establecida. Si el S viola esta regla, se le hace ver la violación y que debe regresar las cuentas hasta la posición previa a la violación. Enseguida se registra en la hoja una violación de tipo II. Se cuentan los movimientos que realiza el S para regresar a la posición de inicio. Los movimientos se añaden a los que hubiera realizado previamente. Por ejemplo: si el S hubiera realizado 3 movimientos y luego pide empezar de nuevo, si requiere otros tres movimientos para regresar a la posición de inicial su cuenta de movimientos va en 6; la cuenta de movimientos continúa hasta que logre resolver el problema, si por ejemplo requirió 4 movimientos para resolver el problema una vez reiniciado la solución, la cuenta final será de 10 movimientos. No le informe al S de cuántos movimientos lleva. También continúa contándose el tiempo de ejecución desde que se inició el problema y permanece el tiempo límite de 2 minutos (es decir que el tiempo no se reinicia ni se detiene cuando el sujeto pidió empezar de nuevo)
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INSTRUCCIONES PARTICULARES PROBLEMAS DEMOSTRATIVOS (MOVIMIENTOS) Antes de cada ensayo coloque las cuentas de S en la posición inicial: en el pivote uno se coloca la cuenta verde y sobre ésta la roja; en el pivote 2 se coloca la cuenta azul, el pivote 3 queda libre. Luego reconfigure la torre de E para el siguiente ensayo de demostración, de práctica o de prueba. Coloque las cuentas en los pivotes especificadas de una en una y moviéndolas de izquierda a derecha. Señale la torre respectiva mientras dice: ¿Ves estas dos torres? Son iguales. Ésta la vas a usar tú y ésta es la que voy a usar yo. Señale las cuentas de la torre del E y diga: Voy a colocar las cuentas en los pivotes de diferente manera y se trata de que tú las coloques en la misma forma haciendo el mínimo de movimientos posible (enfatice en el mínimo de movimientos posible). Quite las cuentas de la torre del E y colóquelas en la posición del problema de demostración. Luego diga: Vamos a ver si puedes hacer uno igual en el mínimo de movimientos posible. No permita que el S quite más de una cuenta a la vez. Felicite al S si lo hizo bien y pase al siguiente problema de demostración (reglas). Si el S realiza movimientos adicionales, regrese las cuentas a la posición de inicio y demuéstrele la solución. Anime al S a que lo intente de nuevo. Continúe demostrando el número mínimo de movimientos hasta que el S lo pueda hacer exitosamente.
PROBLEMAS DEMOSTRATIVOS (REGLAS) Mueva las cuentas de la torre del S a la posición inicial y diga: Hay dos reglas que tienes que seguir al mover las cuentas. La primera regla es que no debes colocar en los pivotes más cuentas de las que caben. Coloque dos cuentas en la pivote 2 de la torre del S y luego sostenga una tercera cuenta en la pivote 2 mientras dice:
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En el segundo pivote solo pueden colocarse dos cuentas, no debe ponerse una tercera. Mueva una cuenta al pivote 3 y trate de poner otra mientras dice: En este tercer pivote sólo se puede poner una cuenta, no caben dos. Asegúrese que el S entendió la regla I antes de continuar. Si el S no lo tiene claro, repita los ejemplos de la violación de la regla. Regrese la cuentas de S a la posición inicial y diga: La segunda regla es que sólo puedes mover una cuenta a la vez. No puedes mover dos cuentas al mismo tiempo. En la torre del S demuestre el movimiento de las cuentas, una a la vez en diferentes direcciones (por ejemplo: mueva la cuenta roja del pivote 1 al pivote 3; la azul del pivote 2 al pivote 1) mientras dice: Fíjate cómo siempre coloco la cuenta en un pivote antes de mover la siguiente. Después de demostrar los movimientos apropiados de las cuentas diga: ¡Mira! Estos son algunos ejemplos de lo que no debes hacer: Demuestre las tres variaciones de mover dos cuentas de los pivotes al mismo tiempo (vea la figura siguiente). Asegúrese que el S entienda la regla II antes de continuar con los problemas de práctica. Si no le queda claro vuelva a los ejemplos de la violación de la regla
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Fig. 3.3 Formas en las que se puede cometer la violación Tipo II: a) Tomar dos cuentas al mismo tiempo de diferentes pivotes b) Tomar dos cuentas al mismo tiempo del mismo pivote c) Tomar una cuenta, dejarla a un lado o mantenerla en la mano, y sacar otra cuenta.
PROBLEMAS DE PRÁCTICA 1-2 Coloque las cuentas de S en la posición de salida y aplique el problema de práctica 1 en la torre de E. Señale la torre de E y diga: Ahora haz en tu torre uno como éste en el mínimo de movimientos que sea posible. Si S viola las reglas I o II, inmediatamente deténgalo y regrese las cuentas a la posición previa mientras dice: Violaste una de las reglas, recuerda que no puedes mover más de una cuenta al mismo tiempo (o no puedes poner más de una cuenta en el pivote en el que no caben) Luego diga: Continúa, termina el problema sin que violes ninguna regla. Si S no puede hacer el problema de práctica 1 en el segundo intento, vuelva a demostrarle la solución hasta que el S logre resolverlo con éxito y pase al problema de práctica 2. Descontinúe Culbertson/Zilmer Pág. 22
la prueba si S es incapaz de resolver el problema de práctica 1 ó 2 a pesar de repetir las demostraciones.
PROBLEMAS DE PRUEBA 1-10 Coloque las cuentas de S en la posición de inicio y diga: Ahora voy a colocar las cuentas en diferentes posiciones y tu tienes que colocarlas igual en tu torre con el mínimo de movimientos que sea posible. Algunas posiciones son difíciles, pero debes hacer tu mejor esfuerzo. Todas las posiciones se pueden resolver. Presente cada uno de los problemas de acuerdo a los patrones señalados en la hoja de registro, señale el modelo del E y diga: Ahora haz uno como éste.
LLENADO DE LA HOJA DE REGISTRO Y PUNTUACIÓN Las hojas de registro de la TOLDX tanto para niños como para adultos fueron diseñadas para facilitar la administración y puntuación de la prueba. En la hoja frontal se registran los datos demográficos pertinentes y el resumen de las puntuaciones. Cuando calcule la edad del S redondee hacia arriba los días a partir si cumple 15 o más. Por ejemplo, si el S tiene 10 años, 3 meses y 16 días se le asignará una edad de 10 años 4 meses; si tiene 10 años 3 meses y 14 días se le asignará una edad de 10 años 3 meses. En la hoja 2 se registrarán observaciones cualitativas que el S haya exhibido durante la evaluación. Los problemas de demostración y de práctica se muestran en la tercera página y sirven para guiar al E en la presentación de la TOLDX al S. La tercera página también incluye las configuraciones de los problemas de prueba y dimensiones específicas del sistema de puntuación para ser utilizadas en la administración de la prueba.
CONTEO DE MOVIMIENTOS El principal puntaje de la TOLDX se basa en el número de movimientos que el S requiere para resolver los problemas de prueba. El examinador registra un movimiento cuando una cuenta se Culbertson/Zilmer Pág. 23
retira completamente de un pivote y luego se coloca en otro o se regresa al mismo pivote. Se considera que se ha colocado una cuenta cuando se desliza sobre el pivote de manera que entra completamente al pivote. Los S pueden a veces mover hacia arriba y hacia abajo una cuenta sin sacarla del pivote, en ese caso no se considera un movimiento. Sólo cuando la cuenta se retira completamente del pivote y desliza sobre un pivote, se puntúa como un movimiento. En ocasiones los S empiezan a colocar la cuenta en un pivote deslizando sólo una parte de la cuenta sin soltarla, y luego colocan la cuenta en otro pivote: en tales circunstancias no se considera como movimiento, sólo se considera un movimiento cuando la cuenta se desliza completamente sobre la pivote. Debe registrarse en las casillas correspondientes, el número de movimientos para cada problema. Se resta el número mínimo de movimientos del total de movimientos para obtener el puntaje de movimientos para cada problema. Por ejemplo en el protocolo de niños, si un S requirió 10 movimientos para resolver el problema 8 que podría resolverse en 7 movimientos el puntaje que se le asigna es de 10-7=3.
PUNTAJE PARA LA VIOLACIÓN DE REGLAS Hay dos tipos de violación de reglas, el primero (violación de la regla tipo I) se comete cuando se colocan más de las cuentas permitidas para cada pivote. Sólo los pivotes 2 y 3 están implicadas en este tipo de violación. El pivote 2 sólo puede contener dos cuentas y el 3 sólo una. Cualquier intento de colocar más cuentas en esos pivotes se considerará como una violación tipo I. Se puntúa una violación de tipo I cuando el S balancea o trata de balancear una cuenta extra o bien cuando la coloca encima de una cuenta de los pivotes 2 o 3 cuando tienen ya el máximo de cuentas posible. Cuando se comete una violación del tipo I el E debe regresar las cuentas a la posición previa y marcar una violación en la hoja de registro. Una violación a la regla tipo II se comete cuando se retiran dos (o más) cuentas de los pivotes al mismo tiempo. Ejemplos de esta violación incluyen levantar la cuenta y mantenerla en la mano al tiempo que se retira otra cuenta; levantar al mismo tiempo dos cuentas de un mismo pivote y retirar una cuenta, dejarla junto a la torre y sacar otra cuenta. Cuando se comete una violación del tipo II se deben regresar las cuentas a la posición previa y se marca una violación de tipo II en la hoja de registro. Por ejemplo: si el S retira las dos cuentas roja y verde de la pivote 1 en la posición de salida; regrese ambas cuentas a la pivote 1 y registre una violación. Tanto en la Culbertson/Zilmer Pág. 24
violación a las reglas de tipo I y II el conteo de movimientos se sigue a partir de que se regresaron las cuentas a la posición previa. Nótese que pueden repetirse las violaciones de tipo I y II en cada problema de prueba y deben registrarse tales violaciones. Véase la hoja de registro ejemplo: el niño cometió dos violaciones en el problema 6. Violación de tipo I (balanceó una segunda cuenta en la pivote 3) y una violación de tipo II (levantó al mismo tiempo dos cuentas).
PUNTUACIÓN DE LAS VIOLACIONES DE TIEMPO Cuando el S no puede completar un problema en el tiempo límite de un minuto, se anota una violación de tiempo en la hoja de registro. Se permite que el S continúe la resolución del problema por un minuto más y se toman en cuenta el número de movimientos si resuelve correctamente el problema. Si el S no pudo resolver el problema en los dos minutos se le asigna un puntaje de 20 movimientos independientemente del número de movimientos que hubiere realizado durante los dos minutos. En la hoja de registro que sirve como ejemplo, el niño no pudo resolver el problema 7, hizo 17 movimientos en los dos minutos de tiempo límite. Se le asignan 20 movimientos y como el problema podía resolverse en 6 movimientos su puntuación es de 14. Nótese que también se le adjudica una violación de tiempo porque no resolvió el problema en el primer minuto. Además de la violación de tiempo se registran tres puntuaciones de tiempo adicionales. La primera es el tiempo de inicio (latencia) que se define como el tiempo que pasa desde la presentación del problema (configuración) por parte del E hasta que el S inicia su primer movimiento para resolver el problema (retirar una cuenta de una pivote). El segundo puntaje es el tiempo de ejecución que representa el tiempo transcurrido entre la iniciación del primer movimiento y la conclusión del problema o su interrupción por haber expirado el tiempo límite. El tercer puntaje es el intervalo entre la presentación del problema y su resolución o interrupción y se denomina tiempo total para la resolución del problema. (i.e., tiempo total= tiempo de inicio + tiempo de ejecución; o tiempo de ejecución= tiempo total – tiempo de inicio).
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PUNTAJES SUMARIOS El puntaje del total de movimientos se calcula sumando los 10 puntajes individuales para cada problema tanto para niños como para adultos. El número total de violaciones a las reglas también se suman para dar un puntaje total de violaciones de tiempo y de tipo I y II. El número total de movimientos va de 0 a 149 para los niños y de 0 a 145 para los adultos. El total de violaciones de tiempo va de 0 a 10 tanto para niños como para adultos. El total de violaciones a las reglas no tiene un puntaje máximo, aunque es raro encontrar más de 3 violaciones en niños mayores de 9 años. El límite inferior de violaciones es de 0. Todos estos puntajes deben indicarse en la hoja de registro, en los cuadros sombreados.1 Los 7 puntajes que debe calcularse son los siguientes: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)
Total de puntajes correctos (problemas con puntaje de 0 movimientos) Total de movimientos (suma de los movimientos de cada problema) Total de tiempo de inicio (suma de las 10 latencias) Total de tiempo de ejecución (suma de los diez problemas) Total de tiempo (suma de los tiempos totales de cada problema) Total de violaciones de tiempo (problemas realizados en más de un minuto) Total de violaciones a las reglas (se suman las de tipo I y las de tipo II)
De cada una de las tres variables de tiempo (tiempo de iniciación, de ejecución y total) se obtiene la suma de los diez problemas tanto para niños como para adultos. Estos totales constituyen los tiempos totales de inicio, ejecución y de resolución del problema y se consignan en la hoja de registro como se explicó antes. En el apéndice A (tablas A.1-C.5) se presentan los puntajes escalares equivalentes para la conversión de los puntajes crudos de la TOLDX para los niños control (NC), estudiantes de preparatoria (CS) y niños con TDAH. Así el puntaje total de movimientos se convierte en un puntaje estandarizado y lo mismo puede hacerse para los puntajes totales de violaciones de tiempo y de las reglas. También se calcularon los rangos percentiles correspondientes a los puntajes estandarizados. También se presentan puntajes estandarizados para los tiempos de inicio, ejecución y total.
1
Los autores añadieron posteriormente otro puntaje denominado total de puntajes correctos y se refiere al número de problemas resueltos en el mínimo de movimientos. Culbertson/Zilmer Pág. 26
Ejemplo del sistema de puntuación R V
PROBLEMAS
Posición de salida
PUNTUACIÓN DE LA TORRE DE LONDRES
A #
D
#
V
A
R
P
2min
V
P !
R
A V
V
R
R
A V
9
- (3) =
0
2
14
16
3
- (3) =
0
2
5
7
2min
4
- (4) =
0
2
10
12
2min
5
- (5) =
0
3
14
17
2min
9
- (6) =
3
4
19
23
14
1
119
120
3
4
25
29
1
1
1
1
V
2min
V
A 2min
(20) 17
- (6) =
10
- (7) =
11
- (7) =
4
3
23
26
10
- (7) =
3
5
28
33
5
27
32
260
292
V 2min
2min
* A
3
3
2min
'
)
6
II
A
A
R A V R A
0
- (3) =
I
V
%
(
Reglas
R
A R
R
L A T O T
3
2min
A
&
N Ó I C U C E J E
0
VIOLACIONES Tiempo > 1 min
L A I C I N I
R
R
V R
2
REG DEL TIEMPO
(2)
2min
#
(Máx 20)
– MIN = PUNT MOV (2) 0
2
2min
A V
MOV
A
"
$
Tiempo límite
V
1
R
Total de puntajes correctos (número de problemas resueltos con el mínimo de
1
movimientos)
Observaciones:
Ti o I + II
Culbertson/Zilmer Pág. 27
2
