REKAM MEDIK
SMF/DEPARTEMEN SMF/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOETOMO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA
IDENTITAS
Periode
: 22 Mei 2017 – 18 Juni 2017
Nama
: Lov Kharisma Setya
NIM
: 011211131007 011211131007 / 011523143015 011523143015
Tempat/Tgl Lahir
: Surabaya, 06 Januari 1994
Alamat Asal
: Ngawi, Jawa Timur
Telepon
: 085645851956 085645851956 /081234464536
Alamat Surabaya
: Jln.Dharmahusada Indah Utara Gg XIV No X Blok U21 ,
Surabaya, Jawa Timur Handphone
: 085645851956 085645851956
email
:
[email protected]
Tanda Tangan,
FOTO (Lova Kharisma Setya)
1
ROTASI
HARI
TANGGAL
ROTASI
Selasa
23 Mei 2017
Eksterna
Rabu
24 Mei 2017
Katarak
Jumat
26 Mei 2017
Refraksi
Senin
29 Mei 2017
Retina
Selasa
30 Mei 2017
Glaukoma
Rabu
31 Mei 2017
Rekonstruksi Orbita
Jumat
2 Juni 2017
Pediatrik Oftalmologi
Senin
5 Juni 2017
OK GBPT
Selasa
6 Juni 2017
RSUA
Rabu
7 Juni 2017
Eksterna
Kamis
8 Juni 2017
Katarak
Jumat
9 Juni 2017
Refraksi
Senin
12 Juni 2017
OK GBPT
Selasa
13 Juni 2017
RSUA
2
REKAM MEDIK
Rotasi : Eksterna Tanggal : 23 Mei 2017 Nama / Usia : Ny. N (52 tahun) DMK : 12.8.64.46 Anamnesis : Pasien datang ke poli mata dengan keluhan mata kiri nyeri sejak 1 bulan SMRS. Nyeri terasa seperti cekot-cekot dan hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan mata kiri bertambah kabur, perih, dan keluar cairan bening sejak 1 bulan tersebut. Awalnya pasien dengan riwayat kelilipan dan terciprat tanah ke matanya 1 bulan SMRS. Keluhan lain berupa munculnya putih-putih pada mata kiri 1 minggu SMRS. Pasien memeriksakan ke Puskesmas Lamongan dan dirujuk ke RSDS. Pasien menyangkal memiliki riwayat hipertensi atau diabetes melitus. Pasien tidak pernah memakai kacamata ataupun pelindung mata. Keluhan mata melihat bayangan hitam, tertutup tirai, melihat benang-benang berterbangan, melihat kilatan cahaya disangkal. Pasien sudah mendapatkan pengobatan sebelumnya : Moxifloxacin eyedrop ddgtt1 OS, Klindamycin 2x1, Itrakonazole 2x300 mg, Atropin 2ddgtt1 OS, Cenfresh eyedrop dd1 OS. Pemeriksaan : TiO OD: TDE OS : TDE Visus Naturalis OD: 6/6 OS : 1/300
SAODS Palpebra Retraksi (-/-), Edema (-/-), Spasme (-/+) Konjunctiva Hiperemi (-/+) CVI Kornea Jernih/Keruh infiltrat sentral diameter 4mm se dalam stroma batas tegas,Fl Test TDE BMD Dalam (+/ terdapat hipopion 1 mm Iris Radier (+/sde) Pupil Bulat (+/sde) Lensa Jernih (+/sde)
Problem List : Mata kiri nyeri, kabur, perih, merah, keluar cairan bening, muncul putih putih Riwayat kelilipan tanah pada mata kiri Riwayat hipertiroid Visus naturalis ODS 1/300 SAODS: Palpebral spasme (-/+),
FDODS (pupil kecil) Fundus reflex TDE Papil N II batas tegas TDE Warna normal TDE Perdarahan TDE Eksudat TDE Makula reflex TDE Hertel exophthalmometer TDE
Diagnosis : OS Ulkus Kornea + Hipopion
3
Konjunctiva hiperemi (-/+),Kornea (Jernih/Infiltrat sentral diameter 4mm se dalam stroma batas tegas, BMD (dalam/ terdapat hipopion 1 mm) Terapi : Atropin eyedrop 3dd I OS Gentamycin eyedrop 6dd gtt I OS
PMRS
: Saat ini pasien dengan OS Ulkus Kornea + OS Hipopion di rawat inap karena pro cryoterapi. Untuk menangani infeksinya diberikan antibiotik tetes Gentamycin.
Kesimpulan : Pasien mengeluh mata kiri nyeri, kabur, perih, merah, keluar cairan bening sejak 1 bulan SMRS serta muncul putih-putih I minggu SMRS. Riwayat kelilipan tanah pada mata kiri. Visus naturalis ODS 1/300.SAODS: Palpebral spasme (-/+), Konjunctiva hiperemi (-/+),Kornea (Jernih/Infiltrat sentral diameter 4mm se dalam stroma batas tegas, BMD (dalam/ terdapat hipopion 1 mm). Diagnosis : OS Ulkus Kornea + Hipopion. Terapi : Atropin eyedrop 3dd I OS, Gentamycin eyedrop 6dd gtt I OS, dan pro cryoterapi.
REKAM MEDIK
Rotasi : Katarak Tanggal : 24 Mei 2017 Nama / Usia : Tn.BM (35 tahun) DMK : 12590480 Anamnesis : Pasien datang ke poli dengan keluhan mata kanan kabur sejak 3 bulan yang lalu dan memberat 2 minggu SMRS. Kabur seperti melihat asap. Pasien juga mengeluhkan mata kanannya terdapat bentukan putih-putih 3 minggu SMRS. Pasien menyangkal melihat tirai, kilat, bayangan hitam, nyeri, mata merah,maupun gatal. Pasien sebelumnya pernah berobat di poli RSUD Mojokerto lalu dirujuk ke RSDS dengan OD komplikata suspek ablation retina. Riwayat berkacamata, diabet, hipertensi, maupun trauma disangkal. Pasien juga tidak pernah rutin konsumsi obat maupun jamu-jamuan sebelumnya Pemeriksaan : TiO OD: N palpasi
SAODS Palpebra Edema (-/-), Spasme (-/-) Konjunctiva Hiperemi (-/-),
FDOD (pupil kecil) Fundus reflex (-),detail sulit dievaluasi karena tertutup katarak
4
OS : N palpasi Visus Naturalis OD: 1/300 OS : 6/6
Kornea BMD Iris Pupil Lensa
Khemosis (-/-) Jernih (+/+) Dalam (+/+) Radier (+/+) Bulat (+/+), RC (+/+) Keruh (+/-)
Problem List : Mata kanan kabur dan terdapat bentukan putih-putih Visus OD 1/300 ; OS 6/6 SAOD lensa keruh FDOD fundus reflek
FDOS: Fundus reflex + Papil N II batas tegas + Warna normal Perdarahan Eksudat Makula reflex +
Diagnosis : OD Katarak Komplikata
Terapi : Visual hygiene mata Pro Operasi Ekstraksi Katarak OD
PKRS
: Saat ini pasien dengan katarak monokuler dextra direncanakan USG mata untuk mengetahui penyebab kekeruhan lensa ,misal adanya ablation retina dan dikonsulkan ke divisi retina. Sementara hanya dilakukan visual hygiene mata. Pasien tidak diberikan terapi kacamata karena penglihatan tidak membaik pada saat dilakukan pemeriksaan refraksi. Untuk terapi operasi pro ekstraksi katarak dilakukan bila hasilnya murni katarak. Kesimpulan : Pasien dengan keluhan mata kanan kabur sejak 3 bulan SMRS dan memberat 2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh terdapat bentukan putih-putih di mata kanannya. Tidak ada riwayat trauma hipertensi diabet maupun konsumsi obat sebelumnya. Pemeriksaan visus OD 1/300 ; OS 6/6, SAOD lensa keruh, FDOD fundus reflek – dan detail sulit dievaluasi karena tertutup katarak. Diagnosis sementara : OD Katarak Komplikata. Planing diagnosis : USG mata. Terapi: visual hygiene mata dan pro operasi ekstraksi katarak.
REKAM MEDIK
Rotasi Tanggal Nama / Usia
: Refraksi : 26 Mei 2017 : Nn. VC (18 tahun)
5
DMK : 12.59.23.82 Anamnesis : Pasien datang ke poli mata untuk mendapat surat keterangan sehat sebagai syarat masuk perguruan tinggi di Malaysia. Pasien memiliki keluhan kabur mata kanan dan kiri bila melihat jarak jauh sejak 6 tahun yang lalu, namun tidak kabur bila melihat jarak dekat. Keluhan sering sakit kepala disangkal. Pasien sudah menggunakan kacamata sejak 6 thn yg lalu tersebut awalnya -2 pada kedua matanya dan berganti 2x. Terakhir ganti 2 tahun yang lalu. Saat ini pasien memakai kacamata dengan ukuran -2,5 pada mata kanan dan -2,75 pada mata kiri dan dirasa masih enak. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, maupun trauma disangkal. Pemeriksaan : SAODS FDODS (pupil kecil) Palpebra Edema (-/-) Fundus reflex (+/+), TiO Spasme (-/-) Papil N II batas tegas (+/+) OD: 14,6 mmHg Warna normal (+/+), Konj Hiperemi (-/-) OS : 14,6 mmHg Perdarahan (-/-), Kornea Jernih (+/+) eksudat (-/-) BMD Dangkal (+/+) Visus Naturalis Makula reflex (+/+) Iris Radier (+/+) OD: 4/60 Pupil Bulat (+/+), isokor, OS: 3/60 Ø (3mm/3mm), RC (+/+) Lensa jernih(+/ +) Tes Ishihara :dbn Visus Refraksi OD: cc S-2.75 = 5/5 OS: cc S-3.00 = 5/5 Problem List : Kedua mata kabur bila melihat jarak jauh Riwayat kacamata ODS S -2,5/-2,75 Visus Naturalis OD: 4/60 OS: 3/60 Visus Refraksi OD: cc S-2.75 = 5/5 OS: cc S-3.00 = 5/5
Diagnosis : ODS Myopia Ringan
Terapi PKRS
:
: Saat ini pasien dengan ODS Myopia Ringan dan terdapat penambahan koreksi refraksi pada kedua mata. Pasien tidak diganti kacamatanya karena sudah nyaman dengan yang digunakannya saat ini. Kesimpulan :
6
Pasien datang untuk mendapatkan surat keterangan sehat. Pasien dengan keluhan kedua mata kabur bila melihat jarak jauh namun normal bila melihat jarak dekat. Riwayat kacamata ODS S -2,5/-2,75. Hasil Visus Naturalis OD: 4/60, OS: 3/60 ,Visus Refraksi OD: cc S-2.75 = 5/5,OS: cc S-3.00 = 5/5. Diagnosis : ODS Myopia Ringan. Tidak ada terapi khusus dan tidak diganti kacamatanya karena sudah nyaman dengan yang digunakannya saat ini. Pasien diberikan surat keterangan sehat. REKAM MEDIK
Rotasi : Retina Tanggal : 29 Mei 2017 Nama / Usia : Ny.M (54 tahun) DMK : 12.59.27.99 Anamnesis : Pasien datang ke poli dengan keluhan mata kirinya kabur tiba-tiba sejak 2 minggu SMRS. Pasien merasa melihat bayangan hitam melayang-layang dan silau. Mata merah dan nyeri disangkal. Pasien memiliki riwayat diabetes melitus sejak 5 tahun yang lalu dan minum obat teratur. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi namun pasien tidak meminum obat teratur. Riwayat trauma pada mata disangkal. Pemeriksaan : SAODS FDODS Palpebra Edema (-/-) Fundus reflex (+/+), TiO Papil N II batas tegas (+/+) Konj Hiperemi (-/-) OD: N palpasi Warna normal (+/+), Kornea Jernih (+/+) OS : N palpasi Perdarahan (+/+), BMD Dangkal (+/+) eksudat (+/+) Iris Radier (+/+) Visus Naturalis Pupil Bulat (+/+), isokor, Makula reflex (+/+) OD: 6/40 Ø (3mm/3mm), RC OS: 1/60 (+/+) Lensa Keruh minimal(+/ +) Problem List : Diagnosis : OD Non Proliferative Diabetic + OS Riwayat mata kiri kabur tiba-tiba. Retinal Bleeding Riwayat melihat bayangan hitam melayang-layang Riwayat Diabetes Melitus dan hipertensi. SAODS Lensa keruh minimal(+/ +) FDODS Perdarahan (+/+), eksudat (+/+) Terapi : Vitrolenta ed 4 dd gtt I OS Asam Traneksamat 3x1 tab Regulasi gula darah kontrol poli penyakit dalam
7
PKRS
: Saat ini pasien dengan OD Non Proliferative Diabetic Retinopathy + OS Retinal bleeding. Penglihatan pasien akan terus dievaluasi. Pasien harus rutin kontrol dan minum obat teratur untuk mengontrol diabetes melitus dan hipertensinya. Kesimpulan : Pasien dengan penglihatan kabur tiba-tiba sejak 2 minggu smrs. Riwayat melihat bayangan hitam melayang-layang dan silau. Riwayat DM & HT +. Dari pemeriksaan didapatkan visus OD 6/40; OS1/60. SAODS lensa keruh minimal (+/ +), FDODS Perdarahan (+/+), eksudat (+/+). Diagnosis OD Non Proliferative Diabetic Retinopathy + OS Retinal Bleeding. Terapi: Vitrolenta ed 3 dd gtt I OS, Asam Traneksamat 3x1 tab dan regulasi gula darah. REKAM MEDIK
Rotasi : Glaukoma Tanggal : 30 Mei 2017 Nama / Usia : Tn. M.Z DMK : 12.55.95.79 Anamnesis : Pasien datang ke poli untuk kontrol post operasi katarak mata kiri 2 bulan SMRS. Sebelumnya pasien di diagnosis dengan OS Glaukoma sekunder ec factor lensa post serangan akut + OS subluksasi lensa + ODS katarak imatur 5 bulan lalu. Keluhan pasien pada awalnya (5 bulan SMRS) adalah terasa pusing cekotcekot, mata kirinya merah, terasa nyeri, melihat pelangi di sekitar lampu, rasa mual tanpa disertai muntah, dan keluar air nrocoh. Keluhan trauma pada mata, mata berair, bayangan tertutup tirai disangkal. Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat diabetes melitus dan hipertensi. Pasien tidak pernah memakai kacamata. Pasien sedang menggunakan obat teratur Levofloxacin, Fluorometholon 0,1%, Catarlent, Timolol 0,5%. Saat ini keluhan tidak ada. Pemeriksaan : TiO OD: 15.0 mmHg OS : 14.6 mmHg Visus Naturalis OD: 2/60 OS : 2/60
SAODS Palpebra Edema (-/-), Spasme (-/-) Konjunctiva Hiperemi (-/-) Kornea Jernih (+/+) BMD Dalam (+/+) Iris Radier (+/+) Pupil Bulat (+/+), isokor, Ø (5mm/5mm), RC (+/+) Lensa Keruh (+/-) IOL (-/+)
Problem List : Post operasi katarak mata kiri 2
FDODS Fundus reflex (+/+), Papil N II batas tegas (+/+) Warna normal (+/+), Perdarahan (-/-), eksudat (-/-)
Diagnosis : OS post ekstraksi katarak ec OS
8
bulan SMRS Riw.diagnosis dengan OS Glaukoma sekunder ec factor lensa post serangan akut + OS subluksasi lensa + ODS katarak imatur 5 bulan lalu Riw.pusing cekot-cekot, mata kirinya merah, terasa nyeri, melihat pelangi di sekitar lampu, rasa mual tanpa disertai muntah, dan keluar air nrocoh. SAODS Lensa Keruh +/IOL (-/+) Terapi : Levofloxacin ed 3ddgttI OS Fluorometholone 0,1% 3ddgttI OS
Glaukoma sekunder ec factor lensa post serangan akut + OS subluksasi lensa + ODS katarak imatur
PKRS
: Saat ini pasien dengan diagnosis OS post ekstraksi katarak ec OS Glaukoma sekunder ec factor lensa post serangan akut + OS subluksasi lensa + ODS katarak imatur . Pasien tetap disarankan minum obat antibiotik dan steroid topikal untuk terapi post ekstraksi kataraknya. Karena keluhan untuk glaucoma sekundernya sudah membaik, maka timolol dihentikan dan catarlens untuk kataraknya juga dihentikan. Langkah selanjutnya dapat dilakukan pro ekstraksi katarak untuk mata kanannya. Kesimpulan : Pasien kontrol dengan post operasi katarak mata kiri 2 bulan SMRS. Riw.diagnosis dengan OS Glaukoma sekunder ec factor lensa post serangan akut + OS subluksasi lensa + ODS katarak imatur 5 bulan lalu.Riw.pusing cekot-cekot, mata kirinya merah, terasa nyeri, melihat pelangi di sekitar lampu, rasa mual tanpa disertai muntah, dan keluar air nrocoh. SAODS Lensa Keruh +/-, IOL (/+).Diagnosis : OS post ekstraksi katarak ec OS Glaukoma sekunder ec factor lensa post serangan akut + OS subluksasi lensa + ODS katarak imatur. Terapi:Levofloxacin ed 3ddgttI OS, Fluorometholone 0,1% 3ddgttI OS
REKAM MEDIK
Rotasi : Rekonstruksi orbita Tanggal : 31 Mei 2017 Nama / Usia : Tn.AM (61 tahun) DMK : 12.59.28.06 Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan kedua mata sulit membuka sempurna dan kedua kelopak mata atas posisi tertarik ke dalam sehingga bulu mata masuk ke dalam bagian bening mata. Awalnya pasien MRS di RS Bondowoso karena diare
9
dan diberikan CPZ serta injeksi Santagesik 6 bulan yang lalu. Saat itu mata langsung menjadi merah, bengkak, kabur, nrocoh, dan keluar sekret kuning kental, terasa nyeri,dan sulit membuka mata. Kulit pasien saat itu juga melepuh semua. Riwayat Hipertensi dan Riwayat Diabetes Melitus disangkal. Riwayat alergi dingin +. Riwayat keluarga (atopi) -.Riwayat kacamata baca +. Riwayat obat yang dikonsumsi Ciprofloxacin dari SpTHT. Keluhan melihat bayangan hitam, melihat benda ganda, tertutup tirai, melihat benang-benang berterbangan, melihat kilatan cahaya disangkal. Pemeriksaan : SAODS FDODS Palpebra TiO OD: N palpasi OS : N palpasi Konj Visus Naturalis OD: 5/60 OS: 5/30 Kornea BMD Iris Pupil
Lensa
Edema (-/-); Fundus reflex (+/+), Spasme (-/-) Lain-lin sde (pupil kecil) Entropion (+/+) Sikatrik (+/+) Hiperemi (-/-) Simblefaron (+/+) di kantus lateral dari 1/3 lateral palb sup ke 1/3 inf Jernih (+/+), Fl (+/+) Dalam (+/+) Radier (+/+) Bulat (+/+), isokor, Ø (3mm/3mm), RC (+/+) Keruh minimal +/+
Problem List : Diagnosis : ODS Simblefaron + ODS Entropiom Kedua mata sulit membuka Sikatrik sempurna Kedua kelopak mata atas posisi tertarik ke dalam Bulu mata masuk ke dalam bagian bening mata R.obat :CPZ serta injeksi Santagesik sehingga kedua mata merah, bengkak, kabur, nrocoh, dan keluar sekret kuning kental, terasa nyeri,dan sulit membuka mata Riw.kulit pasien saat itu juga melepuh setelah pemberian obat Riwayat alergi dingin + VOD : 5/60, VOS : 5/30 SAODS : Palpebra : entropion (+/+)
10
sikatrik (+/+) , Konj : Simblefaron (+/+) di kantus lateral dari 1/3 lateral palb sup ke 1/3 inf , Kornea : Fl test : +/+. Terapi : Pro ALR ( Anterior Lamellar Reposition) Lid Split Pro Symblepharectomy Pro Allograft conjunctival graft / AMT ( Amniotic Membrane Transplantation) Persiapan op dengan GA PKRS : Saat ini pasien dengan ODS Simblefaron + ODS Entropiom Sikatrik akan dijadwalkan operasi dengan General Anestesi. Adapun tindakan yang akan dilakukan adalah ALR ( Anterior Lamellar Reposition) Lid Split, Symblepharectomy, dan Allograft conjunctival graft / AMT ( Amniotic Membrane Transplantation) Kesimpulan : Pasien dengan kedua mata sulit membuka sempurna, kedua kelopak mata atas posisi tertarik ke dalam sehingga bulu mata masuk ke dalam bagian bening mata.R.obat :CPZ serta injeksi Santagesik 6 bulan lalu sehingga kedua mata merah, bengkak, kabur, nrocoh, dan keluar sekret kuning kental, terasa nyeri,dan sulit membuka mata. Riw.kulit pasien saat itu juga melepuh setelah pemberian obat tersebut. Riwayat alergi dingin +. Pemeriksaan : VOD : 5/60, VOS : 5/30. SAODS : Palpebra : entropion (+/+) ,sikatrik (+/+) , Konj : Simblefaron (+/+) di kantus lateral dari 1/3 lateral palb sup ke 1/3 inf , Kornea : Fl test : +/+. Diagnosis : ODS Simblefaron + ODS Entropion Sikatrik . Terapi : ALR ( Anterior Lamellar Reposition) Lid Split + Symblepharectomy +Allograft conjunctival graft / AMT ( Amniotic Membrane Transplantation) dengan general anestesi.
REKAM MEDIK
Rotasi : Pediatric Ophtalmology-Strabismus Tanggal : 2 Juni 2017 Nama / Usia : Tn.ST (66 tahun) DMK : 12.50.99.78 Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan mata kanan juling keluar sejak 2 tahun yang lalu, juling terus-terusan. Riwayat operasi mata kanan 2013 dan mata kiri 2015 di RS Undaan. Melihat dobel jika dengan kedua mata, dobel horizontal. Tidak didapatkan keluhan kabur, pusing, maupun mual muntah. Riwayat trauma disangkal pasien. Riw hipertensi (-), DM (+) sejak 23 tahun SMRS dengan obat. Pasien menyangkal melihat bayangan hitam, nyeri,dan mata merah. Riwayat kacamata OD C+1.50 A10 0 OS S+0.50 C-2.00 A 80 0 Add +3.00 Pemeriksaan SAODS FDODS (pupil kecil)
11
Palpebra TiO OD: N palpasi OS : N palpasi Visus Naturalis OD: 6/10 OS : 6/19
Konjungtiva Kornea BMD Iris Pupil
Lensa
Edema (-/-) Hiperemi (-/-) Hiperemi (-/-) Jernih (+/+) Dalam (+/+) Radier (+/+) Bulat (+/+), isokor, Ø (3mm/3mm), RC (+/+). IOL (+/+)
Problem List : Mata kanan juling keluar sejak 2 tahun lalu Riwayat operasi mata kanan 2013 dan mata kiri 2015 Melihat dobel jika dengan kedua mata VOD: 6/10, VOS : 6/19 Cover-Uncover test : OD Eksotropia Hirsc Hberg Tes : OD Eksotropia 300
FR (+/+) Detail lain sulit dievaluasi Ocular motility ODS BSA +, Nyeri – Cover-Uncover test : OD Eksotropia Hirsc Hberg Tes : OD Eksotropia 300
Diagnosis : OD Eksotropia Acquired
Terapi : Latihan melirik ke kiri Neurotropik 1ddtab1
PKRS
: Saat ini pasien dengan OD Eksotropia Acquired diberikan neurotropik karena penyebabnya s parese nervus III akibat neuropati penyakit sistemiknya yaitu diabetes mellitus. Bila dalam 6 bulan tidak ada perubahan , dapat dilakukan operasi. Kesimpulan : Pasien datang dengan keluhan mata kanan juling keluar sejak 2 tahun lalu. Riwayat operasi mata kanan 2013 dan mata kiri 2015. Melihat dobel jika dengan kedua mata. VOD: 6/10, VOS : 6/19. Cover-Uncover test : OD Eksotropia. Hirsc Hberg Tes : OD Eksotropia 30 0. Diagnosis : OD Eksotropia Acquired. Terapi: Latihan melirik ke kiri. Neurotropik 1ddtab1
REKAM MEDIK
Rotasi
: OK GBPT
12
Tanggal : 5 Juni 2017 Nama / Usia : Tn. P (28 tahun) DMK : 12.48.46.99 Operator : dr. Sauli Sp.M(K) Assistant 1 : dr. Abdi Assistan 2 :Indikasi Operasi OS Katarak Komplikata + OS Post Vitrektomi + Silikon Oil di BMD + OS Hipertensi Okuli Jenis Operasi OS PE + IOL + OS Evakuasi Silikon Oil di BMD Prosedur Operasi 1. Pasien dan keluarga diberi informed to consent. 2. Pasien dibaringkan di atas meja operasi secara terlentang. 3. Pasien diberi pre medikasi General Anastesi dengan midazolam dan propofol melalui intubasi. Pasien diberi analgetik (fentanyl) dan pelumpuh otot (atracurium). 4. Pasien didesinfeksi lapangan operasi dengan povidone iodine 10%. 5. Dipasang doek steril. 6. Dilakukan desinfeksi bola mata dengan povidon iodine 5% 7. Bola mata dibuka dengn blefarostat 8. Dilakukan insisi pada tepi kornea pada jam 9 sebesar 2,75 mm 9. Diberi pewarna dengan methyl blue untuk membedakan anterior dan posterior 10. Dilakukan kapsulotomi 11. Dilakukan insisi pada jam 11 sebagai second hand 12. Lensa dipecah dengan menggunakan phaco 13. Dilakukan aspirasi dan irigasi korteks dengan simcoe sampai bersih 14. Diinjeksikan COA dengan sodium hyaluronat sekitar 0,1cc 15. Dimasukkan foldable IOL dan diposisikan dalam capsul bag 16. Dilakukan irigasi dan aspirasi untuk mengeluarkan sodium hyaluronat 17. Dilakukan injeksi aquadest pada stroma hingga edema 18. Diberikan salep mata chlorampenicol 19. Mata ditutup dengan kasa dan doff 20. Operasi selesai Komplikasi Durante Operasi 1. Perdarahan tidak ada. 2. Infeksi Kesimpulan : Pasien dengan OS Katarak Komplikata+ OS Post Vitrektomi + Silikon Oil di BMD + OS Hipertensi Okuli telah dilakukan OS PE+IOL+OS Evakuasi Silikon Oil di BMD dengan general anestesi.
13
REKAM MEDIK
Rotasi : RSUA Tanggal : 6 Juni 2017 Nama / Usia : Ny. K (26 tahun) DMK : 64236 Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan benjolan di kelopak atas mata kanan 5 hari SMRS. Benjolan terasa nyeri, merah, panas dan bertambah nyeri ketika menunduk. Nrocoh juga dikeluhkan oleh pasien. Rasa nyeri pada kepala, mual dan muntah disangkal oleh pasien. Pasien mempunyai riwayat berkacamata sebelumnya. Pasien tidak mengeluhkan adanya mata gatal, kabur, mblobok, melihat bayangan hitam, melihat tertutup tirai, melihat kilatan cahaya, melihat benang-benang berterbangan. Riwayat trauma, Hipertensi, dan Diabetes Melitus disangkal oleh pasien. Pemeriksaan :
SAODS Palpebra
TiO OD: TDE OS : TDE Visus Naturalis OD: 5/9 OS : 5/12
Edema (-/-), Spasme (-/-) Hordeolum (+/-) Konjunctiva Hiperemi (-/-) Kornea Jernih (+/+) BMD Dalam (+/+) Iris Radier (+/+) Pupil Bulat (+/+) RC (+/+) Lensa Jernih (+/+)
FDODS (pupil kecil) Fundus reflex (+/+), Papil N II batas tegas (+/+) Warna normal (+/+), Perdarahan (-/-), eksudat (-/-)
Problem List : Diagnosis : OD Hordeolum Eksterna Benjolan di kelopak atas mata kanan 5 hari SMRS Benjolan terasa nyeri,merah, panas dan bertambah nyeri ketika menunduk Nrocoh + SAODS. Palpebra :Hordeolum (+/-) Terapi : Visual hygiene mata Kompres hangat 10-15 menit sehari 3-4 kali. Chlorampenicol 0,5 % eo 3dd1 OD
14
PKRS
: Saat ini pasien dengan OD Hordeolum Eksterna diberikan terapi suportif kompres hangat 10-15 menit sehari 3-4 kali dan antibiotik salep Chlorampenicol 0,5 % 3dd1 OD. Pasien diberi edukasi untuk selalu mencuci tangan agar penularan dapat dicegah karena penyebab hordeolum adalah infeksi di kelenjar yang berada di palpebra.
Kesimpulan : Pasien datang dengan benjolan di kelopak atas mata kanan 5 hari SMRS. Benjolan terasa nyeri, merah, panas dan bertambah nyeri ketika menunduk. Nrocoh +. SAODS Palpebra :Hordeolum (+/-). Diagnosis : OD Hordeolum Eksterna. Terapi: Kompres hangat 10-15 menit sehari 3-4 kali, Chlorampenicol 0,5 % eo 3dd1 OD dan pasien diedukasi untuk selalu mencuci tangan agar penularan dapat dicegah.
REKAM MEDIK
Rotasi : Eksterna Tanggal : 7 Juni 2017 Nama / Usia : Ny.R (68 tahun) DMK : 12.55.27.85 Anamnesis : Pasien mengeluh kedua mata sering merah dan keluar kotoran (mblobok) sejak 1 tahun yang lalu. Kedua mata juga dirasa mengganjal. Keluhan mata nrocoh, silau dan sulit dibuka disangkal oleh pasien. Riwayat trauma di mata atau sekitar kepala disangkal. Keluhan mata melihat bayangan hitam, tertutup tirai, melihat benang-benang berterbangan, melihat kilatan cahaya disangkal. Tidak didapatkan riwayat hipertensi, diabetes mellitus, maupun konsumsi pil KB. Pasien menggunakan kacamata baca (+3/+3) Pemeriksaan : TiO OD: N palpasi OS : N palpasi Visus Naturalis OD: 6/6 OS : 6/6
Problem List :
SAODS Palpebra Edema (-/-), Spasme (-/-) Konjungtiva Hiperemi (+/+), sekret min (+/+) Kornea Jernih (+/+) BMD Dalam (+/+) Iris Radier (+/+) Pupil Bulat (+/+), isokor, Ø (3mm/3mm), RC (+/+) Lensa Keruh min (+/+) Diagnosis
FDODS (pupil kecil) Fundus reflex (+/+), Papil N II batas tegas (+/+) Warna normal (+/+), Perdarahan (-/-), eksudat (-/-) Makula reflex (+/+)
:
15
ODS Konjungtivitis Kronis + ODS Kedua mata sering merah dan Dry Eyes Syndrome keluar kotoran (mblobok) sejak 1 tahun yang lalu. Kedua mata juga dirasa mengganjal Konjungtiva hiperemi (+/+), sekret min (+/+), keruh min (+/+). Terapi : Visual hygiene Levofloxacin ed 6ddgttI ODS Lyteers ed 6ddgttI ODS Pro Scrapping Bila keluhan membaik ,pro KM PKRS : Saat ini pasien dengan ODS Konjungtivitis Kronis + ODS Dry Eyes Syndrome diberikan terapi tetes antibiotik topikal dan air mata buatan. Sindroma mata kering ini disebabkan usia pasien yang sudah tua. Akibat kurangnya air mata menahun, pasien mudah terkena infeksi yaitu konjungtivitis kronis. Untuk terapi antibiotik definitif sesuai kuman, dilakukan scrapping. Kacamata baca diberikan bila keluhan sudah membaik. Pasien diharap kontrol seminggu kemudian.
Kesimpulan : Pasien datang dengan keluhan kedua mata sering merah dan keluar kotoran (mblobok) sejak 1 tahun yang lalu. Kedua mata juga dirasa mengganjal. Pemeriksaan SAODS : konjungtiva hiperemi (+/+), sekret min (+/+), keruh min (+/+). Diagnosis : ODS Konjungtivitis Kronis + ODS Dry Eyes Syndrome. Terapi: Visual hygiene, Levofloxacin ed 6ddgttI ODS, Lyteers ed 6ddgttI ODS, Pro Scrapping, bila keluhan membaik pro KM
REKAM MEDIK
Rotasi Tanggal
: Katarak : 8 Juni 2017
Nama / Usia : Ny.M (48 th) DMK : 12.59.50.44 Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan kedua mata kabur terutama mata kanan sejak 1 tahun yang lalu. Pandangan kabur seperti melihat kabut dan perlahan semakin lama semakin kabur. Pasien juga mengeluh nyeri di sekitar mata. Riwayat mata merah berulang disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi .Pasien memiliki diabetes melitus sejak 1 tahun dan kontrol GDA seringkali kurang lebih 300. Riwayat meminum jamu-jamuan dan trauma disangkal. Pasien dengan riwayat kolesterol dan meminum 1 obat. Pasien memakai kacamata dengan ukuran minus 5 mata kanan dan minus 3 mata kiri. Keluhan mata merah, nrocoh, nyeri, melihat bayangan hitam, tertutup tirai, melihat benang-benang
16
berterbangan, melihat kilatan cahaya disangkal. Tidak didapatkan keluarga pasien dengan keluhan serupa. Mual muntah disangkal pasien. Pemeriksaan : TiO OD: 14.6 mmHg OS : 14.6 mmHg Visus Naturalis OD: 1/60 OS : 4/60 Visus Refraksi OD 1/60 OS 4/60 cc S-4.00 C-0.50 A 0 0 = 5/12
SAODS Palpebra Edema (-/-) Konjunctiva Hiperemi (-/-) Kornea Jernih (+/+) BMD Dalam (+/+) Iris Radier (+/+), Pupil Bulat (+/+), isokor, Ø (3mm/3mm), RC (+/+) Lensa Keruh total / keruh minimal
Problem List : Keluhan kedua mata kabur terutama mata kanan sejak 1 tahun yang lalu Kabur seperti melihat kabut dan perlahan semakin lama semakin kabur. Pasien memiliki diabetes melitus sejak 1 tahun dan kontrol GDA seringkali kurang lebih 300 Pasien dengan riwayat kolesterol dan meminum 1 obat Pasien memakai kacamata dengan ukuran minus 5 mata kanan dan minus 3 mata kiri Visus Naturalis OD: 1/60 ,OS : 4/60. Visus Refraksi OD 1/60,OS 4/60 cc S-4.00 C-0.50 A 0 0 = 5/12 SAODS Lensa: Keruh total / keruh minimal FDOD Fundus reflex (-) FDOS Makula reflek menurun
FDODS FDOD Fundus reflex (-),detail sulit dievaluasi karena tertutup katarak FDOS Fundus reflex + Papil N II batas tegas + Warna normal + Perdarahan eksudat Makula reflex menurun
Diagnosis : OD Katarak Matur + OS Katarak Imatur + OS Maculopati
Terapi
:
17
Visual hygiene Pro ekstraksi katarak Catarlens ed 3ddgttI ODS
PKRS
: Saat ini pasien dengan OD Katarak Matur + OS Katarak Imatur + OS Maculopati sementara menunggu jadwal operasi dilakukan visual hygiene mata dan catarlens. Kesimpulan : Pasien datang keluhan kedua mata kabur terutama mata kanan sejak 1 tahun yang lalu. Kabur seperti melihat kabut dan perlahan semakin lama semakin kabur. Pasien memiliki diabetes melitus sejak 1 tahun dan kontrol GDA seringkali kurang lebih 300. Pasien dengan riwayat kolesterol dan meminum 1 obat. Pasien memakai kacamata dengan ukuran minus 5 mata kanan dan minus 3 mata kiri. Visus Naturalis OD: 1/60 ,OS : 4/60. Visus Refraksi OD 1/60,OS 4/60 cc S-4.00 C-0.50 A 00 = 5/12. SAODS Lensa: Keruh total / keruh minimal. FDOD Fundus reflex (-), FDOS Makula reflek menurun. Diagnosis : OD Katarak Matur + OS Katarak Imatur + OS Maculopati. Terapi: Visual hygiene, Pro ekstraksi katarak, Catarlens ed 3ddgttI ODS.
REKAM MEDIK
Rotasi Tanggal
: Refraksi : 9 Juni 2017
Nama / Usia : Tn.S (52 th) DMK : 12.51.46.76 Anamnesis : Pasien datang post operasi katarak mata kiri (SICS+ IOL) I minggu SMRS. Pasien dirujuk dari poli katarak ke poli refraksi untuk mendapatkan refraksi terbaik mata kirinya. Awalnya, pertama kali dengan keluhan kedua mata kabur sejak 2 tahun yang lalu. Pasien pertama kali merasakan kabur matanya seperti melihat bentukan asap dan kabut putih yang semakin lama semakin menebal. Kabur dirasakan perlahan. Riwayat mata merah berulang disangkal. Pasien memiliki riwayat hipertensi terkontrol sejak 5 bulan, diabetes melitus sejak 5 tahun dan meminum obat Glibenclamid. Riwayat meminum jamu-jamuan disangkal. Riwayat trauma di mata atau sekitar kepala disangkal. Pasien kontrol rutin poli ginjal dengan riwayat kista. Pasien tidak pernah memakai kacamata. Keluhan mata merah, nrocoh, nyeri, melihat bayangan hitam, tertutup tirai, melihat benang-benang berterbangan, melihat kilatan cahaya disangkal. Pemeriksaan : TiO
SAODS Palpebra Edema (-/-) Konjunctiva Hiperemi (-/-)
FDODS Fundus reflex (+/+)
18
OD: 14.6 mmHg OS : 10.2 mmHg Visus Naturalis OD: 1/300 OS : 5/20
Kornea BMD Iris Pupil
Lensa Visus Refraksi OD 1/300 OS 5/20 cc S-0.50 C-0.50 A 100 0 = 5/6
Jernih (+/+) Dalam (+/+) Radier (+/+), Bulat (+/+), isokor, Ø (3mm/3mm), RC (+/+) Keruh +/ (fibrosis capsula anterior) /IOL
Problem List : Diagnosis : OD Katarak Imatur + OS pseudofakia Post operasi katarak mata kiri post OS SICS+ IOL minggu 1 (SICS+ IOL) I minggu SMRS Rujukan dari poli katarak ke poli refraksi untuk mendapatkan refraksi terbaik mata kirinya Kedua mata kabur sejak 2 tahun Kabur matanya seperti melihat bentukan asap dan kabut putih yang semakin lama semakin menebal Hipertensi dan DM + terkontrol Visus Naturalis OD: 1/300 , OS : 5/20 Visus Refraksi OD 1/300 OS 5/20 cc S-0.50 C-0.50 A 100 0 = 5/6 SAODS Lensa : Keruh(+/-), fibrosis capsula anterior (+/-) IOL (-/+)
Terapi : Levofloxacin ed 6ddgttI OS Fluorometholon ed 6ddgttI OS
PKRS
: Saat ini pasien dengan OD Katarak Imatur + OS pseudofakia post OS SICS+ IOL minggu 1 dilakukan pemeriksaan refraksi terbaik guna memantau visus pasca operasi . Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi post operasi dan steroid diberikan untuk antiinflamasi post operasi. Bila jahitan sudah stabil
19
post operasi pasien bisa diberikan kacamata untuk membantu penglihatannya. Untuk operasi katarak pada mata kananny masih menunggu jadwal dan setelah mata kiri stabil. Kesimpulan : Pasien datang post operasi katarak mata kiri (SICS+ IOL) I minggu SMRS. Rujukan dari poli katarak ke poli refraksi untuk mendapatkan refraksi terbaik mata kirinya. Kedua mata kabur sejak 2 tahun. Kabur matanya seperti melihat bentukan asap dan kabut putih yang semakin lama semakin menebal. Hipertensi dan DM + terkontrol. Visus Naturalis OD: 1/300 , OS : 5/20. Visus Refraksi OD 1/300, OS 5/20 cc S-0.50 C-0.50 A 100 0 = 5/6. SAODS Lensa : Keruh(+/-), fibrosis capsula anterior (+/-), IOL (-/+).Terapi: Levofloxacin ed 6ddgttI OS, Fluorometholon ed 6ddgttI OS.
REKAM MEDIK
Rotasi : OK GBPT Tanggal : 12 Juni 2017 Nama / Usia : Tn. A (28 tahun) DMK : 10.35.05.45 Operator : Dr.dr.Nurwasis,Sp.M(K) Assistant 1 : dr. Abdi Assistan 2 :Indikasi Operasi ODS POAG + OS Katarak Imatur Jenis Operasi OS PE + IOL Prosedur Operasi 21. Pasien dan keluarga diberi informed to consent. 22. Pasien dibaringkan di atas meja operasi secara terlentang. 23. Pasien diberi pre medikasi 24. Pasien berada pada posisi supinasi 25. Mata yang dioperasi diteteskan pantocain 2 % 26. Pupik dilebarkan dengan mydriatil 27. Pasien didesinfeksi lapangan operasi dengan povidone iodine 10%. 28. Dipasang doek steril. 29. Dilakukan desinfeksi bola mata dengan povidon iodine 5% 30. Bola mata dibuka dengn blefarostat 31. Dilakukan insisi pada tepi kornea pada jam 9 sebesar 2,75 mm 32. Diberi pewarna dengan methyl blue untuk membedakan anterior dan posterior 33. Dilakukan kapsulotomi 34. Dilakukan insisi pada jam 11 sebagai second hand 35. Lensa dipecah dengan menggunakan phaco 36. Dilakukan aspirasi dan irigasi korteks dengan simcoe sampai bersih 37. Diinjeksikan COA dengan sodium hyaluronat sekitar 0,1cc
20
38. Dimasukkan foldable IOL dan diposisikan dalam capsul bag 39. Dilakukan irigasi dan aspirasi untuk mengeluarkan sodium hyaluronat 40. Dilakukan injeksi aquadest pada stroma hingga edema 41. Diberikan salep mata chlorampenicol 42. Mata ditutup dengan kasa dan doff 43. Operasi selesai Komplikasi Durante Operasi 3. Perdarahan tidak ada. 4. Infeksi Kesimpulan : Pasien dengan ODS POAG + OS Katarak Imatur telah dilakukan OS PE+IOL dengan lokal anestesi.
REKAM MEDIK
Rotasi : RSUA Tanggal : 13 Juni 2017 Nama / Usia : Ny.Y (49 tahun) DMK : 64678 Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan mata kanan melihat rambut melayanglayang seperti terbang sejak 2 hari SMRS. Keluhan dirasakan mendadak. Selain itu pasien juga mengeluh penglihatan kabur sejak 20 tahun yang lalu karena minus. Pasien menggunakan kacamata sejak SMP. Minus semakin bertambah namun pasien lupa tepat angka minusnya. Saat SMA mata kanan minus 18, dan pasien menggunakan lensa kontak. Pasien tidak mengeluhkan adanya mata merah, gatal, nrocoh, mblobok, silau, melihat tertutup tirai. Riwayat trauma, Hipertensi, dan Diabetes Melitus disangkal oleh pasien. Pemeriksaan : SAODS FDODS (pupil kecil) Palpebra Edema (-/-), Fundus reflex (+/+),detail TiO Spasme (-/-) sulit dievaluasi OD: TDE Konjunctiva Hiperemi (-/-), OS : TDE Khemosis (-/-) Kornea Jernih (+/+) Visus Naturalis BMD Dalam (+/+) OD: 1/60 Iris Radier (+/+) OS : 5/9 Pupil Bulat (+/+), RC (+/+) Lensa Jernih(+/+)
21
Problem List : Diagnosis : Mata kanan melihat rambut melayang- OD Obs Floater layang seperti terbang sejak 2 hari SMRS. Keluhan dirasakan mendadak. Riwayat mata kanan minus 18 dan pasien menggunakan lensa kontak Visus Naturalis OD: 1/60 , OS : 5/9 Terapi : Pro TMG ( Rujuk RSDS) Vitrolenta ed 4ddgttI OD PKRS : Saat ini pasien dengan OD Obs Floater. Pasien direncanakan pemeriksaan TMG dan diberikan Vitrolenta ed 4ddgttI OD. Pasien dirujuk di RSDS karena alat TMG di RSUA saat ini tidak bisa digunakan. Pemeriksaan untuk konfirmasi melihat gambaran retina apakah terdapat abnormalitas karena pasien juga memiliki riwayat miopia tinggi.
Kesimpulan : Pasien datang dengan keluhan mata kanan melihat rambut melayang-layang seperti terbang sejak 2 hari SMRS.Keluhan dirasakan mendadak. Riwayat mata kanan minus 18 dan pasien menggunakan lensa kontak. Visus Naturalis OD: 1/60 , OS : 5/9. Diagnosis: OD Obs Floater. Terapi : Pro TMG ( Rujuk RSDS), Vitrolenta ed 4ddgttI OD.
22
