REFERAT SINDROM MIELODISPLASIA
( Myelodysplastic Myelodysplastic Syndrom/MDS) Syndrom/MDS)
OLEH : Adilla Jannati Az-Zahra, S.kd Mri Sinta Tri!na Da"#, S.$d F%rian S"ah&#tra S.kd
PEM'IM'IN( : dr. T)ni Pra!tia, S&.PD
'A(IAN ILM* PEN+A$IT DALAM R*MAH SA$IT SA $IT PERTAMINA 'INTAN( 'INTAN( AMIN H*SADA FA$*LTAS $EDO$TERAN *NIERSITAS MALAHA+ATI /0
1
'A' I PENDAH*L*AN
Sindrom
mielodisplasia
( Myelodysplastic
Syndrom/MDS)
adalah
gangguan sumsum tulang, ditandai dengan hematopoesis yang tidak efektif, berbagai tingkat sitopenia serta peningkatan risiko leukemia akut (Steensma, 2003). MDS me!akili spektrum gangguan neoplastik sel induk klonal yang ditandai oleh kegagalan sumsum tulang dengan sitopeni, dan persentase leukemia berkisar "#$ sampai %$ ter&adi pada populasi lan&ut usia. 'e&adian MDS dalam data barubaru ini diterbitkan oleh Surveillance, Epidemiology, and End Result (S*) meningkat dari # per 00.000 pasien diba!ah usia +0 tahun men&adi 3+,2 per 00.000 pasien dengan usia lebih dari 0 tahun. Dengan rata - rata usia diagnosis + tahun. Seara umum, pria dan kulit putioh memiliki insiden yang lebih tinggi dari penyakit ini. 2 Seperti halnya penyakit kanker pada umumnya, penyebab MDS yang pasti belum diketahui. Studi epidemiologi menun&ukkan MDS dihubungkan dengan paparan bahan kimia seperti benen, halogenated hydrocarbon, hidrogen peroksida, serta paparan radiasi. 1eberapa hal dapat mendasari petologi fenotip dan biologi pada penyakit ini, termasuk kelainan kromosom dan genetik, dan perubahan sistem imun. 3 ada fase a!al, sel induk normal dan abnormal sama - sama berfungsi, tetapi pada proses selan&utnya klon ganas lebih dominan. iri dari penyakit ini pada usia dini adalah apoptosis yang diperepat pada sel induk hematopoesis disertai peningkatan kompensasi dalam proliferasi. Setelah diagnosis dibuat, hematologi atau onkologi medis menoba untuk mengklasifikasikan pasien ke kategori untuk memprediksi prognosis dan menentukan strategi pengobatan yang akan dilakukan. 4u&uan pengobatan pada kelompok risiko rendah adalah untuk meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi kebutuhan transfusi. ada kelompok risiko tinggi tu&uan pengobatan
2
adalah
untuk
meningkatkan
kelangsungan
hidup
dan
memperlambat
perkembangan penyakit. 'A' II PEM'AHASAN
./ D1ini!i
Sindrom mielodisplasia ( Myelodysplastic Syndrom / MDS) adalah suatu kelainan dari sel puna ( stem cell ) darah yang ditandai dengan terganggunya proliferasi dan pende!asaan sel hematopoesis. 'arakterist ik dari MDS adalah hematopoesis yang tidak efektif dan adanya displasia sel puna akibat proliferasi dan maturasi yang abnormal. Dua karakteristik inilah yang menyebabkan ter&adinya sitopenia pada penderita MDS.
5
Sindrom mielodisplasia ( Myelodysplastic Syndrom / MDS) adalah kelaianan neoplastik hemopoetik klonal yang disebabkan oleh transformasi ganas sel induk myeloid sehingga menimbulkan gangguan maturasi dan diferensiasi seri myeloid, eritriod atau megakariosit yang ditandai dengan hematopoesis inefektif, siopenia pada darah tepi dan sebagian akan mengalami transformasi men&adi leukemia myeloid akut. 2
. E&id2i)l)3i
erkiraan dari American Cancer Society (200%), MDS di 6merika Serikat berkisar 2.000 kasus baru setiap tahun. 7umlah kasus baru nampaknya akan meningkat karena peningkatan usia rata - rata populasi. Sekitas 0$ sampai %0$ dari semua pasien dengan MDS umumnya lebih dari +0 tahun. Sedangkan insiden MDS dalam data yang baru - baru ini diterbitkan oleh Sur8eillane, pidemiology, and nd *esult (S*) meningkat dari " # per 00.000 pasien diba!ah usia +0 tahun men&adi 3+,2 per 00.000 pasien dengan usia lebih dari 0 tahun. Dengan rata - rata usia diagnosis + tahun.
3
Seara umum, pria dan kulit putioh memiliki insiden yang lebih tinggi dari penyakit ini.2 .4 Eti)l)3i dan Fakt)r Ri!ik)
tiologi utama MDS sampai saat ini belum diketahui seara pasti, namun dapat ter&adi karena bertambahnya usia, perubahan genetik yang di!ariskan atau disebabkan oleh paparan at yang berbahaya. 9aktor risiko meliputi
pemaparan
terhadap
pelarut
benena
atau
bahan
lainnya,
halogenated hydrocarbon, tembakau, dan asap rokok serta penurunan sistem imun. 'emoterapi dan radiasi yang berhubungan dengan terapi &uga dapat terkait dengan MDS. . enuaan Sebagaimana disebutkan di atas, penuaan tampaknya men&adi faktor risiko terpenting dalam perkembangan MDS karena risiko ter&adinya mutasi meningkat sebanding dengan usia. 2. 'imia aparan tingkat tinggi dari beberapa bahan kimia lingkungan, terutama produk benena dan minyak bumi, terkait dengan perkembangan MDS. 3. *okok aparan bahan kimia dalam asap tembakau atau rokok dapat meningkatkan risiko perkembangan MDS. 5. Sitotoksik kemoterapi asien yang sebelumnya mengalami pengobatan kamker atau kondisi lain dengan kemoterapi, akan meningkatkan risiko untuk ter&adinya MDS sekunder atau terkait pengobatan. :ni me!akili kurang dari 0 persen dari semua kasus MDS. MDS sekunder dikaitkan dengan mutasi yang berbeda yang ter&adi pada MDS spontan dan memiliki prognosis yang lebih buruk. ;aktu antara paparan obat dan ter&adinya MDS dapat 23 tahun hingga lebih dari 0 tahun. #. *adiasi 4erapi radiasi sebelumnya, atau paparan radiasi lingkungan tingkat tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko MDS. Dalam beberapa kasus mungkin tidak terlihat sampai 50 tahun setelah paparan.
+. 'elaianan ba!aan
4
1eberapa kelainan ba!aan seperti sindrom 1loom, Down Syndrome, anemia fanoni, dan neurofibromatosis memiliki risiko lebih untuk ter&adinya mutasi yang menyebabkan kanker atau MDS. .5 $la!i1ika!i
961 (9renh1ritish6meria) membagi MDS men&adi # kategori berdasarkan ¨ah blast dalam darah tepi dan sumsum tulang, ¨ah monosit dalam darah tepi, serta ¨ah ringed sideroblast dalam sumsum tulang. 1. Reractory Anemia ( *6 ) ada *6 di&umpai sitopenia, paling sedikit pada satu turunan sel ( cell lineage), pada umumnya pada seri eritroid. Sumsum tulang hiperseluler atau normoseluler dengan perubahan displastik terutama pada sistem eritroid, sistem granulosit, sistem megakariosit mengalami perubahan displastik dalam dera&at yang lebih ringan. !last dalam darah tepi "$ dan dalam sumsum tulang "#$. ". Reractory Anemia with Ringed Sideroblast (*6*S) ada *6*S di&umpai sitopenia (hampir selalu disertai anemia), perubahan displastik, ¨ah blast seperti pada *6, ring sideroblast di&umpai <#$ dari sel eritroid berinti dalam sumsum tulang. #. Reractory Anemia with E$essive !last (*61) ada *61 di&umpai sitopenia dari dua atau lebih turunan sel pada darah tepi. erubahan displastik pada ketiga lineage dalam sumsum tulang lebih nyata. !last darah tepi "#$ dan dalam sumsum tulang antara # - 20$. 5. RAE! in %ransormation to &eu'emia (*61t) ada *61t gambaran hematologi sama dengan *61, tetapi blast darah tepi <#$ atau blast dalam sumsum tulang 2 - 30$ atau adanya auer rod pada sel blast.
#. Chronic Myelo(Monocytic &eu'emia (MM=) ada MM= di&umpai monositosis pada darah tepi (monosit <.0 % per liter). Dalam darah tepi "#$, sedangkan dalam sumsum tulang sampai dengan 20$.
5
'lasifikasi menurut ;>? (200) MDS dibagi men&adi &enis@ Ta%l ./ $la!i1ika!i MDS Mn#r#t 6HO S#%ti& *efratory ytopenia !ith unileage dysplasia (*AD) *efatroy anemia !ith sideroblasts (*6*S)
Darah T&i Single or biytopenia
MDS assosiated !ith isolated del
6nemia, platelets normal
S#2!#2 T#lan3 Dysplasia in <0$ of one ell line, "#$ blast <#$ of erytroid perursors !ith ring sideroblast, erythroid dysplasia only, "#$ blasts Dysplasia in <0$ of ell in <2 hematopoeti lineages, C#$ ring sideroblasts, "#$ blasts Anilineage or multilineage displasia, no 6uer rods, #$ %$ blasts Anilineage or multilineage displasia, 6uer rods, C0%$ blasts Anilineage dysplasia or no dysplasia but harateristi MDS ytogenetis, <#$ blasts Anilineage erytroid dysplasia,
(#)
or inreased
isolated del (#), "#$ blasts
ring
6nemia, no blasts
ytopenia, monoytes
"B0%/=
*efratory anemia !ith eBess ytopenia, blasts (*61) blasts, monoytes *efratory anemia !ith eBess ytopenia, blasts2 (*612) blasts, monoytes MDS, unlassified (MDSA) ytopenia
"2$5$ "B0%/=
*efratory ytopenia !ith multilineage dysplasia (*MD)
#$%$ "B0%/=
.0 Mani1!ta!i $linik
Ee&ala MDS sering tidak &elas dan spesifik, dan diagnosis sering dibuat selama pemeriksaan untuk anemia, trombositopenia, atau neutropenia pada pemeriksaan darah rutin. 7ika tampak tanda - tanda dan ge&ala, biasanya tergantung pada &enis sel yang terpengaruh. 'etika eritrosit terpengaruh (situasi yang paling umum), pasien datang dengan tanda - tanda anemia, termasuk puat, kon&ungti8a anemis, takikardi, hipotensi, kelelahan, sakit kepala, dan intoleransi latihan, atau dengan tanda dan ge&ala memburuknya kondisi atau penyakit yang mendasari seperti angina petoris, gagal &antung, atau emfisema. 'etika trombosit yang terpengaruh, kurang dari 20$ dari pasien datang dengan ge&ala trombositopenia terisolasi sebagai perdarahan keil, misalnya perdarahan mukosa, petehie, mudah memar, epistaksis, atau perdarahan besar misalnya perdarahan gastrointestinal, perdarahan intrakranial. 'etika neutrofil yang terpengaruh, ter&adi neutropenia terisolasi misalnya infeksi bakteri yang sering ter&adi pada pasien sistem organ yang berbeda.
6
:nfeksi merupakan keluhan utama dari 0$ kasus dan penyebab kematian dari 2$ kasus. Splenomegali dan limfodenopati &arang ter&adi pada MDS. 7ika terdeteksi, maka harus uriga terhadap neoplasma myeloproliferatif atau limfoproliferatif.#
.7 Pat)1i!i)l)3i
enyebab MDS belum diketahui seara pasti, dan sulit dipisahkan dari penyebab leukemia dan penyakit mieloproliferatif lainnya. Di a&ukan sebuah hipotesis bah!a berpengaruh faktor lingkungan, kelainan genetik dan interaksi sel menimbulkan mutasi pada tingkat sel induk sehingga menimbulkan ketidakseimbangan proses proliferasi dan diferensiasi. Fariasi perubahan proses itu akan menyebabkan transformasi ke arah leukemia akut, MDS atau penyakit myeloproliferatif. + ada MDS ter&adi ketidakserasian antara proliferasi dengan diferensiasi, dimana daya proliferasi masih ukup tetapi ter&adi gangguan diferensiasi atau maturasi sehingga ter&adi hemopoesis inefektif, dengan kematian premature sel (eritroid, myeloid, megakariosit) dalam sumsum tulang sebelum sempat dilepaskan ke darah tepi. >al ini berakibat ter&adinya sumsum tulang hiperseluler, tetapi ter&adi sitopenia pada darah tepi. + .8 Dia3n)!i!
(a2%ar ./ &r)!! h2at)&)!i!
4anda dan ge&ala tidak spesifik dan seara umum berhubungan dengan sitopenia darah. . 6nemia @ kelelahan kronik, sesak napas, rasa menggigil, dan kadang nyeri dada. 2. Geutropenia @ meningkatnya risiko infeksi. 3. 4rombositopenia @ mudah untuk berdarah dan ekimosis, hemorragi subkutaneus pada purpura dan ptehie. Dengan adanya penurunan berat badan perlu di!aspadai mieloproliferatif daripada mielodisplasia. 6nak dengan syndrom do!n lebih enderung terkena MDS. 6pabila dari hasil lab sering ditemukan pada MDS adalah sitopenia darah, hematopoesis inefektif, diseritropoesis, disgranulopoesis, dismegakaropoesis,
dan
peningkatan
7
mieloblast.
ara terbaik untuk
mendiagnosa displasia adalah dengan pe!arnaan khusus dan morfologi pada aspirasi sumsum dan darah tepi.
Ta%l . A%n)r2alita! M)r1)l)3i &ada Pndrita MDS 9Li!t, ; Jni! !l
ritroid
Mieloid
A&#!an darah t&i
S#2!#2 t#lan3
?8alomakrosit liptosit 6kantosit Stomatosit
ritropoesis megaloblastoid )uclear budding Ringed sideroblast *nternuclear bridging
4eardrops Gormoblas 1asophili stippling >o!el&olly bodies 6nomali pseudopelgerhuet >ipogranulasi
'arioeksis +ragmen nuclei Fakuolisasi sitoplasma Multinuklearitas Defektif granulasi >ambatan maturasi pada tingkat mielosit eningkatan bentuk monositoid =okasi abnormal perkusor imatur
)uclear stic's >ipersegmentasi Ring shaped nuclei Auer
Megakariosi
rods Eiant platelets
Mikromegakariosit
t 4rombosit hipogranuler/agranuler
>ipogranulasi nukleus keil multipel
ada pemeriksaan laboratorium @ . Darah tepi ansitopenia sering ditemukan. ritrosit biasanya makrositik atau dimorfik
tetapi
kadnagkadang
hipokrom,
mungkin
ditemukan
normoblas. >itung retikulosit rendah. 7umlah granulosit seringkali
8
menurun dan memperlihatkan tidak adanya granulasi. 'elainan pelger (inti tunggal atau berlobus dua) sering ditemukan. ada kasus yang memiliki prognosis buruk, ditemukan mieloblas dengan ¨ah yang ber8ariasi dalam darah. 2. Sumsum 4ulang Selularitas biasanya meningkat. Sideroblast inin dapat ditemukan pada kelima tipe 9renh6merian1ritish (961) tetapi seara definisi menakup <#$ inin.
normoblas pada anemia refrakter dengan sideroblas
Ditemukan
normoblas
berinti
banyak
dan
gambaran
diseritropoesis. erkusor granulosit memperlihatkan adanya gangguan granulasi primer dan sekunder dan sering ditemukan sel - sel yang sulit diidentifikasi
apakah
sebagai
mielosit
agranular,
monosit,
atau
premonosit. 1iopsi sumsum tulang memperlihatkan fibrosisi pada 0$ kasus.
.< Pnatalak!anaan
4u&uan pengobatan adalah mengontrol ge&ala, meningkatkan kualitas hidup, meningkatkan sur8i8al, dan mengurangi transformasi ge&ala 6M=. . ada sindrom mielodisplastik risiko rendah asien yang memiliki ¨ah sel blas "#$ dalam sumsum tulang didefinisikan sebagai penderita sindrom mielodisplasia risiko rendah. Sehingga ditangani dengan konser8atif dengan transfusi eritrosit, trombosit,
atau
pemberian
antibiotik
sesuai
keperluan.
Apaya
memperbaiki fungsi sumsum tulang dengan faktor pertumbuhan hematopoetik sedang dilakukan. ritropoietin dosis tinggi dapat meningkatkan konsentrasi >b sehingga transfusi tidak perlu dilakukan. Antuk &angka pan&ang penimbunan besi tranfusi berulang harus diatasi dengan helasi besi setelah mendapat transfusi 30#0 unit. ada pasien usia muda kadang transplantasi alogenik dapat memberikan kesembuhan permanen. erlu diperhatikan pada pasien yang memerlukan banyak transfusi *1 adalah le8el serum feritin yang dapat berakibat disfungsi
9
organ dan harus dikontrol "000mg/=. Dan ada 2 maam helasi besi seperti deferoBamine :F dan deferasiroB per oral. ada kasus yang &arang, deferasiroB dapat menyebabkan gagal gin&al dan hati yang berakhir pada kematian. 2. ada sindrom mielodisplasia risiko tinggi ada pasien yang memiliki ¨ah sel blast <#$ dalam sumsum tulang dapat diberi beberapa terapi. a. era!atan suportif umum diberikan sesuai dengan pasien usia tua dengan masalah medis mayor. 4ransfusi eritrosit dan trombosit, terapi antibiotik dan obat anti&amur diberikan sesuai kebutuhan. b. 'emoterapi agen tunggal hidroksiurea, etopasid, merkaptopurin, aasitidin, atau sitosin arabinosida dosis rendah dapat diberikan dengan sedikit manfaat pada pasien MM= atau anemia refrakter dengan kelebihan sel blast (*61) atau *61 dalam transformasi dengan ¨ah leukosit dalam darah yang tinggi. . 'emoterapi intensif seperti pada 6M=. 'ombinasi fludarabin dengan sitosin arabinosida (ara) dosis tinggi dengan faktor pembentuk koloni granulosit dapat sangat bermanfaat untuk menapai remisi pada MDS. d. 4ransplantasi sel induk. asien berusia lebih muda ( "#0## tahun) dengan saudara lakilaki atau perempuan yang >=6 nya sesuai atau donor yang tidak berkerabat tetapi sesuai >=6 nya. S4 memberikan prospek kesembuhan yang lengkap dan biasanya dilakukan pada MDS tanpa menapai remisi lengkap dengan kemoterapi sebelumnya, !alaupun pada kasus risiko tinggi dapat dioba kemoterapi a!al untuk mengurangi proporsi sel blast dan risiko kambuhnya MDS. S4 biasanya dapat dilaksanakan pada sebagian keil pasien karena umunya pasien MDS berusia tua.
. Pr)3n)!i!
10
:ndikator bonam @ orang yang lebih muda, hitung leukosit dan trombosit yang normal atau sedikit berkurang, blast yang terdapat dalam sumsum "20$ dan tidak ada blast didarah, tidak ada batang 6uer, adanya inin sideroblas, normal kariotip atau miBed tanpa abnormalitas kromosom komplek dan kultur sumsum in8itro dengan pola pertumbuhan non leukemia. :ndikator malam @ umur menengah, neutropenia dan trombositopenia parah. 1las yang terdapat dalam sumsum 202%$ atau blas didalam darah. 4erdapat batang auer, tidak terdapat inin sideroblas, penempatan abnormal dan prekusor granulosit imatur dalam sumsum tulang atau kebanyakan kariotip abnormal atau kompleks kromosom sumsum abnormal dan terdapat pola pertumbuhan leukemik pada kultur sumsum in8itro.
DAFTAR P*STA$A
. Steensma D 200 4he Spetrum of Moleuler 6berrations in myelodisplasiasynromesH in the Shado! of 6ute Myeloid =eukemia >ematologia (%)@232 2. *ami S' and 7ohn >1.200%. ;hat is I;>?JK@ Myelodisplasia Syndrome lassifiations and rognosis 6merian Soiety ?f linial ?nology@53@%
11
3. pling - 1urnette 7M, 9landrin E et al 200. Myelodiaplasiasyndromes. =6* ress@+3 5. 'asper et al (200#). >arisons riniples of :nternal Mediine +th dition. Ge! Lork.@M Era!>ill@+5. #. 1rai 6 and Sekkeres M6 200. Myelodiaplasiasyndrome@ 6 ratial 6pproah to diagnosis and treatment. le8eland linial 7ournal ?f Mediine ()@355. +. A!e . Mihelle M and Eerhard . 200. 4he athogenesis of Myelodiaplasiasyndromes (MDS). aner 4reatment *e8ie! (33)Hs#3s#.
12
