Nefrología
M.V. Beatriz Martiarena Jefe Servicio de Nefrología y Urología Hospital Escuela de Medicina Veterinari Veterinariaa en Pequeños Animales Animal es
Para mejorar la comprensión de los temas de Nefrología que corresponden a Medicina II es necesario necesario realizar un repaso de los conceptos de Anatomía, Histología y Fisiología, física, Física F ísica Biológica, y Química ya adquiridos Iremos desarrollando los temas comenzando, generalmente, por una pregunta. Sería muy conveniente para que vayan adquiriendo la capacidad de razonar e integrar los conceptos hasta ahora aprendidos que la contesten o intenten hacerlo antes de leer la respuesta. Introducción
¿ Cuales son las principales funciones del riñón ??
Los riñones son parte muy importante de la economía , ya que sus funciones son las de: Eliminación se sustancias tóxicas: Propias del del metabolismo endógeno: endógeno: principalmente nitrogenadas nitrogenadas Sustancias exógenas como drogas, tóxicos.
Mantiene el equilibrio: Hídrico: retiene agua agua cuando cuando hay déficit déficit y la elimina cuando hay hay exceso, y lo realiza
mediante la acción de la l a hormona antidiurética (HAD) Electrolítico: retiene o elimina elimi na según la situación electrolítica electrolítica del paciente de: Sodio Potasio (mediante la acción de la aldosterona aldosterona y hormona hormona natriurética) y del calcio y fósforo (realizado por la paratohormona). paratohormona). Acido Base: retiene bases y elimina elimi na ácidos. Realiza el proceso inverso en las Alcalosis.
Producción de hormonas: Eritropoyetina (regula la eritropoyesis, es estimulada por la hipoxia tisular) ti sular) Vitamina D activa (regula la mineralización ósea, controla a la PTH) Prostaglandinas (regulan la filtración glomerular) Sustancias vasomotoras (regulan la presión sanguínea - Sistema Renina- angiotensina).
¿ Qué necesita el riñón para poder cumplimentar sus funciones ?
Para cumplir con estas funciones, funciones, los riñones, riñones, deben recibe el 25 % del volumen minuto cardíaco. CONCEPTOS Azotemia es la concentración de sustancias nitrogenadas no proteicas en sangre, plasma o suero.
Entre estas sustancias se encuentran la urea y creatinina. Es un dato aportado por el laboratorio. Cuando estas sustancias se encuentran aumentadas se denomina hiperazotemia, y su origen puede ser: prerenal, renal o posrenal. ¿Qué es la urea y de donde proviene? Urea: es una sustancia nitrogenada no proteica. Se origina del metabolismo metaboli smo en el hígado de las proteínas endógenas (recambio celular) y exógeneas (ingeridas con el alimento). Uremia: es la concentración de urea en sangre. Su valor en el suero del perro/ gato es de 20 a 40 mg/dl. De forma fisiológica f isiológica esta relacionada con con la ingestión de proteínas proteínas y del catabolismo catabolismo proteico ¿ Como será esa relación? La relación es directamente proporcional proporcional a mayor m ayor ingestión o catabolismo mayor será su valor y viceversa. En el riñón es filtrada, y reabsorbida en la porción ascendente del asa de henle Creatinina: es una sustancia nitrogenada no proteica. Es un subproducto de la conversión no enzimática de creatina y fosfocreatina en el músculo m úsculo estriado. estriado. Su concentración es proporcional proporcional a la masa muscular. Permanece relativamente relativ amente constante. En el riñón es filtrada pero no secretada ni reabsorbida (se cree que en los perros machos puede ser secretada por los túbulos) Esta característica hacen que sea un marcador endógeno aceptable del filtrado filt rado glomerular. La creatinina creatinina sérica varía en forma f orma inversa con el filtrado f iltrado glomerular. Por Qué?: La cantidad de creatinina producida por la masa muscular premanece relativamente constante por lo tanto la creatinina filtrada f iltrada en el glomérulo se aproxima a la cantidad que se excreta por los riñones.
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Es un índice poco sensible de la función renal en las etapas tempranas, por que no aumenta sino hasta que han ocurrido declinaciones importantes del filtrado fil trado glomerular La ingestión de carne cocida puede aumentar de forma transitoria y ligera su concentración en sangre. Su valor normal en el perro/gato perro/gato es de 0,8 a 1,5 mg/dl Recuerde que que los valores v alores Bioquímicos de las sustancias a medir varían ampliamente ampli amente de laboratorio a laboratorio según según la metodología utilizada utili zada y la calidad cali dad de los equipos. Enfermedad renal: se refiere a la existencia existencia de una lesión, anatómica anatómica y/o funcional, renal. No
califica calific a la causa, ni el sector del nefrón afectado, ni el grado de funcionamiento funcionamiento renal. Insuficiencia renal: cuando la enfermedad enferm edad renal afecta afect a gran porcentaje de los nefrones (más del 66%) comienza a manifestarse la incapacidad i ncapacidad del del riñón para cumplir con sus funciones. Uremia si bien literalmente li teralmente significa la l a cantidad o concentración de urea en sangre, sangre, se suele usar, también, como sinónimo de insuficiencia renal en la jerga jerga habitual veterinaria. Síndrome urémico es el conjunto de signos clínicos y alteraciones bioquímicas producidas producidas por la incapacidad de los riñones para mantener el equilibrio homeostático del organismo. Comienzan los signos cuando un 75 % de la masa total renal esta afectada, a medida que esta masa disminuye los signos progresan. El síndrome urémico puede ser agudo o crónico. Ambos tienen signos comunes y otros que son específicos ( como en el crónico la aparición de anemia y signos óseos). Índice de Filtración Glomerular. Glomerular. Qué es? Es el volumen v olumen de plasma que se filtra a través de los glomérulos por unidad de tiempo generalmente generalmente se refiere a la suma de la tasa de filtración f iltración de todas las nefronas funcionantes (aunque (aunque también puede relacionarse con la función de una sóla nefrona). Varía de manera directa con la función renal. Una declinación del índice de filtrado f iltrado glomerular significa progresión progresión de la nefropatía subyacente. Para su estimación es necesario medir la depuración de marcadores moleculares que tengan determinadas características: características: 1) se filtren fi ltren libremente en el glomérulo; 2) se encuentren en una concentración plasmática estable, y 3) no se reabsorba, reabsorba, secrete ni sea objeto de metabolismo en los riñones. La depuración depuración se define como el volumen de plasma pl asma del cual se elimina elim ina un compuesto específico (creatinina endógena, endógena, exógena o inulina) por unidad de tiempo. ti empo. Determinada por la siguiente fórmula: (Ux x V) / Px Donde: Ux es la concentración en orina de la sustancia x, Px es la concentración en sangre de la sustancia sustancia x y V es el volumen v olumen de orina que contiene la sustancia x (recolección de orina de 24 horas, menos exacto de dos horas). Esto último lo l o hacen un método no apto para la clínica diaria La medición por radiosótopos radiosótopos es otra posibilidad para para determinar el FG pero las dificultades dificult ades técnicas y su costo no la hacen una prueba práctica. Origen Azotemia Aumentada o Hiperazotemia
El hallazgo del aumento de urea y creatinina en sangre (azotemia (azotemia aumentada) no implica que los riñones sean los responsables. Por ello cuando un paciente tiene hiper azotemia el primer paso es determinar determi nar si es de origen renal o no renal (prerenal - post renal). Para ello es necesario conocer fundamentalmente: 1. La evolución de la enfermedad enfermedad y signos signos clínicos 2. Los valores val ores de urea y creatinina (tabla N° 1) 3. El análisis de orina orina completo con especial consideración consideración en: en: la densidad densidad y proteinuria proteinuria (antes de realizar la terapia con fluidos) (tabla N° 1). 4. Efectos Efect os de la rehidratación sobre los signos clínicos y los valores val ores de la azotemia (tabla N° 1) Tabla N° 1: diagnóstico diferencial de azotemia aumentada de origen renal y pre renal (cabe remarcar que los datos aportados representan lo característico, pudiendo aparecer variaciones en casos muy particulares Prerenal Uremia (U)
Insuficiencia Renal
Aguda
Crónica descompensada
2
Creatininemia (C)
Normal
Normal
Proteinuria
La U se eleva mas que la C (> 1025 en el Perro > 1035 en el Gato)* Normal o negativa
Sedimento
Sin alteración
Relación U/C Valor normal 40 Densidad
Normaliza la Azotemia *Excepto en la enfermedad de Adisson Efecto de la Rehidratación
(< 1025)
isostenúrica 1007 -10 12
Positiva
Positiva
activo
Suele ser inactivo NO normaliza la azotemia
NO normaliza la azotemia
Existe una cantidad mínima mínim a de orina necesaria para eliminar una carga promedio de solutos de desechos. desechos. Todo animal que forme menos de 0,5 ml./ kg / hora, está en oliguria (fisiológica: pre enal, patológica: patológi ca: renal- pos renal) lo que generará generará azotemia en el corto plazo y otros otros desbalances hidroelectrolíticos. CAUSAS 1- Prerenales : disminución del volumen del filtrado glomerular (VFG) por alteración de la perfusión perfusión
renal (volumen o presión sanguínea) A) Deplección del volumen intravascular: intrav ascular: Deshidratación Hemorragias Enfermedad de Adisson (hipoadrenocorticismo) (hipoadrenocorticismo) Secuestros Secuestros de líquidos en terceros espacios: Cirugía, Peritonitis, Ascites, Ascit es, Quemaduras, Hipoalbuminemias B) Hipotensión Hi potensión:: Vasodilatación periférica Falla cardíaca Drogas, sepsis
2- RenaI (ver capítulos de IRA e IRC) 3- Postrenales: uropatías obstructivas que generan un aumento aumento de la presión en la vía de excreción
urinaria. Cuando Cuando ésta presión presión iguala a la de filtración glomerular, el riñón entra en en insuficiencia. Además, la orina que se trasvasa a la cavidad cav idad peritoneal peritoneal o al espacio retroperitoneal, retroperitoneal, en el caso de rupturas del árbol urinario, es reabsorbida aumentando la azotemia. azotemi a. Las causas más comunes de uropatía obstructiva obstructiva son : cálculos, neoplasias, neoplasias, coágulos en: uréteres, uréteres, uretra o vejiga traumas con ruptura de vías urinarias mala posición vesical (ruptura de diafragma pélvico, hernia inguinal) Obstrucción funcional (v ejiga neurogénica). Suelen ser de fácil fáci l diagnóstico diagnóstic o cuando se conoce el antecedente de accidente, accident e, cirugía o instrumentación urológica urológica y además, por que que los signos clínicos, el examen físico y los estudios por por imágenes aportan datos de de relevancia. ENFERMEDAD RENAL Vs INSUFICIENCIA RENAL
Enfermedad renal: Se instala cuando uno o los dos riñones presentan cualquier lesión anatómica y/o funcional, sin importar su extensión. La enfermedad puede afectar a los glomérulos, túbulos, intersticio o vasos, dando manifestaciones que son propias a cada lesión. Estas estructuras están estrechamente relacionadas, así, cuando una de ellas se enferma por contigüidad afecta a las otras, terminando en una lesión generalizada. generalizada. Según la cantidad de tejido teji do afectado, la enfermedad renal puede o no ir 3
acompañada acompañada por insuficiencia renal; esto se debe a la l a gran capacidad de reserva reserva funcional f uncional que ellos tienen. Insuficiencia renal o falla renal
Se inicia cuando la enfermedad lesionó el 66 % de los nefrones de ambos riñones. Aunque la retención de productos nitrogenados, responsables de los signos signos clínicos y bioquímicos, bioquím icos, recién se manifestará cuando se se afectó más del 75%. Según el tiempo de instalación se clasifica en Insuficiencia Renal Aguda (IRA) e Insuficiencia I nsuficiencia Renal Crónica (IRC). Autodestrucción Autodestrucción Renal
Cualquiera sea el proceso proceso que inicia el daño renal, renal, indepe i ndependientemente ndientemente del sitio primario de lesión en el nefrón (glomérulos, túbulos, intersticio, vasos), una vez afectado el 75% de la m asa nefronal total los nefrones sobreviv sobreviv ientes sufren un fenómeno de hipertrofia e hiperplasia. Sus arteriolas vasodilatan para aumentar el filtrado glomerular (hiperfiltración) El aumento de la presión hidrostática en los capilares glomerulares (hipertensión (hipertensión glomerular) promueve, con el tiempo, a la glomeruloesclerosis. glomeruloesclerosis. Estas lesiones glomerulares disminuyen disminuyen el filtrado filt rado glomerular y alteran la permeabilidad selectiva de los glomérulos a las proteínas plasmáticas lo cual se traduce t raduce como una proteinuria proteinuria creciente. Estos mecanismos, hipertrofia, hipertensión hipertensión y proteinuria glomerular, son los que llevan a l a autodestrucción autodestrucción renal. BIBLIOGRAFIA 1. Allen; T.; Canine geriatric nephrology; nephrology; Continuing education education article 1, July 1990; Vol 12, No 7
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