MELASMA
I.
PENDAHULUAN Warna Wa rna kulit manusia manusia ditentukan ditentukan oleh berbagai pigmen, pigmen, oxyhaemoglobin
(dal (dalam am darah darah)) dan dan karo karote ten, n,1
namu namun n yang ang pali paling ng berp berper eran an adal adalah ah pigm pigmen en
melanin.2, 3 Pada penyakit kelainan pigmentasi, sebagian besar diakibatkan oleh gangguan pada melanosit. Kelainan pigmentasi dapat berupa hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Melasma, yang dalam bahasa Yunani berarti !arna hitam", merupakan hipermelanosis kutaneus yang ditandai dengan makula hiperpigmentasi pada area !a#ah yang terpa#an sinar matahari. $amun kadang%kadang kadang%kadang dapat di#umpai pada leher dan lengan atas. Mela Melasm sma, a, yang ang #uga #uga dike dikena nall deng dengan an nama nama kloa kloasm smaa atau atau mask mask of pregnancy, pregnancy, memiliki lesi berupa makula yang tidak merata ber!arna &oklat muda sampai &oklat &oklat tua. Pada melasma melasma umumnya umumnya didapatkan didapatkan lesi yang simetris. simetris. 'al tersebut tersebut dapat digunakan digunakan untuk membedakan membedakan dengan penyakit penyakit hiperpigme hiperpigmenasi nasi kutaneus yang lain. Peng Pengob obata atan n melas melasma ma meme memerlu rluka kan n !akt !aktu u yang yang &uku &ukup p lama lama,, karen karenaa melasma bersiat kronis residiti. Kontrol yang teratur serta ker#a sama yang baik antara penderita dan dokter yang menanganinya. erapi erapi melasma bertu#uan untung men&egah men&egah perluasan perluasan melasma, melasma, men&egah men&egah atau mengurangi mengurangi tingkat keparahan, meng mengur uran angi gi
area area
yang ang
terk terken ena, a,
memp memper erba baik ikii
keru kerusa saka kan n
kosm kosmet etik ik,,
dan dan
mempersing mempersingkat kat !aktu penyembuhan penyembuhan dengan eek samping samping yang yang lebih sedikit. Peng Penggu guna naan an tabi tabirr sury suryaa dapa dapatt memb memban antu tu melin melindu dung ngii kuli kulitt dari dari sinar sinar *+ sedangkan pengobatan topikaal eekti untuk memper&erah kulit yang mengalami melasma
II.
ANATOMI DA DAN FISIOLOGI KU KULIT
1
Kulit Kulit adalah adalah suatu suatu organ organ pembun pembungku gkuss seluru seluruh h permu permukaa kaan n luar luar tubuh, tubuh, merupakan merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. eluruh kulit beratnya beratnya sekitar sekitar 1- berat tubuh, pada orang de!asa sekitar 2,/ 0 3,- kg dan luasnya sekitar 1, 0 1, 1, mete meterr perse persegi gi.. ebaln balny ya kuli kulitt ber berar aria iasi si mula mulaii 4, 4, mm sampa sampaii - mm tergantung dari letak, umur dan #enis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. edangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong. (5) e&ara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari e&toderm sedangkan lapisa lapisan n dalam dalam yang yang berasal berasal dari dari mesod mesoderm erm adalah adalah dermis dermis atau atau korium korium yang yang merupakan suatu lapisan #aringan ikat. (3) e&ara anatomis kulit tersusun atas 3 lapisan pokok terdiri dari 6 a. lapisan epider epidermis mis,, b. lapisan lapisan dermis dermis,, &. subkut subkutis, is, sedangk sedangkan an alat%al alat%alat at tambah tambahan an #uga #uga terdapat pada kulit antara lain kuku, rambut, kelen#ar seba&ea, kelen#ar apokrin, kelen# kelen#ar ar ekrin. ekrin. Keselur Keseluruha uhan n tambah tambahan an yang yang terdapa terdapatt pada pada kulit kulit dinama dinamakan kan appendi&es atau adne7a kulit.
(3,5)
2
Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benteng pertahanan terhadap bakteri, irus dan #amur. Kehilangan panas dan penyimpanan panas diatur melalui asodilatasi pembuluh darah kulit atau sekresi kelen#ar keringat. etelah kehilangan seluruh kulit,maka &iran tubuh yang penting akan menguap dan elektrolit%elektrolit yang penting akan menghilang dari tubuh, akan menguap dan elektrolit%elektrolit akan hilang dalam beberapa #am sa#a. 8ontoh dari keadaan ini adalah penderita luka bakar. 9au yang sedap atau tidak sedap dari kulit berungsi sebagai pertanda penerimaan atau penolakan sosial dan seksual. Kulit #uga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat #alinan u#ung%u#ung sara yang bertautan.
(5)
:;P<;$ =P<>=?M<. =pidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan aaskuler. erdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk (keratinosit), mengandung sel melanosit, :angerhans dan merkel. ebal epidermis berbeda%beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar dari seluruh ketebalan kulit. er#adi regenerasi setiap 5%minggu.:apisan epidermis berungsi sebagai lapisan proteksi, organisasi sel, sintesis itamin >, pembelahan dan mobilisasi sel pigmentasi (melanosit) dan pengenalan allergen (sel :angerhans). (3) =pidermis sendiri terdiri daripada lapis 6
3
tratum korneum. erdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti (keratinisasi) tratum lusidum. 9erupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak tangan. idak tampak pada kulit tipis. tratum granulosum. >itandai oleh 3% lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basoilik kasar yang dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin. erdapat sel :angerhans. tratum spinosum. erdapat berkas%berkas ilament yang dinamakan tonoibril, dianggap ilamen% ilamen tersebut memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap eek abrasi. =pidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonoibril. tratum basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Maligi. erdapat sel :angerhans. 4
tratum basale. erdapat aktiitas mitosis yang hebat dan bertanggung #a!ab dalam pembaharuan sel epidermis se&ara konstan. =pidermis diperbaharui setiap 2@ hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan aktor lain. Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit.
:;P<;$ >=?M<.
5
:apisan dermis ini paling tebal dapat di#umpai di punggung dan paling tipis pada palpebrae. 'ubungan antara dermis dan epidermis ini tidaklah sebagai bidang yang rata, tetapi berbentuk gelombang. 9agian dermis yang menon#ol ke dalam epidermis dinamakan papilla, sedangkan bagian epidermis yang menon#ol ke dermis disebut rete ridge. Papila ini pada telapak tangan dan #ari%#ari terutama tersusun linier yang member gambaran kulit yang berbeda%beda sebagai dermatoglyphi& (sidik #ari). 9agian dermis papiler ini tebalnya sekitar seperlima dari tebal dermis total. 9agian ba!ah dari dermis papiler ini dinamakan dermis retikuler yang mengandung asa darah dan lima, serabut sara, adne7a dan lainnya. (3) *nsur seluler lebih banyak didapatkan pada stratum papillaris yang terdiri dari6
ibroblast6 merupakan sel pembentuk unsur untuk ibrous dan substansi
dasarnya el mast 6 merupakan sel pembentuk dan penyimpan histamin dan
histamine like substan&e yang berperan dalam reaksi anailaksis. Makroag 6 merupakan sel agosit yang berungsi memagosit bahan%bahan
asing dan mikroorganisme. :eukosit 6 9anyak di#umpai pada proses%proses peradangan yang dapat berupa mononu&lear ataupun granulosit. 6
*nsur ibrous lebih padat di lapisan retikulare daripada lapisan papilare, yang terdiri daripada 6
Kolagen 6 merupakan /4 dari berat kering seluruh #aringan ikat, serabut ini terbentuk oleh ibroblast, tersusun atas ibrin dari rantai polypeptide. erabut ini bertanggung #a!ab pada ketegangan kulit merupakan unsure
pembentuk garis langer (&leaage line) =lastin 6 'anya 2 dari berat kering #aringan ikat. erabut elastin, ini #uga dibentuk oleh ibroblast tetapi susunannya lebih halus disbandingkan dengan kolagen. erabut elastin ini bertanggung #a!ab atas elastisitas
kulit. ?etikulin 6 Merupakan serabut kolagen yang masih muda dan hanyalah dapat dilihat dengan pe!arna khusus. :apisan dermis #uga mempunyai susunan pembuluh darah dan pembuluh
lime, di mana darah yang sampai ke lapisan dermis merupakan 14 dari seluruh peredaran darah tubuh. Pembuluh darah dalam kulit terdiri dari 2 pleksus yaitu pleksus superisialis dan pleksus prounda. Pleksus superisialis terdapat pada bagian atas dermis dan tersusun se#a#ar dengan epidermis. Pleksus superisialis ini terdiri dari atas kapiler%kapiler, endarteriole dan enula yang memberi makan ke papilla. Pleksus prounda terdapat pada bagian ba!ah dermis atau dekat subkutis dan terutama terdiri atas pembuluh%pembuluh darah yang lebih besar dari pada ple7us superisialis. edangkan pembuluh lime biasanya mengikuti pembuluh darah. (3,5) Kulit diinerasi oleh kira%kira 1.444.444 serabut sara aeren. ebagian besar terdapat pada !a#ah dan ekstremitas, sedangkan pada punggung relati sedikit. erabut sara ini mempunyai akson dengan badan sel yang berada pada dorsal root ganglia . erabut sara ini masuk kulit melalui lapisan lemak subkutan, kemudian masing%masing terbagi dua yaitu serabut sara bermyelin dan serabut sara tidak bermyelin. erabut sara bermyelin ber#alan horiAontal membentuk anyaman dengan serabut yang sama, kemudian naik as&enden bersama pembuluh darah dan menginerasi dermis bagian superisial. >alam per#alanan selan#utnya 7
serabut ini dibungkus oleh sel &h!ann dan sebagian tidak bermyelin. ebagian berakhir di dermis, beberapa melakukan penetrasi membrane basalis tetapi tidak #auh melan#ut ke epidermis. ;da 3 ma&am serabut sara yang terdapat pada kulit yaitu6 (3)
erabut adrenergi& 6 berungsi untuk menginerasi pembuluh darah (untuk asokonstriksi pembuluh darah, m ere&tor papilare (untuk kontraksi otot
tersebut), dan kelen#ar apokrin (untuk pengatur sekresi kelen#ar apokrin. erabut kolinergik 6 berungsi menginerasi kelen#ar ekrin. erabut sensorik 6 berungsi untuk menerima rangsangan dari luar tubuh. Korpuskulum Meisnerr berungsi menerima rangsangan sentuhan dan tekanan ringan. erdapat pada papilla dermis dan paling banyak dapat di#umpai pada telapak tangan dan kaki. Korpuskulum Pa&&ini berungsi untuk menerima rangsangan tekanan dalam dan terdapat pada dermis bagian dalam terutama pada bagian%bagian badan yang sering menahan beban berat. ;khiran sara rambut bebas berungsi untuk menerima rangsangan panas, dingin, nyeri, gatal. ;khiran sara bebas ini terdapat terutama pada papilla dermis dan sekitar olikel rambut. Bungsi lapisan dermis adalah untuk struktur penun#ang, untuk kekuatan
mekanikal, suplai nutrisi, menahan shearing or&e dan untuk respon inlamasi. (5)
:;P<;$ *9K*<C'
=?M<.
8
Merupakan lapisan di ba!ah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. :apisan ini terdapat #aringan ikat yang menghubungkan kulit se&ara longgar dengan #aringan di ba!ahnya. Eumlah dan ukurannya berbeda%beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi indiidu. 9erungsi menun#ang suplai darah ke dermis untuk regenerasi. :apisan subkutis ini berungsi untuk perlekatan ke struktur dasar, sebagai isolasi darah, &adangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan sebagai me&hani&al sho&k absorber. (3)
FUNGSI KULIT. Bungsi Proteksi. 9
Kulit men#aga bagian dalam tubuh terhadap gangguan isis dan mekanis misalnya tekanan, gesekan, tarikan atau gangguan kimia!i yang bersiat iritan, gangguan yang bersiat panas misalnya daripada sengatan ultraiolet, gangguan ineksi #amur, kuman atau bakteri. Kulit mempunyai perlindungan yang kering dan se&ara mekanis terhadap kontaminasi organism dengan #alan deskuamasi. Melalui mekanisme kimia!i, sebum yang terbentuk di permukaan kulit akan mengalami esterisasi oleh tindakan lora normal yang ada di kulit kepada asam% asam lemak tidak #enuh yang mempunyai eek antibakteri, misalnya bisa mengeleminasi taphylokokus aureus. erdapat #uga enomen intererensi bakteri yaitu pengaruh suppresi bakteri atau galur bakteri terhadap kolonisasi bakteri lainnya di kulit. Peran bakteri normal kulit #uga bisa menghasilkan antibiotika yang dapat menghambat mikroorganisme lainnya. (3,5) Melanosit turut berperanan dalam melindungi kulit terhadap pa#anan sinar matahari dengan mengadakan tanning. Proteksi rangsangan kimia dapat ter#adi karena siat stratum korneum yang impermeabel terhadap pelbagai Aat kimia dan air, di samping itu terdapat lapisan keasaman kulit yang melindungi kontak% kontak Aat%Aat kimia dengan kulit karena p' kulit yang berkisar antara p' %-, memberi perlindungan terhadap bakteri maupun #amur.(5) Bungsi ;bsorpsi. Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat. Permeabilitas kulit terhadap D 2, 8D2 dan uap air memungkinkan kulit untuk mengambil bahagian pada ungsi respirasi. Kemampuan absorbs kulit dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembapan, metabolism dan #enis ehikulum. Penyerapan dapat berlangsung melalui &elah antar sel, menembus sel%sel epidermis atau melalui muara saluran kelen#ar, tetapi lebih banyak yang melalui sel%sel epidermis daripada melalui muara kelen#ar. (5) Bungsi =kskresi. Kelen#ar%kelen#ar kulit mengeluarkan Aat%Aat yang tidak berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa $a8l, urea, asam urat dan ammonia. ebum yang diproduksi melindungi kulit karena lapisan sebum ini selain meminyaki kulit #uga menahan eaporasi air yang berlebihan sehingga kulit tidak men#adi kering. Produk kelen#ar lemak dan keringat di kulit menyebabkan keasaman kulit pada p' %-,. (5) 10
Bungsi Persepsi. Kulit mengandung u#ung%u#ung sara sensorik di dermis dan subkutis. 9adan ?uini berperan untuk rangsangan panas, badan Krause untuk rangsangan dingin, badan Meissner terhadap rabaan di papilla dermis dan peran ini #uga diambil oleh Merkel ?anier yang terletak di epidermis, sedangkan badan Pa&&ini perperan untuk tekanan.(5) ermoregulasi. ermoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. emperatur perier mengalami proses keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit, paru%paru dan mukosa bukal. emperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit. 9ila temperatur meningkat ter#adi asodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur dengan melepas panas dari kulit dengan &ara mengirim sinyal kimia yang dapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun, pembuluh darah kulit akan asokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas. (3) Bungsi Pembentukan Pigmen. el pembentuk pigmen (melanosit), terletak di lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi sara. Eumlah melanosit dan #umlah serta besarnya ukuran butiran pigmen (melonosomes) menetukan !arna kulit ras maupun indiidu. Melanosom dibentuk oleh alat Folgi dengan bantuan enAim tirosinase, ion 8u dan D 2. Pa#anan terhadap sinar matahari mempengaruhi produksi melanosom. Pigmen ini disebar ke epidermis melalui tangan%tangan dendrite sedangkan ke lapisan kulit diba!ahnya di ba!a oleh sel melanoag (melanoor). Warna kulit tidak sepenuhnya dipengaruhi oleh pigmen kulit, melainkan #uga oleh tebal tipisnya kulit, reduksi 'b, oksi 'b dan karoten.
(3)
Bungsi Keratinisasi. :apisan epidermis de!asa mempunyai tiga lapisan sel utama yaitu keratinosit, melanosit dan sel :angerhans. Keratinosit dimulai dari sel basal mengadakan pembelahan, sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuk kepada sel spinosum dan makin ke atas sel men#adi makin gepeng dan bergranula men#adi sel granulosum. Makin lama inti menghilang dan keratinosit ini men#adi sel tanduk yang amor. Proses ini berlangsung teru menerus seumur 11
hidup dan proses ini berlangsung normal selama kira%kira 15%21 hari dan memberikan perlindungan kulit terhadap ineksi se&ara mekanisme isiologik.
(5)
Bungsi Pembentukan +itamin >. >engan bantuan sinar matahari, ter#adi perubahan pada / dihidroksi kolesterol. etapi kebutuhan tubuh akan itamin > tidak &ukup hanya dari kulit sa#a sehingga pemberian itamin > sistemik masih tetap diperlukan.
III.
(5)
EPIDEMIOLOGI Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di
daerah tropis.2 Wanita dengan tipe kulit yang lebih gelap, yaitu :atin, ;rika% ;merika, ;rika%Karibia dan ;sia memiliki insidens terbanyak. idak hanya !anita, melasma #uga biasa didapatkan pada pria (14 ) . >i
KLASIFIKASI •
Melasma di bedakan berdasarkan gambaran klinis o
9entuk entro%asial, meliputi daerah dahi, hidung, pipi bagian medial, ba!ah hidung serta dagu (-3)
o
9entuk Malar, meliputi hidung dan pipi bagian lateral (21)
o
9entuk Mandibular, meliputi daerah mandibula atau rahang ba!ah (1-)
•
Melasma dibedakan berdasarkan pemeriksaan dengan sinar Wood o
ipe =pidermal, melasma tampak lebih #elas dengan sinar Wood dibandingkan dengan sinar biasa.
o
ipe >ermal, dengan sinar Wood tidak tampak !arna kontras dibandingkan dengan sinar biasa.
12
o
ipe 8ampuran, tampak beberapa lokasi lebih #elas, sedangkan lainya tidak #elas pada sinar !ood.
o
ipe ukar dinilai karena !arna kulit yang gelap, dengan sinar !ood lesi men#adi tidak #elas, sedangkan dengan sinar biasa #elas terlihat. Perbedaan tipe%tipe ini, sangat berarti pada pemberian terapi, tipe dermal lebih sulit di obati, dibanding tipe epidermal.
•
Melasma di bedakan berdasarkan pemeriksaan Histopatologik o
Melasma tipe =pidermal, *mumnya ber!arna &oklat, melanin terutama terdapat pada lapisan basal dan suprabasal, kadang% kadang di seluruh stratum korneum dan sratu spinosum.
o
Melasma
tipe >ermal,
ber!arna &oklat kebiruan,
terdapat
makroag bermelanin di sekitar pembuluh darah di dermis bagian atas dan ba!ah, pada dermis bagian atas terdapat okus%okus iniltrat.
IV.
FAKTOR PENYEBAB Penyebab melasma dikatakan masih belum diketahui pasti, namun
beberapa aktor sangat berhubungan dengan ke#adian melasma di antaranya adalah 6 1. Paparan sinar ultraiolet (*+) 6 inar *+ yang sampai ke permukaan bumi dan bereek pada kulit adalah sinar *+; dan *+9. inar *+ dapat mema&u proses pembentukan melanin yang menyebabkan timbulnya lek hitam 2. Baktor hormonal 6 hormon estrogen dan progesteron sangat mempengaruhi ter#adinya melasma karena adanya bukti antara hubungan melasma dengan kehamilan, pemakaian pil kontrasepsi dan pemakaian estrogen pada !anita setalah menopause. Melasma yang ter#adi pada kehamilan biasanya meluas pada trimester ketiga dan intensitasnya menurun setelah melahirkan. Pada pemakai pil
13
kontrasepsi, melasma mulai tampak dalam 1 bulan%2 tahun setelah dimulainya pemakaian pil. 3. Pemakaian obat%obatan.
9eberapa
obat
seperti
misalnya
dienilhidantoin, klorpromasin, sitostatika dan minosiklin dapat menyebabkan timbulnya melasma. 5. Pemakain kosmetika. Pemakaian kosmetika yang mengandung parum, Aat pe!arna atau bahan%bahan iritan dapat menyebabkan osensitiitas yang mengakibatkan timbulnya lek hitam. . Baktor genetik dan ras. ;danya ri!ayat dalam kelurga yang #uga menderita melasma meningkatkan risiko tre#adinya melasma. Melasma #uga lebih mudah mengenai ras tertentu seperti :atin, ;sia dan ;ro ;merika. V.
ETIOPATOGENESIS
Patogenesis melasma selalu digunakan dalam pelaksanaan proses diagnosis maupun proses pengobatan. Pengetahuan tentang patogenesis melasma banyak berkaitan dengan biologi, biokimia, patoisiologi dan patologi dari proses pigmentasi kulit, baik ditingkat selular, biomolekular dan #aringan kulit. Euga berhubungan langsung dengan aktor penyebab melalui beberapa mekanisme yang bersiat spesiik.2/
Sistem Pigmentasi Kuit
istem pigmentasi manusia terdiri dari 2 (dua) tipe sel, yaitu melanosit dan keratinosit beserta komponen selular yang berinteraksi membentuk hasil akhir yaitu pigmen melanin. 2/ Melanosit yaitu suatu sel eksokrin, yang berada di lapisan basal epidermis dan matriks bulbus rambut. etiap melanosit lapisan basal dihubungkan melalui dendrit%dendrit melanosit dengan 3- keratinosit yang berada pada lapisan malphigi epidermis, ini yang disebut dengan unit melanin lapisan epidermal. Melanosit memproduksi tirosinase dan melanosom. >i dalam melanosit diproduksi dua subtipe melanin, eumelanin dan eomelanin. irosinase berperan dalam pembentukan dua subtipe melanin tersebut. 14
Melanin merupakan pigmen yang dihasilkan oleh melanosit dari polimerisasi dan oksidasi pada proses melanogenesis. erdapat 2 pigmen melanin yaitu, eumelanin (&oklat%hitam)
dan
eomelanin
(kuning%merah).
=umelanin
bersiat
lebih
dominan.2/,2,31 Melanin ditranser dari melanosit ke epidermis melalui keratinosit. >egradasi melanosom dilakukan oleh asam hidrolase lisosom selama keratinosit naik menu#u permukaan epidermis, dan akhirnya melanin hilang bersama lepasnya stratum korneum. 34 Eika terdapat inlamasi kulit dan kemudian kerusakan selular, beberapa melanosom masuk ke dalam dermis dan ditangkap oleh makroag, maka sel%sel ini yang kemudian dikatakan sebagai melanoag. Karakteristik keadaan untuk melasma yaitu ter#adi kelainan proses pigmentasi berupa hipermelanosis epidermal, yang disebabkan oleh peningkatan produksi melanin tanpa perubahan #umlah melanosit, dengan mekanisme peningkatan produksi melanosom, peningkatan melanisasi dari melanosom, pembentukan melanosom yang lebih besar, peningkatan pemindahan melanosom ke dalam keratinosit, dan peningkatan ketahanan melanosom dalam keratinosit. 2/
B. Pat!genesis "a#t!$%"a#t!$ &ang 'e$(u'ungan )engan te$*a)in&a measma a+. Fa#t!$ En)!#$in
'ormon yang dikenal dapat meningkatkan melanogenesis antara lain 6 Melanin Stimulating Hormone (M'), ;8', lipotropin, estrogen, dan progesteron. 2/,31 Melanin Stimulating Hormon (M') merangsang melanogenesis melalui interaksi dengan reseptor membran untuk menstimulasi aktiitas adenyl cyclase (&%;MP) dan #uga meningkatkan pembentukan tirosinase, melanin dan penyebaran melanin. 'ipermelanosis yang dius berhubungan dengan insuisiensi korteks adrenal. Peningkatan M' dan ;8' yang dikeluarkan oleh kelen#ar pituitari akan ter#adi bila kortisol mengalami deisiensi sebagai akibat dari kegagalan mekanisme inhibisi umpan balik. 2/ =strogen dan progesteron baik natural maupun sintetis diduga sebagai penyebab ter#adinya melasma oleh karena sering berhubungannya dengan kehamilan (nell, 1-5), penggunaan obat kontrasepsi yang mengandung estrogen dan progesteron (=soda, 1-3G ?esni&k, 1-/G 8ook dkk., 1-1), penggunaan estrogen kon#ugasi 15
pada !anita postmenopause (Parker, 1@1) dan pengobatan kanker prostat dengan dietilbestrol (?oss dkk., 1@1). 1,1@ Meskipun peran estrogen dalam menginduksi melasma belum diketahui, namun dilaporkan bah!a melanosit yang mengandung reseptor estrogen menstimulasi sel%sel tersebut men#adi hiperakti.1 Peranan hormon estrogen dan progesteron pada kehamilan yang disertai melasma #uga belum diketahui dengan pasti. Pathak dkk. berpendapat bah!a melasma tidak akan hilang setelah proses kelahiran atau penghentian penggunaan obat kontrasepsi. Kelainan ini dapat memudar akan tetapi lebih sering persisten untuk #angka !aktu yang lama, dan timbul kembali pada kehamilan berikutnya. 3,5,11,23 >ari penelitian ternyata // !anita yang menderita melasma karena pemakaian pil kontrasepsi, #uga menderita melasma graidarum.2/ Pada penelitian isamping itu #uga terdapat hubungan yang signiikan antara penyakit autoimun tiroid dengan melasma. Penelitian oleh :uti dkk. pada 14@ !anita yang tidak hamil dan menemukan hubungan yang bermakna antara penyakit tiroid autoimun dan melasma, terutama pada !anita yang penyakit tersebut didapat pada saat 16
hamil atau setelah menggunakan obat kontrasepsi oral. Pada penelitian ini penderita penyakit tiroid empat kali lebih besar menderita melasma (nH@5) dibanding kontrol (nH2). 1,5,,23 '+. P$e)is,!sisi Geneti#
Baktor genetik dan ras mempunyai kontribusi bermakna terhadap patogenesis melasma, seperti yang diduga pada ka#adian melasma amilial bah!a penyakit ini #auh lebih sering ditemukan pada ras 'ispanik, :atin, Driental dan
Paparan sinar matahari adalah aktor yang sangat berpengaruh, dan ini berlaku untuk semua pasien yang mengalami perbaikan atau bertambah parah apabila terpapar sinar matahari.23 =ksaserbasi melasma hampir pasti di#umpai setelah terpapar sinar matahari yang berlebihan, mengingat kondisi melasma akan memudar selama musim dingin. 1,3 :ipid dan #aringan tubuh (kulit) yang terpapar dengan sinar, terutama *+ dapat menyebabkan terbentuknya singlet oxygen dan 17
radikal bebas yang merusak lipid dan #aringan tersebut. ?adikal bebas ini akan menstimulasi melanosit untuk memproduksi melanin yang berlebihan. 15 Pan#ang gelombang dari radiasi sinar matahari yang paling berisiko dalam pen&apaiannya ke bumi adalah *+9 24%324 nm dan *+; 324%544 nm. emakin kuat *+9 maka akan semakin menimbulkan reaksi di epidermis, dengan perkiraan 14 dapat men&apai dermis, sementara 4 *+; akan men&apai dermis.34 inar *+ akan merusak gugus sulhidril yang merupakan penghambat tirosinase sehingga dengan adanya sinar *+, enAim tirosinase beker#a se&ara maksimal dan memi&u proses melanogenesis.2/ Pada mekanisme perlindungan alami ter#adi peningkatan melanosit dan perubahan ungsi melanosit sehingga timbul proses tanning &epat dan lambat sebagai respon terhadap radiasi *+. *ltraiolet ; menimbulkan reaksi pigmentasi &epat. ?eaksi &epat ini merupakan otooksidasi dari melanin yang telah ada, dan melanin hasil radiasi *+; hanya tersebar pada stratum basalis. Pada reaksi pigmentasi lambat yang disebabkan oleh *+9, melanosit mengalami prolierasi, ter#adi sintesis dan redistribusi melanin pada keratinosit disekitarnya. Melasma merupakan proses adaptasi melanosit terhadap paparan sinar matahari yang kronis. 2/ er#adinya melasma pada daerah !a#ah karena memiliki #umlah melanosit epidermal yang lebih banyak dibanding bagian tubuh lainnya dan merupakan daerah yang paling sering terpapar sinar matahari.
9erbagai Aat yang terkandung didalam kosmetika dapat memberikan aktor positi dan negati bagi kulit. Perbedaan ras, !arna dan #enis kulit seseorang dapat menimbulkan eek kosmetik. Penelitian ranggono pada bulan Eanuari sampai >esember 1/@ terhadap 255 pasien di ? 8ipto Mangunkusumo Eakarta yang menderita noda%noda hitam, 1@,3 diantaranya disebabkan oleh kosmetik.34 9ahan kosmetika yang menimbulkan hiperpigmentasiCmelasma yaitu yang berasal dari bahan iritan atau photosensitizer misalnya minyak bergamot, tar, beberapa asam lemak, minyak mineral, petrolatum, lilin ta!on, bahan pe!arna seperti 18
udan <<<, para%enilen diamin, pe!angi, dan penga!et kosmetik. 1,1,2/,33 Melasma yang ter#adi biasanya dius dengan batas tidak #elas dan akan lebih #elas bila terkena sinar matahari.2/ Patogenesis diduga akibat reaksi otosensitisasi setelah terkena pa#anan sinar matahari. ;bsorbsi sinar oleh bahan fotosensitizer , kemudian terbentuk hapten yang akan bergabung dengan protein karier dan memi&u ter#adinya respon imun. Mediator inlamasi
yang mempunyai
kemampuan
merangsang
proliersi
melanosit yaitu leukotrien 8 5 dan >5. edangkan sitokin dan interleukin (<:)%1 J, <:-, Tumor Necrosing Factor ($B) J menghambat prolierasi melanosit. 2/ elain hipermelanosis epidermal, #uga terdapat hipermelanosis dermal dan edema kutis. erdapat peningkatan #umlah makroag dermis bagian atas dan multiplikasi lamina basalis. er#adinya respon edema kutis terhadap pemberian bahan%bahan kimia ini menun#ukkan adanya degenerasi dan regenerasi sel basal. >alam proses ini melanosom dalam keratinosit yang mengalami degenerasi berpindah ke dermis dan ter#adilah inkontinensia pigmenti, dan hiperpigmentasi dermal. 2/ e+. Fa#t!$ O'at%!'atan
Pigmentasi yang ditimbulkan oleh obat men&apai 14%24 dari keseluruhan kasus hiperpigmentasi yang didapat. Patogenesis pigmentasi yang diinduksi oleh obat ini berma&am%ma&am, berdasarkan pada penyebab pengobatan dan melibatkan akumulasi melanin, diikuti dengan peradangan kutaneus yang non spesiik dan sering diperparah dengan paparan sinar matahari. 34 9iasanya obat%obat ini akan tertimbun pada lapisan atas dermis bagian atas se&ara kumulati, dan #uga dapat merangsang melanogenesis.33 9eberapa obat yang dapat merangsang aktiitas melanosit dan meningkatkan pigmentasi kulit terutama pada daerah !a#ah yang sering terpapar sinar matahari yaitu, obat%obat psikotropik seperti enotiaAin (klorpromaAin), amiodaron, tetrasiklin, minosiklin, klorokuin, sitostatika, logam berat, arsen inorganik, dan obat antikonulsan seperti hidantoin, dilantin, enitoin dan barbiturat. 3,2/ IV.
GAMBARAN KLINIS Fambaran klinis kasus melasma pada dasarnya &ukup mudah dikenali. >i
antaranya lesi kulit berupa makula hiperpigmentasi ber!arna &okelat terkadang 19
dapat sampai ber!arna hitam dengan batas #elas, irregular dan biasanya simetris 9agian !a#ah yang terkena biasanya daerah pipi, hidung, dan mulut bagian ba!ah.
Gam'a$ . Measma/
9erdasarkan gambaran klinisnya, melasma dapat diklasiikasikan men#adi 26 1. 9entuk sentro%asial meliputi daerah dahi, hidung, pipi bagian medial, ba!ah hidung, serta dagu (-3) 2. 9entuk malar meliputi hidung dan pipi bagian lateral (21) 3. 9entuk mandibular meliputi daerah mandibula (1-) V.
DIAGNOSIS
>iagnosis melasma
didasarkan atas anamnesis
yang &ermat dan
pengamatan gambaran klinis yang akurat. ;.
;namnesis >ari anamnesis yang &ermat dapat membantu menegakkan diagnosis se&ara tepat terutama untuk menggali segala hal terkait dengan pasien. ;namnesis yang dapat mendukung penegakan diagnosis melasma ,11,13 6 a. Pasien !anita dengan kisaran umur 34%54 tahun b. Pasien dengan ri!ayat kehamilan berulang &. Pasien dengan penggunaan oral kontrasepsi d. Pasien yang memiliki aktiitas yang sering berpaparan dengan sinar matahari se&ara langsung
20
e.
9.
:esi timbul setelah berminggu%minggu dan semakin terlihat saat
kontak dengan sinar matahari . Pasien dengan ri!ayat penggunaan kosmetik g. Pasien !anita menopause yang sedang men#alani terapi hormon Pemeriksaan Bisis :esi yang khas dari melasma ialah makula hiperpigmentasi pada !a#ah. erkait luas, !arna dan intensitas bergantung pada ototipe kulit mana yang terkena. 9iasanya simetris. >aerah yang paling sering terkena seperti pipi, hidung, dan bibir bagian ba!ah dan dagu. $amun ada #uga ditemukan
8.
dalam presentase lebih ke&il di daerah malar dan mandibular . Pemeriksaan penun#ang >alam pemeriksaan histopatologik terdapat 2 tipe hipermelanosis 2 6 a. ipe epidermal 6 melanin terutama terdapat di lapisan basal dan suprabasal, kadang%kadang di seluruh stratum spinosum sampai stratum korneumG sel%sel yang padat mengandung melanin adalah melanosit, sel%sel lapisan basal, dan suprabasal, #uga terdapat pada keratinosit dan sel%sel stratum korneum. b. ipe dermal 6 terdapat makroag bermelanin di sekitar pembuluh darah dalam dermis bagian atas dan ba!ahG pada dermis bagian atas terdapat okus%okus iniltrat. Pemeriksaan penun#ang yang
biasa dilakukan ialah pemeriksaan lampu
!ood. Pemeriksaan ini bertu#uan menspesiikkan suatu keadaan melasma yang akan menentukan seperti apa bentuk penanganannya.13 ;dapun bentuk pengklasiikasian setelah pemeriksaan lampu !ood adalah sebagai berikut,13 6 abel 1. Klasiikasi melasma13 ipe Melasma =pidermal
>ermal
Fambaran klinis % 9erbatas #elas % 9er!arna &okelat tua % erlihat lebih #elas diba!ah %
sinar Memberikan respon yang baik
% % %
terhadap pengobatan 9atas tidak #elas 9er!arna &okelat terang idak berubah di ba!ah sinar 21
Mi7ed
%
Memberikan respon yang buruk
%
terhadap pengobatan Kombinasi antara !arna &okelat
%
tua dan &okelat muda Pengobatan hanya berdampak pada sebagian sa#a
VI. DIAGNOSIS BANDING >iagnosis banding dari melasma meliputi kelainan kelainan pada
pigmen.5,1 Riehls melanosis yakni memiliki gambaran histopatologi iniltrat •
inlamasi pada bagian epidermis%dermis dan iniltrat periaskular limositik yang disertai dengan gangguan inlamasi. 5,23 Pigmentasi ber&ak ber!arna &oklat muda sampai &oklat tua terutama di dahi, malar, belakang telinga dan sisi leher serta tempat%tempat yang sering terkena sinar matahari.2,23
•
Fambar 2. Riehls Melanosis 21 Horis macules! memperlihatkan pigmen dermal seperti bintik%bintik atau pigmentasi !a#ah yang ber!arna &oklat%kebiruan atau keabu%abuan yang ditemukan umumnya pada !anita ;sia.5 "ilateral ne#us $ta yang berhubungan dengan o&ular dan mukosal melanosit. 5,23
22
Fambar 3. "ilateral ne#us of ota like macules %Horis ne#us&'( •
)ostinflammatory hyperpigmentation %)*H&! pada umumnya pasien datang dengan keluhan utama berupa ber&ak hitam, bintik hitam, perubahan !arna kulit dan noda. Pasien dengan P<' mempunyai ri!ayat klinikal atau subklinikal atau ri!ayat trauma kutaneus inlamasi. P<' ialah hasil dari respon patoisiologi dari inlamasi kutaneus seperti akne, dermatitis atopik, liken planus, dan psoriasis. 5,1-,1
Fambar 5. )ostinflammatory hyperpigmentation %)*H&
•
'+
,ythema dyschromicum perstans %ashy dermatosis&! dermatosis yang ber!arna abu%abu mulai mun&ul pada dekade pertama dan kedua dan ter#adi #uga pada area yang terlindungi dan tak terlindungi.5,1@ 'ampir terbatas pada ras &uran di ;merika :atin. 14,1@
23
Fambar . ,ythema dyschromicum perstans %ashy dermatosis&'•
Minocycline pigmentation! pigmentasi ter#adi dalam #angka lama, terutama pada daerah #aringan parut. Pada pemeriksaan hitopatologik ditemukan granula ber!arna &oklat kehitaman yang diduga mengandung besi dan kalsium. 2, 5
Fam bar -. Minocycline pigmentation / •
,phelid Makula hiperpigmentasi ber!arna &oklat terang yang timbul pada kulit yang sering terkena sinar matahari. >an pada musim panas #umlahnya akan bertambah lebih besar, dan gelap.
2,14,15,23
Fambar /. =phelid 22 •
Senile lentigo 24
Senile lentigo mun&ul hampir sama banyaknya baik pada pria dan !anita paruh baya atau lansia. 9er&ak &oklat berbentuk lingkaran dengan ukuran yang berariasi ter#adi pada !a#ah, punggung tangan, dan bagian ekstensor dari lengan yang terpapar sinar matahari. 2,23 VII. PENATALAKSANAAN Pengobatan melasma memiliki respon yang &ukup lama, kontrol yang
teratur serta ker#a sama yang baik antara penderita dan dokter yang menanganinya.2,5,13 Penatalaksanaan melasma meliputi6 a. Pen&egahan 1. Meminimalisir paparan sinar *+ Paparan sinar matahari merupakan salah satu aktor penyebab dari hiperpigmentasi.2,1 Pasien sebaiknya menggunakan spektrum luas, high S)F sunscreens dan meminimalkan paparan sinar matahari sehari%harinya.,14,13 uns&reens yang direkomendasikan untuk di gunakan ialah yang dapat melindungi dari sinar *+; dan *+9.
3,5
Penderita diharuskan menghindari pa#anan langsung sinar ultra iolet terutama antara pukul 4.44%1.44. 2,5 2. Meminimalisir eek hormonal 9aik pil oral kontrasepsi dan '? mempunyai peran dalam perkembangan melasma. ebagai tambahannya, ri!ayat medikasi diperlukan untuk mengidentiikasi substansi%substansi yang memiliki hormone0like acti#ity seperti suplemen%suplemen antiaging dan krim pharmacy0compounded yang digunakan untuk mengurangi ge#ala% b.
ge#ala dari menopose.2,5 Pengobatan 1. Pengobatan opikal o 'idrokuinon 'idokuinon dipakai dengan konsentrasi 2% untuk terapi melasma.2,1 'indrokuinon menghambat konersi dari dopa terhadap melanin dengan menghambat aktiitas dari tirosinase. o
3,1
=ek sampingnya adalah dermatitis kontak iritan atau alergik. 2,1 ;sam retinoat
25
;sam retinoat 4,1 terutama digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi kombinasi. Krim tersebut #uaga dipakai pada malam o
hari karena pada siang hari dapat ter#adi otodegradasi. 2,5 ;sam aAeleat Pengobatan dengan asam aAaleat 24 selama - bulan memberikan hasil yang baik.
o
2,3
=ek sampingnya berupa rasa panas, gatal dan
eritema ringan. 2, 13, 1 ;sam ko#ik ( 1o2ic 3cid ) K; diprodeksi oleh #amur 3spergilline oryzae dan berperan sebagai inhibitor tirosinase. 4ouble 5 blind study membandingkan penggunaan F; dan ' 5 dengan penggunaan K; 5 selama 3 bulan. 9aik kedua kombinasi membuktikan eektiitas yang hampir sama dalam mengurangi sebanyak 1 pigmentasi
o
dari pasien.3,1 ;sam glikolik (6lycolic 3cid ) ;sam glikolik berperan untuk menurunkan pigmen dengan banyak mekanisme termasuk thinning stratum korneum, meningkatkan epidermolisis, meningkatkan sintesis kolagen di lapisan basal dari epidermis, dan meningkatkan sintesis kolagen di dermis.
ringan merupakan eek umum dari pemakaian obat ini 3,1. 2. Pengobatan sistemik o ;sam askorbatCitamin 8 +itamin 8 memiliki eek merubah melanin bentuk oksidasi men#adi melanin bentuk reduksi yang ber!arna lebih &erah dan men&egah pembentukan melanin dengan merubah >DP; kinon men#adi >DP;. 2,3 3. indakan Khusus Pengelupasan Kimia!i (7hemical )eels) o Pengelupasan kimia!i dapat membantu pengobatan kelainan hiperpigmentasi. o
o
Pengelupasan
kimia!i
dilakukan
dengan
mengoleskan topikal asam glikolat dan krim asam salisilik 2,13,1. 9edah :aser 9edah laser dengan menggunakan laser 80s9itch Ruby dasn :laser argon, kekambuhan dapat #uga ter#adi. 2,3 >ermabrasi
26
'arus dilakukan dengan hati%hati karena dapat merusak melanosit yang
dimana
dapat
meningkatkan
produksi
pigmen
dan
menggelapkan melasma.3,13 VIII. PROGNOSIS
9iasanya melasma menetap selama beberapa tahun. Melasma yang berkaitan dengan kehamilan akan menetap selama beberapa bulan setelah melahirkan dan melasma yang berkaitan dengan pengobatan hormonal akan menetap dalam periode yang pan#ang setelah berhenti mengkonsumsi kontrasepsi oral.
,
KESIMPULAN
Melasma adalah hipermelanosis yang simetris berupa makula yang ber!arna &oklat muda sampai &oklat tua dan yang terdapat pada daerah 0 daerah yang terpa#an sinar ultra iolet. Melasma merupakan hipermelanosis yang berupa makula yang tidak teratur, dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung, dagu, leher dan lengan. =tiologi melasma sampai saat ini belum diketahui pasti. Baktor kausati yang dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah sinar ultra iolet, hormon, obat, genetik, ras, dan kosmetika. Klinis melasma berupa makula ber!arna &oklat, abu 0 abu atau dapat #uga biru menyatu membentuk ber&ak 0 ber&ak dan tepi irregular. 9erdasarkan gambaran klinis, bentuk melasma terbagi dalam tiga bentuk mayor yaitu, pola sento 0asial, pola malar, dan pola mandibular. >iagnosis melasma dapat ditegakkan melalui gambaran klinis dan pemeriksaan penun#ang berupa pemeriksaan lampu Wood, histopatologis dan mikroskop ele&tron. >iagnosis banding melasma antara lain lentigo, dan eelid (re&kles). Pengobatan dan pera!atan kulit pada penderita melasma harus dilakukan se&ara teratur dan sempurna karena melasma bersiat kronik residi. Pengobatan pada melasma termasuk diantaranya upaya pen&egahan dengan menghindari pa#anan langsung sinar ultra iolet, pemakaian tabir suria se&ara tepat, menghindari a&tor pen&etus. Pengobatan topi&al berupa hidroIuinon 27
('), ;sam ?etinoat, ;sam ;seleat, ;sam Ko#ik, kortikosteroid, $%a&etyl%5%% &ysteaminylphenol, dan senya!a merkuri. Pengobatan sistemik berupa +itamin 8 dan glutation. >an tindakan khusus berupa pengelupasan kimia!i, bedah laser, dan dermabrasi. Prognosis melasma pada umumnya baik #ika ditangani se&ara adekuat dan tergantung aktor penyebabnya.
DAFTAR PUSTAKA 1. Fra!krod#er >E. Pigmentation.
ed. 9ritish6 8rur&hill :iingstoneG 24426 p./4%1 2. oepardiman :. Kelainan Pigmen. #uanda ;, 'amAah M, ;isah , editors. *lmu )enyakit 1ulit 4an 1elamin. =disi Kelima. Eakarta6 9alai Penerbit BK*amoa ;, :ambert W8, &h!artA ?;. Melasma6 iepgen et al, editors. ,#idence0based 4ermatology. :ondon6 9ME 9ooks. 2443. p. 2%-/ -. 9leehen , ;nstey ;+. >isorders o kin 8olour. et al. 'ypomelanoses and 'ypermelanoses.
28
14.
tery W, Paus ?, 9urgdor W. 9ro!n 'yperpigmentation.
7linical 7ompanions 4ermatology. th ed. $e! York6 Feorg hieme +erlagG 244-. p.3/%@4
29