ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN GANGGUAN SISTEM IMUN: MYASTENIA GRAVIS + RESPIRATORY FAILURE DI RUANG GICU RSHS BANDUNG
LAPORAN KASUS
Disusun Oleh FELYYANA 220112110511
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIII KEPERAWATAN KRITIS DAN GAWAT DARURAT FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2012
LAPORAN KASUS MYASTENIA GRAVIS
A. PENGKAJIAN 1. Pengumpulan Data
a. Identitas 1) Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Suku/ Bangsa Status Marital Agama Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian No. Medrec Diagnosa Medis
: Tn. D : 62 Tahun : Laki-laki : SMP : Wiraswasta : Sunda/ Indonesia : Menikah : Islam : 13-12-2012 : 18-12-2012 : 12072043 : Myastenia gravis + respiratory failure+ post plasma foresis ke-2 Alamat : Mochamad Toha GG H Kurdi II No. 2 2) Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Pekerjaan Hubungan dengan pasien Alamat
: Ny. S : Tahun : PNS : Istri : Mochamad Toha GG H Kurdi II No. 2
b. Primary Survey 1) Airway Lidah tidak jatuh, terdapat secret, terpasang ventilator tipe CPAP, terpasang ETT diameter/kedalaman 7/21, terdengar suara hembusan napas dari mulut dan hidung, uap pernapasan dapat dirasakan.
2) Breathing Pergerakkan dada simetris, terdapat dispnea, Frekuensi napas 32 x/mnt ,tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi otot-otot bantu nafas, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing, sonor pada seluruh lapang pandang paru. 3) Circulating TD : 112/88 mmHg HR : 80 x/menit CRT < 2 detik Nadi radialis teraba kuat, frekuensi 80 x/menit Terpasang infus RL 15 tts/menit + NaCl, terpasang monitor EKG: Sinus Rytem c. Secondary Survey 1) Anamnesa -
Keluhan Utama Pasien mengeluh sesak
-
Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengeluh sesak nafas, wheezing (-),pasien diketahui mengidap miestenia gravis sejak 4 bulan SMRS. Keluhan disertai mata kiri yang menutup, disfoni (+), disfagia (+), pasien kemudian dibawa ke RS santo yusuf diberi 5 amp prostigmin + 2 amp SA + ceftriaxon. Pada saat dikaji klien masih mengeluh sesak, sesak dirasakan bertambah berat dengan aktivitas dan berkurang bila istirahat.
-
Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga mengatakan sebelumnya pasien belum pernah mengalami sakit serius, pasien juga belum pernah di rawat di RS. Pasien mempunyai riwayat merokok dan minum-muniman keras
-
Riwayat Penyakit Keluarga Istri pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien dan tidak ada penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, dll.
2) Pemeriksaan Fisik -
Kepala Kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, rambut tidak ada ketombe, distribusi merata, rambut tidak rontok.
-
Mata Pupil bulat isokor 3/3 mm, reflek cahaya +/+, conjungtiva ananemis, sklera anikterik, gerakan bola mata ke segala arah, penglihatan jelas
-
Hidung Bentuk simetris, pernafasan cuping hidung (-), linorea (+), sekret (-), tidak ada nyeri tekan
-
Mulut Mukosa bibir lembab, sianosis (-), peradarahan (-), terpasang ETT ukuran 7/21, terpasang NGT untuk Sonde Feeding
-
Telinga Tidak ada perdarahan/sekresi dari telinga, pendengaran jelas
-
Leher JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba
-
Thorax Terpasang CVP pada ICS 2 dextra, bunyi jantung S1-S2 reguler, tidak ada S3 murmur, tidak ada S4 gallop, HR : 80 x/mnt
-
Paru-paru Bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostal (-), terpasang elektroda EKG, Suara nafas ronchi (-), wheezing (-), gargling (+), krepitasi (-), Sonor.
-
Abdomen Bentuk abdomen datar, tidak ada tanda – tanda trauma abdomen, BU 6 x/mnt, tidak terdengar adanya bruit aorta, lien dan hepar tidak teraba.
-
Ekstremitas Edema ekstremitas (-), CRT< 2 detik, akral hangat, reflek biseps +/+, triseps +/+, patela +/+, terdapat kelemahan otot pada kedua ekstremitas, kekuata otot
-
Kulit 0
Terdapat tato di tangan kiri, suhu 36,7 C akal hangat, turgor kulit baik, terdapat luka dekubitus lapisan dermis ukuran 2x1 cm pada sakrum, tidak ada nekrotik 3) Data Psikososial a) Penampilan Pasien berpakaian sederhana dan bersih dan rapih b) Status emosi Emosi pasien stabil, tidak cepat marah c) Koping Pasien menganggap penyakit yang dideritanya adalah ujian dari allah SWT dan harus berusaha untuk sembuh d) Konsep diri Pasien menyukai semua anggota tubuhnya, mensyukuri pemberian allah SWT e) Hubungan social Istri pasien mengatakan orang yang paling disayangi dan dekat dengan pasien adalah
anak-anaknya,
pasien
mampubersosialisasi
dengan
masyarakat,
Menurut keluarga pasien, pasien tidak mengikuti kegiatan atau organisasi apapun di masyarakat. 4) Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium Tanggal 12-12-2012 Pemeriksaan Kimia Klinik Natrium Analisa Gas Darah pH PCO2 PO2 HCO3 Total CO2 Base Excess
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
139
136.0-145.0
mmol/L
7.23 67 107 27.6 29.7 -2.3
7.35-7.45 35-45 80-100 22-26 19-24 -3.30 - +3.30
mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L
O2 Saturation 97.1% 94-100 Kesan: Asidosis respiratorik kompensasi sebagian, Hiperoksemia
%
Tanggal 13-12-2012 Pemeriksaan Kimia Klinik Ureum Kreatinin ASL (SGOT) ALT (SGPT) Bilirubin Bil. Total Bil. Direk Bil. Indirek
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
18.8 0.70 28 20
15-45 0.9-1.5 <32 <31
mg/dL mg/dL U/L U/L
0.85 0.26 0.59
<1.0 <0.25 <0.85
mg/dL mg/dL mg/dL
Tanggal 17-12-2012 Pemeriksaan Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit Kimia Klinik Albumin
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
13.5 40 9200 4.39 108.700
13.5-17.5 40-52 4.400-11.300 4.6-6.5 150.000-450.000
g/dL % 3 /mm Juta/uL 3 /mm
2.9
3.4-4.8
g/dL
Hasil pemeriksaan radiologi
Tanggal 10-12-2012 Thorax AP: -
Tampak bercak infiltrat di lapang tengah paru kanan yang superposisi dengan scapula Kesan: pneumonia kanan, KP aktif
Therapy
-
Prostigmin 8 amp = SA 4 amp dalam NaCl 0.9% 500 cc/24 jam
-
Cefotaxime 4x1 gr
-
Metilprednisolon 1x50 mg
-
Edotin 3x1 tab.
-
Mestinon 4x1 tab.
-
Vit. C 2x1 tab.
-
Vit. B complex 2x1 tab.
-
Nexium 1x1 tab
-
Nebulizer (NaCl 0.9% + combivent)
-
Diit: ensure 1000 +peptamin 500 +putih telur 2
2. ANALISA DATA No 1.
Data Fokus DS:
pasien mengeluh sesak, dyspnoe DO: pH 7.23 PCO2 = 67 mmHg PO2 = 107 mmHg HCO3 = 27.6 mmol/L Total CO2 = 29.7 mmol/L Base Excess = -2.3 mmol/L Asidosis respiratorik terkompensasi sebagian pasien terlihat lemah, letih RR = 32 x/menit
Etiologi gangguan autoimun yang merusak reseptor asetilkolin
Masalah Gangguan pertukaran gas
jumlah reseptor asetilkolin berkurang pada membran kerusakan pada tranmisi impuls saraf menuju sel- sel otot karena kehilangan kemampuan atau hilangnya reseptor normal membran post sinaps pasa sambungan neuromuskular penurunan hubungan neuromuskular Kelemahan otot-otot pernafasan dan ketidakmampuan batuk Paru-paru tidak mengembang sempurna Gangguan pertukaran gas
2.
Faktor resiko: - Kelemahan otot untuk mengunyah dan menelan
gangguan autoimun yang merusak reseptor asetilkolin jumlah reseptor asetilkolin berkurang pada membran kerusakan pada tranmisi impuls saraf menuju sel- sel otot karena kehilangan kemampuan atau hilangnya reseptor normal membran post sinaps pasa sambungan neuromuskular penurunan hubungan neuromuskular
Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
kelemahan otot wajah, faring, laring, kesulitan dalam mengunyah, menelan (disfagia) regurgitasi makanan ke hidung pada saat menelan, suara abnormal, ketidakmampuan menutup rahang intake makanan kurang
3.
DS: Pasien mengatakan pantat terasa panas DO: - Gangguan pada bagian tubuh - Terdapat luka dekubitus lapisan dermis ukuran 2x1 cm pada sakrum
Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh penurunan hubungan neuromuskular
Kerusakan integritas kulit
kelemahan otot volunter kelemahan otot-otot rangka pasien tirah baring lama terjadi penekanan area punggung suplai darah ke jaringan yang tertekan menurun hipoksia jaringan jaringan nekrotik, luka dekubitus
4.
DS : Klien mengatakan badan terasa lemas DO : Pasien tidak mampu untuk melakukan ADL seperti mandi, berpakaian, makan, toileting secara mandiri
kerusakan integritas kulit gangguan autoimun yang merusak reseptor asetilkolin jumlah reseptor asetilkolin berkurang pada membran kerusakan pada tranmisi impuls saraf menuju sel- sel otot karena kehilangan kemampuan atau hilangnya reseptor normal membran post sinaps pasa sambungan neuromuskular penurunan hubungan neuromuskular kelemahan otot volunter kelemahan otot-otot rangka hambatan pemenuhan ADL defisit perawatan diri
Defisit perawatan diri
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. D berdasarkan prioritas adalah: 1. Gangguan pertukaran gas b.d kelemahan otot pernafasan, perubahan membran kapiler alveolar 2. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, Faktor resiko: Kelemahan
otot untuk mengunyah dan menelan 3. Kerusakan integritas kulit b.d tirah baring lama, imobilitas fisik 4. Defisit perawatan diri b.d kerusakan neuromuskular, kelemahan dan kelelahan.
C. PERENCANAAN No.
Diagnosa Keperawatan
Dx 1.
2.
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan : perubahan membran kapiler-alveolar kelemahan otot pernafasan Ditandai dengan: DS: pasien mengeluh sesak, dyspnoe DO: pH 7.23 PCO2 = 67 mmHg PO2 = 107 mmHg HCO3 = 27.6 mmol/L Total CO2 = 29.7 mmol/L Base Excess = -2.3 mmol/L Asidosis rrespiratorik sebagian pasien terlihat lemah, letih RR = 32 x/menit
Intervensi
Tujuan: Tindakan mandiri: Setelah dilakukan tindakan Posisikan pasien untuk memaksimalkan keperawatan selama 3x24 ventilasi jam, gangguan pertukaran Keluarkan sekret dengan batuk atau pasien teratasi dengan suction berkala kriteria hasil: Lakukan fisioterapi dada mengalami Berikan pelembab udara Pasien peningkatan ventilasi dan Monitor TTV, intake-output dan status oksigenasi yang adekuat mental tiap jam Mendemonstrasikan batuk Ukur CVP efektif dan suara nafas pergerakan dada, amati Catat yang bersih, tidak ada kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, sianosis dan dyspneu retraksi otot supraclavicular dan Tanda tanda vital dalam intercostal rentang normal (RR = 16suara nafas tambahan, seperti Monitor 24 x/menit ronchi, gurgling AGD dalam batas normal Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, pH = 7.35-7.45 kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes PCO2 = 35-45 mmHg Tindakan kolaborasi: PO2 = 80-100 mmHg pemasangan ETT dan Beikan Lakukan HCO3 = 22-26 mmol/L ventilasi mekanik Total CO2 = 19-24 Berikan bronkodilator (combivent + NaCl mmol/L 0.9%) Base Excess = -3.30 Berikan mukolitik: edotin 3x1 tab. +3.30 mmol/L Pemeriksaan AGD
Resiko pemenuhan nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 kurang dari kebutuhan jam, pasien tidak mengalami tubuh Faktor resiko: kekurangan nutrisi dengan - Kelemahan otot untuk indikator: mengunyah dan menelan Albumin serum dalam batas normal (3.4-4.8 g/dL) Hematokrit 40-52 % 13.5-17.5 Hemoglobin g/dL iron binding Total capacity Jumlah limfosit
Tindakan mandiri: 1.Hitung kebutuhan gizi pasien 2.Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan 3.Berikan makanan sedikit tapi sering 4.Berikan diit TKTP dan vitamin 5.Monitor adanya penurunan BB dan gula darah 6.Anjurkan pasien banyak minum 7.Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi 8.Pertahankan terapi IV line 9.Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 10. Monitor intake nuntrisi Tindakan kolaborasi: 1. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien 3. Pemeriksaan laboratorium: albumin, Hb dan kadar Ht
Rasional
Posisi semifowler akan mengurangi tahanan paru akibat gaya gravitasi sehingga mempermudah ekspansi paru Suction dilakukan agar jalan napas tetap bersih. Membantu mengeluarkan secret Menjaga agar udara tetap lembab Mengetahui perkembangan pasien Untuk mengetahui tekanan vena sentral Gerakaan dada saat bernafas menunjukkan kekuatan otot pernafasan Gurgling menunjukkan adanya secret Menujukkan adanya gangguan dalam pola nafas Pemberian O2 dapat meningkatkan oksigenasi ke otak dan mencegah hipoksia Mengencerkan secret AGD mempengaruhi status pernafasan
1. Mengetahui kebutuhan gizi pasien secara adekuat 2. Mencegah aspirasi selama makan 3. Mengurangi mual, aspirasi 4. Meningkatkan kekuatan otot 5. Penurunan BB menandakan nutrisi kurang 6. Memenuhi kebutuhan cairan dan mengencerkan dahak 7. Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang nutrisi pasien 8. Mempertahankan keseimbangan cairan tubuh pasien 9. Merupakan tanda dari kekurangan nutrisi 10. Mengetahui keseimbangan nutrisi 11. Memenuhi kebutuhan nutrise secara adekuat 12. Mengetahui kebutuhan kalori pasien 13. Merupakan indikator dari kekurangan nutrisi
2.
3.
Resiko pemenuhan nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 kurang dari kebutuhan jam, pasien tidak mengalami tubuh Faktor resiko: kekurangan nutrisi dengan - Kelemahan otot untuk indikator: mengunyah dan menelan Albumin serum dalam batas normal (3.4-4.8 g/dL) Hematokrit 40-52 % 13.5-17.5 Hemoglobin g/dL iron binding Total capacity Jumlah limfosit
Tindakan mandiri: 1.Hitung kebutuhan gizi pasien 2.Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan 3.Berikan makanan sedikit tapi sering 4.Berikan diit TKTP dan vitamin 5.Monitor adanya penurunan BB dan gula darah 6.Anjurkan pasien banyak minum 7.Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi 8.Pertahankan terapi IV line 9.Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 10. Monitor intake nuntrisi Tindakan kolaborasi: 1. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien 3. Pemeriksaan laboratorium: albumin, Hb dan kadar Ht
Kerusakan integritas Tujuan : Tindakan mandiri : Setelah dilakukan tindakan 1.Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah kulit berhubungan dengan Immobilitas fisik, tirah keperawatan selama 3x24 kontak dengan pasien dan lingkungan, baring lama jam pasien tidak mengalami sebelum dan sesudah melakukan DS: infeksi dengan kriteria hasil: tindakan keperawatan Pasien mengatakan pantat kulit yang 2.Gunakan baju, sarung tangan sebagai Integritas terasa panas baik bisa dipertahankan alat pelindung DO: (sensasi, elastisitas, 3.Ganti linen jika basah dan hindari - Gangguan pada bagian temperatur, hidrasi, kerutan pada tempat tidur tubuh pigmentasi) 4.Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih - Terdapat luka dekubitus dan kering Tidak ada luka/lesi pada lapisan dermis ukuran kulit 5.Anjurkan pasien merubah 3 possi 2x1 cm pada sakrum (miring kanan, terlentang, miring kiri) Perfusi jaringan baik setiap 4 jam Menunjukkan pemahaman dalam 6.Mandikan pasien dengan sabun dan air proses perbaikan kulit hangat dan mencegah 7.Oleskan lotion atau minyak/baby oil terjadinya sedera pada derah yang tertekan berulang 8.Cegah kontaminasi feses dan urin 9.Lakukan tehnik perawatan luka dengan Menunjukkan terjadinya proses steril penyembuhan luka 10. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka 11. Monitor kulit akan adanya kemerahan 12. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Tindakan kolaborasi : 13. Berikan antibiotik cefotaxime 4x1 gr 14. Kolaburasi ahli gizi pemberian diit TKTP, vitamin 15. Pemberian plasma foresis
1. Mengetahui kebutuhan gizi pasien secara adekuat 2. Mencegah aspirasi selama makan 3. Mengurangi mual, aspirasi 4. Meningkatkan kekuatan otot 5. Penurunan BB menandakan nutrisi kurang 6. Memenuhi kebutuhan cairan dan mengencerkan dahak 7. Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang nutrisi pasien 8. Mempertahankan keseimbangan cairan tubuh pasien 9. Merupakan tanda dari kekurangan nutrisi 10. Mengetahui keseimbangan nutrisi 11. Memenuhi kebutuhan nutrise secara adekuat 12. Mengetahui kebutuhan kalori pasien 13. Merupakan indikator dari kekurangan nutrisi
1. Mencegah terjadinya infeksi nosokomial 2. Melindungi perawat dari infeksi nosokomial 3. Meminimalkan tumbuhnya bakteri dari linen yang lembab 4. Menjaga integritas kulit 5. Mengurangi tekanan yang dapat menimbulkan luka dekubitus 6. Mencegah hipotermi 7. Menjaga kulit agar tetap hangat 8. Mengurangi resiko infeksi 9. Mencegah terjadinya infeksi 10.Sebagai bekal untuk perawatan pasien di rumah 11.Mengetahui secara dini tandatanda infeksi 12.Mengetahui sejauh mana perkembangan luka sehingga dapat menentukan tindakan selanjutnya 13.Membunuh dan menekan perkembangan bakteri 14.Nutrisi yang adkuat membantu meningkatkan daya tahan tubuh terhadap bakteri patogen 15.Meningkatkan pembentukan antibody
3.
4.
Kerusakan integritas Tujuan : Tindakan mandiri : Setelah dilakukan tindakan 1.Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah kulit berhubungan dengan Immobilitas fisik, tirah keperawatan selama 3x24 kontak dengan pasien dan lingkungan, baring lama jam pasien tidak mengalami sebelum dan sesudah melakukan DS: infeksi dengan kriteria hasil: tindakan keperawatan Pasien mengatakan pantat kulit yang 2.Gunakan baju, sarung tangan sebagai Integritas terasa panas baik bisa dipertahankan alat pelindung DO: (sensasi, elastisitas, 3.Ganti linen jika basah dan hindari - Gangguan pada bagian temperatur, hidrasi, kerutan pada tempat tidur tubuh pigmentasi) 4.Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih - Terdapat luka dekubitus dan kering Tidak ada luka/lesi pada lapisan dermis ukuran kulit 5.Anjurkan pasien merubah 3 possi 2x1 cm pada sakrum (miring kanan, terlentang, miring kiri) Perfusi jaringan baik setiap 4 jam Menunjukkan pemahaman dalam 6.Mandikan pasien dengan sabun dan air proses perbaikan kulit hangat dan mencegah 7.Oleskan lotion atau minyak/baby oil terjadinya sedera pada derah yang tertekan berulang 8.Cegah kontaminasi feses dan urin 9.Lakukan tehnik perawatan luka dengan Menunjukkan terjadinya proses steril penyembuhan luka 10. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka 11. Monitor kulit akan adanya kemerahan 12. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Tindakan kolaborasi : 13. Berikan antibiotik cefotaxime 4x1 gr 14. Kolaburasi ahli gizi pemberian diit TKTP, vitamin 15. Pemberian plasma foresis
Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : kerusakan neuromuskular, kelemahan dan kelelahan, Intoleran aktivitas. DS : Klien mengatakan badan terasa lemas DO : Pasien tidak mampu untuk melakukan ADL seperti mandi, berpakaian, makan, toileting secara mandiri,
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, defisit perawatan diri teratasi dengan kriteria hasil: Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
Tindakan mandiri : Berikan Bantuan kepada pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar seperti makan, mandi dan berpakaian sampai pasien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Motivasi psien untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan pasien ROM aktif
1. Mencegah terjadinya infeksi nosokomial 2. Melindungi perawat dari infeksi nosokomial 3. Meminimalkan tumbuhnya bakteri dari linen yang lembab 4. Menjaga integritas kulit 5. Mengurangi tekanan yang dapat menimbulkan luka dekubitus 6. Mencegah hipotermi 7. Menjaga kulit agar tetap hangat 8. Mengurangi resiko infeksi 9. Mencegah terjadinya infeksi 10.Sebagai bekal untuk perawatan pasien di rumah 11.Mengetahui secara dini tandatanda infeksi 12.Mengetahui sejauh mana perkembangan luka sehingga dapat menentukan tindakan selanjutnya 13.Membunuh dan menekan perkembangan bakteri 14.Nutrisi yang adkuat membantu meningkatkan daya tahan tubuh terhadap bakteri patogen 15.Meningkatkan pembentukan antibody
Memenuhi kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat dalam meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan. Mengetahui sejauh mana kemampuan pasien dalam merawat diri sendiri Memotivasi pasien agar dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan Agar pasien dapat mandiri secara bertahap Melatih kemampuan motorik akibat tirah baring lama.
4.
Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : kerusakan neuromuskular, kelemahan dan kelelahan, Intoleran aktivitas. DS : Klien mengatakan badan terasa lemas DO : Pasien tidak mampu untuk melakukan ADL seperti mandi, berpakaian, makan, toileting secara mandiri,
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, defisit perawatan diri teratasi dengan kriteria hasil: Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
Tindakan mandiri : Berikan Bantuan kepada pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar seperti makan, mandi dan berpakaian sampai pasien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Motivasi psien untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan pasien ROM aktif
Memenuhi kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat dalam meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan. Mengetahui sejauh mana kemampuan pasien dalam merawat diri sendiri Memotivasi pasien agar dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan Agar pasien dapat mandiri secara bertahap Melatih kemampuan motorik akibat tirah baring lama.
D. IMPLEMENTASI Tanggal 19-122012
Jam 14.00
Implementasi - Operan dengan dinas pagi - Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan, sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan
15.00
- Memposisikan pasien semi fowler Respo: pasien merasa lebih nyaman - Melakukan fisioterafi dada - Melakukan suctioning via ETT Respon: sekret kental berwarna putih dan banyak Saturasi O2 = 96% - Mengobservasi TTV Respon: TD= 129/61 mmHg, HR=78x/mnt, RR= 21 x/mnt, S=36,8 , Sp O2 = 99% - Mengobservasi balance cairan - Memberikan therapy plasma foesis ke 3a Respon: plasma yang dibuang 2000 ml, diganti dengan 2500 ml plasminat - Memberikan obat midazolam 2 mg/jam
Paraf
D. IMPLEMENTASI Tanggal 19-122012
Jam 14.00
Implementasi - Operan dengan dinas pagi - Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan, sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan
15.00
- Memposisikan pasien semi fowler Respo: pasien merasa lebih nyaman - Melakukan fisioterafi dada - Melakukan suctioning via ETT Respon: sekret kental berwarna putih dan banyak Saturasi O2 = 96% - Mengobservasi TTV Respon: TD= 129/61 mmHg, HR=78x/mnt, RR= 21 x/mnt, S=36,8 , Sp O2 = 99% - Mengobservasi balance cairan - Memberikan therapy plasma foesis ke 3a Respon: plasma yang dibuang 2000 ml, diganti dengan 2500 ml plasminat - Memberikan obat midazolam 2 mg/jam Respon: 1 amp = 3 cc = 5 mg/cc Jadi 2 mg x15 = 3 ml/jam 10 mg
16.00
- Memberikan therapy mestinon 60 mg 1 tab. - Vitamin C 1 tab, vit. B komplek 1 tab. - Mengobservasi TTV Respon: TD= 116/71 mmHg, HR=80x/mnt, RR= 19 x/mnt, S=36,4 , Sp O2 = 100% - Mengobservasi balance cairan - Mengukur CVPdi ICS 4 mid aksila Hasil: 7.5 cmH2O - Mengajarkan pasien melakukan latihan ROM aktif Respon: pasien dapat mendemonstrsaikan kembali latihan ROM
17.00
- Memberikan therapy edotin 300 mg 1 kapsul - Mengobservasi TTV Respon: TD= 109/72 mmHg, HR=73x/mnt, RR= 25 x/mnt, S=36,5 , Sp O2 = 99% - Mengobservasi balance cairan - Menghitung kebutuhan nutrisi pasien Respon: Energi 30x50= 1500 kal Protein 1.2x50 = 60 gr Lemak 30x12.6 = 378 kal KH 70x12.6 = 882 kal Air = 1000 ml
Paraf
- Melakukan retensi NGT (10 cc), memberikan diit ensure 1000 + peptamin 500 + putih telur 2 18.00
- Memberikan Nebulizer via ventilator Respon: combivent + NaCl 0.9% - Melakukan suctioning via ETT dan mulut - Mengobservasi TTV Respon: TD= 129/61 mmHg, HR=78x/mnt, RR= 21 x/mnt, S=36,8 , Sp O2 = 99% - Mengobservasi balance cairan
19.00
- Mengobservasi TTV Respon: TD= 123/71 mmHg, HR=73x/mnt, RR= 32 x/mnt, S=36,8 , Sp O2 = 99% - Mengobservasi balance cairan - Melakukan pengambilan spesimen darah AGD 3 Hasil: Hb = 12 g/dL, Ht = 37%, L = 7500 /mm , Tr = 103.000, GDS = 125 mg/dL, Na = 144 mEq/L, K = 3.6 mEq/L, Cl = 102, Ca = 4.77, Mg = 2.05, pH = 7.37, PCO 2 = 44 mmHg, PO 2 = 130 mmHg, HCO3 = 24 mEq/L, Total CO 2 = 26 mmol/L, Base Excess = 0 mEq/L, S O 2 = 99%
20.00
- Memberikan therapy ceftazidime 2 gr via CVP - Mengobservasi TTV Respon: TD= 132/80 mmHg, HR=86x/mnt, RR= 22 x/mnt, S=36,6 , Sp O2 = 99% - Mengobservasi balance cairan
21.00
- Menganjurkan pasien untuk istirahat Respon: pasien tidur dari jam 21.00-04.00 - Mengobservasi TTV Respon: TD= 110/64 mmHg, HR=72x/mnt, RR=18 x/mnt, S=36,7 , Sp O2 = 99% - Menghitung balance cairan 24 jam tanggal 19-12-12 Intake : Enteral = 1250 cc NaCl (prostigmin 8 amp + SA 4 amp) + RL CVP + Ca + midazolam = 1493 cc Jumlah intake = 2743 cc Output: Urine = 2145 cc IWL = 504 Jumlah output = 2649 cc Balance cairan dlm 24 jam I – O = 2743-2649 = +94 - Operan dengan dinas malam
20-122012
21.00
- Operan dengan dinas sore - Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan, sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan
22.00
- Memposisikan pasien semi fowler Respo: pasien merasa lebih nyaman - Melakukan suctioning via ETT Respon: sekret kental berwarna putih dan banyak Saturasi O2 = 96% - Mengobservasi TTV Hasil: TD= 109/71 mmHg, HR=82x/mnt, RR= 20 x/mnt, S=36,4 , Sp O2 = 99% - Mengobservasi balance cairan - Memberikan obat midazolam 2 mg/jam Respon: 15 mg/ml
23.00
- Memberikan therapy mestinon 60 mg 1 tab. - Mengobservasi TTV Respon: TD= 129/61 mmHg, HR=78x/mnt, RR= 21 x/mnt, S=36,8 , Sp O2 = 99% - Mengobservasi balance cairan - Mengukur CVPdi ICS 4 mid aksila Hasil: 12 cmH2O
24.00
- Memberikan therapy edotin 300 mg 1 kapsul - Mengobservasi TTV Respon: TD= 119/65 mmHg, HR=69x/mnt, RR= 21 x/mnt, S=36,1 , Sp O2 = 100% - Mengobservasi balance cairan
01.00
- Memberikan Nebulizer via ventilator Respon: combivent + NaCl 0.9% - Melakukan suctioning via ETT dan mulut - Mengobservasi TTV Respon: TD= 103/65 mmHg, HR=72x/mnt, RR= 18 x/mnt, S=36,6 , Sp O2 = 99% - Mengobservasi balance cairan
02.00
- Mengobservasi TTV Respon: TD= 122/75 mmHg, HR=85x/mnt, RR= 26 x/mnt, S=36,7 , Sp O2 = 99% - Mengobservasi balance cairan
03.00
- Mengobservasi TTV Respon: TD= 108/69 mmHg, HR=74x/mnt, RR= 26 x/mnt, S=36,4 , Sp O2 = 99%
- Mengobservasi balance cairan 04.00
- Mengobservasi TTV Respon: TD= 117/73 mmHg, HR=84x/mnt, RR= 24 x/mnt, S=36,5 , Sp O2 = 100% - Mengobservasi balance cairan - Mengukur CVPdi ICS 4 mid aksila Hasil: 10.5 cmH2O
05.00
- Mengobservasi TTV Respon: TD= 118/65 mmHg, HR=72x/mnt, RR= 22 x/mnt, S=36,4 , Sp O2 = 99% - Mengobservasi balance cairan - Melakukan pengambilan spesimen darah AGD Hasil: GDS = 151 mg/dL, Na = 141 mEq/L, K = 4.6 mEq/L, Cl = 100, Ca = 4.43, Mg = 1.98, pH = 7.46, PCO 2 = 38 mmHg, PO 2 = 106 mmHg, HCO3 = 28 mEq/L, Total CO 2 = 65 mmol/L, Base Excess = +3 mEq/L, S O 2 = 97%
06.00
- Memberikan therapy ceftazidime 2 gr via CVP - Mengobservasi TTV Respon: TD= 109/68 mmHg, HR=71x/mnt, RR= 20 x/mnt, S=36,4, Sp O2 = 99% - Mengobservasi balance cairan - Menganjurkan pasien melakukan latihan ROM, miring kanan-kiri setiap 4 jam Respon: pasien mengikuti anjuran perawat
07.00
- Mengobservasi TTV Respon: TD= 106/67 mmHg, HR=74x/mnt, RR= 22 x/mnt, S=36,7 , Sp O2 = 99% - Menghitung balance cairan 24 jam tanggal 20-12-12 Intake : Enteral = 1450 cc NaCl (prostigmin 8 amp + SA 4 amp) + RL CVP + Ca + midazolam = 1802 cc Jumlah intake = 3252 cc Output: Urine = 2615 cc IWL = 504 Jumlah output = 3119 cc Balance cairan dlm 24 jam I – O = 3252-3119 = +133 - Operan dengan dinas pagi
22-122012
07.00
- Operan dengan dinas malam Hasil: ETT telah di ekstubasi, pasien dipasang Trakheostomi, pakai T-piece 5 L/mnt - Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan, sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan
08.00
- Memposisikan pasien semi fowler Respo: pasien merasa lebih nyaman - Membantu pasien dalam pemenuhan ADL: mandi dan menggosok gigi Respon: pasien terlihat lebih segar dan wangi, - Melakukan bed making Respon: tempat tidur pasien rapih dan bersih - Membersihkan trakheostomy dan luka dekubitus dengan teknik aseptik antiseptik Respon: luka bersih, tidak ada tanda-tanda peradangan, secet (+), luka dekubitus ukuran 2x1 cm pada sakrum lapisan dermis - Melakukan perawatan CVP, monitor selang NGT dan kateter urine Respon: tidak ada tanda infeksi, selang ETT, NGT, Kateter terfiksasi kuat - Melakukan suctioning via trakheostomy dan mulut - Mengobservasi TTV Hasil: TD= 120/63 mmHg, HR=78x/mnt, RR= 22 x/mnt, S=36,2 , Sp O2 = 99% - Mengobservasi balance cairan
09.00
- Melakukan retensi NGT (-), memberikan diit ensure 1000 + peptamin 500 + putih telur 2 - Memberikan obat edotin 300 mg 1 kapsul via NGT - Memberikan metilprednisolon 16 mg 1 tab. via NGT - Memberikan obat mestinon 60 mg 1 tab. Via NGT - Mengobservasi TTV Respon: TD= 129/61 mmHg, HR=78x/mnt, RR= 21 x/mnt, S=36,8 , Sp O2 = 99% - Mengobservasi balance cairan - Mengukur CVPdi ICS 4 mid aksila Hasil: 7.5 cmH2O
10.00
- Memberikan Nebulizer via ventilator Respon: combivent + NaCl 0.9%, sleem (+) - Melakukan suctioning via trakheostomy dan mulut - Melatih pasien nafas spontan dengan memberikan teraphy O2 melalui T-piece 5 L/mnt Respon: pasien merasa lebih nyaman, HR = 83 x/menit, TD = 121/60 mmHg, RR = 30 x/menit, S O 2
= 100% - Vitamin C 1 tab, vit. B komplek 1 tab. - Mengobservasi TTV Respon: TD= 115/68 mmHg, HR=69 x/mnt, RR= 17 x/mnt, S=36,8 , Sp O2 = 99% - Mengobservasi balance cairan 11.00
- Mengobservasi TTV Respon: TD= 106/71 mmHg, HR=73x/mnt, RR= 26 x/mnt, S=36,4 , Sp O2 = 99% - Mengobservasi balance cairan - Mengukur CVPdi ICS 4 mid aksila Hasil: 8 cmH2O
12.00
- Mengobservasi TTV Respon: TD= 107/69 mmHg, HR=75x/mnt, RR= 23 x/mnt, S=36,3 , Sp O2 = 99% - Mengobservasi balance cairan - menganjurkan pasien melakukan latihan ROM, miring kanan-kiri setiap 4 jam Respon: pasien mematuhi anjuran perawat
13.00
- Melakukan retensi NGT (10 cc), memberikan diit ensure 1000 + peptamin 500 + putih telur 2 - Memberikan therapy ceftazidime 2 gr via CVP - Mengobservasi TTV Respon: TD= 109/64 mmHg, HR=74x/mnt, RR= 20 x/mnt, S=36,5 , Sp O2 = 99% - Mengobservasi balance cairan
14.00
- Mengobservasi TTV Respon: TD= 117/69 mmHg, HR=74x/mnt, RR= 22 x/mnt, S=36,7 , Sp O2 = 99% - Menghitung balance cairan 24 jam tanggal 22-12-12 Intake : Enteral = 1200 cc NaCl (prostigmin 8 amp + SA 4 amp) + RL CVP = 1523 cc Jumlah intake = 2723 cc Output: Urine = 2350 cc IWL = 504 Jumlah output = 2854 cc Balance cairan dlm 24 jam I – O = 3252-3119 = -131 - Operan dengan dinas siang
E. EVALUASI No Dx Dx ke 1
Tanggal
CATATAN KEPERAWATAN
22-12-2012 Jam 13.30 WIB
S : Pasien masih merasa sesak, dispnea O : Slem (+), berkurang, warna putih, Suara napas gargling (+), RR=23 x/m, ETT dilepas, diganti dengan trakheostomy + T piece 5 ltr/ mnt, GCS E4M6V5, Retraksi interkostal (-) pH = 7.46, PCO2 = 38 mmHg, PO2 = 106 mmHg, HCO3 = 28 mEq/L, Total CO 2 = 65 mmol/L, Base Excess = +3 mEq/L, S O 2 = 97% A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Diagnosa ke-2 S : - Pasien mengatakan sudah bisa menelan dan Mengunyah - pasien masih merasa lemah O : - Terpasang NGT, GDS = 151 mg/dL Hb = 12 g/dL, dan Ht = 37%. - pasien terlihat masih lemah, makan dan minum dibantu oleh perawat dan keluarga A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Diagnosa ke-3 S : - pasien mengatakan pantat terasa panas O : Terdapat lessi di bagian sakrum akibat tirah baring 3 Lama, jumlah leukosit 7500 /mm , suhu tubuh 36.7 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Diagnosa ke-4 S : Pasien merasa lebih nyaman dan senang O : Pasien terlihat lebih segar dan wangi, ADL makan, mandi dibantu oleh perawat dan keluarga A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
Dx ke 2
22-12-2012 Jam 13.40 WIB
Dx ke 3
22-12-2012 Jam 13.50 WIB
Dx ke 3
22-12-2012 Jam 14.00 WIB
PARAF
