BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar belakang
Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus genus flavivirus, flavivirus, famili flaviviridae. flaviviridae. Virus dengue memiliki 4 serotipe, yaitu: DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Virus ini ditularkan melalui perantara nyamuk Aedes nyamuk Aedes aegypti atau aegypti atau Aedes alpbopictus. alpbopictus. Di Indonesia, serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan sering 1
menimbulkan kasus berat, diikuti dengan serotipe DEN-2.
Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) terjadi di negara-negara Asia Tenggara, Pasifik, Amerika, daerah mediterania, dan sebagian kecil negara Eropa. Berdasarkan data WHO angka kejadian DD dan DBD di Indonesia tahun 2007 sekitar 35% populasi daerah 2
urban, 150.000 kasus dengan 25.000 kasus dilaporkan terjadi di Jakarta dan jawa barat.
Infeksi dengue paling sering terjadi pada usia 4-10 tahun, walaupun usia lebih tua juga dapat terkena infeksi. Manifestasi klinis infeksi dengue dapat dikelompokan menjadi 4, yaitu: infeksi tanpa gejala (silent dengue infection), demam dengue (DD), demam berdarah dengue (DBD), dan demam berdarah dengue yang disertai syok (sindrom syok dengue). Resiko kematian dapat terjadi apabila tidak mendapat pertolongan yang adekuat seiring dengan progesivitas 1
penyakit.
Jumlah kasus demam berdarah dengue (DBD) di wilayah Lampung selama tahun 2013 sebanyak 4.113 kasus, 79 diantaranya meninggal dunia. Jumlah kasus terbanyak berada di Kabupaten Pringsewu, Kota Bandar Lampung, dan Metro. Data yang diperoleh di Dinas Kesehatan (Diskes) Lampung, jumlah penderita DBD tahun ini menurun dibandingkan tahun lalu (2012) sebanyak 5.207 kasus. Tahun 2012, kasus DBD mencapi puncaknya, dengan jumlah yang meninggal sebanyak 38 orang. Pada tahun 2011, jumlah penderita DBD 1.494 kasus, yang meninggal 24 orang. Sedangkan tahun 2010, terdapat 1.774 kasus DBD, dan yang meninggal 29 orang. Pada pertengahan November lalu, penyebaran penyakit DBD ini melanda Kecamatan Padang Cermin, Kabupaten Pesawaran, seorang warga meninggal. Dari data yang diperoleh, di
Provinsi Lampung, Kabupaten Pringsewu menempati urutan teratas yakni 606 kasus, Bandar Lampung 523, Metro 430, Lampung Timur dan Lampung Utara masing-masing 405, Lampung Selatan 377,Lampung Tengah 352, Tulangbawang Barat 328, Tanggamus 79, Wayakan 64. Selanjutnya, Lampung Barat dan Mesuji masing-masing 29 kasus.
1.2 Pernyataan Masalah
Berdasarkan uraian di atas, permasalahan yang muncul adalah sebagai berikut: a. Bagaimanakah gambaran kasus DBD di Kabupaten Lampung Timur, khususnya di Kecamatan Raja Basa Lama. b. Jika terdapat kasus DBD di Kabupaten Lampung Timur, khususnya k hususnya di Kecamatan Raja Basa Lama tindakan apa yang akan dilakukan agar kasusnya tidak semakin meluas. 1.3 Tujuan
a. Untuk mengetahui gambaran kasus DBD di Kabupaten Lampung Timur, khususnya di Kecamatan Raja Basa Lama. b. Membantu mencegah meluasnya kasus DBD di Kecamatan Raja Basa Lama, Kabupaten Lampung Timur 1.4 Manfaat
a. Pengetahuan masyarakat mengenai penyakit DBD semakin meningkat, sehingga mereka memiliki kesadaran untuk ikut serta dalam mencegah terjadinya penyakit DBD. b. Membantu pihak puskesmas dalam hal pendataan penyakit DBD di Kecamatan Raja Basa Lama.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Demam Berdarah Dengue 2.1.1. Definisi dan epidemiologi
Demam dengue (DD) merupakan penyakit demam akut akibat infeksi virus yang sering disertai gejala sakit kepala, nyeri tulang atau sendi dan otot, kemerahan, leukopenia. Demam berdarah dengue ditandai dengan 4 manifestasi klinis major, yaitu: demam tinggi, tanda perdarahan, hepatomegali, dan tanda kegagalan sirkulasi. Pada P ada kasus yang disertai hipovolemik hipov olemik 1,2
syok akibat kebocoran plasma disebut sebagai sindroma syok dengue.
Infeksi virus dengue terjadi di negara-negara Asia Tenggara, Pasifik, Amerika, daerah mediterania, dan sebagian kecil negara Eropa. Berdasarkan data WHO angka kejadian DD dan DBD di Indonesia tahun 2007 sekitar 35% populasi daerah urban, 150.000 kasus dengan 25.000 2
kasus dilaporkan terjadi di Jakarta dan jawa b arat.
Gambar: Epidemiologi DBD Sumber: Nathan BM, Kroeger A, Ehrenberg J, Prasittisuk C, Martin JLS, Drager RD, et al. Dengue guidline for diagnosis, prevention, and control. Switzerland: World Health Organization; 2009.
2.1.2. Etiologi
Virus dengue merupakan single stranded-enveloped RNA dan termasuk famili Flavividae. Terdapat 4 serotipe virus dengue, yaitu: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Partikel dewasa dari virus dengue berbentuk bulat dengan diameter 50nm yang terdiri atas beberapa salinan dari tiga protein struktural, membran bilayer penjamu dan satu salinan positive-sense, dan genom single-stranded RNA. Genom yang dibelah oleh penjamu dan protease virus dalam tiga protein struktural (capsid (c), prekusor membran (prM), protein dan envelope (E)) dan tujuh 2,3
protein nonstruktural (NS).
Infeksi virus pada manusia akan menghasilkan imun tubuh yang lama untuk serotipe virus yang sama, tetapi hanya sementara untuk serotipe virus yang berbeda. Semua serotipe virus dengue dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue, tergantung pada status imun dan biasanya pada anak-anak usia dibawah 16 tahun. Demam berdarah dengue atau dengue syok sindrom sering terjadi akibat infeksi primer, terutama pada bayi usia dibawah 1 tahun atau 2,3
pasien dengan infeksi DEN-1 dan DEN-3.
Gambar: virus dengue Sumber: http://denguemu.wordpress.com/about-dengue-viruses/
2.1.3. Transmisi virus dengue
Virus dengue ditularkan dari orang ke orang oleh nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes aegypti betina menggigit dan menghisap darah manusia yang mengandung virus dengue. Setelah menghisap darah seseorang, Nyamuk Aedes aegypti betina dapat menularkan virus setelah 8-12 hari inkubasi. Virus dapat ditularkan oleh nyamuk saat menghisap darah manusia, dan virus akan 2
menetap selama 45 hari pada orang yang terinfeksi.
Aedes aegypti merupakan nyamuk pada daerah tropis dan subtropis yang memiliki jarak terbang pendek, sekitar 50-100 M. Penyebaran demam berdarah jarak jauh terjadi melalui perpindahan orang yang terinfeksi virus dengue. Nyamuk Aedes lain yang dapat menularkan virus dengue adalah Aedes polynesiensis, Aedes Albopictus, dan beberapa jenis scutellaris. Telah dilaporkan bahwa pada nyamuk Aedes dapat terjadi penularan virus dengue secara vertical atau 3
transovarian.
Gambar: Transmisi virus dengue 2.1.4. Patofisiologi
Volume plasma Pada kasus DBD terjadi peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga cairan plasma mengisi ruang interstitial dan rongga serosa, seperti: rongga peritoneum, pleura, dan 4
peritoneum. Hal ini diikuti dengan peningkatan hematokrit. Trombositopenia
Trombositopenia merupakan kelainnan yang ditemukan pada sebagian besar kasus DBD dan diduga sebagai penyebab perdarahan pada DBD. Nilai trombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai nilai terendah pada masa syok. Jumlah trombosit akan meningkat pada masa konvalesens dan mencapai nilai normal 7-10 hari sejak permulaan sakit. Trombositopenia yang dihubungkan dengan peningkatan megakariosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit diduga akibat meningkatnya destruksi trombosit yang terjadi di sistem retikuloendotelial, hati dan limpa. Penyebab destruksi trombosit tidak diketahui, namun beberapa faktor dapat menjadi penyebab, yaitu: virus dengue, komponen aktif sistem komplemen, 4
kerusakan sel endotel dan aktivasi sistem pembekuan secara bersamaan ataupun terpisah. Sistem koagulasi dan fibrinolisis
Pada DBD ditemukan masa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, dan masa tromboplastin partial yang teraktivasi memanjang. Beberapa faktor pembekuan menurun, faktor II, V, VII, VIII, X, dan fibrinogen. Pada kasus DBD berat terjadi peningkatan fibrinogen degradation product (FDP). Penelitian lebih lanjut membuktikan adanya penurunan aktivitas antitrombin III. Selain itu, juga ditemukan bahwa adanya penurunan aktivitas faktor VII, faktor II, dan antitrombin III tidak sebanyak fibrinogen dan faktor VIII. Hal ini diakibatkan oleh menurunnya kadar fibrinogen dan faktor VIII tidak hanya diakibatkan oleh konsumsi sistem koagulasi, tetapi juga oleh sistem fibrinolisis. Kelainan fibrinosis pada DBD terbukti dengan 4
adanya penurunan -2 plasmin inhibitor dan penurunan aktivitas fibrinogen. Sistem komplemen
Pada DBD yang disertai syok ataupun tidak disertai syok dapat ditemukan penurunan kadar C3, C3 proaktivator, C4, dan C5. Terdapat hubungan positif antara penurunan kadar komplemen dengan derajat keparahan penyakit. Penurunan kadar komplemen terjadi akibat aktivasi komplemen baik melalui jalur klasik ataupun jalur alternatif, bukan karena penurunan produksi. Aktifasi ini menghasilkan anafilatoksin C3a dan C5a yang mempunyai kemampuan menstimulasi sel mast melepaskan histamin dan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, pengurangan volume plasma darah, dan syok hipovolemik. Komplemen juga berinteraksi dengan epitop virus pada sel endotel, permukaan trombosit, dan limfosit T sehingga waktu paruh 4
trombosit memendek, kebocoran plasma, syok dan perdarahan.
Respon leukosit Pada perjalanan penyakit DBD, sejak demam hari ke-3 terlihat peningkatan limfosit atopik yang berlangsung sampai hari ke-8 yang disebut juga sebagai transformed lymphocytes atau limfosit plasma biru. Dilaporkan juga pada sedian hapus buffy coat kasus DBD dijumpai transformed lyphocytes dalam jumlah yang tinggi (20-50%). Hal ini sangat khas karena proporsinya sangat berbeda dengan infeksi virus lain (0-10%). Limfosit plasma biru merupakan campuran limfosit B dan limfosit T yang pada pemeriksaan hapus darah tepi mencapai nilai 4
puncak di hari ke-6 demam.
Gambar: Patofisiologi DBD Sumber: Hadinegoro SRH, Satari HI. Demam Berdarah Dengue. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2004
2.1.5. Manifestasi Klinis
Gambar: Manifestasi infeksi virus dengue berdasarkan WHO 1997 Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guidline for dengue hemmorhagic fever case management. Thailand: Bangkok medical publisher; 2004.
Demam dengue Pada demam dengue, manifestasi klinis yang terjadi tergantung usia. Bayi dan anak-anak yang terinfeksi virus dengue dapat ditemukan demam dan mukulopapular, keluhan klinis biasanya tidak berbeda dengan pasien terinfeksi virus pada umumnya. Sedangkan pada anak yang lebih besar dan dewasa mengalami demam secara mendadak (terkadang bentuk kurva suhu 5
menyerupai pelana kuda atau bifasik), sakit kepala, nyeri retro-orbital, nyeri otot dan tulang.
Pada demam dengue dapat dijumpai trias sindrom, yaitu: demam tinggi, nyeri seluruh badan, dan timbulnya ruam (rash). Ruam timbul 6-12 jam sebelum suhu tubuh meningkat untuk pertama kalinya. Ruam bersifat makulopapular yang menghilang pada tekanan. Ruam dapat terdapat di dada, tubuh serta abdomen, menyebar ke anggota gerak dan muka. Tanda petechiae 2,5
atau uji tourniquet positif dapat ditemukan pad pasien DD.
Gejala klinis lain yang dapat ditemukan adalah anoreksia, konstipasi, nyeri kolik epigastrium, fotofobia, keringat bercucuran, suara serak dan batuk, epistaksis, perdarahan gusi, disuria, hipermenoragi dan pembesaran kelenjar limfa servikal. Kelainan sel darah tepi, seperti leukopenia dan trombositopenia dapat ditemukan. Hitung jenis leukosit akan bergeser kearah kiri selama periode demam dan akan kembali normal dalam waktu 1 minggu. Manifestasi klinis DD sangat bervariasi sehingga sulit untuk meneggakan diagnosis dan dibutuhkan pemeriksaan 2
penunjang.
Demam berdarah dengue Demam berdarah dengue ditandai dengam 4 manifestasi klinis, yaitu
Demam tinggi terus menerus selama 2-7 hari
Perdarahan: petechiae, test torniquet positif, memar, epistaksis, perdarahan gusi, dan perdarahan saluran cerna.
Hepatomegali
Gangguan sirkulasi: shock Trombositopenia (trombosit < 100.000 /mcL) dan hemokonsentrasi (peningkatan Hematokrit > 20%) akibat adanya kebocoran plasma. Setelah masa inkubasi 5-8 hari (3-14 hari), keluhan muncul dalam 3 fase, yaitu: demam, 2,5
kritis, dan penyembuhan. a. Fase demam
Demam muncul mendadak disertai wajah memerah, eritema pada kulit, sakit kepala, dan nyeri otot. Suhu tubuh dapat mencapai 40-41C, kejang demam dapat terjadi terutama pada bayi. Injeksi konjungtiva dan radang tenggorokan dapat terjadi, namun sangat jarang keluhan rhinitis dan batuk. Keluhan lain yang sering ditemukan adalah mual, muntah, dan nyeri perut. Selama fase demam 2-7 hari, gejala DBD menyerupai gejala DD. Manifestasi perdarahan pada DBD umumnya lebih ringan dan sering ditemukan petechiae di kulit, uji 2
torniquet positif (lebih dari 10 petechiae per 2.5 cm ), mukosa bucal, subkonjungtiva, dan
memar. Gejala perdarahan hidung, gusi, dan saluran cerna jarang muncul dan biasanya parah. Perdarahan saluran cerna sering dikaitkan dengan keadaan shock. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hepatomeali, liver teraba lunak dan tender. Tidak terdapat splenomegali terutama pada bayi dan tidak ada jaundice. Pada beberapa kasus dapat ditemukan limfadenopati. b. Fase krisis Masa krisis 24-48 jam saat suhu tubuh mendekati suhu tubuh normal (37.5-38C di hari 2
ke 3-7), disertai kebocoran plasma dan peningkatan hematokrit. Hal ini terjadi bersamaan dengan berakhirnya fase demam. Pasien akan berkeringat, gelisah, ekstremitas teraba dingin, dan perubahan tanda-tanda vital. Pada DBD ringan, keluhan ini akan segera membaik setelah diberi pengobatan.
Gambar: kurva suhu bifasik pada demam berdarah dengue Sumber: http://4.bp.blogspot.com/_J0oH7UYTsUU/SkW0hIR0TOI/AAAAAAAAAHU/ryEBS2V 3NY8/s1600-h/8+Demam+Berdarah+Dengue.JPG Pada kasus DBD yang berat, progresivitas penyakit akan sangat cepat menuju keadaan shock dan umumnya terjadi saat suhu tubuh turun mendekati normal, sekitar 3 hari sakit (fase demam berkisar 2-7 hari). Pasien akan mengeluh nyeri pada perut, suhu tubuh
dibawah normal, ekstremitas dingin dan lembab, nadi menjadi cepat dan lemah, serta gelisah. Tekanan darah diastole meningkat dan mean arterial pressure < 20mmHg pada keadaan awal shock. Keadaan shock berlangsung sangat singkat dan mengancam nyawa. Jika pengobatan yang tepat tidak diberikan, pasien akan mengalami penurunan kesadaran, nadi dan tekanan darah menjadi sulit dinilai, dan ditemukan sianosis. Pasien akan meninggal jika keadaan shock yang tidak diobati dalam waktu 10-24 jam. Komplikasi dari syok yang lama adalah metabolic asidosis dan DIC akibat perdarahan hebat. Perdarahan intracranial juga dapat terjadi dan dap at berakibat sangat fatal. Patogenesis kebocoran plasma dan hemostasis dapat terkoreksi sendiri. masa krisis kebocoran plasma dan shock terjadi pada akhir fase demam, dan umumnya tidak lebih dari 48 jam. Pada pasien shock harus diperhatikan keadaan asites, hydrothorax, dan edema perifer. Dalam beberapa keadaan, pasien dengan kelebihan resusitasi cairan dapat ditemukan edema palpebra dan edema perifer. Keadaan encephalic dapat ditemukan gangguan elektrolit (hiponatremia, hipokalemia, hypoglycemia), perdarahan intracranial, gangguan liver (reye’s syndrome) sehingga memperburuk prognosis. c. Fase penyembuhan Fase penyembuhan DBD ataupun kasus shock umumnya sangat singkat. DBD ataupun shock tanpa komplikasi akan membaik dalam waktu 7-10 hari. Jika pasien telah melewati 24-48 jam masa kritis, maka cairan ekstravaskular akan direabsorpsi kembali dalam waktu 48-72 jam. Pada fase awal penyembuhan dapat ditemukan bradikardi ataupun nyeri pada ekstremitas bawah, perbaikan nafsu makan, rasa nyeri, dan dapat ditemukan kemerahan “isles of white in the sea of red” atau confluent ptechial rash.
Gambar: confluent ptechial rash / isles of white in the sea of red
Gambar: Manifestasi klinis virus dengue berdasarkan WHO 2009 Sumber: Nathan BM, Kroeger A, Ehrenberg J, Prasittisuk C, Martin JLS, Drager RD, et al. Dengue guidline for diagnosis, prevention, and control. Switzerland: World Health Organization; 2009.
2.1.6. Pemeriksaan Penunjang
a. Hematologi
Hematokrit dan hemoglobin Kebocoran
plasma
dan
peningkatan
kadar
hematokrit
>20%
menimbulkan
hemokonsentrasi dalam 24-48 jam. Level hematokrit memiliki korelasi dengan jumlah kebocoran plasma dan derajat keparahan penyakit. Akan tetapi, keadaan hemokonsentrasi dapat tersamarkan oleh adanya frank hemorrhage, terapi cairan yang terlalu dini atau 5
banyak, dan waktu pengambilan yang tidak tepat.
Jumlah leukosit dan hitung jenis Pada fase awal dapat ditemukan jumlah leukosit normal atau leukopenia dan jumlah neutrofil yang banyak. Sedangkan pada akhir fase demam terjadi penurunan jumlah leukosit dan neutrofil, diikuti dengan peningkatan jumlah limfosit. Limfositosis relatif dengan 15-20% limfosit atipikal dapat ditemukan pada 1-2 hari sebelum suhu turun mencapai suhu tubuh normal. Limfosit atipikal merupakan sel berinti satu dengan kromatin inti halus dan padat, serta sitoplasma relatif besar yang berwarna biru. Sel ini 5
dikenal sebagai limfosit plasma biru yang menjadi penunjang di agnosis DBD.
Gambar: Limfosit atipikal Sumber: http://www.medtechzone.com/picture/atl_WBC.gif
Trombosit Jumlah trombosit dapat turun dengan cepat dibawah 100.000/mcL sebelum atau bersamaan dengan
meningkatnya
jumlah hematokrit
akibat kebocoran
plasma.
Trombositopenia yang terjadi pada DBD dapat disebabkan oleh trombopoiesis yang menurun atau destruksi trombosit dalam darah yang meningkat. Penyebab destruksi dan gangguan fungsi trombosit masih belum ditemukan, diduga hal ini terjadi akibat kompleks imun pada permukaan trombosit sehingga terjadi agregasi trombosit yang 5
kemudian dimusnahkan oleh sistem retikuloendotelial (hati dan limpa).
Sistem koagulasi Gangguan koagulasi sering terjadi pada kasus shock, dimana pada hampir setengah pasien DBD memiliki activated partial thromboplastin time (aPTT) yang memanjang dan 5
sekitar 10% pasien dengan thrombin time (PT) yang memanjang.
Pemeriksaan fungsi liver Pada 90% pasien DD atau DBD memiliki titer aspartate aminotransferase (AST) yang meningkat. Kadar AST dapat lebih tinggi 2 sampai 3 kali dari kadar alanine 5
aminotransferase (ALT) atau kadar AST dan ALT meningkat d alam batas < 200 U.
Laju endap darah 5
Laju endap darah pasien DBD dapat normal ataupun menurun pada kasus shock.
b. Pencintraan Pada pasien DBD dapat dilakukan pemeriksaan radiologi apabila dicurigai memiliki beberapa kelainan, seperti: dilatasi pembuluh darah paru, efusi pleura, kardiomegali dan efusi pericardium, hepatomegali, dilatasi vena hepatica, cairan dalam rongga peritoneum, 5
dan penebalan dinding vesika felea.
Foto rontgen
Pemeriksaan foto rontgen posisi AP dan RLD dapat membantu melihat adanya efusi pleura dan kardiomegali. Pada efusi pleura foto AP dapat terlihat terlihat coraka hiperdense pada lapang paru yang terkena. Pada posisi RLD, efusi pleura terlihat sebagai 5
bagian lateral toraks yang utih dan berbatas garis lengkung yang tegas.
Gambar: efusi pleura dan cardiomegali Sumber: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e7/Pleural_effusion.jpg Kardiomegali dapat dilihat dengan menggunakan foto rontgen AP dan dihitung cardio thoraxic ratio dengan nilai lebih besar dari 0.5. foto polos abdomen pada pasien DBD dengan asites akan udara di dalam usus sangat berkurang dan abdomen terlihat putih.
USG Pemeriksaan USG cairan akan terlihat sebagai daerah yang echolucent (hitam), sehingga efusi pleura akan terlihat sebagai daerah hitam berbatas tegas. Pada gambaran USG, asites dapat dilihat di antara hati dan ginjal kanan atau antara usus-usus dan posterior 5
vesika urinaria.
c. Uji laboratorium infeksi dengue virus Uji laboratorium sangat berperan penting dalam memberikan konfirmasi diagnosis klinis infeksi virus dengue. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan melakukan isolasi virus, uji serologi, dan menentukan antigen dalam plasma atau jaringan.
2,5
Isolasi virus dengue Isolasi virus merupakan pemeriksaan yang paling baik dalam menentukan ada atau tidaknya infeksi, namun cara ini jarang dilakukan karena membutuhkan peralatan dan teknik yang canggih. Keberhasilan spesimen sangat tergantung pada kualitas spesimen darah, plasma atau buffy coat, ataupun jaringan autopsy (hati, limpa, timus) yang digunakan. spesimen tersebut akan dibiakan pada jaringan nyamuk ataupun inokulasi pada nyamuk untuk menilai adanya antigen dan identifikasi serotipe virus dengue.
Pemeriksaan serologi Uji serologi untuk mendeteksi kenaikan titer antibody dapat menimbulkan kros reaksi antibody antara virus dengue dan virus kelompok flavirus sehingga memberikan hasil positif palsu. Selain itu, uji serologi tidak dapat menentukan serotipe virus dengue yang menginfeksi. Pemeriksaan serologi yang sering dilakukan adalah uji MAC ELISA ( IgM capture
enzyme-linked
immunosorbent
assay),
uji
IgG
ELISA
indirek,
dan
hemagglutination inhibition test (HI). Pemeriksaan MAC ELISA hanya menggunakan spesimen akut sedangkan pemeriksaan HI menggunakan spesimen akut dan konvalensen sehingga dapat memberikan hasil yang lebih sensitif. o
MAC ELISA Antibody anti-dengue IgM akan muncul lebih dulu dari pada antibody antidengue IgG, dan biasanya terdeteksi pada hari ke-5. Pada beberapa orang dapat timbul pada hari ke 2-4 dari jalannya penyakit, tetapi dapat pula pada hari ke 7-8. Pada infeksi primer, titer IgM dapat juga lebih tinggi dibandingkan dengan infeksi sekunder dan akan menurun pada hari ke 60-90.
o
Uji IgG ELISA Pemeriksaan ini menggunakan spesimen akut dan spesimen konvalesen sehinnga dapat membedakan infeksi primer dan infeksi sekunder. Namun pemeriksaan ini tidak spesifik akibat reaksi silang dengan flavirus yang lain serta tidak dapat menentukan serotipe virus dengue.
o
Hemagglutination inhibition test (HI) Uji HI merupakan uji serologi yang paling banyak dan rutin dilakukan karena sederhana, mudah, murah, dan sensitif. Antibody HI akan berada di dalam darah untuk waktu yang sangat lama (> 50 5ahun). Antibodi HI akan muncul dapat diditeksi pada titer 10 pada hari ke 5 atau 6 dari perjalanan penyakit, sedangkan antibody konvalensen dapat mencapai titer 640 atau lebih. Pada infeksi sekunder dapat ditemukan titer antibody konvalesen mencapai 5120 atau lebih pada harihari pertama perjalanan penyakit. Adanya titer yang tinggi, lebih dari 1280 pada spesimen akut menunjukan adanya dugaan infeksi baru. titer HI yang tinggi berlangsung selama 2-3 bulan, namun secara umum akan mulai menurun pada hari ke 30-40.
2.1.7. Kriteria diagnosik
Tabel Perbandingan Current WHO case definition of dengue and levels severity (1997) and WHO classification and levels of severity 2009
6
Current WHO case definition of dengue and WHO classification and levels of severity levels severity (1997)
2009
Dengue Fever
Nonsevere Dengue Without Warning Sign
Probable: demam mendadak disertai
dua atau lebih gejala berikut: o
Probable: berada atau berpergian ke daerah endemic. Demam disertai dua kriteria berikut:
Sakit kepala
o
Nyeri retro-orbita
o
Nyeri otot
o
Nyeri sendi
o
Kemerahan
o
Manifestasi perdarahan
o
Leukopenia
o
Mual, muntah
o
Kemerahan
o
Pegel, nyeri
o
Uji tourniquet positif
o
Leukopenia
Confirmed : hasil sangat bermakna terutama pada kondisi yang tidak
o
Uji serologi: titer HI > 1280,
disertai kebocoran plasma.
IgG atau IgM positif o o
Terjadi di lokasi dan waktu yang
bersamaan
Isolasi
virus
dengue
dari
serum atau jaringan otopsi;
dengan o
pasien DD
Titer IgG atau IgM yang tinggi;
Confirmed :
telah
dilakukan o
pemeriksaan laboratorium o
Isolasi
virus
dengue
dengue dari
serum atau jaringan otopsi; o
Titer IgG atau IgM yang tinggi;
Terdapat
antigen pada
virus jaringan
autopsy, serum atau cairan serebrospinal
menggunakan
immunohistochemistry, immunofluorescence,
atau
o
Terdapat
antigen
dengue
virus
pada
ELISA;
jaringan o
autopsy, serum atau cairan serebrospinal
menggunakan
immunohistochemistry, immunofluorescence,
atau
ELISA; o
Deteksi
genomic
virus
dengue pada jaringan otopsi, serum,
atau
serebrospinal
cairan
menggunakan
PCR. Dengue Hemmorhagic Fever Pada DHF harus terdapat 4 keadaan berikut:
Demam mendadak dalam 2-7 hari
Tanda perdarahan, minimal terdapat 1 keadaan berikut: o
Uji torniquet positif
o
Petechiae,
ekimosis,
atau
purpura o
Perdarahan
di
mukosa,
peradarahan saluran cerna, memar
di
daerah
sekitar
injeksi o
Hematemesis atau melena
Deteksi
genomic
virus
dengue pada jaringan otopsi, serum,
atau
serebrospinal PCR
cairan
menggunakan
Trombositopenia
(kurang
dari
100.000/mcL)
Kebocoran
plasma
akibat
peningkatan permeabilitas pembuluh darah: Peningkatan hematokrit 20%
o
diatas nilai rata-rata (sesuai usia,
jenis
kelamin,
dan
populasi) Penurunan hematokrit > 20%
o
akibat
terapi
cairan
yang
berlebihan o
Tanda efusi
kebocoran
plasma:
pleura,
asites,
hiponatremia
Dengue shock syndrome (DSS) Pada DSS terdapat 4 kriteria DBD disertai gangguan sirkulasi:
Nadi yang cepat dan lemah Selisih sistole dan diastole < 20 mmHg
Hipotensi (sesuai usia)
Akral gelisah
dingin
dan
lembab
serta
Nonsevere dengue without warning signs or
Grading of severity of DHF/DSS
dengue with (mild) warning sign DHF grade I Demam dan 2 kriteria berikut: Demam disertai tanda atau gejala yang tidak spesifik,
seperti:
abdomen,
uji
mual,
tourniquet
muntah, (+)
nyeri
dan/atau
Mual, muntah
Rash
Pegel atau nyeri sendi
Uji tourniquet (+)
Leukopenia
gampang terjadi memar.
Warning sign: nyeri abdomen atau nyeri tekan abdomen, hepatomegali DHF grade II
Dengue with warning sign
Kriteria DHF grade I disertai menifestasi perdarahan
spontan
di
kulit,
Nyeri abdomen atau nyeri tekan
mukosa,
Muntah yang persisten
Manifestasi akumulasi cairan
Perdarahan mukosa
Lemas, gelisah
Hepatomegali >2cm
ataupun saluran cerna.
Lab:
peningkatan
bersamaan
dengan
trombosit DHF grade III (DSS)
Severe dengue
nilai
hematokrit
penurunan
nilai
Manifestasi kegagalan sirkulasi: nadi cepat Pasien dengan riwayat demam 2-7hari dan lemah, hipotensi atau selisih sistol dan disertai kriteria berikut: diastole <20mmHg, gelisah, akral dingin
DHF grade IV (DSS)
Kebocoran plasma: syok, akumulasi cairan dengan respiratory distress
Syok berat disertai tekanan darah dan nadi
Perdarahan hebat
tak terukur Gangguan fungsi organ: Liver (AST atau ALT > 1000, CNS: gangguan kesadaran, jantung dan organ lain
2.1.8. Tatalaksana
Berdasarkan WHO 2009, penatalaksanaan pasien disesuaikan dengan keadaan klinis. Pasien dapat ditangani dengan rawat jalan (group A), rawat inap di rumah sakit (B), atau penanganan gawat darurat (group C).
2
Group A Nonsevere dengue without warning signs or dengue with (mild) warning sign Kriteria: pasien dapat makan dan minum yang cukup, berkemih minimal 1x/6jam, tidak memiliki warning sign terutama saat suhu tubuh menurun. Warning sign terdiri atas: * Klinis sakit perut, muntah, akumulasi cairan (abdomen, rongga pleura), perdarahan mukosa, lemas dan gelisah, perbesaran hati > 2cm. * Laboratorium: peningkatan nilai hematokrit dan penurunan nilai trombosit secara cepat. Tatalaksana:
Oral rehidrasi yang cukup: minum yang mengandung elektrolit dan glukosa, jus buah.
Tabel. Kalkulasi ORS berdasarkan berat badan (Barnes and Young method) Sumber: http://ppsstc.com/files/2010%20PPS%20Guidelines%20on%20Dengue.pdf
Penggunaan parasetamol apabila pasien demam. Interval penggunaan parasetamol tidak boleh kurang dari 6jam.
Edukasi: pasien harus segera dibawa ke rumah sakit apabila keadaan tidak membaik, sakit perut, muntah yang menetap, akral dingin dan lembab, lemah dan gelisah, tanda perdarahan (BAB berwarna hital, mimisan, gusi berdarah), tidak berkemih dalam waktu 4-6jam.
Group B Dengue with warning sign Kriteria: pasien yang memiliki warning sign, keadaan penyerta (hamil, bayi, orang lanjut usia, obesitas, diabetes mellitus, gagal ginjal, penyakit hemolisis kronik), dan keadaan social (tinggal sendiri atau rumah yang jauh dari RS). Jika pasien dicurigai memiliki warning sign, maka penatalaksanaan yang dilakukan adalah:
Periksa nilai hematokrit sebelum pemberian terapi cairan. Cairan yang diberikan adalah cairan isotonic, seperti: saline 0.9%, ringer laktat, atau harmann’s solution. Pemberian cairan awal 5-7 ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian diturunkan menjadi 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, dan diturunkan lagi menjadi 2-3 ml/kg/jam atau dapat disesuaikan dengan respon tubuh.
Periksaan ulang keadaan klinis dan nilai hematokrit. Apabila hematokrit tetap atau sedikit meningkat, maka lanjutkan terapi cairan 2-3 ml/kg/jam selama 2-4 jam. Jika tanda-tanda vital memburuk dan hematokrit meningkat, terai cairan ditingkatkan menjadi 5-10
ml/kg/jam selama 1-2 jam. Kemudian lakukan pemeriksaan ulang keadaan klinis, nilai hematokrit, dan tentukan terapi cairan.
Pemberian cairan intravena minimum untuk mempertahankan perfusi dan volume urin 0.5 ml/kg/jam. Cairan intravena diberikan selama 24-48 jam. Pengurangan jumlah cairan intravena secara bertahap ketika kebocoran plasma berkurang di akhir masa kritis. Hal ini ditandai dengan volume urin yang memadai dan perbaikan nafsu makan atau nilai hematokrit yang mendekati angka normal.
Pasien yang memiliki warning sign harus dimonitor selama fase kritis berakhir dan dipertahankan keseimbangan cairannya. Parameter yang dapat digunakan untuk memgevaluasi keadaan pasien adalah pemeriksaan tanda-tanda vital dan perfusi perifer (1-4jam), volume urin (4-6jam), nilai hematokrit (6-12jam), gula darah, dan fungsi organ lainnya (fungsi hati, fungsi ginjal, atau koagulasi).
Group C Severe dengue Semua pasien dengue yang parah harus dirawat di rumah sakit dan mendapat pengobatan intensif ataupun transfusi darah. Pada pasien yang mengalami kebocoran plasma harus segera ditangani dengan pemberian cairan kristaloid isotonic atau pada kasus syok hipotensi dapat diberikan cairan koloid. jika memungkinkan, hitung nilai hematokrit sebelum pemberian cairan intravena. Pemberian cairan untuk pasien obesitas dihitung berdasarkan berat badan ideal. Pasien syok harus segera dilakukan pemeriksaan golongan darah dan cross match. Transfusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan hebat. Penatalaksanaan untuk pasien dengan kompensasi syok: bagan 1.
Pemberian cairan intravena kristaloid isotonik 5-10 ml/kg/jam dalam 1 jam. Kemudian lakukan pemeriksaan ulang tanda-tanda vital, capillary refill time, hematokrit, dan volume urin.
Jika keadaan membaik, cairan intravena dapat dikurangi sambil monitor keadaan pasien.
Jika tanda vital masih tidak stabil dan nilai hematokrit setelah bolus cairan yang pertama masih tetap tinggi atau >50%, maka lakukan bolus cairan kristaloid yang kedua 10-20 ml/kg/jam dalam 1 jam. Kemudian lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, apabila mengalami perbaikan maka jumlah cairan dapat dikurangi secara bertahap.
Pemberian cairan kristaloid atau koloid secara bolus dapat dipertimbangkan dalam 24-48 jam.
Gambar: Penatalaksanaan pasien compensated shock Sumber: Nathan BM, Kroeger A, Ehrenberg J, Prasittisuk C, Martin JLS, Drager RD, et al. Dengue guidline for diagnosis, prevention, and control. Switzerland: World Health Organization; 2009
Penatalaksanaan untuk pasien dengan hipotensi syok:
Pemberian cairan intravena kristaloid atau koloid 20ml/kg secara bolus dalam waktu 15 menit.
Jika keadaan pasien membaik, berikan cairan kristaloid atau koloid 10 ml/kg dalam waktu 1 jam. Kemuadian lanjutkan dengan pemberian cairan kristaloid dan turunkan cairan 5-7 ml/kg dalam waktu1 – 2 jam, kemudian 3-5 ml/kg dalam 2-4 jam, dan 2-3 ml/kg/jam dan dapat dipertahankan sebagai cairan rumatan selama 24-48 jam.
Jika tanda vital masih tidak stabil dan nilai hematokrit sebelum bolus yang pertama rendah (anak-anak dan wanita < 40% atau laki-laki <45%, hal ini menjadi indikasi adanya perdarahan. lakuka cross-match dan transfusi darah secepatnya.
Jika nilai hematokrit lebih tinggi dari batas normal, lakukan bolus kedua menggunakan cairan koloid 10-20ml/kg/jam dalam 30 menit sampai 1 jam. Apabila keadaan pasien membaik setelah bolus cairan kedua, maka kecepatan cairan dapat dikurangi menjadi 710 ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian ganti cairan kembali ke kristaloid dan kurangi kecepatan cairan. Apabila keadaan pasien masih belum stabil, lakukan pemewriksaan nilai hematokrit setelah bolus cairan kedua.
Jika hematokrit turun dibandingkan nilai hematokrit sebelumnya, menandakan perdarahan dan butuh dilakukan cross match serta transfusi darah. Apabila hematokrit masih tinggi atau lebih dari batas normal, lanjutkan bolous cairan koloid yang ketiga 1020ml/kg/jam. Kemudian kurangi jumlah cairan koloid menjadi 7-10 ml/kg/jam selama 12 jam dan selanjutnya gunakan kembali cairan kristaloid dengan mengurangi kecepatan serta jumlah cairan.
Bolus cairan selanjutnya dapat diberikan dalam selama 24 jam berikutnya.
Pada pasien syok harus dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan perfusi perifer (capillary refill time) stiap 15-30 menit sampai keadaan syok teratasi, kemudian lanjutkan pemriksaan setiap 1-2 jam. Semakin banyak volume cairan yang diberikan, maka semakin sering pemeriksaan keadaan klinis pasien agar menghindari kelebihan pemberian cairan. Jika
memungkinkan lakukan pemasangan kateter arteri untuk mengukur tekanan darah dan pengambilan darah, serta pemasangan EKG. Pengukuran volume urin dilakukan setiap jam sampai keadaan syok teratasi, kemudian lanjtkan pengukuran setiap 1-2 jam. Volume urin yang harus dicapai sekitar 0.5 ml/kg/jam. Selain itu, nilai hematokrit harus diperiksa setiap 4-6 jam. Pemeriksaan lain yang harus dilakukan adalah analisa gas darah arteri atau vena, laktat, karbon dioksida (setiap 30 menit sampai keadaan pasien stabil), gula darah, dan fungsi organ lain (ginjal, hati, koagulasi).
Gambar: Penatalaksanaan pasien syok hipotensi
Sumber: Nathan BM, Kroeger A, Ehrenberg J, Prasittisuk C, Martin JLS, Drager RD, et al. Dengue guidline for diagnosis, prevention, and control. Switzerland: World Health Organization; 2009
2.1.9. Komplikasi
Pada umumnya infeksi demam dengue merupakan self-limited disease dan benign. Namun pada anak-anak sering ditemukan komplikasi kehilangan cairan dan elektrolit, demam, dan kejang demam. Manifestasi perdarahan seperti epistaksis, petechiae, purpura juga dapat ditemukan. Dalam beberapa keadaan, anak yang tertelan darah dari epistaksis atau muntah sering disalah 6
artikan sebagai perdarah saluran pencernaan.
Kejadian lain yang dapat terjadi pada DBD, 3
namun jarang antara lain: ensefalopati, fluid overload , dual infection, dan gagal ginjal. 2.1.10. Prognosis
Prognosis infeksi virus dengue berkaitan dengan antibody yang dimiliki secara pasif ataupun post-infeksi virus yang terkait erat dengan virus dengue. Angka kematian DBD yang mengalami syok sekitar 40-50%, namun angka kematian dapat kurang dari 2% apabila mendapat penatalaksanaan yang cepat dan tepat. Pada beberapa pasien yang mengalami prolong shock atau 7
perdarahan intra kranial dapat ditemukan gelaja sisa akibat kerusakan otak.
