CEKLIST DOKUMEN POKJA MIRM RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
CEKLIST NO
STANDAR
EP
REGULASI
TIDAK ADA ADA
1
MIRM 1
1
-
Pedoman pengorganisasian unit yang mengelola SIM-RS
4
Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola SIM-RS oleh nara sumber yang kompeten
Penetapan tentang pengelolaan data dan informasi RS dalam pedoman pengelolaan data dan informasi, termasuk : -
System manajemen data program PMKP yang terintegrasi (PMKP 2.1)
-
System manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indicator mutu (PPI 10)
MIRM 1.1
1
-
Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) (PMKP 7)
-
Perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan (MIRM 2 EP 1)
-
Professional pemebri asuhan (PPA) dan para kepala bidang / divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengitegrasikan, dan
KET
SKOR
menggunakan teknologi manajemen informasi (MIRM 3) 2
Bukti data informasi klinis dan manajerial sudah terintegrasikan sesuai kebutuhn
MIRM 2
1
Bukti proses perencanaan yang melibatkan PPA, para kabidang / divisi, kepala unit, pihak luar
2
-
Bukti proses perencanan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan
3
Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit
MIRM 3
1
-
Bukti tentang proses membangun SIM-RS melibatkan PPA
2
Bukti membangun SIM-RS yang melibatkan kepala bidang / divisi dan kepala unit pelayanan
MIRM 4
MIRM 5
1
-
Bukti pelaksanaan pengumpulan data
2
-
Bukti pelaksanaan pemberian data
-
Bukti analsis data menjadi informasi
1
2
mendukung asuhan pasien -
Bukti analisis data menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit
3
Bukti analisis data menjadi informasi mendukung program manajemen mutu
4 MIRM 6
1
-
Bukti analisi data menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan
-
Bukti pelaksanaan penyampaian
informasi sesuai kebutuhan pengguna 2
3
MIRM 7
1
2
3
4
-
Bukti penerimaan data dan informasi dalam format sesuai kebutuhan
-
Bukti data dan informasi diterima tepat waktu
-
Bukti daftar dan bahan refrensi terkini yang mendukung asuhan pasien
-
Bukti daftar dan bahan refrensi terkini yang medukung pendidikan klinis
-
Bukti daftar dan bahan refrensi terkini yang medukung penelitian klinis
-
Bukti daftar dan bahan refrensi terkini yang mendukung manajemen
Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis meliputi : a. Pedoman pengorganisasian b. Pedoman pelayanan RM meliputi : -
Nakes yang punya akses ke berkas RM (MIRM 9) termasuk upaya mencegah akses bagi yang tidk
MIRM 8
berhak (MIRM 11)
1
-
Standar kode diagnosis, kode tindakan, defines, symbol dan singkatan (MIRM 12)
-
Setiap pasien memiliki satu nomor RM (MIRM 13)
-
Manajemen data yang meliputi buitir a) sampai dengan c)
c. Program unit 2
-
Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis
3
Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis
MIRM 9
Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke
1
RM, termasuk penetapan evaluasi dan pemaharuan RM
2
3
-
Bukti form RM pasien rawat jalan dan rawat inap
-
Bukti pelaksanaan evaluasi form RM , dan RM yang diperbaharui (terkini)
4
Bukti tentang RM pasein terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca
MIRM 10
1
Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas RM pasien
3
MIRM 11
-
Bukti pelaksanaan pemusnahan
-
Berkas RM
-
Regulasi tentang penetapan pencegahan akses penggunaan RM
1
bentuk keras dan atau elektrolit tanpa izin -
3
Bukti pelaksanaan perlindungan RM dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah
MIRM 12
Regulasi tentang penetapan standar kode diagnosis, kode tindakan,
1
definisi, symbol dan singkatan, serta monitor pelaksanaannya
2
-
Bukti tentang pelaksanaan dan
evaluasi MIRM 13
Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki RM dengan satu
1
nomor RM sesuai dengan system penomoran unit -
2
Bukti dalam RM bersi hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien
3
4
-
unit penomoran -
Bukti tersedianya RM rawat jalan, rawat inap, IGD, penunjang
MIRM 13.1
Bukti RM pasien menggunakan satu
1
Regulasi tentang isi spesifik dari berkas RM pasien dalam pedoman RM rumah sakit
2
3
-
Bukti dalam RM berisi identifikasi pasien
-
Bukti dalam RM berisi informasi yang mendukung diagnosis
4
Bukti dalam RM berisi informasi yang memadai untuk member justifikasi asuhan dan pengobatan
5
6 MIRM 13.1.1
1
2
-
Bukti dalam RM berisi pemberian dan hasil pengobatan
-
Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam RM
-
Regulasi tentang penetapan RM pasien gawat darurat
-
Bukti dalam RM gawat darurat memuat asesmen, rencana asuhan dan
perkembangan kondisi pasien 3
-
memuat instruksi tindak lanjut asuhan -
MIRM 13.2
Bukti dalam RM gawat darurat
1
Regulasi tentang penetapan individu yang berweang mengisi RM dan memahami cara melakukan koreksi
2
3
-
individu yang mendapat otoritas -
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan koreksi
MIRM 13.3
Bukti dalam RM hanya diisi oleh
1
Bukti PPa yang mengisi RM mencantumkan nama dan tanda tangan
2
-
pengisian -
MIRM 13.4
Bukti dalam RM ada tanggal, dan jam
Regulasi tentang penetapan tim review RM, termasuk pedoman kerja
1
dan program untuk melaksanakan review RM secara berkala
2
3
4
-
Bukti pelaksnaan review RM secara berkala
-
Bukti pelaksaan perhitungan besar sample
-
Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan perundang-undangan
5
Bukti pelaksanaan review meliputi RM pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang
6
-
Bukti laporan hasil review
-
Bukti pengiriman laporan review ke
Dir. RS MIRM 14
Regulasi tentang privasi dan kerahasian informasi terkait data
1
pasien dan hak akses pasien terhadap isi RM -
2
Bukti pelaksanaan privasi dan kerahasian informasi
-
Bukti tentang hak kases pasien terhadap isi RM
3
-
kepatuhan terhadap regulasi -
MIRM 15
Bukti pelaksnaan monitoring
Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
1
pemeriksaan diagnostic (sesuai ARK4.2 EP 1) -
Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis
2
dan komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 EP 1) -
Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostic dan prosedur
3
terapi yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 EP 3) -
Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat
4
setelah pasien keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4) -
5
Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien ( status present ) saat akan pulang rumah sakit
(sesuai ARK 4.2 EP 5)
-
Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, sudah
6
dijelaskan dan ditanda tangan olahe pasien dan keluarga (sesuai ARK 4.2 EP 6)
Pemalang, ………..
Ketua Pokja,
(Zaki Maulana Rosadi)
Sekretaris Akreditasi,
(Nurdiana Purnamawati, ST)
Ketua Akreditasi,
(dr. Gita Ika Irsatika, MM)
Direktur,
(dr. Alviane Tiara Putri , MMR)
