UNIVERSIDAD DE HUÁNUCO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P. E OBSTETRICIA
Obst. Regina Huamán Jauris
OBSTETRICIA II
INDICE 1.
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OBSTETRICIA II
PRESENTACIÓN El propósito fundamental del curso de OBSTETRICIA II es proporcionar la revisión, actualización y prácticas clínicas de las complicaciones que pueden presentarse durante el embarazo, trabajo de parto, parto y puerperio; que orientará al estudiante en la aplicación y manejo oportuno para evaluar, diagnosticar y brindar un servicio eficiente con calidad y calidez.
La salud materno perinatal es hoy en día una prioridad, el concepto de muerte materna constituye más que cifras e identifica le desarrollo de una nación por lo cual es fundamental prevenir las patologías antes, durante y después del embarazo. Todas las patologías pueden ser tan severas que produzcan mortalidad perinaral y en algunos casos mortalidad materna.
En el
módulo se reúnen los conocimientos fundamentales que son
indispensables para formación de los estudiantes de la E.A.P. de Obstetricia, haciendo énfasis en la clínica y el manejo integral de cada patología.
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OBSTETRICIA II
I UNIDAD ANORMALIDADES DEL TRABAJO DE PARTO
TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL
OBJETIVOS
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OBSTETRICIA II
Identificar algunas enfermedades maternas infectocontagiosas que ocasionan distocia.
Describir los tipos de distocia de las contracciones uterinas.
Conocer etiología del trabajo de parto disfuncional..
ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS
Expositiva Debate del tema Casos clínicos Demostración
CONTENIDO TEÓRICO
TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL
1. Definición 2. Incidencia 3. Factores de riesgos 4. Tipos 4.1Distocia de la dinámica uterina
1. DEFINICIÓN La palabra distocia deriva de dos raíces griegas: “dys” que significa anormal y “Tokos” que significa “parto o nacimiento”, lo que quiere decir “parto anormal”. El antónimo griego de “eudocia” es “distocia” Distocia es un conjunto de anormalidades que van a alterar el desarrollo normal del feto, como la marcha clínica de la evolución del parto y alumbramiento. La distocia puede ser el resultado de varias anormalidades diferentes del cuello uterino, el útero, el feto y otras obstrucciones en el canal del parto o la pelvis ósea materna.(1) 2. INCIDENCIA Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II Se considera que la incidencia de la disfunción uterina en Estados Unidos es en nulíparas 25 % y en multíparas 10% del total de partos, en nuestro medio y Latinoamérica se calcula que la distocia se presenta en un 8% de los parto, sin embargo se deben considerar variaciones en cuanto la edad, ya que aumenta su incidencia en als mujeres embarazadas en edades extremas (adolescentes y añosas). 3. FACTORES DE RIESGO
Maternos: la edad materna mayor a 30 años es un factor de riesgo importante, así como la nuliparidad, alteraciones estructurales de la pelvis, antecedentes de partos distócicos previos, bajo peso o alto peso al nacer, lesión uterina previa.
Fetales: el peso mayor de 4,000 gr., producto masculino y no presentación de vertex.
Médicos: el uso de oxitocina o de inducción antes de tener condiciones cervicales favorables y el ambiente defensivo, donde el médico gineco-obstetra reporta distocias para realizar cesáreas cuidando la posibilidad de demandas.
4. CLASIFICACIÓN DE LAS DISTOCIAS 4.1
DISTOCIA DE LA DINÁMICA UTERINA. Se clasifica en: A) Anormalidades de la fuerza o de la contracción: Características de la contracción: (c.) a. Anomalías de intensidad: Se considera normal entre 30 y 50 mmHg. Clínicamente se controla por palpación abdominal evaluándose de una a cuatro cruces (+, + +, +++, ++++). Cuando la intensidad de la contracción es escasa o débil se denomina hiposistolia. Cuando la intensidad supera el límite normal, se llama hipersistolia. b. Anomalías de duración:
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OBSTETRICIA II Se refiere al tiempo de endurecimiento de la contracción. Cuando la duración es de 1 a 20”se llama hipocronocia o hipocromía. Cuando la duración es mayor que el que le corresponde se llama hipercronocia. c. Anomalías de la frecuencia: La unidad de medida de tiempo de la frecuencia es de 10’. Cuando en el T de P, hay
menos de 3 contracciones .y menos de 5 en el
periodo expulsivo se llama Bradisistolia. Frecuencias mayores se denominan taquisistolia. d. Anomalías del tono: Cuando entre dos contracciones, el tono muscular esta disminuido: hipotonía. Cuando esta aumentado: hipertonía. e. Anormalidades de intervalo: Periodo que comprende entre contracción y contracción. Favorece el intercambio gaseoso entre la madre y el feto. Cuando se acorta causa insuficiencia metabólica. Esto va a originar un dolor intenso durante la dilatación y
nos va a indicar sobre alguna alteración que se
presenta
B) Anomalías de la actividad uterina: a.
Hipoactividad
uterina:
cuando la intensidad, duración y
frecuencia de la contracción uterina esta disminuida, controlada en 10’.Puede ser primaria o secundaria. b.Hiperactividad
uterina.
Cuando
la
intensidad,
duración
frecuencia de la contracción uterina aumenta controlada en 10’. C) Anomalías de la Triple Gradiente: Inversión
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y
OBSTETRICIA II En la triple gradiente descendente, la contracción se inicia en el fondo del útero y de ahí desciende hacia el segmento y el cuello, lo que va a originar El desarrollo normal del parto. Las anomalías de la triple gradiente se caracterizan por la aparición de la contracción en el segmento o en el Cuello, las contracciones en esta zona serán más precoces, más duraderas y más intensas dirigiéndose hacia el resto del útero.Puede ser:
Inversión de la gradiente de intensidad: se caracteriza por la gradiente de duración y propagación que son normales, pero no la intensidad, que es más intensa en el segmento inferior, va a contraerlo a este, originando su cierre, impidiendo la realización de
la tracción normal del fondo al cuello uterino. Inversión de las gradientes de propagación y duración: se caracteriza porque la intensidad es normal, pero la duración y la propagación están invertidas iniciándose en la parte del útero hacia el fondo.
D) Anomalías de la coordinación: Incordinación Normalmente se propaga en el fondo uterino, la onda contráctil originada por
el marcapaso, descendiendo hacia la parte media y
cuello en forma coordinada, elevando sus valores hasta alcanzar simultáneamente su acmé en todas las partes del útero. Hay casos anormales en los marcapasos derecho e izquierdo, se activan independientemente influyendo cada uno sobre una parte del útero, o también aparecen nuevos marcapasos que rigen zonas de la actividad independiente
y
asincrónica,
originando
incoordinación
de
las
contracciones uterinas produciendo desorden de la actividad uterina, pueden ser: Incordinación
de
primer
grado:
se
caracterizan
porque
intervienen los dos marcapasos normales del útero, pero funcionan independientemente, originando contracción en una parte y otra parte
se
encuentra
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la
pausa
intercontractil,
originandouna
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OBSTETRICIA II incoordinación
entre
las
ondas
contráctiles
que
van
a
produciralteraciones en el normal desarrollo del parto. Incordinacion
de
segundo
grado:
se
caracteriza
porque
intervienen no solo los dos marcapasos normales, sino muchos nuevos marcapasos, que van a contraer algunas zonas del útero y otras se van a encontrar en la pausa intercontractil, tal es así, que las
zonas
contráctiles
se
activan
en
forma
desordenada
y
asincromática a la manera de una fibrilación uterina.
Síndromes clínicos por distocias de la contracción:
Parto prolongado o detenido: las contracciones son escasas y poco potentes (inercia uterina ).ocurre aproximadamente en el 10% de todos los partos, mayormente en las primíparas, rotura tardía de las membranas ovulares, primaridad añosa, presenta hipoactividad uterina, caracterizado por hiposistolia, bradisistolia e hipocronosia, el tono es normal. El parto se detiene.
Parto obstruido: se presenta en la incompatibilidad feto-pélvica, situación transversa, presentación de frente, de cara, tumores previos. Se presentan contracciones intensas, hiperactividad uterina, para descender el feto, pero este esfuerzo es inútil, las fibras musculares se retraen hacia arriba engrosando el cuello uterino a la vez que el segmento inferior se adelgaza pudiendo ocasionar ruptura uterina. El anillo de Bandl o anillo de retracción patológica se forma entre el límite del cuerpo uterino engrosado y el segmento finamente adelgazado. La hipoactividad e incoordinación con hiposistolia e hipertonía se inicia cuando el útero resiste y no se rompe; frente a este cuadro muchas veces erróneamente administran ocitócicos, lo que va causar una rotura uterina con graves consecuencias para la madre y el feto.
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Parto acelerado o precipitado:Se caracteriza porque las contracciones son de buena intensidad y más frecuentes, produciéndose el parto en las primíparas en menos de tres horas y en las multíparas menos de dos horas. El parto precipitado puede producir desgarros de gran magnitud, como traumatismo al feto. También embolismo de líquido amniótico.
Distocia cervical: Si la actividad uterina es normal con triple gradiente descendente, se produce la incorporación y borramiento del cuello, pero no dilata; para vencer la resistencia se produce hiperactividad uterina con hipercronosia, taquisistolia e hipersistolia, esto va originar que descienda la presentación empujando al cuello cerrado. Puede cuello. Otras veces se puede
producirse la rotura del
presentar la inversión de la triple gradiente
originada por la lucha de la contracción contra la resistencia cervical al excitarse los marcapasos a nivel del cuello.
Distocia por anillo de constricción: Se caracteriza por la presencia de los anillos de constricción que se origina por contracciones anulares se pueden localizar en cualquier nivel del útero, con frecuencia en el segmento uterino. Estos descender anillos van a fijar al feto y no le van a permitir descender. La administración innecesaria de ocitocina podría originar esta distocia.
Distocia por pujos: se necesita de 40 a 50 kilos de fuerza para el nacimiento del feto, la contracción uterina solo alcanza a 25 kilos y la diferencia lo pone los pujos. La administración de la anestesia raquídea y caudal anula el reflejo perineal y por lo tanto no hay pujos, por lo que el medico tienen que aplicar fórceps o vacum extractor para culminar el parto.
5. TRATAMIENTO Uso del partograma Eficiente control prenatal Diagnóstico precoz de los factores etiológicos Dirigir el parto con criterio preventivo basado en el control y diagnóstico completo al iniciarse el trabajo de parto Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II En la hipoactividad uterina, descartar factores etiológicos y administrar ocitocina. Amniotomía, oxigenoterapia. Control severo del estado intrauterino del feto. En caso de fracaso o signos de sufrimiento fetal la operación cesárea está indicada En la inversión de la triple gradiente y de la coordinación, la administración de soluciones muy diluidas de oxitocina, logran la regulación, cuando el cuadro no tiene mucho tiempo de instalado. En cuadros ya instalados debe intentarse la sedación y paralización del parto por dos o tres horas si no hay contraindicación sobre todo fetal y reiniciarlo con un goteo muy diluido de oxitocina, en caso de no conseguir
mejoría o por compromiso de la
vitalidad fetal, la indicación es una cesárea. En relación a los síndromes clínicos por distocia de la contracción, el tratamiento corresponde a la causa que lo origina. En el parto precipitado se administra sedantes, se practicará una episiotomía para prevenir los desgarros. Si se diagnostica el anillo de constricción la indicación es cesárea(3)
AUTOEVALUACIÓ N 1. Cuáles son las anormalidades de la fuerza de la contracción uterina ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
BIBLIOGRAFÍA Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
1. CUNNINGHAN, MAC DONALN Y COL. WILLIAMS OBSTETRICIA 2da Edición. Editorial Panamericana. EEUU 1998. 2. LUDMIR G., Abraham. Ginecología y obstetricia. 1ra. Edición. Concytec. Lima- Perú.1996 3. MONGRUT S., Andrés. Tratado de Obstetricia. 3ra. Edición. Editorial “ SESATOR2. Perú 4. PEREZ SÁNCHEZ, Alfredo “Obstetricia” 1995
Trabajo de parto precipitado
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OBSTETRICIA II
OBJETIVOS
Identificar etiología, diagnóstico y tratamiento
del trabajo de parto
precipitado
Identificar etiología, diagnóstico y tratamiento
del trabajo de parto
prolongado
Conocer las complicaciones del trabajo de parto precipitado y prolongado en madre y feto
ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS Expositiva
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OBSTETRICIA II
Debate del tema Casos clínicos Demostración
CONTENIDO TEÓRICO
PARTO PRECIPITADO
1. DEFINICIÓN Según Hughes (1972), el trabajo de parto precipitado termina en la expulsión del feto en menos de 3 horas. Los trabajos de parto breves definidos como una velocidad de dilatación cervical de 5 cm/hora o más en las nulíparas y de 1m cm /hora en las multíparas. 2. ETIOLOGÍA
uterina
con
resistencia
1. 2. 3. 4.
Definición Etiología Conducta Efectos sobre la madre y feto
Hiperactividad disminución
de
la
del canal blando del
parto. 3. CONDUCTA Supresión Decúbito lateral Anestesia peridural Episiotomía amplia Protección perineal.
de la oxitocina
4. EFECTOS SOBRE LA MADRE, FETO Y NEONATO 4.1 EFECTOS
SOBRE
LA
MADRE
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OBSTETRICIA II El trabajo de parto y el parto precipitado rara vez se acompañan de complicaciones maternas graves si el cuello uterino presenta un borramiento apreciable y se dilata fácilmente, si la vagina ha sido dilatada previamente y si el periné está relajado. Por el contrario, las contracciones uterinas vigorosas combinadas con un cérvix largo y firme y un canal de parto que resiste el estiramiento pueden originar la ruptura del útero o grandes laceraciones del cérvix, la vagina, la vulva o periné. En estas últimas circunstancias se desarrolla la rara afección denominada embolia de líquido amniótico. El útero que se contrae con vigor inusual antes del nacimiento probablemente sea hipotónico después del nacimiento con hemorragia del sitio de implantación placentaria como consecuencia
4.2
EFECTOS SOBRE EL FETO
Y EL NEONATO La morbi-mortalidad perinatal, pueden aumentar considerablemente por varias razones.
Tumultuosas contracciones uterinas a menudo con intervalos despreciables de relación impiden el flujo sanguíneo adecuado en
el útero y la oxigenación fetal Resistencia al canal del parto a la expulsión de la cabeza puede
producir un traumatismo intracraneano Parálisis de Erb. Ducchenne. Durante un parto no atendido el niño puede caer al suelo y lesionarse o necesitar reanimación que no está disponible de inmediato.
5. TRATAMIENTO Es probable que las contracciones espontaneas inusualmente intensa no sean modificadas en grado significativo por la analgesia. El uso de agentes tocolíticos como el sulfato de magnesio no está comprobado en estas circunstancias
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OBSTETRICIA II
La administración de todo agente con oxitocina debe cesar de inmediato.
6. PRONOSTICO Desgarro del canal del parto Rotura uterina Embolia del líquido amniótico Atonía uterina Hipoxia fetal Traumatismo fetal
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO O DETENIDO 1. DEFINCIÓN Detención del trabajo de parto, luego de contracciones intensas y vigorosas, sin progresión del feto, por causas mecánicas o dinámicas; duración del Tiempo Promedio > 12 hora. curva trabajo de parto pasa a zona de alerta (partograma). TABLA 01 Duración del trabajo de parto prolongado Fases del parto
Duración en
Duración en
fase latente prolongada
nulíparas + 20 HORAS
multíparas + 12 HORAS
(dilatación < 4)
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OBSTETRICIA II fase activa prolongada
+ 12 HORAS
+ 08 HORAS
fase
+ 02 HORAS
+ 01 HORAS
expulsiva
prolongada
2. FRECUENCIA 0.33 - 1.5% de los partos. 3. ETIOLOGÍA Incompatibilidad feto pélvica Mala presentación o situación fetal Uso de sedantes uterinos Ayuno prolongado Distocias cervicales Distocias de contracción. 4. FACTORES ASOCIADOS Gestantes adolescentes de 15 años o menos Gestantes añosas mayores de 35 años Gestantes obesas o desnutridas Talla corta menores de 1.45 mt. Abdomen péndulo Intervalo inter-genésico prolongado Cesareadas anteriores Parto no institucionalizado
5. CLASIFICACIÓN a) FASE LATENTE PROLONGADA b) FASE ACTIVA PROLONGADA c) FASE EXPULSIVA PROLONGADA SIGNOS DE PELIGRO Partograma: desviación a la derecha y se aplana Monitoreo clínico: detención intensidad, frecuencia y duración en la dinámica uterina. Detención de la dilatación y el descenso Formación de anillo de contracción doloroso (bandl) Duración del parto mayor DE 12 HORAS.
6. COMPLICACIONES Hemorragias (desgarro cervicales, ruptura uterina, lesión partes
blandas) Muerte materna (hemorragia) SECUELAS: distopias genitales, infertilidad
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Sufrimiento fetal Asfixia Trauma obstétrico: lesiones neurológicas y anatómicas. >muerte perinatal
7. EXAMENES AUXILIARES Monitoreo electrónico fetal (si está disponible): alteraciones durante las contracciones. Ecografía.
8. MANEJO Hacer monitoreo clínico del trabajo de parto (materno - fetal) Monitoreo electrónico fetal (si se dispone) Utilizar partograma con curvas de alerta (clap) Identificar etiología de parto prolongado Tener capacidad resolutiva ( interrupción del Embarazo con urgencia)
TABLA 02 MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PROLONGADO NIVEL
Reposo en
FASE
FASE ACTIVA
FASE
LATENTE
PROLONGAD
EXPULSIVA
PROLONGAD
A
PROLONGAD
A INDICACIONES GENERALES Si Si
A Si
cama Aplicar vía
Si
Si
Si
segura Bebidas
Si
Si
Si
azucaradas Hidratación Evaluación por
Si Si (en caso de
Si Si (en caso de
Si Si (en caso de
personal
no progresar)
no progresar)
no progresar)
capacitado Oxitocina Sedación
MEDIDAS ESPECÍFICAS Según evaluación individual Según evaluación individual MEDIDAS QUIRÚRGICAS
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OBSTETRICIA II Cesárea
Según evaluación individual
MEDICAMENTOS MÁS UTILIZADOS PARA EL MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PROLONGADO OCITOCINA: INDUCCION DEL PARTO : 10 UI en un litro de CLNa 0.9% , goteo controlado / 8 gotas’, aumentar 4 mui’ (8 gotas’) hasta conseguir du efectiva, no sobrepasar 20 mui’ (40 gotas’)
AUTOEVALUACIÓ N 1. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
BIBLIOGRAFÍA 1. CUNNINGHAN, MAC DONALN Y COL. WILLIAMS OBSTETRICIA 2da Edición. Editorial Panamericana. EEUU 1998. 2. PEREZ SÁNCHEZ, Alfredo “Obstetricia” 1995.
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II UNIDAD DISTOCIAS CAUSADAS POR ANORMALIDADES DE LA Presentación cefálica PRSENTACIÓN FETAL
flexionada
OBJETIVOS
Informar sobre la definición etiología diagnóstico y complicaciones de las presentaciones flexionadas.
Practicar los procedimientos en la atención de partos de las presentaciones flexionadas.
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ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS Expositiva Debate del tema Casos clínicos Demostración
CONTENIDO TEÓRICO PRESENTACIÓN CEFÁLICA FLEXIONADA O DE VÉRTICE
1. Definición 2. Frecuencia 3. Etiología 4. Nomenclatura 5. Diagnóstico 1. DEFINICIÓN
6. Mecanismo del parto
Se denomina cefálica
de
7. Efectos del parto presentación cefálica flexionada.
presentación vértice
cuando
el
feto
ingresa
al canal del parto
con
la
cabeza flexionada y
el mentón aplicado al tórax, presentado al conducto pelviano la zona lambdoidea, en forma tal que la cabeza se desplaza utilizando su menor diámetro (sub-occipito bregmático) y las mínimas dimensiones de la circunferencia cefálica fetal que corresponden a este plano.
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OBSTETRICIA II 2. FRECUENCIA Es la presentación más común, su elevada incidencia corresponde también a que su fisiologismo se adecúa normalmente como la presentación más favorable para que se cumplan los mecanismos del parto y los factores que en él intervienen. El porcentaje de frecuencia es de 100,000 partos alcanza al 96.64%, lo que es indicativo de que la presentación cefálica de vértice es la forma más usual como se produce el parto y por tanto las fisiológica. 3. ETIOLOGÍA La situación longitudinal del feto y la presentación cefálica de vértice son consecuencias de los fenómenos de adaptación y acomodación que se suceden entre el continente, constituido por el útero y el contenido representado por el feto. Estos fenómenos están rígido por la Ley de Acomodación de Pajot, la que establece que cuando un cuerpo sólido, libre está contenido en la cavidad de otro, en actividad contráctil con periodos de actividad y reposo, sus ejes tratan de ponerse paralelo, acomodándose la forma y volumen del contenido (feto) a la capacidad y forma del cuerpo que lo contiene o continente (útero). Como el volumen y la capacidad uterina son mayores en el fondo, el contenido fetal debe acomodar su polo de mayor volumen en esta zona uterina y consecuentemente el de menor volumen hacia el cuello. normalmente hasta las 28 semanas de embarazo. Después de esta fecha el crecimiento del polo pelviano es mayor y adquiere mayor volumen que la cabeza fetal, lo que fisiológicamente producen la rotación fetal, mediante la actividad uterina y de acuerdo a la ley de Pajot. 4. NOMENCLATURA Para la nomenclatura de posición, el punto de reparo fetal es el occipital (O). Se considera en la nomenclatura en uso de variedades posteriores y anteriores, derecha e izquierdas; con sus orientaciones directas y transversas. Son las siguientes:
TABLA 01 NOMENCLATURA DE LA PRESENTACIÓN CEFÁLICA FLEXIONADA
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OBSTETRICIA II
Nomenclatura Directas Occipito-iliaca anterior u Occipito púbica Occipito-iliaca posterior u Occipito sacra Oblicuas Occipito-iliaca izquierda anterior Occipito-iliaca izquierda posterior Occipito-iliaca derecha anterior Occipito-iliaca derecha posterior Transversas Occipito-iliaca izquierda transversa Occipito-iliaca derecha transversa
Siglas O.P. O.S. O.I.I.A. O.I.I.P. O.I.D.A. O.D.P. O.I.I.T. O.I.D.T.
5. DIAGNÓSTICO Los exámenes para el diagnóstico de la presentación cefálica de vértice suponen no sólo la conclusión de que se trata de una presentación de este tipo, sino también la necesidad de precisar sus características en cuanto a variedad de posición, flexión, inclinación altura de presentación, etc. De la misma manera que deben concluir en el curso del trabajo con la evaluación de los factores del parto: fuerza, canal, móvil y tiempo, a fin de poder establecer el pronóstico y las medidas necesarias para la conducción y dirección del parto. a) Examen abdominal La inspección abdominal de la embarazada, en principio nos orienta hacia la situación longitudinal del feto, paralela al eje del útero, que se confirma por la palpación.Para realizar la palpación hay que investigar los polos superior e inferior y los flancos del útero. En la presentación cefálica, se encuentra en el fondo de la cavidad uterina el polo pelviano fetal, mientras que en el polo inferior a nivel del hipogastrio se encuentra la cabeza fetal, diagnosticable por su consistencia, superficie lisa, redondeada y que permite el peloteo. El recorrido de los flancos nos permitirá hacer el diagnóstico de posición. Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II Por las maniobras de Leopold, se consigue un examen reglado que nos da los siguientes datos en la presentación cefálica vértice.
Primera maniobra. Al palpar el fondo uterino, recogemos el dato de la altura del útero, su tamaño, situación y encontramos a este
nivel el polo pelviano con las características conocidas. Segunda maniobra. Al deslizarlas manos por los flancos uterinos, recogemos los datos palpatorios correspondientes al dorso fetal, liso y continuado, así como de la región ventral del feto, irregular y variable, con lo que podemos hacer el diagnóstico de posición y
variedad de posición. Tercera maniobra. Palpación del polo uterino inferior, en la parte baja del abdomen, donde encontramos la cabeza fetal, con característico peloteo s, superficie lisa, dura, redondeada y de menores dimensiones que el polo encontrado en el fondo uterino.
La presentación es cefálica. Cuarta maniobra. Se confirma el dato obtenido por la tercera maniobra, de que se trata de una presentación cefálica y se procede luego a diagnosticar a altura de la presentación, el grado
de flexión y la posición. Quinta maniobra. Descrita
por
Pinard,
como
palpación
mensuradora, debe completar a las anteriores, por su valor en el pronóstico del trabajo de parto, para evaluar los factores pelviano y fetal. Mediante la aplicación de una mano en el pubis, mientras la otra trata de introducir la cabeza al canal del parto, se puede apreciar si la cabeza sobrepasa al pubis, ya sea por exceso de volumen de ésta o por estrechez de la pelvis con lo que podemos orientarnos
hacia
el
diagnostico
de
una
desproporción
o
incompatibilidad cefalo-pelvico. b) Auscultación La auscultación, bien realizada, siguiendo la irradiación de los sonidos y la ubicación del foco de máxima intensidad, generalmente nos permite el diagnóstico de presentación y posición. En la presentación cefálica los latidos se encontrarán por debajo de un plano transversal del ombligo y con su foco de máxima intensidad hacia el dorso fetal. Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II c) Tacto vaginal Además de todos los datos que deben recogerse en un tacto vaginal, para el caso de la presentación cefálica de vértice, encontramos un polo consistente, redondeado y lis. Cabeza flexionadas en la cual se identifica la sutura sagital, reconociéndose fácilmente la fontanela posterior o lambdoidea, situada al final de la sutura citada, donde esta se abre para abarcarla en forma triangular con base formada por el borde occipital, que constituye el punto de reparo fetal (O). d) Ultrasonidos El uso de los ultrasonidos y la obtención de un ecograma son muy útiles para el diagnóstico de la presentación cefálica. El ecograma revela sin dificultad el polo de la presentación, la flexión y la posición del feto. e) Amnioscopia En el curso del examen amioscópico se puede hacer el diagnostico de presentación cefálica cuando a través de las membranas se visualizan mechones de cabellos, confirmatorios de la presentación. 6. Mecanismo del parto Conjunto de movimiento que realiza el feto para recorrer el canal por acción de la fuerza y el tiempo empleado, como ejemplo describiremos los pasos que sigue una anterior izquierda. Acomodación y orientación El polo cefálico modifica su actitud indiferente, flexiona la cabeza aplicado el mentón contra el tórax de tal manera que ofrece la zona lambdoidea al cilindro de parto, penetra al orificio de entrada o estrecho superior entre el transverso y el oblicuo de tal manera que el occipital se ubica en la región antero superior izquierda o sea entre 1 y 2 de la esfera del reloj. Descenso y encaje El descenso de la presentación se realiza durante todo el proceso, logrando
primeramente
su
encajamiento
por
movimientos
asinclíticos lentos, que introducen primero al parietal de un lado y luego el otro. El encajamiento del polo de presentación se realiza en
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OBSTETRICIA II las primerizas al final del embarazo y tiene gran importancia para el pronóstico del parto. En las multíparas se realiza durante el trabajo. Rotación interna Al desprender la cabeza encuentra a nivel de la circunferencia media la resistencia del conducto, debido a que a este nivel, hay rotación de los diámetros, ya que mientras que el diámetro transverso de la pelvis se estrecha (10.5) el antero-posterior se amplía (12 cm), por lo que la cabeza gira (rotación interna) para adecuarse al canal , situando el diámetro anteroposterior de la cabeza, en el anteroposterior del conducto. Se ubica en occípito a las 12 (O12). Simultáneamente a la rotación interna de la cabeza los hombros se acomodad y orientan el orificio de entrada de la pelvis, ubicando el diámetro biacromial perpendicularmente al que siguió la cabeza. Extensión La cabeza fetal desciende en la pelvis, situándose al occipital por detrás del pubis, en el cual se apoya mientras progresa lentamente para que la frente y la cara recorran la mayor extensión de la excavación sacra. La presentación retropulsiona el cóccix hacia atrás aumentando las dimensiones de los diámetros antero - posteriores, desprendiéndose la frente, cara y el mentón. Rotación externa de la cabeza Producido el parto de la cabeza está rota al lado en el que inicialmente se encontraba al principiar el parto, en el caso que describimos lo hace hacia la izquierda. Este movimiento de la cabeza se produce porque los hombres al encontrar la Resistencia del suelo pélvico en la circunferencia media del cilindro del parto rotan como lo hizo la cabeza para adecuar el mayor diámetro biacromial al mayor de la pelvis o sea al antero posterior. Expulsión El parto de hombros se produce al aplicarse el hombro anterior a la cara posterior del pubis, al que recorre lentamente hasta su salida del anillo vulvar, luego el hombro posterior recorre la mayor
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OBSTETRICIA II extensión de la excavación hasta desprenderse. El resto del cuerpo fetal se desprende sin mayores dificultades. 7. Efectos del parto de vértice Modelaje se hace a expensas del aumento de volumen de la región del vértice, mientras que las presentaciones posteriores se hacen posteriores la deformación se hace a expensas de la región sagital y bregmática,
que
anteroposteriores
se de
la
eleva cabeza,
disminuyendo es
decir
los
adquiere
diámetros la
forma
braquicéfalo. Cabalgamiento la acción compresiva del canal, sobre todo cuando hay cierto grado de estrechez, hace que los huesos del cráneo se
imbriquen, produciéndose el cabalgamiento del occipital. Caput succedaneum. Es una infiltración ero hemática de los tegumentos de la cabeza fetal y se produce por compresión que limita la circulación de retorno, originado deformaciones de la cabeza por tumoración que desaparece poco después del nacimiento. Se diferencia del céfalo hematoma, en que en este hay rotura de la calota y hemorragia.
8. Complicaciones del mecanismo del parto Falta de rotación interna de la cabeza Falta de rotación interna de los hombros Presentaciones de vértices en posiciones posteriores
POSICIÓN OCCIPITO POSTERIOR 1. DEFINCIÓN Esta posición es similar a la occipito anterior (la posición normal), excepto que el bebé la la cara hacia la parte frontal de la madre, en lugar de hacerlo hacia atrás. Estos bebes pueden girar durante la labor a la posición de occipito anterior, más fácil para el parto.
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OBSTETRICIA II En esta posición, es posible el parto vaginal pero es más difícil para la parturiente y su bebé, con frecuencia, la labor del parto se prolonga, o se puede optar por cesárea, dependiendo de los riesgos. También se denomina presentación occipito-posterior, en este caso, la madre probablemente tendrá fuerte dolor de espalda y el parto será prolongado. 2. CONDUCTA 2.1
CONDUCTA AL INICIO DEL
PARTO Examen completo (físico general, funciones vitales, examen obstétrico) 2.2
CONDUCTA EN EL
PERIODO DE DILATACIÓN Evacuación espontanea de la vejiga Higiene general Lavado vulvoperineal Deambulación Alimentación e hidratación Control de la dilatación Control FCF. No permitir los pujos Evitar el uso de tranquilizantes, analgésicos y oxitócicos. 2.3
CONDUCTA DEL PERIODO
EXPULSIVO Vigilancia de las contracciones Control de la FCF
AUTOEVALUACIÓ N ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
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OBSTETRICIA II BIBLIOGRAFÍA 3. CUNNINGHAN, MAC DONALN Y COL. WILLIAMS OBSTETRICIA 2da Edición. Editorial Panamericana. EEUU 1998. 4. PEREZ SÁNCHEZ, Alfredo “Obstetricia” 1995.
Presentación cefálica deflexionada
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OBSTETRICIA II
OBJETIVOS
Informar sobre la definición etiología diagnóstico y complicaciones de las presentaciones deflexionadas.
Diferenciar el mecanismo de parto de los diferentes grados de deflexión cefálica
Explicar el manejo adecuado en los diferentes grados de deflexión cefálica
Practicar los procedimientos en la atención de partos de las presentaciones deflexionadas.
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OBSTETRICIA II
ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS
Expositiva Debate del tema Casos clínicos Demostración de los mecanismos del trabajo de parto.
CONTENIDO TEÓRICO
PRESENTACIÓN DEFLECTADA
PRESENTACIÓN CEFÁLICA DEFLEXIONADA
8. Definición 9. Frecuencia
CEFALICA
10. Etiología 11. Nomenclatura 12. Diagnóstico
1.
13. Mecanismo del parto En
las
flexionada.
cefálicas ofrece
14. Efectos del parto presentación cefálica
al
DEFINICIÓN presentaciones normalmente el introito
feto
pelviano,
la
cabeza se flexionada sobre el tórax, el mentón se pone en contacto con el esternón, los muslos lo hacen sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. En el 94,95 % se mantiene esta actitud y solo en el 0,5 % la cabeza fetal permanece indiferente o se deflexiona.
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OBSTETRICIA II
GRADOS DE DEFLEXIÓN DE LA CABEZA FETAL a) Presentación de cara (Grado máximo de deflexión) b) Presentación de frente (Grado intermedio de deflexión) c) Presentación de bregma (Grado mínimo de deflexión) RIESGOS MATERNOS
Trabajo de Parto prolongado
Inercia uterina
Dilatación cervical lenta o incompleta
Retardo de descenso de la presentación
Desproporción céfalo pélvica
Rotura de membranas
Prolapso de cordón
Atonía uterina
Infecciones intra y post-parto.
RIESGOS FETALES
Hipoxia
Depresión del sistema nerviosos central
Hemorragia intracraneana
Trauma obstétrico: rotura de huesos
Malformaciones congénitas y
Muerte fetal
2.ETIOLOGÍA Los factores de riesgo en estos tres grados de deflexión de la cabeza fetal son comunes, son los siguientes: a) Factores maternos: Pelvis estrecha Asimetría Multiparidad y
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OBSTETRICIA II Anomalías congénitas del útero. b) Factores fetales Fetos grandes o macrosómicos Grandes anomalías congénitas: hidrocefalia, anencefalia. Procidencia de miembros superiores. Contracción espástica de los músculos cervicales y Prematuridad. c) Factores anexiales: Placenta Previa Polihidramnios Distocias de cordón umbilical y Cordón corto. 3. DIFERENTES PRESENTACIONES DEFLEXIONADAS 3.1 PRESENTACIÓN DE CARA 3.1.1 DEFINICÓN Cuando la parte fetal que se presenta al estrecho superior de la pelvis es la cara, como expresión de una deflexión máxima del polo cefálico. El elemento de referencia para establecer la nomenclatura es el mentón. 3.1.2 NOMENCLATURA El punto de reparo para el diagnóstico de la presentación de cara es el mentón. Se considera en la nomenclatura en uso variedades de posición anterior y posterior, derecha e izquierda con sus orientaciones directas, oblicuas y transversas. La orientación y siglas son las siguientes:
TABLA 01 NOMENCLATURA DE LA PRESENTACIÓN DE CARA
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OBSTETRICIA II
Nomenclatura 03
Directas Mento-iliaca anterior u Mentopúbica Mento-iliaca posterior u Mento sacra Oblicuas Mento-iliaca izquierda anterior Mento-iliaca izquierda posterior Mento-iliaca derecha anterior Mentoiliaca derecha posterior Transversas Mento-iliaca izquierda transversa Mento-iliaca derecha transversa
Siglas
TABLA
M.P. M.S. M.I.I.A. M.I.I.P. M.I.D.A. M.I.D.P. M.I.I.T. M.I.D.T.
El diámetro de la cabeza fetal es el occípitomentoniano que mide 13,5 cm. 3.1.2 FRECUENCIA La presentación cefálica de cara se encuentra en el Perú, en 10,000 casos en 0.19 %, o sea que se encuentra en uno de cada 526 partos. 0,20 % 1 x 500 partos (Friedman)
3.1.3
DIAGNOSTICO A. Palpación abdominal. La más importante es la tercera maniobra de leopold, para el diagnóstico clínico, donde se va a palpar una prominencia ósea en el mismo lado de posición del dorso fetal, dejando entre ambos un espacio vacío al que llaman algunos autores como el signo del hachazo o de Budín y la cuarta maniobra nos permite apreciar que el polo de presentación no está encajado. Primera maniobra: Se palpa el fondo uterino, encontrándose en el como en cualquier presentación cefálica el polo pelviano, cuyas características se identifican Segunda maniobra: Al reconocer los flancos uterinos, se palpa el dorso fetal cóncavo, interrumpido hacia abajo por la deflexión de la cabeza produciendo una hendidura en la que se introducen los dedos de la mano que examina.
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OBSTETRICIA II
Tercera maniobra: S e explora el polo de presentación, identificando el polo cefálico prominente hacia el mismo lado que el dorso fetal. Cuarta maniobra: Se confirman las características del polo cefálico, su grado de deflexión, así como la posición a y la altura de presentación.
B. Auscultación. Los latidos fatales se transmiten a través del tórax y se auscultan con mayor nitidez poco más arriba de los cuadrantes inferiores del abdomen materno, en el mismo lado de las extremidades del feto. C. Tacto vaginal. Se tacta el mentón, las mejillas, los huesos malares, la pirámide nasal, los rebordes inferiores de los arcos orbitarios, los globos oculares, los labios, el orificio bucal y los maxilares.
D. El diagnóstico por imágenes: Radiografía y Ecografía.
3.1.4
MECANISMOS DEL PARTO a) Acomodación: El diámetro occipito-mentoniano 13,5 cm trata de acomodarse en los oblicuos 12,5 a 13 cm del estrecho superior. Al no poder acomodarse, la cabeza fetal se deflexiona y ofrece el diámetro submento - bregmático 9,5 cm. b) Descenso y encajamiento: en las presentaciones mento - anteriores se produce el descenso y la presentación encaja en un diámetro oblicuo. En las posteriores sólo es posible el encaje encaso de que roten a mento anteriores.Es lenta y se realiza con dificultad
c) Rotación interna: El mentón encajado llega a la eminencia iliopectinea y gira desde la articulación sacroiliaca hasta el subpubis. El tronco fetal hace girar el mentón hacia delante. Los hombros se acomodan en el estrecho superior en el oblicuo contrario al que lo hizo la cara.
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OBSTETRICIA II d) Desprendimiento: Se realiza a través de un movimiento de bisagra alrededor del mentón y a un movimiento deflexión. Aparecen progresivamente: mentón, boca, nariz, ojos, frente, sincipucio y el occipital.
e) Rotación externa: Se realiza en el suelo pélvico, El mentón hace movimiento de restitución a su posición primitiva, Los hombros realizan su rotación interna.
f)
Expulsión: Salida de la cabeza fetal. Salen los hombros al igual que la presentación vértex.
3.1.5
TRATAMIENTO
Parto vaginal: 70-75 %, otros autores 60 – 80 % Indicaciones para el parto vaginal: Pelvis ginecoide, Mento anterior, Ponderado fetal: 2 500 o menos de 3 000 grs, Trabajo de parto efectivo, excelente dinámica uterina y buen descenso del polo de presentación, No signos de sufrimiento fetal.
Parto abdominal: Cesárea 25-30 %, otros autores 20-40 %. Indicaciones para la cesárea: Desproporción cefalopélvica, Feto grande o macrosómico, Falta de descenso de la presentación, Mento posterior irreductible, Sufrimiento fetal
Manejo obstétrico En variedades anteriores, si no se presenta complicaciones obstétricas, el parto debe culminar por vía vaginal. En mento posteriores se indica cesárea. El 50 % rota espontáneamente a mento anteriores.
(1)
3.2 PRESENTACIÓN DE FRENTE 3.2.1 DEFINICÒN Cuando la parte de la cabeza fetal comprendida entre el borde orbitario y la fontanela anterior se presenta a nivel de estrecho superior de la pelvis: las dos terceras partes de esta presentación se
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OBSTETRICIA II convierte en cara o vértex. El elemento que se ofrece al introito superior es la nariz, elemento referencial para establecer la nomenclatura: Anterior: N.I.I.A, NIDA. Posterior: N.I.I.P, N.I.D.P. El diámetro de la cabeza fetal es el occípitomentoniano que mide 13,5 cm. 3.2.2 FRECUENCIA 0,06 % ....... 1 x 1 500 partos (Benson) 3.2.3 DIAGNOSTICO Diagnóstico clínico:
Palpación abdominal: con la tercera maniobra de Leopold, se puede palpar una prominencia ósea no tan exagerada, como en el caso de la cara; esta prominencia ósea corresponde al occipucio, así mismo se puede palpar una prominencia alargada que corresponde al mentón. La cuarta maniobra de Leopold, nos demuestra también que el polo de presentación no está encajado.
Auscultación: el foco de mayor intensidad del latido cardíaco fetal se encuentra en igual forma que la presentación de cara.
Tacto vaginal: se reconoce las siguientes estructuras: frente, suturas frontales, fontanela mayor, la base de la nariz, los arcos superiores orbitarios, globos oculares. No se palpa la fontanela menor ni menos la boca ni el mentón.
Diagnóstico por imágenes: Radiológico y Ecográfico.
3.2.4
MECANISMOS DEL PARTO
Acomodación: La sutura metótica se orienta hacia uno de los oblicuos del estrecho superior.
Descenso y encajamiento: Se produce por: Los movimientos de oblicuidad y el moldeamiento que experimenta el feto. Permiten de que un diámetro tan grande como el occipitomentoniano de la cabeza fetal que mide 13,5 cm se encaje. Este es el momento más crítico para la evolución del parto.
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OBSTETRICIA II
Rotación interna: La frente rota 45º hacia delante para colocarse en la sínfisis pubiana. Los hombros simultáneamente se acomodan al estrecho superior en el otro oblícuo del que encajó de frente.
Desprendimiento: Se produce gracias a dos movimientos: a) Flexión: que va a originar la aparición de los parietales y el occipital. En el subpubis se fija el hipomoclio, sale la frente, la fontanela mayor, el vértice y el occipital. b) Deflexión: en la orquilla de la vulva se fija el occipucio, sale la nariz, región subnasal, boca y mentón. Simultáneamente los hombros hacen la rotación interna y se sitúan en el estrecho inferior y luego se expulsa.
3.2.5
TRATAMIENTO
Parto vaginal: cuando existen las siguientes condiciones: Pelvis ampliamente ginecoide, Feto pequeño, menor o igual a 2 500 grs, Excelente trabajo de parto activo y progresivo, No signos de sufrimiento fetal, Puede suceder la conversión espontánea en 2/3 de los casos: a vértex, evolución normal, o a cara, deben darse las condiciones para el parto vaginal, Puede intentarse la flexión manual para convertirla en vértex o cara
Parto por cesárea: en caso que no haya una conversión espontánea a vértex o cara, la indicación es una cesárea.(1)
3.3 PRESENTACIÓN DE BREGMA O SINCIPITAL
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OBSTETRICIA II 3.3.1 DEFINICIÒN Cuando se presenta al estrecho superior la fontanela bregmática o anterior. Constituye el menor grado de deflexión entre las presentaciones deflectadas. (2) Actitud de saludo militar, el occipucio y la frente se encuentran a un mismo nivel en la pelvis materna. El diámetro es el occípito frontal que mide 11 cm. 3.3.2 DIAGNOSTICO En la tercera maniobra de Leopold no se palpa la prominencia ósea marcada, tampoco se logra palpar mentón.(1) Al tacto vaginal se encuentra la fontanela mayor, siendo difícil tactar la fontanela posterior. Ocasionalmente, puede plantearse cierta duda diagnóstica con la presentación de vértice en posición posterior.(2) Se puede confirmar el diagnóstico a través de una radiografía simple de abdomen o de una ecografía. 3.3.3 TRATAMIENTO La mayoría de las veces se trata de una actitud de presentación transitoria. Las contracciones uterinas dirigen el vértice contra la resistencia pelviana y se produce la flexión y desciende el vértice. Rara vez ocurre la extensión a cara o frente. Parto vaginal: generalmente termina en parto vaginal, cuando:
La pelvis es ginecoide el peso del feto es promedio- buena dinámica uterina-no signos de sufrimiento fetal.
Buen progreso del trabajo de parto.
Casi nunca requiere operación cesárea.(1)
AUTOEVALUACIÓ N ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
BIBLIOGRAFÍA 1. CUNNINGHAN, MAC DONALN Y COL. WILLIAMS OBSTETRICIA 2da Edición. Editorial Panamericana. EEUU 1998. 2. PEREZ SÁNCHEZ, Alfredo “Obstetricia” 1995. 3. LUDMIR, G. Abraham. “Ginecología y Obstetricia”. 1ra. Edición. CONCYTEC. LimaPerú. 1996.
4. MONGRUT STEANE, Andrés, “Obstetricia” 1996
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OBSTETRICIA II
Presentación PODÁLICA
OBJETIVOS 1. Conocer las factores y mecanismos de parto podálico 2. Explicar el manejo adecuado en los diferentes mecanismos de trabajo de parto Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II 3. Practicar los procedimientos en la atención de partos de las presentaciones podálica
ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS
Expositiva Debate del tema Casos clínicos Demostración de los mecanismos del trabajo de parto.
MARCO TEÓRICO PRESENTACIÓN PODALICA
1.Definición 2.Frecuencia 3.Nomenclatura 4.Clasificación 5.Diagnóstico 6.Mecanismo del parto presentación podálico.
7. Tratamiento 1.
DEFINICION Se denomina podálica, cuando el feto ofrece su polo podálico al estrecho superior de la pelvis materna, en forma tal que el feto se desplaza utilizando su diámetro bitrocantereo (9.5 cm) para los mecanismos del parto en el canal materna.
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41
OBSTETRICIA II
2.
FRECUENCIA La presentación pelviana la hemos encontrado en casi el dos por ciento (1.96%), entre 100,000 partos estudiados. 2.4% y 4 % en Chile. 3.% y 4% en EE.UU. 3.5% y 4% en Perú.
3.
NOMECLATURA El punto de reparo (para Pérez Sánchez) o punto de referencia (para Ludmir) es el hueso-Sacro. Existen de TABLA
Nomenclatura
Siglas
Directas Sacro-iliaca anterior u Sacro púbica S.P. Sacro -iliaca posterior u Sacro sacra S.S. Oblicuas Sacro -iliaca izquierda anterior S.I.I.A. Sacro -iliaca izquierda posterior S.I.I.P. Sacro -iliaca derecha anterior S.I.D.A. Sacro -iliaca derecha posterior S.I.D.P. Transversas Sacro -iliaca izquierda transversa S.I.I.T. Sacro -iliaca derecha transversa S.I.D.T. NOMENCLATURA DE LA PRESENTACIÓN PODÁLICA
4 variedades posición: 02
. El diámetro bitrocantereo fetal que mide 9.5 cm. establece el nivel de encajamiento de la presentación (1)
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OBSTETRICIA II
4.
ETIOLOGÍA Causas maternas:
Multiparidad
Estrechez pélvica
Tumores previos
Malformación inferior
Tumores uterinos
Tumores pélvicos
Parto pelviano anterior
Causas fetales:
Hidrocefalia
Anencefalia
Prematruridad
Tumores de cuello fetal
Feto macrosómico
Fetos con Retardo de Crecimiento Intrauterino
Causas ovulares:
5.
Placenta previa
Polihidrammios
Embarazo gemelar, Oligoammios.
Distocias del cordón umbilical CLASIFICACIÓN
i. Completas. Cuando el feto se encuentra en actitud de flexión generalizada en la columna vertebral flectada, la cabeza flectada sobre el tronco y los antebrazos sobre los brazos. Los muslos flectados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. El feto constituye un ovoide en flexión activa. Se encuentra sentado en cuclillas sobre el estrecho superior. ii. Incompletas. La rectitud es similar a la completa con la diferencia que sus piernas están extendidas sobre los muslos descansando sobre el tórax del feto. En ciertas ocasiones, los pies se ubican a sendos costados de la cara fetal(2) Esto a su vez se clasifica en: Nalga pura, Doble pie, Doble rodilla, Rodilla-pie (1)
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OBSTETRICIA II
6.
DIAGNOSTICO a) Examen obstétrico abdominal
Inspección. Muestra unasituación longitudinal del feto con el polo podálico ( el más abultado) cuando ocupa la región hipogástrica del abdomen materno.
Auscultación. Los latidos fetales se van a ubicar por encima de la región supraumbilical del abdomen materno. Hacia la izquierda en las posiciones izquierda y hacia la derecha en las posiciones derechas.
Palpación. Se realiza las cuatro maniobras de Leopold. Es el procedimiento semiológico más útil. En la primera maniobra de Leopold, se ofrece un polo pequeño uniforme y duro que corresponde a la cabeza fetal en el fondo uterino. El polo podálico se palpa en el hipogastrio con bastante menos movilidad, es de mayor tamaño, más irregular, más blando y más móvil. En la segunda maniobra: se recorren los flancos del útero, haciéndose el diagnóstico de posición y las características del plano ventral del feto que algunas veces permite diferenciar las modalidades incompletas de las completas. A través de la tercera maniobra vamos a comparar el grado de descenso del polo podálico. La posibilidad de introducir la punta de los dedos entre la palpación y el reborde de la pelvis materna ayuda también a valorar el grado de descenso. Cuarta maniobra: se confirman las características del polo pelviano, su modalidd y la altura de la presentación.
b) Tacto vaginal En los últimos días de gestación o durante el trabajo de parto, se va a corroborar lo encontrado en la palpación. Con frecuencia se presenta la excavación pélvica vacía. En otros casos se reconoce un polo blando e irregular de consistencia muy distinta a la estructura que presenta el polo cefálico. Cuando se trata de una
podálica completa se palpan los glúteos
fetales como dos masas redondas de consistencia blanda, separadas por el surco interglúteo. Se puede diferenciar el ano y los genitales del feto; se palpa los pies, constituyéndose estos como un signo semiológico muy útil en el diagnóstico diferencial de la variedad podálica completa e incompleta. La palpación de los pies a través del tacto vaginal sirve también para hacer diagnóstico diferencial con la presentación de hombro en la cual se puede palpar una mano fetal. Cuando la presentación podálica es incompleta, modalidad de nalgas, se palpan los
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OBSTETRICIA II glúteos fetales como dos masas redondeadas separadas por el surco interglúteo. En ocasiones se puede diferenciar el ano y los genitales. El sacro se percibe con claridad. Por medio del tacto vaginal se debe diagnosticar, además de la presentación, la variedad, el grado de descenso y la posición. Posición. Teniendo conocimiento que el punto de reparo es el sacro fetal; cuando éste se ubica en uno de los diámetros oblícuos de la pelvis, el diámetro bitrocanterio (diámetro de orientación) se ubica en el otro diámetro oblícuo (90°) y si el sacro se encuentra en el diámetro anteroposterior de la pelvis, el diámetro bitrocanterio se ubica en el diámetro tranverso (90°) En conclusión la ubicación del sacro, en relación con los ejes de la pelvis, proporciona el diagnóstico de posición. Descenso de la presentación. Para determinar el grado de descenso de la presentación, se establece la relación existente entre el diámetro bitrocanterio y el plano de la pelvis materno que pasa a nivel de las espinas ciáticas (tercer plano de Hodge). La nomeclatura es la misma que la presentación de vértice: Presentación flotante. Espina –3. Espina –2, insinuada. Espina –1, fija. Espina “O”, encajada. Espina +1profunda encajada. Espina +2. Espina +3 Se considera la presentación encajada cuando el sacro fetal alcanza el nivel de las espinas ciáticas.
c) Examen ecográfico Cuando hay dificultades en el diagnostico clínico, como en pacientes obesas, polihidramnios o tumores uterinos entonces es de gran ayuda auxiliar, la ecografía. En el 98% se va a diagnosticar clínicamente y en 2% aproximadamente con ecografía o radiografía si dispone de éste en ausencia de un ecógrafo (2) Otro examen es la Resonancia Magnética.
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OBSTETRICIA II
d) Auscultación Los latidos cardiacos fetales se auscultan en los cuadrantes superiores del abdomen y son más audibles a nivel del hombro anterior del feto.
TABLA 02 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL NALGA A. Entre tuberosidades, isquiáticas y ano, se
CARA Entre ambas prominencias molares y boca
describe una línea recta
se describe un triángulo.
B. El ano no representa reflejo de succión.
La boca presenta reflejo de succión.
C. No se tacto dureza ósea.
Se tacto la dureza de los maxilares
D. Presencia de meconio en dedo que tacto MANO A. El conjunto de los dedos describe una
No hay presencia de meconio PIE El conjunto de los dedos describe una línea
forma triangular. B. La articulación de la muñeca forma un
oblicua.
ángulo obtuso. C. Los dedos de la mano hacen el acto de pinzar
La articulación del talón forma un ángulo recto.
Los dedos de los pies, no hacen el acto de pinza
MECANISMOS DEL PARTO Son tres tipos de parto: Parto de la cintura pelviana. Parto de la cintura escapular. Parto de la cabeza última. 7. MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO EN LA VARIEDAD PÉLVICA INCOMPLETA NALGAS PURAS. Por ser la más frecuente. A. Parto de cintura pelviana: B. Parto de la cintura escapular C. Parto de la cabeza última A. Parto de cintura pelviana
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OBSTETRICIA II o
Acomodación del estrecho superior: El diámetro fetal bitrocanterio que mide 9.5 cm. se va a colocar en uno de los oblicuos del estrecho superior. Para esto, el feto se apelotona más, para reducir sus diámetros.
o
Descenso y encajamiento: Es lento y laborioso. Este mecanismo se ve favorecido por las contracciones uterinas, la nalga posterior desciende más que la anterior.
o
Rotación Interna: Se realiza en el piso pélvico y es de 45°.Esta rotación hace que el bitrocanterio se coloque en el diámetro anteroposterior de la pelvis materna. La cadera se va a colocar debajo de la sínfisis pública.
o
Desprendimiento. Permite la salida de la nalga anterior, luego la posterior. En las otras variedades para que esto se produzca debe realizarse previamente una flexión lateral.
B. Parto de la cintura escapular: o
Acomodación de los hombros al estrecho superior: El diámetro biacromial fetal mide 12 cm y al acomodarse se reduce a 9 cm. El biacromial se acomoda al mismo oblicuo materno que utilizó el bitrocanterio. Esto va a permitir que el dorso fetal gire hacia delante.
o
Descenso y encajamiento de los hombros: Gracias a las contracciones, el abdomen y parte inferior del tórax se desprenden. El diámetro biocromial llega al estrecho inferior
o
Acomodación de los hombros del estrecho inferior: El diámetro biacromial rota internamente 45° colocándose en el diámetro antero posterior materno. Simultáneamente la cabeza fetal se acomoda en el estrecho superior y en el diámetro oblicuo contrario al que se acomodan la pelvis y los hombros. El que circula el parto deberá presionar sobre la presentación para que la cabeza no se deflexione.
o
Desprendimiento de los hombros, descenso y encajamiento de la cabeza: Por efecto de las contracciones y el peso fetal, el hombro anterior aparece primero bajo la sínfisis púbica. Se extrae el hombro posterior. Cuando se presenta resistencia al desprendimiento del hombro, entonces se rota 180°.Simultáneamente la cabeza se encaja (1)
C. Parto de la cabeza última: o
Acomodación de la cabeza fetal: la cabeza se acomoda por rotación de 180 °(1), en anteroposterior, Se produce la rotación externa de hombros (90°) quedando el occipucio fetal debajo del pubis y el mentón fetal en la orquilla vulvar materna. Para esto la cabeza ha realizado la rotación interna (45°) simultáneamente a la rotación externa de los hombros del feto. Se desprende la cabeza por un movimiento de flexión y aparecen sobre la región perineal sucesivamente el mentón, la boca, la nariz, la frente y la región occipital (2)
8.
TRATAMIENTO
Obst. Regina Huamán Jauris |
1
OBSTETRICIA II El parto en la presentación pelviana puede ser:
Por vía vaginal: Evolución espontánea. Asistencia parcial. Asistencia total. Gran extracción pelviana.
Por vía Abdominal: Cesárea. Segmentaria transversa. Segmentaria longitudinal.
TABLA 03 INDICE PRONOSTICO DE ZATUCHNI Y ANDRES PARÁMETROS Paridad
0 Nulípara
PUNTUACIÓN 1 Multípara
2 Gran Multípara
Tiempo de Gestación
39 sem. o más
38 sem.
37 sem.
Podálicos previos
Ninguno
Uno
Dos o más
Ponderado fetal
+ de 3 600 gr.
3 100 gr. A 3 600 gr
- de 3 100 gr.
Dilatación cervical
2 cm. o menos
3 cm.
4 cm. o más
Altura de presentación
I plano de Hodge
II plano de Hodge
III plano de Hodge
(0 a-4)
(0 a-2)
(0)
Otros Parámetros: Referenciales: (Ludmir-Barreda): Tipo de pelvis. Integridad de membranas. Modalidad de podálica. Cesareada anterior. Lectura: 1. Puntuación < o = a 3 : Probable cesárea 2. Puntuación > de 3
: Probable parto vaginal
CRITERIOS CLINICOS PARA UN PARTO VAGINAL: o
Historia clínica: podálicos previos.
o
Edad de la madre: ni añosa ni primípara.
o
Pelvis ginecoide.
Obst. Regina Huamán Jauris |
2
OBSTETRICIA II o
Peso fetal promedio.
o
No evidencia de malformación congénita fetal.
o
Feto vivo o muerto. No signos de sufrimiento fetal.
o
No prolapso de cordón.
o
Buen trabajo de parto efectivo, en cuanto a dinámica uterina y progreso del polo de presentación.
o
No feto pretérmino o prematuro.
o
No presentaciones pelvianas incompletas: doble pie, doble rodilla, rodilla-pie.
o
No feto grande ni macrosómico.
o
Radiografía simple del abdomen para evaluar la cabeza última descartando deflexión ( por circular de cordón).
a)
MANEJO DEL PARTO PARA FETOS A TERMINO Primera fase: Dilatación Medidas:
Canalizar vena con aguja N° 18.
Tipo de pelvis.
Ponderado fetal.
Tococardiograma (funciones vitales, contracciones uterinas, latidos cardiacos fetales)
Conservar la integridad de las membranas ovulares.
Si se produce rotura espontánea, evaluar para descartar prolapso de cordón.
Evaluar variedad de posición de la presentación, dilatación y altura de presentación.
Radiografía simple de abdomen: cabeza fetal.
Uso adecuado de analgesia y anestesia.
Evaluación de ampolla rectal
Segunda fase: Expulsiva 1. Evolución espontánea
Ocurre ocasionalmente.
Se presenta con mayor frecuencia en multíparas, fetos de bajo peso al nacer pretérminos.
Se presenta sin ayuda y sigue el mecanismo del parto ya descrito anteriormente.
Obst. Regina Huamán Jauris |
3
OBSTETRICIA II
2. Asistencia parcial
Se requiere: “SERENA TRANQUILIDAD Y ESPERA INTELIGENTE”.
Parturienta en posición ginecológica.
Evacuación de vejiga.
Verificar: dilatación completa, variedad y altura de presentación
Efectuar episiotomía amplia.
Permitir el descenso de la presentación espontánea se debe permitir hasta que aparezca el ángulo inferior de la escápula fetal, para otros autores el ombligo.
Envolver con campo estéril y tibio la pelvis fetal, efectuar tracción hacia abajo para que aparezca el hombro anterior y con el dedo índice el operador ayuda a extraer el brazo respectivo. Luego se hace una contra rotación de 180° con mucha suavidad, para que aparezca el hombro posterior, igual es el procedimiento para extraer el brazo posterior.
El ayudante presiona la cabeza para evitar la deflexión. Para el desprendimiento de la cabeza última, el operador aplica las maniobras obstétricas que domine.
MANIOBRAS CONVENCIONALES D. Maniobra de Maureceau-Smellie-Veit: Una vez que se han desprendido los hombros, se cabalga el feto en el antebrazo del operador (de la mano que más domine) los dedos: indice, y medio de la misma mano, se colocan en el maxilar superior del feto con el objetivo de flexionar la cabeza; si no responde a la hiperflexión se introduce suavemente el dedo medio en la boca del feto, el dedo índice y anular de la otra mano se coloca en los hombros del feto y el dedo medio en el occipucio, de tal manera que sirvan como elemento de tracción y flexión. Se realiza mecanismo de flexión y tracción con movimientos sincrónicos de ambas manos de abajo hacia arriba extrayendo exitosamente la cabeza fetal. E. Maniobra de Bracht: Se coge el feto con ambas manos de su pelvis, tratando de abarcar parte de los muslos que están en extensión, flexionando sobre su abdomen y el tórax, en bloque se dirige suavemente hacia el abdomen de la madre. El Ayudante también mantendrá la cabeza flexionada mediante presión de sus puños.
MORTALIDAD PERINATAL
Obst. Regina Huamán Jauris |
4
OBSTETRICIA II A termino, la mortalidad perinatal es cuatro veces mayor y en los prematuros diez veces mayor en comparación con las presentaciones cefálicas. En las primerizas es el doble en comparación a multíparas. En primerizas añosas llega hasta un 60%. A. Ludmir observa una mortalidad perinatal del 3.9% en solo 556 casos. La causa de la mortalidad perinatal se atribuye a 5 factores importantes: Prematuridad, Prolapso de cordón, Trauma obstétrico, Malformación congénita y Tipo de parto. MORBILIDAD PERINATAL Parálisis braquial. Fractura de clavícula y extremidades. Parálisis facial. Asfixia. Hemorragia intracraneana. Rotura y desgarros musculares: esterno – cleido –mastoideo. Lesión de vísceras abdominal: hígado, bazo, suprarrenal. Herniación o sección medular. MORBILIDAD MATERNA Sepsis. Desgarro de vagina, periné y cérvix. Ruptura uterina. Hemorragia post – parto. Sub –involución uterina.
Obst. Regina Huamán Jauris |
5
OBSTETRICIA II
AUTOEVALUACI ÓN
BIBLIOGRAFÍA
1. LUDMIR G, Abraham. “ Ginecología y Obstetricia” 1° Edición CONCYTEC. Lima-Perú1996 2. PEREZ SÁNCHEZ, Alfredo “Obstetricia” 2° Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile1995.
3. MONGRUT STEANE, Andrés, “Obstetricia” 1996
ALGORITMO DE PRESENTACIÓN PODÁLICO Obst. Regina Huamán Jauris |
6
OBSTETRICIA II
Polo pelviano fetal en el canal del parto Identificación de factores de riesgo Examen clínico: Abdomen/pelvis
No Trabajo de < 37 Sem.
Trabajo de parto Pre Termino
Trabajo de parto A Termino
> 37 Sem. Nulipara
SE HOSPITALIZA PARA PROGRAMACIÓN EN SERVICIO
1era fase de T de P
Período expulsiv o
NO
Decidir hospitalización o control ambulatorio de acuerdo al caso
Multipara
Valorar Zatuchni
> 4 más flexionada
SI
PROTOCOLO DE PARTO PREMATURO
PARTO VAGINAL PODALICO
CESÁREA DE URGENCIA
Obst. Regina Huamán Jauris |
Obito y/o malformaciones
Se hospitaliza a Servicio o C.O según T de P.
7
OBSTETRICIA II
Presentación de hombros
OBJETIVOS Obst. Regina Huamán Jauris |
8
OBSTETRICIA II
Identificar algunas la etiología nomenclatura, diagnóstico y tratamiento de la presentación transversa.
Desarrollar el caso clínico de presentación transversa.
ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS
Expositiva Debate del tema Casos clínicos Demostración
CONTENIDO TEÓRICO SITUACIÓN TRANSVERSA O PRESENTACIÓN DE HOMBROS, DE TRONCO O DE ACROMION 1. Definición 2. Frecuencia 3. Etiología 4. Diagnóstico
1.
DEFINICIÓN Se caracteriza porque el eje mayor del feto es aproximadamente perpendicular al de la madre. El hombro por lo general se ubica sobre el estrecho superior de la pelvis y la cabeza yace en una fosa iliaca y las nalgas en la otra. Si el acromion se palpa en el flanco izquierdo de la madre entonces es una situación transversa izquierda y viceversa. Cuando la espalda del feto se dirige hacia atrás se llama dorso posterior y viceversa.(1 )
2. FRECUENCIA 0.3%----1x322 partos EEUU, 0.5%----1x200 partos Uruguay, 0.38%---- 1x270 partos Perú.
Obst. Regina Huamán Jauris |
9
OBSTETRICIA II 3.
ETIOLOGÍA
Causas Maternas: pelvis estrecha, tumores ginecológicos previos, abdomen materno péndulo, anormalidades pélvicas, multiparidad: 60-80%, primiparidad: 20-40%, relajación inusual de la pared abdominal
Causas fetales: prematuridad, embarazo múltiple, feto muerto, fetos grandes o macrosómicos, desproporción feto pélvica, hidrocefalia.
Causas anexiales: placenta previa: 10%, polihidramnios, distocias de cordón: circulares, cordón corto.
4.
DIAGNOSTICO Diagnóstico clínico:-
Historia clínica: antecedentes obstétricos de importancia
Inspección del abdomen: abdomen ancho, fondo del útero más bajo que lo
habitual. Eje
transverso mayor que longitudinal.
Palpación. Maniobras de Leopold: Primera maniobra: fondo uterino más bajo de lo normal. No hay polo de presentación en el fondo uterino. Segunda maniobra: el diagnóstico de posición fetal, lo da el polo cefálico en relación al flanco materno. Tercera maniobra: No se palpa polo de presentación en el estrecho superior de la pelvis. Cuarta maniobra: No se puede precisar grado de encajamiento del polo de presentación.
Latidos Fetales: El foco de mayor auscultación se encuentra a nivel del ombligo.
Tacto Vaginal: No se logra tactar ni polo cefálico, ni podálico. Se tacta: costillas fetales, omóplato (para muchos autores signo absoluto de diagnóstico de situación transversa).También puede tactarse alternativamente: la espalda, abdomen, caja toráxica o flancos fetales.
Obst. Regina Huamán Jauris |
10
OBSTETRICIA II
Diagnóstico por imágenes: Radiografía y Ecografía.
5. TRATAMIENTO Parto Vaginal: Casos excepcionales y puede ser por: Versión espontánea: Puede ocurrir esporádicamente en los últimos meses del embarazo o al inicio del trabajo de parto en las grandes multíparas (más de 4 hijos), o en fetos pequeños. Evolución espontánea: Sucede en casos de fetos muy pequeños o fetos muertos y cuando existe una pelvis amplia, se puede presentar el hombro, la cabeza permanece suspendida por encima del estrecho superior. Por efecto de las contracciones uterinas se escapa del brazo, desciende el tórax, las nalgas y las extremidades inferiores y finalmente se expulsa la cabeza. Conduplicato Corpore: Se puede presentar en fetos pequeños, pelvis ginecoide, y buena dinámica uterina. El feto es comprimido hasta quedar con la cabeza forzada contra su propio abdomen, una parte de la pared toráxica, situada por debajo del hombro, se convierte en la parte más baja y aparecen en la vulva. La cabeza y el tórax pasan por la cavidad pélvica al mismo tiempo. Las nalgas y las extremidades inferiores salen últimos.
( 2 )
Antes del trabajo de parto o
tempranamente durante este, con las membranas intactas, se puede intentar una versión externa. Pelan y Col (1988) aconsejan este intento solo después de las 39 semanas, debido a una elevada (83%) conversión espontánea a una situación longitudinal. (1)
Versión externa: Se debe realizar en la sala de operaciones. Todo debe estar preparado para una cesárea de emergencia. Aproximadamente de 38 a 39 semanas y debe reunir condiciones como: pelvis ginecoide amplia, feto promedio, no anormalidades congénitas materno ni fetal, cantidad de líquido normal.
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II Procedimiento: se coge el feto con ambas manos, levantarlo suavemente para alejarlo un poco de la pelvis, con una mano fija y se lleva la cabeza al estrecho superior de la pelvis y con la otra mano en forma simultánea se lleva al polo caudal hacia el epigastrio, hay que fijar el feto para evitar que retorne a su situación primitiva, para esto se le coloca en ambos flancos maternos una almohadilla y se fija mediante una faja, la auscultación debe ser constante, de no tener éxito deberá terminar en una cesárea. Cesárea: es la conducta más indicada para resolver este tipo de distocia. 6. PRONOSTICO Aumenta considerablemente el riesgo materno y fetal, se puede producir una rotura uterina, si se descuida el caso, se incrementa la tasa de morbilidad materno perinatal.
AUTOEVALUACI ÓN
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
BIBLIOGRAFÍA
1. CUNNINGHAN, MAC DONALD y COL. “ WILLIAms Obstetricia”. 2
da
. Edición.
Editoral Panamericana. EE.UU. 1998. 2. LUDMIR G, Abraham. “ Ginecología y obstetricia”. 1 ra. Edición. CONCYTEC. Lima-Perú. 1996.
Embarazo gemelar Obst. Regina Huamán Jauris |
13
OBSTETRICIA II
OBJETIVOS 1. Explicar la fisiopatología de los monocigóticos y bicigóticos. 2. Describir los signos clínicos funcionales y físicos del embarazo múltiple.
ESTRATEGIAS Obst. Regina Huamán Jauris | METODOLÓGICAS
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OBSTETRICIA II
Expositiva Debate del tema Casos clínicos Demostración
MARCO TEÓRICO EMBARAZO MULTIPLE
1. Definición 2. Frecuencia 3. Etiología
1. DEFINICION Se denomina embarazo múltiple cuando en una gestación se desarrolla más de un feto, pueden ser dos, tres, cuatro o más. Los más frecuentes son los dobles llamados “gemelos”. Los verdaderos gemelos son los monocigóticos o monoovulares idénticos, provienen de un solo óvulo fecundado. Los fraternos provienen de la fecundación de 2 óvulos por dos espermatozoides independientemente; también se llaman Bicigotes o Biovulares, Bivitelinos disímiles.
2. FRECUENCIA En Perú. Hospital San Bartolomé 9,81 %Total; 7,70 %eran dobles; 0,10 %triples Y 0,01 % cuádruples. En EE.UU 10-12 %Total; En Nigeria 40-10 % ; En Japón 6,7%; En Latinos 10 % 3. ETIOLOGÍA A)
Embarazos Monocigóticos (o monoovulares idénticos, verdaderos gemelos). Son los que provienen de un solo óvulo fecundado y que en un momento dado se produce la germinación (germinación = división de un ser en dos equivalentes, separados). Aproximadamente se encuentra en el 34 % de las múltiples. (1)
Obst. Regina Huamán Jauris |
15
OBSTETRICIA II
Diferentes estadios: Si la división ocurre antes de que se forme la masa celular interna (mórula) y la capa externa del blastocisto todavía no está diferenciada para transformarse en corión es decir, dentro de las 72 horas posteriores a la fertilización se desarrollarán dos embriones, dos amnios y dos sacos coriónicos; se desarrollará un embarazo gemelar monocigótico, biamniótico y bicoriónico. Puede distinguirse dos placentas o una sola placenta fusionada.Si la división ocurre entre el cuarto y el octavo día, después que se ha formado la masa celular interna y las células destinadas a formar el corión ya se han diferenciado pero los del amnios no; se desarrollarán dos embriones, cada uno de ellos en sacos amnióticos separados. Los dos sacos amnióticos serán cubiertos finalmente por un corión común, lo que dará origen a un embarazo gemelar monocigótico, biamniótico y monocoriónico. Si el amnios ya se ha establecido, lo que ocurre alrededor de 8 días después de la fertilización, la división dará como resultado dos embriones dentro de un saco amniótico común, ósea un embarazo gemelar monocigótico, monoamniótico y monocoriónico. Si la división se inicia todavía más tarde, es decir después de la formación del disco embrionario, es incompleta y se forman gemelos unidos
(2)
, o monstruos dobles, como
los siameses, se presenta 1 caso cada 1,500 embarazos gemelares y 1 caso cada 50,000 a 80,000 partos en general. Clasificación de estos gemelos: a) Simétricos o diplopogos: Craneópagos: unidos por el cráneo, Teratodelfos: cefalotoracópago unión de la mitad superior: tronco, cabeza, columna doble. Teratópagos: la unión es central, forman una X, dentro de ellos tenemos: Xifopagos: unidos por el apéndice xifoides, Isquiopagos: unidos por los isquiones, Teratodinos (o toracodídimo): la unión empieza en tronco hacia abajo, tienen 2 cabezas, 2 miembros superiores, un tronco y 2 miembros inferiores, Pigópago: unidos por la espalda, teniendo como comunes glúteos, sacro, recto, periné. Los genitales anteriores están separados Y Onfalopagos: unidos por el abdomen. b)
Asimétricos: cuando un feto se desarrolla completo (autocito) y otro incompleto (parásito) y puede quedar incluido dentro del gemelo.Según su implantación se observa: El epignato, es el más común, implantado en el paladar Y Teratópago parásito, dentro del tórax (1)
Obst. Regina Huamán Jauris |
16
OBSTETRICIA II
B. Gemelos Fraternos, visigóticos( o biovulares, bivitelinos o disímiles) Son aquellos que provienen de la fecundación de dos óvulos por dos espermios independientemente. Causas:
Mayor producción de hormona folículo-estimulante y luteinizante,
Herencia
Edad
Multiparidad
Raza
Geografía.
Estos embarazos constituyen el 66% de los embarazos múltiples y tienen la misma semejanza genética de dos hormonas de partos únicos. La fecundación ocurre en un solo coito, pero en la bibliografía hay casos en que se describen diferentes coitos, entonces se le denomina a ello: “Superimpregnación”. Dentro de este tipo, si los óvulos provienen del mismo ciclo menstrual: se le denomina superfecundación y si proviene de diferentes ciclos superfetación. Este último sólo se ha comprobado en las especies inferiores. También se describe que el óvulo provenga de un solo folículo, son los bicigotes nonoováricosmonofoliculares. Los que provienen de 2 folículos en un ovario, son los nonoovarios, bifoliculares y si son folículos provienen en uno de cada ovario, son los biovarios, bifoliculares. (2)
FISIOPATOLOGÍA DE LOS MONOCOGOTICOS Y BICIGOTICOS MONOCIGOTICOS 1.
BICIGOTICOS
Dependiendo del momento en que se
1
Los bicigotes tienen en cada feto sus
produce la división del disco germinal,
.
cubiertas independientes
todo feto puede tener sus envolturas, siendo
bicoriales
monocoriales
-
biamnióticos, biamnióticos,
monocoriales - monoamnióticos.
Obst. Regina Huamán Jauris |
17
OBSTETRICIA II 2.
Por lo general tiene una sola placenta.
2
Las placentas lo son también y en muy
Cuando la división es muy temprana se
.
raros
presenta dos placentas. Líquido amniótico aumentado:
3
anastomosis hemáticas (4%) Líquido amniótico aumentado: a veces
Polihidramnios, cuando hay predominio
.
aumentado
4.
cardiovascular uni-lateral Sexo: siempre son del mismo sexo
4
Sexo: puede ser igual o diferente
5.
Peso: siempre puede existir marcadas
. 5
Peso: menor al peso del infante único
diferencias, por la existencia de las
.
pero poca diferencia entre ellos.
6
Anomalías: son menos frecuentes puede
.
ocurrir que uno muera y sea expulsado o
3.
casos
se
han
encontrado
anastomosis circulatorias (arteria-arteria o vena-vena). Uno desarrolla más que el otro incluso uno puede morir o ambos Las anomalías: afectan a los dos
6.
quede comprimido: “Feto papiracio” o 7.
La herencia: no influye
7
“compreso” Herencia: influye
8.
Talla: tiene poca influencia
. 8
Paridad: a mayor hijos es más frecuente
9.
Talla: tiene poca influencia
. 9
Talla: es más frecuente en mujeres altas
10
Este tipo de gemelos tiene igual grupo
.
sanguíneo
. y
aún
iguales
dactilares. Son idénticos.
huellas
(1)
3. DIAGNOSTICO Diagnóstico Clínico
Historia Clínica: Antecedentes de otros embarazos gemelares. Síntomas y Signos funcionales: Incremento de las molestias que se presentan en el 1er. Trimestre de la gestación como náuseas, vómitos, sialorrea, Edema en miembros inferiores várices, Mayor incidencia de anemia, hipoproteinemia.
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
Cambios Físicos
Inspección: útero de mayor tamaño que la cronología. En el 3er. Trimestre, el diámetro transverso es igual al longitudinal.
Palpación: se palpa más de un polo cefálico, muchas partes fetales, a veces presencia de hidramnios. La maniobras de Leopold nos va a ayudar a diagnosticar un embarazo gemelar.
Auscultación: se pueden auscutar 2 focos con una diferencia en la frecuencia de 10 latidos o más. A veces se ausculta un ritmo de 4 tiempos (signo de Arnoux) que se debe a la superposición de los dos focos de latidos cardiacos. También podemos encontrar uno de los focos muy intenso (signo de Boero).
Examen Vaginal: en el 3er trimestre se puede palpar un polo encajado y otro a una cierta distancia o palparse 2 polos de presentación. Exámenes Auxiliares como Ayuda Diagnóstica: Ecografía: Saco Gestacional desde la 6 ta. Semana y el latido cardiaco a la 8 ava semana. Subunidad beta: gonadotrofinas coriónicas más elevadas debido a mayor masa. El estriol, también puede estar elevado. El lactógeno placentero humano (HPL), esta elevado en el 94% de los embarazos gemelares. Entre las 16-20 semanas, puede dar el diagnostico en el 70% de los casos. El Alfa Fetoproteina en suero materno (MSDP)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Embarazo único con edad gestacional mayor que la estimada, Polihidramnios, Exceso de volumen fetal, Tumores asociados al embarazo (miomias, quistomas del ovario, quiste hidatídico), En el primer trimestre la hiperemesis gravídica. CURSO DEL EMBARAZO MÚLTIPLE La preeclampsia / Eclampsia: es 3 a 5 veces más frecuente que en el simple, aparece más tempranamente y su evolución es más rápida. Los niños tienden a tener retardo de crecimiento
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II intrauterino o prematuridad. Polihidramnios: en el 12% de los gemelos, sobre todo en monocigotes, Anemia: es más severa que en el simple. Parto Pretermino: es cinco veces más frecuente que en los simples, lo que predispone a niños de bajo peso. Ruptura prematura de membranas. Muerte fetal anteparto de uno de ellos y Retardo en el crecimiento. PARTO DEL EMBARAZO GEMELAR La mayoría terminan a las 36-38 semanas. La duración del trabajo del parto se considera un promedio de 11 y ½ horas. Durante el T De P, puede presentar desprendimiento de placenta, placenta previa, toxemia. La fase expulsiva es rápida, el tiempo de movimiento entre uno y otro es de 15 a 30 o más. La presentación más frecuente es, 2 fetos de vértex
(1)
en este caso se atiende
como 2 simples. Cuando el 1er. Feto es podálico, puede presentarse lo siguiente: El feto es grande, El feto es muy pequeño, es así que las extremidades y el tronco es expulsado inadecuadamente. Prolapso de cordón umbilical. Cuando se preveen o identifican estos problemas, el parto por cesárea suele representar la mejor opción, excepto en aquellos casos en los que los fetos son tan inmaduros que no tienen posibilidades de sobrevivir. El fenómeno de los gemelos enganchados termina en cesárea. Para los gemelos con presentación cefálica-cefálica, el parto es vaginal. Para los gemelos con presentación que no sean cefálicocefálico el parto es por cesárea, los gemelos nacidos en segundo términos históricamente les ha ido peor que a sus hermanos nacidos en primer lugar. Parto Vaginal del Segundo gemelo. Inmediatamente después del nacimiento del primer gemelo: Se determina la presentación, el tamaño y la relación con el canal del parto del segundo gemelo. La ecografía es valiosa. Con presentación encajada, se presiona moderadamente el fondo uterino y se rompe las membranas. Se vuelve a examinar para descartar prolapso de cordón. Se monitorea el trabajo de parto. Si las contracciones no se reanudan en aproximadamente 10’, puede administrarse ocitocina diluida en dextrosa para estimular la actividad miometrial apropiada, lo que conducirá al parto espontáneo o asistido por fórceps de desprendimiento. Si el occipucio o las nalgas se presentan inmediatamente en la entrada pelviana, pero no están encajados en el canal del parto, la presentación se guía hacia el interior de la pelvis con una mano en la vagina, mientras la otra ejerce una presión moderada en el fondo del útero, una vez encajada se rompen las membranas y se efectúa el parto. Si el occipucio o la pelvis fetal no se encuentra sobre la entrada de la pelvis materna y no pueden ser ubicados por presión suave sobre la presentación, o si se desarrolla una hemorragia uterina apreciable, se soluciona por la cesárea.
Obst. Regina Huamán Jauris |
20
OBSTETRICIA II Durante el puerperio inmediato administrar dextrosa más oxitocina por presentarse con mayor frecuencia atonía uterina por parto gemelar.
AUTOEVALUACI ÓN
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
BIBLIOGRAFÍA
1.
LUDMIR, G. Abraham. “Ginecología y Obstetricia”. ra
1 . Edición. CONCYTEC. Lima-Perú. 1996. PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia”. 2da. Edición.
2. Publicaciones Mediterráneo. Chile. 1995.
Inducción del parto
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
OBJETIVOS
Identificar algunas enfermedades maternas infectocontagiosas que ocasionan distocia.
Determinar los riesgos y beneficios de la inducción del trabajo de parto en nulíparas y mutíparas
Conocer el protocolo de atención de la inducción del trabajo de parto.
ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
Expositiva Debate del tema Casos clínicos Demostración
CONTENIDO TEÓRICO
1. DEFINICIÓN La inducción del parto, una de las técnicas más utilizadas en Obstetricia, es un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas por medios mecánicos, médicos o ambos, con el fin que el parto tenga lugar por vía vaginal. Puede ser electiva o por conveniencias o bien terapéutica porque la continuación del embarazo suponga un riesgo para la madre o el feto. En la actualidad, la aparición de métodos cada vez más eficaces y seguros de inducción y el progreso de la medicina perinatal, hacen de esta técnica un método eficaz y de uso cada vez más extendido en la práctica obstétrica, alcanzando en algunos casos tasas superiores al 20% . En cualquier caso, siempre que se decida finalizar un embarazo mediante una inducción
es
necesario
sentar
correctamente
cuidadosamente el momento y el método
la
indicación,
elegir
y en general, establecer una
cuidadoso relación riesgo – beneficio. Existe en general, una buena correlación entre el resultado de una inducción y las condiciones obstétricas en que esta se lleva a cabo. La utilización de un índice como el propuesto por BISHOP (tabla 1) permite establecer sobretodo en pacientes multíparas, un pronóstico bastante aproximado. Así en gestante con índice de Bishop mayor de 7, la cifra de éxitos se sitúa entre el 95-99 %, con índice 6-4 en el 80-85%; y si es menor de 3 en el 50-55%.
SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE BISHOP Obst. Regina Huamán Jauris |
24
OBSTETRICIA II ESTADO
DEL
CUELLO UTERINO Dilatación (cm) Borramiento (%) Consistencia Posición ALTURA DE LA CABEZA Altura
PUNTUACIÓN 0 1
2
3
0 0 – 30 Firme Posterior
1-2 40 - 50 intermedia Media
3-4 60 - 70 Blanda Anterior
>5 80 - 100
-3
-2
-1, 0
+1, +2
2. INDICACIONES 2.1
INDUCCIÓN
TERAPÉTICA Se considera indicada la inducción del parto cuando los beneficios de finalizar la gestación para la salud de la madre y el feto son mayores que los beneficios de permitir que el embarazo continúe, siempre que no existan contraindicaciones y se cumplan las condiciones adecuadas para realizar dicha conducta. Se aceptan como indicaciones terapéuticos aquellas condiciones clínicas en que el embarazo debe finalizar en un periodo de tiempo razonablemente corto. Cuando la situación clínica refleja que la gestación debe finalizar con rapidez o que la evolución vaginal del parto no es razonable con un cierto grado de seguridad, es preferible la realización de una cesárea. Se consideran indicaciones terapéuticas:
Complicaciones médicas y embarazo Rotura prematura de membranas Corioamnionitis Sospecha de riesgo fetal Muerte fetal Embarazo prolongado Factores logísticos.
2.2
INDUCCIÓN ELECTIVA Es la iniciación del trabajo de parto por conveniencia de una persona en un embarazo a término y sin indicaciones médicas. Es necesario recordar
Obst. Regina Huamán Jauris |
25
OBSTETRICIA II que si se emprende una inducción electiva se debe ser muy riguroso en las condiciones:
Embarazo a término con madurez fetal Presentación cefálica Puntuación en el Test de Bishop >= 7
3. CONTRAINDICACIONES Ante la indicación de finalizar la gestación, las contraindicaciones para la inducción del parto son aquellas en las que el trabajo de parto y la expulsión vaginal del producto del embarazo sean más peligrosos para la madre y el feto que la realización de una cesárea. Se consideran las siguientes contraindicaciones absolutas:
Placenta o vasa previa Presentación fetal anómala (situación transversa u oblicua). Procúbito del cordón umbilical Cirugía previa sobre cuerpo uterino (incluida cesárea con incisión
uterina clásica). Herpes genital activo. Desproporción pélvico-cefálica absoluta. Sufrimiento fetal agudo. Carcinoma cervical uterino invasor.
Las contraindicaciones relativasserán definidas según la capacitación y dotación de cada centro hospitalario. 4. MÉTODOS La inducción del parto, dado que es una conducta no carente de riesgos, deberá realizarse con la gestante ingresada y con la previsión de medios adecuados para la finalización inmediata del embarazo si la evolución así lo precisara. Cuando se plantea la inducción del parto, se debe informar a la madre con claridad sobre la naturaleza del método de inducción y del interés que tiene para ella y su hijo, intentando explicar sus beneficios y sus riesgos. 4.1 Obst. Regina Huamán Jauris |
métodos mecánicos 26
OBSTETRICIA II a) Maniobra de HAMILTON Consiste en el despegamiento digital del polo inferior de las membranas
con
el
objetivo
de
favorecer
la
liberación
de
prostaglandinas. Su eficacia no ha sido bien establecida y entre sus riesgos, se incluyen la infección, la rotura prematura de membranas, hemorragia en casos no diagnosticados de placenta baja o previa la aparición de dinámica uterina excesiva e incontrolada, etc. b) Amniotomía La rotura de membranas incrementa la actividad
de
las
prostaglandinas endógenas. Aunque utilizado como método único de inducción consigue el desencadenamiento del parto en un buen número de casos si el cérvix es favorable, en la actualidad se practica para complementar y potenciar la acción de la oxitocina. La rotura artificial de las membranas permite ver las características del líquido amniótico y la colocación de un electrodo fetal o de un catéter de presión intramniótica. La amniotomía no es una intervención libre de riesgos. Hay que tener presente el peligro de infección o de un prolapso de cordón. Esta segunda posibilidad se puede disminuir si un ayudante ejerce simultáneamente presión sobre el fondo uterino y la sínfisis del pubis. La frecuencia cardiaca fetal debe monitorizarse antes y después de realizar la operación y en caso de que se produzca una alteración de la misma, se hará un examen vaginal para descartar un prolapso de cordón. El momento en que se realiza la amnitomía es importante. Si se efectúademasiado pronto, con cérvix inmaduro, puede dar lugar a complicaciones. Si se hae demasiado tarde, puede perderse su efecto beneficioso. Cuando se realiza la inducción de parto, esta debe acompañarse, en el momento adecuado de la rotura de la bolsa con el objeto de que al efecto de la inducción medicamentosa se una el efecto mecánico de la amniotomía. Se bien no hay unanimidad en cuanto al momento en que la bolsa deba romperse artificialmente, parece recomendable que se ha al inicio de la inducción. Esta norma general debe ser reconsiderada en algún caso particular (presentación muy alta, riesgo infeccioso, etc). Obst. Regina Huamán Jauris |
27
OBSTETRICIA II
4.2
Métodos
farmacológicos. prostaglandinas (PGE2) o análogos sintético de prostaglandina PGE (misprostol) Las prostaglandinas (PG) son unas sustancias naturales derivadas del ácido prostanoico, se sintetizan en los microsomas de prácticamente todos los tejidos a partir de los ácidos grasas insaturados. su liberación o administración
intensifica
la
actividad
y
la
coordinación
uterina,
produciendo contracciones que son prácticamente indistinguibles de las producidas por la oxitocina. actúan estimulando la actividad y la coordinación miometrial, causando la liberación del calcio que está fijado en el retículo sarcoplasmico. Indicaciones Maduración cervical. Evaluación uterina por distintas indicaciones (feto muerto o afectado de una malformación incompatible con la vida) Hemorragias post-parto o post-evacuación uterina.
Precauciones y efectos adversos Su administración deberá ser cuidadosamente supervisada para detectar la posible aparición de respuestas no deseadas, como por ejemplo: hipertonía o taquisistolia. Se deberán administrar con precaución en pacientes con: asma o antecedentes del mismo, cardiopatías, glaucoma, enfermedad renal y/o hepática grave acompañada de alteraciones metabólicas. Puede producir los siguientes efectos adversos: rubor, flebitis, arritmias
cardiacas,
hipotensión,
parao
cardiaco,
edema,
insuficiencia cardiaca congestiva, hiperemia, bloqueo cardiaco, shock,
fiebre,
convulsiones,
apnea,
distress
respiratorio,
alteraciones gastrointestinales. Por otras vías, los efectos secundarios más habituales son nauseas, vómitos y diarrea. Mas raramente aparecen síntomas vagales transitorios.
Obst. Regina Huamán Jauris |
28
OBSTETRICIA II Contraindicaciones Antecedentes de hipersensibilidad a las prostaglandinas . Pacientes en las que los oxitócicos estén contraindicados. Interacciones Las prostaglandinas pueden potenciar el efecto de la oxitocina. La aplicación local (cervical, vaginal) de prostaglandinas no se puede considerar, en sentido estricto un método de inducción del parto, si bien en ocacsiones, puede desencadenar el mismo. Se trata de una práctica cuyo objetivo primordial es la maduración cervial. En
gestaciones
de
tercer
trimestre
se
utiliza
análogo
de
prostaglandina (misoprostol 25 ugr) intravaginal cada 4 horas hasta un máximo de 4 dosis. Si no se inicia el trabajo de parto, repetir al día siguiente el esquema señalado. De no haber efecto, puede iniciarse infusión con oxitocina si es que se objetiva mejora en el índice de Bishop. De no ser así optar por la cesárea. Según últimos reportes el uso del misoprostol es seguro y eficaz cuando está correctamente indicado. Tiene igual eficacia que la prostaglandina 2 y es superior a la oxitocina disminuyendo los gastos hospitalarios inducciones fallidas y la frecuencia de cesáreas. Cuando el índice de Bishop es desfavorable (menor de 6) esta droga tiene más ventaja que la oxitocina. No existen diferencias entre el uso intracervical e intravaginal. La desventaja de esta droga es el estar asociado a una hiperestimulación uterina dosis dependiente con cambios en la frecuencia cardiaca fetal con líquido amniótico meconial. Oxitocina La oxitocina sintética, química y biológicamente semejante a la sustancia
natural
desencadena
de
forma
rápida
y
lineal
las
contracciones uterinas, sobretodos si el miometrio está preparado con Obst. Regina Huamán Jauris |
29
OBSTETRICIA II prostaglandinas exógenas o endógenas. Aunque una dosis de 0,5 mU/minuto suele ser suficiente para provocar contracciones, existen importantes variaciones individuales en la intensidad de la respuesta. Sus receptores específicos seencuentrasn en el miometrio y en las mamas donde modifican el calcio intracelular disponible y estimulan la actividad miometrial a la oxitocina aumenta durante el embarazo al igual que el número de receptores miometriales. Durante el embarazo la oxitocinasa, producida por la placenta, aumenta significativamente la tasa de depuración metabólica de la oxitocina. La vida media farmacológica exacta de la oxitocina es controvertida, pero los datos disponibles sugieren una vida media fisiológica o clínicamente eficaz de unos 10 minutos, en la actualidad se dispone de oxitocina de larga duración que se denomina carbatoxina, usada para el manejo de la hemorragia post parto o la prevención de la misma. Precauciones y efectos adversos Se debe evaluar cuidadosamente su administración, en las siguientes
condiciones:
parto
pretérmino,
parto
múltiple,
distensión excesiva del útero, multiparidad añosa o a partir del quinto parto. La oxitocina tiene también propiedades antidiuréticos débiles y si se
administra
durante
periodos
prolongados
en
soluciones
hipotónicas puede producir hiponatremia sintomática. Debe tenerse en cuenta que, en pacientes hipersensibles a la oxitocina, aún administrada de forma adecuada, puede producir hipertonía uterina. Por contener etanol como excipiente, puede ser causa de riesgo en pacientes con enfermedad hepática, alcoholismo, epilepsia. Se ha observado que los neonatos nacidos por un parto inducido tienen menores índices de apgar, pero no llegan a la asfixia moderada o severa. Interacciones farmacológicas Anestésicos generales de gran poder uterorrelajante que pueden antagonizar el efecto de la oxitocina. Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II Utilización concomitante con prostaglandinas u otros estimulantes de las contracciones uterinas. La administración simultaneas de agentes vasopresores pueden dar lugar a hipertensión arterial severa durante el periodo postparto. Dosis y administración La indicación de administrar oxitocina debe corresponder siempre al médico, previa evaluación clínica de cada caso. Su uso debe restringirse al área de partos y su administración debe hacerse siempre con bomba de infusión y con monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y de las contracciones uterinas. Cada establecimiento de salud debería de disponer de un protocolo escrito sobre la preparación, administración y vigilancia de la utilización de oxitocina. La técnica de la infusión. Seguirá las siguientes normas: Monitorización basal de la actividad uterina y de la frecuencia cardiaca fetal durante 15 – 20 minutos. Utilizar solución fisiológica (5 UI de oxitocina diluidas en 500 ml de suero) y siempre con bomba de infusión, en el caso de la inducción o acentuación del trabajo de parto. Empezar con 0,5 a 1 mU/min. El incremento puede ser en forma geométrica o aritmética en el primer caso se incrementa 0,5 a 1, 2. A 4. A 8, a 16, a 32 mUI y en el segundo caso el incremento es de 0,5 a 1 2, a3, a4, a5 a6,… mUI en ambos casos cada 15-30 minutos, hasta conseguir una dinámica adecuada. En el 90% de los casos se conseguir con dosis de 16 mU/minuto o menos, como se puede ver con el incremento geométrico se alcanzan en forma más rápida dosis altas, sin embargo se ha observado que se puede incrementar la posibilidad de hipertonía y sufrimiento fetal agudo. En casos de hipertonía e hiperdinamia, debe disminuir el ritmo de infusión y en algún caso interrumpirlo. Si aparecen signos de sufrimiento de sufrimiento fetal, puede resultar beneficioso para el feto la colocación de la paciente en Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II decúbito lateral, la administración de oxígeno con mascarilla e incluso, drogas tocolíticas. Durante la inducción es importante que la paciente esté bien hidratada. Si después de 12 horas no se ha alcanzado una dilatación de 2 – 3 cm. La mayoría de los autores se inclinan por la práctica de una cesárea.
AUTOEVALUACI ÓN
BIBLIOGRAFÍA Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
III UNIDAD ANORMALIDADES DEL PUERPERIO 1. LUDMIR, G. Abraham. “Ginecología y Obstetricia”. 1ra. Edición. CONCYTEC. Lima-Perú. 1996. 2. PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia”. 2da. Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile. 1995.
Anormalidades del tercer periodo del parto Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
OBJETIVOS
Describir e identificar las diferentes anomalías del tercer periodo de parto.
ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS
Expositiva Debate del tema Casos clínicos Demostración
CONTENIDO TEÓRICO Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
ANOMALIAS DEL TERCER PERIODO DE PARTO 1. DEFINICIÓN El periodo placentario del parto requiere vigilancia y cuidados especiales. Por su evolución silenciosa, pueden pasar indavertidos hechos muy graves que suelen comprometer la vida de la madre 2. TIPOS Se pueden presentar distintas características clínicas y fisiológicas que se resumen a continuación: a) Total Distocias dinámicas: inercia, anillo de contracción Distocias anatómicas: Adherencia anormal de la placenta b) Parcial De restos placentarios De membranas a) Retención total de la placenta y membranas. Estas pueden deberse a insuficiencia de la contractilidad (inercia) o a contracciones perturbadas (anillo de contracción). i.
DISTOCIAS DINÁMICAS
INERCIA.- Es un cuadro caracterizado por una actividad contráctil insuficiente para desprender o expulsar la placenta. Sus
pueden
ser:
uso
indiscriminado
de
drogas
o
local
(hidramnios, gemelar, multiparidad). Cuadro clínico Ausencia
del
dolor
característico
que
anuncia
el
desprendimiento de la placenta. Disminución de la consistencia del útero Hemorragia cual el desprendimiento es parcial. Tratamiento Se plantea ante tres situaciones: Placenta se encuentra totalmente adherido: En estos casos la hemorragia está ausente y por ello debe proceder en primer lugar a una expectación suficiente media hora. Al termino de este periodo de recurrirse a masaje externos del útero y al uso de oxitócicos, para reactivar la Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II contractilidad
y
ante
un
fracaso
de
las
medidas
anteriores, al alumbramiento artificial manual. El alumbramiento artificial manual se realiza
bajo
anestesia general en con la cual se logra una buena relajación uterina, teniendo fijo el fondo del útero a través de la pared abdominal, con la mano izquierda, la mano en la vagina y el útero hasta alcanzar la placenta, entre la placenta y la paredes uterina desgarrar las adherencias en su totalidad, luego retirar.
Placenta está parcialmente desprendida.- En este caso la hemorragia es habitual y debe procederse de acuerdo con la gravedad de la misma. Si es leve se puede recurrir al masaje u oxitócicos, pero si apremia se ejecutará el alumbramiento manual. Placenta está desprendida y retenida en el útero y solo resta su expulsión al exterior.
ANILLO DE CONTRACCIÓN Placenta retenida por el anillo de Bandl, debido a la contracción circular de cualquier segmento del útero. Diagnóstico: El útero se encuentra mal retraido y blanduzco y se delimita imperfectamente. La sangre sale a chorros intermitentes.
El
diagnostico
se
hace
por
el
tacto
intrauterino,al comprobarse un poderoso anillo muscular, grueso que no se relaja y no permite el pasaje de la mano. La placentra se encuentra por encima de él. Sin embargo, en ocasiones se halla estrangulado por el anillo, con una parte por encima y otro por debajo. Tratamiento: se debe extraer la placenta lo más pronto posible por medio del alumbramiento manual bajo anestesia general. ii.
DISTOCIAS ANATÓMICAS
Obst. Regina Huamán Jauris |
36
OBSTETRICIA II
ADHERENCIA ANORMAL DE LA PLACENTA Etiopatogenia Poco se sabe las causas, si bien se ha podido comprobarque el endometrio alterado por inflamación o por traumatismo previo (legrado). El hecho es que la placenta implanta sobre una decidua basal defectuosa o ausente, por lo que las vellosidades coriales crecen poniéndose en contacto directo con la pared muscular uterina. Así se establecen entre la placenta y el miometrio fuertes puentes de separación se producen normalmente, este proceso puede ser total y abarca toda la superficie de la placenta o parcial. El grado de penetración de las vellosidades condiciona tres variedades de adherencia: Acreta: Cuando las vellosidades está firmemente adherida al miometrio sin penetrar en él. Increta: Cuando las vellosidades se introduce al miometrio pero no atraviesa. Percreta: Cuando las vellosidades atraviesan el miometrio y llega hasta la serosa. La hemorragia en estos casos, se producen porque al ser el resto de los factores normales, desprenden la parte de la placenta no afectada por el proceso mientras el sector penetrante queda sin separarse, de manera que hay vasos abiertas sobre los que no se pueden poner en juego los mecanismos hemostáticos. DIAGNÓSTICO Se realiza por el tacto intrauterino, comprobándose que hay partes de la placenta que están desprendidas tanto que otras se mantiene adheridas. Entre estas y el miometrio no existe el plano de clivaje y cuando se intenta el alumbramiento manual se observa que es posible, pues la placenta se desgarra pero no se separa. La contractibilidad del útero se aprecia clínicamente normal. TRATAMIENTO Es realizar
histerectomía,
sin
intento
alguno
del
alumbramiento manual, para evitar la retención de los anexos, hemorragia. Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II b) Retención parcial de la placenta y membranas RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS Con cierta frecuencia no es toda la placenta, sino o varios cotiledones, lo que queda retenido. En la mayoría de casos ello obedece a la realización de maniobras intempestivas durante el alumbramiento,
tales
como
expresiones
apresuradas
o
tironamientos desde el crdón. También ocurre como resultado de alumbramientos manuales incompletamente realizados y ante la existencia de cotiledones aberrantes (placenta succenturiada) o adherencias anormales. DIAGNÓSTICO Se realiza por el examen minucioso de la placenta, que debe ser efectuado de rutina inmediatamente después del alumbramiento. Se observa así la ausencia de uno o más cotiledones. La hemorragia externa es inconstante y puede no guardar relación de intensidad directa con el tamaño del cotiledón retenida. El tacto intrauterino, se llevará a cabo en caso de necesidad, confirma el diagnóstico. TRATAMIENTO Extracción del cotiledón retenido por legrado instrumental
RETENCIÓN DE MEMBRANAS Es frecuente aun en el parto espontáneo. Puede retenerse la totalidad de las membranas o sólo partes de ellas, tanto en extensión como en espesor. Ello ocurre por maniobras apresuradas para el alumbramiento y por friabilidad o un grado de adherencia acentuado
de
membranas.
El
hecho
se
observa
entuertos
acentuados o fetidez loquial, puesto que la retención facilita el ascenso de gérmenes y predisposición a la infección del endometrio. Como tratamiento se recurre a la administración de oxitócicos, antibióticos y colocación de bolsa de hielo. En caso de retención total, puede procederse al raspado con cureta roma de pinard.
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
Infección puerperal
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
OBJETIVOS
Identificar algunas enfermedades maternas infectocontagiosas que ocasionan distocia.
Describir los tipos de distocia de las contracciones uterinas.
Conocer las anormalidades del canal pélvico.
ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS
Expositiva Debate del tema Casos clínicos Demostración
CONTENIDO TEÓRICO INFECCIÓN PUERPERAL
1. DEFINICIÓN La aparición de 38°C o más durante dos días consecutivos en los primeros 10 días después del parto excluyendo las primeras 24 horas. La causa más frecuente son: endometritis puerperal, infección urinaria, infecciones de herida operatoria o episiotomías y mastitis.
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II Según la OMS: En los países de América latina y el Caribe, aproximadamente una de cada cinco gestantes experimenta complicaciones, tales como hipertensión arterial, hemorragias, obstrucción del parto o infecciones uterinas.
ENDOMETRITIS PUERPERAL 1. DEFINICIÓN La infección del útero, ocurre usualmente por bacterias que llegan a él por vía ascendente desde el tracto genital inferior. La endomiometritis y la panmetrits se producen por una diseminación directa de la infección, que pueden comprometer incluso estructuras pélvicas adyacentes. El tejido endometrial ubicado bajo la decidua es una excelente barrera contra las bacterias y el desarrollo de infección.
2. FISIOPATOLOGÍA Los estudios han demostrado la colonización del endometrio en la mayoría de mujeres 24 horas después de un parto vaginal, dicha colonización persiste hasta 5 días. El patógeno predominante en al endometritis depende usualmente de la vía de parto, si es vaginal son bacterias aerobias en el 90% de casos. Las responsables de la infección, principalmente enterobacterias (escherichia coli) y gram positivos (estreptococos y neisseria gonorrea).
Consiste en la presencia de fiebre > de 38°, después de las primeras 24hrs del parto, durante 2 días seguidos, en los primeros 10 días posparto. Su incidencia varía entre 2 y 8%.
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II Se relaciona con la cesárea, RPM, parto prolongado y exámenes pélvicos muy frecuentes. Descartar si la madre presentó la fiebre antes del parto. Antes de dar antibióticos hacer cultivo de gérmenes, para estudios anaerobios. Los gérmenes son de la flora cervicovaginal, pero que pueden proliferar por alteración de las defensas orgánicas maternas durante el parto, por la necrosis decidual que ocurre en el puerperio y porque los loquios representan un buen medio de cultivo. Los microorganismos causales son los estreptococos anaerobios, el E. Coli, los colimorfes, bacteroides y estreptococos aerobios. Últimamente se está encontrando a los micoplasmas y a la clamidia, como elementos causales en un 20 a 40% de las endometritis puerperales. Los loquios infectados con E. Coli no tienen mal olor. El mal olor lo producen los gérmenes anaeróbicos. Cifras por encima de 20,000 leucocitos por campo pueden indicar infección.
3. CAUSAS Endometritis, infección de la vía urinaria, infección de heridas de cesárea, de episiotomía o de laceraciones, leiomiomas uterinos con degeneración isquémica o hialina, síndrome de la vena ovárica y tromboflebitis pélvica, problemas respiratorios, mastitis.
4. PRUEBA DE LABORATORIO Hemograma Hemocultivos Cultivos de endometrio 5. TRATAMIENTO Ocitócicos y antibióticos EV tales como
Penicilina G sódica 2 a 4 millones EV cada 4 a 6 hrs o
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
Cefalosporinas 1g cada 6hrs más aminoglicósido, como gentamicina 89 mg cada 8 hrs o amikacina 500mg cada 12 hrs, cloranfenicol 1 g EV cada
8 hrs y si los gérmenes anaerobios no respondieran, cambiar a c Clindamicina 600mg EV cada 6 hrs o metronidazol i g cada 6 hrs EV.
Si hay restos (ecografía) realizar logrado uterino. Mantener el tratamiento con antibiótico EV hasta que la paciente esté afebril por 24 a 48 hrs y mejoren los síntomas para pasar a la vía oral.
INFECCIÓN DE LAS VIAS URINARIAS 1. DEFINICIÓN Se considera que ocurre por el traumatismo del parto y los exámenes vaginales repetidos. Es mayor la probabilidad cuando la paciente ha sido cateterizada durante el parto, más cuando se ha utilizado una sonda uretral para la cesárea. Se considera que el 17% tiene bacteriuria sintomática en el primer día posparto, la que se resuelve espontáneamente al 3er. Día. Pero la gestante que tubo bacteriuria a sintomática durante el embarazo tiene mayores probabilidades de presentar urocultivo positivo en el puerperio. La pielonefritis consiste en un cuadro de fiebre, escalofríos, malestar y dolor en el ángulo costovertebral.
2. FISIOPATOLOGÍA La Infección urinaria son generalmente causadas por la E.coli.
3. CUADRO CLÍNICO
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II La infección urinaria baja (cistitis) suele manifestarse al primer o segundo día del puerperio. Los síntomas característicos son polaquiuria y disuria. La retención urinaria post-parto debe hacer sospechar una posible cistitis. Los cuadros de pielonefritis aguda se presentan con alza térmica de 37.8°C o más, escalofríos, malestar general y dolor en la fosa lumbar. 4. TRATAMIENTO Su manejo Requiere urocultivo, Abundante líquido, Antibióticos y analgésicos y los antibióticos son la nitrofurantoínas 100mg cada 6 hrs, la cefalosporinas de 1ra. Generación 500mg cada 6 hrs, la amikacina 150mg cada 12 hrs.
INFECCIÓN DE HERIDA DE CESAREA, EPISIOTOMÍA O LACERACIONES Se presenta con mayor frecuencia en la mujer obesa, malnutrida, anémica, RPMO, corioamnionitis, diabetes, hospitalización prolongada. Las bacterias son staphylococcus aureus, los estreptococos, E. coli y los gran negativos. Se diagnostica por eritema, turgencia, induración. Se drena la herida, se cura 2 o más veces al día, se suturará cuando halla granulación limpia. En las infecciones perineales luego de debridar, dar baños de asiento 2 o 3 veces al día.
MASTITIS 1. DEFINICIÓN Proceso inflamatorio que compromete la glándula mamaria, su causa más frecuente es la infección de la mama en la mujer puérpera que está dando de lactar. 2. FISIOPATOLOGÍA Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II Se describen dos tipos de mastitis infecciosa: la denominada mastitis esporádica se atribuye a una técnica de lactancia inadecuada que condiciona abrasiones y laceraciones en los pezones así como congestión mamaria. Los gérmenes ingresa en los conductos lactíferos a través de la fisura de los pezones colonizan la leche e inicia la celulitis mamaria. La infección queda localizada en el tejido conectivo interlobar. El segundo tipo es la mastitis epidémica y se debe a la infección de los conductos mamarios. Estos casos no se asocian por lo general a las fisuras del pezón y suelen ser adquiridas en centros hospitalarios. 3. TRATAMIENTO
Se recomienda medidas locales como aplicación de compresas frías
y analgésicos para el alivio de la fiebre y el dolor. El mantenimiento de la lactancia disminuye el éstasis y la
congestión Tratamiento antibiótico
debe cubrir por orden de frecuencia al
estafilococo. Dicloxacilina o cefalosporina por vía oral, en caso de
alergias eritromicina. Se administra dicloxacilina
250mg u oxacilina o cefalosporina
500mg cada 6 hrs por diez días, se continua la lactancia con mama
no infectada.(1) En caso de absceso mamario, se debe proceder al drenaje quirúrgico.
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
AUTOEVALUACI ÓN
BIBLIOGRAFÍA
1.
LUDMIR, G. Abraham. “Ginecología y Obstetricia”. ra
1 . Edición. CONCYTEC. Lima-Perú. 1996. 2. PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia”. 2da. Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile. 1995. 3. CUNNINGHAN,
MACDONAL.
“Williams
Obstetricia”
1998
2da
Edición.
Editorial
Panamericana. EE.UU. 1996
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
IV UNIDAD MONITOREO ELECTRÓNICOCARDIOTOCOGRAFÍA
cardiotocografía
CARDIOTOCOGRAFÍA
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
OBJETIVOS 1.
Interpretar la FCF, FCB, variabilidad basal, taquicardia y bradicardia
2.
Explicar las características del tococardiógrafo y detectores cardiofetales
ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS
Expositiva Debate del tema Casos clínicos Demostración
CONTENIDO TEÓRICO
TOCOCARDIOGRAFÍA 1. DEFINICIÓN
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II Es la vigilancia o control continuo de la Frecuencia cardiaca fetal, en relación a los movimientos fetales a las contracciones uterinas luego para interpretar los resultados mediante una gráfica. 2. OBJETIVOS GENERALES Identificar aquellos fetos con riesgo de sufrir daño neuronal permanente o muerte intrauterina, detectando la hipoxia fetal y previniendo la asfixa neonatal. OBJETIVOS Determinar el bienestar fetal Descubrir tempranamente sufrimiento fetal Descubrir anomalías de contracción uterina Vigilar continuamente las contracciones
uterinas,
correlacionándolas con el comportamiento del corazón fetal.
INSTRUMENTO: CARDIOTOCÓGRAFO FETAL Estos indicadores son:
Frecuencia cardiaca fetal (FCF) Contractibilidad uterina Equilibrio ácido-base de la sangre fetal (que es otro indicador del estado fetal en lo que se refiere a su medio interno).
MONITORES FETALES
Proporciona un monitoreo exacto y fiable
y el parto. El Monitor Fetal consiste de una unidad base que recoge la
durante el periodo prenatal
información monitoreada y una impresora. CARACTERISTICAS GENERALES
Frecuencia en formato alfanumérico o gráfico Mensajes interactivos Tocotransductor plano Pantalla para visualizar las frecuencias
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
Impresora Hasta 6 horas de almacenaje de datos cardiotocográficos Anotación de datos del paciente Alarmas para programar la prueba entre 1 y 99 minutos y para establecer
rangos máximos y mínimos de frecuencias cardíacas Anotaciones clínicas
.
3. PROCEDIMIENTO Cardiotocografia externa: No invasivo Sensores se aplican sobre la superficie externa del abdomen fondo uterino, detecta Cambios de frecuencia cardiaca fetal en relación a las contracciones uterinas. TECNICA Posición semisentada o en decúbito lateral Interrogar a la mujer sobre el tiempo de ayuno Controlar pulso, presión arterial antes, durante y después de la prueba. Suspender la medicación depresora de 48 horas antes de realizar la NST porque puede modificar el trazado frecuencia cardiaca fetal. Cardiotocografía interna: Invasivo Sensores se aplican sobre la superficie del cuero cabelludo del feto con membranas
DETECTORES Y MONITORES
CARDIOFETALES
Puede ser detectada usando un Doppler cardio fetal Frecuencia normal 110 – 150 pm Examen en cada visita durante el embarazo Sirve como reaseguro
DETECTOR DOPPLER CARDIO FETAL PORTATIL
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II Dispositivo de mano para la detección de los latidos cardiacos fetales con una sola mano a través de un arreglo de cristales que detectan
y emiten pulsaciones,
trabaja con dos pilas alkalinas AA, permite hasta 1000 pruebas de 1´c/u
TEST DE FISCHER
Criterios
de
0
1
2
>5 ó <3 < 100 > 180
5-9 ó 3-6 100-120 160 .
10-20 ó >5 120 – 160
Amplitud Lat/min. Movimientos
<5 0
180 5 - 10 1-4
10 -30 >5
fetales Aceleraciones Desaceleraciones
Ninguna Tardías
periódica Variables
>5 Ninguna
valoración Variabilidad Línea base
Puntaje: 8-10ptos: estado fetal fisiológico 5-7 p: pronóstico dudoso < 5 p: estado de peligro para el feto
OBJETIVOS DE LA MONITORIZACIÓN •Registro gráfico de las contracciones uterinas (método externo), o las variaciones de la presión intraamniótica (método interno)
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II •Registro gráfico de la evolución del T de P. •Detecta precozmente la aparición de SF.
VALORES DE LA FCF: 120 a 160Lx´. TIPOS DE EXPLORACION DE LA SALUD FETAL .
TEST NO ESTRESANTE (NST): *Se practica en ausencia de CU *Califica la FCB, rango, grado de variabilidad *Movimientos fetales CALIFICACIÓN Feto Activo : Cuando se mueve Feto Inactivo: Cuando no se mueve
TEST ESTRESANTE (ST): *El estrés más importante para el feto es la CU *Se logra contracciones con ocitocina exógena o endógena o se analiza la reserva placentaria LA PRUEBA NO ESTRESANTE (NST = non - stress test) •Es más simple, menos invasiva, toma menos tiempo y es menos costosa que la prueba con contracción (CST=contraction-stress test). Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II • Se considera que la prueba NST es reactiva cuando hay una aceleraciónde 15 latidos fetales por minuto por encima de la línea de base durante 15 segundos, dada por los movimientos del propio feto. • Si no ocurre esta aceleración, la prueba es no reactiva. (2)
TEST NO STRESANTE ( NST ) •A partir de las 32 semanas en gestantes de ARO y desde 28 semanas
en
diabéticas o enfermedades intercurrentes
•NST normal: Al menos 2 aceleraciones en 10 minutos (Test
reactivo)
Desaceleraciones esporádicas leves Moderada taquicardia o bradicardia sin desaceleración.
NST sospechoso: Ausencia de aceleraciones › 40´ (T. no reactivo) Variabilidad ›de 25 lat/min. sin aceleraciones Línea de base entre 150-170 ó 110-100 lat/mi.
NST patológico: Línea de base ‹ 100 o ›170 lat/min. Variabilidad silente ‹ 5 latidos por 40´ Patrón sinusoidal. Desaceleraciones tardías o variables severas.
NST-TÉCNICA
Colocar a la paciente en decúbito dorsal, semisentada • Duración 40´, En un ambiente tranquilo Realizarla en un periodo pospandrial < de 2 hrs Explicar el procedimiento a la gestante Colocar los dos transductores en el abdomen materno sujetados Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II - El tocodinamómetro en el fondo uterino ( Sin gel) - El cardiotocómetro en el foco de auscultación fetal
Controlar el pulso y la PA c/ 15´ Se obtiene un registro de 15´ Si no existen aceleraciones, realizar
aceleraciones y esperar 5´más Se le cambia a DLI durante 15´más
( con gel )
estímulo vibro acústico (EVA) : 3´de
TEST STRESANTE O POSSE (TST)
Preferible a partir de las 36 semanas de gestación La inducción de contracciones uterinas puede darse por
oxitocina EV ó por
estimulación mamaria, oxitocina endógena.
•TST NEGATIVO: (buen estado fetal) •Trazado con línea de base normal. No hay desaceleraciones
TST POSITIVO: (compromiso fetal) Ocurren desaceleraciones tardías en 50% ó más de las contracciones. Sobre estimulación: Contracciones frecuentes
cada 2 min. que aumentan el tono uterino TST DUDOSO: Las desaceleraciones son atípicas ,no mayor del 50%
TST INSATISFACTORIO: No se obtiene cuadro adecuado de contracciones o no se puede. Se le cambia a la posición sentada 15´ más interpretar la línea de base
PERFIL BIOFISICO FETAL VARIABLE BIOFISICA
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II NORMAL (2 puntos) ANORMAL (0 puntos) Movimientos respiratorios fetales. Mínimo un episodio de 30 segundos en 30
minutos. Ausentes o episodios menores de 30 seg. en 30 minutos. Movimientos corporales Mínimo tres movimientos cuerpo/extremidades en 30 minutos Menos de tres movimientos cuerpo/extremidades en 30 minutos
INTERPRETACIÓN BASICA
Valor Normal 110 – 150 (Europeos) 110 – 160 (Americanos
Escuela Americana: Patrones Ausente, Mínima, Moderada, Marcada Ausente:
0
Reducido:
1 –5 lpm
Moderada: Marcada:
lpm
6 - 25 lpm >25 lpm
VARIABILIDAD BASAL Silente Reducido Normal Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II Saltatotio
ALTERACIONES DE LA FCF
Bradicardia: FCF < 120 L / ´
Bradicardia leve: de 100 a 120 L / ´
Bradicardia severa: por debajo de 100 L / ´
Taquicardia: FCF> de 160 L /´
•Taquicardia leve: entre 160 y 170 L / ´
Taquicardia severa: >de 170 L / ´
Alteraciones de la FCF (Desaceleraciones) producidas por las contracciones uterinas
1. PERIODICAS a) Desaceleración .precoz. o
DIP I: Se inicia con la CU, Bolsas rotas,
compresión de la cabeza fetal: No hipóxia fetal b) Desaceleraciones tardías o DIP II: Se inicia entre los primeros 20´´ del vértice de la CU (útero relajándose). Hay hipoxia fetal La relación entre CU y el “dip” se mide por el “decalage” (desfasaje o asincronismo), tiempo que transcurre entre el vértice de la contrac. uterina y el fondo del DIP.
2. VARIABLES O DIP III: Se presentan en cualquier momento - Compresión del cordón umbilical en el feto, pelvis. -circulares de cordón. Deterioro o muerte fetal.
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
RELACIÓN ENTRE LA HIPOXIA Y LOS DIPS TIPO 2
Son las causa que explican la aparición de los dips tipo 2 en la FCF La hipoxia produce un aumento transitorio del tono vagal Se produciría una depresión hipóxica del marcapaso cardiaco Se ha visto que la atropinización fetal bloquea el efecto vagal reduciendo la amplitud de los dips tardíos,pero no los suprime totalmente, lo que permite
sugerir que existe algún otro mecanismo extravagal. La presencia de estos dips 2 plantea un pronóstico sombrío para
el feto y el
recién nacido.
INTERPRETACIÓN BÁSICA
Instituto Nacional de Salud del Niño y
Desarrollo Humano (National Institute of
Child Health and Human Development - NICHD 1997) desarrolla Guía de Eventos Intraparto Clave: la Variabilidad es tan o más importante que las Desaceleraciones Patrón Normal Patrón de Estrés Fetal Patrón de Distrés Fetal
NICHD 1997
Patrón Normal (70% casos)
FCF 110-160. Variabilidad mínima – moderada Sin desaceleraciones Desaceleración temprana leve/moderada Desaceleración variable leve
Obst. Regina Huamán Jauris |
57
OBSTETRICIA II
“Feto sano Asegura bienestar fetal”
NICHD 1997
Patrón Estrés Fetal (29% casos)
FCF >160 lpm Desaceleraciones tempranas severas Desaceleración variables moderada / severa con Variabilidad mínima –
moderada Desaceleración tardía con Variabilidad mínima - moderada Patrón sinusoidal
“Vigilancia – Otras pruebas”
NICHD 1997
Patrón Distrés Fetal (1% casos)
FCF < 100 lpm Desaceleraciones variables moderadas / severas SINVariabilidad Desaceleración tardía SINVariabilidad Patrón sinusoidal
AUTOEVALUACI ÓN Obst. Regina Huamán Jauris |
58
OBSTETRICIA II
BIBLIOGRAFÍA
PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia”. 2da. Edición.
1.
Publicaciones Mediterráneo. Chile. 1995. 2.
CUNNINGHAN, MACDONAL. “Williams Obstetricia” 1998 2da Edición. Editorial Panamericana. EE.UU. 1996
Obst. Regina Huamán Jauris |
59
OBSTETRICIA II
Sufrimiento fetal agudo
OBJETIVOS 1. Identificar y explicar las características y causas del SFA 2. Diagnosticar el SFA Obst. Regina Huamán Jauris |
60
OBSTETRICIA II 3. Participar en el manejo y prevención del SFA
ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS
Expositiva Debate del tema Casos clínicos Demostración
CONTENIDO TEÓRICO 1. DEFINICION Es un proceso patológico originado por el insuficiente aporte de oxígeno de la placenta al feto, produciendo hipoxia y acidosis metabólica fetal. Se produce un inadecuado flujo sanguíneo al cerebro, corazón, glándulas adrenales del feto y se manifiesta por alteraciones de los latidos cardiacos fetales (taquicardia, bradicardia, desaceleraciones tardías o variables). Estado
producido
por
una
marcada
alteración
en
los
intercambios
metabólicos entre el feto y la madre, con disminución del aporte de O2 y retención de CO2 en el feto lo que lleva a una alteración química en la sangre fetal con hipoxemia, hipercapnia acidosis e hipoglicemia. Esto puede llevar a lesión, trastornos o permanente y muerte fetal
2. FRECUENCIA Se puede presentar del 6% al 15% de los partos.
3. FACTORES ASOCIADOS Reducción del flujo sanguíneo a través del cordón umbilical:
Obst. Regina Huamán Jauris |
61
OBSTETRICIA II
Circulares de cordón.
Nudos verdaderos.
Prolapso del cordón.
Uso inadecuado de medicamentos (yatrogenía):
Analgésicos.
Anestésicos.
Oxitocina.
Sedantes.
Otros.
FACTORES MATERNOS:
Anemia severa.
Alteraciones de las contracciones uterinas (hipertonía, taquisistolía e hipersistolía).
Desequilibrio ácido-base.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Diabetes Mellitus.
Embarazo prolongado.
Enfermedad hipertensiva.
Hemoglobinopatías.
Hipotensión materna.
Isoinmunización por Rh.
Sepsis.
4 . ASPECTOS FISIOLOGICO Obst. Regina Huamán Jauris |
62
OBSTETRICIA II S
Flujo sanguíneo uterino Flujo sanguíneo del espacio intervelloso Flujo sanguíneo fetal Mantenimiento del aporte de O2 Mantenimiento del aporte energético Integridad de la membrana de intercambio Niveles de hemoglobina
FLUJO SANGUINEO UTERINO
Los nutrientes llegan por las arterias uterinas y ováricas. Las arterias uterinas y ováricas circundan el útero debajo de la serosa y por fuera del plano
muscular de este plexo nacen las arterias rectas y los 60–80
arterias espiraladas que
atraviesan
el
miometrio
hacia
los
espacios
inervellosos. El flujo sanguíneo uterino debe mantenerse entre los 500 – 700 mil / minuto.
FLUJO SANGUINEO EN EL ESPACIO INTERVELLOSO
Debe mantenerse entre 150 - 250 ml / ’ Depende de las presiones en las arterias uterinas de 80 - 95 mm de Hg. A nivel del EIV de 10 - 15 mmHg. A nivel de la vena uterina de 8 - 10 mmHg La sangre ingresa al espacio intervelloso como agua en un surtidor y cae lateralmente por las paredes y en la base de la placa se encuentran las venas
maternas. El flujo varía de un espacio IV a otro.
FLUJO SANGUINEO FETAL
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
Depende del sistema cardiovascular fetal indemne. El flujo por el cordón umbilical de 250 ml / ’ La presión de la arteria umbilical 45 mmHg La presión de la vena umbilical 25 mmHg Volumen sanguíneo en un feto a término de 70 ml/Kg de peso fetal. Volumen sanguíneo placentaria es de 45 ml/Kg de peso fetal.
MANTENIMIENTO DEL APORTE DE OXIGENO
Es necesario que la PO2 en la arteria uterina sea de 90-95 mmHg PO2 en el EIV de 50-62 mm de Hg PO2 en la vena uterina de 33-40 mmHg PO2 de la vena umbilical fetal 30-40 mmHg PO2 de la arteria umbilical fetal 15-20 mmHg 10-30% del O2 materno es consumido por la placenta.
MANTENIMIENTO DEL APORTE ENERGETICO
El principal sustrato energético es la glucosa. Un feto a término consume (6 mgrs / Kg/ minuto) para una glicemia de 70-75
mgrs/100 ml Un adulto 2-3,5 mgrs /Kg ’ / Glicemia 90-100 mgrs /100 ml Glicólisis aeróbica con elevada producción energética 38 mol de ATP por cada MOL de G. = 300,000 calorías
Productos finales H2O y CO2,
(facil eliminación) Glicólisis anaeróbica
Metabolito ácido láctico H+ acidosis Pasaje transplacentareo de Hidratos de carbono
H2CO3
2 mol de ATP por ca da Mol de G. = 20,000 calorías Difusión simple
INTEGRIDAD DE LA MEMBRANA DE INTERCAMBIO
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
Placenta humana hemocorial Membrana de intercambio
Trofoblasta (sincitio y citotrofoblástico),
Membrana basal, estroma conjuntivo de la vellocidad corial, la membrana
basal y el endotelio de los vasos fetales. Espesor del trotrablasto 3,5 micras al término. Área al término, 11-14m2 + 2m2 que corresponden a las membranas
sincitovasculares) A su través se realiza: Difusión simple - Difusión facilitada - Transporte activo
- Pinucitosis - Ragocitosis. Los gases se transfieren por Difusión simple.
NIVELES DE HEMOGLOBINA
Los niveles de Hb A y HGF deben ser óptimos para garantizar el transporte de
O2 La Hb fetal tiene mayor afinidad del O2 La Hb fetal alcanza elevados porcentajes de saturación con niveles de PO 2
relativamente bajos. La disminución del PH modifica la curva de disociación de O 2
captación. La captación de O2 de la placenta cae cuando el flujo individual se reduce al
alterando su
50%
4. CLASIFICACION Sufrimiento fetal agudo. (SFA) Sufrimiento fetal crónico. (SFC)
5. SIGNOS DE SOSPECHA DE SUFRIMIENTO FETAL
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
Taquicardia fetal (>160 lpm. por más de 20 min. Sin que exista alteración materna ni efecto medicamentoso).
Bradicardia fetal (<120 lpm. sin otro signo asociado).
Líquido amniótico verde fluido.
Desaceleraciones variables (DIP III).
Desaceleraciones tardías transitorias (DIP II).
Disminución de los movimientos fetales.
pH fetal de 0,20 a 0,25
6. SIGNOS DE CERTEZA DE SUFRIMIENTO FETAL
Desaceleraciones Tardías persistentes (DIP II).
Líquido amniótico meconial espeso o grumos de meconio con feto cefálico.
Bradicardia fetal menor de 100 lpm. sostenida.
Taquicardia fetal con desaceleraciones variables.
pH fetal < 7,20
Convulsiones maternas.
7. MANEJO
a) Realizar la historia clínica completa, determinación de los factores de riesgo; examen clínico general y obstétrico. Exámenes de LAB de rutina en los casos no controlados en la Institución. Diagnóstico y determinación de causas. b) Indicar el Monitoreo Materno-Fetal y/o Ecografía Doppler en los casos de duda diagnostica. c) Terminar el embarazo en caso sufrimiento fetal agudo evidente:
Canalización de vía con bránula Nº 18 y administrar cristaloides.
Extraer feto, una vez recuperado, por la vía más rápida.
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
Parto vaginal, si es inminente, puede aplicarse fórceps de salida o vacum extractor.
d)
Cesárea, si el parto no es inminente.
Realizar la cesárea con posición materna en decúbito lateral izquierdo, con oxígeno en mascarilla hasta la extracción del feto.
e)
Iniciar reanimación fetal intrauterina una vez diagnosticado sufrimiento fetal agudo.
Posición de la embarazada en decúbito lateral izquierdo.
Reducción de la actividad uterina: Suspensión de oxitocina si se está utilizando. Hidratación rápida (200 a 500 cc. de solución salina ó dextrosa 5% en AD) Se puede usar tocolíticos si no hay evidencia de DPP.
Administración de oxígeno húmedo 6-7 litros por minuto con mascarilla. (Feto recupera su homeostasis 30 minutos después de iniciado útero inhibición).
Corrección de factores maternos: Hipoglicemia, con 50 gr. EV de glucosa. Presión arterial, con solución salina. Desequilibrio ácido-base.
f)
Disponer que el pediatra neonatólogo esté presente con equipo para reanimación, en el momento de la extracción del feto.
g)
Succión inmediata de fosas nasales y boca del neonato al momento de la extracción de la cabeza fetal, a fin de mantener vías aéreas libres. Enviar en forma inmediata 20 cm. de la vena umbilical para análisis de sangre del neonato.
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
Disminución o Ausencia Movimientos Fetales, Alteración de Frecuencia Cardiaca Fetal
Examen clínico Identificación de factores de riesgo Ecografía-Doppler Perfil Biofísico
FLUJOMETRIA ALTERADA
NO Distocias del canal pélvico SI genital MEDIDAS DE REANIMACIÓN FETAL Hidratación, Oxígeno Decúbito lateral o genupectoral. Suspender occitocina Considerar tocólisis
-
FLUJOMETRIA ALTERADA
NO
Monitoreo clínico y electrónico
SI
Reevaluación en 2 hrs. MEDIDAS DE REANIMACIÓN FETAL - Hidratación, Oxígeno - Decúbito lateral o genupectoral. SI - Suspender occitocina Terminar la NST y CST Considerar tocólisis Gestación ANORMALES Reevaluación en 2 Inminente hrs.
NO
Alta u Hospitalización y Tx. de Factores Obst. Regina Huamán Jauris Asociados
Parto Vaginal en C. Obst. SI
|
NST y CST ANORMALES
NO
No Inminente Cesárea de Urgencia Terminar la Gestación
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OBSTETRICIA II
AUTOEVALUACI ÓN
BIBLIOGRAFÍA
PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia”. 2da. Edición.
1.
Publicaciones Mediterráneo. Chile. 1995. 2.
CUNNINGHAN, MACDONAL. “Williams Obstetricia” 1998 2da Edición. Editorial Panamericana. EE.UU. 1996.
3.
Obst. Regina Huamán Jauris |
SCHURAWS
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OBSTETRICIA II
V UNIDAD DISTOCIA PROVOCADA POR ANOMALIAS DEL CANAL PÉLVICO GENITAL Y ANEXOS OVULARES
Distocias del CANAL PÉLVICO GENITAL
OBJETIVOS
Conocer las anormalidades del canal pélvico.
ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
Expositiva Debate del tema Casos clínicos Demostración
CONTENIDO TEÓRICO ANORMALIDADES DEL CANAL PÉLVICO
Las anomalías del canal pélvico pueden ser: c)
Distocias del estrecho superior
d)
Distocias del estrecho medio
e)
Distocias del estrecho inferior.
a) Distocias del estrecho superior: se considera cuando:
El diámetro antero posterior o conjugado anatómico o verdadero, es menor de 10 cm.
El diámetro transverso mayor, es menor de 12 cm
El conjugado diagonal es mayor de 11 cm
La configuración anatómica es anormal
Diagnóstico
Tipo constitucional de la gestante
Polo de presentación alto
Membranas integras que abomban por la vagina
Caput – succedaneum
Espinas ciáticas prominentes
Trabajo de parto prolongado
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
Anillo de retracción patológico de bandl
Dolor intenso al bajo vientre que sugiere la posibilidad de eminencia de rotura uterina.
Tratamiento En grado leve a moderado seguir las siguientes instrucciones:
Pruebas de trabajo de parto
Controlar muy de cerca el trabajo de parto
Buscar signos precoces de inminencia de rotura uterina
No usar ocitocina para estimular el trabajo de parto
Realizar reevaluaciones periódicas en junta de médicos para valorar: conjugado obstétrico, transversos, la forma de estrecho superior, la posición y grado de flexión de la cabeza fetal, el ponderado, el tamaño fetal, los diámetros de la cabeza fetal, la dinámica uterina, el grado de dilatación pélvica, el estado de las membranas y sobre todo el bienestar del feto
Si después de revaluar y valorar los estados clínicos, se dan las condiciones adecuadas para el parto vaginal, adoptar esta actitud con neonatólogo y anestesiólogo presentes. De lo contrario la operación de cesárea debe ser la vía más indicada para terminar la gestación.
b) Distocia del estrecho medio o excavación pélvica: se considera cuando:
disminución del diámetro transverso por debajo de 9 cm
mayor convergencia de las paredes pélvicas
alteración de la pared anterior, producto de las modificaciones en el grosor de la inclinación del pubis.
Cuando la suma del diámetro biciatico (11 cms) y la sagital (5cms) es menor de 13.5cms, siendo lo normal 15 cms.
Disminución del diámetro anteroposterior por debajo de 10 cms
Por alteración de la pared posterior (sacro)
Por la pérdida de incurvacion
Obst. Regina Huamán Jauris |
72
OBSTETRICIA II
Por aumento de su altura, por sacralización de L5.
Por protusión de las articulaciones de las vértebras sacras.
Diagnóstico El
diagnóstico
se
puede
establecer
cuando
en
el
examen
pélvico
encontramos los siguientes datos:
No hay encajamiento de la presentación
Espinas ciáticas prominente
Paredes pélvicas convergentes
Escotaduras sacroisquiáticas estrechadas
Correlación entre los diámetros biciático y biisquiático alterada.
Pronóstico
Depende del grado de estrechez y el tamaño fetal
Este tipo de estrechez es más frecuente que la estrechez superior
El descenso del polo de presentación se detiene
No hay encajamiento del polo de presentación
Una estrechez verdadera hace no viable a la pelvis, por lo que el parto debe terminar por cesárea
Tratamiento a. Cuando no estemos frente a una estrechez verdadera, existe la posibilidad de someter a la gestante a una prueba de trabajo de parto bajo estricto control b. El uso del fórceps es muy difícil y traumático, sobre todo el tipo fórceps medio, el cuál esta proscrito en obstetricia moderna. c. Cuando no haya la experiencia adecuada para poner en práctica estos procedimientos obstétricos es preferible la cesárea.
Obst. Regina Huamán Jauris |
73
OBSTETRICIA II d. Cuando realmente se trata de una estrechez verdadera, no se debe dar prueba de parto, el parto debe terminar por cesárea electiva.
c) Distocias del estrecho inferior: se considera cuando hay alteración del triángulo anterior: por disminución del diámetro biisquiático (11cms) a cifras menores de 7.5 a 8cms. Lo que hacen a la pelvis no viable.
Diagnóstico
Al mensurar clínicamente el biisquiático con el puño de la mano exploratoria, es menos que lo normal.
Al tactar el sacro es aplanado o recto.
La fase expulsiva del trabajo de parto se detiene por demora del descenso del polo de presentación.
Amoldamiento exagerado de los huesos de la cabeza fetal y Formación de caput – succedaneum.
Diámetro biciático (11 cms) disminuido por la prominencia de las espinas ciáticas.
Paredes pélvicas convergentes
Tratamiento Muchos autores consideran de que un biisquiatico que mide 8.0 á 7.5 cms hacen no viable la pelvis para el parto vaginal, en consecuencia el parto debe terminar por cesárea.
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II En los casos de estrechez leve a moderada, la alternativa de parto vaginal puede darse porque se puede producir los siguientes cambios:
El
diámetro
ántero
posterior
del
estrecho
inferior
(subcoxisubpubiano: 9 cms) es ampliado por presencia fetal cuando llega al piso pélvico hasta una medida de 11 cms.
La
cabeza
fetal,
experimenta
un
moldeamiento
por
cabalgamiento de sus huesos.
El diámetro de la cabeza fetal que determina el grado de encajamiento es el biparietal que mide 9.5 a 9.8 cms. en un feto a término y con un peso promedio.
AUTOEVALUACI ÓN
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
BIBLIOGRAFÍA
PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia”. 2da. Edición.
1.
Publicaciones Mediterráneo. Chile. 1995. 2.
CUNNINGHAN, MACDONAL. “Williams Obstetricia” 1998 2da Edición. Editorial Panamericana. EE.UU. 1996.
3.
Obst. Regina Huamán Jauris |
SCHURAWS
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OBSTETRICIA II
Distocias del tiempo del trabajo de parto
OBJETIVOS
Identificar la etiología, diagnóstico y tratamiento del parto pretérmino y post término.
ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
Expositiva Debate del tema Casos clínicos Demostración
CONTENIDO TEÓRICO
1. DEFINICIÓN Se considera anamolía de la duración del embarazo cuando el parto se produce fuera del límite considerado fisiológico para la duración de la gestación, se considera: Parto pre-término Parto post-término PARTO PRETERMINO 1. DEFINICIÓN Es la presencia de contracciones uterinas regulares, con dilatación progresiva y acortamiento del cérvix, en gestantes de menos de 37 semanas y mayor de 20 semanas. 2. ETIOLOGÍA Multiparidad: Inflamatoria Ideopática 3. FISIOPATOLOGÍA La ocurrencia del trabajo de parto pretérmino es el resultado de una serie de fenómenos fisiopatológicos diferentes que tienen como efectofinal el desencadenamiento de contracciones uterinas y el parto. Los fenómenos primaarios
pueden
ser
infecciones,
isquémicos,
mecánicos,
alérgicos,
inmunes y en gran parte de origen desconocido. 4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Incidencia 10% El 50% de partos corresponde a menores de 37 semanas de edad gestacional, concluyendo que el 66% de muertes neonatales en la primera semana de vida están ligadas a la prematuridad. 5. FACTORES DE RIESGO Antecedente de parto pretermino Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
Embarazo múltiple Raza materna: raza negra Bajo índice de masa corporal Control prenatal inadecuado Alteración cervico-uterino Hábitos nocivos Endocrinológicas: hipertiroidismo Bajo estado socio-económico Bacteriuria Infecciones del tracto genital Alto estrés personal.
6. CUADRO CLÍNICO Signos y síntomas 4 contracciones uterinas o más en 20 – 30 minutos, por dos horas
seguidas. Las contracciones deben durar 30 – 40 segundos. Modificaciones cervicales.
7. DIAGNÓSTICO a) Criterio diagnóstico. Criterio clínico Historia clínica: factores de riesgo b) Diagnóstico diferencial Falso trabajo de parto Error de última regla Corioamnionitis 8. EXAMENES AUXILIARES Hemograma Examen completo de orina Test no estresante Fibronectina > 50 ug/ml. Test de vaginosis Urocultivo Ecografía más perfil biofísico 9. MANEJO A. Medidas generales y preventivas Reposo Cumplir con tratamiento Alta con más de 24 horas de ausencia total de contracciones uterinas. B. Medidas específicas Hidratación
Obst. Regina Huamán Jauris |
79
OBSTETRICIA II
En el periodo de dilatación evitar amniotomía. En el periodo expulsivo episiotomía (para reducir traumatismos fetales). Evitar amniotomia
hasta el desprendimiento de la presentación Corticoides: solo con alto riesgo de parto pretermino menor de 34 semanas: betametasona fosfato 12 mg c/24 horas 2 dosis IM o
Dexametasona 6 mg c/12 horas 4 dosis IM. Tocolisis: solo con diagnóstico de trabajo de parto pretermino, menor de 34 semanas - Sulfato de magnesio: la dosis inicial debe ser 6 gr en bolo en 20 -
minutos, y luego en infusión de 3 – 4 gr. / hora. Indometacina 50 mg VO de carga. Luego 25 mg. c/6 horas. No más
-
de 48 horas. Contraindicaciones para la tocolisis Pre-eclampsia Enfermedad cardiaca DPP Óbito fetal Edad gestacional > 34 sem. Corioamnionitis Distres fetal. Antibióticos
10.
COMPLICACIONES
Morbilidad y mortalidad neonatal Síndrome de distres respiratorio. Hemorragia intraventricular Enterocolitis necrotizante
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
PARTO PROLONGADO O PARTO POST-TERMINO 1. DEFINICIÓN Se denomina embarazo prolongad a o post-termino, aquel cuya duración sobrepasa el límite de los 295 dias a 41 semanas y 6 días desde el comienzo del último ciclo menstrual. 2. FRECUENCIA De 4 – 12% de los embarazos 3. ETIOLOGIA Factores maternos Herencia de post madurez habitual Características de la madre Perdida de balance hormonal al final del embarazo Falta de excitabilidad del endometrio Factores fetales
Malformaciones congénitas (hipoplasia suprarrenal, anencefalia) Desproporción feto – pélvico Implantación anormal de la placenta
4. DIAGNOSTICO Clínico Definir con exactitud la FUM y la FPP Descartar antecedentes de trastornos de ciclo menstrual Descartar uso de anticonceptivos como inductores de la ovulación Evaluar altura uterina. Exámenes auxiliares Ecografía Amniocentesis 5. MANEJO Inducción del parto a partir de las 42 semanas Prostaglandina E2 y cortisol para madurar el cuello uterino (25 a 50 mg.) 6. COMPLICACIONES Morbi-mortalidad perinatal Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
Macrosomía fetal Trabajo de parto prolongado Hipoglicemia en el recién nacido
AUTOEVALUACI ÓN
Obst. Regina Huamán Jauris |
82
OBSTETRICIA II
BIBLIOGRAFÍA
1. PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia”. 2da. Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile. 1995. 2.
CUNNINGHAN, MACDONAL. “Williams Obstetricia” 1998 2da Edición. Editorial Panamericana. EE.UU. 1996.
3.
SCHURAWS
Anormalidades de la placenta Obst. Regina Huamán Jauris |
83
OBSTETRICIA II
OBJETIVOS
Identificar y conocer las diferentes anormalidades de la placenta
ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS
Expositiva Debate del tema Casos clínicos Demostración
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
CONTENIDO TEÓRICO ANORMALIDADES DE LA PLACENTA 1. FORMAS ANORMALES a) Placenta múltiple con feto único A veces la placenta puede aplicarse en lóbulos. Cuando la división es incompleta y los vasos de origen fetal se extienden de un lóbulo al otro antes de unificarse para formar el cordón umbilical, se presenta un problema denominado placenta bipartita o bilobulada. Su incidencia es de 1 cada 350 partos si ambos lóbulos están separados por completo y los vasos permanecen separados se produce una malformación llamada placenta doble o triple. b) Placenta succenturiata Esta variedad se produce cuando se desarrollan uno o más lóbulos accesorios pequeños en las membranas a cierta distancia de la periferia de la placenta principal con la que suelen tener conexiones vasculares originadas en el feto. A veces el lóbulo accesorio puede quedar dentro del útero luego de la expulsión de la placenta principal. c) Placenta en forma de anillo Esta es una malformación poco frecuente observada en menos de 1 cada 6000 partos. La placenta tiene forma anular; a veces presenta un anillo completo de tejido placentario aunque debido a la atrofia de una porción del tejido del anillosmás frecuente la presencia de la forma de herradura, asociadas con más probabilidad de hemorragias antes del parto. d) Placenta membranosa (difusa) En algunas raras circunstancias todas las membranas fetales están cubiertas por vellosidades funcionantes
y la placenta desarrolla una
estructura membranosa delgada que ocupa toda la periferia del corion. e) Placenta fenestrada Esta es una alteración poco frecuente en la que se pierde la porción central de una placenta discoide, el defecto afecta sólo el tejido velloso y la placa coriónica está indemne. Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
f) Placenta extracoriónica Esta es una variedad frecuente, Benirschke y Kaufmann (2000) hallaron en el 5.3% de más de 13.500 placentas consecutivas.se forma cuando la placa coriónica, que corresponde a la cara fetal de la placenta, es más pequeña de la placa basal, situada en el lado materno. g) Placenta acreta, increta y percreta En estos casos los tejidos trofoblásticos invaden los tejidos miometriales.
1.1
PROBLEMAS CIRCULATORIOS Y
OTROS Infartos placentarios Las lesiones placentarias están relacionadas con las enfermedades hipertensivas del embarazo. Su origen es la oclusión del aporte vascular materno (espirales). Los factores etiológicos son: Cambios asociados con la edad del trofoblasto Alteración de la circulación útero-placentaria productora de infartos. Calcificación placentaria Con frecuencia pueden observarse pequeños nódulos o placs calcáreas sobre la superficie materna de la placenta. Trombosis de la arteria de las vellosidades La trombosis de la arteria principal produce una zona bien delimitada en la que no hay vascularización. Fox (1978) halló trombosis en una arteria en el 4.5% de las placentas de embarazos normales y en el 10% de las mujeres diabéticas. Inflamación placentaria Los cambios que antes se describían como placentitis, en la actualidad se conocen como varias formas de degeneración y necrosis en los casos de rotura prolongada de membrana, en realidad las bacterias piógenas invaden la superficie fetal de la placenta cuando
consiguen acceder a los vasos corionicos generan la
infección. Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II 1.2
ENFERMEDAD
GESTACIONAL Existen un espectro
de
malformaciones
TROFOBLÁSTICA
proliferativas
trofoblásticas
relacionadas con el embarazo se clasifica en: 1.2.A Mola hidatiforme Desde el punto de vista histológico, el embarazo molar se caracteriza por alteraciones de las vellosidades coriónicas, que incluyen diversos grados de proliferación trofoblásticas y de edema de la estroma vellositaria. Las molas suelen ocupar la cavidad uterina; sin embargo a veces pueden estar situadas en la trompa de Falopio e incluso en el ovario. Mola hidatiforme completa Las vellosidades coriónicas se convierten en una masa de vesículas claras, con frecuencia se elevan en racimos. Se caracterizan por:
Degeneración hidrópica e inflamación del estroma vellositaria. Ausencia de vasos sanguíneos en las vellosidades inflamadas Proliferación de un grado variable de epitelio troblástico. Ausencia de feto y amnios.
Mola hidatiforme parcial Cuando los cambios hidatiformes son focales y menos avanzados y pueden existir algo de tejido fetal, por lo general como mínimo. Un saco amniótico. 1.2.B Tumores trofoblásticos gestacionales Esta expresión se refiere a las entidades patológicas de la mola invasora , del coriocarcinoma y del tumor trofoblástico del sitio placentario. Pueden producirse luego de un embarazo molar o de uno normal, o puede desarrollarse después de un aborrtoe incluso de un embarazo ectópico. Etiología Se desarrolla casi siempre durante o luego de una forma de embarazo.es muy raro que un coricarcinoma provenga de un teratoma.
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
AUTOEVALUACI ÓN
BIBLIOGRAFÍA
PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia”. 2da. Edición.
1.
Publicaciones Mediterráneo. Chile. 1995. 2.
CUNNINGHAN, MAC DONAL. “Williams Obstetricia” 1998 2da Edición. Editorial Panamericana. EE.UU. 1996.
3.
Obst. Regina Huamán Jauris |
SCHURAWS
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OBSTETRICIA II
Distocias del cordón umbilical
Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
OBJETIVOS
Describir las diversas distocias del cordón umbilical..
ESTRATEGIAS Expositiva METODOLÓGICAS Debate del tema Casos clínicos Demostración
CONTENIDO TEÓRICO 1. DEFINICIÓN Son las alteraciones que se producen en el cordón umbilical, existen varias malformaciones mecánicas y vasculares del cordón umbilical que pueden afectar el flujo sanguíneo feto – placentario. 2. CLASIFICACIÓN 3.1
Anormalidades de inserción del
cordón umbilical Variedades de la inserción
Central 18% Excéntrica 73% Marginal 7% Velamentosa 1 a 2% (vasa previa)
Dentro de estas variedades de inserción las que revisten mayor importancia por las repercusiones fetales que producen son: Inserción velamentosa Vasa previa a) Inserción velamentosa En este tipo de inserción los vasos sanguíneos del cordón se separan a cierta distancia del borde de la placenta y solo están Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II envueltos por un repliegue del amnios. Se observa en el 1% en fetos únicos y 9 veces más en embarazos múltiples. La probabilidad de malformación congénita se ve incrementada en estos casos b) Vasa previa La vasa previa es una variedad de inserción velamentosa en la cual los vasos umbilicales se disponen por delante de la presentación fetal. Diagnóstico Antes eta
imposible
hacer
el
diagnostico
durante
el
embarazo En la actualidad se puede hacer el diagnóstico prenatal a
través de sistema Doppler a color. El diagnostico también puede hacerse mediante el tacto vaginal muy cuidadoso, tactándose a través del espesor de las membranas las pulsaciones de los vasos sanguíneos, los
cuales son sincrónicos con los latidos cardiacos fetales. A veces los vasos sanguíneos pueden visualizarse
directamente a través del amnioscopio. En el sangrado vaginal que se presenta. Se puede realizar las siguientes pruebas: En un frotis del sangrado, mediante coloración de Whright, se puede observar al microscopioglóbulos rojos nucleados proveniente del feto. Prueba a los álcalis, los glóbulos rojos fetales son resistentes a los álcalis: colorear 9 gotas de hidróxido de sodio en solución acuosa al 1% en un tubo de ensayo, luego agregar el sangrado vaginal, agitar suavemente por un minuto. Si la sangre se mantiene de color rojo, corresponde a sangre fetal, pero si adquiere un color marrón verdoso, es sangre materna.
Complicaciones El
feto
puede
morir
por
cualquiera
de
las
siguientes
eventualidades:
Comprensión de los vasos fetales
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OBSTETRICIA II
Hemorragia masiva por rotura de los vasos Prolapso de cordón.
Conducta a seguir
No traccionar el cordón No romper artificialmente las membranas Si se desea romper membranas, debe
hacerse
por
visualización directa a través de un espéculo o valvas
vaginales. Al producirse sufrimiento fetal por hemorragia, con dilatación completa, polo de presentación bien encajada y condiciones favorables para parto vaginal debe culminarse éste con un instrumento obstétrico (fórceps o vacum extractor), de los contrario proceder a la cesárea.
Otro tipo de inserción de cordón que es necesario mencionar es la marginal, condiciona la placenta en raqueta, la cual se asocia a partos prematuros. 2.1.2 Variedades de la longitud a) Cordón largo b) Cordón corto a) Cordón largo Más de 65 cms. Puede condicionas las siguientes complicaciones: Circulares de cordón: cuello, tronco, miembros Prolapso de cordón Torsión exagerada Nudos verdaderos Procúbito de cordón b) Cordón corto Menos de 30
cms.
Puede
condicionar
las
siguientes
complicaciones Falta de descenso de la presentación fetal Presentaciones fetales anormales Rotura de cordón Desprendimiento prematuro de la placenta Desgarros placentarios Hernia umbilical fetal Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II
Inversión uterina
3.2
Anormalidades
del
cordón
umbilical a) Nudos verdaderos b) Nudos falsos c) Torsiones d) Várices del cordón e) Tumores del cordón f) Edema del cordón g) Rotura del cordón h) Hematoma del cordón i) Anormalidades de vasos sanguíneos j) Inflamación del cordón k) Bridas y adherencias a) Nudos verdaderos Se forman por los movimientos activos del feto Su frecuencia es de alrededor del 1.1% La incidencia de nudos reales es especialmente elevada en los
gemelos monoamnióticos. Pueden producir hipoxia y/o muerte fetal en el 6.1%
b) Nudos falsos Se producen por la torsión o estrangulamiento que experimenta los
vasos sanguíneos fetales para adaptarse a su longitud. Puede producir hipoxia fetal.
c) Torsiones Se producen por os movimientos exagerados del feto por el desarrollo
desigual de la vaina amniótica o de los vasos umbilicales. Normalmente pueden encontrarse entre 5 – 10 espirales Los aumentos exagerados de estas torsiones producen hipoxia y muerte fetal.
d) Várices del cordón Su rotura puede producir hipoxia y muerte fetal. e) Tumores del cordón Quistes, hematomas,
mixomas,
mixosarcomas,
neoformaciones
angiomatosas, teratomas, papilomas, etc. Según su tamaño, pueden condicionar hipoxia y/o muerte fetal.
f) Edema del cordón Por lo general se acompaña de edema fetal En más frecuente en fetos macerados Obst. Regina Huamán Jauris |
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OBSTETRICIA II g) Rotura del cordón Por lo general se producen en el momento del parto, al realizar
maniobras obstétricas bruscas. Se soluciona pinzando ambos cabos.
h) Hematoma del cordón Se forma como consecuencia de la rotura de várices. i) Anormalidades de vasos sanguíneos Pueden encontrarse las siguientes anormalidades: i. Disminución del calibre de los vasos sanguíneos Producen repercusiones en la oxigenación y nutrición fetal. Condicionan retardo del crecimiento fetal intrauterino. ii. Ausencia de una arteria umbilical Su frecuencia es alrededor del 1% en fetos únicos y del 6% en
embarazos gemelares Es más frecuente en mujeres de raza blanca y en diabéticas. En el 30% de los casos se asocia a otro tipo de malformaciones
congénitas. Aproximadamente
el
2.5%
de
los
abortos
presenta
esta
eventualidad.
iii.
Fistulas arterio venosas Son raras y pueden aparecer en los casos de agenesia de una
arteria umbilical. Pueden condicionar retardo del crecimiento fetal intrauterino.
j) Inflamación del cordón Se asocian a infecciones intrauterinas. Producen edema y compresión de los vasos fetales. k) Bridas y adherencias Se producen como consecuencia de procesos inflamatorios del amnios.
3.3 a) Circulares b) Prolapso de cordón
Distocias por el cordón umbilical
a) Circulares
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OBSTETRICIA II El cordón umbilical puede enrollarse alrededor del cuello del feto (lo más frecuentemente). Pero también lo hace sobre el tronco o las extremidades del feto. Frecuencia Circulares simples: 20.6% Dobles: 2.5& Triples: 0.2% Etiología Movilización excesiva del feto. Longitud exagerada del cordón Exceso de líquido amniótico. Repercusiones fetales Sufrimiento fetal en mayor o menor grado Anormalidades en la presentación, situación y posición fetal. Falta de descenso del polo de presentación Desprendimiento prematuro de placenta Soplo funicular Irregularidades en los latidos cardiacos fetales. Rotura de cordón Muerte fetal Diagnostico Depende del número de circulares si están o no ajustadas. Estudio ecográfico sectorial y de alta resolución es de ayuda. Mediante el sistema Doppler, a través de los cambios de frecuencia de los ecos del flujo sanguíneo Presionando el fondo uterino hacia abajo y auscultado los latidos fetales: si descienden es posible que haya algún tipo de circular. Tratamiento Parto vaginal. Puede darse esta eventualidad cuando:
El trabajo de parto y el descenso de la presentación han
evolucionado favorablemente. Cuando no haya ningún signo de sufrimiento fetal El ponderado fetal sea compatible para la pelvis. El en el momento del expulsivo, rechazar el cordón por delante de la cabeza o por encima de los hombros.
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OBSTETRICIA II
Si se trata de varias circulares, seccionar el cordón entre dos pinzas.
Parto por cesárea. Se debe proceder a la operación cesárea cuando estemos frente a cualquiera de las eventualidades siguientes:
Cuando los circulares estén muy ajustados Cuando se trata de cordón corto más circular Cuando haya signos de sufrimiento fetal agudo.
b) Prolapso de cordón Frecuencia 1 por 200 a 300 partos Grados de prolapso Cordón oculto Membranas integras Cordón situado entre el polo de la presentación y pared uterina. No se tactan ni se ve, sólo se presume por el descenso de los latidos cardíacos fetales, especialmente con la contracción uterina. Procúbito de cordón
Membranas integras Cordón se ve o se tacta por delante de la presentación fetal. El sufrimiento fetal dependerá del grado de encajamiento de la
presentación. El parto por lo general es por cesárea.
Prolapso de cordón
Membranas rotas Si se tactan asas de cordón en vagina Parto termina por cesárea
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OBSTETRICIA II Procidencia de cordón
Membranas rotas Asas del cordón están pro fuera del vagina
Etiología Causas maternas Anormalidades pélvicas Multiparidad Tumores ginicológicos previos Anormalidades congénitas del útero
Causas fetales Presentaciones anormales Prematuridad Embarazo múltiple Fetos grandes Hidrocefalia Malformaciones congénitas fetales Causas de los anexos fetales Cordón umbilical largo Implantación baja de la placenta Desprendimiento prematuro de la placenta Polihidramnios Rotura prematura de membranas Causas iatrogénicas Rotura artificial de membranas en condiciones no apropiadas Maniobras obstétricas inadecuadas Inducciones o estimulantes de trabajo de parto. Diagnostico
Signos de SFA después de un rotura de membranas Palpación de asas de cordón en vagina Irregularidad y soplos de latidos cardiacos fetales Al monitoreo electrónico: la frecuencia cardiaca fetal presenta un
patrón de desaceleración variable. Ecografía fetal
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OBSTETRICIA II Tratamiento
Permeabilizar vía dextrosa al 5%, agua destilada o solución
hipertónica. Administrar oxigeno Posición trendelemburg o de sims. Rechazar manualmente la presentación, para evitar la compresión
del cordón por el polo fetal No usar oxitócicos Algunos autores recomiendan tocolíticos para mantener el útero relajada o hasta que se resuelve el caso.
AUTOEVALUACI ÓN
BIBLIOGRAFÍA
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1.
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CUNNINGHAN, MACDONAL. “Williams Obstetricia” 1998 2da Edición. Editorial Panamericana. EE.UU. 1996.
3.
Obst. Regina Huamán Jauris |
SCHURAWS
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