Monitoring Fasilitas

POLR POLRII DAER DAERAH AH JAWA JAWA TIMU TIMUR R BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

CHEK LIST DATA KONDISI FASILITAS DI RUANG RUANG / LOKASI LOKASI : ……………… ……………………… ……………… ……………… ……… BULAN LAN : ....... ....... ............... ....... ....... ............. NO

MACAM PERMASALAHAN

LOKASI

JUMLAH

KETERANGAN

1

2

3

4

5

I

KESE KE SELA LAM MATAN ATAN

1

Lantai a. Peca Pecah h b. Reta Retak k c. Mengel Mengelupa upass d. Ambl Amblas as e. Lain Lain-l -lai ain n

2

Dinding a. Berlumut/ Berlumut/ berjamur berjamur b. Reta Retak k c. Cat Cat Puda Pudarr d. Berlub Berlubang ang e. Lain Lain-l -lai ain n

3

Plafon a. Berl Berluba ubang ng b. Berlumut/ber Berlumut/berjamur jamur c. Melengk Melengkung ung d. Boco Bocorr e. Lain Lain-l -lai ain n

4

BakMandi a. Bak mandi mandi Rusak Rusak b. Handre Handrell Rusak Rusak c. Bell Bell Kamar Kamar mandi mandi d. Lain-l Lain-lain ain

5

Jala Jalan n (Oleh (Oleh unit unit Tehn Tehnik ik))

6

Wastafel a. Kran Wastafel Wastafel Rusak Rusak b. Siphon Siphon Wastaf Wastafel el Rusak c. Slang Fleksibel Fleksibel Rusak d. Stop Stop Kran Kran Rusak Rusak e. Wastaf Wastafel el Rusak Rusak f. Lain Lain-l -lai ain n

1

2

7

Pintu Kamar Mandi a. Engsel pintu b. Kunci c. Lapisan pintu d. Pintu sudah lapuk e. Grendel f. Lain-lain

8

PintuKaca a. Floorhings Rusak b. Door Gloser Rusak c. Lis Karet d. Lain-lain

9

Jendela a. Kunci jendela Rusak b. Lis Karet c. Rel Geser/ Roda d. Jendela sudah lapuk e. Lain-lain

10

Almari a. Engsel almari Rusak b. Lapisan Triplek Rusak c. Kunci pintu tidak ada d. Almari sudah lapuk e. Lain-lain

11

MejaMakan a. Roda Berkarat/Rusak b. Besi berkarat c. Lapisan Meja Rusak d. Lain-lain

12

Tempat Tidur Pasien a. Roda Rusak b. Cat pudar c. Restrain Rusak d. Lain-lain

13

Naskas a. Roda Rusak b. Engsel Naskas Rusak c. Lapisan naskas Rusak d. Naskas lapuk e. Lain-lain

3

4

5

1

2

14

Kursi Penunggu Pasien a. Rusak b. Jok Rusak c. Pudar d. Bantalan kursi Rusak e. Lain-lain

15

Kursi Tamu a. Rusak b. Jok Rusak c. Pudar d. Bantalan Kursi Rusak e. Lain-lain

16

Nurse Station a. Laci-laci Rusak b. Kunci Rusak c. Lapisan/ Cat Pudar d. Lain-lain

17

Gordin a. Rusak b. Kusam/ Lusuh c. Tidak Ada d. Jendela Sudah Lapuk

18

Listrik a. Stop Kontak Rusak b. Saklar Rusak c. Kabel-kabel berantakan d. Lampu yang mati : 1) 40 W 2) 20 W 3) Ulir 4) Bohlam 5) Lampu Emergency 6) Pintu Exit (emergency)

19

Closet a. TutupTangki hilang b. Plampung Rusak c. Closet Retak/ pecah d. Jet Shower Rusak e. Stop kran Rusak f. Selang Fleksibel Rusak g. Tutup closet Rusak

3

4

5

1

20

2

KEAMANAN

1 2

CCTV (ada / tidak) Finger Lock (ada/ tidak)

III

KEBAKARAN

1 2 3

Tabung Apar (Ada/ tidak ) Fire Alarm (Ada / tidak) Heat Detector (Ada / tidak) Tanda Evakuasi ( ada/ tidak) Pintu Tanda Exit (Emergency)

5

IV

AlKES

1 2 3 4 5 6

Tabung O2 (Ada/ tidak ) Tensi Meter (Ada/ tidak ) Monitor (Ada/ tidak ) Suction (Ada/ tidak ) DC shock (Ada/ tidak ) Trolly Emergency (Ada/ tidak ) Regulator (Ada/ tidak ) Syring Pump (ada/tidak)

7 8

4

5

AC Split a. Tidak dingin b. Bocor c. Berlumur / jamur d. Suara Berisik e. Lain-lain

II

4

3

Batu, 2018 KEPALA RUANGAN