“Año del buen Servicio al Ciudadano”
UNIVERSIDAD PRIVADA
SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
CURSO: CIENCIAS DE LA CONDUCTA “TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD” INTEGRANTES:
Rojas Mendoza Stephanie Herrera Orduña Silvana Del Campo Montoya Ysabel García Otrega Tania Vílchez Dávila Diego Villalón Liñán Diana Ludeña Velarde Thalía
PROFESOR:
DR. HECTOR MONTOYA MOLINA
TURNO:
MA
CICLO:
III
AÑO:
2017
INDICE 1. Introducción 2. Definición 3. Historia, Teorías, origen 4. Datos epidemiológicos 5. Criterios de Dx según CIE-10 ó DSM-IV 6. Evolución 7. Tratamiento 8. Últimos avances científicos 9. Conclusión 10. Bibliografía
TRANSTORNO DE LA PERSONALIDAD ANTISOCIAL. 1. INTRODUCCIÓN:
Un trastorno de la personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o la niñez, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer dramáticos, emotivos, inestables, ansiosos o temerosos. Es frecuente que los individuos presenten al mismo tiempo varios trastornos de la personalidad pertenecientes a grupos distintos. Patrón perdurable de experiencia interna y comportamiento que se desvía notablemente de las expectativas de la cultura del individuo. Este patrón se manifiesta en dos o más de los ámbitos siguientes: Cognitivo. Es decir, manera de percibirse e interpretarse a uno mismo, a otras personas y a los acontecimientos. Afectividad. Es decir, amplitud, intensidad, labilidad e idoneidad de la respuesta emocional. Funcionamiento interpersonal y Control de los impulsos. Se clasifican según DSM-5 en tres grupos: Grupo A: (raros o excéntricos) Paranoide, Esquizoide y Esquizotípico. Grupo B: (dramáticos, emocionales, erráticos) Limítrofe, Narcisista, Histriónicos y Antisocial Grupo C: (ansiosos y temerosos). Por evitación, dependiente, obsesivocompulsivo.
En este trabajo con fines académicos de la materia de ¨Ciencias de la Conducta¨ trataremos el Trastorno de la personalidad antisocial, para conocer su definición, historia, teoría, origen, los criterios diagnósticos, tratamientos, evolución y avances científicos al respecto.
2. DEFINICIÓN: El concepto fundamental del Trastorno de Personalidad Antisocial (TPAS) es el de una persona sin síntomas psiquiátricos específicos que, sin embargo, se diferencia fundamentalmente de las otras personas a causa de su innata incapacidad para exhibir una adaptación social normal, su tendencia a exhibir trastornos de conducta y auto-control, y sus déficits en el desarrollo de la personalidad. Los criterios del DSM-IV3 para el trastorno de personalidad antisocial (TPAS) se centran en violencia, conductas ilegales, deudas, problemas laborales, mentiras, problemas de relación y desempleo. Por otro lado, las tradiciones europeas han puesto más énfasis en los rasgos de personalidad de psicopatía. Los trastornos de la personalidad antisocial se manifiestan con mayor acentuación en aquellas personas que desde la infancia presentan alteraciones y rechazos ante las normas y reglamentos que se les presenten para la vida cotidiana. De este modo desde la etapa de la niñez es común notar este tipo de comportamiento en los pacientes que presentan características de personalidad antisocial, además porque se suman factores relevantes como la mentira constante, el robo, el exceso de travesuras y conductas agresivas, que sobresalen una vez que se avanza en la etapa de la niñez. Desde el punto de vista de la relación directa con los demás, los pacientes que presentan personalidad antisocial reflejan una regulación que se basa exclusivamente en la sensibilidad ante las señales de recompensa y la gratificación inmediata, por ello no se motivan a realizar actividades que requieran un esfuerzo sostenido y acaban desinteresándose de todo lo que no les provea estimulación y gratificación.
3. HISTORIA, TEORIA Y ORIGEN:
3.1 HISTORIA. Entre los primeros escritos que podríamos relacionar con algo muy parecido a lo que consideramos hoy los trastornos de la personalidad están ya en el siglo V a.C., nos referimos a “los humores de Hipócrates”. Este autor los clasificó en bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema y correspondían a una serie de caracteres que conformaban la personalidad según predominaran unos u otros humores. En
las
épocas
de Platón y Aristóteles también
se
pueden
constatar
explicaciones dirigidas a las clases de comportamiento humano; sin embargo no es hasta la época de Teofrasto (siglo III a. de C.), y más concretamente es este autor quién describe de una forma más clínica sobre las posibles alteraciones de las personas según su forma de ser. En el siglo XVIII, Francis Gall y su ciencia de la frenología donde se establece relación entre las variaciones de nuestro cráneo y nuestro comportamiento. Más tarde encontramos a Pinel (1801) que ya denomina a estas conductas alteradas como manía sin delirio y posteriormente es Pritchard (1837) quien acuña el concepto de" insania moral", dando una connotación moral a estos cuadros. Posteriormente Koch (1881) habla de inferioridades psicopáticas, influenciado por las teorías constitucionalistas de la época, siendo ésta la definición más descriptiva de lo que ahora se considera un trastorno de la personalidad: Las almas impresionables, los sentimientos lacrimosos, los soñadores y fantásticos, los huraños, los apocados, los escrupulosos morales, los delicados y susceptibles, los caprichosos, los exaltados, los excéntricos, los justicieros, los reformadores del Estado y del mundo, los tercos y los porfiados, los orgullosos, los indiscretos, los burlones, los vanidosos y presumidos, los trotacalles y los noveleros, los coleccionistas, los inventores, los genios fracasados y los no fracasados. En 1904 Emil Kraepelin examina por primera vez tipos de personalidades relacionadas o parecidas al Trastorno de Personalidad Antisocial con métodos científicos, este estudio le sirvió a futuro para el diagnóstico de este trastorno.
3.2 TEORIA: El trastorno de personalidad antisocial está relacionado con altos niveles de testosterona que se relacionan con el trastorno de hiperactividad con déficit de atención y comportamiento agresivo; bajos niveles de serotonina y altos de dopamina se relacionan con conductas agresivas, violentas e impulsividad; a través de técnicas de neuroimagen se encuentra un 11% menos de volumen de materia gris en la zona prefrontal en ausencia de lesiones, así como una reducción del metabolismo de la glucosa en el cortex prefrontal y asimetrías anormales en la amígdala, el hipocampo y el tálamo. Estos déficits explicarían la baja activación ante estímulos estresantes, la ausencia de condicionamiento al miedo, la falta de atención y el déficit en la toma de decisiones.Por otro lado también se encuentran deficiencias en el lóbulo frontal con lo que se explican gran número de síntomas del trastorno, entre ellos la conducta social y el juicio ético y moral, además de muchos otros. De estudios psicofisiológicos se deduce que las personas afectadas por el trastorno tienen problemas de activación fisiológica, presentan un déficit de activación lo cual les lleva a tener un vago reconocimiento del significado emocional ante estimulación aversiva. Se realizaron múltiples estudio al respecto de este asunto coincidiendo todos en que los “psicópatas” tenían serias dificultades para experimentar emociones.
3.3 ORIGEN: 3.2.1. Factores Neuroanatomicos
El comportamiento agresivo dentro del trastorno de personalidad antisocial se puede identificar claramente en los diferentes procesos neuronales. Las estructuras donde se encuentran estas diferencias de la agresión, la depredadora, han sido ampliamente estudiadas y numerosas estructuras filogenéticamente muy antiguas han sido implicadas, incluyendo el hipotálamo, el tálamo, el mesencéfalo, el hipocampo y el núcleo amigdalino. La amígdala y el hipotálamo trabajan en estrecha armonía y el comportamiento de ataque
puede ser acelerado o retardado, según sea la interacción entre estas dos estructuras. Por lo tanto, la inhibición o desinhibición de la agresión puede ocurrir entre dos elementos neuroanatómicos, en los sitios más primitivos o en las estructuras "superiores" sobre otras "inferiores". A continuación se describen los sistemas implicados en la desinhibición e inhibición de la conducta agresiva:
a. La desinhibición comportamental Todas
las
alteraciones,
incluidas
las
comportamentales,
tienen
elementos comunes. La desinhibición comportamental se vincula, según Mata (2002), con el Sistema de Activación Comportamental (SAC) como opuesto al Sistema de Inhibición Comportamental (SIC). El SAC se activa en respuesta a incentivos gratificantes o placenteros, en tanto el SIC lo hace frente a la posibilidad de castigo o frustración, y se piensa que es el substrato de la ansiedad. Se ha sugerido que en la psicopatía habría una hiperrespuesta del SAC, con baja reactividad del SIC. Esto ha sido demostrado por medio de pruebas. Algunos autores encontraron que los altos buscadores de sensaciones, especialmente aquellos que puntúan alto en desinhibición, tienden a mostrar baja desaceleración cardiaca a los tonos de moderada intensidad, en tanto que los bajos buscadores de sensaciones responden a la inversa. Estos resultados sugieren que los altos buscadores atienden más a los estímulos novedosos, aún si éstos carecen de significado desde el punto de vista de la recompensa o el castigo (Mata, 1998). La teoría del bajo nivel de alerta, la cual tendría que ver con la frialdad afectiva, se apoya en que los psicópatas tienen baja responsividad fisiológica, evidenciada por el gasto cardíaco bajo, desde muy temprana edad, exceso de ondas lentas en el electroencefalograma (EEG) y baja conductividad eléctrica de la piel. En un sentido directo, esta baja responsividad puede hacer al individuo menos sensible a claves sutiles requeridas para el aprendizaje de claves prosociales y puede deteriorar el condicionamiento clásico de respuestas emocionales que se cree son importantes para la formación consciente del aprendizaje de la evitación (Howard, 1986).
b. La inhibición comportamental Para Mata (2002) una falta de alerta autonómica podría explicar el déficit en el aprendizaje de la evitación pasiva en psicópatas, debido a que el arousal puede inhibir la respuesta en las personas más ansiosas. Los psicópatas tienden a exhibir menos alertabilidad de acuerdo a las mediciones de resistencia eléctrica de la piel, pero muestran alta respuesta cardiaca a los estímulos que han sido condicionados al castigo, ocurriendo a la inversa
cuando tal condicionamiento no
existe la respuesta cardiaca es bifásica, esto es, puede mostrar tanto aceleración como desaceleración en respuesta a los estímulos.
3.2.2. Factores neurofisiológicos Además de los estudios que se han realizado sobre las estructuras anatómicas, también es importante resaltar los estudios sobre el funcionamiento de estas y las sustancias que intervienen, no sólo a nivel cerebral, sino en todo el cuerpo y que influyen en el desarrollo del TPA.
a. Agentes hormonales Las conductas violentas se han asociado a endocrinopatías tipo enfermedad
de
Cushing,
hiperandrogenismo,
hipertiroidismo,
hipoglicemia y tensión premenstrual, asociaciones que han sido objeto de
intensas
controversias.
Históricamente, los hombres presentan mayor frecuencia de conducta antisocial en la infancia y en la adolescencia que las mujeres, en proporción de 4:1. En la edad adulta, los hombres muestran mayor prevalencia de trastorno de personalidad antisocial y conductas delictivas con relación de 7:1. La tipología del delito por género es diferente. Las mujeres cometen con mayor frecuencia delitos menores, mientras los hombres muestran mayor frecuencia de delitos contra la vida y la propiedad privada (APA, 1999). La discrepancia fisiológica de género parece ser el resultado de la diferenciación prenatal del área preóptica del hipotálamo, como resultado del influjo de los andrógenos
(García y Téllez, 1995). Mata (1998) aporta que las diferencias de género se deben a las hormonas gonadales, en particular la testosterona, y han sido asociadas con la sexualidad, la dominancia social y la agresividad en animales. Estos hallazgos han sido algunas veces extendidos a los humanos sin suficientes estudios comparativos. Altos niveles de testosterona en prisioneros han sido relacionados con historias de agresiones especialmente malignas, pero tanto en prisioneros como en ciudadanos sin problemas legales, la testosterona parece estar relacionada con la dominancia social, la búsqueda de sensaciones (desinhibición) y experiencias heterosexuales (Mata, 1998).
b. Agentes neuroquímicos
Se plantea la presencia de una relación entre conductas agresivas y la concentración de ciertas sustancias como la serotonina (5-HIA) a nivel cerebral. Se ha encontrado disminución o aumento de cierto tipo de neurotransmisores (NT) en el cerebro y líquido cefalorraquídeo (LCR) de los suicidas y personas que cometen actos violentos. Se dice que hay un déficit serotoninérgico en los individuos con trastorno de personalidad y conductas violentas. Algunos autores consideran que estos niveles cerebrales de NT podrían ser predictores de las conductas de agresión física y violenta (Salín, Pascual y Ortega, 1989).
c. Noradrenalina (NA) Para Raine (1995), los estudios que vinculan la NA dan resultados paradójicos e inconsistentes. Hay alguna evidencia de que la NA tiene alguna participación en la agresión afectiva (defensiva, impulsiva). La administración de Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAOs) que elevan los niveles de la NA central, aumentan la lucha inducida por shock. De manera similar, drogas que vacían de NA al cerebro, anulan la furia inducida en gatos. Evidencias contradictorias, sin embargo, han indicado que la inyección de NA colocada intraventricularmente no produce agresión afectiva. En general, los resultados a partir de estudios
animales sugieren que la NA puede facilitar la agresión afectiva, en tanto que inhibe la predadora, aunque hay mucha inconsistencia en los hallazgos a través de las especies.
d. Dopamina Se ha encontrado también que las drogas que aumentan los niveles de DA inhiben la agresión depredadora. Por lo tanto, de manera similar a la NA, la DA puede inhibir la agresión depredadora y estimular la defensiva, o afectiva. No se ha demostrado consistentemente esta proposición (Mata, 1995).
3.2.3 Factores genéticos
a. Los factores genéticos en el trastorno de personalidad antisocial
Los genes contienen la información que codifica varias proteínas estructurales y regulatorias (incluyendo al ácido ribonucléico, ARN) que conducen a diferencias en el desarrollo del ser humano. Estas diferencias individuales se pueden expresar en cualquier sistema fisiológico, pero las más importantes son las que se establecen en el cerebro y en otras partes del sistema nervioso ya que son, probablemente, las que más influyen en los rasgos comportamentales (Mata, 2002). En lo que respecta a este tema la genética del rasgo ImPUSS se puede decir que las diferencias individuales en los sistemas bioquímicos y neurológicos subyacen a los mecanismos básicos de los orígenes sobre las variaciones en este campo.
Uno de los estudios que más se ha realizado con respecto al TPA es el de las correlaciones entre gemelos idénticos que fueron criados en forma separada. Estos estudios permiten una estimación directa de la heredabilidad de estos rasgos, contradiciendo la creencia común de que el ambiente familiar es el principal responsable de la socialización del niño y que las similitudes mayores observadas en los gemelos idénticos se deben a que son tratados de manera más parecida que los fraternos
(Mata, 2002). La pregunta sobre qué factor es más importante en el desarrollo de la personalidad, el ambiente o la herencia, ha sido tema de muchas polémicas durante muchos años y es por ello que las investigaciones en los diferentes campos se han ampliado (Barnes, 1984). Se ha sugerido que hay una predisposición genética al retraimiento social, y que esto está relacionado con las anormalidades electrofisiológicas vistas en algunos psicópatas, lo cual sugiere que los niños que están predispuestos biológicamente a ser psicópatas están genéticamente predispuestos al aislamiento social; estarían también en riesgo, debido a su hipersensibilidad a amenazas de castigo (en los que están
sobrevalorando
el
peligro)
(Howard,
1986).
4. DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Según el DSM-5, la prevalencia anual del trastorno antisocial de la personalidad es del 0,02% al 3,3% cuando se aplican los criterios de ediciones anteriores del DSM (American Psychiatric Association, 2013). El trastorno de personalidad antisocial es una condición común, con la prevalencia general de la población en hombres que van desde el 1% (Torgerson 2001; Coid 2006) al 6% (Robins 1991). Estudios en el Reino Unido reportan una prevalencia de entre 2% y 3% en la población general (Moran 1999; Coid 2006). Las tasas de prevalencia son consistentemente más altas en los hombres que en las mujeres (Dolan 2009) y el trastorno se vuelve cada vez más común en los servicios de salud mental, el sistema judicial y los centros penitenciarios, representando hasta el 80% de la población carcelaria (Singleton 1998; Moran 1999; Ogloff 2006 ) La prevalencia de 1 a 3% (para mujeres y varones, respectivamente) en las muestras comunitarias, aumenta de 3 a 30% en las clínicas; y las cifras son aún mayores en grupos de prisioneros y consumidores de drogas. Las tasas de prevalencia de estudios epidemiológicos peruanos fluctúan entre 4,5 y 28,89%. (José Sánchez, 2da edición Manual de psiquiatría)
En el Perú en 1983, en el distrito de Independencia (Lima), Minobe y colaboradores, en 814 individuos, utilizando el DIS/DSM-III42, encontraron una prevalencia de vida y a seis meses de algún desorden psiquiátrico del 32,1% y 22,9%, respectivamente46,47. Después de los problemas con el uso de alcohol, le seguían en frecuencia los trastornos afectivos (depresión mayor y menor) con una prevalencia de vida de 13,2% y una prevalencia a seis meses de 8,6% (2,2% varones y 6,4% mujeres); y los trastornos de ansiedad con una prevalencia de vida de 11,1% y una prevalencia a seis meses de 8,1%. Además,
este
estudio
encontró
prevalencias
para
el
trastorno
de
personalidad antisocial del 3,1%, para deterioro cognitivo severo del 1,5%, y para esquizofrenia y trastorno esquizofreniforme del 0,6% El trastorno de personalidad antisocial se asocia con una comorbilidad considerable y compleja con otros trastornos mentales (Swanson 1994), en particular el uso indebido de sustancias (Robins 1991; Compton 2005). Al menos la mitad de los individuos con trastorno de personalidad antisocial tienen un trastorno de ansiedad coincidiendo (Goodwin 2003) y un cuarto tienen un trastorno depresivo Lenzenweger 2007). Es importante diagnosticar condiciones comórbidas, ya que la presencia de trastorno de personalidad antisocial actúa como un moderador negativo de la respuesta al tratamiento cuando estas condiciones se tratan mediante abordajes convencionales Es de curso crónico, pero conforme avanza la edad se atenúan o desaparecen los síntomas, sobre todo alrededor de la cuarta década; lo que tiende a desaparecer es la conducta criminal, mientras que la atenuación se observa para el resto del abanico de comportamientos antisociales y para el consumo de drogas
5. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Un trastorno de la personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar
o perjuicios para el sujeto. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer dramáticos, emotivos o inestables. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer ansiosos o temerosos. Es frecuente que los individuos presenten al mismo tiempo varios trastornos de la personalidad pertenecientes a grupos distintos. La característica principal de un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos. El patrón es estable y de larga duración y se puede descubrir que su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. El patrón no es atribuible a una manifestación o una consecuencia de otro trastorno mental y no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo: una droga, una medicación o la exposición a un tóxico) ni a una enfermedad médica (por ejemplo, traumatismo craneal). Los ítems en cada grupo de criterios para cada uno de los trastornos de la personalidad específicos son enumerados en orden de importancia diagnóstica decreciente según los datos relevantes sobre eficiencia diagnóstica (cuando existen). La valoración de la personalidad debe tener en cuenta los antecedentes étnicos, culturales y sociales del sujeto. Los trastornos de la personalidad no se deben confundir con problemas asociados a la adaptación a una cultura diferente que se da tras la inmigración o con la expresión de hábitos, costumbres o valores religiosos o políticos propios de la cultura de origen del sujeto. En especial si se evalúa a alguien de una cultura diferente, resulta útil para el clínico obtener información de gente que conozca el entorno cultural del sujeto. El diagnóstico diferencial debe descartar consumo de sustancias, trastornos físicos, otros trastornos mentales, otros trastornos de la personalidad, cambio de la personalidad debido a otra afección médica.
Según CIE-10 F60.2 Trastorno Antisocial de la personalidad Según DSM-V Trastorno de la personalidad antisocial 301.7 A. Patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se produce desde los 15 años de edad, y que se manifiesta por tres (o más) de los hechos siguientes: a. Incumplimiento
de
las
normas
sociales
respecto
a
los
comportamientos legales, que se manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de detención. b. Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de alias o estafa para provecho o placer personal. c. Impulsividad o fracaso para planear con antelación. d. Irritabilidad y agresividad, que se manifiesta por peleas o agresiones físicas repetidas. e. Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás. f. Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la incapacidad repetida de mantener un comportamiento laboral coherente o cumplir con las obligaciones económicas. g. Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o racionalización del hecho de haber herido, maltrato o robado a alguien. B. El individuo tienen como mínimo 18 años. C. Existen evidencias de la presencia de un trastorno de la conducta con inicio antes de los 15 años. D. El comportamiento antisocial no se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia o de un trastorno bipolar.
La característica esencial del trastorno antisocial de la personalidad es un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás, que
comienza en la infancia o el principio de la adolescencia y continúa en la edad adulta. Este patrón también ha sido denominado psicopatía, sociopatía o trastorno disocial de la personalidad. Puesto que el engaño y la manipulación son características centrales del trastorno antisocial de la personalidad, puede ser especialmente útil integrar la información obtenida en la evaluación clínica sistemática con la información recogida de fuentes colaterales. Para que se pueda establecer este diagnóstico el sujeto debe tener al menos 18 años y tener historia de algunos síntomas de un trastorno antisocial antes de los 15 años. El trastorno antisocial implica un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de los demás o las principales reglas o normas sociales apropiadas para la edad. Los comportamientos característicos específicos del trastorno antisocial forman parte de una de estas cuatro categorías: agresión a la gente o los animales, destrucción de la propiedad, fraudes o hurtos, o violación grave de las normas. El patrón de comportamiento antisocial persiste hasta la edad adulta. No logran adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal. Pueden perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención (que puede o no producirse) como la destrucción de una propiedad, hostigar o robar a otros, o dedicarse a actividades ilegales. Desprecian los deseos, derechos o sentimientos de los demás. Frecuentemente, engañan y manipulan con tal de conseguir provecho o placer personales (por ejemplo, para obtener dinero, sexo o poder). Pueden mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros o simular una enfermedad. Se puede poner de manifiesto un patrón de impulsividad mediante la incapacidad para planificar el futuro. Las decisiones se toman sin pensar, sin prevenir nada y sin tener en cuenta las consecuencias para uno mismo o para los demás, lo que puede ocasionar cambios repentinos de trabajo, de lugar de residencia o de amistades. Los sujetos con un trastorno antisocial de la personalidad tienden a ser irritables y agresivos y pueden tener peleas físicas repetidas o cometer actos de agresión (incluidos los malos tratos al cónyuge o a los niños). Los actos agresivos necesarios para defenderse a uno mismo o a otra persona no se consideran indicadores de este ítem. Estos individuos también muestran una despreocupación imprudente por su
seguridad o la de los demás. Esto puede demostrarse en su forma de conducir (repetidos excesos de velocidad, conducir estando intoxicado, accidentes múltiples). Pueden involucrarse en comportamientos sexuales o consumo de sustancias que tengan un alto riesgo de producir consecuencias perjudiciales. Pueden descuidar o abandonar el cuidado de un niño de forma que puede poner a ese niño en peligro. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad también tienden a ser continua y extremadamente irresponsables. El comportamiento irresponsable en el trabajo puede indicarse por períodos significativos de desempleo aun teniendo oportunidades de trabajar, o por el abandono de varios trabajos sin tener planes realistas para conseguir otro trabajo. La irresponsabilidad económica viene indicada por actos como morosidad en las deudas y falta de mantenimiento de los hijos o de otras personas que dependen de ellos de forma habitual. Los individuos con trastorno antisocial de la personalidad tienen pocos remordimientos por las consecuencias de sus actos. Pueden ser indiferentes o dar justificaciones superficiales por haber ofendido, maltratado o robado a alguien (por ejemplo, «la vida es dura», «el que es perdedor es porque lo merece» o «de todas formas le hubiese ocurrido»). Estas personas pueden culpar a las víctimas por ser tontos, débiles o por merecer su mala suerte, pueden minimizar las consecuencias desagradables de sus actos o, simplemente, mostrar una completa indiferencia. En general, no dan ninguna compensación ni resarce a nadie por su comportamiento. Pueden pensar que todo el mundo se esfuerza por «servir al número uno» y que uno no debe detenerse ante nada para evitar que le intimiden.
Síntomas y trastornos asociados. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad frecuentemente carecen de empatía y tienden a ser insensibles, cínicos y a menospreciar los sentimientos, derechos y penalidades de los demás. Pueden tener un concepto de sí mismos engreído y arrogante (pensar que el trabajo normal no está a su altura, o no tener una preocupación realista por sus problemas actuales o
futuros) y pueden ser excesivamente tercos, autosuficientes o fanfarrones. Pueden mostrar labia y encanto superficial y ser muy volubles y de verbo fácil (por ejemplo, utilizan términos técnicos o una jerga que puede impresionar a alguien que no esté familiarizado con el tema). La falta de empatía, el engreimiento y el encanto superficial son características que normalmente han sido incluidas en las concepciones tradicionales de la psicopatía y pueden ser especialmente distintivos del trastorno antisocial de la personalidad en el medio carcelario o forense, en el que los actos delictivos, de delincuencia o agresivos probablemente son inespecíficos. Pueden tener una historia de muchos acompañantes sexuales y no haber tenido nunca una relación monógama duradera. Pueden ser irresponsables como padres, como lo demuestra la malnutrición de un hijo, una enfermedad de un hijo a consecuencia de una falta de higiene mínima, el que la alimentación o el amparo de un hijo dependa de vecinos o familiares, el no procurar que alguna persona cuide del niño pequeño cuando el sujeto está fuera de casa o el derroche reiterado del dinero que se requiere para las necesidades domésticas. Pueden no ser autosuficientes, empobrecerse e incluso llegar a vivir en la calle o pueden pasar muchos años en prisión. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad tienen más probabilidades que la población general de morir prematuramente por causas violentas (por ejemplo: suicidio, accidentes y homicidios). Estos individuos también pueden experimentar disforia, incluidas quejas de tensión, incapacidad para tolerar el aburrimiento y estado de ánimo depresivo. Pueden presentar de forma asociada trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, trastornos relacionados con sustancias, trastorno de somatización, juego patológico y otros trastornos del control de los impulsos. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad también tienen frecuentemente rasgos de personalidad que cumplen los criterios para otros trastornos de la personalidad, en especial los trastornos límite, histriónico y narcisista. Las probabilidades de desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad en la vida adulta aumentan si el sujeto presenta un trastorno temprano disocial (antes de los 10 años) y un trastorno por déficit de atención con hiperactividad asociado. El maltrato o el abandono en la infancia, el comportamiento inestable o variable de los padres o la inconsistencia en la disciplina por parte de los padres aumentan las probabilidades de que un trastorno disocial evolucione hasta un trastorno
antisocial de la personalidad. Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo. El trastorno antisocial de la personalidad se presenta asociado a un bajo status socioeconómico y al medio urbano. Se ha llamado la atención acerca de que, a veces, el diagnóstico puede ser aplicado erróneamente a sujetos de un medio en el que un comportamiento del tipo antisocial forma parte de una estrategia protectora de supervivencia. Al evaluar los rasgos antisociales, al clínico le será útil tener en cuenta el contexto social y económico en el que ocurren estos comportamientos. Por definición, la personalidad antisocial no se puede diagnosticar antes de los 18 años. El trastorno antisocial de la personalidad tiene un curso crónico, pero puede hacerse menos manifiesto o remitir a medida que el sujeto se va haciendo mayor, especialmente hacia la cuarta década de la vida. Si bien esta remisión suele ser más clara por lo que respecta a involucrarse en comportamientos delictivos, es probable que se produzca un descenso en el espectro completo de comportamientos antisociales y de consumo de sustancias. El trastorno antisocial de la personalidad es más frecuente en los familiares de primer grado de quienes tienen el trastorno que en la población general, el riesgo de los parientes biológicos de las mujeres con el trastorno tiende a ser superior al riesgo de los parientes biológicos de los varones con el trastorno. Los niños adoptados se parecen a sus padres biológicos más que a sus padres adoptivos, aunque el entorno de la familia de adopción influye en el riesgo de presentar un trastorno de la personalidad y la psicopatología relacionada.
Diagnóstico diferencial Existen exclusiones diagnósticas para que el clínico considere, en el DSM-5, trastornos como la esquizofrenia y el trastorno bipolar, así como los trastornos por abuso de sustancias deben ser considerados. Incluso los delincuentes muy violentos no pueden ser sociópatas, pero la sociopatía debe ser considerada en un continuo, en lugar de una dicotomía de presente o ausente.
6. EVOLUCION El pronóstico a largo plazo para el trastorno de personalidad antisocial es muy variable. Las características de un trastorno de la personalidad suelen hacerse reconocibles durante la adolescencia o al principio de la edad adulta. Por definición, un trastorno de la personalidad es un patrón persistente de formas de pensar, sentir y comportarse que es relativamente estable a lo largo del tiempo. Algunos tipos de trastornos de la personalidad (especialmente el trastorno antisocial y el de límite de la personalidad) tienden a atenuarse o a remitir con la edad, lo que no parece ser el caso en algunos otros tipos (por ejemplo,
el
trastorno
obsesivo-compulsivo
y
el
esquizotípico
de
la
personalidad). Hay una considerable variedad en el curso de los trastornos límite de la personalidad. El patrón más habitual es una inestabilidad crónica en el principio de la edad adulta, con episodios de grave descontrol afectivo e impulsivo y altos niveles de utilización de los recursos de salud mental y general. Las complicaciones pueden incluir encarcelamiento, drogadicción, violencia y suicidio El deterioro causado por el trastorno y el riesgo de suicidio son mayores en los primeros años de la edad adulta y van desapareciendo gradualmente con la edad. Durante la cuarta y quinta décadas de la vida, la
mayoría de los sujetos con este trastorno logran una mayor estabilidad en sus relaciones y su actividad profesional. Los síntomas tienden a alcanzar su punto máximo durante los últimos años de la adolescencia y comienzos de los 20. Algunas veces mejoran por sí solos en el momento en que la persona llega a los 40 años como también el tratamiento puede ser exitoso, es probable que el cambio no sea rápido cuando el comportamiento antisocial es grave. En muchos casos, posiblemente sea mejor usar los recursos de tiempo y energía en obtener ayuda para las potenciales víctimas, especialmente aquellos que viven en contacto cercano con la persona que lo padece, como los cónyuges o los miembros de la familia.
7. TRATAMIENTO Es difícil que las personas con trastorno de personalidad antisocial admitan que están frente a un problema que debe ser tratado. El estímulo externo de la familia, asistentes sociales o en última instancia la justicia serán claves para iniciar un tratamiento. Por supuesto, el consumo de drogas vendrá a agravar de manera considerable el problema. 7.1 Psicoterapia
Existen varios tipos de terapias que ayudarán a cambiar conductas de aislamiento y colaborar a sobrellevar la enfermedad. Las terapias de comportamiento cognitivo y la de modificación pueden contribuir a alterar los patrones problemáticos de pensamiento que el afectado posee y a estimular comportamientos positivos en sociedad. En este caso, también la terapia grupal puede ser clave para hacer entender a la persona que es posible interactuar con los demás sin necesidad de experimentar violencia o desprecio.
El uso de tratamientos con enfoques cognitivo-conductuales como terapias psicológicas han evidenciado tener limitada eficacia en varios meta análisis (Warren 2003, Duggan 2007, Insituto Nacional de Salud y Excelencia clínica 2009; Gibbon 2010) 7.2 Medicamentos. Dado que no se han realizado estudios doble ciego controlados con placebo del tratamiento farmacológico en pacientes con TPAS, no se pueden dar recomendaciones específicas. Todo lo que se puede decir es que existen varios fármacos que pueden ser útiles para mejorar algunas de las conductas asociadas al TPAS (véase Tabla). Estos fármacos aún deben considerarse experimentales y deben utilizarse explícitamente como ensayo, con el consentimiento informado del paciente. FARMACO/CLASE
INDICACION
Antipsicóticos
Psicosis breve, falta de control conductual.
Litio
Conducta violenta
Carbamacepina
Falta de control conductual (especialmente si es episódico)
Psicostimulantes
Síntomas severos de hiperactividad infantil y adulta
Antidepresivos
a.
Impulsividad, cólera
Principios generales Hay una serie de principios generales que merece la pena recordar cuando se prescriba un ensayo de medicación a pacientes con TPAS.
En primer lugar, el tratamiento farmacológico debe presentarse como una prueba y no como una panacea. Tanto el paciente como el psiquiatra deben tener expectativas claras y razonables sobre los posibles efectos de la medicación. En segundo lugar, en cada caso deben considerarse el riesgo versus los beneficios. Los pacientes con TPAS a menudo son vulnerables al abuso de sustancias y a la conducta
suicida impulsiva, y pueden cumplir mal los controles de concentración de fármaco en sangre y los controles de seguimiento, por lo que requieren particular atención. En tercer lugar, los fármacos pueden ser utilizados durante un periodo previamente planificado, con un claro inicio y fin y dirigidos a los síntomas “objetivo”. En cuarto lugar, la sustitución consecutiva de fármacos es preferible al uso simultáneo. En quinto lugar, se debe obtener algún formulario de consentimiento informado. Por último, dado que la terapia farmacológica rara vez es eficaz de manera global, se deben proporcionar otros tratamientos simultáneos.
b. Tratamientos fármacológicos Adecuados Al inicio, es crucial llevar a cabo una evaluación detallada de las condiciones comórbidas. Cualquier indicación de variaciones significativas del estado de ánimo, ansiedad o dependencia de sustancias debe ser tratada adecuadamente. Desde el punto de vista de las conductas antisociales, los principales fármacos a considerar son los antipsicóticos, el litio, la carbamacepina y los SSRIs. El uso de benzodiacepinas está relativamente contraindicado, tanto por los problemas de dependencia como por el hecho de que pueden desinhibir la conducta. El uso de psicoestimulantes debe considerarse arriesgado: son propensos al abuso y pueden empeorar la conducta o precipitar síntomas psicóticos. Su único papel posible lo juegan sujetos con antecedentes de trastorno de hiperactividad en la infancia. Los peligros asociados con los psicoestimulantes justifican la recomendación de que deben reservarse para los pacientes ingresados u otros pacientes que pueden recibir una supervisión más cercana.
b.1. Antipsicóticos Es razonable considerar el uso de antipsicóticos en pacientes con indicación de episodios psicóticos breves y posiblemente en aquellos con descontrol conductual episódico severo. La mayoría de estudios han utilizado dosis bajas (dosis media diaria equivalente a 100 y 200 mg de clorpromacina), de antipsicóticos de alta potencia como el
haloperidol o primocide, y estos deben considerarse en primer lugar. Dada la posibilidad de efectos adversos a largo plazo - notablemente la disquinesia tardía - debe obtenerse el consentimiento informado. b.2. Estabilizadores del estado de ánimo El uso de litio y carbamacepina para la conducta violenta e impulsiva tiene un soporte empírico razonable.
Desgraciadamente,
ambos
fármacos
requieren
el
cumplimiento de control de concentración en sangre y de seguimiento, y ambos son peligrosos en sobredosis. Su uso debe acompañarse de una evaluación clínica detallada centrada en la conducta impulsiva, la conducta suicida, y el grado de cumplimiento de regímenes de tratamiento previos. b.3.
Antidepresivos
antidepresivos.
Se
También ha
debe
sugerido
que
considerarse la
el
afectividad
uso
de
aumentada
inadecuada puede estar asociada a conducta antisocial persistente y que los antidepresivos (y el litio) pueden tener efectos a través de este mecanismo. Obviamente, cualquier síndrome depresivo comórbido debe ser tratado. Incluso sin estos síntomas, es posible que los Inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (SSRIs) jueguen un papel en el tratamiento. Los pocos estudios pequeños sugieren que pueden ser necesarias las dosis más altas (p.e., fluoxetina 40 a 80 mg/día) y que es adecuado un periodo de prueba largo (3 meses o más). De nuevo, no es posible dar recomendaciones sin ensayos controlados con placebo. El lugar de los antidepresivos tricíclicos (TCAs) es menos seguro. Son peligrosos en sobredosis y posiblemente pueden empeorar síntomas como ideación paranoide y conducta impulsiva. Es imposible dar recomendaciones claras debido a la escasez de estudios, pero a estas alturas, una prueba con SSRIs sería la “primera opción” más apropiada en pacientes con TPAS.
8. ULTIMOS AVANCES CIENTIFICOS
9. CONCLUSION
El trastorno antisocial de personalidad presenta altas tasas de prevalencia y co-ocurrencia con otros trastornos. Existen altas tasas de prevalencia de los trastornos de personalidad con abuso/dependencia de alcohol y drogas, de acuerdo con las categorías diagnósticas del DSM-IV, lo que se corresponde con combinaciones de puntuaciones extremas en las dimensiones de personalidad postuladas por Cloninger, especialmente en el periodo adolescente de estos sujetos. Además, según lo anterior y el hallazgo del alcoholismo tipo II en co-ocurrencia con el trastorno antisocial nos lleva a pensar en las bases biogenéticas de dichos trastornos.
Es importante destacar además, que así como el trastorno antisocial de personalidad en éste estudio es altamente prevalente, también lo es el trastorno límite, el paranoide, y el narcisista. trastornos que presentan en común la impulsividad, las dificultades con la autoridad, dificultades en relaciones interpersonales, las que son mas bien de desconfianza, egocéntricas, y faltas de empatía, lo que nos permite explicar las reincidencias en el delinquir, los tipos de delitos cometidos por estos sujetos, ya que por ejemplo personas con personalidades narcisísticas tienden a realizar estafas, de acuerdo a lo planteado por Marchiori. Es posible plantear que nos vemos enfrentados a una problemática mayor, y altamente preocupante.
En cuanto a las variables tipo de delito e historia delictual y su relación con las dimensiones de personalidad, se encontró que los sujetos presentan alta búsqueda de novedad, baja evitación del daño y baja dependencia de la recompensa, entonces, aunque las variaciones en la edad actual son mínimas con la edad adolescente, siendo en la edad actual levemente disminuidos dichos puntajes, esto es altamente preocupante ya que genéticamente estos sujetos sienten un deseo por las emociones nuevas, fuertes, y existe poco deseo por evitarlos, al
igual que la recompensa social es poco importante, más bien la única recompensa válida para ellos es la del propio grupo (otros delincuentes). Entonces, estas variables se ven altamente influidas por estas dimensiones. Esto nos lleva a pensar que el trabajo si bien es cierto es importante con los mismos sujetos, también es necesario en sus comunidades, en sus familias, en sus hijos, tomando un carácter mas bien prioritario y de tipo preventivo. Los altos puntajes de búsqueda de novedad y las altas tasas de prevalencia de trastornos de personalidad y por uso de sustancias psicoactivas, nos da una visión de las dimensiones de este problema. Como es sabido, los múltiples trastornos es un indicador de muy pobre prognosis, ya que cualquier trastorno de personalidad se caracteriza por tener un patrón de conductas desadaptativas que imposibilita a los sujetos para ajustarse de manera eficiente al medio social, entonces, es altamente necesario realizar programas de intervención que traten cada uno de estas variables en forma conjunta, dando así un impacto mayor sobre la psicopatología y / o la disminución de las tasas delictuales.
Es por ello que creemos que esta investigación será un aporte significativo para nuevas políticas de acción en cuanto a este tema que tanto preocupa alas autoridades, la sociedad y especialmente a aquellos que trabajamos con la salud mental.
10. BIBLIOGRAFIA
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