I. ÍNDICE
I. ÍNDICE II. DEDICATORIA III. AGRADECIMIENTO IV. PRESENTACIÓN CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO 2.1. FUNDAMENTACIÓN 2.2. OBJETIVOS Y METAS 2.3. DESARROLLO DEL TEMA 2.3.1. CONCEPTO 2.3.2. DEFINICIÓN Y CAUSAS 2.3.3. CLASIFICACIÓN: 2.3.4. GENERALIDADES 2.3.5. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO: 2.3.6. TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: 2.3.. FACTORES DE RIESGO 2.3.!. COMPLICACIONES 2.3.!. GRUPOS DE PERSONAS CON MAYOR RIESGO A LA
A /1*3-)* 91-()* ,5-1*+ ;1 <)/ * 1=10,6) 01 8>5/ ,)- E6 <50(/) 16 1*3() ? 65 *,1-5<(@/ P5-5 16 6)8-) 1 /1*3-)* )7=13(4)* ? 0135* Y 5*> 6)8-5- *1*1- /5* 1<161/31* P-)21*()/561* P-)21*()/561*
1/ -1<)/)<(0(1/3) 56 1*21-B)+ S57(5* 1/*15/B5* ? ,)- ** <)/*1=)* 91 S(10,-1 31/-10)* ,-1*1/31 1/ 16 (5-() <50(/5- D1 /1*3-5 4(5.
#a diab diabet etes es melli ellitu tus s II es una una enfe enferm rmed edad ad crón crónic ica a cons consid ider erad ada a actualmente como un problema de Salud $%blica &'(. Esta enfermedad produce un impacto socioeconómico importante en el pa)s !ue se traduce en una gran gran demand demanda a de los los servi servicio cios s ambul ambulato atorio rios, s, hospit hospital aliza izació ción n prolongada, ausentismo laboral, discapacidad discapacidad mortalidad producto de las complicaciones agudas crónicas. #a prevalencia de diabetes mellitus II var)a entre * + de la población mundi mundial. al. En Estado Estados s -nid -nidos, os, los los casos casos diagno diagnosti sticad cados os de diabe diabetes tes alcan alcanza zan n al +. +. de la pobl poblac ació ión n tota total, l, con con pred predom omin inio io de la raza raza afroamericana, me"icanoamericana e hispana. Estimaciones de la /rganización 0undial de la Salud &/0S( indican !ue el n%mero de personas con diabetes en el mundo se ha incrementado incrementado de 12 millones en '+ a 134 millones en la actualidad se estima !ue para el *212 habrá 155 millones &6ing, '7(. $or lo anterior, la diabetes se considera un problema de salud p%blica cuo impacto en t8rminos económicos, sociales en la calidad de vida, la convierte en una prioridad nacional. &9arcelo, *221: ;rredondo, *2'*(
En el $er% la prevalencia de diabetes es de ' a 7 de la población genera general, l, encon encontrá trándo ndose se a $iura $iura #ima #ima como como los más más afecta afectados dos.. Se mencio menciona na !ue !ue en la actua actualid lidad ad la diabe diabetes tes mellit mellitus us afecta afecta a casi casi dos millones de peruanos menos de la mitad han sido diagnosticados, diagnosticados, seg%n datos oficiales del 0inisterio de Salud. #o peor es !ue esta cifra va en
manera eficaz contra la diabetes tipo * en cada Estado 0iembro, dando prioridad a esta enfermedad en la nueva estrategia sanitaria de la -nión Europea. Aista la real importancia de esta enfermedad a nivel mundial podemos determinar !ue, dentro del papel del 08dico, se encuentra como labor esencial el reconocer la influencia de los factores familiares sobre la salud del enfermo tenerlos en cuenta para el cuidado del mismo, reconociendo igualmente la influencia de los problemas del paciente en su familia. #as personas diab8ticas tienen s)ntomas tienen tambi8n familias. El camino entre los pacientes diab8ticos sus familias se recorre en la misma dirección. -na de las funciones esenciales de la familia la constitue el prestar apoo a los miembros !ue la integran. En el caso de aparición de una enfermedad crónica como la diabetes mellitus, esta función ad!uiere singular importancia, tanto desde el punto de vista f)sico como emocional gracias a ella se pueden resolver conflictivas !ue influirán a su vez en el correcto control de la enfermedad.
2.2. OBJETIVOS Y METAS OBJETIVO GENERAL: •
;umentar el conocimiento de la población acerca de las
D(/(<(@/: #a Diabetes 0ellitus II &D0( es una enfermedad crónica, de diferentes etiolog)as, !ue se caracteriza por hiperglicemia, !ue resulta de un d8ficit en la secreción Bo acción de la insulina. #a hiperglicemia crónica condiciona, a largo plazo, el desarrollo de nefropat)a, retinopat)a, neuropat)a complicaciones cardiovasculares, lo !ue determina alta morbilidad mortalidad de los pacientes diab8ticos respecto a la población general. ;simismo, se puede definir como un proceso crónico !ue afecta a un gran n%mero de personas, siendo un problema individual de salud p%blica de enormes proporciones, !ue se va incrementando progresivamente. Inclue un grupo heterog8neo de patolog)as, cua caracter)stica es la hiperglucemia &elevación de la glucosa en sangre(, resultante de defectos en la s)ntesis, secreción Bo acción de la insulina. #a hiperglucemia crónica de la diabetes mellitus se acompaCa de alteraciones del metabolismo proteico lip)dico, pudiendo provocar complicaciones agudas crónicas multiorgánicas, afectando fundamentalmente a ojos, riCones, nervios, corazón
glucosa es óptimo. Si falla una de ellas, es decir, la insulina ó el receptor &la llave o la cerradura( la glucosa no puede ingresar en la c8lula se incrementa en la sangre produci8ndose la diabetes mellitus. #a diabetes se produce, por lo tanto, por una anomal)a en el funcionamiento o la producción de la insulina por el páncreas o una falla en los receptores de insulina en los tejidos o las c8lulas. E"isten dos tipos de Diabetes 0ellitus
insuficiencia relativa, más !ue absoluta, de insulina una resistencia a su acción. Suele aparecer en la vida adulta, por encima de los 32 aCos no necesita siempre tratamiento con insulina. El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, el peso la falta de actividad f)sica, siendo más frecuente en obesos, hipertensos dislip8micos. $uede tardarse aCos en reconocerla pues la hiperglucemia se desarrolla lentamente en las fases tempranas, a menudo, no es tan severa como para !ue el paciente advierta alguno de los s)ntomas clásicos de la diabetes. #a Diabetes 0ellitus II es un desorden metabólico crónico !ue resulta de defectos en la secreción de la insulina as) como de su acción. #a resistencia a la insulina el fallo de las c8lulas beta del páncreas son determinadas hasta cierto punto gen8ticamente, sin embargo, factores ambientales contribuen a e"acerbar ambas anormalidades. #os individuos con Diabetes 0ellitus II &Diabetes 0. II( tambi8n están caracterizados por una reducción en la masa de c8lulas beta del páncreas por un aumento en la apoptosis celular.
H
T-0(/) ,- D(7* M(* II. El tratamiento de la Diabetes 0. II es mu variable está en función de las caracter)sticas del paciente su estad)o de la enfermedad. El tratamiento puede ser desde ejercicio f)sico r8gimen diet8tico &sin uso de fármacos( hasta el uso de diferentes tipos de fármacos orales, administración de insulina, todos ellos solos o en diferentes combinaciones. Dentro de las recomendaciones no farmacológicas efectivas en
El es!uema terap8utico general para el tratamiento de la Diabetes 0ellitus II es el siguiente &ejemplificado en la Mig.'( a. Si despu8s del diagnóstico positivo, no se necesita una insulinización, se debe ajustar una dieta más una rutina de ejercicio f)sico. b. Si las medidas anteriores no funcionan se inicia un tratamiento farmacológico. En sobrepeso #a metformina es el fármaco de primera elección. Inhibe la producción hepática de glucosa mejora la sensibilidad a insulina. $uede asociarse a sulfonilurea &S-(, glitazona, secretagogo o inhibidor de alfaglucosidasa si no se controla el problema solamente con la metformina &checar la sección de politerapia oral(. En personas de peso normal se recomiendan secretagogos, para estimular la secreción de insulina. Se pueden usar Ssola o asociada a metformina, inhibidor de alfaGglucosidasa o glitazona.
c. Si no funciona el tratamiento oral, se debe usar insulina sola o con otros medicamentos orales (checar
1.
D(7* 0(* 8*<()/ DMG Se define como cual!uier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o
En '7, reconociendo !ue la diabetes es un problema de salud p%blica internacional, la 3*N ;samblea 0undial de la Salud adoptó unánimemente una resolución, solicitando a todos los Estados miembros la medición evaluación de la mortalidad nacional por D0 la implementación de medidas para su prevención control, as) como para compartir con otras naciones las iniciativas de entrenamiento educación. $ara las naciones en desarrollo G!ue comprenden la maor)a de la población mundialG cumplir con la resolución significa un gran desaf)o, a !ue en estos momentos encaran una doble lucha contra las enfermedades crónicas infecciosas contra las enfermedades crónicas no transmisibles. $osteriormente, representantes de la /0S, de la Mederación Internacional de Diabetes &IDM(, de los 0inisterios de Salud de los pa)ses de la comunidad, de la comunidad de personas con D0 se reunieron dando origen a la Declaración de St. Aincent, en la cual se planteó la necesidad de implementar un plan de acción para disminuir las complicaciones crónicas de la D0 su costo socioeconómico. En nuestra región, la Declaración de las ;m8ricas, suscrita por los 0inisterios de Salud de todos los pa)ses del continente americano, asumió un compromiso similar.
#a D0 tipo * es la forma más com%n de D0 su prevalencia aumenta a partir de la tercera d8cada de vida, en la s8ptima d8cada su prevalencia espec)fica para la edad es, por lo general, tres a cuatro veces maor !ue la prevalencia general observada en adultos. En muchas comunidades la mitad de las personas con D0, casi e"clusivamente los portadores de D0 tipo *, desconocen su enfermedad en los pa)ses en desarrollo los casos no diagnosticados pueden e"ceder los diagnosticados. En las comunidades europeas norteamericanas la prevalencia de D0 tipo * se estima en 1G+ de la población, mientras !ue en los pa)ses en desarrollo, es mu rara en poblaciones autóctonas con asentamientos tradicionales, pero es mu com%n &'2 en los adultos( en muchas comunidades urbanas &',1,5(. Se piensa !ue numerosos grupos 8tnicos, incluendo asiáticos, ind)genas norteamericanos de las islas del $ac)fico, tienen una maor predisposición gen8tica a la D0 tipo * !ue los caucásicos &',+,5(. En ausencia de intervenciones efectivas, la prevalencia de la D0 tipo * en todas las poblaciones probablemente aumente, debido al envejecimiento a la menor mortalidad por enfermedades infecciosas de la población, al aumento en la prevalencia de
#a D, definida como la D0 detectada durante el embarazo, ocurre apro"imadamente en el *G+ de los embarazos se considera la complicación m8dica más com%n durante la gestación. Se presume !ue es el resultado del estr8s metabólico del embarazo re!uiere una reclasificación post partum. #a D implica un riesgo de complicaciones neonatales !ue e"cede el observado en mujeres no diab8ticas. #as mujeres con D están en riesgo de desarrollar ulteriormente una D0 tipo * sus hijos tienen riesgo de desarrollar obesidad. #a mujer con D re!uiere monitoreo regulación durante todo el embarazo, para evitar los posibles riesgos adversos. #a intolerancia a la glucosa es un estadio previo al de las dos formas cl)nicas descriptas !uienes la padecen forman parte de las poblaciones de riesgo para el desarrollo de D0. -n porcentaje variable &'G+( de estas personas pasa a tener D0 tipo *. El tratamiento de estas personas, consiste en un cambio del plan de alimentación la práctica regular de la actividad f)sica, logra disminuir significativamente esos porcentajes, lográndose as) una prevención primaria de la D0 tipo *. #as personas con D0 desarrollan complicaciones agudas crónicas, con distinta cronolog)a severidad. #as
confiable, se acepta !ue los costos directos &costos de atención de las personas con D0( e indirectos &ausentismo, jubilaciones prematuras muerte( de la D0 son altos, tanto en los pa)ses desarrollados como en desarrollo. En ran 9retaCa el 3G+ del presupuesto de salud de '75G '74 se gastó en D0 se estima !ue en los pa)ses el porcentaje del presupuesto de salud dedicado a atender a las personas con D0 oscila entre el + el '2. En '5 en EE-el costo promedio de atención de una persona con diabetes fue de alrededor de -PS '*.+22BaCo. #a financiación de las internaciones hospitalarias, !ue es más frecuente prolongada demanda maor utilización de prestaciones costosas !ue las de la población no diab8tica, representa en general más de la mitad de los costos directos ocasionados por la D0. #a atención ambulatoria del paciente tambi8n consume una considerable cantidad en recursos de salud, tanto humanos como materiales. Información proveniente de pa)ses desarrollados sugiere !ue el 7 del total de las consultas ambulatorias de personas maores de ++ aCos es ocasionado por la D0.
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;utoanálisis domiciliarios antes de las comidas de '22 mgBdl dos horas despu8s de las comidas de '1+ mgBdl.
O7=()* -0(/) •
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Eliminar los s)ntomas conseguir niveles de glucosa normales. $revenir tratar las complicaciones agudas precozmente. Evitar las hipoglucemias &bajadas de glucosa por debajo de 52 mgBdl(.
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arantizar una nutrición adecuada.
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$romover el autocuidado.
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0ejorar la calidad de vida del paciente diab8tico.
caramelos, chocolate, frutas en conserva, cerveza, vino dulce, tartas, pasteles, dulces. #a fruta fresca, zumos naturales sin az%car, compotas sin az%car, contienen az%cares naturales as) !ue para evitar subidas rápidas de la glucemia no se deben tomar en grandes cantidades en una sola comida. •
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#os alimentos ricos en fibras son mu aconsejables, pues la fibra no se digiere, aporta volumen enlentece el paso de la comida a trav8s del estómago e intestino, disminuendo la absorción de hidratos de carbono &az%cares(. ;limentos ricos en fibra son pan integral, fruta natural con piel, verduras frescas, verdura cocida, habas secas... Se recomiendan 32 g de fibra al d)a. $rote)nas Se recomienda 'gramo por Kilo de peso al d)a. Son necesarias para el crecimiento del cuerpo la reparación de los tejidos. #os alimentos ricos en ellas son carnes, pescados, huevos, !ueso, leche. rasas =a !ue moderar el consumo de grasas, pero más importante es prevenir la elevación del colesterol en la sangre. $ara ello ha !ue reducir el consumo de grasa animales o saturadas #o ideal ser)a tomar un 72 de
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Se pueden tomar con moderación, las !ue tienen alcohol baja cantidad en az%car RhisK, vinos jerez secos sidra natural. Se consumirá siempre con las comidas no más de 12 gr. & una copa(
2.- Ejercicio físico
Es uno de los mejores aliados para el control de la glucosa largo plazo para prevenir complicaciones. Se debe realizar ejercicio cardiovascular como caminatas, aeróbicos, montar bicicleta, natación, entre otros, por un tiempo no menor de 12 minutos por d)a de preferencia diario. Esto produce maor consumo de glucosa con la menor necesidad de fármacos o de insulina. ;demás auda a perder peso. Debe hacerse con conocimiento de su m8dico para ajustar su medicación evitar episodios de hipoglicemia. 3.- Autocontrol domiciliario
E"iste una gran variedad de e!uipos en el mercado, a precios razonables, con tecnolog)as cada vez mas amigables, !ue permiten un seguimiento preciso de los valores de glucosa a lo largo del d)a para optimizar el tratamiento. Igualmente son de utilidad para casos de sospecha de descompensación aguda.
sobre su enfermedad no se observa una mejor)a razonable en su glucemia, de acuerdo con los objetivos individuales establecidos, deberá incorporarse el tratamiento farmacológico a su plan de tratamiento.
personas !ue tienen un hermano o un familiar con diabetes tipo * corre un riesgo de un 32 de desarrollar diabetes a lo largo de su vida. E*)*
<)-* -(*8) 8/(<)* * 0)0/) /) * ,/ 0)((<-. #os estudios sobre gemelos aportan evidencias adicionales de la participación de factores gen8ticos en la diabetes tipo *. #os informes iniciales mostraron !ue hab)a una concordancia del 52 al '22 respecto a la enfermedad entre gemelos id8nticos &de una %nica placenta(. En concordancias de menos del '22, se considera !ue e"iste una influencia de los factores no gen8ticos en el desarrollo de la diabetes tipo *.
CARACTERÍSTICAS DEMOGR&FICAS E. ;ntes de los 12 aCos de edad son pocos los pacientes con diabetes tipo *, pero a manera !ue incrementa la edad, tambi8n incrementan los pacientes con diabetes tipo *. El promedio de edad al momento del diagnóstico de diabetes tipo * es mas bajo en grupos raciales &hispanos, entre otros(, !ue tienen una alta carga gen8tica para el desarrollo de diabetes.
S). ; pesar de las inconsistencias en lo estudios, los datos nacionales indican !ue la frecuencia de los pacientes diagnosticados con diabetes tipo * despu8s de los *2 aCos de edad es similar entre mujeres hombres de raza blanca no hispanos, &3.+ +.* respectivamente(, pero es mucho maor
conduce a ceguera( &*( 0acrovasculares, cuando se daCan las grandes arterias enfermedad coronaria &se producen infartos al miocardio(, arteriopat)a perif8rica &utación de miembros inferiores(, accidentes vasculares cerebrales !ue producen hemiplejia.
2.3.!. GRUPOS DE PERSONAS CON MAYOR RIESGO A LA DM E"isten poblaciones o grupos de personas !ue tienen un maor riesgo de desarrollar Diabetes •
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#os hijos de padres diab8ticos. #as personas con sobrepeso. ; maor peso maor riesgo de Diabetes, especialmente si este sobrepeso es por incremento del diámetro abdominal.
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#as personas mu sedentarias.
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El riesgo de Diabetes se incrementa con la edad.
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#a raza morena maor riesgo !ue la raza blanca.
clasificación la diabetes mellitus tipo I o insulinoGdependiente, !ue ocurre en niCos población juvenil principalmente, caracterizada por un d8ficit total de producción de insulina endógena !ue por tanto re!uiere de insulina como tratamiento indispensable para su sobrevivencia, la diabetes mellitus tipo II o no insulinoGdependiente, !ue ocurre en población adulta anciana, con un d8ficit parcial de producción de insulina endógena fenómenos de resistencia a su acción !ue es tratada con agentes orales '. De estas * clases descritas, la diabetes tipo II representa el cuadro hipergluc8mico más frecuente representado el 2 de los diab8ticos mientras !ue la diabetes tipo I se produce en cerca del '2 de los diab8ticos. Desde el punto de vista epidemiológico, la diabetes tipo II tiene una prevalencia en la población mundial !ue oscila entre * a + e"ceptuando las poblaciones nativas de Lorteam8rica el $ac)fico, resaltando el grupo de maores de 5+ aCos !ue llegan a tener una prevalencia de hasta *2, es decir uno de cada cinco ancianos es portador de diabetes. En el $er%, los estudios realizados por el grupo de Instituto $eruano de Seguridad Social, han reportado cifras de prevalencia de diabetes
Luestras cifras son más cercanas a las encontradas en poblaciones asiáticas o en poblaciones con un alto grado de mestizaje racial, pero con un gran componente amerindio como es el caso de 08"ico por ejemplo1. Dado el avance de la ingenier)a gen8tica !ue, a diferencia de la diabetes tipo II, la diabetes tipo I tiene marcadores gen8ticos bien identificados relacionados con el brazo corto del cromosoma 5, las actuales investigaciones han confirmado con certeza !ue esta enfermedad se transmite con los mismos marcadores gen8ticos en cual!uier población o etnia, pero !ue e"isten poblaciones en las !ue la menor prevalencia de estos genes asociados a genes protectores, condicionan su menor incidencia. Esta %ltima e"plicación parece aplicarse a nuestra población, !ue a diferencia de a!uellas en las !ue se ha encontrado altas incidencias como son las poblaciones caucásicas de Europa Lorteam8rica, está constituida por una gran mezcla racial a lo largo de su historia. El $er%, cuos primeros pobladores procedieron de las inmigraciones asiáticas durante el per)odo del $leistoceno !ue llegaron a ;m8rica procedente de Europa a trav8s del estrecho de 9ehring, fue uno de los escenarios del maor proceso de mezcla racial de la historia desde la llegada en el siglo ?A de un XpoolX de genes europeos
#os estudios gen8ticos realizados durante ''G1, en colaboración con la -niversidad
2.3.1$. SITUACION EN EL PER%. #a diabetes mellitus se ha convertido en una de las enfermedades crónicas más frecuentes en niCos adolescentes, tal es as) !ue cada d)a más de *22 niCos desarrollan esta dolencia en todo el mundo. ;un!ue en el $er% la incidencia de diabetes tipo ' es baja en relación a otros pa)ses, apro"imadamente uno por '22 mil niCos, sin embargo, desde hace '2 aCos ha un aumento del n%mero de casos, de la diabetes tipo * a causa de la obesidad. ;s) lo dio a conocer el $residente de la ;sociación de Diabetes del $er% &;DI$EF(, !uien mostró su preocupación por el aumento de la diabetes tipo * en nuestro pa)s, especialmente, en menores entre '* '7 aCos de edad, a !ue esta enfermedad se presentaba solo en maores de 3+ aCos como consecuencia del sedentarismo, la obesidad el estr8s, por ello era conocida tambi8n como la diabetes del adulto. Debido a la falta de opciones de estilo de vida la mala nutrición la generación actual de niCos adolescentes está creciendo con el riesgo de desarrollar Diabetes tipo *, !ue cada vez aumenta más. Tal es as) !ue en algunos pa)ses la prevalencia de este tipo de diabetes es maor !ue la diabetes tipo ' la cual se da por el factor gen8tico
En tal sentido, los niCos adolescentes deben realizar ejercicios f)sicos tener una alimentación con contenido calórico adecuado a su talla peso, pobre en grasas saturadas, harinas refinadas az%car, pero con alto contenido de carbohidratos complejos, vegetales, frutas, grasas poliinsaturadas &grasa vegetal( una fuente proteica saludable &pescado, aves de corral(.
#a diabetes es una enfermedad !ue se caracteriza por el elevado nivel de glucosa &az%car(. #a diabetes de tipo *, !ue se da cuando el cuerpo no tiene la capacidad de utilizar eficazmente la insulina !ue produce, ha sido reportada en niCos de ocho aCos la maor incidencia está entre los '* '7 aCos. En el mundo ha +22 mil menores de '+ aCos de edad afectados por la diabetes tipo ', !ue se presenta por insuficiente producción de insulina.
H(,-8<0( niveles elevados de glucosa en sangre &maor de *22 mgBd#(. Lo da s)ntomas salvo !ue sea franca mantenida.
H(,)8<0( niveles bajos de glucosa en sangre &menor de 52 mgBd#(. #os s)ntomas son variados sensación de hambre, palidez, sudoración, temblor, sueCo , en casos mu graves, convulsión o coma.
H0)8)7(/ 8(<)*( H7A1C #a hemoglobina es una mol8cula proteica contenida en los glóbulos rojos de la sangre cua función es trasportar el o")geno de la sangre a todo el organismo. En personas no diab8ticas una pe!ueCa fracción de esta prote)na, entre el + el 5, está unida a glucosa: en los diab8ticos un buen control e"ige estar por debajo del 7..
L(,)(*-)( ;c%mulo &o, rara vez, p8rdida( de la grasa !ue ha bajo la piel donde habitualmente se pincha la insulina. Se trata de una complicación habitual reversible !ue puede evitarse cuidando de no pinchar siempre en el mismo lugar.
P( (7(<) complicación tard)a debida a un mal control de la diabetes durante aCos. Implica falta de sensibilidad mala vascularización &llega menos sangre( lo !ue predispone a la aparición de %lceras e infecciones.
CONCLUSIONES •
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#a D0 es una enfermedad crónica !ue representa un problema de salud p%blica de enormes proporciones. En nuestro pa)s, los estudios realizados indican una prevalencia de D0 conocida de entre el *,7G 1,. Fecientemente se ha propuesto una nueva clasificación para la D0, junto a nuevos criterios para su detección diagnóstico. #as actividades de educación sanitaria constituen un aspecto esencial dentro del abordaje terap8utico de las personas con D0.
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#a D0 constitue una de las anomal)as metabólicas más frecuentes !ue ocurren durante el embarazo, recomendándose la detección de la D0 estacional en todas a!uellas embarazadas !ue presenten factores de riesgo.
0ellitus II.
LINOGRAFÍA: •
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