PERJANJIAN KERJA SAMA KLINIK AMANAH DENGAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI TENTANG PEMBERIAN PELAYANAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Pada hari ini, .......... tanggal ..........bulan ............ tahun dua ribu tujuh belas (...–...–2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemilik linik.
:
Nama !idan yang kerjasama.
)
Peng Pengel elol ola a Klin Klinik ik Aman Amanah ah yang yang bea beala lama ma!! "i #alan$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ "alam hal ini be!in"ak %elak& 'emi 'emili lik k Klin Klinik ik Aman Amanah ah yang yang &n!& &n!&k k %ela %elan# n#&! &!ny nya a "i%eb&! %ebagai ( PIHAK PERTAMA ( Pengelola Kilini inik Bi"an Pak ak!ik man"ii ii "i Jala Jalan$ n$$$ $$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$ yang yang %elan#&!nya "i%eb&! ( PIHAK KED*A (
Bah+a PIHAK PERTAMA "an PIHAK KED*A %e,aa be%ama-%ama "i%eb&! PARA PIHAK. "an %e,aa %en"ii-%en"ii "i%eb&! ( PIHAK ($ PIHA PIHAK K PER PERTAMA AMA "an "an PIHA PIHAK K KED* KED*A A meng menga" a"ak akan an 'e# 'e#an an#i #ian an ke# ke#a% a%am ama a /%elan#&!nya "i%eb&! "Perjanjian#0 "Perjanjian#0 "engan ke!en!&an-ke!en!&an %ebagai beik&! )
Pasal 1 $%&%'N PIHA PIHAK K PERT PERTAM AMA A men& men&n# n#&k &k PIHA PIHAK K KED* KED*A A &n!& &n!&k k memb membe eik ikan an 'ela 'elaya yana nan n ke%eha!an bagi %el&&h Ib& Hamil be%alin. Ib& Ni1a%. bayi Ba& Lahi "an Kel&aga Been,ana ke'a"a 'e%e!a yang %&"ah memiliki ka!& #aminan yang "ikel&akan oleh oleh BPJS BPJS 'a"a 'a"a Klinik Klinik Bi"an Bi"an Pak!i Pak!ik k Man"i Man"ii$$ i$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$ "an PIHAK PIHAK KED*A KED*A meneima 'en&n#&kan !e%eb&!$ Pasal 2 '%* *'N +%&%'N /20$
/30$
Mak%&" "ai 'e#an#ian ini a"alah %ebagai "a%a 'elak%anaan be%ama PARA PIHAK PIHAK "alam "alam membe membeika ikan n 'elaya 'elayanan nan #amina #aminan n ke%eha ke%eha!an !an na%ion na%ional al "iman "imana a PIHAK KED*A me&'akan #e#aing "ai PIHAK PERTAMA$ T&an T&an Pe#an#ian Pe#an#ian ini a"alah &n!&k membeikan membeikan 'elayana 'elayanan'og n'ogam am #aminan #aminan Ke%e Ke%eha ha!a !an n Na%i Na%ion onal al /JKN /JKN00 yang yang %eba %ebaik ik-b -bai aikn knya ya yang yang meme memen& n&hi hi %ya %yaa! a! 'elayanan %ebagaimana 'e!&n#&k !ekni% 'ogam Jaminan Ke%eha!an Na%ional No$42 !ah&n 3526 Ten!ang Pelayanan Ke%eha!an Pa"a Jaminan Ke%eha!an na%ional$
Pasal $%'N- /N-%P P''N'N &'/N'N P$'/N'N /20$ Pemeik%aankehamilan /AN70) "engan !a!alak%ana 'elayanan menga,& 'a"a b&k& 'e"oman KIA /30$ Pelayanan Pe%alinan Nomal /60$ Pelayanan %elama ma%a ni1a% "an 'elayanan neona!&% /80$ Pelayanan Pa-R&kan /90$ Pelayanan Tin"akan Pa%,a Pe%alinan /:0$ Pelayanan Kel&aga Been,ana
Pasal 3'&/!'N *'N 4' P/4' P$+'' /20$ PIHAK PERTAMA behak )
a$ Melak&kan ;ei1ika%i !aha' 'e!ama %ebel&m "i%am'aikan ke'a"a Ba"an 'enyelenggaa #aminan So%ial /BPJS0 a!a% 'em;eian 'elayanan kebi"anan "an neona!&% %e!a ke%e%&aian be%anya klaim biaya yang akan "i bayakan oleh Ba"an 'enyelenggaa Jaminan So%ial / BPJS0 a!a% 'elayanan yang "ibeikan PIHAK KED*A$ b$ Mem'eoleh la'oan 'elayanan "an 'enga#&an beka% klaim "ai PIHAK KED*A yang %elan#&!nya "ilak&kan eka'i!&la%i "an "i%am'aikan ke'a"a Ba"an Penyelenggaan Jaminan So%ial /BPJS0 ,$ Meneima kel&han "ai 'engg&na 'ogam "an mene&%kan kel&han !e%eb&! ke'a"a PIHAK KED*A %e'an#ang hal !e%eb&! menyangk&! 'elayanan melal&i mekani%me yang belak& "$ Mem'eoleh la'oan 'elayanan kebi"anan "an neona!&% mengg&nakan 'ogam #aminan ke%eha!an na%ional "ai PIHAK KED*A "an mene&%kan ke Ba"an 'enyelenggaa Jaminan So%ial /BPJS0 %e!a Dina% Ke%eha!an Kab&'a!en 7ian#& /30$ PIHAK PERTAMA beke+a#iban )
a$ Melak&kan 'embayaan a!a% 'elayanan yang "ibeikan oleh PIHAK KED*A yang "i'eoleh "ai BPJS b$ Melak&kan moni!oing "an e;al&a%i ke&angan<'embiayaan 'elayanan ke%eha!an yang "i!eima oleh PIHAK KED*A yang !ekai! JKN ,$ Meneima &%&lan "ai kel&han yang "ia#&kan oleh PIHAK KED*A
Pasal 5 3'&/!'N *'N 4' P/4' *%' /20 PIHAK KED*A behak ) a$ Mem'eoleh 'embayaan "ai PIHAK PERTAMA a!a% nama Ba"an 'enyelenggaa #aminan So%ial /BPJS0 a!a% biaya 'elayanan yang !elah "ilak%anakan %ebagai #e#aing "ai PIHAK PERTAMA b$ Menga#&kan klaim !agihan<'e!angg&ng-#a+aban a!a% biaya 'elayanan kebi"anan yang !elah "ibeikan
,$ Melak&kan klai1ika%i #ika !e"a'a! 'ebe"aan an!aa klaim !agihan biaya "an eali%a%i 'embayaan klaim "$ Mem'eoleh &m'an balik a!a% ha%il moni!oing "an e;al&a%i !en!ang ke'e%e!aan 'elayanan ke%eha!an. "an ke&angan "ai PIHAK PERTAMA /30 PIHAK KED*A behak ) a. Membeikan 'elayanan 'ogam Jaminan Ke%eha!an Na%ioanal ke'a"a 'engg&na 'ogam menga,& ke'a"a 'e!&n#&k !ekni% 'ogam #aminan ke%eha!an na%ioanal yang hanya "iba!a%i 'a"a 'elayanan kebi"anan "an Neona!&% "engan PMK 9= Tah&n 3528 !en!ang Pene!a'an Tai1 'elayanan JKN b. Menye"iakan 1a%ili!a% a+a! #alan %e!a 1a%ili!a% 'e!olongan 'e%alinan %e%&ai "engan %!an"a 'elayanan yang belak& c. Ti"ak menaik biaya !ambahan ke'a"a 'engg&na 'ogam #aminan ke%eha!an na%ional "i l&a !ai1 yang "i!en!&kan "engan ale%an a'a'&n d. Mem'e%ia'kan %&mbe"aya man&%ia yang bekom'e!en &n!&k membeikan 'elayanan ke%eha!an %e%&ai "engan %!an"a ke!enagaan yang belak& e. Menyeahkan klaim !agihan biaya 'elayanan ke%eha!an ke'a"a PIHAK PERTAMA &n!&k "i;ei1ika%i$ Selamba!-lamba!nya %e!ia' !anggal 9 b&lan beik&!nya f. Menyam'aikan la'oan 'elayanan 'ogam #aminan 'e%alinan ke'a"a PIHAK PERTAMA
Pasal 6 +'$/ P''N'N Be%aan !ai1 'elayanan 'ogam #aminan ke%eha!an na%ional %e%&ai "engan 'ea!&an yang belak& yang "ikel&akan oleh Pea!&an Kemen!eian Ke%eha!an Dalam 'enyelenggaaan Pogam JKN yang "ibeikan oleh PIHAK KED*A
Pasal 7 +'+' 8'$' PN-'&%'N +'-/4'N Po%e% klaim bagi #e#aing a"alah ) PIHAK KED*A menga#&kan klaim ke'a"a Klinik yang men#a"i in"&k #e#aing "engan melengka'i b&k!i 'elayanan yang %ah "an ha&% "i !an"a !angani oleh 'e%e!a /ib& hamil. be%alin. ni1a%0$ Tim ;ei1ika%i PIHAK PERTAMA melak&kan ;ei1ika%i "an menga#&kan beka% klaim ke'a"a Ba"an 'enyelanggaa Jaminan So%ial /BPJS0
Pasal 9 P!''$'N '/P$+'N--%N- &'3'!'N /20 Klaim !agihan yang %&"ah "i;ei1ika%i oleh PIHAK PERTAMA "ibaya ke'a"a PIHAK KED*A %e!elah PIHAK PERTAMA mem'eoleh 'embayaan "ai BPJS /30 Pembayaan %ebagaimana "imak%&" 'a"a angka 2 "ilak&kan oleh PIHAK PERTAMA %e,aa !&nai
P'' ; &'N-' 3'+% /20$ Ke%e'aka!an Ke#a Sama ini belak& &n!&k $$$$$$ !ah&n < b&lan$$$$$$$$$$$ !ehi!&ng %e#ak !anggal$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ %am'ai "engan$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ /30$ Selamba!-lamba!nya 6 /!iga0 b&lan %ebel&m beakhinya #angka +ak!& Pe#an#ian Ke#a%ama ini. PARA PIHAK %e'aka! %aling membei!ah&kan mak%&"nya a'abila hen"ak mem'e'an#ang Ke%e'aka!an Be%ama ini /60$ A'abila %elamba!-lamba!nya %am'ai "engan 2 /%a!&0 b&lan %ebel&m beakhinya #angka +ak!& Pe#an#ian ini !i"ak a"a %&a! 'embei!ah&an "ai PIHAK PERTAMA &n!&k mem'e'an#ang +ak!& 'e#an#ian. maka Pe#an#ian ini beakhi "engan %en"iinya
Pasal 10 '*''N '' /20
/30
/60
/80
Yang "imak%&" "engan kea"aan memak%a /%elan#&!nya "i%eb&! (>o,e Ma#e&e?0 a"alah %a!& kea"aan yang !e#a"inya "il&a kemam'&an. ke%alahan a!a& kak&a%aan PARA PIHAK "an yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya !i"ak "a'a! melak%anakan a!a& !e'ak%a men&n"a 'elak%anaan ke+a#ibanya "alam ke%e'aka!an ini$ >o,e ma#e&e !e%eb&! meli'&!i ben,ana alam. ban#i. +abah. 'eang /yang "inya!akan ma&'&n yang !i"ak "inya!akan0. 'embeon!akan. h&&-haa. 'emogokan &m&m. kebakaan "an kebi#ak%anaan Pemein!ah yang be'enga&h %e,aa lang%&ng !eha"a' 'elak%anaan Ke%e'aka!an ini Dalam hal !e#a"inya 'ei%!i+a >o,e Ma#e&e. maka PIHAK yang !ehalang &n!&k melak%anakan ke+a#ibannya !i"ak "a'a! "i!&n!&! oleh PIHAK lainnya$ PIHAK yang !ekena >o,e ma#e&e +a#ib membei!ah&kan a"anya 'ei%!i+a >o,e ma#e&e !e%eb&! ke'a"a PIHAK yang lain %e,aa !e!&li% 'aling lamba! 4 /!&h0 hai kalen"e %e#ak %aa! !e#a"inya 'ei%!i+a >o,e ma#e&e. yang "ik&a!kan oleh %&a! ke!eangan "ai 'e#aba! yang be+enang meneangkan a"anya 'ei%!i+a >o,e Ma#e&e !e%eb&!$ PIHAK yang !ekena >o,e Ma#e&e +a#ib meng&'ayakan "engan %ebaik-baiknya &n!&k !e!a' melak%anakan ke+a#ibanya %ebagaimana "ia!& "alam ke%e'aka!an ni %egea %e!elah 'ei%!i+a >o,e ma#eye beakhi A'abila 'ei%!i+a >o,e Ma#e&e !e%eb&! belang%&ng !e&% hingga melebihi a!a& "i"&ga oleh PIHAK yang mengalami >o,e na#e&e akan melebihi #angka +ak!& 65 /!iga '&l&h0 hai kalen"e. maka PARA PIHAK %e'aka! &n!&k menin#a& kembali #angka +ak!& ke%e'akan ini Sem&a ke&gian "an biaya yang "i"ei!a oleh %alah %a!& PIHAK %ebagai akiba! !e#a"inya 'ei%!i+a >o,e Ma#eye bekan me&'akan !angg&ng #a+ab PIHAK yang lain
Pasal 11 PN'/'N P$//4'N /20$ Se!ia' 'e%eli%ihan. 'e!en!angan "an 'e"eba!an 'en"a'a! yang !imb&l %eh&b&ngan "engan Pe#an#ian ini akan "i%ele%aikan !elebih "ah&l& %e,aa m&%ya+aah "an m&1aka! oleh PARA PIHAK /30$ A'abila 'enyele%aian %e,aa m&%ya+aah %ebagaimana "imak%&" "alam aya! 2 'a%al ini !i"ak beha%il men,a'ai m&1aka!. maka PARA PIHAK %e'aka! &n!&k meyeahkan 'enyele%aian 'e%eli%ihan !e%eb&! melal&i 'enga"ilan /60$ Mengenai ke%e'aka!an ini %egala akiba!nya. PARA PIHAK memilih ke"iaman h&k&m a!a& "omi%ili yang !e!a' "an &m&m "i kan!o Pani!ea Penga"ilan Negei 7ian#& /%e!em'a!0
Pasal 12 A'abila "alam 'elak%anaan Ke%e'aka!an Be%ama ini PARA PIHAK mea%a 'el& melak&kan 'e&bahan. maka 'e&bahan !e%eb&! hanya "a'a! "ilak&kan a!a% ke%e'aka!an PARA PIHAK yang "i!&angkan "alam a""en"&m Pe#an#ian ini yang me&'akan bagian yang !i"ak "a'a! "i'i%ahkan "ai Pe#an#ian ini@
P/4' *%' Nama !idan
P/4' P$+'' linik 'manah
............................................
................................................