MOU BIDAN Jejaring

PERJANJIAN KERJA SAMA KLINIK AMANAH DENGAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI TENTANG PEMBERIAN PELAYANAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Pada hari ini, .......... tanggal ..........bulan ............ tahun dua ribu tujuh belas (...–...–2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemilik linik.

:

Nama !idan yang kerjasama.

)

Peng Pengel elol ola a Klin Klinik ik Aman Amanah ah yang yang bea beala lama ma!! "i  #alan$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ "alam hal ini be!in"ak %elak& 'emi 'emili lik k Klin Klinik ik Aman Amanah ah yang yang &n!& &n!&k k %ela %elan# n#&! &!ny nya a "i%eb&! %ebagai ( PIHAK PERTAMA ( Pengelola Kilini inik Bi"an Pak ak!ik man"ii ii "i Jala Jalan$ n$$$ $$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$ yang yang %elan#&!nya "i%eb&! ( PIHAK KED*A (

Bah+a PIHAK PERTAMA "an PIHAK KED*A %e,aa be%ama-%ama "i%eb&! PARA PIHAK. "an %e,aa %en"ii-%en"ii "i%eb&! ( PIHAK ($ PIHA PIHAK K PER PERTAMA AMA "an "an PIHA PIHAK K KED* KED*A A meng menga" a"ak akan an 'e# 'e#an an#i #ian an ke# ke#a% a%am ama a /%elan#&!nya "i%eb&! "Perjanjian#0 "Perjanjian#0 "engan ke!en!&an-ke!en!&an %ebagai beik&! )

Pasal 1 $%&%'N PIHA PIHAK K PERT PERTAM AMA A men& men&n# n#&k &k PIHA PIHAK K KED* KED*A A &n!& &n!&k k memb membe eik ikan an 'ela 'elaya yana nan n ke%eha!an bagi %el&&h Ib& Hamil be%alin. Ib& Ni1a%. bayi Ba& Lahi "an Kel&aga Been,ana ke'a"a 'e%e!a yang %&"ah memiliki ka!& #aminan yang "ikel&akan oleh oleh BPJS BPJS 'a"a 'a"a Klinik Klinik Bi"an Bi"an Pak!i Pak!ik k Man"i Man"ii$$ i$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$ "an PIHAK PIHAK KED*A KED*A meneima 'en&n#&kan !e%eb&!$ Pasal 2 '%* *'N +%&%'N /20$

/30$

Mak%&" "ai 'e#an#ian ini a"alah %ebagai "a%a 'elak%anaan be%ama PARA PIHAK PIHAK "alam "alam membe membeika ikan n 'elaya 'elayanan nan #amina #aminan n ke%eha ke%eha!an !an na%ion na%ional al "iman "imana a PIHAK KED*A me&'akan #e#aing "ai PIHAK PERTAMA$ T&#&an T&#&an Pe#an#ian Pe#an#ian ini a"alah &n!&k membeikan membeikan 'elayana 'elayanan'og n'ogam am #aminan #aminan Ke%e Ke%eha ha!a !an n Na%i Na%ion onal al /JKN /JKN00 yang yang %eba %ebaik ik-b -bai aikn knya ya yang yang meme memen& n&hi hi %ya %yaa! a! 'elayanan %ebagaimana 'e!&n#&k !ekni% 'ogam Jaminan Ke%eha!an Na%ional No$42 !ah&n 3526 Ten!ang Pelayanan Ke%eha!an Pa"a Jaminan Ke%eha!an na%ional$

Pasal  $%'N- /N-%P P''N'N &'/N'N P$'/N'N /20$ Pemeik%aankehamilan /AN70) "engan !a!alak%ana 'elayanan menga,& 'a"a b&k& 'e"oman KIA /30$ Pelayanan Pe%alinan Nomal /60$ Pelayanan %elama ma%a ni1a% "an 'elayanan neona!&% /80$ Pelayanan Pa-R&#&kan /90$ Pelayanan Tin"akan Pa%,a Pe%alinan /:0$ Pelayanan Kel&aga Been,ana

Pasal  3'&/!'N *'N 4' P/4' P$+'' /20$ PIHAK PERTAMA behak )

a$ Melak&kan ;ei1ika%i !aha' 'e!ama %ebel&m "i%am'aikan ke'a"a Ba"an 'enyelenggaa #aminan So%ial /BPJS0 a!a% 'em;eian 'elayanan kebi"anan "an neona!&% %e!a ke%e%&aian be%anya klaim biaya yang akan "i bayakan oleh Ba"an 'enyelenggaa Jaminan So%ial / BPJS0 a!a% 'elayanan yang "ibeikan PIHAK KED*A$ b$ Mem'eoleh la'oan 'elayanan "an 'enga#&an beka% klaim "ai PIHAK KED*A yang %elan#&!nya "ilak&kan eka'i!&la%i "an "i%am'aikan ke'a"a Ba"an Penyelenggaan Jaminan So%ial /BPJS0 ,$ Meneima kel&han "ai 'engg&na 'ogam "an mene&%kan kel&han !e%eb&! ke'a"a PIHAK KED*A %e'an#ang hal !e%eb&! menyangk&! 'elayanan melal&i mekani%me yang belak& "$ Mem'eoleh la'oan 'elayanan kebi"anan "an neona!&% mengg&nakan 'ogam #aminan ke%eha!an na%ional "ai PIHAK KED*A "an mene&%kan ke Ba"an 'enyelenggaa Jaminan So%ial /BPJS0 %e!a Dina% Ke%eha!an Kab&'a!en 7ian#&  /30$ PIHAK PERTAMA beke+a#iban )

a$ Melak&kan 'embayaan a!a% 'elayanan yang "ibeikan oleh PIHAK KED*A yang "i'eoleh "ai BPJS b$ Melak&kan moni!oing "an e;al&a%i ke&angan<'embiayaan 'elayanan ke%eha!an yang "i!eima oleh PIHAK KED*A yang !ekai! JKN ,$ Meneima &%&lan "ai kel&han yang "ia#&kan oleh PIHAK KED*A

Pasal 5 3'&/!'N *'N 4' P/4' *%' /20 PIHAK KED*A behak ) a$ Mem'eoleh 'embayaan "ai PIHAK PERTAMA a!a% nama Ba"an 'enyelenggaa #aminan So%ial /BPJS0 a!a% biaya 'elayanan yang !elah "ilak%anakan %ebagai #e#aing "ai PIHAK PERTAMA b$ Menga#&kan klaim !agihan<'e!angg&ng-#a+aban a!a% biaya 'elayanan kebi"anan yang !elah "ibeikan

,$ Melak&kan klai1ika%i #ika !e"a'a! 'ebe"aan an!aa klaim !agihan biaya "an eali%a%i 'embayaan klaim "$ Mem'eoleh &m'an balik a!a% ha%il moni!oing "an e;al&a%i !en!ang ke'e%e!aan 'elayanan ke%eha!an. "an ke&angan "ai PIHAK PERTAMA /30 PIHAK KED*A behak ) a. Membeikan 'elayanan 'ogam Jaminan Ke%eha!an Na%ioanal ke'a"a 'engg&na 'ogam menga,& ke'a"a 'e!&n#&k !ekni% 'ogam #aminan ke%eha!an na%ioanal yang hanya "iba!a%i 'a"a 'elayanan kebi"anan "an Neona!&% "engan PMK 9= Tah&n 3528 !en!ang Pene!a'an Tai1 'elayanan JKN b. Menye"iakan 1a%ili!a% a+a! #alan %e!a 1a%ili!a% 'e!olongan 'e%alinan %e%&ai "engan %!an"a 'elayanan yang belak& c. Ti"ak menaik biaya !ambahan ke'a"a 'engg&na 'ogam #aminan ke%eha!an na%ional "i l&a !ai1 yang "i!en!&kan "engan ale%an a'a'&n d. Mem'e%ia'kan %&mbe"aya man&%ia yang bekom'e!en &n!&k membeikan 'elayanan ke%eha!an %e%&ai "engan %!an"a ke!enagaan yang belak& e. Menyeahkan klaim !agihan biaya 'elayanan ke%eha!an ke'a"a PIHAK PERTAMA &n!&k "i;ei1ika%i$ Selamba!-lamba!nya %e!ia' !anggal 9 b&lan beik&!nya f. Menyam'aikan la'oan 'elayanan 'ogam #aminan 'e%alinan ke'a"a PIHAK PERTAMA

Pasal 6 +'$/ P''N'N Be%aan !ai1 'elayanan 'ogam #aminan ke%eha!an na%ional %e%&ai "engan 'ea!&an yang belak& yang "ikel&akan oleh Pea!&an Kemen!eian Ke%eha!an Dalam 'enyelenggaaan Pogam JKN yang "ibeikan oleh PIHAK KED*A

Pasal 7 +'+' 8'$' PN-'&%'N +'-/4'N Po%e% klaim bagi #e#aing a"alah ) PIHAK KED*A menga#&kan klaim ke'a"a Klinik yang men#a"i in"&k #e#aing "engan melengka'i b&k!i 'elayanan yang %ah "an ha&% "i !an"a !angani oleh 'e%e!a /ib& hamil. be%alin. ni1a%0$ Tim ;ei1ika%i PIHAK PERTAMA melak&kan ;ei1ika%i "an menga#&kan beka% klaim ke'a"a Ba"an 'enyelanggaa Jaminan So%ial /BPJS0

Pasal 9 P!''$'N '/P$+'N--%N- &'3'!'N /20 Klaim !agihan yang %&"ah "i;ei1ika%i oleh PIHAK PERTAMA "ibaya ke'a"a PIHAK KED*A %e!elah PIHAK PERTAMA mem'eoleh 'embayaan "ai BPJS /30 Pembayaan %ebagaimana "imak%&" 'a"a angka 2 "ilak&kan oleh PIHAK PERTAMA %e,aa !&nai

P'' ; &'N-' 3'+% /20$ Ke%e'aka!an Ke#a Sama ini belak& &n!&k $$$$$$ !ah&n < b&lan$$$$$$$$$$$ !ehi!&ng %e#ak !anggal$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ %am'ai "engan$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ /30$ Selamba!-lamba!nya 6 /!iga0 b&lan %ebel&m beakhinya #angka +ak!& Pe#an#ian Ke#a%ama ini. PARA PIHAK %e'aka! %aling membei!ah&kan mak%&"nya a'abila hen"ak mem'e'an#ang Ke%e'aka!an Be%ama ini /60$ A'abila %elamba!-lamba!nya %am'ai "engan 2 /%a!&0 b&lan %ebel&m beakhinya  #angka +ak!& Pe#an#ian ini !i"ak a"a %&a! 'embei!ah&an "ai PIHAK PERTAMA &n!&k mem'e'an#ang +ak!& 'e#an#ian. maka Pe#an#ian ini beakhi "engan %en"iinya

Pasal 10 '*''N '' /20

/30

/60

/80

Yang "imak%&" "engan kea"aan memak%a /%elan#&!nya "i%eb&! (>o,e Ma#e&e?0 a"alah %a!& kea"aan yang !e#a"inya "il&a kemam'&an. ke%alahan a!a& kak&a%aan PARA PIHAK "an yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya !i"ak "a'a! melak%anakan a!a& !e'ak%a men&n"a 'elak%anaan ke+a#ibanya "alam ke%e'aka!an ini$ >o,e ma#e&e !e%eb&! meli'&!i ben,ana alam. ban#i. +abah. 'eang /yang "inya!akan ma&'&n yang !i"ak "inya!akan0. 'embeon!akan. h&&-haa. 'emogokan &m&m. kebakaan "an kebi#ak%anaan Pemein!ah yang be'enga&h %e,aa lang%&ng !eha"a' 'elak%anaan Ke%e'aka!an ini Dalam hal !e#a"inya 'ei%!i+a >o,e Ma#e&e. maka PIHAK yang !ehalang &n!&k melak%anakan ke+a#ibannya !i"ak "a'a! "i!&n!&! oleh PIHAK lainnya$ PIHAK yang !ekena >o,e ma#e&e +a#ib membei!ah&kan a"anya 'ei%!i+a >o,e ma#e&e !e%eb&! ke'a"a PIHAK yang lain %e,aa !e!&li% 'aling lamba! 4 /!&#&h0 hai kalen"e %e#ak %aa! !e#a"inya 'ei%!i+a >o,e ma#e&e. yang "ik&a!kan oleh %&a! ke!eangan "ai 'e#aba! yang be+enang meneangkan a"anya 'ei%!i+a >o,e Ma#e&e !e%eb&!$ PIHAK yang !ekena >o,e Ma#e&e +a#ib meng&'ayakan "engan %ebaik-baiknya &n!&k !e!a' melak%anakan ke+a#ibanya %ebagaimana "ia!& "alam ke%e'aka!an ni %egea %e!elah 'ei%!i+a >o,e ma#eye beakhi  A'abila 'ei%!i+a >o,e Ma#e&e !e%eb&! belang%&ng !e&% hingga melebihi a!a& "i"&ga oleh PIHAK yang mengalami >o,e na#e&e akan melebihi #angka +ak!& 65 /!iga '&l&h0 hai kalen"e. maka PARA PIHAK %e'aka! &n!&k menin#a& kembali #angka +ak!& ke%e'akan ini Sem&a ke&gian "an biaya yang "i"ei!a oleh %alah %a!& PIHAK %ebagai akiba! !e#a"inya 'ei%!i+a >o,e Ma#eye bekan me&'akan !angg&ng #a+ab PIHAK yang lain

Pasal 11 PN'/'N P$//4'N /20$ Se!ia' 'e%eli%ihan. 'e!en!angan "an 'e"eba!an 'en"a'a! yang !imb&l %eh&b&ngan "engan Pe#an#ian ini akan "i%ele%aikan !elebih "ah&l& %e,aa m&%ya+aah "an m&1aka! oleh PARA PIHAK /30$ A'abila 'enyele%aian %e,aa m&%ya+aah %ebagaimana "imak%&" "alam aya! 2 'a%al ini !i"ak beha%il men,a'ai m&1aka!. maka PARA PIHAK %e'aka! &n!&k meyeahkan 'enyele%aian 'e%eli%ihan !e%eb&! melal&i 'enga"ilan /60$ Mengenai ke%e'aka!an ini %egala akiba!nya. PARA PIHAK memilih ke"iaman h&k&m a!a& "omi%ili yang !e!a' "an &m&m "i kan!o Pani!ea Penga"ilan Negei 7ian#& /%e!em'a!0

Pasal 12  A'abila "alam 'elak%anaan Ke%e'aka!an Be%ama ini PARA PIHAK mea%a 'el& melak&kan 'e&bahan. maka 'e&bahan !e%eb&! hanya "a'a! "ilak&kan a!a% ke%e'aka!an PARA PIHAK yang "i!&angkan "alam a""en"&m Pe#an#ian ini yang me&'akan bagian yang !i"ak "a'a! "i'i%ahkan "ai Pe#an#ian ini@

P/4' *%' Nama !idan

P/4' P$+'' linik 'manah

............................................

................................................