PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA DOKTER KELUARGA DENGAN ........................................................ TENTANG PEMBERIAN PELAYANAN PERSALINAN
Pada hari ini …………… tanggal …………… bulan …………….. tahun dua ribu empat belas, yang bertanda tangan dibawah ini : 1.
yang berkedudukan di di Jalan Pacar dr. R SATRIYO DWI SURYANTORO, dokter keluarga yang Keling 18 Surabaya Surabaya dalam hal ini bertindak dalam abatannya tersebut yang untuk selanutnya disebut sebagai ! P"#$K P%&'$($!)
2.
.......... ............... .......... .......... .......... .......... ........., ...., *ida *idan n Prak Prakte tek k (and (andir irii yang ang berk berked edud uduk ukan an dan dan berk berkan anto tor r di ................................ ................................ dalam hal hal ini bertindak dalam abatannya abatannya tersebut berdasarkan Surat "in Praktek Praktek *idan +S"P* +S"P* -omor : ……………… ……………………… ……… yang yang untuk untuk selanutn selanutnya ya disebut disebut sebagai P"#$K K%/0$!.
*ahwa P"#$K P%&' P%&'$($ dan P"#$K K%/0$ secara bersamasama di sebut P$&$ P$&$ P"#$K! dan secara sendirisendiri disebut P"#$K! . P"#$K P%&' P%&'$($ dan P"#$K K%/0$ mengadakan peranian kera sama +selanutnya disebut Perjanjian ! dengan ketentuan2ketentuan sebagaimana diatur lebih lanut dalam Peranian ini.
P$S$3 1 P%-0-J0K$-
P"#$K P%&'$($ menunuk P"#$K K%/0$ untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh ibu hamil, ibu ni4as dan bayi lahir yang menadi peserta *PJS dalam wilayah kera P"#$K P%&'$($ dan P"#$K K%/0$ menerima penunukan tersebut
P$S$3 5 ($KS0/ /$- '0J0$1.
2.
(aksud dari Peranian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama P$&$ P"#$K dalam memberikan pelayanan persalinan. 'uuan Peranian ini adalah untuk memberikan pelayanan programpersalinan yang sebaik baiknya yang memenuhi syarat pelayanan sebagaimana petunuk teknis *PJS
P$S$3 6 &0$-7 3"-7K0P P%3$$-$- J$("-$- P%&S$3"-$-
1.
Pemeriksaan kehamilan +$-9 dengan tatalaksana pelayanan mengacu pada buku Pedoman K"$,
2.
Persalinan per aginam normal
3.
Pelayanan selama masa ni4as
P$S$3 ; #$K /$- K%<$J"*$- P"#$K P%&'$($ 1.
P"#$K P%&'$($ berhak : a.
(elakukan eri4ikasi atas pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian besarnya klaim biaya yang akan di bayarkan oleh *PJS kepada P"#$K K%/0$.
b.
(emperoleh laporan pelayanan dan pengauan berkas klaim dari P"#$K K%/0$
2.
c.
(enerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan tersebut kepada P"#$K K%/0$ sepanang hal tersebut menyangkut pelayanan.
d.
(emperoleh laporan pelayanan Persalinan dari P"#$K K%/0$
e.
(elakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan program oleh P"#$K K%/0$
P"#$K P%&'$($ berkewaiban: a. b.
(engaukan klaim biaya persalinan yang dilayani oleh P"#$K K%/0$ ke *PJS (elakukan monitoring dan ealuasi keuangan=pembiayaan pelayanan kesehatan yang diterima oleh P"#$K K%/0$
c.
(enerima usulan dan keluhan yang diaukan oleh P"#$K K%/0$
d.
(elakukan sosialisasi kebiakan dan Petunuk 'eknis *PJS
P$S$3 > #$K /$- K%<$J"*$- P"#$K K%/0$ 1.
P"#$K K%/0$ berhak : a.
(engaukan klaim tagihan=pertanggungawaban atas biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada P"#$K P%&'$($ yang selanutnya akan diteruskan kepada *PJS
b. (emperoleh pembayaran dari *PJS melalui P"#$K P%&'$($ atas biaya pelayanan yang telah dilaksanakan c.
(elakukan klari4ikasi ika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dan realisasi pembayaran klaim.
d. (emperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan ealuasi tentang kepesertaan, pelayanan kesehatan, dan keuangan dari P"#$K K%/0$. e.
2.
(engaukan usul=keluhan sehubungan penyelenggaraan program aminan persalinan dalam upaya peningkatan pelayanan.
P"#$K K%/0$ berkewaiban : a.
(emberikan pelayanan program persalinan kepada pengguna program sesuai dengan prosedur.
b. (enyediakan 4asilitas pelayanan rawat alan serta 4asilitas pertolongan persalinan sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku. c.
'idak menarik biaya tambahan kepada pengguna program aminan persalinan di luar tari4 yang ditentukan dengan alasan apapun.
d. (empersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku. e.
(enyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada P"#$K P%&'$($ untuk dieri4ikasi.
4.
(enyampaikan laporan pelayanan program aminan persalinan P%&'$($.
kepada P"#$K
P$S$3 ? '$&"P P%3$$-$*esaran tari4 pelayanan program aminan persalinan yang diberikan oleh P"#$K K%/0$ adalah sesuai dengan tari4 yang telah ditentukan oleh *PJS. P$S$3 @ A$S"3"'$S K%S%#$'$- '"-7K$' 3$-J0'$Karena alasan medis *idan Praktek (andiri dapat meruuk peserta *PJS ke PPK "" dan atau PPK """ tanpa melalui P"#$K P%&'$($ . P$S$3 8 P%(*$$&$- K3$"(=P%&'$-770-7 J$<$*$1. 5.
Klaim tagihan yang sudah dieri4ikasi oleh P"#$K P%&'$($ diaukan kepada *PJS. Pembayaran Klaim akan diberikan oleh *PJS kepada P"#$K P%&'$($ yang untuk selanutnya diserahkan kepada P"#$K K%/0$. P$S$3 B J$-7K$ <$K'0 *%&3$K0
1.
Kesepakatan Kera Sama ini berlaku untuk angka waktu selama 1 +satu tahun terhitung seak tanggal .....................5C1; sampai dengan ..................5C1;.
2.
Selambatlambatnya 6 +tiga bulan sebelum berakhirnya angka waktu Peranian Kerasama ini, P$&$ P"#$K sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanang Kesepakatan *ersama ini.
3.
$pabila selambatlambatnya sampai dengan 1 +satu bulan sebelum berakhirnya angka waktu Peranian ini tidak ada surat pemberitahuan dari P"#$K P%&'$($ untuk memperpanang waktu Peranian, maka Peranian ini berakhir dengan sendirinya.
P$S$3 1C S$-KS" /alam hal P"#$K K%/0$ secara nyata terbukti melakukan halhal sebagai berikut: a. b.
'idak melayani pengguna program *PJS sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 'idak memberikan 4asilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku
c.
'idak melakukan prosedur pelayanan sesuai petunuk teknis *PJS .
(aka P"#$K P%&'$($ berhak untuk menarik kembali biaya yang sudah dibayarkan dan atau menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan yang diaukan oleh P"#$K K%/0$.
P$S$3 11 K%$/$$- (%($KS$ +AD&9% ($J%0&% 1.
ang dimaksud dengan keadaan memaksa +selanutnya disebut Aorce (aeure! adalah suatu keadaan yang teradinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan P$&$ P"#$K dan yang menyebabkan P"#$K yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewaibannya dalam Kesepakatan ini. Aorce (aeure tersebut meliputi bencana alam, banir, wabah, perang +yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan, pemberontakan, huruhara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebiaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Kesepakatan ini.
5.
/alam hal teradinya peristiwa Aorce (aeure, maka P"#$K yang terhalang untuk melaksanakan kewaibannya tidak dapat dituntut oleh P"#$K lainnya. P"#$K yang terkena Aorce (aeure waib memberitahukan adanya peristiwa Aorce (aeure tersebut kepada P"#$K yang lain secara tertulis paling lambat @ +tuuh hari kalender seak saat teradinya peristiwa Aorce (aeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari peabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Aorce (aeure tersebut. P"#$K yang terkena Aorce (aeure waib mengupayakan dengan sebaikbaiknya untuk tetap melaksanakan kewaibannya sebagaimana diatur dalam Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Aorce (aeure berakhir.
3 .
;.
$pabila peristiwa Aorce (aeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh P"#$K yang mengalami Aorce (aeure akan melebihi angka waktu 6C +tiga puluh hari kalender, maka P$&$ P"#$K sepakat untuk meninau kembali Jangka
1.
Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan Peranian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mu4akat oleh P$&$ P"#$K.
2.
$pabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1. Pasal ini tidak berhasil mencapai mu4akat, maka P$&$ P"#$K sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan -egeri Surabaya.
3.
(engenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya, P$&$ P"#$K memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan -egeri Surabaya.
P$S$3 16 $//%-/0( $pabila dalam pelaksanaan Kesepakatan *ersama ini P$&$ P"#$K merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan P$&$ P"#$K yang dituangkan dalam $ddendum Peranian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Peranian ini.
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
…………………………
dr. R SATRIYO DWI SURYANTORO
