PERJANJIAN KERJA SAMA ANTAR ANTARA A RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B KABUPATEN SUBANG DENGAN DENGAN APOTEK APOTEK ................SEB ................SEBAGAI AGAI JEJARIN JEJARING G DALAM PELAYANAN KEFARMASIAN
Nomor : …....................................... …....................................... Nomor : ………………………….
Pada hari ini, ......... tanggal ...........bulan..........tahun.........(........-......-........) di Subang, telah diadakan kesepakatan antara dan oleh yang bertanda tangan dibawah ini : I.
RUMAH RUMAH SAKIT SAKIT UMUM DAERAH DAERAH KELAS KELAS B KABUP KABUPA ATEN TEN SUBANG, SUBANG, dalam hal ini diwakili oleh oleh Dr. H. Nunung Syuhaeri, MARS., MARS., selaku selaku Direktur Direktur Rumah Rumah Sakit Sakit mum Daer Daerah ah !ela !elas s " !abu !abupa pate ten n Suba Subang ng yang yang berk berked edud uduk ukan an dan dan berk berkan anto torr di #ala #alan n "rig$end. !atamso %o.&' Subang, dalam hal ini bertindak dalam $abatannya tersebut berdasarkan Surat !eputusan !eputusan "upati "upati Subang %o. %o. *+!ep.+"!D.**.... *+!ep.+"!D.**.... anggal. / 0ktober **.., **.., bertindak bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakil mewakilii Rumah Rumah Sakit Sakit mum mum Daer Daerah ah !ela !elas s " !abu !abupa pate ten n Suba Subang ng,, Reka Rekanan nan "P#S %om %omor. or........ .............. ........... .... selan$utnya disebut PIHAK disebut PIHAK PERTAMA. PERTAMA.
II.
APOTE APOTEK.. K..... ....... ....., ., dalam dalam hal hal ini ini diwaki diwakilili oleh oleh ................., ................., sela selaku ku .......peme .......pemegang gang SIP 1poteker %omor................, %omor................, Rekanan "P#S %omor..................., %omor..................., !eanggotaan 1S1PI% %omor........Rekomendasi Pelayanan %omor........, bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili mewakili 1potek.............., selan$utnya selan$utnya disebut sebagai sebagai PIHAK KEDUA .
PIHA IHAK PER PERTAMA dan PIHAK KEDUA, selan$ selan$utn utnya ya diseb disebut ut P1R1 PI21! PI21! dalam kesepakatan ker$asama ini, dengan memperhatikan ketentuan perundang-undangan perundang-undangan yang berlaku: . nda ndang ng 3 ndang ndang %omomr %omomr 4* a ahun **4 **4 tentang tentang Sistem Sistem #amina #aminan n Sosial Sosial nasional nasional55 . ndang-ndang %omor &6 ahun **/ tentang !esehatan5 &. ndang-ndang %omor 44 ahun **/ tentang Rumah Sakit5 4. ndang-ndang %omor 4 ahun * tentang "adan Penyelenggara #aminan Sosial5 . Peraturan Pemerintah %omor ahun **/ tentang Peker$aan !e7armasian5 6. Peraturan Presiden %omor ahun *& tentang #aminan !esehatan5 '. Pera Peraturan turan Preside Presiden n %omor a ahun *& *& tentang tentang perubahan perubahan atas Peratura Peraturan n Presiden Presiden %omor ahun *& tentang #aminan !esehatan5 . Peratu Peraturan ran 8enter 8enterii !eseh !esehata atan n %omor %omor *'+ *'+8en 8enkes kes+S! +S!+I9 +I9+* +**4 *4 tentan tentang g Standa Standar r Pelayanan !e7armasian di 1potek. /. Per Peratu aturan ran 8enter 8enterii !e !eseh sehata atan n %o %omor mor 6/ tah tahun un *& tentang tentang Standa Standarr ari ri77 Pel Pelay ayana anan n !esehata !ese hatan n Pada asi asilita litas s !ese !esehatan hatan i ingk ngkat at Perta Pertama ma di asi asilita litaskese skesehata hatan n i ingka ngkatt lan$ut dalamPenyelenggaraan Program 3 program #aminan !esehatan5 *. Peraturan 8enteri !esehatan %omor ' ahun *& tentang Pelayanan !esehatan Pada #aminan !esehatan %asional5 .. !eputusan 8entri !esehatan Ri %omor &+8enkes+sk+;III+*& tentang ormularium %asional5 . Peraturan Peraturan "adan "adan Penyelen Penyelenggar ggara a #aminan #aminan Sosial Sosial !esehata !esehatan n %omor %omor ahun *4 tentang Penyelenggara #aminan !esehatan.
1
PARA PIHAK telah sepakat mengadakan ker$asama dalam pelayanan ke7armasian untuk pasien peserta $aminan kesehatan, yang selan$utnya disebut
PASAL 1 KETENTUAN UMUM Dalam Per$an$ian ini yang dimaksud dengan : () Jainan Ke!eha"an adalah $aminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh man7aat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. () Pe!er"a adalah Penerima "antuan Iuran #aminan !esehatan %asional dan "ukan Penerima "antuan Iuran #aminan !esehatan %asional berdasarkan ketentuan perundang-undangan. (&) #$ru%ariu Na!i$na% adalah da7tar obat yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh 8enteri !esehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang ter$angkau yang disediakan serta digunakan sebagai a>uan penggunaan obat dalam $aminan kesehatan nasional. (4) Pe%ayanan #ara!i &Phara'eu"i'a% (are) adalah bentuk pelayanan dan tanggung$awab langsung pro7esi apoteker dalam peker$aan ke7armasian untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. () Kar"u Pe!er"a adalah identitas yang diberikan kepada setiap Peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti sah atas hak untuk memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. (6) Surat eligibilitas Peserta (S?P) adalah surat yang diberikan kepada setiap peserta $aminan kesehatan yang berobat+mendapatkan pelayanan di 7asilitas kesehatan PASAL * MAKSUD DAN TUJUAN () 8aksud ker$asama adalah agar ter$alinnya ker$asama antara PARA PIHAK dalam penyediaan layanan 7armasi bagi Peserta #aminan !esehatan dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Per$an$ian ini. () u$uan ker$asama adalah untuk meningkatkan upaya Pemeliharaan !esehatan bagi Peserta #aminan !esehatan yang meliputi peningkatan, pen>egahan, penyembuhan dan pemulihan kesehatan. PASAL + RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAANAN () PIHAK PERTAMA mengadakan hubungan ker$asama dengan PIHAK KEDUA sebagai $e$aring dalam pelayanan !e7armasian untuk peserta $aminan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA. () Per$an$ian antara PARA PIHAK sebagaimana dimaksud pada ayat (), terbatas pada peman7aatan 7asilitas pelayanan !e7armasian di apotek yang dikuasai sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan obat-obatan dan+atau sediaan 7armasi dalam bentuk resep yang dikeluarkan oleh dokter yang men$alankan praktek pada
2
7asilitas pelayanan kesehatan PIHAK perundang-undangan yang berlaku.
PERTAMA
sesuai ketentuan
peraturan
(&) "ahwa segala beban pelayanan ke7armasian sebagaimana dimaksud pada ayat () dibiayai dan+atau ditanggung sepenuhnya oleh PIHAK PERTAMA dengan >ara di bayar dimuka atau disebut pembayaran se>ara praupaya. setelah pelayanan dan pihak kedua menga$ukan kalim. (4) PIHAK KEDUA hanya akan melakukan pelayanan ke7armasian kepada peserta yang di$aminkan oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan perundang-undangan yang berlaku termasuk tidak hanya terbatas pada ketentuan yang ter>antum dalam peraturan mengenai $aminan kesehatan.
PASAL KEBEBASAN HAK PARA PIHAK () PIHAK PERTAMA menghormati kebebasan hak dari PIHAK KEDUA untuk men$alin ker$asama dengan dokter lain dan+atau dengan 7asilitas pelayanan kesehatan lain tanpa perlu memberitahukan dan+atau mendapatkan persetu$uan dari PIHAK PERTAMA. () PIHAK KEDUA menghormati kebebasan hak dari PIHAK PERTAMA untuk men$alin ker$asama dengan apotek lain tanpa perlu memberitahukan dan+atau mendapatkan persetu$uan dari PIHAK KEDUA. PASAL HAK DAN KE/AJIBAN PARA PIHAK (). PIHAK PERTAMA berhak : a. 8elakukan penilaian atas penyelenggaraan pelayanan ke7armasian. b. 8emberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal ter$adinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewa$iban PIHAK KEDUA dalam Per$an$ian ini5 >. 8engakhiri Per$an$ian ini apabila teguran tertulis sebanyak & (tiga) kali tidak mendapatkan tanggapan dari PIHAK KEDUA5 d. 8engakhiri per$an$ian ini apabila PIHAK KEDUA tidak lulus tahap e@aluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan pelayanan ke7armasian bagi Peserta. (). PIHAK PERTAMA 0ere2a3i0an 4 a. 8embayar biaya pelayanan ke7armasian yang telah diberikan kepada Peserta sesuai ketentuan dan prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK5 b. 8elaksanakan proses e@aluasi dan penilaian se>ara berkala atas kesiapan PIHAK KEDUA untuk men$adi #e$aring dalam rangka pemberian pelayanan ke7armasian kepada Peserta. >. 8emberikan in7ormasi tentang Peserta yang berhak memperoleh pelayanan ke7armasian.
a. 8en$amin penulisan resep obat bagi peserta yang menga>u kepada ormularium %asional5 (&). PIHAK KEDUA 0erha 4 a. 8emperoleh in7ormasi tentang Peserta yang berhak memperoleh pelayanan ke7armasian. b. 8emperoleh pembayaran atas pelayanan ke7armasian yang telah diberikan kepada Peserta sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang disepakati PARA PIHAK.
3
(4). PIHAK KEDUA 0ere2a3i0an 4
b. 8elayani Peserta dengan baik yang didasari oleh pertimbangan 7armasetis, klinis serta administrati7 dengan pertimbangan-pertimbangan pro7esional5
>. 8enyediakan data dan in7ormasi se>ara benar dan akurat tentang 7asilitas dan pelayanan ke7armasian yang diberikan kepada peserta, terkait e@aluasi dan penilaian yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA5
d. 8enga$ukan tagihan atas biaya pelayanan ke7armasian Peserta se>ara teratur (8innguA "ulanA)dan tertib kepada PIHAK PERTAMA5
PASAL 5 TATA (ARA PEMBAARAN BIAA PELAANAN KE#ARMASIAN () "esarnya kewa$iban pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp............................. (...............................) per peserta per bulan dikalikan dengan $umlah yang sesuai dengan da7tar nama dan alamat peserta $aminan kesehatan. sesuai tari7 kuitansi per-pasien, per-resep yang dilayani pihak kedua. () %ilai pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat () untuk bulan pertama harus sudah dibayar lunas oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya * (sepuluh) (limabelas) hari sebelum hari h dimulainya pemberian pelayanan ke7armasian bagi peserta $aminan kesehatan. setelah pihak pertama menerima berkas klaim se>ara lengkap. (&) Pembayaran yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dapat dilakukan se>ara kontan atau dengan >ara ditrans7er melalui bank ke rekening %o.................. atas nama PIHAK KEDUA.................. (4) Dalam keadaan tertentu pembayaran hanya dapat dianggap selesai apabila PIHAK KEDUA dapat men>airkan dari bank sehingga dana tersebut dapat dipergunakan oleh PIHAK KEDUA untuk memenuhi kewa$iban-kewa$iban pelayanan ke7armasian sebagaimana mestinya. () Pembayaran untuk bulan selan$utnya harus sudah dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya setiap tanggal * (sepuluh) serta sekaligus sebagai syarat bagi PIHAK KEDUA untuk dapat melangsungkan pelayanan ke7armasian sebagaimana mestinya. (6) Dalam hal PIHAK PERTAMA terlambat melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada ayat (), maka PIHAK KEDUA se>ara sah akan membebankan biaya pelayanan menurut standar umum yang ditetapkan oleh asosiasi apotek (1S1PI%) wilayah #awa "arat kepada peserta yang bersangkutan disertai bukti pembayaran yang sah. (') Dalam hal ter$adi keadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (6), maka segala akibat terkait penggantian pembayaran kepada peserta $aminan kesehatan sepenuhnya men$adi tanggung$awab PIHAK PERTAMA.
4
PASAL 6 PERUBAHAN JUMLAH PESERTA () PIHAK PERTAMA dapat melakukan perubahan $umlah peserta kepada PIHAK KEDUA baik berupa pengurangan dan+atau penambahan peserta, selambat-lambatnya (lima) hari sebelum dimulainya pelayanan ke7armasian. () Penambahan dan+atau pengurangan peserta sbagaimana dimaksud pada ayat () harus dilakukan se>ara tertulis dengan perin>ian data berupa nama dan alamat berikut nilai $aminan pada PIHAK KEDUA , sehingga akan berimplikasi pada perubahan data in@entori pada PIHAK KEDUA.
PASAL 7 PELAANAN KE#ARMASIAN () PIHAK PERTAMA tidak boleh melakukan inter@ensi dalam bentuk apapun kepada PIHAK KEDUA terkait pelayanan ke7armasian yang harus dilakukan menurut dasar keilmuan, kompetensi dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. () 0bat-obatan yang akan dilayankan oleh PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada ayat () berupa obat-obatan dengan nama generik dan+atau obat dengan nama dagang tertentu serta hanya menga>u pada 7ormularium nasional sebagaimana diatur dan diterbitkan untuk terakhir kalinya oleh pemerintah (>B.!ementerian !esehatan RI). (&) PIHAK KEDUA dapat merubah+mengganti dan+atau melakukan pen$adwalan pemberian dan+atau menunda pemberian atau memutuskan untuk tidak memberikan obat yang didasari atas ketidak>ukupan syarat-syarat hukum kesehatan atau hukum ke7armasian serta dengan memperhatikan pula apakah permintaan tersebut memenuhi syarat keter$aminan dalam sistem asuransi dan sebagainya yang menurut PIHAK KEDUA perlu dilakukan untuk itu. (4) PIHAK PERTAMA tidak dibenarkan dalam bentuk dan >ara apapun melakukan inter@ensi terhadap hal-hal yang akan dan+atau sedang dilakukan oleh PIHAK KEDUA terhadap obat-obatan yang diberikan atau tidak diberikan atau ditunda atau dibatalkan pemberiannya. () Segala tindakan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam pemberian pelayanan ke7armasian kepada peserta $aminan kesehatan adalah semata-mata didasari oleh pertimbangan 7armasetis, klinis serta administrati7 dan pertimbangan-pertimbangan pro7esional lain yang dianggap penting oleh PIHAK KEDUA sehingga oleh karena itu tidak dapat diinter@ensi oleh PIHAK PERTAMA dengan dalil telah melakukan ker$asama menurut per$an$ian. (6) PIHAK KEDUA dapat menolak dan+atau tidak melayani resep-resep bagi peserta yang mengandung obat-obatan di luar ketentuan ormulariun %asional. (') PIHAK KEDUA berhak untuk tidak memberikan pelayanan atas suatu kondisi pasien yang memenuhi ketentuan perundang-undangan sebagaimana diatur dalam Pasal Peraturan Presiden %o. ahun *& meskipun permintaan resep tersebut memuat obat-obatan sesuai dengan ormularium %asional, antara lain : a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku5 b. pelayanan kesehatan yang telah di$amin oleh program $aminan ke>elakaan ker$a terhadap penyakit atau >edera akibat ke>elakaan ker$a atau hubungan ker$a5 >. pelayanan kesehatan untuk tu$uan estetik5 d. pelayanan untuk mengatasi in7ertilitas5 e. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi)5
5
7. gangguan kesehatan+penyakit akibat ketergantungan obat dan+atau alkohol5 g. gangguan kesehatan akibat senga$a menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri5 h. pengobatan komplementer, alternati7 dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, >hiropra>ti>, yang belum dinyatakan e7ekti7 berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health te>hnology assessment)5 i. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai per>obaan (eksperimen)5 $. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu5 k. perbekalan kesehatan rumah tangga5 l. pelayanan kesehatan akibat ben>ana pada masa tanggap darurat, ke$adian luar biasa+wabah5 dan m. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan 8an7aat #aminan !esehatan yang diberikan. () PIHAK KEDUA dapat menolak atau tidak memberikan pelayanan ke7armasian atas permintaan atau resep dari PIHAK PERTAMA dalam suatu $umlah dan+atau dilakukan se>ara berulang-ulang yang menurut PIHAK KEDUA dipandang tidak rasional dengan kondisi kesehatan yang tidak >ukup syarat untuk itu dan+atau karena pasien tidak mengikuti nasihat-nasihat apoteker sebagaimana mestinya meskipun permintaan resep tersebut memenuhi ketentuan ormulariun %asional. (/) Dalam keadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (6), ayat (') dan ayat () terpenuhi, pasien tetap memaksakan kehendak untuk memperoleh pelayanan ke7armasian maka beban akan ditanggungkan sebesar (dua) kali tari7 umum $asa pelayanan 7armasi yang diterbitkan oleh asosiasi kepada pasien yang bersangkutan. PASAL 8 JANGKA /AKTU PERJANJIAN
(1) Per$an$ian ini berlaku untuk (satu) tahun terhitung se$ak tanggal.......... ( #anuari *4) sampai dengan tanggal............... dan selama Surat anda Registrasi 1nggota, SIP1 1poteker penandatangan masih berlaku serta selama apoteker penandatangan tidak menghadapi masalah hukum ke7armasian dalam masa per$an$ian serta hanya melekat se>ara hukum pada sub$ek (apoteker) penandantangan itu sendiri. (2) Per$an$ian ini dapat diperpan$ang dengan ketentuan dalam waktu & (tiga) bulan sebelum berakhirnya per$an$ian ini ada pemberitahuan dari salah satu pihak yang menghendakinya dengan menga$ukan permohonan perpan$angan se>ara tertulis. (3) Dalam hal adanya perpan$angan, maka dalam waktu 4 (empat belas) hari terhitung se$ak tanggal permohonan perpan$angan, pihak yang menerima surat permohonan perpan$angan per$an$ian wa$ib untuk memberikan $awaban se>ara tertulis atas surat termaksud. (4) Dalam hal ter$adi perpan$angan per$an$ian ini, ketentuan-ketentuan pada per$an$ian ini dapat berubah. (5) #angka waktu per$an$ian termaksud pada ayat () tidak berlaku $ika ter$adi pembatalan atau pemutusan per$an$ian ini se>ara sepihak. (6) Pada $angka waktu sebagaimana pada ayat () Pasal ini, PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas : a. asilitas dan kemampuan pelayanan !e7armasian5 b. Penyelenggaraan pelayanan ke7armasian pada $angka waktu Per$an$ian5 dan >. !epatuhan dan komitmen terhadap Per$an$ian.
6
PASAL 19 TAHAP E:ALUASI DAN PENILAIAN
(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan e@aluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan ke7armasian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA se>ara berkala. (2) 2asil e@aluasi dan penilaian sebagaimana dimaksud pada ayat () akan disampaikan se>ara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi apabila diperlukan. PASAL 11 TANGGUNGJA/AB HUKUM () Segala kewa$iban dan akibat peraturan perundang-undangan terkait pelayanan ke7armasian yang melekat pada apotek dan apoteker men$adi tanggung$awab PIHAK KEDUA sepenuhnya dan tidak dapat dilimpahkan kepada PIHAK PERTAMA dengan >ara dan dalam bentuk apapun. () PIHAK PERTAMA tidak bertanggung $awab atas pelayanan ke7armasian dari PIHAK KEDUA kepada Peserta terhadap kerugian maupun tuntutan yang dia$ukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kelalaian atau kesalahan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam men$alankan tanggung $awab pro7esinya. (&) Segala konsekuensi hukum terkait per$an$ian ini melekat pada masing-masing pihak yang menandatangan per$an$ian ini dan tidak dapat dilimpahkan kepada apoteker lain dalam $abatan yang sama atau pihak-pihak lain yang menggantikannya. (4) 1pabila PIHAK KEDUA meninggal dunia selama masa per$an$ian, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan langkah-langkah untuk men$aga berlangsungnya pelayanan ke7armasian atas peserta tanpa melanggar peraturan perundang-undangan. () Dalam hal PIHAK KEDUA meninggal dunia, maka ahli waris berkewa$iban untuk menyelesaikan hutang-hutang 7inansial yang men$adi tanggung$awab PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA apabila masih ada kewa$iban untuk itu.
PASAL 1* BERAKHIRNA PERJANJIAN Per$an$ian ini berakhir dalam hal : a. #angka waktu per$an$ian telah habis5 b. Pembatalan atau pemutusan per$an$ian atas kesepakatan kedua belah pihak5 >. Pembatalan atau Pemutusan Per$an$ian Se>ara Sepihak5 d. Per$an$ian gugur demi hukum. PASAL 1+ PEMUTUSAN PERJANJIAN () Dengan mengesampingkan ketentuan Pasal 66 $o Pasal ' !itab ndang-ndang 2ukum Perdata sepan$ang >ara mengakhiri per$an$ian, salah satu pihak dapat memutuskan per$an$ian ini se>ara sepihak tanpa menunggu keputusan hakim apabila salah salah satu pihak melanggar salah satu ketentuan dalam Per$an$ian ini. (). Pemutusan Per$an$ian se>ara sepihak, >ukup dinyatakan melalui
ara Sepihak melalui $asa Pos atau $asa !urir kepada alamat para pihak dalam Per$an$ian ini, dianggap sah. (4). Segala kerugian yang ditimbulkan akibat dibatalkannya per$an$ian ini men$adi tanggungan pihak yang menimbulkan kerugian.
7
PASAL 1TATA(ARA PEMUTUSAN SE(ARA SEPIHAK () Dalam hal PARA PIHAK melakukan hal-hal yang tidak sesuai dengan per$an$ian ini, salah satu pihak dapat melakukan peneguran+peringatan se>ara tertulis kepada pihak lainnya. () Dalam hal teguran tidak diindahkan, pihak yang menegur dapat melan$utkan tegurannya dengan menerbitkan Surat Peringatan ke-, ke- dan ke-& + terakhir. (&) 1pabila pihak yang ditegur+diberikan surat peringatan tidak menghiraukan surat peringatan ke-, ke- dan ke-&, pihak yang menegur dapat menghentikan per$an$ian se>ara sepihak. (4) #angka waktu antara Surat Peringatan (SP) ke-, ke- dan ke-& masing-masing minimal selama 4 (empat belas) hari. PASAL 1 KEDAAN MEMAKSA & FORCE MAJEURE ) () Cang dimaksud dengan keadaan memaksa (selan$utnya disebut or>e 8a$eure) adalah suatu keadaan yang ter$adinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewa$ibannya dalam Per$an$ian ini. or>e 8a$eure tersebut meliputi ben>ana alam, ban$ir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan kebi$aksanaan Pemerintah yang berpengaruh se>ara langsung terhadap pelaksanaan Per$an$ian ini. () Dalam hal ter$adinya peristiwa or>e 8a$eure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewa$ibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena or>e 8a$eure wa$ib memberitahukan adanya peristiwa or>e 8a$eure tersebut kepada Pihak yang lain se>ara tertulis paling lambat ' (tu$uh) hari kalender se$ak saat ter$adinya peristiwa or>e 8a$eure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pe$abat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa or>e 8a$eure tersebut. Pihak yang terkena or>e 8a$eure wa$ib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewa$ibannya sebagaimana diatur dalam Per$an$ian ini segera setelah peristiwa or>e 8a$eure berakhir. (&) 1pabila peristiwa or>e 8a$eure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami or>e 8a$eure akan melebihi $angka waktu &* (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk menin$au kembali #angka aktu Per$an$ian ini. (4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat ter$adinya peristiwa or>e 8a$eure bukan merupakan tanggung $awab Pihak yang lain.
PASAL 15 PENELESAIAN PERSELISIHAN () #ika ter$adi perselisihan dalam melaksanakan per$an$ian ini para pihak wa$ib sebelumnya menyelesaikannya se>ara musyawarah kekeluargaan. () #ika >ara penyelesaian perselisihan tersebut pada ayat () tidak ter>apai, para pihak menyatakan memilih domisili hukum pada !antor !epaniteraan Pengadilan %egeri Subang.
8
PASAL 16 PEMBERITAHUAN () Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataanpernyataan atau persetu$uan-persetu$uan yang wa$ib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Per$an$ian ini, harus dilakukan se>ara tertulis dan disampaikan se>ara langsung, pos, ekspedisi, atau 7aksimili dialamatkan kepada: PIHAK PERTAMA:
Rumah Sakit mum Daerah !elas " !abupaten Subang #l. "rig #end !atamso %o. &' Subang p. : Dr. 2. %unung Syuheri, 81RS aksimili : (*6*) 44+4*& elepon : (*6*) 44
PIHAK KEDUA :
............................... ............................... p. : ....................... aksimili : ....................... elepon : ....................
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain, se>ara tertulis. () Pemberitahuan yang diserahkan se>ara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima se$ak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal hari ker$a se$ak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui teleE atau 7aksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode $awabannya ( answerback ) pada pengiriman teleE dan kon7irmasi 7aksimile pada pengiriman 7aksimili. (&) Perubahan+penggantian dari alamat-alamat tersebut di atas, wa$ib diberitahukan se>ara tertulis oleh pihak yang satu kepada pihak yang lain.
PASAL 17 LAIN;LAIN (). Pengalihan : 2ak dan kewa$iban Per$an$ian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, ke>uali dilakukan berdasarkan persetu$uan tertulis. (). !eterpisahan : #ika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Per$an$ian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setu$u dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Per$an$ian ini tidak akan terpengaruh olehnya. (&). Perubahan : Per$an$ian ini tidak dapat diubah atau ditambah, ke>uali dibuat dengan suatu Per$an$ian perubahan atau tambahan (addendum+ amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan men$adi bagian yang tidak terpisahkan dari Per$an$ian ini. (4). 2ukum Cang "erlaku : Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Per$an$ian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.
9
PASAL 18 PENUTUP () PARA PIHAK sepakat untuk men$aga kerahasiaan semua data in7ormasi sehubungan dengan pelaksanaan Per$an$ian ini dan tidak diberikan kepada pihak lain tanpa persetu$uan tertulis dari PARA PIHAK yang menandatangani Per$an$ian ini. () PARA PIHAK dilarang untuk menambah tulisan-tulisan dan+atau >oretan->oretan yang bertu$uan untuk merubah dan+atau menambah syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan dalam Per$an$ian ini. 1pabila salah satu pihak melanggar hal tersebut, maka tulisantulisan dan >oretan->oretan yang dibuat oleh salah satu pihak tersebut men$adi tidak sah+tidak mengikat pihak lainnya. (&) Per$an$ian ini dibuat dengan rangkap (dua) dengan bermaterai >ukup dengan kekuatan hukum yang sama, masing-masing (satu) untuk PIHAK PERTAMA dan (satu) untuk PIHAK KEDUA. Demikian Surat Per$an$ian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada waktu dan tempat seperti tersebut pada awal Per$an$ian ini. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA 1P0?!........................... RSD !elas " !abupaten Subang,
................................................ ......................
Keterangan
Dr. H. Nunung Syuhaeri, MARS. Direktur
: Warna Merah
: Saran di hiang!an
: Warna "i#a$
: Saran di tam%ah!an
1&