PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DI NAS KES EHATAN UPT PUSKESMAS MODOPURO JL. S. Parman No. 10 Kec. Mojosari Mojosari Mojokerto Kode Pos 61382 Jawa Timur Telp. ( 0321 ) 593130 Email :
[email protected] :
[email protected]
PERJANJIAN
K ER J AS A MA
UPT PUSKESMAS MODOPURO DENGAN LABORATORIUM ALFA
Nomor : 934/
/416-103.15/2016
Pada hari Sabtu tanggal Tiga Puluh Satu Desember tahun 2016telah dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama ( Memorandum ( Memorandum of Understanding ) untuk selanjutnya disebut MoU oleh dan antara: Nama
:
dr. ANGKY MEILIN WIDI SUMIJAYANTI
Jabatan
:
Kepala
Alamat
:
UPT PUSKESMAS MODOPURO
Dalam hal ini ini bertindak dan atas atas nama UPT PUSKESMAS MODOPURO untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Nama
:
drg. RUDY SANTOSO
Jabatan
:
Pimpinan
Alamat
:
LABORATORIUM ALFA
Dalam hal ini ini dan atas nama nama LABORATORIUM ALFA untuk selanjutnya selanjutnya disebut
PIHAK
KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal pasal berikut :
MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1
1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua bersepakat tentang : Kerjasama tentang pemeriksaan laboratorium diluar kemampuaj Puskesmas 2. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan, penyuluhan dan pembinaan kepada pihak kedua.
TEMPAT PELAKSANAAN Pasal 2
1. Tempat pelaksanaan pengambilan sampel laboratorium l aboratorium di Puskesmas Modopuro untuk pasien rawat inap oleh petugas Laboratorium Laboratorium Alfa 2. Tempat pelaksanaan pemeriksaan sampel bertempat di Laboratorium Laboratorium Alfa untuk pasien rawat jalan umum dan pasien rawat rawat inap Puskesmas Puskesmas Modopuro Modopuro
WAKTU PELAKSANAAN Pasal 3
Waktu disesuaikan disesuaikan dengan kesepakatan kesepakatan kedua belah belah pihak (PIHAK (PIHAK PERTAMA PERTAMA dan PIHAK KEDUA )
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN KERJASAMA Pasal 4
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan 2. Perjanjian kerjasama ini sepakat di perpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Dibuat dan ditandatangani di MODOPURO Pada tanggal
Desember 2016
Pihak Kedua LABORATORIUM ALFA
Pihak Pertama UPT PUSKESMAS MODOPURO
Drg, RUDY SANTOSO PIMPINAN LABORATORIUM
Dr. ANGKY MEILIN WIDI S. NIP. 19840501 201412 2 001