PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI DJEMMA MASAMBA DENGAN : UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) TRANSFUSI DARAH DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUWU UTARA TENTANG : PELAYANAN TRANSFUSI DARAH Nomor
: ......................... ...................................... ......................... ................ ....
Nomor
: ......................... ...................................... ......................... ................ ....
Pada hari senin tanggal lima bulan februari tahun dua ribu delapan belas , masingmasing yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : dr H HARIADI M.Kes Jabatan : Direktur Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin Hasanuddin No 23 Telp. 0373-21188 0373-21188 Email :
[email protected] rsud@luwuutarak ab.go.id Bertindak untuk dan atas nama direktur RSUD Andi Djemma Masamba Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA Nama : HIDAYAT MAPPIARE Jabatan : Kepala UPT Transfusi Darah Dinas Kesehatan Kabupaten Luwu utara Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin Hasanuddin No 23 Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Kedua belah pihak sepakat bekerjasama dalam hal pelayanan tranfusi darah bagi pasien RSUD Andi Djemma Masamba dengan pokok-pokok ketentuan sebagai berikut: DASAR Pasal 1 1. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan; 2. Peraturan Pemerintah no 7 th 2011, tentang pelayanan darah; 3. Keputusan Mentri Kesehatan RI No 423/Menkes/SK/IV/2017, tentang Kebijakan Peningkatan Kualitas dan Akses Pelayanan Darah;
PARAF
PIHAK I PIHAK II
4. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 1950 tentang Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Organisasi Perhimpunan Palang Merah Indonesia; 5. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 246 Tahun 1963 Tentang Tugas Pokok dan Kegiatan-kegiatan PMI; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 478/Menkes/Per/X/1990 tentang Upaya Kesehatan di bidang Tranfusi Darah yo Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Nomor : 1147 tahun 1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan (Juklak) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 478/Menkes/Per/X/1990; 7. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1980 tentang Upaya Kesehatan Tranfusi darah; 8. Pedoman Pelayanan Tranfusi Darah, Edisi Ketiga, Tahun 2007.
MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2 1. Kerjasama ini didasarkan atas azas saling membantu dan saling meningkatkan peranan dan fungsi masing-masing pihak dalam rangka pelayanan pada masyarakat; 2. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien yang membutuhkan darah ketika dirawat di RSUD Andi Djemma Masamba; 3. Kerjasama ini dibuat secara musyawarah mufakat untuk mengikat kedua belah pihak. RUANG LINGKUP KERJASAMA Pasal 3 Ruang lingkup kerjasama ini dibatasi dalam hal pelayanan transfusi darah di RSUD Andi Djemma Masamba. TENAGA TEKHNIS TRANFUSI DARAH Pasal 4 1. Sampai dengan 1 (satu) tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani, tenaga teknis tranfusi darah adalah tenaga dari PIHAK PERTAMA; 2. Tenaga yang dimaksud dalam ayat 1(satu) berjumlah 4 (empat) orang dan penempatan tenaga di PELAYANAN DARAH PIHAK KEDUA dan setiap bulannya akan diberitahukan kepada PIHAK KEDUA Sebagai bentuk pelaporan; 3. PIHAK KEDUA memberi pembebasan biaya parkir atas tenaga yang dimaksud dalam ayat 2(dua) selama melaksanakan tugasnya; 4. PIHAK KEDUA dalam jangka waktu 1(satu) tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani berkewajiban mencari dan melatih tenaga teknis tranfusi darah yang akan diperkerjakan di BDRS PIHAK KEDUA dan wajib memberikan laporannya kepada PIHAK PERTAMA;
PARAF
PIHAK I PIHAK II
5. Jumlah tenaga yang dimaksud dalam ayat 4 (empat) sedikitnya 4 (empat) orang dengan kualifikasi lulusan pendidikan Diploma 1 (DI) Paramedis Teknologi Tranfusi darah (PTTD) atau Diploma 3 (DIII) Analisis Kesehatan yang dilatih kompetensi teknis tranfusi darah.
PERALATAN Pasal 5 PIHAK KEDUA mempunyai peralatan sebagai 1. Blood bank refrigerator 2. Alat crossmatch gel test 3. Sentrifus serologis 4. Freezer untuk penympanan FFP 5. Medical refrigerator 6. Tube sealer Electric 7. Plasma separator
berikut: 1 unit 1 set 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit
TATA KERJA Pasal 6 PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas : 1. Pengiriman blangko permintaan dan sampel darah pasien; 2. Mengawasi proses transfusi darah; 3. Reaksi transfusi yang mungkin ditimbulkan; 4. Melaporkan reaksi transfusi yang mungkin ditimbulkan ke PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas : 1. Darah lengkap dan komponen darah yang sudah dilakukan dan lolos uji saring Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah (IMLTD), meliputi HBsAg, Anti HCV, anti HIV dan RPR/TPHA; 2. Komponen darah dengan teknik apheresis atau dengan teknik lainnya sesuai permintaan dokter yang merawat pasien; 3. Penyimpanan darah; 4. Pemeriksaan uji silang serasi; 5. Pendistribusian darah kepada pasien; 6. Penyelidikan penyebab reaksi tranfusi darah yang dilaporkan RSUD Andi Djemma Masamba bersama dengan PIHAK PERTAMA; 7. Pemusnahan darah tranfusi yang tidak layak pakai, sesuai ketentuan; 8. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan darah yang telah melalui pemeriksaan uji saring Infeksi Menular Lewat Tranfusi Darah (IMLTD), meliputi HBsAg, Anti HCV, anti HIV dan RPR/TPHA, dan jumlah sesuai dengan prediksi kebutuhan darah di RSUD Andi Djemma dalam kurun waktu tertentu;
PARAF
PIHAK I PIHAK II
9. PIHAK PERTAMA dapat mengambil darah dari UTD PMI lain apabila PIHAK KEDUA tidak mempunyai persediaan darah dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada PIHAK KEDUA; 10. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan tentang penggunaan darah menurut format laporan yang berlaku; 11. PIHAK KEDUA membantu PIHAK PERTAMA dalam hal pencarian donor darah agar kebutuhan darah PIHAK PERTAMA selalu terpenuhi, salah satu caranya dengan mengadakan aksi donor darah rutin setiap 2 (dua) bulan sekali. PEMBIAYAAN Pasal 7 Maksud dari pembiayaan yang timbul akibat perjanjian ini meliputi : 1. Biaya atas darah lengkap dan komponen darah sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 pada perjanjian kerjasama ini dikenakan biaya sesuai Peraturan Daerah (PERDA) - per kantong darah; 2. Biaya yang di maksud diatas adalah Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) untuk biaya operasional pengadaan kantong darah, biaya cross matching dan bahan habis pakai lainnya, bukan harga darah. Pasal 8 1. Untuk pasien peserta Asuransi Kesehatan (ASKES) Sosial dan masyarakat Miskin (Maskin), pengajuan klaim diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan pengurusannya dilakukan oleh PIHAK PERTAMA; 2. PIHAK PERTAMA membantu menyediakan berkas-berkas yang akan digunakan untuk pengajuan klaim kepada PT. ASKES. TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 9 Tata cara pembayaran atas biaya sebagaimana yang di maksud dalam pasal 7 sebagai berikut :
1. Untuk pasien umum dapat membayar langsung ke PIHAK KEDUA; 2. Khusus pasien BPJS dan Asuransi lainnya yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA pembayaran di lakukan pada saat klaim cair. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Pasal 10 1. PIHAK PERTAMA saling memberikan informasi dan kesempatan pendidikan dan pelatihan kepada PIHAK KEDUA dalam rangka peningkatan mutu sumber daya manusia; 2. Biaya yang timbul akibat kegiatan peningkatan mutu sumber daya manusia ini dibebankan kepada masing masing PIHAK.
PARAF
PIHAK I PIHAK II
MASA BERLAKU PERJANJIAN Pasal 11 1. Perjanjian kerjasama ini berlaku mulai tanggal 5 Februari 2018 dan berakhir tanggal 5 Februari 2019 dan dapat diperpanjang sesuai kesepakatan bersama; 2. Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang perjanjian kerjasama dibuat sebelum perjanjian ini berakhir dan apabila perjanjian kerjasama yang baru belum dibuat sedang masa sudah berakhir, maka ketentuan dalam perjanjian ini masih berlaku; 3. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan para pihak dalam hal penyelesaian kewajiban masing-masing pihak kepada pihak lainnya. KETENTUAN LAIN Pasal 12
1. Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjian ini, harus didasarkan kesepakatan bersama; 2. Dengan berlakunya perjanjian ini, maka perjanjian kerjasama sebelumnya dinyatakan tidak berlaku lagi; 3. Hal-hal lain yang diperlukan tetapi belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan dibahas oleh kedua belah pihak dan dituangkan dalam berita acara yang merupakan addendum dari naskah perjanjian kerja sama ini; 4. Apabila dikemudian hari terjadi silang pendapat antara kedua belah pihak, maka akan diselesaikan secara kekeluargaan melalui musyawarah untuk mencapai kata mufakat. Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dengan itikad baik dan penuh tanggung jawab, sebanyak rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan dapatdiperbanyak sesuai kebutuhan serta memiliki kekuatan hukum yang sama.
PIHAK PERTAMA RSUD Andi Djemma Masamba
PIHAK KEDUA UPT Transfusi Darah Dinas Kesehatan
Kabupaten Luwu Utara
dr. H HARIADI M.Kes Direktur
HIDAYAT MAPPIARE
Kepala UPT Transfusi Darah
PARAF
PIHAK I PIHAK II
