MoU PKM Labkesda

PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS WONOASIH KECAMATAN WONOASIH

Jalan Anggur No. 70 Telp. (0335)425734 PROBOLINGGO – 67232

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPT PUSKESMAS WONOASIH No. ……. / MoU/ I / 2017

DENGAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH No. ……. / MoU/ I / 2017

TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK

Pada hari ini, Jum’at Tangggal Tiga Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh Belas di Kota Probolinggo, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: dr. N. H. Hidayati

Jabatan

: Kepala Puskesmas Wonoasih

Alamat

: Jl. Anggur No. 70 Kota Probolinggo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Wonoasih selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama

: Dewi Nawang Wulan, S.Sos

Jabatan

: Penanggung Jawab

Alamat

: Jl. Soekarno Hatta 271 Kota Probolinggo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Kesehatan Daerah (Labkesda) selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :




PASAL 1 Maksud dan Tujuan Pihak Pertama akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Kedua, dimana Pihak Kedua akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan permintaan Pihak Pertama dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.

PASAL 2 Tata Cara Pelaksanaan 1.

Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berupa bahan yang siap diperiksa (sampel) dan atau bahan yang belum siap diperiksa (specimen).

2.

Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan oleh Pihak Kedua.

3.

Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus dilengkapi dengan data yang lengkap sesuai ketentuan Pihak Kedua.

4.

Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak Kedua dari Pihak Pertama tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Kedua berhak melakukan hal – hal sebagai berikut: 

Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak Pertama akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Kedua secara tertulis.



Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam Daftar Pemeriksaan Rujukan, penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan secara tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut.

5.

Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua akan diambil oleh Pihak Kedua di lokasi Laboratorium Kesehatan Daerah (Labkesda) Kota Probolinggo.




6.

Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Kedua adalah sesuai dengan hari kerja dan hari Minggu / tanggal merah libur.

7.

Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.

PASAL 3 Kerahasian Medis Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang –undangan yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.

PASAL 4 Laporan Hasil Pemeriksaan 1.

Pihak Kedua akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Kedua.

2.

Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Pertama dengan cara diantarkan oleh Pihak Kedua ke Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo.

PASAL 5 Tarif Pemeriksaan 1.

Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini sesuai Peraturan Daerah (Perda) Kota Probolinggo.

2.

Tarif pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan untuk pemeriksaan kesehatan Calon Jamaah Haji juga dilakukan berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) Kota Probolinggo. Adapun tarif untuk pemeriksaan tersebut adalah sebagai berikut: 

Darah Lengkap (DL)

: Rp 27.500;



Urine Lengkap (UL)

: Rp 11.000;



Pemeriksaan Golongan Darah

: Rp 10.000;






Plano test khusus WUS

: Rp 14.000;



LDL Kolesterol

: Rp

9.000;



Trigliserida

: Rp

9.000;



Gula Darah Sewaktu

: Rp 11.000;



SGOT-SGPT

: Rp 20.000;



Kreatinin

: Rp

9.500;



Asam Urat

: Rp

4.000;



Rontgen Thorax PA

: Rp 100.000;



EKG

: Rp 50.000;

PASAL 6 Tata Cara Pembayaran 1.

Pihak Pertama akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai dan hasil sudah diterima oleh Pihak Pertama.

2.

Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang telah dirujuk oleh Pihak Pertama.

PASAL 7 Jangka Waktu Perjanjian 1.

Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung sejak ditanda tanganinya surat perjanjian ini.

2.

Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini..

PASAL 8 Force Majeure 1.

Kedua belah pihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut pada pasal 1 (diatas), Pihak Kedua mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh




keadaan force mejaure, maka Pihak Kedua harus memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut kepada Pihak Pertama. 2.

Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

PASAL 9 Penyelesaian Perselisihan 1.

Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat unutk menyelesaikan permalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai mufakat.

2.

Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan Pengadilan Negeri Kota Probolinggo.

PASAL 10 Lain – lain Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di selesaikan dan di atur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 11 Penutup 1.

Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan

2.

Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Kota Probolinggo pada tanggal tersebut di atas.




PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

Plt. Kepala Puskesmas Wonoasih

Penanggung jawab Labkesda

dr. N. H. Hidayati

Dewi Nawang Wulan, S.Sos

MoU PKM Labkesda

Recommend Documents