Makalah Kepaniteraan Bedah Mulut Oral Neoplasma
Disusun oleh : Rieska Rachmasari Wilvia Friendika Dhiah Ayu
FAKULTAS KEDOKTERAN GG UN!ERSTAS GAD"A# MADA
$OG$AKARTA %&'(
BAB )ENDA#ULUAN Sel merupakan unit terkecil kehidupan. Kumpulan sel membentuk jaringan yang menyu menyusun sun organ organ.. Kombin Kombinasi asi dari dari beberap beberapaa memben membentuk tuk suatu suatu sistem sistem organ organ yang yang menyusun organisme hidup. ertumbuhan suatu organisme ditentukan oleh pembelahan dan dan pert pertum umbu buha han n sel!se sel!sell yang yang meny menyus usun unny nya. a. Semu Semuaa sel dalam dalam tubu tubuh h manu manusi siaa mempun mempunya yaii kemamp kemampuan uan geneti genetiss untuk untuk membel membelah ah sesuai sesuai kapasit kapasitas as dan potens potensiny inyaa masing!masing. Setiap sel tubuh mempunyai potensi pertumbuhan yang spesi"ik hingga sel tersebut matur. Sel!sel tubuh mempunyai mekanisme untuk mengatur pertumbuhan dirinya. Ketika mekanisme pengaturan pertumbuhan terganggu# pembelahan sel menjadi tidak terkontrol sehingga dapat menimbulkan masalah pada organ terkait $De%ong and &urkhart# '(()*. +aringan pada tubuh manusia dapat diklasi"ikasikan menjadi , tipe berdasarkan potensi pertumbuhan sel!sel penyusunnya: labil# stabil# dan permanen. Sel!sel tipe labil l abil merupakan sel!sel yang senantiasa membelah untuk menggantikan sel!sel yang mati selama aktivitas normal maupun maupun jejas minor. Kulit# membran mukosa# darah# jaringan jaringan lim"oid merupakan beberapa contoh jaringan yang mempunyai sel tipe labil. ada kulit dan dan memb membra ran n muko mukosa sa## sel! sel!se sell epit epitel el sena senant ntia iasa sa memb membel elah ah seti setiap ap hari hari untu untuk k menggantikan sel!sel yang mati. -asa hidup sel!sel darah merah normalnya '( hari# yang kemudian mengalami mengalami kematian kematian melalui melalui proses proses apoptosis# apoptosis# dieliminasi dieliminasi oleh tubuh# tubuh# dan digantikan oleh sel darah merah matur lainnya yang dibentuk di sumsum tulang $De%ong and &urkhart# '(()*. Sel!sel Sel!sel tipe tipe stabil stabil ditemu ditemukan kan pada pada jaringa jaringan n yang yang tidak tidak mengala mengalami mi reprod reproduks uksii kecuali bila mendapat stimulus# seperti adanya jejas. embelahan sel pada kasus ini distimulasi oleh growth oleh growth factor factor yang diproduksi oleh sel yang terkena jejas atau sel!sel di sekitarnya. /ontoh organ yang tersusun oleh sel!sel stabil adalah hati# ginjal# pankreas# otot polos# dan endotelium vaskuler. Sel!sel tipe permanen telah mengalami di"erensiasi "inal dan tidak dapat melakukan reproduksi lagi. +ika terkena jejas# sel!sel ini tidak mengalami regenerasi. /ontohnya pada jantung# otot skeletal# dan sistem sara". otensi pertumbuhan sel!sel baik tipe labil# stabil# maupun permanen dikontrol secara genetis. 0en spesi"ik yang disebut dengan protoonkogen berperan dalam regulasi pertumbuhan sel. -asing!masing sel juga memiliki gen supresor tumor untuk mencegah pertumbuhan sel yang tidak terkontrol. 1erdapat 1erdapat juga gen yang disebut caretaker caretaker atau mutator gen yang memonitor komponen struktural D2A. Apabila terjadi kesalahan pada untai 1
D2A yang tidak dapat diperbaiki# gen caretaker akan menandai sel!sel untuk didestruksi melalui mekanisme apoptosis. +ika terjadi gangguan pada mekanisme kontrol genetis ini# maka pertumbuhan neoplastik atau pertumbuhan baru seluler dapat terjadi $De%ong and &urkhart#
'(()*.
BAB TN"AUAN )USTAKA %*'
De+inisi Neoplasma 2eoplasma adalah massa jaringan yang abnormal# tumbuh berlebihan# tidak
terkoordinasi dengan jaringan normal dan tumbuh terus menerus meskipun stimulus telah dihilangkan. ertumbuhan neoplastik terjadi ketika ada perubahan genetis atau mutasi yang mengganggu pertumbuhan sel normal. ertumbuhan neoplastik tidak sama dengan hiperplasia# karena pada pertumbuhan neoplastik terjadi perubahan pada level genetis secara permanen pada pembelahan sel# pertumbuhan# dan di"erensiasi. ada hiperplasia# pertumbuhan sel terjadi sebagai akibat adanya suatu stimulus# ketika stimulus dihilangkan# pertumbuhan selnya berhenti. 2eoplasma juga dapat terjadi sebagai respon atas suatu stimulus# namun 2
ketika stimulus dihilangkan# pertumbuhan sel masih tetap terjadi. Sebagian besar kasus neoplasma disebabkan oleh stimulus yang tidak diketahui $De%ong and &urkhart# '(()*. %*% Klasi+ikasi Neoplasma
Karakteristik neoplasma sangat beragam# namun dapat dibedakan menjadi ' tipe secara garis besar# yaitu neoplasma jinak dan neoplasma ganas. a* Neoplasma "inak
2eoplasma jinak atau benigna tidak menyebar ke jaringan di sekitarnya atau metastasis ke organ yang letaknya jauh dari organ asalnya. 2eoplasma jinak biasanya tumbuh secara lambat secara ekspansi" dan menyebabkan penekanan pada struktur jaringan di sekitarnya. 2eoplasma jinak biasanya berkapsul berupa kapsul "ibrosa dan dapat mudah digerakkan. Warna lesi neoplasma jinak normal. 2eoplasma jinak biasanya tidak menimbulkan e"ek yang membahayakan bagi penderita# kecuali jika menekan sara" atau organ vital# atau tumbuh menjadi massa yang sangat besar yang dapat menimbulkan nyeri# paralisis# berkurang3hilangnya "ungsi organ# bahkan kematian. Sel!sel neoplasma jinak biasanya masih mempunyai kemampuan untuk mengontrol di"erensiasinya# namun kehilangan kemampuan mengontrol replikasi sel!sel yang tidak perlu. 1erminologi untuk neoplasma jinak biasanya meliputi nama asal jaringannya ditambah akhiran –oma $De%ong and &urkhart# '(()* . ,* Neoplasma Ganas Ron--a Mulut
2eoplasma ganas atau maligna sering disebut juga kanker. erbedaan utama neoplasma ganas dengan neoplasma jinak adalah kemampuan neoplasma ganas untuk menginvasi jaringan di sekitarnya dan metastasis ke organ yang letaknya jauh dari organ asal tumbuhnya neoplasma tersebut. 2eoplasma ganas biasanya berproli"erasi sangat cepat# dan ketika sudah menginvasi jaringan di sekitarnya# sulit ditentukan dimana tempat asal tumbuhnya tumor dan batasan antara jaringan tumor dengan jaringan sehat. Secara klinis# tumor ganas melekat dengan jaringan sehat ketika dipalpasi karena
tumor ganas
meluas
menginvasi
jaringan
dan tidak
hanya
menghimpitnya seperti halnya tumor jinak. Secara histologis# sel!sel pada tumor ganas telah mengalami di"erensiasi dengan berbagai derajat bahkan bisa 3
jadi berdi"erensiasi hingga tingkat kemiripannya dengan sel asalnya sangat rendah. Kanker bisa jadi asimptomatik pada tahap a4al. 0ejala a4al yang muncul dapat bervariasi tergantung pada lokasi dan tipe tumor. &eberapa kanker dapat disembuhkan jika terdeteksi sea4al mungkin. Semua neoplasma ganas "atal jika tidak terdeteksi sea4al mungkin sehingga telah mengalami metastasis $De%ong and &urkhart# '(()*. 1erdapat dua tipe neoplasma ganas berdasarkan asal jaringannya# yaitu karsinoma dan sarkoma. Karsinoma merujuk pada kanker yang berasal dari sel epitel# misalnya squamous cell carcinoma dan basal cell carcinoma. Sarkoma merujuk pada kanker yang berasal dari jaringan ikat dan penamaan untuk kanker ini meliputi nama jaringan asal ditambah dengan sarkoma# misalnya osteosarkoma# osteogenik sarkoma# dan "ibrosarkoma. 1erdapat beberapa pengecualian
untuk
nomenklatur
kanker#
misalnya
melanoma#
yang
merupakan proli"erasi maligna dari melanosit# dan lim"oma yang merupakan proli"erasi maligna dari sel lim"a $De%ong and &urkhart# '(()*. &erdasarkan metastasisnya# terdapat dua tipe neoplasma ganas# yaitu neoplasma lim"ogen yang metastasisya terutama melalui pembuluh lim"a contohnya karsinoma# dan neoplasma hematogen yang metastasisnya melalui pembuluh darah# contohnya sarkoma $Desen# '(()*. 1abel .erbandinganKarakteristik2eoplasma+inakdan2eoplasma0anas Karakteristik Karakteristik sel
"inak &erdi"erensiasi baik# tingkat
Ganas &erdi"erensiasi baik hingga
kemiripan dengan sel
tidak berdi"erensiasi
normal jaringan asal tinggi
$undifferentiated *# tingkat kemiripan dengan sel normal
&entuk sel Rasio inti:sitoplasma ertumbuhan tumor
%aju pertumbuhan
Uniform
jaringan asal rendah &ervariasi bentuk
2ormal 5kspansi lokal# berkapsul
$pleomor"ik* dan ukurannya 1inggi 6n"iltrasi jaringan sekitar#
atau terpisah dari jaringan
tidak dapat digerakkan# tidak
sekitar %ambat
mudah dipisahkan &ervariasi# semakin rendah di"erensiasi laju pertumbuhan
4
-etastasis Kerusakan
pada
jaringan di sekitarnya
1idak metastasis
semakin cepat -etastasis melalui darah dan
+arang kecuali mengganggu
lim"a ke organ jauh -engakibatkan destruksi
suplai darah ke jaringan
jaringan ekstensi" karena menyita nutrisi dari suplai
5"ek sistemik
-ortalitas
1ergantung lokasi dan
darah lokal jaringan enurunan berat badan#
apakah mengganggu "ungsi
anemia# "atigue
vital 1ergantung lokasi dan
Kematian# jika pertumbuhan
apakah mengganggu "ungsi
tumor tidak dapat
vital
dikendalikan $De%ong and &urkhart# '(()*
2eoplasma pada rongga mulut dapat berupa tumor odontogenik maupun non!odontogenik. 1umor odontogenik merupakan neoplasma yang paling sering terjadi pada rahang. 1umor odontogenik berkembang oleh adanya kelainan jaringan pembentuk gigi. &erdasarkan asal jaringannya# tumor!tumor odontogenik dapat berasal dari epithelium odontogenik# epithelium dan ektomesenkim odontogenik atau mixed tumor # dan ektomesenkim $/a4son and 7del# '(('*. a. 5pitelium odontogenik $jinak*: •
Ameloblastoma
•
/alci"ying 5pithelial 7dontogenic 1umor $inborg 1umor*
•
/lear /ell 7dontogenic 1umor
•
S8uamous 7dontogenic 1umor
•
Adenomatoid 7dontogenic 1umor
•
/alci"ying 7dontogenic 1umor
b. 5pitelium dan ektomesenkin odontogenik3mixed tumours $jinak* •
Amelobastic Fibroma
•
Ameloblastic Fibroodontoma
•
7dontoameloblastoma
•
/omple9 7dontoma 5
•
/ompound 7dontoma
c. 5ktomesenkim $jinak* •
7dontogenic Fibroma
•
7dontogenic -y9oma
•
/ementoblastoma
d. 5pitelium
odontogenik
$ganas*# misalnya
odontogenic
carcinoma#
intraalveolar carcinoma e. 5ktomesenkim $ganas*# misalnya odontogenic sarcoma# ameloblastic "ibrosarcoma Sedangkan tumor non!odontogen pada rongga mulut dapat berasal dari epitel mulut# nevus3pigmen# jaringan ikat mulut# dan kelenjar ludah. a. 1umor non!odontogen jinak •
7steoma
•
7steochondroma
•
/emento!ossi"ying "ibroma
•
leomorphic adenoma
b. 1umor non!odontogen ganas •
7steosarcoma
•
/hondrosarcoma
•
54ings sarcoma
•
-ultiple myeloma
•
%im"oma $/a4son and 7del# '(('*
%*. Karsino-enesis
Karsinogenesis merupakan proses perkembangan atau pertumbuhan kanker. rotoonkogen# gen tumor!suppresor# dan caretaker atau mutator gen diperlukan untuk mengontrol siklus pertumbuhan sel. +ika protoonkogen mengalami mutasi# protoonkogen menjadi onkogen yang dapat mempercepat pertumbuhan sel!sel. -utasi protoonkogen yang paling sering terjadi adalah perubahan pada satu atau dua pasang basa nukleotida pada untai D2A. 1ipe mutasi lainnya adalah 6
translokasi materi genetik dari satu kromosom ke kromosom lainnya. 0en tumor! supresor berperan dalam mencegah dan menghentikan pertumbuhan sel yang mengalami kerusakan. Ketika gen tumor!supresor menjadi inakti" oleh mekanisme mutasi# pembelahan dan pertumbuhan sel menjadi tidak terkontrol.
Caretaker
berperan sebagai pertahanan terhadap mutasi genetik dengan menjaga integritas D2A dan meregulasi perbaikan atau destruksi sel. +ika "ungsi ini terganggu# maka sel!sel dengan kerusakan akan dapat mengalami replikasi. +ika kerusakan sel meliputi perubahan neoplastik# maka pertumbuhan neoplastik baik benigna maupun maligna dapat terjadi $De%ong and &urkhart# '(()*. -utasi genetik merupakan salah satu inisiasi pertumbuhan neoplastik. 7leh karena itu perlu diketahui penyebab terjadinya mutasi antara lain: !
Si"at gen yang diturunkan# yang dapat menyebabkan pertumbuhan tumor benigna# tumor benigna yang dapat berkembang menjadi maligna# tumor maligna# dan sindrom yang berpotensi tinggi menjadi tumor maligna
!
aparan kimia4i# seperti alkohol# vinyl chloride, diethylstilbestrol, benzene, arsenic, formaldehyde, nickel compounds, rokok# bahan penga4et nitrat
!
engaruh lingkungan# seperti paparan sinar matahari yang mengandung sinar ultraviolet# lingkungan yang tercemar asbestos# dll
!
;irus. ;irus yang dapat menyebabkan kanker disebut dengan virus onkogenik. &eberapa contoh virus onkogenik adalah human papilloma virus $<;*# virus 5pstein!&arr $5&;*# virus hepatitis & dan /.
!
Kerusakan sistem imun# terkait dengan kemampuan sel 1# natural killer cells dan makro"ag untuk menghancurkan sel tumor. $De%ong and &urkhart# '(()*
%*( Tanda dan Ge/ala Ke-anasan
1erdapat , pendekatan untuk mengurangi insidensi terjadinya kanker pada rongga mulut# yaitu deteksi dini adanya lesi pre kanker# mengurangi risiko paparan penderita terhadap karsinogen# dan pemberian terapi secara kimia4i untuk mencegah karsinogenesis. =ntuk dapat mendeteksi dini lesi!lesi yang berpotensi menjadi maligna# perlu diketahui tanda dan gejala lesi kanker# antara lain: !
=lserasi yang tidak sembuh lebih dari > hari
!
erdarahan pada rongga mulut 7
!
embengkakan pada leher
!
Sakit pada telinga
!
0igi!gigi yang tanggal tanpa sebab
!
2yeri atau rasa kebas pada mulut
!
Kesulitan mengunyah3menelan makanan
!
!
Adanya patch ber4arna merah# putih# atau campuran merah!putih pada bibir atau mukosa mulut $/a4son and 7del# '(('*
%*0 Dia-nosis
Diagnosis neoplasma oral dia4ali dengan pengumpulan in"ormasi# termasuk di antaranya anamnesis dan pemeriksaan klinis# pemeriksaan penunjang# serta penentuan stadium $untuk neoplasma maligna* a* Anamnesis
1erhadap pasien yang datang ke klinik# dokter terlebih dahulu melakukan anamnesis secara teliti# terinci tentang ri4ayat penyakit# mendengarkan dengan penuh perhatian keluhan utama pasien# hal pokok dalam ja4abannya terhadap pertanyaan tentang ri4ayat penyakitnya. &erdasarkan uraian penyakit pasien# sebab timbulnya penyakit dan perjalanan penyakitnya dianalisis# sintesis# disimpulkan# kemudian secara terarah melakukan pemeriksaan "isik dan pemeriksaan spesi"ik lain secara komprehensi" dan seleki". Dalam anamnesis perlu diperhatikan beberapa aspek berikut: . -ani"estasi setempat !
&enjolan $tumor*: keluhan utama yang sering dikeluhkan pasien
!
Destruksi struktur dan "ungsi organ tempat tumor berada# contoh: osteosarkoma merusak tulang# mempengaruhi "ungsi persendian di dekatnya bahkan sampai "raktur# hingga "ungsinya hilang
!
2yeri: keluhan utama yang juga sering dikeluhkan pasien. ada a4alnya tumor biasanya tidak nyeri# namun tumor mendesak sara" di dekatnya.
!
=lserasi: tumor yang timbul di mukosa mudah mengalami ulserasi dan in"eksi sekunder# timbul sekret berbau amis atau hemoragik. 8
'. -ani"estasi sistemik 1umor stadium a4al tidak menunjukkan gejala sistemik yang jelas# dengan berkembangnya tumor dapat timbul gejala sebagai berikut: !
Demam: tidak sedikit pasien tumor datang dengan keluhan utama demam
!
enurunan berat badan: merupakan gejala umum pada kanker stadium lanjut
,. erjalanan penyakit erjalanan penyakit tumor jinak relati" panjang# dapat bertahan bertahun! tahun hingga puluhan tahun. -isal dalam tempo singkat membesar cepat# pertanda kemungkinan terjadi trans"ormasi keganasan. 1umor ganas berkembang relati" cepat# perjalanan penyakitnya relati" singkat. >. Ri4ayat keluarga tumor $Desen# '(()*
,* )emeriksaan Klinis
arameter lesi yang harusdievaluasidandicatat# yaitu: . %okasi '. =kuran =kuran lesi memiliki implikasi diagnosis ketika digunakan bersamaan dengan estimasi durasi lesi untuk mengetahui perkiraan rate of growth atau enlargement . ,. Karakter $contoh: makula# ulkus# massa* Karakter lesi merupakan aspek penting untuk evaluasi klinis. =lkus terdapat pada kondisi trauma# in"eksi# atau neoplasma# sedangkan massa atau pembengkakan lebih mengindikasikan neoplasma# proli"erasi reakti"# kista# atau pembesaran lim"onodi. Ri4ayat adanya vesikel atau bulla mengarahkan pada kondisi viral# kelainan imunobulosa# atau kemungkinan penyakit mucocutaneous. >. Warna# termasuk asesmen homogenitasnya
9
-akula coklat atau hitam biasanya merupakan akibat pigmen melanin# makula merah atau ungu akibat hemoglobin. %esi putih datar menandakan produksi keratin# area translusen keputihan merupakan tanda peningkatan edema epitelial# dan gambaran creamy mengkilat ber4arna kuning!putih biasanya merupakan tanda ulcers fibrinous pseudomembrane. -akula biru atau keabuan dikaitkan dengan material pigmentasi eksogen $amalgam# benda asing* atau endogen $melanin* yang terdeposit di antara jaringan ikat diba4ah lapisan epitel. ?. -or"ologi permukaan $contoh: smooth, pebbly# granular, verrucous* @. &atas 1epi lesi primer submukosa atau subkutan biasanya memiliki batas encapsulated # demarcate, atau infiltrative. !ncapsulated dapat digerakkan dengan bebas di dalam jaringan lunak# temuan umum pada neoplasma benigna dan kista. 1epi lesi benigna dan beberapa lesi maligna low"grade biasanya well"demarcated # tapi umumnya kurang mobile dibanding lesi encapsulated . 1epi lesi maligna kabur atau tidak jelas karena tumor invasi dan menyatu dengan jaringan di sekitarnya. . Konsistensi saat palpasi Deteksi massa lunak seperti adonan $doughy* menandakan lesi kistik atau tumor jaringan lemak benigna. Karakter yang elastis dan tegas3kokoh $rubbery"firm* dapat dideteksi sebagai lesi benigna atau kelainan neoplastik. Konsistensi yang lebih tegas3kokoh menandakan penyakit metastasis dalam nodus lim"atikus. Konsistensi keras seperti tulang mengindikasikan komponen termineralisasi atau terkalisi"ikasi pada lesi. ). 0ejala lokal $contoh: tenderness* B. Distribusi# jika lesi multipel $-oore# '(* 1* )emeriksaan )enun/an-
. #iagnostic $maging, meliputi radiogra" dengan plain film# sialogra"i# ultrasonogra"i# computed tomography $/1*# magnetic resonance imaging $-R6*# radionuclide imaging # dan positron emission tomography $51*. a. Radiogra" dengan plain film dapat digunakan untuk evaluasi lesi# seperti lokasi $single# muti"okal# menyeluruh*# tepi $well defined, 10
poorly defined *# struktur internal $radiolusen# radiopak# mixed *# dan e"ek pada struktur di sekitarnya $gigi# canalis alveolar in"erior# tulang kortikal*. /ontohnya# lesi radiolusen tunggal pada apeks gigi nonvital menggambarkan kista periapikal atau granuloma. %esi berbatas tegas pada umumnya mengindikasikan proses benigna# sedangkan batas yang tidak tegas mengindikasikan malignansi. %esi radiolusen dihasilkan oleh kondisi yang tidak menghasilkan produk kalsi"ikasi. %esi radiopak dan mixed menunjukkan kondisi yang memproduksi produk mineralisasi# seperti tulang# sementum# dentin# atau enamel. b. Sialogra"i dapat digunakan dalam menilai chronic obstructive salivary gland disease dan "ungsi glandula. Dilakukan injeksi cairan radiopak yang dikenal sebagai media kontras ke duktus glandula saliva# kemudian gambaran radiogra" diambil. c. =ltrasonogra"i diperlukan pada evaluasi massa yang terletak dalam dan sering membantu dalam membedakan massa solid yang lainnya dengan kista. d. /1 merupakan teknik radiologi cross"sectional yang digunakan pada evaluasi lesi tulang. 1idak hanya densitas dan tepi lesi yang dapat dievaluasi dengan teknik ini# namun juga ekspansi kortikal dan detail internal lesi. e. -R6 umumnya digunakan untuk evaluasi lesi jaringan lunak. ". %adionuclide imaging digunakan untuk mengidenti"ikasi kondisi in"lamasi seperti osteomyelitis# area akti" dari lesi skeletal# dan penyakit metastasis. g. 51 scan sering digunakan pada follow"up pasca pera4atan untuk membedakan gambaran anatomi yang mengalami perubahan atau area "ibrosis dari tumor reccurent dan deteksi metastasis. $-oore# '(* '. &iopsi dan emeriksaan
%esi kecil dengan ukuran kurang dari ' cm 11
!
6ndikasi klinis spesi"ik bah4a lesi tersebut benigna
!
rosedur bedah akan dilakukan rosedur biopsi secara umum adalah sebagai berikut. Setelah
anestesi lokal diinjeksikan pada tepi lesi dan tidak langsung ke dalam lesinya# dua insisi elips dibuat pada jaringan normal sekitar lesi yang kemudian bertemu pada sudut lancip. %esi kemudian diambil# mukosa dipotong dengan gunting tumpul# tepi luka didekatkan# kemudian dilakukan suturing. +ika lesi terdapat pada gingiva atau palatum# suturing tidak mungkin dilakukan sehingga dapat diberikan dressing bedah
pada
luka.
%esi
disarankan
dipegang
pada
dasarnya
menggunakan "orcep atau jahitan karena jika lesi dipegang pada bagian tengah dan tidak pada dasarnya# gambaran histologist dapat berubah dan menyebabkan masalah dalam diagnosis. /ontoh lesi yang dihilangkan dengan biopsy eksisi yaitu traumatik "ibroma# peripheral giant
cell
granuloma,
hemangioma# peripheral
fibroma#
dan
leukoplakia.
12
0ambar . 1eknik biopsi eksisional. a. 6nsisisekitarlesi. b. emotongantumpulmukosa di tepi margin setelahpengangkatanlesi.c. Setelahdilakukan suturing b. &iopsi 6nsisional engambilan sebagian dari lesi yang relati" lebih ekstensi". Diindikasikan pada lesi yang lebih besar dari atau ' cm dan ketika terdapat kecurigaan bah4a lesi tersebut maligna. Selain diagnosis# karakteristik lain neoplasma dapat dide"inisikan secara baik dengan dilakukan biopsi insisional. 1eknik biopsi insisional adalah sebagai berikut. Setelah anestesi lokal diberikan# dilakukan pengambilan porsi wedge"shaped dari bagian lesi yang paling representati"# biasanya dari tepi lesi dan meluas ke jaringan normal. %uka kemudian dijahit.
13
c
0ambar '. 1eknik biopsi insisional. a. &atasan insisi. b. &idang bedah setelah pengambilan spesimen. c. Setelah dijahit.
c. &iopsi aspirasi &iopsi aspirasi diindikasikan pada kasus dimana lesi tidak dapat diakses untuk pemeriksaan histopatologis# contohnya tumor pada glandula parotid# nodus lim"atikus# kista# dan sebagainya. &iopsi ini dilakukan menggunakan
trocal
needle
atau fine
needle $'!
gaugesampai ',! gauge* yang dipasang pada glass syringe atau plastic disposable syringe. -aterial yang diaspirasi dihapuskan pada glass slide dan direndam dengan larutan
permukaan epitel normal atau lesi eritematous benigna. Sebaliknya# stain akan tetap ada pada lesi premaligna dan lesi eritematous maligna. %esi benigna biasanya memiliki stain dengan batas tegas# sementara lesi premaligna atau maligna memiliki batas yang lebih di"us. $Fragiskos# '((*
1* )enentuan Stadium
Sistem klasi"ikasi 12- dibuat untuk membagi pasien kanker ke dalam tingkatan!tingkatan yang berbeda berdasarkan karakteristik dari tumor primer $1* $1abel 66*# metastasis nodus lim"atikus regional $2* $1abel 666*# dan metastasis jauh $-*. Sistem ini membantu dalam menentukan pera4atan dan memperkirakan prognosis pasien. 1 mengacu pada lesi primer dan terbagi berdasarkan dimensi terbesar dan ada atau tidaknya in"iltrasi jaringan yang berdekatan. 2 menunjukkan keterlibatan nodus lim"atikus regional dan terbagi berdasarkan ada atau tidaknya keterlibatan nodus# dimensi terbesar dan sisi dari keterlibatannya terkait dengan tumor primer. - menggambarkan metastasis jauh dan hanya terbagi menjadi ada $-* atau tidak $-(*.
1abel 66. 1umor rimer $1* 1umo
Deskripsi
r 19
1umor primer tidak dapat ditentukan
1(
1idak ada tanda tumor primer
1is
Carcinoma in situ
1
Dimensi terbesar tumor ' cm
1'
Dimensi terbesar tumor E ' cm# > cm
1,
Dimensi terbesar tumor E > cm
1>
1umor menginvasi struktur di dekatnya 1abel 666. 2odus %im"atikus Regional $2*
2odu
Deskripsi
s 29
2odus lim"atikus regional tidak dapat ditentukan
2(
1idak ada metastasis ke nodus lim"atikus regional 15
2
-etastasis nodus lim"atikus tunggal# ipsilateral# dimensi terbesar , cm
2'a
-etastasis nodus lim"atikus tunggal# ipsilateral# dimensi terbesar E ,cm# @
2'b
cm
2'c
-etastasis nodus lim"atikus multipel# ipsilateral# dimensi terbesar @ cm
2,
-etastasis nodus lim"atikus bilateral atau kontralateral# dimensi terbesar @ cm -etastasis nodus lim"atikus# dimensi terbesar E @ cm 1abel 6;. -etastasis +auh $-*
-etastasi s -9 -( -
Deskripsi -etastasis tidak dapat ditentukan 1idak ada metastasis jauh -etastasis jauh
1abel ;. 1ingkatan Stadium Stadium ( 6 66 666
6;
%*2
1is 1 1' 1, 1 1' 1, 1> 1iap 1 1iap 1
Karakteristik 2( 2( 2( 2( 2 2 2 2(# 2 2'# 2, 1iap 2
-( -( -( -( -( -( -( -( -( -
Ren1ana )era3atan rinsip manajemen:
. 5valuasi menyeluruh pada pasien dan penyakitnya '. Diagnosis tumor# klasi"ikasi# dan staging penyakitnya ,. Rencana pera4atan komprehensi" >. Koordinasi pengobatan $contohnya kombinasi bedah dan radioterapi* ?. Rekonstruksi dan rehabilitasi oral pasca pera4atan @. Dukungan psikologis dan sosial 16
engambilan keputusan rencana pera4atan didasarkan pada diskusi dengan tim multidisipliner dan pasien serta keluarganya. era4atan yang dilakukan dapat bersi"at kurati" atau paliati". 1ujuan dari pera4atan kurati" adalah untuk mengeliminasi penyakit dengan morbiditas minimal# sedangkan tujuan dari pera4atan paliati" adalah untuk meningkatkan dan memperpanjang "ase symptom" free pada pasien dengan menyadari bah4a penyakit tidak dapat sepenuhnya dihilangkan. ilihan pera4atan primer dapat berupa bedah atau radioterapi. +ika tindakan bedah dipilih# radioterapi dapat digunakan sebagai cara yang membantu pascaoperasi. +ika radioterapi digunakan sebagaipera4atan primer# tindakan bedah dapat digunakan sebagai cadangan untuk terap penyakit residualnya. 2amun# suplai darah pada jaringan radioterapi akan berkurang dan tampak adanya "ibrosis yang mengarah pada lambatnya penyembuhan luka dan resiko rusaknya luka serta pembentukan "istula. Kesehatan umum# usia# harapan hidup# dan harapan pasien harus dipertimbangkan dalam rencana pera4atan. 1indakan bedah dapatm enyebabkan hilangnya unit "ungsional penting seperti bibir# lidah# atau mandibula# sementara
radioterapi
dapat
menimbulkan
morbiditas
segera
$stomatitis
dan9erostomia* atau masalah jangka panjang seperti osteoradionecrosis. a* Bedah
Akses yang baik merupakan hal "undamental untuk pengangkatan tumor oral yang e"ekti" dan sempurna. endekatan yang digunakan ialah harus dapat dengan mudah diperbaiki serta menghasilkan bekas luka $ scar * dan de"ormitas yang minimal. 1ujuan dasar dari pera4atan bedah adalah untuk eksisi seluruh tumor primer dengan batas $idealnya kurang lebih cm* dari jaringan normal yang berdekatan untuk antisipasi penyebaran mikroskopis# dan untuk menghilangkan saluran potensial metastasis# seperti sara"# pembuluh darah# dan lim"atik. ,* Radioterapi
Radioterapi merupakan pera4atan tumor dengan radiasi pengion dan berpotensi sebagai kurati" pada pera4atan kanker oral. Radias i dapat diberikan secara paliati" pada pasien yang tidak dapat disembuhkan dengan harapan hidup pendek# untuk meredakan symptom penyakit seperti nyeri# perdarahan# atau bengkak. 6ndikasi radioterapi: 17
!
asien dengan kondisi tidak layak untuk dilakukan bedah mayor
!
1umor tidak dapat diakses $inaccesible* atau secara teknik tidak dapat direseksi $unresectable* dengan tindakan bedah
!
1indakan bedah dapat menimbulkan de"ormitas berat atau morbiditas "ungsional
!
asien tidak bersedia dilakukan tindakan bedah
Kontraindikasi radioterapi: !
6rradiasi lokal sebelumnya
!
1umor besar# dengan invasi tulang serta metastasis nodus lim"atikus servikal
!
Kedatangan pasien tidak dapat diharapkan untuk terapi Respon tumor terhadap radiasi berkaitan dengan si"at kepekaan internal tumor. &erdasarkan derajat kepekaan radiasi# tumor dapat dibagi menjadi , jenis:
1umor
peka
radiasi:
lim"oma#
leukemia#
seminoma#
neuroblastoma
1umor sedikit peka radiasi: s8uamous cell carcinoma
1umor tidak peka atau resisten radiasi: adenokarsinoma# melanoma# sarkoma jaringan lunak. $Desen# '(()*
1* Kemoterapi
Kemoterapi memberikan keuntungan besar pada manajemen malignansi tertentu. Sebagai pera4atan primer untuk lim"oma dan leukemia contohnya# agen kemoterapeutik menunjukkan peningkatan survival rate jangka panjang pada pasien. Kemoterapi kurang e"ekti" dalam mengobati tumor solid pada orang de4asa dan jarang menunjukkan hasil kurati" pada pera4atan kanker oral# namun menunjukkan peran dalam usaha mencegah tumor sekunder yang terbentuk dari deposit metastasis $-oore# '(*. Kemoterapi adalah metode terapi sistemik terhadap kanker sistemik# misalnya leukimia# lim"oma# dan lain!lain. Dan juga kanker dengan metastasis klinis ataupun sub klinis. ada kanker stadium lanjut lokal# kemoterapi sering menjadi satu!satunya pilihan metode terapi e"ekti". Kemoterapi memiliki beberapa tujuan berbeda yaitu kemoterapi kurati"# kemoterapi adjuvan# 18
kemoterapi neoadjuvan# kemoterapi paliati"# dan kemoterapi investigati" $Desen# '(()*. Kemoterapi
kurati"
diterapkan
pada
tumor
sensiti"
yang
bisa
disembuhkan# misalnya leukimia lim"ositik akut# lim"oma maligna# kanker testes. Kemoterapi adjuvan adalah kemoterapi yang dikerjakan setelah operasi radikal. ada dasarnya ini adalah bagian dari terapi kurati". Kemoterapi neoadjuvan adalah kemoterapi yang dilakukan sebelum operasi atau radioterapi. Kemoterapi paliati" biasanya digunakan untuk kanker dalam stadiium lanjut. &iasanya hanya untuk mengurangi gejala dan memperpanjang 4aktu survival. Kemoterapi investigati" merupakan uji klinis dengan regimen kemoterapi baru atau obat baru yang sedang diteliti $Desen# '(()*.
BAB LA)ORAN KASUS .*'
Amelo,lastoma Seorang pasien pria +epang umur )' tahun mengalami bengkak pada gingiva
pada regio molar pada mandibula kiri. Sekitar ' minggu sebelum kunjungan pertama# pasien memperhatikan adanya pembengkakan pada gingiva# dan dilakukan 9!ray panoramik pada klinik dokter gigi. 0ambaran menunjukkan adanya radiolusen pada daerah tersebut# dan pasien dirujuk untuk pemeriksaan. asen mempunyai "isik yang sedang dan cukup terpelihara# tetapi dia sedang mengkonsumsi obat untuk hipertensi. emeriksaan intraoral menunjukkan edentulous pada rahang atas dan ba4ah# dengan batas yang ireguler dari tengah mandibula sampai gingiva pada regio molar pada sisi kiri. embengkakan di"us dan ulserasi permukaan ditemukan. 1idak ada tenderness maupun numbness pada bibir.
0ambar ,. enemuan intra oral pada kunjungan pertama. Rahang atas dan rahang ba4ah edentulous# dengan border yang relati" ireguler dari sentral mandibula sampai 19
pada gingiva pada regio molar sisi kiri. Ditemukan pembengkakan di"us# diikuti dengan ulserasi permukaan.
0ambar >. Radiogra" panoramik menunjukkan adanya area radiolusen polycystic dengan margin sedikit ireguler pada regio molar kiri mandibula. Computed tomography menunjukkan area radiolusen dengan sedikit radiopak. 1erlihat adanya internal unifomity pada daerah tersebut# dengan penipisan tulang kortikal yang kurang kontinuitas pada beberapa area. Setelah bulan# dilakukan biopsi dan aspirasi jarum. 6si lima mililiter kuning!putih diaspirasi.
Analisis
bakteriologis
menunjukkan
hasil
negati".
enemuan
histopatologis menunjukkan bah4a epitel skuamosa dikelilingi oleh in"iltrasi sel in"lamatori kronis. &erdasarkan penemuan ini# ditegakkan diagnosis tumor benigna pada mandibula# dan setelah ' bulan# dilakukan eksisi dan kuretase dengan anestesi general. %esi terlekat secara parsial pada tulang dan permukaan tulang peri"er sedikit kasar. 1erlihat adanya kumpulan neurovascular alveolaris in"erior di ba4ah tumor# dan ini dipertahankan. Setelah dilakukan eksisi tumor# dilanjutkan dengan kuretase dan luka dibiarkan terbuka. 1ujuh bulan setelah operasi# tidak terjadi rekurensi tumor dan pasien sekarang ini sedang dikontrol.
20
0ambar ?. 0ambaran computed tomography. Ditemukan adanya penipisan tulang peri"er# dengan tulang berkurang kontinuitasnya dengan beberapa area. 1umor yang telah dikeluarkan berukuran , 9 '#? cm dan ber4arna putih susu# dengan sedikit kekasaran pada permukaan. &agian transversal terlihat hampir cystoid# tetapi terdapat juga bagian yang solid. Diagnosis histopatologis adalah ameloblastoma tipe "olikular.
0ambar . 1umor yang telah dieksisi. &er4arna putih s usu# dengan permukaan yang agak kasar. &agian transversal sebagian besar cystoid# tetapi ditemukan juga bagian yang solid.
0ambar ). enemuan histopatologis. Ditemukan hiperplasia sel alveolar dengan bentuk "unicular di dalam jaringan "ibrosing intersisial# begitu juga dengan pengaturan palisade $(taining haemato9ylin!eosin . 9?(* )em,ahasan Ameloblastoma mempunyai tingkat kejadian yang tinggi dan terlihat pada
spektrum luas umur. uncak tingkat kejadian terjadi pada umur '(!,(an dan pelaporan adanya tumor ini pada orang tua sangat jarang. enulis telah menelaah dan hanya menemukan laporan kasus ameloblastoma pada pasien berumur )( atau lebih dari tahun B!'((. 5nam di antara kasus ini# termasuk kasus ini# 21
ameloblastoma terletak di tengah rahang# dan ada tiga kasus masing!masing pada ma9illa dan mandibula. Secara histologis# tiga kasus dilaporkan mempunyai tipe "olikular# dua desmoplastik# dan satu ple9i"orm. %ima kasus lainnya merupakan peripheral ameloblastoma# dua di antaranya terjadi pada ma9illa# satu di mandibula atau gingiva# dan dua di mukus buccal. -enurut klasi"ikasi W<7 '((?# rata!rata kejadian untuk intraosseus ameloblastoma adalah , tahun# sedangkan rata!rata untuk pasien dengan peripheral ameloblastoma adalah ? tahun# dan @>C dari semua kasus adalah antara ?(!( tahun. =mur yang semakin lanjut mere"leksikan "akta bah4a umur kejadian lebih tinggi untuk peripheral ameloblastoma. &erdasarkan "akta ini# intraosseus ameloblastoma pada pasien lanjut# seperti pada kasus ini termasuk jarang. 1erlebih lagi# gambaran peripheral ameloblastoma termasuk yang terjadi akibat tulang alveolar yang terabsorbsi seiring bertambahnya usia# di mana tumor tetap pada jaringan lunak. Di antara laporan kasus intraosseus yang didiagnosa pre!operati"# telah ada tiga kasus# termasuk yang dideskripsikan di sini# di mana tumor benigna disuspect: satu kasus kista# satu kasus di mana diagnosis tidak dapat ditegakkan # dan satu kasus tumor maligna. Ketika mendiagnosa ameloblastoma pada orang lanjut usia# daerah yang dipengaruhi sering kali sudah tidak bergigi atau rusak# dan tidak ada tanda khas seperti absorbsi tulang. 7leh karena itu# penting untuk mendi"erensiasi pasien dengan tumor dari kista seperti kista residual. &eberapa terapi telah diinvestigasi untuk
mera4at
pasien dengan
ameloblastoma# tetapi pada pasien lanjut usia# dengan mempertimbangkan kondisi "isik umum dan umur# perlu dipilih pendekatan bedah dengan invasi" minimal. -eskipun ketika tumor direseksi# terkadang reseksi dilakukan dengan anestesi lokal karena kondisi "isik pasien dan perlu untuk mempertahankan "ungsi pada daerah yang terpengaruhi. Dalam kasus ini dijelaskan bah4a setelah diagnosis ameloblastoma dikon"irmasi dengan introperative "roen section diagnosis# tumor diekstraksi dan dikuretase. Kuretase biasanya diulang setelah @ bulan atau tahun# tetapi pada kasus ini# pasien dimonitor karena umurnya yang sudah lanjut. $2agata dkk.# '(,*
.*% Squamous Cell Carcinoma asien 4anita putih umur '? tahun# seorang pembantu rumah tangga# datang
dan tinggal di Alagoas $1imurlaut &rail*# datang ke =niversidade de Sao aulo 22
Dentistry School 7utpatient /linic $F73=S* pada bulan -ei '((' dengan keluhan adanya rasa nyeri yang intens berkaitan dengan lesi pada lidah# dengan durasi dua bulan. Dia melaporkan bah4a pada masa onset rasa nyeri# pasien dira4at di public health service $-aret '(('*# di mana setelah terdeteksi adanya lesi# dilakukan pemeriksaan biopsi# dengan hasil adanya proses in"lamasi kronis yang tidak spesi"ik. Dari rumah sakit ini# pasien dirujuk ke F73=S. -enurut laporan dari pasien# telah ada spot kemerahan selama sepuluh tahun pada lokasi di mana lesi sedang berkembang. -elalui pemeriksaan "isik# terobservasi adanya ulserasi ekstensi" dengan diameter terbesar '#?cm batas ireguler# necrotic background $kedalaman G) mm*# dikelilingi area atropik eritematus# lokasi pada dorsum dan tepi lateral kiri lidah. Area keputihan diobservasi pada peri"er ulserasi. Ada pengerasan pada batas dan area di sekeliling# yang mengindikasikan adanya in"iltrasi besar.
0ambar B. %esi pada dorsum lidah dan tepi lateral yang menunjukkan ulserasi dalam dan nekrotik# dengan in"iltrasi besar pada jaringan di sekelilingnya. %im"onodi sevikal terdeteksi pada kiri# "i9# dan tidak sakit. Ri4ayat medis pasien tidak menunjukkan adanya episode yang penting. asien tidak memiliki ri4ayat merokok# konsumsi ethanol# atau kebiasaan buruk lainnya. Ri4ayat keluarga pasien menyatakan bah4a saudaranya memiliki ri4ayat diabetes dan neneknya meninggal akibat kanker pada uterus. ada saat pasien dira4at di rumah sakit# beberapa pemeriksaan laboratoris telah dilakukan# seperti perhitungan darah lengkap# toksoplasmosis# anti!<6; dan serologi cytomegalovirus. emeriksaan yang menunjukkan hasil positi" adalah pemeriksaan cytomegalovirus# reaktan
23
terhadap 6g0. asien telah menggunakan antibiotik dan analgesik selama ' minggu.
0ambar (. -ickrophotogra"i dari pemeriksaan histopatologis# menunjukkan pleomor"ism yang intens dan jumlah mitosis sel epitel yang banyak.
adalah squamous
cell
carcinoma#
neoplasma
tersebut
diklasi"ikasikan sebagai 1'2-( $stadium 666*# berdasarkan klasi"ikasi 12kanker mulut oleh =6//3A+/ $American +oint /ommittee "or /ancer Staging*. asien dirujuk ke bagian onkologi
tahun* dan tidak mempunyai kebiasaan merokok dan minum minuman keras. Faktor etiologi yang berkaitan dengan ri4ayat medis kelihatan tidak berhubungan secara signi"ikan. Sementara pada ri4ayat keluarga# terdapat kasus kanker yang diderita oleh neneknya# yaitu uterus cervical cancer # sehingga dapat disusun hipotesis bah4a kecenderungan genetik sepertinya tidak memungkinkan. Faktor yang paling memungkinkan terjadinya SS/ pada pasien ini adalah adanya pre! malignansi yang seharusnya ada pada lokasi di mana neoplasma telah berkembang. -engenai etiologi# menurut beberapa sumber bisa saja berasal dari 24
in"eksi citomegalovirus. Serologi menunjukkan hasil yang positi"# tanpa adanya tanda indikati" adanya in"eksi oral oleh virus pada pasien. 1erlebih lagi# tipe virus yang paling sering berkaitan dengan S// adalah virus 5pstein!&arr dan beberapa tipe human papilloma virus $<;*. -engenai di"erensial diagnosis pada kasus ini# selain S//# juga disertakan hipotesis traumatik eusinophilic granuloma dan hystoplamosis. 1raumatic eusinophilic granuloma ini dipertimbangkan berdasarkan umur pasien dan penampakan klinisnya# meskipun beberapa central necrosis pada kasus ini tidak terlalu khas. Sedangkan untuk hystoplasmosis# meskipun beberapa lesi kompatibel dengan in"eksi ini# ri4ayat medis dengan tidak adanya gejala penyakit ini dan status "isik umum pasien membatasi hipotesis ini. -asih ada beberapa literatur yang memperdebatkan prognosis S// pada pasien muda. &eberapa penulis mempertimbangkan bah4a lesi menjadi terutama agresi" pada pasien muda# sehingga mempunyai prognosis yang lebih buruk bila dibandingkan dengan pasien yang lebih tua. &eberapa penelitian menunjukkan bah4a pasien muda cenderung menunjukkan laju rekuren yang lebih besar dan H survival rateI yang lebih kecil# di sisi lain ada juga yang menyebutkan bah4a prognosis kedua range umur tersebut adalah mirip. 7leh karena itu# penulis mengindikasikan pera4atan yang lebih agresi" untuk S// pada pasien muda# sedangkan yang lain merekomendasikan pera4atan tetap sama dengan pera4atan untuk pasien yang lebih tua. era4atan yang diadopsi untuk kasus ini mengikuti standar yang direkomendasikan untuk S// lidah# tanpa memperhatikan umur pasien# yaitu bedah dengan bilateral neck emptying # diikuti dengan radiasi dan kemoterapi. asien masih dalam kontrol periodik. $
DAFTAR )USTAKA /a4sonR.A.# and 7del 5.W.# '(('# Cawsons !ssentials of )ral *athology and )ral +edicine# /hurcil %ivingstone# %ondon. Desen W.# '(()# 'uku -ar )nkologi linis# &alai enerbit FK=6# +akarta. De%ong %.# dan &urkhart 2.W.# '(()# /eneral and )ral *athology for the #ental 0ygienist # %ippincot Williams J Wilkins# hiladelphia. Fragiskos# F.D.# '((# )ral (urgery# Springer# 0ermany.
25
. -oore# =.+.# '(# *rinciples of )ral and +axillofacial (urgery, @th 5dition# &lack4ell ublishing %td# =SA. 2agata K.# dkk.# '(,# -andibular Ameloblastoma in an 5lderly atient: A /ase Report# Case %eport in #entistry# !>.
26
