Common short & long case in Neurology
โรคที ่ออกข้ ออกข้อสอบบ อสอบบอย อย • • • • • • • •
Facial weakness: Bell’s palsy Entrapment neuropathy: Carpal tunnel syndrome Wrist drop Foot drop Tremor: Parkinson’s disease, ET Ptosis: CN III palsy Visual field defect: occipital lobe lesion Generalized weakness
Facial weakness
ตรวจ 4 ท่า ได้แก่ แก่ ยักคิ กคิ วหรือย่ อย่น หน้าผาก าผาก, หลับตาปี บตาปี ๋ 2 ข้าง าง, ยิ มหรือยิ อยิงฟัน งฟั น, เป่าปากหรือทํ อทําปากจู าปากจู
•
Key concept
pattern (UMNL or LMNL)
•
Key concept
presence of other signs
•
Focus neurological exam Unilateral LMN weakness
Bilateral LMN weakness
ดหหว่ว ามี า่ มี skin lesion หา case ยาก ไม่น่นาออก า่ ออก MG ฺCN6) ตรวจ lateral rectus ข้างเดี างเดียวกั ยวกัน ฺ (CN6) GBS • •
ตรวจ facial sensation ถามหรือตรวจ facial sensation (2/3 ด้าน หน้าของลิ น) •
•
Myotonic dysthophy
Localization & etiology Pons o Celebellopontine angle o Petrous bone : herpes zoster (Ramsay Hunt syndrome) o o
ไมมคี วามผิด
Parotid gland : surgery, Bell’s palsy (LMN facial weakness
ปกติของ CN อื น การรักษา คือ PDN 1 MKD x 10 day, Acyclovir 4000 mg/d, eye care) Numbness of hand
น่าจะออก carpal tunnel syndrome
•
Key concept
•
Focus neurological exam o
o
ด scar หรือ surgical wound ที บริเวณ wrist , thenar eminence ว่ามี atrophy หรือไม่ ตรวจเพื อแยกจากโรคอื นที ชามือ ( radiculopathy, ulnar neuropathy)
o
Motor involvement (LOAF; 1st & 2nd Lumbricoides, O pponen pollicis, A bductor pollicis brevis, Flexor pollicis brevis)
กล้ามเนื อที เลี ยงด้วย ulnar nerve
o
กล้ามเนื อที เลี ยงด้วย
radial nerve
Sensory distribution)
o
ตรวจเพื อยืนยัน
ค้างไว้ 1 นาที)
CTS Tinel’s sign, Phalen’s test (
Wrist drop
พยายามแยกสาเหตุท เี ป็น UMN, root, plexus และ axillary n. lesion (involve deltoid m.) ที เหลือเป็น radial n. pathology จากหนังสื อ Compression and entrapment neuropathies ของ อ. ประเสริฐ บุญเกิด บอก ว่า Radial nerve จะมี lesion อย่ 3 ตําแหน่ง 1. Saturday night palsy [ at spiral groove humerus] Wrist drop •
•
Mixed sensorimotor mononeuropathy
Paralysis of all the radial innervated muscles except triceps brachii 2. Posterior interosseous nerve syndrome [ at elbow] Finger drop without wrist drop •
•
•
Poor motor mononeuropathy
Paralysis of all digit extensors and extensor carpi ulnaris white sparing extensor carpi radialis 3. Superficial radial nerve syndrome [at forearm] Pain and paresthesia of acute onset over the radial nerve supplied territory •
•
•
Pure sensory mononeuropathy
•
Trigger spot usually present
Foot drop
หลักการเดียวกัน แนวทางการ approach มีดังนี 1. Lumbar plexus L1-3 test hip flexion
หุบขา) +
2. Sacral plexus test leg abduction (
กดขาลง)
extension (
3. Sciatic n test knee flexion 4. Common peroneal n.
ทําให้มี
foot drop, Slapping"
gait, decreased sensation, numbness or tingling at the top of the foot Deep peroneal n. dorsiflex foot •
•
Superficial n. eversion foot
Ptosis •
•
Key concept Levator palpebrae superioris o CN III palsy NMJ: Myasthenia gravis o Muller muscle : Horner’s syndrome Focus neurological exam Ptosis o Unilateral VS Bilateral Complete VS Incomplete o EOM Resting and movement Distribution of eye movement Pupil o
•
Interpretation
Ptosis Unilateral
Pupil Dilate
EOM Resting:
ตาเขออก
นอก
Diagnosis CN III palsy from post com a. aneurysm
Movement: distribution of CN 3 Unilateral
Normal
Resting:
ตาเขออก
นอก Unilateral
Small
Bilateral
Normal
CN III palsy from DM
Movement: distribution of CN 3 Normal or CN 3,4, 6 Horner’s syndrome involved Limited EOM Myasthenia Gravis
ไม่ตาม distribution CN 3, 4, 6
มี facial weak ร่วม Tremor Key concept • o
o •
ท่าไหน
Tremor
Resting tremor
Postural tremor :
ยกมือตรงมาข้างหน้าและ ทากางแขนเข้าใน Intention tremor : ทํา finger to nose test ออกได้ 3 โรค (Parkinson’s disease, Essential tremor, Cerebellar tremor)
Focus neurological exam o
Resting tremor :
ตรวจหา sign อื นๆของ Parkinson’s disease
ดู mask face, decreased eye brinking, monotonous speech, pill rolling, micrographia
EOM :
ด vertical gaze palsy
ตรวจ tone ของมือ, แขน : cogwheel rigidity ตรวจ การเคลื อนไหว ใช้ fi nger tapping และดการเดิน : Bradykinesia ระหวางเดินก็บอกวามีตัวโค้งไปหน้า (stoop
posture)
และเดินซอยเท้า (shuffling) แขนไมแกวง
(festinating gait)
ตรวจ postural reflex โดยอ้อมไปอย่ ด้านหลัง ผ้ป่วยแล้วดึงมา ด้านหลัง Postural tremor : ตรวจหา sign อื นๆของ Hyperthyroid ดตาว่าโปนหรือเปลา , ด lid retraction จับผิวหนังว าชื นหรือไม คลําตอม Thyroid ฟัง Heart พร้อมคลํา Pulse (มีAF or Tachycardia?) Intention tremor : ตรวจหา sign อื นๆของ Cerebellar dysfunction ตรวจ eye movement, ด nystagmus ตรวจ rapid alternating movement : dysdiadochokinesia? ให้เดินธรรมดา และ tandem walk test : ด cerebellar gait ataxia จะเดินขากาง และ tandem walk impair
o
o
และ turning en bloc
Visual field defect
Generalized weakness
Myopathy Muscular dystrophies • Duchenne’s & Beckes’s muscular dystrophy : X-linked recessive o Facioscapulohumeral dystrophy : AD o Acquired myopathy : inflammatory myopathy (PM/DM) • Endocrine myopathy, Cushing’s syndrome, hyper/hypothyroidism • Metabolic myopathy : hypoK periodic paralysis • Toxic myoneural disorders (alcohol, statin ± fibrate, steroid, snake venom, • organophosphate poisoning) Infection : trichinosis •