Universidad de San Carlos de Guatemala Facultad de Ciencias Médicas Área curricular de Ciencia Clínicas. Primer año Unidad Didáctica de Propedéutica Médica
Dra. María Virginia Lara Miranda Elaborado con fines docentes
BIOSEGURIDAD Se define como el conjunto de medidas preventivas, destinadas a mantener el control de factores de riesgo laborales procedentes de agentes biológicos, físicos o químicos, logrando la prevención de impactos nocivos, asegurando que el desarrollo o producto final de dichos procedimientos no atenten contra la salud y seguridad de trabajadores de la salud, pacientes, visitantes y el medio ambiente. 1
SISTEMA DE PRECAUCIONES UNIVERSALES Este sistema fue establecido por el Centro de Control de Enfermedades (C.D.C) de Atlanta, en 1987, a través de un grupo de expertos quienes desarrollaron guías para prevenir la transmisión y control de la infección por VIH y otros patógenos provenientes de la sangre hacia los trabajadores de la salud y sus pacientes. En el cual se recomendó que todas las Instituciones de Salud adoptaran una política de control de la infección, que denominaron “Precauciones Universales”. 2
PRECAUCIONES UNIVERSALES Se entienden como Precauciones Universales al conjunto de técnicas y procedimientos destinados a proteger al personal que conforma el equipo de salud de la posible infección con ciertos agentes, principalmente Virus de la Inmunodeficiencia Humana, Virus de la Hepatitis B, Virus de la Hepatitis C, entre otros, durante las actividades de atención a pacientes o durante el trabajo con sus fluidos o tejidos corporales. DEBEN SER UTILIZADAS PARA TODOS, EN TODO MOMENTO. Las precauciones universales parten del siguiente principio: “Todos los pacientes y sus fluidos corporales independientemente del diagnóstico de ingreso o motivo por el cual haya entrado al hospital o clínica, deberán ser considerados como potencialmente infectantes y se debe tomar las precauciones necesarias para prevenir que ocurra transmisión.” 3
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https://www.uis.edu.co/intranet/calidad/documentos/talento%20humano/SALUD%20 OCUPACIONAL/MANUALES/MTH.02.pdf 2 https://es.scribd.com/…610/Precauciones-Universales 3 www.hospitaloccidentekennedy.gov.co/index.php?option...id...
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Es así que el trabajador de la salud debe asumir que cualquier paciente puede estar infectado por algún agente transmisible por sangre y que por tanto, debe protegerse con los medios adecuados.
Se debe evitar el contacto de piel o mucosas con sangre u otros líquidos de precaución universal en TODOS los pacientes, y no solamente con aquellos que tengan diagnóstico de enfermedad. Por lo tanto se debe implementar el uso del EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (E.P.P), consiste en el empleo de precauciones de barrera con el objeto de prevenir la exposición de la piel y mucosas a sangre o líquidos corporales de cualquier paciente o material potencialmente infeccioso. 4 Dentro de las Precauciones Universales estas las siguientes:
y equipo de protección personal
Lavado de manos.
Usar guantes.
Uso de mascarillas.
Uso de lentes.
Usar batas.
Uso de gorro.
Uso de botas.
Uso de gabachas o ropa impermeable.
Nunca colocar el protector de agujas de hipodermia que han sido usadas con la mano.
Las heces, orina, secreción nasal, esputo, vómito y saliva, no se consideran líquidos potencialmente infectantes, excepto si están visiblemente contaminados con sangre. NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD Lavado de manos. Es la forma más eficaz de prevenir la infección cruzada entre paciente, personal hospitalario, y visitantes. Se realiza con el fin de reducir la flora normal y remover la flora transitoria para disminuir la diseminación de microorganismos infecciosos. Se debe realizar en los siguientes casos: Antes de iniciar labores. Al ingresar a cirugía.
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http://www.bioseguridad.globered.com/categoria.asp?idcat=39
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Antes de realizar procedimientos invasivos, odontológicos y en laboratorios clínicos. Antes y después de atender pacientes especialmente susceptibles de contraer infecciones tales como: Inmunocomprometidos, recién nacidos, ancianos y pacientes de alto riesgo. Antes y después de manipular heridas. Después de estar en contacto con secreciones y líquidos de precaución universal. Antes y después de entrar a cuartos de aislamiento. Después de manipular objetos contaminados. Antes y después de realizar procedimientos asépticos: punciones y cateterismos. Antes de colocarse guantes e inmediatamente después de retirarlos. Al finalizar labores.
Lavado de manos por remoción mecánica de microorganismos. Es el lavado de manos con jabón corriente o detergente (barra, gránulos o líquidos), dejando los microorganismos en suspensión permitiendo así removerlos. Se indica en los siguientes casos: Al iniciar y finalizar labores Previo a realizar procedimientos no invasivos. Durante la realización de labores y al finalizar estas.
Cuando se emplea jabón en barra se debe mantener en soportes que permitan drenar el agua; evitando con esto la humedad y la proliferación de los microorganismos. Se debe enjuagar la barra de jabón una vez utilizada. Una vez terminado el lavado de las manos es de vital importancia secarlas preferiblemente con toalla desechable. Lavado de manos por remoción química de microorganismos. Es el lavado de manos con soluciones antisépticas, logrando destruir o inhibir el crecimiento de microorganismos. Se indica en el lavado de manos rutinario para procedimientos invasivos y lavado quirúrgico de las manos. a. Lavado rutinario para procedimientos invasivos. Se indica en las siguientes situaciones: Al realizar procedimientos que penetren la piel o que tengan contacto con mucosas. En procedimientos que entren en contacto con las secreciones y líquidos de precaución universal. En procedimientos odontológicos y de laboratorio clínico. 3
Antes y después de manipular heridas. En procedimientos con pacientes inmunocomprometidos. Técnica para el lavado de manos de rutina. 1. Retirar todos los objetos que se tenga en las manos como por ejemplo anillos, relojes, pulseras, etc. 2. Humedecer las manos y aplicar 5 c.c. del antiséptico; frotando vigorosamente dedo por dedo, haciendo énfasis en los espacios interdigitales. 3. Frotar palmas y dorso de las manos, cinco (5) cm por encima de la muñeca.
4. Enjuague las manos con abundante agua para que el barrido sea efectivo. 5. Finalice secando con toalla desechable.
b. Lavado quirúrgico para procedimientos invasivos. Se indica para realizar procedimientos invasivos quirúrgicos:
Técnica para el lavado de manos quirúrgico sin cepillo. 1. Adoptar una posición cómoda frente al lavamanos regula la temperatura y chorro del agua mojar las manos y brazos. Mantener las manos más altas que los codos. Realizar un rápido lavado de las manos para eliminar partículas, materia orgánica y grasa normal de la piel. 2. Limpiar las uñas con palillo manteniendo las punta de los dedos juntos y uniformes (incluyendo el pulgar), 5 veces cada una. 3. Frotar enérgicamente palma, con palma (15 veces). 4. Frotar el dorso de cada mano con la palma contralateral con la mano contralateral, (15 veces). 5. Envolver y frotar cada dedo, con la mano contralateral, recordando que el dedo presenta 4 caras. Frotando uno a uno 15 veces, iniciando con el pulgar y continuando en su orden. 6. Frotar regiones interdigitales con los dedos de la mano contralateral. 7. Frotar el antebrazo 10 veces en forma circular, teniendo en cuenta los 4 planos y dividiendo el antebrazo en 3 tercios; iniciando con el tercio distal y continuando con los otros dos tercios. El lavado debe extenderse 6 cms por encima del codo.
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8. Enjuagar manteniendo las manos más altas que los codos, asegurándose que el agua contaminada se deslice fura de las manos. Secar las manos con una compresa estéril. Uso de guantes. Es importante anotar que los guantes nunca son un sustituto del lavado de manos, dado que el látex no está fabricado para ser lavado y reutilizado, púes tiende a formar microporos cuando es expuesto a actividades tales como, stress físico, líquidos utilizados en la práctica diaria, desinfectantes líquidos e inclusive el jabón de manos, por lo tanto estos microporos permiten la diseminación cruzada de gérmenes. Se debe usar guantes para todo procedimiento que implique contacto con: Sangre y otros fluidos corporales, considerados de precaución universal. Piel no intacta, membranas mucosas o superficies contaminadas con sangre. Debe usarse guantes para la realización de punciones venosas (y otros procedimientos que así lo requieran) y demás procedimientos quirúrgicos, desinfección y limpieza. Existen guantes estériles los que se utilizan para procedimientos quirúrgicos (sutura de heridas, operaciones, colocación de catéteres, y en procedimientos considerados asépticos) y guantes no estériles que se utilizan para extracción de sangre, manipulación de objetos. Recomendaciones: Una vez colocados los guantes, no tocar superficies ni áreas corporales que no estén libres de desinfección. Los guantes deben cambiarse entre paciente y paciente, puesto que una vez utilizados, se convierten en fuente de contaminación externa y ambiental. Por lo tanto no se debe tocar ni manipular los elementos y equipos del área de trabajo, que no sean necesarios en el procedimiento. El utilizar doble guante es una medida eficaz en la prevención del contacto de las manos con sangre y fluidos de precaución universal. Aunque no evita la inoculación por pinchazo o laceración, disminuye el riesgo de infección ocupacional en un 25%. Al presentarse punción o ruptura en los guantes, estos deben ser cambiados. Es importante el uso de guantes con la talla adecuada, dado que el uso de guantes estrechos o laxos favorece la ruptura y accidentes laborales. Uso de mascarillas. Con esta medida se previene la exposición de las membranas mucosas de la boca y nariz a líquidos potencialmente infectados. Evita la salpicadura de saliva al hablar hacia los procedimientos que se realicen. 5
Se indica en: Procedimientos en donde se manipulen sangre o líquidos corporales. Cuando exista la posibilidad de salpicaduras (aerosoles) o expulsión de líquidos contaminados con sangre. Recomendaciones: Las mascarillas y los tapabocas, deben tener una capa repelente de fluidos y estar elaborados en un material con alta eficiencia de filtración, para disminuir la diseminación de gérmenes a través de estos durante la respiración, al hablar y al toser. Las mascarillas deben tener el grosor y la calidad adecuada. Los tapabocas que no cumplan con la calidad óptima, deben usarse dobles. Los tapabocas de gasa o de tela no ofrecen protección adecuada. Si el uso de mascarilla o tapabocas está indicado, su colocación debe ser la primera maniobra que se realice para comenzar el procedimiento. Después de colocar o manipular la mascarilla o el tapabocas, siempre se deben lavar las manos. Uso de lentes. Los anteojos deben utilizarse en procedimientos que presenten riesgo de salpicadura de sangre o líquidos potencialmente infectantes. Estos deberán tener barreras laterales de protección. Uso de bata. La bata es considerada como medida de protección de barrera. La bata y el uniforme médico deben utilizarse exclusivamente en lugares de atención de pacientes. Existen otra clase de batas que se utilizan en procedimientos quirúrgicos considerados estériles. Uso de gorros. El cabello facilita la retención y posterior dispersión de microorganismos que flotan en el aire de los hospitales (estafilococos, corinebacterias), por lo que se considera como fuente de infección y vehículo de transmisión de microorganismo. Por lo tanto antes de la colocación del vestido de cirugía, se indica el uso del gorro para prevenir la caída de partículas contaminadas en el vestido, además deberá cambiarse el gorro si accidentalmente se ensucia. También se recomienda el uso de gorro al ingresar a servicios médicos de aislamiento, debiendo quitárselos y descartarlos al momento de salir de los mismos.
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Uso de botas. Su uso se limita a las áreas quirúrgicas y se recomienda no usar sandalias, zapatos abiertos o suecos. Las botas (polainas) tienen que cubrir totalmente los zapatos y serán cambiadas cada vez que se salga del área quirúrgica y se colocan una vez puesto el vestido de cirugía. Uso de gabachas. Las gabachas o delantales protectores deberán ser preferiblemente largos e impermeables. Están indicados en todo procedimiento donde haya exposición a líquidos de precaución universal, por ejemplo: drenaje de abscesos, atención de heridas, partos y punción de cavidades entre otros. Estos deberán cambiarse de inmediato cuando haya contaminación visible con fluidos corporales durante el procedimiento y una vez concluida la intervención. Requisitos de un material óptimo: Material desechable. Impermeable a los fluidos o reforzado en la parte frontal y las mangas. Permitir la entrada y salida de aire, brindando un buen nivel de transpiración e impidiendo el paso de fluidos potencialmente infectantes. Resistencia a las perforaciones o a las rasgaduras aún en procedimientos prolongados.
LIQUIDOS DE PRECAUCION UNIVERSAL Los líquidos que se consideran como potencialmente infectantes son: Sangre Semen Secreción vaginal Leche materna Líquido cefalorraquídeo Líquido sinovial Líquido pleural Líquido amniótico Líquido peritoneal Líquido pericárdico Cualquier otro líquido contaminado con sangre Las heces, orina, secreción nasal, lagrimas, esputo, vómito y saliva, no se consideran líquidos potencialmente infectantes, excepto si están visiblemente contaminados con sangre. Para que la transmisión del VIH pueda ser efectiva es necesario que el virus viable, procedente de un individuo infectado, atraviese las barreras naturales, la 7
piel o las mucosas. Esto ocurre cuando las secreciones contaminadas con una cantidad suficiente de partículas virales libres y de células infectadas, entran en contacto con los tejidos de una persona a través de la perdida continua de la piel (cómo úlceras, dermatitis, escoriaciones y traumatismos con elementos cortopunzantes) o contacto directo con las mucosas. El Virus de la Hepatitis B posee una mayor capacidad de infección que el VIH; se estima que un contacto con el virus a través de los mecanismos de transmisión ocupacional, pinchazos con agujas contaminadas con sangre de pacientes portadores, desarrollan la infección hasta un 30 - 40% de los individuos expuestos, mientras que con el VIH es menor del 1% el riesgo ocupacional.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
HIGIENE. Actitudes individuales y colectivas, que al practicarlas sistemáticamente previenen enfermedades. La higiene (limpieza) de las unidades e instituciones debe ser considerada responsabilidad de todas las personas que trabajan en los distintos Servicios de Salud. Los riegos asociados a una deficiente limpieza en las instalaciones, el mobiliario y equipo médico, conllevan contaminación y diseminación de gérmenes patógenos de un ambiente a otro. Recomendaciones para la limpieza y desinfección ambiental:
Recolectar la basura
Limpieza de mobiliario con paño húmedo para retirar el polvo
Limpieza de superficies (pisos y baños) con detergente y cloro
Empleo de utensilios de limpieza diferentes en cada área
ASEPSIA. El prefijo "a" significa negación, falta o ausencia; y "sepsis" infección o contaminación; por lo tanto el término asepsia se define como la ausencia de materia séptica o material infectado por microorganismos patógenos, es decir la falta absoluta de gérmenes. Asepsia médica: Prácticas que contribuyen a limitar la diseminación de microorganismos para inhibir su crecimiento y propagación. Tienen estrecha relación con las precauciones universales. Asepsia Quirúrgica: Es lo que se busca en toda cirugía, por lo tanto desde el punto de vista quirúrgico se puede definir a la asepsia como el conjunto de maniobras o procedimientos que tienden a evitar la contaminación de una herida, del instrumental, o del campo quirúrgico. 8
DESINFECCION Y ESTERILIZACION DE EQUIPOS E INSTRUMENTAL. Todo instrumental y equipo destinado a la atención de pacientes requiere de limpieza previa, desinfección y esterilización, con el fin de prevenir el desarrollo de procesos infecciosos. Limpieza de equipos e instrumentos médicos: La limpieza o descontaminación de los equipos e instrumentos, se realiza para remover organismos y suciedad, garantizando la efectividad de los procesos de esterilización y desinfección. Por lo tanto uno de los parámetros que se debe considerar en la descontaminación es la BIO-CARGA, la cual se define como la cantidad y nivel de resistencia a la contaminación microbiana de un objeto en un momento determinado, por ejemplo; la sangre, las heces y el esputo, son sustancias que producen un alto grado de bio-carga en un objeto. Procedimientos para conseguir una cirugía Aséptica: A. Antisepsia B. Desinfección C. Esterilización A. ANTISEPSIA. El prefijo "anti", significa contra, y podemos definirla como el conjunto de procedimientos que tienen como objetivo destruir o eliminar los agentes contaminantes de todo aquello que no pueda ser esterilizado. Lo mismo podríamos utilizar para definir desinfección por eso es que se usan en muchos casos para indicar lo mismo, presentando a veces confusiones como que son maniobras distintas. Si nos remitimos a la definición de esterilización, queda sin poder ser esterilizado: las instalaciones, es decir el inmueble y el mobiliario, el campo quirúrgico, la piel del personal. Lo que podemos decir y sin apartarnos de lo antedicho es que se prefiere utilizar el término de antisepsia para las maniobras que se aplican sobre la piel y mucosas del paciente y manos del personal que se debe colocar guantes, y desinfección para aquellas maniobras que se aplican al mobiliario e inmobiliario del servicio de cirugía. Así también los términos de antiséptico o desinfectante se usan en forma distinta según donde se aplique, aunque la sustancia usada pudiera ser la misma, pudiendo variar la concentración de la droga para una u otra función. Así como debíamos preparar la zona para que las sustancias actúen sobre el mobiliario e inmobiliario, también debemos hacerlo para que actúen sobre la piel y mucosas del paciente, sobre el paciente debemos realizar lo que denominamos preparación del campo operatorio también denominado antisepsia quirúrgica. Antisepsia Quirúrgica. Los métodos de antisepsia quirúrgica los podemos clasificar en: 9
Físicos
Cepillado
Fregado
Químicos
Lavado
Uso de antisépticos
Físicos o mecánicos: el fregado, cepillado y lavado tienen como fin la disminución de la población bacteriana y facilitar la acción de los antisépticos, pues la suciedad protege a las bacterias subyacentes de la acción de los mismos. Químicos: se denominan antisépticos a las sustancias que impiden el desarrollo de los microorganismos patógenos, alejándolos o eliminándolos.
Antisépticos. Son productos químicos que limitan la colonización de agentes patógenos que pudieran causar infección. Se aplican sin causar daño sobre tejidos vivos (piel, heridas, mucosas). Actúan sobre gérmenes formando compuestos (proteinatos) que modifican su metabolismo por alteración de su contenido graso o por acción tóxica específica. Los antisépticos se utilizan por lo general sobre tejidos vivos, y reiteramos, los desinfectantes se reservan para los objetos inanimados. Así como también podemos encontrar que a un antiséptico se lo denomine por lo que mate o inhiba, y al estudiante a veces le causa confusión pero no dejan de ser antisépticos. Cuando un agente químico mata a los gérmenes se le llama germicida, bactericida, viricida, etc. Cuando solo inhibe su desarrollo es bacteriostático, etc. Requisitos que debe cumplir un buen antiséptico: a. No debe ser tóxico para el organismo. b. Debe tener un gran poder germicida y de rápida acción. c. Debe tener acción persistente. d. No debe descomponerse en presencia de materia orgánica. En caso de ser utilizados para la preparación del campo operatorio es conveniente que tengan además la propiedad de colorear la zona antiseptizada para reconocerla fácilmente. Los más recomendables son: Antisépticos halogenados. 10
Iodo: se presenta como cristales rómbicos de color violáceo de brillo metálico, es soluble en alcohol, éter y bencina. a. Tintura de iodo: es uno de los antisépticos de la piel más potentes que se conoce; se utiliza para la aplicación en el campo quirúrgico, en heridas se ha probado su ineficiencia al coagular las proteínas (sangre o suero). Existen dos presentaciones principales: la débil (2%) y la fuerte (7%). En la preparación del campo quirúrgico se utiliza sólo la primera, pues la fuerte irrita la piel produciendo eritema. Una solución al 1% eliminaría el 90% de las bacterias en 1,5 minutos y al 7% en 15 segundos. Destruye los gérmenes y las esporas, actúa contra los hongos y parásitos de la piel. Produciría precipitación de las proteínas bacterianas. La fórmula de la solución al 2% es: Iodo..............................20 gramos Ioduro de potasio.........24 gramos Alcohol 50° csp............1000 cm3 b. Fórmula de Price: (alcohol iodado) ideal para la antisepsia de la piel. Su fórmula es: Iodo.................................20 gramos Ioduro de potasio............25 gramos Alcohol 70°.....................800 cm3 Agua destilada csp........1000 cm3 Además de su potente acción germicida, al llevar agua y alcohol vól. 70° en lugar de alcohol 50°, se seca más lentamente, con lo que el iodo se distribuye más uniformemente sobre el campo quirúrgico, evitando que la acumulación del mismo en los repliegues provoque la irritación de los tejidos. c. Povidona iodo: es un complejo formado por iodo y polivinil pirrolidona soluble en agua. No es irritante. Su acción germicida es comparable a la tintura de Iodo débil, dejando una capa coloreada en la piel, que puede ser eliminada con agua y jabón. La povidona iodo no pierde la actividad en presencia de materia orgánica por lo que puede ser utilizada en caso de heridas. Viene en varias presentaciones: solución jabonosa (apta para el lavado de manos y del campo operatorio); solución (apta para la antisepsia del campo operatorio), aerosol y jabón. Antisépticos Oxidantes. Agua oxigenada (10 vól.): es un líquido incoloro que desprende 10 volúmenes de oxígeno por mililitro. Para conservarla se le añade una solución débil de ácido sulfúrico. En contacto con las heridas produce abundante espuma y actúa por arrastre mecánico. Es rápidamente inactivada por la materia orgánica.
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Antisépticos Orgánicos: Alcohol etílico e isopropílico: también llamado etanol o simplemente alcohol. Se utiliza generalmente para la antisepsia y secado de manos del cirujano o para pequeñas heridas; su acción es neutralizada al combinarse con proteínas por lo que no se aconseja su uso en heridas profundas, no es esporicida. Actúa deshidratando al germen, disolviendo sus lípidos y precipitando las proteínas. Su acción más eficaz se logra a concentraciones del 50 al 80%. El alcohol es un buen desinfectante pero se evapora inmediatamente. Álcalis Orgánicos: a. Jabones: su acción bactericida se debe al descenso brusco de la tensión superficial que se produce a nivel del protoplasma bacteriano; esta acción tenso-activa facilita la penetración en heridas anfractuosas. Su acción disminuye con el uso de agua salina y aumenta con la temperatura. Los jabones finos (perfumados) tienen menos acción bactericida que el jabón amarillo. Jabón de potasa: se utiliza para el lavado de la piel (jabón amarillo). Jabón compuesto: es un jabón al que se le han agregado uno o más medicamentos. Jabones a los que se les adicionan otros antisépticos: Amonios cuaternarios................DG6 ® Hexaclorofeno............................Fisohex ® Povidona iodo.............................Pervinox ® Xilenoles halogenados..............Espado l® La disminución de la flora bacteriana observada inmediatamente después de un solo lavado con jabón de hexaclorofeno no es mayor que la apreciada sin antiséptico; su acción es acumulativa y alcanza concentraciones máximas en 2 a 4 días (95 % disminución da Gram+). b. Mercurios orgánicos: son de origen sintético, derivan de la unión del mercurio con un anillo aromático. Se utilizan en general soluciones muy diluidas, en forma de tintura; colorean el lugar de aplicación delimitando de esta manera el campo quirúrgico. Esta coloración puede permanecer durante varios días. Son bacteriostáticos. Su acción es mucho menos potente que las de los derivados del iodo y de los xilenoles halogenados. Comercialmente tenemos el Timerosal o Merthiolate ®, el Nitromersol o Metafen ® y la Merbromina o Mercucromo ®. B. DESINFECCIÓN. La desinfección es un proceso físico o químico que extermina o destruye la mayoría de los microorganismos patógenos y no patógenos, pero rara vez elimina las esporas. Por esto los objetos que se van a desinfectar, se les debe evaluar previamente el nivel de desinfección que requieren para lograr destruir los microorganismos que contaminan los elementos. 12
Según el nivel de actividad antimicrobiana, la desinfección se puede definir en: Desinfección de alto nivel: Acción: Destruye todos los microorganismos (bacterias vegetativas, bacilo tuberculoso, hongos y virus), con la excepción de las esporas. Algunos desinfectantes de alto nivel pueden aniquilar un gran número de esporas resistentes en extremas condiciones de prueba, pero el proceso requiere hasta 24 horas de exposición al desinfectante. Usos: Es aplicable para los instrumentos que entran en contacto con membranas mucosas intactas, que por lo general son reusables, por ejemplo instrumental de odontología, tubos de traqueotomía, hojas de laringoscopio, entre otros. Métodos de aplicación
Químicos
Físicos
Físicos. Pasteurización: Ebullición de agua a 80º C – 100º C, sumergiendo el equipo durante 30 minutos a partir de su ebullición. Este es un método muy antiguo y de gran utilización, no esterilizante, puesto que no es esporicida ni destruye algunos virus e incluso algunos gérmenes son termoresistentes. Por lo tanto sólo debe utilizarse para efectos de desinfección. Químicos. Agentes desinfectantes: Glutaraldehídos. Comercialmente se consigue como una solución acuosa al 2%, la cual debe activarse con el diluyente indicado. Las soluciones activadas no deben usarse después de catorce (14) días de preparación. Los glutaraldehídos inactivan virus y bacterias en menos de treinta minutos, las esporas de hongos en diez horas, previa eliminación de material orgánico en los elementos. Después de la desinfección, el material debe lavarse para remover residuos tóxicos. Se emplea para la inmersión de objetos termolábiles que requieren desinfección. Por ser poco corrosivo, puede utilizarse para desinfección de instrumental, en situaciones de urgencia, es menos volátil e irritante y no presunto agente cancerígeno como el formaldehido. Hipoclorito de Sodio. El cloro es un desinfectante universal, activo contra todos los microorganismos. En general se utiliza en forma de hipoclorito sódico, excelente desinfectante, bactericida, virucida. Es inestable y disminuye su eficiencia en presencia de luz, calor y largo tiempo de preparación, por lo tanto, la presentación comercial indicada son envases oscuros y no transparentes. Es ideal para remojar el material usado antes de ser lavado, e inactivar secreciones corporales por ejemplo, eliminación de heces y orina en el laboratorio. 13
Es altamente corrosivo por lo tanto no debe usarse por más de treinta minutos, ni repetidamente en material de acero inoxidable. Es un químico económico, asequible, de gran aplicabilidad y se consigue comercialmente en forma líquida a una concentración entre el 4% y el 6%. Requisitos para conseguir una máxima eficacia: Preparar la dilución diariamente antes de su empleo Utilizar recipientes que no sean metálicos Mantener el producto en un lugar fresco y protegido de la luz Respetar estrictamente la concentración recomendada según la necesidad. La cantidad de cloro requerido para un alto nivel de desinfección depende de la cantidad de material orgánico presente. Se ha definido las siguientes concentraciones de acuerdo al nivel de desinfección que se necesite: Desinfección de material limpio, es decir, sin resto de sangre o líquidos corporales, se requieren diluciones de hipoclorito entre 0.05% y 0.1% o sea entre 500 y 1.000 ppm (partes por millón). Desinfección de material contaminado con sangre, pus, etc, se recomiendan concentraciones hasta 0.5% (5.000 ppm). A esta concentración el producto es muy corrosivo, por ello debe vigilarse el tiempo de inmersión de los objetos y evitar usarlo para la ropa. Desinfección de Superficies. Aéreas críticas: 0,5% Aéreas no críticas: 0,25% Desinfección de ropa contaminada y de quirófano: 0,1%. La ropa no contaminada no necesita tratamiento con hipoclorito de sodio.
Hipoclorito de Calcio. Tiene las mismas características de mantenimiento y conservación del hipoclorito de sodio, excepto por ser más estable y más corrosivo; se consigue en forma granulada con 70% de cloro disponible. Para inactivar el VIH se requieren 7 gr por cada litro de solución en caso de material sucio, con sangre o materia orgánica y 1.4 gr/litro para desinfectar material previamente lavado. Peróxido de Hidrógeno. Es un potente desinfectante que actúa por liberación de oxígeno y se emplea para la inmersión de objetos contaminados. Es útil para descontaminar el equipo, pero no debe utilizarse sobre aluminio, cobre, zinc ni bronce. Se suministra en forma de solución al 30% en agua y para su uso se diluye hasta cinco veces su volumen con agua destilada. Es inestable en climas cálidos, debe protegerse siempre del calor y es muy útil para la desinfección de los lentes de los endoscopios. Desinfección de nivel intermedio: Acción: Inactiva el Mycobacterium tuberculosis, que es significativamente más resistente a los germicidas acuosos que las demás bacterias vegetativas, la 14
mayoría de los virus y la mayoría de los hongos, pero no destruye necesariamente las esporas. Usos: Es aplicable para los instrumentos que entran en contacto con piel intacta pero no con mucosas y para elementos que hayan sido visiblemente contaminados con sangre o líquidos corporales. Ejemplo: estetoscopio, esfigmomanómetro. Agentes desinfectantes: Alcohol etílico o isopropílico: en solución (al 70%) Hipoclorito de sodio: en concentración baja (200 ppm) Yodoforos: Se usan en soluciones acuosas y en forma de jabón líquido y son bactericidas y virucidas. Se consiguen al 10% para preparar soluciones frescas al 2.5% es decir, una parte del yodoforo por tres partes de agua. Es corrosivo para metales pero no irritante para la piel. Se usa especialmente, para la asepsia de piel, en el lavado quirúrgico de heridas, del sitio de flebotomías, de inserción de catéteres, sondas, etc. También se emplea para la desinfección de superficies como pisos, mesas, paredes y en limpieza general del área hospitalaria. Las soluciones deben prepararse cada día. No deben utilizarse sobre aluminio o cobre. Desinfección de bajo nivel: Acción: No destruye esporas, bacilo tuberculoso ni virus. Se utilizan en la práctica clínica por su rápida actividad sobre formas bacterianas vegetativas, hongos y virus lipofílicos de tamaño mediano. Usos: Estos agentes son excelentes limpiadores y pueden usarse en el mantenimiento de rutina. Es aplicable para elementos como los urinales, “pato”, etc. Agentes desinfectantes: Clorhexidina: es una sustancia antiséptica de acción bactericida y fungicida. Compuestos de Amonio Cuaternario: Son compuestos activos, catiónicos de superficie. Son bacteriostáticos, tuberculostáticos, y fungistáticos a bajas concentraciones. Un ejemplo de amonio cuaternario es el Cloruro de Benzalconio. Los compuestos de amonio cuaternario se recomiendan en la higiene ambiental ordinaria de superficies y áreas no críticas, como pisos, paredes y muebles. Se pueden utilizar como detergentes para instrumental metálico.
C. ESTERILIZACIÓN. Es el conjunto de procedimientos que destruyen los gérmenes, impiden su desarrollo y evitan la contaminación; este término se aplica a objetos fácilmente manipulables (instrumental médico-quirúrgico, ropa).
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No existen grados de esterilización; un elemento está estéril o no lo está, es decir que los términos bien y mal esterilizados son ilógicos, pues si pensamos que algo está bien esterilizado basta con que digamos que está estéril, y si pensamos que está mal esterilizado es porque contiene alguna forma de vida microbiana convirtiéndose en fuente de infección, por lo tanto no está estéril. Es imprescindible que durante la esterilización se deterioren lo menos posible los materiales que sometemos a dicho proceso.
Los métodos de esterilización los podemos clasificar en: Físicos Químicos
Físicos
Calor
Radiaciones
Húmedo
Ebullición
Vapor de agua saturada a presión
Seco
Hornos Eléctricos
Luz ultravioleta
Radiaciones gamma
Químicos
Gases: Líquidos:
Formol
Gluteraldehido
Óxido de etileno
Calor. Se emplea para esterilizar debido que coagula el protoplasma celular del germen, lo cual constituye un fenómeno irreversible. El vapor a presión es más efectivo para esterilizar que el calor seco a igual temperatura debido a que el vapor de agua humedece la cápsula del germen, 16
penetra con mayor facilidad en el citoplasma y su acción coagulante es más eficaz.
Calor húmedo. Ebullición: Es un método simple, pero no es el ideal ya que no produce esterilidad pues no reduce las formas de resistencia o esporas, ni a los virus; por lo tanto su empleo se limita a casos de emergencia. En realidad mediante este método solamente disminuye la contaminación. Pueden "esterilizarse" por ebullición material de vidrio jeringas, tubos, etc. excepcionalmente instrumental metálico, teniendo en cuenta que este puede experimentar procesos de oxidación y el consiguiente deterioro de los elementos cortantes (tijeras, bisturí). La corrosión del material oxidante puede disminuir con el agregado de sustancias alcalinizadas (carbonato de sodio, cloruro de potasio, nitrato de potasio o de sodio, carbonato de potasio, etc.) en el agua; además tienen la propiedad de elevar el punto de ebullición siendo por este motivo, más efectiva la eliminación de las formas de resistencia. El tiempo mínimo de ebullición debe ser de 15 minutos, destruyéndose las formas vegetativas entre 3 y 5 minutos. Vapor de agua saturada y a presión: Este procedimiento se realiza mediante el empleo de autoclave. Partes de la autoclave: 1. Dos cilindros metálicos, uno mayor (camisa externa), que contiene en su interior a otro (camisa interna), en la base posee una lámina cribada que permite observar el nivel del agua (y colocarla) y el pasaje de vapor. 2. Tapa de bronce que se adapta perfectamente al aparato y se cierra herméticamente mediante mariposas con arandelas. 3. Válvulas de seguridad con pesas. 4. Manómetro que mide la presión del sistema, con lo que también se mide la temperatura 5. Espita de descarga o robinete. 6. Fuente de calor.
El tiempo de esterilización varía de acuerdo al material a esterilizar y a la temperatura utilizada. Ej.: para el instrumental metálico es de 20 minutos cuando se utilizan 121°C - 1 atmósfera y de 15 minutos a 134°C - 2 atmósferas. Para la ropa quirúrgica el tiempo aumenta un 50%.
Temperaturas de esterilización: 121°C........... 1 atmósfera 134°C............ 2 atmósferas 17
Calor seco. Horno eléctrico: Son cajas metálicas de doble pared; entre éstas y el interior circula aire caliente. La fuente de calor es la electricidad. Ésta última de uso corriente. En su parte superior se coloca un termómetro que mide la temperatura que alcanza en el interior, algunas estufas pueden tener un timer para controlar el tiempo de esterilización. Esterilizar el instrumental al calor seco requiere calor a una temperatura alta por una duración específica de tiempo. Para que se logre esterilizar el instrumental, hay que haber un suministro constante de energía. Por lo alto de la temperatura, únicamente los objetos de vidrio o de metal se deben esterilizar al calor seco. El material a esterilizar debe estar perfectamente seco. Está indicada sobre todo para, instrumental metálico oxidable e inoxidable, el que se esterilizará a 170 °C durante 45 minutos; también pueden esterilizarse guantes de cirugía a 120 °C durante 20 minutos, lo mismo que la ropa de cirugía, pero este no es el método más recomendado para ellos.
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Control de esterilización: Hay varios métodos, los más comunes son: 1. Cintas indicadoras: son cintas especiales que permiten identificar materiales que han sido expuestos a vapor o vapor seco. A determinada temperatura cambian de color, lo que indicaría que el material está estéril. 2. Control biológico: por medio de cultivos especiales, circunstancialmente es usado como control de otros métodos. Puede reconocerse que la esterilización ha sido alcanzada al examinar microbiológicamente una muestra de los materiales, pero tiene el inconveniente de que tarda mucho tiempo en conocerse el resultado (7 días). En la actualidad, gran parte del material utilizado quirúrgicamente, (sobre todo ropa trajes, batas y sábanas) es esterilizado en paquetes cuya envoltura (generalmente de papel o tela) debe ser permeable a la corriente de vapor y constituir una barrera infranqueable para los microorganismos. Un paquete debe considerarse no estéril si su envoltura se halla húmeda o s la cinta de cierre está desgarrada. Es importante anotar en cada paquete la fecha de esterilización; si un paquete cae al suelo, aún cerrado, debe descartarse y esterilizarse nuevamente. A fin de reducir al máximo las posibilidades de contaminación, los lugares de almacenamiento, se deben preservar del polvo y los insectos.
Tiempos mínimos de exposición al proceso de esterilizado en autoclave a 120-124 º C:
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Cepillos de lavado ……………………………………………………….. 30' Cristalería...………………………………………………….......................15' Instrumentos metálicos……………………………………........................30' Paños tamaño 10x10x30 cm……………………………………….. …….20' Paños, compresas, toallas, en paquetes de 20x 30x 40 cm…………...30' Líquidos……………………………………………………………………....15’ Materiales de caucho ………………………………………………………20’ Paquetes de ropa……………………………………………………………30’ a 132°C - 134°C. Vida útil de los paquetes esterilizados Una envoltura de papel…………………………………1 semana Doble envoltura de papel.............................................3 semanas Bandeja de acero inoxidable…………………………...3 semanas Una envoltura de tela de algodón……………………...2 semanas Doble envoltorio de tela de algodón..............................4 semanas Doble envoltorio de Musel.............................................6 semanas Bolsa de plástico termo sellada.....................................1 año Almacenamiento del material estéril: El correcto manejo del material estéril, evitará también las infecciones. Al manipular el material o equipo médico luego de extraerlos de envoltorio se debe utilizar guantes estériles o pinza auxiliar. Radiaciones: Luz ultravioleta: La misma tiene acción bactericida pero carece de penetración, es así que, las partículas cubiertas con polvo no son esterilizadas. No atraviesa el vidrio común, si es de cuarzo, por lo que la exposición debe ser directa. Puede ser utilizada en los quirófanos para la esterilización del ambiente, siempre que no haya personas en él, pues produce problemas visuales. Radiaciones gamma: Son utilizadas para la esterilización de jeringas, sondas, etc.; las que permanecen estériles dentro de su envoltura o sobre de polietileno, el que se abre en el momento de su utilización. Se realiza en centros especializados. Esterilización por métodos químicos gaseosos. Formol: El trioximetileno es un polímero del formaldehido que se denomina formalina (de color blanco), que en contacto con el aire desprende vapores secos de formol; a mayor temperatura, mayor desprendimiento. Se colocan en el interior del recipiente a utilizar (caja, tambor, sobre, etc.) junto al material a esterilizar y se le cierra herméticamente. 20
Es conveniente colocar el material entre dos capas de gasa o en un recipiente fenestrado menor (dentro del otro) para evitar que el polvillo que se forma al ir consumiéndose la pastilla se adhiera a los elementos estériles El número de pastillas que se coloca varía de acuerdo al tamaño del recipiente y a la cantidad de elementos a esterilizar. A temperatura ambiente se produce la esterilización en 36 horas mientras que a 60°C en solamente 2 horas. Tiene el inconveniente de que es muy irritante para las mucosas, por lo cual a veces es conveniente enjuagar o humedecer el material esterilizado con agua destilada o solución fisiológica estériles antes de su utilización. Es necesario que todo el material a esterilizar sea lavado con agua y jabón y secado. No debe quedar sustancia orgánica adherida ya que en ese lugar la esterilidad no existirá. Los materiales comúnmente esterilizados por este método son: guantes, ciertos materiales de síntesis, sondas, instrumental, y todos aquellos que no deben entrar en contacto con el calor o con ciertos antisépticos por tener una cobertura fácilmente deteriorable (sondas y catéteres especiales). Óxido de Etileno: Es un gas que se utiliza a una temperatura de 50°C. El material a esterilizar, convenientemente acondicionado en envolturas adecuadas (tela, papel o nylon) se coloca en una cámara o recipiente y se rompe una ampolla de óxido de etileno, que viene envuelta en bolsitas de plástico (sin sacarlas de la misma); se cierra herméticamente el recipiente y se deja actuar por 12 horas. El gas es sumamente tóxico, por lo que debe ser eliminado en su totalidad al finalizar la esterilización. Este es el método más sencillo.
Esterilización por métodos químicos líquidos. Glutaraldehido (Cidex) También denominada esterilización química fría, los agentes químicos empleados para la esterilización no deben ser corrosivos para los elementos a esterilizar. El glutaraldehído no es corrosivo y constituye un medio seguro para la esterilización de instrumental óptico delicado (endoscopios, cistoscopios, broncoscopios). La mayor parte del equipamiento que es seguro para la inmersión en agua lo es para la inmersión en glutaraldehído al 2%. Los elementos para la esterilización deben estar limpios y secos; la materia orgánica (por ej., sangre, saliva) puede evitar la penetración en hendiduras o articulaciones. El agua residual ocasiona dilución química. Los instrumentos complejos deben desarmarse antes de la inmersión. Los tiempos de inmersión sugeridos por el fabricante (por ej. glutaraldehído al 2%: 10 horas a 20-25°C para esterilización; 10 minutos a 20-25°C para desinfección) deben cumplementarse. Después de los tiempos de inmersión apropiados los instrumentos deben ser enjuagados por completo con agua estéril y secados con toallas estériles para evitar el daño tisular en el paciente.
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Los antisépticos que NO deben usarse como desinfectantes esterilización química son:
Hexaclorofeno (Phisohex)
Gluconato de Clorhexidina (Hibitane, Hibiscrub)
Cetrimida (Cetablón)
Gluconato de Clorhexidina con Cetrimida (Sablón)
para
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