1
BAB I PENDAHULUAN
Nutrisi adalah ikatan kimia yang yang diperlukan tubuh untuk melakukan fungsinya yaitu membentuk energi, membangun dan memelihara jaringan, serta mengatur mengatur proses-proses proses-proses kehidupan. kehidupan. Nutrisi Nutrisi adalah proses dimana dimana tubuh tubuh manusia manusia menggunak menggunakan an makanan makanan untuk membentuk membentuk energi, energi, mempertahan mempertahankan kan kesehatan, kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh. Masalah nutrisi erat kaitannya dengan makanan dan metabolisme tubuh sert sertaa
fakt faktor or-f -fak akto torr
yang ang
memp mempen enga garu ruhi hiny nya. a.
Seca Secara ra
umum umum
fakt faktor or
yang yang
mempen mempengar garuhi uhi kebutu kebutuhan han nutrisi nutrisi adalah adalah faktor faktor fisiolo fisiologis gis untuk untuk kebutu kebutuhan han meta metabo bolis lisme me basal basal,, fakt faktor or pato patolo logi giss seper seperti ti adany adanyaa peny penyak akit it terte tertent ntu u yang yang mengan menganggu ggu pencern pencernaan aan atau mening meningkat katkan kan kebutu kebutuhan han nutrisi nutrisi,, faktor faktor sosiososioekonomi seperti adanya kemampuan individu dalam memenuhi kebutuhan nutrisi. Nutrisi parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung langsung melalui melalui pembuluh pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernakan. pencernakan. Nutrisi Nutrisi parenteral diberikan apabila pasien tidak dapat menelan atau karena sesuatu hal, misalnya: misalnya: Malform Malformasi asi Kongen Kongenital ital Intesti Intestinal nal,, ntero nterokol kolitis itis Nekrot Nekrotika ikans, ns, dan !istres "espirasi #erat. Malnutrisi dengan berbagai tingkatan sering terjadi pada pasien di rumah sakit. $al ini dapat menekan kekebalan, mempermudah terinfeksi, mengganggu proses penyembuhan luka, meningkatkan komplikasi, meningkatkan respon terhadap terapi medis, operasi yang kurang optimal, dan mengarah pada hasil
2
klinis yang jelek. #anyak penyakit yang menurunkan nafsu makan, meningkatkan kebutuhan nutrisi, menyebabkan obstruksi saluran pencernaan dan infeksi pada mulut mulut sehing sehingga ga makan makan menjad menjadii sulit sulit dan menyaki menyakitka tkan.. n.. Selain Selain itu obat obat dapat dapat menyebabkan kehilangan selera makan, mual dan muntah sehingga pemberian nutrisi nutrisi secara secara parent parenteral eral perlu perlu dilaku dilakukan kan untuk untuk mengat mengatasi asi masalah masalah-ma -masala salah h timbulnya malnutrisi pada pasien di rumah sakit.
BAB II
2
klinis yang jelek. #anyak penyakit yang menurunkan nafsu makan, meningkatkan kebutuhan nutrisi, menyebabkan obstruksi saluran pencernaan dan infeksi pada mulut mulut sehing sehingga ga makan makan menjad menjadii sulit sulit dan menyaki menyakitka tkan.. n.. Selain Selain itu obat obat dapat dapat menyebabkan kehilangan selera makan, mual dan muntah sehingga pemberian nutrisi nutrisi secara secara parent parenteral eral perlu perlu dilaku dilakukan kan untuk untuk mengat mengatasi asi masalah masalah-ma -masala salah h timbulnya malnutrisi pada pasien di rumah sakit.
BAB II
3
PEMBAHASAN
2.1 Nutr Nutrisi isi Parent Parenteral eral
Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk memb memben entu tuk k
ener energi gi,, mempe memperta rtaha hank nkan an keseh kesehat atan an,,
pert pertum umbu buha han n
dan dan untu untuk k
berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh . Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi. Kekurangan nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh . %erdapat %erdapat & pilihan pilihan dalam pemberian nutrisi yaitu diet oral, nutrisi enteral dan nutrisi nutrisi parent parenteral eral.. !iet !iet oral oral diberi diberikan kan kepada kepada pender penderita ita yang yang masih masih bisa bisa menelan cukup makanan dan keberhasilannya memerlukan kerjasama yang baik antara dokter, ahli gi'i,penderita dan keluarga. Nutrisi enteral bila penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan fungsi pencernaan dan absorbsi usus masih cukup baik. Selama sistem pencernaan masih berfungsi atau berfungsi seb sebagia agian n
dan tida tidak k
ada ada
kontr ontrai ain ndika dikasi si maka aka
diet iet
ente entera rall
(N) (N) haru haruss
dipertimbangkan, karena diet enteral lebih fisiologis karena meningkatkan aliran darah mukosa intestinal, mempertahankan aktivitas metabolik serta keseimbangan hormonal dan en'imatik antara traktus gastrointestinal dan liver. !iet !iet enter enteral al memp mempun unya yaii efek efek enter enterot otro ropi pik k tida tidak k lang langsu sung ng deng dengan an menstimulasi hormon usus seperti gastrin, neurotensin enteroglucagon. *astrin mempun mempunya yaii efek tropik tropik pada pada lambun lambung, g, duoden duodenum um dan colon colon sehing sehingga ga dapat dapat mempertahank mempertahankan an integritas integritas usus,mencega usus,mencegah h atrofi mukosa usus dan translokasi translokasi
4
bakteri, memelihara gut-associated lymphoid tissue (*+%) yang berperan dalam imunitas mukosa usus. Nutrisi arenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. ara peneliti sebelumnya menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intravena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi arenteral %otal, namun demikian secara umum dipakai istilah Nutrisi arenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan melalui pembuluh darah.Nutrisi parenteral total (%N) diberikan pada penderita dengan gangguan proses menelan, gangguan pencernaan dan absorbsi . emberian nutrisi parenteral hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk penyebab penyakitnya. Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. Sebagai contoh pada orang-orang dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini dibandingkan dengan orang-orang yang menderita kelaparan tanpa komplikasi. asien-pasien dengan kehilangan 'at nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga sangat rentan terhadap defisit 'at nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi parenteral lebih aal dibandingkan dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya normal. #erdasarkan cara pemberian Nutrisi arenteral dibagi atas / 0.1.1 Nutrisi arenteral Sentral. a) !iberikan melalui central venous,bila konsentrasi 2 134 glukosa. b) Subclavian atau internal vena jugularis digunakan dalam aktu singkat sampai 5 6minggu.
5
c)
jika 2 6 minggu,diperlukan permanent cateter seperti implanted vascular
access device. 0.1.0 Nutrisi arenteral erifer. a) N diberikan melalui peripheral vena. b) N digunakan untuk jangka aktu singkat 7 -8 hari dan ketika pasien perlu konsentrasi kecil dari karbohidrat dan protein. c) N digunakan untuk mengalirkan isotonic atau mild hypertonic solution.$igh hypertonic solution dapat menyebabkan sclerosis,phlebitis dan bengkak. Tabel 1. Respon Oran A!"ir pa#a Malnutrisi OR$AN Komposisi tubuh
9antung
TAN$$APAN ANATOMI% eningkatan pada kompartemen air ekstraseluler, berkurangnya cadangan adiposa, berkurangnya massa tubuh tanpa lemak. elebaran (dilatasi) empat ruang: degenerasi athropic dengan nekrosis dan fibrosis: gangguan myofibrillar.
aru-paru
erubahan‐ perubahan emphysematous, infark pulmonary, penurunan bersihan bakteri, atropi otot, penurunan pada massa otot diafragma.
Sistem $ematologi
Kegagalan produksi sel puncak: sintesis eritropoietin yang tertekan: penurunan kemotaksis MN: penurunan hitung limfosit dengan berkurangnya sel helper T , dan peningkatan sel suppressor T dan killer : penurunan blastogenesis hingga phytohemagglutinin. embengkakan epitelial: atrophy: kalsifikasi kortikal sedang: penurunan sintesis eritropoietin.
Sistem *injal
TAN$$APAN &ISIOLO$IS -
rolongasi ;%, voltase rendah, bradikardia, hipotensi arteri, penurunan tekanan vena sentral, konsumsi oksigen, keluaran kardiak, volume stroke, dan kontraktibilitas: intoleransi preload , penurunan kemampuan merespons obat. neumonia, penurunan kapasitas residual fungsional, kapasitas vital, dan kapasitas maksimum bernapas, pergerakan hypoxic atau hypercarbic yang tertekan. +nemia: anergy: penurunan pembentukan granuloma: respons yang buruk terhadap kemoterapi: peningkatan laju infeksi.
enurunan laju filtrasi glomerular dan ketidakmampuan menangani muatan natrium: poliuri: asidosis metabolik.
6
Sistem *astrointestinal
Kehilangan massa yang tidak proporsional: perubahan-perubahan hypoplastic dan atropik: penurunan pada tinggi mukosa total.
$ati
Kehilangan massa dan akumulasi lemak periportal.
ankreas
Sistem Imun
enurunan total hitung limfosit, =!6>, =!?>, dan T ‐helper / rasio suppresor, sekresi imunoglobulin, dan komplemen Serum.
+ktivitas en'imatik yang tertekan: aktu transit yang memendek: motilitas yang buruk: kecenderungan pertumbuhan bakteri yang berlebihan: maldigesti dan malabsorpsi. enurunan sintesis protein visceral : aktivitas mikrosomal yang tertekan: hepatik yang tidak memadai. %idak memadainya pankreatik eksokrin. enurunan delayed cutaneous hypersensitivity, transformasi limfosit, respons leukosit MN (fagositosis, metabolisme, kapasitas bakteri, kemotaksis).
%iga tipe dari malnutrisi protein-kalori adalah marasmus, kashiorkor, dan campuran marasmus-kashiorkor. @besitas juga dapat dianggap sebagai bentuk malnutrisi protein-kalori yang diakibatkan dari asupan mikronutrien yang berlebihan daripada defisiensi. Sebagai tambahan, anorexia nervosa dan bulimia merupakan kelainan makan yang dapat mengakibatkan konsekuensi medis yang serius, salah satunya adalah malnutrisi. 1. Maramus. Marasmus adalah kondisi kronik akibat dari defisiensi dalam asupan energi total. Kekurangan baik protein somatik (yaitu otot rangka) dan cadangan adiposa dapat diamati, tetapi produksi protein visceral (misalnya/ serum albumin dan konsentrasi transferrin) dipertahankan. ada marasmus yang parah, kekebalan termediasi sel (cell-mediated immunity) dan fungsi otot memburuk. asien dengan penyakit yang secara bertahap melemahkan (misalnya kanker) umumnya memiliki marasmus dan
7
penampilan yang kelaparan, cachectic, atau cadaverous (sangat kurus dan pucat). +mbang penurunan berat badan relatif untuk marasmus adalah ?74 dari berat badan ideal. 0. Kashiorkor. Kashiokor terjadi akibat defisiensi protein seaktu bayi atau masa kanak-kanak aal. $al ini umum pada pasien dengan asupan kalori yang cukup tetapi dengan defisiensi protein relatif. asien-pasien ini seringkali katabolik, biasanya terjadi setelah trauma, infeksi, atau luka bakar. Kashiorkor melibatkan deplesi kumpulan protein visceral (dan pada beberapa tingkatan, somatic), dengan preservasi relatif dari jaringan adiposa. $ipoalbuminemia dan edema secara klasik dikategorikan sebagai kashiorkor, yang dapat secara cepat terbentuk sebagai tanggapan terhadap kehilangan protein selama stress metabolik dan dapat disertai dengan kerusakan fungsi-fungsi imun. &. =ampuran Maramus-Kashiorkor. =ampuran marasmus-kashiorkor terjadi pada pasien yang sakit kronis dan kelaparan yang sedang mengalami stress hipermetabolik. $al ini dimanifestasikan sebagai berkurangnya sintesis protein visceral yang ditambahkan kepada penurunan protein somatic dan cadangan energi (yaitu jaringan adiposa). Kompetensi imun (immunocompetence) menurun, dan kejadian infeksi meningkat. enyembuhan luka yang buruk diamati pada pasien-pasien ini. 6. @besitas. #erlaanan dengan
marasmus,
marasmus-kashorkor, obesitas
kashiorkor,
dan
campuran
terjadi akibat asupan kalori yang
berlebihan. Aalaupun demikian, obesitas tetap dianggap sebagai bentuk
8
malnutrisi. @besitas tidak dapat digunakan saling menggantikan dengan istilah kelebihan berat badan (overweight ). #anyak atlit mungkin memiliki pembentukan otot di atas rata-rata dan memiliki berat lebih dari biasanya untuk tinggi badan mereka, tetapi mereka tidak memiliki kelebihan lemak. Seseorang yang kelebihan berat badan akan memiliki body mass index (#MI) 07.3 hingga 0B.B kgCm0. ada obesitas Kelas 1, #MI individu berkisar dari &3.3 hingga &6.B, Kelas 0 pada &7.3 hingga &B.B, dan obesitas ekstrim (Kelas &) didiagnosa ketika #MI lebih besar dari 63 kgCm0. +pakah obesitas merupakan gejala suatu penyakit atau merupakan penyakit itu sendiri masih menjadi perdebatan. Namun, obesitas tampaknya menjadi kelainan kompleks dari selera makan, pengaturan dan metabolisme energi. Konsekuensinya meliputi penderitaan psikologis dan sosial sebagaimana komplikasi-komplikasi medis. 7. +noreDia Nervosa dan #ulimia Nervosa. +noreDia nervosa dan bulimia nervosa merupakan kelainan makan yang terjadi umumnya pada perempuan. +noreDia nervosa dikarakterisasikan dengan membuat diri kelaparan, penurunan berat badan yang ekstrim, gangguan pada bentuk tubuh, dan rasa takut yang sangat akan gemuk. #ulimia nervosa dikarakterisasikan dengan makan yang terlalu banyak, yang biasanya diikuti dengan beberapa bentuk mencahar (misalnya/ muntah yang diinduksi sendiri, penyalahgunaan pencahar, atau tingkah laku berkaitan seperti penggunaan diuretik, penggunaan pil diet, atau olah raga yang tanpa batas). Mayoritas pasien dengan kelainankelainan ini, yang memiliki beberapa gejala yang saling tumpang tindih, terjadi selama akhir keremajaan dan aal kedeasaan. Sebagai tambahan,
9
pasien mungkin aalnya datang apakah dengan anoreDia nervosa atau bulimia nervosa tetapi kemudan berfluktuasi dari satu ke yang lain. +. !asar enyebab atologi !engan fek-efek Nutrisional. enyakit akut dan kronis mungkin memainkan peran dalam mengubah asupan atau penggunaan nutrien. Malnutrisi jarang terjadi sebagai keadaan penyakit yang terisolasi, biasanya ditemukan pada pasien dengan penyakit penyakit lain yang telah ada sebelumnya (%abel 1). Keadaan-keadaan penyakit yang spesifik terhadap anak-anak dapat menempatkan anak pada resiko tinggi defisiensi malnutrisi (%abel 0 dan %abel &).
Tabel. 2 De'isiensi Mi!ronutrien De'isiensi Mi!ronutrien Eitamin +
Eitamin #-kompleks Eitamin #
Eitamin # Eitamin #1
Tan#a %linis
Kulit kering, pecah‐ pecah, dan bersisik: $iperkeratosis folikuler (kulit kering, kasar): Bitot’s spots (plak berbusa pada mata): Ferophthalmia (mata kering): Keratomalacia (kornea melunak): G"abun senjaH. Kulit kering, pecah ‐ pecah, dan bersisik: *lossitis (lidah berarna merah daging). Nasolabial seborrhea: "uam pada kening seperti jeraat: Angular stomatitis (pecahan berarna merah pada sisi mulut): eripheral neuropathy: =onvulsive sei'ures: !epresi: +nemia mikrostik. !isorientasi: Irritabilitas. Nyeri pada betis dan paha: eripheral neuropathy: Sindrom Aernicke ‐Korsakoff: *agal jantung kongestif:
Te(uan Te(uan ob)e!ti' )an (en#u!un "asio %riene atau tetraene 23.6 dan enurunan retinol plasma. ‐
enurunan piridoksal dan fosfat: lasma.
enurunan "#=: transketolase.
10
Eitamin #0
Eitamin #7 Eitamin #&
+sam
+sam antotenat
Eitamin #10
Eitamin K Eitamin =
+sidosis laktik: $iporefleksia: Kekacauan mental. Nasolabial seborrhea: "ed conjunctivae: =heilosis (pecahan vertikal pada bibir): +ngular stomatitis:
Sindrom G#urning
enurunan "#=: *lutathione: "eductase.
enurunan triptofan plasma: enurunan urinary N ‐methyl: Nicotinamide.
enurunan asam folat pada serum: enurunan "#= asam folat: Makrositosis pada +pusan atau smear "#=. -
enurunan #10 plasma: Makrositosis dalam apusan "#=.
Aaktu protrombin yang !iperpanjang. enurunan asam askorbat serum: Selaput‐selaput tulang yang panjang.
11
Eitamin
+sam inoleat
%riptofan emak Serum ! atau E! yang berlebihan Eitamin !
Kalsium
%embaga
etargi, depresi: Kelemahan otot: Ketombe: #agian ekstremitas yang rapuh: erdarahan di baah periosteum dari tulang panjang: embesaran sambungan costochondral! enghentian osteogenesis tulang panjang. %akikardia sekunder terhadap anemia hemolitik (pada bayi prematur): ucat ( pallor ) sekunder terhadap anemia hemolitik (pada bayi prematur). Kulit kering, pecah‐ pecah, dan bersisik: $iperkeratosis folikuler: ksema: "ambut yang kusam, kering, dan jarang: etekia, ekimosis, perdarahan dari %rombositopenia. "etakan pada kulit: esi pada tangan, kaki, muka, atau leher. Fantoma (timbunan kolesterol yang berlebihan). "raniotabes (penipisan dari tabel sebelah dalam tengkorak): embesaran sambungan costochondral yang jelas terlihat: enebalan pergelangan tangan dan kaki: "akitis (rickets): %etani: @steomalasia: @steoporosis: @steomalasia.
erubahan arna rambut: "ambut yang terpilih: Konjungtiva pucat sekunder terhadap anemia makrositik, anemia hipokromik: esi skeletal J osteoporosis: ucat sekunder terhadap anemia: Sideroblastik: Neutropenia: !ermatitis: +noreksia:
enurunan vitamin serum: eningkatan hemolisis: eroksida, #ukti hemolisis pada apusan darah. -
-
enurunan 07-@$‐vitamin !: eningkatan alkaline hosphatase: enurunan kalsium: enurunan fosfor: Selaput‐selaput tulang yang panjang. enurunan kadar kalsium dalam serum: Selaput‐selaput tulang yang panjang. eningkatan kolesterol serum: enurunan tembaga dalam serum: erubahan selaput mirip dengan ketombe.
12
Kromium
odium
#esi
Magnesium
Mangan
Molibdenum
Kalium Selenium
!iare: Kemunduran mental. Intoleran terhadap glukosa: Neuropati periferal: +taksia: eningkatan kadar asam lemak bebas: enurunan tingkat respiratori: enggunaan protein yang memburuk. *ondok hipotiroid: elemahan neuromuskular: elemahan kognitif: enurunan kesuburan: Kretinisme: embesaran tiroid (gondok) dan miksedema. Konjungtiva pucat sekunder terhadap anemia makrositik, anemia hipokromik: #oilonychia (kuku yang rapuh, runcing, atau berbentuk sendok): %akikardia sekunder terhadap anemia: Kelelahan: Kelemahan: ucat: *lossitis: Sakit kepala: !isfagia: +tropi gastrik: aresthesias. %remor, spasme: Irritabilitas: Kurangnya koordinasi, konvulsi. Mual, muntah: !ermatitis, perubahan arna pada rambut: $ipokolesterolemia: "etardasi pertumbuhan: Metabolisme karbohidrat dan protein yang tidak sempurna. %akikardia: %akipnea: erubahan status mental: erubahan penglihatan: Sakit kepala: Mual, muntah. @tot yang nyeri, lemah, atau sakit. Kelemahan otot dan rasa nyeri (paha): Kardiomiopati.
enurunan kromium serum.
enurunan total yodium serum seperti organik dan yodium terikat protein.
enurunan besi dalam serum: peningkatan kapasitas: pengikatan besi total.
enurunan magnesium dan serum. enurunan mangan serum.
enurunan molibdenum serum.
enurunan kalium serum. enurunan selenium serum.
13
Natrium
Seng
eboh !ari Satu Nutrien
!iare: Kelemahan: Kebingungan mental: Mual: etargi: Kejang otot. "ambut yang kusam, kering, dan jarang alopesia: arakeratosis: $epatosplenomegali: $ipogonadisme: +noreksia: $ipogeusia: !iare: +pati: !epresi. $ipertropi papilar pada lidah.
enurunan natrium serum.
enurunan seng serum.
-
Tabel *. %ebutu"an Ma!ronutrien Untu! Oran De+asa Nutrien Eneri Sehat, status nutrisi normal: Kekurangan nutrisi atau stress ringan secara metabolik: Sakit kritis, hipermetabolik: uka bakar mayor. Protein Kebutuhan harian yang direkomendasikan stress rendah: emeliharaan: +nabolik: Stress hipermetabolik: *agal ginjal anpa dialisis: !engan dialisis: Kegagalan sistem hepatik parah. ,airan Sehat, status nutrisi normal: !emam, keringat berlebihan, hipotiroidisme, muntah, diare, keluaran fistula yang tinggi: *agal ginjal, gagal jantung kongestif, hipoproteinemia.
B. engkajian Nutrisional.
%ebutu"an Harian
L07 kcalCkg L&3 kcalCkg L&3‐&7 kcalCkg 63> kcalCkg 3.?‐1.3 gramCkg 1.3‐1.0 gramCkg 1.&‐1.8 gramCkg 1.7‐0.7 gramCkg 3.‐1.3 gramCkg 1.0‐0.8 gramCkg 3.7‐1.7 gramCkg &3 mCkg atau 1 mCkcal kebutuhan cairan kebutuhan cairan
14
engkajian nutrisional didefinisikan oleh American $ociety of %nteral and
arenteral
&utrition
sebagai
Gevaluasi
komprehensif
untuk
mendefinisikan status nutrisi, termasuk riayat medis, riayat diet, pemeriksaan fisik, pengukuran-pengukuran anthropometric dan data-data laboratorium.H %ujuan-tujuan dari pangkajian nutrisional yaitu / '. Menyediakan data untuk mendesain rencana asuhan nutrisional yang akan mencegah dan atau mengurangi terbentuknya malnutrisi, (. menciptakan data patokan aal untuk mengevaluasi keberhasilan asuhan nutrisional, dan ). untuk mengidentifikasi individu-individu yang kurang teraat atau berada pada resiko terbentuknya malnutrisi. angkah pertama dalam mengevaluasi status nutrisional seorang pasien adalah penapisan ( screening ) untuk menentukan apakah terdapat potensi untuk resiko nutrisional. enapisan nutrisional yang minimum melibatkan pengambilan riayat kesehatan sehubungan dengan kondisi-kondisi yang mungkin mengganggu dengan asupan makanan yang cukup, pengukuran tinggi dan berat, dan tes-tes laboratorium rutin. %abel 6 menggambarkan tanda dan gejala-gejala spesifik dari pasien yang mungkin berada pada resiko tinggi untuk malnutrisi. enggunaan form standard dapat meminimalisir aktu yang diperlukan bagi anda untuk melengkapi suatu penapisan nutrisional. engkajian nutrisional yang komprehensif direkomendasikan untuk
semua individu dengan faktor-faktor
resiko nutrisional
terkonfirmasi. engkajian komprehensif seperti itu
yang
berkembang melebihi
informasi yang terkumpul selama penapisan dan meliputi riayati diet dan informasi asupan, pemeriksaan fisik atau tanda-tanda klinis, mengukur
15
anthropometrical, dan tes-tes laboratorium. %ingkatan pengkajian nutrisional ini tidak secara rutin dilakukan oleh farmasis, akan tetapi hasil umumnya diterjemahkan oleh farmasis rumah sakit dalam pelayanan nutrisional. engkajian diet yang lengkap terbentuk dari empat tahapan yaitu / 1. pengukuran konsumsi makanan, 0. kalkulasi kandungan nutrien dari makanan yang dimakan, &. pengkajian dari asupan yang diabsorpsi, dan 6. evaluasi asupan nutrien dalam hubungan dengan
rekomendasi-
rekomendasi. !ua tahapan terakhir paling baik diserahkan kepada ahli diet atau spesialis nutrisi yang telah disertifikasi oleh badan. Tabel -. Tan#a #an $eala $eala )an Menin#i!asi!an Pasien Bera#a pa#a Resi!o Malnutrisi ‐
Populasi Pasien !easa
Aanita hamil, pasca melahirkan, dan menyusui
Situasi Situasi #enan Resi!o Tini +nemia: !iabetes mellitus: @besitas: $iperlipidemia. Osia 518 tahun Kehilangan ekonomi: Kelainan‐kelainan makan, praktek ‐ praktek diet yang tidak sehat, vegetarian: !alam diet khusus untuk penyakit sistemik: $iperemesis gravidarum: reeklampsia: Kehamilan lebih dari satu: erokok berat: Eegetarian: enyalahgunaan alkohol: +nemia defisiensi besi: #erat badan 5?74 dari yang dianjurkan untuk tinggi badan: enurunan berat badan yang drastis: eningkatan berat badan yang rendah dengan kehamilan berakibat berat lahir bayi yang rendah: ‐
16
+nak ‐anak (bayi hingga usia sekolah)
"emaja
ansia
Kehamilan selama menyusui. @besitas: Kegagalan bertahan: +nak ‐anak vegetarian: +lergi makanan yang lebih dari satu: @rang tua dengan kelainan makan: enyakit tertentu (%abel 1). Kelainan‐kelainan makan: @besitas: Eegetarian: "emaja hamil. Skala mengukur: Kesedihan: Kolesterol: +lbumin: enurunan berat badan: ermasalahan makan: #elanja dan penyiapan makanan: Skala menentukan penyakit: Kurang makan: *igi yang tanggal atau nyeri pada mulut: Kesulitan ekonomi: #erkurangnya kontak sosial: engobatanCobat‐obatan: enurunanCpeningkatan berat badan yang mendadak: Membutuhkan bantuan dalam asuhan pribadi Osia 2?3 tahun.
=. Informasi @byektif 1. emeriksaan *isik emeriksaan fisik yang terfokus untuk pengkajian nutrisional harus berkonsentrasi pada mengukur massa tubuh tanpa lemak dan distribusi jaringan adiposa sebagaimana juga dengan temuan-temuan fisik dari defisiensi vitamin, mineral runut, dan asam lemak esensial. %emuantemuan fisik umum yang mengarahkan kepada malnutrisi meliputi pucat, edema, kakeksia, obesitas, asitesCbusung, dan dehidrasi. (. engukuran-engukuran Antropometrik engukuran-pengukuran antropometrik adalah pengukuran kasar dari massa sel tubuh dan meliputi ukuran-ukuran pertumbuhan dan komposisi
17
tubuh. #obot, tinggi, dan rasio bobot-tinggi merupakan yang paling sering digunakan untuk mengkaji pertumbuhan. Okuran-ukuran tambahan untuk pertumbuhan meliputi lingkar kepala sebagaimana juga dengan panjang posisi telentang dan berdiri (pada anak-anak), tinggi lutut, dan lebar siku dan indeks rangka (yaitu ukuran rangka tubuh). ). Bobot valuasi bobot badan merupakan langkah aal dalam pengkajian antropometrik orang deasa. Sebagai tambahan, setiap tanda-tanda edema yang terlihat harus direkam untuk membantu mengkaji status cairan pasien. #erat #adan Ideal erhitungan dan enilaian persamaan, ria / I#A (kg) P 73 kg > Q0,& R (inci lebih dari 7 kaki) Aanita/ I#A (kg) P 67,7 kg > Q0,& R (inci lebih dari 7 kaki) +nak-anak (1-1? tahun)/ I#A (kg) P Q(tinggi dalam cm) 0 R 1,7 C 1333 #erat badan disesuaikan untuk obesitas P Q(+#A -I#A) R 3,07 > I#A
+. Body ,ass ndex #ody Mass IndeD
(#MI)
merupakan
cara alternatif untuk
menentukan kesesuaian rasio bobot / tinggi seorang individu. #MI mungkin lebih obyektif dalam keadaan obesitas, tetapi tidak dapat membedakan antara bobot berlebih yang diproduksi oleh jaringan adiposa, muskularitas, atau edema. #MI dapat dikalkulasikan dengan membagi bobot individu (kg) dengan tinggi mereka (m0).
18
. Tinggi %inggi (atau peraakan) umumnya diukur dalam posisi berdiri untuk anak-anak berusia lebih dari 0 tahun dan orang deasa. /. 0ebar $iku engukuran lebar siku dapat digunakan sebagai indeks dari ukuran rangka. %eknik pengukuran lebar siku yaitu / #erdiri di depan subyek • +ngkat tangan kanan subyek ke depan ke posisi horisontal • %ekuk siku subyek sebesar B3 derajat, dengan bagian belakang tangan • menghadap pemeriksa
19
•
%emukan lokasi epikondilus lateral dan medikal dari tulang lengan atasChumeri. %empatkan bilah-bilah dari jangka sorong berbilah datar pada
epikondilus, dengan bilah-bilah menunjuk ke atas untuk membagi dua sudut tepat yang terbentuk pada siku yakni / #aca jarak antara kondilus • "ekam pengukuran (cm) hingga milimeter terdekat • #andingkan nilai dengan yang normal • Ontuk laki-laki, lebar siku normal berkisar mulai dari kurang dari . hingga .8 cm untuk rangka yang kecil, .8 hingga ?.1 cm untuk rangka sedang, dan mulai dari 8.? hingga ?.1 cm atau lebih untuk rangka yang besar. Ontuk perempuan, lebar siku normal berkisar dari kurang dari 7. hingga 7.? cm untuk rangka yang kecil, 7.8 hingga 8.1 cm untuk rangka medium, dan dari . hingga 8.0 cm atau lebih untuk rangka besar. 1. #etebalan 0ipatan #ulit Kebalikan dari pengukuran-pengukuran antropometrikal pertumbuhan yang telah didiskusikan sebelumnya, pengukuran ketebalan lipatan kulit memberikan perkiraan cadangan lemak tubuh. ipatan kulit yang dapat diukur untuk pengkajian nutrisional meliputi bisep, trisep, lipatan subkapsular dan suprailiak. Kemudahan diakses cenderung membuat triceps skinfold (%S<) menjadi metode yang paling umum digunakan dalam menentukan lemak subkutan. %eknik pengukuran %S< yakni / Olurkan tangan pasien sehingga menggantung bebas pada sisi mereka • %emukan lokasi dan tandai ujung dari proses akromion belikat pada • ujung paling terluar dari bahu dan ujung proses olecranon dari ulna
20
•
Okur jarak antara kedua titik tersebut menggunakan pita pengukur, dan tandai titik tengahnya dengan pena lunak atau pensil yang tidak dapat
•
dihapus *enggam lipatan vertikal kulit, termasuk lemak tersembunyi, 1 cm di atas titik tengah yang telah ditandai menggunakan ibu jari dan jari
• •
• • • •
tengah anda erlahan tarik lipatan kulit dari jaringan otot yang tersembunyi %empatkan rahang jangka pada sudut yang benar, tepat pada titik tengah yang telah ditandai. egang lipatan kulit antara jari-jari selama pengukuran berlangsung Olangi pengukuran sebanyak tiga kali, kemudian hitung rata-rata hasil "ekam proses pengukuran hingga ketelitian 7 mm (3.7 cm) #andingkan hasil pengukuran-pengukuran yang dilakukan pada
seseorang dengan standard untuk usia dan jenis kelamin. 2. 0ingkar 0engan Bagian Tengah Atas ingkar lengan bagian tengah-atas merupakan ukuran dari jaringan subkutan dan otot rangka. engukuran-pengukuran ini harus diambil dengan sebuah pita fleksibel, tidak meregang terbuat dari kaca serat ( fiberglass) atau baja: sebagai alternatif, pita dengan insersi kaca serat dapat digunakan. !. engukuran-pengukuran aboratorium emeriksaan melalui laboratorium atau biokimia terutama digunakan untuk mendeteksi defisiensi-defisiensi nutrisional yang belum menyebabkan gejala-gejala
(yaitu
defisiensi-defisiensi
subklinis)
atau
untuk
mengkonfirmasi temuan-temuan subyektif saat ini. engkajian biokimia dari status nutrisional dapat meliputi status protein serum, penunjuk-penunjuk hematologis, status besi, status mineral, status vitamin, dan status lemak. $asil dari tes-tes biokimia dievaluasi dengan membandingkannya dengan
21
nilai-nilai
acuan. +kan
tetapi,
ketika
menginterpretasikan
nilai-nilai
abnormal, selalu kecualikan kemungkinan kesalahan laboratorium atau s ebabsebab lain nilai abnormal &a!tor &a!tor )an Dapat Me(penaru"i Tes Tes Bio!i(ia "egulasi homeostatis Eariasi diurnal Kontaminasi sampel Keadaan fisiologis Infeksi‐infeksi Status hormonal atihan fisik Osia, jenis kelamin, dan kelompok etnis +supan diet baru ‐ baru ini $emolisis (untuk serumCplasma) @bat‐obatan Keadaan penyakit Interaksi‐interaksi nutrien Stress terkait inflamasi enurunan berat badan rosedur ‐ prosedur pengambilan dan koleksi sampel ‐
‐
+kurasi dan presisi metode analitik Sensitivitas dan spesifisitas metode analitik
'. $tatus rotein Mayoritas protein tubuh terkonsentrasi dalam otot rangka (yaitu pool atau kumpulan protein somatik), dengan selebihnya dalam kumpulan protein viseral. rotein viseral ditemukan dalam protein-protein serum, eritrosit, granulosit, limfosit, hati, ginjal, pankreas, dan jantung. Okuranukuran status protein viseral merupakan yang paling umum diperoleh, dan ini meliputi protein serum total, albumin, transferin, protein pengikat retinol
(retinol-binding
protein),
prealbumin,
fibronektin,
dan
somatomedin =. +lbumin serum dan transferin merupakan penunjuk-
22
penunjuk pengkajian yang paling sering digunakan dan palng baik dilakukan untuk memonitor perubahan-perubahan jangka panjang dalam status nutrisional. Okuran-ukuran protein pengikat retinol dan pre-albumin dalam serum lebih baik digunakan untuk memonitor perubahan-perubahan jangka pendek dalam status protein viseral, karena mereka memiliki total kumpulan tubuh yang kecil, aktu paruh yang lebih pendek, dan spesifisitas yang relatif tinggi. Somatomedin = atau faktor pertumbuhan I serupa insulin bahkan lebih sensitif untuk perubahan-perubahan akut dalam status protein. Okuran yang paling umum dilakukan untuk mengkaji status protein somatik didasarkan pada kadar kreatinin. Kreatinin diekskresikan dalam bentuk tidak berubah dalam urin sebagai produk sampingan dari metabolisme kreatin. Kreatin utamanya terkonsentrasi dalam otot tubuh. Indeks tinggi-kreatininCcreatinine-height index (=$I), yang dapat dikalkulasikan setelah pengambilan sampel urin 06 jam, adalah persentase baha ukuran kreatinin 06 jam aktual merepresentasikan nilai yang diharapkan yaitu / =$I P (ekskresi kreatinin 06 jam aktual C ekskresi kreatinin 06 jam ideal) D 1334 Namun, ekskresi kreatinin ideal untuk deasa bervariasi menurut tinggi. Semakin rendah =$I, semakin parah deplesi protein somatik. !isfungsi ginjal, dehidrasi, asupan diet protein yang tinggi, penggunaan steroid, usia, stress, akurasi pengambilan 06 jam, dan kesesuaian dari standard-standard berat terhadap tinggi yang ideal semuanya dapat mempengaruhi, yang dengannya =$I mencerminkan massa otot dalam
23
subyek. =$I memiliki kegunaan yang terbatas dalam praktek klinis kecuali untuk memverifikasi keakuratan pengambilan urin 06 jam untuk keseimbangan nitrogen. enentuan keseimbangan nitrogen juga dapat digunakan
sebagai
penanda
kecukupan
nutrisi
yang
diberikan.
Katabolisme asam amino menghasilkan penglepasan nitrogen, yang diekskresikan dalam urin sebagai urea. Konsentrasi urea-nitrogen dalam urin bergantung pada asupan protein dalam diet, fungsi renal subyek, dan volume urin. Kisaran normal ekskresi urea-nitrogen urin pada orang sehat adalah B.& hingga 1.0 gChari. Keseimbangan nitrogen mengindikasikan perubahan bersih dalam massa protein tubuh total dan, oleh karenanya, dapat menyediakan bukti untuk menentukan apakah seseorang anabolik (yaitu keseimbangan nirogen positif) atau katabolik (keseimbangan nitrogen
negatif).
Keseimbangan
nitrogen
dapat
dikalkulasikan
menggunakan formula berikut ini / Keseimbangan rotein P +supan protein (g) C .07 J Orea-nitrogen urin (g) > 6 g (untuk kehilangan nitrogen nonurea). %. enanda-penanda 3ematologis arameter-parameter hematologis yang paling sering digunakan dalam pengkajian nutrisional termasuk dalam hitung darah lengkap, yang terdiri dari hemoglobin, hematokrit, hitung sel darah merah, hitung platelet, jumlah dan jenis sel darah putihCwhite blood cells (A#=: yaitu pembedaan), dan tiga penanda sel darah merah/ (i) rata-rata volume sel, (ii) rata-rata hemoglobin sel, dan (iii) rata-rata konsentrasi hemoglobin sel. %eristimea, dalam pengkajian komprehensif, penanda-penanda seperti laju
sedimentasi
eritrosit,
hitung
retikulosit,
kerapuhan
osmotik,
24
penggumpalan darah, dan karakteristik tulang raan juga dapat digunakan. enanda-penanda yang paling umum diperiksa untuk pengkajian nutrisional adalah hemoglobin dan hematokrit. Nilai hemoglobin bervariasi menurut usia, jenis kelamin, dan ras. tnis +frika-+merika memiliki nilai hemoglobin yang sedikit lebih rendah dibandingkan etnis Kaukasia. Kadar hemoglobin normal berkisar dari 1& hingga 1? gCd pada laki-laki dan dari 10 hingga 1 gCd pada perempuan. Kadar hemoglobin yang meningkat dapat terjadi pada dehidrasi, penurunan kadar dapat mengindikasikan anemia, perdarahan baru-baru ini, atau pengenceran yang diakibatkan kelebihan cairan. Nilai hematokrit juga bervariasi menurut usia dan jenis kelamin. Nilai hematokrit normal berkisar mulai dari &84 hingga 7&4 pada laki-laki dan dari &4 hingga 64 pada perempuan. $ematokrit yang meningkat dapat terjadi pada dehidrasi. +kan tetapi, nilai yang menurun lebih umum, dan dapat terjadi pada beberapa kondisi, termasuk infeksi kronis, inflamasi kronis, perdarahan, kehamilan, dan hidrasi berlebihan. '. $tatus Besi Setelah penapisan terhadap status besi dilakukan menggunakan penanda-penanda hematologis, pengujian yang lebih spesifik dapat dilakukan untuk mengisolasi faktor penyebab dari anemia. #esi dalam serum, kapasitas pengikatan besi tidak jenuh dalam serum, dan ferritin serum merupakan tes-tes biokimia umum untuk mengkaji status besi pasien. $itung besi dalam serum mencerminkan jumlah atom besi terikat pada transferrin. Nilai besi serum normal bervariasi diantara laki-laki (73 hingga 13 TgCd) dan perempuan (63 hingga 173 TgCd). Nilai besi
25
serum yang rendah dapat dihasilkan dari anemia defisiensi besi, infeksi, inflamasi, malignansiCkeganasan, dan peningkatan eritropoiesis. Nilai besi serum yang tinggi dapat dihasilkan dari penurunan eritropoiesis, hemokromatosis, anemia hemolitik, kerusakan hati akut, absorpsi besi yang berlebihan dari saluran cerna, transfusi, dan terapi besi. #erkebalikan dengan konsentrasi besi serum, total kapasitas pengikatan besi lebih kurang terpengaruh oleh keadaan-keadaan penyakit lain, dan nilai ferritin serum biasanya rendah hanya pada pasien dengan defisiensi besi. (. $tatus ,ineral Komponen mineral utama tubuh manusia adalah kalsium, fosfor, dan magnesium. Mineral-mineral tersebut berfungsi dalam mempertahankan tulang dan jaringan lunak, dan mereka berfungsi sebagai agen-agen pengaturan dalam cairan tubuh. Konsentrasi normal dalam serum untuk kalsium, fosfor, dan magnesium adalah ?.? hingga 13.& mgCd (0.0 hingga 0. mmolC), 0.7 hingga 7 mgCd (3.? hingga 1. mmolC), dan 1. hingga 0.6 mUC (3.? hingga 1.0 mmolC), secara berurutan. Mineral runut terdapat di tubuh dalam jumlah yang sangat kecil (yaitu GrunutH) dan umumnya merupakan kurang dari 3.314 massa tubuh. Aalaupun sebanyak 13 mineral runut telah ditentukan essensial pada manusia, keadaan defisiensi telah diidentifikasi untuk seng, tembaga, mangan, selenium, kromium, iodin, molibdenum, dan besi. (%anda-tanda klinis dari defisiensi mineral dan uji-uji biokimia. valuasi dari terapi pengobatan pasien memainkan peran penting dalam mengkaji defisiensi mineral. #anyak pengobatan telah mengubah keberhasilan atau efek samping dalam keberadaan defisiensi atau
26
kelebihan kelebihan mineral. mineral. !efisiensi-de !efisiensi-defisiensi fisiensi klinis mineral mineral runut dihasilkan pada pasien dengan kehilangan mineral yang abnormal. !efisiensi seng seringkali terjadi pada pasien dengan penyakit =rohnVs, sindrom-sindrom malabs malabsorp orpsi, si, atau kehila kehilanga ngan n fistula fistula.. asien asien dengan dengan keadaa keadaan-k n-kead eadaan aan malabsorpsi, enteropathi kehilangan protein, atau sindrom nefrotik dapat memberi memberi kecend kecenderu erunga ngan n terhada terhadap p defisie defisiensi nsi tembaga tembaga.. $ampir $ampir sama sama dengan itu, defisiensi molibdenum dapat terjadi pada pasien-pasien dengan kehila kehilanga ngan n yang yang berlebi berlebihan han melalui melalui traktus traktus gastro gastroint intesti estinal nal (misaln (misalnya ya dengan dengan sindrom sindrom short bowel ). ). Nutrisi jangka panjang secara enteral dan parenteral memberi pasienJpasien kecenderungan terhadap defisiensi seng, tembaga, kromium, mangan, selenium, dan atau molibdenum. ). $tatu tatuss vit vita amin min Stat Status us vita vitami min n adal adalah ah kese keseim imba bang ngan an anta antara ra peny penyed edia iaan an dan dan kebutuhan vitamin pada pasien tertentu pada suatu titik tertentu dalam aktu. !efisiensi vitamin adalah kekurangan suatu vitamin relatif terhadap kebutuhannya dari subyek tertentu. !efisiensi vitamin primer diakibatkan oleh kegagalan untuk mengasup vitamin dalam jumlah yang mencukupi. Sebab-sebab potensial dari defisiensi vitamin primer meliputi kebiasaankebiasaan makanan yang buruk, kemiskinan, ketidaktahuan, kekurangan makanan makanan total, kekurangan kekurangan makanan-makanan makanan-makanan kaya vitamin, vitamin, anoreksia anoreksia (misal (misalnya nya// lansia lansia yang yang terpak terpaksa sa tingga tinggall di rumah, rumah, pasien pasien-pas -pasien ien yang yang lemah, lemah, orangorang-ora orang ng dengan dengan permasal permasalahan ahan gigi), gigi), tabu tabu dan kegema kegemaran ran semen sementa tara ra maka makana nan n (mis (misaln alnya ya// puasa puasa), ), dan dan keles kelesua uan. n. Seba Sebali likn knya ya,, defisiensi sekunder diakibatkan oleh kegagalan menyerap atau sebaliknya
27
menggunakan vitamin. Sebab-sebab potensial untuk defisiensi sekunder melipu meliputi ti pencern pencernaan aan yang yang buruk buruk (misaln (misalnya/ ya/ achlorhydria), achlorhydria), malabsorpsi malabsorpsi (misal (misalnya nya / diare, diare, infeksi infeksi bakteri bakteri,, operasi operasi bariatric), bariatric), penggunaan yang dilemahkan (misalnya / terapi obat), kebutuhan-kebutuhan yang meningkat (mis (misal alny nya/ a/
keha kehami mila lan, n, lakt laktas asi, i, infe infeks ksi, i, pert pertum umbu buha han n
yang ang
cepa cepat) t),,
pengrusakan vitamin (misalnya/ penyimpanan, proses memasak), dan peningkatan ekskresi vitamin (misalnya/ berkeringat secara berlebihan, diuresis, laktasi). Serupa dengan defisiensi mineral, tanda-tanda klinis dari sebagian besar defisiensi vitamin tidak terlalu spesifik. #eberapa dari manifestasi yang paling umum defisiensi vitamin meliputi anemia (misalnya/ vitamin #, vitamin #10, asam folat), neuropati perifer (misalnya/ vitamin #, vitamin vitamin #10), #10), peruba perubahan han-pe -perub rubaha ahan n pada pada kulit kulit dan membra membran n mukosa mukosa (misal (misalnya nya// vitami vitamin n #0, niasin, niasin, vitamin vitamin +, vitamin vitamin =), dan peruba perubahan han- perubahan pada formasi atau komposisi tulang (vitamin = dan !). !efisiensi !efisiensi vitamin + dapat terjadi dengan dengan beragam beragam perubahan perubahan pada mata, term termas asuk uk Bitot’s Bitot’s spots, spots, eDoftal eDoftalmia mia (yaitu (yaitu// mata kering kering), ), keratom keratomalas alasia ia (yaitu/ pelembutan kornea), dan rabun senja. !iskusi !iskusi-di -disku skusi si mengen mengenai ai status status nutrisi nutrisiona onall biasany biasanyaa menyoro menyoroti ti presentasi dari defisiensi: namun, dalam masyarakat sadar akan kesehatan kesehat an masa kini, anda juga perlu untuk mengenali presentasi fisik dari kelebihan vitam vitamin in.. Eitamin tamin + dan dan ! dian diangg ggap ap memi memili liki ki pote potens nsii palin paling g besa besar r menimb menimbulk ulkan an reaksi reaksi berla berlaanan anan ketika ketika dikons dikonsums umsii pada pada kadar kadar di atas atas "!+. Niasin memiliki potensi sedang untuk toksisitas, dan vitamin ,
28
vitamin vitamin =, tiamin, tiamin, ribofl riboflavi avin, n, dan piridok piridoksin sin diklasi diklasifik fikasik asikan an sebaga sebagaii memiliki potensi toksik rendah. Eitamin-vitamin tersebut dengan toksisitas yang dapat diabaikan meliputi vitamin K, asam pantotenat, biotin, folat, dan dan vita vitami min n #10. #10. Meng Menguk ukur ur kons konsen entra trasi si seru serum m dapa dapatt mele meleng ngka kapi pi konfirm konfirmasi asi dari dari defisie defisiensi nsi atau kelebi kelebihan han vitami vitamin. n. 9uga, 9uga, sadari sadari baha baha interaksi-interaksi dapat terjadi diantara pengobatan dan vitamin-vitamin berbeda
yang
dapat
berakibat
pada
penurunan kemanjuran
atau
peningkatan efek samping. +. $tatus 0ipid engkajian status lipid dalam darah dapat memberikan evaluasi dari metabolisme lemak. Kolesterol serum total dan tingkat trigliserida serum paling umum digunakan untuk menapis status nutrisional sebagaimana juga resiko kardiovaskular. Kolesterol merupakan prekursor untuk sintesis asam empedu dan hormon-hormon steroid. Konsentrasi kolesterol normal bervarasi menurut usia usia dan dan jenis jenis kelam kelamin in,, berki berkisa sarr dari dari 103 103 hing hingga ga 033 033 mgCd mgCd. . Nilai Nilai kolesterol cenderung meningkat dengan usia dan sedikit lebih rendah pada perempuan hingga menopause, dan setelahnya melampaui nilai normal untuk laki-laki. Sampel darah puasa harus digunakan ketika menentukan nilai kolesterol kolesterol oleh karena variasi-varias variasi-variasii yang luas (W034) (W034) diakibatkan diakibatkan oleh komposisi asam lemak dan kandungan kolesterol dalam diet. %ingkat trigli trigliseri serida da serum serum diguna digunakan kan untuk untuk menapi menapiss hiperli hiperlipid pidemi emiaa dan untuk untuk menentukan resiko pasien terhadap penyakit pen yakit arteri koroner. engukuran ini juga dapat membantu untuk menentukan jenis spesifik dari hiperlipidemia yang ada. Konsentrasi trigliserida mencapai tingkat normal deasa pada
29
hari ketiga kehidupan, dan secara berangsur-angsur meningkat setelah &3 tahun usia. erempuan cenderung memiliki tingkat trigliserida serum yang lebih tinggi daripada laki-laki. %ingkat trigliserida normal berkisar dari 13 hingga 1B3 mgCd. asien dengan diabetes mellitus, penyakit ginjal kronis, dan hiperlipidemia primer tertentu seringkali memiliki tingkat trigliserida serum yang tinggi.
2.2 Tuuan
+dapun tujuan pemberian nutrisi parenteral adalah sebagai berikut/ 1. Menyediakan
nutrisi
bagi
tubuh
melalui
intravena,
karena
tidak
memungkinkannya saluran cerna untuk melakukan proses pencernaan makanan. 0. %otal arenteral Nutrition (%N) digunakan pada pasien dengan luka bakar yang berat, pancreatitis ,inflammatory boel syndrome, inflammatory boel disease,ulcerative colitis,acute renal failure,hepatic failure,cardiac disease, pembedahan dan cancer. &. Mencegah lemak subcutan dan otot digunakan oleh tubuh untuk melakukan katabolisme energy. 6. Mempertahankan kebutuhan nutrisi
2.*
Pe(berian #ari nutrisi parenteral #i#asar!an atas beberapa #asar 'isiolois/ )a!ni0
1. +pabila di dalam aliran darah tidak tercukupi kebutuhan nutrisinya, kekurangan kalori dan nitrogen dapat terjadi.
30
0. +pabila terjadi defisiensi nutrisi,proses glukoneogenesis akan berlangsung dalam tubuh untuk mengubah protein menjadi karbohidrat. &. Kebutuhan kalori Kurang lebih 1733 kaloriChari,diperlukan oleh rata-rata deasa untuk mencegah protein dalam tubuh untuk digunakan. 6. Kebutuhan kalori menigkat terjadi pada pasien dengan
penyakit
hipermetabolisme,fever,injury,membutuhkan kalori sampai dengan 13.333 kaloriChari. 7. roses ini menyediakan kalori yang dibutuhkan dalam konsentrasi yang langsung ke dalam system intravena yang secara cepat terdilusi menjadi nutrisi yang tepat sesuai toleransi tubuh.
2.- In#i!asi Nutrisi Parenteral In#i!asi Pe(erian Nutrisi Parenteral pa#a Oran De+asa
1. Ketidakmampuan untuk menyerap nutrisi melalui saluran pencernaan karena satu atau lebih dari hal berikut/ a. #esarnya reseksi usus kecil/ biasanya pasien dengan kurang dari 133 cm distal ligamentum kecil dari %reit' tanpa kolon, atau kurang dari 73 cm dari usus kecil dengan kolon utuh. b. Muntah yang hebat ketika pemerian nutrisi enteral selama 8- 16 hari c. !iare yang berat d. @bstruksi usus e.
31
medis memiliki status kinerja yang baik, harapan hidup diperkirakan lebih dari 63 - 3 hari, dengan dukungan sosial dan keuangan yang kuat &. ankreatitis / Nutrisi parenteral dapat diberikan bagi pasien yang mengalami pankreatitis hebat ketika tidak adanya asupan nutrisi selama 7-8 hari bagi yang tidak bisa diberikan nutrisi enteral. Nutrisi parenteral harus diberikan ketika nutrisi enteral memperparah nyeri abdomen, ascites, atau output fistula 6. eraatan kritis a. Nutrisi parenteral harus digunakan pada pasien yang kontraindikasi terhadap nutrisi enteral dan tidak memungkinkan mendapatkan asupan gi'i yang memadai selama 7-13 hari b. Kegagalan organ (hati, ginjal, atau pernapasan)/ Nutrisi parenteral harus digunakan pada pasien yang sedang mengalami katabolisme parah ketika nutrisi enteral tidak dapat diberikan c. uka bakar, nutrisi parenteral harus digunakan pada pasien yang tidak bisa menerima nutrisi enteral dan tidak memungkinkan mendapatkan asupan gi'i yang memadai selama 6-7 hari 7. Nutrisi arenteral Sebelum operasi a. ra operasi/ selama 8-16 hari untuk pasien dengan gi'i buruk hebatyang sedang menjalani operasi besar saluran cerna, jika operasi dapat dengan amanditunda b. ascaoperasi/ Nutrisi parenteral harus digunakan pada pasien yang dikontraindikasikan nutrisi enteral atau tidak memungkinkan mendapatkan asupan gi'i yang memadai selama8-13 hari . $iperemesis gravidarum/ ketika nutrisi enteral tidak dapat diberikan 8. *angguan makan/ Nutrisi parenteralharus dipertimbangkan untukpasien dengananoreksianervosa danmalnutrisiparah yang tidak mampuatau tidak dapatmenelannutrisi yang cukup
In#i!asi Pe(erian Nutrisi Parenteral pa#a ana!ana!
1. #ila nutrisi enteral tidak memungkin untuk menyediakan kebutuhan gi'i yang cukup a. #ayirematurdalam aktu 06-6? jam b. asien pediatrik lainnya dalam aktu 7-8 hari 0. Ketikasaluran pencernaantidak berfungsiatau tidak dapat digunakan a. "eseksi besar pada usus halus yang mengakibatkan sindrom usus pendek
32
b. Neonatalnecroti'ingenterocolitis c. enyakit pembengkakan usus yang hebat d. !iare danCatau muntah-muntah e. enyakit *raft-versus-host f. oskemoterapi &. #ayi dan anak yang memerlukan oksigenasi membran eDtrakorporeal 6. Kegagalan organ (hati, ginjal, atau pernapasan)/ Nutrisi parenteral harus digunakan pada pasien anak yang sedang mengalami katabolisme parah ketika nutrisi enteral tidak dapat diberikan.
2. Dasar Pe(berian
emberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan pada kondisi-kondisi klinis sebagai berikut / 1) asien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan kemoterapi. 0) asien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat. &) ankreatitis akut ringan. 6) Kolitis akut. 7) +I!S. ) enyakit paru yang mengalami eksaserbasi. 8) uka bakar. ?) enyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness).
33
34
2.3 4enis Nutrisi Parenteral
35
a. ,airan
1. Eolume =airan 9umlah cairan sebanyak 0-0,7 liter per hari sering diberikan melalui nutrisi parenteral, tetapi kebutuhannya dapat beragam. Sebagai contoh, pada pasien dengan pengeluaran cairan fistula intestinal dalam jumlah besar, perdarahan, muntah
atau
diare,
hati
dan
jantung
dan
pasien
yang
mengalami
hipoalbuminaemia (secondary hyperaldosteronism) pembatasan pemberian cairan perlu dilakukan. asien lanjut usia, pada umumnya membutuhkan cairan dalam jumlah yang lebih kecil dan pemberian obat secara parenteral merupakan pemasukan cairan yang cukup berarti. a.
erhitungan Kebutuhan =airan/ 9umlah cairan yang diperlukan oleh tubuh dapat diperkirakan dengan
memberikan 1733 ml untuk 03 kg pertama, ditambah dengan 03 ml setiap kg berat badan berikutnya (lihat rumus dibaah). erkiraan kebutuhan cairan juga dapat dihitung dengan asumsi kebutuhan &3-&7 ml cairan per kg berat badan per hari. %ambahan cairan harus diberikan untuk mengganti kehilangan cairan akibat diare, muntah, nasogastric aspirates, cairan yang dikeluarkan oleh fistula, dehidrasi (e.g. kadar urea serum terlalu tinggi sehingga tidak sebanding dengan kreatinin serum), kehilangan darah Bmisalnya pembedahan, luka, trauma) dan kehilangan cairan lain yang cukup bermakna (misalnya, demam, luka bakar). b.
@smolalitas =airan @smolalitas menyatakan jumlah partikel (solute) yang dilarutkan dalam
cairan. Merupakan faktor yang penting untuk dipertimbangkan karena larutan
36
hipertonik mengiritasi dinding pembuluh (vessels) dan pada penggunaan infuse vena perifer sering mengakibatkan inflamasi pembuluh vena (phlebitis) dan oklusi vena. arutan ini harus diinfuskan secara perlahan-lahan ke dalam pembuluh darah besar yang aliran darahnya baik. Komplikasi tromboembolik dapat dikurangi dengan menginfuskan larutan yang osmolalitasnya lebih rendah (misalnya, volume yang lebih besar, glukosa lebih sedikit, dan lebih banyak lemak karena emulsi lemak mempunyai osmolalitas yang hamper sama dengan osmolalitas darah). Sebagai petunjuk, osmolalitas sediaan (campuran) untuk infus perifer tidak boleh lebih dari 833 J ?33 m@smCkg. !i lain pihak, osmolalitas larutan nutrisi parenteral sentral kira-kira 0333 m@smolCkg tetapi karena larutan tersebut diencerkan secara cepat dalam vena sentral, maka risiko tromboplebitis berkurang. b.
Nitroen
asien rata-rata menerima B-16 g nitrogen per hari. 9umlah yang sesungguhnya dibutuhkan, bagaimanapun tergantung pada situasi klinis dan derajat malnutrisi. Kebutuhan pasien akan nitrogen kira-kira 3,17-3,& gCkgChari (10 g asam aminoCkgChari) tergantung pada status metaboliknya seperti dibaah ini/
Ke adaanMet abol i k
Ni t r ogen( g/ k g/ har i )
Nor mal
0, 17( 0, 140, 20)
Hi per met abol i k 525% 2550% >50%
0, 20( 0, 170, 25) 0, 25( 0, 200, 30) 0, 30( 0, 250, 35)
Ke habi s anc adangan
0, 30( 0, 200, 40)
erhitungan kebutuhan nitrogen pada orang deasa dapat dilakukan sbb/
37
1. Sesuai dengan table diatas 0. #erdasarkan perhitungan Indeks Massa %ubuh (IM%) yaitu/ IM% P berat badan (kg) C Qtinggi badan (m)
I MT
0
I nt er pr et as i
<16
Kek ur anganber atbadanpar ah
1619 2025 2630
Kek ur anganber atbadan Ber atbadannor mal Kel ebi hanber atbadans edi k i t
3140 >40
Kel ebi hanber atbadans edang Kel abi hanber atbadanpar ah
5. Eneri %arbo"i#rat #an Le(a!
Kalori adalah unsur yang mutlak harus diberikan cukup. Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah glukosa. @tak dan eritrosit mutlak memerlukan glukosa
ini
setiap saat.
9ika tidak
tersedia cukup,
tubuh melakukan
glukoneogenesis dari substrat lain. Sumber kalori adalh karbohidrat dan lipid. Kebutuhan kalori secara sederhana dapat diperkirakan dari berat badan. $oard yn menyerdehanakan perhitungan kalori menjadi/ X
07 kkalCkg##, untuk kondisi tanpa stres
X
&3 kkalCkg##, untuk stres ringan
X
&7 kkalCkg##, untuk stres sedang
X
63 kkalCkg##, untuk stres berat Sumber kalori yang utama adalah karbohidrat dan lemak. %etapi bila
kebutuhan N hanya dipenuhi oleh karbohidrat, ada beberapa hal yang harus diperhatikan, terutama bila cairan dekstrosenya bersifat hipertonis, yaitu/
38
1. %rombosis 0. Meningkatkan kebutuhan insulin &. #ahaya hipoglikemia bila infus dekstrose hipertonis dihentikan mendadak 6. Meningkat #M" 7. Meningkatkan produksi =@ 0 Ontuk mengatasi keadaan ini, setengah sumber kalori nonprotein dapat digantikan dengan emulsi lemak karena produksi =@0 akan ditekan. 9angan menggunakan protein sebagai sumber energi, karena protein sangat penting untuk regenerasi sel dan sintesis protein viseral seperti en'im, albumin dan imunoglobulin.
#. %arbo"i#rat
4lukosa. *lukosa merupakan sumber karbohidrat selain non-glukosa, namun glukosa merupakan pilihan yang terbaik, karena non-glukosa (fruktose, Dylitol, sorbitol, maltose dan oligosakharida) lebih menyebabkan gangguan metabolik dari pada glukosa. Selain itu glukosa juga lebih dipilih karena,glukosa merupakan substrat paling fisiologis, secara natural ada dalam darah, banyak persediaan, murah, dan dapat diberikan dalam berbagai konsentrasi dengan nilai kalori 6 kkalCg. Ontuk dapat memberikan pengaruh maksimum terhadap keseimbangan nitrogen, minimal diperlukan 133-173 g glukosa. Kebutuhan tersebut juga digunakan untuk memenuhi energi yang diperlukan oleh susunan saraf pusat dan perifer, eritrosit, leukosit, fibrolas yang aktif dan fagosit tertentu yang menggunakan glukosa sebagai satu- satunya sumber energi.
39
Ontuk menghindari hiperglikemia yang tiba- tiba, peningkatan konsentrasi glukosa, misal 74 menuju 034 harap bertahap, 5start slow and go slow6. Kecepatan infus yang dianjurkan adalah - 8 mgCkg##Cmenit. #eban glukosa akan merangsang pankreas mengeluarkan insulin. ada keadaan produksi insulin menurun, seperti pada sepsis, infus glukosa yang berlebihan atau kecepatan infus lebih dari yang dianjurkan berakibat lipogenesis, yang akan memperburuk keadaan. #ila terjadi hiperglikemia, selanjutnya lebih baik mengurangi kecepatan infus glukosa debanding dengan pemberiaan insulin. 9ika cairan glukosa diselingi cairan yang lain, besar kemungkinan kadar glukosa darah fruktuasi karena over shoot insulin dari aktu ke aktu. +gar fluktuasi seminimal mungkin, larutan karbohidrat dibagi rata sepanjang 06 jam. *ruktosa.
40
peningkatan asam urat darah dan diuresis osmotik, gula alkohol ini tidak mempunyai keunggulan dibanding glukosa. Ontuk mendapatkan efek positif, Dylitol diberikan dalam kemasan kombinasi dengan glukosa dan fruktosa (*
Mengandung 0 molekul glukosa. %idak memerlukan insulin saat menembus dinding sel. Isotonis, sehingga dapat diberikan melalui vena perifer dan dapat dicampur dengan cairan lain yang hipertonis (untuk menurunkan osmolaritas). Meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk sel, tetapi proses
intraselular mutlak masih memerlukannya. emberian dosis yang aman dan efisien adalah 1,7 gCkg##Chari. Infus yang berlebihan menyebabkan pemborosan melalui urin, bisa sampai eksresi melebihi 074 dari maltosa yang diinfuskan. Nilai normal maksimum glukosa yang dapat digunakan adalah 7 gCkg##Chari. Kandungan kalori dan osmolitas larutan glukosa (dinyatakan dalam glukosa anhidrat) dapat dilihat pada tabel berikut/ %onsentrasi larutan
Eneri 6!!al7l8
Eneri 6!47l8
Os(olitas 6(Os(7!8
$lu!osa 6b798 : 1; : 1 : 2; : -; : ; :
1B3 &?3 783 83 1703 1B33
8B6 17?? 0&?0 &188 &70 8B60
08? 77 ?&6 1110 0006 08?3
41
e. Le(a!
Selain karbohidrat, lemak juga berfungsi sebagai sumber energi dengan nilai B kkalCg, lebih tinggi nilai energinya per unit volume dibanding karbohidrat. mulsi lemak adalah emulsi minyak dalam air yang mengandung minyak kacang kedelai (atau kombinasi minyak kacang kedelai dan safflower ) dalam konsentrasi 13, 03 dan &34 bCv. mulsi lemak adalah sumber asam lemak essensial (asam linoleat dan asam linolenat) dan asam lemak lain (asam oleat, asam palmitat dan asam stearat) dan dapat berfungsi sebagai medium pembaa vitamin yang larut dalam lemak. +da juga infus yang mengandung trigliserida rantai panjang ( long chain triglycerides7 0"T ) dan kombinasi trigliserida rantai panjang dan rantai sedang (long and medium chain triglycerides7 0"T8,"T ). emak penting untuk integritas dinding sel, sintesis prostaglandin dan sebagai pelarut vitamin yang larut lemak. Nutrisi parenteral dengan kemasan bebas lemak untuk jangka panjang menyebabkandefisiensi asam lemak essensial yang terlihat sebagai alopepsia, dermatits, perlemakan hati dan gangguan fungsi imunitas. #erbagai penelitian menunjukkan baha pemberian emulsi lemak sebesar &3- 634 dari kalori total merupakan juml:ah optimal. Ontuk mencegah defisiensi asam lemak essensial, perlu diberikan asam lemak essensial sebanyak 6- ?4 dari kalori total sehari. mulsi lemak 134 dan 034 tidak hipertonis, dapat diberikan melalui vena perifer. Kecepatan infus emulsi lemak tidak melebihi 3,7 gCkg##Cjam. Sesuai dengan batas maksimal kemampuan ambilan lemak. %iap 733 ml diberikan dalam aktu - ? jam, dapat diteteskan bersama karbohidrat
42
dan asam amino. erkiraan kandungan energi berbagai konsentrasi emulsi lemak sebagai berikut/
%onsentrasi 6b798 1; : 2; : *; :
le(a!
Per!iraan !an#unan eneri 6!!al8
733 733 &&&
773 1333 1333
mulsi lemak mempunyai sejumlah keuntungan dibandingkan glukosa / 1. Kandungan energi per unit volume tinggi. 0. p$ netral. &. Iso-osmotik dengan plasma. 6. Isotonis, memungkinkan infus perifer. 7. Mencegah defisiensi asam lemak essensial. . Sumber vitamin yang larut dalam lemak. 8. Mengurangi resiko hipoglikemia karena adanya lemak sebagai sumber energi maka dosis glukosa dapat dikurangi. ?. Mempunyai keuntungan metabolik spesifik, misal oksidasi lemak menghasilkan lebih sedikit =@ 0Ckkal dari pada glukosa, hal ini penting bagi pasien yang mengalami gagal napas. B. fek perlindungan pada vena. #eberapa kerugian berkaitan dengan penggunaan emulsi lemak antara lain/ 1. "eaksi dapat berubah demam sesekali dan respon anafilaksis yang jarang. 0. %etesan lemak dapat mempengaruhi sejumlah pemeriksaan darah rutin. &. ndepan lemak pada organ tubuh utama, termasuk pada paru- paru (dapat
43
mengganggu
pertukaran
gas),
pada
pasien
yang
kemampuannya
membersihkan lemak dari peredaran darah berkurang. 6. %erjadi Ginfusional hyperlipidaemia9, terutama pada pasien yang klirens lemaknyakurang dari normal (misalnya pada pasien gagal hati dan ginjal, diabetes dan pada pasien yang sudah mempunyai gangguan hiperlipidemia sebelumnya). 7. "eaksi tipe hipersensitivitas sementara akibat penginfusan emulsi dingin. Sebagai sumber kalori, lemak perlu dikombinasikan dengan kalori karbohidrat dalam perbandingan 1/1. Keuntungan kombinasi lemak-karbohidrat / 1. arutan kaya energi dengan rasio energiC volume tinggi. 0. Sistem energi ganda secara metabolik lebih efisien dari pada sistem energi tunggal. &. fek nitrogen-sparing . 6. ebih sedikit kalori yang dibutuhkan untuk mencapai keseimbangan nitrogen. 7. Mencegah komplikasi akibat hanya menggunakan glukosa. . ebih sedikit retensi air. 8. Stres
metabolik
berkurang.
'. %ebutu"an Eneri
Kebutuhan energi perhari tergantung pada kondisi klinis pasien dan energi yang digunakan. Kebutuhan energi orang deasa dapat dihitung dengan memeprhatikan faktor-faktor berikut /
44
1. aju metabolik basal (#asal metabolic rate, #M") aju energi yang dikeluarkan oleh tubuh untuk kerja eksternal dan internal disebut sebagai laju metabolik. aju metabolik bervariasi, tergantung pada ada atau tidak adanya beberapa faktor, seperti olahraga, konsumsi makanan, demam, dan kegelisahan. aju metabolik basal adalah energi yang diperlukan untuk memelihara fungsi tubuh dasar pada saat istirahat. Ini dapat diperkirakan dari tabel di baah dengan mempertimbangkan jenis kelamin, usia dan berat badan. %abel ersamaan untuk memperkirakan laju metabolik basal. Aanita kkalChari 17-1? th 1&,& # > B3 1?-&o th 16,? # > 6?7 &3-3 th ?,1 # > ?60 ebih dari 3 B,3 # > 7 th # (berat badan) P dalam kg
ria kkalChari 17-1? th 1?-&o th &3-3 th ebih dari 3 th
18, # > 7 17,3 # > B3 11,6 # > ?83 11,8 # > 7?7
0.
4 peningkatan dari garis dasar -7 hingga >174 >13 4
>74 hingga 134 >13 4 hingga &34 >074 >034 hingga 734
45
20o= Sepsis parah, ruda paksa multiple, pasien >034 hingga 834 yang menggunakan alat respirator uka bakar yang berat =atatan / jika lebih dari satu faktor stress, masing-masing nilai stress ditambahkan sebagai faktor stress. &.
>134 >174 hingga 034 >074
6. Sasaran terapi nutrisi parenteral %ergantung pada kondisi klinis pasien, sasaran terapi nutrisi parenteral meliputi penambahan berat badan, penyembuhna luka dan mengurangi resiko komplikasi malnutrisi.
9ika
diperlukan
peningkatan
cadangan
energi,
ditambahkan 633-1333 kkalChari. 9ika diperlukan pengurangan cadangan energi, masukan energi dikurangi 633-1333 kkalChari. !alam hal ini, penting untuk mempertimbangkan berat badan ideal pasien, ##I (#erat #adan IdealC deal Body eight ) erhitungan ##I (dalam kg) •
9ika satuan tinggi dalam kaki dan inci maka, ##I pria P 73 kg > 0,& kgCinci 2 7 kaki ##I anita P 67,7 kg > 0,& kgCinci 2 7 kaki
46
•
9ika satuan tinggi dalam cm maka / (!imana % P tinggi) ##I pria 9ika % 2 170, 7 cm P 73 > Q(%- 170,6) D 3,?B 9ika % 5 170,7 cm P 73 J Q(170,6 J %) D 3,?B ##I anita 9ika % 2 170, 6 cm P 67,7 > Q(%- 170,6) D 3,?B 9ika % 5 170, 6 cm P 67,7 > Q(170,6 - %) D 3,?B
6. 9umlah kebutuhan energi Merupakan penjumlahan berbagai faktor yang telah dibicarakan diatas / M! P C- 633 hingga 1333 kkal) P 9OM+$ P
kkalChari
=atatan / Metode lain yang lebih sederhana, diterima secara luas tetapi kurang akurat, dapat digunakan memperkirakan kebutuhan kalori. erhitungannya adalah sebagai berikut / Kebutuhan energi P &3 hingga &7 kkalCkgChari
. Ele!trolit
lektrolit digunakan untuk mengoreksi gangguan dalam homeostasis
47
cairan dan elektrolit atau keseimbangan asam-basa dan mengembalikan keseimbangan osmotic ion-ion spesifik. !alam praktek klinis, konsentrasi solut diukur per liter larutan dan dinyatakan sebagai milimol (mmol) per liter atau kadang-kadang dalam miliekivalen (mk) per liter. Miliekivalen diubah menjadi milimol dengan membaginya dengan valensi ion. Ketidaknormalan cairan dan elektrolit harus dikoreksi sedapat mungkin sebelum mulai memberikan nutrisi parenteral. Kandungan elektrolit dalam nutrisi parenteral cenderung empiris tergantung pada hasil pemantauan dalam urin dan darah. lektrolit yang biasa ditambahkan dalam nutrisi parenteral adalah/ natrium, kalium, magnesium, kalsium, klorida, asetat (merupakan precursor metabolic bikarbonat dan lebih stabil dalam larutan), dan fosfat (infuse glukosa dapat menimbulkan hipofosfatemia). emberian dosis pemeliharaan elektrolit sering dilakukan kecuali bila pasien mengalami/ •
Kehilanhan cairan dalam jumlah yang signifikan
•
Kehilangan elektrolit dalam jumlah yang signifikan
•
!isfungsi hati
•
!isfungsi ginjal
•
*angguan asam-basa
%abel elektrolit- - fungsi dan kebutuhannya Ele!trolit #ala( 6!a#ar nor(al seru(/ ((ol7l8 Natrium
&unsi uta(a
Kation ekstraseluler utama
per Ratarata !ebutu"an "ari 6((ol8 ?3 J 103
48
(1&7-167)
"egulasi keseimbangan air Kontraklitas neuromuskuler Kation ekstraseluler utama
Kalium (&,7 - 7,3)
"egulasi asam-basa
?3 J 103
keseimbangan
Kontraklitas neuromuskuler Magnesium
Kofaktor sistem en'im
(3,8 J 1,3)
Kontraklitas neuromuskuler
KalsiumY
Mineralisasi/ tulang dan gigi
(0,0 J 0,)
Kontraklitas neuromuskuler
+nion intramuskuler utama
(3,? J 1,6)
Keseimbangan asam-basa
Klorida
nergi
(B7 J 137)
7 J 16
7 J 13
13 J &3
bervariasi, menurun
jika
+nion ekstaseluler utama asidosis
#ikarbonat
Keseimbangan asam - basa
#ervariasilebih stabil
asetat
(0& J &3) (diadaptasi dari ,alone
';;;)
#alsium terikat pada albumin luas. 3anya hasil kalsium
kadar
albumin
yang
digunakan.
=ntuk
menghitung
konsentrasi kalsium dalam plasma yang alb?@+7 kalsium terkorelasi >"a? C 7( =ntuk >alb?F+7 kalsium terkorelasi >"a? - 7(
D+ - >alb?Emmol8l
D>alb? - +Emmol8l
49
$ebagai contoh7 >"a? (7' mmo8l >alb? ) g8l #alsium koreksi (7' C 57(x'6
". Mineral #an Unsur Hara
+dalah komponen en'im dan ko-en'im esensial dalam berbagai proses biokimia dalam tubuh (misalnya, sintesa, asam nukleat, transport membran dan pencegahan kerusakan radikal bebas oleh bahan-bahan oksigen aktif). emberian mineral biasanya dimulai sejak aal pemberian N% untuk mencegah dan mungkin juga untuk mengobati defesiensi yang ada. 9umlah mineral yang diberikan secara intravena harus lebih sedikit dari pada yang diberikan per oral karena bila diberikan per oral hanya sebagian yang dapat diabsorpsi oleh usus.
50
di anj ur k an1:1. Manesiu(
Z
Magnesium mengaktivasi banyak sistem en'im (misalnya alkali fosfatase, leusin aminopeptidase) dan merupakan kofaktor yang penting pada fosforilasi oksidatif, pengaturan suhu tubuh, kontraktilitas otot dan kepekaan saraf.
Z
$ipomagnesemia
meningkatkan
kepekaan
saraf
dan
transmisi
neuromuskuler. ada keadaan defisiensi berat mengakibatkan tetani dan konvulsi. %aliu(
Z
erbedaan kadar kalium (kation utama dalam cairan intrasel) dan natrium (kation utama dalam cairan ekstrasel) mengatur kepekaan sel, konduksi impuls saraf dan keseimbangan dan volume cairan tubuh.
Z
$ipokalemia dapat terjadi pada anak-anak yang makanannya tidak mengandung protein. enyebab hipokalemia yang paling sering adalah terapi diuretik terutama tia'id.
Z
enyebab hipokalemia lain adalah diare yang berkepanjangan terutama pada anak, hiperaldosteronisme, terapi cairan parenteral yang tidak tepat atau tidak mencukupi, penggunaan kortikosteroid atau laksan jangka lama.
Z
$iperkalemia disebabkan gangguan ekskresi kalium oleh ginjal yang dapat terjadi pada pasien dengan insufisiensi korteks adrenal, gagal ginjal akut, gagal ginjal kronik terminal, suplementasi vitamin K yang tidak sesuai dosis atau indikasinya, atau penggunaan
51
antagonis aldosteron Natriu(
Z
Natrium
penting
untuk
membantu
mempertahankan
volume
dan
keseimbangan cairan tubuh. Z
Kadarnya dalam cairan tubuh diatur oleh mekanisme homeostatik.
Z
embatasan natrium seringkali dianjurkan pada pasien gagal jantung kongestif, sirosis hati dan hipertensi. %lori#a
Z
Klorida merupakan anion yang paling penting dalam mempertahankan keseimbangan elektrolit.
Z
+lkalosis metabolik hipokloremik dapat terjadi setelah muntah yang lama atau penggunaan diuretik berlebihan.
Z
Kehilangan klorida berlebihan dapat menyertai kehilangan berlebihan natrium. Sul'ur
Z
#eberapa asam amino, tiamin dan biotin mengandung sulfur. &luor
Z
Z
52
Sen 6=n8
Z
[n k ofaktor l ebih dari 1 33 en'im \ penting untuk metabolisme a sam nukleat dan sintesis protein.
Z
+bsorpsi dipercepat oleh ligan berat molekul rendah yg berasal dari pankreas. ]03-&34 [n peroral diabsorpsi pada duodenum \ usus halus bagian proksimal.
Z
!idistribusikan keseluruh tubuh dan kadar tertinggi didapat pada koroid mata, spermato'oa, rambut, kuku, tulang, dan prostat.
Z
kskresi terutama melalui feses (kurang lebih 0C&) Seleniu(
Z
Selenium merupakan unsur en'im glutation peroksidase yang terdapat pada sebagian besar jaringan tubuh.
Z
!iperkirakan asupan selenium melalui makanan telah mencukupi kebutuhan. Z Selenium 3,37-3,0 mgChari aman untuk orang deasa.
>o#iu(
Z
Merupakan bagian dari hormon tiroid/ tetrayodotironin (tiroksin) \ triyodotironin.
Z
!efisiensi menyebabkan hiperplasia dan hipertrofi kelenjar tiroid (goiter endemik). Z !ibutuhkan 133-&33 ^gChari sampai 1 mgChari.
Z
Kebutuhan meningkat pd anak yg sedang tumbuh \ anita hamil dan laktasi.
53
%ro(iu(
Z
Kromium trivalen berperan sebagai kompleks kofaktor untuk insulin dan berperan pada penggunaan glukosa secara normal di dalam tubuh.
Manan
Z
%erdapat pada mitokondria sel, terutama pada kelenjar hipofisis, hati, pankreas, ginjal dan tulang.
Z
ada orang deasa asupan 0-7mg aman dan cukup jumlahnya.
Molib#en
Z
!iabsorpsi dgn baik dan terdapat dalam tulang, hati, ginjal.
Z
Molibden 3,17-3,7 mgChari diperkirakan cukup dan aman untuk orang deasa dan dapat dipenuhi oleh makanan sehari-hari.
i.
Eitamin adalah substansi organik yang diperlukan oleh tubuh dalam jumlah kecil pada berbagai proses metabolik. Eitamin tidak disintesa tubuh atau disintesa dalam jumlah yang kecil atau tidak mencukupi. Eitamin dapat dibagi menjadi vitamin yang larut dalm lemak dan vitamin yang larut dalam air. Eitamin yang lart dalam lemak (kelompok vitamin +, !, , K) disimpan dalam tubuh dan kecil kemungkinan kekurangan vitamin tersebut dalam aktu yang pendek. Eitamin yang larut dalam air (kelompok vitamin # dan =) diekskresi melalui ginjal tidak disimpan dalamjumlah yang besar. !efisiensi vitamin dapat terjadi dengan cepat pada pasien kekurangan
54
gi'i (malnourished ).
&unsi &isiolois
%hiamin, #1
Metabolisme karbohidrat Ko-en'im dekarboksilasi #agian dari beberapa &, mg en'im flavoprotein Komponen N+! dan 63 mg N+! Sintesa asam lemak *likolisis "espirasi jaringan Ko-en'im pada 6 mg transformasi metabolik asam amino o-en'im pada sintesa 633 ^g purin dan pirimidin 7^g Sintesa !N+ emeliharaaan fungsi normal sumsum tulang (bone marro) dan sistem syaraf #agian dari ko-en'im + 17 mg Metabolisme karbohidrat, lemak dan protein Sintesa asam lemak, sterols dan hormon steroid roses karboksilasi 3 ^g Siklus urea Sintesa aspartat $idroksilasi prolin 133 mg embentukan kolagen englihatan normal &&33 I.O.
"iboflavin, #0 Niasin
iridoksin, #
+sam folat Sianokobalamin, #10
+sam pantotenat
#iotin
+sam askorbat Eitamin + Eitamin !
Eitamin
%ebutu"an 6i98 per "ari )an Disaran!an 6#e+asa8 & mg
55
Eitamin K
dan integritas semua membrane Sintesa prothrombin dan faktor koagulasi lainnya
7 I.O.
2.? %onsep )an Perlu Disa(a!an Menenai Nutrisi Parenteral
1.
Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat. @smolritas plasma &33 m@smol . Eena perifer dapat menerima sampai maksimal B33 m@smol . Makin tinggi osmolaritas (makin hipertonis) maka makin mudah terjadi tromphlebitis, bahkan tromboembli. Ontuk cairan 2 B331333 m@sm, seharusnya digunakan vena setrral (vena cava, subclavia, jugularis) dimana aliran darah besar dan t cepat dapat mengencerkan tetesan cairan N yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak dinding vena. 9ika tidak tersedia kanula vena sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan encer) leat vena perifer, dengan demikian sebaiknya sebelum memberikan cairan N harus memeriksa tekanan osmolaritas cairan tersebut ( tercatat disetiap botol cairan ) Eena kaki tidak boleh dipakai karena sangat mudah deep vein trombosis dengan resiko teromboemboli yang tinggi. 0. Memberikan protein tampa kalori karbohidrat yang cukup. Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. @tak dan eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. 9ika tidak tersedia terjadi gluneogenesis dari subtrat lain. Kalori mutlak dicukupi lebih dulu. !iperlukan deksrose gram Ckg.hari (&33 gr) untuk kebutuhan energi basal 07 kcalCkg. +sam amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis ensim dan
56
viseral protein. %etapi pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar asam amino tersebut tidak dibakar menjadi energi (glukoneogenesis) %iap gram Nitrogen harus dilindungi 173 kcal berupa karbohidrat. Satu gram Nitrogen setara ,07 gram protetin. rotein 73 gr memerlukan ( 73 / ,07 ) D 173 k cal P 1033 kcal atau &33 gram karbohidrat. Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori. 9angan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi. &. %idak melakukan peraatan aseptik. enyulit trombplebitis karena iritasi vena sering diikuti radangC infeksi. revalensi infeksi berkisar antara 0-&3 4 Kuman sering ditemukan adalah flora kulit yang terbaa masuk pada penyulit atau ganti penutup luka infus. 2.@ 4enisenis 5airan nutrisi parenteral [email protected] ASERIN$
Indikasi/ !ehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi/ gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (!$<), luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat, trauma. Komposisi/ Setiap liter asering mengandung/
•
•
Na 1&3 mU
K 6 mU
57
•
=l 13B mU
•
=a & mU
•
+setat (garam) 0? mU
Keunggulan/
1. +setat dimetabolisme di otot, dan masih dapat ditolelir pada pasien yang mengalami gangguan hati
0. ada pemberian sebelum operasi sesar, "+ mengatasi asidosis laktat lebih baik dibanding " pada neonatus
&. ada kasus bedah, asetat dapat mempertahankan suhu tubuh sentral pada anestesi dengan isofluran
6. Mempunyai efek vasodilator
7. ada kasus stroke akut, penambahan MgS@6 03 4 sebanyak 13 ml pada 1333 ml "+, dapat meningkatkan tonisitas larutan infus sehingga memperkecil risiko memperburuk edema serebral
[email protected] %AEN 1B
Indikasi/
58
1. Sebagai larutan aal bila status elektrolit pasien belum diketahui, misal pada kasus emergensi (dehidrasi karena asupan oral tidak memadai, demam)
0. 5 06 jam pasca operasi
&. !osis la'im 733-1333 ml untuk sekali pemberian secara IE. Kecepatan sebaiknya &33-733 mlCjam (deasa) dan 73-133 mlCjam pada anak-anak
6. #ayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan lebih dari 133 mlCjam
%AEN *A %AEN *B
Indikasi/
1. arutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas
0. "umatan untuk kasus pasca operasi (2 06-6? jam)
&. Mensuplai kalium sebesar 13 mUC untuk K+-N &+
6. Mensuplai kalium sebesar 03 mUC untuk K+-N
2.@.* %AEN M$*
Indikasi /
59
1. arutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas
0. "umatan untuk kasus pasca operasi (2 06-6? jam)
&. Mensuplai kalium 03 mUC
6. "umatan untuk kasus dimana suplemen N= dibutuhkan 633 kcalC
[email protected] %AEN -A
Indikasi /
1. Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak
0. %anpa kandungan kalium, sehingga dapat diberikan pada pasien dengan berbagai kadar konsentrasi kalium serum normal
&. %epat digunakan untuk dehidrasi hipertonik
Komposisi (per 1333 ml)/
•
Na &3 mUC
•
K 3 mUC
•
=l 03 mUC
•
aktat 13 mUC
60
•
*lukosa 63 grC
2.@. %AEN -B
Indikasi/
1. Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia kurang & tahun
0. Mensuplai ? mUC kalium pada pasien sehingga meminimalkan risiko hipokalemia
&. %epat digunakan untuk dehidrasi hipertonik
Komposisi/
o
Na &3 mUC
o
K ? mUC
o
=l 0? mUC
o
aktat 13 mUC
o
*lukosa &8,7 grC
[email protected] OtsuNS
Indikasi/
1. Ontuk resusitasi
61
0. Kehilangan Na 2 =l, misal diare
&. Sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium (asidosis diabetikum, insufisiensi adrenokortikal, luka bakar)
2.@.? OtsuRL
Indikasi/
1. "esusitasi
0. Suplai ion bikarbonat
&. +sidosis metabolik
2.@.@ MARTOS1;
Indikasi/
1. Suplai air dan karbohidrat secara parenteral pada penderita diabetik
0. Keadaan kritis lain yang membutuhkan nutrisi eksogen seperti tumor, infeksi berat, stres berat dan defisiensi protein
&. !osis/ 3,& grCkg ##Cjam
6. Mengandung 633 kcalC
2.@. AMIPAREN
Indikasi/
62
1. Stres metabolik berat
0. uka bakar
&. Infeksi berat
6. Kasiokor
7. asca operasi
. %otal arenteral Nutrition
8. !osis deasa 133 ml selama 3 menit
[email protected]; AMINO
Indikasi/
1. Nutrisi tambahan pada gangguan saluran *I
0. enderita *I yang dipuasakan
&. Kebutuhan metabolik yang meningkat (misal luka bakar, trauma dan pasca operasi)
6. Stres metabolik sedang
7. !osis deasa 733 ml selama 6- jam (03-&3 tpm)
[email protected] PANAMIN $
63
Indikasi/
1. Suplai asam amino pada hiponatremia dan stres metabolik ringan
0. Nitrisi dini pasca operasi
&. %ifoid
2. ,onto" se#iaan Nutrisi Parenteral Total 2..1 ,lini(iC N$1E
arutan steril, non pirogenik untuk infus intravena. !ikemas dalam satu kantong dengan dua bagian/ satu berisi larutan asam amino dengan elektrolit, bagian yang lain berisi glukosa dengan kalsium. %ersedia dalam ukuran 1 liter =omposition/ Nitrogen (g) 6. +sam +mino (g) 0? *lukosa 87 (g) 87 %otal kalori (kkal) 613 Kalori glukosa (kkal) &33 Natrium (mmol) &7 Kalium (mmol) &3 Magnesium (mmol) 0.7 Kalsium (mmol) 0.& +setat (mmol) 73 Klorida (mmol) 63
Mino'usin Pae#
arutan asam amino 74 bebas karbohidrat, mengandung elektrolit dan vitamin, terutama untuk anak-anak dan bayi. #agian dari larutan nutrisi parenteral pada prematur dan bayi. Memberi protein pembangun, elektrolit, vitamin dan air pada kasus di mana pemberian peroral tidak cukup atau tidak memungkinkan,
64
kasus di mana kebutuhan protein meningkat, defisiensi protein atau katabolisme protein. Komposisi/ %iap 1333 ml mengandung/
-Isoleusin
0.711 g
-eusin
0.8B3 g
-isin
0.3B0 g
-Metionin
3.B8 g
-
1.?1& g
-%reonin
1.86& g
-%riptofan
3.77? g
-Ealin
0.3B0 g
-+rginin
&.6?8 g
-$istidin
3.B? g
-+lanin
B.076 g
-+spartic acid
6.367 g
N-+cetyl--cysteine
3.13 g
-*lutamic acid
B.733 g
*lisin
&.?67 g
-rolin
6.1?7 g
N-+cetyl--tyrosine
3.&66 g
Nicotinamide
3.33 g
iridoksin hidroklorida
3.363 g
65
"iboflavin-7_-phosphate sodium salt
3.3307 g
Kalium hidroksida
1.63& g
Natrium hidroksida
1.033 g
Kalsium klorida
3.8&7 g
Magnesium asetat
1.7&
2.1; ,onto" se#iaan Nutrisi Parenteral parsial ,erne9it
reparat multivitamin yang larut dalam air maupun lemak (kecuali vitamin K) dikombinasi dengan miDed micelles (glycocholic acid dan lecithin). Mengingat kebutuhan vitamin tubuh yang mungkin berkurang karena berbagai situasi stress (trauma, bedah, luka bakar, infeksi) yang dapat memperlambat proses penyembuhan. =omposition Setiap vial mengandung/ "etinol almitat +mount corresponding to retinol &.733 IO, =holecalciferol 003 IO, ! alphatocopherol 13.033 mg ,+mount corresponding to alphatocopherol 11.033 IO,+sam +skorbat 107.333 mg, =ocarboDylase tetrahydrate 7.?33 mg ,+mount corresponding to thiamine &.713 mg ,"iboflavine sodium phosphate dihydrate 7.83 mg ,+mount corresponding to riboflavine 6.163 mg, yridoDine $ydrochloride 7.733 mg ,+mount corresponding to yridoDine 6.7&3 mg, =yanocobalamine 3.33 mg, +sam
66
Nicotinamide 6.333 mg, *lisin 073.333 mg ,*lycoholic +cid 163.333 mg Soya ecithin 110.733 mg, Sodium hydroDide U.s. p$P7.B. 2.11 %o(pli!asi pa#a Nutrisi Parenteral %o(pli!asi Me!ani! Atau Te!ni!
Komplikasi mekanik atau teknik termasuk malfungsi pada sistem yang digunakan untuk pemberian larutan iv, seperti kegagalan pompa infus (pump infusion), masalah ketika pemberian
Komplikasi infeksi dapat terjadi akibat masalah sistem imun atau adanya infeksi. enggunaan antibiotik spektrum luas secara frekuentif dan malnutrisi merupakan faktor penentu terjadinya infeksi. Infeksi terjadi ketika kateter yang dipakai pasien mengalami kolonisasi oleh invasi langsung bakteri pada tempat dimasukkannya atau pada sisi infusi kateter. Sebagai contoh, kolonisasi dapat terjadi setelah manipulasi ganda dari penggunaan
67
antimikroba digunakan sebagai langkah aal. Kateter dapat pula dilepaskan dan diganti pada tempat yang sama, atau bisa saja dilepas dan diganti pada temapt berbeda. %o(pli!asi Metaboli! Dan Nutrisional
Komplikasi metabolik dan nutrisional berhubungan dengan angka terapi nutrisi parenteral, dan jika tidak diatasi, berpotensi fatal. Sayangnya, etiologi abnormalitas metabolik berhubungan dengan nutrisi parenteral yang secara frekuentif multifaktor. +bnormalitas metabolik berhubungan dengan intolerensi substrat, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, dan ketidakseimbangan asam basa yang telah dirangkum dalam tabel berikut.
%abel abnormalitas metabolik yang dihubungkan dengan makronutrien
Komplikasi nutrisional lain pada terapi nutrisi parenteral dapat terjadi selama terapi (mingguan atau bulanan) sebagai hasil pemasukan yang tidak tepat sebagai partikulat nutrien. ada kondisi tertentu, seperti stress metabolik yang
68
berlanjut menjadi malnutrisi, mungkin merupakan gejala yang diperoleh akibat defisiensi berlebihan jika nutrisi tidak disediakan secara tepat. Sebagai contoh, asidosis laktat dan komplikasi berbahaya lain yang berhubungan dengan defisiensi tiamin telah dilaporkan pada pasien yang menerima nutrisi parenteral tanpa suplementasi vitamin.
2.12 ,ara Pe(berian Nutrisi Parenteral
arutan dapat diinfuskan secara perifer maupun sentral. !engan pertimbangan baha larutan hipertonik mengiritasi vena perifer, meyebabkan radang, trombosis dan obstruksi pada vena, nutrisi parenteral melaui rute perifer disarankan hanya digunakan untuk jangka aktu pendek. "ute perifer juga dapat digunakan pada pasien yang tidak membutuhkan seluruh nutrien yang dibutuhkan
69
secara intravena. "ute pemberian yang normal terhadap larutan nutrisi hiperosmolar adalah melaui kateter vena sentral, biasanya ke dalam venan jungular atau vena subklavian.
2.1* Prose#ur Pe(berian Nutrisi Parenteral Total Nutrisi Parenteral Total Peri'er
Nutrien diberikan melalui vena perifer yang biasanya vena pada kaki atau tangan. @smolaritas cairan yang diberikan antara &33-B33 mosmC. Maksimum konsentrasi dekstrose yang digunakan adalah 10,74, asam amino 04 dan 633 mgCdl kalsium glukonas (6). rosedur pemberian N% secara perifer (6) / •
arutan asam amino, dekstrose dan lipid dapat diberikan perinfus melalui kateter plastik (No. 00 atau 06 <) atau melalui wing needle.
•
!ekstrose dan asam amino dicampur pada botol yang sama, kemudian dihubungkan dengan bagian baah infus yang mempunyai filter beruuran 3,00 um.
•
=airan lipid dihubungkan dengan infus diluar filter melalui bagian atas dari T-connector atau H-connector .
•
nfusion pump dibutuhkan untuk mempertahankan tetesan cairan infus agar tetap konstan.
•
nfus set , termasuk tube dan jarum intravena harus diganti setiap & hari,
70
kecuali untuk lipid diganti setiap 06 jam. Sebaiknya jarum intravena dipindahkan ke tempat lain setiap 6? jam. =airan parenteral dan cairan
•
• • •
lipid diganti setiap hari. @bat-obatan tidak boleh melalui cairan N%. @bat-obatan diberikan setelah kateter dibilas dengan Na=l dan melalui cairan intravena. Semua cairan infus disipakan oleh bagian farmasi. !apat ditambahkan mineral, vitamin dan unsur kelumit. !apat digunakan emulsi lemak 13 atau 034
Nutrisi Parenteral Total Sentral
@smolaritas cairan yang digunakan dapat diatas B33 mosmC, konsentrasi dekstrose 17-074 (6). rosedur pemberian N% sentral (6) / •
Kateter dipasang pekutan atau melalui vena seksi. ada ##S" digunakan kateter silastik yang paling kecil, yaitu No. 1, B < sedangkan untuk bayi yang lebih besar digunakan No. 0, 8 <. Sebaiknya dihindari penggunaan kateter double lumen yang lebih besar, karena berhubungan dengan sindroma Eena =ava Superior dan erosi dinding pembuluh darah.
•
Kateter dapat dimasukkan melalui E. +ntekubiti, E. Saphena, E. 9ugularis interna dan eksterna, E. Subkalvia atau yang lebih jarang melalui E. Ombikalis atau fermoralis. Kateter harus diarahkan sedemikian rupa sehingga ujungnya terletak pada sambungan antara atrium kanan dan E. =ava superiorCinferior.
•
Sebaiknya hindari penggunaan keteter arteri umbikalis untuk infus N% pada ##S", karena hal ini menimbulkan kerugian berupa insiden
71
trombosis tinggi, tidak dapat digunakan untuk memperoleh sampel darah, biasanya tidak diberikan nutrisi enteral selama terpasang kateter arteri umbilikal. •
=airan yang diberikan dengan infusion pump melalui penghubung atau %, sama dengan pemberian perifer.
•
Karena tingginya resiko infeksi pada pemberian secara sentral, maka tidak boleh digunakan untuk pengambilan darah, pemberian obat-obatan maupun transfusi.
•
Semua cairan disiapkan di bagian farmasi.
•
$eparin ditambahkan dengan konsentrasi 3,7 uCml cairan
2.1- Pe(antauan pen#erita
Kemajuan dan kemunduran keadaan umum penderita dipantau setiap harinya, termasuk keseimbangan cairan dan elektrolitnya (bila fasilitas ada). emeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah/ 1. !arah a. !arah rutin / emeriksaan hemoglobin, hemetokrik, leukosit,
mula-
mula dua kali seminggu selanjutnya sekali seminggu. b. *ula darah setiap hari selama seminggu, kemudian dua kali seminggu. c. rotein dan albumin mula-mula dua kali seminggu, kemudian sekali seminggu. 0. Orine Eolume urine diukur setiap jam.
72
2.1 Pen"entian Nutrisi Parenteral
enghentian nutrisi parentral harus dilakukan dengan cara bertahap untuk mencegah terjadinya rebound hipoglkemia. =ara yang kami anjurkan adalah melangkah mundur menuju regimen hari pertama. Sementrara nutrisi enteral dinaikkan kandungan subtratnya. Sesudah tercapai nutrisi enteral yang adekuat (0C& dari jumlah kebutuhan energi total) nutrisi enteral baru dapat dihentikan (B,13,11).
SUMBER PUSTA%A
!r. +ndry $artono, Sp*K. %erapi *i'i \ !iet "umah Sakit. d/ 0, *=: 033. "ahardjo. / !ukungan kombinasi Nutrisi parenteral, 0 nd Symposium life support \ critical care on trauma \ emergency patients, Surabaya. 0330.