Introduccion La obesidad es la alteración nutricia más común en el mundo desarrollado y está alcanzando proporciones significativas en los países en vías de desarrollo. En la población se asocia con un aumento en la morbilidad y una disminución en la esperanza de vida. La descripción de esta relación no es reciente; ya en el siglo IV aC Hipócrates afirmó que: "la muerte súbita es más común en aquellos que son naturalmente gordos que en los delgados".' Las implicaciones de la obesidad en relación con la salud de los individuos pueden considerarse a partir de varias perspectivas: la magnitud general de la obesidad (cuánto sobrepeso u obesidad tiene un individuo), la dimensión de la reserva corporal de grasa, el patrón de distribución regional de grasa subcutánea (si es obesidad abdominal o fémoroglútea) y el grado relativo de acumulación de grasa intraabdominal.
El sobrepeso y la obesidad son el resultadode una compleja interacción entre los genes y el ambiente, que se caracteriza por un desequilibrio de energía debido a un estilo de vida sedentario, un consumo excesivo de energía, o ambos. Los cambios en la alimentación y en el estilo de vida que acompañan a la urbanización y el desarrollo de las sociedades han favorecido la expresión de los genes que predisponen a la obesidad y, a su vez, han modificado los patrones de salud y enfermedad. El exceso de grasa corporal es una condición preocupante debido a que representa un factor de riesgo que incrementa la morbilidad y la mortalidad. Además, dependiendo del momento y el sitio de depósito puede lle-gar a ser estéticamente indeseable, por lo que suele constituir una desventaja desde el punto de vista social.
Obesidad La obesidad es una enfermedad crónica de etiología multifactorial que se desarrolla a partir de la interacción de la influencia de factores sociales, conductuales, psicológicos, metabólicos, celulares y moleculares. En términos generales, se define como el exceso de grasa (tejido adiposo) en relación con el peso. Dado que el grado de adiposidad es un continuo, la definición de obesidad es un tanto arbitraria y está asociada a un estándar de normalidad. Por ello, la definición de "exceso" no es fácil e involucra el punto en el cual los riesgos para la salud se vuelven mayores. Los problemas involucrados para establecer una definición son similares a los que se encuentran cuando se tratan de definir otros problemas de salud, como la tensión arterial alta o el colesterol elevado. 5
¿En qué momento la tensión arterial alta se vuelve hipertensión o el colesterol elevado se considera hipercolesterolemia? Lo mismo sucede con la obesidad: ¿cuánta grasa corporal debe tener un individuo para ser obeso y cuáles son las consecuencias en un determinado periodo? En un intento por definir a la obesidad es posible partir de la determinación de los puntos en los cuales la morbilidad o la mortalidad aumentan significativamente en relación directa con el volumen de grasa corporal. Por ello, los valores del índice de masa corporal (IMC) de 30 o superiores definen a la obesidad en función de este indicador (ver el capítulo Evaluación del estado de nutrición). Un ejemplo de esto son las tablas de peso para la estatura desarrolladas La obesidad es la alteración nutricia más común en el mundo desarrollado y está alcanzando proporciones significativas en los países en vías de desarrollo. En la población se asocia con un aumento en la morbilidad y una disminución en la esperanza de vida. Las implicaciones de la obesidad en relación con la salud de los individuos pueden considerarse a partir de varias perspectivas: la magnitud general de la obesidad (cuánto sobrepeso u obesidad tiene un individuo), la dimensión de la reserva corporal de grasa, el patrón de distribución regional de grasa subcutánea (si es obesidad abdominal o fémoroglútea) y el grado relativo de acumulación de grasa intraabdominal. por la compañía de seguros estadounidense Metropolitan
Life y basadas en estadísticas de mortalidad de los asegurados. Los pesos deseables en las tablas se definieron como los pesos asociados con la menor mortalidad y no como los pesos que minimizan la morbilidad. Otra forma de hacerlo es a través de determinar los puntos de corte de los factores de riesgo relacionados con el peso y clasificando como obesas a las personas que están
en la parte superior de la distribución. Este segundo enfoque es el adoptado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de Estados Unidos, el cual utiliza los valores extremos de la distribución (percentiles 85 y 95) del IMC para el grupo de individuos de 20 a 29 años. Ambos métodos se han aceptado para definir la obesidad . Las definiciones operativas del sobrepeso y la obesidad han sufrido cambios a lo largo del tiempo, en particular en los últimos años. Esto se debe, en parte, a un intento por establecer puntos de corte de los indicadores de sobrepeso y de obesidad que se asocien con una mayor morbilidad o mortalidad, en especial de aquellas enfermedades crónicas que se relacionan con la presencia de obesidad. De acuerdo con los Lineamientos Clínicos para la Identificación, Evaluación y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en Adultos de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, el sobrepeso se define como un IMC de 25.0 a 29.9 kilogramos por metro cuadrado y la obesidad como un IMC igual o mayor de 30 kilogramos por metro cuadrado. El razonamiento que dio origen a estas cifras se basó en datos epidemiológicos que muestran un aumento en la mortalidad de las personas que tienen un IMC por arriba de 25 kilogramos por metro cuadrado.El aumento de la mortalidad parece ser modesto hasta que se alcanza un IMC de 30 kilogramos por metro cuadrado Por arriba de esta cifra, las tasa de mortalidad por todas las causas y en especial la provocada por enfermedades cardio-vasculares aumentan de 50 a 100 por ciento por arriba de la de las personas que tienen un IMC de 20 y 25 kilogramos por metro cuadrado Es bien sabido que la relación entre el IMC y la mortalidad y morbilidad en adultos responde a una curva en forma de U o de J, donde la mortalidad es mayor en ambos extremos de los valores del IMC y alcanza un índice menor en cierto valor que ha ido variando a lo largo del tiempo. En la mayoría de los estudios grandes, bien diseñados y prospectivos, con etapas largas de seguimiento, la menor morbilidad y mortalidad en adultos se encuentra en valores de IMC de entre 19 y 25. En la Norma Oficial Mexicana para el Manejo Integral de la Obesidad (NOM-174SSA1- 1998), ésta se define como la enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo, y se determina su existencia en adultos cuando el IMC es mayor de 27, y en población de estatura baja (menor de 1.50 metros en mujeres adultas y de 1.60 metros en hombres adultos) cuando el IMC es mayor de 25. Por otra parte, el sobrepeso se define como un IMC mayor de 25 y menor de 27 en población adulta general, y mayor de 23 y menor de 25 en población adulta de estatura baja. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA CORPORAL
Desde la perspectiva anatómica, la obesidad no puede ser vista como un fenotipo homogéneo. Sobre la base de la topografía del tejido adiposo es posible reconocer cuatro tipos diferentes de obesidad, como se muestra en la tabla 1. El exceso de grasa corporal puede localizarse indistintamente en todo el cuerpo (obesidad tipo I) o primordialmente en el tronco y el abdomen, o bien en los glúteos y muslos, lo cual implica que un mismo contenido de grasa corporal, puede distribuirse de manera diferente. En la figura 1 se ilustran dos tipos de obesidad: androide y ginecoide. Podemos distinguir 2 grandes tipos de obesidad atendiendo a la distribución del tejido adiposo: A. Obesidad abdominovisceral o visceroportal, (también denominada de tipo androide) Predominio del tejido adiposo en la mitad superior del cuerpo: cuello, hombros, sector superior del abdomen. Este tipo de obesidad, tanto en el varón como en la mujer, se asocia claramente con un aumento del riesgo de desarrollar Diabetes tipo 2, Ateroesclerosis, Hiperuricemia e Hiperlipidemia, consecuencia directa del estado de Insulinoresistencia. Ello se explica porque la grasa intraabdominal posee características metabólocas diferentes de otros depósitos adiposos: tiene una alta sensibilidad a la movilización de Acidos Grasos Libres, lo cual redunda en un aumento de la síntesis de VLDL, LDL, Glucosa e Insulina. Como es sabido, la distribución de la grasa depende en gran medida del perfil hormonal que difiere para ambos sexos: en la mujer, luego de la pubertad, la grasa predomina en la mitad inferior del cuerpo, y si bien tienen más tejido adiposo, presentan menor riesgo de morbimortalidad en razón de la distribución de la grasa corporal. Para definir obesidad abdominovisceral utilizamos los siguientes parámetros: I. Indice cintura-cadera: perímetro cintura (cm)/ perímetro cadera (cm). Valores > 0.8 mujer y 1 hombre . II. Circunferencia de la Cintura > 100 cm. III. Diámetro Sagital: Presenta una buena correlación con la cantidad de grasa visceral. En posición decúbito dorsal, la grasa abdominal aumenta el diámetro anteroposterior del abdomen. Valor normal hasta 25 cm. La grasa subcutánea aumenta el perímetro lateral. B) Obesidad fémoro glútea o ginoide Se caracteriza por presentar adiposidad en glúteos, caderas, muslos y mitad inferior del cuerpo. El tejido adiposo fémoro glúteo tiene predominio de receptores alfa 2 adrenérgicos , por lo tanto presenta una actividad lipoproteínlipasa elevada. Esto es mayor lipogénesis y menor actividad lipolítica. La circunferencia de la cadera se correlaciona negativamente con los diferentes factores de riesgo cardiovascular. Como conclusión, los estrógenos ,responsables de esta disposición de grasa corporal podrían constituír un rasgo favorable asociado a menor riesgo y en consecuencia representa un factor protector para el sexo femenino.
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA EDAD DE COMIENZO
La edad resulta un importante indicador, tanto para la terapéutica como para el pronóstico del obeso. Distinguimos: I. Obesidad infantojuvenil. Comienzo antes de los 18 años. Es predictiva de la obesidad del adulto. Los niños con sobrepeso tienen mayor probabilidad de ser obesos en la edad adulta. A su vez los adultos obesos que tienen historia de obesidad infantojuvenil sufrirán una obesidad más prolongada. II. Obesidad del adulto Comienzo posterior a los 18 años. En este tipo de obesidad predomina como mecanismo la hipertrofia celular y se asocia más frecuentemente a la obesidad abdominovisceral y por ende con sus complicaciones metabólicas.
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA CELULARIDAD
Distingue 2 tipos de obesidad: l. Hipertrófica Se observa en el adulto, consiste en un aumento de tamaño del adiposito. Se asocia a complicaciones metabólicas y cardiovasculares dado que presenta una distribución abdominovisceral. ll. Hiperplásica En general es la que observamos en la infancia. Se caracteriza por un aumento del número total de adipositos y por lo general presenta un patrón de distribución ginoide.
Una manera práctica de clasificar el sobrepeso y la obesidad es utilizar el IMC. En la tabla 2 se señalan los puntos de corte establecidos en un informe de la Organización Mundial de la Salud que se basan en el riesgo de morbilidad y mortalidad. En la actualidad, estos puntos de corte se aceptan para usarse en adultos tanto en el campo clínico como en el poblacional. Además de la clasificación por IMC se presenta información sobre el riesgo que representa tener valores de perímetrode cintura mayores a los actualmente aceptados. Cabe hacer notar que un perímetro de cintura aumentado puede implicar en sí un riesgo, independientemente del valor del IMC.
EPIDEMIOLOGÍA
El sobrepeso y la obesidad han sufrido un crecimiento rápido en todas las regiones del orbe y están afectando a niños y adultos por igual. Al final del
milenio, existen aproximadamente 250 millones de adultos obesos. Y la prevalencia aumenta no sólo en los países industrializados; de hecho, estos problemas son ahora tan comunes en las naciones en desarrollo que han llegado a dominar sobre las preocupaciones tradicionales en el campo de la salud pública (des-nutrición y enfermedades infecciosas). En este sentido, a través de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC), realizada en 1993 entre adultos de 20 a 69 años residentes en zonas urbanas de México, se encontró una prevalencia de obesidad de 28.5 por ciento entre los varones y de 41.4 por ciento entre las mujeres. Se utilizó como definición de obesidad un IMC igual o mayor de 27.8 para los hombres y de 27.3 para las mujeres: Además, se observó que la prevalencia de obesidad era mayor a medida que aumentaba la edad según los datos preliminares de la Segunda Encuesta Nacional de Nutrición de 1999, a nivel nacional 30.8 por ciento de las mujeres de 12 a 49 años tienen sobrepeso y 21.7 por ciento cursan con obesidad; es decir, que alrededor de una de cada dos mujeres en edad reproductiva tiene sobrepeso u obesidad. Además de estos datos alarmantes, en la misma encuesta se encontró que 5.4 por ciento de los preescolares presentan sobrepeso. A partir de los datos de la ENEC, Arroyo y sus colaboradores 17 compararon la prevalencia de sobrepeso y obesidad en adultos mexicanos residentes en zonas urbanas con los datos obtenidos a través de otras encuestas importantes: la Encuesta NHANES 1982-84 para población hispana residente en Estados Unidos, y la Encuesta NHANES III 1988-1994 para población mexicano estadounidense. Encontraron una prevalencia de sobrepeso (IMC de 25 a 29.9) del 38 por ciento y de obesidad (IMC de 30 o mayor) del 21 por ciento. En todos los grupos de edad, los hombres mostraron una mayor prevalencia de sobrepeso y las mujeres presentaron una mayor prevalencia de obesidad. Tanto el sobrepeso como la obesidad aumentaron con la edad en ambos sexos. Los resultados encontrados en la población urbana mexicana fueron muy similares a los datos de la población mexicano – estadounidense de 1982 a 1984. Los factores de riesgo de la obesidad se muestran en la tabla 3. Es conveniente distinguir los factores susceptibles de modificación de aquellos que no lo son, ya que si bien es necesario contar con el panorama completo al evaluar el riesgo de un individuo o de una comunidad para desarrollar obesidad, los programas deben atacar directamente aquellos factores que son susceptibles.
OBESIDAD Y MORBILIDAD En general, se ha aceptado que la obesidad se acompaña de múltiples y graves consecuencias sobre la salud; sin embargo, la naturaleza de esta relación aún no está clara. Es difícil distinguir entre la obesidad que es causa de un padecimiento determinado y la que constituye un fenómeno que acompaña a dicho padecimiento. Además, no se ha podido esclarecer si las repercusiones negativas del exceso de peso sobre la salud reflejan el papel de la propia obesidad o el de factores asociados con el aumento de tejido adiposo. Cualquiera que sea la índole de estas relaciones, la mayoría de las estadísticas de las compañías de seguros de vida de Estados Unidos y Europa, como se dijo antes, indican que el riesgo de morbilidad y mortalidad de una gran variedad de enfermedades aumenta en la población obesa. Por lo tanto, es importante considerar al obeso como un sujeto enfermo que debe ser atendido y no se debe esperar a que aparezcan enfermedades agregadas para tomar medidas terapéuticas. En contra de la creencia popular e incluso de la opinión de varios representantes del personal de salud, la obesidad no es un simple problema cosmético, sino una enfermedad en sí misma, que a su vez antecede o incluso es factor etiológico de una diversidad de. enfermedades crónicas. Se ha observado que la obesidad va a la par del aumento del riesgo de mortalidad en todas las edades; ésta alcanza su clímax a los 50 años de edad, momento en el que se estabiliza. Las tasas más elevadas de mortalidad se ubican en el grupo de sujetos con obesidad excesiva; a la vez, las tasas de mortalidad por enfermedades crónicas son significativamente mayores entre los obesos. Los pacientes obesos con enfermedades coronarias, por ejemplo, han mostrado un exceso de mortalidad de 40 por ciento por encima de los pacientes que no son obesos, y quienes padecen enfermedades renales y a la vez son obesos tienen una sobre mortalidad de más de 50 por ciento, Mientras que los diabéticos obesos tienen una mortalidad cuatro veces mayor de la cifra calculada para los diabéticos no obesos. Asimismo, entre los individuos obesos ocurren con mayor frecuencia las muertes por accidentes cerebro vasculares, los padecimientos de las vías biliares y la cirrosis hepática (figura 2). El comportamiento de la obesidad, la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial es similar, en tanto que a medida que cada uno de estos factores –IMC, colesterol y tensión arterial– aumentan, el riesgo relativo de enfermedad también se incrementa, tal y como se presenta en la figura 3. La elevación del colesterol en la sangre no es un factor de riesgo en sí mismo sino a través del daño que ocasiona en las arterias al obstruirlas y favorecer la ateroesclerosis. Del mismo modo, el aumento de la tensión arterial per se no es un factor de riesgo, sino por el daño que ocasiona en los vasos sanguíneos, el cerebro, el corazón y los riñones. El caso de la obesidad es similar: el riesgo no está en
aumento de la grasa corporal por sí mismo, sino en las consecuencias que éste tiene en otros sistemas. Los obesos no sólo tienen un mayor peligro de morir, sino también de enfermarse. Por ejemplo, el riesgo de padecer diabetes aumenta de manera directamente proporcional con el grado de obesidad. Se ha observado que la frecuencia de diabetes mellitus tipo 2 es cerca de dos veces mayor en individuos ligeramente obesos, cinco veces mayor en moderadamente obesos y 10 veces más alta en excesivamente obesos. Asimismo, se ha estimado que más de 80 por ciento de los individuos con diabetes mellitus tipo 2 son obesos. La hipertensión arterial es un padecimiento que se ha relacionado en forma directa con el grado de obesidad y, junto con las coronariopatías, incrementa de manera importante el riesgo de morir, sobre todo en hombres menores de 40 años. Existen también claras evidencias que indican una fuerte asociación entre cierto tipo de cáncer y la obesidad. Estos estudios han demostrado que los hombres obesos que además son fumadores, tienen mayor riesgo de presentar cáncer de colon, recto y próstata, mientras que las mujeres obesas son más propensas a sufrir cáncer de vesícula, de mama, de útero y de ovarios. La gravedad de una obesidad de menor magnitud ha sido objeto de discusión. En este sentido, varios estudios señalan que una obesidad moderada no se acompaña de un aumento de mortalidad, mientras que otros argumentan que aunque la obesidad sea ligera sí existe un incremento en el riesgo de desarrollar enfermedades. En relación con la distribución de grasa, se ha establecido que la obesidad de tipo androide es decir, aquélla en la que se acumula mayor cantidad de tejido adiposo en la región abdominal implica un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, hipertensivas y diabetes, entre otros padecimientos, en comparación con la obesidad de tipo ginecoide donde el exceso de tejido adiposo está en la región glútea y femoral debido a la resistencia a la insulina y la dislipidemia, entre otras alteraciones metabólicas. Es importante mencionar que la asociación entre el tipo de distribución de la grasa y las enfermedades se conserva incluso en ausencia de sobrepeso. La obesidad tiene un, efecto negativo en la función reproductiva femenina. Con frecuencia se asocia con hiperandrogenismo en mujeres debido a que el tejido adiposo es un sitio activo de producción y metabolismo de esteroides. Por otra parte la mujer obesa puede experimenta hirsutismo, ciclos anovulatorios, amenorrea, disminución de la fertilidad, menarquia tardía y menopausia temprana.
Estas alteraciones se presentan con mayor frecuencia cuando la obesidad es de tipo androide y en mujeres con obesidades mayores. La obesidad se ha asociado también con una mayor prevalencia de enfermedades de la vesícula biliar. La presencia de cálculos renales es de tres a cuatro veces más frecuente en personas obesas que en individuos no obesos. Por otra parte, la obesidad afecta de manera adversa la función respiratoria y puede ocasionar apnea del sueño. Además se le ha relacionado con la presencia de osteoartritis y de gota. 31 Por último, es importante mencionar que el obeso, además de estar expuesto a estos padecimientos biológicos, con frecuencia está sometido a presiones psicológicas por marginación social. FACTORES ETIOLÓGICOS Entre la diversidad de factores que contribuyen a la etiología de la obesidad están los genéticos, los ambientales, los nutricios, y la actividad física, entre otros. Todos ellos pueden contribuir, de una u otra manera, al desequilibrio entre la ingestión energética y el gasto de energía que favorece la acumulación de grasa. Este marco conceptual simplificado generalmente se acepta como cierto; sin embargo, aún se desconocen muchos de los mecanismos a través de los cuales actúan estos factores Factores genéticos Cada vez se acumula más evidencia sobre la función de la carga genética en el desarrollo de la obesidad. Si bien es cierto que es difícil diferenciar entre la herencia genética y la llamada herencia ambiental –es decir, entre las características propias de los individuos y lo aprendido la evidencia indica que en algunas familias se llega a dar la susceptibilidad a la obesidad. La influencia genética es difícil de elucidar y la identificación de los genes responsables no se logra de manera adecuada en los estudios familiares. Por otra parte, es claro que la influencia del genotipo en la etiología de la obesidad generalmente se ve atenuada o exacerbada por factores no genéticos. En la figura 4 se muestra la contribución de los factores genéticos en la etiología de la obesidad. Diversos estudios realizados en gemelos, hijos adoptivos y familias han explorado el grado de heredabilidad de la obesidad; es decir, la fracción de la variabilidad en un rasgo (por ejemplo, el IMC) que se puede explicar por transmisión genética. Algunos estudios en individuos con un intervalo amplio de valores de IMC aunada a información de sus hermanos, padres y parejas, sugieren que de 25 al 40 por ciento de la variabilidad individual en el IMC posiblemente dependa de factores gené-ticos. 33.34 Por otra parte, los estudios en gemelos idénticos que crecieron en ambientes diferentes indican que la contribución genética al IMC puede ser aún mayor; es decir, de alrededor de 70 por ciento.
Por medio de un estudio realizado en los años cincuenta, se encontró que mientras la descendencia de una pareja con peso adecuado tiene tan sólo entre siete y 14 por ciento de probabilidades de padecer obesidad, la cifra aumenta a 40 y 80 por ciento, respectivamente, cuando uno o ambos progenitores son obesos. No obstante, se ha observado la misma tendencia del peso corporal tanto en hijos biológicos como en hijos adoptivos de personas obesas. La interpretación que se da a estos hechos es que los modelos de comportamiento de los padres o herencia social también desempeñan un papel importante en la génesis de la obesidad. Al realizar una revisión detallada de los trabajos publicados a lo largo de 23 años (1966- 1989) sobre la diferenciación entre la herencia genética y la herencia social de la obesidad, se puede concluir que conocer el efecto hereditario de este padecimiento ayuda a encaminar las medidas preventivas al sector de mayor riesgo; es decir, a la descendencia de progenitores obesos, no sin antes considerar que la mayoría de estos trabajos fueron realizados en sociedades occidentales avanzadas económicamente y que quizás los resultados serían distintos en algún otro tipo de población con características socioeconómicas diferentes. Bouchard y sus colaboradores estudiaron los panículos adiposos y la grasa corporal total en varios grupos de individuos con distintos grados de relación genética, incluyendo a gemelos monocigóticos y dicigóticos. En los hermanos adoptivos la correlación es muy baja; sin embargo, los gemelos biológicos presentan una correlación considerablemente mayor, que crece aún más en los gemelos monocigóticos. Se ha explorado el papel de genes específicos en la obesidad humana o en el contenido de grasa a partir de estudios de alteraciones mendelianas con la obesidad como una de sus manifestaciones clínicas, de estudios en roedores monogénicos y otros. El avance en el conocimiento ha sido notable en este campo. Actualmente se sabe que existen varios genes capaces de causar obesidad o de aumentar la susceptibilidad de desarrollarla. El descubrimiento en humanos del llamado gen de la obesidad o gen ob ha cambiado la noción sobre la función de la herencia en el desarrollo de la obesidad. Este gen codifica la proteína leptina en las células adiposas. Aparentemente, la leptina actúa a nivel del hipotálamo e influye en el apetito y en el balance energético. Se ha descubierto también una deficiencia genética de leptina en humanos. Cuando hay deficiencia de leptina, la saciedad se encuentra alterada, lo cual trae como consecuencia un hambre constante que conduce al consumo excesivo de alimentos. Sin embargo, la mayoría de las personas obesas no
tiene una deficiencia de leptina. Se ha especulado que la leptina aumenta cuando se ha incrementado el tamaño de los adipocitos en un esfuerzo por suprimir el apetito e inhibir el almacenamiento de grasa. Los sujetos obesos con concentraciones elevadas de leptina circulan-te pueden ser resistentes al efecto de saciedad que normalmente imparte la leptina. Esta situación se asemeja a la de la resistencia a la insulina en la diabetes. Factores metabólicos Se ha postulado que una anormalidad metabólica básica podría incrementar el almacenamiento energético en el tejido adiposo y producir obesidad por varios caminos: a) la desviación preferente de los sustratos energéticos hacia la síntesis y el almacenamiento de los triglicéridos. b) el aumento de la eficiencia para degradar los hidratos de car-bono, los ácidos grasos y los aminoácidos, y almacenar la energía adicional en forma de triglicéridos en el tejido adiposo. c) una mayor eficiencia para efectuar trabajo fisiológico, lo que da por resultado una situación en la que se requiere menos energía y el exceso de ésta se convierte en triglicéridos, que se almacenan en el tejido graso. d) la inhibición de la movilización de la energía almacenada en forma de triglicéridos en el tejido adiposo. En otras palabras, se podría catalogar al individuo con obesidad como un sujeto con una eficiencia del metabolismo energético superior al promedio habitual. A pesar de que existen evidencias que apoyan esta hipótesis, todavía no están muy claras las vías metabólicas que podrían estar afectadas. Las células adiposas La llamada teoría del adipocito postula la existencia de periodos críticos para la reproducción de las células adiposas en la vida del humano. Por mucho tiempo, los estudios de investigación fundamentaron tres periodos críticos en la génesis de estas células: el último trimestre de la gestación, los primeros dos años de la vida y la adolescencia. Estos periodos se caracterizan por una hiperplasia del tejido adiposo, así como por la existencia de factores genéticos, endocrinos, metabólicos y alimentarios que provocan una superproducción de las células grasas. A partir de esta teoría se explicaba la permanencia de la obesidad durante la vida adulta de individuos que habían sido niños o adolescentes obesos. En la actualidad existe controversia a este respecto, ya
que se ha identificado un grupo de adultos obesos que no lo fueron durante la niñez o la adolescencia y que sin embargo tienen mayor número de células adiposas. En este sentido, se acepta que el número de células adiposas puede aumentar a lo largo de la vida y no disminuye ante la pérdida de peso. 45 Se ha visto que durante el embarazo la mujer incrementa tanto el número de estas células como la grasa contenida en ellas (hiperplasia e hipertrofia) y se ha sugerido que este incremento se da sobre todo en la región subescapular, aun cuando hay evidencias epidemiológicas de que la acumulación de grasa se produce en diferentes regiones del cuerpo, de acuerdo con el tipo de población estudiada. Por otra parte, existe un tipo especial de células adiposas llamado tejido adiposo pardo, nombre que se le ha asignado porque contiene una alta concentración de pigmentos sanguíneos que le da un color café característico. Se ha calculado que este tejido comprende apenas uno por ciento del peso corporal total y se encuentra en sectores específicos del cuerpo (cubre y protege órganos vitales, como los riñones y el corazón, y se le localiza a lo largo de la aorta y el hombro). En fecha reciente se ha descubierto que el tejido adiposo pardo está encargado de la termorregulación a partir del calor liberado en las reacciones metabólicas y que posee además una tasa de conversión máselevada que el tejido adiposo normal. Al parecer, en el obeso existen alteraciones en esta función, aunque todavía no se aclara cuál es su importancia en la génesis de la obesidad. Factores del sistema nervioso central Los mecanismos básicos que regulan el ingreso de energía o el acto de comer se localizan en el sistema nervioso central; de manera específica, en el encéfalo. Dicho sistema desempeña también un papel clave en la regulación del metabolismo energético al influir sobre la secreción hormonal. Se ha reconocido que el hipotálamo es una de las porciones del encéfalo que tiene mayor influencia en la regulación de la ingestión de alimentos . Se sabe que la destrucción del núcleo ventromedial del hipotálamo en animales de experimentación causa hiperfagia, hiperinsulinismo y obesidad, en tanto que la estimulación eléctrica del llamado centro de saciedad trae consigo el cese de la ingestión de alimentos. En el humano, los tumores, las inflamaciones o las lesiones en esta zona causan obesidad. Aún no se ha establecido si las anormalidades anatómicas o funcionales más sutiles, de carácter genético o adquiridas, son culpables de algunas obesidades humanas.
Además, se sabe que existen centros encefálicos superiores e inferiores que influyen en la regulación del comportamiento alimentario y cuyo mecanismo no está completamente claro 49-50 Factores endocrinos Una posible explicación de algunas formas de obesidad se encuentra en el desequilibrio hormonal primario, que al afectar el comportamiento alimentario, el gasto de energía, o ambos, da por resultado un balance energético positivo, con el consiguiente almacenamiento de la energía en el tejido adiposo. En muchos pacientes obesos se han observado varios cambios en el funcionamiento endocrino; en la mayoría de los casos estos desarreglos son consecuencia más que causa de obesidad. Entre las alteraciones endocrinas que se asocian con el desarrollo de obesidad se encuentra el síndrome de ovarios poliquísticos, el hiperinsulinismo, el síndrome de Cushing y el hipotiroidismo, entre otros,aunque hay que destacar que proporcionalmente ocupan un sitio pequeño en la prevalencia de obesidad en la población. Factores nutricios Como ya se ha dicho, la obesidad es resultado de ingerir un exceso de energía, tal y como se demuestra en estudios de ingestión energética mediante la utilización de agua doblemente marcada. Esta situación se presenta con mayor frecuencia en individuos genéticamente susceptibles. Una vez que aparece la obesidad, otros factores, como la inactividad física y las adaptaciones metabólicas y hormonales, pueden contribuir a que persista o se agrave; todo esto, matizado por factores psicológicos propios de cada individuo. La sobrealimentación puede ocurrir en cualquier etapa de la vida, pero por lo que respecta a la obesidad, su inicio en los primeros meses de edad puede tener particular importancia. La nutrición materna antes y durante el embarazo llega a ser un factor esencial del peso corporal del individuo al nacer y durante su vida adulta. Los estudios realizados en lactantes hijos de mujeres expuestas a subalimentación intensa indican con claridad que la desnutrición severa puede reducir en forma notable el peso del recién nacido. Sin embargo, en investigaciones recientes encabezadas por el grupo de Barker en Inglaterra se ha sugerido que la desnutrición intrauterina predispone al feto a sufrir enfermedades crónicas (obesidad, hipertensión, diabetes mellitus) en la vida adulta.
No obstante, es preciso señalar que se han estudiado poco los efectos de la sobrealimentación materna sobre el peso del niño al nacer y en su vida adulta. Algunas investigaciones han encontrado un escasa o nula relación, mientras que en otras se informa de una relación directa del peso materno y la ganancia de peso durante el embarazo con la aparición de obesidad en la edad adulta. Aunque ha resultado tentador para los investigadores en este campo postular una relación directa y positiva entre la sobrealimentación materna y la obesidad de la descendencia en la adultez, existen muchos factores que no se han estudiado lo suficiente, como el momento y la duración de la sobrealimentación, la función placentaria, el medio hormonal y, muy probablemente, la composición de la dieta en términos de proporción de hidratos de carbono, lípidos y proteínas. La nutrición del lactante puede desempeñar un papel aún más importante en la aparición ulterior de obesidad. Existen muchos modelos experimentales realizados en Animales que apoyan esta hipótesis, pero los hallazgos más importantes provienen de estudios efectuados en Europa en el periodo posterior a la Segunda Guerra Mundial. En ellos se informa que un grupo de hombres que vivieron su infancia temprana en la época de hambruna en Holanda, padecieron menos obesidad al llegar a la edad adulta que quienes no sufrieron una desnutrición tan intensa. En contraste, los adultos que eran lactantes en el periodo inmediato a la posguerra, en el que hubo abundancia de comida, padecieron aproximadamente tres veces más obesidad que los niños que pasaron hambre. Esto, por supuesto, no implica que la desnutrición durante la infancia protege de la obesidad en la vida adulta, pues existen evidencias de que sujetos con condiciones precarias de alimentación durante este periodo sí pueden ser obesos en la vida adulta. Se han encontrado correlaciones directas entre la introducción temprana de alimentos distintos de la leche (antes del cuarto mes de la vida), el peso del lactante y el desarrollo o la permanencia de la obesidad en la adultez. A pesar de que se ha comprobado que hay niños obesos que lo siguen siendo cuando adultos, las pruebas no son concluyentes en la gran mayoría de los casos, por lo que hay que tener especial cuidado con la restricción alimentaria en periodos clave del crecimiento humano (infancia temprana y adolescencia), donde una medida preventiva demasiado estricta puede mermar el potencial de crecimiento (ver el apartado sobre obesidad en el capítulo Nutrición del prescolar y escolar). Otro aspecto importante de la dieta del obeso es la distribución de los nutrimentos. Algunos estudios sobre los hábitos alimentarios de los sujetos obesos muestran que éstos por lo general tienden a abusar de alimentos ricos en lípidos, que por
tener una elevada densidad energética y no existir una regulación adecuada de una comida a otra a diferencia de las proteínas y los hidratos de carbono favorecen su depósito en forma de grasa corporal. El estilo de vida como factor Los cambios recientes en el estilo de vida, caracterizados por un consumo excesivo de energía y una reducción notable en la actividad física, ofrecen una explicación razonable de la etiología de la obesidad. La disminución en los patrones de actividad física en los países desarrollados, e incluso en las naciones en vías de desarrollo, han contribuido de manera notable al escalamiento del pro-blema de la obesidad. Entre las razones de esta situación están la disminución de la actividad física en gran número de trabajos (con sus excepciones), los equipos automatizados que ahorran trabajo físico y la disminución en el tiempo de esparcimiento. Factores psicológicos Las perturbaciones emocionales en ocasiones precipitan la sobrealimentación y acompañan a la obesidad. En individuos obesos se han observado casi todos los tipos de trastornos psicológicos, incluidos la ansiedad, la culpa, la frustración, la depresión y los sentimientos de rechazo y vulnerabilidad. Sin embargo, no se ha atribuido a la obesidad ninguna personalidad o trastorno psiquiátrico característico. Tanto en los individuos obesos como en los no obesos, el alimento adquiere una dimensión que va más allá de la meramente nutritiva, que llega a menguar ciertas situaciones de tensión emocional. Se postula, entonces, que la relación de los diferentes tipos de personalidad con la presencia o ausencia de obesidad está en función de la respuesta a los estímulos del medio ambiente relacionados con la comida (aspecto, forma, color, olor de los alimentos, ambiente social, hora del día, etcétera) y se dice que los obesos tienen una mayor capacidad de respuesta a tales estímulos. En general, la psicopatología que acompaña a la obesidad no es considerada como la causa primaria de la misma, aunque sí es de gran importancia detectarla para poder dar una correcta orientación que apoye al plan de alimentación. Factores sociales Los datos epidemiológicos indican que la prevalencia de obesidad recibe una notable influencia de los factores sociales, económicos, raciales y otros relacionados con el estilo de vida. Lejos está la obesidad de distribuirse de manera uniforme en la sociedad. En los países desarrollados representa un serio problema de salud pública, aunque
también los países de economías menos privilegiadas tienen altas prevalencias de obesidad. En general se ha encontrado una relación inversa entre el estado socioeconómico y la prevalencia de obesidad, aunque este fenómeno es más pronunciado en las mujeres. En el estudio NHANES de Estados Unidos se ha observado que los individuos que se encuentran por debajo de la línea de pobreza extrema) tienen una mayor prevalencia de obesidad. Sin embargo, la abundancia económica también trae como consecuencia un estilo de vida que favorece el desarrollo de obesidad. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIO Para hacer una evaluación adecuada del estado de nutrición del paciente con obesidad, en teoría sería necesario medir el contenido de grasa y su topografía y después comparar los valores obtenidos para un individuo determinado con una serie de valores de referencia aceptados. En la actualidad existen métodos bastante exactos para evaluar la grasa corporal; sin embargo, estas técnicas por lo general son caras y poco accesibles en el ámbito clínico (tabla 4). Aun cuando hoy día hay gran disponibilidad de los equipos de impedancia bioeléctrica, éstos pierden exactitud en la evaluación de personas extremadamente obesas, además de que no han resultado útiles en la evaluación de los cambios en el contenido de grasa total durante la pérdida de peso. Por ello, esta técnica no ofrece ventajas importantes relativas al IMC en el manejo clínico de pacientes. La evaluación del estado de nutrición del individuo obeso debe ser, como en todos loscasos, una valoración integral, que contemple indicadores dietéticos, clínicos, antropométricos y bioquímicos. A través de esta evaluación es importante determinar tres aspectos del sujeto obeso: a) la grasa corporal y su distribución; b) la edad de inicio de la obesidad, así como la existencia de antecedentes familiares con este problema. c) la presencia de alteraciones físicas o emocionales que pudieran ser causantes de la obesidad o bien consecuencia de ésta. La grasa corporal y su distribución Para determinar la grasa corporal se cuenta con dos clases de métodos: los de laboratorio y los clínicos. En la tabla 4 se resumen las principales técnicas en función de su costo, facilidad de ejecución, precisión y capacidad para diferenciar los distintos sectores de acumulación de grasa.Como resulta evidente, los métodos de laboratorio no son accesibles para la práctica médica común, pero son tomados como patrón de referencia y con base en ellos se ha clasificado la precisión de los demás. Cabe mencionar que la determinación de grasa por densitometría se considera en la actualidad el patrón de referencia.
Dentro de los métodos clínicos, los más utilizados han sido las mediciones de peso y estatura, pues tienen varias ventajas: amplia disponibilidad de equipo, facilidad y precisión en su ejecución cuando se cuenta con personal bien entrenado y equipo en óptimas condiciones, además de que gozan de aceptación general por parte de los sujetos evaluados. El problema básico que implican estas medidas es que el peso guarda una relación estrecha con la estatura, motivo por el cual no es una buena medida de la grasa corporal, pues hay que recordar que en la obesidad existe un exceso de grasa corporal. Con el fin de resolver estas dificultades se han utilizados dos métodos. El primero es el peso relativo, índice que fue popularizado por las compañías de seguros de Estados Unidos desde los años cincuenta y que consiste en dividir el peso del sujeto entre un peso teórico que se basa en su estatura y complexión. Esta relación de peso para la estatura se ha utilizado durante años y ha sido aceptada; su principal limitación es la elección correcta de las tablas de referencia de peso para la estatura, según la población a estudiar. En la actualidad este indicador se usa poco y ha sido reemplazado casi por completo por el segundo método que utiliza al peso y la estatura: el índice de masa corporal. Por lo común, el IMC se usa en estudios epidemiológicos para estimar la gravedad de la obesidad. La ventaja que se le atribuye sobre otras mediciones es que es independiente de la estatura, lo que permite la comparación de los pesos corporales de individuos de distintas estaturas. El IMC representa tanto la masa grasa como la masa libre de grasa, por lo que es un índice de peso (o masa) y no de adiposidad como tal. A pesar de la utilidad del IMC, es necesario darle su justo valor y reconocer su heterogeneidad con respecto al porcentaje de grasa corporal total a cualquier nivel. Como se muestra en la tabla 5, en un estudio realizado en hombres adultos de entre 35 y 54 años de edad, un IMC de 23 a 25 correspondió a un porcentaje de grasa de 22 en promedio; sin embargo el intervalo varió de 11 a 35 por ciento. En 1998 se publicaron, entre otros, los Lineamientos para la Identificación, Evaluación y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en Adultos, avalados por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos,que recomiendan la utilización de estos lineamientos en el manejo clínico del paciente obeso con base en estudios que demuestran su alta correlación con el porcentaje de grasa, sobre todo en el extremo superior de la distribución del IMC. Como se indica en la tabla2, un IMC de entre 25 y 29.9 es indicativo de sobrepeso, mientras que uno igual o mayor a 30 se refiere a la presencia de obesidad. En la actualidad se discute en torno a si las personas de estatura baja empiezan a tener un alto riesgo de morbilidad y mortalidad con valores más
bajos del IMC, sin embargo, falta información para poder establecer puntos de corte particulares para estos individuos. Los panículos adiposos se han estudiado bajo diferentes perspectivas: como mediciones individuales comparadas con tablas de referencia, como sumatorias o bien mediante la utilización de ecuaciones para el cálculo de la grasa corporal. Entre estas últimas se cuentan las de Durnin y Womersley, así como las de Jackson. Otro grupo de investigadores encabezados por Muller y Stallons dividen a los panículos adiposos entre los del tronco y los de las extremidades, con el fin de buscar relaciones que predigan con mayor exactitud el riesgo de desarrollo de enfermedades. Un grupo más de mediciones antropométricas que se utilizan en los adultos son los perímetros, entre los cuales el índice o relación cintura cadera se ha propuesto como buen predictor de alteraciones secundarias a la obesidad. Los puntos de corte más utilizados para el índice cintura-cadera son: más de 0.95 para hombres y más de 0.84 para mujeres, por su asociación con el riesgo de pre-sentar enfermedades crónicas. Sin embargo, aún no se ha alcanzado un consenso internacional en cuanto a los puntos de corte y, por lo mismo, la literatura señala cortes diversos para este índice, debido a lo cual estos valores deben tomarse con la debida cautela.En la figura 6 se presenta un nomograma para determinar en forma rápida la proporción entre cintura y cadera. Además, la acumulación de grasa en forma predominante en la región abdominal se acompaña de una mayor frecuencia de resistencia a la insulina, hipertensión arterial, diabetes y perfiles desfavorables de lípidos. En los últimos años se ha discutido la conveniencia de utilizar sólo el valor del perímetro de la cintura para identificar el riesgo asociado con la acumulación de grasa en la región abdominal en adultos con un IMC de entre 25 y 34.9. En este caso se emplean como puntos de corte de riesgo los valores mayores de 88 centímetros para las mujeres y de 102 centímetros para los hombres, en forma independiente de los valores del IMC, siempre y cuando se encuentren en el intervalo mencionado. No obstante, un aumento en el perímetro de la cintura se asocia también con un mayor riesgo en personas con peso adecuado. Los puntos de corte para este índice generalmente pueden aplicarse a adultos de todos los grupos étnicos; sin embargo en individuos de estaturas bajas (menores de 1.52 metros) o con IMC por arriba de 34.9, estos puntos de corte pueden no ser aplicables. Es importante considerar que tanto la medición de peso y estatura como la de panículos adiposos y perímetros, requieren de una técnica adecuada, así como de un control de calidad por parte del personal de salud que las ejecute Edad de inicio de la obesidad y antecedentes familiares.
Es importante conocer la edad de inicio de la obesidad, así como la existencia de padres con obesidad, con el fin de determinar el pronóstico y las metas en la pérdida de peso. Se ha extendido la creencia de que un individuo no recuerda su peso pasado, pero existen evidencias de que, en general, la mayoría de las personas (que no tengan una distorsión de su imagen corporal, como los anoréxicos) tienen la capacidad de recordar su peso. Cuando se desea evaluar la percepción de la imagen corporal de un individuo se puede recurrir a un cuadro de somatotipos, como los que se presentan en las figuras 7 y 8 para mujeres y hombres, respectivamente con el fin de que el sujeto identifique su condición pasada y presente entre cinco opciones: muy delgado, delgado, normal, gordo y muy gordo. Debido al conocimiento de la herencia como factor etiológico de la obesidad, el conocimiento de este dato permitirá trazar con mayor objetividad un plan para la pérdida de peso. Por otra parte, a través del interrogatorio y mediante el uso de las encuestas dietéticas descritas en el capítulo Evaluación del estado de nutrición es posible conocer los hábitos alimentarios del paciente y de esta manera identificar los hábitos de riesgo, e incluso los positivos, para reforzarlos. Es indispensable conocer los gustos del paciente, así como su estilo de vida, para poder dar una orientación alimentaria factible de ser utilizada por un periodo largo y de esta manera permitir la incorporación de conductas aceptables para sus hábitos alimentarios. Identificación de alteraciones y asignación de riesgo Desde un inicio, es preciso determinar si el paciente asiste a los servicios de salud por una enfermedad específica que es lo más frecuente o si considera a la obesidad por sí sola como un problema de salud. Si existe alguna alteración se requerirá hacer los estudios necesarios, así como la evaluación física y psicológica para su manejo. El menor riesgo se establece a partir de un IMC por debajo de 25. A mayor IMC, el riesgo se incrementa. Éste puede ajustarse con el empleo del perímetro de la cintura, en particular en los niveles bajos del IMC. Por ejemplo, un perímetro de la cintura de 90 a 100 centímetros en varones, y de 80 a 90 centímetros en mujeres pre menopáusicas, puede acrecentar el riesgo equivalente a un aumento de uno a dos kilogramos por metro cuadrado del IMC. De manera similar, la presencia de hipertrigliceridemia, bajas concentraciones de colesterol unido a
lipoproteínas de alta densidad, hiperglucemia en ayuno, diabetes mellitus o historias familiares de diabetes o enfermedad del corazón temprana, incrementan el riesgo del sujeto. A un mismo valor de IMC, las personas jóvenes y aquellas que han ganado más de 10 kilogramos de peso desde los 18 años de edad, presentan un mayor riesgo que TRATAMIENTO Debido a que el manejo del sobrepeso y la obesidad debe ser integral, el equipo de salud encargado de esta tarea también debe tener esa característica, tal y como lo establece la Norma Oficial Mexicana para el Manejo Integral de la Obesidad, 13 ahí se señala que el médico es el responsable del manejo integral; el nutriólogo, del nutricio, y el psicólogo, del psicológico. El personal encargado de la atención de la persona con sobrepeso o con obesidad debe tener en cuenta los elementos esenciales del tratamiento; es decir, la evaluación del riesgo del paciente y la asignación del tratamiento basado en ese factor y en las preferencias del paciente. Debido a que la obesidad es una enfermedad crónica cuya prevalencia ha aumentado en forma notable en los últimos años, es importante involucrar al paciente en todas las decisiones y asegurarse que éste establezca un compromiso de largo plazo. Por otra parte, el personal de salud encargado del manejo de estos enfermos debe mostrar una actitud compasiva de esta condición tan estigmatizada. Todo paciente obeso sea o no candidato a la farmacoterapia o al tratamiento quirúrgico debe someterse a un tratamiento básico que incluya asesoría, restricción energética, terapia conductual y actividad física. La meta de cualquier programa de tratamiento básico es integrar comportamientos positivos de alimentación y de actividad física en la vida del enfermo. Los programas deben ser participativos; es decir, involucrar en forma activa al paciente, ya sea en forma individual o en grupo. Todo programa requiere de supervisión cercana del equipo de salud. En 1992, Van Itallie72, quien estableció y dirigió un centro de investigación sobre obesidad en Estados Unidos, sugirió que en la organización de programas para el control de peso se incluyan, además del médico, un nutriólogo y un psicoterapeuta. A su vez, recomendó que se contemplen con todo cuidado los siguientes factores:
Individualizar el programa con base en el peso inicial, la preferencia por ciertos alimentos, los problemasmédicos y la historia dietética del candidato. Considerar la combinación de programas que incluyan una dieta hipo energética equilibrada, así como ejercicio y modificaciones en la conducta o psicoterapia de forma individualizada. Comentar con el paciente el papel de los alimentos en su estilo de vida para reducir de peso de manera inocua y efectiva. Si se dispone del equipo y la tecnología necesarios, determinar la composición corporal del paciente al inicio del tratamiento y en varias ocasiones en el transcurso del programa, con el fin de asegurar la máxima pérdida de tejido adiposo y la mínima pérdida de masa muscular, y así motivar al paciente. Enseñar al paciente opciones para la preparación de sus alimentos, de tal suerte que sea mínimo el consumo de grasa y aceite. Establecer metas realistas de reducción de peso. Promover la moderación en la ingestión de ciertos alimentos en lugar de eliminar su consumo. De esta manera se da variedad a la dieta. Hacer ver al paciente que la obesidad es un problema de por vida, que para su control requiere de atención y tratamiento en forma continua. Alimentación Como ya se mencionó, el programa alimentario debe ser individualizado y el tratamiento por excelencia será una dieta hipo energética equilibrada, combinada con un programa de cambio de conducta en lo referente tanto a la actividad física como a los hábitos alimentarios. Por consiguiente, para cualquier tipo de manejo es muy importante hacer énfasis en la modificación necesaria del estilo de vida del obeso, reestructurando sus patrones alimentarios y con la intención de integrar al ejercicio como un componente cotidiano. Se deben utilizar dietas hipo energéticas equilibradas en las que la restricción esté basada en el cálculo de la recomendación energética del paciente y en pruebas de ensayo-error, con el fin de encontrar la cantidad de energía total que ese individuo requiere para bajar de peso y mantener esa condición. Se recomienda que la dieta no aporte menos de mil a 1200 kilocalorías, ya que de
otra forma se vería comprometido el aporte de algunos nutrimentos en especial de vitaminas y nutrimentos inorgánicos. Cuando se indican este tipo de dietas tan bajas en su aporte energético es necesario prescribir suplementos de vitaminas y nutrimentos inorgánicos para cubrir los requerimientos; sin embargo, vale la pena mencionar que esta práctica no es la más recomendable pues el objetivo del manejo del paciente con obesidad es reeducarlo a fin de que mejore sus patrones de alimentación de manera permanente. En el capítulo Plan alimentario para el individuo sano y el individuo enfermo se presentan dietas con distinto valor energético, divididas por raciones y por grupos de alimentos. En este sentido se pueden seguir dos conductas: La recomendación de dietas muy restringidas en un principio, con el fin de obtener un rápido descenso inicial de peso y de esta forma motivar al paciente. Más adelante, incrementar en forma gradual el consumo energético hasta alcanzar el equilibrio donde se igualen el gasto y el consumo, que permita al sujeto mantener el peso alcanzado. La recomendación de dietas poco restringidas al inicio, con el fin de que el sujeto no experimente sensaciones de angustia y ansiedad por las limitaciones a su alimentación habitual. De manera paulatina, disminuir la densidad energética de la dieta hasta alcanzar el equilibrio ideal. En forma paralela a cualquiera de las dos estrategias, se puede sugerir el consumo de alimentos con baja densidad energética pero de volumen . elevado como los alimentos ricos en fibra, con el fin de producir en el paciente una mayor sensación de plenitud. La baja densidad energética puede lograrse también consumiendo además de las tradicionales frutas y verduras–, platillos con elevado contenido de líquidos como los caldos y los jugos. La elección de una u otra estrategia se hará en función directa de la condición y el tipo de personalidad de cada paciente, lo que se podrá detectar a través del interrogatorio. Es importante mencionar que el profesional idóneo para dar manejo nutricio al paciente con sobrepeso o con obesidad es el nutriólogo, en colaboración, por supuesto, con el médico y con el psicólogo. Por otra parte, la información consignada en este capítulo es de carácter general dada la complejidad para manejar la obesidad y la necesidad de individualizar el manejo. El obeso, ya se ha dicho, es una persona enferma con un padecimiento incurable y difícil de solucionar, cuyo manejo involucra un cambio importante de conducta y, en general, de estilo de vida. Por esta razón, los individuos obesos son capaces de intentarlo todo con el fin de encontrar un remedio
rápido, eficiente y sencillo para bajar de peso. Cabe aclarar que esta condición no es exclusiva de un sector sociocultural; y es más bien característico de la gran mayoría de las personas que padecen obesidad seguir una multitud de regímenes dietéticos descabellados. En la tabla 6 se mencionan algunas de las dietas más populares para la disminución del peso corporal, junto con varias de minutos. • Lavar ventanas o pisos por 45-60 minutos • Jugar voleibol por 45 minutos • Arreglar el jardín por 30-45 minutos • Moverse solo en una silla de ruedas • por 30-40 minutos • Caminar 4.5 kilómetros en 35 minutos • Andar en bicicleta ocho kilómetros en 30 minutos • Bailar intenso (baile social) durante 30 minutos • Caminar 3.25 kilómetros en 30 minutos • Nadar por 20 minutos • Jugar basquetbol 15-20 minutos • Brincar la cuerda por 15 minutos • Correr 2.5 kilómetros en 15 minutos • Subir y bajar escaleras por 15 minutos
Una cantidad moderada de actividad física gruesamente equivale a la actividad física que utiliza 150 kcal/día o 1000 kcal/semana. Algunas de las actividades pueden realizarse a distintas intensidades, aunque la duración sugerida corresponde al esfuerzo esperado. Adaptada de: National Institutes of Health Tabla 7. Ejemplos de actividades moderadas sus características, así como la documentación que existe sobre sus éxitos o fracasos.
Es importante meditar en torno a la creciente formulación de dietas para bajar de peso y juzgarlas a través de criterios que permitan evaluar tanto su efectividad como su inocuidad. A continuación se presentan algunas recomendaciones para dar un buen servicio a los pacientes en cuanto a manejo nutricio se refiere. 1. Mantenerse actualizado en la literatura médica y nutriológica. Leer revistas profesionales con regularidad a fin de contar con información reciente sobre el tratamiento de la obesidad. 2. Enseñar a los pacientes y a los consumidores en general a elegir de manera sana los platillos en donde quiera que se encuentren, sea en la casa, en un restaurante, de viaje, de vacaciones o en circunstancias especiales. 3. Antes de aceptar "el último grito de la moda" en materia de dietas, revisar cuidadosamente su contenido y sus fundamentos. 4. Considerar siempre los principios nutriológicos básicos y lógicos, como el que señala que la dieta no debe contener más de 15 por ciento de proteínas y 30 por ciento de lípidos. 5. Emplear un lenguaje sencillo en el trato con los pacientes. 6. Evaluar la pertinencia de las dietas y métodos de reducción. Si tienen alguna o varias de las siguientes características , deben provocar desconfianza. 7. Analizar la dieta en su totalidad en cuanto a energía y balance general de nutrimentos. Utilizar para ello las guías más recientes aceptadas por la comunidad científica. Actividad física La meta en el descenso de peso es la pérdida del tejido adiposo, pero en la mayoríade los casos aunque la dieta no sea muy estricta y sea equilibrada, también se presenta pérdida de tejido muscular. Es importante promover el ejercicio en el obeso para que la pérdida de peso sea a costa de una disminución de la magnitud del tejido adiposo más que del tejido muscular. La actividad física moderada practicada con constancia es el mejor predictor del mantenimiento del peso en el largo plazo. En estudios aleatorios se ha encontrado que los individuos que hacen una dieta hipo energética y además realizan ejercicio en forma constante tienen mayor probabilidad de mantener la pérdida de peso que aquellos que solamente siguen una dieta determinada.
Además de su papel en el mantenimiento del peso corporal, la actividad física tiene función importante en el tratamiento de la obesidad. Las áreas fundamentales en las cuales la actividad física contribuye a un manejo de la obesidad seguro y efectivo se relacionan con sus efectos sobre el balance energético, la composición corporal, el estado de ánimo y otros parámetros psicológicos, la calidad de vida, el riesgo de enfermedad, la adherencia al manejo del peso, y la distribución de la grasa corporal en sujetos obesos y no obesos. La actividad física debe formar parte integral del programa de pérdida de peso y su conservación. En un inicio se sugiere niveles moderados de actividad física de al menos 30 a 45 minutos durante tres a cinco veces por semana. • Aumenta el gasto energético • Se mantiene o se minimiza la pérdida de masa magra • Se reduce el riesgo cardiovascular al producir un efecto benéfico en el perfil de lípidos (normalización de los lípidos sanguíneos) • Mejora la salud cardiorrespiratoria • Tiene efectos psicológicos positivos que incluyen la reducción del estrés y una sensación de bienestar y optimismo • Promueve la adherencia al programa integral para la pérdida del exceso de peso • Reduce la acumulación de grasa en la región central • Reduce la resistencia a la insulina (normalización de insulinemia) • Proporciona beneficios generales a la salud (normalización de concentraciones sanguíneas de lípidos, insulina y glucosa) Debe iniciarse poco a poco y asegurarse de que se cuenta con un buen estado de salud para realizar el tipo de actividad que se haya elegido. Todos los adultos deben fijarse la meta de acumular por lo menos 30 minutos o más de actividad física moderada a lo largo de casi todos y de preferencia todos los días de la semana. La actividad física permite ejercer ciertos reajustes en el balance energético: por una parte, el gasto mismo de la actividad física, que puede ascender a 1500 o dos mil kilocalorías por semana en un programa de 30 a 45 minutos por sesión y de cinco a siete sesiones semanales; por la otra, se cree que la actividad física tiene un efecto positivo en el gasto metabólico en reposo.
Con relación a la composición corporal, la actividad física tiene un efecto notorio durante el periodo de pérdida de peso pues evita la pérdida de masa muscular que es indeseable, entre otras razones porque disminuye el gasto metabólico en reposo y aumenta la propensión a recuperar el peso perdido, además de que promueve la debilidad muscular. Cuando se combina la actividad aeróbica con los ejercicios de fuerza y resistencia se mejora aún más la composición corporal pues se promueve un aumento de la masa muscular.
Aspectos psicológicos Como ya se mencionó, el individuo obeso tiene una conducta alimentaria que si bien no es causa única de su padecimiento, sí ayuda a su permanencia. Por ello, es necesario ofrecerle un apoyo psicológico encaminado a la modificación de su conducta alimentaria. Las terapias de conducta están diseñadas para ayudar al obeso a cambiar aquellos patrones de alimentación que contribuyen a su exceso de peso. Estas estrategias procuran que el individuo obeso conozca y comprenda el significado que para él tienen los alimentos y aprenda a identificar las conductas perjudiciales, con el fin de tratar de modificarlas. Existen diversas escuelas psicológicas que proponen técnicas para la modificación de los hábitos alimentarios de los obesos. Entre ellas, las que han informado tener mejores resultados son las que utilizan los principios de Skinner,basados en lo que se ha llamado condicionamiento operante, donde se postula que nuestra conducta opera en función del medio ambiente y genera respuestas que retroalimentan nuestros sentidos, reforzando así una conducta a pesar de que no exista una demanda orgánica. El apetito es un buen ejemplo de este comportamiento, ya que cuando es saciado provoca placer. En ocasiones, alguna sensación de malestar psíquico puede desaparecer o aminorarse mediante la ingestión de alimentos sin que necesariamente se haya sentido hambre. Con base en lo anterior, se sugiere que una conducta es aprendida y por lo tanto puede ser modificada, por lo que las terapias de conducta en el obeso deben estar encaminadas directamente a: Controlar la ingestión de alimentos, en función de cuándo, cómo, dónde y cuánto alimento se consume. Fomentar la actividad física lo que también implica un cambio de conducta con el fin de incrementar el gasto de energía y promover un balance negativo de ésta. La técnica propuesta por Skinner para la modificación de la conducta sugiere la búsqueda de tres condiciones para que la terapia sea exitosa:
1. Los antecedentes de la conducta. Es decir, ¿qué sucedió antes que normó la conducta alimentaria? La respuesta conductual. ¿Qué sucede en el transcurso de la conducta alimentaria (ingestión), que la modula? Las consecuencias de la conducta. ¿Qué sucede después de ingerir los alimentos, que refuerza esa conducta? Antecedentes de la conducta alimentaria Pueden tener su raíz en etapas muy tempranas de la vida de un individuo o en etapas más tardías en función del ambiente social (circunstancias de trabajo, utilización de tiempo libre, etc). Una vez identificados estos aspectos, se podrían seguir tres estrategias. Eliminar la condición; es decir, tratar de modificar la conducta alimentaria, mediante el cambio del entorno a una norma específica. Por ejemplo, si la sensación de aburrimiento provoca apetito, se deberá guiar al individuo para que cuando esto suceda no tenga a su alcance alimentos listos para consumirse, pues de esta forma dispondrá del tiempo necesario para pensarlo, hacerlo consciente y buscar alguna otra actividad que lo distraiga. Modificar la conducta que por alguna razón no puede ser eliminada por completo. Por ejemplo, en reuniones de trabajo o de negocios está mal visto que alguien rechace alguna bebida alcohólica o de otro tipo. En esos casos, hay algunos recursos para restringir la ingestión, como son ingerir de manera lenta la bebida o solicitar una más diluida. Reforzar en el obeso las conductas que promuevan un buen hábito alimentario. Hay que recordar que siempre existirá una norma positiva, que al reforzarla modificará la sensación del obeso de que todo lo que hace está mal y por ende hay que cambiarlo. Respuesta conductual Hay que trabajar con ciertas acciones que normen una conducta positiva hacia la alimentación. Estas pueden ser de dos tipos. Recomendar que la alimentación sea unproceso más lento. Por ejemplo, sugerir al paciente que torne un bocado a la vez, que entre bocado y bocado coloque los utensilios sobre el plato, que mastique y trague lentamente, que beba líquidos, que platique mientras come, que retrase el inicio de la comida unos minutos después de sentarse, que realce el aspecto social de la comida y promueva la convivencia.
Sugerir que se disfrute la comida. Por lo general el obeso se siente culpable al comer y esto le causa una sensación de angustia que alivia con más comida. Se le debe sugerir que coma con mayor lentitud, y que deguste y disfrute el sabor, la textura, el olor y el color de los alimentos. Los platillos deben ser tan atractivos para él como para cualquier otra persona. Consecuencias de la conducta alimentaria Se debe restar importancia a las conductas negativas ante las cuales el sujeto obeso cae en la tentación. No es conveniente tomar medidas punitivas en este sentido; por ejemplo, si el paciente rompió el régimen dietético, habrá que tratar de encontrar la causa, con el fin de hacerla consciente. A la vez, sumar importancia a los logros obtenidos, mediante el reforzamiento de las conductas positivas; por ejemplo, un descenso en el peso. Se requiere evaluar de manera continua la modificación de las conductas alimentarias y posteriormente lograr el mantenimiento de las mismas por un periodo prolongado. La terapia de grupo ha demostrado también su eficacia, además de que representa una forma de intervención más económica.
PREVENCIÓN La prevención del sobrepeso y la obesidad es tan importante, o más, que el tratamiento. La acción preventiva incluye: a) la prevención primaria del sobrepeso y de la obesidad en sí mismos b) la prevención secundaria, es decir, evitar que se recupere el peso después de perderlo c) la prevención de incrementos de peso adicionales en individuos incapaces de perder peso. La prevención primaria de la obesidad debe incluir estrategias dirigidas a tratar los asuntos relacionados con el excesivo consumo de energía y los patrones inadecuados de actividad física, derivados de prácticas de mercadotecnia, patrones de transportación y falta de oportunidades para realizar actividad física en los días de trabajo. Las estrategias deben adaptarse a los distintos estratos socioeconómicos.
Al elaborar estrategias de prevención del sobrepeso y la obesidad se contribuye a mejorar la calidad y la duración de la vida. En el caso de individuos con morbilidades (hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2), éstas deben tratarse antes o en conjunción con la pérdida de peso. Las medidas de salud pública encaminadas a la prevención de la obesidad; es decir, diseñadas para reducir la dificultad que tiene un determinado individuo para adoptar patrones saludables de alimentación y actividad física, beneficiarían en particular a aquéllos con desventajas sociales, que tienen menos acceso a los servicios de salud preventiva y cuentan con pocas opciones para hacer cambios efectivos en su vida diaria.
Anexos
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