III. OCLUSIÓN EN PRÓTESIS TOTAL En busca de un esquema oclusas ideal para el paciente portador de prótesis completa se han desarrollado diferentes esquemas oclusales que han ido evolucionando y cambiando de acuerdo a la utilización de los moldes de dientes. 1. Esquema oclusal balanceada 2. Esquema oclusal no balanceada 3. Esquema oclusal Lineal o Monoplano. 4. Esquema oclusal Lingualizada. Los moldes de dientes varían desde dientes anatómicos, poliplanos, dientes no anatómicos, monoplanos y dientes lingualizados 4. Es importante conocer que la prótesis completa tiene como objetivo principal devolver en cierto porcentaje la función masticatoria así como también mejorar la estética, fonética, comfort y comodidad del paciente en movimientos funcionales y preservar las estructuras existentes. EFICACIA MASTICATORIA Dientes naturales PF de 32 pzas PPR con pilar post PPR extremo libre PT con poliplanos PT con monoplanos
100% 98% 68-78% 58-68% 38-48% 28-38%
III. OCLUSIÓN EN PRÓTESIS TOTAL En busca de un esquema oclusas ideal para el paciente portador de prótesis completa se han desarrollado diferentes esquemas oclusales que han ido evolucionando y cambiando de acuerdo a la utilización de los moldes de dientes. 1. Esquema oclusal balanceada 2. Esquema oclusal no balanceada 3. Esquema oclusal Lineal o Monoplano. 4. Esquema oclusal Lingualizada. Los moldes de dientes varían desde dientes anatómicos, poliplanos, dientes no anatómicos, monoplanos y dientes lingualizados 4. Es importante conocer que la prótesis completa tiene como objetivo principal devolver en cierto porcentaje la función masticatoria así como también mejorar la estética, fonética, comfort y comodidad del paciente en movimientos funcionales y preservar las estructuras existentes. EFICACIA MASTICATORIA Dientes naturales 100% PF de 32 pzas
98%
PPR con pilar post PPR extremo libr
68-78% 58-68%
PT con poliplanos 38-48% PT con monoplanos
28-38%
Fig. 6. Comparación de eficacia masticatoria. En prótesis completas es deseable la oclusión balanceada que es limitada por el ancho buco lingual y mesiodistal de la inclinación de la cúspide anatómica, debido a que las fuerzas oclusales pueden provocar la inestabilidad de las prótesis y traumatizar las estructuras de soporte. Ese estrés puede alcanzar un nivel en que causa movimiento de las bases protésicas 9. No obstante, en los dientes naturales ya está establecido el traspase vertical y por ende el ángulo de la guía íncisal, mientras que en las prótesis completas el traspase vertical está parcialmente en manos del dentista. Se puede hacer en el ángulo agudo de 60 o más grados o en el ángulo más llano de 5 o menos grados, aun 0 grados. Se entiende que entre más cercano esté el ángulo de guía íncisal a los 0 grados más estable; serán las prótesis a causa de la reducci6n de las pendientes laterales. El odontólogo debe considerar la plenitud del reborde y relación del reborde para determinar que tipo de esquema oclusal requiere el paciente 15. La reducción de la inclinación cuspídea es un gran estabilizador de las dentaduras. Los dientes con cúspides de 0 grados no pueden desgarrar a menos que en el ciclo masticatorio se incluya algún movimiento horizontal el cual es inducido por los músculos de la masticación. III.1 OCLUSIÓN BALANCEADA: Se basa en la teoría esférica de la oclusión. Como requisito se tiene que usar articulador semi ajustable, localizar el eje de bisagra y usar arco facial, registra movimientos excéntricos y céntricos 6. La oclusión balanceada tiene el contacto de todos los dientes en interdigitación máxima de las cúspides de los mismos y durante los movimientos mandibulares excéntricos. Se ha hecho referencia a ello como oclusión completamente balanceada u oclusión balanceada bilateral y se ha dicho que es ideal para la restauración con dentaduras completas 4. La oclusión balanceada se refiere a contactos dentales simultáneos durante los movimientos excéntricos (Scaife, Holt); las fuerzas oclusales laterales generadas durante los movimientos son compartidas por todos los dientes y articulaciones temporomandibulares (Granger, Kaplan). El movimiento masticatorio para la oclusión balanceada está basado en la teoría de que las fuerzas se generan horizontalmente en lugar de verticalmente. Para elaborar, el movimiento, masticatorio se generan fuerzas laterales dañinas sobre los dientes que son nocivas desde un punto de vista periodontal. Para reducir estas presiones laterales, éstas deberían distribuirse ampliamente para limitar las fuerzas fisiológicamente. Por estas razones, es necesario que exista un área de contacto máximo en la interdigitación de las cúspides de los dientes y en todos los
movimientos excéntricos. Se dice que esta distribución equilibrada de fuerzas ayuda a mantener la salud oral 6. La oclusión balanceada se basa en tres teorías clásicas: los tres puntos de equilibrio oclusal de Bonwill ( la curva de Spee) y la teoría esférica de Monzón. Es difícil encontrar junto con un periodonto sano en una dentición natural 3. VENTAJAS: • Penetración más fácil del bolo alimenticio. • La dentadura es más estética. • Las cúspides actúan como guías de mandíbula, llevándola a una relación maxilomandibular repetible. • Las fuerzas parafuncionales se eliminan por el balance bilateral. • Menor reabsorción del reborde a largo plazo. DESVENTAJAS: • Con al reabsorción alveolar, aparecen mayores discrepancias oclusales que son difíciles de ajustar. • Es necesaria la existencia de bases estables y relaciones intermaxilares precisas. • Mayor estrés horizontal debido a las inclinaciones cuspídeas. • Articulación difícil en la clase II de Angle. • Requiere más tiempo y técnicas precisas. • Necesita mas ajustes posinserción III.2 OCLUSIÓN NO BALANCEADA: Se utilizan dientes planos (monoplanos) montados en un plano oclusal llano, este será paralelo al reborde del maxilar inferior. Requiere balance en relación céntrica únicamente y no en las posiciones mandibulares excéntricas. Es pues, una oclusión no balanceada. El plano oclusal debe ser paralelo al borde inferior y los molares se montan planos unos contra otros, sin incorporar curvas de compensación 10. La forma de los dientes posteriores deberá ser seleccionada con el fin de cumplir con los requerimientos de estética, función armoniosa y mantenimiento de los tejidos duros y blandos de los arcos edentulos 15. VENTAJAS : • La mandíbula esta confinada en una sola posición. • Disminuye el estrés horizontal sobre los tejidos residuales. • El montaje en clase II y III es más fácil.
• Cuando hay cambios horizontales, la oclusión es fácil de ajustar. • Requiere menos tiempo. • Suele necesitar menos ajustes posinserción 24. DESVENTAJAS: • Estética deficiente sobre todo en la región premolar. • Menor eficiencia masticatoria, al carecer de cúspides. • Difícil conseguir una articulación balanceada.
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS: • No debe haber sobremordida vertical en los incisivos. • Puede haber sobre mordida horizontal. • Los incisivos son el punto de referencia anterior del plano oclusal y la referencia posterior será el trígono retromolar 25. INDICACIONES: • Bruxomanos. • Dentadura única. • Poco espacio intermaxilar. • Mordida cruzada. • Rebordes muy reabsorbidos. • Cuando es difícil efectuar el registro de céntrica 9. Fig. 9. Diente Artificial en Oclusión No Balanceada. B. Koeck. Prótesis Completa. Ediciones Elsevier Masson, España 2007. 1
III.3 OCLUSIÓN LINEAL O MONOPLANO Se define la oclusión monoplano como la disposición oclusal de los dientes artificiales, tal como se ve en el plano horizontal, donde las superficies de masticación de los dientes posteriores artificiales mandibulares tiene una forma oclusal recta, larga y angosta que se asemeja al de una línea, por lo general ocluyen con dientes monoplanos. Un concepto para colocar los dientes laterales sin cúspides de forma que se consiga el equilibrio bilateral es la oclusión en monoplano con las denominadas rampas de equilibrio. Este concepto alude a la colocación de los dientes laterales con sus superficies oclusales localizadas en un plano y con superficies equilibradas en la región distal 4.
Este principio se atribuye a Sears. Todos los dientes laterales, salvo el segundo molar, se colocan sin inclinación sagital ni transversal respecto del plano de oclusión. De este modo se evitan los momentos de tracción al evitar los planos más oblicuos. El fenómeno de Christensen que se produce al colocar todos los dientes laterales en un plano se compensa mediante el giro del segundo molar y la colocación de los dientes frontales. Estos dientes frontales pueden mostrar una ligera sobremordida vertical. La inclinación del segundo molar y las relaciones de los dientes frontales se deben determinar según las características individuales de cada paciente (valores de la articulación, posición del complejo de superficies masticadoras). También se pueden formar planos oblicuos dístales a los últimos molares en la resina de la prótesis. Un articulador ajustable por partes aporta ciertas ventajas 17. III.4 OCLUSIÓN LINGUALIZADA: Esta oclusión es cuando la cúspide lingual aguda superior se opone a una fosa ancha en los dientes inferiores en máxima intercuspidación. Las cúspides bucales de los dientes posteriores inferiores son reducidos, eliminando cualquier contacto deflectivo durante la articulación. Por lo tanto esta oclusión se da mediante la eliminación de los contactos en las cúspides bucales. En este tipo de oclusión los dientes son diferentes y aumenta la estabilidad, comodidad, estética y función 13. La Oclusión Lingualizada es muy importante debido al gran número de situaciones en las que se puede usar. La de Oclusión Lingualizada es aquella en que las cúspides linguales maxilares son los elementos principales de la oclusión y se da una relación de pistilo y mortero. Estas pueden ser oponentes de dientes de 0 grados dientes con cúspides planas, dependiendo de las necesidades del paciente. Las teorías de oclusión lingualizada proveen un rango limitado de balance excursivo y una dirección de fuerzas al lado lingual del reborde durante el contacto en el lado de trabajo que dependerá de la destreza neuromuscular aprendida por el paciente 7. Surgió posicionando los dientes de cero grados ligeramente lingual a la cima de reborde mejorando la estabilidad de la prótesis. Los dientes de cero grados pueden reducir las fuerzas horizontales para eliminación de planos inclinados presentes en los ángulos de cúspides de dientes anatómicos. Incuestionablemente una ventaja de la Oclusión Lingualizada es la estética por dos razones: 1. La presencia de dientes cuspídeos en el área de premolares y molares, se ve más natural que los dientes de 0 grados. 2. El uso de curvas oclusales para propósitos de balance, permite un traslape incisal de los dientes anteriores. Esto es más similar al traslape natural que lo que resulta de los esquemas oclusales no balanceados y no viola las mecánicas de la función de las dentaduras completas 5.
RELACIONES: 1. Relación céntrica: Las cúspides linguales superiores hacen contacto en la fosa central de dientes posteriores inferiores. 2. Laterotrusiva: Las cúspides linguales superiores hacen contacto en el plano inclinado bucal de las cúspides linguales inferiores. 3. Mediotrusiva: Las cúspides linguales superiores hacen contacto en el plano inclinado de las cúspides bucales inferiores. 4. Protrusiva: Las cúspides linguales superiores hacen contacto en el plano inclinado mesial de las cúspides linguales inferiores. Las cúspides linguales superiores de la segunda molar hacen contacto en la vertiente de segunda molar mandibular. 5. No hay función en cúspides bucales mandibulares o planos inclinados maxilares 4. CARACTERÍSTICAS DE LA OCLUSIÓN LINGUALIZADA: • Molares anatómicos en la dentadura superior. • Molares planos (o semianatómicos) en la dentadura inferior. • Siempre deben modificarse los molares inferiores, creando una cavidad suave con inclinaciones marcadas a bucal y lingual para que articulen allí las cúspides linguales superiores. • Utilizar molares de porcelana o resina. • Las cúspides linguales superiores son las que contactan con la fosa inferior y las bucales no deben contactar en absoluto con la inferior. Para conseguirlo, los molares superiores se rotan para que no toquen en los movimientos excéntricos 10. • La posición de RC de la mandíbula es la posición en la que la MIC debe ser establecida El control muscular de la mandíbula suele estar comprometido, lo cual es común en pacientes edéntulos por largo tiempo. • Los pacientes edéntulos raramente presentan una relación mandibular clásica de la clase I lo cual es anticipado en la mayoría de los diseños de los dientes. Los contactos oclusales deflectivos podrían llevar a trauma, discomfort y Falta de eficiencia. • Evitar los contactos oclusales deflectivos requiere de dientes con una altura cuspídea que permita el contacto oclusal y el desarrollo de una oclusión con libre deslizamiento durante la articulación para lograr una distribución equilibrada de las cargas y eficiencia masticatoria. • Una apariencia natural y placentera debe ser lograda con el ordenamiento de los dientes. 14. VENTAJAS:
• Mejor adaptación a diferentes tipos de rebordes. • Mejor eficiencia masticatoria. • Elimina interferencias laterales extras. Debe existir contactos en el lado de trabajo y de balance para estabilidad de la prótesis. • Permite la adaptación sin crear desbalance en la articulación debido a inclinaciones cuspídeas. • Concentra la fuerza de oclusión en cúspides linguales de dientes posteriores superiores. • Las cúspides linguales maxilares funcionan en la fosa de dientes posteriores mandibulares. Las cúspides linguales maxilares pueden ser ajustadas para mayor eficacia y el patrón oclusal puede ser tan profundo o tan superficial como se desee mediante la alteración de los contornos de la fosa. • Destruye la habilidad cortante de las cúspides bucales mandibulares, las cuales están completamente fuera de oclusión 14. DESVENTAJAS: • Puede tener menos eficacia masticatoria comparada con las cúspides de dientes tradicionales. • No resiste la rotación de las bases de las dentaduras ni los dientes cuspídeos. • Resulta en fuerzas laterales incrementadas comparada con los dientes no anatómicos. INDICACIONES: • Utilización de oclusión lingualizada en todos los casos excepto en rebordes planos o casos con distancia ínter - arco excesiva. • Particularmente útil cuando la prioridad del paciente es la estética pero, un esquema oclusal no anatómico siempre sigue siendo indicado en condiciones orales como una reabsorción alveolar severa, relación mandibular Clase II o tejidos de mal soporte o mordidas cruzadas 24. III.5 OCLUSION EN MORIDA CRUZADA Las reglas fundamentales de la colocación estática en las zonas laterales se conocen desde Gysi. Una trasmisión favorable de las fuerzas antagónicas se consigue cuando las puntas de las cúspides bucales de los dientes laterales del maxilar inferior coinciden con la fisura longitudinal media de los dientes superiores descargando en el espacio alveolar central. De este modo se garantiza una fuerza que se transmite sobre el centro de las crestas maxilar sin que se generen vectores de fuerza transversales que induzcan desestabilización
Como consecuencia de la atrofia se producen cambios en el ángulo formado por los planos anterior y posterior del alveolo. Una acción óptima de las fuerzas solo se consigue cuando al ángulo entre la línea interalveolar y el plano de masticación mida 90 grados Solo en estas circunstancias se produce una carga axial pura sobre los dientes postizos, sin que aparezcan vectores de fuerza horizontales. En condiciones ideales esta fuerza se debería ejercer en el centro de la masticación. Estas condiciones no se cumplen en algunos pacientes con la colocación clásica según Gysi, por que el cruce de las líneas medias en la cresta maxilar dependen también del momento en que se realizo la extracción dentaria y del grado de atrofia por inactividad. 1 El grado de atrofia condiciona la magnitud del ángulo creado entre las líneas interalveolares y el futuro plano de oclusión. El aplanamiento del ángulo enteralveolar hasta valores inferiores a 80 grados obligaría, según Gysi, a la colocación de los antagonistas en mordida cruzada. De este modo las cúspides bucales del maxilar superior y las fisuras longitudinales antagonistas del maxilar inferior quedarían en la línea de unión interalveolar. Aunque estas condiciones estáticas resultan correctas a nivel geométrico, pueden tener desventajas funcionales por la reducción de la distancia transversal entre las molares en el maxilar superior, como alteraciones del lenguaje o riesgo de mordeduras en la lengua. Este tipo de desventajas se deben evitar colocando las cúspides palatinas del maxilar superior en la línea interalveolar para que puedan ocluirse con las fisuras longitudinales del maxilar inferior. En este caso se debe demostrar en que medida esta colocación se puede ajustar al tope de las mejillas, por que en una orientación demasiado bucal podría ocasionar mordidas en las mejillas. Si fuera así, se debería realizar una reducción funcional de las superficies bucales de las molares superiores. 4 IV. ESTABILIDAD PROTÉTICA IV.1 OCLUSIÓN: En general, los profesionales están de acuerdo en que se ha de evitar la concentración de carga en la zona mucosa de las prótesis completas, puesto que ocasionan dolor y ulceraciones y aceleran la reabsorción ósea. Esta concentración de las cargas pueden deberse a defectos de la base de la prótesis o en la oclusión. En teoría, es conveniente que existan contactos simétricos en todas las superficies oclusales de las piezas dentarias para que la carga se distribuya bien a los tejidos de soporte 5. Para controlar la oclusión estática, el odontólogo deberá analizar en primer lugar el maxilar inferior, bajo control manual, fijando la prótesis de dicho maxilar sobre su lecho con una placa sobre las superficies oclusales. En el caso ideal la presión en oclusión debería corresponderse con la oclusión habitual. El contacto se debe producir de forma simultánea y repartirse de forma regular y contribuir de este
modo a la estabilidad durante la masticación de la prótesis. Cuando la relación intermaxilar está bien medida y también la transferencia de las dimensiones del modelo en cera a la prótesis, se necesitarán pocas correcciones en general. Los controles de la oclusión dinámica se hacen después, para lo cual se realizan movimientos de laterotrusión con las prótesis totales, que según el concepto de la oclusión equilibrada bilateral se deben asociar a un contacto regular y simultáneo de los dientes en la vertiente céntrica y de laterotrusión. En este caso serán precisas con frecuencia pequeñas correcciones, porque en el articulador en general sólo se pueden simular los movimientos límite del maxilar inferior y éstos se desvían de los movimientos individuales reales. Cuando la valoración de la oclusión estática, dinámica o ambas obligue a realizar numerosas correcciones, se deberá volver a valorar la relación intermaxilar con la nueva prótesis y ajustarla en el articulador 22. En las prótesis totales se producen principalmente cambios en los contactos entre los dientes del maxilar superior e inferior en pocos días, porque el apoyo sobre la mucosa oral se realiza de manera distinta. La comprobación cuidadosa de la oclusión estática y dinámica resulta por ello importante y en su caso será preciso un registro posterior con remontado de la prótesis. La oclusión de las prótesis varía continuamente debido a los cambios en el tono muscular, la remodelación de los tejidos de soporte y el desgaste dental. Para mantener unos contactos oclusales óptimos es necesario realizar ajustes periódicos, aunque nunca se ha probado que esto mejore el grado de satisfacción de los pacientes o mitigue las consecuencias de las cargas adversas (esto es, el índice reabsorción ósea o la incidencia de ulceraciones debidas a la prótesis). A pesar de lo expuesto, la presencia de ulceraciones al colocar la prótesis disminuye si se optimiza la oclusión con un remontaje en laboratorio. Puesto que la ausencia de dolor facilita la adaptación de la prótesis en la boca del paciente, el remontaje debe hacerse siempre, aunque no antes de las dos semanas tras la inserción, puesto
IV.2 OCLUSIÓN Y RELACIÓN CÉNTRICA Conseguir una oclusión correcta depende de la calidad del registro de la relación horizontal maxilomandibular (relación céntrica). Con demasiada frecuencia el análisis de la relación céntrica se limita a definirla o a describir las técnicas de registro. A menudo, los errores oclusales son consecuencia de no haber reconocido las alteraciones estructurales y funcionales que han impedido registrar correctamente la relación maxilomandibular fisiológica. Por este motivo es importante determinar en qué pacientes será difícil registrar correctamente dicha posición, permitiendo errores que más tarde provocarán que la oclusión no esté en armonía con la trayectoria habitual de cierre y se resienta la estabilidad de la prótesis. En estos casos, es prudente iniciar el tratamiento con una fase de “pre-tratamiento” en la que se corrija la oclusión de la antigua prótesis o se confecciones una prótesis provisional 1. La experiencia clínica indica que la toma de los registros intermaxilares es más difícil de realizar en los pacientes incapaces de mover la mandíbula libremente de lado a lado y de delante atrás y en los que se resisten a la manipulación mandibular. El registro de la relación maxilo-mandibular se realiza con un arco gótico que proporciona más información. Conviene tener mucha precaución con los pacientes que no dibujan un arco gótico claro y 22 simétrico y con aquellos que trazan un recorrido pequeño .
