ORL KNJIGA

Katedra za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu patologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu Katedra za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom Glavni i odgovorni urednik Profesor dr sci. Petar Peta r Stefanov Stef anovic ic´ ´ Uredjivacki odbor: ˇ ˇ

Profesor dr sci. Božidar Boži dar Stefanov Stef anovic ic´ ´ Profesor dr sci. Dragosla Drag oslavv Savic Savi c´ ´ Profesor dr sci. Dušan Du šan Cveji Cve jicc´ ´ Profesor dr sci. Miodrag Mio drag Simonov Sim onovic ic´ ´ IV, preštampano izdanje

Beograd, 1994.

1

Recenzenti: Dr sci Cedomir Ilic I lic´ , redovni profesor Stomatološkog fakulteta u Beogradu ˇ

Dr sci Momcilo Mitrovic Mi trovic´ , redovni re dovni profesor Vojno-medicinske akademije u Beogradu ˇ ˇ

2

Autori: Duša n Cvejic Cvej ic´ , otorinolaringolog Redovni profesor dr Dušan Stev an Cvetkovi Cvet kovicc´ , otorinolaringolog Vanredni profesor dr Stevan asla v Djokovi Djo kovicc´ , otorinolaringolog Vanredni profesor dr C aslav Vanredni profesor dr Miroslav Miro slav Djordj Dj ordjevi evicc´ , otorinolaringolog Redovni profesor dr Miodrag Miod rag Karap K arapandž andžic ic´ , maksilofacijalni hirurg Bori voje Krejovic Krej ovic´ , otorinolaringolog Docent dr Borivoje Tomi slav Janjat Ja njatovi ovicc´ , otorinolaringolog Vanredni profesor dr Tomislav vi c´ , maksilofacijalni hirurg Redovni profesor dr Aleksa Pišcevic Drag oslavv Savic Savi c´ , otorinolaringolog Redovni profesor dr Dragosla Mirj ana Spalaj Spa lajkovi kovicc´ , otorinolaringolog Vanredni profesor dr Mirjana Stanisavl jevic´ , otorinolaringolog Docent dr Božidar Stanisavljevic Boži dar Stef S tefanov anovic ic´ , otorinolaringolog Redovni profesor dr Božidar Redovni profesor dr Petar Peta r Stef S tefanov anovic ic´ , otorinolaringolog. ˇ

ˇ ˇ

Ove godine obeležavamo stogodišnjicu otorinolaringologije u Srbiji, 18951995, 1995, sedamdes sedamdesetogo etogodišnj dišnjicu icu beograds beogradske ke klinike, klinike, 1924-1994 1924-1994,, i c etrdesetogodišnjicu katedre za otorinolaringologiju medicinskog fakulteta u Beogradu, 1954-1994. ˇ

3

Predgovor prvom izdanju Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom poslednjih godina je toliko napredovala da je jednom j ednom autoru nemogucé é da ovu materiju na savremeni nac in obradi i u nju unese sve novine koje su u njoj poslednjih desetak godina postignute. Iz ove discipline napisane su brojne knjige, monografije, disertacije i radoziv. Zbog toga je Katedra za otorinolaringologiju sa maksilofacijalnom patologijom odluc ila da za studente medicine i stomatologije napiše jedan savremeni udžbenik, koji bi bio zajednic ki rad svih nastavnika, a da za deo maksilofacijalne hirurgije angažuje nastavnike sa Katedre za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu. ˇ

ˇ

ˇ

Kada smo poc eli pripreme pripreme za pisanje pisanje udžbenik udžbenikaa bili smo svesni da cé é se prilikom prilikom pisanja zajednickog udžbenika pojaviti i neki nedostaci, kao što je opširnost, ponavljanje, težnja za individualno indi vidualnošc šc´ u i slic no. Na srecú ú mi navedene probleme nismo imali i mali ili ukoliko su oni postojali bili su zanemarujuc´ i. Zbog toga glavni urednik nije imao velike teškocé é oko strucne redakcije tekstova jer j er su skoro svi autori bili djaci profesora dr Srec´ ka Podvinca, pa prema tome pripadali istoj školi. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

ˇ ˇ

Materija za udžbenik podeljena je autorima prvenstveno prema problematici kojom se autor bavi, kao i prema odredjenim sklonostima. Gradivo udžbenika podeljeno je na devet poglavlja. U prvom poglavlju obradjene su metode pregleda, sistematizovano i koncizno, a uz veoma odabrane slike i skice. Pri pisanju ovoga dela nastavnici su se koristili svojim velikim iskustvom. U ostalim poglavljima materija je podeljena prema organima, kao i prema opštim patološkim principima. Svako poglavlje zapoceto je kratkim pregledom klinic ke anatomije, fiziologije i patofiziologije. Potom su obradjene urodjene anomalije, povrede povrede i strana tela, zapaljenjska oboljenja i tumori. U njemu su takodje obradjeni i najvažniji hirurški postupci i nac in lecenja u ovih bolesnika. Uz ova oboljenja na savremeni nac in su obradjeni audiologija i fonijatrija. Pored toga, posebna pažnja obrac obra c´ ena je traumatologij trauma tologijii glave i lica. li ca. Pri tome se vodilo vo dilo rac una i prakticnoj važnosti ovog problema u svakodnevnom radu lekara praktic ara i lekara stomatologa, jer povreda u savremenom svetu je iz dana u dan sve više. Posebna pažnja posvecéna éna je ranoj dijagnozi tumora glave i vrata. U dijagnozi ovih tumora podvuc ena je velika uloga lekara opšte prakse i stomatologa. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ ˇ

ˇ

ˇ

Udžbenik smo ilustrovali sa preko 250 fotografija i skica, koje olakšavaju bolje razumevanje razumevanj e teksta. Najvec N ajvec´ i broj slika sl ika uzet je iz zbirke zbi rke profesora profeso ra dr Petra Stefanovic Stefanovi c´ a. Ostale Ostal e slike su odabrane iz udžbenika udžbe nika profesora pro fesora dr Dragoslava Savic´ a, profesora profe sora dr Dušana Cvejic Cv ejic´ a i prim. prim. dr Manojl Manojlaa Kosano Kosanovic vicá, á, zatim zatim iz knjige knjige profes profesor oraa dr Miodra Miodraga ga Simono Simonovic vicá, á, monografije prof. dr Božidara Stefanovicá, á, disertacije profesora dr Stevana Cvetkovicá á i zbirke prof dr Alekse Pišc evic´ a i profesora dr Miodraga Karapandžic Karapandži c´ a. ˇ

Po svome obimu i nac inu obrade ovaj udžbenik je pisan prvenstveno za studente medicine i stomatologije, ali isto tako on može korisno da posluži i lekarima opšte prakse, kao i lekarima na specijalizaciji iz Otorinolaringologije i maksilofacijalne patologije za spremanje specijalistickog ispita. ˇ

ˇ ˇ

Prof. Dr Petar Stefanovic Stefanovi c´ ´

4

Predgovor Predgovor II izdanju izdanju Proš Prošlo lo je skor skoroo dve dve godi godine ne od kako kako smo smo izda izdali li prvo prvo izda izdanj njee udžb udžben enik ikaa iz Otorinolar Otorinolaringo ingologije logije sa maksilofac maksilofacijalno ijalnom m hirurgijo hirurgijom m a vec´ se ukazala ukazala potreba potreba za novim izdanjem. izdanjem. U ovom izdanju izdanju izvršili izvršili smo nužne nužne izmene, izmene, ispravili ispravili najvec najvecí í broj štamparsk štamparskih ih grešaka i dopunili ga sa indeksom. Indeks je izradio viši struc ni saradnik dr Kosta Mitrovic Mitrovi c´ ´ u saradnji sa docentima dr Rajkom Radulovicém ém i dr Gojkom Stojc ic´ em. em . ˇ

ˇ

Prvo Prvo izda izdanj njee izaš izašlo lo je u izda izdanj njuu Izda Izdava vacc ke delatn delatnost ostii Medici Medicins nskog kog fakult fakulteta eta u Beogradu, a ovo II ispravljeno i dopunjeno izdanje u edicije Medicinske knjige u Beogradu. Prvo Prvo izdanj izdanjee je uglav uglavnom nom bilo bilo dostup dostupno no samo samo studen studentima tima medici medicinsk nskog og i stomat stomatolo ološk škog og fakul fakultet tetaa u Beogr Beogradu adu i Kraguj Kragujevc evcu, u, zbog zbog cega ega su ga leka lekari ri opšt opštee prak prakse se i leka lekari ri na specijalizaciji teško mogli nabaviti. Nadamo se da c´ e ovo izdanje, obzirom na izdavac a, koji ima široku mrežu prodaje po celoj republici, a takodje i SFRJ, biti pristupac no velikom broju interesenata. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

ˇ

U ovom izdanju kao tehnic ki saradnik sudelovala je Danka Radulovic´, ´, bibliotekar Klinik Klinikee za Otorin Otorinola olarin ringol gologi ogiju ju i maksil maksilofa ofacij cijaln alnuu hirur hirurgiju giju Medici Medicinsk nskog og fakulte fakulteta ta u Beogradu. ˇ

Ovaj udžbenik je delo 16 autora, od kojih su dva eminentna maksilofacijalna hirurga sa Stomatološkog fakulteta u Beogradu, a ostali su otorinolaringolozi sa veoma velikim strucnim iskustvom. Oni su ovu knjigu obogatili svojim velikim struc nim iskustvom sa željom da njihovi studenti i lekari sa uspehom ovu materiju savladaju, na zadovoljstvo autora ove knjige. Ako se to bude postiglo to c´ e mislim biti najvec´ a nagrada za autore. ˇ ˇ

ˇ

Prof. dr Petar Stefanovic Stefanovi c´ ´

5

I. Metode ispitivanja u otorinolaringologiji Opšta uputstva A. Anamneza Polazna tacka za pregled bolesnika je anamneza. Treba samo imati dovoljno strpljenja da se bolesnik sasluša, takta da se kanališe u svom kazivanju i inteligencije da se njegove tegobe pravilno protumac e. Dobar kontakt izmedju bolesnika i lekara je uslov za pravilno lecenje enje i brzo brzo ozdr ozdrav avlje ljenj nje. e. U razg razgov ovor oru, u, bole bolesn snik ik se mo mora ra fino fino usme usmera rava vati, ti, ali ali bez bez postavljanja sugestivnih pitanja. Pri uzimanju anamneze, bolesnika moramo posmatrati kao kompletnu licnost, a ne samo kao oboleli organ. Baš zbog toga svaka anamneza sadrži opšte informacije koje se, u zdravstvenom kontekstu, odnose na porodic nu ili licnu prošlost, kao i navike, zavisnosti, uslove u životu, na radu itd. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Narocito je važno insistirati na eventualnoj preosetljivosti na neke lekove, što je danas veoma cesto. Ako je bolesnik ženskog roda onda se prema uzrastu moramo informisati o hormon hormonsko skom m ciklus ciklusu, u, trudno trudnoccáma, áma, porodj porodjaji ajima. ma. U dece dece je važan važan pod podata atakk o uredno urednojj vakcinaciji, psihomotornom razvoju, nac inu na koji su donesena na svet, momentu kada su prohodala i progovorila i kvalitetu govora. ˇ

ˇ

ˇ

Spec Specija ijaln lnii deo deo anam anamne neze ze odno odnosi si se na info inform rmac acije ije o sada sadašn šnjo jojj bole bolest sti. i. Do Dobr broo poznavanje ORL patologije omogucúje úje pravilno postavljanje pitanja i tumac enje dobijenih odgovora. Specijalna Specijal na anamneza za svaki pojedini organ bic bi c´ e detaljno detalj no opisana u odgovarajuc odgovar ajuc´ im poglavljima. ˇ

B. Objektivno ispitivanje Sastoji se u inspekciji, palpaciji i instrumentalnom pregledu uva, nosa, ždrela, grla i okolnih struktura. Pošto ovi organi predstavljaju sistem šupljina koje se prostim okom ne mogu videti, a koje su medjusobno povezane, to se prilikom njihovog ispitivanja obavezno mora primeniti odredjena tehnika pregleda. Tri su osnovna momenta koja karakterišu rutinske preglede u otorinolaringologiji: 1. Izvor svetlosti. 2. Pozicija bolesnika i ispitivaca. ˇ

3. Instrumentarijum.

1. Izvor svetlosti Kao što je j e vec´ pomenuto, otorinolaringo otorin olaringološko loško podruc podr uc je se sastoji iz niza šupljina koje su povezane medjusobno i sa spoljašnjom sredinom. Suština pregleda ovih šupljina sastoji se u njihovom dobrom osvetljenju. ˇ

6

Postoji više nac ina osvetljavanja prilikom rutinskih pregleda u zavisnosti od položaja svetlosnog izvora. On može biti postavljen pored lekara, tj, nezavisno od samog lekara, ili je svetlosni izvor fiksiran na glavi lekara. ˇ

U prvom slucaju klasicni svetlosni izvor predstavlja sijalica od 100 Watti sa metalnom žicom i mat staklom, da se oko ne bi zamaralo, koja je postavljena nešto malo iznad i iz bole bolesn snik ikov ovog og desn desnog og uva. uva. Svet Svetlo lost st sa ovog ovog svet svetlo losn snog og izvo izvora ra koris koristi ti se za preg pregle ledd posredstvom c eonog ogledala koje se nalazi na glavi lekara. To je okruglo konkavno ogledalo (sabira i koncentriše zrake) prec nika 7-10 cm, sa fokusnom daljinom 15-30 cm koja najbolje odgova odg ovara ra zdravo zdravom m emetro emetropno pnom m oku oku.. Na sredin sredinii ogleda ogledala la nalazi nalazi se mali mali okrugl okruglii otvor. otvor. Ogledalo se stavlja na c elo pomoc pomo c´ u obruc obru ca od plastike koji se može proširiti prema obimu glave. Stavlja se tako da spoj ogledala sa obruc em bude na sredini c ela. Dvostruki zglob kojim je ogledalo pricvršc´ eno za spoj na obruc u omoguc´ uje da se ogledalo postavi tako da se levim okom gleda kroz otvor na ogledalu a desno je slobodno. Nesmetano gledanje levim okom kroz otvor na ogledalu, kontroliše se tako što se za trenutak zažmuri na desno oko. Kada je ogledalo pravilno stavljeno i glava lekara pravilno postavljena u odnosu na svetlosni izvor, ceono ogledalo reflektuje snop svetlosti kojim se osvetljavaju šupljine pri pregledu. Prib Pribli liža žava vanj njem em glav glavee regu reguli liše še se foka fokaln lnaa razd razdal alji jina na i inte intenz nzite itett svet svetla la.. Ov Ovak akav av nac nac in osvetljavanja zahteva tac no odredjen položaj lekara i pacijenta u odnosu na svetlosni izvor, u svakom trenutku pregleda, jer c im se taj odnos promeni svetlost se gubi sa posmatranih delova. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U savremenoj medicini c eono ogledalo se sve redje upotrebljava upotrebljava i uskoro uskoro cé é imati samo istorijski znac aj. ˇ

ˇ

Svetlosni izvor je fiksiran za glavu lekara zajedno sa reflektorom. Ovaj je nacin osvetljavanja mnogo savremeniji i efikasniji. Prototip ovakvog nac ina osvetljavanja je ogledalo po Clar-u. To je konkavno ogledalo sa dva otvora, za svako oko po jedan, ispred koga se nalazi mala sijalica, koja predstavlja svetlosni izvor. Ogledalo je fiksirano oko glave obruc em a gajtanom preko reostata povezano sa izvorom elektric ne energije. Upotrebljava se ne samo za preglede vec´ i za operativne intervencije. i ntervencije. Ogledalo po Clar-u tokom vremena je pretrpelo izvesne izmene pa je sada manje, bez otvora, stavlja se na koren nosa i gleda slobodno sa oba oka. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Još jednu varijantu ovakvog osvetljavanja predstavlja fotofor sa sijalicom koja se nalazi u metalnom tubusu. Nije prakticno jer se metal zagreva. Danas je u svakodnevnoj upotrebi u nas modifikovano ogledalo po Clar-u. Ono se upotrebljava za rutinske preglede i operacije ili delove operacija koje se rade bez mikroskopa. ˇ

Po pravilu ORL pregledi vrše se u prostorijama koje su lako zamrac ene jer jako difuzno smetlo smeta. ˇ

7

2. Pozicija bolesnika i ispitivaca ˇ ˇ

Pozicija bolesnika i ispitivaca narocito je važna pri osvetljavanju ceonim ogledalom, no, bez obzira na nac in osvetljenja ovaj odnos je uvek sledecí: í: ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

- bolesnik i lekar sede jedan naspram drugoga. Lekar lako nadvisuje svog bolesnika i zbog toga sedi na stolici c ija se visina može regulisati. I jedan i drugi imaju sastavljena kolena i desna noga lekara nalazi se pored desne noge bolesnika, a nikako drukc ije; ˇ

ˇ

- lekar obuhvata desnom šakom glavu bolesnika tako da mu je palac prema c elu, a ostali prsti prema temenu. Prema potrebi blagim pokretima rotira glavu bolesnika na levo ili desno, napred ili nazad kako bi delove koje pregleda maksimalno izložio svetlu. Na ovaj nac in lekar ostaje u pravilnom položaju koji mu diktira odnos izmedju svetlosnog izvora c eonog ogledala i bolesnika. ˇ

ˇ

ˇ

Pored dobrog osvetljenja, lekaru može biti pri ruci odredjeni instrumentarijum.

3. Instrumentarijum Svako radno mesto mora raspolagati odredjenim minimumom instrumenata i posuda. Veoma je važno da c isti isti instru instrumen menti ti bud buduu stalno stalno u istoj istoj odredj odredjen enoj oj posudi posudi,, a prljav prljavii instrumenti odvojeni takodje uvek u istoj posudi drugog oblika, kako se ne bi pomešali. ˇ

Za pregled uva potrebni su levc ic´ i raznih dimenzija, di menzija, kolenaste takozvane t akozvane ušne pincete, pi ncete, držaci vate, eza za cišc´ enje cerumena, špric za ispiranje ušiju, sterilne lancete za paracentezu. ˇ

ˇ

ˇ

Za pregled nosa potrebni su nosni spekulumi, špatule za pregled orofarinksa, ogledala za laring laringosk oskopi opiju, ju, ogled ogledalc alcaa za zadnju zadnju rinosk rinoskopi opiju, ju, držac držac , špiri špiritu tusn snaa lamp lampa, a, spre sprejj za epimukoznu anesteziju, lavorc ic´ u obliku bubrega bu brega i posuda pos uda za prljave prlj ave instrumente. instr umente. Mikroskop M ikroskop i aspirator u savremenim uslovima takodje c ine sastavni deo osnovne opreme. ˇ

ˇ

ˇ

Mirjan Mi rjanaa Spala S palajkov jkovic ic´ ´

Metode ispitivanja po organima A. Uvo A. Anamneza Svi klinicari odavno znaju za izreku - dobro uzeta anamneza predstavlja polovinu dijagnoze. Anamnezu mora uzimati iskljuc ivo lekar, a i on mora biti vrlo vešt i izvežban u postavljanju pitanja vodec´ i racuna o mnogim naizgled sporednim c injenicama. Lekar se upoznaje sa dobom, polom, socijalnim poreklom i zanimanjem bolesnika, a iza toga sledi upoznavanje sa zdravstvenim stanjem u porodici, opštim zdravstvenim stanjem bolesnika i na kraju slede pitanja pitanja u vezi sa bolešc bolešcú ú zbog koje je bolesnik bolesnik došao lekaru. lekaru. Moramo Moramo saznati saznati vreme pocetka smetnji, nacin nastanka, što je do sada preduzeto i o rezultatima dosadašnjeg lecenja. Niz subjektivnih faktora utic e na krajnji uspeh ispitivanja, prvenstveno intelektualni nivo, logoroicnost, a ponekad i cilj bolesnika da drukc ije prikaze stanje. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

8

Anamneza Anamneza se mora uzimati uzimati vrlo strpljivo, strpljivo, dopuštaju dopuštajuccí í bolesniku bolesniku da svojim svojim recima iskaže nevolje, a naša pitanja treba da mu budu podsetnik. Pri tome se moramo držati nekog ustaljenog reda, kako ne bi neki važan podatak prenebregli. Vrlo je važno saznati što više o zdravstvenom stanju porodice, jer je dosta oboljenja uva nasledno (gluvonemost, otoskleroza, itd). itd). Iz socija socijalne lne anamn anamneze eze zaklju zakljuccujem ujemoo da li je mo možd ždaa u pita pitanj njuu neko neko prof profes esio iona naln lnoo oboljenje, koje se po našem Zakonu posebno obradjuje. Simptomima specific nim za oboljenje uva posvec p osvec´ ujemo posebnu pažnju. Ti simptomi s imptomi su: bol, oštec´ enje sluha, subjektivni subjekti vni osec´ aji šumovi šumovi u uvu uvu,, secern secernira iranje nje iz uva, uva, vrtogla vrtoglavic vicaa i gub gubita itakk ravno ravnotež težee i pov poviše išenje nje telesn telesnee temperature. ˇ

ˇ

ˇ

Bol uva (otalgia). Bol je posledica lokalnih zapaljenjskih procesa uva, ali može biti uzrokovan i procesima u okolini, kao i neuralgijom trigeminalnog živca. Kod lokalnih zapaljenjskih procesa bol zahvata uvo i tu polovinu glave. C esto je vrlo intenzivan, da i smireni ljudi jauc u i drže se za uvo, a deca vrište. ˇ

ˇ

Bol ušne školjke izazivaju traume, a od zapaljenja - dermatitisi, ekcemi, herpes zoster, perihondritisi - nespecificni i specificni, erizipel, erizipel, inflamirani inflamirani ateromi itd. ˇ

ˇ

Bol spoljašnjeg slušnog kanala je posledica trauma, zapaljenja kože, bilo difuznog ili cirkumskriptnog (furunkuloza), prisustva stranog tela i slic no. ˇ

Bubna opna je vrlo osetljiva na natezanje i napinjanje, što se dogadja pri pojavi sekreta u bubnoj duplji, kod sekretornih zapaljenja srednjeg uva. Bol se pojac ava pri promeni položaja glave i pojac anju pritiska u bubnjištu, što se dogadja pri kašlju, kijanju, zevanju i bilo kom napinjanju. napinjan ju. Naglo prestaje, prestaj e, ako se omoguc´ i isticanje isticanj e sakupljenog sekreta sekret a - spontana perforacija perforacij a bubne opne, ili se nac ini paracenteza. ˇ

ˇ

ˇ

Zapaljenje zaušne kosti daje specific an - pulsirajuc pulsira juc´ i bol, koji se s e pojac ava pri palpaciji ili perkusiji mastoidnog predela. ˇ

ˇ

Apsce Apscess tempor temporaln alnog og režnja režnja mozga, mozga, kao kao posled posledica ica endokr endokrani anijal jalne ne kom kompli plikac kacije ije zapaljenja srednjeg uva, daje tupi bol u predelu c ela ili slepoocnice, dok apsces malog mozga istog porekla karakteriše karakteriše bol u potiljku. potiljku. ˇ

ˇ

Podruc je trigeminusa daje bolove te polovine glave, u celu, zubima, oku i orbiti, ukoliko je zahvacéno éno procesom na vrhu piramide. ˇ

ˇ

Bol u mastoidno-mandibularnom prostoru, koji se jako pojac ava na grublju palpaciju, karakteristican je za procesom napadnuti sinus sigmoideus. ˇ

ˇ

Posledicne otalgije izazivaju najc ešcé é oboljenja zuba (karijes, impaktirani korenovi, rast takozvanih umnjaka itd), zapaljenja svih spratova ždrela, malignomi svih spratova ždrela (narocito važan znak za malignome epifarinksa!), ozlede temporomandibularnog zgloba, neadekvatne proteze, dugotrajni nedostatak zuba (Kosten-ov sindrom), oboljenje pljuvac nih žlezda žlezda,, stanja stanja posle posle interv intervenc encija ija u ustima ustima i ždrelu ždrelu (redov (redovno no posle posle operac operacije ije krajni krajnika) ka),, malignomi larinksa (jedan od prvih simptoma kod malignoma sinusa piriformisa), anomalije ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

9

procesusa procesusa stiloideus stiloideusa, a, oboljenja oboljenja mišicá á i zglobova zglobova vrata, vrata, oboljenja oboljenja jezika, jezika, usne duplje, duplje, paranazalnih šupljina itd.

Oštec´ enje sluha - nagluvost nagluvos t i gluvoc´ a. Uzroci koji dovode do vode do oštec oš tec´ enja sluha slu ha mogu biti nasledni i steceni. ˇ

Patološki proces se može odvijati na spoljašnjem, srednjem, unutrašnjem uvu, slušnom živcu, moždanim putevima i moždanim centrima. Osim toga, važno je saznati da li je nagluvost trajna, ili je promenljiva, da li je oštecénje énje sluha izolovani znak ili postoje i pratecí í simptomi, kao na primer sekrecija iz uva, oboljenje nosa i sinusa, šumovi u uvu, bolovi i slicno. Vrlo je važno saznati i uveriti se postoji li razlika u kvalitetu sluha - da li sve tonove slabije cuje, ili samo duboke, ili samo visoke. Na taj nac in smo se orijentisali da li je u pitanju provodna ili perceptivna nagluvost. ˇ

ˇ

ˇ

Oštecénje énje sluha sluha je cesto pratec pratecí í simptom simptom nekih nekih opštih opštih oboljenja, oboljenja, tuberkulo tuberkuloze, ze, dijabetesa, intoksikacije alkoholom, nikotinom, narkoticima, a može biti i posledica upotrebe ototoksicnih lekova. ˇ

ˇ

Dalje, Dalje, to je pratec pratecá á pojava pojava niza zanimanja zanimanja - metalci, metalci, tekstilci, tekstilci, željeznic željeznicari, osoblje tramvaja, traktoristi itd. ˇ

Pored nagluvosti - hipoakuzije, postoji preosetljivost organa - hiperakuzija. Tu pojavu srec srecémo émo kod kod para paraliz lizee faci facija jali lisa sa,, posl poslee neki nekihh into intoks ksik ikac acij ija, a, neur neuras aste teni nicc ara, ara, neki nekihh endokrinoloških oboljenja i slicno. Diplacusis disharmonica je pojava da osoba ne c uje isti ton jednako na oba uva. Diplacusis echotica je termin za pojavu da se isti ton na jednom uvu cuje pre, a na drugom kasnije. Odzvanjanje vlastitog glasa u uvu je autofonija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Heteroanamneza kod oštecénog sluha u dece je od izuzetnog znac aja. Poželjnije je da ispitanik ispitanik bude majka, koja nam može dati daleko više podataka podataka o trudnoc trudnocí, í, jer se najteže najteže lezije dogadjaju baš u to doba. ˇ

Šumovi u uvu (Tinnitus). Predstavljaju zvuc ne senzacije koje c ovek registruje u ušima ili glavi, a izvor im je u samom organizmu. To je pratecí í znak vecíne íne oboljenja uva i bolesnicima bol esnicima donosi mnoge teškoc t eškoc´ e. ˇ

ˇ

Zabeleženi su sluc ajevi samoubistva zbog nesnošljivih šumova u ušima. Šumove u uvu delimo na: subjektivne i objektivne. ˇ

Subjektivne šumove cuje samo bolesnik. Pojac avaju se u potpunoj tišini, prilikom uzru uzruja java vanj nja, a, nesa nesani nice ce,, zabr zabrin inut utos osti ti itd. itd. Pret Pretpo post stav avlj ljaa se da im je sups supstra tratt povi poviše šeni ni intralabirintarni pritisak, zapaljenjske promene slušnog živca, degenerative promene živca, cirkulatorne smetnje itd. ˇ

ˇ

Bolesnici ih vrlo razlicito registruju i porede ih sa šumom mora, zujanjem pc ele, fijukom vetra, šuštanjem pare, hukom lokomotiva i sl. Intenzivan, neprestani šum je loš prognosticki znak, jer je odraz oštecénja énja unutrašnjeg uva. ˇ

ˇ

ˇ

Duboki šumovi su odraz oštecénja énja provodnog aparata, a visoki perceptivnog aparata. 10

Objektivne šumove pored bolesnika može c uti i njegova okolina. Posledica su grc enja m. tensor tympani ili otvaraca ušcá á tube. tube. Bolesnici Bolesnici ih porede porede sa šumom koji nastaje nastaje pri gužvanju papira, ili coktanje usnama, a najc ešc´ e sa pucketanjem. pucketa njem. Objektivni Obj ektivni šumovi mogu mo gu biti i vaskularnog porekla, odnosno venskog i arterijskog. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Venski šumovi nastaju kao posledica vrtloga u bulbusu vene jugularis. Arterijski šumovi su ritmicni sa pulsom i pojac avaju se kada osoba legne. Najc ešc´ e su posl posled edic icaa post postoj ojec ecíh ´ ih aneu aneuri rizm zmii arte arteri rije je karo karoti tis, s, okci okcipi pita tali liss ili ili basa basali lis, s, zati zatim m vertebrobazilar vertebr obazilarne ne insuficijencije insuficije ncije (VBI sindrom), sindrom) , perzistirajuc perzistiraj uc´ eg arkualnog otvora itd. Kod niza oboljenja uva redovni simptom je šum i stoga je vrlo važno posvetiti mu dužnu pažnju (Ménière-ova bolest, otoskleroza, glomus tumori, neurinoma nervi acustici, presbiakuzis, itd). ˇ

ˇ

ˇ

Sekrecija iz uva (efluvij). Na osnovu trajanja curenja i kvaliteta sekreta može se pretpostaviti dijagnoza, a c esto i prognoza oboljenja. ˇ

Otkad uvo curi, da li je sekrecija stalna, da li je sekret serozan, sukrvic av, gnojan, sluzav, gust, lepljiv, da li ima zadah ili ne, kakve je boje, da li se cedi i kroz tubu u ždrelo, koliko ga je - sve je to vrlo važno saznati. Sekrecija se javlja vec´ i kod zapaljenja spoljašnjeg uva. Obicno je serozna, redje gnojna i zaudara, ako duže stoji u kanalu ili je u pitanju infekcija piocijaneusom. Prisutni su c esto svrab, bol, promene na koži kanala pa i nagluvost. ˇ

ˇ

ˇ

Akutna zapaljenja srednjeg uva sa perforacijom bubne opne prati sukrvic ava sekrecija kod virusnih, a sluzavo-gnojna i gnojna, kod bakterijskih infekcija. ˇ

Hronicna zapaljenja srednjeg uva obic no prati sluzavo-gnojna i gnojna sekrecija. Neprijatan miris je siguran znak destrukcije kosti ili prisustva holesteatoma. ˇ

ˇ

Sluzavo-gnojni i gnojni sekret sa primesama krvi srec´ emo kod granulacija ili polipa bilo u srednjem bilo u spoljnjem uvu. Sukrvicav sekret je cesti pratilac malignoma uva. ˇ

ˇ

Cista krv u spoljnjem slušnom kanalu je posledica povrede kanala, bubne opne, srednjeg uva ili, pak, kod fraktura baze lobanje. ˇ

Prisustvo likvora u spoljnjem slušnom kanalu je siguran znak teških fraktura baze lobanje sa laceracijom dure.

Vrtoglavica Vrtoglavica (vertigo). (vertigo). Vrtoglavic Vrtoglavicaa je subjektiv subjektivni ni osecáj. áj. Predstavl Predstavlja ja halucinaci halucinaciju ju pokreta. Bolesnik ima osecáj áj da se predmeti, koji ga okružuju mic u ili vrte, a oni su de facto nepokr nepokretn etni,i, ili osec osecá á da se sam okrec okrecé, é, propad propadaa ili zanos zanosi.i. Dakle, Dakle, najvaž najvažnij nijii elemen elementt vrtoglavice je prividno pomicanje predmeta ili c oveka. ˇ

ˇ

Vrlo je važno ispitati da li se vrtoglavica javlja u napadima ili trajno, da li na svetlu ili tami, postoje li propratni simptomi u vidu mucnine, povrac po vrac´ anja, znojenja, zno jenja, zujanja z ujanja u ušima, nagluvosti i sl. Bitno je znati da pri napadu vrtoglavice nema gubitka svesti. Spontana vrtoglavica je posledica bolesti labirinta, iritacije vestibularnih jezgra ili malog mozga. ˇ

11

Vrtoglavica može biti izazvana i drugim oboljenjima - oc iju, cirkulatorne smetnje, bolest bolestii krvotv krvotvorn ornih ih organa organa,, niz obo obolje ljenja nja abdomi abdominal nalnih nih organa organa,, traumo traumom m glave, glave, raznim raznim intoksikacijama. Medjutim, vrtoglavica vestibularnog porekla je uvek pracéna éna nistagmusom. Ravnoteža (ortostatska i dinamostatska) je rezultat koordinisanog delovanja vestibularnog aparata, malog mozga, vida i dubokog senzibiliteta. ˇ

Ona je usko povezana sa vrtoglavicom, pa se tek na osnovu detaljnog pregleda te dve pojave mogu razluciti. ˇ

Povišenje telesne temperature. Akutna zapaljenja srednjeg uva javljaju se ili zajedno sa afekcijama respiratornog trakta ili su posledica istih, a to znac i da je povišena temperatura uvek prisutna. ˇ

Narocito je to važno za dec ji uzrast kada visoka temperatura i znojenje dovode do dehidratacije deteta. Nije retko da dugotrajnoj temperaturi bude uzrok skriveni otoantritis. ˇ

ˇ

Hronicna zapaljena uva nemaju u svojoj slici promenu telesne temperature, pa je svaki skok upozorenje za eventualni razvoj komplikacija. ˇ

B. Objektivni Objektivni pregled U svakodnevnom svakodnevnom radu služimo se sa sledecím ím metodama: 1. inspekcija 2. palpacija 3. otoskopija 4. eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube 5. funcionalno ispitivanje sluha 6. funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata 7. rendgenografija uva.

1. Inspekcija Inspekcija predstavlja vizuelno upoznavanje bolesnika, a posebno regije na koju se žali. Posmatranjem ušne školje lako uoc avamo velicinu, oblik, okolne izrasline, promene na koži, promene mastoidnog predela. ˇ

ˇ

Uvid u spoljašnji slušni kanal nas informiše o lumenu kanala, izraslinama, prisustvu stranog sadržaja - strano telo, gnoj, mikotic ne naslage, krvni ugrušak itd, zapaljenjskim promenama na koži - ekcem, herpes, aterom, furunkul itd, dalje se mogu videti polipi, granulacije i tumorske mase iz srednjeg uva koje ponekad opturišu spoljašnji slušni kanal. Ne sme se zaboraviti da se izvrži poredjenje sa zdravom stranom. ˇ

12

2. Palpacija Palpacijom se upoznajemo sa temperaturom i osetljivošc´ u kože ušne školjke i njene okoline i konzistencijom eventualnih izraslina. Reakcija deteta na pritisak tragusa izaziva sumnju na postojanje zapaljenja srednjeg uva. Povlacenje enjem m ušne ušne škol školjk jkee prem premaa gore gore i naza nazadd dobi dobiccémo émo bol, bol, ako ako je u pita pitanj njuu zapaljenje spoljašnjeg slušnog kanala. ˇ

Palpacija mastoidne regije mora se izvoditi bimanuelno i to oba mastoida u isto vreme. Pocinjemo na stražnjem rubu iducí í ka planumu mastoida i put vrška mastoidnog nastavka. Kod vec´ prošir prošireno enogg proces procesaa na kost kost ova ova mesta mesta su jako jako osetlji osetljiva va i bolna. bolna. Difuzn Difuznii tok retroa retroauri urikul kularn arnee regije regije se vidi vidi kod furunk furunkulo uloze ze slušn slušnog og kanala kanala,, akutno akutnogg mastoi mastoidit ditisa isa i periostitisa. Palpirati treba i predeo temporomandibularnog zgloba, zgloba, pri otvorenim i zatvorenim ustima, jer bol koji bolesnik navodi u uvu, vrlo c esto je posledica procesa pomenutog zgloba. ˇ

ˇ

3. Otoskopija Otoskopija je specijalna vrsta pregleda kojom gledamo samo uvo. Otoskopijom vidimo spoljašnji slušni kanal, bubnu opnu, a samo u sluc aju da postoji defekt na bubnoj opni vidimo i detalje srednjeg uva. ˇ

Da bi to postigli potrebna su nam pomagala - izvor svetla, ogledalo i ušni levci. Ušni levci (speculum auris) su izradjeni od nerdjajuc´ ih metala, promera na užem kraju od 1-3 za decu i 4-9 m. Levak uvodimo uvodi mo pažljivo pažlj ivo i nežno, vodec vode c´ i rac una o krivini koja je normalno prisutna na prelazu hrskavic nog u koštani deo kanala. Krivinu ispravljamo blago povlac ec´ i ušnu školjku škol jku na gore i prema nazad (pri otoskopiranju desnog uva to c inimo levom rukom, a levak držimo desnom i obratno). Pri otoskopiji deteta ušnu školjku povlac imo prema dole i napred, zbog nerazvijenosti koštanog kanala, pa je kanal postavljen drugac ije nego u odraslih. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ulazec Ulazecí í u spoljašnji spoljašnji slušni slušni kanal kanal detaljno detaljno posmatram posmatramoo isti uocavajuc´ i sve promene kože, lumena, eventualne izrasline ili prisustvo stranog sadržaja. Kranji cilj otoskopije je bubna opna, na kojoj tražimo iz anatomije poznate nam detalje. Na bubnoj opni vidi se: stria malleolaris, process brevis mallei, plica anterior, plica posterior i refleksni trougao. ˇ

4. Eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube Eustah Eustahije ijeva va tuba tuba je integr integraln alnii deo srednj srednjeg eg uva, uva, a istovr istovreme emeno no preds predstav tavlja lja vezu vezu izmedju srednjeg uva i spoljašnjeg sveta preko nazofarinksa. Zapaljenjski procesi nazofarinksa se vrlo brzo prenose i na tubu, odnosno srednje uvo. To je vrlo c esta pojava u dece. U odra odrasl slih ih se to doga dogadj djaa kod kod defo deform rmit itet etaa nosn nosnee preg pregra rade de ili vazo vazomo moto torn rnoo aler alergi gijs jski kihh rinosinuzitisa. ˇ

13

Prohodnost tube može da se ispita na više nac ina, ali su u praksi najc ešc eš c´ e sled sl edec ec´ e metode: ˇ

ˇ

1. Valsalvina metoda. Ispitanik dubok udahne vazduh, zatim c vrsto stisne usta, a palcem i kažiprstom stisne nos i pri tome želi da izdahne vazduh. Ako su tube prohodne vazduh u vidu praska prodire u bubnjište i to bolesnik reguistruje ( A. M. Valsalva, 1666-1723, jedan od najvec´ ih italijans it alijanskih kih anatoma). anat oma). ˇ

2. Policerovanje. (Metodu je uveo u praksu 1863. Adam Politzer, otorinolaringolog iz Beca, 1835-1920). Podrazumeva uduvavanje vazduha u srednje uvo kroz nos, odnosno kroz Eustahijevu tubu. ˇ

Pribor se sastoji iz gumenog balona kruškastog oblika, u otvor balona koji se nalazi na gornjem užem delu, stavlja se oliva izradjena od drveta, metala ili plastike. Oliva se postavi u nozdrvu, a levom rukom se dobro zatvori druga nozdrva. Originalna metoda podrazumeva da bolesnik drži gutljaj vode u ustima i na lekarev nalog - sad!, proguta taj gutljaj vode, a lekar istovremeno pritiskom na balon utera vazduh u uvo. Danas se najc ešc´ e upotrebljava modifikacija te metode, pri kojoj bolesnik izgovara guturale - kuk, c ak, kukavica, c okolada, isto sa ciljem da se nepce podigne i na taj nac in omoguc´ i lakše otvaranje otvaranj e tubarnog ušc´ a. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kateterizacija tube je još jedna metoda kojom se može utvrditi stanje tube. Prvi ju je upotrebljavao, a zatim 1724. godine i publikovao poštanski službenik iz Versaja, Guyot, doduše u svrhu ispiranja sekreta iz obolelog uva. Citav vek kasnije dva francuska autora sprovode uduvavanje vazduha u uvo kroz kateter u tubu ( Deleau i Itard ), ), a tek krajem prošlog veka Tröltsch je razradio današnju tehniku uvodjenja katetera kroz nos u ušcé é tube. ˇ

Zbog težine uvodjenja i opasnosti koje ova metoda može izazvati ona je strogo rezervisana za specijalistic ku ordinaciju. ˇ

Tomislav Tomi slav Janjatov Janj atovic ic´ ´

5. Funkcionalno ispitivanje sluha Funkcionalno ispitivanje sluha može biti kvantitativno i kvalitativno. Prvo daje samo grubu orijentaciju o velic ini oštec´ enja sluha, dok do k se drugim dobijaju dobij aju ne samo precizniji preci zniji podaci podac i o tome, vec´ i o vrsti i lokalizaciji lezije. ˇ

U zavisnosti od toga da li primenjene metode imaju tac no odredjene merne jedinice za kvalite kvalitete te primen primenjen jenih ih zvuc zvucnih nih poja pojava va ili ili ne, ne, ispi ispiti tiva vanj njee mo može že biti biti akum akumet etri rijs jsko ko i audiometrijsko. Akumetrija zasniva svoje nalaze na rastojanju sa koga se c uje ili koliko se vremena cuje neka zvuc na pojava. Ovde spadaju sve kvantitativne metode, kao i neke kvalitativne, koje imaju nestalne ili nedovoljno precizne karakteristike zvuc nog stimulusa. Za razliku od toga, audiometrija se osniva na preciznim vrednostima pojedinih zvuc nih testova ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

14

izra izraže ženi nim m kroz kroz tac tacno odredj odredjene ene jedini jedinice ce pojedi pojedinih nih kvali kvalitet teta. a. Ovo omo omoguc gucáva áva vernu vernu reprod reprodukc ukciju iju testov testova, a, belež beležen enje je rezult rezultata ata i upo upored redjiv jivanj anje, e, pa zato zato audiom audiometr etrijs ijski ki nalazi nalazi predstavljaju osnovu savremene funkcionalne dijagnostike u otologiji i otoneurologiji. Izbor metode zavisi od svrhe ispitivanja sluha, potrebne preciznosti, raspoloživih uslova, uzrasta bolesnika, njegovog fizic kog i psihic kog stanja, kao i brojnih drugih faktora. ˇ

ˇ

ˇ

Akumetrijske metode ispitivanja sluha (Akumetrija) 1. Kvantitativne metode ispitivanje sluha Od brojnih predloženih metoda kvantitativnih ispitivanja sluha, održale su se jedino dve, i to samo radi orijentacije. Ispitivanje sluha pomoc´ u zvukova razlicite ite prirode ˇ ˇ

Metoda se osniva na uporedjenju c ujnosti zvukova proizvedenih na razlic ite nacine (sat, zvucne igracke, udar razlicitih predmeta, glas i sl). Pošto je neprecizan i zvuc ni izvor i rastojanje sa koga deluje, to se može upotrebiti samo za najgrublju orijentaciju o tome kako i da li ispitivana osoba uopšte c uje, pogotovu za izazivanje reakcije male dece na zvuke. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ispitivanje sluha pomoc´ u šapata i glasnog govora

Šapat i glasni govor se kao test materijal danas izuzetno retko upotrebljavaju i to samo za orijentaciono ispitivanje sluha. Razlog ovome leži u nedostatku jedinstvenih i preciznih mernih vrednosti, vrednost i, kao i u teškoc´ ama u tac t ac noj reprodukciji govornih elemenata, koji su u svake osobe drugog intenziteta. Medjutim, kako za ispitivanje nisu potrebni nikakvi aparati ni instrumenti, kao ni izvor elektric ne struje, a može se bez prethodne pripreme praktic no svuda primeniti, cini ovu metodu relativno pogodnom prvenstveno za masovne trijažne svrhe i orijentaciju o mogucńosti ńosti razumevanja govora. Ispitivanje treba da se vrši šapatom, gde god je to moguc mogucé, é, s tim što je tada dovoljno da se suprotno uvo iskljuc iskljuci zapušenjem slušnog hodnika, dok se pri upotrebi govora za to upotrebljava Baranijev zaglušivac . ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Za procen procenuu oštec oštecénja énja sluha sluha služi služi rastoj rastojanj anjee sa kog kogaa ispita ispitanik nik može može da pon ponovi ovi šaputanje, odnosno izgovorene rec i. Normalno Norm alno je to t o 6 m, ali al i ako bolesnik bol esnik tada ne razume, razume , vec´ ih tacno reprodukuje tek sa oko 4 m, onda je j e u pitanju lako oštecénje énje sluha, a sa 1 m i manje, srednje teško. ˇ

ˇ

Pri vec´ im oštec´ enjima sluha mora mor a se upotrebiti upotr ebiti glasni govor, go vor, koji, koj i, ako se razume samo sam o uz uvo ("ad concham"), oznac ava teško oštecénje énje sluha. sluha. Ako se jedino jedino razume razume vikanje vikanje neposredno uz uvo, to je vrlo teško oštecénje énje sluha, dok odsustvo razumevanja c ak i u tim uslovima pokazuje praktic nu gluvo gl uvocc´ u. ˇ

ˇ

ˇ

Kvalitativne akumetrijske metode ispitivanja sluha Ispitivanje sluha zvuc nim viljuškama ˇ ˇ

Zvucne viljuške su metalni instrumenti u obliku šipke savijene kao "U" sa drškom na donjem kraju. Instrument se jedino sme rukom držati za dršku posle aktiviranja udarom malim ˇ

15

cekic´ em o jedan njegov kraj. Zvuc ne viljuške proizvode tac no odredjene ciste tonove "C" (32, 64, 128, 256, 512, 1024, 2048 i 4096 Hz). Ovakvom serijom zvuc nih viljušaka se može ispita ispitati ti srednj srednjii (govo (govorni) rni) deo slušn slušnog og polja polja vazduš vazdušnim nim i koštan koštanim im prenos prenosom om zvuka. zvuka. To omogucáva áva primenu brojnih testova za lokalizaciju patološkog procesa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Zvucnim viljuškama se prvo ispituje i spituje osetljivost sluha pri vazdušnom prenosu pojedinih tonova, s tim što se ona uporedjuje sa odgovarajucóm óm percepcijom ispitivac a ili druge osobe normalnog sluha. Svaka zvuc na viljuška se naizmenic no prinosi do na dva santimetra od ulaza u slušni hodnik, i to tako da pravac vibracija bude upravljen prema slušnom hodniku. Pri oštecénju énju provodnog aparata slušnog organa (spoljnjeg ili srednjeg uva) nastaje konduktivna nagluvost, karakteristic na po slabijem slabije m osec´ aju dubokih dub okih tonova, t onova, dok d ok je za oštec´ enje unutrašnje un utrašnjegg uva, slušnih puteva i akustic nih centara tipic na perceptivna nagluvost sa gubitkom visokih tonova. Koštani prenos tona dopušta uvodjenje nekoliko testova za precizniju dijagnostiku lokalizacije oštec´ enja sluha. Oni se obicno izvode zvuc nom viljuškom od 512 ili 256 Hz. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Weber-ov Weber-ov test Weber-ov test, ili test lateralizacije, izvodi se postavljanjem ozvuc ene viljuške tako, da dodnja površina drške c vrsto naleže na kost srednje linije glave, koja je podjednako udaljena od oba uva (teme, c elo ili zubi). Vrši se uporedjenje koštane percepcije oba uva. Kod obostrano normalnog sluha, ili simetricno jednakog oštec´ enja, bolesnik bol esnik ima utisak da d a c uje ton u sredini glave i tada se kaže da nema skretanja (lateralizacije). Kod konduktivnog oštec´ enja sluha, Weber W eber skrec skr ec´ e prema bolesnoj b olesnoj ili bolesnijoj bo lesnijoj strani, a kod oštec ošt ec´ enja percepcije per cepcije ton zvuc ne viljuške se cuje na zdravoj ili zdravijoj strani. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Rinne-ov test Ovim testom se vrši uporedjenje koštane i vazdušne percepcije tona na ispitivanom uvu, i to tako da se zvuc na viljuška naizmenic no prinosi ulazu u slušni hodnik, a zatim postavlja drškom na mastoidnu kost. To se ponavlja dok bolesnik na jedan od ova dva nac ina prestane da c uje, a drugim drugim još osecá á zvuk. zvuk. Normalno Normalno se vazdušnim vazdušnim putem duže c uje nego koštanim i tada se kaže da je Rinne pozitivan. Kod perceptivne nagluvosti su oba prenosa skracéna, éna, ali vazdušni vazdušni ostaje ostaje duže od koštanog, koštanog, pa se tada kaže da je Rinne skracéno éno pozitivan. Kod konduktivne nagluvosti se prenos zvuka putem kosti pojac ava, a putem vazduha slabi, tako da se duže c uje preko kosti nego preko vazduha, pa je Rinne negativan. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Schwabach-ov test Ovo je test uporedjenja koštanog prenosa u bolesnika i ispitivac a (ili druge osobe normalnog sluha). Ozvuc ene viljuška se naizmenic no postavlja drškom na mastoid bolesnika i ispitivaca sve dok jedan od njih ne prestane da c uje. Ako u isto vreme oboje prestanu da cuju, to znaci da je bolesnikov sluh uredan, pa se kaže da je Schwabach normalan. Kod perceptivnog percepti vnog oštec ošt ec´ enja sluha sl uha bolesnik bole snik c uje navedeni nave deni tok to k krac´ e od ispitivac i spitivac a, pa je Schwabach skra skracc´ en. en . ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kod konduktivnog oštecénja énja se ton c uje duže, tada je Schwabach produžen. ˇ

16

Rezult Rezultati ati ovih ovih testov testovaa se obic obicno zajedn zajednoo beleže beleže jer se medjus medjusobn obnoo dop dopunj unjuju uju i eventualno koriguju, pošto ni jedan sam za sebe nije dovoljan za tac nu dijagnozu. ˇ

ˇ

Gellé-ov Gellé-ov test Ovo je klasican test ispitivanja pokretljivosti lanca slušnih košc ica pri sumnji na otosklerozu. Osniva se na c injenici da kompresija vazduha u spoljnjem slušnom hodniku preko bubne opne i slušnih košc ica izaziva normalno povec´ an pritisak na endolabirintarne tecnosti, pa time i slabljenje slušne percepcije. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U slucaju fiksacije lanca slušnih košc ica ovaj efekt otpada, pa izostaje utisak o slabljenju zvuka. Test se izvodi tako da se ozvuc ena viljuška drškom pritisne na mastoid bolesnika, a Politzer-ovim balonom koji olivom dobro naleže na ulaz slušnog hodnika izvrši kompresija kompresija vazduha vazduha pri cemu se traži od bolesnika da kaže kako c uje. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Osec´ aj da ton slabi sl abi govori za normalnu normal nu pokretljivost pokretl jivost košc ko šc ica, a nepromenjena glasnost tona za njihovu fiksaciju. ˇ

Audiometrijsko ispitivanje sluha (Audiometrija)

Audiometrija bi u prevodu znac ila merenje sluha, mada u stvari znac i merenje gubitka sluha u odnosu na medjunarodno utvrdjene normalne vrednosti. Nastala je iz akumetrije uvodjenjem sve savršenijih elektroakustic kig aparata (audiometara) koji mogu da reprodukuju tacno odredjene zvuc ne kvalitete sa preciznim mernim jedinicama. Deli se na subjektivnu (gde se podaci dobijaju na osnovu iskaza bolesnika) i objektivnu (kada nije potrebna saradnja ispitivane osobe). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Prema upotrebljenom materijalu za ispitivanje, audiometrija se deli na tonalnu i govornu, s tim što se ova prva deli još i na liminarnu (merenje na pragu - granici c ujnosti) i supraliminarnu (iznad praga sluha - u dubini slušnog polja). Prema uslovima ispitivanja i aparaturi, uvode se stalno i mnoge nove vrste audiometrije, kao: pojedinac na ili grupna, klasicna ili automatska, dec ja, ind industri trijsk jska, tri trijaž jažna (sc (screening), a zatim, im, elektroencefalografska, evociranih potencijala, kortikalna, moždanog stable, kohlearna i dr. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Subjektivna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija

Tonaln Tonalnaa limina liminarna rna audiom audiometr etrija ija preds predstav tavlja lja najvaž najvažnij nije, e, elemen elementar tarno no i osnovn osnovnoo ispitivanje sluha, gde se pomocú ú c istih tonova na standardnim frekvencijama od 128, 256, 512, 1024, 2048, 4096 i 8192 Hz traži granica c ujnosti (prag sluha), koji se normalno nalazi na 0 dB. Rezultati se upisuju na posebnom formularu - tonalnom audiogramu - sa navedenim frekvencijama na horizontali i gubicima sluha izraženim u decibelima (dB) na vertikali. Normalni sluh je 0 dB a gluvoc´ a je (100 dB gubitka sluha) na dnu audiograma. Odvojeno se ubeležava ubeležavaju ju audiometrijs audiometrijske ke krive desnog desnog uva (kružic (kružicíma íma i crvenom crvenom bojom) bojom) i levog levog uva (znacima "x" i plavom bojom), s tim što se vazdušni prenos ucrtava punom linijom, a koštani strelicama () isprekidanom linijom. Ukoliko je kriva niže postavljena, gubitak sluha je na odgovarajucím ím frekvencijama vecí. Kod konduktivnih nagluvosti je gubitak sluha na niskim ˇ

ˇ

17

frekvencijama vec´ i nego na visokim, pa kriva vazdušnog prenosa ima ushodni tok. Koštani prenos je tada praktic no normalan, tako da se izmedju ove dve krive javlja na niskim i srednjim frekvencijama razlika (kohlearna rezerva), koja pokazuje velic inu transmisionih smetnji smetnji i eventualn eventualnuu moguc mogucńost ńost popravljan popravljanja ja sluha sluha raznim raznim terapeutsk terapeutskim im proceduram procedurama. a. Za razliku od toga, kod perceptivnih nagluvosti je gubitak sluha na visokim frekvencijama vecí, í , kriva kriva vazduš vazdušnog nog prenos prenosaa je nishod nishodna na (silaz (silazna) na),, a koštan koštanaa prati prati vazduš vazdušnu, nu, što znac znac i da kohlea koh learne rne rezerv rezervee nema. nema. Kod mešovi mešovite te nagluv nagluvost ostii su mog moguc ucé é razne razne kom kombin binaci acije je ovih ovih oštec oštecénja, énja, s tim što obe krive krive pok pokazu azuju ju pad prema prema visoki visokim m tonovi tonovima, ma, ali je koštan koštanaa na dubokim tonovima iznad vazdušne. ˇ

ˇ

ˇ

Tonalna supraliminarna audiometrija

Supraliminarnom audiometrijom se ispituje percepcija pojedinih kvaliteta zvuka pri intenzitetima iznad praga sluha i traže eventualne deformacije (distorzije) tipic ne za razne lokali lokalizac zacije ije patolo patološko škogg proces procesaa (u koh kohlej lejii ili retrok retrokohl ohlear earno, no, duž slušni slušnihh puteva puteva ili u centrima). Najvažnije je istraživanje patološkog povec´ anja osecája ája glasnosti visokih tonova, koje je nesrazmerno sa pojac anjem jacine tona. Ova pojava (nazvana "rekrutman") pokazuje suženje slušnog polja izmedju praga sluha i praga bola, i tipic na je za intrakohlearne lezije. Za dalju precizniju precizniju diferencija diferencijalnu lnu dijagnozu dijagnozu retrokohlea retrokohlearnih rnih oštecénja énja sluha, sluha, u poslednje poslednje vreme pažnju privlace testovi zamora sluha. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Govorna audiometrija

Govorna audiometrija audiom etrija je nastala nasta la usavršavanjem usavršavanje m ranijeg ispitivanja ispit ivanja sluha pomoc´ u šapata i glasnog glasnog govora, tako što se preko preko audiometr audiometraa tacnije može odrediti jacina izgovorenih rec i i tako tako uklo uklone ne glav glavni ni nedo nedost stac acii pret pretho hodn dnee me meto tode de.. Na ovaj ovaj nac nac in se form formir iraa govo govorn rnii audiogram, gde se procent tac no ponovljenih rec i daje u zavisnosti od intenziteta reprodukcije. Normalna kriva je u obliku izduženog slova "S" sa 100% razumljivosti, kod oko 20 dB. Ukoliko Ukoliko je kriva više pomerena pomerena udesno, to je oštec oštecénje énje teže. Vertikalnija Vertikalnija kriva govori za konduktivno oštecénje, énje, a kosija za perceptivno. Kriva može da bude i u obliku zvona i da ne dostigne uopšte 100% razumljivosti, što govori za prisustvo rekrutmana. To je neobic no važno za procenu mogucńosti ńosti sporazumevanja sporazumevanja bolesnika i izbor slušnog aparata. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Objektivna audiometrija Objektivna audiometrija zahteva posebne uslove i aparaturu, pa se upotrebljavaju prvenstveno kada se subjektivnom audiometrijom delimic no ili uopšte ne mogu dobiti traženi podaci. Ovo je narocito važno u ispitivanju sluha u male dece, zatim u osoba koje nec´ e ili ne moguu da sarad mog saradjuj juju, u, u eksper ekspertiz tizama ama gde se sumnj sumnjaa u verodo verodosto stojno jnost st pod podata ataka, ka, kao i u specijalnim dijagnostickim procedurama za topografsku dijagnozu lezije. ˇ

ˇ

ˇ

Objektivno ispitivanje sluha u male dece

Rano Rano utvrdj utvrdjiva ivanje nje oštec oštecénja énja sluha sluha u male male dece dece predst predstavl avlja ja osnovu osnovu za uspešn uspešnuu rehabilitaciju, ali u tom pogeldu najteži problem predstavlja to što malo dete niti zna da se požali na svoj nedostatak, niti da saradjuje u klasic noj audiometriji. Zato se u svakom sluc aju sumnje na oštec´ enje sluha u malog deteta prac´ enog odsustvom muskularnih refleksa na jake zvuke i smetnjama u razvoju govora moraju preduzeti objektivne metode ispitivanja. Posle ˇ

ˇ

18

orijentacionih orijen tacionih audio-muskularni audio-m uskularnihh refleksa refl eksa u vec´ e dece se može m ože pokušati pokušat i audiometrij audio metrijaa pomoc´ u igre (play audiometry), za koju dete treba pripremiti tako da na pojavu zvuka (i ako ga c uje) reaguje odredjenim pokretom, pomeranjem igrac ke ili pritiskom na dugme, na šta se pokrene dec ji voz, pojavi slika ili slicno. Medjutim, ako rezultati nisu sigurni, a pogotovu u sasvim male dece i onih koji necé é da saradjuju, moraju se primeniti niže opisane objektivne metode. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Audiometrija pomoc´ u izazvanih (evociranih) elektric nih potencijala ˇ ˇ

Duž celog akustic nog puta od unutrašnjeg uva do akustic nih zona moždane kore nastaju pod dejstvom zvuka izazvani elektric ni potencijali, koji mogu savremenim aparatima na bazi bazi elektr elektroen oence cefal falogr ografi afije je uz kom kompju pjuter tersk skuu sumac sumaciju iju da se otkriju otkriju i tako tako posluž poslužee objektivnoj audiometriji. U zavisnosti od toga, koja se elektric na aktivnost istražujke razvile su se elektro-kohleografija, audiometrija pomocú ú elektricnih odgovora moždanog stable, kortikalna audiometrija i slicne metode. Na osnovu prouc avanja velicine, oblika i latencije citavog niza izazvanih elektricnih talasa duž akustic nog puta dobijaju se podaci ne samo o velicini, vrsti i lokalizaciji oštecénja énja sluha, nego i centralnog nervnog sistema, što predstavlja osnovu za oto-neurološku dijagnostiku. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Impedancmetrija

Mada ne predstavlja klasic nu audiometrijsku metodu, impedancmetrija omoguc´ ava objektivno merenje mnogih kvaliteta slušnog aparata, a na osnovu promene otpora prolazu zvuka (impedancije). Impedancmetrija podrazumeva dva osnovna postupka: a) timpanometriju - kojom se meri pokretljivost (krutost) sistema srednjeg uva (timpanuma); b) akustic ni refleks mišicá á srednjeg uva izazvan zvukom (kohleostapedijalni refleks), c ija efikasnost zavisi ne samo samo od pok pokret retljiv ljivost ostii strukt struktura ura srednj srednjeg eg uva, uva, vec´ i od celog celog reflek refleksno snogg luka, luka, u kom komee ucestvuju slušni putevi, delovi moždanog stabla i živci facijalis i trigeminus. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Pomocú ú timpanometrije može se objektivno utvrditi pritisak priti sak vazduha u srednjem uvu, prolaz prolaznos nostt Eustah Eustahije ijeve ve tube, tube, event eventua ualno lno prisus prisustvo tvo tecnosti nosti u srednj srednjem em uvu uvu,, priras priraslic lice, e, otoskleroza, perforacija bubne opne, tok raznih bolesti srednjeg uva i uspeh terapije. Akustic ni refleks mišic´ a srednjeg srednj eg uva ne samo da dopunjava d opunjava gornje g ornje nalaze na laze i povec p ovec´ ava njihovu njih ovu sigurnost, sigur nost, nego nego daje daje i brojne brojne nov novee pod podatk atkee o stepen stepenuu i lokali lokaliza zacij cijii oštec oštecénja énja facija facijalno lnogg nerva nerva,, oštecénjima énjima unutrašnje unutrašnjegg uva i slušnog slušnog živca, živca, tumorima tumorima pontocereb pontocerebelarn elarnog og ugla i drugim drugim promenama duž refleksnog luka jedne i druge strane. ˇ

ˇ

Impedancmetrija ima veliku prednost u brzom izvodjenju svih navedenih testova i standardnom lako c itljivom obležavanju pojedinih rezultata. Prikazani su najc ešc´ i oblici obli ci timpanograma, koji kod odredjene patologije pokazuju tipic na odstupanja od normale, što se drugim metodama teško ili nikako ne može dobiti. Na horizontali su varijacije vazdušnog pritiska kojim se deluje na bubnu opnu izražene u milimetrima vodenog stuba, a na vertikali pokretljivost, odnosno zvuc na propustljivost sistema (reciprocna vrednost impedancije), koja se obeležava u kubnim santimetrima (cc). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Normalni timpanogram je u obliku šatora sa oštrim vrhom na 0 mm H 2O (što znaci da je pritisak u srednjem uvu jednak atmosferskom), i visinom na oko 0.6 cc. Jako visok položaj vrha timpanograma govori za prekid lanca slušnih košc ica, a nizak za njegovu fiksac fiksaciju iju (otosk (otoskler leroz oza). a). Pomera Pomeranje nje vrha vrha timpano timpanogra grama ma prema prema pozitiv pozitivnim nim ili negat negativn ivnim im ˇ

ˇ

19

vrednostima pritiska (ovo drugo je daleko c ešc´ e), govori za odgovarajuc odgovaraju c´ e promene p romene u pritisk p ritiskuu vazduha u srednjem uvu, najc ešc´ e zbog promena u prolaznosti pr olaznosti Eustahijeve Eustahij eve tube. Zaobljavanj Zao bljavanjee vrha timpanograma, ili njegovo potpuno nestajanje, pokazuje prisustvo sadržaja ili priraslica u srednjem uvu. Neophodno je da se uvek ispita i promena akustic nog refleksa, kao i drugi klinicki nalazi. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

6. Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata Funkci Funkciona onalno lno ispitiv ispitivanj anjee vestib vestibula ularno rnogg aparat aparataa i tumac tumacenje enje dob dobije ijenih nih rezult rezultata ata predstavljaju jedan od najdelikatnijih problema u savremenoj medicini, pa je pre opisa samih testova neophodno precizirati neke c injenice koje uticu na izbor metoda i njenu interpretaciju. Pre svega, svega, vestib vestibula ularni rni aparat aparat predst predstavl avlja ja prvo prvo c ulo ulo koje koje se razv razvilo ilo toko tokom m evol evoluc ucije ije životinjskog sveta u svrhu održavanja ravnoteže i položaja tela, pravca kretanja i orijentacije u prostoru. Kasnije su se u tu svrhu ukljuc ili još i vid i duboki senzibilitet u zglobovima i mišicíma, íma, ali je vestibularni aparat ipak zadržao funkciju najbrže mobilizacije svih efektora za otklanjanj ot klanjanjee eventualnih eve ntualnih poremec´ aja, pa c´ e se u takvim ta kvim situacijama situaci jama poremec´ aj vestibul v estibularne arne funkcije najbolje i uociti. Treba znati da od navedena navedena tri sistema sistema koji ucestvuju u održavanju ravnoteže bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. To znac i da je moguc´ a kompenzacija izgubljene funkcije u normalnim, ali ne i u posebnim uslovima. Vestibularni aparat aparat se uklju ukljuccio u centralni centralni nervni nervni sistem sistem povezuju povezujuccí í okulomoto okulomotore, re, moždano moždano stablo, stablo, cerebelum i kicmenu menu moždin moždinuu u automa automatsk tskuu subkor subkortik tikaln alnuu funkci funkcion onaln alnuu celinu celinu,, c ije se prisustvo prisustvo osecá á samo kad se javi odredjeni odredjeni poremec poremecáj. áj. Sve ovo c ini da je funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata neophodan deo otoneurološke dijagnostike pri poremecáju áju centralnog nervnog sistema. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Poremec´ aji vestibular ve stibularne ne funkcije funkc ije su nekada jasno jas no vidljivi vidl jivi vec v ec´ po spontanim spontan im znacima, znaci ma, najcešcé é ih je potreb potrebno no provoc provocira irati ti da bi se svi svi detalj detaljii uocili, a za direktne znake treba primeniti precizne uredjaje i nacine beleženja. ˇ

ˇ

ˇ

Sponta Spontani ni znaci znaci poreme poremeccája ája vestib vestibula ularne rne funkci funkcije je su vrtogl vrtoglavi avica ca,, nestab nestabiln ilnost ost,, nistagmus, ataksija i vegetativni simptomi u vidu bledila, znojenja, muke i povracánja. ánja. Vec´ prema prirodi oštecénja, énja, ovi simptomi mogu nastati naglo ili postepeno, traju izvesno vreme dok se poremec poremecáj áj ne otkloni otkloni ili kompenzu kompenzuje, je, ali se c esto u kracím ím ili dužim intervalima intervalima ponavljaju. Vrtoglavica nastaje usled poremecája ája sinergije u podacima iz razlic itih delova sistema sistema ravnoteže ravnoteže,, pa centri centri dobijaju dobijaju diskordan diskordantne tne podatke. podatke. Tako cé, é, na primer, primer, patološki patološki nadražaj vestibularnog aparata dati utisak kao da se glava krec´ e, dok sva ostala c ula pokazuju da je celo telo u miru. C ak i kad se vremenom iscrpe i kompenzuju, ovi znaci se u latentnom stadijumu poremecéne éne vestibularne funkcije mogu otkriti posebnim testovima kao ataksija u održavanju ravnoteže uz lako izazivanje provociranog nistagmusa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Vestibularna ataksija se utvrdjuje testovima ortostatike i dinamostatike gornjih i donjih ekstremiteta. Ovi testovi baziraju se na jednom osnovnom pravilu: od tri sistema za ravnotežu, bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. Kod kompenzovanog kompenzovanog poremecája ája vestibular vestibularne ne funkcije, kada su se prvobitni prvobitni akutni simptomi simptomi smirili, smirili, a ravnoteža ravnoteža se na izgled izgled normalno odvija zahvaljujucí í vidu i dubokom senzibilitetu, odsustvo vestibularne funkcije se uocava na taj nac in što se privremeno uklanja funkcija još jednog sistema, najlakše vida, kako bi se disbalans ucinio manifestnim. ˇ

ˇ

ˇ

20

Tako se ortostatika (funkcija stajanja) ispituje testom po Romberg-u. Bolesnik stoji u stavu mirno sa sastavljenim petama i prstima radi što manjeg oslonca, kako bi se deficit lakše uocio. Kod jake nestabilnosti on cé é da pada na hipotonic nu stranu i sa otvorenim oc ima, dok u slucaju kompenzovanog kompenzovano g (ali (a li perzistirajuc perzisti rajuc´ eg) oštec´ enja vestibularisa, vestibul arisa, pad c´ e da se javi j avi tek t ek sa zatvaranjem ociju, kada se iskljuc i još jedna funkcija u održavanju ravnoteže. Kod lakših disbalansa vrši se "senzibilizovani Romberg". Tada se stopala stave jedno ispred drugog i tako u bocnom smeru još više suzi oslonac, a bolesniku naloži da zatvori oc i. Ako bolesnik tek tada pokazuje tendenciju naginjanja i pada, to je znak lakšeg disbalansa u vestibularnoj funkciji. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kod Romberg-ovog testa bolesnik pada na stranu hipotonic nog labirinta i to celim telom, telom, pošto pošto svi mišicí í te strane strane pokazuju pokazuju slabiji tonus u odnosu odnosu na drugu drugu stranu. stranu. Treba naglasiti da bolesnik može da pada i na zdravu stranu ako je labirint suprotnog uva u patološkom hipertonusu. Iz ovoga se vidi da sam Romberg-ov test, iako ukazuje da nešto sa ravnot ravnotež ežom om nije nije u redu, redu, ipak ipak ne može može uvek uvek da pok pokaže aže prirod priroduu i mesto mesto oštec oštecénja. énja. Kod centralnih oštec´ enja pravac padanja nije strogo vezan za hipotonic nu stranu st ranu i nisu svi s vi mišic mi šic´ i jedne strane podjednako izmenjenog tonusa, pa su nalazi manje pravilni. ˇ

ˇ

Poremecáj áj vestibularne funkcije još j oš više dolaze do izražaja kod testova hodanja, koji zahtevaju potpuni integritet ne samo static kog nego i dinamic kog dela vestibularnog aparata, kako bi se uz zatvorene oc i održala prava linija kretanja. Postoji više varijacija ovih testova hodanje napred-nazad, hodanje u mestu i drugi. Tipic no je skretanje prema hipotonicnom labirintu, tako da kod hoda napred-nazad nastaje u stvari hod u obliku zvezde, ili okretanje oko štapa pri hodu u mestu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Vrlo je osetljiv i test statike gornjih udova (u stvari test ispruženih ruku) sa kažiprstom uprav upravlje ljenim nim horizo horizonta ntalno lno i pravo pravo napred napred.. Pri zatvar zatvaranj anjuu ociju dola dolazi zi do skre skreta tanj njaa na hipotonicnu stranu, st ranu, ili propadanja jedne ili obe ruke, r uke, vec´ prema vrsti oštec´ enja. I poremec p oremec´ aj u dinamici, sa promašajem pri testu prst-nos uz zatvorene oc i, pokazuje po pravcu skretanja hipotonicni labirint. labirint. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Nistagmus je jedan od najpreciznijih indikatora poremec´ ene vestibularne funkcije, i njegovim kvalitetima se mora posvetiti posebna pažnja. To su bezvoljni naizmenic ni pokreti ocnih jabicica u jednoj ili više ravni, sa dve naizmenic ne komponente u jednom i drugom pravcu. Treba naglasiti da svaki nistagmus ne mora biti vestibularnog porekla, kao na primer, oscila oscilatorn torni,i, koji koji ima obe kom kompon ponent entee jednak jednake. e. vestib vestibula ularni rni nistag nistagmus mus se karakt karakteri eriše še nejednako nejednakom m brzinom brzinom dveju nistagmic nistagmickih kih komp kompon onen enti, ti, pri pri cemu je sporija sporija vestib vestibula ularna rna komponenta, a brža centralna, korektivna. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ako je perifernog porekla, nistagmus je ritmic an, ujednacenih amplituda i frekvencije, vremenom se iscrpljuje i najcešc´ e je horizontalan - rotatorni. Njegova pojava nastaje usled kretanja endolimfe i savijanja kupule u ampulama polukružnih kanala. Medjutim, nistagmus može nastati direktnim nadražajem vestibularnih jedara kod raznih centralnih smetnji. U tom slucaju nistagmus više nije ritmic an, pokazuje nejednaku frekvenciju, amplitudu i dugo traje, bez iscrpljenja. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Smer nistagmusa se odredjuje prema brzoj komponenti, koja je uoc ljivija, mada nije vestibularnog vestibul arnog porekla, vec´ korektivna. korektiv na. ˇ

21

Nistagmus može biti spontani i provocirani. Spontani nistagmus se direktno uoc ava pri zahtevu da bolesnik gleda prst lekara postavljen na oko 20 cm napred, levo, desno, gore i dole. Najlakše se izaziva pri pogledu u smeru nistagmusa i tada je prvog stupnja. Ako postoji i pri pogledu napred to je drugi stupanj nistagmusa, dok je najjac i disbalans ako ga ima i pri pogledu u pravcu spore komponente, i tada t ada se kaže da je nistagmus trecég stupnja. Kod paralize jednog vestibularnog aparata, brza komponenta nistagmusa, a time i njegov smer su upravljeni prema zdravoj strani. Kod nadražajnog nistagmusa je situacija obrnuta. ˇ

ˇ

Provocirani nistagmus se može izazvati na više nac ina. Tako se pokretanjem predmeta ispred ispred ociju izaziva izaziva optokinetic optokineticki nistag nistagmus mus,, koji koji pok pokazu azuje je razne razne patol patološk oškee oblike oblike kod centralnih lezija. Postavljanjem glave u razne položaje - levo, desno, napred i nazad - može nastati pozicioni nistagmus kod nekih centralnih procesa, koji u odredjenom položaju glave vrše pritisak bilo na sama jedra vestibularisa ili na krvne sudove i živce koji su sa njima u vezi. ˇ

ˇ

ˇ

Ipak, Ipak, kao najpre najpreciz cizini inije je treba treba izdvoj izdvojiti iti toplot toplotne ne (kalor (kaloric icne) ne) i rota rotato torn rnee test testov ove. e. Kalori Kalorijsk jskim im testom testom po Fitzge Fitzgeral rald-H d-Hall allpik pike-u e-u se vrši vrši ispira ispiranje nje svakog svakog uva poseb posebno no i to hladnom vodom od 30 C i toplom od 44 C tokom 40 s. Bolesnik leži sa uzglavljem podignutim za 30 od horizontale, fiksirajucí pogledom jednu tacku ispred sebe. Tako se lateralni polukružni kanal postavi u vertikalnu ravan, pa se ispiranjem hladnom vodom usled povec´ anja specific specifi cne težina javlja u tom kanalu ampulofugalna limfokineza koja izaziva nistag nistagmus mus na suprot suprotnu nu stranu stranu.. Pri ispira ispiranju nju toplom toplom vod vodom om nastaj nastajee suprot suprotan an efekat efekat sa ampulopetalnom limfokinezom i nistagmusom na ispitivanu stranu. ˇ

°

°

°

ˇ

ˇ

Ovako Ovako proizv proizvede edeni ni nistag nistagmus mus normal normalno no traje traje 1.5 do 2.5 minuta minuta.. Duže Duže trajan trajanje je oznacava hipereksc hiperekscitabil itabilnost, nost, kracé é hipotoniju hipotoniju,, a odsustvo odsustvo nistagmus nistagmusaa arefleksij arefleksijuu vestibular vestibularisa. isa. Rezultati za svako uvo i obe vrste nadražaja beleže se na posebnom formularu. ˇ

Rota Rotato torn rnii test testov ovii su se u posl posled ednj njee vrem vremee naro narocc ito razvili razvili zahvaljuju zahvaljujuccí í tacnoj elektronskoj regulaciji ugaonog ubrzanja obrtne stolice. Tako se usled inercije endolimfe stvara nadražaj polukružnih kanala u ravni obrtanja i izaziva nistagmus. Brojne su metode ovak ovakvi vihh nadr nadraž ažaj aja, a, ali ali se razl razlik ikuj ujuu ugla uglavn vnom om jedn jednos osme mern rnaa ubra ubraza zanj njaa i uspo uspore renj njaa (kupulometrija) i naizmenicna ubrazanja (pendularni test). Bilo kojom metodom da je izazvan, nistagmus nistagmus se danas danas beleži beleži pomoc pomocú ú elektronis elektronistagmo tagmografij grafijee (ENG), (ENG), što znatno znatno olakšava olakšava dijagnozu i cini je preciznijo preciznijom. m. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dragosl Dra goslav av Savic Savi c´ ´

7. Rendgenografija uva Rendge Rendgensk nskaa dijagn dijagnost ostika ika obo obolje ljenja nja uva je u posled poslednje nje vreme vreme naroc naroc ito usavršen usavršenaa uvodjenje uvodjenjem m pored pored klasic klasicnih metoda metoda i nov novijih ijih postup postupak akaa tomogr tomografi afije je i kom kompju pjuter terizo izovan vanee tomografije uva. Na ovaj nac in se precizno može utvrditi obim, vrsta i lokalizacija mnogih patoloških procesa, naroc ito zapaljenjskih, traumatskih i tumorskih. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

22

Na klasicnom snimku mastoida po Schüller-u može da se ustanovi stepen i tip pneumatizacije, eventualno prisustvo eksudata, skleroza mastoida ili razaranje medjucélijskih élijskih pregrada, kao i stanje okolnih struktura. ˇ

Snimak piramida po Stenvers-u eksponira sve delove piramide, tako da se vide strukture uva, postojecá á zapaljenja, destrukcije ili frakturne linije. Snimak je narocito važan za promene u predelu vrha piramide i tumora pontocerebelarnog ugla, gde se konstatuje proširenje unutrašnjeg slušnog hodnika. ˇ

Pored ovih, za specijalno delikatnu dijagnozu, upotrebljavaju se i brojni drugi snimci, medju kojima se izdvajaju tomografske ekspozicije kosti po pojasevima na raznim dubinama, cime se izbegava ne samo prekrivanje struktura, nego utvrdjuje i dubina lezije. ˇ

Miodrag Mi odrag Simonovi Sim onovicc´ ´

B. Nos i paranazalne šupljine A. Anamneza U anamnezi oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba obratiti pažnju na opšte i lokalne simptome. Porodic na anamneza, ranija oboljenja ili istovremena oboljenja drugih organa mogu biti od znac aja za patološko stanje u nosu i paranazalnim sinusima. Od opštih simptoma treba uvek ustanoviti da li postoji povišena temperatura i glavobolja. Kod febrilnosti uociti sve njene kvalitete. Pri uzimanju podataka o glavobolji nastojati da se glavobolja odvoji od opštih opštih vaskularn vaskularnih ih i drugih drugih oboljenja oboljenja,, od glavobolj glavoboljee usled usled povec povecánog ánog intrakranija intrakranijalnog lnog pritiska i bolova nastalih zbog organskih ili funkcionalnih poremec´ aja u nosu i paranazlnim sinusi sinusima. ma. Ove posled poslednje nje najc najcešc´ e bic´ e u spoljnjoj projekciji nosnih ili odgovarajucíh íh paranazalnih šupljina. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Od posebnih ili specific nih simptoma kod oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba posebnu pažnju obratiti obra titi opstrukciji opst rukciji nosa, nos a, sekreciji, sekreciji , krvavljenju, krvavljen ju, poremec´ aju c ula mirisa i nekim oblicima oblici ma poremec´ aja fonacije. fonacij e. ˇ

ˇ

Nosna opstrukcija opstrukcija (ote (oteža žano no disa disanj njee kroz kroz nos) nos) mo može že biti biti uzro uzroko kova vana na razn raznim im patološkim patološk im stanjima. stanjim a. Od prirode osnovnog osnovn og patološkog procesa, pr ocesa, zavisi da li c´ e se ovaj simptom razviti naglo, postepeno ili il i c´ e biti promenljivog karaktera sa naizmenic nim poboljšanjem i pogoršanjem disanja. Nosnu opstrukciju najc ešc´ e uzrokuju uzrokuj u zapaljenjska zapaljen jska oboljenja, obol jenja, alergijsk al ergijskii procesi, procesi, benigni ili maligni maligni tumori, tumori, kao i neke urodjene urodjene mane (atrezija (atrezija hoana) ili urodjeni urodjeni ili steceni eni defo deform rmite iteti ti nosn nosnee preg pregra rade de.. U zavi zavisn snos osti ti od loka lokaliz lizac acije ije osno osnovn vnog og obol obolje jenj njaa opstrukcija, pa prema tome i otežano disanje, mogu biti jednostrani i obostrani. ˇ

ˇ

ˇ

Sekrecija iz nosa kao produkt brojnih žlezda nosa prisutna je permanentno. Ova ostaje klinicki nezapa nezapaže žena. na. Medjut Medjutim, im, u patolo patološki škim m stanji stanjima ma (zapal (zapaljen jenjsk jskim, im, alergi alergijsk jskim) im),, ona ona postaj postajee klinicki manifestna u vidu jednostranog ili obostranog luc enja iz nosa. U zavisnosti od oboljenja oboljenja i prisustva prisustva célija élija može biti serozna, serozna, mukozna, mukozna, gnojna gnojna i hemoragic hemoragicna. U svakom slucaju ove osobine treba zapaziti jer nas c esto upuc up uc´ uju na prirodu oboljenja. oboljenj a. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

23

Krvavljenje iz nosa ili epistaxis nastaje ili kao simptom lokalnih oboljenja u nosi ili kao manifestacija nekog opšteg oboljenja. Od lokalnih oboljenja epistaksu najc ešc´ e uzrok uz rokuj ujuu traume, maligni tumori (nosa, paranazalnih šupljina i nazofarinksa) i zapaljenjski oblici uzroko uzrokovan vanii virusi virusima. ma. Od opštih opštih obo obolje ljenja nja treba treba imati imati u vidu vidu sva sistem sistemska ska obo obolje ljenja nja,, koagulopatije, kardiovaskularna oboljenja, oboljenja jetre, bubrega i druga. Mesto krvavljenja je najcešc´ e iz locus Kiesselbachi. Inac e, intenzitet krvavljenja može biti vrlo razlicit, od minimalnih, koja nemaju klinickog znacaja, do vrlo intenzivnih, koja mogu da ugroze i život bolesnika bolesnika pretec pretecí í iskrvavlje iskrvavljenjem, njem, ukoliko ukoliko se na pravi pravi nacin i u pravo vreme ne ukaže adekvatn adek vatnaa pomoc pomo c´ . ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Poreme Por emecc´ aji miris mi risaa (anosmia, cacosmia, parosmia) uzrokovani su lokalnim oboljenjim u nosu i oboljenjima centralnog nervnog sistema, pa su prema tome perifernog ili centralnog porekla. Znacaj cula mirisa u coveka se neopravdano zapostavlja, i tek susret sa bolesnicima u kojih je došlo do ispada ove funkcije, ukazuje na svu složenost njegovog ispada, kako u oblasti profesionalnih potreba, tako i u zadovoljavanju svakodnevnih životnih potreba. ˇ

ˇ

ˇ

Fonatorna funkcija nosa (zbog uloge koju nos ima u formiranju zvuc nosti i boje glasa) može biti ugrožena anatomskim promenama u samom nosu, pa prema tome mogu nastati rhinolalia clausa (zapušen nos ili hoane) ili rhinolalia apperta (paraliza ili rascep nepca). ˇ

B. Objektivni Objektivni pregled 1. Inspekcija Inspekcijom treba uociti i verifikovati sve spoljnje promene nosa, lica, c ela, koje odstupaju od normale. Važno je utvrditi stanje kože, oblik, velic inu i položaj nosa, eventualnu asimetriju cela i lica. Ova poslednja poslednja može da ukazuje ukazuje na oboljenja oboljenja kože u odgovara odgovarajuc jucém ém predelu nosa, lica i c ela, ali takodje može biti uzrokovana patološkim procesima koji se odigravaju u nosu i paranazalnim šupljinama. Asimetrija u smislu ulegnucá á može da govori o traumatskom poreklu, dok asimetrija u smislu izboc enja najcešc´ e ukazuje na zapaljenjski zapaljenj ski ili tumorski tumorski proces. proces. Zabacivan Zabacivanjem jem glave unazad unazad mogucé é je utvrditi utvrditi stanje stanje prednjih prednjih nosnih nosnih otvora (oblik, velic inu, posebno njihovu simetric nost). Ove cinjenice mogu biti od znac aja za disajnu funkciju nosa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

2. Palpacija Palpaciju treba primeniti u svim slucajevima u kojima postoji pozitivna anamneza na oboljenja nosa ili paranazalnih šupljina. Palpiraju se istovremeno simetric ne strukture nosa i lica l ica i utvrdjuju eventualno bolna osetljivost, emfizem, krepitacije nosnih kostiju, ulegnuc´ a na nosnoj piramidi ili u predelu prednjih zidova c eonih i vilicnih sinusa, kao i eventualne promene na ostalim delovima licnog skeleta. Predmet palpacije su i sva izboc enja na nosu, licu i celu u kojim slucajevima treba utvrditi i kvalitete ovih, kao što su konzistencija, bolna osetljivost i dr. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

24

3. Rinoskopija - prednja i zadnja Rinoskopija je metoda pregleda kojom se utvrdjuje stanje unutrašnjih struktura nosa. Postoji prednja i zadnja rinoskopija. Zadatak prednje rinoskopije je da naš pogled za vreme pregleda pregleda dopre što je moguc mogucé é dublje dublje i dalje u nosnu nosnu šupljinu šupljinu i njene zidove sve do zadnjih zadnjih otvo otvora ra (hoa (hoana na). ). Medj Medjut utim, im, i u sluc slucajevim ajevimaa bez patolo patološko škogg stanja stanja u nekim nekim izmenj izmenjeni enim m anatomskim uslovima (oblik i položaj nosne pregrade i nosnih školjki), ovaj cilj nije uvek lako ostvariti. Zbog toga je ponekad korisna primena vazokonstriktornih sredstava. Tako se privremeno privremeno smanjuje smanjuje nabreknu nabreknuccé é sluznice sluznice i stvaraju stvaraju bolji uslovi uslovi za tacniji uvid u nosne šupljine. Za izvodjenje prednje rinoskopije potreban je Killian-ov nosni spekulum i dobro osvetljenje (indirektno ili direktno). Pre primene nosnog spekuluma, treba vrhom palca podicí í vrh nosa i utvrditi stanje u vestibulumu nosa na onim mestima koja cé é potom nosni spekulum pokriti. Nosni spekulum drži se u levoj ruici na taj nac in da kraci spekuluma leže na dlanu, palac na frafu. Kljun spekuluma je na taj nac in okrenut prema dorzumu šake. Desnom rukom fiksira se glava bolesnika tako što se postavi na njegovo teme. Spekulum se uvodi u vestibulum nosa zatvoren, postavljen koso u odnosu na osovinu nosnih hodnika sa vrhom upravljenim prema nosnom krilu. Pritiskom na drške spekuluma otvara se njegov kljun, c ime se širi nosni vestibulum. Širenjem nosnog vestibuluma laganim pokretom podižemo pokretni deo vrha nosa, tako dovodimo osovinu spekuluma, c iji je pravac odozdo-naviše i nazad u smer nosnih hodnika - put napred-nazad. Pritisak krila nosnog spekuluma na zidove nosa ne sme da bude grub, da ne bi došlo do povrede povrede sluznice. sluznice. Posebno treba izbecí í eventualn eventualnuu povredu locus Kiesselbachi koja može prouzrokovati neprijatno krvavljenje. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Prednja rinoskopija ima dva akta. U prvom aktu glava bolesnika fiksirana je u normalnom položaju, a u drugom zabac ena je prema pozadi. Dok je spekulum u vestibulumu nosa, pored retrofleksije glave za drugi akt, desnom rukom vrši se pomeranje glave lagano u levo i desno i istovremeno usmerava osvetljenje prema zidu koji posmatramo. Po završenom pregledu nosni spekulum se zatvara i zatvoren iznosi iz nosa. ˇ

Pošto su ostvareni svi tehnic ki uslovi za rinoskopiju (osvetljenje, uveden spekulum u nos), vrši se detaljan pregled svih unutarnjih struktura nosa. Važno je napomenuti da se rinoskopska slika razlikuje od anatomske, jer se iz razumljivih razloga svi anatomski elementi u nosu ne mogu da vide. U prvom aktu posmatraju se delovi vestibuluma nosa koji nisu pokriveni krilima spekuluma, potom donja nosna školjka, donji nosni hodnik, pod nosa i odgovarajucí í deo septuma i svod nosa. Izuzetno retko može da se vidi gornja nosna školjka i to skoro iskljucivo kod atroficnih procesa sluznice nosa. Treba uvek posebno pregledati i utvrditi stanje prohodnosti zajednic kog nosnog hodnika. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Prednjom rinoskopijom utvrdjujemo prohodnost nosnih hodnika, oblik i velic inu nosnih školjki, položaj i oblik nosne pregrade. Pri tome je važno stanje sluznice nosa, koja je normalno ružicaste boje i uvek vlažna. Eventualnim nalazima gnojnog eksudata i izraštaja u visini otvora paranazalnih sinusa u srednjem i gornjem nosnom hodniku, može se ovim pregledom posrednim putem da pretpostavi da su u pitanju patološki procesi u odgovarajucím ím paranazalnim sinusima. ˇ

ˇ

Zadnja rinoskopija služi za pregled epifarinksa. Potrebni su ogledalo (koje je znatno manje od laringealnog) i špatula, uz primenu uobicajenog direktnog ili indirektnog osvetljenja. Neophodno je pri pregledu stvoriti takve uslove da meko nepce daleko odstoji od zadnjeg zida ˇ

25

farinksa, farinksa, odnosno odnosno da je spušteno. spušteno. U najvec najvecég ég broja bolesnika bolesnika to se uspešno uspešno postiže postiže bez primene bilo kakvih pomoc´ nih anestetic ane stetic kih ili drugih sredstava. Potrebno je da bolesnik otvori usta (ne maksimalno), lekar levom rukom pritisne špatulom jezik na nac in kako se izvodi faringoskopija i potom zagrejano ogledalo unese u mezofarinks tako što je staklena površina okrenuta prema gore (prema epifarinksu). Treba nastojati da se ne dodirnu strukture baze jezik jezika, a, uvu uvule le i mekog mekog nepca, nepca, da bi se izbega izbegaoo reflek reflekss gadjen gadjenja. ja. Projek Projekcij cijaa anatom anatomski skihh struktura epifarinksa u ogledalu je indirektna. Sam pregled nije teško izvesti, a interpretacija epifaringoskopske slike stic e se iskustvom. Na ovaj nac in moguc´ e je utvrditi stanje gornjezadnjeg zida (krova) epifarinksa, lateralnog zida (faringealni otvor Eustahijeve tube, torus tubarius). Na prednjem zidu vide se zadnji nosni otvori (hoane), odvojeni u sredini zadnjim delom nosne pregrade. U hoanama se ponekada vide repovi nosnih školjki, što zavisi od njihove njihove velicine. ine. Ov Ovim im preg pregle ledo dom m vidi vidi se deli delimi miccno i gorn gornja ja povr površi šina na me meko kogg nepc nepca. a. Primenom operativnog mikroskopa sa opisanom tehnikom (epifaringomikroskopija) dobija se preciznos preciznostt u pogledu, pogledu, a što je najvažnij najvažnijee i najmanje najmanje patološke patološke promene mogucé é je otkriti otkriti zahvalj zahv aljujuc ujuc´ i uvelic uvel ic anju mikroskopa, koje se golim okom ne mogu videti. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ako ne možemo možemo da ostvarimo ostvarimo neophodnu neophodnu saradnju saradnju sa bolesnikom bolesnikom (a ona se necé é postic posticí í u najvec najvecém ém broju dece, dece, zatim u sasvim sasvim male dece zadnja rinoskopij rinoskopijaa je uopšte uopšte neprimenjiva, kao i u jednog broja odraslih bolesnika, pre svega zbog pseudotrizmusa), pregled epifarinksa obavlja se posebnim endoskopskim metodama. U nekim sluc ajevima moramo da primenimo lokalnu epimukoznu anesteziju. Uz pomoc´ instrumenta velotraktora povlacimo meko meko nepce nepce prema prema napred napred.. Primen Primenom om tankih tankih sondi sondi provuc provucenih kroz nos u epifarinks i njihovim provodjenjem kroz usta napolje, postižemo isti efekt. U ovako stvorenim uslovima izvodimo zadnju rinoskopiju. ˇ

ˇ

ˇ

Pregled epifarinksa obavlja se i palpacijom (u dece kao jedina rutinska metoda). Uvodi se kažiprst ruke u epifarinks, a drugom rukom pritisne obraz izmedju vilice (da bi bili obezb obezbedj edjen enii od ugriza ugriza pri pok pokuša ušaju ju zatva zatvaran ranja ja usta) usta).. Palpir Palpiran anjem jem anatom anatomski skihh strukt struktura ura utvrdjuje se normalno ili patološko stanje u epifarinksu.

4. Funkcionalno ispitivanje nosa Funkcionalno ispitivanje nosa u praktic ne svrhe obuhvata ispitivanje prohodnosti vazduha kroz nos i ispitivanje funkcije c ula mirisa. ˇ

ˇ

Za jednos jednostav tavnu nu inform informaci aciju ju o prohod prohodnos nosti ti vazduh vazduhaa može može nam posluž poslužiti iti metoda metoda zamagljivanja ogledala izdahnutim vazduhom posle dubokog udisanja kod zatvorenih usta. Stvoric Stvoricé é se ravnomerni ravnomerni ili neravnome neravnomerni rni krugovi krugovi od izdahnutog izdahnutog vazduha, vazduha, vecé é ili manje površine. Ovo je subjektivna metoda. Ona može da nam posluži za orijentaciju o prohodnosti nosa. Postoje i specijalni aparati (rinomanometri) ( rinomanometri) kojima se vrlo precizno utvrdjuje prohodnost nosa. Za ispitivanje cula mirisa postoje subjektivne i objektivne metode. U prvih, bolesniku se daju razlicite supstance da omiriše i on treba da odgovori da li osecá á miris i koji je. To je kvalitativna metoda. Utvrdjivanje praga osecája ája odredjenih mirisa predstavlja kvantitativno ispitivanje. Kod objektivnih metoda primenjeno je elektroencefalografsko ispitivanje i ono je od znacaja narocito u forenzickim slucajevima. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

26

Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina zauzima znac ajno mesto u dijagnozi oboljenja ovog podruc ja kao što su povrede, tumori i zapaljenjski procesi. Koriste se snimci: nosnih kostiju, paranazalnih šupljina (obic an i kranioekscentrican), profil lobanje, baza lobanje kao i stratigrafski. Poslednjih godina je u primeni kompjuterizovana tomografija (CT) koja je od velikog znacaja u dijagnozi malignih tumora. U dijagnozi tumora i kao priprema za hirurške zahvate primenjuje se i selektivna angiografija sa embolizacijom (privremenom ili trajnom). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Sinusoskopija je metoda novijeg no vijeg datuma, datu ma, pomoc´ u koje se na endoskopskim endosko pskim principima pri ncipima uvodi optika u nos i paranazalne šupljine i utvrdjuje stanje u njima. Mirosl Mi roslav av Djordje Djor djevic vic´ ´

C. Usna šupljina i ždrelo A. Anamneza Oboljenja usne duplje i ždrela mogu biti izraz lokalnih poremecája ája ili još c ešc ešc´ e mog m oguu biti indikator indikator raznih raznih opštih opštih oboljenja. oboljenja. U anamnezi anamnezi pored lokalnih lokalnih simptoma simptoma koji cé é biti navedeni, bolesnika bol esnika treba ispitati is pitati i u smislu smisl u postojanja postojanj a opštih poremec´ aja organizma organizm a koji c esto prate ovu simptomatologiju. To su: povišenje telesne temperature, opšta slabost, gubitak apetita i telesne težine. Osim toga, simptomi na izgled lokalni, mogu biti prouzrokovani i poremec´ ajem drugih delova aerodigestivnog trakta. ˇ

ˇ

U anamnezi osoba sa oboljenjem orofarinksa najc ešc´ e se javljaj javl jajuu sledec sl edec´ e smetn s metnje: je: ˇ

- hipersalivacija je pratecí í simptom mnogih zapaljenjskih procesa ždrela i usne duplje. Javlja se i kod trovanja olovom, korozija, malignih tumora; - sušenje ždrela je važan simptom koji ukazuje na to da je fiziološka uloga nosa u disanju iskljucena ili nedovoljna. Javlja se još i kod opštih oboljenja, dijabetesa, uremije, enterokolitisa, kod hipertermije i dehidratacije; ˇ

- zadah iz usta (fetor ex ore) može biti posledica lokalnih promena u ustima i ždrelu ili i gnojnih zapaljenja u nosu i sinusima, divertikuluma ili atonije jednjaka. Veoma je karakteristican slad sladun unja javo vo-f -fet etid idni ni zada zadahh kod kod nekr nekrot otic icnih nih ma mali lign gnih ih tumo tumora ra gorn gornji jihh aerodigestivnih puteva, koji kod iskusnog lekara odmah izazove sumnju na ovo oboljenje; ˇ

ˇ

- smetnje u žvakanju i gutanju mogu se javiti usled poremec´ aja inervacije mišicá á za žvak žvakan anje je,, jezi jezika ka,, zapa zapalj ljen enjs jski kih, h, tumo tumors rski kihh proc proces esa, a, povr povred eda, a, prep prepre reka ka u farin farinks ksu, u, neuromuskularnih poremec´ aja - vrac´ anje hrane na nos, zapadanje hrane u larinks; - smetnje u fonaciji nastaju usled oštec´ enja artikulacionog prostora usne duplje kada smetnje mogu icí od promene boje glasa do nemogucńosti ńosti izgovaranja pojedinih glasova. U slucajevima opstrukcije nazofarinksa glas ima nazalni prizvuk - rinolalija klauza. Ako postoji ˇ

27

rascep nepca tada je govor unjkav - rinolalija aperta. Ako je tumefakt zatvorio oro- ili hipofarinks onda bolesnik govori kao da su mu puna usta; - poremecáji áji cula uku ukusa sa mog moguu se manife manifesto stovat vatii potpun potpunim im gub gubitk itkom om c ula ukusa, njegovim njegovim smanjenje smanjenjem m ili neadekva neadekvatnim tnim osecájem. ájem. Privremene Privremene poremec poremecáje áje c ula uku ukusa sa izaziv izazivaju aju visoko febrilna stanja i drugi uzroci koji dovode do suvocé é usne duplje i ždrela; ˇ

ˇ

ˇ

- bol je veoma c esto esto simp simpto tom m obol obolje jenj njaa usne usne dupl duplje je i ždre ždrela la ma mada da nije nije uvek uvek karakteristican. Važno je znati da maligni tumori hipofarinksa kao prvi znak daju bol u odgovaraj odgovarajuc ucém ém uvu. Bolovi mogu biti spontani spontani ili se javljaju javljaju pri gutanju. gutanju. Cesto srec´ emo bolesnike koji se žale na peckanje u ždrelu, grebanje, osecáj áj prisustva stranog tela itd. Sve ovo mogu biti beznac ajne tegobe, ali uvek treba imati na umu da i maligni procesi poc inju neprimetno; ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

- teškoc´ e pri disanju mogu se odnositi na disanje kroz nos koje je otežano kod procesa u nazofarinksu: strano telo, tumori, povrede, ili što je mnogo ozbiljnije kod prepreka u hipofarinksu ili mezofarinksu, kada se mora uraditi traheotomija.

B. Objektivni Objektivni pregled Pored opšteg izgleda bolesnika inspekcija cé é otkriti postojecé é patološke promene na rumenilu rumenilu usnica usnica i njihovoj njihovoj okolini. okolini. Tu se mogu nací í kongenita kongenitalni lni rascepi, rascepi, hemangio hemangiomi, mi, povrede, senilne keratoze i leukoplakije, drugi benigni i maligni tumori, opekotine usne, herpes. Može se uoc iti i asimetrija lica, otekline na vratu, fistule itd. ˇ

1. Inspekcija Pregled orofarinksa sastoji se iz pregleda usne šupljine i ždrela. Potrebno je dobro osvetljenje i špatula. Bolesnik sedi uspravno i glavu drži pravo. Lekar špatulu drži u levoj ruci kao "pero" tako da su joj oba kraja slobodna. Desna ruka poc iva na glavi bolesnika. Najpre se pogleda bukalni vestibulum levo, desno, gore i dole, a tako isto gingive i zubi. Potom se gleda papila izvodnog otvora Stenonovog kanala i bukalna sluznica prvo sa desne, a zatim sa leve strane. Za to vreme jezik je na podu usne šupljine. Nakon toga se ispita pokretljivost jezika, na taj nac in što cé é bolesnik da pruži i uvuce jezik, a onda cé é vrhom jezika dodirnuti svoje tvrdo nepce kako bi se imao uvid u pod usne šupljine, donju površinu jezika i izvodne otvore podvilicnih i podjezicnih pljuvacnih žlezda. Time je završen pregled usne šupljine, na koji se nadovezuje pregled farinksa. Jezik leži mirno na podu iza zuba. Špatulom se pritisnu prednje prednje dve trecíne íne jezika jezika i bolesniku bolesniku se kaže da izgovori izgovori "a". Pri fonaciji fonaciji meko nepce se podigne i treba pažljivo uoc iti nacin i simetricnost pokretanja mekog nepca. Asimetric no pokretanje mekog nepca ima mnogostruk patološki znac aj od tranzitorne neuromuskularne pareze, do ozbiljnih malignih promena na vratu i epifarinksu. Posmatra se boja i vlažnost sluznice svih struktura ždrela posebno prednjih nepc anih lukova. Pasivna hiperemija u obliku trake na prednjim nepcanim lukovima govori za hronicni tonzilitis. Izgled i velic ina tonzila tonzila procenjuje se prema nepc anim lukovima. Eutroficne tonzile su u ravni lukova, hipertrofic ne izvan, a atroficne duboko iza nepc anih lukova. Važan je i zadnji zid mezofarinksa. Na njemu se oslikava situacija u nosu, nazofarinksu i sinusima. Sluz koja se sliva niz zadnji zid ždrela obicno je posled posledica ica obo obolje ljenja nja jednog jednog od navede navedenih nih organa organa,, najc najc ešcé é sinusa sinusa,, a u dece dece adenoidnih vegetacija. Špatula se ne sme suviše duboko staviti kako se ne bi izazvao refleks ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

28

povrac povracánja ánja što ometa pregled. Hipofarinks Hipofarinks odnosno odnosno baza jezika i valekule valekule moraju moraju da se pregledaju indirektno laringealnim ogledalom što je detaljno objašnjeno u pregledu larinksa. Gornji sprat ždrela odnosno nazofarinks pregleda se zadnjom rinoskopijom. Kako je ovo vrlo nepristupacan deo ždrela ždrela može se pregledat pregledatii i direktno direktno pomoc pomocú ú epifaringo epifaringoskop skopaa koji ima distalno distaln o svetlo ili indirektno indirekt no pomoc´ u mikroskopa mikroskop a koji uvelic uveli cava sliku dobijenu u ogledalu. Ovi pregledi izlaze iz okvira rutinskog pregleda epifarinksa i nazivaju se epifaringoskopijom. ˇ

ˇ

2. Palpacija Palpacija ima veliki znacaj kod oboljenja orofarinksa i to palpacija limfnih c vorova vrata. To mora da bude sastavni deo pregleda orofarinksa na koji iskusan struc njak nikad nik ad nec´ e zaboraviti. Palpacijom se orijentišemo o stanju cervikalnih limfnih c vorova i podvilicnih žlezda. Bimanuelna palpacija koristi se kod promena na jeziku i podu usne duplje kao i izvodnim kanalima pljuvac nih žlezda. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

3. Rendgenografija nosnog sprata ždrela Rendgen dijagnostika upotrebljava se kao dopunsko dijagnostic ko sredstvo u pregledu nazofarinksa i to profil epifarinksa i baza lobanje po Hirtz-u. U novije vreme radi se i kompjuterizovana tomografija (CT) epifarinksa kod svakog bolesnika kada se sumnja na tumor. ˇ


D. Grkljan A. Anamneza Osnovne Osnovne tegobe tegobe bolesnika bolesnika su poremec poremecáj áj glasa, glasa, disanja, disanja, kašalj kašalj i bolovi. bolovi. Najc ešc´ a smetnja je promuklost. Važno je saznati kada se pojavila, da li je nastala naglo ili postepeno, da li je stalna ili povremena i da li se pogoršava. Treba se informisati o profesionalnoj optere optereccénosti énosti glasa, glasa, uslovi uslovima ma radnog radnog mesta, mesta, navika navikama ma (duvan (duvan,, alkoho alkohol) l) i psihic psihic kim opterec opt erec´ enjima. enji ma. ˇ

ˇ

Ako postoji otežano disanje treba pitati kada je nastalo. U dece treba ispitati da li je nastalo odmah po rodjenju ili kasnije, je li u vezi sa povremenim zapaljenjem nosa i ždrela. Rodite Roditelji lji treba treba da nas nas obave obaveste ste da li nastaj nastajee iznena iznenada da i nocú ú i da li je otežc otežcano disanje prac´ eno šištanjem ši štanjem pri udisaju. ˇ

Ukolik Ukol ikoo se bole bolesn snik ik žali žali na kaša kašalj lj,, treb trebaa ga upit upitat atii da li je suv suv ili ili prac pracén ´ en iskašljavanjem. Pitati za kolicinu sputuma, viskoznost i boju. Treba se informisati da li dolazi u napadima i da li je pracén én gušenjem. ˇ

Kod bolova treba upitati za mesto, širenje, jac inu, a uz to treba se obavestiti da li postoji grebanje, pec enje, suvoc´ a i osec´ aj stranog tela. ˇ

ˇ

29

B. Objektivni Objektivni pregled 1. Inspekcija Inspekcijom se mogu zapaziti promene na koži i mekim tkivima vrata. Krvne podlive i otoke, prekid tkiva i krvavljenje nalazimo kod povreda. Kod tumora se vidi njegova velic ina, infiltracija kože i egzulceracija. Posmatramo pokrete larinksa pri udisanju, kašlju (stridor, laringokele) a narocito pri udisaju (uvlac enje u jugulumu kod stenoza u larinksu). ˇ

ˇ

ˇ

2. Palpacija Palpacija je metoda kojom utvrdjujemo granice, obim, konzistenciju, bolnu osetljivost i toplotu toplotu promene. promene. Kod fraktura fraktura larinksa larinksa osecámo ámo krepitacij krepitacije, e, kod potkožnog potkožnog emfizema emfizema mehuric mehuricé é vazduha. vazduha. Ako je u pitanju pitanju laringokela laringokela onda pri kašlju kašlju i nadimanju nadimanju palpiramo palpiramo uvecánje ánje izrasline. Palpacija se mora izvesti bez pritiska i gnjecenja, nežno i bezbolno. ˇ

3. Indirektna laringoskopija Indirektna laringoskopija je osnovna i najc ešc´ e primenjivana pri menjivana metoda u ambulantnoambul antnopoliklinickim i bolnickim ustanovama. Sem otorinolaringologa, njome treba da se koriste lekari opšte prakse i specijalisti opšte medicine. Ona se ne može izvesti u dece predškolskog uzrasta, bolesnika u komi i psihijatrijskih bolesnika koji odbijaju saradnju. ˇ

ˇ

ˇ

Pregled se obavlja posredstvom laringealnog ogledala, dimenzija 8 do 20 mm prec nika. Pored njega moramo imati metalni držac za ogledalo, parc e gaze za jezik, špiritusnu lampu za zagrevanje, svetlo i anestetic ko sredstvo za epimukoznu anesteziju u obliku raspršivac a (Gingicain) ili tecnosti (2% Pantocain). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Princišp pregleda se sastoji u sledec´ em: ceono ogledalo i oko lekara moraju biti u horizontalnoj ravni sa uvulom i mekim nepce bolesnika. Na uvulu i meko nepce postavimo laringealno ogledalo pod kosim uglom i svetlosni snop ubacimo na laringealno ogledalo. Odbijene svetlosne zrake iz larinksa vidimo kao sliku larinksa u ogledalu. U izvesnim slucajevima lekar i bolesnik moraju zauzeti kosi položaj, bilo da je lekar u višoj ili nižoj ravni od bolesnika. ˇ

ˇ

Nacin izvodjenja je jednostavan, ali zahteva uvežbanost. Bolesnik i lekar su u položaju kao kod faringoskopije, licem u lice. Vrat bolesnika je u lakoj retrofleksiji, bez zatezanja, sa otvorenim ustima i ispruženim jezikom ispred donje usne. Prednju c etvrtinu jezika obuhvatimo gazom, tako da je palac leve ruke na gornjoj površini, srednji prst na donjoj, a kažiprst na gornjoj gornjoj usni. Jezik ne treba stezati, nežno ga povuc povucí í napred, napred, bez pritiska na donje donje zube. zube. Desnom rukom držimo laringealno ogledalo sa držac em, kao pero pri pisanju i zagrejemo njegovu staklenu površinu nad špiritusnom lampom. Dodirom metalne površine ogledala na nadlanicu leve ruke ocenimo temperaturu ogledala. Ogledalo unosimo pod svetlom u usnu duplju dup lju okrenu okrenuto to prema prema dole, dole, ne dod dodiru irujuc jucí í jezik jezik i postav postavlja ljamo mo na uvu uvulu lu i meko meko nepce nepce.. Pokretom prema gore i nazad, postavljamo ogledalo, a držac oslonimo na levi usni ugao. Pri pregledu bolesnik diše obic no ili zahtevamo dublje respiracije. Uvek mora da fonira jedan od voka vokala la "e" "e" ili ili "i". "i". Na taj taj nac nacin se epig epiglo lotis tis bolj boljee podi podign gnee a larin larinks ks poka pokazu zuje je svoj svojuu pokretljivost. pokretl jivost. Tom prilikom pr ilikom,, u ogledalu, vidimo vidim o sliku grkljana, grklj ana, iduc´ i od gornjeg prema donjem donj em ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

30

polu ogledala i to: bazu jezika i obe valekule, lingvalnu stranu epiglotisa, laringealnu stranu epiglotisa i ariepigloticne nabore, ventrikularne nabore, Morgagni-jeve sinuse i glasnice. Lateralno od ariepigloticnih nabora je sinus piriformis. Sasvim dole je postkrikoidni predeo i ušcé é jednjaka. Pri disanju izmedju glasnica vidi se subglotisni prostor i delovi traheje. Važno je naglasiti da je prednji deo larinksa u slici na ogledalu gore, a zadnji se vidi dole. Pri disanju, izmedju glasnica, trouglasti je prostor sa oštrim uglom na slici gore. Pri fonaciji glasnice se gotovo dodiruju u srednjoj liniji a sinusi piriformisi se otvore. ˇ

ˇ

U redjim slucajevima, zbog jakog refleksa gadjenja i povracánja, ánja, pregled se ne može obaviti. Zato je potrebno u takvih bolesnika "našte" izvršiti epimukoznu anesteziju, a potom indirektnu laringoskopiju. Ova metoda je dovoljna za orijentacionu dijagnozu. ˇ

4. Direktna laringoskopija Direktna laringoskopija je metoda kojom larinks gledamo neposredno kroz cev direktoskopa. Metoda se primenjuje u stacionarnim ustanovama u dece uvek, a u odraslih posle indirektne laringoskopije. Princip pregleda je u tome da se uzdužna osa larinksa i usne duplje dovedu u istu ravan. To postižemo ležecím ím položajem bolesnika i retrofleksijom glave, tako t ako da zubi gornje vilice i Adamova jabuc ica budu u istom nivou. ˇ

Za izvo izvodj djen enje je ovog ovog preg pregle leda da potr potreb ebna na je ekip ekipaa stru strucc njaka: njaka: otorinolar otorinolaringol ingolog, og, anestezio anesteziolog, log, instrumenta instrumentar, r, medicinsk medicinskaa sestra sestra i dva pomoc pomocńa ńa radnika. radnika. Od instrumenat instrumenataa neopho neophodni dni su: serija serija direkt direktosk oskopa opa raznih raznih velic velicina ina za sve sve uzra uzrast stee sa nosa nosacc em svetla svetla,, transformator za pretvaranje struje u napon od dva volta, hvataljke za ekstrakciju stranih tela i biopsiju, aspiracione cevi i nosac i vate za uzimanje briseva. Intervencija se izvodi u epimukoznoj, neurolept ili opštoj anesteziji, uz premedikaciju. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Bolesnik se postavlja post avlja na operativni operat ivni sto u ležec´ em položaju sa retroflekt ret roflektiranom iranom glavom, glav om, koju drži sestra sa desne strane. Lekar je u sedecém ém položaju, iza glave bolesnika. Bolesniku otvorimo usta, stavimo parce gaze ili zaštitnik na zube gornje vilice i desnom rukom uvodimo po jezi jeziku ku u sred srednj njoj oj liniji liniji vrh vrh dire direkt ktos osko kopa pa.. Inte Interv rven enci cija ja ima ima tri akta akta.. U prvo prvom m aktu aktu direktoskopije prikazujemo bazu jezika, obe valekule, laringealnu stranu epiglotisa, njegov oblik, oblik, velicinu, položaj i cvrstin vrstinuu pri inspir inspiriju ijumu. mu. U drugom drugom aktu aktu lako lako pov povlac lacimo vrh direktoskopa prema sebi i istovremeno ga podižemo, tako da preskoc imo vrh epiglotisa pokazujuc´ i njegovu laringealnu laringe alnu stranu str anu i aditus adit us larinksa. lari nksa. U trec tr ec´ em aktu, osloncem na n a incizive, incizi ve, pomerimo direktoskop prema prednjoj komisuri, do baze epiglotisa i osu larinksa ispravimo sa usnom dupljom. Ovim aktom imamo uvid u ostale strukture larinksa, kako pri fonaciji, tako i pri respiraciji. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Meto Metoda da je, je, sem sem dija dijagn gnos ostic tickog kog znac znacaja, aja, i tera terapi pijs jska ka.. Njom Njomee se služ služim imoo pri pri odstranjivanju stranih tela, manjih benignih izraštaja i biopsije. Teže se izvodi u bolesnika sa deformitetom torakalne i vratne kicme, kod piknic ke konstitucije sa debelim i kratkim vratom, kod jako isturenih prednjih zuba, ukoliko su još kariozni. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

31

5. Laringomikroskopija Laringomikroskopija je metoda koja dopušta najsavršeniji pregled larinksa. Njene prednosti su u tome što se pregled obavlja binokularno, lokalni nalaz može se uvelic ati od 6 do 40 puta preko mikroskopa, obe ruke lekara su slobodne za intervenciju, može se izvesti kod kod svak svakog og uzra uzrast sta. a. Op Opšt štaa anes aneste tezi zija ja dopu dopušt štaa komf komfor or leka lekaru ru,, bezb bezbol olno nost st i odsu odsust stvo vo psihotraume bolesnika. Ovom metodom patološki proces u larinksu može se objektizovati fotografski, kinematografski ili televizijskom kamerom. Uvelic anje na mikroskopu biramo prema zahtevu patoloških promena. Vrlo je znacajno prac´ enje pregleda pregl eda i intervencij int ervencijee od strane asistenta koji se na posebnom okularu edukuje binokularnim posmatranjem. ˇ

ˇ

ˇ

Za izvodj izvodjenj enjee nam služe služe sledec sledecí í instru instrumen menti: ti: serija serija direkt direktosk oskops opskih kih špatul špatula, a, prilagodje prilagodjena na uzrastu, uzrastu, držac držac za fiksiranje, serija mikrohirurških instrumenata i operativni mikroskop. ˇ

Nacin uvodjenja špatule je kao kod direktoskopije. Posle postavljanja, špatula se fiksira osloncem na grudnu kost ili na operativni sto. Svetlo mikroskopa se ubacuje kroz cev špatule i prikazuje larinks. ˇ

Da bi se izvršio pregled i intervencija potrebno je dati bolesniku premedikaciju, izvršiti epimukoznu anesteziju ili pregled izvršiti u neurolept analgeziji ili endotrahealnoj anesteziji. Metoda je dijagnostic ka ali još više terapijska. Njome eksplorišemo Morgagni-jev ventrikulus i subgloticnu površinu glasnice. U terapijske svrhe razvila se posebna tehnika endola endolarin ringea gealne lne mikroh mikrohiru irurgi rgije. je. Njome Njome u celos celosti ti bez pov povred redee zdrave zdrave oko okolin line, e, možemo možemo odstraniti benigne izraštaje, polipe, noduse, edeme, hemangiome itd. ˇ

ˇ

6. Funkcionalno ispitivanje larinksa Funkcional Funkcionalno no ispitivanje ispitivanje larinksa larinksa se kori korist stii u foni fonija jatri triji ji kao kao pose posebn bnoj oj gran granii otorinolaringologije. Ovde se koriste brojne metode pregleda, kao: rendgen-kinematografija, sonografija, stroboskopija, magnetofonsko snimanje i dr. Strobo Strobosko skopij pijaa je fizic fizicko-opticka me meto toda da kojo kojom m mo može žemo mo posm posmat atra rati ti vibr vibrac acij ijee i amplitu amplitude de glasni glasnica. ca. Posebn Posebnim im elektr elektrons onskim kim uredja uredjajem jem koji koji se nadov nadovezu ezuje je na indire indirektn ktnuu laringoskopiju ili mikrolaringoskopiju može se dobiti i analizirati izdvojen i usporen pokret glasnice. Metoda je znac ajna u dijagnozi paraliza i pareza glasnica, poc etnih malignoma, fiksaciji krikoaritenoidnog zgloba, traumi i profesionalnih oboljenja. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

7. Rendgenografija grkljana Rendgenografija grkljana je metoda koju koristimo c ešc´ e kao nativnu, redje kao kontra kon trastn stnu. u. Od nativn nativnih ih snimak snimakaa dijagno dijagnosti sticc ku vred vredno nost st ima ima boc bocni snim snimak ak lari larink nksa sa i stratigrafija s lica (više) i sa strane (redje). Kod boc nog snimka vidi se skelet larinksa i promene na njemu (patološka infiltracija, fraktura). Najznac ajnija je stratigrafija s lica u fona fonato torn rnom om i resp respir irat ator orno nom m polo položa žaju ju.. Njom Njomee mo mogu gu da se obje objekt ktiv iviz izuj ujuu me mest stoo i obim obim patološko patološkogg procesa. procesa. Ovu metodu metodu pregleda pregleda indikujem indikujemoo kod kongenita kongenitalnih lnih malformacij malformacija, a, benignih tumora i povreda. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

32

U retkim slucajevima služimo se kontrastnim sredstvima kojima se prikazuju promene sluznice larinksa registrovane putem stratigrafije s lica. ˇ

Božidar Bož idar Stani S tanisavl savljevi jevicc´ ´

E. Jednjak, dušnik i dušnice Zbog tesne povezanosti šupljina uva, nosa i grla sa šupljinama jednjaka, dušnika i dušnica, ovi se organi dobrim delom izuc avaju i u okviru otorinolaringologije. ˇ

A. Anamneza U patolo patologij gijii jednja jednjaka, ka, trahej trahejee i bronhi bronhija, ja, izuzet izuzetnu, nu, cesto esto presud presudnu nu ulogu ulogu igraju igraju anamnesticki podaci. ˇ

ˇ

Povrac Povracánje ánje sveže sveže krvi može da bude posledica posledica varikoziteta varikoziteta u jednjaku, jednjaku, a pojava pojava otežanog otežanog ili onemoguc onemogucénog énog gutanja gutanja govori govori za stenozu stenozu jednjaka jednjaka prouzroko prouzrokovanu vanu ožiljkom, ožiljkom, tumorom, kompresijom, stranim telom ili neurološkim poremec´ ajima. Naglo nastala disfagija govori govori za strano strano telo, a postepen postepenaa za razvoj razvoj tumora. tumora. Otežano Otežano gutanje gutanje pracéno éno kašljem kašljem i gušenjem gušenjem u novorodje novorodjenc ncadi adi navo navodi di na sumn sumnju ju da je rec rec o traheo-ez traheo-ezofage ofagealnoj alnoj fistuli. fistuli. Iznenadni kašalj i gušenje, nastali pri uzimanju hrane, simptomi su aspiracije stranog tela. Kašalj poput laveža psa, naroc ito ako je nastao u snu, upuc upu c´ uje na akutni ak utni subglotic subg lotic ni laringitis, a ako ako je pri pri tome tome i glas glas prom promuk ukao ao treba treba pomi pomisl slit itii na dift difter eriju iju larin larinks ksaa i Jack Jackso sonn-ov ov laringotraheobronhitis. Kašalj pracén én hemoptizijama upuc´ uje na endobronhijalne promene (tumor, (tumor , strano telo). Uporni kašalj, kašalj , astmatiformni astmatifor mni napadi, recidivirajuc recidi virajuc´ e pneumonije i one koje ne reaguju na terapiju ukazuju na opstrukciju ili strano telo i zahtevaju bronhoskopiju. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

B. Objektivni Objektivni pregled Kod zaglavljenog stranog tela u jednjaku, zapaža se jaka salivacija. Hipersalivacija sa miris mirisom om na neko neko kaus kausti ticcno sredst sredstvo vo (esenc (esencija ija,, amonij amonijak) ak) upu upuccúje úje na vrstu vrstu sredst sredstva va upotrebljenog u cilju trovanja. ˇ

Kod perforacije u aerodigestivnim putevima javlja se potkožni emfizem koji može da zahvata vrat, grudni koš pa c ak i lice i abdomen. ˇ

Kod viso Kod visoke ke opst opstru rukc kcije ije u disa disajn jnim im pute putevi vima ma post postoj ojii uvla uvlacc enje enje u jugu jugulu lumu mu,, interk interkost ostaln alnim im predel predelima ima i epigas epigastri trijum jumu. u. Smanje Smanjena na pok pokret retlji ljivos vostt jednog jednog hemito hemitorak raksa sa a povec´ ana drugog, znak je bronhijalne opstrukcije. ˇ

Nalaz anomalija anomalija na drugim drugim delovima delovima tela upucúje úje na moguc mogucńost ńost anomalija anomalija i u aerodigestivnim putevima.

1. Ezofagoskopija Ezofagoskopija je endosk endoskop opska ska metoda metoda pregle pregleda da jednja jednjaka ka koja koja se vrši vrši pom pomoc ocú ú specijalnih instrumenata. Za ezofagoskopiju se koriste c vrsti metalni ezofagoskopi, a u novije vreme sve više se primenjuju fleksibilni ezofagoskopi. ˇ

33

Ezofagoskoškopija Ezofagoskoškopija se izvodi u ležecém ém položaju, najbolje u opštoj anesteziji. To je jedina i sigurna dijagnosticka i terapijska metoda eksploracije lumena jednjaka in vivo pri kojoj se direktno, pod kontrolom oka, mogu da otkriju promene u jednjaku i u istom aktu cesto i odstrane. ˇ

ˇ

Indikacije za ezofagoskopiju su sve disfagic ne tegobe bolesnika koje nisu mogle da se verifikuju uobicajenim dijagnostickim metodama. Ezofagoskopiju treba izvršiti kod stranih tela jednjaka ili sumnje na strano telo, kod otežanog gutanja, kod trovanja kaustic nim sredstvima, sumnje na tumor, stec enu ili urodjenu stenozu, kod kongenitalnih malformacija jednjaka, traheo-ezofagealnih fistula, varikoziteta jednjaka kao i u cilju bužiranja stenoza jednjaka. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kontraindikacija za terapijsku ezofagoskopiju nema, npr, kod stranog tela jednjaka. Za dijagnosticku ezofag ezofagosk oskopi opiju, ju, relati relativnu vnu kon kontra traind indika ikacij cijuu mog moguu da predst predstav avlja ljaju ju srcana oboljenja, aneurizme aorte i teške arterijske hipertenzije. ˇ

ˇ

Pri ezofagoskopiji može da dodje i do povreda jednjaka pa i njegove perforacije, narocito ako se ona izvodi nepažljivo, nestruc no. ˇ

ˇ

2. Bronhoskopija Bronhoskopija je metoda direktnog pregleda traheobronhijalnog stable koja se izvodi pomocú ú specijalnih instrumenata - bronhoskopa. Bronhoskop je metalni cevasti instrument snabdeven osvetljenjem, koji se uvlac i kroz usta u larinks, traheju i bronhije. To je tzv. gornja bronhoskopija. Kada bolesnik ima prethodnu uredjenu traheotomiju bronhoskop se uvlac i kroz traheostomu u dušnik pa se time zaobilaze usta i larinks. To je donja bronhoskopija. ˇ

ˇ

Bronhoskopija može da bude dijagnostic ka i terapijska i obic no se one dopunjuju. ˇ

ˇ

Pored krutih metalnih bronhoskopa, u novije vreme konstruišu se i upotrebljavaju savitljivi, fleksibilni bronhoskopi. Pri bronhoskopiji a uz upotrebu foto- i kino-kamera mogu da se izvrše snimanja promena u traheji i bronhima i ista koriste u nastavne svrhe kao i za dokumentaciju. Indikacije Indikacije za bronhosko bronhoskopiju piju su: urodjene urodjene anomalije anomalije traheobron traheobronhijaln hijalnog og stable, stable, sumnjiva sumnjiva ili dijagnostikovana strana tela traheje ili bronha, opstrukcija traheje ili bronha, opstrukcija pojedinih delova plucá á (emfizem, atelektaza), apsces pluc´ a, bronhiektazije, tumori pluc´ a, bronha, traheje, hemoptizije, tuberkuloza plucá, á, traheo-ezofagealne fistule, kada je potrebno izvršiti bronhoaspiraciju, kada je potrebno vršiti bronhografiju, posebno selektivnu. Jednom rec ju, bronhoskopiju treba izvršiti u svim slucajevima opstrukcije donjih disajnih puteva koje nisu mogle da se dijagnostikuju ili izlec e uobicajenim dijagnostickim i terapijskim sredstvima. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kontraindikacija za terapijsku bronhoskopiju nema, jer, ako se neko guši zbog stranog tela dušnika, mora se izvršiti bronhoskopija i ekstrakcija stranog tela. Za dijagnostic ku bronhoskopiju kao relativne kontraindikacije mogu da budu infektivne bolesti, visoko febrilna stanja, aneurizme aorte, teške src ane mane, profuzne hemoptizije. ˇ

ˇ

34

3. Radiografija jednjaka Nativna skopija i grafija jednjaka, vrši se kod netransparentnih stranih tela jednjaka (metalni novac, kost, ekser). Pasaža jednjaka ili ezofagografija je pregled jednjaka j ednjaka uz upotrebu kontrastnog sredstva (kaša barijuma). Pri pasaži dobro se vidi prolaznost jednjaka, položaj, mesto suženja ili proširenja, komunikacija sa trahejom, kompresije, varikoziteti i ulkusi jednjaka. Kod stranih tela nije potreban potreban pregled pregled jednjaka jednjaka uz pomoc pomoc´ kontrasta, kontrasta, dovoljna dovoljna je samo ezofagos ezofagoskopi kopija. ja. Pasaža je takodje takod je nepotrebna nepotre bna kod potpuno onemoguc one moguc´ enog gutanja, gutanj a, jer bi kontrast kont rast samo otežao ote žao ezofagoskopiju koja je ovde neophodna.

4. Radiografija traheje i bronha i bronhografija Pri nativnom snimku toraksa i pluc´ a, narocito pri tomografiji, cesto mogu da se vrlo dobr dobroo vide vide kont kontur uree dušn dušnik ikaa i dušn dušnic ica, a, njih njihov ov polo položa žaj, j, širin širina, a, suže suženo nost st,, devi devija jaci cije je ili kompresije. Insuflacijom kontrastnih sredstava pomocú ú aerosola, traheja i bronhi mogu da budu još bolje prikazani. ˇ

ˇ

Ubrizgavanjem tecnih kontrasta još bolje se prikazuju grananja traheobronhijalnog stabla stabla do najsit najsitnij nijih ih bronhi bronhiola ola.. To je bronho bronhogra grafija fija koja koja može može da prikaž prikažee grane grane celog celog bronhijalnog stable, a može da se vrši i selektivno. Izvodi se na više nac ina. U epimukoznoj anesteziji, uvlacenjem katetera kroz nos, ili u opštoj anesteziji, kroz tubus za anesteziju. Kroz kateter se ubrizgava kontrast. C esto se zajedno vrše i bronhoskopija i bronhografija, naroc ito ako je pre ubrizgavanja kontrasta potrebno izvršiti aspiraciju obilnog sekreta iz bronhiektazija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Stevan Ste van Cvetkovi Cvet kovicc´ ´

35

II. Otologija Klinicka anatomija, anatomija, fiziologija fiziologija i patofiziolog patofiziologija ija uva ˇ ˇ

A. Klinicka anatomija spoljnjeg uva ˇ ˇ

Spoljnje uvo (Auris externa) Spoljnje uvo se sastoji iz ušne školjke i spoljnjeg slušnog hodnika. Njihov je zadatak prikupljanje i provodjenje zvuc nih talasa iz spoljnje sredine do bubne opne, koja se nalazi na dnu slušnog hodnika, gde ih dalje preuzima srednje uvo. ˇ

a. Ušna školjka (auricula) Kao što joj i ime kaže, oblika je školjke sa nekoliko nabora koje daje hrskavic ava podloga, preko c ijeg perihondrijuma je koža direktno srasla. U c oveka ima više estetski nego funkcionalni znacaj, jer i njeno potpuno odsustvo ne utic e bitno na sluh. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Spoljnji slušni hodnik (Meatus acusticus externus) To je lako savijena cev najc ešc´ e oovalnog valnog preseka sa prec nikom 5 do 10 mm i dužinom oko 35 mm. U obliku je trube proširene i na ulazu i neposredno pre bubne opne (recessus praetympanicus) sa suženjem na prelazu svoje prednje i unutrašnje trec´ ine (isthmus). Spoljnji deo mu je hrskavic avo-membranozan i može povlac enjem gore i unazad de se pomeri u odnosu na unutrašnji koštani deo i tako ceo hodnik ispravi, što je od znac aja pri pregledu. Ovo nije slucaj u male dece gde se koštani zidovi nisu još potpuno formirali, pa je slušni hodnik spljošten i povlac enjem ušne školjke prema dole može da se otvori i tako omogucí í pogled prema bubnoj opni. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Koža meatusa je tanka, osetljiva na dodir, srasla sa perihondrijumom i periosteumom, sa brojnim ceruminoznim i lojnim žlezdama i dlakama. Izluc ena mast (cerumen) je od veliko znacaja za održavanje elastic nosti ne samo kože meatusa, nego i spoljnjeg dela bubne opne. Unutrašnji deo gornje-zadnjeg zida hodnika je istovremeno i dno antruma mastoideuma, pa kod nekih oboljenja može da se konstatuje spuštanje ovog zida. Treba naglasiti da je slušni hodnik napred u odnosu sa temporomandibularnim zglobom, gore sa srednjom lobanjskom jamom a dole sa parotidnog ložom. Krvotok se obezbedjuje preko a. carotis externae, limfa se preko brojnih okolnih c vorova vodi u duboke limfne c vorove vrata, a senzitivne nerve daju n. auriculotemporalis, n. auricularis magnus i ramus auricularis n. vagi. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Srednje uvo (Auris media) Srednj Srednjee uvo predst predstavl avlja ja sistem sistem vazduh vazduhom om ispunj ispunjen enih ih prosto prostora ra nastal nastalnih nih iz prvog prvog škržnog luka urastanjem cilindric ne respiratorne sluznice iz nazofarinksa preko Eustahijeve tube. Razvoj uva se ne završava pre rodjenja, nego se nastavlja i u postnatalnom periodu kada u srednjem uvu ima još mezenhimnog tkiva. Ovo se mora imati u vidu iz dva razloga: 1. u mezenhimnog tkivu može postojati žarište infekcije, i 2. mezenhimno tkivo može da podeli srednje uvo, tako da izvesna lokalna zapaljenja ne moraju da se odraze na bubnu opnu. U ˇ

1

odojcadi adi je od celo celogg pneu pneuma matic ticnog sistem sistemaa u mastoi mastoidno dnojj kosti, kosti, razvij razvijen en samo samo antrum antrum mastoideum. ˇ

ˇ

Stožer i centralni deo srednjeg uva predstavlja sistem sastavljen od bubne opne i slušnih košcica, koji je podešen osnovnom funkcionalnom zadatku - da što potpunije prenese zvucnu energiju iz vazduha na tec nu sredinu unutrašnjeg uva. Ceo sistem je smešten u bubnoj duplji, s tim što svi ostali anatomski detalji treba da omogucé é ovaj osnovni cilj. ˇ

ˇ

ˇ

a. Bubna duplja (Cavum tympani) Bubna duplja zapremine oko 1 kubni santimetar je dobila naziv po slic nosti sa bubnjem, jer joj spoljnji zid c ini zategnuta membrana - bubna opna - a sama šupljina je cilindricna ili prizmaticna, mada u osnovi nepravilna. Ipak se, više deskriptivno, a i radi važnih važnih anatom anatomski skihh detal detalja, ja, mog moguu opisiv opisivati ati njenih njenih šest šest zidova zidova,, kao i sama sama šupljin šupljinaa sa funkcionalnim funkcion alnim sistemom si stemom koji ko ji je premošc pr emošc´ uje. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Bubna opna (Membrana tympani) Bubna opna sa slušnim košc icama premošc´ uje šupljinu šupl jinu bubne bu bne duplje dupl je i cini osnovni funkcionalni sistem srednjeg uva, nazvan timpanoosikularni lanac. Bubna opna (membrana tympan tympani) i) je izvanr izvanredn ednoo fina, fina, lako lako zategn zategnuta uta i koso koso prema prema meatus meatusuu postav postavlje ljena na ovalna ovalna membrana, koja je uz to povlac enjem prve košcice prema unutra ugnuta u obliku konusa, sa najudubljenijim delom zvanim umbo. Njeni najvec´ i zategnuti deo (pars tensa) ima tri sloja: spoljnji epidermalni, srednji fibrozno-vlaknasti i unutrašnji koji c ini sluznica kavuma. Mnogo manji srpasti deo u prednje-gornjem ivic nom delu membrane nema ovaj srednji sloj, pa je zato zato labav labav (pars (pars flacci flaccida da membra membranae nae tympan tympani,i, membra membrana na Schrap Schrapnel nelli). li). U prednj prednje-g e-gorn ornjem jem delu delu bubne opne, sa unutrašnje strane, za nju je utkana prva slušna košc ica - cekic´ (malleus) (malleu s) - to svojim dugim krakom (processus longus). To se spolja gledajucí í vidi ka stria malleolaris, dok se kratki krak (processus brevis) izboc uje kao trn iznad ovoga. Za prvu košc icu je vezana druga druga - nakova nakovanj nj (incus (incus), ), a za ovu trec trecá á - uzengi uzengija ja (stape (stapes), s), c ija je plocica elasticnim ligamentima vezana za ovalni prozor. Tim putem se zvuc ne vibracije prenose na tec nosti unutrašnjeg uva ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Spoljnji Spoljnji zid bubne bubne duplje cini delimicno (uglavnom po ivicama) kost, a centralni deo zauzima membrana - bubna opna. Na taj nac in je i sama duplja anatomski podeljena u tri odeljka odeljka ili sprata: sprata: ˇ

ˇ

ˇ

- Epitypmanum (recessus epitympanicus, atticus) koji je iznad gornje ivice bubne opne i gde se nalaze glava c ekic´ a i telo nakovnja. ˇ

- Mesotympanum zauzima srednji deo bubne duplje u visini bubne opne. - Hypotympanum je deo bubne duplje ispod donje ivice bubne opne. Unutrašnji ili medijalni zid bubne duplje je ujedno spoljnji zid unutrašnjeg uva (labirinta) i na njegovoj sredini dominira izbocenje bazalnog zavoja puža (kohleje) zvano promontorijum. Iznad njega je ovalni prozor (fenestra ovalis) a ispod okrugli prozor (fenestra rotunda). U prvome se nalazi trec t rec´ a slušna košc ica (stapes), dok je drugi prozor slobodan i ˇ

ˇ

2

zatvoren samo tankom membranom. Iznad i iza ovalnog prozora se nalazi prominencija Falopijevog kanala kojim prolazi timpanalni deo nervusa facijalisa. Iznad i iza njega je izbocenje lateralnog polukružnog kanala. ˇ

Gornji zid (tegmen tympani) cini ujedno i dno srednje lobanjske jame, a donji je c esto izbocen bulbusom vene jugularis. Oba ova zida su nekada tanka i dehiscentna, što je od velikog znacaja za širenje patoloških procesa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Prednji zid najvecím ím delom zauzima prošireni otvor Eustahijeve tube (koja cé é biti posebno opisana) i izboc enje karotidne arterije, dok se na zadnjem zidu nalazi ulaz u prvu mastoidnu šupljinu (aditus ad antrum). ˇ

Za zidove bubne duplje se vezuju i kroz njenu šupljinu prolaze (sa insercijom na raznim delovima lanca) dva mišic´ a srednjeg uva: 1. mišic´ zatezac bubne opne (musculus tensor tympani) inervisan od mandibularne grane nervusa trigeminusa, koji se pripaja na vratu cekic´ a; i 2. mišic mi šic´ uzengije (musculus stapedius) stapedius ) inervisan ine rvisan od granc gran cice nervusa facijalisa, koji se pripaja prip aja za glavicu gl avicu uzengije. uze ngije. Svojom S vojom kontrakcij kon trakcijom om ovi mišic´ i povec´ avaju krutost kru tost celog cel og lanca pa smanjujuc´ i transmisiju zvuka predstavljaju zaštitni mehanizam organa sluha. Kroz šupljinu bubne duplje prolazi i chorda tympani, koja prenosi senzitivna vlakna iz nervusa facijalisa za prednje dve trec t rec´ ine jezika. ˇ

ˇ

ˇ

c. Eustahijeva Eustahijeva tuba (Tuba auditiva) auditiva) Eust Eustah ahij ijev evaa tuba tuba je uzan uzanaa cev cev duva duva oko oko 35 mm koja koja spaj spajaa bubn bubnuu dupl duplju ju sa nazofarinksom. Njome prolazi vazduh u pneumatic ne šupljine srednjeg uva kako bi u njima vladao približno isti pritisak kao u spoljnoj sredini, što je od velikog znac aja za normalnu funkciju transmisionog sistema. U odraslih tuba ima dosta strmi tok sa koštanim zidom u gornjoj trec´ ini i hrskavic h rskavicno-membranoznim no-membr anoznim u donje do nje dve trec tre c´ ine. Na njihovom nj ihovom spoju je suženje (isthmus) tube precnika od samo 2 mm, dok se na oba kraja tuba širi, mada su joj u donjem delu zidovi u miru priljubljen priljubljeni.i. Pri gutanju gutanju se usled kontrakcije kontrakcije mišicá á nepca nepca otvara otvara tuba u ovom delu i propušta vazduh. Donji otvor tube je na lateralnom zidu nazofarinksa iza repa donje nosne školjke (torus tubarius), gde se naroc ito u dece nekada nekad a stvara stvar a vec´ a koncentracija koncent racija limfnog tkiva (tonsilla tubaris) koja može da ometa prolaznost tube. Tuba je obložena cilindricnim nim epit epitel elom om sa trepl treplja jama ma,, cije je kretan kretanje je usmere usmereno no prema prema nazofa nazofarin rinksu ksu,, što normalno normalno sprec sprecava ava prod prodor or infe infekc kcije ije u sred srednj njee uvo. uvo. U dece dece je tuba tuba šira šira,, krac kracá á i više više horizontalno postavljena, pa je njena zaštitna funkcija znatno slabija. Neposredno uz zid tube prolazi arteria carotis interna, koja pri manipulacijama na tubi može biti povredjena. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

d. Mastoidne c´ elije (Cellulae mastoideae) Mastoi Mas toidne dne c´ elije eli je (cellulae mastoideae) predstavljaju nepravilno grozdasto postavljene šupljinice smeštene u mastoidnom nastavku (processus mastoideus) temporalne kosti. Nastaju procesom pneumatizacije iz bubne duplje preko ulaza (aditus ad antrum) koji vodi u prvu, nastalniju nastalni ju i najvažniju najvažni ju mastoidnu mastoi dnu c´ eliju (antrum). (an trum). U odojc odoj ceta od svih mastoidnih mast oidnih c´ elija postoji samo antrum, sa 3 do 4 godine je sistem célija élij a vec´ dobro razvijen, da bi u doba puberteta dostigao maksimum. Postoje velike individualne razlike od potpune aplazije ovih c´ elija do hiperpneumatizacije koja može ic´ i do vrha piramide i u zigomaticnu kost. Oboljenja srednjeg uva mogu sprec iti razvoj c´ elija. ˇ

ˇ

ˇ

3

Mastoidne célije élije olakšavaju temporalnu kost, povec´ avaju rezonantne karakteristike srednjeg uva, a mogu da predstavljaju put širenja infekcije na brojne okolne strukture, što im daje veliki znacaj i u topografiji i u patologiji. Od posebnog je znac aja antrum oko koga se sve ostale osta le c´ elije razvijaju razvijaj u i dolaže do laže c esto u neposredni odnos sa srednjom i zadnjom moždanom jamom, unutrašnjim uvom, sigmoidnim sinusom i nervusom facijalisom. ˇ

ˇ

ˇ

Unutrašnje Unutrašnje uvo (Auris interna) interna) Iako cini anatomsku celinu, unutrašnje uvo predstavlja poseban spoj dvaju perifernih analizatora - organa sluha i vestibularnog aparata. Prvi organ je nastao diferencijacijom iz drugog, pa nije c udo da su im mnoge morfološke, fiziološke i patološke osobine ostale zajednicke. Zbog ogranic enog prostora u piramidi temporalne kosti, kao i zbog potreba funkcije, ove strukture imaju komplikovan sistem kanala i proširenja, koji je po tome dobio naziv labirint. Radi što bezbednije funkcije senzorni elementi oba organa su smešteni u membranoznom labirintu (labyrinthus membranaceus) koji se nalazi u koštanom labirintu (laby (labyrin rinth thus us osse osseus us). ). Zadn Zadnje je-g -gor ornj njii deo deo labi labirin rinta ta,, ili labi labirin rintt u užem užem smis smislu lu,, prip pripad adaa vestibularnom aparatu dok se u njegovom prednje-donjem delu, ili pužu, nalazi periferni receptor organa sluha - Kortijev organ. Unutrašnjem uvu pripada i unutrašnji slušni hodnik (meatus acusticus internus) kojim prolazi zajednic ki živac navedena dva organa (nervus statoacusticus acusticus), ), zatim nervi facialis facialis et intermedius intermedius i arteria arteria labyrinthi. labyrinthi. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Zadnje-gornji (vestibularni) deo koštanog labirinta se sastoji iz trema (vestibulum) i tri koštana polukružna kanala (canales semicircularis ossei) postavljena u tri ravni prostora. Onii svi On svi pola polaze ze i zavr završa šava vaju ju se u vest vestib ibul ulum umu. u. Ov Ovee ravn ravnii nisu nisu me medj djuu sobo sobom m potp potpun unoo ortogonaln ortogonalnee niti se poklašaju poklašaju sa odgovaraj odgovarajuc ucím ím ravnima ravnima prostora, prostora, pa su zbog toga i kanali kanali dobijali razlicita imena. Tako, lateralni kanal zauzima pri vertikalnom položaju glave ugao od 30 prema horizontali, pa ga je pravilnije nazvati lateralni nego horizontalni. Gornji (superior) se naziva još i prednji (anterior), leži u približno sagitalnoj ravni upravno na osu piramide, dok zadnji polukružni kanal (posterior) nosi naziv i frontalis, jer je paralelan sa celom i zadnjom stranom piramide, kao i sa njenom osom. Svaki polukružni kanal blizu jednog jednog od svojih svojih ušcá á u vestibulum vestibulum ima vretenast vretenastoo proširenje proširenje (ampulu) gde je smešten smešten odgovarajucí í senzorni aparat. U vestibulum su smeštene dve kesice membranoznog labirinta (utriculus i sacculus), kanal koji ih spaja (ductus utriculo-saccularis), zatim kanal koji vodi prema endolimfaticnoj kesici (ductus endolymphaticus), a na prednjem zidu je otvor koji vodi prema pužu (apertura vestibuli cochleae). Na lateralnom zidu vestibuluma je fenestra ovalis u kojoj leci plocica trec´ e košcice srednjeg uva (stapes), pa se zato ovaj prozor zove još i fenestra vestibuli. ˇ

°

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Prednje-donji deo koštanog labirinta c ini puž (cochlea) koji zaista lic i na kuc´ icu puža sa dva i po zavoja, ili praktic no tri. tri . Bazalni zavoj je najvecí í i cini osnovu puža, srednji je manji, a apikalni formira kupasti vrh (apex) puža. Bazalni zavoj se izboc uje prema srednjem uvu kao promontorium, a na njegovom donjem delu je okrugli prozor, koji se zbog toga nekad zove i fenestra cochleae. Kanal puža se u stvari obavija oko šuplje koštane kupe - stožera (modiolus), u kome je smešten ganglion spirale (Corti). Sa modiolusa polazi koštana pregrada (lamina spiralis ossea), koja delimic no deli celom dužinom kanal puža. Potpunu pregradu upotpunjava membranozni labirint, tako da je kanal puža (canalis cochlearis) time podeljen na dve skale - gornju (scala vestibuli) i donju (scala tympani). Pregrada nedostaje jedino na vrhu puža, gde postoji otvor (helicotrema) preko0 koga dve skale komuniciraju. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

4

Opnasti sistem kanala membranoznog labirinta u osnovi podsec´ a na koštani, s tim što im je lumen nekoliko puta manji a pokazuje i neke specific nosti gradje. Tako u jedinstvenom koštanom vestibulumu postoje dve membranozne kesice: 1. utriculus, dimenzija 4x2 mm u kome kome se nala nalazi zi horiz horizon onta taln lnoo post postav avlj ljen enaa ma macu cula la utric utricul ulii i pet pet otvo otvora ra me memb mbra rano nozn znih ih polukružnih kanala koji iz njega polaze; i 2. sacculus, prec nika oko 2 mm u kome se nalazi vertikalno postavljena macula sacculi. Dve kesice spaja ductus utriculosaccularis a sacculus je vezan za kohleu ductus-om reuniens-om. ˇ

ˇ

Svaki od membranoznih polukružnih kanala ima svoju ampulu blizu jednog od otvora u utriculus, s tim što gornji i zadnji polukružni kanal imaju svoje druge krajeve spojene u jedan zajednicki. Svaku ampulu po sredini deli krista sastavljena od senzornih c´ elija, c ije su cilije smeštene u želatinastoj masi i sa njom c ine kupulu. Iz makula i krista polaze vlakna statickog dela osmog moždanog živca. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Membranozni puž (ductus cochlearis) zajedno sa koštanom laminom spiralis c ini podelu izmedju dveju skala puža, pa se zove scala media. Dužine je oko 35 mm a na preseku trouglastog oblika. Osnovu tog trougla i granicu prema skali timpani c ini membrana basillaris, najuža na pocetku bazalnog zavoja kohleje, a sve šira što se ide bliže vrhu. Granicu prema skali vestibuli cini takna membrana Reissneri, a prema koštanom zidu je ligamentum spirale sa krvnim sudovima iz kojih se luc i endolimfa. U druge dve skale je perilimfa. Na bazilarnoj membrani leži senzorni epitel organa sluha u posebnoj strukturi nazvanoj Cortijev organ. On ima tri reda spoljnjih spoljnjih i jedan red unutrašnji unutrašnjihh senzornih senzornih célija élija smeštenih smeštenih medju potpornim potpornim c´ elijama i prekrivenih posebnom membranom (membrana tectoria) koja dodirom sa cilijama izaziva slušni nadražaj. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Vlakna statickog i akustickog dela osmog živca prolaze zajedno kroz meatus acusticus internus, dug oko 10 a prec nika oko 5 mm, koji se otvara u zadnju moždanu jamu. Kroz unutrašnji slušni hodnik prolaze još nervi facialis et intermedius Wrisbergi, kao i arteria labyrinthi, terminalna grane arterije bazilaris. ˇ

ˇ

ˇ

Po izlasku is unutrašnjeg slušnog hodnika vlakna static kog i akusticnog dela se razdvajaju i dolaze do odgovarajucíh í h sinapsi u produženoj moždini. Ona odatle preko brojnih jedara u moždanom stablu dosežu do odgovarajucíh í h kortikalnih centara. Detalji strukture oba organa c´ e biti opisani sa njihovom funkcijom. ˇ

ˇ

5

Audiologija U mo mode dern rnoj oj nauc nauci, i, audi audiol olog ogija ija obuh obuhva vata ta ne samo samo prob proble leme me veza vezane ne za sluh sluh i komunikaciju putem njega, vec´ se proširuje i na drugi organ unutrašnjeg uva - vestibularni aparat. Zato se pored audiologije, kao nauke o sluhu, i vestibulologije, kao nauke koja se bavi vestibularnom funkcijom, sve c ešc´ e govori o zajednic koj disciplini audio-vestibulologiji. ˇ

ˇ

Njihova široka šir oka primena u neurološkoj neurol oškoj dijagnostici dijagn ostici dovela dovel a je do nesluc´ enog razvoja otooto neurologije, kao nauke koja koristi ispitivanje sluha i vestibularnog aparata u otkrivanju brojni brojnihh poreme poremeccája ája centr centraln alnog og nervno nervnogg sistem sistema, a, ali i njihov njihov uticaj uticaj na funkci funkciju ju organa organa smeštenih u unutrašnjem uvu. Navedeni organi su filogenetski, anatomski i funkcionalno intimno povezani medju sobom, ali i sa centralnim nervnim sistemom, što u zajednici sa izvanrednim razvojem tehnike ispitivanja ispitivanja omoguc omogucáva áva preciznu preciznu oto-neurol oto-neurološku ošku dijagnosti dijagnostiku, ku, kao nezaobila nezaobilaznu znu kariku kariku u otkrivanju lezija moždanog stabla, malog i velikog mozga.

B. Klinicka fiziologija fiziologija sluha ˇ ˇ

Organ sluha je biološki receptor zvuka, senzorni organ podešen da akustic ke promene pritiska pritiska i pomeranje pomeranje cestica vazduha prikupi, transformiše i pretvori u pogodne bioelektric ne potencijale. potencij ale. Oni c´ e zatim kao nervni impulsi putovati do odgovarajuc odgovar ajuc´ ih centara centar a u mozgu, gde podležu procesima analize, integracije i prepoznavanja (identifikacije), kako bi se pripremili za dalju svesnu obradu. Ovo je jedan aktivni proces koji poc inje još u spoljnoj sredini i nastavlja se postupno na celom putu u niz mehanic kih, hemijskih i elektricnih efekata kroz sve strukture uva, slušne nerve jedra, sinapse i centre. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Sa prakticnog stanovišta ceo fenomen slušanja zavisi od tri osnovne karike: 1. vrste i kvalitet zvucnog nadražaja (stimulusa); 2. provodnog (transmisionog odnosno konduktivnog) aparata koji prenosi i na odredjeni nac in transformiše zvuke iz spoljne sredine do senzornih elemenata; i 3. perceptornog aparata koji prihvata zvuc ne signale i pretvara ih u odredjene biološke ekvivalente pogodne za dalju neurološku obradu sve do prelaska u svest. Za kliniku je od velikog znacaja poznavanje svakog od navedenih mehanizama. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

a. Zvucni nadražaj ˇ ˇ

Specificni akusti akusticcni stimulus organa sluha je zvuk, koji se može definisati kao odredjena vrsta oscilatornih promena pritiska i talasnog kretanja c estica materijalne sredine. Prirodno Prirodno je da organ sluha ne reaguje reaguje na sve ove promene, promene, vec´ samo na odredjen odredjen raspone raspone broja broja trepta treptaja ja (izraž (izraženi enihh kroz kroz frekve frekvenci nciju ju zvuka) zvuka) i na odredj odredjenu enu velic velicinu inu tala talasa sa,, koja koja predstavlja jacinu zvuka, odnosno efektivni zvuc ni pritisak. U frekventivnom pogledu slušno polje se nalazi izmedju 16 i 20.000 Hz (Herca, treptaja u sekundi). Ispod 16 Hz su infrazvuci, a iznad 20.000 Hz ultrazvuci. U pogledu jac ine (intenziteta) možemo cuti zvuke u slušnom polju izmedju praga sluha (najmanje jacine koja se može jedva c uti) i praga bola, kada je zvuk zvuk toli toliko ko jak jak da vec vec´ izaz izaziv ivaa bol bol u uvu. uvu. Uv Uvoo je razl razlic icito ito oset osetlji ljivo vo po poje pojedi dini nim m frekvencijama zvuka, pa se vrednost intenziteta zvuka obic no ne izražava u apsolutnim, nego u relati relativni vnim m logari logaritam tamski skim m odn odnosi osima, ma, koji koji se obelež obeležava avaju ju u decibe decibelim limaa (dB). (dB). Tako Tako se normalno prag sluha nalazi na 0 dB a prag bola izmedju 120 i 130 dB. Ove granice mogu biti ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

6

razlicito pome pomere rene ne,, pri pri cem emuu obic obicno dola dolazi zi do suže suženj njaa sluš slušno nogg polja polja bilo bilo u pogl pogled eduu frekve frekvenc ncije ije ili intenz intenzite iteta, ta, što je od veliko velikogg znac znacaja za mogucńosti ńosti percepcije percepcije zvuka zvuka i dijagnozu vrste i velic ine oštec´ enja sluha. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Nauka o zvuku i zvuc nim pojavama naziva se akustika. Najprostija zvucna pojava koja se sastoji samo od talasa jedne iste frekvencije naziva se c isti ton. Tonova u prirodi nema, a mogu da se proizvedu zvuc nim viljuškama ili specijalnim instrumentima, kao i aparatima (audiometrima). Za ispitivanje sluha se izuzetno povoljni, jer mogu lako i tac no da se reprodukuju, a precizno su odredjeni svojom frekvencijom i intenzitetom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Zvuk ili složeni ton pored osnovne frekvencije sadrži još i više formante koji daju boju zvuka. Šum predstavlja skup razlic itih frekvencija bez odredjenog reda. Ako šum zauzima skoro celo slušno polje od dubokih do visokih frekvencija, a one su u tom rasponu ujednac ene po intenzitet intenzitetu, u, onda se to po analogiji sa belom svetlošc svetlošcú ú zove "beli šum". šum". On se dobro reprodukuje, pa se c esto upotrebljava radi maskiranja. Neprijatan šum se zove buka. ˇ

ˇ

ˇ

b. Putevi prenošenja zvuka do unutrašnjeg uva Provodni aparat sluha

Zvuk se prenosi kroz svaku materijalnu sredinu, ali u c oveka dolaze u obzir praktic no samo dva puta - iz vazdušne sredine preko srednjeg uva (aero-timpanalni prenos) i prenos kroz cvrstu sredinu, sredinu, putem kosti (koštani (koštani ili osealni osealni prenos). prenos). ˇ

ˇ

ˇ

Na najv najvaž ažni nije jem m aero aero-t -tim impa pana naln lnom om putu putu pren prenos osaa zvuk zvukaa razv razvio io se prov provod odni ni (konduktivni, transmisioni, prenosni) aparat sluha. On se sastoji iz spoljnjeg i srednjeg uva i ima zadat zadatak ak da kom kompe penzu nzuje je gub gubita itakk usled usled otpora otpora (imped (impedan ancij cije) e) pri prelaz prelazuu zvuka zvuka iz vazdušne na c vrstu i tecnu sredinu. Pri tome je zadatak spoljnjeg uva da prikupi i koncentriše zvucne talase prema bubnoj opni. Ovi efekti su veoma mali pod uslovom da je oc uvana makar i delimicno prolaznost zvuka kroz slušni hodnik, a smetnje nastaju samo kad je on potpuno zapušen cerumenom ili stranim telom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Glavni provodni i transformatorni efekti u konduktivnom aparatu sluha nastaju u srednjem uvu. Taj aparat je za ovu vrstu posebno pripremljen i treba razlikovati nekoliko efekata. Prvo, struktura bubne opne, kao veoma fina membrana, konusnog oblika i lako zategnuta, zategnuta, sa vlaknima vlaknima koja omoguc omogucávaju ávaju vibriranje vibriranje u širokom širokom dijapazon dijapazonuu frekvencij frekvencija, a, dopušta dopušta da se prime prakticno bez otpora sve c ujne frekvencije tonova. ˇ

ˇ

Drugi je efekat poluge koji nastaje daljim prenosom zvuka sa bubne opne preko lanca slušnih košcica. Zahvajujuc Zahvajuju c´ i tome zvucni pritisak je na kraju lanca, tj, na ploc ici stapesa, oko 1.3 puta vec´ i nego što je bio na bubnoj opni. ˇ

ˇ

ˇ

Trecí í efekat nastaje koncentracijom zvucnih talasa sa bubne opne na oko 22 puta manju površinu ovalnog prozora, što predstavlja i najvec´ i pojedinac ni efekat u kompenzaciji gubitaka na prelazu zvuka prema unutrašnjem uvu. ˇ

ˇ

7

U obzir dolaze još i efekti rezonancije šupljine srednjeg uva, odnosa ovalnog i okruglog prozora i impedance endolabirintne tec nosti. ˇ

Zbir ovih efekata daje normalno skoro potpunu kompenzaciju svih gubitaka u prenosu zvuka, što je naroc ito važno za provodjenje dubokih tonova, koji se bez ovog sistema teško mogu cuti. Zato se i razni poremecáji áji u konduktivnom aparatu sluha odražavaju prvenstveno u oštec ošte c´ enju sluha s luha za duboke tonove. t onove. ˇ

ˇ

Za normalnu funkciju provodnog sistema od velikog je znac aja ne samo integritet i pomicnost svih struktura str uktura srednjeg sre dnjeg uva, vec´ i prolaznost Eustahijeve Eustahij eve tube, c ime se izjednac ava pritisak vazduha sa obe strane bubne opne. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U fiziol fiziologi ogiji ji sluha sluha je važna važna i zaštitn zaštitnaa funkc funkcija ija mišic mišicá á srednj srednjeg eg uva, uva, koji koji svojom svojom kontrakcij kontrakcijom om dovode dovode do zatezanja zatezanja bubne opne i ukrucénja énja lanca slušnih košc ica, cime se smanjuje suviše veliki prenos zvuc ne energije, koji bi mogao da ošteti sluh. ˇ

ˇ

ˇ

Perceptivni aparat sluha

Perceptivni aparat sluha poc inje od senzornog epitela u Corti-jevom organu puža i završava se u akustic nim zonama moždane kore. Kao što je u anatomiji izneto, Corti-jev organ je rasporedjen na bazilarnoj membrani od baze do vrha puža i njegov funkcionalni deo se sastoji sastoji od oko 20.000 20.000 spoljnjih spoljnjih senzornih senzornih célija élija rasporedj rasporedjenih enih u 3 do 4 reda i oko 3.500 unutrašnjih célija élij a u jednom redu. r edu. C´ elije na gornjem kraju imaju cilije preko kojih se nalazi membrana tectoria, a oko donjeg pola célija élij a se nalaze senzitivna vlakna prvog neurona osmog živca. Treperenje bazilarne membrane pod dejstvom zvuc nih talasa prenose se na Corti-jev organ i njegove senzorne c´ elije. Pri dodiru njihovih treplji sa membranom tektorijom dolazi do složenog procesa transformacije mehanic ke vibratorne energije zvuc nih talasa u biološke elektrohem elektrohemijske ijske promene, promene, koje se dalje prenose prenose na nervne nervne završetke. završetke. Skala media u kojoj je Kortijev organ je je ispunjena endolimfom sa pozitivnim potencijalnom, dok je okolna perilimfa elektronegativna. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Bazilarna membrana je na svom poc etku u bazalnom zavoju kohleje uzana (0.04 mm) i odatle se prema vrhu puža širi i postaje oko 12 puta šira (0.5 mm). Ova c injenica je predstavljala osnovu da se postavi nekoliko desetina teorija sluha, koje su pokušavale da objasne veliku analizatorsku moc´ uva u pogledu percepcije frekvencije i intenziteta pojedinih tonova. Najpoznatija je rezonantna teorija, koju je još krajem pedestih godina prošlog veka postavio Helmholtz. Po njoj se bazilarna membrana sastoji iz oko 20.000 niti, najkracíh íh na pocetku, a najdužih na vrhu puža, zbog odgovarajucé é širine membrane. ˇ

ˇ

ˇ

Kratke niti na bazi puža reaguju na visoke tonove, dok duže niti pri vrhu vibriraju pod dejstvom dubokih tonova. Zvuc ni talasi, posle prolaza kroz srednje uvo i preko bazalne plocice stapesa, izazivaju promene pritiska u tec nosti neposredno iza ovalnog prozora. Kako su tecnost nestišljive, nestišljive, to je stvaranje stvaranje talasa u pužu mogucé é samo ako pritisku pritisku i uvlac uvlac enju plocice stapesa u ovalnom prozoru odgovara izboc enje okruglog okr uglog prozora. pr ozora. Pri P ri tome tom e mora doc d oc´ i i do ugibanja ugibanja bazilarne bazilarne membrane koja se nalazi nalazi izmedju izmedju ovih prozora. Mesto na kome cé é docí í do ovog ugnuc ugnucá á membrane membrane zavisi zavisi od visine visine tona c iji se talasi prenose na tec nosti unutrašnje unutrašnjegg uva. Visoki tonovi tonovi cé é to izazvati izazvati odmah na poc etku puža, usled toga što su u rezonanciji sa kratkim nitima, dok niski tonovi putuju sve do vrha puža i tek tu nailaze na ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

8

vlakna cija im rezonancija odgovara da bi proizveli njihovo vibriranje. Tako se prostorno tacno lokalizuje visina svakog tona. ˇ

ˇ

Ova teorija je do danas mnogo puta revidirana i modifikovana dobivši nova imena i nazive, ali se osnovni princip zadržao, što je dokazano mikro-fiziološkim merenjima. Tako je utvrdjeno i da krajnje spoljnje senzorne célije élij e odgovaraju na najtiše tonove, a unutrašnje c´ elije reaguju samo na jake. Na ovaj nac in se danas objašnjava percepcija tonova po visini i jacini. ˇ

ˇ

I nervna vlakna su strogo specijalizovana za pojedine frekvencije tonova, a njihovi impulsi se prenose depolarizacijom, s tim što trpe u centralnim putevima, jedrima i sinapsama brojne brojne modifikaci modifikacije. je. Vecína ína (preko (preko 60%) vlakana vlakana prelazi prelazi u moždanom moždanom stablu na suprotnu suprotnu stranu, dok manji deo ide do istostranih moždanih centara. Prema tome, svako uvo ima bikortikalnu reprezentaciju u slušnim centrima smeštenim u Heschl-ovoj vijugi temporalnog režnja mozga. I tu postoji odgovarajucá á lokalizacija pojedinih frekvencija, f rekvencija, ali i povezivanje sa brojnim drugim centrima radi identifikacije znacaja zvuka i stvaranje zvuc nih slika. Treba naglasiti da su visoki tonovi u celom percepcijskom aparatu predstavljeni manjim brojem nervnih elemenata, pa su time više izloženi raznim štetnim faktorima, što i objašnjava cinjenicu da skoro sve perceptivne lezije ometaju sluh na visokim tonovima. ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka fiziologija vestibularnog aparata ˇ ˇ

Najbolje se može shvatiti kroz evoluciju ovog senzornog organa od primitivne otociste mekušaca, koja je služila samo za orijentaciju o pravcu dejstva zemljine teže i statici u odnosu na nju, do složenog sistema za održavanje ravnoteže u c oveka. Tipicno je, kao što je u uvodu ovog poglavlja vec´ naglašeno, da proširenje funkcije zbog novih zahteva kretanja, života i rada nastaje nast aje ne samo s amo evolucijom evol ucijom pojedinih pojedini h delova vec´ postojec´ eg aparana, apara na, nego uvodjenjem uvodjenje m i drugih organa (vid, duboki senzibilitet) u održavanju ravnoteže. Ceo sistem je postao vrlo složen, veza medju pojedinim organima nije još potpuno usaglašena, a podela funkcija nepotpuna, pa je interpretacija kako fizioloških, tako i patoloških nalaza c esto vrlo teška. ˇ

ˇ

ˇ

Sa klinickog stanovišta, fiziologiju ravnoteže treba shvatiti kao proces koji se razvija na sistemu medjusobnih sadejstava više organa, pa c ak i njihovih pojedinih delova. Zbog toga, nagli prestant vestibularne funkcije izaziva privremene smetnje, koje traju do uspostavljanja kompenzacije. I pogrešne informacije daju takodje poremecáje áje u celom sistemu. ˇ

ˇ

Treba uvek imati u vidu da je vestibularni aparat simetric an parni par ni organ or gan i da c´ e ukupna ukupn a reakcija zavisiti od funkcije oba labirinta. ˇ

Vestibularni aparat se sastoji iz statickog i dinamickog dela, od koji je prvi stariji i reaguje na promene u odnosu na pravac zemljine teže i linearna ubrzanja, dok drugi reaguje prvenstveno na rotaciona ubrzanja, ali i druga promenljiva kretanja u raznim pravcima. ˇ

ˇ

Osetni deo staticnog aparata predstavljaju maculae staticae. One u sakulusu stoje više vertikalno, a u utrikulusu horizontalno. To su ostrvca senzornih célija, élija, c ije se cilije nalaze u želatinoznoj masi, preko koje su sitni kristali kalcijum karbonata. Kao specific no teži od okolnih struktura, ovi kristali pri raznim ubrzanjima povecávaju ávaju ili smanjuju pritisak na cilije i tako daju utisak o pravcu delovanja sile, promenama položaja tela ili smera kretanja. Ovi ˇ

ˇ

ˇ

9

kristali se zovu otoliti, pa se po njima i ceo static ki deo vestibularnog aparata zove i otolitic ki aparat ili otoliticki sistem. sistem. ˇ

ˇ

ˇ

Dinamicki deo vestibularnog aparata sastoji se od tri polukružna kanala u tri ravni prostora. Oni polaze i završavaju se u utrikulusu, tako da sa njim formiraju tri prstena. Pri kružnim kružnim kretanjima kretanjima i ugaonim ugaonim ubrzanjima ubrzanjima docí í cé é usled usled inercije inercije do relativnog relativnog kretanja kretanja endolimfe endolimf e u odgovarajuc´ em kanalu, što predstavlj pr edstavljaa specific ni nadražaj za ampule kanala, gde su cilijarne cili jarne c´ elije koje ko je formiraju formi raju izboc izb ocenje (kristu). Kao i kod makula, cilije se i ovde nalaze u želati želatinoz noznoj noj masi, masi, ali bez otolit otolita, a, vec´ cine pom pomic icnu pregra pregradu du ampule ampule (kupul (kupulu) u) koju koju inercijalna kretanja tec nosti savijaju i tako daju nadražaj kanala u c ijoj ravni deluje ugaono ubrzanje. Zbog kupule kao osnovnog mehanizma, dinamic ki deo vestibularisa se zove i kupularni aparat ili kupularni sistem. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Podela na staticki i dinamicki deo je shematska i ne odgovara sasvim vestibularnoj funkciji pošto oba sistema reaguju u krajnjoj liniji na sve vrste ubrzanja. Vestibularna jedra u moždanom stablu su povezana sa malim mozgom (radi uskladjivanja reakcije sa podacima koji stižu iz proprioceptora), zatim sa okulomotorima, kic menom moždinom i moždanom korom, korom, kao i sa vegeta vegetativn tivnim im centrim centrima, a, što sve objašn objašnjav javaa složen složenost ost reakci reakcije je i brojne brojne simptome nadražaja i oboljenja. ˇ

ˇ

ˇ

C. Klinicka patofiziologija sluha i vestibularnog aparata ˇ ˇ

Sa klinickog stanovišta, oštec´ enja kohleovestibularnog kohleovestibularnog aparata mogu se shematski podeliti na periferna i centralna. Ovoj podeli doprinosi ne samo razlic ita simptomatologija lezija lezija na ta dva nivoa, nivoa, vec´ i cinjenica da su na periferiji kohlearni i vestibularni aparat anatomski i morfološki veoma bliski, dok su u centralnom delu prostorno i funkcionalno strogo odeljeni. Medjutim, kolikogod da su na periferiji u intimnom odnosu, ova dva organa ipak nisu i potpuno potpuno sjedinjena sjedinjena,, jer su i endolabiri endolabirintarn ntarnoo i retrolabirin retrolabirintarno tarno odgovaraj odgovarajuc ucí í elementi bar delimicno razdvojeni. Klinic ki se simptomatologija ne drži potpuno anatomskih odnosa odn osa,, pa se tokom tokom statostato-aku akusti sticc nih nih pute puteva va izdv izdvaj ajaj ajuu tri tri pose posebn bnaa dela dela.. Prvi Prvi je intr intraalabirintarni i u njemu su vlakna vestibularisa i akustikusa odvojena, kao i njihovi periferni analizatori. Klinicki se njima pridodaju i odgovarajuc´ e senzorne célije, élij e, mada one stvarno predstavljaju nezavisne jedinice. Drugi deo je retrolabirintaran, poc inje od izlaza vlakana iz labirinta i proteže se osmim živcem sve do ulaza u moždano stablo. Ovde su vestibularna i akusticna vlakna vlakna spojen spojenaa u jedan jedan živac, živac, ali sa snopov snopovima ima koji koji nisu nisu izmeša izmešani. ni. Trec Trecí í deo predstavlja predstavlja ostale ostale neurone neurone sa odgovaraj odgovarajuc ucím ím jedrima jedrima i centrima. centrima. U ovom trecém ém delu su vestibularni i kohlearni nervni elementi ponovo prostorno odvojeni i njihova oštecénja énja daju vec´ sliku centralnih centraln ih lezija. l ezija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Zbog Zbog mno mnogih gih razlik razlikaa održal održalaa se pod podela ela koh kohlea learni rnihh i vesti vestibul bularn arnih ih oštec oštecénja énja na periferna i centralna sa približnom granicom na mestu ulaza osmog živca u moždano stablo. Periferna Periferna oštec oštecénja énja mogu biti totalna totalna (gde je zahvac zahvacén én i kohlearni kohlearni i vestibula vestibularni rni aparat) aparat) i disocirana disocirana (izolovana), (izolovana), gde je samo jedan od njih oštecén. én. Periferne Periferne lezije lezije mogu biti još i intralabirintarne ili retrolabirintarne.

10

1. Izolovana Iz olovana oštec´ enja sluha a. Nagluvost, Nagl uvost, gluvoc´ a i gluvonemos gl uvonemostt Kriterijumi Kriterijumi za normalan normalan sluh, nagluvost nagluvost i gluvoc gluvocú ú nisu potpuno uskladjen uskladjeni,i, niti su stalni. Kao normalan sluh, prema kome je usvojena i internacionalna vrednost za prag sluha od 0 dB, poslužio je prosek minimalnih intenziteta koje je c ulo 1000 studenata Harvardskog univerziteta u Americi, mladjih ljudi koji nikakve smetnje sa ušima i sluhom nisu imali. Medjutim, kao prakticno normalan sluh može se smatrati i nešto slabija osetljivost sluha, sa gubitkom do 20 dB, koja ipak omogucáva áva normalno opštenje sa ljudima. Osobe sa vecím ím oštecénjem énjem sluha, koje manje ili više ometa komuniciranje, smatraju se nagluvim. Gluvocá á predstavlja potpuni gubitak zvuc ne percepcije, koji uopšte ne dopušta socijalni kontakt preko sluha, cak ni pomoc´ u specijalni spec ijalnihh pojac poj ac ala. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Razume se da su granice medju pojedinim kategorijama oštec´ enja sluha varijabilne i zavise od mnogih faktora. Nekada, pre upotrebe slušnih aparata, kao gluvom se smatrala osoba koja ni vikanje uz uvo ne c uje, jer se govor više od toga nije mogao pojac ati. Danas, sa usavršavanjem slušnih aparata, omoguc´ ava se i teško nagluvim osobama da c uju, pa je stvarna totalna gluvoc´ a vrlo vrl o retka. ret ka. ˇ

ˇ

ˇ

Medjutim, postoji prakticna gluvocá, á, i pored izvesnih ostataka sluha, sa kojima bi se teorijski, uz upotrebu sluc nog aparata, komunikacija putem govora još mogla održavati, da je na vreme preduzeta rehabilitacija. Medjutim, ako se u malog deteta koje je rodjeno sa oštecénjem énjem sluha, ili ga je dobilo brzo posle rodjenja, ovaj gubitak ne primeti (i više godina ne preduzme preduzme odgovara odgovarajuc jucá á korekcija korekcija i rehabilitac rehabilitacija), ija), onda se ostaci ostaci sluha zapuštaju zapuštaju,, a akusticni centri u mozgu atrofiraju. Zato kasnije i pored dovoljnih ostataka sluha, dete ne može da koristi slušni aparat, niti je rehabilitacija govora moguc´ a. Kad se izgubi dragoceno vreme tokom prvih nekoliko godina, dete necé é više nikad dobro da nauc i govor. Ako je pre oštecénja énja sluha znalo neke rec i, zabor zaborav avic icé é ih, jer ne može može više više ni da ih cuje ni da ih kontroliše. Tako se razviha gluvonemost i gluvonemi habitus, posebna orijentacija gluvih prema svetu, svetu , bez upotrebe sluha. sl uha. To se posle sedme sed me godine života život a vec´ praktic pr aktic no više ne može popraviti, ako pre toga nije zapoc eta rehabilitacija. I kod odraslih osoba, kad se oštec´ enje sluha ne koriguje, dolazi do teških deformacija u razumevanju i reprodukciji govora. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Medjutim, odrasle osobe, kad izgube sluh, ipak su u povoljnijoj situaciji. One znaju da se požale na svoj nedostatak, pre toga su govorile i poznavale zvuke, pa je problem korekcije i rehabilitacije daleko lakši. l akši. Najteže je za decu rodjenu sa oštecénjem énjem sluha, koja ništa od toga nisu znala. Zato osnova borbe protiv gluvocé é i njenih posledica mora biti rano otkrivanje otkriv anje oštec´ enja sluha. Ono On o se mora ili popraviti po praviti lec l ecenjem ili kompenzovati kompenzovat i odgovarajuc odgo varajuc´ im slušnim aparatom, a zatim da se preduzme odmah audiološka rehabilitacija. ˇ

Oštec´ enja sluha sl uha su u današnje današnj e vreme vrem e sve c ešc´ a zbog velikog broja fizic kih, hemijskih, infektivnih, bioloških i drugih faktora, koji mogu da oštete sluh u svako doba života. Ta oštecénja énja mogu biti nasledna i stecena. Nasledna (hereditarna) oštecénja énja su dominantnog ili recesivnog tipa. Ona se putem gena prenose sa oc eve ili majcine strane. Kod dominantnog tipa je dovoljno da patološki geni dolaze samo od jednog roditelja, pa da skoro sva deca budu gluva, dok je kod recesivnog tipa neophodno da se patološki geni skupe od oba roditelja. Zato c´ e samo po neko dete imati oštec´ enje sluha. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

11

Stecena oštecénja énja sluha mogu nastati pre ili za vreme porodjaja, kao i posle rodjenja tokom celog života (prenatalna, perinatalna i postnatalna oštecénja). énja). Od prenatalnih faktora narocito su važn važnaa viru virusn sna, a, toks toksic icna, metabolic metabolicka i sistem sistemska ska obo obolje ljenja nja majke. majke. Tokom Tokom porodjaja dolaze do izražaja asfiksija, krvavljenje u mozgu i teške žutice usled hemolize. Posle rodjenja mnoga štetna dejstva izazivaju oštecénja sluha, i to naroc ito u osetljivih osoba, o cemu treba voditi racuna u preduzimanju odgovarajucíh íh mera zaštite. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Za potrebe potrebe suda, suda, socijalno socijalnogg osiguranja osiguranja i osiguravaj osiguravajuc ucíh íh zavoda, zavoda, kao i za procenu procenu oštecénja, énja, neophodno je da se izrac una gubitak sluha u procentima procentima.. ˇ

Proracun oštec´ enja sluha vrši se na osnovu tonalne audiometrijske krive za vazdušnu provodljivost, s tim što se uzima u obzir znac aj pojedinih frekvencija u razumevanju govora. U tu svrhu se danas upotrebljavaju Fowler-Sabine-ove tablice. Na osnovu brojnih ispitivanja dokazano je da su 4 frekvencije (512, 1024, 2048 i 4096 Hz) najvažnije za razumevanje govora i uc estvuju u njegovoj percepciji retrospektivno sa 15%, 30%, 40% i 15%. Razume se da gubitak gubitak u decibelima decibelima po svakoj svakoj frekvenci frekvenciji ji nosi u gornjim gornjim okvirima okvirima i odgovara odgovarajuc jucí í procent oštec´ enja na svakom uvu posebno, što š to je dato u sledec s ledec´ oj tablici. tabl ici. Na N a osnovu tonalnog audiograma se oc ita za svaku od navedenih frekvencija gubitak sluha u decibelima na osnovu koga se iz tabele dobija i oštecénje énje u procentima. Zbir tih vrednosti za sve 4 frekvencije daje ukupan procent pr ocent oštec oš tec´ enja sluha sl uha na jednom j ednom uvu. uv u. Obostrano Obost rano oštec ošt ec´ enje sluha sl uha se izrac unava tako, što se na sedmostruku vrednost procenta boljeg uva doda oštecénje énje slabijeg i sve podeli sa 8. Iz toga se vidi da u proracunu obostranog ob ostranog oštec´ enja sluha 7 puta put a vec´ i udeo ud eo ima im a bolja bol ja strana st rana nego lošija, jer se slušanje tada i odvija uglavnom preko boljeg uva. Takodje se vidi iz tablice da najvec´ i udeo u gubitku ima visoka frekvencija od 2048 Hz, što je posledica c injenice da u razumevanju govora veliku ulogu imaju visoki formanti, koji su po intenzitetu znatno slabiji od dubokih frekvencija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Gubitak u decibelima 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

512 0.2 0.5 1.1 1.8 2.6 3.7 4.9 6.3 7.9 9.6 11.3 12.8 13.8 14.6 14.8 14.9 15.0

Frekvencije 1024 2048

4096

0. 0 .3 0. 0 .9 2. 2 .1 3. 3 .6 5. 5 .4 7. 7 .7 10.2 13.0 15.7 19.0 21 2 1.5 23 2 3.5 25 2 5.5 27 2 7.2 28 2 8.8 29 2 9.8 29 2 9.9 30.0

0. 0 .1 0. 0 .3 0. 0 .9 1. 1 .7 2. 2 .7 3. 3 .8 5.0 6.4 8.0 9.7 11 1 1.2 12 1 2.5 13 1 3.5 14 1 4.2 14 1 4.6 14 1 4.8 14 1 4.9 15.0

0. 0 .4 1. 1 .3 2. 2 .9 4. 4 .9 7. 7 .3 9. 9 .8 12.9 17.3 22.4 25.7 28 2 8.0 30 3 0.2 32 3 2.2 34 3 4.0 35 3 5.8 37 3 7.5 39 3 9.2 40.0

12

b. Audiološka rehabilitacija Rehabilitacija sluha može biti medicinska i audiološka. Medicinska rehabilitacija ima za cilj da putem konzervativnih (medikamentnih) ili hirurških metoda poboljša (gde god je to moguc mo guc´ e) oštec oš tec´ eni sluh. sl uh. Audiološka Aud iološka rehabilitacij rehabil itacijaa nema za cilj ci lj popravlja p opravljanje nje sluha, sl uha, vec v ec´ teži da raznim aparatima toliko pojac a spoljne zvuke, da ih mogu c uti i nagluve osobe kojima se sluh nije mogao popraviti. Posle toga se mora putem slušnih uvežbavanja ponovo omogucíti ít i usšpostavljanje socijalnog kontakta preko sluha i govora. ˇ

ˇ

Medicinska rehabilitacija treba da se preduzme u svim sluc ajevima gde postoji nada da se sluh makar i delimic no popravi. Svako poboljšanje sluha, ako i nije dovoljno da omoguc omogucí í socijalni socijalni kontat, kontat, ipak pomaže pomaže lakšoj lakšoj upotrebi upotrebi slušnog slušnog aparata. aparata. Time se popravlja popravlja uspeh i skrac´ uje vreme trajanja tr ajanja audiološke audio loške rehabilitacij rehabil itacije. e. Poboljšanje Poboljšanj e sluha i od samo nekoliko nekolik o decibela mogu biti odluc na za ceo uspeh dalje rehabilitacije. Danas se smatra da treba operisati svaku provodnu nagluvost gde može da se oc ekuje izvesno poboljšanje sluha i sprec i dalje napredovanje bolesti. Kod perceptivnih oštecénja énja sluha hirurške intervencije ne dolaze u obzir, ali u nekim sluc ajevima, narocito svežim, može lekovima sluh nešto da se popravi ili bar zaustavi njegovo pogoršanje. Pri tome je od velikog znac aja da se ne dozvoli dalje dejstvo agensa, koji je doveo do oštecénja énja sluha. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kao što je vec´ izneto, audiološka rehabilitacija se vrši kod svih vrsta nagluvosti, koje ometaju socijalni kontakt putem sluha i govora, a ne mogu se lec enjem ili operacijom popraviti. Tada treba rehabilitaciju poc eti što ranije ranije,, jer cé é inac inace u odraslih da nastupi deformacija deformac ija govora, go vora, a deca ga nec´ e ni nauc iti. Pošto se govor uci slušanjem, to u dece moraju i relativno mala oštecénja énja sluha da se koriguju, kako bi se svaka rec pravilno naucila. Za to je neophodno da se rehabilitacija pravovremeno pocne i dosledno sprovodi. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Za normalni psihicki i intelektualni razvoj svake lic nosti, neophodno je da se još u prvim godinama života formiraju slušni pojmovi i razviju centri za sluh i govor. Da bi se ovaj složeni proces odvio, audiološka rehabilitacija se mora izvesti po odredjenim principima i pod kontrolom osoba koje su za to obuc ene. Pri tome treba da se u potpunosti sledi normalni razvojni ciklus sluha i govora i svi fiziološki stadijumi stvaranja pojmova pravovremeno izvrše. Ovo naroc ito važi za malu nagluvu decu, gde se koristi mogucńost ńost lakog povezivanja asocijativnih centara i brzo mehanic ko pamcénje. énje. Treba uvek imati i mati u vidu da je organ sluha samo analizator spoljnjih zvuc nih pojmova, a da se konac na obrada zvucnih informacija, njihovo prepoznavanje i asimilacija odvijaju u akustic nim centrima moždane kore. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Rehabilita Rehabilitacija cija osoba osoba sa oštec oštecénim énim sluhom sluhom obuhvata obuhvata kompleksa kompleksann proces proces njihovog njihovog osposobljavanja za socijalni kontakt putem sluha i govora. Vrsta rehabilitacije zavisi od prirode, velicine i uzroka uzroka oštecénja énja sluha, sluha, vremena vremena kad je ono nastalo, kao i od starosti, starosti, zdravstvenog stanja i mentalnih sposobnosti dotic ne osobe. Radi pravilnog prosudjivanja svih cinjenica neophodno je da se svaka osoba sa oštecénim énim sluhom podvrgne brojnim pregledima u specijalno opremljenim ustanovama. Na osnovu toga se donose zakljuc ci o najcelishodnijoj rehabilitaciji u kojoj uc estvuje tim za to osposobljenih struc njaka. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

13

c. Nacin sprovodjenja audiološke rehabilitacije ˇ ˇ

Medicinska ili audiološka rehabilitacija moraju poc eti još od prve trijaže pri c emu treba da se definitivno utvrdi da postoji oštecénje énje sluha. Kada su medicinskom i hirurškom lecenjem iscrpljene iscrpljene sve dalje mogucńosti ńosti za popravku popravku sluha, vrši se druga trijaža. Tada se ispi ispitu tuje je da li post postoj ojee dovo dovoljn ljnii osta ostaci ci sluh sluhaa za prim primen enuu sluš slušno nogg apar aparat ataa i audi audiol ološ ošku ku rehabilitaciju, ili gubitak sluha odgovara praktic noj gluvocí, í, kako bi se pocela rehabilitacija predvidjena za potpuno gluve. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ova druga trijaža je c esto teža i odgovornija od prve. Veoma je delikatan problem da se utvrdi, narocito u sasvim malog deteta detet a sa teškim oštec ošt ec´ enjima sluha, sl uha, može li se s e slušni aparat apar at primeniti sa uspehom ili ne. U granic nim slucajevima izmedju nagluvosti i gluvocé, é, to je nekad nekad teško teško sa sigurnošc sigurnošcú ú dokazati. dokazati. Zato je u male dece, gde postoje makar i mali ostaci sluha, bolje predvideti audiološku rehabilitaciju i ne gubiti dragoceno vreme. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kada je ispitivanje ispitivanjem m ustanovlje ustanovljeno no da postoje postoje zadovolja zadovoljavaju vajuccí í ostaci ostaci sluha, sluha, onda je neop neopho hodn dnoo da dete dete bude bude podv podvrg rgnu nuto to nizu nizu preg pregle leda da.. Pore Poredd audi audiol olog ogaa koji koji utvr utvrdj djuj ujee najpovoljn najpovoljnije ije pojac pojacanje anje slušni slušnim m aparat aparatom, om, ucestvuj estvujuu pedija pedijatar tar,, neurol neurolog, og, oftalmo oftalmolog log i fonija fonijatar tar,, od kojih svako svako ispituje ispituje eventualn eventualnoo oštec oštecénje énje iz svoje oblasti, oblasti, mogucńost ńost rehabilita rehabilitacije cije i predlog za dalji rad. Od velikog je znac aja i pregled psihologa koji treba da ustanovi kakav je psihomotorni razvoj i mentalno stanje deteta, odnosno njegovu sposobnost da podnese napornu audiološku rehabilitaciju. Isto tako je važno da audiolog zajedno sa surdopedagogom izvrši izbor odovorajucég ég slušnog aparata i karakteristike amplifikacije. ˇ

ˇ

ˇ

To nije nije ni malo malo lak zadata zadatakk s obziro obzirom m na razne razne vrste vrste i stepen stepenee oštec oštecénja énja sluha. sluha. Srec´ om, napredak elektronike elektro nike je doneo nesluc´ ene moguc´ nosti u podešavanju pojac anja, tako da se detaljnim ispitivanjem može nací í aparat koji u dotic nom slucaju najbolje odgovara. ˇ

ˇ

ˇ

U male dece se izbor mora m ora izvršiti iz vršiti prema nadjenom oštec´ enju sluha, sl uha, vodec vode c´ i rac una da dete ne zna recí í da li je pojac pojacanje suviše slabo ili suviše jako. Zbog toga reakcije deteta moraju stalno da se prate i prema njima koriguje aparat. ˇ

ˇ

Sve Sve osob osobee koje koje rade rade sa sluš slušni nim m apar aparat atim imaa mo mora raju ju da pozn poznaj ajuu bar bar osno osnovn vnee karakt karakteri eristi stike ke njihov njihovee kon konstr strukc ukcije ije i nacin ruko rukova vanj nja. a. Zato Zato u izra izradi di plan planaa za sluš slušno no uvežbavanje treba da sudeluje i socijalni socij alni radnik, rad nik, koji koj i c´ e ispitati ispitat i prilike pril ike u porodici por odici i moguc´ nosti da rodite roditelji, lji, a u prvom prvom redu redu marka marka,, pon ponesu esu teret teret kucńog ńog uvežb uvežbava avanja nja.. Majku Majku deteta deteta je neophodno osposobiti za delikatan deo rada sa nagluvim detetom kod kucé, é, i ona mora biti povr povrem emen enoo pris prisut utna na toko tokom m uvež uvežba bava vanj njaa koje koje vrši vrši surd surdop oped edag agog og.. Tako Tako cé é da nauc nauc i podešavanje slušnog aparata i nastaviti složeno uvežbavanje u porodic nim uslovima. ˇ

ˇ

ˇ

2. Izolovana oštecénja é nja vestibularnog ves tibularnog aparata perifernog tipa a. Oštec´ enja vestibularnog aparata perifernog tipa Ovo su cista vestibularna oštec´ enja koja ne prate kohlearni simptomi. Dele se na dva tipa: destruktivni, sa hipotonijom ili arefleksijom vestibularisa; i iritacioni, sa njegovom hiperrefleksijom. Ova druga forma c esto prethodi prvoj. ˇ

ˇ

14

Endolabiri Endolabirintarn ntarnaa vestibular vestibularna na oštecénja énja mogu nastati nastati usled raznih raznih traumatski traumatskih, h, inflamatornih i toksicnih faktora, direktnim prelazom iz okoline na labirint ili iz daljine. Vaskularni i alergijski uzroci su c ešc´ i kod iritacione irit acione forme. Postoji refleksni i otoliticni oblik oštecénja, énja, s tim što prvi daje vrtoglavice pri pokretima glave, a drugi u posebnim položajima glave. ˇ

ˇ

ˇ

Retrolabirint Retrol abirintarna arna oštec´ enja vestibularisa vesti bularisa su s u najc ešc´ e infektivne inf ektivne geneze, redje toksic na. Klinicki je obicno rec o neuronitisu vestibularnog dela osmog živca. Kod nekih oblika neuronitisa nadjeno je da promene dostižu i do vestibularnih jedara, dajuc´ i tako i nuklearnu formu oštecénja. énja. Tipicno je da ove lezije lezije nastaj nastajuu naglo, naglo, prac pracéne éne su jakim jakim vegeta vegetativ tivnim nim smetnjama i nistagmusom koji se relativno brzo i spontano smiruje. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Kohleo-vestibularna (totalna) labirintarna oštec´ enja perifernog perif ernog tipa Ako dodje do oštec´ enja oba labirintarna labiri ntarna organa organ a onda su vestibularni vestibular ni simptomi udruženi ud ruženi sa kohlearnim kohlearnim.. Pri tome može docí í ili do potpunog potpunog uništenja obe funkcije funkcije ili do njihovog njihovog delimicnog ispada ispada u raznom raznom stepen stepenu. u. Oštec Oštecénja énja sluha sluha su najc najc ešc´ e perceptivnog tipa sa gubitkom sluha na visokim tonovima, bilo da je rec o intralabirintarnoj ili retrolabirintarnoj leziji. Pri tome kod endokohlearnih oštecénja énja prisutan je rekrutman, a kod retrokohlearnih izrazito izrazit o povec´ an slušni zamor i tipic ni nalazi na audiometriji pomocú ú evociranih potencijala. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Vestibularni simptomi i njihova podela odgovaraju onome što je opisano kod c istih perifernih vestibularnih lezija. ˇ

Etiološki uzroci mogu biti direktni (traumatski, infektivni, vaskularni, angioneurotski), iz oko okolin linee (iz srednj srednjeg eg uva, uva, cervik cervikaln alni,i, pon pontoc tocere erebel belarn arni) i) i opšti opšti (infekt (infektivn ivni,i, toksic toksicni, vaskularni, neurovegetativni, metabolic ni). ˇ

ˇ

Nistagmus je upravljen kod destruktivnog tipa na zdravu stranu, a kod iritativnog na bolesnu. Treba naglasiti da se iritativna forma može nací í samo kod lezija vestibularisa, dok je kod sluha uvek u pitanju pitanju samo njegovo oštecénje. énje. Testovi Testovi ortostatike ortostatike i dinamostat dinamostatike ike pokazuju skretanje prema bolesnoj strani kod deficitarnog oblika, gde i nalazi kalorijskog i rotatornog testa pokazuju hipotoniju ili arefleksiju vestibularisa. Kod iritativne forme nalazi su manje stalni. Najcešc´ i uzroci endolabirintar endolabi rintarne ne forme form e oštec´ enja su traumatski, traumat ski, inflamatorn inf lamatorni,i, toksic tok sic ni i cirkulatorni (Ménière-ova bolest i slic ni sindromi). Retrolabirintarna lezija je najc ešc´ e zapaljenjske geneze, nekada je udružena sa meningitisom, a može biti radikularna, kada nastaje usled pritiska razlic itih procesa u ponto-cerebelarnom uglu i tada je prate i drugi znaci oštec´ enja ovog predela. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

c. Oštec Oš tecénja é nja kohlearnog i vestibularnog aparata centralnog tipa ti pa Centralna Centralna oštec oštecénja énja kohleo-ves kohleo-vestibula tibularnog rnog aparata aparata nastaju nastaju usled usled lezija nekog nekog od njihovih njihovih centralnih central nih puteva, pute va, odgovarajuc odgovar ajuc´ ih jedara jedar a ili centara, što daje moguc´ nost za veoma veo ma preciznu preci znu otoneurološku dijagnozu. Treba naglasiti da jedino procesi u ponto-cerebelarnom uglu daju skoro isti stepen slušnih i vestibularnih smetnji. Kod ostalih centralnih lezija dominiraju vestibularna oštec´ enja, a kohlearni simptomi simptom i su obic obi c no diskretni ili potpuno nedostaju, a u svakom sluc aju ˇ

ˇ

15

nisu dovoljno tipicni. Tek u najnovije najnovij e vreme, audiometrij audiom etrijaa pomoc´ u evociranih potencijal po tencijalaa duž slušnog puta pruža nešto više dijagnostic kih moguc´ nosti kod centralnih cent ralnih lezija. le zija. Ipak, Ipak , ispitivanje ispiti vanje vestibularnog aparata ostaje osnov ove dijagnoze. ˇ

ˇ

Razlike izmedju centralnih i perifernih vestibularnih simptoma su brojne. Nistagmus pokazuje odredjene promene tipic ne za lezije pojedinih delova centralnog nervnog sistema. U nacelu su centralni vestibularni simptomi manje kompletni od perifernih i nisu u skladu sa karakt karaktero erom m vrtogl vrtoglavi avice ce,, testov testovima ima stajan stajanja ja i hod hodanj anja. a. Centra Centralni lni nistag nistagmus mus je najc najcešc´ e nepravilan. Menja smer prema položaju glave, ne zavisi od pravca pogleda i na svakom oku može biti drugaciji. Nistagmus pokazuje nepravilnosti u obliku (vrh aplatiran, zagladjen, bifidan, spora ili brza faza testerasta). Javjaju se salve, pauze, a frekvencije i amplitude su nejednake. Vrtoglavica i nistagmus mogu trajati dugo i ne pokazuju znake iscrpljivanja. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Da bi se analizirale ove promene potrebno je vršiti sistematska istraživanja svih spontanih i provociranih simptoma. Na tome bazira otoneurološka dijagnostika, razume se uz celokupnu ostalu klinic ku ˇ

sliku. Miodrag Mi odrag Simonovi Sim onovicc´ ´

16

Oboljenja Oboljenja spoljnjeg, spoljnjeg, srednjeg srednjeg i unutrašnjeg unutrašnjeg uva A. Urodjene anomalije uva 1. Anomalije Anomalije spoljnjeg spoljnjeg uva (Anomalia congenitalis congenitalis auris externa) Ekstenzivnost ovih promena zavisi od momenta kada je uzroc na noksa pogodila embriogenezu. Tako se može sresti samo manji ili vecí í poremecáj áj razvoja ušne školjke ili spoljnjeg spoljnjeg ušnog kanala. kanala. Ponekad Ponekad dolazi dolazi do poremec poremecája ája razvoja razvoja oba ova dela, koja su c ak udružena i s anomalijama srednjeg uva. Ove anomalije dovode do kozmetic kog nedostatka, a ponekad su prac´ ene i funkcionalnim funkciona lnim poremec´ ajima (oštec´ enje sluha). ˇ

ˇ

ˇ

Otapostasis predstavlja anomaliju pri kojoj ušna školjka znatno odstoji od planum-a mastoideum-a. Ona je c ešcé é obostrana. Otapostasis dovodi do estetskih poremec´ aja koji se mogu hirurški korigovati. ˇ

Macrotia je uvecánje ánje ušne školjke, koja poremecúje úje estetski izgled osobe. Uspešno se leci plasticno-hirurškim zahvatima. ˇ

ˇ

Microtia je izuzetno mala ušna školjka sa slabije ili jaže izraženim deformitetima pojedinih anatomskih detalja školjke. C esto je prac´ ena poremec´ ajima razvoja spoljnjeg spoljnj eg ušnog kanala (atrezija). Pretpostavlja se da je kod ove anomalije u pitanju dominantno nasledjivanje. U lecenju se primenjuju plastic no-hirurški zahvati ili se upotrebljavaju ušne školjke od plasticne mase. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Anotia je potpuni nedostatak ušne školjke koja je najc ešcé é udružena s atrezijom spoljnjeg ušnog kanala kao i s poremec´ ajima razvoja srednjeg uva. Kako plastic no-hirurški zahvati, koji se u ovim sluc ajevima izvode, ne zadovoljavaju, to se u cilju ispravljanja kozmetickog nedostatka upotrebljavaju proteze od plastic ne mase. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Appendices auriculares su okruglaste formacije smeštene obic no ispred ušne školjke, redje iza ili na ušnoj školjci, c ešc´ e su jednostrane. jednostr ane. Obic no su multiple. Ponekad se srec´ u udružene anomalije kao što su deformacija ušne školjke, preaurikularne fistule. Hirurško uklanjanje daje odlicne rezultate. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Fistula auris congenita otvara se na mestu gde heliks ponire u kožu lica. Ponekad fistule vlaže, izazivajucí í ekcematozne promene na okolnoj koži ili apscediraju. Kanali fistula fi stula nekada su duboki i nekoliko santimetara i mogu slepo da se završavaju. Nastaju usled poremec´ aja spajanja kvržica ušne školjke ili škržnih lukova. Lec enje se sastoji u hirurškom odstranjenju fistule. ˇ

Atresia Atresia meatus meatus acustic acusticii externi externi je anom anomal alij ijaa koja koja je izol izolov ovan anaa ili ili udru udruže žena na s anomalijama ušne školjke i srednjeg uva. Atrezija može da se odnosi samo na hrskavic ni deo spoljnjeg ušnog kanala i tada se hirurškim putem sa uspehom uklanja a sluh poboljšava. ˇ

17

2. Anomalije srednjeg uva (Anomalia congenitalis auris media) Kongenitalne anomalije srednjeg uva mogu biti izolovane i udružene. Kod izolovanih javlj javljaa se poreme poremeccáj áj razvoj razvojaa srednj srednjeg eg uva ili njegov njegovog og sadrža sadržaja. ja. Kod udruže udruženih nih,, pored pored poremec´ aja razvoja razvo ja srednjeg srednj eg uva srec sr ec´ u se i anomalije an omalije kako spoljnjeg, spolj njeg, tako tak o i unutrašnjeg unut rašnjeg uva. u va. Udružene anomalije imaju vecí í klinicki znacaj, jer dovode do oštecénja énja sluha, što uzrokuje zastoj u razvoju govora, a samim tim i zastoj psihic kog razvoja deteta. ˇ

ˇ

ˇ

Na srednj srednjem em uvu javlja javlja se više više tipova tipova anomal anomalija ija:: poreme poremeccáj áj razvoj razvojaa anulus anulusaa timpanikusa i bubne opne ili njihov potpuni nedostatak, poremecáj áj razvoja slušnih košc ica, suženje ili potpuni nedostatak bubne duplje kada je ova zamenjena spongioznom kosti. Neke od ovih malformacija udružene su s poremecájem ájem razvoja spoljnjeg uva, unutrašnjeg uva ili malformacijama lica (dysostosis mandibulofacialis Franceschetti). ˇ

U ove dece postoji srednja ili jako izražena nagluvost. Kada je unutrašnje uvo intaktno, postoji dobra dobr a kohlearna rezerva rezer va što obec´ ava uspeh u rehabilitaciji. rehabilit aciji. Kada je u pitanju pitanj u obostrana anomalija koja je prac´ ena teškim oštecénjem énjem sluha, potrebno je rehabilitaciju sluha putem slušnog slušnog aparata aparata sprovoditi sprovoditi vec´ posle posle prve godine života da bi se na vreme razvio govor. Operativni zahvati kako estetski, tako i funkcionalni vrše se posle pete godine. Funkcionalni operativni zahvati sastoje se u rekonstrukciji transmisionog aparata (formiranje spoljnjeg ušnog ušnog kanala, kanala, timpanopla timpanoplastike stike ili fenestracij fenestracijee labirinta), labirinta), što omoguc omogucúje úje optimalni optimalni prenos prenos zvucnih talasa do unutrašnjeg uva. Ukoliko je malformacija zahvatila jedno uvo, funkcionalne operacije nisu neophodne, pošto je detetu dovoljno jedno normalno uvo da bi se govor i psiha normalno razvijali. ˇ

Pored opisanih anomalija, koje su klinic ki znacajnije, mogu biti i anomalije manjeg stepena, kao što su hernije bulbusa vene jugularis, malformacije tube auditive, perzistirajuc´ a arterija stapedijalis itd. Ove se malformacije obic no otkrivaju u toku nekog zahvata na srednjem uvu. ˇ

ˇ

ˇ

B. Povrede i strana tela uva 1. Povrede spoljnjeg uva a. Povrede ušne školjke Mehanicka sila na ušnoj školjci dovodi do manjih ili vecíh íh laceracija tkiva. Vidjaju se razni stepeni oštec´ enja ušne školjke, od malih povreda kože do potpune amputacije ušne školjke. Lecenje ove vrste povreda zavisi od njihovog obima. Moraju biti zastupljeni svi principi princi pi hirurške obrade obr ade rane. Treba štedeti štede ti kožu, a kod vec´ ih gubitaka kožu treba tr eba nadoknaditi nadoknadit i slobod slobodnim nim kožnim kožnim režnje režnjevim vima. a. Zbog Zbog opasn opasnost ostii od infekc infekcije ije i nasta nastajan janja ja kom kompli plikac kacija ija (perihondritis) neophodno je davati antibiotike. Ukoliko nastanu defekti ušne školjke, potrebni su kasnije hirurški zahvati. U cilju sprec avanja stvaranja stenoza spoljnjeg ušnog kanala u kanal treba stavljati tampone od gaze. ˇ

ˇ

ˇ

18

Othaematoma

Othaematoma je serozno krvavi izliv izmedju perihondrijuma i hrskavice ušne školjke. On nastaje kao posledica tangencijalnog dejstva tupe sile na ušnu školjku. Vidja se kao profesionalno oboljenje kod nosac a, rvaca, boksera i dr. Oboljenje se klinic ki manifestuje pojavom manjih ili vecíh í h plavicastih, elasticnih, bezbolnih jastuc icá á na prednjoj strani ušne školjke, koji brišu njen normalan reljef. Zbog nepostojanja subjektivnih tegoba, bolesnik slucajno otkriva promenu ili mu neko iz okoline okoline na to skrecé é pažnju. pažnju. Lecenje mora biti hirurš hirurško ko i sasto sastoji ji se u incizi inciziji. ji. Incizi Incizija ja se uvek uvek vrši vrši na najve najveccém ém udu udublj bljenj enjuu normal normalne ne konf konfig igur urac acije ije ušne ušne škol školjk jkee na koje kojem m se nala nalazi zi hema hemato tom, m, uz ukla uklanj njan anje je dela dela kože kože i perihondrijuma radi što bolje drenaže. Punkcija hematoma ne daje željene rezultate, jer c esto dolazi do recidiva. Pri punkciji postoji velika opasnost od unošenja infekcije u hematom. Posle ovih intervencija stavljaju se kompresivni zavoji. Uz hirurško lec enje potrebno je davati antibiotike. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ukoliko se hematom ne evakuiše, dolazi do aseptic ke nekroze hrskavice i induracije vezivnog tkiva, što uzrokuje vec´ e ili manje deformacije ušne školjke. ˇ

Infekc Infekcija ija hemato hematoma ma dov dovodi odi do pojave pojave periho perihondr ndritis itisaa i kasnij kasnijih ih deform deformite iteta ta ušne ušne školjke. Congelatio auriculae

Promrzlina nastaje kao posledica dejstva niske temperature i javlja se u tri stepena: u prvom stepenu postoji lako crvenilo, a kasnije bledilo i lividnost kože ušne školjke, drugi stepen odlikuje se pojavom mehuric´ a na koži, edemom i cijanozom. Bolesnik osecá á jak bol, ali je ponekad prisutna i anestezija ušne školjke; trecí í stepen karakteriše se pojavom gangrene ušne školjke. Lecenje enje prvo prvogg step stepen enaa prom promrz rzlin linaa sast sastoj ojii se u lako lakom m zagr zagrev evan anju ju ušne ušne škol školjk jkee (temperatura do 38 C). Lecenje drugog stepena promrzlina sprovodi se stavljanjem sterilnog zavoja. Pri trec´ em stepenu oštec´ enja, lec enje je isto kao prilikom drugog, uz odstranjenje gangrenoznog tkiva posle demarkacije. ˇ

°

ˇ

ˇ

Combustiones auriculae

Opekotine nastaju kao posledica dejstva visoke temperature ili hemijskih supstancija. Razlikuju se cetiri stepena: u prvom stepenu javlja se eritem kože, drugi stepen stepen pracén én je pojavom mehuric´ a, u trec´ em stepenu st epenu javljaju ja vljaju se nekroze nekro ze tkiva, tki va, u c etvrtom stepenu dolazi do karbonizacije tkiva. ˇ

ˇ

Lecenje može biti otvoreno - bez zavoja ili zatvoreno - stavljanjem sterilnih zavoja. Antibiotici se daju zbog sprec avanja sekundarne infekcije. ˇ

ˇ

19

b. Povrede spoljnjeg ušnog kanala Ove povrede mogu biti direktne kao posledica c ackanja uva oštrim predmetima, usled nestrucnog vadjenja stranog tela ili cerumena, od pada ili udarca. Indirektno nastaju kao posledica preloma temporalne kosti. ˇ

ˇ

ˇ

Ako nema infekcije, simptomi su slabo izraženi. Nekada dolazi do krvavljenja i bola. Ukoliko je prisutna infekcija, bolovi se pojac avaju i može da se javi gnojava sekrecija iz kanala. ˇ

Lecenje se sastoji u prevenciji sekundarne infekcije ili saniranju vec´ nastale infekcije. Pri indirektnim povredama lec enje zavisi od opšteg stanja bolesnika. ˇ

ˇ

2. Povrede srednjeg uva Povrede srednjeg uva mogu biti izolovane, kada zahvate samo srednje uvo ili da budu udružene s povredama spoljnjeg i unutrašnjeg uva. U samom srednjem uvu mogu biti povredjeni samo pojedini elementi (bubna opna ili košc ice), ili postoje udružene povrede zidova srednjeg uva i njegovog sadržaja. Faktori koji dovode do povreda srednjeg uva su fizicke ili hemijske prirode. ˇ

ˇ

a. Povrede bube opne Povred Povredee bub bubne ne opn opnee mog moguu biti biti uzrok uzrokova ovane ne dejstv dejstvom om mehani mehanicc ke sile, hemijskim sredstvima sredstvima ili termickim noksama. One nastaju: ˇ

ˇ

- pri vadjenju stranih tela iz spoljnjeg ušnog kanala; - pri nepažljivom ispiranju spoljnjeg ušnog kanala; - pri caclanju uva oštrim predmetima (igla, šibice, itd); - pri grubom produvavanju Eustahijeve tube; - prilikom zapadanja kapi rastopljenog metala u spoljnji ušni kanal (pri zavarivanju metala); - usled opekotina i korozija bubne opne korozivnim hemijskim supstancijama (NaOH i dr); - pri frakturi piramide. ˇ

ˇ

Indirektno povrede bubne opne mogu nastati usled naglog povecánja ánja pritiska vazduha u spoljnjem ušnom kanalu (udarac po uvu, eksplozija i skakanje u vodu). Pored toga do rupture bubne opne može docí í i usled barotraume, pri naglom menjanju atmosferskog pritiska (spuštanje aviona). Pri Pri povr povred edii bubn bubnee opne opne dola dolazi zi do jako jakogg trenu trenutn tnog og bola bola koji koji ubrz ubrzoo popu popušt šta, a, a istovremeno se javlja nagluvost sa šumom. Ponekad bolesnik ima osecáj áj i vrtoglavice. Otoskopskim pregledom na bubnoj opni vidi se manja ili i li vecá á ruptura koja je najc ešc´ e u zadnjem delu pars tensa bubne opne. Ivice rupture su neravne, reckave i krvlju podlivene, ˇ

20

a ostali delovi bubne opne su normalni. Ovi detalji su važni u diferencijalnoj dijagnozi sa starim perforacijama bubne opne. Pri težim povredama (obicno prilikom fraktura piramide) može se videti krvavljenje iz spoljnjeg ušnog kanala. ˇ

Ispitiv Ispitivan anjem jem sluha sluha kon konsta statuj tujee se kon konduk duktiv tivna na nagluv nagluvost ost u sluc sluc ajevim ajevimaa kada kada nije nije povredjeno i unutrašnje uvo. ˇ

U lecenju ruptura bubne opne osnovno je sprec iti sekundarnu infekciju. Ovo se postiže davanjem antibiotika ili sulfonamida, stavljanjem sterilne štrajfne u uvo. U dece preko uva stavlja se zavoj. Ukoliko dodje do infekcije srednjeg uva, ovo se lec i kao svako akutno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva. Ne sme se vršiti ispiranje uva, stavljanje kapljica u uvo i cišc´ enje koaguluma iz uva. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Rupture bubne opne imaju veliku tendenciju da spontano zarastu. Ukoliko postoji velika ruptura ili je ruptura došla na vec´ oštec´ enu bubnu opnu, zarastanje je znatno teže i nekompletno. Ako ne zaraste, potrebno je uraditi miringoplastiku. S obzirom na veliki sudsko-medicinski znac aj ovih povreda, neophodno je uvek registrovati vreme kada je bolesnik povredjen, vreme kada se javio, tac an lokalni status i ispitati sluh što je mogucé é ranije. ˇ

ˇ

b. Povrede slušnih košc ica ˇ ˇ

Povrede slušnih košc ica su retke. Mogu nastati pri vadjenju stranog tela iz spoljnjeg slušnog kanala, pri operativnim zahvatima na mastoidu i srednjem uvu, pri povredama glave i frakturama temporalne kosti. ˇ

Nagluvost konduktivnog tipa je dominantan simptom pri ovim povredama. Otoskopija pokazuje skoro redovno normalnu bubnu opnu. Lecenje je iskljucivo mikrohirurško i sastoji se u rekonstrukciji lanca slušnih košc ica. ˇ

ˇ

ˇ


3. Povrede unutrašnjeg uva a. Commotio labyrinthi Potres sadržaja unutrašnjeg uva nazivamo komocija labirinta. U stvari tu je u pitanju povreda labirinta sa ili bez frakture temporalne kosti. Pored toga u nekih bolesnika koji su pretrpeli povredu glave možemo da nadjemo akutni potres unutrašnjeg uva.

Patoanatomija. U vecíni íni slucajeva necé é biti oštec oštecéna éna kapsula kapsula labirinta, labirinta, ali u membra membransk nskom om labirin labirintu tu može može da se nadje nadje mikroh mikrohemo emorag ragija ija sa strukt strukturn urnim im promen promenama ama osetljivih osetlji vih struktura. struktu ra. Komocija Komocij a labirinta labirint a može da nastane i kao posledica posledic a povec´ anog vazdušnog ˇ

21

pritiska, na primer kod akutne akustic ne traume, koji može da dovede do edematozne reakcije i sekundarne hipertenzije u unutrašnjem uvu i na kraju komocija može da prati komociju mozga. ˇ

Klinic ka slika. Ko Komo moci cija ja labi labiri rint ntaa prac pracéna ´ ena je kohl kohleo eo-v -ves esti tibu bula larn rnom om simptomatologijom. Pored opštih znakova koji prate komociju mozga i šok, nalazimo znake vrtoglavice perifernog tipa, koja je prac´ ena horizontalno rotatornim nistagmusom. U nekim slucajevima simptomi vrtoglavice su neznatni. Romberg je pozitivan. Sluh je smanjen, a oštec´ enje je razlic itog tipa i stepena. stepena. Uglavnom u pitanju pitanju je perceptivn perceptivnoo oštec oštecénje énje sluha i prac´ eno je j e zujanjem zuj anjem u ušima. uši ma. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje je konzervativno, a sastoji se u mirovanju i davanju sedativa. Prognoza u pogledu sluha nije povoljna. Ukoliko ne dodje do restitucije ubrzo posle pretrpljene traume gubitak sluha ostaje trajan. ˇ ˇ

b. Akutna akustic ka trauma ˇ ˇ

Akutna akusticka trauma je specific na trauma unutrašnja uva koju izazivaju zvuci izuzetne snage i trajanja. Obicno je rec o jednokratnom kracém ém ili dužem delovanju zvuka visokog intenziteta. Tu je rec o visokim frekvencijama od oko 2000 herca (buka mlaznih motora, pucanja i dr). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Patoanatomski Patoanato mski nalazimo mikrohemoragiju mikrohem oragiju i oštec´ enje c´ ecija u Kortijevom organu. ˇ

Simptomi se pojavljuju naglo. Bolesnik se žali na jak šum u ušima i nagluvost. Audiometrijski nalazimo karakteristican pad sluha sa skokom na 4000 Hz. Nakon povrede sluh se može brzo popraviti, naroc ito u podruc ju dubokih tonova. Ne postoji poremec´ aj od strane vestibularnog aparata. Otoskopski nalaz je uredan. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje se sastoji u davanju vitamina, naroc ito vitamina A. ˇ

ˇ

c. Hronicna akustic akusticka trauma (Profesionalna nagluvost) ˇ ˇ

ˇ ˇ

Hronicna akusticka trauma nastaje zbog stalnog i dugotrajnog izlaganja akustic kim nadražajima. Ova trauma se zapaža u lica koja dugotrajno rade u uslovima buke. Savremena proizvodnja neizbežno je vezana za rad strugova, mašina i drugih mehanizama (fabrike teške industrije, brodogradnja, tekstilna industrija, fabrike aviomotora i dr), koje prati buka c ije dugotrajno štetno dejstvo deluje na sluh, a isto tako i vibracije. U profesije koje su izloženi buci buci spada spadaju: ju: ložac ložaci, zaki zakiva vacci, ispitiv ispitivac aci mo moto tora ra,, tkac tkaci, kova kovacci, radn radnic icii koji oji rad rade sa kompresorima i sa pneumatskim c ekic´ ima i dr. d r. Zbog Z bog toga t oga oštec´ enja sluha koja su vezana ve zana za profesiju profesiju nazivamo nazivamo profesion profesionalna alna nagluvost nagluvost i gluvoc gluvocá. á. Ona nastaje nastaje u prostorija prostorijama ma gde su radnici izloženi dejstvu buke iznad 70 decibela. Ta buka se još naziva industrijska buka, "bela buka", a nastaje usled rada mašina. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dugotrajno dejstvo buke i vibracije dovode do nagluvosti, a stepen oštecénja énja sluha zavisan je od dužine radnog staža, prirode buke i njene jac ine. Ukoliko U koliko je intenzitet in tenzitet buke vec´ i utoliko utolik o je i oštec ošte c´ enje sluha sl uha jac e. Diskontinuirana buka mnogo je štetnija od kontinuirane. Na kraju ukoliko je staž duži oštecénje énje sluha bic´ e teže. Nagluvost nastaje postepeno. U poc etku ˇ

ˇ

ˇ

22

zapaža se nagluvost za visoke frekvencije od 4.000 herca, a kasnije bivaju zahvacéni éni i zvuci niske frekvencije. Da pomenemo i to da oštec´ enje sluha zavisi i od individualne predispozicije, zatim da su oštecénja énja sluha vecá á u ljudi koji boluju od hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva, otoskleroze, Ménière-ove bolesti i dr. ˇ

Na radnom mestu u proizvodnji pored industrijske buke na sluh deluju i vibracije. Njih proizvode razne mašine. Vibracije deluju na ceo organizam, a pogotovu na centralni nervni sistem. Usled dugotrajnog izlaganja vibracijama nastaju promene u glavnom zavijutku puža, a patološke promene takodje nalazimo i u receptoru vestibularnog analizatora.

Klinicka slika. Dejstvo buke na organizam može biti opšte i lokalno. Opšti simptomi buke ispoljavaju se na centralni nervni sistem, na c ula i druge organe. Ono se ispoljava kao umor, nervoza, rasejanost, gubitak sna i dr. ˇ ˇ

ˇ

Gubitak sluha je osnovni simptom. Nagluvost je postepena i simetric na i izražena je na oba uva. Oštec´ enje zapoc inje na frekvenciji od 4.000 Hz. Zujanje u ušima se pojavljuje kasnije. Vestibularni poremecáji áji nisu izraženi. ˇ

ˇ

Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, objektivnog nalaza, pregleda i audiometrijskog ispitivanja sluha. Anamneza je veoma znac ajna i iz nje doznajemo da je ispitanik duže vreme bio izložen buci na radnom mestu, da je buka bila jako visoka i da je rec o profesiji u kojoj je radnik stalno izložen buci. ˇ

ˇ

Otoskopski nalaz je obic no uredan. Audiometrijsko ispitivanje pokazuje simetric no perceptivno percepti vno oštec ošt ec´ enje sluha u poc etku sa skotomom na 4.000 Hz, a kasnije oštec´ enje zahvata i niske niske i visoke visoke frekve frekvenci ncije. je. Koštan Koštanaa provod provodljiv ljivost ost prati prati vazduš vazdušnu nu.. Oštec Oštecénje énje sluha sluha je ireverzibilno. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje. Za sada ne postoji uspešno lec enje nagluvosti koja je posledica dejstva hronicne buk buke. e. Zbog Zbog toga toga profila profilaksi ksi pok poklan lanjam jamoo najvec najvecí í znac znac aj. aj. Prof Profil ilak aksa sa mo može že biti biti kolektivna i individualna. U kolektivne mere zaštite spadaju organizacija rada, uvodjenje nove tehnologije za neutralizaciju buke i vibracija, kao i iznalaženje nac ina da se s e postojec pos tojec´ a buka buk a i vibracije smanje. U tom cilju neophodna je saradnja inženjera konstruktora i drugih u cilju smanjenja buke. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U mere licne profilakse spadaju sistemski i audiološki pregledi radnika koji se biraju za ovo zaposl zaposlenj enje. e. Takodj Takodjee se vrše vrše pov povrem remene ene audiom audiometr etrijs ijske ke kon kontrol trolee sluha sluha radnik radnika, a, najmanje u dve godine jedanput. Profilaksa se još sastoji u primeni sredstava protiv buke, kao što su upotreba zaštitnih c epova, slušalica, kaciga i povremenom prekidu rada. ˇ

ˇ

U pocetnom stadijumu profesionalne nagluvosti preporuc uje se, se , ukoliko uko liko je to t o moguc mogu c´ e, promena radnog mesta. ˇ

ˇ

23

d. Kesonska bolest Kesonska bolest je bolest unutrašnjeg uva koja može da nastane u radnika u kesonima ili u ronilackom odelu. Pod tim uslovima telo je pod povišenim pritiskom vazduha koji odgovara pritisku pri tisku vode na toj dubini. dubini . Ova bolest je zahvaljujuc zahvaljuj uc´ i profilaktic profil aktic kim merama postala retka. ˇ

ˇ

Bolest nastaje kao posledica nagle dekompresije. Usled toga parcijalni pritisak azota u krvi može da se smanji u odnosu odnosu na tkiva, tkiva, pa dolazi do stvaranja stvaranja gasnih mehuricá á u krvi usled cega može da dodje do gasne embolije u krvnim sudovima labirinta. Kao posledica ovoga mogu da se pojave vestibularni znaci. U težim sluc ajevima može da bude bud e zahvac zahv ac´ en i centralni nervni sistem. ˇ

ˇ

Ukoliko se prilikom dekompresije pojavi vrtoglavica sa zujanjem u ušima, potrebno je obolelog odmah podvrgnuti terapijskoj rekompresiji u posebno gradjenoj komori. Petar Pet ar Stefanov Stef anovic ic´ ´

e. Frakture temporalne kosti Povrede temporalne kosti u mirnodopskim kao i ratnim uslovima su vrlo c este. U poslednje poslednje vreme razvoj saobrac saobracája ája doveo doveo je do velikog velikog broja povreda lobanje koje su u mnogim slucajevima pracéne éne povredama temporalne kosti. Frakture temporalne kosti mogu biti direktne ili indirektne, mogu da zahvate spoljnji ušni kanal, mastoidni nastavak ili piramidu temporalne kosti i mogu biti izolovane, ili i li kombinovane, kada je zahvacéno éno više delova temporalne kosti. ˇ

ˇ

Frakture spoljnjeg slušnog kanala su izolovane u sluc ajevima udaraca u bradu ili povrede donje vilice. ˇ

Izolovane povrede mastoidnog nastavka su dosta retke, a frakturna linija može da se širi na okcipitalnu kost ili skvamu temporalne kosti. Najvec Naj vec´ i klinic kli nicki znacaj imaju frakture piramide. One se dele na uzdužne, poprec ne i kose. Frakturna linija pri uzdužnim frakturama ide prednjom ili zadnjom ivicom piramide. Frakturna linija može da se proširi na tegmen timpani ili tegmen antri, spoljnji ušni kanal i skvamu temporalane kosti, izazivajuc´ i povredu anulus timpanikusa ti mpanikusa i rupturu bubne opne. ˇ

ˇ

ˇ

Prilikom poprecnih fraktura piramide, frakturna linija je vertikalna na uzdužnu osovinu piramide. Poprecna fraktura piramide može biti lokalizovana na svakom delu piramide od vrha prema bazi, i u zavisnosti od toga razvija se odgovarajucá á simptomatologija. ˇ

ˇ

Pri kosim frakturama piramide oštecéni éni su svi elementi koji su smešteni u temporalnoj kosti (labirint, n. facialis, i srednje uvo). Klinicka slika. Klinickom slikom fraktura piramide u poc etnom stadijumu dominiraju simptomi fraktura baze lobanje, odnosno znaci povrede moždane mase, moždanih opni ili krvnih sudova. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

24

Prilikom povreda piramide razvijaju se opšti i otološki simptomi. Opšti simptomi su: znaci traumatskog šoka, znaci komocije ili kontuzije mozga, znaci povec´ anog intrakrani in trakranijalnog jalnog pritiska. priti ska. Otološki simptomi zavise od mesta prolaska frakturne linije. Pri longitudin longitudinalnim alnim frakturama frakturama pirame pirame javljaju javljaju se sledec sledecí í simptomi: simptomi: krvavljenje krvavljenje iz spoljnjeg ušnog hodnika, krvavljenje u srednjem uvu, likvoreja, nagluvost. Krvavljenje u spoljnjem ušnom hodniku nastaje kao posledica povrede koštanog zida spoljnjeg ušnog kanala i povreda srednjeg uva s rupturom bubne opne. Ukoliko su povredjene i moždane opne, nastaje likvoreja iz spoljnjeg ušnog hodnika. Longitudin Longitudinalne alne frakture frakture piramide piramide obicno nisu nisu prac pracéne éne parali paralizom zom facija facijalis lisa, a, mada mada se ona ponekad srec´ e i to kao posledica hematoma u ovojnici živca. ˇ

Nagluvost koja se javlja prilikom ove vrste frakture piramide je posledica povreda srednjeg uva i bubne opne. Pri Pri tran transv sver erza zaln lnim im frakt fraktur uram amaa pira pirami mide de javj javjaj ajuu se sled sledec ecí í simp simpto tomi mi:: ispa ispadd kohleovestibularne funkcije, paralize facijalisa, hematotimpanon. Kod ovog tipa fraktura piramide, frakturna linija vrlo c esto prolazi kroz labirint, izazivajuc izazivaj uc´ i nagli nagl i ispad kohleovestibularne kohleovest ibularne funkcije. funkcij e. Oštec Ošt ec´ enje kohleje koh leje je j e obic no ireverzibilno, dok se ispad ispad vestibula vestibularnog rnog dela vremenom vremenom popravi, popravi, kompenzu kompenzuje je elementima elementima centralnog centralnog nervnog nervnog sistema. sistema. Ispad Ispad funkcije funkcije vestibularn vestibularnog og dela manifestuj manifestujee se povrac povracánjem ánjem i vrtoglavic vrtoglavicom. om. ˇ

ˇ

Paraliza Paraliza facijalisa facijalisa javlja se u oko 50% slucajeva. Najcešc´ e je direktna direktn a i ireverzibilna. ireverzi bilna. ˇ

ˇ

Pri poprecnim frakturama piramide može da se javi izliv krvi u bubnu duplju, bez povrede bubne opne, što je posledica preloma tegmena timpani (hematotimpanon). ˇ

Zavisno Zavisno od mesta mesta prolaska prolaska frakturne frakturne linije mogu da se jave poremecáji áji funkcije funkcije kranijalnih živaca od VI do XII živca.

Dijagnoza. Dija Dijagn gnoz ozaa se post postav avlja lja na osno osnovu vu anam anamne neze ze i simp simpto toma mato tolo logi gije je,, otoskopsk otoskopskog og pregleda, pregleda, ispitivanj ispitivanjaa funkcije funkcije kohleove kohleovestibu stibularno larnogg aparata aparata i rendgenog rendgenografije rafije (lobanja u dva pravca, baza lobanje, snimak piramida). Pri obimnim frakturama temporalne kosti dijagnoza nije teška, medjutim, kod mikrofraktura ona se znatno teže postavlja. Zavisno od stepena povrede spoljnjeg i srednjeg uva bicé é i odgovarajucá á otoskopska slika. slika. Može Može se nací í prisus prisustvo tvo krvi krvi u spljno spljnom m ušnom ušnom kanal kanalu, u, "stepe "stepenic nicasta" asta" dislokacij dislokacijaa fragmenata koštanog zida kanala, ruptura bubne opne, hematotimpanon i likvoreja. ˇ

Lecenje. Lecenje fraktura piramide zavisi od težine povreda centralnog nervnog sistema i opšteg stanja bolesnika. ˇ ˇ

ˇ

25

Prva pomoc´ sastoji se u obezbedjivanju disanja (fiksiranje jezika, traheotomija itd), stavljanju sterilnog zavoja na povredjeni deo i na uvo pri krvavljenju iz uva, davanju sredst sredstava ava za smiren smirenje je vegeta vegetativ tivnog nog nervno nervnogg sistem sistema, a, davanj davanjuu antite antitetan tanusn usnog og seruma seruma i trans transpo portu rtu bole bolesn snik ikaa u stac stacio iona narn rnuu neur neuroh ohiru irurš ršku ku usta ustano novu vu.. Ne treba treba vrši vršiti ti nika nikakv kvee manipulacije u spoljnjem uvu, tj, ne sme se ispirati uvo, odstranjivati koagulum iz uva itd. Ne treba davati morfijum zbog depresije centra za disanje. Dalje lecenje sastoji se u borbi protiv šoka, potpunom mirovanju uz davanje visokih doza antibiotika u cilju sprec avanja infekcije. Osobitu pažnju treba obratiti na eventualne znake razvijanja endokranijalnih komplikacija. ˇ

ˇ

Kada se smire simptomi simptomi traumatsko traumatskogg šoka i znaci znaci oštecénja énja centralno centralnogg nervnog nervnog sistema, može se pristupiti otološkom lec enju povrede temporalne kosti. ˇ

Povrede spoljnjeg ušnog kanala zarastaju obic no bez posledica. ˇ

Ukolik Ukol ikoo post postoj ojii opas opasno nost st od otog otogen enih ih komp komplik likac acija ija,, indi indiko kova vana na je oper operac acija ija (masto (mastoide idekto ktomija mija ili radika radikalna lna operac operacija ija). ). Ako je bolesn bolesnik ik pre pov povred redee imao imao hronic hronicni zapaljenjski proces srednjeg uva, treba uraditi radikalnu operaciju temporalne kosti u cilju sprecavanja otogenih komplikacija. ˇ

ˇ

Pri indirektnim povredama facijalnog živca, ako se funkcija ne popravlja u roku od 6 nedelja, treba izvršiti hirurški zahvat. Prilikom direktnih povreda živca, c im opšte stanje bolesnika dozvoli operaciju, neophodna je dekompresija ili neuroplastika. ˇ

Povrede labirinta lece se konzervativno. ˇ

f. Povrede temporalne kosti vatrenim oružjem Ova vrsta povreda povreda srecé é se uglavnom u vreme rata, a znatno znatno je redja u vreme mira. Spada u vrlo teške povrede s velikim procentom smrtnosti, s obzirom na moguc´ nost povrede moždane mase i velikih krvnih sudova. Ove povrede mogu biti nanesene mecima iz vatrenog oružja, parc ic´ ima bombi ili granata. Prema vrsti nastanka mogu biti prostrelne, ustrelne i tangencijalne. ˇ

Direktne povrede temporalne kosti nastaju pri direktnoj povredi projektilom vatrenog oružja. Indirektne povrede nastaju kada se frakturna linija sa okolnih kostiju proširi na temporalnu kost. Strelne povrede temporalne kosti su izuzetno retko izolovane. One su obic no udružene s povredama lica, orbite i lobanje. ˇ

Klinickom slikom dominira teški traumatski šok i znaci povrede centralnog nervnog sistema i krvnih sudova. ˇ

26

Za dijagnozu znac ajnu ulogu ima rendgensko ispitivanje. ˇ

Prilikom strelnih povreda temporalne kosti treba se pridržavati sledecíh í h principa. U prvoj pomoc´ i mora da se obezbedi disanje, zaustavi krvavljenje, stavi prvi zavoj, da antitetanusni serum i antibiotici. Povredjenog pažljivo i hitno treba transportovati u centar, u kojem cé é biti hirurški zbrinut. Najbolji je j e vazdušni transport (helikopter ili avion). Primarna obrada rane i definitivna hemostaza moraju da se izvrše što ranije u ustanovi koja je za to opremljena. S otološkom obradom može se pric ekati 10 do 12 dana, uz zaštitu antibioticima. Ukoliko je potrebno izvršiti operaciju, treba raditi mastoidektomiju ili radikalnu operaciju s uklanjanjem nekroticnog tkiva i koštanih fragmenata. Postoperativno lec enje povredjenih zahteva potpuno mirovanje. Ovakve ranjenike treba dalje evakuisati tek posle 10-14 dana. ˇ

ˇ

ˇ

Kod komplikacija strelnih povreda temporalne kosti može da se javi hronic ni gnojni otitis, a nisu ni retke endokranijalne komplikacije. ˇ

g. Povrede usled eksplozije (Blast injuries) Povrede ove vrste nastaju usled dejstva udarnih talasa eksplozije. Pri eksploziji nastaje primarni pozitivni talas, odnosno kompresivna faza i sekundarni negativni talas, ili aspiraciona faza. Širenje talasa eksplozije mogucé é je kroz sve sredine. Razlikuje se atmosferski, vodeni ili imerzioni i cvrsti blast. Atmosferski i c vrsti blast imaju obe faze širenja talasa, dok imerzioni ima samo kompresionu fazu. ˇ

ˇ

Oštecénja énja uva pod dejstvom dejstvom blasta blasta zavise zavise od udaljenos udaljenosti ti povredjeno povredjenogg od centra centra eksplozije (bliže centru teža povreda), od položaja uva u odnosu na udarni talas i od ranijih oštecénja énja uva. Imerzioni blast ima cetiri puta jace dejstvo od drugih vrsta blasta. Pozitivni talas eksplozije oštec´ uje srednje, dok negativni oštecúje úje unutrašnje uvo. Unutrašnje uvo je znatno redje povredjeno od srednjeg. Kohleja je mnogo vulnerabilnija od vestibularnog dela labirinta. ˇ

ˇ

Teško je govoriti o izolovanoj klinic koj slici blasta uva, pošto u povredjenog postoji i blast povreda drugih organa koja dominira klinic kom slikom. ˇ

ˇ

U tešk teškim im sluc slucajevima ajevima kada su bolesnici bolesnici umirali umirali usled oštec oštecénja énja drugih drugih organa, organa, otkrivene su rupture bubne opne, prekidi lanca slušnih košc ica i destrukcija membranskog labirinta. U lakšim sluc ajevima javljaju javljaj u se sledec sl edec´ i simptomi: simpt omi: ˇ

ˇ

ˇ

- bol se javlja u momentu dejstva udarnog talasa i nastaje kao posledica povrede bubne opne i srednjeg uva; - nagl nagluv uvos ostt je najc najcešcé é mešovi mešovitog tog tipa, tipa, redje redje je percep perceptiv tivnog nog tipa, tipa, obic obic no je ireverzibilna, a veoma retko dolazi do poboljšanja sluha; ˇ

ˇ

- vrtoglavica kao znak oštec´ enja vestibularnog dela unutrašnjeg uva vidja se retko, a ukoliko postoji obic no se smiruje u toku nekoliko nedelja; ˇ

27

- zujanje u ušima razlic itog intenziteta intenziteta i trajanja. trajanja. ˇ

Otoskopijom se otkrivaju hemoragija i strana tela (sekundarni projektil) u spoljnjem ušnom kanalu, ruptura bubne opne, a ponekad i hemoragija u bubnoj duplji. Lecenje enje je isklju iskljuccivo kon konzer zervat vativn ivno, o, a uko ukoliko liko dod dodje je do sekund sekundarn arnee infekc infekcije ije i razvijanja otogenih komplikacija, neophodno je hirurško lec enje. ˇ

ˇ

ˇ

4. Strana tela uva a. Cerumen Cerumen obturans obturans Cerumen Cerumen nastaje nastaje usled usled nakupljan nakupljanja ja velike velike kolicine cerumena u spoljnjem ušnom hodniku. Cerumen (ušna mast) je produkt ceruminoznih žlezda koje se nalaze u hrskavic nom delu kanala, dok ih u koštanom delu ima znatno manje. Normalno, cerumen je žuc´ kaste boje, polucvrst, a dužim stajanjem u kanalu dobija mrku boju i c vršc vrš c´ u konzisten konzi stencij ciju. u. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Cerumen se eliminiše iz kanala pri spavanju ili žvakanju. Ima osobinu da jako bubri u dodiru sa vodom, zbog c ega mnoge osobe postaju iznenada nagluve posle kupanja ili pranja kose. Tacan uzrok nastajanja cerumenskih c epova još se ne zna. Pretpostavlja se da je to ili posledica posledica hipersekre hipersekrecije cije ceruminozn ceruminoznih ih žlezda žlezda ili, pak, posledica posledica poremec poremecája ája eliminacije eliminacije cerumena. Promene koje dovode do suženja spoljnjeg ušnog kanala olakšavaju stvaranje cerumenskih cepova (egzostoze, stenoze kanala). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Bolesnik se žali na nagluvost koja nastaje naglo usled potpunog zatvaranja kanala. Autofonija, Autofoni ja, zujanje i osec o sec´ aj punoc´ e uva u va prate p rate nagluvost. nagluvost .

Dijagnoza se postavlja lako, jer se anamnestic ki otkriva nagla nagluvost obicno posle kupanja ili pranja kose. Otoskopskim pregledom u spoljnjem kanalu vidi se tamnosmedja masa koja ga opturira. ˇ

ˇ

Lecenje se sastoji u ispiranju cerumenskog c epa, pošto još uvek ne postoje sredstva koja bi sprecila njegovo stvaranje. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

Pre ispiranja treba uvek pitati pacijenta da li je ranije imao oboljenje ili povredu uva. Ukoliko je oboljenje dovelo do perforacije bubne opne, ispiranje vodom može da izazove egzacerbaciju procesa u srednjem uvu. U tim sluc ajevima ispiranje se vrši 3%-tnim rastvorom borne kiseline. Pri ispiranju se ušna školjka povuc e nazad i gore, a mlaz vode se usmeri prema zadnje-gornjem zidu spoljnjeg ušnog kanala. Voda mora da bude zagrejana na visinu telesne temperature kako bi se izbegle reakcije labirinta. Ispiranje se vrši kratkim i ne preterano jakim mlazevima. Usmeravanje mlaza direktno na pravac bubne opne može da dovede do njene rupture sa svim posledicama. Ukoliko se cerumen ne može da ispere, bolesniku se savetuje da u uvo ukapava tec ni para parafin fin ili glic glicer erin in kako kako bi se ceru cerume menn razmekšao i lakše isprao. Treba izbegavati odstranjivanje cerumena instrumentima da ne bi došlo do povrede kože spoljnjeg ušnog kanala, što može da izazove zapaljenjski proces. ˇ

ˇ

ˇ


28

b. Epidermalni cep spoljnjeg ušnog kanala ˇ ˇ

Epidermni cep nastaje kao posledica nakupljanja deskvamiranih epidermalnih c´ elija u spoljnjem ušnom kanalu. Prema nekim autorima on je posledica eksfolijativnog dermatitisa. ˇ

Njegova simptomatologija slicna je ceruminoznom cepu. Otoskopski se vidi da je sivo belicasta asta masa masa koja koja ispunj ispunjava ava spolj spoljnji nji slušni slušni hod hodnik nik,, c vrste konzisten konzistencije. cije. Ponekad epidermalni epidermalni cep izaziva kompresiju na koži kanala i dovodi do istanjenja kože i proširenja spoljnjeg slušnog kanala zbog atrofije kosti. U izvesnim sluc ajevima dovodi do ulceracije kože. Pri njegovom odstranjenju obic no nastaju laka krvavljenja. Ponekad može da se komplikuje zapaljenjem spoljnjeg slušnog kanala ili furunkulozom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje se sastoji u ispiranju. Ponekad je njegovo odstranjenje teško i zahteva od lekara dosta strpljenja. U nekih sluc ajeva potrebno je primeniti 3% Salicyl alkohol ili rastbor bor alkohola sa rezorcinom. ˇ

ˇ

Petar Pet ar Stefanov Stef anovic ic´ ´

c. Corpus alienum meatus acustici externi U spoljnji ušni kanal mogu dospeti razna strana tela, sluc ajno ili namerno. Po poreklu moguu biti mog biti organs organska ka i neorga neorgansk nska, a, živa živa ili neživa neživa.. Najc Najc ešcé é se vidjaj vidjajuu u dece, dece, koja koja iz radoznalosti stavljaju strani predmet u uvo. U odraslih strano telo kanala je najc ešc´ e posledi posl edica ca cackanja uva, stavljanja stranih predmeta u uvo u cilju lec enja (vata, cešanj belog luka itd). Pored toga, u spoljnji ušni kanal mogu dospeti i kamenc ic´ i, trava, tr ava, semenke, semen ke, kao i živa strana tela - bube i njihove larve. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Simptomi zavise od prirode, velic ine i oblka stranog tela. Ukoliko je rec o malim mrtvim telima, ona dugo ostaju neprimec´ ena. Živa strana tela daju veoma izražene simptome (bubnjanje u uvu, bol) koji nastaje kao posledica njihovog kretanja ili ujeda. Vec´ a strana tela koja opturišu lumen kanala izazivaju nagluvost. ˇ

ˇ

Strana tela u uvu ne predstavljaju nikakvu opasnost sve dok ne poc ne nestrucna manipulacija (Šercer ). ). ˇ

ˇ

Uklanjanje stranog tela iz spoljnjeg ušnog kanala vrši se ispiranjem. Živa strana tela treba prethodno ubiti (ukapavanjem hloroforma), pa zatim isprati. Ne treba uklanjati strano telo instrumentima, jer može doc´ i do povrede kože kanala, bubne opne, srednjeg uva, slušnih košcica, nervusa facijalisa, pa i labirinta. ˇ

Ukolik Ukolikoo se strano strano telo telo ne može može da ukloni ukloni ispira ispiranje njem, m, specij specijali alista sta lekar lekar izvrši izvršiccé é ekstrakciju instrumentima. U dece i nemirnih osoba vadjenje stranog tela vrši se u opštoj anesteziji, kako bi se izbegle komplikacije. Dragosl Dra goslav av Savic Savi c´ ´

29

Zapaljenjska oboljenja 1. Zapaljenjska oboljenja spoljnjeg uva a. Ekcem ušne školjke i spoljašnjeg slušnog kanala (Eczema auriculae et meatus acustici externi) Tacna etiologija ekcema ni do danas nije razjašnjena. Zna se da alergija igra vrlo važnu ulogu. Po mnogim autorima to je pravi razlog nastajanja ekcema, a sve ostalo je samo dodatak na lediranu kožu. Eczema vulgare je alergijska manifestacija kože na spoljnje faktore: kiseline, baze, lekove, boje, rastvarac e, a redje dlake, perje i drugo. Kod ove forme reakcija se odigrava u epitelu, i to epidermu. ˇ

ˇ

Ako se aler Ako alergi gijs jska ka reak reakci cija ja odig odigra rava va u niži nižim m part partij ijam amaa - vezi vezivu vu,, dobi dobija jamo mo pruridermatitis allergica chronica ili neurodermatitis. Vidjam Vidjamoo i urtika urtikarijs rijske ke promen promene, e, kao i bulozn bulozne, e, najc najcešcé é kao reakciju reakciju na neke antiseptike (cišc´ enje operativn op erativnog og polja). polj a). Klinic Kl inic kom slikom dominiraju promene na koži u vidu crveni crvenila, la, krusti krustica, ca, pon poneka ekadd nesnos nesnosno nogg svraba svraba,, macera maceracij cije, e, koja koja može može biti biti vrlo vrlo obilat obilataa i neprijatna, ako je došlo do infekcije bakterijskom florom, a u kanalu raznim vrstama gljivica. ˇ

ˇ

ˇ

Terapi Terapija ja mora mora poštov poštovati ati sva sva pravil pravilaa dermat dermatolo ologij gije. e. Korist Koristimo imo antihi antihista stamin minike ike,, antibiotike i antimikotike. Vrlo je važna toaleta.

b. Perihondritis Perihondritis ušne školjke školjke (Perichondrit (Perichondritis is auriculae) auriculae) Nastaje kao komplikacija ili kao sekundarna infekcija povredjene hrskavice ušne školjke. Supstrat je sakupljanje gnojnog eksudata izmedju perihondrijuma i hrskavice. Palpatorno Palpatorno imamo fenomen fenomen fluktuacije fluktuacije.. Može docí í i do potpune potpune nekroze nekroze delova delova hrskavice. Klinickom slikom dominira otok, bol i crvenilo ušne školjke. U opštu sliku spada vrlo cesto i povišena telesna temperatura. Dijagnoza je relativno laka, jer anamneza iz koje saznajemo da je oboljenju prethodila neka trauma, intervencija ili, pak, da je u pitanju othematom, daje nam osnova da pomislimo na to oboljenje. ˇ

ˇ

Terapija je prvenstveno hirurška, a sastoji se u eksciziji kože i hrskavice ušne školjke na najnižim tackama izbocenja i to na više mesta kako bi se omoguc´ ila što bolja drenaža. ˇ

ˇ

Antibiotska terapija treba da bude ciljana, prema antibiogramu. Previjanje vršimo bar jednom dnevno. Posled Posledice ice neade neadekva kvatne tne terap terapije ije su vrlo ozbiljn ozbiljnii deform deformite iteti ti ušne ušne školjk školjkee koji koji se nikakvim naknadnim intervencijama ne mogu zadovoljavajucé é popraviti. 30

c. Herpes zoster spoljnjeg uva (Herpes zoster oticus) Herpes zoster spada u redja oboljenja koje ponekad zahvata pored spoljašnjeg uva i spoljnji slušni kanal. Izazivac je neurotropni virus. ˇ

Karakteriše ga pojava vezikula na školjci i slušnom kanalu. Bolesnici se žale na jake neuralgicne bolove u podruc ju trigeminusa. Temperatura je povišena uz mogucú ú groznicu. U slucaju masivnije afekcije može biti zahvacén én nervus facijalis, u vidu potpune paralize, tada govorimo o Hunt-ovom sindromu. ˇ

ˇ

ˇ

Cesto se takvi bolesnici žale na nagluvost i šumove u ušima, zbog toksic nog dejstva virusa na oba dela osmog živca (Ramsay Hunt-ov sindrom). ˇ

ˇ

Najnovija istraživanja su pokazala da se osnovna lezija odigrava u ponsu, a ne u ganglion-u geniculi, c ime se objašnjavaju i pomenuti sindromi. Dijagnoza je laka, jer je slika karakteristicna, kao i anamneza. Terapija je antibiotska, analgetic na, vitaminska (narocito vitamini B), lokalno antiseptici prema uputstvima dermatologa. Prognoza je uglavnom dobra. Posledice su retke. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

d. Zapaljenje Zapaljenje spoljašnjeg ušnog kanala kanala (Otitis externa) Podrazume Podrazumeva va zapaljenj zapaljenjsku sku reakciju reakciju najcešcé é kože spoljnjeg spoljnjeg ušnog ušnog kanala. kanala. Razne Razne podele se srec sr ec´ u u literaturi, liter aturi, a mi predlažemo predlažem o sledec sl edec´ u: ˇ

a) Otitis externa circumscripta. b) Otitis externa diffusa. c) Otitis externa eczematosa.

Otitis externa externa circumscripta circumscripta Cir ušnog kanala je posledica stafilokokne infekcije korena dlac ica koje se nalaze u membranoznom delu kanala. Najc ešc´ e infekcija infekci ja prodire prodir e kroz povredjenu povred jenu kožu kanala. kan ala. Mnoge profesije cešc´ e su ugrožene tim oboljenjem (tekstilci, kožari, mlinari itd. Prvi simptom je bol koji se pojacava gotovo iz sata u sat. Pojac ava se i pri pritisku tragusa ili povlacenjem ušne školjke u bilo kom pravcu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Otoskopija je bolna, a vidimo u poc etku crvenilo kože sa lokalnim izboc enjima, od kojih je najizraženije na donjem zidu kanala. Zapaljenjska reakcija ostalih delova kože sužava kanal kanal izazivajuc izazivajucí í pritisak pritisak na zidove zidove što samo pojacava bol. Ukoliko dodje do perforacije furunkula u spoljnjem kanalu nalazimo sukrvic avo gnojni sekret. Posle ovoga bol popušta. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Regionalne limfne žlezde mogu takodje biti napadnute, pa otic u i bole. ˇ

Recidivirajucá á furunkuloza uopšte, pa i u ušnom kanalu, nalaže ispitivanje u pravcu dijabetesa. 31

Dijagnoza je relativno laka, ali u diferencijalnoj dijagnozi moramo misliti i na daleko ozbiljnije oboljenje, tj, na mastoiditis acuta. Otitis externa furunculosa se karakteriše suženjem membranoznog dela kanala, bolom pri pritisku na tragus i pokretanju ušne školjke, normalnom bubnom opnom. Nagluvost Nagluvost postoji samo ako je kanal potpuno obturisan. Rendgenski snimak mastoida je normalan. Mastoiditis acuta ima sužen koštani deo kanala, bol pri pritisku na retroaurikularni predeo, izmenjenu bubnu opnu, izrazitu provodnu nagluvost, na rendgenskom snimku se nalaze jasne promene. Terapija je prvenstveno konzervativna, a samo iznimno i operativna kada moramo uciniti inciziju i drenažu furunkula. ˇ

Medi Medika kame ment ntoz oznu nu tera terapi piju ju spro sprovo vodi dimo mo loka lokaln lnoo i inte intern rno, o, drže držeccí í se prav pravila ila dermatologije. Analgetici i toplota su poželjni. Neade Neadekva kvatna tna terapi terapija ja može može dov dovest estii do periho perihondr ndritis itisa, a, apsces apscesaa paroti parotidne dne žlezde žlezde,, oboljenja temporomandibularnog zgloba, suženja ušnog kanala itd.

e. Otitis externa diffusa Procesom zapaljenja zahvacén én je unutrašnji deo kanala koji nema razvijeno potkožje niti pak žlezde, tako da je direktno napadnut periost, što izaziva vrlo jake bolove. U suštini je to difuzni dermatitis, izazvan bakterijama. Neki autori razlikuju akutni i hronicni tok. ˇ

Predisponirajuc Predispo nirajuc´ i faktori fak tori su: c ackanje ušiju, kupanje u nec istoj vodi, necistoc ist oc´ a radnog radn og mesta, sekrecija srednjeg uva. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Bakteriogram najcešcé é pokaže prisustvo streptokoka, stafilokoka, b. piocaneus-a, b. proteus-a, ešerihije koli i obilje saprofitne flore. Dermatitis ide u vlažnoj (c ešc´ e) i suvoj suvo j formi fo rmi,, što što je vrlo vrlo važn važnoo za tera terapi pijs jski ki plan plan,, koji koji mo mora ra pošt poštov ovat atii prav pravil ilaa derm dermat atol olog ogij ije. e. Simptomatologija: svrab, koji brzo prelazi u bol, crvenilo kože kanala, sekrecija ili kruste u kanalu, ponekad povišena temperatura, bolni regionalni limfni c vorovi, ragade na ulazu kanal, eventualno nagluvost. ˇ

ˇ

ˇ

Na osnovu simptomatologije i otoskopije lako se postavlja dijagnoza. Neadekvatna terapija može imati za posledicu prelazak u hronic nu formu, a ova pak u stenozu kanala. ˇ

f. Otitis externa eczematosa Ekcem ušnog kanala je neprijatno oboljenje, pogotovu ako se proširi i na ušnu školjku, pa i na okolnu kožu.

32

U etiologiji prvenstvenu ulogu igra alergija, zatim konstitucija, dugotrajno draženje kože hemikalijama, sekretom iz srednjeg uva, a oboljenje se c ešc´ e javlja javl ja u osoba obolelih ob olelih od dijabetesa. ˇ

Autori opisuju razne forme oboljenja, o c emu je bilo više govora pri opisu ekcema ušne školjke. ˇ

g. Gljivicno oboljenje spoljnjeg uva (Otitis externa mycotica - Otomycosis) ˇ ˇ

Oboljenje je posledica razvoja micelija gljiva, od kojih su najc ešc´ e: Pityrosporium, Pityros porium, Aspergyllus flavus, Aspergyllus fumigatus, Aspergyllus niger, Streptomyces griseum, Candida itd. ˇ

Od uzrocnika zavisi boja sekreta i miris. ˇ

Razvoju micelija pogoduju vlažnost sredine i pH pomeren prema kiselom. U današnjim uslovima života i savremene terapije, gljivic na oboljenja o boljenja su u sve vec ve c´ em porastu. porastu. Antibiotici Antibiotici,, tuberkulos tuberkulostatici tatici,, citostatic citostatici,i, kortikoster kortikosteroidi, oidi, kontracep kontraceptivni tivni preparati, preparati, iradijaciona terapija itd su potpomažucí í faktori u nastajanju gljivic nih oboljenja. Tu ubrajamo i sva stanja i bolesti koja smanjuju odbrambene snage organizma i na taj nac in omoguc omog uc´ avaju avaj u stalnim stanovnicima - saprofitima da postanu patogeni. Bolesnik se žali na punocú ú u uvu, nagluvost i svrab cije umirenje - cešanje dovodi do sekundarne infekcija, bola i sekrecije. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza je relativno laka. Anamneza je od velike važnosti, a otoskopska slika karakteristicna - obojeni sadržaj u kanalu, vrlo c esto i na bubnoj opni imamo razvijene micelije koje podsecáju áju na plesan prisutnu na ustajaloj hrani. ˇ

ˇ

Lecenje enje je zavi zavisn snoo od razv razvij ijen enos osti ti proc proces esa, a, kao kao i od form formee zapa zapalj ljen enja ja (pos (posto toji ji maceracija), ali uvek podrazumeva radikalno c išc´ enje micelija mic elija i sadržaja, sadrž aja, bilo bi lo mehanic mehani cki, bilo ispiranjem 3% rastvorom borne kiseline (antiseptik i antiflogistik). Zatim sledi ukapavanje 2% rast rastvo vora ra sali salici ciln lnee kise kiselin linee uz pero perora raln lnoo dava davanj njee prep prepar arat ataa za smire smirenj njee zapa zapalje ljenj njsk skee komponente, podrazumevajucí í tu i antimikotike. ˇ

ˇ

ˇ

Lokalnom primenom antimikotika takodje postižemo zadovoljavajucí í efekat. Mora Mor a se podvuc podv uc´ i da lec enje mikoticnih oboljenja ušnog kanala zahteva veliko strpljenje i bolesnika bolesnika i lekara, lekara, a ponekad ponekad traje veoma veoma dugo. dugo. Navedeni Navedeni favorizujuc favorizujucí í faktori faktori nam daju obrazloženje zašto su mikotic na oboljenja ušnog kanala i uopšte, davno prestala biti sezonska - rezervisana za leto i kupanje u nec istoj vodi. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ


2. Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva Klasifikacija zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva je vrlo teška, jer je skoro nemoguc´ e nac´ i shemu s hemu koja bi tac no obuhvatila etiologiju, patološku sliku i klinic ki tok. ˇ

ˇ

33

Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva mogu se podeliti prema toku bolesti na: akutna i hronicna. ˇ

Prema tipu zapaljenjskog procesa na: nespecific na i specificna. ˇ

ˇ

Prema vrsti patološkog procesa na: negnojna i gnojna. Ova podela ima didakticki smisao. Medjutim, treba imati na umu da mogu postojati sve kombinacije povezane medju sobom, npr, akutni, nespecific ni, gnojni proces itd. ˇ

ˇ

Akutna zapaljenja srednjeg uva a. Otitis media acuta simplex s. catarrhalis Ovo obo obolje ljenje nje je akutni akutni,, nespe nespecif cific icni, negnojni negnojni zapaljenj zapaljenjski ski proces proces sluznice sluznice tube auditive i srednjeg uva. ˇ

Etiologija. Pošto je tuba auditiva sastavni deo srednjeg uva, kako anatomski, tako i funkcionalno, sve promene u njoj imaju uticaj na stanje ostalih delova srednjeg uva. Za razvij razvijanj anjee katara kataralno lnogg zapalj zapaljenj enjsko skogg proce procesa sa srednj srednjeg eg uva odg odgovo ovorni rni su proces procesii u nosu, nosu, mezofarinksu i epifarinksu koji ugrožavaju tube bilo da se radi o zapaljenjskim ili drugim patološkim stanjima. Kataralno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva može da se razvije u slucajevima ajevima kataralnih kataralnih zapaljenj zapaljenjskih skih oboljenja oboljenja nosa i epifarinks epifarinksa, a, povec povecánja ánja limfatic limfatic nog prstena a narocito adenoida, u sluc ajevima devijacije nosne pregrade, alergijskih rinitisa, tumora nosa i epifarinksa, i u sluc ajevima nagle promene atmosferskog pritiska pri lošoj ventilaciji srednjeg uva usled zac epljenja tube (aerootitis). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Patologija. Zapaljenjski procesi iz okoline šire se na sluznicu tube, a preko nje na sred srednj njee uvo. uvo. Usle Usledd hipe hipere remi mije je i edem edemaa sluz sluzni nice ce dola dolazi zi do opst opstru rukc kcij ijee lume lumena na tube tube i hipoventilacije bubne duplje. Vazduh u srednjem uvu se resorbuje i nastaje eksudacija bistre mukozne tecnosti. ˇ

Klinicka slika. Bolest pocinje osecájem ájem pritiska pritiska i zapušeno zapušenosti sti u uvu. Na ovo se nadovezuje zujanje, autofonija i nagluvost. ˇ ˇ

ˇ

Telesna temperatura je obic no normalna, ponekad može biti povišena zbog osnovnog oboljenja koje je dovelo do afekcije rinorafinksa i tube. ˇ

Dijagnoza. Anamnesticki podaci ukazuju na afekciju rinofarinksa koja se odigrala pre kratkog vremena ili je u toku. ˇ

Rinoskopijom se otkrivaju promene na sluznici nosa i epifarinksa. Otoskopijom se vide uvuc ena bubna opna, trouglasti refleks menja oblik ili nedostaje, strija malearis izgleda kracá, á, jer je postavljenja horizontalnija zbog uvucenosti bubne opne. Prominencija malearis je jace izražena. Bubna opna je obic no ružicasta, ali nije nikada crvena i izbocena kao pri akutnom gnojnom otitisu ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

34

Ukoliko u bubnoj duplji postoji eksudat, njegov gornji nivo se može videti kroz bubnu opnu i ima izgled tanke "niti" koja je horizontalno postavljena. Ova "nit" pri promeni položaja glave uvek zadržava horizontalan položaj. Ispitivanjem sluha otkriva se konduktivna nagluvost.

Lecenje. Primarno treba, ukoliko je to mogucé, é, ukloniti rinofaringealni uzrok koji je doveo do po poremec remec´ aja funkcije funkcij e tube. tub e. ˇ ˇ

Pri zapaljenjskim procesima sprovodi se dekongestija sluznice nosa i epifarinksa (sol. ephedrini 0.5-1% ili druge kapi za nos). Kada je proces u rinofarinksu smiren, može se pristupiti produvavanju tube radi ubacivanja vazduha u bubnu duplju. Ovo se vrši policerovanjem ili kateterizacijom tube. U slucajevima da se sekret u bubnoj duplji zadržava i posle produvavanja duže vreme, može se u cilju njegove evakuacije izvršiti i paracenteza. ˇ

U cilju prevencije recidiva ovih otitisa potrebno je uraditi adenektomiju, resekciju septuma i lecenje oboljenja nosa i paranazalnih šupljina. ˇ

Komplikacije. Ukoliko ne dodje do izlec enja, oboljenje može uzeti hronic ni tok. Osim toga može se ponekad razviti i akutni gnojni proces u srednjem uvu. ˇ

ˇ

b. Otitis media acuta purulenta Akutno Akutno gno gnojno jno zapalj zapaljenj enjsk skoo obo obolje ljenje nje srednj srednjeg eg uva je akutni akutni nespec nespecific ificni gnojni zapaljenjski proces sluznice srednjeg uva bakterijske prirode. ˇ

Etiologija. Infekcija Infekcij a u srednje sr ednje uvo može uc´ i sledec´ im putevima: put evima: preko tube t ube auditive, audi tive, preko povredjene bubne opne, hematogeno i limfogeno i izuzetno preko labirinta. Najcešcí í put širenja infekcije na srednje uvo je tubarni. ˇ

Uzroci nastanka akutnih supurativnih otitisa mogu biti: prehlada, akutne infektivne bolesti, akutne infekcije limfoidnog prstena ždrela, sinuzitisi, tamponada nosa, naroc ito zadnja tamponada tamponada,, hirurški hirurški zahvati zahvati u nosu i nazofarink nazofarinksu su itd. ˇ

Izazivaci gnojnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva najc ešc´ e su streptococcus strepto coccus betahaemolyticus, staphylococcus aureus, pneumococcus tip III i haemophylus influenzae. ˇ

ˇ

Patologija. Na sluznici srednjeg uva dolazi do hiperemije, edema i eksudacije u pocetku serozne a kasnije gnojne. Usled nagomilavanja gnojnog sekreta u srednjem uvu bubna opna se izbocuje, a zbog njene inflamacije ona je manje ili jac e hiperemicna. Zbog pritiska sekreta na bubnu opnu i nekroze same bubne opne može docí í do njene perforacije. Ponekad proces, zavisno od virulencije i otpornosti organizma, može zahvatiti i koštani sistem mastoida i piramide stvarajucí í osteitis i komplikacije. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

35

Klinicka slika. Bolest pocinje zapušenošc´ u uva, uva , lakom l akom nagluvošc´ u i zujanjem u uvu. u vu. Kako bolest napreduje, ovi simptomi postaju sve izraženiji, a klinic kom slika dominira bol. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

Bolesnik osec´ a jake probadajuc probadaju c´ e bolove, bolove , koje opisuje kao sevanje sevanj e u dubini dubi ni uva. Ovako intenzivan intenzivan bol je posledica posledica nakupljan nakupljanja ja gnojnog gnojnog sekreta sekreta u bubnoj bubnoj duplji duplji i nemoguc nemogucńosti ńosti njegove eliminacije. Zbog toga posle spontane ili arteficijelne perforacije (paracenteza) bubne opne naglo se smanjuje intenzitet bola, što je rezultat evakuacije sekreta iz bubne duplje. U prva dva do tri dana može se u nekim sluc ajevima javiti intenzivan bol u predelu mastoida - mastoidismus. Ovaj bol ne oznac ava mastoiditis sa osteitic nim promena pro menama, ma, vec´ pokazuje da je obolela i sluznica mastoidnog nastavka. ˇ

ˇ

ˇ

Zavisno od uzrasta imamo razlic ito povišenje telesne temperature. Deca mnogo burnije reaguju od odraslih. U odraslih temperatura je obic no subfebrilna (do 38 C), a u dece oko 40 C, pojavom perforacije temperatura popušta, ali ostaje povišena još nekoliko dana. ˇ

°

ˇ

°

Dijagnoza. U anamnezi je karakteristic an podatak da se bolesnici žale na iznenadne jake bolove u uvu, kojima je nekoliko dana prethodila rinofaringealna infekcija. ˇ

Otoskopska slika bubne opne zavisi od faze bolesti u kojoj se bolesnik javi na pregled. U pocetku se vidi laka hiperemija strije maleolaris koja prelazi u radijalnu injekciju sudova bubne opne. Kasnije nastaje potpuna hiperemija bubne opne i postepeno izboc enje u predelu zadnjih kvadranata. Nestaju normalni detalji bubne opne. Kada je bolest potpuno izražena (hiperemija bubne opne i izboc enje), hiperemija se s bubne opne širi na susedne delove kože kanala. Najzad se pojavljuje, obic no u donjim kvadrantima, mala perforacija iz koje izlazi serozni ili serozno-gnojni sekret. Otoskopski se perforacija u ovoj fazi bolesti ne vidi, vec´ se vidi pulziranje sekreta koji iz bubne duplje kroz perforaciju ulazi u spoljnji ušni kanal, dajucí í tzv. "pulzirajuc "pulzir ajuc´ i refleks". r efleks". ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U toku lecenja nastaje regresija promena na bubnoj opni obrnutim redom od onoga kojim su se javljale. ˇ

Otoskopija pored toga što ima odluc ujucú ú ulogu u postavljanju dijagnoze akutnog zapaljenjskog oboljenja srednjeg uva, ima važan znac aj u prac´ enju razvoja r azvoja procesa u toku lecenja, tj, prac´ enja procesa izlec enja ili pojave komplikacija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Za akutno akutno zapalj zapaljenj enjsk skoo obo obolje ljenje nje srednj srednjeg eg uva karak karakter terist istic ic na je kon konduk duktiv tivna na nagluv nagluvost ost koja išcezava sa izlec enjem. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje. Lecenje se može podeliti na opšte i lokalno. ˇ ˇ

ˇ

U opšt opštem em lec lecenju enju primar primarno no je davanj davanjee antibi antibioti otika ka u cilju cilju suzbij suzbijanj anjaa infekc infekcije ije.. Antib An tibio iotic ticii se daju daju u dovo dovolj ljni nim m kolic kolicinam inamaa i dovo dovolj ljno no dugo dugo.. Nedo Nedovo volj ljna na kolic kolicina i kratko kratkotra trajna jna upo upotre treba ba antibi antibiotik otikaa može može dov dovest estii do recidi recidiva va zapalj zapaljenj enjsko skogg proces procesaa ili maskirajuc´ eg efekta antibiotika (ublaženje klinicke slike i razvoj komplikacija). Ukoliko je mogucé é treba odrediti vrstu uzrocnika i antibiogram, pa prema tome odrediti odgovarajucí í antibiotik. Pored toga, važno je pratiti tok bolesi, pa ako ne dodje do poboljšanja u toku ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

36

nekoliko dana lec enja, treba menjati antibiotik prema antibiogramu. Ovo ima osobit klinic ki znacaj jer su poznati sluc ajevi kod kojih je usled rezistencije bakterija na odredjeni antibiotik, došlo do komplikacija i pored primene pune doze tog antibiotika. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Da bi se smirili bolovi i smanjila temperatura potrebno je dati antineuralgike i antipiretike. Uz ovo treba savetovati bolesniku da nekoliko dana ostane u postelji. U lokalnom lecenju vrši se dekongestija nosne sluznice. Dekongestirajuc´ e kapi za nos omogucávaju ávaju otvaranje ostijuma tube i lakšu evakuaciju sekreta iz srednjeg uva kroz tubu. ˇ

Kad se proces izlec i, dolazi u obzir produvavanje tuba radi poboljšanja sluha. ˇ

Posle perforacije ili paracenteze neophodno je održavati toaletu spoljnjeg ušnog kanala, ispiranjem uva uva 3%-tnim rastvorom borne kiseline i c išc´ enjem kanala. Uklanjanjem Uklanjan jem gnoja iz kanala sprec ava se sekundarna infekcija kože ušne školjke i okoline uva. ˇ

ˇ

Paracenteza predstavlja inciziju bubne opne u cilju evakuacije sekreta iz šupljine srednjeg uva. u va. Ovaj zahvat zahva t omoguc´ uje dobru drenažu dr enažu srednjeg srednj eg uva, c ime se olakšava izlec enje i sprecavaju komplikacije. ˇ

ˇ

ˇ

Za izvodjenje paracenteze postoje odredjene indikacije: izboc ena bubna opna, vrlo jaki bolovi, nedovoljna drenaža kroz spontanu perforaciju, jac e izražena progredijentna nagluvost (znak razvijanja edema labirinta), otitis kod zaraznih bolesti (šarlah, tifus), visoka temperatura. ˇ

ˇ

U odraslih je intervenciju inte rvenciju moguc mogu c´ e sprovesti u lokalnoj lokalno j anesteziji primenom pr imenom Bonain-ove Bonain -ove (Bonen) tecnosti (kokain, mentol, karbolna kiselina). ˇ

U odojcadi paracenteza se izvodi bez anestezije. U dece u etar-omami ili u opštoj anesteziji. ˇ

Kad se paracenteza izvodi u lokalnoj anesteziji, bolesnik leži na strani zdravog uva, a u spoljnji ušni kanal bolesnog uva ukapava se nekoliko kapi Bonenove tec nosti. U ovom položaju bolesnik ostaje 10-15 minuta. Potrebno je znati da posle ukapavanja Bonenove tecnosti bubna opna dobija belic astu boju. ˇ

ˇ

ˇ

Kanal se ocisti alkoholom, a ako se radi u lokalnoj anesteziji treba pokupiti višak Boneno Bonenove ve tecnost nostii kako kako bi vidl vidlji jivo vost st bubn bubnee opne opne bila bila što što bolj bolja. a. Uzim Uzimaa se ster steril ilan an,, odgovarajucé é širine, ušni levak, kroz koji se uvodi lanceta za paracentezu i pravi se rez na bubnoj opni u zadnjem donjem kvadrantu. Pošto je bubna opna nagnuta tako da je gornji deo postavljen upolje, a donji prema unutra, ubod se vrši u donjem delu bubne opne i rez se pravi prema gore, tj, pravac kretanja lancete je odozdo nagore. Ako bi se lancetom išlo od gore nadole, lanceta cé otvoriti samo gornji deo bubne opne, a drenaža bi bila nedovoljna. ˇ

ˇ

Posle paracenteze neophodna je toaleta ušnog kanala. Ako otvor na bubnoj opni zaraste, paracenteza se može ponoviti u cilju dalje drenaže uva.

37

Pri izvodjenju paracenteze mogu nastati komplikacije, koje su uglavnom posledica nespretnog izvodjenja zahvata, povreda spoljnjeg ušnog kanala, povreda promontorijuma i n. facijalisa i luksacija slušnih košc ica. ˇ

Mnogi lekari su ubedjeni da je pojava antibiotika iskljuc ila paracentezu iz terapije zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva. To je netac no. Paracenteza je i dalje važan c inilac u lecenju otitisa i treba je uvek izvoditi kada za to postoji indikacija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

c. Otitis media acuta u novorodjencadi i odojcadi ˇ ˇ

ˇ ˇ

Akutni Akutni zapalj zapaljenj enjski ski proces proces srednj srednjeg eg uva u nov novoro orodje djenc nc adi i odojcadi predstavlja predstavlja posebnu nozološku jedinicu. Oboljenje ima svoju specific nost koja ga znatno razlikuje od identicnog oboljenja u odraslih. Ovo je uslovljeno sledecím ím faktorima: ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

- Nerazvijenim imunobiološkim mehanizmima u novorodjenc adi i odojcadi. ˇ

ˇ

- Ko Kodd novo novoro rodj djen enccadi adi je gorn gornji ji deo deo bubn bubnee dupl duplje je ispu ispunj njen en em embr brio iona naln lnim im miksomatoznim tkivom koje stvara odlic ne uslove za nastajanje i zadržavanje zapaljenjskog procesa u srednjem uvu. ˇ

ˇ

- Širo Široko ko i hori horizo zont ntal alno no post postav avlje ljena na tuba tuba audi auditi tiva va olak olakša šava va prod prodor or infe infekc kcije ije iz rinofarinksa u srednje uvo. - Postoj Postojanj anjee dehisc dehiscenc encija ija u koštan koštanom om sistem sistemuu tempor temporaln alnee kosti kosti u ovo ovom m uzrast uzrastuu omogucáva áva lakše širenje zapaljenjskih procesa iz srednjeg uva u endokranijum. - Mastoidni nastavak nije pneumatizovan vec´ je ispunjen spongioznom kosti, zbog cega pri prodoru infekcije u antrum nastaje osteomijelitis oko antruma. ˇ

- Hiperekscitabilnost centralnog nervnog sistema dovodi do pojac anih refleksa u pojedinim sistemima i unutrašnjim organima, tako da pri zapaljenjskom procesu uva opšti poremec´ aji organizma preovladjuju nad lokalnom simptomatologijom uva. ˇ

Klinicka slika. Akutno gnojno nespecific no zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva u novorodjencadi nastaje cešcé é kao posledica rinofaringealne infekcije, a redje kao posledica prodora amnionske tec nosti kroz tubu u bubnu duplju. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ponekad ovo oboljenje može procí í bez simptoma, jer se eksudat iz srednjeg uva lako evakuiše iz bubne duplje kroz široku i kratku tubu. Telesna temperatura je obic no povišena. povišena. Medjutim, Medjutim, ovo nije stalni stalni znak oboljenja, oboljenja, te ponekad može biti subfebrilna uz loše l oše opšte stanje odojc eta. Pošto infekcija ugrožava osnovne fiziološke funkcije organizma, dete propada, javljaju se dispeptic ne pojave, dehidratacija i gubitak telesne težine. Stanje se sve više pogoršava, javljaju se prolivi i povracánje, ánje, koža je smežurana usled dehidratacije, dete je adinamic no, nezainteresovano za okolinu. Ukoliko se ne interveniše, razvija se neurotoksic ni sindrom koji karakteriše visoka temperatura, grc evi i gubitak svesti. Odojc e u ovoj fazi najc ešc´ e umire umi re.. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

38

Dijagnoza. Dete obicno zabacuje glavu i hvata se ruc icama za uvo. Ovi znaci mogu da pobude sumnju na postojanje otitisa. ˇ

ˇ

Otosk Otoskops opski ki znaci znaci obo obolje ljenja nja mog moguu biti biti slabo slabo izraže izraženi, ni, što pon poneka ekadd jako jako oteža otežava va dijagnozu dijagnozu.. Treba naglasiti naglasiti da se retko srecú ú karakterist karakteristic ic ni znaci akutnog gnojnog otitisa (hiperemija i izbocenje bubne opne). Bez obzira što se u srednjem uvu i antrumu razvijaju tešk teškee zapa zapalje ljenj njsk skee prom promen ene, e, bubn bubnaa opna opna mo može že izgl izgled edat atii bled bledaa ili sivk sivkas asta ta,, s lako lakom m hipere hiperemij mijom om strije strije maleo maleolar laris is i delimic delimicno izmenjenim izmenjenim svetlosni svetlosnim m refleksom. refleksom. Dijagnoza Dijagnoza zapaljenjskog procesa srednjeg uva u novorodjenc eta i odojceta je teška. Opšti poremecáji áji organizma su od primarnog znac aja, jer navode pedijatra na sumnju da postoji akutni otitis. Otoskopija je vrlo teška, ušni kanal je jako uzan, ispunjen detritusom, novorodjenc e je nemirno, place, što još više otežava pregled. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Svaka manipulacija u kanalu izaziva hiperemiju bubne opne, tako da i to otežava procenu realnog stanja bubne opne. Zbog toga pri sumnji na otitis treba otoskopiju izvoditi više puta u toku 24 c asa ili nekoliko nekoliko dana. dana. Ukoliko Ukoliko se sa sigurnošc sigurnošcú ú ne može iskljuc iti postojanje zapaljenjskog procesa na srednjem uvu, treba uraditi dijagnostic ku paracentezu. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje. Primarno mesto u lec enju, uz u z odgovarajuc odgovar ajuc´ e pedijatrij pedij atrijsko sko lec enje, zauzimaju antibiotici i paracenteza. Antibiotici se daju u dovoljnim kolic inama i dovoljno dugo u zavisnosti od razvoja klinic ke slike. Poželjno je odrediti antibiotike prema antibiogramu. Antibiogram treba raditi na osnovu brisa gnoja iz srednjeg uva posle spontane perforacije ili paracenteze. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Paracenteza se vrši u svim sluc ajevima bilo da ima eksplorativnu ili terapijsku namenu. Na ovaj nac in se srednj srednjee uvo raster rasterec ecúje úje gno gnojno jnogg sadrž sadržaja aja i smanju smanjuje je se intoks intoksika ikacij cijaa organizma. Ukoliko se arteficijelna perforacija bubne opne spontano zatvori, paracenteza se može mo že pona ponavl vlja jati ti više više puta puta.. Uz ovu ovu nave navede dena na tera terapi piju ju ne treba treba zabo zabora ravi viti ti i dava davanj njee anemizirajucíh íh sredstava za nos (ephedrine 0.5% ili druge kapi za nos). ˇ

ˇ

U slucajevima neurotoksic nog sindroma indikovana je antrotomija. ˇ

ˇ

Ako akutni otitis odojc eta traje duže od tri nedelje, indikovana je antrotomija. ˇ

Duša Dušann Cvej C vejic ic´ ´

Posebni Posebni oblici akutnog zapaljenja zapaljenja srednjeg srednjeg uva a. Mucosus otitis Mukozni otitis je veoma retko akutno zapaljenje srednjeg uva sa subakutnim tokom. Izazvano je Pneumococcus mucosus-om tip III. Bolest ima atipic nu klinicku sliku, podmukli tok a javlja se u starijih ljudi. Pneumococcus mucosus pokazuje veliki afinitet prema kosti. ˇ

ˇ

Klinicka slika. Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva, bez bolova i temperature. Lokalno nalazimo umerenu sekreciju iz uva, osecáj áj zapušenosti uva i oslabljen sluh. Bubna opna je zamucéna, éna, neznatno zadebljana, bez jasnih detalja, sa ili bez perforacije. Ubrzo se ovi simptomi smiruju. Sekrecija se smanjuje ili prestaje, ali sluh se ˇ ˇ

ˇ

ˇ

39

nikada nikada ne vracá á na normalu. normalu. Ubrzo posle toga javljaju se komplikac komplikacije. ije. Po pravilu pravilu nastaje nastaje akutni mastoiditis koji skoro uvek daje otogene komplikacije. Za ovo oboljenje je karakteristic no stalno pogoršanje sluha. U toku trec´ e ili cetvrte nedelje dolazi do pogoršanja klinic ke slike. Bolesnik se žali da duboke bolove i neodredjenu težinu na toj strani, javlja se zujanje u uvu. ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza. Dijagn Dijagnoz ozaa se postav postavlja lja na osnovu osnovu anamne anamneze, ze, otosk otoskops opskog kog nalaza nalaza i ispitivanja sluha. Anamnesticki nalazimo protrahovano akutno zapaljenje srednjeg uva koje slab slaboo reag reaguj ujee na anti antibi biot otsk skuu tera terapi piju ju i pogo pogorš ršan anje je sluh sluha. a. U ovak ovakvi vim m sluc slucajevima rendge rendgenog nograf rafija ija mastoid mastoidaa pom pomaže aže nam da postav postavimo imo tacnu dijagnozu dijagnozu.. Rendgeno Rendgenografs grafski ki nalazimo zasenc enje svih mastoidnih célija élija sa mestimicnom destrukcijom kosti. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje. U pocetku akutnog zapaljenja srednjeg uva daju se velike doze antibiotika široko širokogg spektr spektra. a. Pri pojavi pojavi kom kompli plikac kacija ija radi radi se mastoid mastoidekt ektomi omija. ja. Kod svakog svakog akutno akutnogg zapaljenja srednjeg uva koje ima subakutni tok važno je uzeti bris i nac initi antibiogram. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

b. Otitis media acuta serosa Ovo oboljenje se karakteriše naglom pojavom transudata u bubnoj duplji. Uzroci ovome mogu biti: 1. Opstrukcija Eustahijeve tube. Usled ove dolazi do smanjenja pritiska u bubnoj duplji i do pojave transudata, kasnije on prelazi u eksudat ukoliko se pojavi infekcija. 2. Dejstvo virusa. Izliv u srednjem uvu može da se poveže sa gripom ili, pak, sa akutnom respiratornom infekcijom gronjih vazdušnih puteva. Adenovirusi i rinovirusi mogu da budu uzrok aktivnosti sluznice u srednjem uvu. 3. Alergija. kao posledica alergijske manifestacije u gornjim disajnim putevima. 4. Idiopatski. Nekada se izliv pojavi bez nekog opravdanog uzroka.

Patogeneza. U bubn bubnoj oj dupl duplji ji nala nalazi zimo mo hipe hipere remi miju ju i edem edem sluz sluzni nice ce,, a tako takodj djee i Eust Eustah ahij ijev evee tube tube.. U bubn bubnoj oj dupl duplji ji mo može žemo mo da nadj nadjem emoo bist bistru ru ili mu muko kozn znuu tec tec nost nost sa povec´ anjem izvesnog postotka belanc evina. Izliv je bezbojan i uvek sterilan. ˇ

ˇ

Klinicka slika. Bolesnik se žali žal i na osec´ aj punoc puno c´ e u uvu, oslabljen o slabljen sluh, zujanje u uvu, ponekad i na oštre žigove u uvu. Iz anamneze doznajemo da je bolesnik preležao neku respiratornu infekciju, grip ili neko drugo alergijsko oboljenje. ˇ ˇ

Otoskopski: bubna opna je lako uvuc ena, refleksni refleksni trougao trougao skracén én ili nedostaje nedostaje.. Kasnije ona postaje sivo-belic asta. Usled jaceg uvlacenja detalji na bubnoj opni se jasnije opažaju. Prominencija malearis se jasnije ocrtava, a strija malearis dobija nešto horizontalniji položaj, zbog cega izgleda skracéna. éna. U poc etku bolesti strija malearis može da bude lako hiperemicna. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

40

Dijagnoza se postavlja: 1. na osnovu izgleda bubne opne; 2. konduktivnog konduktiv nog oštec´ enja sluha; 3. ponekad se kroz bubnu opnu vidi nivo tec nosti, u obliku jedne tanke linije, koja menja položaj kada se glava pomeri. ˇ

Lecenje. Lecenje može biti medikamentozno i hirurško: ˇ ˇ

ˇ

a) medikamentozno ima za cilj da se uspostavi prohodnost nosa i Eustahijeve tube upotrebom vazokonstriktornih kapljica, davanjem salicilata. Potom se izvodi Valsalvina proba, a ako ako i to ne pomo pomogn gnee izvo izvodi di se prod produv uvav avan anje je tuba tuba sa Poli Politz tzer er-o -ovi vim m balo balono nom m ili ili kateterizacija. b) hirurška terapija. Ukoliko se sekret duže zadržava u bubnoj duplji ili se ponovo nakupi potrebno je uraditi paracentezu. Kada i to ne pomogne potrebno je u bubnu opnu ugraditi polietilensku cevc icu koja nam služi za ventilaciju srednjeg uva, a takodje i za aspiraciju sekreta iz bubne duplje. ˇ

c. Otitis media acuta kod infektivnih bolesti Zahvaljujucí í upotrebi antibiotika i sulfamida, prevenciji, mnoge infektivne bolesti su danas prava retkost. Ukoliko se i pojave daju redje komplikacije. Pored toga ove komplikacije imaju benigniji karakter. Kod gripa akutna zapaljenja srednjeg uva su relativno c esta, narocito za vreme epidemija. Težina infekcije zavisi od virulencije uzroc nika odredjene epidemije. Kod ovog zapaljenja jako su izraženi subjektivni i objektivni simptomi. ˇ

ˇ

ˇ

Otoskopski na koži spoljnjeg slušnog hodnika i bubnoj opni nalazimo hemoragic ne bule koje vrlo brzo pucaju, te iz uva curi hemoragic ni serozni sekret. Svaka erupcija novih bula prac pr ac´ ena je intenzivnim intenzi vnim bolovima. bol ovima. ˇ

ˇ

Ovo zapaljenje je u poc etku etku virusn virusno, o, ali kasnij kasnijee može može da dod dodje je do sekund sekundarn arnee bakterijske infekcije. Tada dolazi do spontane perforacije i posledica direktne infekcije osmog živca. ˇ

Kod ovih zapaljenja može da dodje do nagluvosti ili gluvocé é koja je posledica gnojne infekcije. Akutno zapaljenje srednjeg uva može da se javi, mada izuzetno, kod šarlaha, malih boginja, velikog kašlja, pegavog i trbušnog tifusa, epidemijskog meningitisa. Ovi otitisi sada imaju banalni karakter. Mogu da ostave veliku perforaciju na bubnoj opni a i da predju u hronicni otitis. ˇ

41

Lecenje se kod akutnih zapaljenja srednjeg uva, kod infektivnih bolesti sprovodi sulfamidskim preparatima i velikim dozama antibiotika, najbolje na osnovu antibiograma. Otogene komplikacije kod ovih otitisa su danas retke. ˇ

d. Otitis barotraumatica Ukoliko Eustahijeva tuba ne funkcioniše dobro, prilikom sletanja i uzletanja avionom, odnosno prilikom naglih promena atmosferskog pritiska ili hidrostatskog pritiska, pozitivna ili negativna negativna,, dolazi dolazi do barotraume barotraume u srednjem srednjem uvu i do oštecénja énja srednjeg, srednjeg, a ponekad ponekad i unutrašnjeg uva. Patološke promene u srednjem uvu razvijaju se u zavisnosti od stanja prohodnosti Eustahijeve tube, velic ine pritiska i dužine izloženosti nepovoljnim uslovima. ˇ

Klinicka slika. Simptomi poremec´ aja pritiska u srednjem uvu javljaju se kada razlika u pritiscima pritiscima naraste preko 20 mm žive. To su punocá á i šum u uvu, smanjenje smanjenje sluha, bol, a ponekad i krvavljenje iz uva. Ukoliko pritisak i dalje raste može da se javi i vrtoglavica. ˇ ˇ

Otoskopski nalazimo uvuc enu bubnu opnu ukoliko se razvija negativna barotrauma. Kada se negativna barotrauma i dalje povec´ ava nastaje transudat tr ansudat u bubnoj duplji i tac kasta krvavljenja na bubnoj opni i stvaranje hematotimpanona. Ponekad može da dodje i do stvaranja perforacije na bubnoj opni. Ako se u srednjem uvu razvija pozitivna barotrauma, bubna opna se izboc uje, dolazi do anemizacije sluznice u srednjem uvu, a može da dodje i do stvaranja hematotimpanona i perforacije bubne opne. U najtežim sluc ajevima dolazi i do oštec´ enja unutrašnjeg unutrašnj eg uva. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje. Potrebno je hitno izjednac iti pritisak u srednjem uvu. To bolesnik mora sam da poku pokuša ša žvak žvakan anje jem m i auto autove vent ntila ilaci cijo jom. m. Uk Ukol olik ikoo to ne pomo pomogn gnee mo mora ra se izvr izvrši šiti ti produvava produvavanje nje pomoc pomocú ú Politzer-a Politzer-a ili kateteriza kateterizacijom cijom.. Pored ovoga dajemo dajemo kapi za nos sa vazokonstriktornim dejstom. U izvesnim sluc ajevima moramo da izvedemo i paracentezu. Preventivno možemo u nekim sluc ajevima gde preti opasnost od sekundarne infekcije dati penicilin. Prognoza je dobra. Po sanaciji procesa sluh se normalizuje. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

ˇ


Hronicna zapaljenja srednjeg uva ˇ ˇ

Nespecificna oboljenja ˇ ˇ

Pod ovim nazivom podrazumeva se dugotrajni zapaljenjski proces u srednjem uvu. Za nastajanje hronic nog zapaljenjskog procesa u srednjem uvu odgovorni su sledecí í faktori: manja biološka vrednost sluznice srednjeg uva, smanjenje imunobioloških snaga u organizmu, velika virulencija uzrocnika, kao i: ˇ

ˇ

- postojanje opštih oboljenja (dijabetes, rahitis, nefritis i dr); - nedovoljno ili neefikasno lec enje akutnih otitisa. Neracionalno davanje antibiotika u toku akutnog otitisa (male doze, kratko vreme davanja); ˇ

42

- oboljenja nosa i epifarinksa koja utic u na fiziologiju tube auditive (devijacija nosne pregrade, hronicni zapaljenjski procesi nosa i epifarinksa, u dece vegetacije). ˇ

ˇ

Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva imaju sledec´ e karakteristike: ˇ

- Perforacija bubne opne. Prema najnovijim shvatanjima postoje hronic ni otitisi bez perforacije bubne opne (adhezivni otitis i hronic ni sekretorni otitisi). ˇ

ˇ

- Sekrecija iz uva koja je zavisna od vrste zapaljenjskog procesa (gnojna i negnojna). - Ostiticki proces koji se javlja kod nekih tipova oboljenja, a može biti prisutan i holesteatom. ˇ

- Nagluvost koja je u vecíni íni slucajeva konduktivnog tipa, ali može biti i mešovita. ˇ

- Potencijalna moguc´ nost stvaranja otogenih komplikacija. Klasifikacija hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu je vrlo teška, pošto je skoro nemogucé é uskladiti sve karakteristike ovih oboljenja u jednu preglednu celinu. ˇ

Tip perfor perforaci acije je omo omoguc gucáva áva da se odredi odredi vrsta vrsta otitis otitisaa i njegov njegovaa dalja dalja progno prognoza. za. Perforacije se prema lokalizaciji na bubnoj opni mogu podeliti na: - centralne perforacije, tj, perforacije bubne opne bez obzira na velic inu, koje ne zahvataju annulus tympanicus i nalaze se u pars tensa; ˇ

- ivicne perfor perforaci acije, je, tj, perfor perforac acije ije koje koje zahvat zahvataju aju pored pored bub bubne ne opn opnee i annulu annuluss tympanicus. ˇ

Pri hronicnim otitisima s centralnom perforacijom zapaljenjski proces se odigrava samo na sluznici srednjeg uva bez ostitisa okolne kosti. ˇ

Prilikom otitisa sa ivicnom perforacijom zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg uva i okolnu kost. Ponekad su ovi otitisi prac´ eni holesteatomom. Ova vrsta otitisa predstavlja latentnu opasnost od moguc´ ih otogenih komplikacija. ˇ

a. Otitis media chronica simplex Ovu vrstu hronicnog otitisa karakteriše: centralna perforacija bubne opne, najc ešc´ e ocuvan lanac slušnih košc ica, sluzavo-gnojna sekrecija i relativno benigni tok. Komplikacije kod ovih otitisa su izuzetne. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Zapaljenjski proces odigrava se na sluznici tube, bubne duplje i mastoidnog nastavka. Postoji hiperemija i sitnocélijska élijska infiltracija sluznice, koja je ponekad zadebljana. Katkada se kod ove vrste zapaljenjskog procesa mogu razviti granulacije na sluznici srednjeg uva. 43

Klinicka slika. Klinickom slikom slikom dominira dominira sluzava sluzava ili sluzavo-gn sluzavo-gnojna ojna sekrecija. sekrecija. Kolicina sekreta je ponekad minimalna, a katkada može biti vrlo obilna. Skoro, po pravilu, sekret nije fetidan. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

Bol u uvu, glavobolja i vestibularne smetnje javljaju se kod egzacerbacije procesa i komplikacija.

Dijagnoza. Otoskopskim pregledom se u spoljnjem ušnom kanalu vidi sluzavo-gnojni sekret koji nije fetidan. Po uklanjanju sekreta iz kanala na bubnoj opni se ukazuje manja ili vecá á centralna centralna perforacij perforacija. a. Perforacij Perforacijaa može da ima razliciti oblik (ovalna, bubrežasta) i razlicitih velicina (od velicine ciodine glave do potpunog nedostatka pars tensa). Sluznica bubne duplje, koja se vidi kroz perforaciju, najc ešc´ e je ružic asta, zadebljana i prekrivena sekretom. Retko se vidjaju granulacije i polipi. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Nagluvost je konduktivnog tipa s dobrom kohlearnom rezervom. Rend Rendge geno nogr graf afij ijaa (eburneizaciju).

mast ma stoi oidn dnog og

nast nastav avka ka

poka pokazu zuje je

pore poreme meccáj áj

pneu pneuma matiz tizac acije ije

Pregledom nosa i epifarinksa mogu se otkriti neki od hronic nih zapaljenjskih procesa koji pogoduju razvijanju ovih otitisa: hronic ni rinitis, hronicni sinuzitis, adenoidne vegetacije itd. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje. Lecenje se sastoji u saniranju eventualnih oboljenja u nosu, paranazalnim šupljin šupljinama ama,, epifar epifarink inksu su i mezofa mezofarin rinksu ksu (opera (operacij cijaa nosne nosne pregra pregrade, de, lecenje enje ili operac operacija ija paranazalnih šupljina, lec enje alergije respiratorne sluznice, operacija adenoidnih vegetacija ili tonzilektomija). Posle ovoga pokušava se konzervativno lec enje da se sanira gnojna sekrecija iz uva. Zatim se radi timpanoplastika (vidi dalje). Ako bolesnik ne pristane na hirurško hirurško lecenje, enje, potreb potrebno no je dug dugotr otrajn ajnoo kon konzer zervat vativn ivnoo lecenje enje i dug dugotr otrajn ajnaa pov povrem remena ena kontrola obolelog uva. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Otitis media chronica ostitica To je hronicno, gnojno, nespecific no, ostiticko (epitimpanalno) zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva. ˇ

ˇ

ˇ

Karakteristike ovog oboljenja su: ivic na perforacija bubne opne, ostitic ki proces, stvaranje granulacija i polipa, fetidna gnojava sekrecija i opasnost od otogenih komplikacija. ˇ

ˇ

Ovaj tip hronicnih otitisa najcešcé é je posledica akutnih otitisa, kod infektivnih bolesti (šarlah, (šarlah, morbili, morbili, grip), opštih oboljenja (dijabetes, (dijabetes, nefritis), kao i jake virulencije virulencije klica. klica. ˇ

ˇ

Zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg uva koja je hiperemic na, zadebljana i prožeta sitnocélijskim élijskim infiltratima. Mogucá á je metaplazija epitela i stvaranje granulacionog tkiva i polipa. Najznac ajniji patološki proces je ostitis koji se odigrava na kostima srednjeg uva. Ostitis skoro redovno zahvata atik i njegove zidove. Ovaj patološki proces može da pogodi i druge delove koštanih zidova srednjeg uva. ˇ

ˇ

44

Sekrecija može povremeno da bude sukrvic ava, što je znak postojanja granulacija ili egzacerbacije procesa. Pri pojavi sangvinolentne sekrecije uvek treba misliti na mogucńost ńost postojanja malignog procesa. ˇ

Nagluvost je znatno teža nego pri mezotimpanalnom tipu hronic nog otitisa. ˇ

Bol Bol se javl javlja ja retk retko, o, a kada kada je pris prisut utan an,, znak znak je egza egzace cerb rbac acij ijee proc proces esaa i ima ima karakteristike kao pri akutnom otitisu. Pojava Pojava vrtogl vrtoglav avice ice je znak znak oštec oštecénja énja labirin labirinta ta ili nastaj nastajanj anjaa endokr endokrani anijal jalnih nih komplikacija.

Dijagnoza. Pri otoskopskom pregledu u spoljnjem ušnom kanalu nailazimo na manju ili vec´ u kolic inu gnojnog fetidnog sekreta. Po uklanjanju sekreta vidi se ivic na perforacija bubne opne koja je najc ešcé é lokalizovana u gornjem zadnjem kvadrantu. Ponekad postoji totalni nedostatak bubne opne. Kroz perforaciju u spoljnji ušni hodnik mogu da prominiraju granulacije koje u zapuštenim sluc ajevima formiraju polipe i potpuno opturiraju spoljnji ušni kanal. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Pregled sluha pokazuje oštecénje énje konduktivnog tipa, a ukoliko u toku procesa dodje do oštec oš tec´ enja labirinta, labiri nta, javlja se mešovito mešo vito oštec´ enje sluha. Radiografij Radiografijom om mastoida mastoida vidi vidi se eburneiz eburneizacija acija mastoidnog mastoidnog nasta nastavka, vka, a ponekad ponekad ostitic ostitic ka ognjišta u predelu atika i antruma. ˇ

Lecenje. Lecenje se sastoji u saniranju procesa u nosu, paranazalnim šupljinama, epifarinksu i mezofarinksu kao i kod otitisa s centralnom perforacijom. Operativni zahvat na uvu je dvojak: timpanoplastika ili radikalna trepanacija temporalne kosti. ˇ

ˇ ˇ

Radikalna Radikaln a trepanacija trepanacij a je rezervisana za otogene otoge ne komplikacije komplikaci je i za teška oštec´ enja sluha, gde timpanoplastika nije indikovana. Radikalna trepanacija se izvodi i u sluc ajevima gde iz tehnickih razloga ne može da se uradi timpanoplastika, na primer, kada ne može da se rekanališe tuba auditiva, kada nema sluznice na ušcú ú Eustahijeve tube i u hipotimpanumu itd. ˇ

ˇ

c. Otitis medica chronica ostitica cum cholesteatomate Hronicni supurativni otitis s holesteatomom je najteža forma nespecific nih hronicnih zapaljenjskih procesa srednjeg uva. Holesteatom raste ekspanzivno, vrši destrukciju kosti srednjeg uva i mastoida, što stvara vec´ u mogucńost ńost nastajanja otogenih komplikacija. ˇ

ˇ

ˇ

Ova forma hronicnog otitisa predstavlja otitis komplikovan pojavom holesteatoma. Prema tome, i etiološki faktori su isti kao i kod hronicnog otitisa sa ostitisom. ˇ

ˇ

Holes Holestea teatom tom je epider epidermal malna na tvorev tvorevina ina koja koja se sasto sastoji ji iz ljuspi ljuspica ca deskva deskvamir mirano anogg plocasto-slojevitog epitela koje su spolja obavijene jednom opnom (matrix). ˇ

45

Kod ivicnih perforacija bubne opne epiderm spoljnjeg ušnog kanala prodire u bubnu duplju dup lju,, deskva deskvamira mira se i slaže slaže u vidu vidu lukovi lukovice. ce. Matrik Matrikss stalno stalno produk produkuje uje otpadn otpadnee célije élije epiderma i na taj nac in se povec´ ava zapremina holesteatoma. Kako matriks naleže direktno na kost, usled ekspanzivnog ekspanzivnog rasta holesteato holesteatoma ma i postojec postojecég ég otitisa, otitisa, dolazi dolazi do destrukci destrukcije je zidova srednjeg uva. Ovo je glavni momenat u širenju zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva na okolinu (otogene komplikacije). ˇ

ˇ

Opisana vrsta holesteatoma naziva se cholesteatoma spurium (lažni holesteatom ili sekundarni holesteatom). Pored cholesteatoma spurium postoji i cholesteatoma verum (pravi holesteatom). Cholesteatoma verum je embrionalni tumor ektodermalnog porekla koji se izuzetno srec´ e u srednjem uvu. Simptomatologija ove vrste otitisa je ista kao i pri hronicnom otitisu sa ostitisom. ˇ

Otoskopskim pregledom vidi se gnojni sekret koji je jako fetidan. Zatim se primecúje úje ivicna perfor perforaci acija ja kroz kroz koju koju se pon poneka ekadd mog moguu videti videti sedefa sedefaste ste ljuspi ljuspice ce holes holestea teatom toma. a. Holesteatom se može dijagnostikovati i pri ispiranju uva, kada se na površini tec nosti kojom se ispira uvo vide male, belic aste ljuspice. ˇ

ˇ

ˇ

Radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju koštanih struktura mastoidnog nastavka, kao i defekte kosti u predelu atika i antruma. Lecenje je isto kao i kod otitis media chronica ostitica. ˇ

d. Otitis media chronica adhesiva Hronicni adhezivni otitis predstavlja hronic ni, nespecificni zapaljenjski proces, kod koga usled stvaranja adhezija i ožiljaka u bubnoj duplji dolazi do smanjenja pomic nosti bubne opne i slušnih košc ica. Rezultat ovoga je smanjenje sluha. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Oboljenje je posledica hronic ne neprohodnosti neprohodno sti tube auditive. au ditive. Poremec P oremec´ aj funkcije funkci je tube uzrokovan je hronic nim zapaljenjskim procesima u nosu i epiferinksu. Timpanoskleroza može da nastane i zbog dugog zadržavanja i organizovanja sekreta u bubnoj duplji pri akutnim otitisima, kao posledica njegove loše resorpcije ili nedovoljne eliminacije. ˇ

ˇ

Eksudat koji nije resorbovan ili eliminisan biva organizovan. Na taj nac in stvaraju se adhezije i ožiljci koji fiksiraju lanac slušnih košc ica i bubnu bu bnu opnu. o pnu. Moguc Mogu c´ a su srašc sraš c´ enja bubne bubn e opne s promontorijumom. Veoma izražena nagluvost javlja se ukoliko dodje do stvaranja fibroznog tkiva u predelu stapesa i okruglog prozora, što dovodi do fiksacije stapesa i nepomicnosti membrane okruglog prozora. Ponekad adhezivni proces uzima tolike razmere da dolazi skoro do potpune obliteracije bubne duplje. ˇ

ˇ

ˇ

Bolesnici se žale na progresivnu nagluvost i zujanje u ušima. Pri otoskopiji se vidi ožiljasta, bleda, zadebljana i uvuc ena bubna opna. ˇ

Ispitivanje sluha pokazuje nagluvost konduktivnog tipa a ponekad postoji perceptivna komponenta komponent a oštec´ enja sluha. 46

Diferencijalno-dijagnosticki dolazi u obzir otoskleroza. ˇ

U konzervativnom lecenju vrši se sanacija procesa u rinofarinksu kao i produvavanje tuba. Pošto ovakav nac in lecenja ne daje dobre rezultate, pokušavano je hirurškim zahvatvima da se srednje uvo oslobodi adhezija. Rezultati hirurškog lec enja bili su loši. Oboljenje vrem vremen enom om prel prelaz azii na unut unutra rašn šnje je uvo, uvo, tako tako da se timp timpan anos oskl kler eroz ozaa zavr završa šava va kao kao timpanolabirintoskleroza s teškim oštecénjem énjem unutrašnjeg uva. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ


e. Hronicni serozni otitis u dece (Otitis media chronica serosa) ˇ ˇ

Serozno zapaljenje srednjeg uva ili hronic no zapaljenje srednjeg uva sa intaktnom bubnom opnom je zapaljenje srednjeg uva sa sporim tokom, koje se karakteriše sakupljanjem eksudata u bubnoj duplji i koji nema gnojni karakter. On se karakteriše: ˇ

1. Zapaljenjskim procesom pracénim énim hipersekrecijom mukoze i intaktnom bubnom opnom. 2. Dugom evolucijom, sa povremenim akutnim i subakutnim napadima, koji dovode do stvaranja priraslica koje zahvataju bubnu opnu i dno bubne duplje. 3. Nagluvošc´ u sprovodnog spr ovodnog tipa. 4. Oboljenje pokazuje tendenciju ka recidiviranju i c ije je lecenje dosta teško. ˇ

ˇ

Etiologija je nejasna, mogucí í uzroci su: - opstrukcija Eustahijeve tube, sa zapaljenjskom reakcijom paranazalnih šupljina; - alergija (senzibilizacija gornjih disajnih puteva), specific na ili nespecificna; ˇ

ˇ

- kao kao posl posled edic icaa viru virusn snee ili bakt bakter erijs ijske ke infe infekc kcij ijee koja koja je osla oslabi bila la pod pod dejs dejstv tvom om antibiotika koji su nepravilno upotrebljeni.

Patološka anatomija i histologija: Zbog opstrukcije tube dolazi do transudacije u bubnoj duplji. Ovaj transudat nastao mehanic ki prelazu i eksudat usled pojave infekcije. Ukol Uk olik ikoo obol obolje jenj njee duže duže traj trajee dola dolazi zi do zade zadebl blja janj njaa sluz sluzni nice ce sred srednj njeg eg uva uva usle usledd "kolageniz "kolagenizacije acije"" podsluzni podsluznicckog kog sloj sloja, a, zati zatim m infil infiltra traci cije je sluz sluzni nice ce fibr fibroo- i limfo limfoci citi tima ma,, metaplazije plocastog epitela u cilindricni uz zamenu epitelni e pitelnihh c´ elija "cašicastim", koje kuce sekret i mnoštvo sluznih žlezda. Eksudat je u poc etku serozan, kasnije postaje mukozan, sluzav ili pihtijast. Na kraju mukus se zgusne, stvaraju se fibrozne trake, dakle, javlja se proliferacija vezivnog tkiva i kapilara. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika. Simptomatologija je oskudna. Bolesnici se žale na šum u ušima i oslabljen sluh, ponekad bol. ˇ ˇ

47

Otoskopski nalaz je zavistan od boje eksudata u bubnoj duplji. U poc etku može se videti nivo tecnosti u bubnoj duplji i lako uvuc ena bubna opna. Kasnije bubna opna postaje zamuc´ ena, ponekad plava, žuc´ kasto-siva kasto-si va ili smedja. ˇ

ˇ

ˇ

S obzirom da serozni otitis ima oskudne simptome i da se veom brzo lec i, u akutnoj fazi ostaje neidentifikovan. ˇ

U nekih bolesnika u kojih se serozni otitis pojavi u detinjstvu može da se stvori predispozicija za nastanak holesteatoma.

Dijagnoza se postavlja: - na osnovu anamneze (majka navodi da dete slabije c uje, da se na poziv ne odaziva); ˇ

- na osnovu otoskopskog nalaza: uvuc ena bubna bub na opna, opn a, zamuc zam uc´ ena, sivo-beli s ivo-belicc asta, plava; ˇ

ˇ

- oštecénje énje sluha najpre sprovodnog tipa, kasnije su zahvac´ ene i visoke frekvencije; - radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju mastoida.

Lecenje. Najpre sprovodimo opšte lec enje, borba protiv infekcije, ili alergije, lokalno prot protiv iv infe infekc kcij ijee rinof rinofar arin inks ksa. a. Potre Potrebn bnoo je uspo uspost stav aviti iti proh prohod odno nost st Eust Eustah ahije ijeve ve tube tube produvavanjem ili kateterizacijom. Ukoliko ne uspostavimo funkciju tube radimo paracentezu. Ponekad ugradjujemo u bubnu opnu teflonsku cevc icu koja omoguc´ ava bolju ventilaciju, drenažu bubne duplje. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

f. Idiopatski hematotimpanum Veoma je retko oboljenje. oboljenj e. Karakteriše Karakter iše se progresivnom progresi vnom nagluvošc´ u, osec´ ajem punoc´ e i zapušenosti uva. Otoskopski nalazimo zadebljanje bubne opne, a njena boja je plava. Ukoliko izvršimo paracentezu iz bubne duplje se izliva viskozna tec nost mrke boje. Posle nekoliko dana bubna opna opet dobija plavu boju. Biohemijski sadržaj iz bubne duplje: nalazimo hemosiderin, kristale holesterina. Histološki je u pitanju holesterinski granulom. ˇ

Etiologija ovog oboljenja je nepoznata. U tesnoj je vezi sa seroznim otitisom. Bolest ima dugotrajan i uporan tok. Lecenje je kao i kod hronic nog seroznog otitisa. Ponekad se radi atikoantrotomija. ˇ

ˇ


48

Specificna oboljenja ˇ ˇ

a. Otitis media tuberculosa Ovo oboljenje predstavlja specific ni zapaljenjski proces srednjeg uva izazvan bacilom tuberkuloze. ˇ

Oboljenje je najcešc´ e sekundarno, nastalo hematogenom diseminacijom iz drugih žarišta (pluc´ a, kosti, kost i, limfni l imfni cvorovi itd). Primarna tuberkuloza srednjeg uva je retkost i nastaje tubarnim putem. Tuberkuloza srednjeg uva može da se javi u eksudativnoj, proliferativnoj ili mešovitoj formi. ˇ

ˇ

Za eksudativnu formu karakteristic na je obilna, gnojna sekrecija, nekroza kosti i stvaranje sekvestara. Na ovaj nac in nastaju kod tuberkuloze iznenadne paralize facijalisa i afekcije labirinta. ˇ

ˇ

Pri proliferativ proliferativnoj noj formi javljaju javljaju se najpre najpre tuberkuloz tuberkulozni ni cvoric´ i u submukozi, submukozi , a posle njihovog raspadanja dolazi do pojave bujnih granulacija. ˇ

Na bubnoj opni se najc ešcé é stvaraju tuberkulozni infiltrati koji kazeifikuju i ostavljaju multiple perforacije. Katkada se ove perforacije medjusobno stapaju i ostavljaju veliki defekt na bubnoj opni. ˇ

Za tuberkulozu srednjeg uva karakteristic an je pocetak sa slabo izraženim simptomima. Simptomi bola i povišene telesne temperature su odsutni, a sekrecija je neznatna. Oboljenje skoro od pocetka uzima hronican tok. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U dece bolest poc inje kao banalni akutni otitis, ali bez naroc ito izraženog bola. ˇ

ˇ

Posle pojave perforacije dolazi do infekcije srednjeg uva nespecific nom, bakterijskom florom. Na taj nacin banalna, nespecific na infekcija prikriva specificnu tuberkuloznu infekciju. Bolesnik se žali na nagluvost koja je progresivna i može dostic´ i visok stepen. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

S razv razvoj ojem em gran granul ulac acij ijaa sekr sekret et iz uva uva koji koji je gnoj gnojav av i feti fetida dann mo može že post postat atii i sangvinolentan. U sluc ajevima erozije krvnih sudova (v. jugularis interna ili a. carotis interna) mogu nastupiti obilna krvavljenja iz uva. ˇ

Inspekcijom i palpacijom može se otkriti otok preaurikularnih i retroaurikularnih limfnih cvorova. Bubna opna je u poc etnom stadijumu bolesti hiperemic na i posuta sitnim žuc´ kastim kast im cvoricíma. íma. Kolikvacijom ovih cvoricá á nastaju multiple perforacije. Ako se ove perforacije daljom progredijencijom procesa sliju, dolazi do pojave velikih perforacija bubne opne ili cak do potpunog defekta bubne opne. U bubnoj duplji su prisutne sivkaste granulacije i gnojni sekret. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ako se bolesnik pregleda u fazi kada su vec´ nastale perforacije, u spoljnjem ušnom kanalu nailazi se na gnojav, jako fetidan sekret.

49

Ošte Ošteccénje énje sluh sluhaa je me mešo šovi vito togg tipa. tipa. Pone Poneka kadd i izne iznena nadn dnaa nagl nagluv uvos ostt (kar (karij ijes es promontorijuma) može u lekara da izazove sumnju na tuberkulozni proces. Bakteriološka potvrda specific ne infekcije može se lako dokazati u poc etku bolesti, dok dok u kasn kasnije ijem m stad stadij ijum umuu seku sekund ndar arna na infe infekc kcija ija sred srednj njeg eg uva uva otež otežav avaa bakt bakter erio iolo lošk škuu dijagnostiku tuberkuloznog otitisa. ˇ

ˇ

Tuberkulo Tuberkulozni zni mastoiditis mastoiditis je karakteris karakteristic tican za dec iji uzrast uzrast.. Infekc Infekcija ija pocinje inje u mastoi mastoidno dnom m nastav nastavku ku bez klinic klinickih kih ma mani nife fest stac acij ijaa na bubn bubnoj oj opni opni.. Uk Ukol olik ikoo je rec rec o eksudativ eksudativnog nog procesu procesu dolazi dolazi do destrukcij destrukcijee koštanih koštanih pregrada pregrada célija élija i stvaranja stvaranja velikih velikih šupljina. Ovaj ostiticki proces može da zahvati i Falopijev kanal i izazove oduzetost n. facialis-a. facialis-a. Ponekad su prisutne prisutne retroauriku retroaurikularne larne fistule usled proboja procesa procesa kroz kožu retroaurikularne regije. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Tuberkulozni mastoiditis se dijagnostikuje radiografijom mastoidnih nastavaka. Najsigurnija dijagnostic ka metoda je histološka analiza granulacija iz uva. ˇ

Primarno mesto u lecenju tuberkuloze srednjeg uva zauzimaju tuberkulostatici koji su kao i kod drugih lokalizacija tuberkuloznog procesa izmenili terapijske uspehe i prognozu oboljenja. ˇ

Operativno lecenje sastoji se u radikalnoj trepanaciji temporalne kosti. ˇ

b. Otitis media chronica luetica Oboljenje se izuzetno retko javlja. Kod urodjenog urodjenog sifilisa sifilisa karakterist karakteristic ican je Hutchinson-ov trijas (deformacija sekutic´ a, parenhimatozni keratitis i neuritis n. cochlearis). Nagluvost pogadja oba uva i jako je izražena, pracéna éna je smanjenjem podražljivosti vestibularnog aparata. C esto je prisutan Hennebert-ov (Auber-ov) znak, simptom fistule pri intaktnoj bubnoj opni. Ovaj fenomen objašnjava se specificnim lueticnim promenama na kosti labirinta, koje se ogledaju u povecánoj ánoj pomic nosti stapesa i poroznosti labirintarne kapsule. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kod stecenog luesa specific ne lueticne promene srednjeg uva se skoro nikada ne nalaze. Autne zapaljenjske promene u srednjem uvu su posledica luetic noh promena u rinofarinksu, koje dovode do banalnih zapaljenjskih promena u srednjem uvu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Najcešc´ e je j e speci s pecific fic nim promenama zahvacéno éno unutrašnje uvo. Oboljenje je poznato kao otolabirintitis otolabirintitis za koji je karakterist karakteristic ican težak gubitak sluha. ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza se postavlja na osnovu seroreakcije. Lecenje je antilueticno. ˇ

ˇ


50

Lecenje hronic hronicnog zapaljenja srednjeg uva ˇ ˇ

ˇ ˇ

Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva može biti konzervativno i operativno. Konzervativne metode lec enja nikada ne mogu dovesti do izlec enja hronicnog zapaljenja srednjeg uva jer je u toku hronic nog procesa došlo do ireverzibilnih promena u strukturama srednjeg uva, pa se zbog toga tom metodom ne može postic´ i restitutio ad integrum, kako u anatomskom tako ni u funkcionalnom pogledu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

No, i pored toga, konzervativna terapija ima svoje opravdanje u sluc ajevima kada bolesnici odbiju operativni zahvat ili ukoliko je ona upravljena na smirivanje egzacerbacije hronicnog zapaljenja. Cilj ove terapije je usmeren na smanjenje ili prestanak supuracije, sanaciju rinofarinksa i podizanje opšteg stanja organizma. ˇ

ˇ

U cilju smanjenja ili prestanka supuracije vršena su ispiranja uva, lokalna zaprašivanja (pulvis acidi borici i dr), odstranjenje polipa, lokalno ukapavanje kapljica (3% Bor alkohol; 0.5% rastvor srebro nitrata ili 5% targezin) ili antibiotika i sistemska primeni antibiotika. Rezultat ovako strpljive terapije dovodi do prolaznih poboljšanja. Curenje iz uva se ponovo pojavjivalo i na taj nac in ciklus je zapocinjao ispocetka. Svaka infekcija gornjih disajnih puteva dovodila je do egzacerbacije procesa. Prema tome, ova terapija nije davala ocekivani rezultat. Na nju se eventualno može rac unati samo u preoperativnoj pripremi i kod otoreje tubotimpanickog porekla. U drugim sluc ajevima ona se ne bi smela provoditi jer hronicni proces proces ostitic ostitickog kog pore porekl klaa ili ili sa hole holest stea eato tomo mom m uvek uvek vodi vodi ka neko nekojj otog otogen enoj oj komplikaciji. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Operativno Operativno lecenje enje hronic hronicnog nog zapa zapalj ljen enja ja sred srednj njeg eg uva uva izvo izvodi di se u skor skoroo svim svim slucajevima gde opšte stanje bolesnika to dozvoljava. Kod otogenih komplikacija hronic nog zapaljenja srednjeg uva operativno lec enje izvodi se u svim sluc ajevima bez obzira na stanje bolesnika, jer ukoliko se bolesnik ne operiše prognoza je uvek loša. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kod hiru Kod hirurš rške ke me meto tode de lec lecenja enja hronic hronicnog zapal zapaljen jenja ja uva navodi navodimo: mo: radika radikalnu lnu trepan trepanaci aciju ju slepoocne kosti i timpanoplastiku. Radikalnu trepanaciju prvi je izveo Bergmann (1889), a kasnije su ovu metodu razradili Zaufal (1890) i Starcke (1891). ˇ

ˇ

ˇ

Trepanacija se izvodi uz pomoc´ freze ili dleta, a u završnom delu se koristi operativni mikroskop. Operativni zahvat se izvori retroaurikularnim ili endoauralnim putem. Operacija se izvodi u lokalnoj ili opštoj anesteziji. Suština operacije se sastoji u otvaranju antruma i spajanju istog sa bubnom dupljom, skidanjem zadnjeg koštanog zida spoljnjeg slušnog kanala. Na ovaj nacin stvorena je široka komunikacija izmedju mastoidne šupljine, bubne duplje i spoljnjeg slušnog hodnika. U toku intervencije odstranjuje se ostitic no tkivo do u zdravo, sluznica bubne duplje i slušne košc ice (maleus i inkus) osim stapesa. Potom se vrši plastika oper operat ativ ivne ne šupl šupljin jinee uz pomo pomocc´ kože kože spol spoljn jnje jegg sluš slušno nogg kana kanala la ili ili slob slobod odno nogg kožn kožnog og transplantata. ˇ

ˇ

ˇ

Danas se radikalna trepanacija slepooc ne kosti retko upotrebljava. Ona se uglavnom koristi za operativno lec enje otogenih endokranijalnih komplikacija i u sluc ajevima gde je oštecénje énje sluha tako veliko veliko da se ne može uraditi timpanoplas timpanoplastika. tika. Po uc injenoj radikalnoj ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

51

trepanaciji dolazi do teže nagluvosti konduktivnog tipa, a kasnije i do pogoršanja sluha perceptivnog tipa. Neposredno posle Drugog svetskog rata pojavila se nova hirurška metoda, poznata pod imenom timpanoplastika, u lecenju hronicnog zapaljenja srednjeg uva. Cilj ove metode nije bilo samo uklanjanje patološkog procesa iz srednjeg uva vec´ i poboljšanje sluha u bolesnika. Najzaslužniji za njeno popularisanje jesu Moritz (1951), Wullstein (1952), Zöllner (1952) i dr. Od 1955. godinje ona je sa oduševljenjem prihvacéna éna u celom svetu. Ova metoda lec enja je i u našoj zemlji bila nekoliko godina posle toga prihvacéna. éna. Narocitu zaslugu za to ima Beogradska škola kojom je rukovodio prof. dr Podvinec. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Timpanoplastika kao operativna metoda lec enja ima za cilj odstranjenje patološkog procesa iz srednjeg uva (zdrave strukture srednjeg uva se maksimalno c uvaju), rekonstrukciju lanca slušnih košc ica (ukoliko je to potrebno) i plastiku bubne opne. Ova metoda lec enja izvodi se uz pomoc´ operativnog mikroskopa koji ima uvelic anje od 6 do 40 puta. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ


Komplikacije kod akutnih i hronic nih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu ˇ ˇ

S obzirom na položaj temporalne kosti, zapaljenjski procesi u srednjem uvu mogu dovesti do pojave komplikacija od kojih neke ugrožavaju život bolesnika. Otogene komplikacije predstavljaju širenje infekcije iz srednjeg uva na strukture koje su s njim njimaa u nepo neposr sred edno nom m anat anatom omsk skom om odno odnosu su.. On Onee mo mogu gu biti biti egzo egzokr kran anij ijal alne ne i endokrani endokranijalne jalne.. Komplikaci Komplikacije je se cesto esto medjus medjusobn obnoo prepli prepliccú, ú, tako tako da u praksi praksi vidjam vidjamoo istovremeno neku od egzokranijalnih udruženu s endokranijalnim komplikacijama. ˇ

Otogene egzokranijalne komplikacije: otoantritis, mastoiditis, petrositis, osteomyelitis temporalne kosti, paraliza n. facialis-a, labyrinthitis. Otogene endokranijalne komplikacije: abscessus extraduralis, abscessus subduralis, leptomenin leptomeningitis gitis purulenta, purulenta, thrombophle thrombophlebitis bitis sinuum sinuum cerebri, cerebri, abscessu abscessuss cerebri, cerebri, abscessu abscessuss cerebelli. Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva su mnogo c ešc´ i izvor komplikacija komplikac ija nego akutno. Obicno svakoj komplikaciji prethodi egzacerbacija hronic nog procesa u srednjem uvu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Uvodjenje antibiotika u terapiju otitisa je jako umanjilo broj otogenih komplikacija i što je još važnije, smanjilo je smrtnost pri endokranijalnim komplikacijama. Putevi širenja infekcije iz srednjeg uva su:

Per continuitatem Zapaljenjski proces postepeno razara koštano tkivo i dopire do susednih struktura izazivajucí í komplikaciju. Ovo je najcešc´ i put širenja infekcije. infekcij e. ˇ

52

Preformiranim putevima U ovim slucajevima ajevima infekcija infekcija se širi postojec postojecím ím fisurama fisurama izmedju izmedju kostiju kostiju (fissura (fissura petrosquamosa, fissura petrotymanica itd) ili preko krvnih sudova koji anastomoziraju krvni sistem srednjeg uva i okolnih regija. ˇ

Preko labirinta Procesi koji se šire ovim putem uglavnom zahvataju zadnju lobanjsku jamu. Infekcija može da se širi preko porus acusticus internus-a, aqueductus vestibuli, aqueductuc cochleae i saccus endolymphaticus-a.

Hematogenim putevima Ovaj nacin širenja infekcije iz srednjeg uva u okolinu je veoma redak. ˇ

Limfnim putevima Limfni putevi koji vezuju srednje uvo i endokranijum nisu dokazani. Samim tim i ovaj put širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum je malo verovatan. Dragosl Dra goslav av Savic Savi c´ ´

Egzokranijalne komplikacije a. Otoantritis Otoantritis je gnojna komplikacija akutnog zapaljenja srednjeg uva u novorodjenc adi i odojcadi. Mastoidni nastavak u njih još nije razvijen pa otuda je c ešc´ e u pitanju pi tanju zapaljenje zapaljen je antruma nego mastoida. ˇ

ˇ

ˇ

Patoanatomija. Gnojna infekcija iz bubne duplje prelazi kroz aditus ad antrum i okolnu kost. Pošto su u tom uzrastu bubna duplja i antrum povezani uskim kanalom, koji je u nekim slucajevima pregradjen zaostatkom mezenhimnog tkiva, c esto dolazi do odvajanja antruma od bubne duplje, pa u antrumu ostaje i dalje gnojna kolekcija i pošto se gnojni proces sanira u bubnoj duplji. ˇ

ˇ

Klinicka slika. Otoantritis se javlja u dva klinicka oblika: manifestni i latentni. ˇ ˇ

ˇ

Manifestni oblik je u otorinolaringološkoj praksi c ešcí. í. Može se javiti u dva oblika. Prvi se prepoznaje prodorom gnojne kolekcije iza ušne školjke ili stvaranjem fistule ili apscesa u predelu iznad ušne školjke ili zigomatic nog nastavka. Drugi se karakteriše obilnom i dugo dugotr traj ajno nom m sekr sekrec ecij ijom om iz uva uva koja koja je neka nekada da feti fetidn dna. a. Ko Kodd ovog ovog obli oblika ka nema nema eksteriorizacije procesa. Opšte stanje je u oba oblika poremec´ eno: postoji povišena telesna temperatura i pad telesne težine. ˇ

ˇ

53

Latentni oblik je danas veoma redak i c ešc´ e se srec´ e u pedijatr pedij atrijs ijskoj koj praksi pr aksi.. Oboljenj Obol jenjee se srec´ e u hipotroficne dece i one koja su obolela od neke teže bolesti (rahitis, toksic ne dispepsije, pneumonije i dr). ˇ

ˇ

ˇ

Loka Lokaln lnii simp simpto tomi mi kod kod njeg njegaa su slab slaboo izra izraže ženi ni ili ili ne post postoj oje. e. Najc Najcešc´ e postoji post oji zamuc´ enost bubne opne. Opšti simptomi simpt omi su jasno izraženi od strane gastrointest gast rointestinalnog inalnog trakta, trak ta, nervnog, respiratornog i drugih simptoma. Dete je adinamic no, sanjivo ili uznemireno, plac e, loše spava. Apetit slab ili ne postoji. Telesna težina brzo opada. Temperatura je retko povišena, c ešcé é je subfebrilna subfebrilna ili cak normalna. normalna. U krvi postoji postoji povec povecána ána leukocito leukocitoza za sa pomakom ulevo. Ponekad se zapažaju znaci meningizma. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza. Kod manifestnih oblika otoantritisa klinicki znaci su jasno izraženi pa se po pravilu dijagnoza lako postavlja. Kod latentnih oblika dijagnoza je znatno teža i postavlja se u saradnji sa pedijatrom na osnovu otoskopskih nalaza i opštih simptoma. ˇ

Lecenje. U obe forme otoantritisa izvodi se hirurško lec enje - antrotomija, uz primenu antibiotske terapije, najbolje po uzetom antibiogramu. Kod otoantritisa sa neurotoksic nim sindro sindromom mom vrši vrši se rehidr rehidrata atacij cija, a, daju daju sedat sedativi ivi.. Negu Negu i terapi terapiju ju po izvodj izvodjenj enjuu hirurš hirurške ke intervencije prepuštamo pedijatru. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

b. Mastoiditis Mastoiditis je gnojno zapaljenje sluznice i kosti célija élij a mastoidnog nastavka. Javlja se kao komplikacija komplikacija akutnih akutnih i hronic hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. ˇ

Postoje tri vrste mastoiditisa: akutni, subakutni i hronic ni. Ova podela bazirana je ne samo na evoluciji evoluciji vec´ i na simptomato simptomatologiji logiji i patogenez patogenezii oboljenja. oboljenja. Akutni mastoiditis mastoiditis je komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva, a hronic ni je komplikacija hronic nog ostiticnog zapaljenja srednjeg uva. Subakutni mastoiditis danas se c ešc´ e javlja javl ja iako i ako retko re tko i bez upadljivih je simptoma. U ovim sluc ajevima ostiticni proces u mastoidu odigrava se bez burnih reakcija organizma. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Mastoiditis acuta

Akutni mastoiditis je akutno gnojno zapaljenje sluznice i kost mastoidnog nastavka. Danas je veoma retko r etko oboljenje zahvaljujuc´ i upotrebi antibiotika.

Patogeneza. Ko Kodd akut akutno nogg zapa zapalje ljenj njaa sred srednj njeg eg uva uva odig odigra rava vaju ju se prom promen enee i u mastoidnim mastoidnim célijama. élijama. Ove promene promene se u vecíni íni slucajeva ajeva izlec izlece zaje zajedn dnoo sa akut akutni nim m zapaljenjem srednjeg uva. Medjutim, u nekim sluc ajevima proces sa sluznice prelazi na kost, dolazi do ostiticnih promena na kosti i razaranje koštanih pregrada, delovanja osteoklasta i formiranja vecíh íh šupljina ispunjenih gnojem i granulacijama. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ova komplikacija nastaje u drugoj ili trec tr ecój ój nedelji u toku akutnog zapaljenja srednjeg uva. Retko nastaje posle traume ili hematogeno.

Etiologija. U toku toku nasta nastanka nka akutn akutnog og mastoi mastoiditi ditisa sa važnu važnu ulogu ulogu ima virule virulenci ncija ja uzrocnika, anatomska gradja mastoida, retencija gnoja i imunološko stanje organizma. Pored ˇ

54

navedenih faktora u nastanku akutnog mastoiditisa veliko znac enje ima dijabetes i starosno doba bolesnika. ˇ

Na kraju da napomenemo i to da u nastanku akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima i nacin lecenja akutnog otitisa. Nedovoljno ili nepravilno lec en akutni otitis može da dovede do nastanka akutnog mastoiditisa. ˇ

ˇ

ˇ

Simptomatologija. Simptomato Simptomatologija logija oboljenja oboljenja zavisi zavisi od imunobiolo imunobiološkog škog stanja stanja organizma, doba starosti i pneumatizacije mastoida. Simptome akutnog mastoiditisa podelili smo na lokalne i opšte. Lokalni simptomi mogu biti subjektivni, funkcionalni i objektivni. Subjektivni znaci. U toku druge ili trecé é nedelje nedelje ponovo ponovo se javlja bol razlic razlicitog intenziteta intenziteta koji se pojacava i širi iza uva. Bol je c esto prac´ en glavoboljom glavobolj om koja je noc´ u jac e izražena. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Funkcionalni znaci. Postoji nagluvost sprovodnog tipa i odgovara oštecénju énju kao kod akutno akutnogg zapalj zapaljenj enjaa srednj srednjeg eg uva. uva. Nagluv Nagluvost ost je razlic razlicitog intenziteta, a ponekad je jako izražena. ˇ

Objektivni znaci. U pocetku bolesti inspekcijom se u predelu mastoida ne vide nikakve promene. U sluc ajevima eksteriorizacije retroaurikularne brazda je zbrisana, a ušna školjka je pomerena prema napred i odstoji od podloge. Palpatorno postoji osetljivost na vrhu mastoida i planum-u mastoideum-u. ˇ

ˇ

Otoskopski Otoskopski nalaz. nalaz. U spol spoljn jnje jem m sluš slušno nom m kana kanalu lu mo može žemo mo da nadj nadjem emoo eksu eksuda datt razlicitog kvaliteta i kolic ine. Obicno se vidja crvena i zadebljala bubna opna sa perforacijom na razlicitim mestima. Kod izvesnih oblika mastoiditisa otoskopski vidimo spuštenost gornjezadnjeg zida koštanog kanala, neposredno ispred bubne opne. Ovo je siguran znak retencije gnojnog sadržaja i ostitisa u antrumu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Opšti simptomi. Postoji povišena temperatura koja može biti vecá á ili manja, najc ešc´ e se krec´ e izmedju 38-38.5 C. Puls je ubrzan. Ponekad postoje gastric ni poremec´ aji, cešc eš c´ e u dece. Leukocitoza i sedimentacija eritrocita su povecáni. áni. ˇ

°

ˇ

ˇ

Klinicki oblici. Klinicki oblici mastoiditisa su razliciti i zavise od smera kojim se zapaljenjski zapaljenj ski proces proc es širi i grupe mastoidnih mastoidn ih c´ elija koje su zahvac´ ene. Zapaljenjski Zapal jenjski proces može mo že da zahvati perilabirintarne célije, élije, da se proširi egzokranijalno ili endokranijalno. Najjasnije su izraženi znaci mastoiditisa kada je ostitic ni proces prodro do površine kosti, odnosno ispod perios periosta. ta. Tada Tada dolazi dolazi do stvara stvaranja nja subpe subperio riosta stalno lnogg apsce apscesa sa na planum planum-u -u mastoi mastoideu deum-u m-u.. Nekada Nekada se gnojni procesz može da proširi sa unutrašnje strane sternokleidomastoideusa (Bezold-ov apsces) apsces) ili ispod ispod stiloidnih stiloidnih mišicá á sa širenjem širenjem u ždrelo ždrelo (Mure-ov (Mure-ov apsces). apsces). Subperios Subperiostalni talni apsces može da zahvati pneumatic ne célije élije u zigomaticnom nastavku. Tada govorimo o zigomatitisu. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza. Dijagnoza Dijagnoza akutnog akutnog mastoiditis mastoiditisaa postavlja postavlja se na osnovu osnovu anamneze anamneze klinic kog ispitivanja i radiografije mastoida po Schüller-u. Na radiografiji mastoida vidi se smanjenje trans transpa pare renc ncije ije ma mast stoi oidn dnih ih célija élija i dest destru rukc kcij ijaa intra intrace celu lula larn rnih ih preg pregra rada da sa poja pojavo vom m ˇ

55

mnogobrojnih šupljina. Diferencijalno dijagnostic ki dolazi u obzir furunkulus u spoljnjem slušnom hodniku. ˇ

Lecenje. Lecenje akutnog mastoiditisa na prvom mestu je hirurško. Ono se sastoji u sistematskom otvaranju svih obolelih célija élija mastoida i stvaranju od istih jedne j edne jedinstvene šupljine. Bubna duplja ostaje netaknuta. Ubrzo posle ovoga zapaljenjski proces se smiruje, bubn bubnaa opna opna zara zarast sta. a. Funk Funkci cija ja sred srednj njeg eg uva uva se uspo uspost stav avlja lja.. Kao Kao dopu dopuns nsku ku tera terapi piju ju upotrebljavamo sulfamidske preparate ili antibiotike. ˇ ˇ

ˇ

Mastoiditis subacuta

Subakutni mastoiditis može da se javi u dva oblika, kao latentni mastoiditis i kao mukozni mastoiditis. Latentni Latentni mastoiditis mastoiditisii nastaju nastaju zbog maskirajuc maskirajucíh íh dejstva dejstva sulfamida sulfamida i antibiotika antibiotika u lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Mukozni mastoiditis dobio je ime po svom prouzrokovacu, Pneumococcus mucosus, koji pokazuje veliki afinitet prema koštanom tkivu, sa vecóm ili manjom sekrecijom iz spoljnjeg slušnog hodnika. ˇ

ˇ

Akutni i subakutni mastoditis zahvata dobro pneumatizovan mastoid. Mastoditis latens

Latentni mastoiditis je relatvno cešcí í danas nego ranije, pre svega, zbog neracionalne primene antibiotika u lec enju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Dve do tri nedelje posle primene terapije, simptomi akutnog zapaljenja srednjeg uva se smiruju, bubna opna moža da poprimi skoro normalan izgled, a ponekad u spoljnjem slušnom hodniku prisutan je eksudat iz srednjeg uva. Od subjektivnih simptoma bol u uvu i nagluvost su još uvek prisutni, a od opštih postoje subfebrilne temperature, mršavljenje, apatija i anoreksija. ˇ

ˇ

U ovim slucajevima usled otoka sluznice aditus ad antrum-a dolazi do razdvajanja bubne duplje od antruma i mastoidnih c´ elija gde se proces nastavlja, dok se u bubnoj duplji proces smiruje. Ova vrsta mastoiditisa može da dovede to veoma ozbiljnih komplikacija. ˇ

Dijagnoza ovih mastoiditisa postavlja se na osnovu rendgenografije mastoida. Lec enje je uvek operativno. Radi se mastoidektomija. ˇ

Mastoiditis mucosus

Mukozni mastoiditis nastaje posle akutnog zapaljenja srednjeg uva prouzrokovanog Pneumococcus mucosus-om. Infekcija zapoc inje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva sa umeren umerenom om supura supuracij cijom, om, bez obzira obzira na sprov sprovede edenu nu medika medikamen mentnu tnu terapi terapiju. ju. Kasnij Kasnijee perforacija na bubnoj opni može da se zatvori, ali ona ostaje zadebljana i zamucéna. éna. Sluh se popravlja, popravlja, ali nikada nikada potpuno. potpuno. U toku trecé é nedelje nedelje dolazi dolazi do pogoršanj pogoršanjaa bolesti. bolesti. Bolesnik Bolesnik pocinje da se žali na duboke bolove u glavi i zujanje u obolelom uvu. ˇ

ˇ

ˇ

Opšte stanje stanj e je poremec´ eno. Bolesnik Bolesni k je subfebrilan, subfebri lan, boja lica lic a mu je bleda, slabo spava i dobija podocnjake. Ponovo dolazi do pogoršanja sluha. ˇ

56

Otoskopski bubna opna je zamucéna, éna, zadebljala, a gornje-zadnji zid može da bude spušten.

Dijagnoza se postav postavlja lja na osnovu osnovu anamne anamneze, ze, klinic klinickog pregle pregleda da i radiog radiograf rafije ije mastoi mastoida. da. Radiog Radiograf rafija ija mastoi mastoida da pok pokaz azuje uje difuzn difuznoo zasen zasencc enje enje svih svih mastoi mastoidni dnihh célija élija i mestimicnu destrukciju dest rukciju mastoidnih mastoidni h c´ elija. ˇ

ˇ

ˇ

Ovaj oblik mastoiditisa vrlo c esto daje otogene komplikacije. Oboljenje se najc ešc´ e javlja u starijih ljudi. ˇ

ˇ

Lecenje je operativno. Potrebno je što pre uraditi mastoidektomiju. Uz ovu terapiju sprovodi se obavezno davanje velikih doza antibiotika. ˇ ˇ

Mastoiditis chronica

Hronicni mastoiditis je komplikacija gnojnoh ostiticnog zapaljenja srednjeg uva. Ovo obljenje se karakteriše bujanjem granulacionog tkiva u mastoidnim célijama élijama i pracéno éno je hiperemijom i dekalcifikacijom kosti. Glavna lezija je atiko-antralna. Ostitic ne lezije se sekundarno šire na okolne oko lne c´ elije. ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika. Hronicni mastoiditis se karakterise spontanim bolovima ili tac nije receno konstantnom glavoboljom u potiljac no-slepoocnom predelu, jasno lokalizovanom na stranu oboljenja, koja se javlja u napadima. Za vreme egzacerbacije procesa bolovi su jac i. Sekrecija uva je tada obilnija i fetidna, gnojna. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Otoskopski nalazimo ivic nu perforaciju, vrlo c esto prac´ enu sa holesteato ho lesteatomom. mom. ˇ

ˇ

Dijagnoza. Prisustvo gnojne fetidne sekrecije u spoljnjem slušnom hodniku i ivic ne perforacije perforacije u gornje-zad gornje-zadnjem njem kvadrantu, kvadrantu, kao i prisustvo prisustvo granulacija granulacija i polipa polipa govore govore u prilog hronicnog mastoiditisa. ˇ

ˇ

Hronicni mastoiditis veoma cesto daje otogene komplikacije. ˇ

ˇ

Lecenje je iskljucivo hirurško. Radi se trepanacija slepooc ne kosti. ˇ

ˇ

ˇ

c. Petrositis Petrositis Petrozitis je danas veoma retko oboljenje. Nastaje kao komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva kada se ostitic ni proces proširi prema vrhu piramide bilo direktno iz bubne duplje ili preko perilabirintarnih c´ elija. ˇ

Klinicka slika. Dok je proces ogranic en samo na piramidu slepooc ne kosti dotle nema nikakvih karakteristicnih simptoma, a kad se proces proširi javljaju se karakteristic ni simptomi za petroz petrozitis itis:: pareza pareza abduc abducens ensaa i neural neuralgij gijaa trigemi trigeminus nusa, a, zbog zbog širenj širenjaa zapalj zapaljenj enjaa prema prema ganglion-u Gasseri. Klinicki se ovo ispoljava ispoljava diplopijom, diplopijom, fotofobijom fotofobijom i strabizmo strabizmom. m. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Petrozitis nastaje 4-6 nedelje od gnojnog zapaljenja srednjeg uva, ponekad i kasnije. Od komplikacija koje daje petrozitis navodimo ekstraduralni apsces i meningitis. 57

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinic ke slike, slike, prisustva prisustva akutnog akutnog mastoiditis mastoiditisa, a, pogoršanja bolesti, rendgenografije mastoida i operativnog nalaza. ˇ

Lecenje. Radi se mastoidektomija i drenaža apikalnog procesa uz primenu sulfamidske ili antibiotsk antibiotskaa terapije terapije u velikim velikim dozama. dozama. ˇ ˇ

d. Labyrinthitis otogenes Labirintitis je danas veoma retko oboljenje. Može da nastane kao komplikacija akutnih ili hronic hronicnih zapalj zapaljen enja ja srednj srednjeg eg uva. uva. Kod akutn akutnih ih zapalj zapaljenj enjaa srednj srednjeg eg uva ili akutni akutnihh egzacerb egzacerbacija acija hronic hronicnog zapaljenja srednjeg uva infekcija prodire iz bubne duplje kroz fenestru ovalis ili rotundu, ili, pak, kroz anulus fibrozus stapedis u labirint. Infekcija takodje može da prodre u labirint kroz eroziju na lateralnom polukružnom kanalu, kao posledica ostitia ili dejstvom holesteatoma. ˇ

ˇ

Postoje tri vrste labirintitisa: a.) paralabyrinthitis b.) serozni serozni labyrinthit labyrinthitis, is, i c.) gnojni labyrinthitis.

Paralabyrinthitis (perilabyrinthitis, labyrinthitis circumscripta, fistula labyrinthi). Na lateralnom polukružnom kanalu nastaje postepeno erozija. Javlja se reaktivno zapaljenje sa stvaranjem granulacija koje lokalizuju zapaljenjski proces. Fistulu labirinta nalazimo kod hronicnog zapaljenja srednjeg uva sa holesteatomom. Vrtoglavice se povremeno javljaju i prolazne su. ˇ

Dijagnoza. Objektivno nalazimo nistagmus na bolesnoj strani, otoskopski hronic ni otitis i simptom fistule. Anamnezno nalazimo povremeno vrtoglavicu. Simptom fistule dobija se uz pomoc´ Policerovog balona, bilo aspiracijom ili insuflacijom vazduha u spoljnji slušni kanal. Ponekad simptom fistule može da se izazove naglim pritiskom na tragus. ˇ

Lecenje. Ukoliko je uzrok paralabirintitisa hronic no zapaljenje srednjeg uva radi se radikalna trepanacija slepooc ne kosti. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

Serozni labyrinthitis nastaje timpanogenim putem prodorom toksina u toku akutnih, gnojnih zapaljenja srednjeg uva ili kod egzacerbacije hronic nih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Simptomi mogu biti opšti i posledica su akutnog ili hronic nog zapaljenja srednjeg uva, kohlea koh learni rni i vestib vestibula ularni rni.. Šum u uvu postaj postajee intenz intenzivn ivniji, iji, nagluv nagluvos ostt izraž izraženi enija. ja. Javlja Javlja se vrtoglavic vrtoglavicaa sa gadjenjem gadjenjem i povrac povracánjem. ánjem. Nalazimo Nalazimo nistagmus nistagmus na bolesnu bolesnu stranu. stranu. Može da nastane i meningitis, no to je danas veoma retko. Akutni serozni labirintitis može da nastane i hema hemato toge geno no,, kao kao posl posled edic icaa viru virusn snee infe infekc kcije ije.. Najc Najcešc´ i uzroc nici ici su: viru irus grip ripa i epidemijskog parotitisa. Oboljenje je obic no unilateralno (jednostrano). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Labyrinthitis purulenta nastaje prodorom infekcije u labirintnu duplju usled c ega dolazi do razaranja razaranj a neuroepitela neuroepi tela a završava zavr šava se u najvec najv ec´ em broju broj u sluc ajeva uništenjem labirinta. Ovaa dest Ov destru rukc kcij ijaa se ocituje ituje nepotp nepotpuno unom m gluvoc gluvocóm óm i ispado ispadom m vestib vestibula ularne rne funkci funkcije, je, a manifestuje manifest uje se osec ose c´ ajem jake vrtoglavice, vrtogla vice, nagonom na povrac pov rac´ anje, a ponekad pon ekad i povrac p ovrac´ anjem. ˇ

ˇ

ˇ

58

Objektivno Objekti vno nalazimo nistagmus ni stagmus trec tre c´ eg stepena. Romberg Romber g pokazuje tendenciju tende nciju pada na bolesnu bolesn u stranu. Ukoliko infekcija prodre kroz unutrašnji slušni otvor može da dodje do meningitisa.

Lecenje. U svim slucajevima gde smo utvrdili nagli ispad labirintarne funkcije, totalnu gluvocú ú uva, akutno egzacerbisano egzacerbisano zapaljenje srednjeg uva sa otitisom ili holesteatomom, mora se hitno pristupiti operativnom lecenju. Tada se radi radikalna trepanacija slepooc ne kosti sa uništenjem labirinta kako bi se sprec io prodor infekcije prema endokranijumu. Princip operacije sastoji se u radikalnoj trepanaciji, otvaranju unutrašnjeg uva, i to tako što se labirint otvori ispred i iza facijalisa, zatim otvori promontorijum i obrazuje operativna šupljina. Uz ovu terapiju daju se velike doze antibiotika širokog spektra. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

e. Paralysis seu paresis nervi facialis otogenes Facijalni nerv može da bude zahvacén én kod akutnog ili hronic nog zapaljenja srednjeg uva. Kod akutnog zapaljenja može nastati rana ili kasna pareza ili paraliza facijalisa. Rane pareze i paralize facijalisa su posledica dejstva toksina piogenih uzroc nika. On prouzrokuje edem živca i toksic ni neuritis i kolateralnu hiperemiju. Zbog edema nastaje kompresija živca. Kasne pareze i paralize facijalisa danas se c ešcé é zapažaju. Uzrok ovih je ostitis Falopijevog kanala, a nastaju u trecój ój ili cetvrtoj nedelji od nastanka akutnog zapaljenja srednjeg uva. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kod hronicnog gnojnog zapaljenja ostitic ni proces ili holesteatom prouzrokuje parezu ili paralizu facijalisa. Kao uzrok ovih paraliza navodi se kompresija živca, toksic ni neuritis, zapaljenjski edem i poremec´ aj vaskularizacije živca. ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, otoskopskog nalaza i vremena nastanka pareze ili paralize facijalisa. Lecenje zavisi od toga da li se paraliza javila za vreme akutnog ili hronic nog zapaljenja srednjeg uva. Ukoliko je rana, a nastala je u toku akutnog otitisa, sprovodi se antibi antibiots otska ka terapi terapija ja i izvodi izvodi se parace paracente nteza za.. Ukolik Ukolikoo je pak kasna kasna ond ondaa najpre najpre radimo radimo mastoidektomiju, jer smatramo da je nastao akutni mastoiditis, a samo izuzetno u ovakvim slucajevim ajevimaa izvodi izvodimo mo dekomp dekompres resiju iju facija facijalis lisa. a. Kod hronic hronicnih zapalj zapaljenj enjaa srednj srednjeg eg uva izvodimo uvek radikalnu trepanaciju slepooc ne kosti, a ukoliko ne dodje do poboljšanja u toku 2-3 nedelje, onda izvodimo dekompresiju facijalisa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ


f. Osteomyelitis Osteomyelitis ossis temporalis temporalis Osteom Osteomije ijeliti litiss tempor temporaln alnee kosti kosti je vrlo vrlo ozbilj ozbiljno no obo obolje ljenje nje koje koje može može dati dati teške teške endokranijalne komplikacije. Javlja se u dece i osoba sa oslabljenim odbrambenim snagama organizma. Oboljenje se srecé é vrlo retko, pogotovo posle uvodjenja antibiotika u terapiju gnojnih procesa srednjeg uva. Osnovn Osnovnii patolo patološki ški supstr supstrat at kod ove bolest bolestii je trombo trombofle flebit bitis is diploi diploiccnih vena s nekrozom kosti. Preko diploic nih vena zapaljenjski proces se širi na pljosnate kosti lobanje. ˇ

ˇ

59

U predelu žarišta zahvacéne éne kosti javljaju se testasti bezbolni infiltrati - Pott-ovi otoci (Pott's puffy tumours). Klinicki se razlikuju perakutna, akutna i hronic na forma. ˇ

ˇ

Pri perak perakutn utnoj oj formi formi obo obolje ljenja nja javlja javlja se visoka visoka telesn telesnaa temper temperatu atura ra sa znacim znacimaa meningitisa i sepse. Druge forme imaju nešto sporiji klinic ki tok. ˇ

U dijagnozi nam, pored klinicke slike bolesti, pomaže i radiografija lobanje, na kojoj se vide rasvetljenja osteomijelitisom zahvac´ enih kostiju. ˇ

Lecenje se sastoji u hirurškom uklanjanju osteomijelitic kih žarišta, uz primenu visokih doza antibiotika širokog spektra. ˇ

ˇ

Prog Progno noza za obol obolje jenj njaa kod kod pera peraku kutn tnih ih i akut akutni nihh form formii veom veomaa je ozbi ozbilj ljna na i pore poredd primenjenog energicnog lecenja. ˇ

ˇ

Endokranijalne komplikacije a. Abscessus extraduralis Ekstraduralni apsces je ogranic en gnojni zapaljenjski proces koji se razvija izmedju tvrde moždanice i temporalne kosti. Oboljenje se javlja kod hronic nih otitisa s holesteatomom, a sasvim izuzetno ekstraduralni apsces može se razviti i kod akutnih otitisa. ˇ

ˇ

Zapaljenjski proces širi se per continuitatem preko tegmena timpani i tegmena antri u srednju moždanu jamu ili preko mastoidnog nastavka prema sigmoidnom sinusu odnosno prema zadnjoj moždanoj jami (perisinusni apscesi). Inflamacija izaziva na spoljnjoj strani dure stvaranje granulacija i gnojne kolekcije. Ekstraduralni apsces nema karakteristic ne simptome, tako da je njegova dijagnoza vrlo teška i najcešcé é se otkriva otkriva u toku operacije operacije.. Klinickom slikom dominiraju opšti i lokalni simptomi simptomi egzacerb egzacerbacije acije hronic hronicnog zapalj zapaljenj enjsko skogg proces procesaa srednj srednjeg eg uva: uva: glavob glavobolj olja, a, lako lako povišenje telesne temperature, nagon za povrac´ anjem i obilna sekrecija iz uva. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje enje ekstra ekstradur duraln alnog og apsces apscesaa je isklju iskljucc ivo ivo hiru hirurš rško ko i sast sastoj ojii se u radi radika kaln lnoj oj trepanaciji temporalne kosti uz davanje visokih doza antibiotika. ˇ

ˇ

Na vreme otkriven ekstraduralni apsces ima dobru prognozu. Ekstra Ekstradu dural ralni ni apsces apscesii su najc najcešcá á žarišt žarištaa za nastaj nastajanj anjee drugih drugih endok endokran ranija ijalni lnihh komplikac komplikacija ija (leptomenin (leptomeningitis gitis purulenta purulenta,, abscessu abscessuss cerebri). cerebri). U slucajevima ajevima persinusn persinusnog og apscesa može se razviti tromboza sigmoidnog sinusa ili tromboflebitisa. ˇ

ˇ

b. Abscessus subduralis Subduralni apsces predstavlja ogranic en gnojni proces izmedju pije i arahnoideje. Infekcija u ovaj prostor prodire direktno iz ekstraduralnog apscesa ili inficiranog labirinta. ˇ

60

Kao i kod ekstraduralnih apscesa ni prilikom ovog oboljenja klinic ka slika nije karakteristic na. Subduralni apscesi se c esto otkrivaju tokom operacije. ˇ

ˇ

ˇ

Klinickom slikom dominiraju meningealni znaci i opšti simptomi: visoka telesna temperatur temperatura, a, glavobolja glavobolja,, nagon nagon za povrac povracánjem. ánjem. Pored ovih simptoma simptoma srecú ú se i žarišni žarišni cerebralni simptomi: hemiplegija, epilepticki napadi tipa Jackson i afazija. ˇ

ˇ

Lokalni simptomi su izraženi znacima egzacerbisanog hronic nog otitisa. ˇ

Lecenje je iskljucivo hirurško i sastoji se u radikalnoj trepanaciji s incizijom dure i evakuacijom apscesa. U cilju sprec avanja komplikacija i suzbijanju infekcije daju se velike doze antibiotika. ˇ

ˇ

ˇ

Subduralni apsces predstavlja tešku endokranijalnu otogenu komplikaciju i ukoliko se na vreme ne otkrije i ukloni, izaziva leptomeningitis ili apscese mozga.

c. Leptomeningitis purulenta Gnojni otogeni leptomeningitis predstavlja difuzni gnojni nespecific ni zapaljenjski proces mekih moždanica, izazvan gnojnim procesima u srednjem ili unutrašnjem uvu. ˇ

Obolje Obol jenj njee se mo može že razv razvit itii svim svim pute putevi vima ma šire širenj njaa infe infekc kcije ije iz sred srednj njeg eg uva uva u endokranijum. Najcešc´ i uzroc uzr oc nici su streptokoke i stafilokoke. ˇ

ˇ

Patologija. Leptomeningitis može biti serozni ili gnojni. Postojanje seroznog otogenog leptomenin leptomeningitis gitisaa ne priznaju priznaju svi autori, autori, vec´ ga smatraju smatraju kao fazu u nastajanju nastajanju gnojnog procesa. U pocetku bolesti zapaljenjski proces zahvata predeo kroz koji je prodrla infekcija, pa se širi na ceo konveksitet mozga. Eksudat je u poc etku serozan i vrlo brzo prelazi u gnojni. Pored mekih moždanica moždanica gnojnim procesom procesom je zahvac zahvacéna éna i kora velikog mozga, tako da je svaki gnojni leptomeningitis u suštini meningoencefalitis. ˇ

ˇ

Klinicka slika. Bolesnik ima visoku temperaturu, glavobolju, povracánje (centralnog tipa), fotofobiju i meningealne znake (rigidnost vrata, Kerning, Brudžinski, bradikardija). ˇ ˇ

Kao Kao prvi prvi simp simpto tom m lept leptom omen enin ingi gitis tisaa javl javlja ja se glav glavob obol olja ja,, koja koja je stal stalna na i cesto neizdržljiva. Zbog toga se prilikom hronic nih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu mora uvek biti obazriv, ako se bolesnik žali na uporne glavobolje. Temperatura je povišena do 40 C i može imati oblik kontinue ili septicke temperature. Povracánje ánje centralnog tipa ti pa nastaje, bez napora i nezavisno od uzimanja hrane, a uzrokovano je nadražajem jedara n. vagus-a. Što bolest dalje odmice, javlja se rigidnost vrata, opistotonus, hiperestezija i fotofobija. Bolesnici s purule purulentn ntnim im leptom leptomeni eningi ngitis tisom om su obic obicno uznemi uznemiren reni,i, a postep postepeno eno,, uko ukolik likoo se bolest bolest pogoršava, zapadaju u sopor i komu. ˇ

ˇ

°

ˇ

ˇ

ˇ

61

Dijagnoza. Iz anam anamne neze ze se dozn doznaj ajee da je nešt neštoo rani ranije je došl došloo do egza egzace cerb rbac acije ije hronicnog otitisa. Otoskopijom se vide znaci hronic nog otitisa najcešc´ e s holesteatomom. holesteat omom. ˇ

ˇ

ˇ

Pregledom bolesnika otkrivaju se manje ili više izraženi znaci meningitisa (ukoc enost vrata, Kerning, Brudžinski itd). ˇ

Od svih dijagnostic kih i diferencijalno-dijagnostickih metoda najsigurniji je nalaz u cerebr cerebros ospin pinaln alnom om likvor likvoru. u. Za otogen otogenii mening meningitis itis karak karakter terist istic icno je povi poviše šenj njee priti pritisk ska, a, zamuc zamucénje énje likvora, likvora, visok broj polinuklea polinukleara, ra, povec povecánje ánje belanc belanc evina evina (Pandy (Pandy pozitiv pozitivan) an),, smanjenje šecéra éra i hlorida. Bakteriološko otkrivanje izazivaca u likvoru ne uspeva uvek. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Diferencijaln Diferencijalnaa dijagnoza. dijagnoza. U dife difere renc ncij ijal alno nojj dija dijagn gnoz ozii prvo prvo me mest stoo zauz zauzim imaa tuberk tuberkulo ulozni zni mening meningitis itis.. Za razlik razlikuu od otogen otogenog og leptom leptomeni ening ngitis itisa, a, kod tuberk tuberkulo ulozno znogg meningitisa pocetak bolesti je postepen, izraženi su bazilarni simptomi (paraliza kranijalnih živaca), a u likvoru, koji je bistar, vidi se limfocitna reakcija i stvaranje fibrinske mrežice, dokazivanje tuberkuloznog bacila u likvoru je vrlo teško. ˇ

I epidemijski meningitis predstavlja diferencijalno-dijagnostic ki problem. Kod ovog meningitisa pocetak je nagao, bez prodroma, a u likvoru se otkrivaju meningokoke unutar c´ elij elija. a. ˇ

ˇ

Pored ovog treba misliti i na apsces mozga ukoliko se neurološki nalaz pogoršava, a stanje u likvoru poboljšava.

Lecenje. U lecenju je neophodan što raniji operativni zahvat na uvu. Vrši se radikalna operacija s ogoljavanjem dure srednje i zadnje lobanjske jame. Postoperativno lec enje sastoji se u davanju velikih doza antibiotika i sulfonamida. Ovo lec enje treba dopunjavati sedativima, hipnoticima, analgeticima i kardiotonicima. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

ˇ

Prognoza. Otogeni gnojni leptomeningitis predstavlja vrlo tešku komplikaciju opasnu po život bolesnika. d. Thrombophlebitis sinus sigmoidei Trom Trombo bofl fleb ebit itis is sigm sigmoi oidn dnog og sinu sinusa sa pred predst stav avlj ljaa jedn jednuu od najc najcešcíh íh otogenih endokranijalnih komplikacija. ˇ

U nastajanju tromboflebitisa glavni uzroci su hronic ni otitisi s holesteatomom, a sasvim izuzetno akutni mastoiditisi. ˇ

Patologija. Gnojni proces iz srednjeg uva per continuitatem kroz mastoidni nastavak prodire do sigmoidnog sinusa, izazivajucí í pri tome periflebitis odnosni perisinusni apsces. U daljem daljem toku dolazi do oštecénja énja zida sinusa, sinusa, do razvoja razvoja endoflebit endoflebitisa isa i stvaranja stvaranja tromba u sinusu. sinusu. Ovaj tromb može da se inficira, inficira, a njegovi njegovi delovi delovi da prodru prodru u krvotok, krvotok, stvarajucí í septikemiju ili metastatska gnojna žarišta u organizmu (plucá, á, bubrezi, mozak). Klinicka slika. Bolesn Bolesnik ik ima septic septicku temper temperatu aturu, ru, drhtav drhtavicu icu,, loše loše opšte opšte stanje stanje,, glavobolju i bolnu osetljivost mastoida. ˇ ˇ

ˇ

62

Simpto Simptomi mi trombo tromboze ze sigmoi sigmoidno dnogg sinusa sinusa postaj postajuu manife manifestn stnii u mom momen entu tu prodor prodoraa infekc infekcije ije u krvotok. Dominantan simptom ovog oboljenja je septic ka temperatura, prac´ ena drhtavicom i profuznim znojenjem. Glavobolja je izražena na strani obolelog uva. Opšte stanje bolesnika se pogoršava, javlja se subikterus, jezik je suv i obložen, postoji upadljiva somnolencija i bolan izraz lica. Puls je mekan, filiforman i jako ubrzan. Ukoliko se tromboza proširi na venu jugularis, bolesnici se žale na bol u vratu i imaju izražen tortikolis. ˇ

Dijagnoza. Pojavi tromboflebitisa sigmoidnog sinusa obic no prethodi egzacerbacija hronicnog otitisa. Verovatan znak tromboflebitisa je jaka osetljivost mastoidnog nastavka pri palpaciji, palpaciji, naroc narocito ito u pred predel eluu em emis isar ariju ijuma ma.. U sluc slucajevim ajevimaa prošir proširen enja ja trombo tromboze ze na venu venu jugularis postoji osetljivost na palpaciju predela sternokleidomastoidnog sternokleidomastoidnog mišicá. á. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Otoskopski se najc ešc´ e vide znaci hronic nog otitisa s holesteatomom. Radiografijom mastoida otkriva se perisinusno razaranje kosti mastoida. U krvnoj slici postoji izrazita leukocitoza. leukocit oza. Ponekad P onekad je j e moguc´ e uzroc uzr oc nik dokazati u hemokulturi. Krv treba uzimati za vreme napada drhtavice. Pojava drhtavice u bolesnika koji ima supurativni zapaljenjski proces u srednjem uvu, mora uvek da izazove sumnju na tromboflebitis sigmoidnog sinusa. ˇ

ˇ

ˇ

Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir oboljenja sa slikom septickih stanja (pijelitis, pneumonija, malarija). U svih bolesnika s visoko febrilnim stanjem i slikom septikemije treba obavezno izvršiti otorinolaringološki pregled, kako bi se iskljucila ili potvrdila otogena komplikacija. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje. Hirurško lecenje je primarno. Ono se sastoji u radikalnoj operaciji srednjeg uva kod hronicnih otitisa i mastoidektomiji kod mastoiditisa s ogoljavanjem sinusa. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

U slucajevima tromboze jugularne vene vrši se njeno podvezivanje u predelu vrata i to ispod odvajanja vene facijalis, koja se isto tako mora podvezati zbog opasnosti od širenja zapaljenjskog procesa preko nje u kavernozni sinus. ˇ

Uz operat operativn ivnoo lecenje enje neoph neophodn odnoo je davati davati visoke visoke doze doze antibi antibioti otika, ka, antipir antipireti etika, ka, analgetika i kardiotonike, infuziju i vitaminsku terapiju. ˇ

Komplikacije. Trom Trombo boza za iz sigm sigmoi oidn dnog og sinu sinusa sa mo može že da se proš prošir irii na sinu sinuss longitudinalis, sinus petrosus superior i preko njega na kavernozni sinus. Otogena sepsa, leptom leptomeni eningi ngitis tis i apsce apscess malog malog mozga mozga mog moguu se razvit razvitii kao posled posledica ica trombo trombofle flebit bitisa isa sigmoidnog sinusa. Prognoza. Pojava sulfonamida i antibiotika smanjila je smrtnost kod ove komplikacije sa 90% na 2-3%. e. Abscessus cerebri Otogeni moždani apscesi predstavljaju ogranic enu gnojnu kolekciju u moždanom tkivu koja nastaje kao posledica širenja zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva. Oni c ine polovinu od svih moždanih apscesa. Moždani apscesi danas nisi tako c esti, ali još uvek predstavljaju ˇ

ˇ

ˇ

63

izuzetno tešku otogenu komplikaciju. Uzroc nici ovog oboljenja su: streptokoke, stafilokoke, pneumokoke, anaerobi i dr. Hronic ni otitisi s holesteatomom su uglavnom izvor za stvaranje moždanih apscesa, mada i akutni gnojni procesi u srednjem uvu mogu da dovedu do ove komplikacije. Zbog toga su moždani apscesi najc ešcé é smešteni u temporalnom režnju iznad tegmena timpani. ˇ

ˇ

ˇ

Patologija. Infe Infekkcija ija per per conti ontinnuita uitate tem m dopir opiree do tvrd tvrdee mo možždane ane opne opne.. Tromboziranjem vena koje spajaju krvotok moždanica i bele moždane mase, infekcija se prenosi u belu moždanu masu. Pošto je bela moždana masa slabije vaskularizovana od sive, u njoj tromboza krvnih sudova izaziva nekrozu i stvaranje apscesa. Siva moždana masa retko ucestvuje u stvaranju apscesa, pošto je vrlo dobro snabdevena krvnim sudovima. Stvaranje apscesa prolazi kroz nekoliko faza. U poc etnoj fazi dolazi do cirkumskriptnog encefalitisa koji se karakteriše edemom, hiperemijom i petehijalnim krvavljenjem. U daljem razvoju bolesti dolazi do kolikvacije bele moždane mase i stvaranja apscesnih šupljina koje su ispunjene nekroticnim nim tkiv tkivom om i gnoj gnojem em.. U ovoj ovoj akut akutno nojj fazi fazi ne post postoj ojii zona zona dema demark rkac acij ije, e, jer jer encefaliticki proces proces nije nije ograni ograniccen. en. Oko nastal nastalog og encefa encefaliti litisa sa stvara stvara se zona zona glije glije koja koja predstavlja reakciju moždane mase u cilju ogranic avanja procesa. Zona glije formirana oko apscesa nije cvrsta kao fibrozne kapsule, pa se iza zone glije nalazi zona encefalitisa, koja omogucáva áva stalno povecánje ánje apscesne šupljine. Reakcija glije usporava rast apscesa tako da apsces ulazi u hronic nu fazu razvoja. Medjutim, ona ne može da zadrži širenje procesa, te apsces apsces raste raste prema prema latera lateralni lnim m kom komora orama ma ili subara subarahno hnoidn idnom om prosto prostoru. ru. Ukolik Ukolikoo se ne interveniše, postoji opasnost od proboja apscesa u njih i letalnog ishoda. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Po lokalizaciji u beloj moždanoj masi apscesi mogu biti površni ili duboki, a po broju apscesnih šupljina, unilokularni ili multilokularni.

Klinicka slika. U zavisnosti od faza stvaranja patološkog procesa u mozgu i klinic ka slika ima odgovarajucé é stadijume razvoja bolesti. ˇ

ˇ ˇ

Inicijalni Inicijalni stadijum. stadijum. Prodor infekcije u moždanu masu obic no se dešava za vreme egzacerb egzacerbacije acije hronic hronicnih nih proc proces esaa u sred srednj njem em uvu uvu ili ma mani nife fest stne ne slik slikee drug drugih ih otog otogen enih ih komplikacija. Na taj nacin je nastajanje apscesa prikriveno simptomatologijom procesa koji ga izaziva, tako da je u ovoj fazi bolesti vrlo teško prepoznati apsces. ˇ

ˇ

ˇ

U ovom stadijumu bolesti izraženi su opšti znaci bakterijske invazije, povišena telesna temperatura, temperat ura, opšta op šta slabost, sl abost, jaka glavobolj g lavoboljaa prac´ ena nekada neka da povrac povr ac´ anjem. Od osobitog je znac aja glavobolja lokalizovana u temporalnom predelu, naroc ito kada je udružena s naglim smanjenjem do tada obilne sekrecije iz uva. Ova pojava se uvek mora uzeti kao ozbiljan znak, jer upozorava da se gnojna sekrecija usmerila prema endokranijumu. ˇ

ˇ

Latentni Latentni stadijum. stadijum. Latent Latentni ni stadij stadijum um je period period bolest bolestii kada kada su simpto simptomi mi slabo slabo izraženi. izraženi . Bolesnici Bolesnic i se žale na povremene p ovremene glavobolje, gl avobolje, moguc´ je lak skok vec ernje temperature, osecáj áj premoreno premorenosti, sti, gubitak gubitak apetita apetita i telesne telesne težine. težine. Govor Govor i proces proces mišljenja mišljenja mogu biti usporeni. ˇ

U ovoj fazi bolesti apsces je formiran i postepeno uvecáva áva svoj obim. 64

Manifestni stadijum. Pojava odredjene simptomatologije apscesa mozga znak je da je apsces dostigao odredjenu velicinu. Zavisno od položaja apscesa i njegove velic ine ine bic bi c´ e kompromitovane odgovarajucé é funkcije mozga. Simptomi manifestnog stadijuma apscesa mogu se grupisati na sledec´ i nacin: ˇ

ˇ

ˇ

Simptomi Simptomi povišenog povišenog intrakranija intrakranijalnog lnog pritiska. pritiska. Simptomi su: glavobolja, povracánje, ánje, bradikardija, zastojna papila, slow cerebration (slou cerebrejšn). Glavobolja je vrlo rani simptom ove faze bolesti. C esto je lokalizovana u polovini glave glave gde se odigra odigrava va proces proces,, ali može može biti i difuzna difuzna.. Povrac Povracánje ánje je centra centralno lnogg tipa. tipa. Bradikardija je prisutna i pored povecánja ánja telesne temperature. Ukoliko puls padne ispod 55 udara u minutu, to je loš prognostic ki znak bolesti. Uz ove simptome u bolesnika je više ili manje izražena izražena usporenos usporenostt govora govora i mišljenja, mišljenja, poremec poremecáj áj koncentra koncentracije cije i memorije memorije (slow cerebration). U bolesnika se može otkriti zastojna papila, anizokorija i pareza abducensa. ˇ

ˇ

Simptomi Simptomi infekcije. infekcije. Poviše Povišena na telesn telesnaa tempe temperat ratura ura uz uspore usporenn puls, puls, progre progresiv sivni ni gub gubita itakk telesne težine, pogoršanje opšted stanja bolesnika, bledilo i suvoc´ a kože, obloženost jezika i fetor ex ore su znaci postojanja teške infekcije u organizmu. Žarišni simptomi. Prisustvo žarišnih simptoma zavsi od lokalizacije apscesa. Kako su otogen otogenii apsces apscesii smešte smešteni ni u tempor temporaln alnom om režnju režnju,, dolazi dolazi do pojave pojave afazij afazijee (motor (motorne, ne, senzorne ili amnesticke), a ukoliko je proces više proširen može se javiti agrafija, aleksija ili agnozija. Ovi simptomi se javljaju ako je u pitanju levi temporalni režanj u dešnjaka ili desni temporalni režanj u levaka. Ukoliko je apsces lokalizovan prema okcipitalnoj regiji, javljaju se simp simpto tomi mi pore poreme meccája ája vida vida (hem (hemia iano nops psija ija). ). U sluc slucajev ajevim imaa pare pareze ze ili ili para parali lize ze okulomotorijusa, abducensa, facijalisa, treba misliti na mogucńost ńost postojanja apscesa prema bazi lobanje. ˇ

ˇ

Terminalni stadijum. Bolest u ovom stadijumu dovodi do smrtnog ishoda zbog razvijanja generalizovanog meningoencefalitisa meningoencefalitisa ili proboja u komore. Javljaju se znaci duboke kome i paralize vitalnih centara u produženoj moždini. Dijagnoza. Anamnesticki i otosk toskop opsski kons konsta tatu tuje je se da je rec rec o hron hronic icnom zapaljenjskom procesu u srednjem uvu. Za postavljanje dijagnoze koriste se razne metode ispitivanja: ˇ

ˇ

ˇ

- arteriografija karotidnog sliva, koja može da otkrije patološko pomeranje krvnih sudova prednje dve trec t rec´ ine mozga; m ozga; - ventrikulografija kojom se otkriva poremecáj áj punjenja vazduhom moždanih komora i elektroencefalografija; - nalaz u likvoru može biti potpuno normalan, medjutim, ponekad je izražen povišen pritisak, limfocitoza i lako povecánje ánje belancevina. ˇ

S obzi obziro rom m da je dija dijagn gnoz ozaa apsc apsces esaa mo mozg zgaa vrlo vrlo tešk teška, a, neop neopho hodn dnaa je sara saradn dnja ja otorinolaringologa, neurohirurga, oftalmologa i radiologa. 65

Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir tumori mozga, tuberkulozni meningitis, druge endokranijalne otogene komplikacije. ˇ

Lecenje. Svaki dijagnostikovani otogeni apsces treba predati neurohirurzima na dalje lecenje, pošto je prethodno otolog sanirao primarno žarište. Neurohirurzi prilaze apscesu kroz c istu regiju, kraniotomijom u temporalnom predelu i vrše ekstirpaciju ili drenažu apscesa. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

Antibiotici širokog spektra u velikim dozama daju se u cilju sprec avanja encefalitisa i pojave drugih komplikacija. ˇ

Prognoza. Progno Prognoza za apsces apscesaa mozga mozga je vrlo vrlo ozbiljn ozbiljnaa i pored pored svih svih dostig dostignuc nucá á u medicini. Smrtnost je još uvek vrlo velika (oko 40%). Posle izlec enja mogu ostati neurološki i psihicki ispadi. ispadi. ˇ

ˇ

f. Abscessus cerebelli Otogeni apsces malog mozga predstavlja lokalizovani gnojni zapaljenjski proces u malom mozgu. Ovi apscesi nastaju širenjem infekcije iz srednjeg uva preko sigmoidnog sinusa ili labirinta. Simptomi infekcije i povišenja intrakranijalnog pritiska isti su kao i u klinickoj slici apscesa velikog mozga. Postoji znatna razlika u žarišnim simptomima. ˇ

Kod apscesa apscesa malog mozga mozga dominiraju dominiraju poremec poremecáji áji koordinaci koordinacije je pokreta. pokreta. Ovo se utvrdjuje adijadohokinezom i promašajima pri probi prst-nos, ataksijom itd. U bolesnika postoji gubitak tonusa udova s obolele strane, tj, homolateralna hipotonija. Važno Važno je otkriti otkriti poremec poremecáje áje ravnoteže ravnoteže i razlikovati razlikovati cerebelar cerebelarne ne od vestibula vestibularnih rnih smetnji. Cerebelarni nistagmus ide uvek na bolesnu stranu, a patognomonic ni znak za procese u zadnjoj moždanoj jami je i pojava vertikalnog nistagmusa. Pri Rombergovoj probi bolesnici s oštecénjem énjem malog mozga padaju u pravcu bolesne strane nezavisno od položaja glave, dok pri pri labi labirin rinta tarn rnim im smet smetnj njam amaa bole bolesn snik ik pada pada u zavi zavisn snos osti ti od polo položa žaja ja glav glavee na stra stranu nu hipotonicnog labirinta. Pored ovih simptoma mogu se javiti i poremec´ aji govora i gutanja. ˇ

ˇ

Dijagn Dijagnoza oza cerebe cerebelar larnih nih apsce apscesa sa je vrlo vrlo teška. teška. Pojava Pojava simpto simptoma ma je znak znak velike velike uznapredovalosti procesa. Dijagnostic ke metode su iste kao i kod apscesa velikog mozga. Za tacnu lokalizaciju procesa neophdona je arteriografija arterije vertebralis. ˇ

ˇ

Lecenje je isto kao kod apscesa velikog mozga, dok je prognoza ozbiljnija. ˇ

D. Ostala oboljenja srednjeg uva a. Otoskleroza (Otospongiosis) Otoskleroza ili otospongioza je oboljenje koje zahvata koštanu kapsulu labirinta, a kara karakt kter eriš išee se stva stvara ranj njem em žari žarišt štaa novo novo-g -gra radj djen enee kost kosti. i. C esto esto se javl javlja ja obos obostr tran ano. o. ˇ

66

Novoformirana kost najc ešc´ e se stvara u predelu ovalnog prozora i ligamentuma anulare gde dovodi dovodi do fiksacije fiksacije uzengije, uzengije, što onemoguc onemogucáva áva svako svako njeno pokretanje pokretanje.. Ovo oboljenje oboljenje se klinicki manifestuje mani festuje progresivnom progresi vnom nagluvošc nag luvošc´ u. ˇ

ˇ

Patonanatomski se u labirin labirintar tarnoj noj kapsu kapsuli li odigra odigravaj vajuu otoskl otosklero erotic ticne promene u nekoliko faza: ˇ

1. kongestivne promene na bazi proširenja krvnih sudova; 2. pojava osteoklasta i razgradnja ove kosti; stvara se osteoidno tkivo, i 3. nakon nakon nekoli nekoliko ko god godina ina osteoi osteoidno dno tkivo tkivo se uz pom pomoc oc´ osteob osteoblas lasta ta pretva pretvara ra u skleroticnu kost. ˇ

Otoskleroticno žarište se osim ovalnog prozora može da pojavi i na drugim delovima kapsule labirinta, na primer: na polukružnim kanalic´ ima, na modiolusu, na dnu unutrašnjeg slušnog hodnika, što dovodi do oštecénja énja unutrašnjeg uva i perceptivne nagluvosti. ˇ

Etiologija bole bolest stii je još još uvek uvek nepo nepozn znat ata. a. Post Postoj ojee mn mnog ogob obro rojn jnee hipo hipote teze ze koje koje pokušava pokušavaju ju da objasne objasne uzrok otosklero otoskleroze. ze. Napomenu Napomenuccémo émo neke koje smatramo smatramo da su od interesa. Endokrina teorija privlac i još uvek veliku pažnju. Niz autora smatra da endokrini poremec´ aji izazivaju izazivaj u ili stvaraju stvaraj u predispoziciju predispozi ciju za njenu pojavu. Na razvoj razv oj otoskleroze otoskler oze zapažen je uticaj štitaste i paratireoidne žlezde, hipofize i polnih žlezda. Endokrina teorija nije mogla u potpunos potpunosti ti da bude prihvacéna. éna. No, uticaj uticaj polnih polnih hormona hormona na tok otoskleroz otosklerozee u žena je nesumnjiv. Otoskleroza se c ešc´ e nalazi n alazi u žena. Obic no nastaje u pubertetu, pogoršava se za vreme menstruacije, graviditeta i laktacije, u klimakterijumu dolazi do stabilizacije bolesti. ˇ

ˇ

ˇ

Ima autora koji tvrde da je otoskleroza nasledna bolest. Mnogobrojna prouc avanja porodica u kojima se otoskleroza pojavila u više generacija, pokazala su da se ona nasledjuje preko oba roditelja. Ona se nasledjuje u preko 40%. ˇ

Zbog slicnost otoskleroze sa drugim bolestima koštanog sistema koje se takodje pojavljuju porodicno stoji hipoteza da je otoskleroza osteopsatiroza. Kao dokaz ovoj hipotezi navodi se kombinacija otoskleroze i osteoporoze. Ima bolesnika sa otosklerozom koji imaju upadljivo plave sklere. Zbog toga oni smatraju da otoskleroza ima svoju osnovu u patološkim metabiološkim procesima u kostima. ˇ

ˇ

Veliki broj autora smatra da je uzrok otoskleroze u neurotrofic kim poremec´ ajima. Prema jednim j ednim ovi ov i izazivaju izazi vaju endokrino-veg endok rino-vegetativne etativne poremec´ aje, dok prema drugim dr ugim poremec por emec´ aj je centralnog nervnog sistema. Jedan od ovih autora poboljšanje sluha posle operacije kod otoskleroze objašnjava rasterecénjem énjem slušne zone kore velikog mozga, koja se nalazi u stanju kocenja. Pod uticajem operacije dolazi ponovo do stimulacija zvuc nog nadražaja slušne zone i poboljšanja sluha i drugog neoperisanog uva. ˇ

ˇ

ˇ

67

Ima autora koji smatraju da je otoskleroza promena u toku filogeneze. Oni smatraju da usprav uspravan an hod i savija savijanje nje lobanj lobanjee oko horizo horizonta ntalne lne bitemp bitempora oralne lne osovin osovine, e, izaziv izazivaju aju poremec´ aje osifikacije osifikaci je ljuske labirinta, labir inta, koja kasnije kasni je dovodi do stvaranja stvaranj a otosklerotic otosklerot ic nih žarišta. ˇ

Postoje i mnoge druge hipoteze koje govore o nastanku otoskleroze, mi cémo émo ih samo navesti: teorija zvucnog nadražaja, poremecáj áj metabolizma minerala i vitamina i dr. ˇ

Kao što se vidi do danas ni jedna hipoteza o poreklu otoskleroze se ne može u potpunosti prihvatiti, medjutim, svi navedeni c inioci se moraju uzeti u obzir pri dijagnozi i lecenju otoskleroze. ˇ

ˇ

Klinicka slika. Simptomi Simptomi manje više karakterist karakteristic icni za otosklerozu otkrivaju se vec´ pri uzimanju anamneze. Od anamnestic kih podataka važno je obratiti pažnju na poc etak bole bolest stii i traj trajan anje je,, vezu vezu poc pocetka etka bole bolest stii i njen njenog og toka toka sa pube pubert rtet etom om,, me mens nstr trua uaci cijo jom m i graviditetom, šumom u ušima, stanju sluha u buc noj sredini, porodicnu sklonost i stanje sluha. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U klinickoj slici najdominan najdominantniji tniji simptom je nagluvost nagluvost,, koja se sporo razvija, razvija, koja je obostrana obostrana,, i koja ima progresivn progresivnii karakter. karakter. Uporedno Uporedno sa nagluvošc nagluvošcú ú javljaju javljaju se i šumovi šumovi u ušima. U pocetku nagluvost je sprovodnog tipa. Kasnije biva zahvacéno éno i unutrašnje uvo. Osobe koje boluju od otoskleroze govore tiho. C ini im se da u buci bolje c uju, na primer u vozu, tramvaju, na ulici i dr. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (nagluvost, šum u uvu, paracusis Willisii), životnog doba, klinickih i laboratorijskih nalaza. ˇ

Otoskopski nalazimo normalnu bubnu opnu, koja nekada može da bude istanjena usled atrofije fibroznog sloja. Otoskopski Otoskopski se tada može nazreti hiperemic hiperemic na sluznica promontorijuma (Schwartz-ov znak). Ponekad je bubna opna toliko providna da se kroz nju nazire dugac ki krak inkusa i deo stapesa. Tuba je obic no prohodna. ˇ

ˇ

ˇ

Nagluv Nagluvost ost je kon konduk duktiv tivnog nog tipa, tipa, a kasnij kasnijee se javlja javlja i perce perceptiv ptivna na kom kompon ponen enta. ta. Ispitivanjem sluha zvuc nim viljuškama nalazimo da je Rinne negativan, Schwabach produžen, a da Weber lateralizuje na bolesnu stranu, odnosno na stranu uva koje slabije c uje. Da bi se ustanovila fiksacija stapesa vrši se Gelle-ova proba. ˇ

ˇ

Audiometrijski nalazimo obostrano sniženje sluha na rac un vazdušne sprovodljivosti, dok je koštana sprovodljivost dobro oc uvana. ˇ

ˇ

Diferencijalno dijagnostic ki dolazi u obzir timapnoskleroza, prekid lanca kod preloma temporalne kosti ili povrede bubne opne i kod nekih kongenitalnih malformacija srednjeg uva. ˇ

Ponekad u poodmaklim sluc ajevima otoskleroze nalazimo poremecáje áje vestibularnog aparata. ˇ

Laboratorijski nalazimo smanjenje sadržaja kalcijuma i fosfora, proteina i šecéra éra u krvi. U serumu nalazimo smanjenje holinesteraze, povecánje ánje sadržaja adrenokortikotropnog hormona. 68

Rendgenografija mastoida po Schüller-u pokazuje oc uvanu pneumatizaciju. ˇ

Lecenje. Za lecenje otoskleroze postoje razne hirurške metode. Ranije se vršila fenest fenestrac racija ija labirin labirinta. ta. Suštin Suštinaa operac operacije ije sastoj sastojala ala se u stvara stvaranju nju otvora otvora na latera lateralno lnom m polukružnom kanalu, tzv. fenestra novoovalis, koja je imala za cilj da zameni fiksirani stapes, i omoguc´ i da zvucni talas kroz nju dopre do labirinta. Ta operacija je vec´ skoro tri decenije napuštena. Od tada su se razvile brojne operativne metode koje su imale za cilj da ponovo uspostave funkciju stapesa, razvila se, dakle, stapedi-vestibularna hirurgija. Danas se najviše radi stapedektomija. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

Ova metoda sastoji se u vadjenju stapesa zajedno sa bazalnom ploc om, potpuno ili delimicno, a fenestra fenestra prekriva prekriva komadic komadicém ém vene ili fascije fascije ili nekom nekom veštac veštac kom materijom. Izmedju postavljenog režnja i dugac kog kraka inkusa postavi se polietilenska ili teflonska cevcica ili celicna žica ili, pak, krak stapesa samog bolesnika. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Indikacija za ovu operaciju je progresivno slabljenje sluha. Odluc ujuc uj uc´ i znac zn ac aj za uspeh operacije ima stanje koštane rezerve. U ostalim sluc ajevima preporucuje se primena slušnog aparata. Medikamentna terapija ima iskljuc ivo simptomatski karakter. Njen cilj je da se bolesniku ublaže šumovi u uvu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Poremecáj áj funkcije nervusa facijalisa Paralize facijalisa mogu biti centralne i periferne. Centralne Central ne su s u posledica po sledica oštec´ enja supranuklearnih supranukl earnih puteva, put eva, a periferne perife rne su posledica posledi ca oštec´ enja nerva od ponsa pons a do završnih organa. orga na. Facijalis je mešovit živac i sadrži motorna, parasimpatic na i senzorna vlakna. Motorna vlakna inervišu mimicku muskulaturu i m. stapedius. Parasimpatic na vlakna daju grane za suznu žlezdu posredstvom n. petrosus maior-a, a putem chorda-e tympani vlakna za pljuvac ne žlezde. Isto tako preko chorda-e tympani senzorna vlakna idu i du za prednje dve trec t rec´ ine jezika, a senzibilna vlakna za bubnu opnu, slušni hodnik i srednje uvo. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dakle, n. facialis je pretežno živac sa izrazito motornom funkcijom. On je živac mimike i predstavlja predstavlja izraz voljnog motiliteta. motiliteta. S obzirom obzirom da je patologija patologija n. facijalisa facijalisa vezana za oboljenja i povrede uva, to se one zbog toga i izuc avaju u otorinolaringologiji. ˇ

Anatomija. Periferne paralize facijalisa možemo anatomski podeliti na tri dela. 1. Endokranijalni deo. Ovaj deo nerva izlazi iz ponsa i prolazi kroz pontocerebelarni ugao i završava se na unutrašnjem slušnom otvoru. 2. Intratemporalni deo. U njemu je nerv smešten u koštanom kanalu i dužine je oko 30-40 mm. On se tu može podeliti na tri dela: a) labirintarni deo, poc inje od porusa akustikusa internusa i ide do prvog kolena facijalisa, odnosno do gangliona genikuli; ˇ

b) timpanalni deo, polazi od gangliona genikuli i ide do drugog ili hirurškog kolena, na medijalnom zidu bubne duplje, gde je prekriven jednom tankom koštanom lameloma, koja 69

je cesto dehiscentna, ili može da nedostaje, pa je u takvim sluc ajevima živac prekriven samo sluznicom, dužine je 12-13 mm; ˇ

ˇ

c) mastoidni deo, polazi od drugog kolena facijalisa naniže i ide do stilomatoidnog otvora. 3. Ekstratemporalni deo. Posle prolaska kroz foramen stilomastoideum, ulazi u parotidnu žlezdu, izmedju dva lobulusa žlezde i tu se deli na dve završne grane: temporofacijalnu i cerviko-facijalnu.

Patofiziologija. Bolesti facijalisa ocituju se u paralizi, parezi i spazmu (tiku) facijalisa. Oštec´ enje facijalisa facijal isa prema jacini oštec´ enja delimo na tri grupe: ˇ

ˇ

a) neurapraxia: nema prekida živc anih elemenata. Promene su samo u mijelinskim ovojnicama. ovojnica ma. Funkcija Funkci ja živca nije oštec oš tec´ ena. ˇ

b) anoxotmesis: takodje ne postoji prekid kontinuiteta živca, ali nastaju degenerativne promene aksona i mijelinskih ovojnica. Schwann-ove célije élije su oc uvane. ˇ

c) potp potpun unii prek prekid id kont kontin inui uite teta ta živc živca. a. U kaud kaudal alno nom m delu delu nast nastaj ajee Waal Waalle ler-o r-ova va degeneracija. Ukoliko dodje do neurotmesisa, tonus muskulature poc inje da slabi, a ukoliko paraliza traje duže vreme nastaju promene u mišicńim ńim vlaknima, na njihovom mestu javlja se vezivno i masno tkivo. ˇ

Regenerac Regeneracija ija živca nastaje nastaje iz kranijalnih kranijalnih delova delova ukoliko ukoliko je mogucá á kroz ovojnice ovojnice SchwannSchw ann-ovih ovih c´ elija. eli ja. Periferne pareze i paralize facijalisa prema mestu oštecénja énja dele se na: a) radikularne i bulbarne. One mogu biti posledica intoksikacije, tumora ili infekcije. b) intratemporalne. Ove mogu biti posledica kongenitalnih malformacija, posledica akutnih i hronic nih zapaljenja srednjeg uva, malignih tumora, povreda (operativnih ili fraktura temporalne kosti) ili a frigore. ˇ

c) ekstratemporalne. ekstratemp oralne. One su posledica poremec´ aja u podruc ju parotidne žlezde, tumora, zapaljenja, povreda. ˇ

Klinicka slika. Periferna paraliza facijalisa dovodi do gubitka motorne funkcije jedne polovine lica. Voljni pokreti lica izostaju, bez bora; bolesnik ne može da nabere c elo, da zatvori oko, nazolabijalna brazda je zbrisana, usni ugao visi, ne može da zviždi, ne može da se smeje, otežano govori, go vori, otežano otežan o žvac´ e. Hrana mu zaostaje zaostaj e izmedju zuba i obraza, obraza , a prilikom uzimanja tecnosti, ona kroz usni ugao izlazi napolje. Ponekad se javljaju i drugi simptomi zavisno od mesta lezije živca: poremec´ aj u sekreciji pljuvac ke i suza i dr. Ukoliko paraliza faci facija jalis lisaa duže duže traje traje dola dolazi zi do suše sušenj njaa rožn rožnja jacce i konj konjun unkt ktiv ive, e, pa nast nastaj ajee kera kerati titi tiss i konjunktivitis. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

70

Lecenje. Lecenje perifernih pareza i paraliza facijalisa po pravilu treba da bude etiolo etiološko ško,, zatim zatim kon konze zerva rvativ tivno no i operat operativn ivno. o. Konzer Konzervat vativn ivnuu terapi terapiju ju prema prema najnov najnoviji ijim m shvatanjima trebalo bi da vodi otolog u konsultaciji sa neurologom. Kod zapaljenjskih oboljenja daju se antibiotici, zatim se primenjuje vitaminska terapija: vitamin B 1 i B12; kod ishemicnih parali paraliza za daju daju se vazodi vazodilat latato atori, ri, nov novoka okains inske ke blokad blokade, e, vitami vitaminn B 1, kortiz kortizon. on. Fizioterapija u pocetku bolesti se ne vrši. Kod paraliza virusnog porekla daju se antibiotici i vitamini. vitamini. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

ˇ

Operativno lecenje se sprovodi kada je iscrpena konzervativna terapija. Pri uklanjanju malignih tumora pokušavamo da funkciju živca sac uvamo, no po pravilu ona dolazi u drugi plan. ˇ

ˇ

U cilju poboljšanja funkcije facijalisa izvode se: - dekompresija živca. Suština operacije sastoji se u oslobadjanju živca iz koštanog kanala, radi oslobadjanja edema. - neurosutura. Operacija se sastoji u hirurškom spajanju krajeva presec enog živca. ˇ

- neuroplastika živca. Operativni zahvat se izvodi uz upotrebu nervnog implantata, koji se postavlja izmedju presec enih krajeva facijalisa uzetod od drugog živca. ˇ

c. Ishemijska Ishemijska paraliza paraliza facijalisa facijalisa (Bell-ova (Bell-ova paraliza) paraliza) Etiologija Bell-ove paralize facijalisa još uvek je nepoznata, najverovatnije ona je posledica ishemije nerva u Falopijevom kanalu, a ova je posledica vazospazma, a zatim nastaje edem živca. Mehanizam nastanka pareze ili paralize je posledica strangulacije nerva u koštan koštanom om kanalu kanalu usled usled edema edema,, koji koji sada sada pov povec ecáva áva ishemi ishemiju, ju, zatim zatim pon ponovo ovo izaziv izazivaa transudaciju i edema, a time i pritisak na živac. Kompresija nerva je najizraženija iznad foramena stilomastoideusa. Poreklo spazma je diskutabilno. Neki autori smatraju da je j e uzrok Bell-ove paralize alergija na hladnocú. ú. Obicno ovi bolesnici u anamnezi daju podatak da im se lice iskrivilo iznenada pošto su bili izloženi hladnocí í ili promaji (vožnja automobilom, pranje kose i dr). ˇ

Kao moguc´ i uzrok ove paralize navodi se i virusna infekcija. Klinicka slila slil a se manifestu m anifestuje je oduzetošc oduzet ošc´ u mimic mimi cke muskulature lica obolele strane, kao i drugih simptoma koje smo naveli kod perifernih paraliza facijalisa. ˇ

ˇ

Dijagn Dijagnoza oza se postav postavlja lja na osnovu osnovu dob dobro ro uzete uzete anamne anamneze, ze, otosko otoskopsk pskog og nalaza nalaza,, neurološkog ispitivanja, radiografije mastoida i piramide i laboratorijskih ispitivanja. Dakle, dijagnozu Bell-ove paralize možemo postaviti tek onda kada smo iskljuc ili sve ostale etiološke faktore. ˇ

Lecenje. Prema iskustvu iskus tvu mnogih autora au tora kao i prema p rema našem iskustvu is kustvu najvec najv ec´ i broj BellBel lovih paraliza (85%) prolazi spontano. No, i pored toga, mi sprovodimo konzervativnu terapiju jer u oko 15% slucajeva paraliza ostaje ili se javljaju recidivi razlicitog stepena. U cilju ˇ ˇ

ˇ

ˇ

71

lecenja dajemo sredstva za proširenje krvnih sudova: derivate nikotinske kiseline, histamin, novokainske blokade, vazodilatatore, vitamine grupe B, kortizon. Novokainske blokade mogu se dati u predelu gangliona stelatuma ili u podruc ju foramena stilomastoideuma. Na ovaj nac in uklanjamo vagospazam na njegovom mestu nastajanja. Elektrostimulaciju živca u poc etku bolesti ne vršimo. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Operativna terapija se sastoji u dekompresiji živca. Cilj je da se oslobodi živac iz koštanog kanala. Ona se izvodi u mastoidnom delu, od drugog hirurškog kolena pa sve do foramena stilomastoideuma. Ova operacija u najvec´ em broju bolesnika je efikasna.

E. Oboljenja Oboljenja unutrašnjeg unutrašnjeg uva U ovu grupu oboljenja spadaju zapaljenjski i degenerativni atrofic ni procesi koji zahvataju Kortijev organ i slušni živac. Kod ovih oboljenja mogu da budu oštecéni éni pojedini delovi slušnog organa (kohleja, vestibulum) ili, što se dešava redje, patološki proces može da zahvati citav slušni organ, poc evši od neuroepitelnih c´ elija Kortijevog organa pa sve do kore velikog mozga. ˇ

ˇ

ˇ

Za etiologiju ovih oboljenja znac ajni su kako faktori spoljašnje sredine, tako i samog organizma. Tako razlikujemo toksic ne, infektivne neuritise, oštec´ enja kod kardiovaskularnih oboljenja, oboljenja, kod oboljenja oboljenja bubrega, bubrega, razmene razmene materija materija i dr. ˇ

ˇ

U ovoj grupi oboljenja nalazimo, u najvec´ em broju, oštecénja énja sliha, redje i oboljenja vestibularnog aparata.

a. Infektivna Infe ktivna oštec´ enja unutrašnjeg uva i osmog živca Akutne infektivne bolesti c esto su uzrok oštec´ enja unutrašnjeg uva i slušnog živca. U ovoj grupi, oštec oš tec´ enja su posledica dejstva dej stva bakterijskog bakteri jskog toksina toksi na i virusa. U poc etnom stadijumu infektivnog neuritisa patoanatomske promene sastoje se od zapaljenjske reakcije u vezivnom tkivu koje obavija nervna vlakna, a u krvnim sudovima se stvara serumski eksudat. Kasnije nastaje degenerativno-atrofic ni proces koji zahvata neuroepitelne c´ elije u Kortijevom organu, redje, a cešc´ e ove promene zahvataju slušni živac. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Bakterijski toksini mogu direktno da oštete labirint difuzijom iz srednjeg uva preko oštec´ ene pregrade preg rade okruglog okr uglog i ovalnog prozorc ic´ a. Kod infektivnih infe ktivnih bolesti b olesti bakterijs bak terijski ki odnosno virusni toksini koji uzrokuju navedene degenerativne promene vidjaju se kod rubeole, gripa, herpes zostera, morbila, meningokoknog meningitisa, epidemijskog parotitisa, sepse i dr. ˇ

Mnoge od ovih kao i druge bolesti koje nisu navedene skoro su potpuno nestale u našoj patologiji, pre svega zahvaljujuc´ i upotrebi antibiotika i efikasnoj profilaksi. Zbog toga su nagluvost i gluvocá á poslednjih godina sve redji.

Lecenje je uspešno na samom poc etku bolesti kada delujemo na zapaljenjski proces. U kasnijem stadijumu bolesti daju se vitamini A i B. Kod hronic nog zapaljenja sprovodi se operativno lecenje u cilju sprec avanja produženog dejstva bakterijskih toksina. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

72

b. Toksicna oštec´ enja sluha ˇ ˇ

Funkcija unutrašnjeg unut rašnjeg uva i osmog osm og živca može biti oštec ošt ec´ ena dejstvom raznih ra znih egzogenih egzogeni h i endogenih toksicnih materija. U egzogene toksic ne materije spadaju i neki profesionalni otrovi kao anilin, benzol, vodonik sulfid; razni gasovi u toku prerade nafte; nitrobenzol, olovo, ugljen monoksid, terpentinske i živine pare, arsen i dr. Pored ovih i neki lekovi mogu toksicno da deluju na unutrašnje uvo, kao što su: lekovi proizvedeni na bazi teških metala, salici salicilat lati,i, kinin, kinin, amilni amilnitrit trit,, neki neki arsens arsenski ki deriva derivati, ti, kao i neki neki antibi antibiotic otici: i: Strept Streptomy omycin cin,, Neomycin, Kanamycin, Garamycin i dr. U ovu grupu materija spadaju i neka sredstva za uživanje uživanje kao alkohol i duvan. duvan. Do totalne totalne gluvoc gluvocé é mogu da dovedu dovedu i virusni virusni toksini toksini gripa, gripa, parotitisa, tifusa i dr. ˇ

ˇ

ˇ

U endoge endogene ne intoks intoksika ikacij cijee sluha sluha spadaj spadajuu oštec oštecénja énja koja koja su posled posledica ica mno mnogih gih hormonalnih disfunkcija kao npr: diabetes mellitus, posle ovarijektomije i histerektomije, kod oboljenja tireoidne žlezde i dr. Sman Smanje jennje sluha luha može ože da se javi javi i u osoba soba c iji iji su orga organi ni za elim elimin inac acij ijuu i dezintoksikaciju oštec´ eni, kao što su jetra i bubrezi. ˇ

Patofiziologija. Toksicne materi materije je izaziv izazivaju aju oštec oštecénje énje célija élija Kortije Kortijevog vog kao kao i vestibularnog aparata. Dok jedne toksic ne materije oštec´ uju slušni živac, druge uglavnom deluju na krvne sudove unutrašnjeg uva i izazivaju spazam krvnih sudova i krvavljenje, usled cega dolazi dolaz i do poremec p oremec´ aja ishrane, is hrane, a kasnije kasnij e oštec´ enja nervnih ner vnih završetaka zav ršetaka u unutrašnjem unutr ašnjem uvu. uv u. Najvec Naj vec´ a oštec´ enja, enja , degenera dege nerativ tivn-at n-atrof rofic ic nog karaktera, trpe nervne célije élije Kortijevog organa i nervna vlakna. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika. Toksicna oštec oštecénja énja sluha sluha podelili podelili smo na akutna akutna i hronic hronic na. Kod akutne intoksikacije nastaju simptomi akutnog labirintitisa, kao što su šum u ušima, nagluvost, vrtoglavica sa povracánjem ánjem i nistagmusom. Javlja se poremecáj áj ravnoteže i zanošenje pri hodu. Oštec Ošt ec´ enje sluha sl uha je perceptiv p erceptivnog nog tipa tip a u poc etku sa karakteristicnim skotomom na 4.000 Hz, kao i kod hronic ne akusticne traume, a kasnije krivulja ima descendirajucí í karakter. Sluh se ponekad potpuno ili delimic no regeneriše, a ponekad gubitak sluha i vestibularne funkcije ima nepovratan karakter. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Hronicna intoksikacija intoksikac ija razvija razvij a se postepeno i neprimetno neprim etno u toku niza godina. godi na. Oštec´ enje sluha napreduje lagano i neprimetno i obic no zahvata oba uva i može da bude znac ajno, dok oštecénje énje vestibularnog aparata može i da se ne primeti. Hronic na toksicna oštec´ enja sluha u proizvodnji spadaju u profesionalna oštec´ enja, no ona su danas veoma retka. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Od toksicnih medikamenata koji se danas u praksi veoma široko upotrebljavaju navodimo antibiotike. Medju njima su najtoksic niji Streptomycin, Kanamycin, Garamycin, Neomycin i dr. Ovi lekovi manje ili više toksic no deluju na ceo kohleovestibularni aparat. Toksicnost je izrazito individualna, a takodje postoji i porodic na predispozicija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Primena minimalnih kolicina Streptomycina, ponekad 1 gr ili više, 5-6 grama, može kod clanova lanova iste porodice porodice da dovede dovede do oštecénja énja sluha. sluha. Drugi bolesnici bolesnici mogu da prime ogromne kolicine Streptomycina, c ak i do 2.000 gr bez ikakvih štetnih posledica po sluh. Na ototoksicne antibiotike narocito su osetljiva mala deca. Zbog toga trebalo bi biti veoma ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

73

oprezan pri primeni ototoksicnih lekova u cilju lec enja dece, kao i odraslih, jer individualna preosetljivost se ne može unapred predvideti. Zbog toga bi svaki lekar trebalo da bude kritic an prilikom primene ovih lekova. Nužnost njihove upotrebe za svakog bolesnika potrebno je posebno odrediti. ˇ

ˇ

ˇ

Za dijagnozu je potrebna detaljna anamneza i audiometrijski nalaz, opšti pregled interniste kako bi se iskljuc ile organske smetnje, pre svega, oboljenje bubrega, a zatim jetre. ˇ

Lecenje. Toksicna oštec oštecénja énja sluha su po pravilu pravilu ireverzibil ireverzibilna, na, pa im je zbog toga prognoza loša. Gubitak sluha može da progredira do teške nagluvosti. ˇ ˇ

ˇ

Iz preventivnih mera trebalo bi izbegavati ototoksicne lekove. U lecenju dece potrebno je njihovu upotrebu ograniciti. Njih primenjujemo izuzetno i to samo u sluc ajevioma gde post postoj ojee stro stroge ge indi indika kaci cije je,, a ne mo može žemo mo ih zame zameni niti ti drug drugim im leko lekovi vima ma.. U cilj ciljuu lecenja primenjujemo sa malim izgledima vitaminsku terapiju (A i B 1) i vazodilatatore. U sluc ajevima gde je došlo do toksic nog oštec´ enja sluha potrebno je odmah prekinuti dalju terapiju. t erapiju. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Pre upotrebe ototoksic nih antibiotika potrebno je uzeti detaljnu licnu i porodicnu anamnezu anamnezu,, naciniti initi otosko otoskopsk pskii nalaz nalaz i ispita ispitati ti sluh sluh audiom audiometr etrijs ijski. ki. Na osnovu osnovu ovakvo ovakvogg pregleda iskljucujemo sve bolesnike koji imaju hronic no oboljenje uva i oštecénje énje sluha. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

c. Staracka nagluvost (Presbyacusis) ˇ ˇ

Staracka nagluvost je fiziološka pojava, koja se karakteriše progresivnom nagluvošcú ú perceptivnog tipa i zujanjem u ušima. ˇ

Patofiziologija. Do danas nije tac no utvrdjen uzrok ovoj pojavi. Osim fiziološke istrošenosti perceptivnog aparata nalazimo i arteriosklerotic ne promene na krvnim sudovima. Patohistološki nalazimo degenerativne promene na Kortijevom organu, najjac e izražene na bazalnom bazalnom zavoju zavoju puža. puža. Isto tako nalazimo nalazimo atrofiju atrofiju ganglijski ganglijskihh célija élija spiralnog spiralnog gangliona gangliona i atrofiju nervnih vlakana. Takodje se mogu nac´ i i atrofijske promene na centralnim putevima slušnog aparata. ˇ

ˇ

ˇ

Pored ovih promena nalazimo degenerativne promene i u srednjem uvu: zadebljanje bubne opne, labavost ili ankilozu slušnih košc ica, zbog cega dolazi i do slabljenja sprovodnog aparata. ˇ

ˇ

Klinicka slika. Nagluvost nastaje postepeno, neprimetno. Ona je simetric na i pra p racc´ ena je zujanjem u ušima. Sluh je najpre oštecén én u visokim tonovima, a kasnije su zahvac´ ene i niske frekvencije. Bolesnik se žali da ne c uje kucanje sata, telefonski poziv, kucńo ńo zvono i dr. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

Bolest pocinje izmedju 40. i 50. godine života. Interesantno je napomenuti da i neki mladji ljudi imaju presbyacusis. Smatramo da postoji posebna osetljivost slušnog aparata, kako individualna tako i konstitucionalna. ˇ

74

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, starosti bolesnika. Otoskopski nalaz je uredan. Audiometrijski nalazimo perceptivnu nagluvost, koštana sprovodljivost je na nivou vazdušne sprovodljivosti. Audiometrijska krivulja je simetric na na oba uva. ˇ

Lecenje je konzervativno. Daju se vitamini A i B grupe i vazodilatatori. Preporuc uje se odmor, smanjenje ili potpuna zabrana duvana, kafe i alkohola. Protiv zujanja u ušima dajemo sedative. U sluc ajevima uznapredovale uznapredova le gluvoc gl uvoc´ e preporuc prep oruc ujemo slušni aparat. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

d. Morbus Ménière Morbus Morbus Ménièr Ménièree je bolest bolest unu unutra trašnj šnjeg eg uva. uva. Nastaj Nastajee kao posled posledica ica poreme poremeccája ája prod produk ukci cije je ili reso resorp rpci cije je endo endolim limfe fe u unut unutra rašn šnje jem m uvu, uvu, usle usledd cega ega nast nastaj ajee hidr hidrop opss membranskog labirinta. Za nju su karakteristic ni tipicni periodicni napadi vrtoglavice, vrtogl avice, prac´ eni mukom i povrac´ anjem, gubitkom ravnoteže, šumom u ušima i oslabljenim sluhom. Smatra se da je rastezanje membranskog dela labirinta uzrok ove pojave. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Još uvek nije poznata etiologija. Najverovatnije je ono posledica kapilarnog spazma u striji vaskularis, gde se izluc uje endolimfa i verovatno resorbuje. Dalje, kao uzrok, navodi se alergija, hormonalni poremecáji, áji, premor, psihicke traume i prekomerna upotreba kafe i niko nikotin tina. a. U neki nekihh ljudi ljudi koji koji bolu boluju ju od Morb Morbus us Méni Ménièr èree nala nalazi zimo mo dija dijabe bete tess me meli litu tus, s, hipotireozu, disfunkciju autonomnog nervnog sistema. ˇ

ˇ

Patofiziologija. Hidrops labirinta nastaje zbog hiperprodukcije ili smanjene resorpcije endolimfe u membranoznom labirintu ili zbog poremecája ája osmotske ravnoteže. Povec´ anje kolicine endolimfe dovodi do degenerativnih promena u neuroepitelu, kohleji i vestibulumu. Sve ovo može da bude i posledica poremecája ája inervacije krvnih sudova. Zbog toga nastaje spazam krvnih sudova labirinta ili dilatacija sa poremecájima ájima propustljivosti kapilara. ˇ

Klinicka slika. Bolest pocinje naglo, sa napadima vrtoglavice, pracéna éna gadjenjem ili povracánjem, ánjem, jednostranim oštecénjem énjem sluha i šumom u uvu. Bolesnik ima utisak da se vrti sam oko sebe, sebe, a nekad nekad da se predmeti predmeti okrecú ú oko njega. Postoji ataksija ataksija i nistagmus nistagmus na zdravu stranu. Napad vrtoglavice traje pola do nekoliko sati ili nekoliko dana. Ponekad napadi mogu da se jave i dva puta u toku dana. ˇ

ˇ ˇ

Otoskopski nalaz je uredan. ure dan. Oštec´ enje sluha je j e perceptivnog perceptivn og tipa. U poc po c etku etku zahva za hvacc´ ene su niske i srednje frekvencije, kasnije na ovo se nadovezuje perceptivna nagluvost. Zujanje u uvu je niske frekvencije, koja se smanjuje pritiskom na tragus. Ponekad zujanje može da se javi pre napada vrtoglavice. Napadi vrtoglavice se posle toga smiruju, nastaje mirni interval, koji može razlic ito dugo da traje, nekad mesecima pa i godinu dana. U ovom peridou dolazi do poboljšanja sluha, normalizacije kaloric ne podražljivosti i smanjenje šumova u uvu. Sa svakim novim napadom funkcija unutrašnjeg uva je sve slabija. Oboljenje je u poc etku jednostrano, nakon nekoliko godina ono može da postane i obostrano (od 25 do 50% slucajeva). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza se postavlja postavlja na osnovu osnovu anamneze anamneze,, karakterist karakteristic ic nog trijasa simptoma i audiol audiološk oškog og ispiti ispitivan vanja. ja. Audiog Audiogram ram pok pokazu azuje je oštec oštecénje énje sluha sluha u pocetk etku u nisk niskim im frekvencijama, a kasnije i u visokim. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijskim metodama pokazuje pokazuje hipoekscit hipoekscitabiln abilnost ost jednostran jednostranoo ili obostrano obostrano,, redje hipereksc hiperekscitabil itabilnost. nost. Ukoliko Ukoliko ˇ

ˇ

75

postoji nistagmus, on je horizontalno-rotatornog tipa. Rombergov test pokazuje da se bolesnik naginje na bolesnu stranu. U pokušaju hodanja napred-nazad nekoliko metara sa zatvorenim ocima, takodje se naginje na bolesnu stranu. Smetnje su manje ako bolesnik leži u postelji, u tišini i polutami. ˇ

Dijagnoza Ménière-ove bolesti može da se postavi tek kada se iskljuc e drugi uzroci slicnih poremec poremecája ája vestibular vestibularne ne i kohlearne kohlearne funkcije, funkcije, npr. otogeni otogeni labirintitis labirintitis,, organska organska oštecénja énja krvnih sudova, arhnoiditis, tumori pontocerebelarnog ugla i dr. ˇ

ˇ

Prve pojave Menijerove bolesti (napadi vrtoglavice) obic no se pojavljuju u mladjih ljudi, dok se teža oštecénja énja krvnih sudova (arterioskleroza, hipertenzija) pretežno srec´ u u stariji starijihh ljudi. ljudi. Kod arteri arteriosk oskler leroze oze vestib vestibula ularni rni porem poremec ecáji áji ne protic proticu burn burnoo kao kod Menijerove Menijerove bolesti, a i ne dolazi dolazi do totalne totalne gluvoc gluvocé. é. Ako u starijih starijih ljudi dodje do napada napada vrtoglavice sa ispadom vestibularne funkcije i potpune gluvoc´ e, to je najverovatnije posledica hipertonicne krize sa trombozom unutrašnje slušne arterije ili njene grane. ˇ

ˇ

ˇ

Posle akutnog napada Menijerove bolesti vestibularna funkcija se smiruje, dok kod arahnoiditisa i tumora zadnje lobanjske jame izmedju napada ostaju izvesni vestibularni znaci. Osim toga, t oga, kod ovih ov ih oboljenja obolj enja može da postoji i niz neurološki ne urološkihh poremec poreme c´ aja koje ne srec´ emo kod Menijerove bolesti.

Lecenje. Za vreme napada i prvih dana preporuc uje se ležanje, zatim neslana dijeta. Za saniranje akutnog napada vrtoglavica daju se antivertiginozna sredstva, vazodilatatori, antihi antihista stamin minici ici,, diuret diuretici ici i blokad blokadaa simpat simpatiku ikusa. sa. U mirnom mirnom period perioduu pok pokuša ušavam vamoo da ustan ustanovi ovimo mo etiološke cinioce. Ako tada utvrdimo neki opšti uzrok vrtoglavice (arterioskleroza, alergija, psihogeni uzrok, fokalna infekcija) onda je lec enje etiološko. Daju se lekovi prema vrsti oboljenja i na taj nac in smanjuje se hidrops. Zabranjuje se upotreba duvana i alkohola. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ukoliko Ukoliko konzervat konzervativno ivno lecenje ne uspe, u izvesnim sluc ajevima, ajevima, preporuc preporucuje se hirurška terapija. Ona je rezervisana samo za oko 10% sluc ajeva. Cilj operacije je razaranje vestibularnog dela labirinta uz oc uvanje kohlearnog dela. Za ovo nam stoje na raspoloženju dve operacije: prvo, transmastoidna neurotomija vestibularnog živca, ili dekompresija sakusa endolimfatikusa u subarahnoidni prostor. Destrukciju celog labirinta izvodimo izuzetno i to samo u slucajevima gde je sluh teško oštecén. én. Ova intervencija se izvodi samo jednostrano. Prema našem mišljenju najuspešnija je drenaža sakusa endolimfatikusa, koja ima za cilj smanjenje pritiska u labirintu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

e. Neuronitis Neuronitis nervi vestibularis vestibularis Neuronitis nervi vestibularis je oboljenje nerva vestibularis-a, dela osmog živca, c ija etiologija nije još potpuno razjašnjena. Smatra se da virusna infekcija u njegovom nastanku igra važnu ulogu pogotovu u vreme epidemije gripa. ˇ

Pretpo Pretposta stavlj vljaa se da se proces proces odigra odigrava va u nervus nervusuu vestib vestibula ularis risuu osmog osmog živca živca ili njegovim jedrima. jedrim a. Oštec´ enje je jednostran j ednostrano. o. Oboljenje pocinje napadom vrtoglavi vr toglavice, ce, sa mukom i povrac´ anjem, ataksijom, ataks ijom, bledilom bledi lom i znojenjem. Bolesnik ima nistagmus na bolesnu stranu. Vrtoglavice traju nekoliko dana pa ˇ

76

se postepeno smiruju. Nesigurnost u hodu se postepeno gubi, nistagmus prestaje. Kod nekih bolesnika bolesnika osecáj áj nesigurnos nesigurnosti ti i zanošenj zanošenjee pri hodu može trajati trajati i više meseci. Kod ovog oboljenja sluh je potpuno oc uvan, a otoskopski nalaz je uredan. ˇ

Funkcija nervusa vestibularisa se uspostavlja obic no za mesec i više dana, ali može i trajno da ostane. U takvim slucajevima dolazi do trajne centralne kompenzacije. ˇ

ˇ

Dijagnoza se postav postavlja lja na osnovu osnovu anamne anamneze, ze, toka toka bolest bolestii i klinic klinickog pregleda. pregleda. Nalazimo nistagmus na zdravu stranu, Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu stranu. Audiometrijski nalazimo sluh u granicama normale. Nema neuroloških ispada. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijski pokazuje da je rec o hipotoniji ili nepodražljivosti labirinta na oboleloj strani. ˇ

ˇ

Lecenje. Preporucuje se ležanje u postelji. Daju se antibiotici širokog spektra 7 do 10 dana i velike doze vitamina B 1, B 6 i B12. Da bi se ublažili znaci vrtoglavice prvih dana dajemo antivertiginozna sredstva. Kasnije dajemo vazodilatatore. Lec enje se nekad sprovodi i po nekoliko meseci. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

f. Hidrops kohleje (Hydrops cochleae) Hidrops kohleje spada u grupu Menijerove bolesti bez vrtoglavice. Nastaje usled prekomernog nakupljanja endolimfe u kohlearnom duktusu. Smatra se da oboljenje nastaje kao posledica poremec´ aja vaskularizaci vaskul arizacije. je. Uzroc Uzro cni faktori koji uticu na to nisu tacno poznati, ali se cini da oboljenje nastaje kao rezultat kapilarnog spazma u striji vaskularis. Oboljenje se manifestuje nagluvošcú, ú, šumom u uvu, ali bez vrtoglavice. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Bolest je potvrdjena radovima Hallpike-a i Cairns-a. Oni su na osnovu anatomskih istraživanja ustanovili proširenje endolimfatic nih prostora a naroc ito kohlearnog kanala. ˇ

ˇ

Bolest pocinje sa zujanjem u ušima i nagluvošcú ú i osecájem ájem pritiska. U pocetku je nagluvost mešovitog tipa sa manjim ili i li vec´ im oštec ošte c´ enjem labirint la birinta. a. Nekada može m ože da dodje dodj e to potpunog ili skoro potpunog gubitka sluha. ˇ

ˇ

Audiometrijski nalazimo oštecénje énje sluha za niske tonove sa predominacijom visokih tonova tonova.. Supral Supralimin iminarn arnii testov testovii pok pokaz azuju uju slušnu slušnu preos preosetl etljiv jivost ost - rekrut rekrutman man.. Zbog Zbog toga toga smatramo da se ono može da dovede u vezu sa hidropsom labirinta, odnosno kohleje, što može da objasni fluktuaciju praga sluha. Nagluvost je najcešc´ e jednostrana. jednostr ana. Vrtoglavice Vrtogla vice ne postoje. Bolesnik osec´ a punoc´ u i šum u uvu. Ukoliko se bolest ne lec i može da nastane Morbus Ménière. To se dešava kada se hidrops kohleje proširi na ceo labirint. ˇ

ˇ

Lecenje se sastoji u davanju diuretika, vazodilatatora, neslanoj dijeti i odmoru. Na ovaj nacin može da se sprec i nastajanje endolimfaticnog hidropsa. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

77

F. Tumori uva 1. Tumori spoljnjeg uva Ove tumore podelili smo na tumore ušne školje i tumore spoljnjeg slušnog hodnika, zatim zati m na n a dobro d obrocc´ udne i zloc´ udne. udne .

a. Dobrocúdni údni tumori ušne školjke i spoljnjeg slušnog kanala Dobrocúdni údni tumori spoljnjeg uva nastaju iz tkiva iz kojih je gradjeno spoljnje uvo. Tu spadaju fibromi i papilomi (najcešc´ e se lokalizuju lokaliz uju na ulazu u spoljnji spol jnji slušni sluš ni kanal); hondromi, h ondromi, lipo lipomi mi i angi angiom omi. i. An Angi giom omii mo mogu gu biti biti razl razlic iciti: kapila kapilarni rni,, kavern kavernoz ozni, ni, angiof angiofibro ibromi, mi, hemangioepiteliomi i dr. Ovi tumori cesto izazivaju krvavljenje i skloni su recidivima. ˇ

ˇ

ˇ

U spoljnjem slušnom kanalu retko nalazimo endotelioma, adenome i mešovite tumore (pljuvacne žlezde). ˇ

Na ušnoj školjki pored ovih tumora ili u njenoj neposrednoj blizini nalazimo tvorevine slicne tumorima. Tu spadaju ciste, koje se najc ešcé é lokalizuju na prednjoj površini ušne školjke; zatim ateromi, koje nalazimo na zadnjoj površini ušne školjke i ušnoj resi. I na kraju keloidi, koji mogu da nastanu na postoperativnih ožiljcima. ˇ

ˇ

Egzostoze cesto nalazimo u spoljnjem slušnom kanalu, redje u blizini koštanog anulusa bubne opne. ˇ

Uzrok nastanka egzostoze je nepoznat. Razlikujemo dva tipa egzostoza. Najc ešc ešc´ i je sesilni tip. Ovaj tip egzostoza javlja se simetric no u vidu ogranic enog koštanog zadebljanja, jedno na prednjem a drugo na zadnjem zidu. Difuzni tip predstavlja difuzno zadebljanje koštanog kanala. ˇ

ˇ

ˇ

Obolje Oboljenje nje nastaj nastajee bez simpto simptoma. ma. Postaj Postajee manife manifestn stnoo uko ukoliko liko dod dodje je do potpu potpunog nog zatvaranja spoljnjeg slušnog kanala. Tada dolazi do smanjenja sluha i osecája ája težine u uvu.

Dijagnoza dobroc dobrocúdnih údnih izraštaja izraštaja spoljnjeg spoljnjeg uva postavlja postavlja se na osnovu osnovu klinic klinic kog pregleda, inspekcije, otoskopije i patohistološkog pregleda. ˇ

Lecenje dob dobroc rocúdnih údnih tumora tumora spoljn spoljnjeg jeg uva je uglavn uglavnom om hirurš hirurško. ko. Za lecenje hemangiom hemangiomaa koriste koriste se sklerozan sklerozantna tna sredstva, sredstva, a kod vecíh íh izvodi izvodi se hirurška hirurška intervencij intervencija, a, ponekad i zracenje. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

Egzostoze odstranjujemo hirurškim putem i to samo u sluc ajevima ako je sluh smanjen ili ako istovremeno postoji hronic no gnojno zapaljenje srednjeg uva tako da egzostoze zadržavaju dreniranje sadržaja i lec enje. ˇ

ˇ

ˇ

b. Zloc´ udni tumori spoljnjeg uva Zloc´ udni tumori t umori uva po klinic koj slici, histološkoj gradji, biološkim svojstvima, imaju osobine zlocúdnih údnih tumora kože. Tu spadaju karcinomi, koji su relativno c esti. Sarkomi su ˇ

ˇ

78

retki i pretežno ih srecémo émo u dece. Melanomi se javljaju retko. Veoma rano daju regionalne metastaze. Karcinomi ušne školjke

Ovo je najcešc´ a forma zloc´ udnih tumora ušne školjke. C ešc´ e ih srec´ emo u starijih starij ih muškaraca, redje u žena. ˇ

ˇ

Kao etiološki faktori navode se dugotrajno izlaganje kože sunc evim zracima, trauma, promrzline, ekcem i dr. ˇ

Najcešcá á lokalizacija mu je heliks. U pocetku se na koži ušne školjke pojavi c voric´ ili rana, koja biva prekrivena krustom. Po odstranjenju kruste ona se ubrzo ponovo stvara. Proces sa kože i potkožnog tkiva (I stadijum) može da se proširi i na hrskavicu (II stadijum), a kasnije da se proširi na lice, vrat, srednje uvo i da da metastaze u regionalne limfne c vorove i udaljene metastaze. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Histološki u najvecém ém broju slucajeva rec je o spinocelularnom, a samo u oko 30% slucajeva o bazocelularnom karcinomu. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje. U lecenju malignih tumora spoljnjeg uva primenjuje se hirurška ili zrac na terapi terapija. ja. Sarkom Sarkomii i melano melanomi mi se lece zracenjem enjem (Betat (Betatron ron)) ili hirurš hirurški. ki. Zrac Zracna terapi terapija ja primenjuje se zavisno od stadijuma bolesti. U sluc ajevima kada je karcinom ušne školjke zahvatio spoljnji slušni kanal vrši se amputacija ušne školjke i radikalna trepanacija slepooc ne kosti uz primenu zrac ne terapije. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Karcinomi spoljnjeg slušnog kanala

Karcinom kože spoljnjeg slušnog kanala veoma je retka primarna lokalizacija tumora. Tumor se retko otkriva u poc etnom stadijumu bolesti. Obicno ga nalazimo u stadijumu kada se proširio i zahvatio srednje uvo, odnosno kada dodje do sekundarnog gnojnog zapaljenja. ˇ

ˇ

Klinicki lici na neravan polip, c vrste konzistencije, koji ispunjava spoljnji slušni kanal i koji na dodir lako i jako krvavi. ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza ovih tumora postavlja se na osnovu anamneze, makroskopskog izgleda tumora i patohistološkog nalaza. Lecenje je uglavnom operativno. ˇ ˇ

2. Tumori srednjeg uva a. Dobrocúdni údni tumori srednjeg uva Benigni tumori srednjeg uva su retki, pre svega, to mogu biti dermoidne ciste, hemangiomi, fibromi, osteomi, hondromi i glomus tumori.

79

Simpto Simptomat matolo ologij gijaa je zavisn zavisnaa od lokali lokaliza zacij cijee i velic velicine ine tumo tumora ra.. Jeda Jedann od prvi prvihh simptoma je nagluvost i osecáj áj punocé é u uvu, može da se javi i zujanje u uvu. ˇ

Lecenje fibroma, endotelioma i osteoma je hirurško. ˇ ˇ

Glomus tumori

Tumori glomusa jugulare najc ešc´ e se srec´ u medju dobroc´ udnim tumorima tumori ma srednjeg uva. Ovi tumori se razvijaju iz hemo- ili presoreceptornog tkiva smeštenog u srednjem uvu (glomus tympanicum) ili iz glomus-a jugulare, koji je smešten na bulbusu istoimene vene, kao i karotidnog i vagusnog glomusa. ˇ

Osobina ovih tumora je da polagano rastu, godinama. Histološki su benigni. Posle dugotrajnog sporog rasta mogu naglo da poc nu da rastu razarajucí í okolna tkiva, pa c ak i da daju metastaze. ˇ

ˇ

Ovi tumori obicno se javljaju posle 40. godine i c ešc´ i su u žena. Redovno se javljaju javl jaju na jednoj strani. Ako se tumor razvija u bubnoj duplji dolazi do nagluvosti, zujanja u ušima, koje je sinhrono sa pulsom. Ponekad je prisutna vrtoglavica. U poc etku bolesti nagluvost nagluvost je sprovodnog tipa, kasnije kada se tumor proširi prema unutrašnjem uvu javlja se nagluvost perceptivnog tipa. ˇ

ˇ

ˇ

Otoskopski se kroz bubnu opnu vidi crvenkasta tvorevina, koja može bubnu opnu da izboci prema spolja. U poc etku bolesti tumor se retko prepoznaje. U takvim sluc ajevima obicno se postavlja dijagnoza hronic nog tubarnog katara sa eksudatom, ali se misli da je to hemato hematotim timpan panon, on, pa se lecenje enje pok pokuša ušava va produv produvava avanje njem m Eustah Eustahije ijeve ve tube tube ili se radi radi paracenteza. Kasnije tumor potiskuje bubnu opnu i prorasta u spoljnji slušni kanal. Posle nekoli nekoliko ko nedelj nedeljaa pojavl pojavljuj jujee se gno gnojno jno hemor hemoragi agicc no zapa zapalj ljen enje je sred srednj njeg eg uva uva sa jac jac im krvavljenjem iz uva. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kasnije dolazi do destrukcije u bubnoj duplji, paralize facijalisa i teške perceptivne nagluvosti. Tumor može da se proširi prema foramenu jugulare i da izazove paralizu IX, X i XI moždanog nerva (sindrom foramena jugulare Garcia). Ako tumor raste prema mastoidu i prodire u zadnju ili srednju lobanjsku jamu izaziva odgovarajucé é simptome.

Dijagnoza se postav postavlja lja na osnov osnovuu anamne anamneze, ze, otosko otoskopsk pskog og nalaza nalaza,, toka toka bolest bolesti,i, rendgenografije mastoida i piramida. Sigurna dijagnoza postavlja se angiografijom arterije karotis eksterne kod tumora karotidnog glomusa, ili flebografije ukoliko se radi o tumoru jugularnog glomusa. S obzirom na jako krvavljenje ne preporuc uje se uzimanje biopsije. Ona se izvodi u toku operativnog zahvata. Histološka dijagnoza ovih tumora nije laka. ˇ

Lecenje je hirurško hirurško i sastoji sastoji se, kada je god to moguc mogucé, é, u radikalnom radikalnom odstranjenju odstranjenju tumora. Zracna terapija dolazi u obzir samo kao palijativna, jer su ovi tumori neznatno osetljivi na zracnu terapiju. Patohistološki oni su jako diferentovane gradje. Ponekad ni hirurška terapija ne daje željeni uspeh pogotovu kod tumora koji su jako prošireni. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

80

b. Zlocúdni údni tumori srednjeg uva Maligni tumori srednjeg uva veoma su retki. Najc ešc´ e srec sr ec´ emo karcinom karc inoma, a, koji k oji se šire ši re iz spoljnjeg slušnog kanala u srednje uvo. Zatim nalazimo sarkome, mada retko, od kojih je najcešc´ i fibr f ibrosar osarkom. kom. ˇ

ˇ

Eozinofilni granulomi i melanomi se izuzetno javljaju u srednjem uvu. Carcinoma cavi tympani

Od malignih tumora u srednjem uvu najc ešc´ e se srecé é karcinom. On se po pravilu razvija na bazi hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva. Otuda se i dijagnoza karcinoma u srednjem uvu veoma kasno postavlja. ˇ

ˇ

Nastan Nastanku ku prekan prekance ceroz roznih nih promen promenaa dop doprino rinosi si ostitic ostiticni proc roces, es, koji koji dovod ovodii do metaplazije epitela sluznice srednjeg uva. Tumor nastaje u atiko-antralnoj regiji ili u oblasti anulusnog prstena. ˇ

U pocetku bolesti simptomi nisu karakteristicni. Javlja se gnojava sekrecija, osec´ aj bola i punocé é u uvu, a kasnije dolazi do povremenih krvavljenja, paralize facijalisa i smetnje od strane strane labirinta. labirinta. Otoskops Otoskopski ki nalazimo nalazimo hronic no zapaljenje srednjeg uva sa smrdljivo hemoragicnim gnojnim sekretom, kompaktne granulacije, koje na dodir jako krvave i koje po odstranjenju brzo recidiviraju. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Za karcinom u uvu u drugoj fazi karakteristic an je brz i infiltrativan rast sa širenjem u parotidnu ložu, zglob donje vilice, unutrašnje uvo i lobanjsku duplju. ˇ

Dijagnoza se postavlja na osnovu patohistološkog nalaza. Histološki je u pitanju karcinom planocelulare. Lecenje je hirurš hirurško. ko. Izvodi Izvodi se opsež opsežan an operat operativn ivnii zahvat zahvat,, radika radikalna lna trepan trepanaci acija ja slepoocne kosti, cesto sa ablacijom ušne školjke i okolnih struktura do u zdravo. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

Prognoza ovih bolesnika je jako loša. Oni umiru od kaheksije, prodora tumora prema endokrani endokranijumu jumu ili iskrvavlje iskrvavljenja nja iz a. karotis karotis interne interne usled njene erozije. 3. Tumori unutrašnjeg uva Primarni i benigni i maligni tumori u unutrašnjem uvu su prava retkost. C ešc ešc´ e u unutrašnje uvo prodiru tumori iz piramide ili iz srednjeg uva. U ovih bolesnika nalazimo simptome koji su vezani za funkciju unutrašnjeg uva. Dijagnoza ovih tumora je teška i veoma retko se postavlja za vreme života bolesnika. ˇ

U tumore unutrašnjeg uva ubrajamo i neurinom slušnog živca.

81

Neurinoma nervi acustici

To je najcešc´ i tumor tum or unutrašnjeg unut rašnjeg uva. Po strukturi struktu ri spada u dobroc dobro c´ udne tumore, tu more, ali al i se klinicki ponaša maligno. Razvija se u prostoru ponsa i malog mozga i može da nastane na ovojnici n. vestibularisa na c itavoj njegovoj dužini od dna unutrašnjeg ušnog kanala do ulaska u produženu moždinu. Javlja se podjednako u muškaraca i žena i to izmedju 20. i 40. godine života. Tumor je skoro redovno jednostran. ˇ

ˇ

ˇ

Makr Makros osko kops pski ki tumo tumorr je me meka kane ne ili ili sred srednj njee cvrste konzisten konzistencije, cije, presvuc presvucen arahnoidno arahnoidnom m ovojnicom. Histološki predstavljaju neurofibrome, neurinome, neurogliome i dr. ˇ

ˇ

Tumor se najcešc´ e javlja na ovojnici ovojni ci nervusa vestibulari vest ibularisa sa koji se nalazi u unutrašnjem unutr ašnjem ušnom kanalu. Kasnije tumor svojim rastom razara okolnu kost unutrašnjeg ušnog kanala, a ponekad razara kohleju i vestibularni deo. ˇ

Klinicka slika zavisi od lokalizacije tumora. Njegova evolucija prolazi kroz tri faze: prvo je otološka faza, drugo, neurološka sa zahvatanjem drugih kranijalnih nerava, i trecá, á, terminalna sa povišenjem intrakranijalnog pritiska. ˇ

Otološka faza. Postoji jednostrani gubitak sluha pracén én šumom u uvu ili bez njega. Gubitak sluha nastaje postepeno. Vrtoglavica se retko javlja. Obic no se bolesnici žale na nestabilnost pri hodu. ˇ

Neurološka faza. Dolazi do pareze ili paralize facijalisa, poremecája ája senzibiliteta u predelu trigeminusa tr igeminusa,, pareze ili paralize paral ize abducensa, javljaju javl jaju se diplopije. diplopi je. Kada je zahvac´ en mali mozak javlja se ataksija i poremecáj áj finih pokreta ruku i nogu sa iste i ste strane. Terminalna faza. Javljaju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska: glavobolja, u pocetku iza i za uva, a kasnije kasnij e zahvata zahvat a celu glavu, prac´ ena je gadjenjem gadjenje m i povrac po vrac´ anjem i edemom papile. ˇ

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinic ke slike, audiometrijskog ispitivanja sluha i funkcije vestibularnog aparata. Nalazimo objektivno perceptivnu nagluvost, hipotoniju labirinta ili ugaše ugašenu nu funkci funkciju ju labirin labirinta. ta. Rendge Rendgens nski ki snima snimakk pirami piramide de pok pokazu azuje je prošir proširenj enjee porus porus acusticus internus-a sa obolele strane, nistagmus je u poc etku na suprotnu stranu od lezije a kasnije na bolesnu stranu. Dalji dijagnostic ki postupak je kompjuterizovana tomgografija mozga. Po potrebi radi se i meatocisternografija. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje je iskljucivo hirurško. Pristup tumoru zavisi od lokalizacije i velic ine tumora. Može biti neurohirurški, subokcipitalni ili otološki, translabirintni. Ovaj pristup moguc´ je kod malih tumora. ˇ ˇ

ˇ

ˇ


82

III. Nos i paranazalne šupljine Klinicka anatomija, histologija, fiziologija i patofiziologija nosa i sinusa ˇ ˇ

A. Klinicka anatomija ˇ ˇ

a. Nos Ispod kožnog omotac a nalazi se koštano-hrskavic ni skelet i oni zajedno c ine spoljni nos, koji je u obliku trostrane piramide sa vrhom prema sredini c ela, a bazom predma dole. U izgradnji koštanog dela nosne piramide uc estvuju nosne kosti i c eoni nastavak gornje vilice, a pokretni deo spoljnjeg nosa c ine hrskavicni skelet (triangularna, alarna i deo kvadrangularne hrskavice) i sasvim dole i napred kolumela. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dve simetricne nosne šupljine odvojene nosnom pregradom imaju prednje i zadnje (hoane) otvore, preko kojih održavaju vezu sa spoljnom sredinom i gornjim spratom ždrela. Iza prednjih otvora nalazi se predvorje (vestibulum) koji je prekriven kožom. Otuda je patologija ovog dela dermatološka. Svaka polovina nosa ima c etiri zida: donji (pod), gornji (svod), sredicnji i spoljni. Nosna pregrada c ini središnji zid, sastoji se od: kvadrangularne hrskavice, lamine perpendikularis etmoidne kosti i vomera. C esto svojim oblikom i položajem doprinosi razvoju sindroma nosne opstrukcije. Na spoljašnjem zidu nalaze se nosne školjke (conchae). (conchae). Ima ih tri: donja, donja, srednja srednja i gornja. gornja. Ispod svake školjke je odgovaraj odgovarajuc ucí í nosni nosni hodnik. U gornjem se nalazi otvor zadnjih etmoidalnih célija i sfenoidnog sinusa, u srednjem otvor frontalnog i maksilarnog sinusa, u donjem otvor suznog kanala. Lamina kribriformis c ini krov, a nepce, pod nosa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Paranazalne šupljine Paranazalne šupljine predstavljaju pneumatizovane delove pojedinih kosti lica i lobanje. Iako postoje razlic iti pogledi o njihovom nastanku i funkciji, klinic ki znacaj je jasan i veliki s obzirom na raznovrsnu patologiju ovih prostora. Svi sinusi komuniciraju sa nosom. Postoje maksilarni, frontalni, etmoidalni i sfenoidalni sinusi. U novorodjenom detetu razvijen je samo (i to ne potpuno) maksilarni sinus i nekoliko etmoidalnih célija. élij a. Sfenoidalni sinus je tek u pocetnom razvoju. Pneumatizacija se u detinjstvu dalje odvija da bi bila završena oko desete godine. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

c. Frontalni sinus Frontalni sinus ima prednji, donji i zadnji zid. Stepen pneumatizacije je vrlo razlic it: od jedne c´ elije do maksimalnog zahvatanja c eone kosti. Moguc´ a je i aplazija. Podeljen je koštanom pregradom na dva dela (levi i desni), a preko nazofrontalnog duktusa svaka strana je u vezi sa nosom. Zadnji zid je u stvari prednji zid prednje lobanjske jame, a donji zid c ini deo gornjeg zida orbite. ˇ

ˇ

ˇ

1

d. Maksilarni Maksilarni sinus Maksila Maksilarni rni sinus sinus predstavl predstavlja ja pneumatic pneumaticni pros prosto torr u gorn gornjo jojj vili vilici ci,, ima ima obli oblikk cetvorostrane piramide sa vrhom prema zigomatic noj kosti. Gornji zid je pod orbite, zadnji je prema pterigopalatinalnoj fosi, donji c ini alveolarni nastavak i nepce, a medijalni je u stvari lateralni zid nosa (u njemu je otvor prema nosu). Ispod mekih tkiva obraza nalazi se prednji zid sa otvorom infraorbitalnog kanala. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

e. Etmoidalni Etmoidalni sinus Etmoidalni Etmoidalni sinus (labirint) (labirint) sastoji sastoji se iz više pneumatiz pneumatizovan ovanih ih šupljina šupljina (célija) élija) poredjanih u nizu od napred prema pozadi. Zauzima prostor koji je ogranic en prednjom lobanjskom jamom, nosnom šupljinom i orbitom. Koštanom pregradom odvojen je u dva dela (prednji (prednji i zadnji) zadnji) koji ne komunicir komuniciraju aju medjusobn medjusobno. o. Otvor zadnje grupe célija élija nalazi nalazi se u gornjem, a otvor prednje grupe u srednjem nosnom hodniku. Zbog bliskih medjusobnih odnosa odnosa sa endokrani endokranijumom jumom i orbitom orbitom moguc mogucá á je eksteriori eksteriorizacij zacijaa patološki patološkihh procesa procesa u ove prostore. ˇ

f. Sfenoidalni Sfenoidalni sinus Sfenoidalni sinus predstavlja pneumatizovan prostor u telu sfenoidne kosti. Koštanom lamelom podeljen je na levi i desni. Njegov otvor nalazi se u gornjem nosnom hodniku. S obzirom na bliske odnose sa hijazmom optikusa, hipofizom, a. karotis internom, kavernoznim sinusom i kranijalnim nervima (I-V), znacaj ovog sinusa u klinici je veliki. ˇ

Histologija sluznice nosa Nosna sluznica gradjena je iz i z respiratornog respirato rnog i olfaktivnog olfakt ivnog epitela. epite la. Najvec´ i deo površine nosa nosa prekri prekriven ven je višesl višeslojn ojnim, im, cilind cilindric ricnim-tre nim-treplj pljast astim im epitel epitelom, om, ispod ispod kog kogaa je bazaln bazalnaa membrana (u sinusima je isti ovaj epitel, koji je mnogo tanji i nedostaje bazalna membrana). Tek proucavanjem trepljastih célija élija pomocú ú elektronskog mikroskopa, utvrdjeno je da se sa njihove slobodne površine pružaju veoma tanke i nežne cilije, c iji je slobodni kraj minimalno savijen u pravcu cilijarnih pokreta. Svaka treplja sastavljena je od devet perifernih parova filamenata. S obzirom na veliki broj cilijarnih célija élij a i njihovu ultrastrukturu, lako je shvatljiva uloga koju respiratorni epitel ima u funkciji precišcávanja ávanja vazduha. U sluznici se nalaze mnogobrojne tubularne žlezde kao i pojedinac ne ili okupljene c ašaste célije. élij e. Ispod epitela nalazi se razvijena venska mreža, koja je naroc ito na pojedinim delovima nosnih školjki grupisana i cini pravo kavernozno telo. Krvni sudovi sadrže elastic na i mišicńa ńa vlakna, erektilni su i pod neposrednim uticajem simpatikusa i parasimpatikusa iz sfenopalatinalnog gangliona. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Olfaktorna sluznica je mrko-žuc´kaste ´kaste boje, zauzima najviše oko 5 cm 2, nalazi se na gornjoj gornjoj trecíni íni septuma, septuma, svodu svodu nosa i najvišim najvišim delovima delovima lateralnog lateralnog zida nosa. Epitel Epitel je sagradjen sagradjen od Šulceovih Šulceovih neuroepite neuroepitelnih lnih i potpornih potpornih célija. élija. Šulceove Šulceove célije élije imaju karakter karakter bipolarnih ganglijskih c´ elija, sa apikalnim produžetkom prema sluznici i centralnim koji se spaja sa produžecima drugih c´ elija. To c ini tanke snopove i kao fila olfaktorija prolaze kroz laminu kribriformis, da bi se u bulbusu spojili sa mitralnim célijama élijama (I neuron). Odavde se put (kao drugi neuron) nastavlja u vidu traktusa olfaktorijusa (ima 4 snopa). Svi završavaju ˇ

2

u kortikalnim centrima. Smatra se da je glavni mirisni centar u gyrus hippocampi, iako putevi i projekcije III neurona i olfaktorni centri ni danas nisu potpuno objašnjeni. Vaskularizacija nosa i paranazalnih šupljina potic e iz a. karotis interne (aa. ethmoidales ante anteri rior ores es et post poster erio iore ress iz a. ofta oftalm lmik ike) e) i a. karo karoti tiss ekst ekster erne ne:: a. sphe spheno nopa pala latin tina, a, aa. aa. infraorbitales i aa. alveolares (grane a. maxillaris), a. labialis superior (iz a. facialis) i aa. pharyngicae. Venska krv otic e preko prednje, gornje i zadnje grupe vena (v. facialis, v. ophtha oph thalmi lmica ca sup. sup. i plexus plexus pteryg pterygoid oideu eus). s). Zbog Zbog anatom anatomski skihh veza veza vena vena ovo ovogg pod podruc ruc ja (neposrednih preko vene oftalmike i posrednih preko pterigoidnog pleksusa i rete foraminis) sa kavernoznim sinusom, klinic ki znacaj ovih je veliki. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U izgradnji locus Kiesselbachi uc estvuju: a. ethmoidalis, a. sphenopalatina i a. labialis superior. ˇ

Sluznica nosa inervisana je senzitivnim nervima I i II grane trigeminusa. Limfa otice u submandibularne i duboke limfne c vorove vrata. ˇ

ˇ

B. Klinicka fiziologija ˇ ˇ

U fiziološkim uslovima postoji potreba za trajnim i odredjenim odnosom izmedju gornjih i donjih disajnih puteva, kako u anatomskom, tako i u funkcionalnom smislu. Sve je podredjeno tome da vazduh nesmetano dodje do alveola radi uspešne razmene gasova sa potrebnim potrebni m kvalitetima kvalitet ima (odgovarajuc (odgovara juc´ a temperatura, temperatur a, vlažnost, prec išc´ enost itd). Kao što št o postoji posto ji u anatomskom tako isto postoji još više u funkcionalnom pogledu jedinstvo izmedju dveju etapa vazdušnog puta. Narušavanje jedinstva funkcije dovodi do raznih patoloških stanja. U klinici su poznata oboljenja koja se razvijaju, naroc ito zbog hronicne opstrukcije nosa. To su recidivirajuc recidiv irajuc´ i zapaljenjski zapalje njski procesi pr ocesi na sluznici slu znici ždrela, ždr ela, grla, grl a, dušnika i dušnica. Ovi O vi recidiviraju recidi virajucc´ i zapaljenjski procesi dovode do hronic nih zapaljenjskih procesa u donjim disajnim putevima sa svim konsekutivnim posledicama. Otuda veliki znac aj normalne funkcije nosa za stanje u donjim disajnim putevima. Nije retka pojava da su hronic ne nosne opstrukcije (iskrivljena nosna nosna pregra pregrada da,, polipo polipoza za nosa nosa itd) itd) zajed zajedno no prisut prisutne ne u nekih nekih osoba osoba sa astmat astmatifo iformn rmnim im bronhitisom ili pravom bronhijalnom astmom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Nos ima brojne vrlo znac ajne funkcije od kojih neposredno i posredno zavise i funkcije mnogih drugih organa. Za normalno obavljanje tih funkcija odgorni su: normalni anatomski odnosi prednjih i zadnjih nosnih otvora, nosnih šupljina, stanje nosne sluznice sa svim njenim elementima i to kako respiratorne, tako i olfaktorne, potom autonomni nervni sistem i niz refleksa. ˇ

a. Respiratorna funkcija Pocetni deo disajnog puta izražen dvema nosnim šupljinama uslovljava u znatnoj meri ukupno funkcionisanje disajnog sistema i to kako razmenu gasova na nivou plucńih ńih alvela, tako isto i u mehanizmu tkivnog disanja. Nosne šupljine koje omogucávaju ávaju dobru prohodnost za vazduh prema potrebama organizma ispunjavaju fiziološke uslove. ˇ

3

Vazdušna struja kroz nos ne ide pravolinijski smerom napred-nazad i obratno, stoga što ose usmerenja prednjih nosnih otvora i nosnih hodnika nisu takve. U inspirijumu vazdušna struja ulazi kroz prednje nosne otvore i u obliku parabole prolazi kroz nos, da bi prošavši kroz hoane nastavila put preko farinksa u donje disajne prostore. Najvecí í deo prolazi kroz srednji nosni hodnik. U ekspirijumu vazdušna struja ulazi kroz hoane u nos i na isti nac in (u obliku parabole) u njemu se krec´ e, ali ne izlazi potpuno kroz prednje otvore napolje, delimic no se vracá, á, stvarajuc´ i vrtloge, ponovo kruži u nosnoj duplji. Na ovaj nac in jednoj kolicini struje omogucén én je dolazak i u paranazalne sinuse. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Disajna funkcija nosa (jednostrana ili obostrana) može biti ugrožena usled opstrukcija razne etiologije (kongenitalne ili stec ene anatomske anomalije, zapaljenjski procesi, alergijska oboljenja, polipoza, tumori i poremec´ aji u sferi neuro-vegetativnog sistema). ˇ

b. Oflaktorna funkcija Potpun mehanizam olfakcije do danas nije poznat. Smatra se da se odigravaju složeni biohemijski procesi na nivou olfaktorne sluznice izmedju molekula isparljive supstance i koloidnog rastvora mukoproteina koji se nalaze na površini sluznice. Da bi se omoguc´ io ovaj proces proces neophodn neophodnoo su potrebni potrebni sledec sledecú ú uslovi: uslovi: dobra dobra prohodnos prohodnostt nosa za vazdušnu vazdušnu struju, struju, rastvorljivost mirisnih supstanci u vodi i lipidima i njihova ispraljivost (za razliku od c ula ukusa za ciju funkciju je potrebno da supstanca rastvorena u pljuvac ki dodje u kontakt sa ukusnim telašcima). ˇ

ˇ

ˇ

Periferni Periferni olfaktorni olfaktorni poremec poremecáji áji mogu da nastanu nastanu kod nosnih nosnih opstrukcij opstrukcijaa razlicite etiolo etiologije gije:: kod akutni akutnihh zapalj zapaljenj enjski skihh obo obolje ljenja nja,, poseb posebno no virusn virusnih ih (grip) (grip);; kod hronic hronicnih zapaljenjskih oboljenja (naroc ito ozena); kod tumorskih oboljenja; posle traume u frontobazalnoj regiji (lezija fila olfaktorija). ˇ

ˇ

ˇ

c. Fonatorna funkcija nosa Boja i zvucnost glasa zavise u znatnoj meri od stanja u nosnim šupljinama. Uloga mekog nepca pri tome je vrlo znac ajna, jer svojim pokretima zatvara mezo- od epifarinksa i time stvara uslove za pravilno izgovaranje glasova. Nosne šupljine u stvari deluju kao rezonatori. ˇ

ˇ

U slucaju nosne opstrukcije bilo koje etiologije dolazi do pogrešnog izgovaranja nosnih suglasnika (Rhinophonia clausa). Medjutim, u bolesnika u kojih postoje narušeni anatomski odnosi kao kod kongenitalnog rascepa nepa, stec enih rascepa nepca (povrede, tumori) ili paralize nepca, c esto nastaje potpuno nerazumljiv govor u celini zbog nazalnog prizvuka (Rhinophonia apperta). ˇ

ˇ

ˇ

d. Refleksne Refleksne funkcije funkcije Vazduš Vazdušna na struja struja,, prolaz prolazec ecí í kroz kroz nos, nos, predst predstavl avlja ja nadraž nadražaj aj za nerve nerve završ završetk etkee trigemi trigeminus nusa. a. Nadraž Nadražaji aji su mehani mehaniccke, ke, hemi hemijs jske ke ili term termic icke prir prirod ode. e. Refle Refleks ksne ne veze veze trigeminusa sa drugim organima odredjuju znac aj normalne funkcije nosa. ˇ

ˇ

ˇ

4

Postoje: nazo-torakalni, nazo-pulmonalni, nazo-rekurentni, nazo-kardio-pulmonalni, kao i lokalni lokalni refleksi. refleksi. Refleksni luk nazo-torakalnog refleksa je sledec´ i: od receptora, nadražaji se prenose aferentnim krakom druge grane petog živca do centra za disanje u produženoj moždini. Odav Od avde de prek prekoo inte interk rkos osta taln lnih ih nera nerava va i freni freniku kusa sa (efe (efere rent ntni ni krak krak)) impu impuls lsii dola dolaze ze do interkostalne muskulature i dijafragme (za bronhije i plucá á impulsi idu preko grana vagusa). Nazo Nazo-to -tora raka kaln lnii refle refleks ksii su bila bilate tera raln lnii i homo homola late tera raln lni. i. Da su veze veze nosa nosa sa disa disajn jnom om muskulaturom refleksne prirode, dokaz je postojanje ovih refleksa u bolesnika sa odstranjenim larink larinksom som,, iako iako je anatom anatomska ska kom komuni unikac kacija ija izmedj izmedjuu gornji gornjihh i don donjih jih disajn disajnih ih puteva puteva odstranjenjem larinksa nestala. Lokalnim refleksima pripisuje se uloga u funkciji kavernoznih tela. Normalno disanje kroz nos od velikog je znac aja za funkciju funkciju plucá á i srca. srca. Kada izostanu ili bivaju oštecéni éni refleksni mehanizmi disanja, posebno u starijih osoba, neizbežne su reperkusije na normalnu funkciju plucá á i srca. ˇ

e. Zaštitna Zaštitna funkcija funkcija Nos igra veoma važnu ulogu u pripremanju vazduha da u što optimalnijem stanju dospe dospe u donje disajne puteve i plucá. á. Od kvaliteta kvaliteta vazduha vazduha bitni su njegova njegova temperatura temperatura,, stanje vlažnosti i stanje proc išc iš c´ enost eno sti.i. ˇ

Vazduh u nosu biva ili zagrejan ili rashladjen, da bi njegova temperatura na ulazu u larinks bila 36 stepeni. Zagrevanje vazduha vrši se zahvaljujucí í bogatoj vaskularnoj mreži nosa, a naroc ito kavernoznim telima u nosnim školjkama, c ija je funkcija pod uticajem vegetativnog nervnog sistema. Rashladjenje pak nastaje isparavanjem sekreta sa površine sluznice. ˇ

ˇ

Stalno održavanje vlažnosti vazduha postiže se isparavanjem sekreta koji dospeva na površinu epitela iz sluznih žlezda i peharastih c´ elija. U procišc´ avanju vazduha uc estvuju: vibrise, odbrambeni refleks kijanja, eventualno enzim Lysozym i cilije trepljastog epitela. ˇ

ˇ

Vibrise zadržavaju krupnije c estice. ˇ

Refleksom kijanja izbacuju se najkrupnije c estice koje dolaze na sluznicu nosa sa vazduhom. ˇ

Enzim Lysozym je u nosnoj sluznici dokazan i smatra se da ima izvesno baktericidno dejstvo. Nosna Nosna sluznica sluznica sadrži sadrži limfopoetic limfopoeticno tkivo, koje ima znac ajnu ulogu u stvaranju antitela. Time nosna sluznica ima i ulogu u jac anju imuniteta, a najznac ajnije mesto pripisuje se imunoglobulinu A. Njegova je koncentracija u odnosu na druge imunoglobuline vec´ a u ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

5

sluznici respiratornog puta nego u serumu. Otuda kod ponavljanih infekcija respiratorne sluznice, sluznice, može da oslabi oslabi moguc mogucńost ńost stvaranja stvaranja antitela, antitela, odnosno odnosno imunoglobu imunoglobulina lina A, što sa svoje strane opet dovodi do smanjenja odbrambenih imunitetskih sposobnosti sluznice nosa. Od najvec najv ec´ eg znac aja u precišc´ avanju vazduha je j e funkcija cilija, ci lija, koje koj e su prekrivene prekriven e vrlo tankim slojem lepljive sluzi. Pokretima cilija prema hoanama ovaj "prekrivac " nosi sa sobom sve zadržane c estice (i bakterije) i izbacuje ih u farinks. Za normalan rad cilija potrebna je izotonicna sredin sredina, a, da je pH slabo slabo alkala alkalan, n, kao i prisus prisustvo tvo stalne stalne odredj odredjene ene vlažno vlažnosti sti.. Poremec´ aji ovih odnosa u nosu u raznim patološkim stanjima ugrožavaju funkciju cilija sa svim pratec´ im posledicama. Stoga se u zapaljenjskim procesima i drugim stanjim kada treba smanjiti dekongestiju sluznice nosa smeju upotrebljavati samo lekovi u izotonic nim rastvorima slabo alkalnog karaktera, jer jedino takvi ne štete funkciji cilija. Masti kao podloga lekovima ne smeju se upotrebljavati jer onesposobljavaju cilije i njihov lepljiv "prekrivac " u obavljanju vrlo znacajnih zaštitnih funkcija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Mirosl Mi roslav av Djordje Djor djevic vic´ ´

Oboljenja Oboljenja nosa i paranazaln paranazalnih ih šupljina šupljina A. Urodjene Urodjene anomalije anomalije Malformacij Malformacijee su urodjene urodjene mane oblika, oblika, vezane vezane sa oštec oštecénjem énjem pojedinih pojedinih organa organa ili delo delova va orga organi nizm zma, a, nast nastal alee usle usledd pore poreme meccája ája onto ontoge gene nets tsko kogg razv razvoj oja. a. Od urod urodje jeni nihh malformacija glave, vrata i lica, najc ešc´ e ih i h srec´ emo baš na nosu. nosu . ˇ

Kada govorimo o deformitetima naglašavamo da postoje i stec ene mane, kao posledica bolesti bolesti ili traume. traume. ˇ

a. Meningokele (Meningocele) Spadaju u grupu cefalokela, a u zavisnosti od sadržaja razlikujemo: meningokele, kada kroz rascep rascep prolabira prolabira dura, i meningoen meningoencefal cefalokele okele,, kada vrecú ú hernije hernije c ine dura i druge ovojnice, a sadržaj moždana masa. Pored njih postoje i druge kombinacije, ali su one predmet drugih disciplina. ˇ

Cefa Cefalo loke kele le naza nazaln lnee regi regije je deli delimo mo na intr intran anaz azal alne ne i ekst ekstra rana naza zaln lne. e. Intra Intra-- ili endonazalane meningokele su smeštene u nosnoj šupljini. Otvor za izlaz hernije je na krovu etmoidalne kosti, a c esto lici na nosni polip (Cave!). Takve polipoidne tvorevine mogu se videti u rimi olfaktoriji ili lateralno od prednjeg pola srednje školjke. U klinickoj slici postoji recidivirajucí í meningitis. ˇ

ˇ

ˇ

Ekstra- ili prenazalne cefalokele možemo podeliti u više grupa u zavisnosti od mesta prodora i puta širenja. Najcešcí í ulaz su lamina cribrosa i foramen caecum, a pokazuju se na nazofrontalnom šavu ili na granici nosnih kostiju i etmoida. Znac i, nalaze se iznad i ispod nazalne šupljine u užem smislu. Vidne postaju kada dostignu odredjenu velic inu i to ispod korena nosa. ˇ

ˇ

ˇ

6

Razvojno doba tih anomalija je rani embrionalni stadijum, tako da nemaju nikakvog uticaja na eventualne kasnije anomalije koštanog skeleta lica. Dijagnostika je laka, pri c emu nam obilato pomaže rendgen. ˇ

Terapija je iskljucivo hirurška, a za zbrinjavanje je cesto potreban tim strucnjaka. Cilj je ekstirpacija meningokele, plastika dure i koštanog otvora. ˇ

ˇ

ˇ

b. Medijane fistule nosa (Fistulae nasi medianae) Ove malformacije spadaju u širu grupu anomalija srednje linije lica. Poznate su dermoidne ciste i fistule grebena nosa. Potic u od preostalog ektoderma i sekundarne fistule. Ove druge su posledica perforacije ciste. ˇ

Primarnim fistulama je otvor najcešc´ e na polovini pol ovini grebena, gr ebena, a kanal k anal ide nagore ponekad po nekad cak do ispod nosnih kostiju i tu se slepo završava. U dijagnostici se služimo poznatim metodama metodama za dijagnozu dijagnozu cista i fistula fistula drugih drugih delova delova organizma organizma.. ˇ

ˇ

Terapija je iskljucivo hirurška. hi rurška. Recidivi su moguc mogu c´ i. ˇ

c. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa (Atresiae et stenoses vestibuli nasi) Kompletna Komplet na srašc sraš c´ enja ili delimic na suženja u nosu srec sr ec´ emo na samom sam om ulazu, u srednjim srednj im partijama nosa, ili pak na izlazu to jest hoanama. ˇ

Atrezije i stenoze vestibuluma nosa mogu biti jednostrane ili obostrane, a uvek je u pitanju zaostala neresorbovana membrana iz embrionalnog razvoja nosa. Post Postoj ojee i stec stecene, ene, kao posled posledica ica obo obolje ljenja nja ili hirurš hirurških kih interv intervenc encija ija.. Terapi Terapija ja je hirurška, pri cemu velike teškoc´ e imamo kako da ocuvamo ekscizijom stvoreni otvor. ˇ

ˇ

ˇ

d. Atrezija hoana (Atresiae choanales) Mogu biti jednostrane, cešc´ e su obostrane. Ženski pol je više zastupljen. ˇ

Pregrada je membranozna, koštana ili koštano-membranozna. Posledica je zaostale bukonazalne membrane, koja kao što joj samo ime kaže predstavlja granicu izmedju usne i nosne šupljine. Normalno nestaje vec´ u sedmoj nedelji fetalnog života. Obostrana Obostrana atrezija atrezija je gotovo gotovo inkompatib inkompatibilna ilna sa životom, životom, jer onemoguc onemogucáva áva sisanje sisanje deteta, a masivna aspiracija mleka dovodi do asfiksije i letalnog ishoda. Jednostrana atrezija samo delimic no ometa disanje, pa može ostati dugo neprepoznata. Tek obilnija jednostra sekrecija skrecé pažnju i na moguc´ nost postojanja te anomalije. ˇ

Dijagnozu postavljano na više nac ina. ˇ

7

Politz Politzerer-ovi ovim m balono balonom m udu uduvan vanii vazduh vazduh ne prolaz prolazii u ždrel ždrelo, o, pok pokuša ušajj uvlac uvlac enja gumenog katetera kroz nos u ždrelo je nemoguc´, ´, ukapavanjem metilenskog plavila, koje se ukapano ukapano u nos ne pojavi pojavi u ždrelu ždrelu (dete je u ležec ležecém ém položaju), položaju), zatim se i ovde možemo služiti rendgenskim snimanjem pomocú ú kontrasta itd. ˇ

Terapi Terapija ja je isklju iskljuccivo hirurš hirurška ka.. Obostr Obostrana ana kom komple pletna tna atrez atrezija ija predst predstavl avlja ja vitalnu vitalnu indikaciju indikaci ju za urgentnu urgentn u operaciju vec´ u porodjajno po rodjajnojj sali, ako se zbog otec ot ec anog disanja prepozna malformacija. ˇ

ˇ

U zavisnosti od sastava atrezije zavisi i hirurški zahvat. Ako je rec o cvrstoj koštanoj atreziji potreban je veliki i ozbiljan zahvat. Postoji više operativnih metoda, ali je i ovde problem ocuvanja stvorenog lumena. ˇ

ˇ

ˇ

Što se tice vremenskog perioda kada c´ emo operisati jednostranu atreziju mišljenja su podeljena, ali se vec´ ina autora zalaže da se intervencija odloži za kasniji period (posle sedme godine života). I pored najminucioznije tehnike i strpljivosti u oc uvanju veštacki stvorenog lumena lumena recidivi recidivi su mogucí, í, pošto je epitel epitel te regije regije veoma veoma agresivan agresivan,, a isto tako je velika velika sklonost ka okoštavanju, ako je u pitanju bila koštana atrezija. ˇ

ˇ

ˇ

e. Deformacije nosa (Deformatio nasi) Najistaknutiji deo lica, koji svojim oblikom odražava i niz karakternih crta vlasnika, predstavlja nos. Njegov spoljašnji deo, nazvan piramidom, predstavlja, u stvari, predvorje nosne šupljine, c ijih nekoliko fizioloških funkcija imaju vitalne važnosti. ˇ

Spolja je nos prekriven kožom i ostalim elementima potkožja koji su pomic ni u odnosu na podlogu. Bogata i veoma fina vaskularizacija daju toj koži finu boju, za koju ne postoji dovoljno precizan termin da bi je izrazili. Debljina kože je razlicita, a, takodje, i njen sastav, narocito u pogledu lojnih žlezda. ˇ

ˇ

ˇ

Duboki sloj takozvane suprastrukture nosa predstavljaju nekoliko nosnih mišic´ a, u stvari rudimenta mimicne muskulature lica, sa skromnom funkcijom podizanja i spuštanja nosnog vrška kao i širenja i sužavanja nosnih krila. ˇ

Infrastruktura nosa predstavlja pak, u gornjem delu kost, a u donjem hrskavica. Nosne kosti i ceoni nastavci vilic nih kostiju cine koštanu podlogu nosne piramide, a stranske, trouglaste i krilne hrskavice su hrskavic ava podloga infrastrukture. Iza krilnih hrskavica nalazimo još nekoliko hrskavic avih plocica, razlicite po obliku i broju, koje predstavljaju pomoc´ nu gradju g radju nosne piramide. piramid e. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Naslednost je osobina koja karakteriše sve što živi na našoj planeti i dobro nam je poznato da potomstvo, mnoštvom osobina, lic i na svoje pretke. ˇ

Karakteristike rasa i naroda najc ešcé é dolaze dolaze do izražaja izražaja baš u formi i obliku obliku lica. Svima nama su vrlo dobro poznate razlike izmedju, na primer, žute, crne i bele rase. Doprinos nosa tim razlikama kako po velic ini, izgledu, formi i obliku je ogroman. ˇ

ˇ

8

Napred Napred recenim podsec podsecámo ámo na neophodn neophodnost ost dobrog dobrog poznavan poznavanja ja anatomije anatomije c itave strukture nosa, jer svaki pomenuti deo može biti uzrok postojanja neke anomalije. ˇ

ˇ

Anomalije, odnosno deformiteti nosa, mogu biti urodjeni i stec eni. ˇ

Urodjene anomalije su posledica nenormalnog razvitka koštanog ili hrskavic avog dela nose, ili pak, i jednog i drugog zajedno. U svim tim sluc ajevima pada u oc i disproporcija visine, visine, dužine, širine nosne piramide u celosti, celosti, ili, pak, položaj položaj iste, kolumele kolumele i nosnih nosnih krila. ˇ

ˇ

ˇ

Najcešc´ e urodjene anomalije anomalij e su: ˇ

- macrorhinia - veliki nos - microrhinia - mali nos - rhinoscoliosis - iskrivljenost piramide u stranu - rhinolordosis - sedlasti ili takozvani bokserski nos - rhinokyphosis - izboc en, grbav greben nosa - stenorhinia - uzan nos - inclinatio septi nasi - smanjen nazolabijalni ugao - declinatio septi nasi - prcásti ásti nos (podignut vrh nosa). ˇ

Moglo bi se nabrojati još mnogo raznih anomalija, ali to prostor ne dozvoljava, ipak moramo naglasiti da postoje i mnogo teže anomalije, kao potpuna aplazija nosa, dupli nos, nedostatak vrška itd. što zahteva velike i teške rekonstruktivne zahvate. Steceni deformiteti mogu biti posledica oboljenja ili traume. ˇ

Mnoga oboljenja ostavljaju kao trajnu posledicu razlic ite deformitete, deformitete, pa to može biti cak i furunkuloza. ˇ

ˇ

Nosna polipoza, neblagovremeno lec ena, takodje daje karakteristican deformitet. ˇ

ˇ

Ozena Ozena je bolest koja, koja, sa svim svojim svojim neugodno neugodnostima stima,, ostavlja ostavlja i veoma vidne tragove na spoljnjem izgledu nosa koji je - širok, pljosnat i nizak. Tuberkulozonm mogu biti zahvacéna éna sva tkiva nosa, pa u odnosu na to, i posledice su razlicite. ˇ

Lupus nosa je posebna forma tuberkuloze, koja u završnici stvara masivne ožiljke, a ovi jaka unakaženja. Sklerom nosa je specific no oboljenje, koje može dovesti i od unakaženja nosne piramide. ˇ

Lues još uvek nije iskorenjenm, pa i od njega možemo oc ekivati razne deformitete. ˇ

Lepru i nomu navodimo kao kuriozum za naše krajeve, a na srecú ú je i rinofima retka i više je domen dermatologije nego nas, bar u prvoj fazi razvoja, kada se uspešnije i lec i. ˇ

9

Trauma Traumatsk tskii deform deformite iteti ti nosa nosa su danas danas nažalo nažalost st sve c ešc´ i. Prednjac e saobrac saob rac´ ajni, ajni , industrijski, licni obracuni, sportski itd. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Mehani Mehanizam zam nasta nastajan janja ja pov povred rede, e, odn odnosn osnoo sila sila po pravcu pravcu,, intenz intenzite itetu, tu, kvalite kvalitetu tu i vremenu dejstva, od odluc ujuc ujuc´ eg je j e znac zn ac aja za posledicu. Najgrublje razlikujemo - tupu i oštru silu, zatim termicku, hemijsku i elektric nu. Sve one mogu delovati samo na meke strukture kožu i sluznicu, ili samo na c vrste -hrskavicu i kost, ali povrede su najc ešc´ e kombinov komb inovane. ane. To je važno znati zbog operativnog plana i nac ina lecenja. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Terapija urodjenih anomalija i stecenih deformiteta je iskljucivo hirurška, pogotovu što je anomalija ili deformitet skoro uvek posledica i ometanja funkcije nosa, pa je time intervencija opravdanija. ˇ

ˇ

f. Deformacija nosnog septuma (Deviatio septi nasi) Citav niz hipoteza pokušava da razjasni nastajanje deformiteta na nosnoj pregradi. ˇ

Vrlo mali broj odraslih ljudi ima prav septum. Pogotovo je to prisutno u bele rase, gde procent procent deformisa deformisanih nih nosnih nosnih pregrada pregrada prelazi 90%. Mala odstupana odstupanaja ja od medijalne medijalne linije ili manje bodlje i grebeni ne c ine funkcionalne smetnje i otkrivaju se sluc ajno. ˇ

ˇ

Cesto je vodecí í simptom oslabljen sluh sa šumom u ušima, a detaljan pregled otkriva smetnje u aerizaciji srednjeg uva. ˇ

Deformiteti nosne pregrade mogu biti na hrskavic avom i koštanom delu pregrade. Najcešcé é su kombinovani. Mogu biti po uzdužnoj osovini, ali i po vertikalnoj osovini. Obic no su kom kombin binova ovani. ni. Najizr Najizrazi azitija tija iskriv iskrivlje ljenja nja su u prednj prednjem em delu, delu, kada kada je kriva kriva kvadr kvadratn atnaa hrskavica i tada govorimo o subluksaciji septuma. Velike respiratorne smetnje pric injava i prisustvo jednostrano iskrivljene baze kvadratne hrskavice, pogotovo ako je pri tome došlo do srašc´ enja toga dela sa donjom nosnom školjkom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U klinickoj terminologiji najcešcé é govorimo o: devijaciji septuma - nosna pregrada je iskrivljena u obliku slova "s", crista septi nasi je deformacija u vidu grebena, a lokalizovana je najcešc´ e na spoju sp oju hrsk h rskavic avic avog i koštanog dela nosne pregrade. Spina septi nasi ili "bodlja" je obicno završetak grebena prema pozadi, ili pak predstavlja deformitet vomera. Prema svemu gore navedenom dodajmo i kompenzatornu hipertrofiju sluznice septuma i nosnih školjki, školjki, te cémo émo lako imati objašnjenj objašnjenjee subjektivn subjektivnih ih tegoba tegoba bolesnika, bolesnika, koje se najcešc´ e manifestuje manifest uje sledec´ im znacima: ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

- zapušenost nosa, kao glavna i osnovna smetnja; - glavobolja, koja ima više tumac enja, ali je sigurno da ima više i faktora koji joj doprinose (pritisak na lateralni zid, stvaranje zastojnog vazduha, otežana drenaža sinusa itd). ˇ

Tubarne smetnje su posledica ometane aerizacije bubnjišta kroz Eustahijevu tubu, što dovodi do nagluvosti provodnog tipa, šumova u uvu i uc estalost zapaljenjskih procesa u srednjem srednjem uvu, koji mogu dovesti i do trajnih trajnih posledica posledica izazivajuc izazivajucí í adhezivne adhezivne promene u bubnjištu. ˇ

10

Terapija devijacije septuma je iskljuc ivo hirurška. Poznato je više metoda (Killian-ova, (Killi an-ova, Cottle-ova itd) ali danas je preovladao stav da operacija mora biti prvenstveno funkcionalna, pri cemu se cuvaju strukture nosa, pogotovo sluznica. ˇ

ˇ

ˇ


B. Povrede nosa i paranazalnih šupljina Povrede lica i nosa a. Krvavljenje iz nosa (Epistaxis) Krvavljenje iz nosa (epistaxis) spada medju urgentna stanja u medicini uopšte, a posebno u otorinolaringologiji. Po svome intenzitetu ono može biti vrlo slabo, tako da i bez ikakve intervencije spontano prestane, ali i vrlo intenzivno i ukoliko se blagovremeno ne interveniše može ugroziti i život bolesnika. Krvavljenje nastaje iznenada, c esto est o nnoc oc´ u u toku sna, izazivajucí í paniku u obolelog i njegovoj okolini. ˇ

U proceni opšteg stanja bolesnika potrebno je izmeriti krvni pritisak, puls, a kasnije izvršiti i druge laboratorijske analize. Krvavljenja iz nosa c ešc´ e se javlj j avljaju aju u dec jem i starijem uzrastu, a naroc ito u toku virusnih epidemija, krajem zime i pocetkom prolecá, á, kada je i vitaminski deficit u organizmu vec´ i. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Zbog svoje višestruke funkcije sluznica nosa je vrlo dobro vaskularizovana i bogata jako razvijenom mrežom arterijskih i venskih kapilara, koja je narocito koncentrisana u prednjem donjem delu nosne pregrade u vidu pleksusa - locus Kiesselbachi, odakle najc ešc´ e i dolazi do krvavljenja. Pored locusa Kiesselbachi krvavljenje se može javiti i iz zadnjih delova septuma, donjih i srednjih nosnih školjki i adneksa nosa (sinusi, epifarinks). ˇ

ˇ

Etiologija. Uzroci nastanka krvavljenja iz nosa mogu biti mnogobrojni, a dele se na lokalne i opšte. Lokalni uzroci Trauma. Ova krvavljenja mogu biti izazvana najbanalnijim lezijama sluznice nosa, najcešc´ e u predelu pred elu lokusa loku sa Kiesselbachi, Kiessel bachi, prilikom pr ilikom "c ackanja nosa", pa do teških povreda nosne pira pirami mide de i fron fronto toba baza zaln lnee regi regije je,, kada kada se pore poredd krvi krvi mo mogu gu vide videti ti i trag tragov ovii likv likvor ora. a. Simptomaticne su recidivantne epistakse koje se javljaju nekoliko dana posle povrede nosa, a po svom intenzitetu i kratkom trajanju ne zahtevaju c esto nikakvu intervenciju. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ova krvavl krvavljen jenja ja najc najcešcé é dov dovode ode do teških teških sekun sekundar darnih nih anemi anemija, ja, pa zato zato takve takve bolesnike treba obavezno hospitalizovati i ustanoviti pravi uzrok krvavljenja. U ovu grupu spadaju i krvavljenja iz nosa koja se javljaju posle izvesnih intervencija lekara i operacija u nosu i njegovim adneksima. ˇ

Zapaljenjska stanja sluznice nosa i sinusa. U ovu grupu ubrajamo nespecific na i specificna zapaljenja, poc ev od najbanalnijeg akutnog rinitisa, hronic nog atroficnog rinitisa, pa do tuberkuloze i luesa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

11

Fizicko-klimatski faktori. Izloženost organizma, a posebno glave jac oj insolaciji, vrlo cesto dovodi do teškog krvavljenja iz nosa, a takodje i boravak na vecím ím visinama osoba koje nisu naviknute na nagle promene atmosferskog pritiska. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

Idiopatska krvavljenja mogu bit najcešc´ e usled iritacij ir itacijee sluznice sluzni ce nosa raznim razni m fizic fizi ckohemijskim agensima, koji dovode do prskanja kapilara. Ova krvavljenja su lakša i najc ešc´ e spontano prestanu. ˇ

ˇ

ˇ

Tumori nosa i adneksa. Epistakse se vrlo c esto vidjaju kod benignih, a naroc ito malignih izraštaja u nosu i paranazalnim šupljinama, najc ešcé é su inicijalni simptomi ovih oboljenja (krvavecí í polip, juvenilni tumor epifarinksa, karcinom i drugi). ˇ

ˇ

ˇ

Opšti uzroci Akutne infektivne bolesti pracéne éne visokom febrilnošcú ú i kataralnim zapaljenjima sluznice disajnih organa (morbile, šarlah, difterija i druge) c esto su prac´ ene vrlo vrl o intenzivnih int enzivnih krvavljenjima iz nosa. ˇ

Kardiovaskularna oboljenja. Krvavljenja iz nosa u osoba koje boluju od hipertenzije mogu biti jedan od prvih simptoma oboljenja, a u teških hipertonic ara i spasonosni ventil, da ne dodje do težeg intrakranijalnog insulta. ˇ

Mnogobroj Mnogobrojna na hematološ hematološka ka oboljenja oboljenja (leukoze, (leukoze, hemofilija, hemofilija, hemoragic hemoragicna dijate dijateza, za, morbus Rendu-Osler-Weber i druga) mogu se manifestovati vrlo teškim i po život opasnim epistaksama. ˇ

Opšta oboljenja organizma. Uremijska stanja i oboljenja jetre, takodje su pracéna éna vrlo teškim krvavljenji krvavljenjima ma iz nosa. nosa. Endokrini faktori. Redje se javljaju epistakse u doba puberteta i vreme menstruacije. Klinicka slika. Izgled Izgled i opšte stanje stanje bolesnika bolesnika zavisic zavisicé é od intenzitet intenzitetaa krvavljenja krvavljenja.. Bolesnik je najc ešcé é jako uznemiren uznemiren,, sa vidljivim vidljivim krvavljenji krvavljenjima ma iz nosa, nosa, a nekada nekada usled slivanja krvi i na usta. Ukoliko je teže krvavljenje, upadljivo je bledilo kože i sluznice oc nih kapaka, puls je ubrzan, a nekada dolazi i do kolapsa. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza. Na osnovu podataka o nac inu nastanka i intenzitetu krvavljenja, kao i lokalnog statusa, možemo se orijentisati o uzroku krvavljenja. Posle saniranja krvavljenja, potrebno je izvršiti detaljne laboratorijske i druge preglede, a ukoliko je potrebno i rendgen dijagnostiku u cilju postavljanja definitivne dijagnoze. ˇ

Lecenje. Osnovni princip je zaustavljanje krvavljenja. Nac in na koji cémo émo to uciniti zavisi od intenziteta krvavljenja i opšteg stanja bolesnika. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

Intervencija se vrši u sedecém ém položaju bolesnika, osim kod stanja kolapsa, kada je potrebno bolesnika staviti u ležecí í položaj. Prvo što treba uraditi, to je da se kaže bolesniku da energicno izduva sadržaj ugrušaka krvi iz nosa, a ukoliko to nije u stanju, onda se to uc ini pomoc´ u instrumenta inst rumenta ili aspiratora. aspirato ra. ˇ

ˇ

12

Posle toga, ukoliko je krvavljenje manjeg intenziteta, potrebno je da bolesnik nekoliko puta intenzivno udahne i izdahne vazduh kroz nos, i usled tako izazvane vazokonstrikcije može docí í i do prestanka prestanka krvavljenja. krvavljenja. Medjutim, ukoliko je krvavljen krvavljenje je i dalje prisutno, prisutno, a zavisno od mesta i intenziteta, primenicé se adekvatna hemostaza. U tom cilju potrebno potrebno je izvršiti izvršiti lokalnu lokalnu epimukozn epimukoznuu anestezij anestezijuu sluznice sluznice pomocú ú komada vate natopljene u 1-2% pantokaina sa nekoliko kapi adrenalina koja se ostavi u nosu nekoliko nekoliko minuta. Za to vreme potrebno potrebno je da bolesnik bolesnik ili pomoc pomocńik ńik pritisne pritisne nos sa strane strane krvavljenja. Na ovaj nac in pored lokalne anestezije dolazi i do vazokonstrikcije i najc ešc eš c´ e do prestanka krvavljenja. ˇ

ˇ

Ako se krvavljenje i dalje nastavlja, a mesto krvavljenja je vidljivo, primenjuje se kauterizacija krvnog suda hemijskim sredstvima. U tu svrhu se koristi 10% trihlorsircétna étna kiselina ili kristali hromne kiseline. Pri tome se mora manipulisati vrlo oprezno, kako se pri stavljanju jednog od navedenih sredstava ne bi oštetila i okolna sluznica. Ukoliko je krvavljenje obostrano, kauterizacija se ne sme vršiti istovremeno u istoj visini septuma, jer može docí í do nekroze tkiva i perforacije, te je potrebno drugu stranu nosa tamponirati. Ako nismo uspeli da zaustavimo krvavljenje na ovaj nac in, ili ako je epistaksa od samog poc etka intenzivna intenzivna,, primenic primenicé é se prednja prednja tamponada tamponada nosnih nosnih hodnika. U tu svrhu koristi se specijalno pripremljena štrajfna od gaze dužine oko 1 metar, a širine 1 cm (za decu i uža), koja se prethodno nakvasi u fiziološkom rastvoru. ˇ

ˇ

Prethodno Prethodn o se izvrši epimukozna epi mukozna anestezija aneste zija sluznice sluzni ce nosa, zatim se s e pomoc´ u specijalnog specijal nog instrumenta, i prednjom rinoskopijom, pažljivo vrši tamponada, na taj nac in što se poc inje od poda nosnog hodnika prema vrhu, i nazad do hoana. ˇ

ˇ

Štrajfna se hvata instrumentom za slobodni kraj, za dužinu nosa, i slaže se u slojevima poput crepa na krovu. Oba slobodna kraja pomenute štrajfne treba ostaviti na ulazu u nos, kako ne bi došlo do zapadanja u farinks. Tamponad Tamponadaa treba da bude dovoljno dovoljno c vrsta, kako ne bi došlo do stvaranja koaguluma i daljeg krvavljenja. ˇ

Po pravilu tamponi ostaju u nosu 48 sati, a u sluc aju da ih treba zadržati duže potrebno ih je menjati svaka 2 dana. U tom sluc aju ordinirati antibiotike kako bi se sprec ila infekcija (otitis, sinuzitis). Po potrebi u nosu mogu, uz upotrebu antibiotika, ostati i 5-7 dana. Ukoliko je krvavljenje tako intenzivno, a potic e iz zadnjih partija nosa, tako se prednjom tamponadom ne može zaustaviti, primenjuje se zadnja tamponada nosa po Beloku (Bellocq). Za ovu vrstu tamponade, pored ranije opisane štrajfne, potreban je specijalno napravljen c vrst jastucic´ od gaze i uvezan sa cvrstim moncima ukrst, cija velicina i oblik odgovara otvoru epifarinksa, odnosno hoana. Pošto se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa, kroz isti se provuce tanka gumena sonda, tako da jedan kraj ostaje van nosa, a drugi se iz hipofarinksa pomoc pomo c´ u peana pe ana izvuc izvu ce kroz usta napolje. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

13

Za taj kraj se zaveže jedan od krajeva konca kojima je vezan pomenuti tampon, i zatim povlacenjem drugoga kraja sonde, izvlac i tampon kroz usnu duplju prema nazofarinksu i uz pomoc p omoc´ kažiprsta kažiprst a c vrsto postavi u predeo nazofarinksa. ˇ

ˇ

ˇ

Dok asis Dok asiste tent nt drži drži kraj kraj konc koncaa koji kojim m je fiksi fiksira rann tamp tampon on,, izvr izvrši ši se cvrsta prednja prednja tamponada sa strane koja krvavi, a konac se c vrsto vecé é za manji smotuljak gaze na ulasku u nos. ˇ

ˇ

Na taj nacin obezbedjuje se tampon da ne sklizne u hipofarinks. Takodje drugi kraj konca kojim je vezan tampon ostavi se da viri kroz usta i fiksira flasterom na kožu lica i služi za vadjenje tampona, a u sluc aju njegovog zapadanja u hipofarinks da pacijent može sam da ga odstrani. ˇ

ˇ

Ovako zbrinuta epistaksa zahteva da se bolesnik hospitalizuje, primeni internistic ka terapija, kao i kompletno ispitivanje. ˇ

Nekada u cilju zaustavljanja težih krvavljenja iz nosa potrebno je uc initi operaciju nosne pregrade, a u najtežim sluc ajevima podvezivanje arterije karotis eksterne ili njenih grana. ˇ

ˇ

b. Povrede nosa Zbog svog isturenog položaja nos je vrlo c esto izložen povredama. Ove povrede mogu nastati još pri prolasku ploda kroz koštani karlic ni kanal, zatim u doba kada dete poc inje hodati, a iz koga perioda najc ešc´ e datiraju dati raju kasnije kas nije deformacij de formacijee nosa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Razni sportovi, a posebno boks, ragbi i drugi, doprinose c estim povredama nosa. Takodje, pri saobracájnim ájnim udesima nos je j e skoro po pravilu izložen povredama. Povrede nosa mogu biti izolovane ili u sklopu drugih povreda glave ili lica. ˇ

Povrede nosa mogu biti sveže i stare, od c ega zavisi i nac in lecenja. Prilikom povrede nosa može docí í do oštecénja énja kože i mekih tkiva, koštano hrskavic avog skeleta kao i nosne pregrade. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Zavisno od toga da li je došlo do prekida integriteta kože govorimo o otvorenim odnosno zatvorenim povredama.

Klinicka slika. Klinicka slika zavisi od intenziteta povrede. Ukoliko su povredjeni koža i meka tkiva, odnosno kada je rec o otvorenim povredama nosa, prisutno je krvavljenje iz rane i nosa. Kod zatvorenih povreda najc ešcé é nalazimo oguljotine kože sa otokom mekih tkiva, kao i hematome oc nih kapaka. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U bolesnika se nekada primecúje úje uznemirenost i konfuzija što upucúje úje na simptome komocije mozga. Kod povrede koštano-hrskavic avog skeleta vidi se deformitet nosne piramide. Uz manje ili vecé é krvavljenje iz nosa povredjeni se žali na otežano disanje kroz nos i bolove u ˇ

14

predelu povrede. Ukoliko je rec o teškim konkvasantnim povredama nosa i lica vatrenim oružjem, u klinickoj slici dominiraju znaci post-traumatskog šoka. ˇ

ˇ

Dijagnoza. Na osnovu anamnestic kih podataka uzetih od povredjenog ili pratioca, potrebno je ustanoviti nac in nastanka povrede. Pri inspekciji nalazimo povrede mekih tkiva razlicitog stepena, otok nosa sa ili bez deformiteta nosne piramide. ˇ

ˇ

ˇ

Palpacijom je potrebno ustanoviti eventualno prisustvo potkožnog emfizema, koji najcešcé é govori za povredu etmoidalnog labirinta. Ukoliko se pod prstima osete krepitacije koštanih fragmenata, jasno je da je rec o frakturi frakturi nosnih nosnih kostiju kostiju (fractura (fractura ossium ossium nasalium). nasalium). ˇ

ˇ

U dijagnostickom postupku potrebno je prednjom rinoskopijom ustanoviti eventualne povrede sluznice nosa, nosne pregrade i nosnih školjki. ˇ

Takodje je potrebno uraditi i zadnju rinoskopiju gde se nekada u predelu nazofarinksa može videti hematom, a koji je patognomonic an na frakturu baze lobanje. ˇ

Rendgen dijagnostika je od presudnog znac aja. Potrebno je nac initi snimak nosnih kostiju i paranazalnih šupljina. ˇ

ˇ

Ukoliko postoji sumnja na komociju mozga neophodno je konsultovati neurologa, a u slucaju nalaza u smislu rinolikvoreje, treba misliti na fronto-bazalnu povredu. ˇ

Lecenje. Ako je rec o otvorenim otvorenim povredam povredamaa pracénim énim krvavljen krvavljenjem jem potrebno potrebno je izvršiti hemostazu kompresivnim zavojem, a ukoliko je krvavljenje iz nosa treba uraditi prednju tamponadu. U cilju definitivnog zbrinjavanja povrede, potrebno je hirurški obraditi oštecéna éna meka tkiva. t kiva. Ranu treba prethodno oc istiti od eventualnih stranih predmeta (staklo, zemlja zemlja i drugo) drugo),, i dezinf dezinfiko ikovat vati.i. Prilik Prilikom om rekons rekonstru trukci kcije je oštec oštecéne éne kože kože potreb potrebno no je maksimalno maksimal no štedeti štedet i oštec´ eno tkivo, tkiv o, kako ne bi kasnije kasni je došlo došl o do vec´ ih ožiljaka. ožil jaka. Medjutim M edjutim,, ako je došlo do defekta kože, mogucé é je istu nadoknaditi slobodnim kožnim transplantatom ili klizajuc klizajucím ím režnjem režnjem iz okoline. okoline. U cilju sanacije sanacije preloma preloma nosnih nosnih kostiju kostiju pogotovu pogotovu ako su fragmenti dislokovani, potrebno je izvršiti repoziciju nosnih kostiju. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

Repoziciju je potrebno uraditi što pre, ukoliko to uopšte stanje bolesnika dozvoljava, a najdalje u prvoj nedelji, jer kasnije dolazi do konsolidacije fragmenata. Posle ovog roka radi se tzv. krvava repozicija. Repozicija nosnih kostiju radi u kratkotrajnoj opštoj anesteziji, izvodi se na taj nac in, što se specijalni instrument (elevator) uvodi u nosni hodnik desnom rukom, dok se prstima leve ruke drži nosna piramida spolja. ˇ

Pokretom elevatora prema napred i nagore dovode se frakturisani delovi u normalan položaj, a nosna piramida spolja modelira. Po uc injenoj repoziciji, nos se spolja fiksira pomocú ú više slojeva flastera fl astera ili plasticne mase. Zatim se izvrši prednja tamponada obeju nosnih šupljina. Daju se antibiotici i antitetanusna zaštita. Tamponi u nosu ostaju 48 sati, a fiksacija nosne piramide 8 dana. Po skidanju imobilizacije potrebno je obratiti pažnju na eventualne lokalne komplikacije u smislu nekroze kože i ostitisa. ˇ

ˇ

Stare povrede nosa koje su dovele do funkcionalnih ili estetskih posledica moraju se rešavati plasticnim hirurškim intervencijama. ˇ

15

c. Hematom i apsces nosne pregrade (Haematoma et abscessus septi nasi) Prilik Prilikom om pov povred redee septum septumaa nosa nosa može može docí í do izliva izliva krvi krvi izmedj izmedjuu hrskav hrskavice ice i perihondrijuma, odnosno formiranja hematoma. Ova formacija se stvara obic no obostrano, i nekada u potpunosti opstruiše nosne hodnike. Zbog toga se javljaju simptomi u smislu otežanog disanja na nos, glavobolje i drugi. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o povredi nosa i lokalnim pregledom. ˇ

Inspek Inspekcij cijom om se cesto vidi uvecána ána nosna nosna piramida, a prednjom prednjom rinoskopij rinoskopijom, om, obostrano obostrano u nosu, vidi se tumefakt modre boje koji na dodir fluktuira. Prilikom punkcije dobija se sveža krv. ˇ

Lecnje. Neophodno je što pre izvršiti evakuaciju hematoma pod zaštitom antibiotika, kako ne bi došlo do infekcije i stvaranja apscesa. U tom cilju potrebno je obostrano uc initi inciziju hematoma uz aspiraciju krvi, a potom obostrano tamponadu nosnih hodnika, kako bismo sprecili njegovo ponovno stvaranje. Ukoliko dodje do infekcije hematoma, stvara se apsces, on može uzrokovati perihondritis septuma, nekada i kolikvaciju hrskavice, usled c ega može docí í do deformacije nosne piramide u smislu lordoze. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Simptomi apscesa. Osim opstrukcije nosnih hodnika, mogu se javiti povišena telesna temperatura, glavobolja i loše opšte stanje. Lecenje. Ukoliko se apsces blagovremeno ne otkrije i ne preduzme lec enje, enj e, mo moguc guc´ e su ozbiljne endokranijalne komplikacije: tromboza kavernoznog sinusa i dr. Stoga je potrebno uraditi obostranu inciziju i drenažu apscesa, vodec´ i rac una da otvori na sluznici ne budu u istom nivou, kako ne bi došlo do stvaranja perforacije septuma. Uz ordiniranje visokih doza antibiotika, potrebna je kontrola opšted stanja bolesnika. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

Do pojave pojave apsces apscesaa septu septuma, ma, može može docí í i usled usled infekc infekcije ije kože kože nosa nosa kao i nekih nekih infektivnih bolesti (šarlah i drugo).

d. Povrede Povrede frontobazal frontobazalne ne regije Zbog svoje anatomotop anatomotopogra ografske fske gradje, gradje, frontoetmoi frontoetmoidalna dalna regija predstavlja predstavlja vrlo složen problem u kraniocerebralnoj traumatologiji. U sklopu ove regije nalaze se frontalna, etmoidalna i sfenoidalna kost sa svojim sinusima, a delimic no orbitalni i nosni skelet, što prakticno cini koštanu granicu prednje lobanjske duplje. ˇ

ˇ

ˇ

Intiman odnos tvrde moždane opne sa vec´ inom od ovih kostiju, koje su nepravilnog oblika i razne debljine, a posebno pneumatizacija istih, utic e na njenu vulnerabilnost i obim lezije koštanih struktura. ˇ

Prisustvo prvih 6 pari možadnih živaca, velikih krvnih sudova, kao što su kavernozni sinus, unutrašnja karotidna arterija, znatno doprinosi težini i ishodu povreda ove regije.

16

Specificnost ovih povreda je u mogucńosti ńosti kasnijih endokranijalnih komplikacija, kao posl posled edic icee infe infekc kcije ije iz ledi ledira rani nihh sinu sinusa sa,, u prvo prvom m redu redu fron fronta taln lnih ih i etmo etmoid idal alni nih. h. Ov Ovee kompli kom plikac kacije ije se mog moguu manife manifesto stovat vatii u vidu vidu leptom leptomeni eningi ngitis tisa, a, apsce apscesa sa mozga, mozga, infekc infekcije ije kavernoznog sinusa, odmah posle povrede, a moguc´ a je posle više meseci pa i godina. Zbog toga toga mo mora ramo mo obra obratit titii pažn pažnju ju i na prvi prvi pogl pogled ed lakš lakšee povr povred edee ove ove regi regije je,, bez bez vidl vidljiv jivih ih spoljašnjih oštec´ enja. Nije redak slucaj da povreda regije krije u sebi opasnost od kasnije infekcije, ukoliko je povredjen zadnji zid frontalnog sinusa ili etmoida, pri c emu je omoguc omog uc´ en prodor infekcije u endokranijum. ˇ

ˇ

ˇ

Infekcija dolazi iz nosa preko nazofrontalne sluznice i brojnih anastomoza sa velikim sinusima tvrde moždane opne. Mehanizam prodora infekcije iz paranazalnih šupljina prilikom traume je direktan, ukoliko dodje do lezije dure i komunikacije sa likvornim sistemom. Frontoetmoidalne povrede c estu su udružene sa ostalim povredama glave, lica, baze lobanje i temporalne kosti. ˇ

Etiološki faktori koji dovode do povrede ove regije su mnogobrojni. Najc ešc´ i uzrok uzr ok su saobrac saobracájne ájne povrede, povrede, gde je glava kao specific specific no najizloženiji deo tela najugroženija. Nekada je najc ešc´ i razlog r azlog povredjivanja bio udarac konjskog kopita, a što se danas vrlo retko r etko vidja. Medjutim, dosta su c este povrede ovog predela u industriji, pri radu sa modernim mašinama. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Povrede vatrenim oružjem su redje i obic nu su sa letalnim ishodom. ˇ

Klinicka slika. Zavisno od intenziteta i nac ina povredjivanja povredji vanja javic´ e se i odgovarajuc odgovaraj uc´ i simptomi. U lakšim sluc ajevima kada su povredjeni koža i meka tkiva, prisutno je lakše krvavlje iz rane i nosa, sa manje ili više izraženom hemozom konjunktiva i oc nih kapaka. Kod ovakvi ovakvihh pov povred reda, a, potreb potrebna na je velika velika oprezn opreznost ost i detalj detaljan an pregle pregled, d, kako kako bismo bismo isklju iskljucc ili diskretne povrede koštanih zidova sinusa, dure i endokranijuma. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Nekada cé é u klinickoj slici dominirati simptomi povrede mozga, od komocije do kontuzije. ˇ

Treba imati u vidu da prvi utisak može biti varljiv, i da povredjeni ne pokazuje znakov znakovee centra centralne lne lezije lezije,, koji koji se kasni kasnije je mog moguu razvit razviti.i. Kod otvore otvorenih nih pov povred reda, a, gde su povredjene sve strukture, može se videti i moždano tkivo sa likvorom. Ukoliko je došlo do povrede orbite i njenog sadržaja, ispoljicé é se simptomi od strane oka. Posebnu pažnju treba obratiti na hematome oc nih kapaka i konjunktive u vidu naoc ara, što se smatra patognomonic nim znakom za frakturu baze lobanje i teža krvavljenja. ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza. Dijagnosticki post postup upak ak kod kod fron fronto toet etmo moid idal alni nihh povr povred edaa zaht zahtev evaa sistematicnos nost i efik efikaasnos snost. t. U cilju ilju post postaavlja vljannja dija ijagnoz gnozee potre otrebbno je da pored ored otorinolaringologa ucestvuje i neurohirurg, rendgenolog i oftalmolog, a ukoliko je rec o složenoj povredi lica, i maksilofacijalni hirurg. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

17

Ako je povreda otvorena, dijagnoza je relativno laka. Medjutim, ukoliko je rec o zatvorenim, diskretnim povredama, koje se rendgenološkim pregledom ne mogu dokazati, a klinicka slika povredjenog ne uklapa se u lokalni status, pogotovo ako postoji podatak o rinol rinolik ikvo vore reji ji,, u tom tom sluc slucaju aju potr potreb ebno no je urad uradit itii eksp eksplo lora raci ciju ju front frontal alni nihh sinu sinusa sa pute putem m osteoplasticne operacije. Pored anamneze od povredjenog ili pratioca, potreban je detaljan status status opšteg opšteg stanja stanja (TA, (TA, puls), puls), zatim zatim inspek inspekcij cijaa pov povred redjen jenog og predel predela, a, pri c emu treba treba izbegavati grube manipulacije, naroc ito kod otvorenih povreda (sondiranje, vadjenje utisnutih koštanih fragmenata i sl). Prelom frontoetmoidne regije može se smatrati otvorenim iako je integritet kože ocuvan, pošto je ova regija preko sinusnih šupljina i nosa u kontaktu sa spoljnjom sredinom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ukoliko je povreda zatvorena, potrebno je inspekcijom uoc iti eventualne deformitete, jer nekada je citav koren nosa utisnut prema nazad. Palpacijom se možemo uveriti u prisustvo krepitacija koštanih fragmenata, a u sluc aju nalaza potkožnog emfizema, posumnjacémo émo na povredu etmoidalnog labirinta. ˇ

ˇ

ˇ

Ako post Ako postoj ojii i najm najman anja ja sumn sumnja ja na lezi leziju ju endo endokr kran anij ijum umaa ili orbi orbite te,, potr potreb ebno no je konsultovati neurohirurga i oftalmologa. Rendgen dijagnostika je od velikog znac aja, i potrebno je pored standardnih snimaka, uraditi i tomografiju paranazalnih šupljina u AP položaju i profilni snimak baze lobanje, kao i nosnih kostiju. ˇ

Lecenje. U zbrinjavanju ovih povreda, a zavisno od njihove težine, potrebno je da ucestvuje otorinolaringolog, neurohirurg, anesteziolog i oftalmolog. ˇ ˇ

ˇ

Od posebne važnosti je adekvatno pružanje prve pomocí í kod ovih povreda, a u cilju obezbedjenja vitalnih funkcija, i pravilnog transporta. U tom cilju povredjenom, ukoliko je u besvesnom stanju, potrebno je obezbediti disanje putem intubacije ili traheotomije; hemostazu, ukoliko je rec o otvorenoj povredi, bilo kompresiv kompresivnim nim zavojem zavojem ili ligaturom ligaturom povredjen povredjenih ih krvnih krvnih sudova. sudova. Neophodn Neophodnaa je primena primena antišok terapije, kao i transport uz pratnju struc nog lica. Iz navedenih razloga potrebno je da povredjeni leži sa glavom okrenutom na stranu, kako bi se sprec ila aspiracija krvi. Definitivno zbrinjavanje ovih povreda u svim sluc ajevima, gde postoji evidentna povreda zadnjeg zida frontalnog sinusa, pa c ak i sumnja na istu, zahteva što hitniju hiruršku intervenciju. Operacija se mora izvršiti u prvih 12 do 48 c asova, pod zaštitom velikih doza antibiotika. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Neophodno je davanje antitetanusne zaštite. Primarna obrada povrede po pravilu je i definitivna. Cilj operativnog zahvata je sprecavanje prodiranja infekcije u endokraniju iz nosa i sinusa, kao i uspostavljanje integriteta povredjenih sinusa. Ukoliko je došlo do povrede prednjeg zida sinusa, tako da se njegov integritet ne može uspostaviti, ili pak ako postoji povreda zadnjeg zida sa lezijom dure, primenjuje primenjuje se operacija operacija po Ridlu (Riedel). ˇ

Ona se izvodi na taj nac in, što se ucini rez kože po donjoj ivici obrva i preko korena nosa nosa,, a zatim zatim se ispr isprep epar ariš išee sa me meki kim m tkiv tkivim imaa do pred prednj njeg eg zida zida sinu sinusa sa.. Od Odst stra rane ne se ˇ

ˇ

18

frakturirane kosti prednjeg i donjeg zida frontalnog sinusa zajedno sa sluznicom. Po uc injenoj inspeciji zadnjeg zida, odnosno dure, ukoliko je bila ogoljena, a u sluc aju njene lezije i plastike, vrati se koža c eonog predela i priljubi za zadnji zid frontalnog sinusa. ˇ

ˇ

ˇ

Ovaj operativni zahvat dovodi do kozmetskog defekta, koji se nakon 6 meseci posle izvršene operacije može plastic no korigovati. U svakom drugom sluc aju, kada imamo lakšu leziju samo prednjeg zida sinusa, ili pak u cilju eksploracije frontalnog sinusa, primenjuje se osteoplasticna operacija po Tatou (Tato). Pristup ovoj operaciji je isti kao i kod operacije po Ridlu samo što posle preparisanja kože i mekih tkiva iznad prednjeg zida sinusa ostaje periost, pa se zatim frezom otvara sinus po ivici prednjeg i zadnjeg zida, i nac injeni poklopac podiže prema napred, kao na džepnom c asovniku. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Po ucinjenoj eksploraciji sinusa, potrebno je odstraniti i najmanje delicé é sluznice, kao i etmoidalne etmo idalne c´ elije povredjene povredjen e strane. stran e. ˇ

Na taj nacin prekinut je put infekcije preko sluznice nosa i sinusa. ˇ

Nekada je pri tom potrebno koristiti i operativni mikroskop u cilju eksploracije zadnjeg zida sinusa. Potom se vrac v rac´ a osteoplasti ost eoplasticcni poklopac, a periost se sašije. Vrati se preparisana koža i sašije rez iste. Preko toga se stavi c vrst fiskacioni zavoj, koji se ostavi da stoji 7-10 dana, za koje vreme dolazi do potpunog srastanja povredjenih fragmenata. ˇ

ˇ

Ukoliko je pak pored povrede sinusa došlo do lezije i moždanog tkiva, potrebno je pozvati neurohirurga radi daljeg operativnog lec enja. ˇ

Komplikacije kod ovih povreda su endokranijalne i egzokranijalne. Endokranijalne u smislu leptomeningitisa, apscesa mozga i tromboze kavernoznog sinusa, a egzokranijalne, u smislu estetskog izgleda i funkcionalnih ispada, kao i osteitisa frakturiranih kostiju. Ako nastanu pomenute komplikacije, potrebna je adekvatna hirurška intervencija.

e. Povrede Povrede maksilofaci maksilofacijalne jalne regije Maksilofacijalne povrede javljaju se izolovano ili udružene sa frontoetmoidalnim povredama. One mogu biti otvorene i zatvorene, zavisno da li je prilikom povrede došlo do prekida kontinuiteta kože mekih tkiva. Medjutim, prelom maksile bez obzira što je integritet kože ocuvan, ubrajamo u otvorene povrede zbog toga, što su one preko sinusa i nosa u kontaktu sa spljnjom sredinom, pa su mogucé é i komplikacije, kao i kod otvorenih povreda. Povrede najcešcé é zahvataju maksilu, a nešto redje izolovano zigomatic nu kost ili pod orbite. ˇ

ˇ

ˇ

Etiološki faktori su identicni kao i kod povreda drugih delova glave. najc ešc´ e se ove povrede dešavaju pri saobrac´ ajnim udesima, sportu i u industriji. ˇ

ˇ

Maksilofacijalne povrede mogu biti centralne i lateralne, a nekada i kombinovane.

19

Centralne povrede Ove povrede najcešcé é nastaju pri dejstvu tupe sile u središnji deo lica. ˇ

Povrede maksile mogu biti tipic ne, ukoliko se frakturna linija poklapa sa shemom koju je opisao Le Fort, i atipicne ako su van nje. ˇ

ˇ

Kod Le Fort I ili Gerenove (Guérin-ova) frakture, frakturna linija prolazi iznad korenova zuba, poda oba maksilarna sinusa i nosa. Pri ovoj povredi koja je c esto izolovana, alveolarni nastavak je mobilan. ˇ

Kod Le Fort II frakturna frakturna linija ide preko srednje trecíne íne nosnih nosnih kostiju, kostiju, procesusa procesusa frontalisa obe maksile i dalje ispod zigomatic ne kosti. ˇ

Kod Le Fort III se frakturna linija proteže preko korena nosa, poda orbite i maksile iznad zigomaticne kosti. ˇ

Klinicka slika. U klinickoj slici kod povreda maksilofacijalne regije dominira bol u povredjenom delu lica, koji se naroc ito kod frakture alveolarnog nastavka, pojavac ava pri zagrižaju. Kod teških i otvorenih povreda može biti izraženo stanje traumatskog šoka, uz krvavjenje iz rane i nosa, a usled povrede nosnih kostiju javlja se i otežano disanje na nos. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza. Dijagnoza ovih povreda se postavlja inspekcijom, palpacijom i radiološki. Pri inspekciji konstatujemo razlic ite povrede mekih tkiva ovog predela. Kod otvorenih, prisutno je krvavjenje iz dubine povrede. Kod zatvorenih povreda vidi se otok mekih tkiva sa hematomom oc nih kapaka. Kod povrede infraorbitalnog luka postoji suženje rime okuli, a nekada i egzoftalmus. ˇ

ˇ

Pri palpaciji palpaciji moguc mogucé é je nací í krepitacij krepitacijee koštanih koštanih fragmenat fragmenata, a, a nekada nekada i potkožni potkožni emfizem. Ukoliko je došlo do preloma orbitalnog ruba, može se napipati karakteristic na "stepenica" na mestu preloma. Kod izolovanih povreda alveolarnog nastavka, zapaža se patološka pokretljivost maksile i poremecáj áj zagrižaja. ˇ

U dijagnostickom postupku obavezna je rendgenografija paranazalnih šupljina u AP projekciji projekciji i profilni profilni snimak. snimak. ˇ

Lecenje. Lecenje maksilofac maksilofacijalni ijalnihh povreda povreda sastoji sastoji se u pružanju pružanju prve pomocí í i definitivnom zbrinjavanju povreda. Ukoliko je otvorena povreda sa krvavljenjem, potrebno je izvršiti hemostazu, bilo kompresijom ili podvezivanjem krvnog suda (a. facialis, a. carotis ext). ˇ ˇ

ˇ

U neki nekim m sluc slucajev ajevim imaa neop neopho hodn dnoo je hitn hitnoo urad uraditi iti tamp tampon onad aduu nosa nosa,, kako kako zbog zbog sprecavanja krvavljenja, tako i u cilju obezbedjenja disajnih puteva od aspiracije krvi. ˇ

ˇ

Potrebno je obezbediti disanje, na taj nac in, što c´ emo odstraniti odstr aniti urguške ur guške krvi, krvi , komade tkiva i strane predmete iz disajnih puteva, a takodje fiksirati jezik da ne dodje do njegovog zapadanja u hipofarinks. Nekada je potrebno uraditi urgentnu traheotomiju. Zavisno od opšteg stanja povredjenog, nužno je sprovesti odgovarajucú ú antišok terapiju, ordinirati antibiotike i ˇ

20

antite antitetan tanus usnu nu zaštitu zaštitu.. Ranu Ranu treba treba zaštiti zaštititi ti steriln sterilnom om gazom gazom i zavoj zavojem. em. Što pre pristu pristupit pitii definitivnom specijalistickom zbrinjavanju povrede, a zavisno od opšteg stanja povredjenog. ˇ

U slucaju da je potrebno intervenciju odložiti, neophodno je izvršiti interdentalnu i intermaksilarnu fiksaciju, kako ne bi došlo do trajnog poremec´ aja okluzije zuba. Takodje, na ranu lica se može staviti primarni šav do 48 sati posle povrede. U zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski pristup (otorinolaringolog, maksilofacijalni i plastic ni hirurg). hirurg). ˇ

ˇ

Povreda se zbrinjava po principu - iznutra put spolja. Kod povrede koštanih delova maksilarnog sinusa, potrebno je izvršiti operaciju po Caldwell-Luc-u, kako bi se obezbedila njegova drenaca i sprecila infekcija. U istom aktu izvrši se repozicija koštanih fragmenata maksile, a naroc ito ukoliko je frakturisan infraorbitalni rub. Po ucinjenoj repoziciji, šupljina sinusa se c vrsto tamponira sterilnom štrajfnom koja ostaje u njemu 7-10 dana. Potrebno je dati antibiotike. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lateralne povrede Ove povrede nastaju pri boc nim i tangencijalnim udarcima u predelu lica, pri c emu dolazi do frakture zigomatic ne kosti i maksile. ˇ

ˇ

ˇ

U klinickoj slici dominira asimetrija lica povredjene strane, sa ili bez otoka mekih tkiva. Pri povredi infraorbitalnog ruba postoji suženje rime okuli sa pojavom diplopija. Palpacijom je moguc´ e napipati karakteristicnu "stepenicu" na mestu preloma. Pri povredi zigomaticne kosti javlja se ogranic ena pokretljivost mandibule i otežano otvaranje usta. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza se postavlja na osnovu lokalnog statusa i rendgen snimaka. Lecenje se sastoji u repoziciji i osteosintezi preloma zigomatic ne kosti spoljašnjim pristupom, a u sluc aju preloma maksile potrebna je operacija po Caldwell-Luc-u. ˇ

ˇ

ˇ

f. Indirektna fraktura poda orbite (Blow-out fraktura orbitae) Ova povreda nastaje kao posledica pritiska oc ne jabucice i sadržaja oc ne duplje, na vrlo tanki pod orbite, a usled dejstva tupe sile (udarac pesnicom i slic no). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Pri ovoj povredi infraorbitalni rub ostaje intaktan. Zavisno od velic ine povrede može docí í do prolapsa prolapsa sadržaja sadržaja orbite u maksilarni maksilarni sinus, kao i krvavljen krvavljenja, ja, usled usled c ega se javlja ogranicena pokretljivost bulbusa, pojava dvoslika i parestezije u predelu infraorbitalnog živca. ˇ

ˇ

ˇ

Ova simptomatologija i upucúje úje na prirodu povrede. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o nac inu povredjivanja, rendgen snimka paranazalnih šupljina i orbite, kao i klinickog pregleda, ukljuc ivši i oftalmolog oftalmologa. a. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje ove povrede je hirurško, a sastoji se u rekonstrukciji poda orbite pristupom kroz maksilarni sinus po Caldwell-Luc-u, ili pak spoljašnjim rezom ispod donjeg oc nog kapka kroz koji se pristupa podu orbite u cilju rekonstrukcije nastalog defekta. ˇ

ˇ

21

Ukoliko nije moguc mo guc´ e rekonstruisati rekonst ruisati pod orbite orbi te zbog vec ve c´ eg defekta defekt a kosti, isti se zatvara implantacijom koštanog kalema ili nekog plastic nog materijala. ˇ

Takodje je potrebno dati antibiotike.

g. Strelne povrede lica (Vulnus sclopetarium faciei) Strelne povrede lica mogu biti ratne ili mirnodopske. U ratu nastaju pod dejstvom projektila vatrenog oružja ili delova granata i bombi pri eksploziji. U miru se mogu videti teške povrede iz lovac ke puške ili dijabolom iz vazdušnog oružja. Prilikom ovih povreda mogu biti oštecéna éna samo meka tkiva, tkiva, ili i koštane koštane i druge strukture strukture ove regije (sinusi, (sinusi, usna duplja, orbita). ˇ

Prem Premaa tome tome,, one one mo mogu gu biti biti izol izolov ovan anee i udru udruže žene ne (mul (multi tipn pne) e),, pene penetr tran antn tnee i nepenetrantne, ustrelne, prostrelne i tangencijalne. Spoljašnji izgled ovih povreda zavisi od vrste oružja i udaljenosti. Povrede vatrenim oružjem iz blizine dovode do velikih destrukcija, kako mekih tkiva lica, tako i koštanih struktura. Ukoliko je rec o ranjavanju sa vec´ e daljine, ulazna rana je manja, i ne daje pravu sliku o težini povrede, pogotovu ako se projektil zadržao u dubljim delovima glave. Ukoliko je rec o prostrelnoj povredi, izlazna rana je znatno vecá á od ulazne. ˇ

ˇ

Klinicka slika strelnih povreda zavisi od nac ina nastanka. Pri povredama nastalim vatrenim oružjem dominiracé é krvavljenje raznog intenziteta, posttraumatski šok, simptomi asfiksije usled prisustva urgušaka krvi i delova tkiva u disajnim putevima, kao i zapadanje jezika u hipofarinks, narocito ako je povredjena i donja vilica. ˇ

ˇ

ˇ

Ukoliko je povreda naneta iz oružja manjeg kalibra ili vazdušne puške, klinic ka slika je znatno lakša. ˇ

Dijagnoza strelnih povreda lica postavlja se na osnovu lokalnog nalaza i rendgen grafije. Lecenje strelnih povreda lica vatrenim oružjem sprovodi se po principu vojne doktrine u etapama. ˇ

Prva pomoc´, ´, opšta hirurška hirurška pomoc pomoc´ i definitivno definitivno specijalistic specijalisticko zbrinjavan zbrinjavanje je povreda. Prva pomoc pomoc´ je istovetna istovetna kao i kod maksilofa maksilofacijaln cijalnih ih povreda. povreda. Pružanje Pružanje opšte hirurške pomoc´ i vrši se u onim slucajevima, gde je neposredno ugrožen život, a usled jakog iskrvavljenja, ugroženosti disajnih puteva, i povrede drugih vitalnih organa. U definitivnom zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski rad otorinolaringologa, maksilofacijalnog i plasticnog hirurga, a po potrebi i drugih granic nih specijalnosti. Princip je da se svi povredjeni delovi zbrinu uz maksimalno c uvanje oštecénog énog tkiva, kako bi se izbegle teže funkcionalne i estetske posledice. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ovo se narocito odnosi na meka tkiva i kožu lica. ˇ

22

h. Promrzline i opekotine nosa (Congelatio et combustio nasi) Promrzline nosa. Zbog dobre vaskularizacije kože nosa retko dolazi do promrzlina težeg stepena. Najc ešcé é se javlja podražajna hiperemija kože sa jakim crvenilom, a ukoliko i dodje do promrzline, one su uglavnom I i II stepena. ˇ

Iz preventivnih razloga pri velikim hladnocáma áma potrebno je nos zaštititi, a po potrebi preduzimati odgovarajuc´ e mere (masaža hladnim snegom i drugo). O dejstvu hladnocé é na sluznicu nosa postoje razne teorije, ali je dokazano da prevelika hladnocá á dovodi do paralize vazomotornog aparata i pojac ane sekrecije. ˇ

Opekotine nosa srec´ u se najc ešc´ e udružene sa opekotinama lica. Mogu nastati pod dejstvom termickih faktora, elektric ne struje i hemijskih sredstava. Pod dejstvom visoke temperature mogu se javiti sva tri stepena poc ev od najlakšeg, koji se vidja prilikom duže izloženosti lica jakom suncu, pa do teških opekotina izazvanih zapaljivim materijama (beznin, ( beznin, bitumen i drugo), koje mogu dovesti do nekroza. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Narocito su teške opekotine izazvane elektric nom strujom koja dovodi do koagulacione nekroze svih struktura nosa sa trajnim defektima. U lec enju opekotiona nosa važe isti principi kao i za druge opekotine kože. Dejstvo hemijskih stredstava u prvom redu raznih kiselina i baza, vidja se redje, i to prilikom zadesa ili namerno. Pri tome skoro uvek su zahvacéni éni koža lica i oci. Hemijsko oštec´ enje sluznice nosa vidja se relativno c esto u radnika u hemijskoj industriji (olovo, hromna kiselina i drugo), kao profesionalno oboljenje. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

i. Oromaksilarn Oromaksilarnee fistule (Fistulae (Fistulae oromaxillar oromaxillares) es) Pod ovim pojmom podrazumevamo otvor preko koga dolazi do komunikacije usne duplje sa maksilarnim sinusom. Na ovaj nac in otvoren je put infekciji iz usne duplje prema sluznici sinusa i konsekutivne pojave sinuzitisa. ˇ

Uzroci koji dovode do pojave oromaksilarnih fistula su višestruki. Najc ešc´ e nast nastaj ajuu prilikom ekstrakcije 4. do 7. zuba gornje vilice. Ovo se naroc ito dogadja prilikom grublje intervencije, a pogotovo kada je koštana lamela izmedju korena zuba i sinusa toliko tanka, da je praktic prakticno nemoguc nemogu c´ e izvršiti izvr šiti ekstrakciju ekstrakci ju zuba, zuba , a da d a ne dodje do utisnuc´ a korena u lumen lume n sinusa, i pojave defekta. To se isto po pravilu dešava kada je koren zuba od svog nastanka vec´ u sinusnoj šupljini, a neophodno je izvršiti njegovu ekstrakciju. Povreda tvrdog t vrdog nepca šiljatim predmetima, što se najcešcé é vidja u dece, ukoliko je penetrantna, može dovesti do fistule. fistule. Prilikom Prilikom prostrelnih prostrelnih povreda lica i maksile maksile može docí í do komunika komunikacije cije sa usnom usnom dupljom. Nekada posle operacije maksilarnog sinusa, ako ne zaraste operativna rana u vestibu vestibulum lumuu usta, usta, može može zaosta zaostati ti trajni trajni otvor. otvor. Takodj Takodje, e, usled usled osteom osteomije ijeliti litisa sa maksil maksilee ili malignih tumora, dolazi do komunikacije sa usnom dupljom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Prisustvo oro-maksilarne fistule pracéno éno je recidivantnim unilateralnim sinuzitisom, a najcešc´ e gnojnom sekrecijom kroz otvor fistule. Pri intenzivnom c išc´ enju nosa bolesnik se žali na bol u predelu fistule i prolaz vazduha u usnu duplju. ˇ

ˇ

Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze, lokalnog pregleda nosnih šupljina, gde nalazimo nalazimo simptome simptome sinuzitisa, sinuzitisa, a u predelu predelu fistule fistule vecí í ili manji defekt, koji je nekada nekada u 23

granulacijama. granulaci jama. Pomoc´ u sonde lako se ulazi u maksilarni maksi larni sinus sin us kroz otvor fistule. fi stule. Rendgen Rendg en nala paranazalnih šupljina pokazuje manje ili vecé é zasencenje maksilarnog sinusa. ˇ

Lecenje oro-maksilarnih fistula je hirurško, u sluc ajevima kada je fistula posledica ekstrakcije zuba, povreda ili posle operacije na sinusima. ˇ

ˇ

Fistula se zatvara plastic nim režnjevima sluznice iz njene okoline, uz istovremenu operaciju sinusa po Caldwell-Luc-u, kako bi se omogucíla í la drenaža obolelog sinusa. ˇ

Ukolik Ukolikoo je fistul fistulaa posled posledica ica osteo osteomije mijeliti litisa, sa, ili usled usled prisus prisustva tva malign malignog og tumora tumora,, potrebno je primeniti odgovarajucé é lecenje osnovnog oboljenja. ˇ

2. Strana tela nosa i paranazalnih šupljina a. Strana tela u nosu (Corpora aliena nasi) Strana tela u nosu vidjaju se najc ešc´ e u dece, a znatno redje u odraslih osoba. Deca iz radoznalnosti u igri, stavljaju razne predmete u nos. Najc ešc´ e su to perlice, plastic ne mase, dugmicí, í, klikeri, semenke i drugi predmeti do kojih deca dolaze. ˇ

ˇ

ˇ

Strana tela najcešc´ e dospevaju u nos kroz kr oz prednje otvore, ot vore, a retko ret ko kroz hoane, prilikom pr ilikom povrac povracánja, ánja, ili usled paralize mekog nepca. nepca. Izuzetno Izuzetno strana strana tela dospevaju dospevaju u nos prilikom prilikom povrede, kao što št o su komadic´ i stakla i drugi. dru gi. Takodje kod strelnih st relnih povreda pov reda vazdušnom puškom, puš kom, može se nac´ i dijabola dijab ola u nosu. no su. Izuzetno Izuze tno retko ret ko strana stra na tela u nosu mogu m ogu se nac na c´ i u bolesnika bol esnika koji ko ji stavljaju razne travke, kao navodno lek u nos, ili pak ako lekar previdi komadic´ gaze ili vate posle intervencije u nosu (tamponada i drugo). ˇ

Po svom poreklu strana tela mogu biti endogena i egzogena, organska i neorganska.

Klinicka slika. Nekada strano telo ne daje nikakve simptome, i ostaje dugo vreme nezapaženo, naroc ito kada su u pitanju pitanju mala deca. Osnovni Osnovni simptom simptom stranog stranog tela je osecáj áj zapušenosti odgovarajuc odgovaraj uc´ eg nosnog hodnika, hodni ka, podražajno podražaj no kijanje u poc p oc etku, i pojacana sekrecija iz nosa. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kasnije po smirivanju podražajnih simptoma, supuracija koja je bila mukozna, postaje purulentna, a ukoliko je strano telo oštrih ivica može se javiti i lako krvavljenje.

Dijagnoza. Dijagnoza je laka u sluc ajevima, ukoliko se iz anamneze dobijaju podaci o prisustvu stranog tela u nosu, što nije sluc aj kada su u pitanju mala deca. Medjutim, prednjom rinoskopijom rinoskopi jom lako l ako c´ emo uoc iti strano telo, ukoliko nije stajalo duže vreme, i kada može biti maskirano purulentnim sekretom, a nekada je obraslo i granulacijama. Zato je potreb potrebno no pre svakog svakog pregle pregleda da izvrši izvršiti ti aspira aspiracij cijuu sekret sekretaa iz nosa. nosa. Po pravil praviluu kod svake svake jednostrane zapušenosti nosa pracéne éne purulentnom sekrecijom treba misliti na strano telo, narocito kada su u pitanju deca. Strano telo najc ešcé é nalazimo nalazimo u prednjem prednjem delu nosnog nosnog hodnika izmedju nosne školjke i septuma. Rendgenografija ima svrhe ukoliko strano telo nije transparentno. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

24

Lecenje se sastoji u ekstrakciji stranog tela koju treba uraditi što pre. Manipulacija je vrlo laka, ako se izvodi struc no i sa odgovarajuc odgov arajuc´ im instrument in strumentom. om. ˇ

ˇ

Intervencija se radi putem prednje rinoskopije, tako što se kukic astom sondom zadje iznad i iza stranog tela, i pažljivo se pomera po dnu nosnog hodnika prema izlazu iz nosa. ˇ

Ukoliko su u pitanju deca, potrebno je da se intervencija vrši u sedecém ém položaju i da je dete mirno. Ukoliko je dete nemirno, potrebno je primeniti laku opštu narkozu u cilju ekstrakcije stranog tela, jer u protivnom postoji opasnost da strano telo sklizne u donje disajne puteve. Ako je strano telo duže stajalo i izazvalo lokalno zapaljenje, potrebno je odrediti antibiotsku terapiju.

b. Rinoliti (Rhinolithiasis) Nekada strana tela u nosu mogu ostati nezapažena duže vreme, a da ne izazovu znatnije tegobe. Medjutim, ona mogu poslužiti kao nukleus oko koga se talože krec ne soli iz nosnog sekreta (kalcijum i magnezijum fosfati i karbonati). ˇ

Najcešcé é su to manji sekvestri kosti, koagulumi krvi ili sluzi. Tako nastale tvorevine u nosnom hodniku zovu se rinoliti. Oni mogu biti razlic ite velicine i izgleda. Obic no su rapave površine, mrko sive boje, velic ine nosne n osne školjke šk oljke pa i vec´ i. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Svojim prisustvom pri sustvom dovode do jednostrane jedn ostrane opstrukcije opst rukcije nosa prac pra c´ ene mukopurulentnom, mukopurule ntnom, a ponekada i sukrvic avom sekrecijom. ˇ

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, prednjom rinoskopijom, kada se vidi ranije opisana tvorevina. Rendgen grafijom se takodje dokazuje prisustvo rinolita. Lecenje se sastoji u odstranjenju rinolita, koga je ponekada potrebno zdrobiti pre ekstrakcije. ˇ ˇ

Vrlo retko potrebna je manja hirurška intervencija u cilju odstranjenja rinolita. Po ekstrakciji dolazi do spontane sanacije lokalnih promena u nosu, osim ukoliko nije došlo do perforacije nosne pregrade.

c. Strana tela u paranazalnim šupljinama (Corpora aliena sinus paranasalis) Strana tela vrlo retko r etko dospevaju u paranazalne šupljine. Mogu se nací í u maksilarnom sinus, a redje u etmoidalnom i frontalnom sinusu, dok izuzetno u sfenoidalnom. Strana Strana tela tela mog moguu dospet dospetii u sinusn sinusnuu šupljin šupljinuu prilik prilikom om pov povred redee kroz kroz meka meka tkiva tkiva (komadicí í stakla, drveta, metala), prilikom ustrelnih povreda iz vazdušne puške i vatrenog oružja. oružja. Takodje Takodje je moguc mogucé é da se pri ekstrakci ekstrakciji ji zuba nadju delovi ili c itav zub u sinusnoj šupljini, a nekada i zubarska igla dospela u sinus prilikom intervencije na korenu zuba. Simp Simpto tomi mi pris prisus ustv tvaa stra strano nogg tela tela su u smis smislu lu sinu sinuzi zitis tisa, a, prac pracénih énih poja pojavo vom m bolo bolova va i jednostranom purulentnom, a nekada i sanginolentnom supuracijom. ˇ

25

Neka Neka od ovih ovih strani stranihh tela tela mog moguu biti biti asimpt asimptoma omatsk tskaa i ostati ostati duže duže neprep neprepozn oznata ata (dijabola). Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i redngenografije paranazalnih šupljina, u sve tri ravni projekcije, kako bi se odredila precizna lokalizacija stranog tela. Lecenje je hirurško. ˇ

C aslav asl av Djo D jokov kovic ic´ ´ ˇ

C. Zapaljenjska oboljenja nosa i paranazalnih šupljina 1. Zapaljenjska oboljenja kože nosa i vestibuluma nosa Koža pokr Koža pokriv ivaa celu celu pira pirami midu du i pred prednj njii deo deo vest vestib ibul ulum umaa nosa nosa.. Rasp Raspol olaž ažee svim svim karakteristikama kože lica, a vestibulum je obrastao dlac icama, kojih je kolic ina i velicina strogo individualna. ˇ

ˇ

ˇ

Razna patološka zbivanja dovode do brojnih oboljenja, ali c´ emo se mi zadržati samo na najcešc eš c´ im. im . ˇ

a. Ekcem nosa (Eczema nasi) Vrlo retko se javlja kao izolovano oboljenje, nego je obic no zajednicka manifestacija i reak reakci cija ja orga organi nizm zmaa na razl razlic icite štet štetne ne noks nokse. e. Cesto esto se javl javlja ja u vezi vezi sa odre odredj djen enim im profesijama (tekstilni radnici, kožarski radnici, farmaceutski radnici itd). Nije retko da je reakcija posledica upotrebe nekih kozmetic kih sredstava, sapuna, krema, losiona, pudera itd. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Zapaljenje kože je pri tome pracéno éno i alergijskom komponentom, što samo otežava sliku. Dominantna je ipak infekcija, koja brzo dovodi do impetiginizacije, a tome pak vrlo pogoduje postojanje hronic nih purule purulentn ntnih ih rinitis rinitisa. a. I uloga uloga gljivi gljivica ca je sve vecá, á, pa se u dijagnostici i o tome mora voditi rac una. ˇ

ˇ

Neki autori pridaju veliki znac aj u etiopatogenezi ovoga oboljenja i psihosomatskoj alergiji. ˇ

Klinickom slikom dominira otok i crvenilo kože, zatim vlaženje i stvaranje vezikula i krusta. Koža je zadebljala, nabubrela i ako bolest duže traje može dovesti i do suženja vestibuluma, odnosno do ometanja respiracije. ˇ

Dija Dijagn gnoz ozuu treb trebaa spro sprove vest stii vrlo vrlo strp strplj ljiv ivoo i prec preciz izno no,, jer jer samo samo tac tacna dijagn dijagnoza oza omogucáva áva i dobar terapijski plan, koji mora uzeti u obzir sve etiološke faktore. ˇ

Terapija u prvom redu podrazumeva, smirenje zapaljenja, a najbolje ju je sprovesti uz konsultaciju i ravnopravno uc ešc´ e derma d ermatol tologa. oga. ˇ

Danas su u upotrebi antibiotici, antihistaminici, pa c ak i kortizonski preparati. ˇ

26

b. Cir nosa (Furunculus nasi) ˇ

To je cirkumskriptno gnojno zapaljenje korena dlac ica u vestibulum nosa, ili pak u žlezdama lojnicama kože nosa. Oboljenje treba shvatiti vrlo ozbiljno, jer su poznata septic na rasejanja putem anastomoza dvaju karotidnih sistema. Obic no mu je mesto vršak nosa i manifestuje se u vidu crvene, bolne otekline. Javlja se kao posledica ozlede kože vestibuluma nosa nanete mehanic kim podražajima - cackanje nosa, c upanje dlacica, ili kao posledica raznih profesija gde je veoma zagadjena radna atmosfera - kožarska, tekstilna, obuc´ arska industrija itd. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U simptomatologiji je pored otoka i crvenila c esto prisutna povišena temperatura, glavobolja i lokalni bol. ˇ

Dija Dijagn gnoz ozaa je rela relati tivn vnoo laka laka,, a tešk teškoc ocú ú pred predst stav avlj ljaa eriz erizip ipel el u dife difere renc ncij ijal alno no-dijagnostickom smislu. ˇ

Tera Terapi pija ja je konz konzer erva vati tivn vnaa - veli velike ke doze doze antib antibio iotik tikaa i oblo oblozi zi sa antis antisep eptic tickoantiflogistickim sredstvima. ˇ

ˇ

Treba zapamtiti da se furunkul nosa ne sme pritiskati, a incidira se samo izuzetno, baš zbog napred spomenutih anastomoza u krvotoku ove regije.

c. Zapaljenja korena dlac ice u vestibulumu nosa ˇ ˇ

(Folliculitis (Folliculitis vestibuli vestibuli nasi) Vestibulum nosa je obložen u prednjem delu kožom, koja sadrži sve elemente, pa i lojne žlezde i dlac ice. Mehanic Mehanicke povrede povrede omoguc omogucúju úju prodor prodor infekcije infekcije (najcešc´ e je to stafilokok), pogotovo je to cesta pojava u ljudi koji imaju obic aj da cupaju svoje dlacice. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Unutrašnja strana nosa je nabubrela, vidi se infiltrat, a spolja je koža crvena i otec ena. Vidne su cesto pustule i kruste. Bolest prati svrab, a na dodir zahvac´ eni deo nosa je bolan. ˇ

ˇ

Terapiju Terapij u treba sprovesti dovoljno dovol jno dugo, po moguc´ stvu ciljanu, ciljanu , antibiotsku. antibiotsk u. Preporuc uje se kortizonske, živine i antibiotske masti, a neki zahtevaju depilaciju dlac ica. ˇ

ˇ

d. Baburasti nos (Rhinophyma) U pitanj pitanjuu je hiperp hiperplaz lazija ija potkož potkožnog nog tkiva tkiva,, prvens prvenstve tveno no lojnih lojnih žlezda žlezda uz bujanj bujanjee vezivnog tkiva i proširenje krvnih žila. C ešcé é se javlja u ljudi koji boluju boluju od neke vrste seboroicne bolesti. Bolest se samo izuzetno javlja u žena, a za c ešc´ u pojavu u muškaraca okrivljuju se gurmanska jela, alkohol, c ešcá á izloženost nekim fizickim noksama - toplota, vetar i slicno. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Bolest je spora i ima niz stadijuma - crvenilo nosnih krila, bujanje potkožnog tkiva što na kraju dovodi do stvaranja c vorova i promene boje kože, koja je na kraju lividno crvena. Otvori lojnica su prošireni, pa nos (sem po boji) podsec´ a na koru od pomorandže. ˇ

27

Medikamentna terapija ni na poc etku ne daje dobre rezultate, nego se preporuc uje hirurška terapija. ˇ

ˇ

e. Crveni vetar nosa (Erysipelas nasi) To je zarazno oboljenje izazvano streptokokama. Najc ešc´ e ulazno ul azno mesto su ragade r agade na nosnim krilima, ali može biti i posledica širenja infekcije sa lica. ˇ

Pocetak oboljenja prate opšti simptomi - povišena temperatura, groznica, glavobolja i opšta telesna telesna slabost. slabost. Lokalno Lokalno primecújemo újemo na pocetku cirkumskriptno crvenilo, glatko, bolno, podignutih ivica u odnosu na okolinu, koje se kasnije sve više i više širi. ˇ

ˇ

Regionalne limfne žlezde su otec ene. ˇ

Diferencijalno dijagnosticki se mora razlikovati od c ira jer zamene mogu dovesto do velikih nezgoda. Savetuje se konsultacija infektologa i dermatologa. ˇ

ˇ

Terapija, opšta dermatološka - oblozi od 3% sol acidi borici i slic no, i davanje velikih doza antibiotika, najbolje penicilina, ako bolesnik nije preosetljiv na taj lek. ˇ

2. Zapaljenjska oboljenja nosne šupljine Poznate su razne forme zapaljenja nosne šupljine. Mnogi c uveni autori razlicito ih dele, a da pri tome uzimaju u obzir tok oboljenja, uzroc nike oboljenja, nacin reagovanja sluznice sluznice itd. Svi pokušaji pokušaji da se tu uvede uvede neki red i pregledno preglednost, st, nisu dali zadovolja zadovoljavajuc vajucé é rezultate. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Savremena rinologija pokušava promeniti terminologiju za patološka zbivanja u nosu i okolnim šupljinama, isticuc´ i u prvi plan baš ba š patohistološke patohi stološke i patofiziol pat ofiziološke oške promene, pr omene, tvrdec´ i pri tome da je rec o razlicitim stadijumima iste bolesti. ˇ

ˇ

ˇ

No, radi lakšeg razumevan razumevanja ja mi cémo émo se i dalje držati klasic klasicne podele, ali cémo émo u opisu bolesti uzeti u obzir prvenstveno patofiziološki supstrat koji menja sve slojeve sluznice. ˇ

a. Akutni rinitis (Rhinitis acuta) Oboljenje je poznato i pod nazivima common cold, coryza, rhinitis acuta epidemica ili u narodu obican nazeb. ˇ

To je najcešcé é oboljenje oboljenje svih raza i populacij populacija. a. U suštini suštini je to akutni akutni zapaljenjs zapaljenjski ki proces sluznica nosa. ˇ

Etiologija - bolest izaziva virus. Smatra se da ih je više, ali još nisu tipizirani. Adenoviruse takodje optužuju kao izazivac e ovoga oboljenja. Pogodno tle predstavlja iznureni organizam, koji ruši ravnotežu odbrambenih snaga. Prenosi se kapljic astom infekcijom ili direktnim kontaktom. ˇ

ˇ

28

Pocetak karakteriše hiperemija sluznice i jaka nabubrelost, pogotovu na mestima gde je razvijeno kavernozno tkivo. Degeneracija epitela vrlo brzo nastupa, pa je prisutna izrazita deskvamacija. Prethodno izaziva pojac anu sekreciju žlezda što rezultira prisustvom obilja u poletku seroznog, a docnije seromukoznog sekreta. U sluc aju dodatne bakterijske infekcije prisutan je gnojavi sekret. Klinic kom slikom dominiraj do minirajuu sledec´ i simptomi: simptom i: otežano disanje di sanje na nos, kijanje, suzenje oc iju, jaka sekrecija iz nosa, povišena telesna temperatura do 37.237.5 C, glavobolja, opšta slabost i malaksalost, "otežane noge". Bolest se razvija vrlo brzo, cesto iz cista mira, jer je inkubacija kratka (par sati do najviše dva dana). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

°

ˇ

ˇ

Dijagnoza je relativno laka. Važno je uzeti iscrpnu anamnezu, a onda klinic kim pregledom konstatujemo crvenilo sluznice gornjih disajnih respiratornih puteva i obilje sekreta u nosnim hodnicima. Diferencijalno dijagnostic ki moramo razlikovati alergijski, vazomotorni i rinitis koji prati grip. ˇ

ˇ

Terapija je opšta i lokalna. Opšta Opšta pod podraz razume umeva: va: strogo strogo mirova mirovanje nje,, aspirin aspirin,, vitami vitamini, ni, naroc narocito ito vita vitami minn C. Antibiotike davati samo u sluc aju dodatne sekundarne infekcije, a antihistaminike c ešc´ e. ˇ

ˇ

ˇ

Lokalna terapija se odnosi na dekongestiju sluznice nosa - kapima Ephedrin-a od 0.5 do 2%, maceratom belog sleza, ali se ne preporuc uju razni želei, masti i slicno zbog i onako veš oštec´ ene sluznice. ˇ

ˇ

b. Rhinitis kod infektivnih bolesti Akutno Akutno zapaljenje zapaljenje sluznice sluznice nosa je pratec pratecí í simptom simptom svih infektivnih infektivnih bolesti, ali se narocito ispoljava kod gripa, morbila, šarlaha, rubeole, parotitisa, raznih oblika angina itd. ˇ

Akutno zapaljenje sluznice nosa predstavlja prodromalni znak i to moramo imati na umu kod postavljanja dijagnoze, a pogotovu u terapiji, kako ne bi maskirali, odnosno otežali pojavu "pravih" simptoma karakteristicnih za pojedine infektivne bolesti. ˇ

Infektivne Infekti vne bolesti prac pr ac´ ene osipnom groznicom gro znicom u svojoj svojo j klinic koj slici imaju i promene na sluznicama i stoga nisu retka pratecá á krvavljenja iz nosa koja zahtevaju posebno lec enje. ˇ

ˇ

Dijagnozu postavljamo po vec´ poznatim principima, a terapijski plan sac injavamo od slucaja do sluc aja, poštujuc poštujucí í ovde iznad svega svega staro dobro poznato poznato pravilo pravilo da "ne postoji postoji bolest vec´ bolesnik"! Uz opštu terapiju t erapiju naroc itu pažnju posvecújemo újemo drenaži nosa, što je osnovna predohrana od naknadnih komplikacija - zapaljenja sinusa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ


c. Rhinopharyngitis odojc adi ˇ ˇ

To je akutno virusno zapaljenje sluznice nosa i ždrela odojc adi koje ima sklonost širenju infekcije na okolinu i druge organe. Dok je obic na kijavica odraslih više lokalno oboljenje, rinofaringitis odojc adi pokazuje opštu hiperergic nu reakciju celog organizma. Što je odojce mladje ove reakcije su izrazitije. U novorodjenc adi rinofaringitis može da bude vrlo ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

29

opas opasan an pa i smrt smrton onos osan an ako ako mu se prid pridru ruže že bron bronho hopu pulm lmon onal alne ne i gast gastro roin inte test stin inal alne ne komplikacije. U klinickoj slici simptomi rinofaringitisa u odojcadi mogu da variraju od "jednodnevne groznice" do teških visoko-febrilnih stanja. Pri ovome važnu ulogu ima imunitet deteta kao i pridruženost bakterijske ili druge virusne infekcije koje dovode do pogoršanja klinic ke slike. ˇ

ˇ

ˇ

U nosnim hodnicima nalazi se bistra sluzava sekrecija a sluznica nosa, naroc ito septuma izrazito je hiperemic na. Zbog nosne opstrukcije nastaju izrazite smetnje u regulaciji funkcije disanja, nastaju poteškocé é u ishrani, javlja se aerofagija sa meterorizmom. ˇ

ˇ

Širenjem infekcije iz nosa i farinksa na srednje uvo nastaju simptomi akutnog otitisa, dete je jako uznemireno, plac e i ne može da sisa. Infekcija može da se proširi i na etmoid i orbitu što se manifestuje otokom oc nih kapaka i hemozom bulbusa. ˇ

ˇ

U nekomplikovanim sluc ajevima simptomi nestaju za nekoliko dana. ˇ

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinic ke slice (otežano disanje na nos, kijanje, temperatura) i lokalnog nalaza (hiperemije sluznice nosa i setpuma, sluzavog sekreta, crvenila nepcanih lukova i ždrela kao i pojave cervikalnih limfnih žlezda). ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje: Najvažnije Najvažnije je uspostav uspostaviti iti dobro dobro disanje disanje kroz nos što se postiže postiže izvlac izvlac enjem sekreta iz nosa pomoc´ u Politzer-ovog balona i ukapavanje blagih vazokonstriktornih kapi u nosne šupljine. Antibiotici se daju kod febrilnih stanja a posle prethodne bakteriološke identifikacije prouzrokovac a. ˇ ˇ

ˇ

ˇ


d. Hronicno zapaljenje sluznice nosa ˇ ˇ

(Rhinitis chronica) Hronicna zapaljenja nosne sluznice su vrlo c esta bolest, pogotovu u visoko urbanim sredinama. ˇ

ˇ

Etioloških cinilaca je bezbroj, ali uvek prethodi ponavljajucí í se akutni proces na njoj, okolnim šupljinama, a u dece akutne infektivne bolesti i prisustvo adenoidnih vegetacija. Marko- i mikroklima imaju posebnu ulogu, tako da je veliki broj hronic nih zapaljenja nosa i oko okolni lnihh šupljin šupljinaa vezano vezano za profes profesiju iju.. Razna Razna opšta opšta obo obolje ljenja nja,, pušenj pušenje, e, hipovi hipovitam tamino inoza za,, endokrini poremecáji, áji, zatim deformiteti i anomalije nosne pregrade i piramide, navode se isto tako kao cinioci koji doprinose ucestalosti ovoga oboljenja. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Hronicno zapaljenje sluznice nosa retko je izolovano, i zolovano, vec´ obic no zahvhata i okolne šupljine, a pri tome odluc ujucú ú ulogu igra i individualna reakcija organizma na odredjene nokse. ˇ

ˇ

ˇ

Pato Patolo lošk škee prom promen enee zahv zahvat ataj ajuu sve sve sloj slojev evee sluz sluzni nice ce.. Epit Epitel el gubi gubi cilij cilije, e, célije élije metaplaziraju sve do ploc astih, pojavljuju se medjucélijski élij ski prostori koje ispunjavaju odamrle ˇ

30

célije, élije, leukociti leukociti i bakterije. bakterije. Vaskularn Vaskularnaa mreža trpi promene, promene, a izrazita izrazita je perivasku perivaskularna larna infiltracija. Simptomatologijom dominira otežano disanje i sluzavo-gnojava sekrecija. Nije retka glavobolja, kao simptom pratec´ eg zapaljenja i okolnih šupljina. Hiposmija, šumovi u ušima, provodna nagluvost, c esta zapaljenja sluznice ždrela, fonatorne smetnje dopunjuju sliku ove bolesti. ˇ

Ima više vrsta hronic nih oboljenja nosa. ˇ

Rhinitis chronica simplex

Hronicna kijavica je oboljenje oba pola i svih uzrasta. Manifestuje se zapaljenjem sluznice, obilatom sekrecijom i otežanim disanjem na nos. ˇ

Kod ove forme zapaljenja promene na sluznici još su uvek reparabilne, ali dijagnoza mora biti tacna i brzo postavljena, da bi terapija bila uspešna. ˇ

Ovaj oblik zapaljenja ne dovodi do promene na polovima školjki. Etioloških faktora je mnoštvo, mnoštvo, ali prednjac prednjace mehanicke smetnje respiracije i drenaže okolnih šupljina. ˇ

ˇ

Dija Dijagn gnoz ozuu post postav avlj ljam amoo na osno osnovu vu anam anamne neze ze,, klin klinic ickog kog preg pregle leda da,, pose posebn bnoo rinoskopijom, palpacijom nosac em vate, a premazivanjem sluznice nekim vazokonstriktornim sredstvom dobijamo brzu reakciju u smislu smanjenja otoka sluznice. ˇ

ˇ

Terapija treba da bude kauzalna, što znac i spreciti delovanje d elovanje štetne nokse, podic pod ic´ i opšte opšt e odbrambene snage organizma, olakšati eliminaciju sekreta. ˇ

ˇ

Ovo oboljenje možemo prevenirati poboljšanjem životnih i radnih uslova, što je posebni zadatak medicine rada. Rhinitis chronica hypertrophica

U bolesnika su prisutni svi simptomi hronic nog rinitisa, ali se pregledom ustanovi hiperplasticna sluznica. Hiperplazija je naroc ito izražena na polovima školjki, duž rubova i pojedinim mestima nosne pregrade. Zadnji polovi nosnih školjki mogu biti toliko uvecáni áni da skoro potpuno zatvaraju hoane, što se ponekad vidi i golim okom pri podizanju uvule i mekog nepca, a precizno zadnjom rinoskopijom. Postoji i takozvana papilarna forma hiperplastic nog zapaljenja nosa, kada sluznica ima bledu boju, a izgled jagode, zatim vaskularna forma kada je hiperplazija izražena samo na mestima gde postoji kavernozno tkivo. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Promene na sluznici su ireverzibilne, a znaci infiltracije medjucélijskih élijskih prostora jako izraženi. Diferencija Diferencijalno lno dijagnost dijagnostic icki dola dolazi zi više više obol obolje jenj njaa u obzi obzir. r. Poma Pomaže žemo mo se test testom om palpacije nosac em vate i vazokonstriktornim sredstvima. Sluznica je tvrdja nego kod obic nog rinitisa, a na vazokonstriktorno sredstvo ne reaguje. ˇ

ˇ

ˇ

31

U dijagno dijagnosti stici ci nam nam pom pomaž ažee i rendge rendgensk nskii snimak snimak,, kojim kojim utvrdj utvrdjuje ujemo mo zadeb zadeblja ljanje nje sluznice i u okolnim šupljinama. Uz vec´ opisanu simptomatologiju hronic nog rinitisa ovde su jako izraženi i sledec´ i: hronicno zapaljenje ždrela, larinksa, dušnika, bronha, zatim smetnje od strane slušnog aparata, fonatorne smetnje itd. Terapija ove forme hronic nog zapaljenja sluznice nosa je dosta nezahvalna, a podrazumeva i promeno makro- i mikroklime. Pokušaji lokalne lokalne terapije terapije raznim raznim metodama metodama nisu dali zadovolja zadovoljavajuc vajucé é efekte, efekte, pa se još i dan danas danas pribegava hirurškom lec enju, to jest sasecanju donjih promenjenih delova sluznice nosnih školjki (donjih), vodec´ i pri tome racuna o savremenim stavovima i saznanjima o važnosti respiratorne sluznice. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Rhinitis chronica atrophica

Razlikujemo više formi ovog oboljenja. Najprostija je - rhinitis chronica atrophica simplex. Atroficne promene na sluznici nastaju posle dugotrajnih i upornih zapaljenjskih promena u nosu. Uc estalost favorizuju suv i zagadjen vazduh. Ponekad je taj proces posledica hirurških zahvata u nosu. ˇ

ˇ

Patofiziološki procesi se odvijaju prvenstveno na nivou žlezdanog sloja sluznice. Napadnute Napadnute žlezde žlezde smanjuju smanjuju sekreciju sekreciju.. Sekret Sekret se suši stvarajuc stvarajucí í kruste. kruste. Sluznica Sluznica je tanka, tanka, vulnerabilna, bleda. Atrofiju sluznice cesto nalazimo i u ždrelu. ˇ

Vec´ se kod ove forme ocituje paradoks da bolesnici otežano dišu i pored proširenih nosnih hodnika, što doprinosi glavobolji, a ometena je i olfaktorna funkcija. ˇ

Dominiraju simptomi nosne opstrukcije, temperature i uznemirenosti. Terapija je dugotrajna i teška. Zahteva strpljenje bolesnika i lekara. Upotrebljavamo nadražajne agense - aerosol, talasoterapiju, a pored toga hipervitaminizaciju. Rhinitis chronica atrophica faetida - ozaena - je posebna forma atrofic nog rinitisa. ˇ

Naziv potice od grcke reci "hozein" što znac i zaudarati. Sledi da ime ozena ne predstavlja ime nego sindrom, koji nema jedinstvenu etiologiju. Atrofija ne zahvata samo sluznicu, nego napada i duboke strukture ukljuc ujuc uju c´ i hrskavic hrsk avic ni i koštani skelet. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Bolešcú ú oštecéne éne žlezde produkuju patološki izmenjeni sekret koji se vrlo brzo suši stvarajuc stvaraj uc´ i masivne masi vne kruste kr uste specific sp ecific nog, neprijatnog mirisa. ˇ

Cešcé é obolevaju obolevaju žene, žene, a bolest bolest pocinje vec´ sa puberteto pubertetom. m. Poznati Poznati su krajevi krajevi sa ucestalim brojem obolelih, a zabeleženi su sluc ajevi porodicne opterec opte rec´ enosti. enos ti. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Glavobolja je cesto prvi simptom, a tumac i se poremec por emec´ ajem nazalnih naza lnih refleksa. r efleksa. Disanje na nos je otežano c emu je takodje osnovna podloga poremecáj áj refleksne funkcije nosa i s druge strane mehanic ke smetnje od strane krustoznih naslaga. C esto je prisutna deformacija nosne piramide u vidu lordoze. Atrofija napreduje prema nižim partijama disajnih organa, što dovodi do suvoc´ e sluznice, kašlja kašl ja i stvaranja stvaranj a krustoznih krustozni h naslaga. Atrofija Atro fija sluznice sluzn ice brzo dovodi ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

32

do anosmije što cini poseban problem bolesniku, jer nije svestan koliko je neprijatan svojoj okolini. U nekim zemljama je to oboljenje razlog za razvod braka. ˇ

Interesantno je pomenuti da bolest skoro nestaje u žena posle menopauze. Iako smo na pocetku rekli da je etiologija nepoznata, ipak moramo istac´ i bar ono što se sigurno zna. Naime, postoje dve grupe faktora - bakterijski i nebakterijski. ˇ

U sekretu se nalazi Klebsiella ozaenae (Abel, 1896), Bacillus faetidus (Porez, 1899), zatim Corynebacterium diphtheriae, Typhus mittis (Belfanti i Della Vedova) i na kraju c ak i jedan ultravirus (Carco, 1928). ˇ

Medjutim, eksperimentalno se ozaena ne može izazvati. Drugi, zagovornici nebakterijske etiologije, smatraju da su navedeni bacili sekundarna infekc infekcija ija i da su se nasel naselili ili na pretho prethodn dnoo oštec oštecénu énu sluzn sluznicu icu drugim drugim štetni štetnim m nok noksam samaa (endokrine, hemijske, alergijske, pre-radikalni hirurški zahvat itd). Na osno osnovu vu sveg svegaa izlo izlože ženo nogg proi proizl zlaz azii da je dija dijagn gnoz ozaa laka laka,, a u dife difere renc ncija ijaln lnoj oj dijagnostici u obzir dolaze danas na srec´ u vrlo retke specific ne bolesti - lues, tuberkuloza i sklerom. ˇ

Terapija je simptomatska, a deli se na konzervativnu i hiruršku. Konzervativnoj terapiji je prevashodno cilj "toaleta "t oaleta nosnih šupljina", što postižemo blagim rastvorom soli pomoc´ u irigatora. Lokalna primena farmaceutskih preparata nema trajnog efekta. Hirurška terapija je uspešnija i zasniva se na saznanju da célije élije sluznice nosa imaju veliku moc´ regeneracije. regeneraci je. Metode Met ode imaju cilj da povrate povrat e i normalizuju norm alizuju poremec´ enu respiratornu respir atornu funkciju. funkciju. To se može postic posticí í sužavanj sužavanjem em nosne nosne šupljine, šupljine, što doprinosi doprinosi boljem boljem kontaktu kontaktu izmedj izmedjuu sluzni sluznice ce i vazduš vazdušne ne struje struje,, a to pog pogodu oduje je fiziol fiziološk oškoj oj funkci funkciji ji sluzni sluznice. ce. Postoj Postojee razlicite metode - od Lautenschläger-ove, kojom pomeramo lateralne zidove nosa prema sredini, do pokušaja implantacije aloplastic nih materijala. Za sada se najbolji rezultati postižu implantacijom spongioze kriste ilijacne kosti. ˇ

ˇ

ˇ

I na kraju da i ovde podvuc emo da je operacija krajnika kontraindikovana u osoba koje boluju od ozaenae. ˇ

Sklerom (Scleroma)

Ubraja se u takozvana specificna oboljenja oboljen ja sluznice sluzni ce nosa. Na srec sr ec´ u danas je vrlo vr lo redak, iako postoje endemski krajevi u svety, pa i u našoj zemlji (Štajerska, Hrvatsko Zagorje, Istra itd). ˇ

To je bolest respiratorne sluznice, pa bi možda adekvatniji izraz za oboljenje bio scleroma respiratorium. Karakteriše se hronic nim simetricnim infiltrativnim zapaljenjskim procesom koji se verovatno širi limfotokom u podsluznic nom sloju, ali sa istovremenim stvaranjem cvrstih ožiljaka, ranijeg infiltrata. Infiltrati su pljosnati, bledo ružicaste boje, slaninastog izgleda, tvrde konzistencije. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

33

Proces Proces sklero sklerozir ziranj anjaa može može dov dovest estii do potpun potpunee atrezi atrezije je hoana hoana,, a u termin terminaln alnim im stadijumima i do potpune stenoze traheje, što je inkompatibilno sa životom. Napada Napada najc najcešc ešcé é zeml zemljo jora radn dnik ike, e, ali ali i radn radnik ikee koji koji žive žive u loši lošim m higi higije jens nski kim m i ekonomskim uslovima. ˇ

Histološka slika je veoma šarolika i sadrži: bogatu infiltraciju infil traciju plazma célijama, élij ama, vecí í broj histiocit hi stiocita, a, takozvane takozvan e Mikulicz-eve Mikuli cz-eve c´ elije i Russel-ova telašca. Mikulicz-eve Mikuli cz-eve c´ elije sadrže sa drže Klebsiella rhinoscleromatis (Diplobacillus Frisch). Eksperimentalno se sklerom za sada ne može izazvati. U dijagnostici nam pomaže serodijagnoza pozitivna reakcija na antigen, pored anamneze, lokalnog statusa, bakteriološkog nalaza i biopsije. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir svi specific ni rinitis pa i ozaena. ˇ

ˇ

U terapiji je još uvek lek izbora Streptomycin i to isticemo kao kuriozum, jer ovde prenebrega prenebregavamo vamo poznato poznato ototoksic ototoksicno dejstv dejstvom om ovo ovoga ga leka, leka, narav naravno no uz svu neopho neophodnu dnu predostrožnost i audiološku kontrolu bolesnika. ˇ

ˇ

Pokušaji sa tetraciklinima, kortizonskim preparatima i još nekim drugim nisu dali zadovoljavajuc zadovolj avajuc´ e rezultate. rezultat e. Tomislav Tomi slav Janjatov Janj atovic ic´ ´

3. Alergijska zapaljenja sluznice nosa Sluznica respiratornog trakta igra vrlo važnu ulogu - bilo kao ulazne vratnice, a još cešcé é kao tkivo šoka u nastajanju raznih alergijskih manifestacija kao što su alergijski rinitisi i sinuzitisi, polipi nosa, laringitisi, bronhitisi i astma. Danas se sve više pridaje znac aj uzaj uzajam amno nojj zavi zavisn snos osti ti sluz sluzni nice ce celo celogg resp respir irat ator orno nogg trak trakta ta,, kako kako gorn gornje jegg spra sprata ta (nos (nos i epifar epifarink inks), s), tako tako i njegov njegovog og don donjeg jeg (larin (larinks, ks, trahej traheja, a, bronhi bronhi,, pluc plucá), á), bilo bilo u normal normalnim nim fiziološkim zbivanjima, a još više u bolesnom stanju jednom od njih ili oboljenju celog sistema (M. Kuhn, 1944; Podvinec, 1952). ˇ

ˇ

Osim na respiratornoj sluznici, alergijska stanja i bolesti mogu nezavisno ili simultano da se manifestuju i na drugim tkivima i organima. Medjutim, savremeni i urbanizovani uslovi života doprinose da se bolest najc ešc´ e lokalizuje na respiratornoj sluznici. Zbog ucestalosti ovih oboljenja u svim uzrastima a naroc ito u urbanim sredinama lekar prakticar, pedijatar, internista, otorinolaringolog, mora dobro da poznaje ovu materiju. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka bolest se manifestuje kao akutno alergijsko oboljenje sluznice nosa - polenska kijavica i kao hronic ni rinitis, rinitis, uslovljen uslovljen od više etioloških faktora. Mi cémo émo iz didaktic didaktickih razloga posebno izneti: polensku kijavicu, polipozu nosa i hronic ne alergijske rinitise. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

34

a. Polenska ili sezonska kijavica (Rhinitis allergica pollinosa) Akutno alergijsko oboljenje nosne sluznice izazvano polenima i traje od aprila do septembra meseca. Poleni mogu poticati za vreme cvetanja voc´ki, ´ki, drugog drvec´ a, ukrasnog cvecá, á, trava, trava, a narocito razn raznih ih koro korova va.. Smat Smatra raju ju se vrlo vrlo jaki jakim m aler alerge geni nima ma,, a klin klinic icki, manifestacija je c ist tip alergijske reakcije. Bolest nastupa naglo, u formi napada. Glavni simptom je profuzna rinoreja. Sekrecija je obilna serozna, stalno navire iz nosa, tako da je bolesnik skoro zagušen. Ona se sliva kroz rinofarinks ili bolesnik mora stalno da drži maramicu u ruci. U toku dana mora da promeni i po desetak maramica. ˇ

ˇ

ˇ

Pored sekrecije, pruritus, svrab - u predelu vrha nosa, uvule ili mekog nepca može da bude nesnosan, tako da bolesnika izvodi iz strpljenja, zamara ga i iscrpljuje. Kijanje je takodje cest simptom. Ono se javlja naroc ito u jutarnjim casovima i to u salvama tako da bolesnik kine 10-15-20 puta uzastopce. ˇ

ˇ

ˇ

Usled nazalne opstrukcije c est simptom je glavobolja. Iscrpljen ovim stanjema, a i zbog same bolesti i njenog dejstva na neurovegetativni sistem, bolesnik se osecá á malaksalim, pospanim. Konjunktivitis sa oc nim simptomima simptomima je redovni redovni pratilac. pratilac. ˇ

ˇ

Loka Lokaln lnoo u nosu nosu se vidi vidi obil obilna na sekr sekrec ecija ija koja koja plav plavii sve sve pros prosto tore re.. Sluz Sluzni nica ca je edematozna, lividna, sivo plavic asta. Kod polenske kijavice infekcija ne igra skoro nikakvu ulogu, jer obilna kolic ina sekreta ne dopušta joj ni da se zadrži na sluznici. Bolest traje dve-tri nedelje, dok traje tr aje i osetljivost na odgovarajucí í polen. Posle toga bolesnik se oporavi i više nema tegoba. ˇ

ˇ

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinic ke slike bolesti. ˇ

Lecenje u periodu napada je simptomatsko, ili udaljavanje iz sredine i promena boravka. Ovde znac ajnu ulogu igra i specific na desenzibilizacija sa kojom treba otpoc eti u februaru mesecu, da bi se na vreme stvorila antitela. Isto tako su dobri rezultati i sa nespecificnom desenzibilizacijom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Polipi nosa (Polyposis nasi) Polipi nosa su morfološke formacije lokalizovane u nosnoj šupljini, ali nekad ih možemo sresti u maksilarnom sinusu i etmoidalnim célijama. élijama. Nisu nikad opisani u frontalnim sinusima, a ni u sfenoidalnim sinusima. Opisani su još u antic ko vreme i u pogledu njihovog izgleda svi su autori jedinstveni da su to izrasline kruškolikog izgleda, razlic ite velicine, glatke i sjajne površine, plavic asto, belicasto, ružicasto, sivkaste boje. Polipoza se javlja kao posledica dejstva razlic itih opštih i lokalnih etioloških cinilaca. Ona ima hronic ni tok, pa je neki autori svrstavaju u hronic ne hipertroficne rinitise, ali neki autori pridaju veliki znacaj alergiji, pa se zato i opisuje medju hronic nim alergijskim zapaljenjima sluznice nosa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U pogledu patogeneze nosne polipoze ne postoje jedinstvena mišljenja. Kao etiološki cinioci navode se hronicna infekcija, alergija i licna predispozicija - tj, neurovegetativna distonija. Medjutim, isti ti cinioci se pripisuju i hronicnom alergijskom rinitisu. Postavlja se pitanje zašto nastaju polipi, tj, kakva je njihova patogeneza? Pored opšte predispozicije, tj, ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

35

individualne sklonosti, smatra se da i lokalna predispozicija na pojedinim delovima nosne sluznice je znacajna u nastajanju polipa. ˇ

Kao predlikeciona mesta za nastanak polipoze mnogi autori smatraju duplikature sluznice u srednjem nosnom hodniku, ali isto tako i u etmoidu. Na tim mestima sluznica nije cvrsto srasla sa podlogom, pa infekcija i alergija dovode do promene normalnih odnosa. To su prostori gde je i nizak krvni pritisak. Verovatno iz još nekih nepoznatih razloga u jednom momentu dolazi do eksudacije i transudacije tec nosti koja se lokalizuje na jedno ili više mesta, a pod uticajem sile teže poc inje se formirati u polip. U takvom prostoru nadju se i krvni sudovi, koji urastaju sve više u polip, koliko se on povecáva. áva. Zato se vec´ ina autora slaže da nema polipa izvan duplikature. Medjutim, kompleksnost patogeneze potkrepljuje i cinjenica da polipi vrlo c esto recidiviraju i pored hirurškog odstranjenja, što govori da je lic na predispozicija dominantni faktor. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika je slic na drugim hronicnim optruktivnim promenama u nosu. Stepen nazalne opstrukcije zavisi od velic ine i kolicine polipa. Sekrecija je seromukozna, c esto mukopu muk opurule rulentn ntna, a, kada kada se infekci infekcija ja obic obicno nala nalazi zi u ma maks ksil ilar arni nim m sinu sinusi sima ma i etmo etmoid idu. u. Lokali Lokalizov zovani ani bolovi bolovi u maksil maksilarn arnom om sinusu sinusu,, predel predeluu etmoid etmoidaa ili glavob glavobolja olja su propra propratni tni simptom. Tegobe od strane tube i srednjeg uva mogu povremeno da se jave. Neki bolesnici mogu imati i teškoc t eškocé é od strane bronhija pa i astmu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lokalnim pregledom vidimo jedan ili više polipa sa jedne ili c esto obe strane kavuma nazi nazi.. On Onii su pore poredd opis opisan anih ih mo morf rfol ološ oški kihh osob osobin ina, a, vec vecínom ínom opko opkolj ljen enii sekr sekrec ecijo ijom m seromukoznom ili mukopurulentnom. ˇ

Nekada ne vidimo polipe u prednje dve trecíne íne nosne šupljine vec´ se nazire izraslina pozadi. Ona se sa sigurnošcú ú može konstatovati zadnjom rinoskopijom. Tada je obic no rec o antrohoanalnom polipu. To je jedna od klinic kih formi gde se polip nalazi u formi bisaga i u maksilarnom sinusu (antrum) a po nekim autorima i nosnoj šupljini, odnosno u zadnjim partijama do hoana. Polipi nosa nikada spontano ne krvave. ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, lokalnog pregleda nosa i epifarinksa i dopunskih metoda ispitivanja. Rendgen snimak paranazalnih šupljina je vrlo važan, gde može da se vidi zasenc enje maksilarnih i etmoidalnih sinusa, razlic itog intenziteta. Prave se kožne probe da bi se dokazala alergija, uzima se bakteriološki pregled sekreta iz nosa, a neki pridaju znacaj eozinofiliji u sekretu iz nosa i u krvi. ˇ

ˇ

ˇ

Diferencijalno dijagnosticki, u starijih se pomišlja na karcinom. Ali tada je obic no jednostrana lokalizacija, sekrecija iz nosa je fetidna i vrlo c esto sangvinolentna. Benigne izrasline u odnosu na polipe mogu lakše da se izdiferentuju. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje je po pravilu hirurško. U jednostavnim sluc ajevima vrši se endonazalna ekstirp ekstirpaci acija ja polipa polipa i etmoid etmoidekt ektomi omija. ja. Ima autora autora koji koji prida pridaju ju poseba posebann znac znacaj spoljn spoljnoj oj etmoidekto etmoidektomiji. miji. Tamo gde su polipi polipi masovniji masovniji i gde su zahvac zahvacéni éni i sinusi sinusi smatra se da je najbolje kombinovati hirurški zahvat kroz nos i maksilarni sinus (operacija po Caldwell-Lucu). Podvinec je predložio da se pri tome odstrane i duplikature u srednjem nosnom hodniku i etmoidu (Resectio in meato medio) što ima za cilj radikalnost i sprec avanje recidiva. Postoperativno daju se antibiotici, antihistaminici, vazokonstriktorne kapi. Desenzibilizacija ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

36

može takodje da se provodi specific no i nespecific no, kao i balneo- i talasoterapija. U pogledu davanja davanja kortizonsk kortizonskee terapije terapije naroc naroc ito ito na duži duži perio periodd mn mnog ogii auto autori ri su kriti kriticcni u njenu celishodnost. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

c. Hronicni vazomotorni rinitis ˇ ˇ

(Rhinitic chronica vasomotoria) U pogledu naziva ovo oboljenje se opisuje pod raznim nazivima kao: alergijski, vazomotorni, nesezonski, perenijalni (trajni, stalni), spazmodic ni hronicni eretizam, atopicni i neatopicni. Svi izneti nazivi su sinonimi jedne manifestacije nosne sluznice, a prema klinickoj slici najopravdan najopravdaniji iji je naziv Rhinitis chr vasomotori vasomotoria, a, a alergolog alergolog je tak koji cé preciznije dokazati i njegovo adekvatno etiološko poreklo. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Etiologija ovih promena je kompleksna. Dominantnu ulogu imaju alergijske reakcije, najcešcé é izazvane respiratornim alergenima. Mnogi autori pridaju veliki znacaj infekciji, koja stvara blage zapaljenjske promene na sluznici, a prema nekima može da bude i alergen. Neurov Neurovege egetat tativn ivnaa diston distonija ija sa preovl preovladj adjiva ivanje njem m dejstv dejstvaa parasi parasimpa mpatik tikusa usa i disfun disfunkci kcija ja endokrinog sistema, kao i stresovi sastavne su komponente patogenetskih mehanizama ovih rinitisa. ˇ

ˇ

Respiratorni alergeni su mnogobrojni, ali rutinski se najc ešc´ e pominj pom injuu oni iz c ovekove sredine: poleni, kuc´ na prašina, posteljina, životinjske dlake, perje, paraziti žita, budj, duvan i dr. Nutritivni alergeni su redje razlog alergijskih promena na sluznici nosa. ˇ

ˇ

Razne profesije kao mlinari, pekari, prehrambena industrija, farmaceutska industrija, tekstilna i neki zanati: kudeljari i vunovlacari u toku proizvodnog procesa mogu da stvaraju alergene štetne za respiratornu sluznicu, kada bolest ima profesionalni karakter. ˇ

Posebnu grupu c ine tzv. fizikalni alergeni, koji to u osnovi nisu. Naime, veliki procent ovih bolesnika oboli posle izlaganja organizma ili pojedinih njegovih delova toploti, hladnoc´ i, vetru, suncu, pa c ak i promeni atmosferskog pritiska, a da nije dokazana senzibilizacija gore pomenutih respiratornih alergena. ˇ

ˇ

Isto tako treba tr eba imati u vidu da je retko u pitanju osetljivost na samo jedan alergen, vec´ je skoro uvek prisutna senzibilizacija na više alergena tj, ona je polivalentna. Ulogu infekcije izvesni autori tumac e kao primarnu - daje joj se znac aj alergena, dok joj drugi daju sekundarni znacaj ciji je karakter simbiotican, ili važan u nastajanju bolesnog stanja (Podvinec). Sluznica nosa, naroc ito njene prednje partije, naseljena je saprofitima koji se nalaze u vec´ ine ljudi: hemofilus hem ofilus influence, inf luence, pneumokoke, pneumoko ke, streptokoke, streptokok e, stafilokoke, stafilok oke, Neisseria Neisseri a catarr catarrhal halis. is. U posled poslednje nje vreme vreme posebn posebnoo se mesto mesto pridaj pridajee mikoza mikozama, ma, kao što ne treba treba zaboraviti na ulogu virusa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ovi uzrocnici mogu da budu dugo vremena prisutni, a da ne daju klinic ki izražene simptome infekcije. Medjutim, njihovo prisustvo daje blage, kataralne, subklinic ke promene koje uticu, kako kako to izvesn izvesnii autori autori smatra smatraju, ju, kao favori favorizuj zujuc ucí í faktor faktor u nizu nizu alergi alergijsk jskih ih i ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

37

vazomotornih reakcija sluznice nosa. Drugi autori misle da bakterije i mikoze mogu da preuzmu i ulogu alergena. Neurovegetativni sistem igra važnu ulogu u klinic koj manifestaciji ovih oboljenja sluzni sluznice ce nosa. nosa. One su pod podsta staknu knute te perife periferni rnim m mehani mehanizmi zmima ma preko preko završ završeta etaka ka parasi parasimpa mpatik tikusa usa,, tj, pojac pojacavanjem avanjem njegovog njegovog tonusa, tonusa, usled dejstva dejstva parasimpati parasimpatikomim komimetic eticnih materi materija ja kao posl posled edic icaa reak reakci cije je antig antigen en-a -ant ntit itel elo. o. Isto Isto tako tako cent centra raln lnim im me meha hani nizm zmim imaa iz cent centar araa neurovegetativnog sistema u dijencefalonu preko korteksa za vreme psihic kog stresa (prijatne ili neprija neprijatne tne emocij emocije) e) preko preko završe završetak takaa paras parasimp impati atikus kusaa mog moguu na perife periferiji riji dov dovest estii do poremec poremecája ája ravnoteže ravnoteže koji odgovara odgovara gore opisanim opisanim promenama promenama.. Usled poremec poremecája ája u endokr endokrino inom m sistem sistemuu (hipof (hipofiza iza,, štitnj štitnjac aca, poln polnee žlez žlezde de)) mo može že doc docí í do pore poreme meccája ája i neurovegetativnog sistem, koje na sluznici nosa daju sliku vazomotornog rinitisa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Mehanicke prepreke u nosu, kao devijacija nosne pregrade, krista i spina septuma, nosni polipi, mogu svojim prisustvom da doprinesu pojac anom dejstvu infekcije, a da budu i uzrok izmenjenih refleksa na sluznici nosa. Isto tako dim, vlažan vazduh, pregrejan ili suv vazduh mogu da deluju kao favorizujucí í faktori. ˇ

ˇ

Zavisn Zavisnoo koji koji od ovih ovih faktor faktoraa predom predomini iniraj raju, u, izvesn izvesnii autori autori su skloni skloni da tumac tumace mehanizme mehanizme hronic hronicnih prom promen enaa u nosu kao c esto esto aler alergi gijs jske ke,, kad kad je pozn poznat at aler alerge genn i vazomotor vazomotorne, ne, nealergijsk nealergijske, e, kada alergen alergen nije poznat poznat vec´ je rec o pojacanoj reaktivnos reaktivnosti ti vazomotora ili i li poremec´ aju u endokrinom sistemu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Vrlo je prihvatljiva konstatacija Podvinca da u patogenezi hronicne nosne alergije (važi i za astmu) postoji medjusobno delovanje jednog faktora na drugi, zbog c ega nastaje stanje trajne oscilacije i labilnosti u kojima i neznatni poremecáji áji opšteg stanja (umor, ( umor, uzbudjenje, virusi) mogu uciniti da ono prevagne na stranu manifestnih simptoma. ˇ

ˇ

ˇ

Alergijski procesi su dinamicni, cesto individualizovani i zavise od više c inilaca: inilaca: od opšted stanja organizma, od prisustva alergena, od kolic ine alergena i antitela od kojih zavisi klinicka manife manifesta stacij cijaa bolest bolesti,i, zatim zatim od stanja stanja neuro neurove veget getati ativno vnogg i endokr endokrino inogg sistem sistema, a, pris prisus ustv tvaa infe infekc kcije ije i drug drugih ih uzro uzroka ka.. Zbog Zbog toga toga neka nekada da bole bolesn snic icii dola dolaze ze sa izra izrazi ziti tim m simptomima u toku napada bolesti i nije teško prepoznati o c emu je rec. Ali vec´ inom simptomi su manje izraženi, a pregledom i ispitivanjem dobijamo samo neke pozitivne nalaze. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika. slika. Hronicni, aperiodic aperiodicni, ni, vazo vazomo moto torn rnii riniti rinitiss znat znatno no je cešc´ i, ima protrahovani, protra hovani, ali vec ve c´ inom blag, latentni l atentni,, subklinic subklini cki tok. Ponekad bolest može biti i u atiku kao provokativni momenat služi gripozna ili udružena infekcija ili psihic ki stres. Tada su svi simptomi izrazitiji i podsecáju áju na polensku kijavicu. Uobic ajena simptomatologija je slabije izražena, ali uvek je prisutna ukoliko se obrati pažnja. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Najvažniji i najstalniji simptom je intermitentna nazalna opstrukcija. Bolesnik se žali da mu je uvek jedna strana nosa zatvorena, obic no ona na kojoj spava. Ovo stanje može da traje danima i nedeljama. Opstrukcija je izražena usled pojac ane sekrecije, ali isto tako i usled edema sluznice. Sekrecija je proizvod sekretornih žlezda ili dolazi usled pojac ane transudacije. Sekret je bistar, manje ili više sluzav, a nekad, kad je prisutna infekcija, sluzavo-gnojav i obilan. Bolesnik upotrebi dnevno i po nekoliko maramica ili mu se sekret sliva pozadi kroz ˇ

ˇ

ˇ

38

hoane i epifarinks, pa ga guta ili izbacuje kao ispljuvak. Izvestan broj bolesnika ima osec´ aj svraba na vrhu nosa, uvuli ili ždrelu. Napadi kijanja nisu tako c esti kao kod polenske kijavice i kad se jave slabijeg su intenziteta intenziteta i javljaju javljaju se izjutra izjutra posle posle ustajanja. ustajanja. ˇ

Glavobolja, kao simptom je c esto prisutna. Usled nazalne opstrukcije, bolesnici se žale na teškoc teško c´ e u farinksu, far inksu, koje k oje se manifestu m anifestuju ju kao grebanje, peckanje, bockanje, osec´ aj prisustva pri sustva stranog tela. Pojac anu sekreciju koja se sliva iz farinksa bolesnik vecínom í nom guta ili izbacuje kao ispljuvak. Tipican je jutarnji ispljuvak, kada posle nekoliko uzastopnih napada kašlja izbaci komade zgusnute sluzi slic ne želatinu želatinu ili pihtijama. pihtijama. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Svi ovi simptomi prisutni su gotovo uvek, diskretnije ili jac e izraženi. Nekad bolest ima samo monosimptomatski karakter. Sa nekim simptomima, kao što je nazalna opstrukcija, bolesnik bolesnik se navikne navikne na smetnje smetnje (saživi se) i kad ga pitate ima li ili nema teškocé, é, on vam vec´ inom daje negativan odgovor. Medjutim, ako lekar insistira i nsistira i ukazuje mu na moguc´ nost tih tegoba, tegoba, on cé é vam vec´ pri tom, ili u ponovljen ponovljenom om pregledu pregledu izneti i više simptoma. simptoma. Svakak Svakakoo da simpto simptomat matolo ologij gijaa zavisi zavisi od same same indivi individue due koja koja nam daje daje pod podatk atke, e, njene njene prosvec´ enosti, zanimanja, zanimanj a, nac ina života, kao i od stanja zdravlja i bolesti organizma (prehlada, umor, grip, emocije). ˇ

ˇ

Pri lokalnom pregledu prvo nam pada u oc i izgled i boja sluznice. Ona je u raznim nijansama od ružic aste, preko lividno-plavicaste, blede i sivkaste. Edematozna je i glatka ili neravna, kupinasta, pa i sa znacima atrofije. Sekrecija je prisutna, ali nije obilna. Ponekad se mogu videti i polipi. ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza vazomotornog rinitisa kao i ostalih alergijskih manifestacija postavlja se uglavnom na osnovu anamneze, lokalnog pregleda i drugih pregleda. Uzima se pregled sekreta na eozinofile kao i pregled krvi. Prisustvo eozinofilije u sekretu i krvi je siguran znak za alergiju. Ima autora koji tim nalazima ne pridaju važnost. Potreban je mikološki i bakteriološki pregled sekreta nosa, a eventualno i ždrela. Rendgen snimak sinusa može da pokaže difuzno maglic asto ili ivicno zasenc enje sinusa, a naroc ito maksilarnih. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kožnee prob Kožn probee su važn važnee u dija dijagn gnos ostic ticii nosn nosnee aler alergi gije je i pozi poziti tivn vnee su u 50%50%-60 60% % ispita ispitanik nika. a. Uglavn Uglavnom om se rade rade na inhala inhalacio cione ne alerge alergene ne,, a u izves izvesnim nim sluc sluc ajevima, i na nutritivne alergene. ˇ

Osim navedenih navedenih ispitivanja, ispitivanja, cesto je potreban detaljan pregled celog organizma, njegovog neurovegetativnog i endokrinog sistema, kao i drugih organa. ˇ

Dijagn Dijagnoza oza posle posle svih svih potreb potrebnih nih pregle pregleda, da, kao i analiz analizee dob dobije ijenih nih rezult rezultata ata,, ne predstavlja neku naroc itu teškoc teškocú, ú, ali nekad nekad je teško odeliti koji su faktori faktori primarni, primarni, a koji sekundarni. ˇ

39

Terapija. Kao što je etiologija vazomotornih rinitisa kompleksna i terapija mora biti složena složena i raznovrsna raznovrsna.. Protiv alergijskih alergijskih manifestac manifestacija ija po moguc mogucńosti ńosti moramo moramo primeniti primeniti etiološku antialergijsku terapiju. Za ublažavanje simptoma primenjujemo simptomatske lekove. U borb borbii prot protiv iv infe infekc kcij ijee koris koristim timoo sulfo sulfona nami mide de i antib antibio iotik tike. e. U izve izvesn snim im sluc slucajevima pribegava pribegavamo mo i hirurškim hirurškim zahvatima zahvatima.. Ukoliko Ukoliko postoji postoji insuficijen insuficijencija cija endokrino endokrinogg sistema sistema potrebno je davati hormonske preparate. ˇ

U prin princi cipu pu svak svakii sluc slucaj bole bolesn snik ikaa koji koji bolu boluje je od vazo vazomo moto torn rnog og rini rinitis tisaa treba treba individualno posmatrati, ispitivati i leciti. ˇ

ˇ

U cilju prevencije treba otkloniti izvore alergena iz bolesnikove sredine. Ako je u pitanju profesija, a nema drugih mogucńosti ńosti mora se savetovati prekvalifikacija. Nekada je korisna promena boravka u klimatski povoljnijim mestima na moru ili na planini. Ukoliko je prisutna bakterijska ili mikoticna infekcija infekc ija moramo mor amo primeniti prim eniti odgovarajuc o dgovarajuc´ u antibiotsku ili antimikoticnu terapiju. ˇ

ˇ

Pitanje hirurških zahvata treba rezervisati za procenu solidnom rinologu, zahvati mogu biti biti u vidu vidu ubri ubrizg zgav avan anja ja skle sklero roza zant ntni nihh sred sredst stav ava, a, povr površn šnee kaut kauter eriz izac acije ije ili rese resekc kcije ije (mukotomije) hipertroficnog dela školjke ili samo njenog repa. ˇ

Narociti vid lecenja je desenzibilizacija i ona može biti specific na i nespecificna. Specificna je ako se nadje odredjeni alergen i od njega se napravi antigen. Nespecific na desenzibilizacija se sprovodi na taj nac in, što se unose razne materije u organizam koje povec pov ecávaju ávaju imunol imunološk oškee snage snage organi organizma zma.. Njih Njih ima više, više, naše naše je iskust iskustvo vo najbol najbolje je sa Subtivaccinom (b. subtilis i b. megatherium). Neki autori preporuc uju autovakcinu, autovakci nu, uzimajuc´ i u te svrhe briz iz nosa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Simptomatska terapija ima za cilj da ublaži simptome i smanji tegobe izazvane vazomotornim rinitisom. Za otklanjanje nazalne opstrukcije daju se lokalno u vidu kapi simpatikomimetici koji deluju vazokostriktorno. Ephedrin je najpoznatiji i daje se u 1% koncentraciji. Ima dosta fabrickih preparata u vidu kapi za nos, koji pored vazokonstriktorne kompon kom ponent entee sadrž sadržee antihi antihista stamin minike ike ili kortiz kortizon. on. Odbaci Odbacili li smo upo upotre trebu bu masti masti sa ovim ovim sredstvima, jer masti deluju nepovoljno na cilijarni aparat. Podvinec je jedan od autora koji izbegava sve vazokonstriktore i preporuc uje jedino dekokt Radix Altheae, koji deluje blago antiflogisticki. ˇ

ˇ

ˇ

Antihistaminici su medikamenti koji neutrališu dejstvo H-supstance (histamini) koja se javlja kao proizvod reakcije antigen-antitelo i koja preko parasimpatikusa dovodi do glavnih simptoma koje izaziva vazomotorni rinitis. Antihistaminici se prepisuju za lokalnu, peroralnu i parenteralnu potrebu. Lokalno se daju u vidu kapi i kao aerosol. Veliki je broj ovih preparata na tržištu. Neki od njih imaju neželjeni efekat u vidu sedacije o c emu se mora skrenuti pažnja bolesniku. U principu nijedan od ovih preparata ne treba duže davati, jer postoji navikavanje, pa c ak i senzibilizacija posle duže upotrebe. Dobro ih je kombinovati sa vitaminom C i kalcijumom koji utice na permeabilnost célija élija i na smanjenu sekreciju nosne sluznice. ˇ

ˇ

ˇ

40

Neki autori preporucuju primenu kortizonskih preparata. Mi smo u principu obazrivi sa primenom svih hormonskih preparata, pa i nekritic ne primene kortizona. ˇ

ˇ

Na kraju, terapija vazomotornog rinitisa, bio on alergijskog ili nekog drugog porekla, treba da bude individualizovana. Od polimorfizma lekova i drugih sredstava koji nam stoje u široko širokojj skali skali mog moguc ucńosti, ńosti, treba treba da primen primenimo imo onak onak koji koji u dotic doticnom momentu može bolesniku najbolje da pomogne. ˇ

Božidar Bož idar Stefanovi Stef anovicc´ ´

4. Zapaljenjski procesi u paranazalnim šupljinama Akutni sinuzitisi u odraslih Podela sinuzitisa prema uzrastu uslovljena je osobenošcú ú kako anatomske gradje tako i povec pove c´ anom senzibi senz ibilnoš lnošcc´ u dec jeg organizma. Oboljenje može imati akutni i hronic ni tok. ˇ

ˇ

Akutni sinuzitisi u odraslih imaju zajednic ke karakteristike kako u pogledu etiologije tako i prema patološkim promenama i klinickom toku oboljenja. ˇ

ˇ

Zavisno od toga da li je zapaljenjski proces zahvatio jedan ili više, odnosno, sve paranazalne šupljine, govori se o poli- odnosno pansinuzitisu.

Etiologija. Jedan od najc ešc´ ih uzroka koji ko ji dovodi do zapaljenja zapaljenj a paranazalnih paranazal nih šupljina šuplj ina je virusna infekcija sluznice nosa koja direktno prodire u sinuse. Nešto redje dolazi do infekcije sinusa usled traume direktno pri otvorenim povredama ili usled sekundarne infekcije post-traumatskog hematoma sinusa. ˇ

Dentogeni put infekcije, narocito maksilarnih i etmoidalnih sinusa, nastaje usled prodora infekcije od procesa na korenu zuba ili, pak, preko fistula nastalih posle njihove ekstrakcije. ˇ

Kod nekih infektivnih bolesti (šarlah, tifus, morbile) dolazi do pojave sinuzitisa zbog oslabljenih odbrambenih snaga organizma. Do infekcije infekcije sinusa može docí í pri ronjenju ronjenju u zagadjeni zagadjenim m bazenima bazenima i rekama rekama kada infekcija kroz prirodne otvore dospeva u sinus. Nastanku akutne infekcije sinusa mogu doprineti izvesni predisponirajucí í faktori koji mogu biti lokani i opšti. Lokalni faktori sprecavaju drenažu sekreta iz sinusa kroz prirodne otvore što pogoduje razvoju infekcije. ˇ

To su u prvom redu polipi u predelu ostiuma sinusa, tumori u nosnim hodnicima, jac e izražena devijacija devi jacija nosne nosn e pregrade, uvec´ ane adenoidne vegetacije veget acije u dece, hipertrofic hipert rofic ne srednje nosne školjke i drugo. ˇ

ˇ

Od opštih faktora u prvom redu pominju se loši klimatski uslovi življenja, bavljenje u hladnim i vlažnim prostorijama i drugi. 41

Patologija. Patološki supstrat kod akutne upale sinusa, slic an je promenama na sluznici nosa. U poc etku se javlja hiperemija i edem sluznice i seromukozni eksudat, ali uz oc uvani epitel. Ukoliko dodje do infiltracije leukocita i limfocita sa mestimic nim oštec´ enjem epitela, eksudat postaje purulentan. Usled jake virulencije uzroc nika i smanjenih odbrambenih snaga organizma organizm a kod infektivnih infekt ivnih bolesti, bol esti, može mo že doc´ i do nekrotic nekrot ic nih promena na sluznici sinusa, koja zahvata i periost a nekada i samu kost. Ova forma dovodi najc ešcé é do komplikacija. Bakteriološka flora nije karakteristicna, ali najcešc´ i uzroc uzr ocnici su virulentni sojevi streptokoka, stafilokoka, pneumokoka, a zatim hemofilus influence i drugi. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika. Simptomi akutnog zapaljenja paranazalnih šupljina mogu biti opšti i lokalni. Od opštih simptoma opažaju se povišena telesna temperatura, glavobolja, opšta slabost, kao i simptomi zapaljenja donjih respiratornih puteva. ˇ ˇ

Od lokalnih simptoma javljaju se: sluzava gnojna sekrecija iz nosa, otežano disanje na nos, anosmija i lokalni bol. Temperatura se obic no krec kre c´ e oko 38 C zavisno od otpornosti organizma, organizm a, a prac´ ena je opštom opšt om slabošc´ u i anoreksijom, anor eksijom, što govori govor i za intoksikacij int oksikacijuu organizma. organizm a. °

ˇ

Opstrukcija nosa je jednostrana j ednostrana ili obostrana, zavisno da li su zahvacéni éni sinusi jedne ili obe strane. Sekrecija iz nosa može biti nekada sangvinolentna i fetidna, zavisno od patoloških procesa. Usled slivanja sekreta u farinks, dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva, pracéne éne upornim kašljem. Lokalni bolovi mogu biti karakteristic ni u odnosu na oboleli sinus i odgovaraju Headovim zonama na koži lica i c ela. ˇ

ˇ

Medjutim, nekada su difuzni i nezavisni od bolesnog sinusa. Klinic ka slika i simptomi zavise, pre svega, od virulencije uzroc nika, opšteg stanja organizma i lokalnih smetnji u nosu, koje otežavaju drenažu sekreta iz sinusa. ˇ

ˇ

Dijagnoza. Dijagnoza akutnog sinuzitisa se relativno lako postavlja. Iz anamneze doznajemo da je oboljenju prethodila rinogena infekcija ili prehlada na koju se nadovezuju simptomi sinuzitisa. Lokalnim pregledom nalazimo u nosu sve znake zapaljenja sluznice (edem hiperemija, patološki sekret). Karakteristicno je prisustvo sekreta u srednjem nosnom hodniku koji se iz sinusa sliva preko donje nosne školjke i posle odstranjenja pomocú ú nosac a vate. Takodje, simptomatic an je nalaz sekreta koji se sliva niz zadnji zid farinksa, rubove hoana i repove donjih nosnih školjki. Sluznica farinksa je uvek hiperemic na. Pri palpaciji prisutna je osetljivost na Valleixovim tackama, a nekada povecána ána osetljivost na pritisak u predelu c eonih i vilicnih sinusa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Rend Rendge genn snim snimak ak sinu sinusa sa u okci okcipi pito to-m -men enta taln lnoj oj proj projek ekci ciji ji poka pokazu zuje je sman smanje jenu nu transparenciju sa evidentnim nivoom eksudata u sinusu. Diferencijalno dijagnostic ki dolaze u obzir neuralgije nervusa trigeminusa, migrena, procesi od strane zuba i maligni tumori. ˇ

Lecenje. Lecenje akutnih sinuzitisa sprovodi se konzervativnim metodama, ukoliko nije došlo do komplikacija. Primarno treba omogucíti í ti drenažu sinusa, uz primenu antibiotika prema antibiogramu. U tom cilju ukapavaju se kapi u nos koje imaju vazokonstriktorno dejstvom (0.5% rastvor efedrina za decu i 1-2% za odrasle). Takodje treba sprovesti opšti ˇ ˇ

ˇ

42

dijetetski režim kao i simptomatsku terapiju. U cilju brže evakuacije sekreta iz nosa i sinusa primenjuje se metoda "displacement therapy" (displejsment) po Proetz-u (Prec). Uslov za njenu primenu je da su nazalna ušcá á sinusa slobodna jer se u protivnom javlja jak bol. Ova metoda se izvodi pošto se prethodno bolesniku stave efedrin kapi u nos, a zatim se vrši aspiracija sekreta iz nosa pomocú ú vakuum aparata, pri zabac enoj glavi unazad i u ležecém ém položaju. ˇ

Osim Osim simpto simptoma ma karakt karakteri eristi sticcnih nih za sve sve akut akutne ne sinu sinuzi ziti tise se,, post postoj ojee i spec specif ific icne karakteristike koje se javljaju pri oboljenju pojedinih sinusa. ˇ

ˇ

a. Akutno zapaljenje vilic nog sinusa ˇ ˇ

(Sinusitis maxillaris acuta) Maksilarni sinusi su najc ešcé é izloženi obolevanju i to zbog rinogene infekcije (90%). ˇ

Drugi znatno redji etiološki faktori su dentogene infekcije i trauma. Pored bola i hiperestezije u predelu obraza, javljaju se bolovi u predelu zuba, zbog c ega se ovi bolesnici cesto obrac obra c´ aju stomatol stom atologu ogu za pomoc p omoc´ . ˇ

ˇ

Glav Glavob obol olje je koje koje se javl javlja jaju ju izju izjutra tra,, u toku toku dana dana se sman smanju juju ju,, a posl posled edic icaa su nagomilavanja sekreta u sinusu tokom nocí í koji se preko dana prazni. U lecenju maksilarnih sinuzitisa pored naveden konzervativne terapije primenjuje se i punkcija sinusa koja može imati i dijagnostic ku vrednost. ˇ

ˇ

Punkcija vilicnog sinusa sinusa izvodi izvodi se pomoc pomocú ú specijalne specijalne igle poput poput one za lumbalnu lumbalnu punkciju koja se uvodi u sinus ispod donje nosne školjke. ˇ

Prethodno se sluznica na tom mestu lokalno anestezira 2% pantocain-om, a zatim se iglom perforira tanka koštana lamela medijalnog zida sinusa. Prema prethodno uc injenom rendgen snimku sinusa orijentišemo se o stanju i velic ini sinusne šupljine kako ne bi oštetili suprotni zid sinusa ili, pak, pod orbite. Kroz pomenutu iglu blago ubrizgavamo sterilan 3% rastvor borne kiseline, zagrejane do temperature tela. Pri tome bolesnik drži otvorena usta i glavu nagnutu nad posudom u koju izlazi tec nost i sadržaj sinusa kroz njegov prirodni otvor. Ukoliko je prirodni otvor sinusa neprolazan usled edema ili polipa, pri ubrizgavanju tec nosti javicé é se bol. U tom slucaju intervenciju treba prekinuti ili uvesti još jednu iglu pored vec´ postojec´ e kroz koju bi izlazio sadržaj iz sinusa. Po izvršenom ispiranju, u sinusnu šupljinu ubrizgava se jedan od antibiotika. Punkcija se ponavlja više puta ukoliko se pri tome dobija patološki sadržaj. Komplikacije punkcije su moguc´ e u smislu potkožnog emfizema, povreda orbite, a opisani su sluc ajevi i vazdušne embolije. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Akutno zapaljenje c eonog sinusa ˇ ˇ

(Sinusitis (Sinusitis frontalis frontalis acuta) Specificnost akutnog frontalnog sinuzitisa je u lokalizaciji bola u predelu projekcije samog sinusa, koji ima periodic an karakter. ˇ

ˇ

43

Bolesnici se žale na fotofobiju i suzenje oc iju. Pri palpaciji i perkusiji takodje se javlja jak bol, koža je iznad sinusa hiperesteticna, a nekad i hiperemic na sa otokom koji se pruža prema unutrašnjem uglu orbite. ˇ

ˇ

ˇ

Ukoliko konzervativna terapija ne dovede do izlec enja primenjuje se trepanopunkcija ˇ

sinusa.

Trepanopunkcija c eonog sinusa ˇ ˇ

Prethodno se izvrši lokalna anestezija kože u predelu unutrašnjeg dela obrve obolelog sinusa 1% novokainom. Zatim se nac ini rez kože i mekih tkiva ispod unutrašnjeg dela obrve u dužini dužini 1 cm. Prikaže se kost donjeg zida sinusa sinusa i na istom se pomocú ú freze nac ini otvor promera 2-3 milimetra. Ukoliko se pri tom nadje patološki sadržaj, u cilju drenaže, uvodi se plasticna cevcica kroz koju se ubrizga odgovarajuc´ i antibiotik, a ista služi za ispiranje sinusa više puta, dok se proces ne sanira. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

c. Akutno Akutno zapaljenje zapaljenje etmoidalnog etmoidalnog sinusa (Sinusitis ethmoidalis acuta) Karakteristika akutnog etmoiditisa je njegova tendencija brzoj eksteriorizaciji naroc ito prema orbiti. Po pravilu ide uz zapaljenje drugih, a najc ešc´ e maksilarnog sinusa. Bol je lokalizovan u predelu unutrašnjeg ugla orbite i korena nosa, gde obic no i dolazi do prodora u orbitu. Nalaz u nosnim šupljinama je karakteristic an i može se nací í sekret sekret u gornjem gornjem nosnom hodniku, gde se dreniraju zadnje etmoidalne c´ elije. Lec enje je konzervativno, a u slucaju pretecé é komplikacije, hirurško (etmoidektomija). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

d. Akutno zapaljenje sfenoidalnog sinusa (Sinusitis sphenoidalis acuta) Izolovano akutno zapaljenje sfenoidnog sinusa vidja se retko. Osnovni simptom je bol u potiljacnom predelu i u dubini glave iza orbita. Pregledom se nalazi sekret u gornjem nosnom hodniku koji se bolje vidi zadnjom rinoskopijom. Lec enje je kao i drugih akutnih sinuzitisa, a u sluc aju orbitalnih ili endokranijalnih komplikacija, hirurško. ˇ

ˇ

ˇ

e. Aerosinusitis Aerosinusitis Aerosinuzitis je lezija sluznice jednog ili više sinusa, koja nastaje prilikom nagle promene spoljašnjeg atmosferskog pritiska. To se najc ešc´ e dogadja dogad ja prilikom pr ilikom vožnje avionom usled naglog spuštanja, pri c emu dolazi do povišenog atmosferskog pritiska, kao i pri izlasku iz kesona gde je vazduh bio razredjen. ˇ

ˇ

U normalnim uslovima vazdušni pritisak se u sinusima izjednac ava preko prirodnih otvora. Medjutim, ukoliko postoje prepreke aeracije sinusa, kao što su edem sluznice i polipi u predelu ostijuma, akutno zapaljenje sluznice nosa ili jac a devijacija devi jacija nosne pregrade, doc´ i c´ e do pojave negativnog pritiska u sinusu. ˇ

ˇ

44

Kao Kao posl posled edic icaa ovak ovakoo nast nastal alee baro barotr trau aume me dola dolazi zi do edem edemaa sluz sluzni nice ce sinu sinusa sa sa hiperemijom i transudacijom "ex vacuo", a nekad i do delimic ne ablacije sluznice od koštane podloge. ˇ

Ovako stvoreni sekret u sinusu podložan je infekciji usled c ega se javlja akutno zapaljenje sinusa. Najc ešc´ e su zahvac zah vac´ eni frontalni f rontalni i maksilarni maksi larni sinusi. Prvi simptom s imptom je jak bol lokalizovan u predelu lediranog sinusa, pojava sekrecije, a c esto i krvi iz nosa. Prevencija aerosinuzitisa je sanacija svih patoloških stanja u nosu pre vožnje avionom ili drugim naglim promenama visine. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje je kao i kod akutnog sinuzitisa. Prvenstveno treba izvršiti anemizaciju sluznice nosa, narocito u predelu otvora sinusa, kako bi omogucíli í li bolju drenažu i aeraciju. U tu svrhu ordiniraju se efedrin kapi u nos, analgetici, a kao prevencija infekciji ordiniraju se antibiotici. ˇ

ˇ

Hronicni sinuzitisi u odraslih ˇ ˇ

Hronicno zapaljenje sinusa vidja se relativno c esto, lokalizovano na jedan ili više ˇ

ˇ

sinusa.

Etiologija. Hronicno zapaljenje sinusa najc ešcé é nastaje od protrahovanog akutnog sinuzitisa koji nije odgovarajucé é lecen. Tome znatno doprinose lokalni i opšti faktori, koji uticu na pojavu c estih recidiva akutnih sinuzitisa. Nedovoljna drenaža sinusa usled mehanic ke prepreke u nosu (iskrivljenost septuma, hipertrofija srednje nosne školjke, polipi u predelu sinusnih otvora, hipertrofic ne adenoidne vegetacije u dece i drugo), pogoduje nastanku i održavanju infekcije u sinusima i njihovom prelasku u hronic ni tok. Gnojni procesi na korenima zuba, oslabljena otpornost organizma posle infektivnih bolesti, alergijska oboljenja sluznica gornjih respiratornih puteva, kao i hereditet, takodje igraju znac ajnu ulogu u nastanku hronicnog sinuzitisa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U ove faktore faktore spadaju spadaju i loši klimatski klimatski uslovi (izloženo (izloženost st velikoj velikoj hladnoc hladnocí, í, vlazi i drugo).

Patologija. Patohistološki nalaz na sluznici u hronic nih sinuzitisa je vrlo raznovrstan i zavisan je od etioloških faktora. Najc ešc´ e se javlja javlj a zadebljanje zadebljan je sluznice, sluzni ce, kao posledica posle dica edema i zapaljenjskog eksudata, pracéno sa velikom infiltracijom limfocita, polimorfonuklearnih leukocita leukocit a i plazma c´ elija. ˇ

ˇ

Prema obliku sluznica može biti hipertrofic na i polipoidno izmenjena, sa hiperplazijom sero-mukoznih žlezdanih elemenata iz kojih mogu nastati cistic ne formacije u sinusima. ˇ

ˇ

Ova forma se vidja kod alergijskih zapaljenja u nosu i sinusima. Kod atrofic ne forme hronicne upale upale sluznice sluznice sinusa sinusa dolazi dolazi do gubitka gubitka célija élija i metaplazij metaplazijee epitela epitela u plocasti sa atrofijom peharastih célija élija i žlezdanih elemenata. Ova forma najc ešc´ e dovodi do osteitic osteiti cnih promena na kostima i evenutalnih komplikacija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U sinusima se pri tom najc ešcé é nalazi gnojni eksudat. Bakteriološki nalaz je isti kao i u akutnih zapaljenja, odnosno mešana bakterijska flora. ˇ

45

Klinicka slika. Od subjektivnih tegoba najc ešc´ e se javljaju jav ljaju tupe i difuzne glavobolje, glavobolj e, redje lokalizovane u predelu obolelog sinusa. ˇ

ˇ ˇ

Isto tako prisutno je otežano disanje na nos, sa jac e ili slabije izraženom supuracijom, cesto sa poremec´ ajem cula mirisa. ˇ

ˇ

ˇ

Usled slivanja sekreta u farinks i donje respiratorne puteve, prisutni su simptomi u smislu faringitisa, tubarnih katara i produktivnog kašlja. Oboleli od hronic nog sinuzitisa c esto pate od nesanice, opšteg zamora, gubitka apetita i smanjene radne sposobnosti. ˇ

ˇ

Dijagnoza. Iz anamneze anam neze je vec´ moguc mogu c´ e zaklj z akljuc uc iti da je rec o recidivnim ili hronicnim oboljenjima sinusa. Inspekcijom mogu se na licu obolelog videti znaci hronic nog zamora kao posledica duže toksiinfekcije (lak otok oc nih kapaka, bledilo, apatic nost i slicno). Palpacijom u predelu supra- i infraorbitalnih tac aka osec´ a se bolna osetljivost. Prednjom rinoskopijom vidi vidi se, se, zavi zavisn snoo od form formee hron hronic icnog sinuzi sinuzitis tisa, a, edemat edematoz ozna na i hipere hiperemic micna sluz sluzni nica ca sa hipertrofijom donje nosne školjke, i polipoidno izmenjena sluznica u predelu maksilarnog ostijuma, nekada i polipozne tvorevine u nosnom hodniku. Zadnjom rinoskopijom može se videti purulentna sekrecija na rubovima hoana i zadnjim polovima nosnih školjki. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Rendgeno Rendgenografij grafijaa paranaza paranazalnih lnih šupljina šupljina u okcipito-m okcipito-mental entalnoj noj projekciji projekciji omoguc omogucáva áva nam da ustanovimo promene u pojedinim sinusima. Ukoliko se pri standardnim snimcima ne možemo orijentisati o intenzitetu promena u sinusima, potrebno je nac initi serijske snimke u dva pravca, a u nekim sluc ajevima potrebno je uraditi sinusoskopiju. Sinusoskopija nam omogucáva áva pored detaljnog uvida o nastalim promenama u sinusnoj šupljini, uzimanje tkiva za patohistološki pregled. U nekim sluc ajevima potrebno je izvršiti i alergološko ispitivanje. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje. U cilju lecenja hronicnog sinuzitisa, naroc ito u fazi egzacerbacije, primenjuju se isti postupci kao i kod akutnog zapaljenja. Uz antibiotike i primenu vazokonstriktornih sredstava, aspiraciju sekreta po Precovoj metodi, mogucé é je posticí í sanaciju procesa. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

ˇ

Punkcija maksilarnog sinusa ili uvodjenje polietilenske cevc ice u cilju dužeg lec enja, takodje je jedna od metoda lec enja. Kod alergijskog sinuzitisa primenjuje se odgovarajucá á medikamentna terapija (antihistaminici, desenzibilizacija), uz klimatsko lec enje. Neophodno je sanirati bolesne zube, izvršiti operaciju nosne pregrade i uvec´ anih vegetacija u dece, kao moguc´ ih faktora fa ktora u nastanku nasta nku sinuzitisa. sin uzitisa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ukoliko konzervativno lec enje ne dovede do izlec enja, a pogotovu ako su prisutni simptomi eksteriorizacije procesa, primenjuje se hirurško lec enje. ˇ

ˇ

ˇ

Operativno lecenje maksilarnih sinusa izvodi se po metodi Kaldvel-Lika (CaldwellLuc). Na sluznici u gornjem vestibulumu usta, c inimo rez oko 5 cm, paralelno sa alveolama zuba, do kosti u predelu fose kanine. Na kosti se frezom c ini otvor promera 1.5 cm. Kroz tako ucinjen otvor izvrši se inspekcija sinusne šupljine i odstrani patološki sadržaj, kao i sluznica, ukoliko je jako izmenjena, a u protivnom treba je sac uvati. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U cilju drenaže sinusa c inimo otvor na njegovom medijalnom zidu, u prednjem delu donjeg nosnog hodnika promera 1x1 cm. ˇ

46

Hirurški pristup etmoidalnim sinusima može biti kroz maksilarni sinus, kroz nos ili spolja paranazalnim putem. Posle operacije po metodi Caldwell-Luc-a, kroz maksilarni sinus pristupa se labirintnim labirintnim célijama, élijama, na taj nacin što se otvara medijalni zid sinusa u gornjem unutrašnjem uglu. ˇ

Spoljašnjim putem pristupa se prednjim labirintnim célijama élijama tako što se uc ini rez kože i mekih tkiva paralelno sa korenom nosa u medijalnom orbitalnom uglu, trepanira deo nosne kosti i kroz tako nac injeni otvor odstrane etmoidalne c´ elije sa sluznicom. ˇ

ˇ

Hiruršk Hirurškii pristup pristup sfenoid sfenoidnom nom sinusu sinusu mog moguc uc´ je kroz kroz maksil maksilarn arnii sinus sinus i zadnj zadnjii etmoidalni labirint ili kroz nos kada se prethodno odstrani hrskavic no-koštani deo septuma i na taj nacin pristupi prednjem zidu sinusa. ˇ

ˇ

Operativno lecenje hronicnog sinuzitisa ceonih sinusa vrši se na dva nac ina. ˇ ˇ

ˇ ˇ

ˇ ˇ

ˇ

Jedna Jedna od metoda metoda je omoguc omogucávanje ávanje njihove njihove drenaže drenaže kroz rekonstruis rekonstruisani ani prirodni prirodni nazofrontalni kanal ili formiranje novog kanala. Medjutim, danas je opšte priznata metoda obliteracije frontalnih sinusa. U tom cilju najcešcé é se izvodi osteoplasticna operacija frontalnih sinusa sa odstranjenjem sluznice i etmoidektomijom po Tato-u, Savic´ u i sar. ˇ

ˇ

Operacija frontalnih sinusa po Riedel-ovoj metodi primenjuje se samo u sluc ajevima u kojih je došlo do komplikacija (osteomijelitis i dr). ˇ

Sinuzitisi u dece Zbog odsutnog ili jako j ako smanjenog imuniteta, kao i anatomskih osobenosti, zapaljenjska oboljenja sinusa u dec jem uzrastu imaju specifican tok. U odojceta su prisutni slabo razvijeni maksilarni i etmoidalni sinusi, dok se frontalni razvija tek posle 5 godine, a sfenoidni još kasnije. ˇ

ˇ

ˇ

U tom uzrastu sinusi su gradjeni od spongioznog koštanog tkiva koje je vrlo senzibilno na infekcije. S druge strane, brzo širenje infekcije prema endokranijumu preko dehiscentnih kost kostij ijuu i boga bogate te vask vaskul ular arne ne mrež mreže, e, dopr doprin inos osii nast nastaj ajan anju ju endo endokr kran anija ijaln lnih ih i orbi orbita taln lnih ih komplikacija.

a. Akutni sinuzitisi u dece U nastanku sinuzitisa u dece, najc ešc´ i uzrok je infekcija kod cestih rinitisa u male ˇ

ˇ

dece. Ovome doprinose i uvecáne áne adenoidne vegetacije, tonzile, hereditet, dec je infektivne bolesti, kao i boravak dece u kolektivima. U redje etiološke faktore spadaju strana tela u nosu, urodjene atrezije hoana, a ponekad i tumori nosa i epifarinksa. ˇ

Klinicka slika akutnog sinusitisa obic no se nadovezuje na simptome akutnog rinitisa ili adenoiditisa. ˇ

ˇ

47

Pored Pored lokaln lokalnih ih simpto simptoma ma od strane strane nosa nosa i obo obolel lelog og sinusa sinusa,, alarma alarmantn ntnii su opšti opšti poremec´ aji organizma koji su posledica posled ica toksiinfekcije. toksiinf ekcije. Javlja Javlj a se visoka temperatura, anoreksija anor eksija i dijareja pracéna éna gubitkom telesne težine. Dijagn Dijagnoza oza se postav postavlja lja na osnovu osnovu anamne anamnesti sticc kih podataka, uzetih od roditelja, i lokalnog nalaza. Inspekcijom se najc ešcí í vidi otok, a nekada i crvenilo u predelu unutrašnjeg ocnog ugla. Prednjom rinoskopijom u nosu nalazimo obilnu mukopurulentnu sekreciju, sa edemom sluznice. Palpacijom u epifarinksu obic no nalazimo nalaz imo uvec uv ec´ ane adenoidne adeno idne vegetacije. veg etacije. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Rendgen dijagnostiku treba izbegavati, naroc ito u male dece, zbog zrac enja, osim ako postoji sumnja na eksteriorizaciju zapaljenjskog procesa. ˇ

ˇ

Lecenje akutnog sinuzitisa u male dece mora biti energic no. Pored ordiniranja velikih doza antibiotika, potrebno je vršiti evakuaciju sekreta iz nosa pomoc´ u aspiracije Precovom metodom, kao i anemizaciju sluznice nosa u cilju bolje drenaže sinusa. Pored toga, zavisno od opšteg stanja deteta potrebno je infuzijama nadoknaditi gubitak tec nosti i elektrolita elektrolita.. ˇ

ˇ

ˇ

U odojcadi i male dece zapaljenjem su najc ešc´ e zahvac´ eni maksilarni maksilar ni i etmoidalni etmoidal ni sinusi, dok je zapaljenje frontalnog sinusa mogucé é posle 5. godine. ˇ

ˇ

Ukolik Ukolikoo kon konze zerva rvativ tivna na terapi terapija ja ne pok pokaže aže dob dobar ar efekat efekat,, a postoj postojee pretec pretecí í znaci znaci komplikacija, potrebna je hirurška intervencija (etmoidektomija spoljnim pristupom). Usled slivanja sekreta u farinks dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva prac´ ene upornim u pornim kašljem. Cesto su izraženi simptomi od strane srednjeg uva. Od komplikacija najozbiljnija je pojava osteomijelitisa maksile odojceta. U tom slucaju potrebno je hirurško lec enje. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Hronicni sinuzitisi u dece ˇ ˇ

Hronicna zapaljenja sinusa u dece obic no su u maksilarnim sinusima. Najc ešc´ e nast nastaj ajuu kao posledica posledica alergijskih alergijskih rinosinuzi rinosinuzitisa. tisa. Hereditet Hereditet kao i uvecáne áne adenoidn adenoidnee vegetacije vegetacije,, uz klimatske faktore, znatno doprinose nastanku hronic nog oboljenja. Simptomi su u vidu c estih prehlada, otežanog disanja na nos sa obilnom sekrecijom, kašljem i povremenom glavoboljom, cešc´ e u starije dece. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Deca obicno imaju umoran izgled, razdražljiva su i teže se koncentrišu u skoli. Rendgen Rendgen snimak snimak sinusa sinusa uz lokalni lokalni nalaz u nosu, nosu, kao i alergijsko alergijsko ispitivanje ispitivanje omoguc omogucávaju ávaju postavljanje prave dijagnoze. ˇ

Lecenje je konzervativno u fazi egzacerbacije, kao i kod akutnog sinuzitisa. Potrebno je hirurški hirurški odstraniti odstraniti uvecáne áne vegetacije vegetacije,, a nekada nekada uciniti i tonzilektomiju. Ako je rec o alergijskim alergij skim manifestacijam manife stacijama, a, potrebno je sprovesti sprov esti odgovarajuc odgovar ajuc´ e lec enje. Ako se i pored svega ne postigne zadovoljavajucí í efekat, primenicémo émo u odraslije dece i operativno lec enje po Caldwell-Luc-u. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

48

U slucaju alergijskih rinosinuzitisa treba biti oprezan u pogledu hirurškog lec enja, osim ako nije u pitanju polipoza nosa, kada je hirurško lec enje indikovano. ˇ

ˇ

ˇ

5. Komplikacij Komplikacijee zapaljenjski zapaljenjskihh procesa u sinusima sinusima Komplikacije kod zapaljenjskih procesa u sinusima, mogu se javiti kako u akutnoj, tako i u hronicnoj formi zapaljenja. Znatno su cešc´ e kod ko d egzacerbaci e gzacerbacije je hronic nih sinuzitisa. Pojavi komplikacija pogoduje pad odbrambenih snaga organizma kod infektivnih i drugih oboljenja i prisustvo jako virulentnih uzroc nika. Propagacija procesa može biti neposrednim pute putem, m, kada kada zapa zapalj ljen enje je dire direkt ktno no iz prim primar arno nogg žariš žarišta ta prel prelaz azii na okol okolin inuu i uzro uzroku kuje je komplikacije, posrednim putem - preformiranim putevima, kao što su dehiscencije kostiju, putem krvnih sudova i dr. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Egzokranijalne komplikacije U egzo egzokr kran anija ijaln lnee komp komplik likac acij ijee zapa zapalj ljen enjs jski kihh proc proces esaa u sinu sinusi sima ma ubra ubraja jamo mo:: osteomijelit osteomijelitis is pljosnatih pljosnatih kostiju kostiju lobanje, lobanje, osteomijel osteomijelitis itis maksile, maksile, orbitalne orbitalne komplikac komplikacije ije i komplikacije na respiratornim i drugim organima.

a. Osteomijelitis Osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje lobanje Osteomijelitis se najcešc´ e javlja u predelu ceone kosti, kao komplikacija zapaljenja frontalnih sinusa. Redje osteomijelitis može nastati kao posledica hirurške intervencije ili povrede u predelu c eonih sinusa. ˇ

ˇ

ˇ

Infekc Infekcija ija se širi širi Bresch Breschetet-ovi ovim m venama venama i na druge druge kosti kosti lobanj lobanje, e, a najc najc ešc´ e na parijetalne. ˇ

Patološki nalaz je kao i kod osteomijelitisa temporalne kosti. U akut akutno nojj fazi fazi oste osteom omij ijel eliti itiss se ma mani nife fest stuj ujee sept septic icnim tempe temperat ratura urama, ma, jakim jakim glavobolja glavoboljama ma i pratec pratecím ím endokran endokranijalni ijalnim m komplikac komplikacijama ijama.. U hronicnim stadij stadijumu umu ovi simptomi se javljaju povremeno, ali usled širenja procesa dovode do supkutanih apscesa u predelu zahvacéne éne kosti, uz pogoršanje opšteg stanja bolesnika sa kaheksijom. ˇ

ˇ

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, lokalnog statusa i rendgen snimka kostiju glave. Lecenje je hirurško uz radikalno odstranjenje primarnog žarišta, kao i udaljenih osteomijeliticnih ognjišta do zdrave kosti. Daju se velike doze antibiotika. ˇ

ˇ

b. Osteomijelitis maksile (Osteomyelitis maxillae) Osteomijelit Osteomijelitis is maksile maksile najcešc ešcé é se javlja javlja u odo odojc jcadi adi u prvi prvim m me mese seci cima ma živo života ta.. Etiologija je najcešc´ e usled infekcije infekcij e zubnih folikula foliku la hematogenim hematogeni m putem, ili kao komplikacija kompl ikacija gnojnoh sinuzitisa gornje vilice. ˇ

ˇ

ˇ

49

U klinickoj slici javljaju se septic ne temperature (redje bez), gnojna sekrecija iz nosa, tvrd infiltrat u predelu obraza obolelog sinusa, a nekada i pojavom fistule. U ustima u predelu alveolarnog nastavka i tvrdog nepca takodje se javljaju fistule. Ukoliko proces progredira dolazi dolazi do nekroze nekroze kosti kosti i stvaranja stvaranja sekvestara. sekvestara. ˇ

ˇ

Lecenje se sastoji u inciziji i drenaži apscesa uz velike doze antibiotika. ˇ

Osteomijelitis maksile u odraslih osoba javlja se retko i to u sluc ajevima hronicnog nekroticnog sinuzitisa, usled procesa na korenu zuba ili traume maksile. ˇ

ˇ

ˇ

Ove infekcije dovode do razaranja kostiju i fistula na licu. Lec enje je hirurško. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir TBC, lues i malignitet. ˇ

ˇ

c. Orbitalne komplikacije Orbitalne komplikacije kao posledica zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama srec´ u se relativno relati vno cesto, narocito u dece. ˇ

ˇ

Tome znatno doprinose anatomski odnosi orbite i paranazalnih šupljina. Propagacija procesa u orbitu je najc ešc´ e direktnim direktni m putem preko periosta, per iosta, a na prvom prvo m mestu iz etmoidalnog etmoi dalnog sinusa preko lamine papiraceae, ili pak iz frontalnog sinusa kroz njegov pod. Infekcija se može proširiti i preko bogatih venskih anastomoza izmedju nosa i orbite. Gnojni infiltrat orbite može biti ekstraper ekstraperiosta iostalni lni kada dovodi dovodi do apscesa apscesa odgovaraj odgovarajuc ucég ég oc nog kapka i dakriocistitisa, koji mogu kasnije da fistuliziraju. ˇ

ˇ

Lecenje je hirurško, a sastoji se u inciziji apscesa i sanaciji žarišta. ˇ

Usled infekcije može docí í do periostitisa orbite i subperiostalnog apscesa, prac´ enog jakim bolom u oku, visokom temperaturom i otokom oc nog kapka. ˇ

Inspekcijom se vidi edem sa hemozom, ptoza kapka i dislokacija bulbusa. Ukoliko proces predje periost dolazi do celulitisa orbite koji se razvija u flegmonu, a kasnije i u apsces orbite. or bite. Bolesnik Bole snik ima visoku temperatur t emperaturu, u, povec´ anu leukocitozu, leukocit ozu, jake bolove bolov e u oku i u citavoj polovini glave. ˇ

Objektivno se vidi jak edem kapaka, hemoza, egzoftalmus i nepokretnost bulbusa usled paralize ocnih miši mišicc´ a. ˇ

Može docí í i do ireverzibilnih oštecénja énja ocnog živca i amauroze, a takodje i do tromboze kavernoznog sinusa. Najteža komplikacija je svakako pojava panoftalmije usled prelaska procesa limfnim putem preko Tenonove kapsule. ˇ

Lecenje enje orbita orbitalni lnihh kom kompli plikac kacija ija je kom kombin binova ovano, no, i u sarad saradnji nji sa oftalm oftalmolo ologom gom.. Potrebno je odrediti velike doze antibiotika putem infuzija, kako bismo sprec ili da dodje do tromboze kavernoznog sinusa. Hirurški treba intervenisati na obolelom sinusu, a u nekim slucajevima potrebno je izvršiti orbitotomiju u cilju drenaže apscesa. ˇ

ˇ

ˇ

50

d. Retrobulbarno zapaljenje optic kog nerva ˇ ˇ

(Neuritis (Neuritis nervi optici retrobulbari retrobulbaris) s) Jedna od najozbiljnijih komplikacija zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama, a najcešc´ e zadnjih zadnj ih etmoidalni et moidalnihh c´ elija i sfenoidalnog sfe noidalnog sinusa, vidja se na optic kom živcu. Ova kompli kom plikac kacija ija srec srecé é se kako kako u gno gnojni jnihh tako tako i kod hronic hronicnih hiperplasticnih zapaljenjskih procesa u pomenutim sinusima. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ova komplikacija objašnjava se edemom živca u optic kom kanalu, usled c ega dolazi do strangulacije nerva i poremecája ája cirkulacije, što dovodi do njegove atrofije i amauroze. ˇ

ˇ

I pored oprecnih mišljenja, preovladalo je savremeno gledište da u sluc aju pojave retrobulbarnog neuritisa, treba hirurški intervenisati, ako je pozitivan klinic ki ili rendgenološki nalaz nalaz u parana paranazal zalnim nim šupljin šupljinama ama.. Operat Operativn ivnii zahvat zahvat se sastoj sastojii u otvara otvaranju nju maksil maksilarn arnog, og, etmoidalnog i sfenoidalnog sinusa bolesne strane, pristupom po Caldwell-Luc-u. ˇ

ˇ

ˇ

Najbolje je intervenisati odmah, odnosno u prva dva meseca, dok operativno lec enje posle 6 meseci nema nikakvog efekta. ˇ

Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir multipla skleroza, dijabetes i lues. ˇ

e. Komplikacije na respiratornim i drugim organima Zapaljenjski proces iz paranazalnih šupljina može se proširit i na sluznicu farinksa izazivajucí í lokalne infekcije u smislu akutnih i hronicnih faringitisa, tonzilitisa i tubarnog katara sa konsekutivnim promenama u srednjem uvu. Osim toga, hronic na zapaljenjska stanja u sinusima, sinusima, mogu biti fokusi nekih oboljenja: oboljenja: poliartritis poliartritisi,i, dermatitisi, dermatitisi, miokarditisi miokarditisi i drugi. drugi. ˇ

ˇ

Medjutim, od posebnog je znac aja uzrocna veza izmedju oboljenja sinusa i donjih respiratornih puteva. Po pravilu prilikom oboljenja sinusa javljaju se traheobronhitisi pracéni éni upornim produktivnim kašljem, narocito u dece (sinobronhijalni sindrom). ˇ

ˇ

ˇ

Nisu retka hronic na oboljenja donjih respiratornih puteva i u odraslih osoba koje boluju od hronic nih sinuzitisa. Od ovih oboljenja najc ešc´ e se javljaj jav ljajuu hronic hron ic ni traheobronhitisi, bronhiektazije, hronicna recidivna recidi vna zapaljenja zapaljenj a pluc´ a, prac´ ena emfizemom. emfizem om. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Usled slivanja gnojnog sekreta u hipofarinks kao i u digestivni trakt, mogu se javiti gastrointestinalni poremecáji áji (gastritis, dispepsije i drugo). Zato je uvek potrebno sanirati eventualno procese u sinusima i nosu, prilikom lec enja pomenutih oboljenja. ˇ

Endokranijalne komplikacije Endokranijalne komplikacije sinusnog porekla znatno su redje nego otogene (1:10) i obilcno se javljaju kada su narušene odbrambene snage organizma usled infektivnih i drugih bolesti. Patološka i klinicka slika je kao i u otogenih endokranijalnih komplikacija. ˇ

ˇ

51

Infekcija se širi po pravilu direktnim putem iz obolelog sinusa (najc ešc´ e front f rontalni alnih), h), a zatim redje putem venskih anastomoza. Direktan put širenja infekcije obic no ide preko osteit osteitisa isa fronta frontalni lnihh kostiju kostiju koji koji dov dovodi odi do stvara stvaranja nja epidur epiduraln alnog og i subdur subduraln alnog og apsces apscesa, a, meningitisa ili apscesa mozga. C esto se ove komplikacije javljaju kao posledica povreda frontoetmoidalne regija kada se infekcija širi putem frakturnih pukotina kosti. ˇ

ˇ

ˇ

Gnojni leptomeningitis sinusnog porekla, pored klasic nih simptoma, odlikuje se svojim burnim tokom sa jakim glavoboljama i visokim teperaturom. Meningitis se može javiti izolovano ili kao posledica vec´ postojec´ e endokranijalne komplikacije (subduralni apsces, tromboza kavernoznog sinusa, apscesa mozga). ˇ

Lecenje je isto kao i u otogenih komplikacija, tj, uz hiruršku sanaciju žarišta i visoke doze antibiotika. ˇ

Apscesi mozga javljaju se kao posledica propagacije infekcije iz c eonih sinusa, a smešteni su u frontalnom režnju bele moždane mase. Najc ešc´ e se javljaju j avljaju na strani stra ni obolelog obol elog sinusa, a redje kontralateralno. S obzirom da su lokalizovani u tzv "nemoj regiji", ne daju skoro skoro nikakv nikakvee žarišn žarišnee simpto simptome, me, pa duže duže vreme vreme ostaju ostaju nepre neprepoz poznat nati.i. Tek u trec trecém ém manifestnom stadijumu pojavljuju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska i lokalnih ispada. ˇ

ˇ

Medjutim, pažljivim posmatranjem obolelog mogu se zapaziti promene u psihic kom ponašanju, uz jake glavobolje u c eonom predelu. ˇ

ˇ

Ostala simptomatologija je ista kao kod apscesa mozga otogenog porekla. Ovi apscesi mogu biti i multilokularni. U dijagnostici se pored klasic nih metoda koristi i kompjuterizovana tomografija. ˇ

Lecenje je hirurško, uz istovremeno i stovremeno saniranje žarišta u obolelom sinusu. Daju se velike doze doze anti antibi biot otik ikaa uz lumb lumbal alne ne punk punkci cije je i osta ostale le tera terapi pijs jske ke post postup upke ke,, kao kao i u otog otogen enih ih meningitisa. ˇ

Tromboza kavernoznog sinusa može nastati usled širenja infekcije iz paranazalnih šupljina, nosa, orbite i gornje usne. Klinicki simp simpto tomi mi su vrlo vrlo burn burni. i. Poc Pocinju sa visoko visokom m temper temperatu aturom rom septic septicnog karaktera, karaktera, glavoboljom i otokom oc nih kapaka. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lokalno se vidi otok oc nih kapaka, hemoza vežnjac a, egzoftalmus i paraliza oc nih mišicá. á. Proces Proces najpre najpre zahvata zahvata jedno oko, a kasnije kasnije prelazi prelazi na drugu stranu. Nekada se u predelu primarnog žarišta vidi crvenilo kože sa otokom. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje enje se sast sastoj ojii u dava davanj njuu viso visoki kihh doza doza anti antibi biot otik ikaa pute putem m infu infuzi zija ja i sana sanaci ciji ji primarnog žarišta. ˇ

C aslav asl av Djo D jokov kovic ic´ ´ ˇ

52

6. Ostala oboljenja paranazalnih šupljina a. Mukokele i piokele (Mucocelae et piocelae) Mukokele su cisticne tvorevine, najc ešcé é lokalizovane u frontalnim i etmoidalnim sinusima, a vrlo retko u sfenoidalnom i maksilarnom sinusu. ˇ

ˇ

Etiologija. Po nekim autorima, mukokele su embrionalnog porekla, dok po drugim one nastaju degenerativnim promenama jedne od žlezda sluznice sinusa; žlezda se postepeno uvecáva áva stvarajucí í mukokelu. Vecína, ína, pak, smatra da su mukokele posledica zatvaranja izvodnih kanala sinusa usled traume, zapaljenja, malformacija ili tumora. Zato se, zbog dužine nazofrontalnog duktusa, mukokele najc ešc´ e javljaju javl jaju u frontalnom fro ntalnom sinusu. ˇ

Patologija. U mukokeli mukokeli se nalazi nalazi bistra, bistra, žuc´kasta, ´kasta, malo lepljiva lepljiva tecnost. U njoj se ponekad ponekad nadje nadje apatogena apatogena bakterijska bakterijska flora. Nakupljan Nakupljanjem jem sekreta sekreta mukokela mukokela raste vršec vršecí í pritisak na okolnu kost koja se istanjuje pa c ak i potpuno resorbuje. ˇ

ˇ

Klinicka slika. U pocetku mukokela ne daje nikakve simptome. Svojim rastom, mukokela frontalnog sinusa širi se kroz donji zid sinusa gde se javlja izboc enje, koje se rastom prema orbiti prouzrokuje egzftalmus i lateropoziciju bulbusa na dole. Pokretljivost bulbusa je oc uvana. Kod mukokele etmoidalnog sinusa tumefakt se javlja u unutrašnjem uglu oka i uz dugotrajni dakriocistitis nastaje lateropozicija bulbusa upolje. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kod retke lokalizacije mukokele u sfenoidnom sinusu opisane su pojave atrofije vidnog živca, komplikacije od strane hipofize i egzoftalmus.

Dijagnoza. Inspekcijom se zapaža tumefakt u predelu gornjeg i medijalnog zida orbite, nepromenje nepromenjene ne kože. kože. Palpacijom Palpacijom se osecá á "fenomen "fenomen pergamentn pergamentnog og papira" papira" kada je kost istanjena ili fluktuacija kod vec´ destruisane kosti. Tumefakt je bezbolan ili lako osetljiv. Rinoskopski nalaz je obic no negativan sem u sluc ajevima mukokele etmoida kada se otkriva izbocenje u visini srednje nosne školjke. Kod mukokele sfenoidalnog sinusa može da se zapazi izboc enje njegovog prednjeg zida sa zatvaranjem hoane. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Rendgenskim pregledom otkriva se zasenc enost sinusa, istanjenost i uzura njegovih zidova zidova.. Ivica Ivica sinusa sinusa uvek uvek su jasno jasno ograni ogranicc ene. ene. Snimak Snimak nam nam ujedno ujedno odredj odredjuje uje velic velicinu mukokele. ˇ

ˇ

ˇ

Terapija. Lecenje mukokele je iskljuc ivo hirurško. Manje mukokele se odstranjuju stavlj stavljanj anjem em dob dobre re drenaž drenažee u nosnu nosnu šuplji šupljinu. nu. Vecé é muk mukoke okele le se radika radikalno lno operiš operišuu uz obliteraciju sinusa. ˇ

ˇ

Piokele. Infekcijom mukokele nastaju piokele. Bolesnik se odjednom poc ne da žali na bolove. Javlja se temperatura i umerena leukocitoza. Piokela etmoidnog sinusa dovodi do okuloorbitalnih komplikacija, a piokela sfenoidalnog sinusa može da prouzrokuje širenje zapaljenje na endokranijum. ˇ

53

Terapija piokela takodje je hirurška. Obavezno se odstranjuje piogena membrana, inac e nastaju recidivi, endokranijalne i okuloorbitalne komplikacije. ˇ

b. Ciste u maksilarnim sinusima (Cystae sinus maxillaris) To su obicno solitarne ciste kruškastog oblika, lokalizovane na donjem zidu sinusa sa užim delom okrenutim nadole. Nastaju kod glandularnog oblika hronic nog zapaljenja sluznice sinusa ili kod alergijskih promena na sluznici. U suštini one nisu ništa drugo do retencione ciste ispunjene ispunjen e bistrom bist rom žuc žu c´ kastom tec nošc no šc´ u. ˇ

ˇ

ˇ

Ciste maksilarnih sinusa razvijaju se asimptomatski. Obic no se otkrivaju sluc ajno pri radiografiji paranazalnih šupljina. Na snimku se vidi polukružna senka na podu sinusa. ˇ

ˇ

Ako sa poda sinusa cista raste prema medijalnom zidu, nastaje opstrukcija otvora maksilarnog sinusa, retencija sekreta, sinuzitis i bol. U takvim sluc ajevima terapija je hirurška, inace kod asimptomatskih, operativni zahvat obic no nije potreban. ˇ

ˇ

ˇ

c. Odontogen Odontogenee ciste (Cystae (Cystae odontogen odontogenes) es) To su ciste dentalnog porekla koje se dele na folikularne i radikularne. Folikularn Folikularnee ciste nastaju nastaju oko zametaka zametaka zuba koji zbog poremecája ája u razvitku razvitku nije "izbio". Zametak zuba je u cisti koja nastaje bujanjem epitela. One se javljaju obic no izmedju dvanaeste i šesnaeste godine i odlikuju se polaganim rastom. Manifestuju se tek kada probiju fosu kaninu i maksilarni sinus. Na tom mestu se zapaža nedostatak zuba i izboc enje u fosi kanini. Rendgenski snimak otkriva cistu i u njoj zametak zuba. ˇ

ˇ

Radikularne ciste nastaju u granulomu oko korena "mrtvog" zuba. Zbog hronic nog zapaljenja i zbog degenerativnih promena u granulomu nastaje cistic na šupljina. ˇ

ˇ

Radikularne ciste nastaju najc ešc´ e od premolara pr emolara i trideset tri deset puta put a su c ešc´ e od folik fo likular ularnih. nih. Cista je u poc etku ispunjena žuc´ kastom seroznom tec nošcú, ú, a kada dodje do sekundarne infekcije sadržaj postaje gnojav. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Cista raste polagano, urasta u fosu kaninu, maksilarni sinus pa i tvrdo nepce. Nastaje poluloptasti otok, na palpaciju obic no bezbolan a na pritisak javlja se "fenomen pergamenta". Pri rinoskopiji cesto se otkriva izboc enje u donjem nosnom hodniku. Na rendgenskom snimku se otkriva jasno ogranic ena cisticna tvorevina. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje je hirurško i sastoji se u ekstrakciji zuba, radikalnom odstranjenju ciste i operaciji maksilarnog sinusa sa stvaranjem komunikacije nos-sinus. Ako se pri ovoj operaciji odstrani samo zub, a cista ostavi, onda ona i dalje raste, stvara se tzv. rezidualna cista. Terapija je svakako hirurška i radikalna. ˇ


54

C. Tumori nosa i paranazalnih šupljina Tumori nosa i paranazalnih šupljina mogu nastati iz epitelnog i vezivnog tkia. Po svojoj prirodi su benigni beni gni (dobroc ( dobroc´ udni) i maligni mal igni (zloc´ udni).

a. Dobroc´ udni tumori nosa Od epitelnog tkiva razvijaju se papilomi i adenomi.

Papilomi se nalaze na koži vestibuluma nosa, redje na sluznici nosa u vidu solitarnih izraštaja, neravne površine (bez ulceracija), pokretni, na dodir bezbolni. U vestibulumu nosa mogu izazvati iza zvati osec os ec´ aj prisustva pri sustva stranog st ranog tela, t ela, a tek nešto nešt o vec´ i dovode do simptoma simpt oma zapušenosti zapuš enosti nosa. Rinoskopski lako se postavlja dijagnoza, a terapija je hirurška. Adenomi su jasno ogranic eni od okoline. Ako svojom velic inom sužavaju nosne hodnike dovode do otežanog disanja. Jedino je histološka dijagnoza kompetentna da odluc i o prirodi tumora. Terapija je hirurška. ˇ

ˇ

ˇ

Iz vezivnog tkiva razvijaju se angiomi i fibromi.

Angiomi se najcešc´ e razvijaju razvi jaju na prednjoj trec´ ini septuma sept uma u vidu vi du solitarnog solit arnog izraštaja i zraštaja,, crvene su boje, meke konzistencije, krvave spontano i na dodir. Otuda imaju naziv "krvavec´ i polip". Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju uz obavezni histološki pregled jer u diferencijalnoj dijagnozi treba misliti na maligni tumor septuma. ˇ

ˇ

Fibromi (kao (kao i beni benign gnii tumo tumori ri iz nerv nervno nogg tkiv tkivaa - iz em embr brio iona naln lnih ih osta ostata taka ka meningeomi) retki su benigni tumori, sa klinic kim tokom kao svi jasno ogranic eni tumori. Svi podležu hirurškom odstranjenju. ˇ

ˇ

b. Dobrocúdni údni tumori paranazalnih šupljina Od svih dobrocúdnih údnih tumora najcešcé é se javlja javlja osteom osteom i to pre svega svega u frontalnom frontalnom sinusu, dok su lokalizacije u etmoidalnom i maksilarnom retke, a u sfenoidalnom sinusu se nikada ne javlja. Smatra se da nastaje bujanjem tkiva periosta. Može biti kompaktne i spongiozne gradje. ˇ

Tumor ima spori rast i godinama bolesnici mogu biti bez simptoma, a da se tumor slucajno radiografski otkrive. Njegov rast je ili intrakavitaran (dugo bez simptoma, izuzetno sa glavoboljama) ili razara koštane zidove frontalnog sinusa i tako ugrožava orbitu (c ešc ešc´ e) i endokranijum (redje). U zavisnosti od smera prodora u orbitu bulbus cé é biti potisnut prema napred napred ili prema napred i upolje. upolje. Ukoliko Ukoliko razara razara prednji prednji zid frontalnog frontalnog sinusa pojavicé é se izbocenje na celu cvrste konzistencije. U ovoj fazi razvoja tumora, po pravilu, prisutne su glavob glavobolj olje. e. Glavob Glavobolj oljee su posled posledice ice pritis pritiska ka na završe završetke tke trigem trigeminu inusa sa ili povec povecánja ánja intrakranijalnog pritiska (kada tumor razori zadnji zid frontalnog sinusa). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Od posebn posebnog og klinic klinickog kog znac znacaja su lokali lokalizac zacije ije tumora tumora u blizin blizinii nazofr nazofront ontaln alnog og duk duktus tusa. a. Svojim rastom dovode do opstrukcije njegovog otvora sa svim konsekutivnim posledicama. ˇ

ˇ

55

U dijagnozi najvažnija je radiografska obrada. U svim sluc ajevima bolova u c eonom pred predel elu, u, bolo bolova va u pred predel eluu lica, lica, kao kao i traga traganj njaa za uzro uzroko kom m glav glavob obol olje je (koj (kojii mo mogu gu biti biti mnogobrojni), neophodno je da se uradi rendgengrafija paranazalnih sinusa. Osteom se lako prepoznaje sa svojom jasno ogranic enom senkom. ˇ

ˇ

ˇ

U diferencijalnoj dijagnozi sa osteomom dolazi u obzir osteofibrozna displazija koja predstavlja zadebljanje kostiju lic nog skeleta. Procesom su zahvacéne éne jedna ili i li više kostiju, na njima nastaju deformiteti. Prema nekim autorima osteofibrozna displazija je samo jedan oblik osteoma, a prema drugima je posledica poremecája ája u razvoju lic nog skeleta nepoznate etiologije. ˇ

ˇ

Terapija osteoma je hirurška. Primenjuje se jedna od osteoplastic nih operacija na frontalnim sinusima kojom prilikom se tumor odstranjuje. Ako je lokalizacija tumora u etmoidu, neophodan je spoljni pristup, a za tumor u maksilarnom sinusu primenjuje se operacija po Caldwell-Luc-u. Hirurški zahvat treba odložiti i kod intrakavitarnih, manjih tumora. ˇ

c. Zloc´ udni tumori nosa Mogu biti spoljašnji (na koži) i unutranji (na zidovima nosnih šupljina). a.) a.) Najc Najcešcí í malign malignii tumori tumori na koži koži nosa nosa su bazoc bazocelu elular larni ni karcin karcinomi omi,, a potom potom spinocelularni. ˇ

Svaka ulceracija na koži nosa u starijih lica koja dugo ne zarasta treba da pobudi sumnju na karcinom pa je neophodno uzeti biopsiju. Tumor u daljoj evoluciji može da zahvati koštane i hrskavic ne strukture nosa i razara ih. Oboljenje ima spori tok. ˇ

Lecenje je hirurško. Potrebno je radikalno odstranjenje tumora. Posle operacije korisna je zracna terapija i to Betatronom. Inace, u odmaklim slucajevima posle operacije nastaju po pravilu defekti (delimicni ili potpuni nedostatak nosa) koji se prekrivaju epitezama. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Najbolji rezultati se postižu ukoliko je rano odstranjen tumor. b.) Na zidovima nosnih šupljina nastaju primarni maligni tumori i to na lateralnom i donjem cešc´ e, na septumu s eptumu redje. r edje. Od epitelnih epitel nih najc naj c ešc´ i su planocelular pla nocelularni ni karcinomi, karci nomi, cilindrom ci lindromii i adamantinomi. Od vezivnog tkiva javljaju se razne vrste sarkoma. Maligni melanom, plazmocitom i neuroblastom srec´ u se u ovom podruc ju, ali su izuzetno retki. ˇ

ˇ

ˇ

U svom razvoju ovi tumori ili prominiraju prema nosnoj šupljini ili razaraju okolne koštane koštane strukture strukture i prodiru prodiru u odgovara odgovarajuc jucé é sinuse sinuse ili u usne duplje. U takvim takvim odmaklim odmaklim slucajevima ne možemo da odredimo primarnu lokalizaciju tumora (sekundarni). ˇ

U pocetku etku bolest bolestii simpto simptomi mi su: postep postepeni eni razvoj razvoj jednos jednostra tranog nog oteža otežanog nog disanj disanjaa (kasni (kasnije je potpuno potpuno onemoguc onemogucéno éno disanje disanje na strani strani lezije), lezije), zatim jednostra jednostrana na gnojno-he gnojno-hemorag moragic ic na ˇ

ˇ

56

sekrecija, fetor i anosmija. Lokalni bolovi u nosu, njegovoj okolini i glabovolje redovni su pratioci bolesti. U zavisnosti od primarne lokalizacije u rinoskopiji otkrivamo izraštaj na nekom od zidova nosnog kavuma koji delimic no ili potpuno p otpuno opstruiše opst ruiše odgovarajuc odgo varajuc´ e deo nosnog hodnika. ho dnika. Po pravilu izraštaj je nejasno ogranic eno od okoline, egzulcerisan je, spontano ili na dodir krvavi krvavi,, pon poneka ekada da prekri prekriven ven prljav prljavim im skrama skramama ma (zbog (zbog nekroz nekrozaa u tumoru tumoru i sekund sekundarn arnee infekcije). ˇ

ˇ

Za vrlo male poc etne promene, u ranoj dijagnozi ovih tumora, t umora, treba koristiti operativni mikroskop i pod odredjenim uvelic anjem utvrditi tacan status. U svakom sluc aju potrebno je uzeti biopsiju i histološki verifikovati tumor. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U dijagnosticnom postupku neophodna je radiološka obrada i pozebno primenom CT (kompjuterizovan (kompju terizovanee tomografije) tomografij e) dobic´ emo orijentaciju orijentac iju o stepenu i opsegu patoloških promena. ˇ

Lecenje enje vecíne íne ovih ovih tumora tumora je primar primarno no hirurš hirurško ko (izuze (izuzevv sarko sarkoma) ma).. Pristup Pristupaa se parana paranaza zalno lno latera lateralni lnim m rezom rezom ili transv transves estib tibula ularni rnim m putem. putem. Potreb Potrebno no je da se obezbe obezbedi di radika radikalno lnost st zahvat zahvata, a, a za to je neopho neophodna dna dob dobra ra vidljiv vidljivost ost,, što se teško teško može može postic posticí í endonazalnim pristupom, pa se ovaj za operaciju malignih tumora u nosu ne upotrebljava. Za tumore na lateralnom zidu nosa koristi se Denker-ova operacija, a za one na septumu odstranjenje tumora sa širokom resekcijom septuma. ˇ

Po pravil praviluu primen primenjuj jujee se posle posle operac operacije ije zrac zracenje. enje. Kod inoper inoperabi abilni lnihh recidiv recidivaa i metastaza daju se citostatici. ˇ

Sarkomi se primarno zrac e, sa dopunskom hemioterapijom citostaticima. ˇ

d. Zloc´ udni tumori paranazalnih šupljina Poticu iz epitela ili vezivnog tkiva. Epitelni tumori su: planocelularni, aplastic ni i adenokarcinomi, cilindromi i adamantinomi. Tumori vezivnog tkiva su razni tipovi sarkoma. ˇ

ˇ

Najcešcá á lokalizacija primarnih malignih tumora je u maksilarnom sinusu, potom u etmoid etmoidaln alnom om labirin labirintu, tu, retko retko u fronta frontalno lnom m i izuzet izuzetno no u sfenoi sfenoidal dalnom nom sinus sinusu. u. Cesto esto je patološko-anatomski razvoj u momentu postavljanja dijagnoze tako ekstenzivan da je vrlo teško i nemoguc´ e utvrditi primarnu lokalizaciju tumora. To narocito važi za odnose izmedju maksilarnog sinusa i etmoidalnog labirinta, ovih i nosne šupljine, etmoidnog labirina i orbite, sfenoidnog sinusa i epifarinksa. ˇ

ˇ

ˇ

Evolucija bolesti zavisi od bioloških svojstava tumora. Karcinomi imaju uglavnom sporiji tok, kasnije daju regionalne metastaze (u duboke limfne c vorove vrata). Sarkomi imaju bržu evoluciju (razlic ita je takodje takodje i zavisi zavisi od stepena stepena zrelosti zrelosti malignih malignih célija), élija), rano daju regionalne i udaljene metastaze. Znac aj tumora je i u tome što relativno brzo iz primarne lokali lokalizac zacije ije prodiru prodiru u orbitu orbitu (iz etmoid etmoidaln alnog, og, maksil maksilarn arnog og sinusa sinusa i fronta frontalno lnogg sinusa sinusa)) i endokranijum (iz etmoidalnog, frontalnog i sfenoidalnog sinusa), ugrožavaju njegov sadržaj, a time i život bolesnika. ˇ

ˇ

ˇ

57

Samo rana dijagnoza dijagnoza eventualn eventualnoo može da poboljša poboljša prognozu prognozu bolesti. bolesti. Teškoc Teškocé é u dijagnozi u ranom stadijumu su prisutne i one su subjektivne i objektivne prirode. Subjektivne su od strane bolesnika i lekara. Bolesnik iako ima odredjenu simptomatologiju ne ide lekaru na pregled. Ako pak dodje lekar dešava se da lekar ne obrati dovoljno pažnje na banalne simptome, ne pridaje im znac aj i ne preduzima sve potrebne mere u traganju za eventualnim tumorom. Objektivne teškocé é su u anatomski zatvorenim strukturama. Takodje, u poc etku cesto tumor raste prema lumenu sinusa i zaista tada ne daje skoro nikakvu simptomatologiju. Kada se simptomi pojave onda je ekstenzivnost tumora izrazita. ˇ

ˇ

ˇ

e. Zloc´ udni tumori ceonog sinusa ˇ ˇ

Rastu u lumen sinusa, ali razaraju i koštane zidove sinusa i prodiru napred prema koži stvarajuc´ i fistulu i ulceracije u ceonom predelu, dole prema orbiti zahvatajucí í njen sadržaj, pozadi prema prednjoj lobanjskoj jami, j ami, ugrožavajuc´ i endokranijum. ˇ

Simptomatol Simptomatologija ogija zavisi od lokalizac lokalizacije ije i pravca pravca širenja širenja tumora. Ona je: a) lokalna ceono-n eono-nosn osnaa (bolov (bolovii u predel predeluu c eka, intermitent intermitentna na gnojno-hem gnojno-hemorag oragic icna sekrecija odgovarajuc´ e strane, kožno-sinusna fistula sa ulceracijom na c elu; b.) orbitalna (egzoftalmus, fiksiran bulbus, amauroza) u sluc ajevima prodora u orbitu i c.) endokranijalna - znaci povišenog intrakranijalnog pritiska - u bolesnika sa razorenim zadnjim zidom frontalnog sinusa. U ovim slucajevima može da se pojavi i likvor fistula, što je znak lezije dure. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dija Dijagn gnoz ozaa se post postav avlja lja na osno osnovu vu anam anamne neze ze,, klin klinic ic kog pregleda pregleda (rinoskopij (rinoskopija). a). Odlucujuc ujucé é je radiol radiološk oškoo ispiti ispitivan vanje je (rendg (rendgen en parana paranaza zalnih lnih šuplji šupljina, na, profil profil lobanj lobanje, e, stratigrafija, kompjuterizovana tomografija). U zavisnosti od ekstenzivnosti ekstenzivnosti malignog procesa, nac´ i c´ e se homogeno zasenc enje u odgovaraj odgovarajuc ucém ém sinusu sinusu sa znacima znacima razaranja razaranja koštanih koštanih struktura. ˇ

ˇ

ˇ

U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir osteomijelitis ceonih kostiju (komplikacije sinu sinuzi ziti tisa sa)) i mu muko ko-, -, odno odnosn snoo piok piokel ela. a. Za dija dijagn gnos osti ticc ke post postup upke ke cesto esto je potr potreb ebna na eksplorativna operacija, u svakom sluc aju i biopsija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Medjutim, eksplorativna operacija sa biopsijom i histološkim pregledom ex tempore predstavlja najcešc´ e istovremeno istovremen o i nastavak radikalne radikal ne operacije tumora. tum ora. Primaran Primar an je onkološki problem, što znaci da je zadatak zadatak operativn operativnog og zahvata zahvata da se maksimaln maksimalnoo mogucé é postigne postigne radikalnost u odstranjenju tumora, pri c emu se estetska komponenta ne uzima u obzir. Koristi se Riedel-ova operacija (odstranjivanje prednjeg, donjeg i c esto i zadnjeg zida c eonog sinusa zaje zajedn dnoo sa tumo tumoro rom, m, posl poslee toga toga koža koža dire direkt ktno no nale naleže že na duru duru). ). Zatim Zatim se prim primen enju juje je postoperativnog zrac enje. Ako je tumor zahvatio orbitu evakuiše se i njen sadržaj. Po pravilu mora mo ra da se urad uradii i oper operac acija ija na etmo etmoid idal alni nim m sinu sinusi sima ma (etm (etmoi oide dekt ktom omij ija) a) jer jer tumo tumorr iz etmoidalno etmoidalnogg labirinta labirinta kao primarni primarni tumor, tumor, prodire prodire cesto u frontalni sinus. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

f. Zlocúdni údni tumori gornje vilice Maligni tumori gornje vilice poticu iz epitelnog i vezivnog tkiva. Procesom su zahvacéni éni makslarni sinus, njegovi zidovi i sve okolne strukture. ˇ

58

Iz epitelnog tkiva potic u karcinomi, najcešc´ i histološki oblik je planocelularnog tipa i to su najbrojniji maligni tumori gornje vilice, zato ih posebno opisujemo. Sarkomi su znatno redji. ˇ

ˇ

Karcinom gornje vilice nastaje iz epitela maksilarnog sinusa kao primarni tumor ili kao sekundarni tumor urasta u maksilarni sinus iz susednih prostora (sa lateralnog zida nosa, iz etmoida, sa konjunktive). Gornja vilica je regija na koju nije primenjen sistem TNM (Tumour-Node-Meastasis intern internaci acion onaln alnaa klasif klasifika ikacij cijaa malign malignih ih tumora tumora), ), iako iako su neki neki autori autori u tom pog pogled leduu dali dali predloge. U nedostatku TNM klasifikacije, služimo se Öhngren-ovom anatomskom koja se zasniva na podeli maksile na c etiri kvadranta (dva donja i dva gornja, odnosno dva lateralna i dva medijalna). Ovi kvadranti nastaju ukrštanjem na maksili dveju zamišljenih linija i to: vertikale, koja prolazi kroz pupilu i druge kose koja polazi sa unutrašnjeg ugla oka i ide do ugla mandibule. ˇ

Druga klasifikacija karcinoma maksile ima hirurške kriterijume i deli maksilu na tri sprata (nivoa) i to: gornji, srednji i donji (supra-, mezo- i infrastruktura). Gornji sprat zahvac´ en malignim maligni m procesom cine: gornji deo maksile, orbita i olfaktorna regija nosa; srednji sprat, maksilarni sinus i respiratorni deo nosa; i donji sprat, zajednic ka infiltracija donjeg dela sinusa, tvrdog nepca i alveolarnog nastavka. ˇ

ˇ

Kao i kod drugih malignih tumora rana dijagnoza je važna, ali je ona otežana, naroc ito u slucajevima dok je tumor intrakavitaran, jer nema karakteristic nih simptoma. Kasnije, simptomi zavise od primarne lokalizacije tumora i njegove eksteriorizacije. Rani simptomi mogu biti: jednostrano otežano disanje kroz nos (i ovaj simptom nastaje postepeno i stalno je u progresiji); jednostrana gnojna sekrecija iz nosa; suženje rime okuli na strani tumora i bol. U toku razvoja bolesti tumori u gornjem unutrašnjem kvadrantu daju oftalmološku simptomatologiju (epifora, egzoftalmus, nepokretnost bulbusa), tumori u gornjem-spoljašnjem kvadrantu infiltriše predeo zigomatic nog nastavka (otok, bol); tumori u donjem spoljašnjem kvadra kvadrantu ntu daju daju simpto simptomat matolo ologij gijuu pterig pterigoid oidne ne jame jame (pseud (pseudotr otrizm izmus us); ); tumori tumori u don donjem jem unutrašnjem kvadrantu daju simptomatolohiju od strane nosa (otežano disanje, sekrecija), a zbog infiltracije infiltracije alveolarnog alveolarnog nastavka nastavka dolazi dolazi do klacénja énja i ispadanja ispadanja zuba. zuba. Otok na licu (tumorska infiltracija) sa pojavom fistula i egzulceracija na obrazu, fistule na alveolarnom nastavku i tvrdom nepcu, oznac avaju odmakli stadijum bolesti. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U pocetku bolesti bolovi ne moraju biti prisutni, kasnije se pojavljuju, lokalizovani su u predelu gornje vilice, uglavnom su dosta jakog intenziteta. Dalji razvoj bolesti izaziva i teške glavobolje. ˇ

Kod svih navedenih ranih simptoma, naroc ito u ljudi u starijem životnom dobu, potrebno je preduzeti preduz eti odgovarajuc odgov arajuc´ e dijagnostic dijagn ostic ke postupke radi potvrdjivanja ili iskljuc ivanja malign malignog og tumora tumora.. Pored Pored anamne anamneze ze i klinic klinickog pregle pregleda da bitno bitno je radiol radiološk oškoo ispitiv ispitivan anje je (rendgen paranazalnih sinusa, profil lobanje, baza lobanje, tomografija i CT). Homogeno zasenc enje maksilarno maksilarnogg sinusa sinusa sa destrukci destrukcijama jama okolnih okolnih koštanih koštanih struktura, struktura, sa sigurnošc sigurnošcú ú govori o karcinomu. Definitivna dijagnoza postavlja se biopsijom i histološkom verifikacijom tumora. Radi biopsije c esto je potrebna eksplorativna operacija sinusa (po Caldwell-Luc-u). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

59

Lecenje karcinoma gornje vilice je primarno hirurško. U zavisnosti od lokalizacije i proširenosti tumora vrše se razlic iti operativni zahvati (parcijalne i totalne resekcije maksile, etmoidektomija, evakuacija sadržaja oc ne duplje). Hirurškim metodama cesto je teško t eško posti p osticc´ i radi radika kaln lnos ost, t, pose posebn bnoo kod kod tumo tumora ra supr supras astru trukt ktur uraa (gor (gornj njeg eg spra sprata ta), ), pa se prim primen enju juje je elektrokoagulacija tumora. Sve operacije su znatno mutilantne, ostavljaju po pravilu velike defekte, pa je potrebno naknadno zbrinjavati defekte, što se postiže ili privremenim epitezama i protezama ili plasticno-hirurškim zahvatima. Kod pojave regionalnih metastaza sastavni deo hirurške terapije je i blok resekcija na vratu. Zrac enje se primenjuje postoperativno i kao palija palijativ tivna na terap terapija ija kod inoper inoperabi abilni lnihh bolesn bolesnika ika.. U ovih ovih bolesn bolesnika ika sa recidi recidivim vimaa tumora tumora mogucá á je primena primena citostatik citostatika. a. Prognoza Prognoza izlecenja enja bole bolesn snik ikaa sa karc karcin inom omom om me mezo zo-- i infrastrukture može biti dobra ukoliko je rano postavljena dijagnoza i blagovremeno izvršen hirurški zahvat. Medjutim, prognoza u bolesnika sa karcinomom suprastruktura, po pravilu nije dobra. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ


60

IV. Usna šupljina i pljuvacne žlezde ˇ ˇ

Klinicka anatomija, fiziologija i patofiziologija ˇ ˇ


Usna šupljina U formiranju usne šupljine ucestvuju meka tkiva. Gornja i donja usna pocetni su deo ove šupljine. Alveolarnim grebenom zajedno sa zubima, usta su podeljena na predvorje (vestibulum) i usnu šupljinu u užem smislu. Izmedju kože i sluznice usana sa oralne strane nalazi se rumeni deo usana ili vermilion. Na podu usne duplje nalazi se jezik. Obrazi cine bocne zidove usne šupljine. Sluznica usta je bledoružic aste boje, vlažna, sjajna i glatka. U visini prvog molara na obraznoj sluznici nalazi se izvodni kanal parotidne pljuvac ne žlezde, papilla salivaris buccalis. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Pod gingivom podrazumevamo deo sluznice koja obuhvata vrat zuba i deo alveolarnog nastavka. Osnovna uloga gingive je zaštitna. Svojom c vrstom insercijom oko vrata zuba suprotstavlja se prodiranju mikroorganizama. ˇ

Jezik Smešten je na podu usne duplje. Razlikujemo vrh jezika (apex linguae), telo (corpus linguae) i koren jezika (radix linguae). Prednje dve trec´ ine jezika cine njegovo telo, a zadnja trec´ ina koren. Telo Te lo jezika sadrži sa drži mnogobrojne mnogo brojne papile papi le i to: opšanc o pšanc ene papile (papillae vallatae), koncaste (papillae filiformes), filiformes), pecurkaste (papillae fungiformes) i lisnate (papillae foliatae). Opšancene papile se nalaze ispod terminalnog sulkusa jezika u vidu obrnutog slova "V". ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ventralna ili donja strana jezika pokrivena je tankim slojem sluznice, koja u sredini pravi duplikaturu u vidu nabora (frenulum linguae). Sa jedne i druge strane frenuluma linguae nalazi se papilla salivaris sublingualis koja predstavlja izvodni kanal submandibularne i sublingvalne pljuvac ne žlezde. Jezik sadrži pljuvac ne žlezde koje se mogu podeliti na prednje (Blandin) i zadnje (Ebner). Pored c ula ukusa i mrvljenja hrane jezik uc estvuje pri gutanju, žvakanju hrane i formiranju govora. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Tvrdo i meko nepce Tvrdo nepce c ini prednje dve trecíne í ne krova usne duplje. Suturom je podeljeno na dva dela. Odmah iza centralnih sekuticá á nalazi se papila inciziva gde se završava nazopalatinalni kanal. kanal. Meko nepce je duplikatur duplikaturaa sluznice sluznice sa prisutnim prisutnim mišicíma. íma. U zadnjem zadnjem delu mekog nepca nalazi se resica ili uvula. Tvrdo i meko nepce uc estvuju u svim funkcijama usne šupljine. ˇ

ˇ


Usne svojom funkcijom uc estvuju u govoru i ishrani. Sluznica usne šupljine pokrivena je plocasto-slojevitim epitelom. Ona je izložena delovanju mnogobrojnih mikroorganizama, virusa, gljivica, a takodje i delovanju razlic itih mehanickih, hemijskih, toksic nih i drugih ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

1

nadražaja. Kod napred navedenih agenasa ona se brani svojim zaštitnim mehanizmima. U to spadaju velika otpornost epitela sluznice, zaštitno dejstvo pljuvac ke, stabilnost oralne flore kao i prisustvo zuba. Pljuvac ka u prvom redu svojim enzimom mucinom vrši precipitaciju i fiksac fiksaciju iju mikroo mikroorga rganiz nizama ama na koji koji nacin ih inakti inaktiviš više. e. Paroti Parotidna dna pljuva pljuvaccna žlez žlezda da je najbogatija lizozimima koji razlažu iz bakterijskih opni mukopolisaharide i na taj nac in deluje baktericidno. U usnoj duplji prisutan je veliki broj mikroorganizama i dok nisu poremecéni éni ti odno odnosi si flora flora je dost dostaa stab stabil ilna na.. U isto istojj šupl šupljin jinii izra izraže žena na je simb simbio ioza za i anta antago goni niza zam m mikroorganizama. U bolesnika koji duže uzimaju antibiotike taj odnos se menja, dolazi do poremec´ aja stabilnosti stabilno sti oralne flore, fl ore, tj. poremeti porem eti se antagonistic antagonist ic ki odnos izmedju nekih oralnih bakt bakter erij ijaa i gljiv gljivic ica, a, koje koje poc pocinju inju da buja bujaju ju na rac racun bakt bakter erij ija. a. Ov Ovoo cesto esto nastaj nastajee pri dugotrajnom uzimanju penicilina i antibiotika iz grupe tetraciklina. Sve dok je oraln flora nepromenjena i stabilna, iskljuc uje se i opasnost kod težih infekcija mekih tkiva usne šupljine. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Aleksa Pišcevic´ ´ ˇ ˇ

Oboljenja usne šupljine A. Urodjene Urodjene anomalije anomalije a. Rascepi Rascepi usne i rascepi nepca (Cheilognato (Cheilognatopala palatoschis toschisis) is) Od urodjenih deformiteta lica i vilica najcešc´ i su rascepi rasce pi usne ili il i cheiloschisis cheil oschisis i rascepi nepca ili palatoschisis. Uc estalost pojave neke od formi f ormi rascepa rasc epa usne i rascepa rascep a palatuma krec kr ec´ e se oko 1:1000 živorodjene dece. Po nekim statistikama ova uc estalost je i vecá á i cini 1:800 živorodjene dece. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ucinjeni su veliki napori da se izvrši klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca. Embriološku klasifikaciju rascepa usne i palatuma predložili su Kernahan i Stark (1958), a kasnije na toj osnovi nastale su modifikovane i dopunjene klasifikacije. ˇ

Prema embriološkom razvoju izvršena je podela na rascepe primarnog i sekundarnog palatuma. Incizivni foramen je granic na linija izmedju primarnog i sekundarnog palatuma. Primarni palatum sacinjavaju premaksila, prednji deo septuma i usna a sekundarni sac injavaju tvrdo i meko nepce od incizivnog foramena do uvule. ˇ

ˇ

ˇ

Klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca može se pojednostaviti za svakodnevnu klinicku primenu p rimenu na sledec sl edec´ i nac in. ˇ

ˇ

2

Rascepi primarnog palatuma dele se na: a. Rascepi usne - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni b. Rascepi alveolarnog nastavka - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni Rascepi sekundarnog palatuma dele se na: a. Rascepi mekog nepca b. Rascepi tvrdog nepca - unilateralni - bilateralni. Rascepi primarnog i sekundarnog palatuma mogu biti kompletni ili inkompletni u zavisnosti od dužine rascepa i dubine tkiva koja razdvajaju. Kombinovani rascepi usne i palatuma su mnogo c ešc´ i od izolovanih izolovani h rascepa rasc epa primarnog pri marnog ili sekundarnog nepca. Preko 50% svih rascepa su kombinovani rascepi. Oko 1/4 od ovog broja su bilateralni rascepi. Izolovani rascepi usne su mnogo c ešc´ i u muškog, muš kog, dok izolovani i zolovani rascepi palatuma su c ešc´ i u ženskog pola. Rascep usne us ne je c ešc´ i sa leve nego sa desne strane. st rane. Razlog za ovu pojavu nije poznat. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Rascep usne i palatuma javlja se izmedju 6. i 10. nedelje embrionalnog života. Kombinacija grešaka u normalnom sjedinjavanju i neadekvatnom razvoju može da utic e na meka i koštana tkiva primarnog i sekundarnog palatuma, zbog c ega nastaju razlic ite forme rascepa. ˇ

ˇ

ˇ

U etiologiji rascepa usne i nepca uc estvuje više faktora. Nasledni faktori javljaju se u 25% do 30% rascepa. Genetska osnova kod oralnih rascepa je znac ajna ali ne i odlucujuc uj uc´ a. Materinstvo u poodmaklim godinama doprinosi pojavi rascepa. Spoljni faktori igraju ulogu u kriticnom vremenu spajanja delova usne i palatuma. Malnutricija majke, injekcije steroida, hipoksija, primena zrac na energije i neki lekovi kao i promene amnionske tec nosti mogu uticati na porast oralnih rascepa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Anatomija rascepa primarnog palatuma

Kod rascepa gornje gornj e usne postoji prekid preki d u kontinuitetu kontinuitet u kompleksa orbikularnog orbik ularnog mišic miši c´ a. Izostajanje kontrole sfinktericnog dejstva mišic mi šic´ nih vlakana orbikular or bikularisa isa na alveolarni alveolar ni nastavak maksile potencira devijaciju rascepljenog alveolarnog nastavka. Pored rascepa usne prisutan je i defekt poda nosa i velika deformacija alarne hrskavice i septuma. Kod unilateralnih rascepa rascepa premaksila premaksila i prolabijum prolabijum skrecú ú na suprotnu suprotnu stranu stranu od rascepa. rascepa. Kod bilateralnih bilateralnih rascepa usne i nepca ovi anatomski elementi istureni su napred. ˇ

3

Anatomija rascepa sekundarnog palatuma

Kontinuitet palatuma je neophodan za normalnu funkciju govora i ishrane. Tvrdo nepc nepcee razd razdva vaja ja oral oralnu nu i naza nazaln lnuu šupl šuplji jinu nu dok dok me meko ko nepc nepcee sa fari farink nkso som m sac sac injava velofaring velofaringealni ealni mehaniza mehanizam m izražen izražen valvularn valvularnom om aktivnošc aktivnošcú. ú. Izostavlja Izostavljanjem njem valvularne valvularne aktivnosti zbog prekida rascepom proizvodi se nazalni govor a degluticija je otežana. Zbog nemoguc´ nosti podizanja po dizanja i zatezanja zatez anja mekog meko g nepca mišic´ ima levatorom le vatorom i tenzorom, tenzor om, otežano otež ano je otvaranje auditorne tube što omogucáva áva infekcije srednjeg uva. ˇ

Lecenje rascepa usne i rascepa nepca ˇ ˇ

Lecenje rascepa usne i rascepa nepca sastoji se od nekoliko etapa. Zbog nepovoljnog položaja segmenata kod rascepa usne i palatuma pre hirurškog zahvata potrebno je primenom elasticnih traka, koje vrše pritisak na usnu i alveolarni nastavak ili primenom akrilatne kašike dovesti segmente segmen te u približno istu visinu vis inu kako bi se postigao zadovoljavajuc zadovolj avajuc´ i korektivni korektiv ni efekat. ˇ

ˇ

Uslo Uslovv za hiru hirurš ršku ku kore korekc kciju iju rasc rascep epaa je da opšt opštee stan stanje je zdra zdravl vlja ja dete deteta ta bude bude zadovoljavajucé. é. Težina deteta treba da je preko 4.5 kg sa normalnim brojem crvenih i belih krvnih zrnaca i odgovarajucím ím procentom hemoglobina. Starost deteta treba da je najmanje 10 nedelja. Vremenski period je najsporniji deo u lec enju rascepa usne i nepca. Hirurški zahvati izvode se poc ev od prvih 48 sati po rodjenju pa nadalje. ˇ

ˇ

S obzirom na intenzivan razvoj deteta u prvim mesecima i godinama života, povezan sa razvojem funkcije govora i razvojem psihic kih funkcija, potrebno je vršiti etapno hirurško korigo korigovan vanje je rascep rascepaa i sledst sledstven venih ih deform deformite iteta. ta. Najpre Najpre se vrši vrši korekc korekcija ija rascep rascepaa usne usne i alveolarnog nastavka, potom mekog nepca i na kraju se vrši zatvaranje tvrdog nepca. ˇ

Cheiloplastica

Heiloplastika se izvodi najranije u 10. nedelji a optimum je oko 6 meseci jer za to vreme vreme strukt strukture ure usne usne i alveol alveolarn arnog og nastav nastavka ka narast narastuu do zadovo zadovolja ljavaj vajuc ucé é velic velic ine. ine. Cilj rekonstrukcije rascepa usne, poda nosa i alveolarnog nastavka je da se dobije normalni izgled usne i nosa, koji se pod dejstvom rasta i starenja nec´ e promeniti. ˇ

Palatoplastica

Palatoplastika ima za cilj da koriguje funkciju palatuma za normalni govor i ishranu. Hirurško zatvaranje palatuma treba da omogucí í normalni rast i razvoj maksile. Najpogodnije vreme za palatoplastiku je izmedju 18 meseci i 3 godine starosti, a optimum je oko 2 godine života. Razvoj funkcije govora poc inje oko 18-og meseca, zbog toga i hirurško zatvaranje mekog mekog nepca nepca treba da se završi završi pre nego što dete progovori. progovori. Za normalan normalan govor važno je da se rekonstrui r ekonstruišu šu mišic m išic´ i podizac i mekog nepca kako bi se uz dejstvo m. constrictora pharyngis superior uspostavila velofaringealna valvula, nepropustljiva za vazduh i vodu. Dužina mekog nepca kod palatoplastike je od velikog znac aja za dobru funkciju govora i ishrane, jer kod kratkog nepca ostaje rhinolalia aperta. ˇ

ˇ

ˇ

4

Tvrdo nepce kod manjih rascepa može se zatvoriti u istom operativnom aktu sa mekim nepcem. Kod vecíh í h rascepa zatvaranje tvrdog nepca vrši se posle zatvaranja mekog nepca u petoj ili šestoj godini života da bi se omogucío í o normalni razvoj maksile. Funkcionalna rehabilitacija bolesnika sa urodjenim rascepima

I pored najbolje odabrane metode i izvedene hirurške intervencije za korekciju rascepa usne i palatuma, postoje u vecég ég broja bolesnika promene u rastu i razvoju maksile i nosa. Obicno se formira deformitet nosnog krila i hipoplazije maksile za c iju su korekciju neophodne dodatne terapijske mere. ˇ

ˇ

Funkcionalna rehabilitacija govora je neophodna i sprovodi se odmah po hirurškom zatvaranju rascepa mekog nepca. Radi pomaganja razvoja maksile neophodno je da deca nose ortodontski aparat. Higijena usne duplje u ovih bolesnika obic no je na niskom nivou. Zbog toga su cesto podložni infekcijama usne duplje, paranazalnih šupljina, farinksa i srednjeg uva. Po završetku rasta, potrebne su dodatne rekonstrukcione operacije na maksili i nosu. Pracénje énje i pomoc´ psihickog razvoj razvojaa ovih ovih boles bolesnik nikaa je perman permanent entna na u cilju cilju normal normalne ne socija socijalne lne adaptacije u društvu. ˇ

ˇ

ˇ

b. Micrognathia mandibulae Mikrognatija mandibule oznacava terminološki malu vilicu zbog cega je u svom položa položaju ju prema prema gornjo gornjojj vilici vilici u retrop retropozi ozicij ciji.i. Karakt Karakteri eristi sticcni izgl izgled ed lica lica kao kao posl posled edic icaa retrop retropoz ozici icija ja male male don donje je vilice vilice nastaj nastajee zbog zbog odsust odsustva va promin prominenc encije ije don donje je trec trecíne íne lica. lica. Anteroposteriorna dimenzija mandibule je smanjena, a visina donjeg dela lica je skracéna. éna. Isturenost i spuštenost frontalnih zuba maksile i nazomaksilarnog kompleksa i nagomilavanje mekog tkiva ispod mikrognatic ne mandibule daje licu specific an pticiji profil. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Mikrognatija nastaje kao posledica nepotpunog razvoja prvog i drugog branhijalnog luka. Ova urodjena mikrognatija može da bude unilateralna i da zahvati samo jedan ramus i telo mandibule ili bilateralna kada je cela mandibula simetric no nerazvijena. Mikrognatija ovog tipa nalazi se kod bilateralne kraniofacijalne mikrosomije i mandibulofacijalne disostoze. Kodnilarni nastavak, ramus i telo mandibule su vrlo smanjeni, udruženi sa malformacijama aurikule, a mastoidni nastavak i petrozna kost kao i srednje uvo su slabo razvijeni. ˇ

Razvojna mikrognatija mandibule je najc ešc´ e posledica povrede za vreme porodjaja ili posledica posledica oštec oštecénja énja centra centra rasta u artikularn artikularnom om nastavku nastavku,, neregistrov neregistrovanom anom traumom traumom u ranom detinjstvu ili infekcijom predela temporomandibularnog zgloba. Stepen deformiteta mikrognatije mikrognatije mandibule mandibule zavisi zavisi od životnog životnog doba u kome je nastalo nastalo oštecénje énje centra centra rasta. rasta. Funkcionalne smetnje izražene su otežanom mastikacijom, dok je funkcija govora uglavnom sacuvana. ˇ

ˇ

Lecenje mikrognatije mandibule je hirurško. Sastoji se iz hirurških intervencija koje omogucávaju ávaju normalno otvaranje usta u petoj ili šestoj godini života, a kasnije po zavšetku rasta organizma koriste se rekonstruktivni zahvati koji vrše antepoziciju mandibule radi dobijanja normalnog profila lica. ˇ

5

c. Progenia - mandibularni prognatizam Progenija je jedna od najc ešcíh íh deformiteta deformiteta donje vilice koji bitno utice na izgled bolesnika sa funkcionalnim smetnjama u ishrani i govoru. Kod ovog deformiteta donja vilica je prer preraz azvi vije jena na i prot protru rudi dira rana na u odno odnosu su na gorn gornju ju vili vilicu cu.. Dent Dentoa oalv lveo eola larn rnii sklo sklopp kod kod mandibularnog prognatizma karakteriše se III klasom malokluzije po Angle-u. ˇ

ˇ

Uzro Uzrokk prog progen enij ijee mo može že biti biti here heredi dite tet, t, traum traumaa ili ili obol obolje jenj nje. e. Here Heredi dite tetn tnaa osno osnova va deformiteta nalazi potvrdu u prisustvu progenije u više c lanova iste porodice ili pak u nekih etnickih grupacija. ˇ

ˇ

U klas klasic icnoj noj slic slicii prog progen enije ije uoc uocava ava se domi domina nant ntan an polo položa žajj ma mand ndib ibul ulee i brad bradne ne prominencije. Zbog toga donja trecína ína lica ima vecú ú visinu a isturena brada stoji ispred linije koja spaja glabelu sa spinom nasalis anterior. Isturenost mandibule dovodi do promena u okluziji zuba što stvara teškoc t eškoc´ e u procesu mastikacije. Poremec´ aj funkcije govora je izražen u blagom stepenu. ˇ

ˇ

Lecenje progenije je hirurško. Korekcija deformiteta vrši se po završenom rastu organizma. ˇ

Miodrag Mi odrag Karapand Kara pandžic žic´ ´

B. Povrede jezika Povrede jezika mogu biti nanesene oštrim, šiljatim i tupim predmetima, vatrenim oružjem i hemijskim i fizickim noksama. Vrlo c esto dolazi do povreda jezika zubima (ugriz ili posekotina karioznim zubom), kao i pri lekarskim manipulacijama u usnoj duplji. Ove povrede mogu biti izolovane i zahvatiti samo jezik ili udružene s povredom okolnih struktura (obraz, vilice). Kod strelnih povreda i pri dejstvu hemijskih i fizic kih noksi (korozije i opekotine) uz sluznicu jezika može biti zahvacéna éna i sluznica usne duplje i ždrela. ˇ

ˇ

ˇ

Rane na jeziku mogu biti razlic itog obima, od malih plitkih posekotina i uboda do amputacije manjeg ili vec´ eg dela jezika. ˇ

Rane jezika obilno krvave tako da prilikom vec´ ih povreda, osobito kada su bolesnici u besves besvesnom nom stanju stanju,, postoj postojii velika velika opasno opasnost st od opstru opstrukci kcije je disajn disajnih ih putev putevaa ili kasnij kasnijih ih komplikacija u vidu aspiracionih pneumonija. Lecenje je hirurško i sastoji se u obradi rane i suturi. Krvavljenje obic no prestaje posle suture rane ali ima sluc ajeva koji zahtevaju i ligaturu a. lingualis. Nekada dolazi do edema jezika, a ponekad se može razviti flegmona. U cilju sprec avanja infekcije neophodno je davanje antibiotika. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

C. Zapaljenjska oboljenja usne šupljine Usna Usna šupl šuplji jina na izlo izlože žena na je mn mnog ogob obro rojn jnim im fakt faktor orim imaa koji koji mo mogu gu da dove dovedu du do zapaljenjskih procesa u njoj. Sve dok je flora u usnoj šupljini nepromenjena i stabilna iskljucuje se opasnost od infekcija mekih tkiva u usnoj šupljini. Ukoliko se taj odnos ˇ

6

poremeti, mogu razlicite nokse koje dolaze u usnu šupljinu putem hrane da dovedu do lezija sluznice. Isto tako opšte stanje organizma u sluc ajevima nekih poremec por emec´ aja može da ima uticaj ut icaj na razvitak patoloških procesa u usnoj duplji. ˇ

ˇ

a. Zapaljenje sluznice usana (cheilitis) Postoje razlicite forme zapaljenja sluznice usana. Mi c´ emo izuc iti samo one koje su najcešc´ e srec srec´ u u praks praksi.i. ˇ

ˇ

ˇ

a.) Cheilitis exfoliativa je najcešc´ e zapaljenje zapa ljenje usana. Javlja se u jesen i prolec p rolec´ e kada je vetrovito vreme, u osoba koje su izložene suncu, pri promenama temperature, pri boravku u prostorijama koje su pregrejane i gde je suv vazduh, kod loših navika kao što je stalno vlaženje i grickanje usana i drugo. C ešcí í je na donjoj nego na gornjoj usni. ˇ

ˇ

Razlik Razlikuje ujemo mo suvu suvu i vlažnu vlažnu formu. formu. Suva Suva forma forma se karakt karakteri eriše še poreme poremeccájem ájem u orožavanju. Rožasti sloj zadebjava i dolazi do njegove deskvamacije u obliku lamela, pri cemu se mogu skidati i c itave partije epitela. To je poznato kao eksfolijacija. Epitelni delovi jednim delom slobodno vise dok su drugim delom pric vršc´ eni za epitel. Redja je j e deskvamacija deskvama cija u obliku sitnih ljuspica. ˇ

ˇ

ˇ

Usled poremecája ája u keratinizaciji, bolesnici imaju subjektivan osec´ aj sušenja usana zbog cega iste stalno vlaže, što pogoduje progresiji zapaljenja i potenciranju jac e izražene deskvamacije. Vlažna forma se javlja kao komplikacija suve forme eksfolijativnog heilitisa. Nju karakteriše karakteriše uvecánje ánje usana, usana, a oboljenje oboljenje pretežno pretežno zahvata zahvata donju usnu. Pojavljuju Pojavljuju se i ragade u obliku površnih ili dubokih pukotina koje su vrlo bolne. Ragade mogu povremeno krvaviti. ˇ

ˇ

Lecenje. Eksfolijativni heilitis je vrlo uporan na terapiju. U prvom redu primenjujemo indiferentne masti ili masti sa blagim antiseptic kim dejstvom. Usne treba zaštititi koliko je mogucé é od spoljnih agenasa a savetuje se premazivanje usana mastima u kojima ima i borne kiseline - ung. Borogal. ˇ ˇ

ˇ

Cheilitis allergica allergica je tip površinskog heilitisa, a nastaje kao posledica kontaktne b.) Cheilitis alergije na razne kozmetic ke preparate. Oboljenje poc inje naglo i vrlo burno sa otokom i hiperemijom usana. Dolazi do pojave edema, javljaju se vezikule c ijim prskanjem prskanjem dolazi do nastanka lezija koje svojim sušenjem obrazuju kruste. Lec enje se sastoji u premazivanju obolelih površina antihistaminicima (ung. Phenergani) a isto tako i Synopen-om. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

c.) Cheilitis angularis (Stomatitis angularis, Angulus infectiosus). Cheilitis angularis može nastati usled razlicitih etioloških faktora. Najcešcé é se spominju gubitak vertikalne dimenzije zuba - spušten zagrižaj. U osoba koje nose dugo proteze dolazi do pojave nabora, na uglovima usana, što pogoduje nastanku oboljenja. Pojac ana hipersalivacija posle protetskog zbrinjavanja dovodi do vlaženja uglova usana što takodje može biti uzrok angularnom heilitisu. Isto tako deficit vitamina B-12, B-2, folne kiseline, gastrointestinalna oboljenja i dijabetes pogoduju nastanku oboljenja. Ne postoje specific ni uzrocnici ove bolesti, b olesti, vec´ su u pitanju razni mehanizmi. Infekciji se pripisuje nekada vec´ i etiološki znacaj, pa je zbog toga i nazvan angulus infectiosus. Oboljenje se manifestuje pojavom eritema sa jedne ili obe strane ugla usana, koji se širi prema koži lica. li ca. Retko je vec´ i u precniku od 1 do 2 cm. Subjektivne ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

7

tegobe se manifestuju u vidu peckanja i lepljivosti na uglovima usana. Zbog toga bolesnici vlaže te površine jezikom, što pogoduje pogoršanju inflamacije. Na toj površini se mogu pojaviti naprsline i ragade. Iz istih povremeno dolazi do krvavljenja, tako da se formiraju kruste kruste.. Lecenje enje se sasto sastoji ji u delov delovan anju ju na etiolo etiološke ške faktor faktore. e. Boles Bolesnik nikaa treba treba obavez obavezno no odvikavati od vlaženja uglova usana, kako bi sprec ili maceraciju kože. ˇ

ˇ

b. Zapaljenje gingive (Gingivitis) Zavisno od toga što u procesu zapaljenja dominira, izvršena je podela gingivitisa na: gingivitis catharrhalis, gingivitis hyperplastica, gingivitis ulceronecroticans i dr. a.) Gingivitis catharrhalis je zapaljenje gingive eksudativne prirode. Smatra se da nastaje u osoba sa izrazito slabom higijenom usne duplje. Naziva se i prljavi gingivitis. U etiologiji ovog oboljenja presudnu ulogu imaju naslage na zubima, zubni kamenac i loša oralna higijena. Klinicka slika manifestuje se poc etnim inflamacijama na interdentalnim papilama, a kasnije se širi i na slobodni deo gingive. Ovo zapaljenje karakterišu procesi eksudacije i pojacana vaskulari vaskularizacij zacija. a. Oboleli Oboleli deo gingive gingive je crveniji. crveniji. Ti delovi delovi su uvecáni, áni, narocito interdentalne interde ntalne papile. papil e. Usled uvec´ anja gingive produbljuje prod ubljuje se gingivalni gingi valni sulkus, tako ta ko da se stvara gingivalni džep što pogoduje retenciji hrane i mikroorganizama, a ovo daljem napredovanju zapaljenja. Gingiva je mnogo mekše konzistencije a mesto njene normalno zrnaste strukture površina postaje glatka. Dolazi do pojave krvavljenja i subjektivnih tegoba u vidu pec enja. Cesto je dovoljan i mali nadražaj pa da dodje do krvavljenja. Lec enje se sastoji u uklanjanju uzroka, dobre higijene usne duplje i ispiranju usta antiseptic kim rastvorima. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b.) Gingivitis hyperplastica manifestuje se proliferacijom tkivnih a naroc ito vezivnih c´ elija. Proces hiperplazije odvija se paralelno sa inflamacijom eksudativnog tipa. Etiološki Eti ološki fakt faktor orii su: su: slab slabaa oral oralna na higi higije jena na,, zubn zubnii kame kamena nac, c, nasl naslag agee na zubi zubima ma (den (denta taln lnii plak plak), ), malpozicija zuba, neki medikamenti, a naroc ito preparati Hidantoina, koji se koriste u lec enju epilepsije. Klinicka slika manifestuje manife stuje se uvec´ anjem gingive gingi ve u predelu frontalnih front alnih zuba, pretežno pret ežno sa labijalne strane. Ovo je najizraženije na interdentalnim papilama, koje postaju poluloptaste i prominiraju van interdentalnih prostora. Nekada hiperplastic na gingiva može potpuno da prekrije zube. Interdentalne papile a nekada i gingiva u celini postaju mekše. Gingiva može biti i tvrdje konzistencije ukoliko je uvec´ anje iste prouzrokovano proliferativnim procesom a da je pri tome eksudacija bila neznatna. Uvecána ána gingiva je crvenija nego obic no, a ukoliko dominiraju fibrozni procesi može biti cak i bledja bled ja nego ostali ost ali deo gingive. Na uvec´ anom delu gingive gubi se režnjevita struktura i ista postaje glatka. Subjektivne tegobe se manifestuju u krvavljenju pri mastikaciji, neprijatnom zadahu iz usta i osecánju ánju stranog tela izmedju zuba. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje se sastoji u uklanjanju naslaga sa zuba i kamenca, korekturi neprikladnih stomatoloških radova, primeni antiseptic nih sredstava, vodonik-peroksida, gingivoplastici i drugo. ˇ

ˇ

c.) Gingivitis ulceronecroticans se manifestuje ulceroznim promenama na gingivi. To je relativno cesto oboljenje i cešc´ e je od ostalih gingivit gi ngivitisa. isa. Bolest se javlja j avlja pretežno pre težno u mladjih mladji h osoba. Prouzrokuju ga dva mikroorganizma i to: Bacillus fusiformis i spiroheta BorelliaVincenti. Ova dva mikroorganizma žive u simbiozi. Kako oboljenje nije kontagiozno a ˇ

ˇ

8

fuzospirohete se u ustima mogu ponašati apatogeno, proizlazi da nije dovoljno samo prisustvo prouzrokovaca, vec´ su potrebni potre bni i drugi d rugi favorizuju fa vorizujucc´ i faktori fakt ori da bi došlo do nastanka nastank a oboljenja. oboljen ja. Tome Tome dop doprin rinosi osi loša loša oralna oralna higije higijena, na, mehani mehaniccka i druga druga oštec oštecénja énja gingiv gingive, e, pušenj pušenje, e, alko alkoho holi liza zam m i drug drugo. o. Isto Isto tako tako imaj imajuu utic uticaj ajaa i opšt opštii fakt faktor orii kao kao što što su loši loši higi higije jens nski ki,, ekonomsk ekonomskii i socijalni socijalni momenti. momenti. Klinicka slika se manifestuje naglim poc etkom bolesti koje može biti pracéno éno groznicom. U gingivi se odigravaju procesi inflamacije i nflamacije eksudativnog tipa sa ulceronekroticnim promenama. Izražene su ulceronekrotic ne promene gingive sa crvenilom i otokom otokom,, neprija neprijatni tnim m zadaho zadahom m iz usta, usta, hipers hipersali alivac vacijo ijom, m, metaln metalnim im uku ukuso som m u ustima ustima,, bolovi bolovima, ma, promen promenom om boje boje zuba zuba i njihov njihovoj oj utrnul utrnulost osti,i, kao i opštim opštim znacim znacimaa infekc infekcije ije.. Oboljenje pocinje na vrhovima interdentalnih papila a potom zahvata interdentalne papile u celosti, a širi se i dublje. Ulceracije su prekrivene naslagama žuc´kaste ´kaste ili sive boje. Kada se membrane nasilno skinu ostaju bolne površine, koje krvave. Infekcija se putem kontakta može preneti na sluznicu obraza, usana i jezika. Lec enje se sastoji u delovanju na uzroc nike bolesti, uklanjanju uklanjanju favorizuju favorizujuccíh íh faktora faktora kao i u uklanjanju uklanjanju posledica posledica fuziformnih fuziformnih infekcija. infekcija. Na uzrocnike bolesti fuzospirohete najuspešnije deluje penicilin, a od antiseptic nih sredstava vodonik peroksid. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

c. Zapaljenja Zapaljenja oralne sluznice sluznice (Stomatitis) (Stomatitis) Postoj Postojii veliki veliki broj broj stomat stomatitis itisa. a. Smatra Smatramo mo od znac znacaja aja da za leka lekare re opšt opštee prak prakse se obradimo samo stomatitis acuta catharrhalis, stomatitis aphthosa i stomatitis herpetica. ˇ

Stomatitis itis acuta acuta cathar catharrha rhalis lis je zapa a.) Stomat zapalj ljen enje je oral oralne ne sluz sluzni nice ce koje koje najc najcešc´ e prouzrokuju streptokoke, zatim Neisseria catharrhalis, Diplococcus pneumoniae i dr. Pod normalnim okolnostima bukalna flora je saprofitnog karaktera i ne izaziva nikakve patološke promene u ustima. U oralnu floru spadaju streptokoke, stafilokoke, pneumokoke, Neisseria catharrhalis, spirohete, Bacillus coli, razne gljivice, virusi i drugo. ˇ

Intaktna sluznica, intenzivna keratinizacija na mestima izloženim trenjima, predstavlja barijeru mikrobnoj invaziji. Svi faktori hemijske, mehanicke i termicke prirode koji oštec´ uju površni sloj oralne sluznice pogoduju nastanku ovog oboljenja. Opšta oboljenja koja smanjuju otpornost organizma naroc ito ako je slaba higijena usta, doprinose nastanku ovog oboljenja. Oboljenje zahvata celu oralnu sluznicu pa i gingivu. Poc inje razaranjem površine epitela i njegovom deskvamacijom, a kako je hiperemija izražena u vezivnom tkivu, obolela mesta su intenzivno crvene boje. Sluznica je edematozna i na obrazu i jeziku se mogu videti impresije zuba. Jezik je obložen a usne su nešto uvecáne. áne. Gingiva je zapaljena, interdentalne papile su uvecáne áne i krvave krvave na najmanji najmanji dodir. dodir. Prisutna Prisutna je hipersaliv hipersalivacija acija i fetor ex ore. Regionalni Regionalni limfni cvorovi su uvecáni áni i bolni na palpaciju. Temperatura je neznatno povecána, ána, apetit je slab, prisutni su bolovi koji se naroc ito potenciraju za vreme jela i govora, bolesnici imaju osecáj áj truleži u ustima ili da su im usta gorka. Lecenje se sastoji u uklanjanju svih nadražaja i pedantnoj sanaciji usne šupljine uz primenu blagih antiseptic kih rastvora. Antibiotike treba ordinirati prema antibiogramu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Stomatiti itiss aph aphtho thosa sa (Aphth (Aphthae) ae) spad b.) Stomat spadaa u grup grupuu eksu eksuda dati tivn vnih ih stom stomat atit itis isa. a. Manifestuje se pojavom jednog ili više ulkusa na sluznici usta, koji recidivišu u razlic itim vremenskim intervalima. Afte su nepoznate etiologije. Klinic ka slika se manifestuje pojavom prodromalnih simptoma u vidu pec enja i osecája ája rapavosti rapavosti sluznice. sluznice. Pre pojave pojave ulkusa, ulkusa, sluznica na tim mestima je edematozna i crvena. U centru eritematozne promene dolazi do ˇ

ˇ

ˇ

9

pojave nekroze i nastaje ulkus. Ulkusi su okruglog ili ovalnog oblika, ogranic eni jasno izraženim crvenim prstenom. Dno ulkusa je prekriveno fibrinom. Aftozne lezije su jako bolne, što se narocito pojacava prilikom govora, jela i svih pokreta muskulature. Karakteristika afta je da cesto recidivišu. Remisije su razlic ite dužine, duži ne, recidivi recid ivi se javljaju ja vljaju iznenada. To T o je prac´ eno hipersalivacijom, otokom regionalnih limfnih c vorova, povec´ anjem temperatur t emperaturee i groznicom. g roznicom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje. Ukloniti sve iritacije, kao kariozne zube, protetske radove, oštre ivice zuba uz primenu blagih dezificijentnih sredstava. ˇ ˇ

c.) Stomatitis herpetica je izazvan virusom herpesa simpleksa. Javlja se pretežno u dece. Nekoliko dana pre pojave promene u ustima, javljaju se prodromi u vidu malaksalosti, glavobolje, adenopatije, gastrointestinalnih smetnji i groznice. U poc etku dolazi do izraženog crvenila gingive sa pojavom otoka i krvavljenja. Pojavljuju se pojedinac ne vezikule koje vrlo brzo prskaju i nastaju oštro ogranic ene erozije. One su razasute po ustima a najviše po jeziku. Širenjem Širenjem i produbljiva produbljivanjem njem erozija erozija nastaju nastaju ulkusi ulkusi žuc´kasto ´kasto sive boje koji su jako bolni. bolni. Konfluenc Konfluencijom ijom istih mogu se stvoriti stvoriti vecé é površine površine prekrivene prekrivene razorenim razorenim epitelom epitelom u vidu nekroticnih nih krpa krpa.. Ging Gingiv ivaa je jako jako crve crvena na sa izra izraže ženi nim m krva krvavl vlje jenj njem em.. Sve Sve ovo ovo prat pratii hipersalivacija i jaki bolovi. Zbog bolova deca odbijaju uzimanje hrane te tako lako dolazi do dehidratacije. Postoji opasnost i sekundarne infekcije. Lec enje se sastoji u ispiranju usta blagim blagim neiritiraju neiritirajuccím ím sredstvima sredstvima kao što je vodonik vodonik peroksid, peroksid, kalijum kalijum hipermang hipermanganat anat uz ordi ordini nira ranj njee C i B vita vitami mina na,, kao kao i simp simpto toma mats tsko kojj tera terapi piji ji.. An Anti tibi biot otik ikee treb trebaa dati dati radi radi moguc´ nosti sekundarne infekcije. infekcij e. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

d. Zapaljenja jezika (Glossitis) a.) Lingua plicata je razvojna anomalija dorzalne površine jezika a slic ne promene mogu nastati kod anemija na bazi deficita gvoždja, kod dijabetesa, akromegalije, alkoholizma, vitaminskog deficita, naroc ito B kompleksa i drugo. Klinicki se manifestuje u produbljavanju brazda na jeziku, a naroc ito srednje brazde. Brazdanje je najc ešc´ e simetri sime triccno i zahvata celu površinu jezika. One predstavljaju idealno mesto za retenciju hrane i mikroorganizma, što pogoduje nastanku infekcije, tako da jezik postaje hiperemic an i edematozan. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje. Pošto je to razvojna anomalija lec enje se sastoji u održavanju higijene usta a samim tim i sprecavanju nastanka inflamacije. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

Lingua geographica. Bolest se naziva i glossitis areata superfitialis. Etiologija je nepoznata. Javlja se pretežno u dece izmedju prve i c etvrte godine, a može se javiti i u odraslih. Klinicki se manifestuje pojavom deskvamacije na gornjim i boc nim stranama jezika. Deskvamirana mesta su kružnog oblika i intenzivno crvena a leže ispod nivoa okolne sluznice. Pojavom novih polja deskvamacije stvara se slika vijugavih linija, što podsec´ a na geografsku kartu. Karakteristicno je da promene u toku bolesti menjaju mesto - migriraju, za razliku od leukop leukoplak lakije ije i drugih drugih obo obolje ljenja nja koji koji tu osobij osobijuu ne pok pokaz azuju uju.. Progno Prognoza za je pov povolj oljna, na, sa godinama se promene smanjuju ili se potpuno gube. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Papillitis je relativno cesto oboljenje, a predstavlja inflamaciju i uvecánje ánje lisnatih papila. Lokalnom iritacijom lisnatih papila destruisanim zubima, neprikladnim protetskim nadoknadama, dolazi do pojave ovog zapaljenja. Klinic ka slika se manifestuje uvecánjem ánjem lisnatih papila koje prominiraju na boc nim stranama jezika u vidu bradavic astih tamnocrvenih ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

10

cvoric´ a. Ivice ulceracije su veoma bolne, pokreti jezika su ogranic eni pa se javljaju smetnje pri jelu i govoru. Lec enje se sastoji u uklanjanju iritacija. ˇ

ˇ

ˇ

5. Ostala oboljenja usne šupljine i vilice Ciste vilica Ciste Ciste su šupljin šupljinee jasno jasno ograni ograniccene ene u me meko kom m tkiv tkivuu ili ili orga organu nu,, ispu ispunj njen enee tec tec nim sadržajem a sa unutrašnje strane obložene epitelom. Ciste u vilicama se relativno c esto javljaju a prema poreklu ih delimo na ektodermne ciste odontogenog i ektodermne ciste neodontogenog porekla. ˇ

ˇ

ˇ

a) Ektodermne ciste odontogenog porekla su: - radikularne - folikularne b) Ektodermne ciste neodontogenog porekla su: - medijalne - alveolarne i palatinalne - globulomaksilarne - nazoalveolarne - nazopalatinalne, koje su ciste papile palatine i ciste incizivnog kanala. Klinic ke karakteristike cista ˇ ˇ

Ciste imaju spor bezbolni razvitak. One rastu ekspanzivno istanjujucí í koštano tkivo, tako da dolazi mnogo c ešcé é do pojave pojave tumefakci tumefakcije je sa vestibular vestibularne ne nego sa palatinaln palatinalnee ili lingva lingvalne lne strane strane u don donjoj joj vilici vilici.. Pretež Pretežni ni razvit razvitak ak ciste ciste prema prema vestib vestibulu ulumu mu - buk bukaln alnoo i labijalno, uslovljava manji otpor koštanog tkiva. Dok su male otkrivaju se rendgenski i ne pricinjavaju nikakve subjektivne tegobe. Smatra se da se za 0.5 cm uvecávaju ávaju u prec niku za godinu dana. Bolesnici se najc ešc´ e obrac obr ac´ aju lekaru l ekaru radi pojave tumefakcije tumefakci je ili i li infekcije i nfekcije ciste kada ide pod simptomatologijom jednoga apscesa. Klinic ki konstatujemo bezbolno izboc enje koštanog tkiva, pri c emu je sluznica iznad promene normalne boje. Tumefakcija je bezbolna na palpaciju, može biti c vrste konzistencije kada je oc uvano još koštano tkivo, a ukoliko dodje do istanjenja istog u uznapredovalom stadijumu ciste dolazi do pojave fenomena ping-pong loptice, odnosno ugibanja koštanog tkiva, kada je koštano tkivo potpuno resorbovano, imamo fenome fenomenn fluktu fluktuaci acije. je. Sadrža Sadržajj cista cista je tecan, može može biti biti bistar bistar,, žuc´kaste ´kaste boje boje (slame (slame)) sa prisustvom kristala holesterina ili gnoja. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

a. Ektodermne Ektodermne ciste odontogen odontogenog og porekla porekla Radikularne ciste su dobile naziv po tome jer nastaju od procesa koji se formira u pred predel eluu apsc apsces esaa zuba zuba.. On Onee nast nastaj ajuu na bazi bazi gran granul ulom omaa i imaj imajuu spor spor eksp ekspan anzi ziva vann rast rast.. Predstavljaju najcešc´ e ciste vilica. Sadržaj takvih cista je gnojav. Kada su male otkrivaju se slucajno rendgen snimcima, a mogu dostic´ i razlicitu velicinu, što je zavisno od toga kada se bolesnici obrate lekaru. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

11

Dija Dijagn gnoz ozaa se post postav avlj ljaa na osno osnovu vu klin klinic ickog kog preg pregle leda da,, even eventu tual alno no punk punkci cije je i rendgenskog snimka. Za radikularne ciste je karakteristic no da na rendgen snimku pokazuju jasno ograniceno zasenc enje u koštanom tkivu sa zonom kondenzacije prema periferiji i vrhom zuba koji prominira u cistic nu šupljinu. Zub koji je uzrok radikularnoj cisti je uvek mrtav. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Folikularne ciste nastaju nastaju usled usled poremec poremecája ája u razvitku razvitku zuba, zuba, tj. zubnog zubnog folikula. folikula. Javljaju se u mladjih osoba. Nedostatak nekoga od zuba koji su vec´ trebali da niknu a takodje i izbocenja koja pri tome t ome nastaju upucúju úju na sumnju da je rec o folikularnoj cisti. Simptomi folikularnih i radikularnih cista su skoro isti. ˇ

ˇ

Karakteristican je rendgenski nalaz. Kruna stalnog zuba nalazi se u cistic noj šupljini, a koren zuba najc ešcé é nije formiran. Kako i folikularne ciste mogu svojim rastom da dovedu do dislokacije dislo kacije i oštec´ enja susednih sused nih zuba, a takodje i oštec´ enja koštanog košt anog tkiva, tkiva , treba ih i h što pre odstraniti. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje se sastoji u potpuno ili delimic nom odstranjenju cisticnog omotaca, a zub uzrocnik vadimo ili pak lecimo što zavisi od sluc aja. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Ektodermne ciste neodontogenog porekla Ove su ciste poznate još i kao ciste u koštanim fisurama. Nastaju usled uvrtanja ektoderma izmedju embrionalnih procesusa koji uc estvuju u formiranju lica i vilica. ˇ

Medijalne ciste nastaju nastaju u medijalnoj medijalnoj fisuri mandibule mandibule ili maksile. maksile. Kada su u predelu predelu alveolarnog nastavka, govorimo o medijalnoj, alveolarnoj a kada su u predelu suture medijane, govorimo o medijalnoj palatinalnoj cisti. Globulomaksilarne ciste se javljaju izmedju boc nog sekuticá á i ocnjaka u gornjoj vilici, tj. izmedju globularnog i maksilarnog procesusa. ˇ

ˇ

Nazoalveolarne ciste nastaju na spoju lateralnog, nazalnog, globularnog i maksilarnog procesusa. Svojim rastom odižu nosno krilce, sulcus nasolabialis je zbrisan, donji nosni hodnik može biti delimic no obturisan. ˇ

Nazopalatin Nazopalatinalne alne ciste papillae papillae palatinae palatinae su ciste mekih tkiva u predelu papile palatine. Na rendgenskim snimcima nema promena, jer su lokalizovane u mekim tkivima. Usled traumatizacije od donjih zuba c esto dolazi do njene sekundarne infekcije. ˇ

Ciste incizivnog kanala. Osim tupih bolova i izboc enja u predelu incizivnog kanala, ne mora biti drugih tegoba. Na rendgenskom snimku daju rasvetljenja u kosti kruškastog oblik oblika. a. I ove ove cist cistee daju daju istu istu klin klinic icku slik slikuu kao kao pret pretho hodn dne. e. Sadr Sadrža žajj im je isti isti,, ali ali na rendgenskom snimku nemamo nikada prominiranje korena zuba u cistu ili krunu zuba u cisti kao kod folikularnih, vec´ samo jasno rasvetljenje r asvetljenje u kosti koje nije u vezi sa zubima. ˇ

ˇ

Lecenja cista se sastoji u delimic nom ili potpunom odstranjenju cistic nog sakusa. ˇ

ˇ

ˇ

12

D. Tumori usne šupljine i vilica 1. Dobroc´ udni tumori U predelu lica i vilica mogu se javiti tumori koje nalazimo i u ostalim delovima tela. Pored ovih imamo i takve koji su specific ni za ovu lokalizaciju - to su tumori dentogenog porekla. ˇ

a. Fibrom Fibrom je benigni tumor vezivnog tkiva. Razlikujemo mekani i c vrsti fibrom. Mekani fibrom je j e bogat c´ elijama a ima manje vezignih vlakana. C vrsti fibrom pretežno se sastoji iz kolagenih vlakana, a sadrži malo c´ elija. Izmedju ove dve postoje prelazne forme. Fibromi se mogu javiti i na sluznici usne duplje, pri c emu mogu biti širokom bazom spojeni za podlogu ili pak peteljkasto. Sluznica koja pokriva tumor je glatka i sjajna. Ima sporu i bezbolnu evoluciju. Zbog mehanic kih lezija l ezija može doc´ i do pojave ulceracija, ulceraci ja, što št o je prac´ eno hronic hron ic nim zapaljenjem. To se naroc ito javlja kod fibroma fibroma na sluznici obraza obraza i u predelu predelu gingive. Treba ih razl razlik ikov ovat atii od fibro fibroma ma nast nastal alih ih na bazi bazi nadr nadraž ažaj aja, a, najc najcešcé é protetskih nadoknada. Periosteal Periostealni ni fibrom fibrom potice od periosta, nalazi se na koštanom tkivu. Tumor dovodi do izbocenja mekih tkiva, ali ne prodire u kost iako je sa njom c vrsto spojen. Usled pritiska može resorbovati deo alveolarnog grebena, a susedne zube dislokovati. Lec enje fibroma se sastoji u eksciziji. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Lipom Lipom je benigni tumor masnog tkiva. Ima sporu, bezbolnu evoluciju, mekane je konzistencije, pri palpaciji može zavarati da je prisutna fluktuacija. Mogu se javiti u svim delovima sluznice usne šupljine. Pretežna lokalizacija su obraz i usne. Lipomi koji se nalaze površno dovode do loptastog izboc enja tog predela. ˇ

c. Hemangiom Hemangiom je benigni tumor krvnih sudova. Najc ešcé é su urodjeni urodjeni ili se razvijaju razvijaju neposredno posle rodjenja. Najintenzivnije rastu u toku prve dve godine života. U toku narednih godina mogu pokazivati tendenciju smanjenja ili ostati isti. Postoje takodje i kasnije forme hemangioma koji se javljaju u mladosti ili u odraslih. Klinic ki razlikujemo kapilarne, venske ili kavernozne hemangiome. ˇ

ˇ

Kavernoz Kavernozni ni hemangio hemangiomi mi mo mogu gu biti biti razl razlic icite velic velicine, sundjeras sundjeraste te su gradje, gradje, tamno plave boje. Na pritisak se prazne. Javljaju se u predelu parotidne lože, obraza, usana i jezika, a mogu zahvatiti zahvatiti i citavu polovinu lica. Hemangiomi sluznice usta i jezika mogu za vreme jela da se povrede, što je pracéno éno krvavljenjem a isto tako t ako može doc´ i i do njihovog zapaljenja. U lecenju kavernoznih kaverno znih hemangioma hemangiom a mora se uvek imati u vidu moguc mog uc´ nost spontane regresije. re gresije. Kod malih hemangioma koji ulcerišu i krvave ili pokazuju tendenciju bržeg rasta operacija se pred preduz uzim imaa i rani ranije je,, ukol ukolik ikoo se defe defekt kt mo može že zatv zatvor oriti iti dire direkt ktno nom m sutu suturo rom. m. Veli Velike ke hemangiome ne treba operisati pre 7. godine života. U cilju lec enja kavernoznih hemangioma primenjuju primenjuju se i sklerozan sklerozantna tna sredstva, sredstva, koja dovode dovode do smanjenja smanjenja hemangiom hemangiomaa izazivajuc izazivajucí í njegovu fibrozu nastankom sterilnog zapaljenja. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

13

d. Epulis Epulis je tumorska tvorevina gingive u predelu alveolarnog nastavka. Javlja se skoro iskljucivo na vilicama gde su prisutni zubi. Ubrajamo ga u reaktivne hiperplazije. Gradjen je od vret vreten enas asti tihh i više višeje jeda darn rnih ih džin džinov ovsk skih ih célija élija koje koje su me medj djuu sobo sobom m pove poveza zane ne sa citoplazmaticnim produžecima. Polazi od parodontalnog tkiva ili periosta u vidu poluloptastog ili pecurkastog izraštaja. Smatra se da hronic ne iritacije kao kariozni zubi, loše uradjene plombe ili proteze dovode do pojave epulisa. Može se javiti u vidu: granulomatoznog ili fibromatoznog epulisa. Granulomatozni epulis ima više parenhima nego strome. Mekše je konzisten konzistencije, cije, crvene boje, lako krvavi na dodir. dodir. Obicno je peteljkasto spojen za gingivu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Epulis fibromatosus sadrži pretežno kolageno vezivno tkivo i može izgledati kao ožiljacni stadijum granulomatoznog epulisa. C vršc´ e je konzistencij konz istencije, e, ne krvavi kr vavi na dodir d odir i ima boju slicnu kao i ostal sluznica usta. Lokalizovan je najc ešc´ e na marginalnom margina lnom rubu gingive, velicine zrna graška graška do lešnika, lešnika, a nekada nekada je i vecí. í. Njegov Njegov rast poc inje iz interdentalnog prostora do parodoncijuma i periosta, a može zahvatiti i više susednih zuba. Tumorsko tkivo usled pritiska susednih struktura (usana, obraza, jezika) daje na prvi pogled utisak da je široko širokom m bazom bazom spojen spojen za pod podlog logu. u. Tek na osnovu osnovu pregle pregleda da pom pomoc ocú ú sonde sonde ili špatul špatulee konstatujemo njegov peteljkast spoj. Usled mehanic kih oštec´ enja (za ( za vreme jela) dolazi do pojave ulceracija i infekcije tumora tako da je izražena zapaljenjska infiltracija. Javlja se najcešcé é izmedju 20. i 40. godina života, c ešcé é u žena nego u muškaraca u odnosu 3:1. Rast mu je spor i bezbolan. Lec enje je hirurško. Ako se ne odstrani u celosti brzo dolazi do pojave recidiva. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

e. Granulom džinovskih célija é lija (Centrogeni epulis) Centrogeni epulis predstavlja najc ešc´ i koštani tumor. Histološka gradja je ista i sta kao i kod tumora džinovskih célija. Nalazimo vretenaste i džinovske višejedarne célije élije koje su medju sobom spojene citoplazmatic nim produžecima. O genezi ovih tumora mišljenja su podeljena. Po jednom shvatanju, mogu se ubrojati u prave tumore, prema drugom rec je o resorpcionim granulomima. ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika. Centrogeni granulom džinovskih c´ elija može polaziti od endosta, od krvnih sudova koštanog tkiva i od epifiznih hrskavica koje predstavljaju centre rasta. Nešto više od 10% ovih tumora lokalizovano je u koštanom tkivu vilica. Javlja se pretežno u mladjih osoba, mnogo c ešcé é u donjoj donjoj nego u gornjoj gornjoj vilici, vilici, u odnosu odnosu 2:1. Tumor razara razara unutrašnji deo koštanog tkiva i širi se prema periferiji, dovodecí í do izboc enja koštanog tkiva, a takodje dislokacije i rasklacénja énja prisutnih zuba. Klinic ki može liciti na cistu jer je prisutan fenomen fenomen pergamenta pergamenta.. Kod uznapredo uznapredovalog valog stadijuma stadijuma može docí í do patološke patološke frakture frakture mandibule. Na rendgen snimku vidimo jasno ogranic eno rasvetljenje sa nareckanim ivicama i za razliku od ciste nikada nije prisutna zona kondenzacije koštanog tkiva. Lec enje je hirurško. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

2. Tumori dentogenog porekla Odontom. U izgradnji ovog tumora uc estvuje epitelno i mezenhimno tkivo zubnog zacetka. Prema stepenu diferencijacije razlikujemo odontome koji ne stvaraju tvrdu supstancu zuba i takve, koji stvaraju denting, gledj i cement. ˇ

ˇ

14

Mekani odontom je najmanje diferentovana forma odontoma. To je prilic no redak tumor, javlja se pretežno izmedju 20. i 40. godine života, ali se može javiti i u dece. Raste ekspanzivno, ekspanzivn o, dovodec´ i do izboc enja koštanog tkiva vilica. Prisutne zube u predelu tumora može dislokovati. Rendgenografija pokazuje oštro ogranic eno rasvetljenje u koštanom tkivu. Klinicki ga je teško razlikovati od ciste, ameloblastoma i centralnog granuloma džinovskih c´ elij elija. a. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Cvrsti vrsti odonto odontom m u najv najvec ecój ój me meri ri sadr sadrži ži tvrd tvrduu sups supsta tanc ncuu zuba zuba.. Sast Sastoj ojii se od konglomerata razlicitih zubnih supstanci koje se histološki ne mogu uvek izdiferentovati u cement, cement, dentin dentin i gledj. gledj. Izmedju Izmedju njih postoje oskudne trake vezivnog vezivnog tkiva koje se srecú ú u pulpi zuba i parodoncijuma. ˇ

ˇ

Klinicka slika. Ovi tumori mogu se javiti u gornjoj i donjoj vilici. Evolucija im je spora i bezbolna bezbolna.. Tumorsko Tumorsko uvecánje ánje koštanog koštanog tkiva je c vršcé é konzistencije, bezbolno na dodir. Na rendgen snimku vidimo bezbrojne kalcifikacije koje predstavljaju rudimentarne zubne zacetke i skoro po pravilu je prisutan neki neizrastao zub koji je obuhvac´ en tumorskim tkivom. Lecenje je hirurško. hirurško. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ameloblastom takodje spada u tumore dentogenog porekla. Prvi ga je opsao Mallasez 1885. godine. Vodi poreklo od zaostalih epitelnih célija embrionalnog gledjnog organa koje su poznate kao "Mallasezove célije". Klinicki razlikujemo solidne i cisticne ameloblastome. Cisticni ameloblastomi mogu biti poli- i monocisticni. Najcešcí í oblik ameloblastoma je policistican. Mnogo cešcé é se javlja u donjoj nego u gornjoj vilici. Ima spor, bezbolan rast i može zahvatiti citavu polovinu gornje ili donje vilice, što je zavisno od dužine trajanja bolesti. Ukoliko se policisticni ameloblastom javlja u donjoj vilici dolazi do njenog uvecánja ánja u svim pravcima, što se manifestuje pojavom deformacije. Zahvacéni éni deo donje vilice izgleda kao da je "naduven", na palpaciju je bezbolan, talasaste površine, sa prisutnim fenomenom pingpong loptice kao što je opisano kod cista. Na rendgen snimku vidimo jedno policistic no rasvetljenje koje podsecá á na mehurove sapunice spojene medju sobom. Kod ameloblastoma postoji moguc´ nost maligne mal igne alteracije. alt eracije. Lecenje se sastoji sasto ji u odstranjenju odstr anjenju zahvac zah vac´ enog dela vilice. vi lice. Nadoknada takvog defekta vrši se slobodnim koštanim transplantatom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

3) Prekancerozna stanja sluznice usta Postoji citan niz lezija na koži i sluznici koje mnogo c ešcé é prelaze u jedan maligni tumor nego normalno tkivo. Takve promene nazivamo "prekancerozama". U užem smislu, prekanceroze su epitelne hiperplazije kod kojih nalazimo atipiju célija. élija. ˇ

ˇ

Leukoplakija je najc najcešcá á prekan prekancer cerozn oznaa pojava pojava sluzni sluznice ce usne usne šupljin šupljine. e. To je poremec poremecáj áj u orožavan orožavanju ju sluznice sluznice usta. Javlja Javlja se relativno relativno c esto u vidu bele promene na sluz sluzni nici ci usta usta.. Hist Histol ološ oški ki je rec rec o hipe hiperp rpla lazi ziji ji epit epitel elaa sluz sluzni nice ce sa izra izraže ženo nom m hipe hiperr- i parakeratozom. Razlikujemo leukoplakiju simpleks, koja ne pokazuje naroc itu tendenciju proliferacije. Promena je u nivou okolne sluznice i takva forma leukoplakije ne predstavlja još prekancerozno stanje, ali zahteva redovne kontrole. Prekancerozna leukoplakija pokazuje tendenciju jace proliferacije prolif eracije sa izraženom i zraženom atipijom ati pijom c´ elija i jac j acom zapaljenjskom infiltracijom. Papilomatozno bujanje i izboc enja koja prominiraju iznad nivao okolne sluznice u predelu leukoplakicne promene su uvek sumnjiva za karcinom i u takvim sluc ajevima je neophodna prob probat ator orna na eksc eksciz izija ija.. Leuk Leukop opla laki kija ja simp simple leks ks toko tokom m vrem vremen enaa mo može že prec precí í u jedn jednuu ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

15

prekanceroznu leukoplakiju, znac i u svih bolesnika koji imaju leukoplakiju neophodne su redovne lekarske kontrole. ˇ

Lecenje leukoplakije je hirurško. Ukoliko je jasno da su leukoplakic ne promene iznad nivoa sluznice treba ih ekscidirati. ˇ

ˇ

4. Zloc´ udni tumori a. Zloc´ udni tumori usana (Carcinoma ( Carcinoma labii oris) Karcinom usana je maligni tumor koji potic e od rumenog dela usana. Po pravilu su planocelularni karcinomi. Javljaju se mnogo c ešc´ e u muškaraca nego žena, a takodje c ešc´ e u predelu donje nego gornje usne. Javljaju se pretežno u osoba koje su više izložene dejstvu suncevih zrakova, nepovoljnim atmosferskim uticajima, hronic nim iritacijama, kao pušenje na lulu i drugo. Isto tako mogu nastati na bazi hronic nog heilitisa, leukoplakije, lichen ruber planusa itd. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika se može manifestovati u egzofitic noj ili ulcero-vegetativnoj formi kod koje tumor raste iznad površine sluznice. Širokom bazom je spojen za podlogu. Na takvom izraštaju pojavljuju se bezbrojne ulceracije i može biti prekriveno krustama. Na palpaciju je bezbolan sa izraženom induracijom u okolinu. ˇ ˇ

ˇ

Endofiticna ili ulcerozna forma. U pocetku je ulceracija plitka, neravnih podrivenih ivica, a ivice ulceracije su iznad nivoa okolne sluznice. Dno ulceracije može biti prekriveno krustom. Mnogo više je izražena induracija nego kod egzofitic ne forme. Ulcerozna forma karcinoma usana ima lošiju prognozu jer ima mnogo bržu evoluciju i c ešc´ e daje metastazu metastaz u u regionalne limfne cvorove. Svojim infiltrativnim rastom mogu zahvatiti tkivo obraza kao i koštano tkivo. Svaka ulceracija na usnama kojoj ne vidimo uzrok, koja se povremeno prekriva krustom, koja otpadne, a to mesto nikada ne epitelizuje, uz izraženu induraciju, treba uvek da pobudi sumnju na maligni tumor. Imaju relativno dobru prognozu pogotovo ako se dijagnostikuju u pocetnom stadijumu. Lecenje je hirurško. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Zlocúdni údni tumor sluznice sluznic e usta ust a (Carcinoma mucosae oris) Karcinom je najcešc´ i maligni mali gni tumor tu mor sluznice sl uznice usta. us ta. Prema Pr ema stepenu stepe nu diferencijac dife rencijacije ije c´ elija razlikujemo karcinome sa orožavanjem (što predstavlja najnezreliju formu malignog tumora) i karcinome sa orožavanjem. Izmedju njih postoje prelazne forme. Makroskopski razlikujemo vegetantnu i ulceroznu formu. ˇ

Vegetantn Vegetantnii ili egzofitic egzofiticni karcin karcinom om raste raste iznad iznad nivoa nivoa pov površi ršine ne oko okolne lne sluzni sluznice. ce. Širokom bazom je pripojen za podlogu koju infiltriše i prodire u dublje slojeve. U toku daljeg rasta dolazi do pojave pojave ulceracija ulceracija.. Podsec Podsecá á na karfiol, karfiol, što je narocito izraženo kod zrelijih formi gde usled orožavanja dolazi do pojave belic astih naslaga. Promena je u poc etku potpuno bezbolna, na palpaciju izražena induracija. Ulceroznu formu karcinoma imamo uvek kada dolazi dolazi do bržeg bržeg rasta rasta parenh parenhima ima nego nego strome strome tumora tumora.. Usled Usled nekroz nekrozee dolazi dolazi do pojave pojave krateriformnog ulkusa. Ivice su neravne, podrivene, nešto iznad nivoa okolne sluznice, dno ulceracije je prekriveno sivkastim ili žuc´kastim ´kastim fibrinskim naslagama. Palpatorno je izražena induracija u mnogo jac em stepenu nego kod vegetantne forme. Kod uznapredovalog stadijuma ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

16

ulkus se povecáva, áva, a ivice ulkusa se pomeraju prema periferiji i dubini. Karcinomi sluznice usta imaju relativno lošu prognozu jer vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne c vorove submandib submandibularn ularnee i submenta submentalne, lne, a kasnije kasnije zahva zahvataju taju limfne c vorove vrata. Metastatsko uvecáni áni limfni cvorovi su u poc etku okruglasti, cvrsti, bezbolni cvorovi, u pocetku pokretni, a kasnije fiksirani za okolinu, a u terminalnoj fazi mogu kolikvirati i egzulcerisati. Na kraju prodorom u krvne i limfne sudove mogu dati udaljene metastaze. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Karcinome sluznice usne šupljine možemo prema njihovoj lokalizaciji podeliti na: karcinome kranijalnog, lateralnog i kaudalnog predela. Stepen malignit m aligniteta eta karcinoma karc inoma sluznice sl uznice usta se povec´ ava iduc´ i iz gornjih gornji h prema donjim partijama usne šupljine, a isto tako i od napred prema nazad. U karcinome kaudalnog predela usne duplje spadaju karcinomi gingive, sluznice alveolarnog grebena donje vilice, sluznice poda usta i jezika. Preko 50% svih karcinoma sluznice usta javlja se u kaudalnom delu usne šupljine.

c. Zloc´ udni tumor t umor donje vilice (Carcinoma mandibulae) Karcinom donje vilice nastaje od gingive gde ima zuba ili od sluznice alveolarnog grebena. U klinickoj praksi govorimo o karcinomima donje vilice iako je u stvari rec o karcinomima sluznice koja prekriva donju vilicu. Manifestuje se u ulceroznoj i vegetantnoj formi. Na vilicama gde su prisutni zubi najc ešc´ e potic pot ic u od interdentalnih papila. Raste vrlo brzo i zahvata koštano tkivo. Dolazi do rasklac´ enja zuba sa pojavama ulceracija ili vegetacija sa svim napred opisanim karakteristikama. U oko 60% karcinoma donje vilice prisutne su metastaze u regionalnim limfnim cvorovima. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

d. Zlocúdni tumor poda usta (Carcinoma ( Carcinoma baseos oris) Karcinom poda usta mnogo c ešcé é nastaje u prednjim nego u zadnjim partijama poda usta. Karcinomi ove lokalizacije su jako maligni jer su oko 75% sluc ajeva prisutne metastaze a ne retko i obostrano. ˇ

ˇ

e. Zlocúdni údni tumor jezika (Carcinoma linguae) Predilekciono mesto za pojavu karcinoma jezika je na njegovim ivicama i to najc ešc´ e na spoju srednje srednje i zadnje zadnje trecíne íne jezika. jezika. Može se javiti na vrhu kao i na dorzalnoj dorzalnoj površini površini (strani) jezika. Stepen maligniteta se povecáva áva iduc´ i od vrha prema korenu jezika. ˇ

Klinicka slika. Cešcá á je ulcerozna nego vegetantna forma. Vrlo brzo se širi ka podu usta tako da zahvata i lingvalnu površinu donje vilice. Prisutan je jak fetor ex ore u uznapredovalom stadijumu, pokreti jezika su ogranic eni i pri pokretima jezika prema napred dolazi do devijacije ka bolesnoj strani. Usled sekundarne infekcije jezik je otec en. Otežani su govor i gutanje. Pozitivan nalaz u regionalnim limfnim cvorovima je prisutan u oko 70% slucajeva. Karcinomi jezika vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne c vorove i to najc ešc´ e retromandibularno, tako da pojava metastaze ove lokalizacije može c esto da bude i prvi razlog traženja traženj a lekarske pomoc´ i. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

17

f. Zlocúdni údni tumor obraza (Carcinoma buccae) Zlocúdni údni tumori obraza razvijaju se u pokretnom delu sluznice najc ešc´ e u njegovom njeg ovom srednjem delu, a isto tako i na sluznici koja se nalazi iza zadnjih molara i u predelu ugla usana. Može se javiti kako u vegetantnom tako i u ulceroznom obliku. Kod uznapredovalog stad stadij ijum umaa bole bolest stii isti isti prob probija ija kožu kožu obra obraza za.. U 50% 50% sluc slucajev ajevaa pris prisut utne ne su me meta tast staz azee u regionalni regionalnim m limfnim cvorovima. ˇ

ˇ

ˇ

g. Zlocúdni tumor gornje vilice (Carcinoma maxillae) Karcinom gornje vilice može poticati od sluznice maksilarnog sinusa kao i od gingive ukoliko su prisutni zubi, a u bezubih vilica od sluznice alveolarnog grebena i tvrdog nepca.

Klinicka slika. Klinicke manifestacije odgovaraju promenama kao što je opisano za karcinome donje vilice. Najc ešcé é se javljaju javljaju u molarnoj molarnoj regiji, regiji, dok je prednji prednji deo maksile znatno redje zahvac´ en. Karcinomi palatinalne pal atinalne strane str ane gingive su relativno relati vno jasno ogranic eni, idu prema tvrdom nepcu i kasnije dolazi do pojave ulceracije. Karcinomi maksile sa vestibularne strane šire šir e se ka gornjem vestibulumu. vest ibulumu. Koštano K oštano tkivo tkiv o maksile je vrlo vrl o brzo zahvac´ eno tumorom ukoliko su prisutni zubi - dolazi do njihovog rasklac r asklac´ enja. U toku svoje dalje evolucije tumor prodire u gornjovilicnu i nosnu šupljinu. Na rendgen snimku vidimo zasenc enje vilicnog sinusa. To zasenc enje je po pravilu c itavog sinusa iako tumor zahvata samo alveolarni recesus. r ecesus. U takvim slucajevima dolazi i do jednog propratnog zapaljenja sinusa. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

h. Zloc´ udni tumor nepca (Carcinoma palatum) Karcinomi nepca su relativno retki tumori. Mogu se javiti na tvrdom kao i na mekom nepcu.

Klinicka slika. Karcinomi tvrdog nepca imaju pretežno egzofitic ni rast. Do pojave ulceracije dolazi relativno kasno. Kod karcinoma mekog nepca vrlo rano dolazi do pojave ulceracije. Širi se prema nepc anom luku, u tonzilarni i u parafaringealni predeo. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

Lecenje karcinoma sluznice usne šupljine se sastoji u radikalnom odstranjenju tumora kao i uvec´ anih limfnih limfni h c vorova uz primenu zrac ne i polihemioterapije. ˇ

ˇ

ˇ

Aleksa Pišcevic´ ´ ˇ ˇ

Pljuvacne žlezde ˇ ˇ

Salivarni sistem u ljudi sastoji se od tri parne velike pljuvac ne žlezde, parotidne submandibularne i sublingvalne kao i od brojnih malih submukoznih žlezda. ˇ

Prema karakteru sekreta i histološkim osobinama velike i male pljuvac ne žlezde dele se na serozne, mukozne i mešovite ili seromukozne. ˇ

18


a. Parotidna Parotidna žlezda Parotidna žlezda je najvec´ a od svih pljuvacnih žlezda, iskljucivo je seroznog tipa. ˇ

ˇ

Parotidna Parotidna žlezda sastoji sastoji se iz dva lobusa, superficija superficijalnog lnog,, koji je vecí í i dubokog dubokog manjeg, koji su spojeni mostic´ em žlezdanog tkiva. Kroz tkivo parotidne žlezde prolaze važni anatomski elementi, kao što su n. facialis, n. auriculotemporalis, n. auricularis magnus, v. facialis posterior, odnosno spoljna jugularna vena, stablo spoljnje karotidne arterija, koja se u gornjem delu žlezde rac va u završne grane i duboke parotidne limfne c vorove. ˇ

ˇ

Od svih anatomskih anatomskih elemenata elemenata koji prolaze prolaze kroz parotidnu parotidnu žlezdu, žlezdu, najvec najvecí í klinicki znacaj ima nervus facijalis. Facijalni nerv izlazi iz lobanje na stilomastoidnom foramenu ulazec´ i u duboki deo parotidne paro tidne žlezde žlez de i postupno postaje pos taje površniji površni ji preko maseteric mas eteric nog mišic mišic´ a, odakle svojim granama inerviše mimic ne mišicé lica i musculus buccinator. U žlezdi stablo facijalisa se obic no deli na dva dela, završna stabla, gornje temporofacijalno, koje je jac e razvijeno i horizontalno položeno i donje, cervikofacijalno, upravljeno na dole prema vilic nom uglu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ova dva stabla dalje se granaju i anastomoziraju medjusobno i tako formiraju parotidni pleksu pleksus, s, pes anser anserinu inus. s. Završn Završnee grane grane facija facijalis lisaa su tempor temporaln alna, a, zigoma zigomatic tic na, bukalna, bukalna, marginalna grana mandibule i vratna grana. ˇ

b. Submandibularna žlezda Submandibularna pljuvac na žlezda je po obimu oko polovine velic ine parotidne žlezde, a smeštena je u submandibularnom prostoru izmedju baze mandibule i hioidne kosti. Žlezda je pokrivena kapsulom koju gradi površna fascija vrata, a prostire se od hioidne kosti do baze mandibule. Od žlezdanog tkiva odvaja se izvodni kanal ductus submandibularis - Whartoni, koji se otvara na caruncula sublingualis zajedno sa Bartholin-ovim podjezic nim kanalom pored frenuluma jezika. Submandibularna žlezda luc i seromukozni sekret. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

c. Sublingvalna žlezda Podjezicna žlezda je najmanja od velikih pljuvac nih žlezda i po obimu c ini oko jedne polovine velicine submandibularne žlezde. Ova žlezda smeštena je u podjezic nom predelu usne usne dup duplje lje.. Glavni Glavni izvodn izvodnii kanal kanal ili Bartho Bartholin lin-ije -ijevv kanal, kanal, izdvaj izdvajaa se iz srednj srednjeg eg dela dela unutrašnje strane sublingvalne žlezde i završava se na caruncula sublingualis zajedno sa Wharton-ovim kanalom ili pored njega. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ


a. Salivarna sekrecija Promene u kolic ini i sastavu salive godinama se prouc avaju u cilju postavljanja dijagnoze kod sistematskih oboljenja i kod oboljenja pljuvac nih žlezda. Izolovano prouc avanje salive pojedinih pljuvac nih žlezda a naroc ito parotidne, na osnovu promene kolic ine i njenog ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

19

sastava, može se doneti zakljuc ak o oboljenju ne samo pljuvac ne žlezde žl ezde vec ve c´ i oralne or alne šupljine šuplji ne ili o sistematskom oboljenju organizma. ˇ

ˇ

Sekretorna funkcija pljuvac nih žlezda je pod uticajem autonomnog nervnog sistema. Parasimpaticna sekr sekret etor orna na vlak vlakna na dola dolaze ze do plju pljuva vacc nih nih žlez žlezda da prek prekoo n. faci facial alis is-a -a i glossopha glossopharynge ryngeus-a. us-a. Vlakna Vlakna vratnog vratnog simpatikus simpatikusaa dolaze dolaze duž odgovaraj odgovarajuc ucíh íh arterija. arterija. Pod dejstvom parasimpatikusa izluc uje se bistra i retka serozna saliva a pod dejstvom simpatikusa luci se manja kolic ina gušc´ eg mukoznog sekreta. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Funkcija salive Izlucena saliva sa organskim i anorganskim komponentama igra znac ajnu ulogu u održavanju fiziološkog stanja usne šupljine i poc etnog dela digestivnog trakta. Zaštitna uloga salive na sluznicu usne duplje ostvaruje se prisustvom glikoproteina i mukoidnih produkata koje luce velike i male pljuvacne žlezde. Ovi elementi pokrivaju sluznicu usne duplje i zube i služe kao barijera direktnim iritacijama, koje potic u od proteoliticnih i hidroliticnih enzima, koji se stvaraju u plakama. Oni štite sluznicu od potencijalno kancerogenih faktora kao što su pušenje i razlic ita hemijska sredstva, a sprec avaju i sušenje usne duplje u disanju na usta. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Saliva sadrži brojne komponente koje posebno ili udružene igraju ulogu znac ajne odbr odbran anee prot protiv iv inva invazi zije je bakt bakter erij ijaa i viru virusa sa.. Pris Prisut utni ni IgA IgA imun imunog oglo lobu buli lin, n, jeda jedann od gamaglobulina, vrlo je efektivno odbrambeno sredstvo prema brojnim virusima i bakterijama. Narocito je efikasan prema oralnom streptokoku. Sekretorni IgA ima sposobnost neutralizacije virusa i igra ulogu antitela prema bakterijskim antigenima. On je relativno otporan na proteoliticne enzime i ne menja se u oralnoj šupljini i gastrointestinalnom traktu. ˇ

ˇ

ˇ

Razlicite komponente salive imaju specific nu zaštitnu funkciju. U salivi parotidne i submandib submandibularn ularnee žlezde žlezde nalazi nalazi se antibakter antibakterijski ijski enzim, enzim, lysozym, lysozym, koji probija probija célijski élijski zid bakterija. Salivarnom antibakterijskom sistemu pripada i laktoperoksidaza, enzim koji sa hidrogen peroksid i tiocianat jonima ima uticaj na laktobacil i kariogeni streptokok. ˇ

ˇ

Utvrdjeno je prisustvo i drugih enzima kao što je amilaza, zatim kisela i alkalna fosfataza, nespecific ne esteraze, ribonukleaze i drugi. Sve ove komponente salive pojedinac no ili zajedno cine odbrambeni sistem orofarinksa jer svojom zaštitnom antibakterijskom ulogom štite sluznicu i ceo organizam od invazije bakterija i virusa. Promena kolic ine salive zbog oboljenja pljuvacnih žlezda ili sistemskih oboljenja utice i na sadržaj organskih i neorganskih elemenata elemenat a u njoj. Razumljivo Razumlj ivo je da remec´ enjem ovog odbrambenog odbr ambenog mehanizma mehani zma nastaju uslovi us lovi za razvoj razlicitih oblika infekcije usne duplje, farinksa, pljuvac nih žlezda i organizma. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

C. Klinicka patofiziologija ˇ ˇ

Promene Promene salive kod oboljenja oboljenja pljuvac pljuvacnih žlezda ˇ ˇ

Na osnovu sialohemijskih analiza mogu se utvrditi promene u koncentraciji elemenata sadržanih u salivi a u cilju diferencijalne dijagnoze oboljenja salivarnih žlezda. Na osnovu promene koncentracije elektrolita u salivi, Rauch je diferentovao inflamatorna oboljenja kao što su sialoaden sialoadenitis itis i rekurentni rekurentni parotitis parotitis od neinflamat neinflamatornih ornih uvecánja ánja - sialadeno sialadenoza. za. Nivo natrijuma i hlorida je niži od normalnog kod sialoadenoza. Kod inflamatornih oboljenja 20

koncentracija natrijuma je 2 do 10 puta vecá á od vrednosti u normalnoj salivi, dok je kalijum u normalnim vrednostima. Promene u komponentama salive nalaze se i kod Sjögren-ovog sindroma ne samo u elektrolitima nego i u kolic ini i sastavu albumina i imunoglobulina. ˇ

Pojacano lucenje salive nalazi nal azi se kod rabiesa, rabiesa , parkinsonizma, parkinsoni zma, u trudnoc´ i i kod trovanja trovan ja ˇ

ˇ

živom.

Oboljenja pljuvac nih žlezda ˇ ˇ

A. Urodjene Urodjene anomalije anomalije Urodjene agenezije salivarnih žlezda ili njihovih delova su vrlo retke. Odsustvo ili hipoplazij hipoplazijaa pljuvac pljuvacnih nih žlez žlezda da srec srecé é se kod kod hemi hemiat atro rofij fijaa lica lica i drug drugih ih kong kongen enita italn lnih ih malformacija kao posledica poremecája ája u razvoju škržnih lukova. ˇ

Pojava akcesornih pljuvac nih žlezda žlezda srecé é se uz Stenon-ov Stenon-ov kanal i poznata poznata je kao glandula parotis par otis accessoria. accessor ia. Hiperplazija Hiperpl azija pojedinih pojedi nih grupa žlezda srec sr ec´ e se kod boc nih lingvalnih žlezda, a može se videti i na sublingvalnim žlezdama. ˇ

ˇ

B. Zapaljenjska oboljenja pljuvac nih žlezda ˇ ˇ

a. Epidemicni parotitis (Parotitis epidemica - mumps) ˇ ˇ

Epidemicni parotitis izaziva virus, koji ima afinitet za pljuvac ne žlezde, a pored njih i za moždanice, mozak, pankreas i testise. Oboljenje je akutno, kontagiozno i generalizovano, pracéno éno bolnim bolnim uvecánjem ánjem parotidnih parotidnih žlezda. žlezda. Ono je endemic endemic no obol obolje jenj njee u urba urbani nim m sredinama, a širi se kapljic nom infekcijom od inficirane salive a možda i od urina. Oboljenje se javlja najc ešc´ e u dece i ostavlja ost avlja trajni tr ajni imunitet. imun itet. Ovo Ov o je znac ajno za diferencijalnu dijagnozu prema rekurentnom sialoadenitisu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje epidemicnog parotitisa je simptomatsk simptomatsko. o. Ishrana treba da je pretežno pretežno tec na i da ne stimuliše na preteranju sekreciju i izaziva pojac ano žvakanje. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Akutni bakterijski sialoadenitis Akutni sialoadenitis izazvan bakterijama najc ešc´ e pogadja velike pljuvac ne žlezde u prvom redu parotidnu a zatim submandibularnu. Akutno zapaljenje sublingvalne pljuvac ne žlezde je redje. ˇ

ˇ

ˇ

Akutni nespecificni parotitis nastaje kao posledica ascendentne infekcije iz oralne šupljine, koja zahvata salivarni duktogeni sistem i lokalizuje se u parotidnoj žlezdi. Oboljenje se pojavljuje u starijih osoba i bolesnika sa akutnim i hronic nim obolenjima u kojih je smanjena sekrecija salive. Redje obolevaju deca. ˇ ˇ

ˇ

Pred Predis ispo poni nira raju juccí í fakt faktor orii za nast nastan anak ak asce ascend nden entn tnee infe infekc kcij ijee su u prvo prvom m redu redu dehidratacija, oskudna oralna higijena i oslabljena otpornost organizma.

21

Prouzrokovaci akutnog parotitisa su najc ešc´ e Staphylococcus Sta phylococcus auerus, Streptococcus Strepto coccus viridans, Streptococcus hemolyticus, Pneumococcus i drugi. Sve ove bakterije su stanovnici oralne šupljine a kod smanjene sekrecije salive umnožavaju se i ascendentnim putem, preko kanalikularnog sistema zahvataju parenhim parotidne žlezde. ˇ

ˇ

U zavisnosti od opšteg stanja zdravlja bolesnika i njegove otpornosti kao i virulencije bakterija i obima smanjenog lucenja salive, akutni nespecific ni parotitis može se javiti u dve forme kao serozni i gnojni. ˇ

ˇ

Serozni parotitis prati otok parotidne žlezde koji se blago uvec´ ava za vreme jela, jer je zapaljenjem uglavnom obuhvacén én izvodni kanalikularni sistem. Otok ne prelazi granice parotidne žlezde, elastic no-mekane je konzistencije i bolan na dodir. Ekspresijom žlezde dobija se lako zamucén én sekret. Opšti znaci infekcije su minimalni. Oboljenje ima povoljan ishod, jer posle dva do tri dana otok žlezde se gubi a sekrecija postaje normalna. Serozni parotitis može imati i drugi tok. On c esto predstavlja pocetak purulentnog parotitisa. ˇ

ˇ

ˇ

Purulentni parotitis manifestuje se naglim otokom parotidne žlezde, koji se ubrzo širi i van njene projekcije, tako da zahvata deo lica i vrata, podižucí í aurikulu naviše i upolje. Otok je pracén én intenzivnim bolovima zbog pritiska supurativnog procesa preko fibrozne parotidne kapsule. Koža nad otokom je hiperemic na, zategnuta, sjajna i topla. Palpacijom otok je bez jasnih granica, cvrste konzistencije i jako bolan. Otvaranje usta je ogranic eno trizmusom razlicitog stepena. Na orificijumu salivarne papile Stenon-ovog kanala, uoc ava se kap gustog gnojnog sekreta ili slobodno oticanje purulentnog sekreta. Ekspresijom žlezde u odsustvu vidnog sekreta, pojavljuje se obilna purulentna sekrecija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Gnojno zapaljenje parotidne žlezde pracéno éno je visokom temperaturom, groznicom, malaksalošc malaksal ošc´ u, gubitkom apetita, apeti ta, ubrzanim pulsom puls om i intoksikacijom intoksikaci jom organizma. organizma . Otok parotidne žlezde je obicno unilateralan, mada nije retka pojava i bilateralnog otoka kod kahektic nih i iscprljenih bolesnika prethodnim akutnim oboljenjima. Pojava bilateralnog otoka je neobic no važna u diferencijalnoj dijagnozi prema epidemic nom parotitisu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje akutnog parotitisa obuhvata primenu visokih doza antibiotika a na osnovu antibiograma dobijenog kulturom prouzrokovac a iz gnojnog sekreta. Kod prisutne fluktuacije potrebno je izvršiti inciziju ispod ugla mandibule, vodecí í racuna o toku grana n. facialis-a. Pored ovoga potrebno je dati dovoljno tec nosti i sprovesti drugo simptomatsko lec enje. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Akutni sialoadenitis sialoadenitis submandibularne submandibularne pljuvacne žlezde pocinje iznenadnim iznenadnim otokom, koji obuhvata pljuvac nu žlezdu i izvodni kanal. U submandibularnoj regiji jasno se ispoljava žlezda, koja je uvecána ána i palpatorno bolna. Izvodni Wharton-ov kanal je otec en i bolan a na karunkuli sublingvalis, koja je hiperemic na i otecena, spontano izlazi gnoj, c ija se sekrecija pojacava blagom blagom ekspre ekspresij sijom om žlezd žlezde. e. Redje Redje infekc infekcija ija prelaz prelazii granic granicee pljuva pljuvacc ne žlezde žlezde izazivajuc izazivajucí í periadenit periadenitis is i celulitis celulitis submandib submandibularn ularnee regije. regije. Infekciju Infekciju prati promena promena opšteg opšteg stanja bolesnika sa blažim simptomima nego kod purulentnog parotitisa. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje enje se sprovo sprovodi di primen primenom om visoki visokihh doza doza antibi antibioti otika, ka, odredj odredjen enog og na osnov osnovuu osetljivosti prouzrokovac a. Kod formiranja abscesa treba uc initi inciziju i sprovesti drenažu. ˇ

ˇ

ˇ

22

c. Hronicni parotitis parotitis (Parotitis (Parotitis chronica) chronica) ˇ ˇ

Hronicni paro parotit titis is nazi naziva va se još još i reku rekure rent ntni ni zbog zbog osno osnovn vnee kara karakt kter eris istik tikee ovog ovog oboljenja. Ono se iznenada pojavljuje sa akutnim simptomima, koji se stišavaju u toku nekoliko dana a potom se oboljenje nastavlja i održava sa znacima hronic ne infekcije, posle koje koje može može nastup nastupiti iti asimpt asimptoma omatsk tskii period period.. Bolest Bolest se obn obnavl avlja ja bez ikakve ikakve pravil pravilnos nosti ti u redosledu sa simptomima hronicne ili akutne akutne infekcije infekcije i tako smenjujuc smenjujucí í se naizmenic naizmenicno medjusobno i sa asimptomatskim periodima oboljenje, može trajati dugi niz godina. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Oboljenje zahvata skoro iskljuc ivo parotidnu žlezdu, pojavom unilateralnog a redje bilateralnog otoka. Infekcija nastaje ascendentnim putem, preko kanalikularnog sistema u uslovima smanjene sekrecije salive, zbog oštec´ enja parenhima ranijim akutnim zapaljenjima ili je oštec oštecénje énje parenhima parenhima nastupilo nastupilo kao posledica posledica alergijski alergijskihh manifesta manifestacija, cija, hormonski hormonskihh disreg disregula ulacij cija, a, neurov neurovege egetat tativn ivnim im smetnj smetnjama ama,, lipoma lipomatoz tozom om ili kao posled posledica ica limfoci limfocitne tne infiltracije infiltracije kod autoimunih autoimunih oboljenja. oboljenja. Od hronic hronicnog parotitisa cešcé é oboljevaju žene od muškaraca. ˇ

ˇ

ˇ

Oboljenje pocinje iznenadnom izne nadnom pojavom bolnog b olnog otoka parotidne par otidne žlezde, žle zde, koji se uvec´ ava u toku žvakanja da bi se potom nešto smanjio. Otok žlezde je promenljive velic ine, obicno traje 3 do 7 dana, a zatim se povlac i spontano. Otok je na palpaciju bezbolan i lako bolan, elasticno meke konzistencije i obuhvata samo žlezdano tkivo. Ekspresijom parotidne žlezde, na orificijumu pojavljuju se zgusnuta saliva, koja se rasteže, a u njoj se u toku sporog isticanja uocavaju delovi sa primesama purulentnog a delom zamucénog énog a ponekad bistrog sekreta sa belicastim pahuljicama. Kolicina sekre se kreta ta je znatno zna tno smanje sm anjena. na. Bolesn Bo lesnik ik osec ose c´ a suvoc´ u usta i neprijatan ukus. Dužina trajanja ovih simptoma je razlic ita. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dalji tok bolesti je nepredvidljiv, jer se neposredno posle akutne faze može pojaviti dugotrajni hronicni tok u kome osim lakog, jedva primetnog uvecánja ánja žlezde, nema nikakvih drugih znakova oboljenja. ˇ

Dijagnoza hronicnog parotitisa bazira na rekurentnim razlic itim epizodama bolesti i pregledom parotidne žlezde i sekreta. Sijalografija pruža dragocenu pomoc´ u dijagnozi, jer daje karakteristicne sialoektazije, razlicite velicine i gustine. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje hronicnog rekurentn rekurentnog og parotitisa parotitisa sastoji sastoji se u intrakanali intrakanalikula kularnom rnom ubrizgavanju ubrizgavanju antibio antibiotik tikaa u hronic hronicnoj fazi bolesti, a kod akutne faze antibiotici se daju parenteralno. Preporucuje se hrana koja stimuliše salivaciju, kiseli slatkiši i žvakac´ a guma. Oralna higijena treba da je na visini. Hirurško lec enje, koje obuhvata subtotalnu i totalnu parotidektomiju, indikovano u bolesnika koji imaju opstrukcione smetnje sa uc estalim egzacerbacijama u toku višegodišnjeg perioda. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

d. Mikulicz-evo oboljenje i Sjögren-ov sindrom Mikulicz-evo oboljenje pracéno éno je simetricnim uvecánjem ánjem lakrimalnih i salivarnih žlezda sa oskudnom simptomatologijom i benignim tokom. Oboljenje je dobilo naziv po Johann-u von Mikulicz-u koji je 1892. godine objavio prvi sluc aj. Kasnije su objavljeni slucajevi ajev i prac pr ac´ eni ksero k serostom stomijo ijom m i suhoc su hoc´ om oc o ciju, ali povezanost ovih simptoma sa Mikuliczevim oboljenjem i njihovim znac ajem kao manifestacij mani festacijaa sistemskih sistemsk ih promena nisu ni su shvac´ eni sve ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

23

do 1925. godine, kada je H. Gougerot shvatio oboljenje kao sistemsku povezanost promena organizma. On je uoc io pored ovih simptoma i pojavu sušenja nosa i larinksa i povremeni pad funkcije tireoidne žlezde. Histološkim pregledom uoc ena je limfocitna infiltracija žlezde. ˇ

ˇ

Henrik Sjögren (1933) objavio je svoja istraživanja u kojima je došao do zakljuc ka da je sušenje ociju zbog smanjene lakrimalne funkcije rezultiralo u keratoconjunctivitis sicca pret pretež ežno no u žena žena.. Isto Istovr vrem emen eno, o, pore poredd suše sušenj njaa oc iju bili bili su pris prisut utni ni suho suhoccá á usta usta sa intermitentnim otocima parotidnih žlezda, rhinitis sicca, pharyngitis sicca, laryngitis sicca i druge sistemske promene kao i hronic ni poliartritis. Zbog ove originalne detaljne studije oboljenje je postalo poznato kao Sjögren-ov sindrom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Potpuno razvijena forma Sjögren-ovog sindroma pracéna éna je trijasom tr ijasom simptoma u koje spadaju keratoconjunctivitis sicca, xerostomia i rheumatoid-ni arthritis. Svi ovi simptomi retko su u potpunosti prisutni kod jednog bolesnika. Obic no su izraženi jedan ili dva od udruženih simptoma oboljenja ali da bi se dijagnoza mogla postaviti moraju biti prisutna najmanje dva simpto simptoma ma iz ovo ovogg kom komple pleksa ksa.. Smanje Smanjena na sekrec sekrecija ija lakrim lakrimaln alnih ih i saliva salivarni rnihh žlezda žlezda,, bez sistemskog autoimunog oboljenja, oznac ava se kao sicca complex. ˇ

ˇ

Oboljenje se najc ešcé é javlja u žena u petoj petoj i šestoj šestoj deceniji deceniji života, po evoluciji evoluciji kao hronicno a po karakteru benigno. ˇ

ˇ

Histološki u salivarnim i lakrimalnim žlezdama nalazi se limfocitna proliferacija koja zamenjuje zamenjuje glandularn glandularnoo tkivo. tkivo. Laborator Laboratorijska ijska ispitivanja ispitivanja pokazuju pokazuju anemiju, anemiju, leukopenij leukopeniju, u, eozinofiliju i trombocitopeniju. Celokupni proteini su ispod normalnih vrednosti. Sija Sijalo logr graf afsk skee prom promen enee izra izraže žene ne su u zavi zavisn snos osti ti od stad stadiju ijuma ma bole bolest stii u vidu vidu mikrosijaloektazija ili makrosijaloektazija, cisticnih proširenja i drugih destruktivnih promena. Težina ovih promena u direktnoj je proporciji sa stepenom kserostomije. ˇ

Kod Sjögren-ovog sindroma obolele pljuvac ne žlezde ne koncentrišu radioaktivni izotop, technetium-99 m pertechnetat, što je na skeneru predstavljeno kao zona smanjene ili jedva vidljive radioaktivnosti, kao kod hladnog cvora. ˇ

ˇ

Terapija Sjögren-ovog sindroma za sada nije u potpunosti uspešna. U cilju lec enja primenjuje se hormonalna terapija, vitamini A, B, C i D, kortikosteroidi i antimalaric ni lekovi. Najprihvatljivije je lecenje pojedinih simptoma. Ukoliko subjektivnih simptomi bolesti postaju ozbiljniji, ozbiljniji, a konzervat konzervativno ivno lecenje ne pokazuje rezultate, preduzima se hirurško lec enje subtotalnom ili totalnom parotidektomijom, koje bolesniku pruža izvesno olakšanje. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ostala oboljenja pljuvac nih žlezda ˇ ˇ

a. Sialolithiasis Sialol Sialolitij itijaz azaa je formir formiranj anjee kalci kalcifik fikova ovanih nih kon konkre kremen menata ata u izvodn izvodnim im kanali kanalima ma i parenhimu velikih pljuvac nih žlezda a vrlo retko u malim. Mada evolucija sijalolita nije u potpunosti poznata, ipak neki faktori pomažu njihovo formiranje. Etiološki faktori, koji omogucávaju ávaj u nastanak sialolita sialol ita su stagnacija stagnaci ja salive, prouzrokovana pr ouzrokovana neurohumoralnim neurohumoralni m stanjima, ˇ

24

prisutni organski ili drugi matriks u koji se talože soli, kao i metabolic ki mehanizmi, koji omogucávaju ávaju precipitaciju salivarnih soli u matriks a u prisustvu infekcije. ˇ

Sialoliti se najcešc´ e formiraju formir aju u submandibularnoj submandibul arnoj žlezdi, žlezdi , redje u parotidnoj parotid noj a najredje u sublingvalnoj žlezdi. Po navodima Rauch-a, sialoliti se javljaju u 83% u submandibularnoj, u 10% u parotidnoj i 7% u sublingvalnoj pljuvac noj žlezdi. ˇ

ˇ

Salivarni sistem submandibularne žlezde u poredjenju sa parotidnim je više naklonjen formiranju sialolita zbog posebnih fizioloških i anatomskih osobenosti. Klinicka slika slika sialoli sialolitija tijaze ze je vrlo vrlo karakt karakteri eristi sticcna i uglavnom zavisi od položaja kalk kalkul ulus usa. a. Kalk Kalkul ulus us se mo može že form formira irati ti u sali saliva varn rnim im kana kanalim lima, a, ekst ekstra ragl glan andu dula larn rnoo ili intraglandularno. U jednoj žlezdi se može pojaviti više kalkulusa. Nije retka bilateralna bil ateralna pojava sialolita u submandibularnim pljuvac nim žlezdama. U Wharton-ovom kanalu, kalkulus obic no ima cilindricni oblik, glatke je površine i odgovara intraduktalnoj konfiguraciji. U žlezdi kalkulus ima okruglastu formu a površina mu je rapava sa malim izdancima, koji odgovaraju dovodnim kanalima. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Sialolitijaza se javlja u osoba srednjeg ili kasnijeg životnog doba, mada se može pojaviti i u mladjih a redje u dece. Simptomatologija sialolitijaze je vrlo razlic ita i zavisna od intraglandularne ili ekstraglandularne lokalizacije. ˇ

Sialoliti su najcešcé é smešteni u izvodnim kanalima pljuvacnih žlezda, radi c ega i preovladjuju simptomi nepotpune ili potpune opstrukcije. Ako su mali mogu dugo vreme ostati neopaženi jer ne pric injavaju nikakve smetnje a mogu i spontano ispasti na salivarnoj papili. papili. Vecí í sialoliti sialoliti u kanalu, kanalu, pokretanje pokretanjem m se uklješte uklješte na mestima mestima prevoja prevoja ili na izlaznom izlaznom otvoru salivarne papile. Zbog prepreke u oticanju salive neposredno pre i za vreme jela nastaju salivarne kolike pracéne éne otokom žlezde. Ukoliko je opstrukcija potpunija utoliko su kolike i otok žlezde jac e izraženi. Salivarne kolike i otok žlezde obic no dva do tri sata posle salivarnog nadražaja popuste ili se izgube da bi se obnovili na ponovni nadražaj. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dija Dijagn gnoz ozaa sial sialol olit itija ijaze ze post postav avlja lja se na osno osnovu vu kara karakt kter eris istic ticnih nih simp simpto toma ma sa interm intermite itentn ntnim im otokom otokom i bolom bolom u predel predeluu obo obolel lelee žlezde žlezde.. Palpac Palpacijo ijom m se može može utvrdi utvrditi ti lokali lokalizac zacija ija sialol sialolita ita.. Rendge Rendgenog nograf rafija ija subman submandib dibula ularne rne žlezde žlezde i nagriz nagrizni ni snimak snimak toka toka Wharton-ovog kanala utvrdic´ e prisustvo sialolita. ˇ

Lecenje sialolitijaze zavisi od faze oboljenja i lokalizacije sialolita. U akutnoj fazi daju se antibiotici i ostala simptomatska terapija. Sialolitektomija izvodi se kada je kalkulus u izvodnom kanalu. Intraglandularni kalkulus odstranjuje se ekstirpacijom obolele žlezde. ˇ

b. Salivarne fistule na licu Fistule Fistule pljuvac pljuvacnih žljezd žljezdaa prema prema etiolo etiološki škim m faktor faktorima ima dele dele se na: kon konge genita nitalne lne,, simptomatske i traumatske. ˇ

Kongenitalne fistule su vrlo retke i obic no se pojavljuju u sklopu drugih poremecája ája u razvoju lica. Obicno se nalaze u predelu velikih pljuvac nih žlezda ili se otvaraju u kongenitalnim sinusima gornje i donje usne. ˇ

ˇ

ˇ

25

Simptomatske fistule nastaju kao posledica razlic itih oboljenja pljuvacnih žlezda. Najcešc´ i uzrok su piogene infekcije inf ekcije koje se završavaju zavr šavaju abscediranjem abscedir anjem i spontanim spontani m pražnjenjem pražnjenj em preko kože lica. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje salivarnih fistula je hirurško. Glandularne fistule lece se ekstirpacijom žlezde ili pak plastikom kapsule. Duktogene fistule ukoliko potic u od presešenog Stenonovog kanala mogu se ekscizijom i direktnom anastomozom krajeva rešiti. Ukoliko takva mogucńost ńost ne postoji potrebno je izvršiti rekonstrukciju kanala pomocú ú režnjeva sluznice obraza. ˇ

ˇ

ˇ

c. Ciste pljuvacnih žlezda ˇ ˇ

Ciste salivarnih žlezda poreklom su kongenitalne i stec ene. Kongenitalne ciste nastaju kao posledica poremecája ája u embrionalnom razvoju duktogenog sistema pljuvac nih žlezda. Najcešc´ e su u parotidnoj par otidnoj žlezdi. ˇ

ˇ

ˇ

Stecene ene cist cistee mo mogu gu potic poticat atii od velik velikih ih i ma malih lih plju pljuva vaccnih žlezda žlezda.. Ciste Ciste veliki velikihh pljuvacnih žlezda mogu nastati kao posledica traumatskog odvajanja delova parenhima od izvodnog kanala u kome dolazi do retencije sekreta. Opstrukcija ili obliteracija kanala zbog traume ili infekcije, može imati za posledicu retencionu cistu. ˇ

ˇ

ˇ

Ciste malih submukoz submukoznih nih pljuvac pljuvacnih žlezda su cešcé é od velikih. velikih. Od svih malih pljuvacnih žlezda ciste se najc ešc´ e vide u labijalnim žlezdama donje usne. Lokalizuju se na prelazu rumenog dela prema sluznici unutrašnje površine donje usne. Velic ina im se krec´ e do 1 cm a redje više. Pokrivena je istanjenom sluznicom kroz koju se vidi bistri cistic ni sadržaj. Sadržaj ciste je zgusnuti sekret, boje cílibara í libara ili slame, razvlac i se u nitima, providan je a redje zamuc za muc´ en. U žlezdama žl ezdama jezika jez ika ciste cist e se najc ešc´ e javljaju javlj aju u Blandin-Nu Bl andin-Nuhn-ovim hn-ovim žlezdama. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje ciste u velikim pljuvac nim žlezdama je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili totaln totalnoj oj paroti parotidek dektom tomiji iji kod cista cista u paroti parotidno dnojj žlezdi žlezdi.. Ciste Ciste subman submandib dibula ularne rne žlezde žlezde ekstirpiraju se zajedno sa žlezdom. Ciste malih pljuvac nih žlezda uklanjaju se ekscizijom zajedno sa preostalim tkivom žlezda. ˇ

ˇ

ˇ

d. Sublingvalna cista - Ranula Slicnost izmedju transparentnog žabljeg trbuha i vrata i sublingvalne salivarne ciste ucinila je da ova promena dobije naziv ranula. U narodu je ova cista poznata kao žabica. Naziv ranula oznac ava retencionu cistu sublingvalne pljuvac ne žlezde ili cistu submukoznih akcesornih pljuvac nih žlezda poda usne duplje. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Nastanak ciste sublingvalne žlezde vezan je za više uzroka. Protrahovana mikrotrauma i blaga infekcija najcešcí í su uzroci ove ciste. Trauma potic e od oštrih ivica zuba za vreme denticije, a kasnije oštre ivice karioznih zuba macerišu sluznicu usta a naroc ito predeo izvodnih kanala sublingvalne pljuvac ne žlezde. Zbog ovog dolazi do opstrukcije ekskrecionih kanala. Opstrukciju prouzrokuje inflamatorni edem i deskvamirani epitel sa fibrinom ili stenoza nastala kao posledica traume. Zbog toga dolazi do nakupljanja sekreta i formiranja retencione ciste. Cisticna tvorevina nastaje dilatacijom kanala i spajanjem pojedinih acinusa. Na ovaj nacin formirana cista je obložena epitelom i to najc ešc´ e kuboidnim c´ elijama a oznacava se kao retenciona. Pored retencione ciste postoji još i ekstravazaciona cista, koja ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

26

nastaje nastaje pri traumi traumi prodiranje prodiranjem m sekreta sekreta u okolno okolno tkivo a sakus sakus se formira od fibroznog fibroznog tkiva. Ova cista nema epitelni pokrivac za razliku od retencione. ˇ

Ranula se javlja najcešcé é u dece u vreme smene zuba i u prepubertetskom periodu. Cesto može se pojaviti kod novorodjenc eta a i osoba u zrelom životnom dobu. Male mukozne retencione ciste u novorodjenc adi su najverovatnije posledica dilatacije duktusa ili jednog acinusa zbog opstrukcijskih smetnji. Unutrašnjost ove ciste pokrivena je stubic astim epitelom što i potvrdjuje poreklo ovih cista od duktula. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Salivarne ciste poda usta prema lokalizaciji dele se na površne i duboke. Površne ciste su smeš smešte tene ne u podu podu usne usne dupl duplje je izme izmedj djuu korp korpus usaa ma mand ndib ibul ulee i kore korena na jezi jezika ka a izna iznadd milohioidnih milohi oidnih mišic´ a. Obicno su lokalizova lokalizovane ne sa jedne jedne strane, strane, ali tokom rasta mogu precí í medijalnu liniju. ˇ

Ciste koje su prodorom kroz muskulaturu poda usne duplje prodrle u submandibularni ili submentalni prostor nazivaju se dubokim ranulama. U ovim prostorima ona se prezentuje kao tumor razlicite velicine. Palpacijom ispod kože osec´ a se bezbolna cistic na formacija sa znacima elasticne fluktuacije. Ranula je ispunjena mukoznim sadržajem, koji je kod akutno nastalih bistar, a kod starijih cista on je gušc´ i i lako zamucén, én, sivo-belicaste boje a nekada je bistar b istar i boje boj e c´ ilibara. ilibar a. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Smetnje koje cine površne i duboke sublingvalne ciste najc ešc´ e su minima min imalne. lne. Svoj S vojom om velicinom mogu elevirati jezik i ciniti smetnje pri jelu i govoru. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Terapija sublingvalnih cista je hirurška. Najc ešcé é se primenjuju marsupijalizacija, enukleacija ciste, ekstirpacija ciste sa sublingvalnom ili akcesornom pljuvac nom žlezdom i ekstraoralna ekstirpacija duboko položenih cista. ˇ

ˇ

D. Tumori pljuvacnih žlezda ˇ ˇ

Tumori Tumori pljuvac pljuvacnih žlezda žlezda predst predstavl avljaj jajuu znac znacajan dijagnosti dijagnosticcki i tera terapi pijs jski ki prob proble lem m zbog zbog raznovrsnosti morfoloških osobina salivarnih tumora i razlic itog klinickog ponašanja tokom svoje evolucije. Uc estalost estalost ovih tumora tumora je relativno relativno mala i krecé é se oko 3% svih tumora tumora a postoje i neznatne varijacije uc estalosti, koje zavise od rasnih odlika i geografskog položaja. Najcešc´ e se javljaju javlj aju u starijih star ijih osoba oso ba a redje u dece. d ece. Žene nešto nešt o c ešc´ e obolevaju od muškaraca. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Salivarni tumori najcešcé é se javljaju u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi. Odnos benignih i malignih tumora u pojedinim žlezdama je razlicit. U parotidnoj žlezdi taj odnos je 80% benign benignih ih prema prema 20% malign malignih, ih, dok je u subman submandib dibula ularno rnojj 60% 60% benign benignih, ih, prema prema 40% malignih i u sublingvalnoj 30% benignih prema 70% malignih. ˇ

ˇ

ˇ

Benigni tumori procentualno se najc ešc´ e pojavljuju pojavlju ju u parotidnoj, paroti dnoj, najvec´ oj pljuvac noj žlezdi, a kako velic ina žlezde opada, tako se i menja odnos benignih u korist porasta malignih tumora. tumora. Ukoliko Ukoliko je pljuvac pljuvacna žlezda manja, procenat pojave malignih tumora je vec´ i. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

27

Klasifikacija tumora pljuvac nih žlezda ˇ ˇ

Tumori salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od epitelnih elemenata ali mogu nastati i od elemenata strome. Postoji više klasifikacija tumora pljuvac nih žlezda koje se uglavnom baziraju na histološkim osobinama tumora. Klasifikacija koju je predložio Thackray A. C. (1972) a publikovala Svetska zdravstvena organizacija je najpreglednija i sa klinic kog aspekta najprihvatljivija. Po toj klasifikaciji tumori pljuvac nih žlezda žl ezda su podeljenji podeljenj i na sledec´ e grupe: ˇ

ˇ

ˇ

I. Epitelni tumori A. Adenomi a. Pleomorfni adenom (mikstni tumor) b. Monomorfni adenomi - Adenolimfom - Warthin-ov tumor - Oksifilni adenom - Drugi tipovi monomorfnih adenoma B. Muko-epidermoidni tumor C. Tumor acinusnih c´ elija D. Karcinomi a. Adenoidni cisticni karcinom - cylindroma b. Adenokarcinomi c. Epidermoidni karcinom d. Nediferentovani karcinom e. Karcinom u pleomorfnom adenomu (maligni mikstni tumor) II. Neepitelni Neepitelni tumori III. Neklasifikovani tumori IV. Tumorima slicne promene a. Benigna limfo-epitelna lezija b. Sialosis c. Oncocytosis. ˇ

ˇ

Osobine pojedinih tumora iz ove klasifikacije vec´ su uoc ljive tako da cé é uz opis i isticanje razlike medju njima pomocí í boljem razumevanju. ˇ

I. Epitelni tumori A. Adenomi a. Mikstni Mikstni tumori (Pleomorfni (Pleomorfni adenom) adenom) Pleomorfni adenom je najc ešc´ i tumor velikih pljuvac nih žlezda i predstavlja 70% svih benignih tumora ovih žlezda. Ovaj se tumor javlja izmedju 30 i 60 godine života, c ešc eš c´ e u žena nego u muškaraca. ˇ

ˇ

ˇ

Pleomorf Pleomorfni ni adenom adenom nastaje nastaje neoplas neoplastic ticnom transformacijom transformacijom duktogenog duktogenog epitela. Najvecí í deo pleomorfnog adenoma sadrži dva tipa célija, élija, epitelne i mioepitelne. Prouc avanjem avan jem c´ elija eli ja pleomorfnog adenoma adenoma elektronskim mikroskopom, mikroskopom, opisane su su i c´ elije neodredjene neodredjene histogeneze ˇ

ˇ

28

iz kojih se mogu razviti razliciti tipovi c´ elija. Pronadjeni su i drugi tipovi c´ elija nastalih metaplazijom žlezdanog epitela. Stroma tumora je pleomorfna. ˇ

Pleomorfni adenom okružen je fibroznom kapsulom razlic ite debljine, kompletnosti i gustine, što stvara utisak invazivnog rasta tumora. ˇ

U parotidnoj žlezdi pleomorfni adenom se obic no lokalizuje u površnom režnju, ispred ili ispod aurikule u donjem polu žlezde. Tumor je pokriven kožom normalne boje koja je pokretna. Palpatorno tumor je okrugle ili lobularne forme, gladak, bezbolan, elastic no-cvrste konzistencije, lako pokretan prema površini, a bazom vezan za žlezdani parenhim. Pleomorfni adenom raste vrlo sporo, dugi niz godina, najc ešc´ e bez ikakvih ik akvih smetnji smet nji i bolova. Tokom T okom svoje svoj e evolucije evolucij e mali izraštaj i zraštaj može m ože dostic dosti c´ i razlic razli citu velicinu. Kod poodmaklih sluc ajeva tumor može dostic dost ic´ i velic veli cinu pesnice a i više od toga. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Pleomorfni adenom dubokog režnja parotidne žlezde raste prema lateralnom zidu farinksa, farink sa, formirajuc form irajuc´ i tumorsku tumo rsku masu znacajne velicine, koja se vidi u farinksu, blizu gornjeg pola tonzile. Ovi tumori se otkrivaju relativno kasno, jer se funkcionalne smetnje javljaju kod uznapredovalog rasta tumora ili kod maligne alteracije. ˇ

ˇ

Pleomorfni Pleomorfni adenom adenom obicno se javlja kao solitarni tumor jedne parotidne žlezde. Multifokalna pojava u jednoj žlezdi je retka. Istovremena pojava pleomorfnih adenoma u više pljuvacnih žlezda je izuzetno retka. ˇ

ˇ

Benigni pleomorfni adenom u toku rasta potiskuje žlezdano tkivo, nerve i krvne sudove. Funkcija facijalisa kod benignog pleomorfnog adenoma je oc uvana nasuprot cinjenici da je pri prisustvu velikog velikog tumora tumora nerv znatno dislokovan dislokovan i zategnut, zategnut, tako da ostavlja ostavlja otisak na površini tumora. ˇ

ˇ

Prognoza pleomorfnog adenom zavisi od histološkog sastava i pravovremene primene adekvatnog hirurškog lec enja. Maligna alteracija se javlja u 3% do 15% bolesnika sa ovim tumorom. Obicno se posle dugotrajne mirne faze i laganog razvoja, naglo ubrzava rast, pri cemu se tumor povec povecáva áva prema spolja spolja i prodire prodire u susedne susedne regije, regije, infiltrujuc infiltrujucí í ne samo pljuvacnu žlezd žlezd vec´ i mišicé é i kost. Dalji znaci znaci maligne maligne alteracije alteracije kod lokalizac lokalizacije ije ovog tumora u parotidnoj žlezdi su c vrsto prirastanje tumora uz kožu sa pojavom bolova, koji se šire na lice i vrat. Tumor je c vrste konzistencije, neravne površine, nepokretan, bolan i bez jasnih granica. Javlja se paraliza jedne ili više grana facijalisa sa eventualnom pojavom metastaza u regionalnim limfnim žlezdama. Kod poodmaklog stadijuma maligne alteracije javlja se nekroza i bolna ulceracija tumora, sa metastazama u pluc´ ima. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U submandibularnoj pljuvac noj žlezdi pleomorfni adenom javlja se u 8% ovih tumora u odnosu na druge lokalizacije. Obic no se lokalizuje u zadnjem polu ove žlezde, a velic ina se krecé é u zavisnosti od dužine trajanja oboljenja od 3 cm do 8 cm u dijametru. ˇ

ˇ

ˇ

U sublingvalnoj pljuvac noj žlezdi pleomorfni adenom se najredje pojavljuje i to u 0.5%. Tumor obuhvata deo ili celu žlezd a pokriven je istanjenom sluznicom kroz koju se providi sivo-žuc´ kasta boja bo ja tumorskog tum orskog tkiva. t kiva. ˇ

29

U malim pljuvacnim žlezdama pleomorfni adenom se javlja u 6.5%. Najc ešc ešc´ e se lokalizuje u palatinalnim submukoznim žlezdama i to u 4%. Granica tvrdog i mekog nepca predstavlja predilekciono mesto za pojavu ovih tumora. U poc etku svoje evolucije ovi tumori na palatumu ne pric injavaju nikakve subjektive tegobe a kasnije velic inom dovode do smetnji govora, gutanja i disanja. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ubrzani rast tumora na palatumu sa promenom reljefa i jac im isticanjem pojedinih delova na površini, uz pojac ani crtež krvnih sudova i promenu boje sluznice, oznac avaju malignu alteraciju pleomorfnog adenoma. ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza pleomorfnog adenoma u velikim i malim pljuvac nim žlezdama zasniva se na istaknutim karakteristikama ovih tumora. Sialografija pokazuje izduženje i luc no savijanje salivarnih kanala oko tumora, ostavljajucí í utisak kao da u ruci sa raširenim i blavo savijenim prstima stoji jabuka. Biopsija kod pleomorfnog adenoma nije preporuc ljiva zbog rasejavanja tumorskih tumorski h c´ elija i moguc´ e povrede po vrede grana facijalisa. facijal isa. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje pleomorfnog adenoma je hirurško i zavisi od lokalizacije tumora. Tumori u malim pljuvacnim žlezdama u sublingvalnoj i submandibularnoh ekstirpiraju se zajedno sa žlezdom. Kod lokalizacije u parotidnoj žlezdi ovi tumori se odstranjuje subtotalnom ili totalnom parotidektomijom uz ocuvanje n. facialis-a. ˇ

ˇ

ˇ

b. Monomorfni adenomi Benigne tumore ove grupe karakteriše pravilnost njihovih célijskih struktura. Adenolymphoma - Warthin'ov tumor

Adenolimfom - Warthin'ov tumor (1929) ili cystadenoma lymphomatosum papillare, javlja se u 5% od svih salivarnih tumora. Ovaj tumor se skoro uvek pojavljuje u donjem polu superficijalnog režnja parotidne žlezde. Osim ove skoro predominantne lokalizacije Warthinov tumor ima izrazitu predispoziciju javljanja u muškaraca dok se u žena javlja retko. Adenolimfom se može pojaviti istovremeno bilateralno u parotidnim žlezdama u 7% do 10% bolesnika. Nije retka multifokalna pojava tumora u istoj parotidnoj žlezdi. Ovaj tumor se javlja izmedju 40. i 60. godine života. Za dijagnozu je važna c injenica da adenolimfoma koncentriše Tehnecijum 99 m perteh pertehne netat tat u mno mnogo go vecém ém stepen stepenuu nego nego normal normalno no tkivo tkivo saliva salivarne rne žlezde žlezde,, što se na scintigramu jasno uocava. ˇ

ˇ

Lecenje ovog tumora je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili eventualno totalnoj parotidektomiji sa ocuvanjem anatomskog integriteta n. facialis-a. ˇ

ˇ

Oksifilni adenom - Oncocytoma

Oksifilni adenom je redak tumor u grupi salivarnih tumora. Razvija se uglavnom u osoba iznad 50 godina starosti, pretežno u žena. Oksifilni adenom najc ešcé é se javlja u parotidnoj žlezdi, kao solidan tumor, a c esto može da se pojavi u cistic noj formi. ˇ

ˇ

ˇ

30

Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju tumora, parotidektomijom, sa oc uvanjem nervusa facijalisa. ˇ

ˇ

Drugi tipovi monomorfnih adenoma

Ovi tumori su takodje takodje retki. Karakterišu Karakterišu se jednoobra jednoobraznim znim epitelnim epitelnim célijama élijama koje prožimaju tumor, a ne sadrže miksohondroidnu stromu, što je diferentuje od pleomorfnog adenoma. Ovi benigni tumori javljaju se u šestoj i sedmoj deceniji života pretežno u žena. Lecenje je hirurško. ˇ

Najcešc´ i tumori ove grupe su adenom ad enom bazalnih c´ elija, adenom svetlih c´ elija, adenoma sebaceum i lymphadenoma sebaceum. ˇ

B. Muko-epidermoidni tumor Muko-epidermoidni tumor se javlja u 3% do 9% tumora salivarnih žlezda. Najc ešc´ e se lokalizuje u parotidnoj žlezdi a u malim pljuvac nim žlezdama javlja se redje sa pretežnom lokalizacijom u palatinalnim. Javlja se izmedju 40. i 60. godine života, pretežno u žena. ˇ

ˇ

Muko-epidermoidni tumor raste u vidu bezbolnog izraštaja razlic itom brzinom u zavisnosti zavisnost i od stepena ste pena diferencija dif erencijacije cije tumorskih tum orskih c´ elija. Evolucija Evolucij a ovog tumora tu mora krec kre c´ e se od više vi še meseci do nekoliko godina. Tumor je prilic no jasno ogranic en ali je nepotpuno inkapsuliran zbog cega zahvata okolne tkivne strukture. U toku rasta dostiže velic inu od tri do pet santimetar santimetaraa u dijametru, dijametru, a u nekim slucajevima može dostic´ i i velic inu preko 10 cm. Tumor je cvrste vrste kon konzis zisten tencij cijee mada mada na pojedi pojedinim nim mestim mestimaa može može pok pokaz aziva ivati ti elastic elasticno-cvrstu fluktuaciju. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Klinicko ponašanje mukoepidermoidnog tumora je razlic ito i krecé é se od na izgled izgled benignog do izrazito malignog. ˇ

ˇ

Mukoepidermoidni tumor je najc ešcí í maligni tumor parotidne žlezde u odraslih. U submandibularnoj žlezdi ovaj tumor po uc estalosti se javlja odmah posle adenoidnog cistic nog karcinoma. U dece mukoepidermoidni tumor je najc ešc´ i maligni mali gni tumor tu mor salivarnih sal ivarnih žlezda. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje mukoepidermoidnog tumora je hirurško i zavisi od lokalizacije i stepena maligniteta tumora. ˇ

C. Tumor T umor acinusnih acinus nih c´ elija elij a Tumor acinusnih acinusn ih c´ elija ranije rani je je svrstavan u benigne salivarne sali varne neoplazme neoplazm e i klasifikovan klasifikova n kao adenom. Prouc avanje ovih tumora pokazalo je da se oni mogu ponašati dvojako, kao benigni ili kao maligni. Tumor se razvija iz célija élij a koje su slic ne onim u seroznim acinusima pljuvacnih žlezda zbog c ega se uglavnom javlja u parotidnoj žlezdi. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

31

Klinicki, tumor acinusnih acinusnih célija se karakteriše karakteriše sporim bezbolnim bezbolnim rastom, rastom, cija se evoluc evolucija ija krec krecé é od nekoli nekoliko ko meseci meseci do više više god godina ina.. Pojavl Pojavljuj jujee se kao solita solitarni rni,, jasno jasno ograniceni tumor razlicitog dijametra. Mada tumor klinicki izgleda jasno ogranic en, on je samo delimicno inkapsuliran. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Fiksiranje kože iznad tumora, prodor prema maseteru i ramusu mandibule sa pojavom paralize facijalisa istice maligni karakter ovog tumora. ˇ

Lecenje enje tumora tumora acinus acinusnih nih célija élija je hirurš hirurško. ko. Obim Obim hirurš hirurškog kog zahvat zahvataa zavis zavisii od karaktera tumora, koji se utvrdjuje na osnovu klinic kog ponašanja, eventualno evolucije tumora i histološkog nalaza. ˇ

ˇ

D. Karcinomi Maligni tumori pljuvacnih žlezda su relativno retki. Po poreklu oni mogu biti primarno malign maligni,i, sekund sekundarn arnoo malign malignii i metast metastats atski ki tumori tumori.. Primar Primarno no malign malignii tumori tumori nastaj nastajuu od elemen elemenata ata paren parenhim himaa saliv salivarn arnih ih žlezda žlezda,, inicij inicijaln alnoo sa klinic klinickim kim i hist histol ološ oški kim m znac znacim imaa maligniteta. Sekundarno maligni potic u od benignih tumora i njihovih recidiva u kojima je nastupila maligna alteracija. Metastatski tumori vode poreklo od malignih tumora lica i usne šupljine, koji daju metastaze u parotidne ili submandibularne limfne c vorove. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Klinicki znaci koji karakterišu maligne tumore pljuvac nih žlezda su ubrzani rast, infiltracija okolnih tkivnih struktura, pojava bolova, paraliza nervnih grana facijalija i drugi znaci u zavisnosti od lokalizacije tumora. ˇ

ˇ

a. Adenoidni cisticni karcinom - Cylindroma ˇ ˇ

Adenoidni cisticni karcinom javlja se u 4% do 8% od svih tumora salivarnih žlezda. Ovaj Ovaj tumor tumor predst predstavl avlja ja jednu jednu petinu petinu svih svih malign malignih ih tumora tumora parotid parotidne ne žlezde žlezde.. Redje Redje se pojavljuje u submandibularnoj pljuvac noj žlezdi, a najcešcé é se razvija u malim pljuvacnim žlezdama i to u 15% do 25% svih tumora ovih žlezda. Predilekciono mesto razvoja su palatinalne submukozne salivarne žlezde. Druge male mukozne žlezde u kojima se razvija ovaj tumor su nazalne, faringealne, laringealne i u žlezdama velikih bronhija. Adenoidni cisticni karcinom razvija se najc ešcé é izmedju 40. i 60. godine života, ali se može razviti i u mladjih osoba. Žene c ešc´ e obolevaju od muškaraca. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Adenocarcinoma Adenok Adenokarc arcino inomi mi saliva salivarni rnihh žlezda žlezda vod vodee uglavn uglavnom om porekl porekloo od distal distalnih nih delov delovaa salivarnih kanala i to od terminalnih tubulusa, interlobulusnih i interlobusnih duktusa. Oni se mogu razviti i od ekskretornih proksimalnih delova duktusa. U zavisnosti od histološkog sastava adenokarcinomi se mogu podeliti u tri osnovne grupe i to: tubulusni ili duktogeni aden adenok okar arci cino nom, m, papi papila larn rnii aden adenok okar arci cino nom m i nedi nedife fere rent ntov ovan anii solid solidni ni ili trabe trabeku kula larn rnii adenokarcinom. Uvažavaju Uvažavajuccí í histološke histološke razlike razlike pojedinih pojedinih vrsta adenokar adenokarcinom cinoma, a, klinicki tok ovih tumora visokog stepena maligniteta je rapidno progresivan sa c estim recidivima i visokim stepenom maligniteta. Adenokarcinomi se javljaju u muškaraca i žena izmedju 35 i 65 godine ˇ

ˇ

32

života, ali se mogu javiti i u mladjih osoba. Pojava tumora u salivarnoj žlezdi predstavlja prvi znak bolesti. Ubrzani rast tumora prac´ en je infiltracijom okolnog tkiva t kiva tako da ubrzo tumor kompletno zamenjuje parenhim žlezde. Adenokarcinomi pokazuju invazivnost prema limfnim i krvnim sudovima zbog c ega se javljaju udaljene metastaze a najc ešc ešc´ e u pluc pluc´ ima. im a. ˇ

ˇ

Paraliza jedne ili svih grana n. facialis-a može se pojaviti vrlo rano. Paraliza facijalisa kao kao najm najman anife ifest stni niji ji znak znak ma mali lign gnog og proc proces esaa u paro paroti tidn dnoj oj žlez žlezdi di zavi zavisi si,, pre pre sveg svega, a, od lokalizacije tumora i njegovog odnosa prema stablu i granama facijalisa, a manje od velic ine tumora. ˇ

Lecenje adenokarcinoma je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva. Kod lokali lokalizac zacije ije u paroti parotidno dnojj žlezdi žlezdi u poo poodma dmaklo klom m stadij stadijumu umu bolest bolestii potreb potrebno no je izvrši izvršiti ti i hemiresekciju mandibule. ˇ

c. Epidermoidni karcinom Epidermoidni karcinom nastaje metaplazijom epitela salivarnih kanala. Najc ešc ešc´ e se pojavljuje u velikim pljuvacnim žlezdama. žlezdam a. Oko dve trec´ ine epidermoidnih epider moidnih karcinoma kar cinoma zahvata zahvat a parotidnu, paroti dnu, a jedna trec´ ina submandibularn subman dibularnuu pljuvac nu žlezdu. Cešc´ e se pojavljuje pojavlju je u muškaraca nego u žena i to izmedju 50. i 70. godine života. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Epidermoidni karcinom ima neštu sporiju evoluciju od adenokarcinoma. Tumor raste infiltr infiltrati ativno vno zahvat zahvataju ajuccí í kožu kožu koju koju fiksir fiksiraa za tumors tumorsku ku masu. masu. U daljoj daljoj evoluc evoluciji iji tumor tumor obuhvata i tkivo ispod i oko pljuvac ne žlezde. Ovaj tumor ima sklonost da se širi limfogeno u regionalne limfne cvorove, a naroc ito daje metastaze u unutrašnje organe. Drugi klinic ki znaci ovog tumora zavise od lokalizacije i slic ni su ostalim malignim tumorima pljuvacnih žlezda. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje epidermoidnog karcinoma u zavisnosti od lokalizacije sastoji se od radikalne parotidekt parotidektomije omije ili radikalnog radikalnog uklanjanja uklanjanja submandib submandibularn ularnee žlezde. žlezde. Regionaln Regionalnee metastaze metastaze uklanjaju se supraomohioidnom disekcijom ili dubokom disekcijom limfnih c vorova vrata što zavisi od njihove lokalizacije i rasprostranjenosti. ˇ

ˇ

d. Nediferentovati karcinom Nediferentovani karcinom je redak tumor a raste vrlo brzo tako da infiltrativno obuhvata okolne strukture. Nekada je rast tako intenzivan da u kratkom vremenskom razmaku dostiže znatnu velicinu. Najcešcé é se javlja u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje je hirurško ukoliko je tumor manjih dimenzija i bez udaljenih metastaza. Zracna terapija primenjuje se kao neophodna uz hirurško lec enje. Primena citostatika može biti od koristi u lecenju ovog tumora. tumora. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Adenokarcinomi, epidermoidni karcinom, adenoidni cistic ni karcinom i nediferentovani karcinom spadaju u grupu primarno malignih tumora pljuvac nih žlezda. ˇ

ˇ

33

e. Maligni mikstni tumor (Karcinom u pleomorfnom adenomu) Pleomorfni adenom klasifikovan je kao benigni epitelni tumor ali zbog mogucńosti ńosti promene njegovih osobina po nekim klasifikacijama ovaj tumor se svrstava u semimaligne ili maligne. Karcinom u pleomorfnom adenomu nastaje malignom transformacijom jedne epitelne kompon kom ponent entee u pretho prethodno dno postoj postojec ecém ém benign benignom om pleomo pleomorfn rfnom om adenom adenomu. u. Skoro Skoro u 15% bolesn bolesnika ika sa benign benignim im pleomo pleomorfn rfnim im adenom adenomom om nastup nastupaa malign malignaa altera alteracij cija. a. Pleomo Pleomorfn rfnii adenom adenom parotidne žlezde najc ešc´ e maligno alteriše. alteri še. ˇ

Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu obic no nastaje posle dugotrajne mirne faze raste ovog tumora u toku nekoliko godina, a najc ešc´ e u periodu peri odu od 7 do 10 godina god ina postojanja post ojanja benignog tumora. ˇ

ˇ

Klinicki simptomi koji prate malignu alteraciju pleomorfnog adenoma su iznenadni ubrzani ubrzani rast prethodno prethodno benignog benignog tumora, tumora, pracén én bolovima, bolovima, prodorom prodorom u susedne susedne regije, regije, prethodno prethodno infiltrišucí í parenhim parenhim žlezde. žlezde. Koža nad tumorom tumorom postaje postaje fiksirana fiksirana a na njoj se pojavljuje pojacani vaskularni crtež ili teleangiektazije. Tumor je cvrste konzistencije, slabo pokretan i lako bolan. ˇ

ˇ

ˇ

Pojava Pojava karcin karcinoma oma u pleomo pleomorfn rfnom om adenom adenomuu spada spada u grupu grupu sekund sekundarn arnoo malign malignih ih tumora tumora pljuvacnih žlezda. ˇ

Lecenje je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva zbog tendencije prema recidivima. ˇ

f. Metastatski karcinomi u pljuvac nim žlezdama žlezdama ˇ ˇ

Metastatski karcinomi salivarnih žlezda su retki. Oni su rezultat zahvatanja parotidnih, paraparotidnih i submandibularnih limfnih c vorova. Metastaze u ovim limfnim cvorovima poticu od malignih tumora skalpa, temporalne i frontalne regije, uha, lica, palatuma i vrata. Najcešcé é metastaziraju planocelularni karcinomi i melanomi. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Metastaze malignih tumora u limfnim c vorovima neposredne blizine pljuvac nih žlezda, sekund sekundarn arnoo zahva zahvataj tajuu saliva salivarni rni žlezda žlezdani ni paren parenhim him.. Zbog Zbog toga toga nastaj nastajee klinic klinic ka slika sa simptomima koji su skoro istovetni sa onim koji se javljaju kod primarno malignih tumora pljuvacnih žlezda. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

II. Neepitelni tumori Najcešcí í tumori tumori koji koji se razvij razvijaju aju iz strome strome saliva salivarnih rnih žlezda žlezda su hemang hemangiom iomi,i, limfangiomi, neurofibromi i lipomi. ˇ

Hemangiomi su najcešc´ i tumori iz ove grupe koji se uglavnom javljaju u parotidnoj žlezdi u dece. Tumor je pokriven kožom, mestimic no ili u celosti obojen plavom bojom. Jasna granica tumora ne postoji zbog c ega se dobija utisak hipertrofije parotidne žlezde. Palpacijom tumor se prazni. Slican nalaz daje limfangiom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

34

Neurofibrom koji zahvata temporalnu i parotidnu regiju, može se palpacijom dokazati u vidu cvrstih vrstih tumors tumorskih kih cvorova vorova.. Limfom Limfom se obic obicno pojavl pojavljuj jujee u paroti parotidno dnojj žlezdi žlezdi u preaurikularnoj regiji. U predelu pljuvac nih žlezda mogu se pojaviti epidermoidne i druge embrionalne ciste. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

III. Neklasifikovani tumori U pljuvacnim žlezdama osim prethodno pomenutih benignih i malignih tumora mogu se pojaviti i drugi retki tumori, koji po svojim histološkim i klinic kim osobinama ne mogu nací í prosto prostorr u klasif klasifika ikacij cijii epitel epitelnih nih i neepit neepiteln elnih ih saliva salivarni rnihh tumora tumora.. Oni obic obicno vode vode embrionaln embrionalnoo poreklo poreklo ili se razvijaju razvijaju iz heterotopic heterotopicnog tkiva. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

IV. Tumorima slicne promene promene ˇ ˇ

a. Benigna Benigna limfoepitelna limfoepitelna lezija Limfoepitelna lezija manifestuje se progresivnim bilateralnim uvec´ anjem parotidnih pljuvacnih žlezda. Oboljenje Ob oljenje se javlja j avlja pretežno pret ežno u žena izmedju izmedj u 45 i 60 godina života. živo ta. Uvec´ ane pljuvacne žlezde su bezbolne i elastic no-mekane konzistencije. Istovremeno može postojati i uvec´ anje lakrimalnih lakrimal nih žlezda. Jasna granica izmedju limfoepiteln limf oepitelnee lezije, Mikulicz-eve Mikulic z-eve bolesti i Sjögren-ovog sindrom može se uc initi samo na osnovu prisustva ili odsustva pojedinih simptoma karakteristicnih za ova oboljenja. Zato je Godwin (1952) predložio naziv benigna limfoepiteln limfoepitelnaa lezija za uvecánje ánje pljuvac pljuvacnih nih žlez žlezda da bez bez drug drugih ih sist sistem emsk skih ih prom promen enaa i imunoloških stanja karakteristic nih za Sjögren-ov sindrom. Lec enje limfoepitelne lezije s obzirom na benignu pridoru bolesti je konzervativno i hirurško. Konzervativno lec enje sastoji se u prim primen enii iradi iradija jaci cion onee tera terapi pije je.. Hiru Hirurš rško ko lec lecenje enje obuh obuhva vata ta parc parcij ijal alnu nu ili ili tota totaln lnuu parotidektomiju sa ocuvanjem n. facijalisa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Sialosis Sialosis Sialoza je oboljenje pljuvac nih žlezda koje se manifestuje rekurentnim bilateralnim otokom otokom pljuvac pljuvacnih žlezda žlezda.. Po prirod prirodii obo obolje ljenja nja je neinfl neinflama amator torno no i ne sadrži sadrži elemen elemente te neoplasticnog procesa. Otokom su najc ešc´ e zahvac´ ene parotidne parotid ne žlezde. Uzrok oboljenju oboljenj u je nepoznat ali je sialoza udružena sa drugim sistemskim oboljenjima, naroc ito sa cirozom jetre, dija dijabe bete teso som, m, ovar ovarija ijaln lnom om i tireo tireoid idno nom m insu insufic ficije ijenc ncijo ijom, m, hron hronic icnim alkoho alkoholiz lizmom mom,, malnutricijom i stanjima koja prate upotrebu razlic itih lekova. Sialoza zahvata više žlezda istovremeno i obicno simetricno. Žene cešc´ e obolevaju od muškaraca. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

c. Oncocytosis Oncocytosis Onkoci Onkocitoz tozaa se pojav pojavlju ljuje je kao posled posledica ica staren starenja, ja, mada mada infekc infekcija ija ili duk duktog togena ena opstrukcija mogu biti podsticaj za onkocitnu hiperplaziju. Starenjem pojedine célije élije ili grupe c´ elija eli ja u razli r azliccitim salivarnim salivarn im žlezdama žle zdama podležu podl ežu promenama, prome nama, postajuc pos tajuc´ i vec´ e sa eozinofil eoz inofilnom nom granuliranom granuli ranom citoplazmom. citopl azmom. Ove c´ elije nazvane su onkocitima. onkoci tima. Onkociti Onkoci ti zamenjuju zamenjuj u duktogene ili acinusne epitelne c´ elije u toku procesa starenja. Ovaj proces može da zahvati samo manje delove, a nekada i ceo žlezdani parenhim. ˇ

Miodrag Mi odrag Karapand Kara pandžic žic´ ´

35

V. Ždrelo Klinicka anatomija, fiziologija i patofiziologija ˇ ˇ


Farinks predstavlja konusni prostor sa vrhom okrenutim prema dole i koji je ogranic en fibromuskularnim zidom. Pruža se od baze lobanje do visine donje ivice krikoidne hrskavice gde prelazi u jednjak. ˇ

Farinks se deli na tri sprata: 1. Epifarinks, nazofarinks, rinofarinks ili gornji sprat ždrela. 2. Mezofarinks, orofarinks, bukofarinks ili srednji sprat ždrela. 3. Hipofarinks, laringofarinks ili donji sprat ždrela. Nazofarinks ima cetiri zida: dva boc na, prednji i zadnji. Kako je zadnji zid povijen prema napred napred pojedini pojedini autori opisuju i gornji gornji ili svod koji cini baza lobanja. Prednji zid c ine otvori hoane preko kojih komunicira sa nosnom šupljinom i nazalna površina mekog nepca. Na latera lateralni lnim m zidovi zidovima ma nalaze nalaze se otvori otvori faring faringoti otimpa mpanic nicnih nih tuba tuba.. Na krov krovuu se nala nalaze ze adenoidne vegetacije. Zadnji zid odgovara prvom i drugom vratnom pršljenu. Iza tog dela ždrela nalazi se retrofaringealni prostor izmedju konstriktora ždrela i fascije prevertebralnihg mišic mišicá. á. Gornji Gornji kon konstr strikt iktor or ždrel ždrelaa deli deli nazofa nazofarin rinks ks od mezofa mezofarin rinks ksaa koji koji se spušta spušta do zamišljene linije koja ide po gornjoj ivici epiglotisa ili hioidne kosti. Mezofarinks se napred otvara u usnu šupljinu. Zadnji zid mezofarinksa odgovara telima drugog i trecég cervikalnog pršljena. Bocne zidove cine tonzile palatine. Gornji zid predstavlja meko nepce sastavljeno od mišicá: á: m. tensor tensor i m. levator levator veli palatini. Od jezika jezika prema epiglotisu epiglotisu polaze polaze sluznic sluznicni nabori po jedan sa svake strane a jedan u sredini. To su plicae glossoepiglotticae laterales (dextra, sinistra) et media. One ogranic avaju prostor koji predstavlja desna i leva valekula. Valekule pripadaju hipofarinksu. Donji sprat ždrela, hipofarinks ili laringofarinks, otvara se sa prednje prednje strane strane u lumen larinksa. larinksa. Zadnji Zadnji zid odgovara odgovara trecém, ém, c etvrtom, petom i šestom cervikalno cervikalnom m pršljenju. pršljenju. Sa svake svake strane strane larinksa larinksa nalazi se po jedna fossa pyriformis. pyriformis. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U sluznici farinksa nalazi se nagomilano limfno tkivo koje c ini Waldeyer-ov limfni prsten prsten,, koji koji ima naroc narociti znac znacaj za patolo patologij gijuu ovo ovogg pod podruc ruc ja. ja. Waldey Waldeyerer-ov ov prsten prsten cine adenoidne vegetacije, tubarne, palatinalne i lingvalne tonzile. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Mišic´ i farinksa imaju dva sloja: cirkularni cirk ularni i longitudinalni longit udinalni.. Cirkularni Cirkularn i sloj predstavljaju predstavlj aju konstriktori ždrela, gornji, srednji i donji. Donji konstriktor ždrela ima veliki znac aj u nastajanju faringealnig divertikuluma (Killian-ova slaba tac ka). ˇ

ˇ

Longitudinalni sloj mišicá á predstavljaju: m. stylopharyngeus, m. salpingopharyngeus salpingopharyngeus i m. palatopharyngeus. Arterije ždrela su grane a. carotis externae: a. pharyngica ascendens, a. palatina ascendens, a. palatina descendens. Vene se ulivaju u unutrašnju jugularnu venu.

1

Motorna i senzorna inervacija ždrela dolaze iz plexus pharyngicus koji je formiran od IX i X kranijalnog živca i simpatikusa. Topogr Topografs afski ki u ždrelu ždrelu su naroc narocito ito važn važnaa dva dva pros prosto tora ra kojim kojimaa se širi širi infe infekc kcij ijaa u medijastinum i to su: parafaringealni i retrofaringealni prostor. ˇ

Parafaringealni prostor Spol Spoljn jnii zid zid ovog ovog pros prosto tora ra cini ini uzla uzlazn znaa gran granaa ma mand ndib ibul ule, e, paro paroti tidn dnaa žlez žlezda da i sternokleidomastoidni sternokleidomastoidni mišic´. ´. Unutrašnji zid konstriktori ždrela, a zadnji processus transversus kicmenih pršljenova sa prevertebralnom fascijom. U parafaringealnom prostoru se nalaze: a. caroti carotis, s, v. jugula jugularis ris intern interna, a, dub duboki oki limfni limfni cvorovi vorovi vrata, vrata, vratni vratni simpat simpatic icki trun trunku kus, s, n. glossopharyngeus, glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius i n. hypoglossus. Ovaj prostor može biti zahvacén én proc proces esim imaa sa tonz tonzil ile, e, zuba zuba,, ma mand ndib ibul ule, e, paro paroti tide de i da se širi širi prem premaa me medi dija jast stin inum umuu ili endokranijumu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Retrofaringealni prostor Ogranicen je napred konstriktorima ždrela a pozadi prevertebralnom fascijom. Ovaj prostor ide od baze lobanje do medijastinuma. Lateralno se granic i sa parafaringealnim prostorom. Zapaljenjski procesi nastaju iz limfnih c vorova i sa kic menog stuba. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ


Farink Farinkss predst predstav avlja lja mesto mesto ukršta ukrštanja nja aerodi aerodiges gestiv tivnih nih putev puteva. a. Važnu Važnu ulogu ulogu igra igra u gutanju, disanju i fonaciji. Njegovo bogatstvo u limfnom tkivu c ini ga posebno interesantnim. Uloga Waldeyer-ovog limfatickog prstena odnosno tonzila još uvek je problem za diskusiju ali ali se dana danass zna zna da one one pred predst stav avlj ljaj ajuu imun imunoo-ko komp mpet eten entn tnoo tkiv tkivoo koje koje igra igra ulog uloguu u uspostavljanju lokalnog respiratornog imuniteta. Tome pogoduje sama tonzilarna gradja i fenomen retikulisanja kripti. Nosioci imunitetskih reakcija su limfociti sa odredjenom ulogom u odb odbran ranii organi organizma zma,, formira formiranje njem m antite antitela la koja koja predst predstavl avljaj jajuu jedan jedan od lokaln lokalnih ih faktora faktora odbrane. ˇ

ˇ

Oboljenja ždrela A. Urodjene Urodjene anomalije anomalije 1. Urdjene anomalije ždrela Možemo ih podeliti na kongenitalne malformacije nazofarinksa, mezofarinksa, nepca i hipofarinksa.

Anomalije Anomalije rinofarinksa rinofarinksa mog moguu biti biti predst predstavl avljen jenee koštan koštanim im ili membra membranoz noznim nim pregradama koje dele ovaj organ obic no na dva uzdužna dela. ˇ

Poprecno suženje nazofarinksa javlja se u sluc ajevima kada su atlas i epistrofeus, koji cine njegov zadnji zid, preterano izboc eni. Ovaj deformitet c ešc´ e se vidja kod crne cr ne rase. r ase. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

2

Katkad se na krovu nazofarinksa može nací í prisutno tkivo hipofize i to na mestu koje odgovara embrionalnom otvoru kraniofaringealnog kanala, u sluc aju kada nije došlo do dovoljnog ulaska hipofize. ˇ

U mezofarinksu se može nací í agenezija agenezija jedne jedne ili obeju tonzila, tonzila, koje su pracéne éne nedostatkom nedostatk om odgovarajuc odgovaraj uc´ eg nepc anog luka. ˇ

U oblasti zadnjeg faringealnog zida može se nací í izboc enje, koje cini arterija karotis interna kada je patološki izboc ena. ˇ

ˇ

ˇ

Najvaž Najvažnij nijee kon konge genita nitalne lne malfor malformac macije ije koje koje se uocavaj avajuu na neps nepsuu su rasc rascep epii (palatoschisis). Rascep može zahvatiti samo mišic´ dok je sluznica nazalnog i bukalnog dela intaktna. Takva malformacija nepca je neprimetna i zove se nepotpuni rascep (palatoschisis occulta). Nepce po toj promeni izgleda tanko, mlitavo i u zavisnosti od njegove mlitavosti dolazi do otvorene rinolalije razlic itog stepena. U ovakvim sluc ajevima treba biti vrlo oprezan sa indikacijama za tonzilektomiju i adenoidektomiju. Od vidljivih rascepa mekog nepca najlakši stepen je dvostruka resica (uvula bifida). Ako nije prac´ ena okultnim rascepom ovaj deformitet je sasvim bez znac aja. Mogu biti zahvacéni éni svi slojevi mekog nepta dok je tvrdo ocuvano, a najtežu formu predstavlja potpuni rascep mekog i tvrdog nepca. Ovde pored poremec´ aja govora postoji i otežana ishrana deteta, pa je potrebno operisati što ranije. Ovi rascepi nepca c esto su udruženi sa malformacijama nosa i c eljusti što predstavlja veoma veliki deformitet pa je to poseban problem. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Od kon kongen genita italni lnihh malfor malformac macija ija u hipofa hipofarin rinksu ksu treba treba napome napomenut nutii stenoz stenozee koje koje su izuzetno retke.

B. Povrede i strana tela ždrela 1) Povrede ždrela Povrede ždrela mogu nastati dejstvom: mehanic ke sile, hemijskih sredstava, toplote i jonizujuc jonizuj uc´ ih zrakova. ˇ

a. Povrede usled dejstva mehanicke sile ˇ ˇ

Najcešc´ e se dogadjaju u dece. dec e. Obic Ob ic no su to laceracije koje su posledica pada na neki tvrdi šiljasti šiljasti predmet predmet koji je dete držalo držalo u ustima ustima (olovka, (olovka, štapic štapic´). ´). Predilekc Predilekciona iona mesta povrede su meko nepce i nepc ani lukovi. Ako je sila jaka a predmet šiljat, može se desiti da prodje kroz nepce u nazfarinks te da izazove i laceraciju sluznice nazofarinksa. U hipofarinksu laceracije sluznice najc ešcé é izazivaju strana tela ili dejstvo oštre sile pri povredi vrata spolja, kada govorimo o penetrantnim povredama. One su obic no udružene sa povredom larinksa ili traheje. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Simptomatologija zavisi od velicine povrede. Prisutno je manje ili vecé é krvavljenje, otežano, bolno gutanje kod povreda mezo- i hipofarinksa, otežano disanje i krvavljenje na nos kod povrede nazofarinksa. Kod povrede hipofarinksa može se katkada javiti i potkožni emfizem. ˇ

3

Lecenje: Neopho Neophodna dna je primar primarna na obrada obrada rane. rane. Ukolik Ukolikoo se u rani rani nalaze nalaze delov delovii predmeta kojim je povreda nanesena treba ih brižljivo ukloniti. Ako je povredjena samo sluznica, rana plitka, ne mora se šiti. Kod laceracije nepca potrebno je obavezno uc initi primarnu i definitivnu suturu, zbog funkcije mekog nepca. Neophodno je davanje antibiotika zbog sekundarne infekcije rane i SAT zbog opasnosti od tetanusa. ˇ ˇ

ˇ

Obrada Obra da ovak ovakvi vihh rana rana mo mora ra se vrši vršiti ti u anes aneste tezi ziji ji pa je za decu decu prep prepor oruc ucljiva hospitalizacija. ˇ

Od mehanickih povreda najteže su penetrantne povrede ždrela. One su najc ešc´ e izazvane projektilima vatrenog oružja ili delovima projektila. ˇ

ˇ

Prema pravcu delovanja mogu biti antero-posteriorne i lateralne. Antero-posteriorne se dogadjaju obic no kod samoubica i one su po pravilu smrtonosne jer su pracéne éne povredom kicmenog menog stuba. stuba. Kod lateralnih lateralnih povreda povreda mogu biti oštecéni éni veliki veliki krvni sudovi vrata. vrata. Ove povrede obic no su udružene sa povredama larinksa i traheje. Kod lakših povreda prisutno je krvavljenje, otežano disanje, disfagija, supkutani emfizem na vratu. Povrede farinksa kod kojih je oštec ošt ec´ ena kicmena moždina završavaju se letalno. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje: Hirurška obrada rane sa uklanjanjem projektila. Disanje se mora obezbediti intubacijom ili traheotomijom, zaustaviti krvavljenje i obezbediti ishrana putem sonde. ˇ ˇ

b. Povrede usled dejstva hemijskih sredstava Ova vrsta povreda obic no je udružena sa povredama jednjaka, a vrlo c esto i sa povredama disajnih puteva. Izaziva ih dejstvo kiselina, baza ili bojnih otrova. U našoj patologiji su najcešc´ e povrede kiselinama ki selinama i bazam bilo da d a su prouzrokovane prouzro kovane zadesno ili i li u cilju cilj u samoubistva. Povrede ždrela u cilju samoubistva su daleko teže nego kad su zadesne. ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika zavisi od vrste i kolicine uzetog sredstva kao i od uzrasta bolesnika. U prvoj fazi bolesti izražen je j e šok, povracánje, ánje, hipersalivacija i jaki bolovi pri pokušaju gutanja. Ako je pored farinksa oštecén én i larinks, javljaju se i znaci promuklosti i otežanog disanja. ˇ

ˇ

Dijagnoza je laka. Obic no se vide korozivne promene na usnicama i okolnoj koži lica. U ustima i ždrelu vidi se hiperemija sluznice sa fibrinskim naslagama razlic itog obima. ˇ

ˇ

Lecenje je isto kao i kod korozija jednjaka. ˇ

Prognoza zavisi od stepena korozije, proširenosti ovih promena na susedne organe i vrste korozivnog sredstva. Kod povreda kiselinom može docí í do blokade bubrega. Posledice teških korozija su stenoze u hipofarinksu, koje otežavaju disanje i gutanje. Ove stenoze zahtevaju komplikovane hirurške intervencije kako bi se bolesniku omogucílo íl o normalno disanje i gutanje. Za to vreme bolesnik se hrani preko gastrostome a diše na kanilu.

4

c. Povrede usled dejstva toplote Ove pov povred redee nastaj nastajuu najc najcešcé é usled usled uziman uzimanja ja vrele vrele hrane hrane i napita napitaka. ka. Redje Redje se dogadjaju kao posledica udisanja vrelog vazduha ili pregrejane pare. Iako su redje ove povrede imaju masovni karakter, jer ugrožavaju sve one koji su se zatekli u zoni dejstva eksplozije. Povrede ždrela vrelim vazduhom i pregrejanom parom udružene su sa opekotinama disa disajn jnih ih pute puteva va i komp kompli liko kova vane ne sa povr povred edam amaa drug drugee vrst vrstee usle usledd me meha hani nicc kog dejstv dejstvaa eksplozije. ˇ

ˇ

d. Povrede Pov rede jonizujuc jonizu juc´ im zrac z racenjem ˇ ˇ

Ove povrede nastaju kao posledica zrac ne terapije malignih tumora cerviko-facijalne regije. Mogu biti akutne, u toku zrac enja, kada dolazi do epitelitisa na sluznici farinksa. Sluznica je crvena, edematozna i prekrivena fibrinskim naslagama. Epitelitis izaziva jake smetnje pri gutanju i suvocú ú larinksa. Lec enje se sastoji u obustavi zrac enja za neko vreme, daju se antibiotici i kortizonski preparati. Hronicna forma ovih povreda ždrela nastaje po završenom zracenju. Manifestuje Manifest uje se izrazitom i zrazitom suvoc´ om i osec os ec´ ajem pec enja u ustima i ždrelu, što otežava normalno gutanje. Ove su promene posledica oštec´ enja sluznice ždrela i žlezda u njoj i razvoja mikoticnih zapaljenja za paljenja na oštec ošt ec´ enoj sluznici. s luznici. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U lecenju se primenjuju blaga antiseptic na sredstva sa dodatkom sode bikarbone, kortizonski preparati i mazanje ždrela jod glicerinom radi podsticaja žlezda na luc enje. ˇ

ˇ

ˇ

2) Strana tela ždrela Svako telo koje se sticajem okolnosti nadje u farinksu a ne sac injava njegov integralni deo predstavlja strano telo. ˇ

Prem Premaa delu delu fari farink nksa sa u kome kome se stra strano no telo telo zadr zadrži ži razl razlik ikuj ujem emo: o: stra strana na tela tela u rinofarinksu, mezofarinksu i hipofarinksu.

a. Strana tela nosnog sprata ždrela (Corpus alienum epipharyngis) Strano telo može dospeti u epifarinks iz usta sluc ajno pri gutanju, povrac´ anju ili iz nosa pri pokušaju vadjenja. Takodje, može biti posledica povrede. Pri gutanju i povrac´ anju, strano telo najcešc´ e dospeva u nazofarinks nazof arinks u osoba u kojih koji h je poremec´ ena normalna nor malna funkcija f unkcija mekog mekog nepca nepca usled nervnih oštecénja énja ili koje su u besvesno besvesnom m stanju. stanju. U dece to može biti posledica stavljanja u nos i usta najrazvnovrsnijih predmeta sa kojima se dete igra: semenke i zrnevlje, metalni ili plasticni zavrtnji i sl. Simptomatologija zavisi prvenstveno od velic ine i prirode stranog tela. Glavni simptom je otežano disanje na nos. Ono je utoliko teže ukoliko je strano telo vec´ e. Usled iritacije sluznice nazofarinksa dolazi do sekrecije koja ubrzo postaje fetidna kao kod stranih tela u nosu. Medjutim, kod stranog tela u nosu simptomi su skoro po pravilu jednostrani. Ukoliko se ubrzo ne izvadi, sekrecija postaje sangvinolentna, mogucá á je pojava pojava povišene povišene telesne temperature temperature,, bol i poremec poremecáj áj funkcije funkcije tube auditive auditive jedne ili obe. Dijagnoza stranog tela nazofarinksa postavlja se na osnovu anamneze zadnjom rinoskopijom, digitalnom eksploracijom i rendgenografijom nazofarinksa kada se mogu otkriti strana tela ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

5

koja su netransparentna. Lec enje je vadjenje stranog tela. Ekstrakciju treba vršiti pažljivo zbog opasnosti od aspiracije. U retkim sluc ajevima kada ka da je strano telo t elo nemoguc´ e izvaditi izvadit i prirodnim prirodn im putem, potrebna je hirurška intervencija kroz nepce. ˇ

ˇ

b. Strana tela srednjeg sprata ždrela (Corpus alienum meopharyngis) Strana tela mezofarinksa su relativno c esta i uvek moraju biti predmet brižljivog pregleda farinksa. Mogu biti razlicite prirode a najc ešc´ e su to riblje riblj e kosti, komadic´ i drugih kostiju, oštre dlake, razni metalni i drugi predmeti koji se sluc ajno nadju u hlebu ili drugoj hrani itd. U dece to mogu biti delovi igrac aka. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Simptomatologija: Bolesnik pri gutanju oseti bol raznog intenziteta, koji se zadržava i lokalizuje na razlicitim mestima mestima farinksa. farinksa. Sa svakim svakim sledec sledecím ím pokušaje pokušajem m gutanja gutanja bol se ponovo javlja i iradira prema uvu. Bolesnik obic no može da ga lokalizuje, što olakšava njegovo otkrivanje. Katkada dolazi do nagona na povracánje ánje pri pokušaju gutanja. Pregledom mezofarinksa strano telo se može lako otkriti ako nije suvišno duboko zabodeno. Ako je zabodeno u bazu jezika, u kriptu tonzile ili je veoma sitno, teže ga je otkriti. U tom sluc aju pregled se mora izvršiti u epimukoznoj anesteziji sa odlic nim osvetljenjem i istom prilikom mora se uraditi ekstrakcija. Ako se strano telo ne izvadi na vreme, moguc´ e su komplikacije kao: apsces tonzile ili flegmona baze jezika. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

c. Strana tela donjeg sprata ždrela (Corpus alienum hypopharyngis) Strana tela dospevaju u hipofarinks prilikom gutanja hrane, bilo da je rec o prevelikom ili nedovoljno sažvakanom zalogaju ili o nekom tvrdom predmetu koji se nalazio u zalogaju: kost, hrskavica, žila ili je sluc ajno dospeo u hranu: kao žica, plastika, drvo itd. ˇ

ˇ

U zavisnosti od velic ine stranog tela koje se zadržalo u hipofarinksu razvija se i klinicka slika koja može biti skoro asimptomatska pa sve do pojave trenutnog ugušenja, takozvana "bolus smrt". ˇ

ˇ

Mala strana tela zastaju zastaju u sinusu sinusu piriformisu i izazivaju izazivaju bolove pri gutanju. gutanju. Bolesnik zbog bola pri gutanju pokrecé é glavu i vrat i dovodi ih u prinudni položaj. Ukoliko dodje do povrede zidova hipofarinksa, docí í cé é do potkožnog emfizema na vratu. Kada je strano telo veoma veliko te ugrožava disanje, nastaje gušenje, cijanoza i gubitak svesti. Mala strana tela mogu se otkriti i ukloniti hvataljkom u direktnoj ili indirektnoj laringoskopiji. Kod voluminoznih stranih tela potrebno je odmah digitalnom ekstrakcijom osloboditi disajne puteve. Mirjan Mi rjanaa Spala S palajkov jkovic ic´ ´

6

C. Zapaljenjska oboljenja ždrela Prema klasicnom opisu zapaljenjska oboljenja ždrela u svim udžbenicima dele se na nespecificna i specificna, a po toku bolesti na akutna i hronic na. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

1. Akutno zapaljenje ždrela (Pharyngitis acuta) Akutni faringitisi se retko javljaju izolovano, samostalno, vec´ u sklopu zapaljenjskih oboljenja sluznice nosa i sinusa, usne šupljine i tonzila, najc ešc´ e kao propratni proprat ni simptomi s imptomi kod vec´ ine infektivnih infekt ivnih bolesti. bolesti . ˇ

Ima autora koji su diferentovali akutni faringitis - na obic ni Pharyngitis acuta (virusna i bakter bakterijs ijska ka etiolo etiologij gija), a), Pharyn Pharyngit gitis is herpet herpetica ica,, Herpes Herpes zoster zoster pharyn pharyngiti gitis, s, Pharyn Pharyngit gitis is ulcero ulceromem membra brana nacea cea PlautPlaut-Vin Vincen centi, ti, Pharyn Pharyngit gitis is acuta acuta diphth diphtheri erica. ca. Medjut Medjutim, im, za lekara lekara prakticara to nema posebnog znac aja, kako sa dijagnostic ke tako i sa terapijske tac ke gledišta. Pošto se akutni faringitis najc ešc´ e javlja u sklopu napred opisanih oboljenja, lec enjem tih oboljenja i znaci faringitisa se smanjuju ili prestaju. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

2. Hronicno zapaljenje ždrela ˇ ˇ

(Pharyngitis chronica) Hronicni faring faringiti itiss se takodj takodjee deli deli prema prema vecíni íni autora autora na nekoli nekoliko ko pod podgru grupa pa Pharyn Pharyngit gitis is chr catarr catarrhal halis, is, Pharyn Pharyngit gitis is chr hyp hyperp erplas lastic tica, a, Pharyn Pharyngit gitis is chr granul granulosa osa,, Phar Pharyn yngi giti tiss chr chr late latera rali lis, s, Phar Pharyn yngi gitis tis chr chr atro atroph phic ica. a. Medj Medjut utim im,, nama nama izgl izgled edaa da ova ova shematizo shematizovana vana podela podela nema klinickog znac znacaja zato što je simptomatologija manje više identicna. Pošto Pošto tegobe tegobe ne traju traju perman permanent entno, no, hronic hronicno, vec´ imaju imaju perio periode de remisi remisija ja i egzacerbacija, smatramo da im više odgovara naziv faringopatija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Etiologija nastanka ovih promena na sluznici farinksa je kompleksna i u njoj uc estvuju virusi virusi naroc narocito iz grup grupee aden adenov oviru irusa sa;; bakt bakter erije ije koje koje se srec srecú ú u nosu nosu i usno usnojj šupl šuplji jini ni (streptokoke, stafilokoke, pneumokoke i dr) i gljivice. Navode se neinfektivni uzroc nici kao organska i neorganska prašina, hemijska isparenja na radnom mestu, smog, pušenje, ljuta jela i žestok žestokaa picá, á, hladni hladni (iz frižide frižidera) ra) i vreli vreli (caj, supa) napici. Neka opšta oboljenja kao dijabetes, ciroza jetre, nefritis, nefriti s, avitaminoze i dr, prac´ ena su faringitisom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Medjutim, u pojavi faringopatije moramo prvenstveno voditi rac una o stanju u nosu, sinusima i epifarinksu. Staro je klinic ko pravilo "da je ždrelo ogledalo nosa". Povezanost i uzajamna zavisnost nosa i ždrela je poznata kako u normalnim fiziološkim uslovima tkao i izmenjenim patološkim stanjima. Nazalna opstrukcija smanjuje i otežava normalno disanje na nos, pa bolesnik diše na usta i drži ih c esto otvorena. Nazalna opstrukcija je posledica mehanickih prepreka, zapaljenjskih i alergijskih oboljenja sluznice nosa i sinusa. U ovako izmenjenom, habitualnom disanju na usta, svi gore navedeni c inioci mogu uticati direktno ili favorizujuc´ i zapaljenjske promene sluznice farinksa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

7

Sastav histoloških struktura sluznice farinksa odlikuje se bogatstvom limfatic nog tkiva koje koje je razl razlic icito ito rasp raspor ored edje jeno no kao kao skup skupin inee (tonz (tonzile ile)) ili raza razasu suto to u ma manj njim im ili ili vec vecím ím formacijama. Ovo tkivo je osetljivo i lako reaguje na sve vrste nadražaja. Plexus pharyngicus sa svojim nervnim završecima je jako refleksna zona, pa bolne senzacije i kašalj dominiraju klinickom slikom. ˇ

ˇ

ˇ

Kad je disanje na nos normalno i sluznica farinksa se normalno ponaša. Tegobe u ždrelu se javljaju cim je disanje na nos poremecéno, éno, ranije ili kasnije i po pravilu imaju svoju gradac gradaciju iju,, mada mada su i subjek subjektiv tivno no oboje obojene ne.. Tonzil Tonzile, e, posred posredno no i neposr neposredn ednoo mog moguu igrati igrati znacajnu ulogu u nastajanju faringopatija kao depo za održavanje infekcije. Takodje su i kariozni zubi, nepodobni mostovi i parcijalne proteze izvor infekcije u usnoj šupljini pa samim tim i u ždrelu. Prisutne bakterije, po tumac enju mnogih, ponašaju se kao saprofiti i ne dovode to klinicke manifestacije zapaljenje. Ali razni štetni uzroc nici mogu da dovedu do poremec´ aja ravnoteže, pa da bolest postane manifestna. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Jedna od bitnih osobina ždrela je što gotovo ista simptomatologija može da prati i banalnu kijavicu ili nazeb, zatim niz infektivnih bolesti, razne vrste angina i faringitisa, kao i neka druga (pa c ak i maligna) oboljenja u ovom podruc ju. ˇ

ˇ

Isto tako oboljenje se subjektivno razlic ito reperkutuje kod raznih bolesnika. Ima slucajeva da je sluznica ždrela crvena, zapaljena, edematozna, a da bolesnik nema gotovo nikakvih nikakvih subjektivn subjektivnih ih tegoba, tegoba, niti osecá á to stanje stanje sluznice sluznice bolesnim. bolesnim. Ali, isto tako ima slucajeva u kojih lekar prilikom pregleda ne može da vidi neke osobite promene, a da bolesnik ima velike subjektivne tegobe i traži pomoc´. ´. ˇ

ˇ

ˇ

Simptomi. Glavni i osnovni simptomi su disfagic ne tegobe, koje cesto prati i kašalj. Disfagija ili teškoc teškocé é pri gutanju gutanju imaju svoju gradaciju gradaciju i idu od bolnih bolnih senzacija senzacija razlicitog stepena, pa do osecája ája prisustva stranog tela, gušenja i stezanja u grlu. Bol može biti kao laka neprijatnost, osecáj áj sušenja i zatezanja sluznice u ždrelu, pa ide preko svrbeža (pruritusa), pecenja, paljenja i bolova koji su naroc ito izraženi pri uzimanju c vrste hrane. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dosta cesto disfagicne tegobe bolesnici osecáju áju lokalizovano, kao prisustvo stranog tela - dlake, slamcice, travke, male kosti, kugle, knedle ili tome slic no. Navedene tegobe su razlicite po intenzitetu, subjektivno obojene i nisu uvek zavisne od objektivnog nalaza sluznice farinksa. Tegobe su naroc ito intenzivne u osoba sa neurovegetativnom distonijom, kod hipertireoze i drugih slicnih oboljenja. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kašalj je isto tako c est i uporan simptom. On može da bude razlic itog karaktera (suv, vlažan, kratkotrajan, uporan, u napadima). Edem i zapaljenje sluznice, njeno stalno iritiranje pojacanom sekrecijom iz nosa i epifarinksa, kao i uzimanje neadekvatne hrane, picá, á, lekova, cine da kašalj postane manifestan i da se održava. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnozi faringitisa, odnosno faringopatiji treba ozbiljno pricí. í. Anamneza, ukoliko se pravilno pravilno uzima, uzima, može dati dragocene dragocene podatke. podatke. Objektivni Objektivni pregled treba temeljno obaviti, videti sva tri dela ždrela, nos, paranazalne šupljine, usnu šupljinu i zube.

8

Da bismo dijagnosticki postupak upotpunili vršicémo: émo: rendgenografiju sinusa, kožne probe, bris iz nosa i ždrela na bakterije, eventualno i na mikoze, a po potrebi i druge preglede. ˇ

Lecenje. Kao što je etiologija i patogeneza rinofaringealnog sindroma i faringopatija kompleksna i lecenje mora biti komplikovano, c esto individualizovano, pri cemu je saradnja bolesnika neophodna. Pri tome moramo biti logic ni, tj. nije dovoljno lec iti samo posledice. Moramo obratiti pažnju prvenstveno na uzroke. U planu lec enja moramo sanirati stanja u nosu, usnoj šupljini, zube, tonzile i lec iti istovremeno ili sukcesivno tegobe u ždrelu. Sve mehanicke prepreke u nosu treba hirurški lec iti. Hronicni vazomotorni rinitis treba leciti po principima alergijskih oboljenja respiratorne sluznice. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lokaln Lokalnaa terapi terapija ja u ždrelu ždrelu sasto sastoji ji se u davanj davanjuu antiflo antiflogis gistic tickih cajeva ajeva (beli (beli slez, slez, kamilica, žalfija), promeni pH sredine (bikarbona soda), davanju antiseptika (borna kiselina, Hexora Hexoral,l, pastile pastile Mentho Menthosa sana, na, Invers Inversala ala,, Hibita Hibitane ne i dr), dr), analge analgetika tika,, antihi antihista stamin minika ika.. U ordiniranju antibiotika moramo biti kriticni. ˇ

ˇ

ˇ

Neki lekovi mogu da se daju kao solucije ili emulzije za gargarizovanje, pastile, za sisanje sisanje ili tablete. tablete. Aerosol terapiju treba koristiti koristiti naroc narocito pri ordiniranju antihistaminika. Sa kortizonskim preparatim u izabranim sluc ajevima moramo biti obazrivi i kriticni. I ova vrsta terapije po pravilu treba da je u rukama specijaliste. ˇ

ˇ

ˇ

Napomena. U nekim udžbenicima pominju se specific na zapaljenjska oboljenja kao Pharyngitis tuberculosa, Pharyngitis luetica I, II, III i Scleroma pharyngis. Medju njima sklerom je prakticno išceznuo, lues je redak (u zadnje vreme u porastu) a tuberkuloza je takodje retka. Praktic no, svaki lekar opšte medicine ako sretne bolesnika c iji lokalni nalaz odudara od uobic ajenog, a terapija koju je ordinirao za faringitis pokazala se neefikasnom, treba ga uputiti specijalisti radi potpunije dijagnoze. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ


D. Zapaljenjsk Zapaljenjskaa oboljenja oboljenja limfnog prstena prstena ždrela Limfno tkivo je bogato zastupljeno u podruc ju vrata i ždrela što daje posebno obeležje ovoj regiji kako u normalnim uslovima, tako i u izmenjenom patološkom stanju. Na vratu se nalazi obilje limfnih sudova i limfnih cvorova. ˇ

ˇ

U ždrelu se takodje nalazi limfno tkivo grupisano u Waldeyer-ov limfni prsten. Ali ono je razasuto i po zidovima sluznice farinksa kao limfni folikuli pojedinac no ili skupljeni u manje nakupine. ˇ

U sastavu Waldeyer-ovog limfaticnog prstena ulaze u laze palatinalne palat inalne tonzile to nzile - krajnici, kr ajnici, trec t rec´ i krajnik ili adenoidne vegetacije smeštene na krovu epifarinksa i lingvalne tonzile koje su utkane u bazu jezika. Ne postoji jedinstveno mišljenje o ulozi ovog limfatic nog tkiva. Mi prihvatamo gledište onih autora koji misle da je njihova uloga ista kao limfatic nog tkiva u celom organizmu. Klinicki, najcešcé é obolevaju palatinalne tonzile, a skupine u epifarinksu i hipofarinksu idu vecínom í nom pod zapaljenjskom slikom ovih regija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

9

Prema toku bolesti dele se na akutna i hronic na oboljenja. ˇ

a. Akutna oboljenja trec´ eg krajnika (Adenoiditis acuta) To je akutno gnojavo zapaljenje limfnog tkiva smeštenog u nazofarinksu - faringealne tonzile. Nastaje najcešc´ e kao posledica akutnih virusnih rinogenih infekcija na koje se brzo nadovezu nadovezuje je bakterijska bakterijska infekcija infekcija izazvana izazvana pneumoko pneumokokom, kom, streptoko streptokokom kom ili hemofiluso hemofilusom m influence. ˇ

Klinicka slika. Oboljenje se najc ešc´ e javlja u odojc adi i male dece i nekada može da ima lakši tok razvijajucí í se pod slikom kijavice ili rinofaringitisa. ri nofaringitisa. Cešc´ e, naroc nar oc ito u odojcadi, ima izvanredno izvan redno akutni akutn i tok prac´ en visokom temperatur t emperaturom om (do 40 C), groznicom pa i febrilnim konvulzijama. Nos je zapušen, dete teže diše a sekrecija, koja je najpre sluzava a potom sluzavo gnojava, sliva se iz epifarinksa u gustom mlazu niz zadnji zid farinksa. Dete kašlje zbog zbog ascend ascendent entne ne infekc infekcije ije don donjih jih disajn disajnih ih putev putevaa a katkad katkad nasta nastaje je i oteža otežano no disanj disanjee i promukli kašalj zbog razvoja subglotic nog laringitisa. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

°

ˇ

Svaki adenoiditis pracén én je reakcijom širenja zapaljenja preko Eustahijevih tuba na srednje uvo pa uvek možemo nací í manje ili više izražene simptome akutnog otitisa. Zato dete postaje razdražljivo i plac no. ˇ

Gutanjem sekreta javljaju se i gastrointestinalne smetnje c esto est o prac´ ene povrac povr ac´ anjem anje m ili gubitkom apetita. ˇ

Cervikalna adenopatija je propratni simptom adenoiditisa pa se uvek nalazi obostrano uvec´ anje visoko postavljenih postavlj enih c vorova na vratu. ˇ

Dija Dijagn gnoz ozaa se post postav avlj ljaa na osno osnovu vu klin klinic ickih simp imptoma toma i lok lokaln alnog nala nalazza najkarakteristicniji nalaz je slivanje gnojavog sekreta iz epifarinksa niz zadnji zid ždrela. Podizanjem mekog nepca c esto se vidi jako uvecána ána hiperemicna faringealna tonzila posuta gnojavim cepovima. Pri pregledu nikada ne tuširati adenoid. Zadnji nepc ani lukovi imaju hiperemicne ivice a otoskopijom se uvek zapaža lakše ili izraženije crvenilo bubnih opni. Na vratu se pipaju uvecáni áni i osetljivi limfni cvorovi. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje se sprovodi energic nom antibiotskom terapijom kroz 7 do 10 dana. Redovno treba ukapavati ukapavati 0.5 do 1% sol Ephedrini Ephedrini u fiziološko fiziološkom m rastvoru, rastvoru, kapi u nos radi poboljšan poboljšanja ja nosne prohodnosti. ˇ

ˇ

Prognoza je kod ovakvog lec enja dobra ali cesto zbog nosne opstrukcije ili širenja zapaljenja u okolini mogu da nastanu komplikacije koje mogu da budu rane i kasne. ˇ

ˇ

Od ranih ranih kom kompli plikac kacija ija najc najcešcé é su: akutni akutni otitis media, media, retrofaring retrofaringealn ealnii apsces, apsces, subgloticni laringitis, traheobronhitis i bronhopneumonija. Kao kasne komplikacije nastaju hronicni tonzilitis i hiperplazija faringealne tonzile koja je i najc ešc´ i uzr u zrok ok cesti pojava otitisa u odojcadi. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ


10

b. Akutna Akutna oboljenja oboljenja tonzila (Tonsillitis acuta) Akutna oboljenja tonzila opisana su kao akutni tonzilitis ili kao angina, i mogu da se jave samostalno, izolovano, ili u sklopu drugih zapaljenjskih oboljenja sluznice nosa, usne šupljine i ždrela. Vrlo c esto su u sklopu klinic ke slike nekih infektivnih bolesti pa i nekih sistemskih oboljenja. ˇ

ˇ

Etiološki se najcešcé é pominju razni rodovi streptokoka, stafilokoka, pneumokoke, adenoviru adenovirusi, si, mikoze mikoze i dr. ˇ

Klinicka slika je zajednicka za sve angine, a postoja samo razlic iti stepeni lokalnih teškoc teškocá á kao i promene promene opšteg opšteg stanja stanja bolesnika. bolesnika. Deca burnije burnije reaguju, reaguju, kao i odrasli odrasli c ije su imunobiološke snage oslabljene ili iscrpljene. Neki bolesnici mogu pokazati samo lokalne simptome. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kao lokalni simptomi javljaju se disfagic ne smetnje - bol u predelu tonzila, simetric no izražen, bolovi su naroc ito intenzivni pri gutanju, a vrlo c esto iradiraju i prema ušima. Takodje Takodje postoji postoji i spolja spolja na vratu bolna osetljivos osetljivostt te regije regije ili vecég ég podruc podruc ja vrata. Vec´ drugog drugog - trecég ég dana mogu da se pipaju pipaju uvecáni, áni, bolni, bolni, limfni cvorovi vrata. Nekad je prisutna pojacana salivacija salivacija a nekada nekada postoji postoji osecáj áj suvoc suvocé é i fetor ex ore. Može da bude prisutan trizmus usled c ega je uzimanje hrane otežano, a i govor može biti izmenjen. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Bolest Bol est vec´ od ppoc ocetka prate i opšti simptomi: visoka telesna temperatura (38-39 C), drhtavica, bolovi u mišicíma, íma, opšta lomljenost, malaksalost, glavobolja. °

ˇ

Bolest se razvija od nekoliko c asova, do nekoliko dana, a bolesnici se vrlo c esto sami lece ili i li vec´ od poc p ocetka bolesti traže pomoc´ od lekara. Postoji razne oblici angine, zavisni od uzrocnika, kao i od samog stadijuma oboljenja. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Tako se opisuju:

Angina catarrhalis, najcešcé é virusnog porekla, javlja se samostalno ili u prodromu infektivnih bolesti. Tonzile su uvecáne, áne, sukulentne, hiperemic ne. ˇ

ˇ

Gnojne angine - folikularis, lakunaris, konfluentna, pseudomembranozna. Kod anginae follic follicula ularis ris,, na crveno crvenojj tonzil tonzilii vide vide se belic belicaste tacke zagnojenih limfnih folikula. Kod anginae lacunaris belkasto belk astožuc žuc´ kaste kast e tac ke su prvenstveno u lakunama - kriptama tonzila, a njihova okolina je crvena, zapaljena. ˇ

ˇ

ˇ

Angina confluens se karakteriše time što su gnojna, belic asta poljla slivena u vecé é površine. Kod anginae pseudomembranaceae gnojne skrame pokrivaju obe tonzile i prelaze na okolinu, lukove i meko nepce. ˇ

Ulcerozne i nekroticne angine. Angina ulcerosa Plaut-Vincenti je prouzrokovana spirohetom bukalis i bacilusom fuziformis. Vec´ inom se lokalizuje na jednoj tonzili, a može ˇ ˇ

11

i na sluznici farinksa. farinksa. Na tonzili se vidi manji ili vecí í ulkus, ulkus, c ija je površina prekrivena prljavo-belicasto sivkastom skramom, a ostali deo tonzile može biti i neizmenjen. ˇ

ˇ

Medju nekroticne angine svrstavamo one koje daju neobic ne, nekroticne promene na površini tonzile, kao kod infektivne mononukleoze, agranulocitoze i leukoza. Njih lekar opšte medicine što pre treba da uputi internisti ili infektologu. ˇ

ˇ

ˇ

Akutne promene na tonzilama kao angine mogu da se jave kod infektivnih bolesti difterije, šarlaha, meningokoknog meningitisa, gripa, tularemije i drugih. Dijagnostikuju se i lece sa osnovnim oboljenjem. ˇ

Dijagnozu kod angina nije teško postaviti, zbog tona ona spada u domen lekara opšte medicine i pedijatra, a isto tako i lec enje. Svako odstupanje od uobic ajene klinicke slike i neuspeh u lec enju posle 2-3-4 dana, treba da bude upucéna éna laringologu ili infektologu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje enje se sa uspe uspeho hom m obav obavlja lja dava davanj njem em antib antibio ioti tika ka i sulf sulfon onam amid idaa per per os ili parenteralno, a deci i u sirupu. Takodje mogu da se daju analgetici, antiflogistici za ublaženje lokalnih bolova. Terapija treba da traje 5-7 dana. ˇ

2. Hronicna oboljenja tonzila ˇ ˇ

(Tonsillitis chronica) Akutna oboljenja krajnika kao što smo videli kako u dijagnostic kom pogledu tako i u terapijskom lecenju ne predstavljaju danas veliki problem i mogu se sa uspehom lec iti. ˇ

ˇ

ˇ

Hronicni tonzilitis tonzilitis je oboljenje koje klinic ki nije uvek lako definisati jer anamneza, lokalni i opšti simptomi ne mogu uvek da se usklade, c esto su divergentni. Od nekih autora predložen je popularan naziv "tonzilarni problem" kroz koji se objašnjava bliže njihova histološka gradja, funkcija pojedinih struktura, mehanizam patofizioloških promena, naroc ito na udal udalje jeni nim m orga organi nima ma koji koji idu idu pod pod nazi nazivo vom m "fok "fokal alne ne infe infekc kcije ije". ". Ob Obol olje jenj njaa koja koja se manife manifestu stuju ju pod klinic klinickom slikom slikom fokaloza fokaloza pripadaju pripadaju internistima internistima,, pedijatrima pedijatrima,, dermatoloz dermatolozima ima i dr specijalnostima pa se laringolozi cesto esto nadju nadju u teškoc teškocí, í, jer se od njih njih traži traži da daju daju precizan odgovor da li su tonzile mesto primarnog žarišta. Logic no je da cé é lekar lekar opšte medici medicine ne biti biti u još vecój ój dilemi dilemi.. Zato Zato u svim svim udžbe udžbenic nicima ima za studen studente te ova materi materija ja je prilagodjena tako da se dobija praktic na orijentacija u pogledu dijagnoze hronic nih oboljenja tonzila, kao i indikacije za tonzilektomiju. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Iz didaktickih razloga najbolje ih je razdvojiti na hronic no oboljenje u dece i u odraslih. U dece sve do puberteta pa i kasnije (do 20 godine) uglavnom se razvija pod klinickom slikom hipertrofije palatinalnih i faringealne tonzile. U odraslih hronic no oboljenje možže da ide mo ide pod pod raz razlic licitom itom simpto simptomat matolo ologij gijom, om, nedefi nedefinis nisani anim m lokaln lokalnim im nalaz nalazom om i nepredvidjenim uticajem na udaljene organe. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Hypertrophia annuli lymphatici

Hypertrophia annuli lymphatici predstavlja morfološku manifestaciju hronic nog tonzilitisa u decijem uzrastu. Sva tri krajnika su uvecána, ána, nekad i do enormnih razmera, tako ˇ

ˇ

12

da su u prvo prvom m plan planuu me meha hani niccke smetnj smetnjee za disanj disanjee i gutanj gutanje. e. Adenoi Adenoidne dne vegeta vegetacij cijee lokalizovane lokali zovane na krovu epifarinksa, epifarinksa , vec´ od rodjenja rodjen ja svojom hipertrofijom hipertr ofijom predstavljaj preds tavljajuu smetnje za disanje, a one su naroc ito izražene u prvim godinama života. I palatinalne tonzile mogu da budu u raznim stepenima hipertrofije, a naroc ito su izrazite kod limfaticne ili eksudativne dijateze koju deca nasledjuju od roditelja. Infekcija je glavni etiološki uzroc nik, ali se pominju uslovi života, ishrana, oblac enje i dr. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ovakva deca se mogu lako prepoznati jer imaju lokalnu i opštu simptomatologiju koja daje detetu poseban konstitucionalni izgled - "adenoidni habitus" ili "adenoidni tip". Iz anamneze se dobijaju podaci da dete teško diše na nos, spava otvorenih usta, hrc e i guši se pri spavanju. San je nemiran, zbog c ega su ova deca u toku dana c esto pospana, a u školi nisu koncentrisana ni pažljiva na c asu, pa pokazuju slabiji uspeh. Imaju uzastopne infekcije u nosu i sinusima, srednjem uvu, faringitise i traheobronhitise. Sluh im je oslabljen, prolazno ili progresivno. Govor je izmenjen, hunjkav. Slabo jedu, sporo napreduju u rastu i u psihickom razvoju. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Na licu se vidi bledo sivkasta boja, nekada sa podoc njacima, sa upalim ocima, bez sjaja, poluotvorenih ili otvorenih usta, tako da se stic e utisak umornog i nezainteresovanog deteta. ˇ

ˇ

ˇ

Lokalno se vide palatinalne tonzile izvan lukova, koje se gotovo dodiruju. One su sukulentne, prekrivene vecínom mukopurulentnim sekretom koji se sliva iz epifarinksa. Na zadnjem zidu farinksa, a c esto i lateralno vidi se hipertrofisano limfatic no tkivo. Trec´ i krajnik k rajnik može se videti zadnjom rinoskopijom (što je teško izvesti, naroc ito u manje dece) ili lakše digitalnom palpacijom epifarinksa. Isto tako može da se vidi deformitet u razvoju tvrdog nepca - "gotsko nepce", visoko, uzano, kao posledica nefiziološkog, habitualnog disanja na usta. Pregledom srednjeg uva možemo videti izmenjeni izgled bubne opne koji prati hronic ni katar tuba koji dolazi usled pritiska vegetacija na njihovo faringealno ušc´ e. Najzad na vratu se pipaju mnogi, uvecáni, áni, bezbolni limfni cvorovi. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Iz sveg svegaa izne izneto togg dija dijagn gnoz ozaa se name nameccé ´ e sama sama od sebe sebe.. Lec Lec enje enje je hiru hirurš rško ko:: tonzilektomija i adenektomija. ˇ

Tonsillitis chronica

Tonsillitis chronica je hronicno oboljenje palatinalnih tonzila u odraslih koje nije jasno interpretirano odredjenom jedinstvenom simptomatologijom a ni lokalnim izgledom ni promenama samih tonzila. Dijagnoza hronic nog tonzilitisa nije laka, cesto ne postoje simptomi koji bi bili patognomonicni za ovo oboljenje. To se odnosi naroc ito na lokalne znake na tonzilama. Ali sekundarna oboljenja koja idu pod slikom "fokaloza", koju dijagnostikuju drugi lekari, vecínom ínom specijalisti, zahtevaju od nas da se izjasnimo da li postoji hronic ni tonzilitis. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Morfološki tonzile mogu biti normalne izmedju prednjih i zadnjih nepc anih lukova, mogu biti izvan nepcanih lukova kad govorimo o hipertrofic noj formi, ili mogu biti smanjene, involuisane, jedva primetne izmedju lukova kad govorimo o atrofic no izmenjenim tonzilama. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

13

Dijagnozu hronicnog tonzilitisa tonzilit isa moramo strpljivo komponovati kao neki mozaik služec´ i se anamnezom, lokalnim pregledom, drugim pregledima, a po potrebi i mišljenjem drugih specijalista. ˇ

Od anamnestickih podataka videcémo émo da se bolesnici žale: na c este angine, pojavu periton peritonzil zilarn arnih ih absce abscesa, sa, fetor fetor ex ore, ore, disfag disfagic icne tego tegobe be koje koje su iden identic ticne faringitisim faringitisima, a, nastanak i održavanje infekcije u nosu i uvu. Ali isto tako ovi simptomi mogu biti neizraženi. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lokalni znaci z naci su sledec sled ec´ i: zapaljivi, zapalj ivi, crveni cr veni nepc ani lukovi, izbrazdane, režnjevite tonzile sa vidljivim lakunama lakunama iz kojih spontano spontano ili na pritisak izlaze siraste belicasto žuc´ kaste kast e mase m ase detritusa. Same tonzile mogu biti uvecáne, áne, hipertroficne ili atroficne, nekada asimetric ne, nejednake. C vorovi na vratu su redje uvecáni áni nego u dece. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Na osnovu osnovu prednj prednjih ih pod podata ataka, ka, dop dopuns unskih kih pregle pregleda, da, a nekada nekada i mišlje mišljenja nja drugih drugih specijalis specijalista ta potvrdjuje potvrdjujemo mo dijagnozu dijagnozu hronic hronicnog tonzil tonzilitis itisa. a. Dilema Dilema ostaje ostaje u postav postavlja ljanju nju dijagnoze fokalne infekcije i njene reperkusije u udaljena tkiva, organe i sisteme. Tim pre što žarišta mogu biti u zubima, sinusima, uvu, slepom crevu, prostati i dr. Zbog toga u eliminaciji pojedinih fokusa mi cesto pristupamo operaciji krajnika "ex juvantibus" a postoperativni tok našu pretpostav pretpostavku ku potvrdjuje potvrdjuje.. Iz svega svega se namec namecé é praktic praktic an zakljucak da su tonzile kod hronicnog zapaljenja izgubile svoju korisnu ulogu i mogu biti više štetne nego od koristi. Izborni nacin lecenja je tonzilektomija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Indikacije za tonzilekt t onzilektomiju omiju su sledec´ e: 1. ceste gnojave angine (nekoliko puta godišnje) ˇ

2. hipertrofija sve tri tonzile (narocito u dece) ˇ

3. ponovljeni peritonzilarni ili parafaringealni apscesi 4. mikotic mikoticna oboljenja tonzila i baze jezika ˇ

5. asimetricne tonzile, suspektne na neoplazmu ili lokalizovane izrasline u tonzili ˇ

6. kod tuberkuloznih limfnih cvorova na vratu, pod pretpostavkom da je vidljiv ili suspektan primarni tuberkulozni proces u tonzilama ˇ

7. kliconoštvo i uporne infekcije u uvu i nosu 8. fetor ex ore 9. grupa oboljenja (reumaticna, nefritis, endokarditis i dr) pod pretpostavkom da su tonzile tonzil e moguc´ i fokus. ˇ

Tonzilektomija i adenektomija nisu teške operacije i u nas u zdravstvu one se vrše hospitalno. Dobro izvršene operacije ne ostavljaju nikakve sekvele, pa ni "uc estali" faringitisi nisu posledica tonzilektomije. Nepotpuna operacija može ostati i dalje uzrok teškocá á koje su postojale i pre tonzilektomije, a naroc ito da produži produži fokalnu fokalnu infekciju. infekciju. ˇ

ˇ

14

Tonzilektomija u odraslih se izvodi u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji. U dece u opštoj endotr endotrahe ahealn alnoj oj aneste anestezij ziji,i, redje redje u "rauš "rauš narko narkozi" zi" - omamom omamom etrom, etrom, izuzet izuzetno no u lokaln lokalnoj oj anesteziji. Izuzetno se tonzile mogu odstraniti elektrohirurški ili zamrzavanjem (krioterapija). U dece starosna dob je spuštena izmedju 2-3 godine, a u odraslih, posle 50 godine, vodimo racuna o opštem stanju bolesnika. ˇ

Opisuju se i komplikacije u toku same operacije ili u postoperativnom periodu. To može biti rano ili pozno krvavljenje, ali ona su pre tehnic ki problem koji se može uspešni rešiti. Operisani bolesnici moraju da imaju režim u pogledu ishrane i ponašanja. Moraju biti vezani vezani za postel postelju ju i kucú ú od 12-14 12-14 dana dana posle posle operac operacije ije.. Tonzil Tonzilarn arnee lože lože su ispunj ispunjen enee fibrinom, odaju fetor ex ore i pogrešno ih je tumac iti gnojenjem, pa c ak i difterijom. Ako se pojavi febrilno stanje tada su indikovani antibiotici. ˇ

ˇ

ˇ

Kontraindikacije za tonzilektomiju dele se na apsolutne i relativne. Kao apsolutne kontraindikacije navode se hemofilija i druga oboljenja hematopoetskog sistema, sve infektivne bolesti, maligna oboljenja raznih lokalizacija, otvorena tuberkukloza, nefritis, ciroza jetre. Relativne kontraindikacije su gnojna oboljenja nosa i sinusa do njihove sanacije, neposredno stanje posle gnojave angine i infektivnih bolesti, zatim atrofic ni rinitis ili ozena. Bolesnici sa lakim formama dijabetesa, sa src anim manama ili hipertenzijom moraju biti prethodno pripremljeni od strane interniste. ˇ

ˇ

U principu svim bolesnicima se pre tonzilektomije uzima vreme krvavljenja i vreme koagulacije, pedijatrijski ili internisticki pregled, rendgenografija pluc´ a, a po potrebi i drugi pregledi. ˇ

E. Komplikacije zapaljenjskih procesa u ždrelu Kompli Komplikac kacije ije se javlja javljaju ju uglavn uglavnom om posle posle akutni akutnihh zapalj zapaljen enjsk jskih ih obo obolje ljenja nja ždrela ždrela,, narocito limfaticnog prstena u njemu. Pre ere antibiotika i sulfonamida predstavljali su ozbiljna ozbiljna oboljenja oboljenja,, a danas danas ih retko srecémo. émo. Te komplikac komplikacije ije su: peritonzila peritonzilarni rni apsces, apsces, retrofaringealni apsces, parafaringealni apsces i tonzilogena sepsa. Najc ešc´ e od njih se javlja j avlja peritonzilarni apsces. Retro- i parafaringealni apscesi nastaju inflamacijom i kolikvacijom limfnih cvorova u tim prostorima i prelaskom gnojne kolekcije (apscediranjem) u okolne prostore bogate rastresitim vezivnim tkivom. Za sve ove apscese kao uzroc nici se navode stre strept ptok okok oke, e, staf stafil ilok okok oke, e, anae anaero robi bi,, po prav pravilu ilu jake jake viru virule lenc ncije ije.. Bole Bolesn snic icii sa ovim ovim komplikacijama pored lokalnih simptoma reaguju i promenom opšteg stanja: visoko febrilni su, intoksikovani, prenadraženi, slabog sna, teško uzimaju hranu, pa c ak i tecnosti. Uz opštu terapiju, hirurška intervencija i drenaža gnojne kolekcije su neophodne, posle c ega, primetno na naše oc i bolesnik bol esnik se osec´ a bolje, bol je, smiruje se i vrac´ a mu se raspoloženje ra spoloženje.. Iznec Iz nec´ emo klinic kl inic ke karakteristike pojedinih apscesa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

a. Abscessus peritonsillaris Abscessus Abscessus peritonsillar peritonsillaris is nastaje prodiranjem infekcije iz tonzile u peritonzilarno tkivo. Po pravilu lokalizacija je jednostrana. Gnojna kolekcija se formira u visini gornje 15

polovine tonzile. Obic no se javlja 4-5 dana posle vec´ prebolele angine ili njenog poboljšanja. Simptomi se brzo razvijaju i progrediraju iz c asa u cas. Pored povišene temperature i drugih opisanih opštih simptoma klinickom slikom dominiraju jaki bolovi lokalizovani na strani obolele tonzile. Postoji i izraziti trizmus. Bolovi se potenciraju prilikom pokušaja gutanja, pa i vlastite pljuvacke. Inace vrlo brzo prestaje uzimanje i tec nosti zbog jakih bolova. Govor je otežan, artikulacija izmenjena sa nazalnim prizvukom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lokalno nalazimo asimetricno izmenjenu tonzilu, ta asimetrija od tonzile prelazi na meko nepce i prema uvuli. Najjac e izbocenje ove asimetrije može biti lokalizovano u visini i iznad gornjeg pola tonzile, više napred ili pozadi. Celo podruc je je crveno, iritirano. Otok se ne vidi spolja na vratu, ali je taj deo vrata na palpaciju bolno preosetljiv, a vrat je lagano iskrivljen na tu stranu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kratak tok bolest, pomenuti simptomi i lokalni nalaz namecú ú dijagnozu. Lecenje enje se sast sastoj ojii u inci incizi ziji ji perit periton onzi zila larn rnog og apsc apsces esaa na najiz najizbo bocc enijem enijem mestu. mestu. Skalpelom se udje samo nekoliko milimetara, a onda tupim instrumentom (pean, harman) udjemo dublje do gnojne kolekcije. Obic no pod pritiskom pokulja fetidan gnoj, koji može biti i sangvinolentan. Sa instrumentom udjemo ponovo da vidimo da li je drenaža potpuna. Bolesnik odmah oseti poboljšanje lokalnih simptoma. Sa 3% H 2O2 damo da ispere usta i otkloni neprijatan zadah. Izdašnu terapiju antibioticima treba nastaviti narednih 6-7 dana. ˇ

ˇ

ˇ

b. Abscessus retropharyngealis Abscessus retropharyngealis se karakteriše po tome što od njega obolevaju mala deca i deca predškolskog uzrasta i što ima akutni tok. U odraslih može da se javi ista lokalizacija, ali se radi po pravilu o "hladnom apscesu" tuberkulozne geneze i dužeg trajanja. U dece do formiranja apscesa dolazi posle gnojnih zapaljenjskih promena u nosu, adenoidnim vegetacijama i posle angine. Infekcija se prenosi na limfne c vorove u toj regiji koji kolikviraju i apscediraju. ˇ

Simptomi Simptom i su opšti, vec´ napred pomenuti. Lokalno može m ože doc´ i do nazalne n azalne opstrukci o pstrukcije, je, bolova prema ušima i disfagic nih smetnji u ždrelu, usled c ega je gutanje otežano, a kasnije i disanje može biti ugroženo. Pri lokalnom pregledu može da se vidi jednostrano, glatko izbocenje, enje, zapalj zapaljenj enjee sluzni sluznice, ce, meko, meko, koje koje fluktu fluktuira ira.. Izboc Izbocenje može da se primeti i u mezofarinksu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Uz anamnezu, teško opšte stanje, i lokalnim pregledom dolazi se do dijagnoze. I ovde je lecenje hirurško. Poželjno je da se dete opije (eter narkoza) a zatim se postavi u položaj sa glavom nižom od ostalog tela, a lekar je u sedecém ém položaju iza dec ije glave. Treba da se obezbedi aspiracija gnoja. Incizija se pravi na donjem polu apscesa. Antibiotska terapija se nastavlja. Ova deca su obavezno hospitalizovana. ˇ

ˇ

c. Abscessus parapharyngealis Abscessus parapharyngealis nastaje širenjem infekcije iz farinksa i tonzila (posle angina i tonzilektomije, oboljenja zuba i posle povreda vrata) ili spuštanjem gnojne infekcije 16

iz mastoida. Proces zahvata duboke limfne c vorove vrata i rastresito vezivno tkivo u podruc ju velik velikih ih krvn krvnih ih sudo sudova va na vrat vratu, u, a naro narocc ito v. jugu jugula laris ris inte intern rnae ae.. Od Odat atle le mo može že da se ekst ekster erio iori rizu zuje je prem premaa gore gore - prem premaa endo endokr kran anij ijum umu, u, prem premaa dole dole u me medi dija jast stin inum um ili ili tromboziranjem vene da predje u sepsu. Glavni simptom je bol u ždrelu i vratu, koga ubrzo prati tortikolis na oboleloj strani. Medjutim, ovi bolesnici su u teškom opštem stanju pod klinickom slikom septickih promena: visoko febrilni, bledi, sa drhtavicom, bolovima u glavi i opštom lomnošc´ u. Takodje su prisutne prisut ne disfagic disfagi c ne smetnje, a javljaju se i teškocé é u disanju. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Pri lokalnom pregledu vidi se asimetrija vrata, usled otoka koji poc inje od ugla mandibule i prostire se prema supraklavikularnoj loži. Otok je u poc etku bolan, cvrst. Ukoliko trizmus nije veliki vidi se i asimetrija na toj strani mezofarinksa sa pomeranjem tonzile prema unutra. ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza Dijagnoza se namec namecé é sama od sebe na osnovu osnovu gore opisanih opisanih subjektiv subjektivnih nih tegoba tegoba i lokalnog nalaza. Lec enje se poc inje visokim dozama sulfamidskih preparata i antibiotika. Medjutim, treba blagovremeno proceniti kada hirurški intervenisati. Vrši se incizija iza m. sternocleidomastoideusa, ulazi se tupo u podruc je apscesa koji se evakuiše i drenira. Ukoliko postoje znaci sepse i ove se mere pokažu nedovoljne, može se intervencija proširiti na tromboziran tromboziranuu v. jugularis jugularis internu, koja se podveže podveže i resekuje. resekuje. ˇ

ˇ

ˇ

d. Sepsis tonsillaris tonsillaris Sepsis tonsillaris nastaje prodiranjem infekcije preko v. facialis, posle tonzilektomije ili kod peritonzilarnog apscesa ili kod parafaringealnih apscesa direktno preko v. jugularis interne i njenim širenjem putem krvotoka u ceo organizam. To znac i lošiju prognozu u obe gore opisane komplikacije. ˇ

e. Angina Ludovici Angina Angina Ludovi Ludovici ci je flegmona baze usne duplje koja može da se širi i submandibularno i da dovede do klinic ke slike koja je slic na napred opisanim. Ona nastaje kao komplikacija zapaljenjskih promena u usnoj duplji i na zubima. To je danas po pravilu podruc je kojim se suvereno bave maksilofacijalni hirurzi. ˇ

ˇ

ˇ


F. Tumori ždrela 1) Dobroc´ udni tumori Od dobroc´ udnih tumora tum ora ždrela ždrel a najvažniji najvažnij i klinic klini cki znacaj ima juvenilni fibrom nosnog sprata sprata ždrela, ždrela, tj. Fibroma juvenile nasopharyngis. ˇ

ˇ

a. Fibroma juvenile nasopharyngis Juvenilni fibrom nazofarinksa je benigni tumor sa ekspanzivnim rastom i sklonošcú ú ka krvavljenju, koji se razvija iskljuc ivo u muškaraca u pubertetu odnosno u dec aka izmedju 10 i 20 godina. Posle puberteta ovi tumori pokazuju tendenciju ka involuciji. ˇ

ˇ

17

Etiologija. Pret Pretpo post stav avlja lja se da je uzro uzrokk horm hormon onsk skaa disf disfun unkc kcij ija. a. Do Doka kaza zana na je hiperp hiperprod rodukc ukcija ija 11 oksi-k oksi-keto eto-st -stero eroida ida (žensk (ženskii hormon hormon nadbub nadbubrež režne ne žlezde žlezde)) a smanje smanjeno no stvaranje 17-keto steroida (muški hormon iste žlezde), u dec aka koji imaju juvenilni fibrom. Odmah posle njegovog uklanjanja ravnoteža ovih hormona se uspostavlja. Da bi se tac no objasn objasnila ila patoge patogenez nezaa ovih ovih tumora tumora potreb potrebno no je preciz precizno no poznav poznavan anje je mehani mehanizma zma utica uticaja ja hormonske ravnoteže na bazic no vezivno tkivo i krvne sudove. ˇ

ˇ

ˇ

Histološki ovi tumori su angiofibromi. Stroma tumora sastoji se od nezrelih vezivnih elemenata elemenata ispreseca ispresecanih nih mnogobroj mnogobrojnim nim krvnim krvnim sudovima. sudovima. Ovi krvni sudovi sudovi vecím ím delom delom nemaju nemaju mišic mišicńi ńi sloj sloj i zbog zbog toga toga prilik prilikom om pov povred redee ovo ovogg tumora tumora dolaz dolazii do profuz profuznog nog krva krvavl vlje jenj nja. a. Hist Histol ološ oški ki su beni benign gn tumo tumori ri i ne daju daju me meta tast staz azee ali ali imaj imajuu eksp ekspan anzi zivn vni, i, destruktivni rast i sklonost ka recidiviranju.

Klinicka slika. Polazište ovog tumora najc ešcé é je krov epifarinks epifarinksaa i gornja gornja ivica septuma koji pregradjuje hoane. ˇ ˇ

ˇ

Makroskopski ovaj tumor je sivo ružic aste boje, glatke površine, c vrste konzistencije. Na dodir obilno krvavi. Širi se prema napred u nosne šupljine i na niže prema mezofarinksu. U zapuštenim sluc ajevima, koji su danas retkost, može da prodre u etmoid, maksilarni sinus, sfenoidne sinuse i endokranijum. Ako prodre u endokranijum tumor je inoperabilan jer bi se njegova trakcija prenela na moždano stablo, što može izazvati trenutnu smrt. Kod prodora u etmoid i maksilarne sinuse izaziva velike deformitete lica. Ovako proširen tumor danas se izuzetno retko vidja. ˇ

ˇ

ˇ

Simptomatologija. Osnovni znaci koji moraju pobuditi sumnju na juvenilni fibrom jesu jednostrana ili obostrana zapušenost nosa i ceste epistakse u dec aka izmedju 10 i 18 godina. Tome se pridružuje glavobolja u potiljac nom predelu, pojacana sekrecija iz nosa koja se teško evakuiše i rinolalija klauza razlic itog stepena. Usled c estih krvavljenja iz nosa bolesnik je bled, adinamic an, može se konstatovati i sekundarna anemija. Ovi dec aci su obicno gracilne gradje sa slabo izraženim sekundarnim seksualnim karakteristikama. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza. Zavisno od stadijuma evolucije tumora, može se otkriti samo zadnjom rinoskopijom, ako je još u okviru nazofarinksa. Ako je prodro u nos onda cé é se tumor videti i prednjom rinoskopijom. Ako se širi prema dole onda se pri faringoskopiji može videti izbocenje mekog nepca koje je slabije pokretno ili c ak deo tumora koji prominira ispod slobodne ivice mekog nepca u mezofarinks. ˇ

ˇ

Digitalno može se napipati tumor glatke površine, c vrste konzistencije. Ako je ovaj preg pregle ledd neop neopho hodn dnoo urad uraditi iti,, onda onda se mo mora ra post postup upat atii veom veomaa nežn nežnoo zbog zbog opas opasno nost stii od krvavljenja. ˇ

Rentgen snimak nazofarinksa pomoc´ i cé é nam u dijagnozi. Radi tac nog utvrdjivanja raspro rasprostr stran anjen jenos osti ti tumora tumora,, posled poslednji njihh nekoli nekoliko ko god godina ina se u svetu svetu i u nas upo upotre treblj bljava ava kompjuterizovana tomografija. Ovo je veoma važno radi operativnog plana. ˇ

Siguran laboratorijski znak da je rec o juvenilnom fibromu jeste nalaz smanjenih 17keto steroida a povec´ anih 11-keto steroida u serumu bolesnika. ˇ

18

Definitivnu dijagnozu daje histološki pregled tumora. Zbog opasnosti od krvavljenja biopsija se vrši kada je bolesnik hospitalizovan. Radi se u opštoj anesteziji uz pripremu za eventualnu prednju ili zadnju tamponadu i transfuziju. Lecenje je iskljucivo hirurško, ako tumor nije prodro u endokranijum. Da bi se smanjilo krvavljenje za vreme operacije danas se radi selektivna embolizacija krvnih sudova koji hrane hrane tumor a koji se otkrivaju otkrivaju prethodno prethodnom m arteriograf arteriografijom. ijom. Selektivna Selektivna embolizac embolizacija ija se radi radi do 48 sati sati pre operac operacije ije.. Tumoru Tumoru se može može pristu pristupit pitii transp transpala alatin tinaln alno, o, latera lateralno lnom m rinotomijom ili kroz maksilarni sinus. Operacija fibroma baze lobanje može se raditi i bez selektivne embolizacije ali uz rizik od obilnog krvavljenja. U svakom sluc aju ona se izvodi samo samo u dobr dobroo opre opreml mlje jeni nim m cent centri rima ma.. U sluc slucaju aju da je tumo tumorr inop inoper erab abil ilan an lec leci se konzervativnom hormonskom terapijom i zrac enjem. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Diferencijalno dijagnosticki treba prvo misliti na maligne neoplazme, antrohoanalni polip i velike adenoidne vegetacije. ˇ

2) Zloc Z loc´ udni tumori ždrela ždrel a Zlocúdni údni tumori se relativno cesto lokalizuju u ždrelu. Topografski položaj farinksa i bogata vaskularna i limfna mreža ovog podruc ja cine da ovi tumori imaju veoma lošu prognozu. Pošto svaki sprat farinksa ima svoje karakteristic ne osobenosti, to se patologija malignih tumora svakoga sprata ždrela odvojeno prouc ava. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

3) Zloc Zl oc´ udni tumori t umori nazofarinksa nazofar inksa Pod zlocúdnim údnim tumorima nazofarinksa podrazumevaju se sve maligne neoplazme c ije je mesto nastanka u nazofarinksu. ˇ

Simptomatologija. Zbog svog anatomskog položaja i konfiguracije, nazofarinks može biti dugo sedište tumora uz odsustvo bilo kakve simptomatologije. Iako se jave, ti rani simptomi su veoma banalni i obic no "pozajmljeni" od susednih organa: uva, nosa, centralnog nervnog sistema ili oka, tako da pažnju lekara i bolesnika odvode na te organe. Osim toga, pri rutinskom pregledu epifarinksa mogucé é je prevideti sasvim malu tumorsku leziju. Kako bogatstvo limfne mreže i krvnih sudova u ovoj regiji brzo dovodi do regionalnog širenja, vrlo cesto kod ovih tumora bolesnik dolazi na pregled tek kada mu se pojave uvecáni áni c vorovi na vratu. ˇ

ˇ

ˇ

Zbog ove specificnosti maligni tumori epifarinksa se relativno kasno dijagnostikaju, pa im je i prognoza veoma loša. ˇ

Klinicka slika. Maligni Maligni tumori tumori nazofarink nazofarinksa sa u svom razvoju daju nekoliko nekoliko klinic kih ˇ ˇ

ˇ

faza: a) faza latentnih simptoma ili tiha faza, b) faza simptoma lokalne invazije, i c) faza simptoma udaljene udaljene invazije invazije i metastaza metastaza.. 19

Klinicka slika se ne razvija uvek po ovoj shemi. Mnogo c ešc´ e nalazimo mešavinu simptoma, što zavisi od proširenosti tumora u momentu njegovog otkrivanja. ˇ

ˇ

- Faza latentnih simptoma može trajati nekoliko meseci, a da se bolesnik ne javi lekaru. U ovoj fazi javljaju se laki bolovi u uvu, smetnje od strane tube auditive, povremeno osec´ aj stranog str anog tela u epifarinksu. epifar inksu. Kadkada K adkada je nosna sekrecija sekr ecija lako l ako krvlju krvl ju obojena, oboj ena, moguc mogu c´ e su i okcipitalne glavobolje. - Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jac om zapušenoš zapuš enošcc´ u no nosa sa i povremenim lakim krvavljenjem iz nosa. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). Kao posledica opstrukcije faringealnog ušcá á tube tube auditiv auditivee javlja javlja se nagluv nagluvost ost koja koja je progre progresiv sivna na i može može biti biti i obo obostr strana ana.. Uz nagluvost ide i zujanje, autofonija i refleksni bol u uvu. Poremecáj áj govora. ˇ

- Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jac om zapušenoš zapuš enošcc´ u no nosa sa i povremenim lakim krvavljenjima iz nosa. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). Kao posledica opstrukcije faringealnog ušcá á tube tube auditiv auditivee javlja javlja se nagluv nagluvost ost koja koja je progre progresiv sivna na i može može biti biti i obo obostr strana ana.. Uz nagluvost nagluvost ide i zujanje, zujanje, autofonija autofonija i refleksni refleksni bol u uvu. Poremecáj áj govora govora se javlja javlja kao posledica infiltracije mekog nepca ili usled opstrukcije nazofarinksa tumorskom masom rinolalija klauza. Za ovu fazu karakteristic an je Trotter-ov trijas koji je patognomonic an za maligni tumor nazofarinksa: jednostrana pareza mekog nepca, otološke smetnje i neuralgija trigeminusa (donja grana). ˇ

ˇ

ˇ

- Faza simptoma udaljene invazije i metastaza. Posle izvesnog vremena razlic ite dužine, tumor prelazi granice nazofarinksa. Ovo širenje može biti lokalno, regionalno limfnim putem i humoralno. Ovde klinicka slika zavisi od pravca širenja tumora jer se osnovnoj slici pridodaje pridodaj e simptomi simptom i novozahvac´ enog predela. predel a. Opisuju se s e c etiri osnovna tipa invazivnog širenja ali se retko vide ciste forme. Cesto su sindromi medjusobno isprepletani. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Tumori se širi prema napred kada dominiraju simptomi od strane nosa i ukoliko prodre prodre u orbitu, orbitu, od strane strane oka (diplopije, (diplopije, egzoftalmu egzoftalmus). s). Širenje prema dole: najcešcé é se vrši niz zadnji ili lateralni zid, tako da postaje vidljiv u mezofarinksu. mezofarin ksu. Sa povec´ anjem tumora, tumor a, na simptome rinolalij rin olalijee nadovezuje se otežano gutanje guta nje i disanje. U dece se nekada u ovoj fazi mora uraditi traheotomija. ˇ

Širenje prema gore: To je propagacija tumora prema seli turciki ili prema lamini kribrozi. kribro zi. Simptomi Simpt omi su: torpidne to rpidne glavobolje, gl avobolje, povrac´ anje, staza staz a papile, intelekt i ntelektualni ualni poremec por emec´ aji, psihoneuro psihoneurotski tski simptomi simptomi koji nastaju nastaju usled usled poremec poremecája ája sistema sistema hipofiza hipofiza - hipotalam hipotalamus, us, anosmija, anosmija , oštec´ enje vida. Lateralno širenje tumora je najcešc´ e. Takodje je najcešcá á primarna lokalizacija tumora nazofarink nazofarinksa sa na lateralnom lateralnom zidu, oko ušcá á tube auditive. auditive. Infiltracija Infiltracija pterigoidno pterigoidnogg mišicá á daje trizmus. tr izmus. Oštec´ enje trigeminusa daje jake bolove u predelu gornje i donje vilice. Širecí í se dalje kroz prirodne otvore ili razaranjem velikog krila sfenoidne kosti, tumor prodire u srednju srednju lobanjsku lobanjsku jamu u tzv. petrosfen petrosfenoidno oidno raskršc raskršcé. é. Manifestuje Manifestuje se karakteris karakteristic tic nim Jacod-ovim sindromom, oftalmoplegijom, amaurozom, neuralgijom trigeminusa (II, III, IV, ˇ

ˇ

ˇ

20

V, VI). Daljim širenjem može docí í i do zahvatanja svih 12 pari moždanih živaca jedne strane tzv. Garcin-ov sindrom. Kadkad su prisutni i znaci povec´ anog intrakranijalnog pritiska. pri tiska. Za tumore nazofarinksa karakteristic no je i rano regionalno širenje u doboke limfne cvorove vrata. Kao što št o smo vec´ napomenuli kod jedne je dne trec tr ec´ ine sluc sl uc ajeva, cvor na vratu je prvi alarmantni znak koji dovodi bolesnika na pregled. Svaka pojava c vora na vratu zahteva detaljni ORL pregled. Sa posebnom pažnjom treba pregledati epifarinks. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Hema Hemato toge gena na dise disemi mina naci cija ja daje daje meta metast staz azee u bubr bubreg egu, u, slez slezin ini, i, pluc plucíma. íma. Ko Kodd nediferentovanog karcinoma su c ešcé é u kostima. kostima. Kod embrionalni embrionalnihh sarkoma sarkoma i malignih malignih limfoma one nastaju c ešc´ e i ranije. ran ije. ˇ

ˇ

Dijagnoza. Za dijagnozu dijagnozu je potreban detaljan detaljan i sistematski sistematski pregled pregled epifarinksa zadnjom rinoskopijom. Može se upotrebiti i lokalna anestezija. Ako ona nije dovoljna, pregled se mora uraditi u opštoj anesteziji sa podizanjem mekog nepca i upotrebom operativnog mikroskopa. Kada se tumor otkrije obavezno je uraditi biopsiju. Svaka lezija sumnjiva na neoplazmu mora biti histološki ispitana. Za dopunsku dijagnostiku služimo se rentgen grafijom nazofarinksa: bitemporalni snimak nazofarinksa, baza lobanje po Hirtz-u i kompjuterizovana tomografija epifarinksa koja pored dijagnostike ima važnu ulogu u odredjivanju velic ine zracnog polja. U cilju dijagnostike poslednjih nekoliko godina u velikim medicinskim centrima Evrope i Severne Amerike obav obavez ezno no se rade rade sero serolo lošk škaa ispi ispitiv tivan anja ja na antianti-EB EBV V antit antitel elaa i HLA HLA tipiz tipizac acija ija u svim svim slucajevima gde se sumnja na neki tumor nazofarinksa ili tamo gde su pristuni limfni c vorovi na vratu a primarni tumor nije otkriven. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Difere Diferenci ncijal jalna na dijagn dijagnoza oza:: fibrom fibromaa juveni juvenile, le, hoanal hoanalni ni polip, polip, neinvo neinvolui luisan sanee ili jako jako velike velike adenoidne vegetacije, tuberkuloza, lues. Teške forme infektivne mononukleoze.

a) Karcinomi Prema internacionalnoj histološkoj klasifikaciji tumora od 1978. godine svi karcinomi nazofarinksa svrstavaju se u tri široke kategorije: a) Nediferentovani karcinomi (ukljucujuc´ i limfoepitel lim foepiteliome iome i anaplastic anaplasti cne karcinome). ˇ

ˇ

b) Nekeratini Nek eratinizujuc zujuc´ i karcinomi, kar cinomi, i

Nediferentovani ni karcinomi karcinomi nazofaring nazofaringealnog ealnog tipa (UCNT) (UCNT) cine c) Nediferentova ine grup grupuu sa posebnim odlikama koje se manifestuju na epidemiološkom, virusološkom i imunogenetskom planu. ˇ

Etiologija. Epidemiološki ovi tumori imaju specific nu geografsku rasprostranjenost. Veoma su ucestali na jugoistoku Azije, srednje uc estali u africkiom zemljama, sredozemne obale, a relativno retki u Evropi i Severnoj Americi. Za razliku od vecíne í ne karcinoma gornjih aerodigest aerodigestivnih ivnih puteva, puteva, cešc ešcí í su u žena žena i dece dece i nema nemaju ju nika nikakv kvee veze veze sa puše pušenj njem em i alkoholizmom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

21

Na viruso virusološ loškom kom planu planu dok dokaz azana ana je kon konsta stantn ntnaa veza veza izmedj izmedjuu nedife nediferen rentov tovani anihh karcin karcinoma oma nazofa nazofarin rinksa ksa i Epstei Epstein-B n-Barr arr virusa virusa,, koja koja se manife manifestu stuje je prisus prisustvo tvom m virusn virusnih ih marker markeraa u epitelnim c´ elijama tumora i antivirusnih antitela u serumu bolesnika. Imunogenetski u toku su opsežna ispitivanja u oblasti HLA sistema. b) i c) Nekera Nekeratin tinizu izujuc jucí í i planoc planocelu elular larni ni karcin karcinomi omi u nazofa nazofarin rinksu ksu imaju imaju iste iste karakteristike kao u ostalim delovima gornjih aerodigestivnih puteva.

b) Sarkomi Od tumora mezenhimnog porekla u nazofarinksu se mogu videti embrionalni sarkomi kao rabdomiosarkomi i maligni mezenhimomi, zatim maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji obuhvataju i rane "limfosarkome i retikulosarkome". 40% od svih malignih limfoma tipa nonHodgkin koji se javljaju u dec ijem dobu lokalizovani su u nazofarinksu. ˇ

Lecenje. Primenjuje se zrac na terapija primarnog tumora i c vorova na vratu, ako ih ima. Hirurški se uklanjaju c vorovi na vratu koji se palpiraju šest nedelja po završenom zracenju. enju. Lokaln Lokalnii tumors tumorski ki recidi recidivi vi uklanj uklanjaju aju se elektr elektrohi ohirur rurški ški ili kriote krioterap rapijo ijom. m. Kod malign malignih ih limfoma zavisno od stadijuma bolesti primenjuje se odgovarajuc´ i protokol terapije. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

4) Zloc Zlo c´ udni tumori tu mori mezofar m ezofarinksa inksa Zlocúdni údni tumori tumori mezofarink mezofarinksa sa predstavlja predstavljaju ju neoplastic neoplasticne tvor tvorev evin inee cije me mest stoo nastajanja može biti na nepcu ili uvuli, na tonzili ili zidovima mezofarinksa. ˇ

ˇ

Histološki Histološki mogu biti: karcinomi i maligni maligni limfomi limfomi tipa non-Hodgkin. non-Hodgkin.

A. Karcinom mekog nepca Karcinom mekog nepca vidja se cešc´ e u muškaraca nego u žena. Obolevaju osobe starijeg životnog doba. To je vrlo retka lokalizacija primarnog tumora. C ešc´ e se malig ma ligni ni tumor t umor proširi na meko nepce sa tonzile. Primarni tumor na mekom nepcu obic no zahvata prednji nepcani luk ili supratonzilarnu jamu. Histološki je najc ešcé é planocelularni karcinom ali se mogu sresti i druge forme. Za tvrdo nepce su više karakteristic ni tumori malih pljuvac nih žlezda kao cilindromi, tumor mixtus itd. Karcinomi mekog nepca relativno rano metastaziraju. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U klinickoj slici dominiraju u pocetku simptomi banalnih faringealnih afekcija. Kasnije sa razvojem bolesti dolazi do jac e izraženih simptoma bola koji zrac i u uvo i polovinu glave na strani gde je lezija, bol pri gutanju i vracánju ánju hrane kroz nos usled infiltracije mekog nepca i kon konse sekut kutivn ivnoo poreme poremeccénog énog motilit motiliteta eta.. Otežan Otežanoo otvara otvaranje nje usta usta usled usled trizmus trizmusaa koji koji je posledica infiltracije pterigoidnih mišicá, á, hipersalivacija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza se postavlja na osnovu iscrpne anamneze i lokalnog pregleda orofarinksa. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: lues, tuberkuloza, druge vrste tumora. ˇ

Lecenje: zracenje ili operacija. Mogucá á je i kombinacija ove dve metode. ˇ ˇ

ˇ

22

b. Zloc Zl oc´ udni tumori tonzila tonzil a Zlocúdni údni tumori tonzile. Palatinalne tonzile predstavljaju relativno c esto sedište primarne lokalizacije malignih tumora. Oko 5% svih malignih tumora otpada na tonzilu palatinu. S obzirom na raznolikost tkiva iz kojih je sac injena tonzila na njoj se mogu razvijati razlicite vrste malignih tumora. Najcešcé é se vidjaju vidjaju karcinomi karcinomi i maligni maligni limfomi limfomi tipa nonHodgkin. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Karcinomi tonzile javljaju se u vecém ém procentu u muškaraca nego u žena. Po pravilu javljaju se u osoba starijih od 50 godina. Hronic ne iritacije, pušenje, alkolizam dovode se u vezu sa pojavom ovih neoplazmi. Histološki to su najc ešc´ e planocelular plan ocelularni ni karcinomi, kar cinomi, mnogo redje bazocelularni a izuzetno adenokarcinomi. Makroskopski to su c ešc´ e infilt i nfiltrativni rativni tumori ali mogu se videti i vegetantne forme. Obe vrste imaju tendenciju da ulcerišu. Rano daju regionalne metastaze u limfne c vorove vrata. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika. U ranom stadijumu oboljenja simptomatologija je banalna i neznatna. Dominira Dominira osecáj áj grebanja grebanja i peckanja peckanja u predelu predelu krajnika krajnika koje se pojacava pri aktu gutanja. Najcešcé é se te smetnje pripisuju angini pa se gubi u vremenu lec ec´ i anginu. Uporne banalne smetnje u ždrelu u starijih osoba pogotovu pušac a moraju uvek pobuditi sumnju na maligni proces. proces. Uskoro Uskoro dolazi dolazi do refleksno refleksnogg bola prema uvu zahvac zahvacéne éne strane, strane, bol postaje postaje sve izraženiji, dolazi do povecáne áne salivacije, ispljuvak je j e ponekad krvlju obojen i javlja se fetor ex ore koji koji je posled posledica ica nekroz nekrozee tumora tumora.. Ovo su znaci znaci vec´ uznap uznapred redova ovalog log proces procesa. a. Regionaln Regionalnee metastaze metastaze na vratu u ranom ranom stadijumu stadijumu karcinoma tonzile mogu se nací í u 60% slucajev ajeva. a. U toku toku dalje daljegg razv razvoj ojaa bole bolest stii zbog zbog šire širenj njaa tumo tumora ra prem premaa jezi jeziku ku dola dolazi zi do ogranicene pokretljivosti istoga. Širenje u lateralnom smeru dovodi do infiltracije pterigoidnih mišicá á i pojave trizmusa. Bolovi i fetor ex ore postaju sve jac e izraženi. Ishrana bolesnika je sve teža i on postaje kahektic an. Nekroza tumora favorizuje sekundarnu infekciju pa može nastati flegmona mekih tkiva vrata. Usled infiltracije i erozije velikih krvnih sudova vrata može docí í do jakih j akih krvavljenja sa letalnim ishodom. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza. Neophodno je obratiti punu pažnju na sve disfagic ne i druge razne tegobe u ždre ždrelu lu koje koje su upor uporne ne,, naro narocc ito ako ako se javl javlja jaju ju u osob osobaa star starije ijegg uzra uzrast sta. a. Pril Prilik ikom om orofaringoskopije lako se može uoc iti tumor koji raste na prednjoj strani tonzile narocito ako je vegetativan. Takodje lako pada u oc i ulceracija koja mora da navede na sumnju na maligni proces. Medjutim, ako tumor urasta u kriptu, tj. u unutrašnjost tonzile ili je sakriven nepc anim lukom, onda ga moramo naslutiti. Takva tonzila mora da se razlikuje od one zdrave bilo uvecánim ánim rastom rastom ili promenom promenom boje ili cvrstine. Zbog toga svaka nejednakost tonzila u odraslih osoba c ak i ako asimptomatska, zahteva strogu kontrolu. Najbolje je da se uc ini tonzilektomija a zatim histološka analiza. Ukoliko postoje kontraindikacije za tonzilektomiju ogranicavam avamoo se samo samo na biop biopsi siju ju tumo tumora ra.. Pošt Poštoo ovaj ovaj karc karcin inom om rano rano daje daje regi region onal alne ne metastaze, to pri svakoj sumnji na maligni proces treba brižljivo palpirati vrat kako bi se one otkrile. Histološka dijagnoza otkric´ e vrstu tumora prema kojoj cé é se odrediti terapijski plan kao i prognoza bolesti. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U žens enskih kih osoba soba a tak takodje odje i u dec dece javl javlja ja se c ešc´ e nediferentovani karcinom nazofaringealnog tipa (UCNT) c iji je stari naziv limfoepiteliom. Javlja se obicno u vegetantnoj formi. Klinicki se ne razlikuje od drugih karcinoma i c esto se otkriva kada se vec ve c´ proširio proširi o na regionalne limfne cvorove vrata. Daje i udaljene metastaze. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

23

Diferencijalno dijagnosticki moramo misliti na tuberkulozni proces, lues, inflamatorne procese druge etiologije, pa i peritonzilarni apsces. Razne vrste leukoza, lymphoma Hodgkin, aktinomikozu. ˇ

Lymphoma Lymphoma malignum malignum non-Hodgk non-Hodgkin in tonzile. tonzile. Kao Kao što što smo smo rani ranije je spom spomen enul ulii ova ova grup grupaa pokriva predjašnju grupu "limfosarkoma" i "retikulosarkoma". Maligni tumori orofarinksa u dece se skoro iskljuc ivo javljaju kao maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji se razvijaju na Waldeyer-o Waldeyer-ovom vom limfatic limfaticnom prsten prstenuu odn odnosn osnoo na palati palatinal nalnim nim tonzil tonzilama ama (24%). (24%). Oni se razlikuju od malignih limfoma odraslih kako po histološkoj slici tako i po svojoj prirodi. Histološki to su uglavnom lymphoma malignum lymphoblasticum. Slabo diferentovani, po pravilu su difuzni pošto je nodulusna forma u dece izuzetno retka. U odraslih jedna petina svih ovih tumora javlja se u gornjim aerodigestivnim putevima od c ega najcešc´ e u tonzili palatini (45%). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Savremeni onkološki stav je da se maligni limfomi non-Hodgkin tipa moraju "a priori" smatra smatrati ti disemi diseminov novani anim m obo obolje ljenje njem. m. Tek posle posle produb produblje ljenih nih ispiti ispitivan vanja ja po odredj odredjeno enom m protokolu možemo govoriti o oboljenju koje je lokalizovano i može se opravdano upotrebiti radioterapija u cilju lec enja (prvi stadijum). Lokalni nalaz kod ove vrste malignih tumora isti je kao i kod karcinoma a takodje i simptomatologija. Razlika je u tome što se ove lokalne promene tope na zrac enju, retko daju lokalne recidive ali mnogo c ešc´ e daju diseminaciju diseminaci ju u ekstralimfaticne organe: kosti, jetra, koža. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Zavisno od stadijuma lec e se zracno ili hemioterap hemioterapijom ijom ili kombinac kombinacijom ijom ovih dveju moguc mo guc´ nosti nos ti.. ˇ

ˇ

5) Zloc Zl oc´ udni tumori t umori hipofarinksa hipofar inksa Malig Maligni ni tumo tumori ri hipo hipofa farin rinks ksaa mo mogu gu da pola polaze ze iz vale valeku kule le,, sinu sinusa sa piri pirifo form rmis isaa i retrokrikoidnog predela. Najcešcé é se javljaju javljaju u sinusu sinusu piriformisu piriformisu.. Histološki Histološki to su gotovo gotovo uvek planocelularni karcinomi dok su ostale forme retke. Javljaju se prvenstveno u odraslih muškaraca muškaraca dok su u žena mnogo redji. I u njih se kao jedan od predispon predisponirajuc irajucíh íh faktora faktora navodi hronicna iritacija u kojoj alkoholizam i pušenje imaju vodec´ u ulogu. ˇ

ˇ

Bolest pocinje postepeno, simptomima koji nisu karakteristic ni tako da se dijagnoza postavlja postavlja kasno. kasno. Glavni Glavni simptomi simptomi na koje se bolesnik bolesnik žali jesu bockanje bockanje u ždrelu, ždrelu, osecáj áj stranog tela i neodredjeni bolovi pri gutanju koji zrac e prema uvu. Ovo je karakteristic an simptom za karcinom sinusa piriformisa i nikako ga ne treba zanemariti. Sa razvijanjem bolesti simptomi postaju sve jac e izraženi: disfagija je sve teža, javlja se fetor ex ore kao posledica nekroze tumora i promena u boji glasa. Bolesnici govore kao da imaju zalogaj u ždrelu. Regionalne metastaze se javljaju vrlo rano i dosta c esto je to prvi simptom koji skrec sk rec´ e pažnju na ozbiljnost oboljenja. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dijagn Dijagnoza oza se postav postavlja lja pregle pregledom dom hipofa hipofarin rinksa ksa indire indirektn ktnim im ili direkt direktnim nim putem. putem. Otkriva se tumorski infiltrat koji je obic no vec´ znatno uznapredovao. Odmah je j e potrebno uraditi biopsiju kako bi se klinic ka dijagnoza potvrdila histopatološki. ˇ

ˇ

24

Lecenje je kombinovano hirurško i zrac no. Radi se faringolaringektomija sa blok resekcijom resekcijom cvoro vorova va na vrat vratuu ako ako za to nema nema kont kontra rain indi dika kaci cija ja.. Zrac Zracenje enje se primen primenjuj jujee postoperativno ukoliko operacijom nije postignuta radikalnost. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ


25

VI. Grkljan A. Klinicka anatomija ˇ ˇ

Klinicka anatomija, fiziologija i patofiziologija ˇ ˇ

Larinks je pocetni deo donjih disajnih puteva, smešten je u prednjem delu vrata, na njegovoj srednjoj liniji, u visini izmedju 3. i 6. vratnog pršljena. Gornju granicu larinksa c ini slobodna ivica epiglotisa i ariepiglotic nih nabora, a njegova donja granica je donja ivica krikoidne hrskavice. Gore je larinks vezivnim tkivom povezan s hioidnom kosti, a dole se nastavlja elastic no trahealno stablo. Nazad, izmedju larinksa i kic menog stuba nalazi se hipofarinks sa svojom jako pokretnom muskulaturom. Ispred i sa obe strane larinksa smeštena je tireoidna žlezda. On je, zahvaljujucí í svojim fibromuskularnim vezama s okolinom, aktivno i pasivno veoma pokretljiv u svim pravcima, što je vrlo važno za dobro obavljanje njegovih mnogobrojnih funkcija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Larink Larinkss se sasto sastoji ji od hrskav hrskavic icavog avog skelet skeleta, a, ciji su delovi delovi medjus medjusobn obnoo pov poveza ezani ni zglobovima zglobovima,, membranam membranama, a, ligamentima ligamentima i mišicíma. íma. Unutrašnju Unutrašnju površinu površinu larinksa larinksa oblaže oblaže sluznica. ˇ

ˇ

Hrskavicavi skelet larinks sastoji se od tri neparne hrskavice - krikoidne, tireoidne i epiglo epiglotis tisaa i jednog jednog para para ariten aritenoid oidnih nih hrskav hrskavica ica.. Ostale Ostale parne parne hrskav hrskavice ice (Santo (Santorin rinije ijeva va i Vrisbergove) Vrisber gove) nemaju vec´ eg klinic kl inic kog znacaja. ˇ

ˇ

ˇ

Prstenasta hrskavica (cartilago cricoidea) gradi osnovu hrskavic nog skeleta larinksa. Ima oblik prstena, c iji je prednji, niži deo, u vidu luka (arcus), a zadnji, viši deo, c ini pljosnata kvadratna površina (lamina). ˇ

ˇ

ˇ

Na gorn gornjo jojj i late latera raln lnim im stra strana nama ma lami lamine ne nala nalaze ze se glat glatke ke zglo zglobn bnee povr površi šine ne za zglobljavanje sa aritenoidnim hrskavicama i donjim rogovima tiroidne hrskavice. Štitna hrskavica (cartilago thyreoidea) je najvecá á hrskavica larinksa. Sastoji se od dve cetvorougle ploce (lamine) koje se na svom prednjem delu spajaju pod uglom od oko 90 (angulus), a prema nazad imaju izgled otvorene knjige. Na gornjem delu prednjega spoja obeju lamina nalaze se prominentia laryngis (Adamova jabuc ica) i incisura laryngis. Zadnje ivice lamina produžuju se prema gore i dole s gornjim i donjim rogom štitne hrskavice (cornu superior et inferior). ˇ

°

ˇ

ˇ

Epiglotis ima oblik ovalnog lista s drškom okrenutom nadole. Ova drška (petiolus) usadjena je sa zadnje strane spoja dveju lamina tireoidnih hrskavica a iznad prednje komisure glasnica. Postoje dve strane epiglotisa, prednja ili lingvalna i zadnja ili laringealna. Aritenoidne hrskavice (cartilagines arythenoideae) imaju oblik trostrane piramide, c ija se baza zglobljava s krikoidnom hrskavicom. Na donjem delu, pri bazi, ove hrskavice imaju dva nastavka. Na prednjoj strani nalazi se processus vocalis na koji se pripaja m. vocalis (m. ˇ

1

thyreoarythenoideus). Lateralno i nešto prema nazad postavljen je processus muscularis na koji se pripajaju pripajaju primicaci i odmicaci glotisa. glotisa. ˇ

ˇ

Fibroz Fibrozno no tkivo tkivo larink larinksa sa pov povezu ezuje je medjus medjusobn obnoo laring laringeal ealne ne hrskav hrskavice ice i larink larinkss sa okolinom. Ono ima svoj unutrašnji i spoljnji deo. Unutrašnje vezivo, pored toga što povezuje hrskavice, c ini podlogu sluznici larinksa. ˇ

Spoljnje vezivno tkivo povezuje larinks s okolnim organima. Mišicí í larinksa larinksa predstavlja predstavljaju ju jednu funkcional funkcionalnu nu celinu, celinu, ali prema klasic klasicnoj podeli razlikuju razlikuju se spoljnji spoljnji i unutrašnji unutrašnji.. Spoljnji Spoljnji mišicí í povezuju povezuju larinks s okolinom okolinom i ucestvuju u njegovoj fiksaciji, podizanju i spuštanju. ˇ

ˇ

Unutrašnji mišic´ i larinksa povezuju pojedine hrskavice larinksa i neposredno utic nu na širinu glotisa. ˇ

Prema funkciji dele se na adduktore (primicac e), abduktore (odmicac e) i tenzore (zatezace). ˇ

ˇ

ˇ

M. cricoarythenoideus posterior (posticus) je jedini odmicac glasnica koji širi glotis. ˇ

Mišic´ i koji primicu glotis do srednje linije, li nije, nazvani još i fonacijski mišicí í su sledec´ i: m. cric cricoa oary ryth then enoi oide deus us late latera ralis lis (late (latera rali lis) s),, m. inte intera rary ryth then enoi oide deus us (tran (transv sver ersu sus) s) i m. thyreoarythenoideus externus (externus). ˇ

M. cricothyreoideus (anterior) je glavni mišic´ zatezac larinksa. ˇ

M. vocalis (m. thyreoarythenoideus pars interna seu internus) je unutrašnji zatezac , formira glasnicu i uc estvuje direktno u proizvodjenju glasa. ˇ

ˇ

Šupljina larinksa pocinje od ariepigloticnih nabora i gornje ivice epiglotisa, a završava se na donjoj ivici krikoidne hrskavice, odakle poc inje traheja. ˇ

ˇ

ˇ

Lumen larinksa je podeljen na tri sprata: Supragloticki prostor ide od aditusa larinsa (gornja ivica epiglotisa i ariepiglotic kih nabora nabora)) do ventrik ventrikula ularni rnihh nabora nabora.. Izmedj Izmedjuu ventri ventrikul kulnih nih nabor naboraa i glasni glasnica ca je ventric ventriculu uluss Morgagni. ˇ

ˇ

Gloticki prostor nalazi se izmedju glasnica. ˇ

Srednji, gloticki deo larinksa je najuži, te zbog toga šupljina larinksa u vertikalnom preseku ima oblik pešc anog sata. ˇ

ˇ

Subgloticki prostor nalazi se ispod glasnica sve do donje ivice krikoidne hrskavice. ˇ

2

Histologija sluznice grkljana Sluznica larinksa sastoji se od respiratornog, trepljasto-cilindric nog epitela, koji je bogat sluznim žlezdama i ploc asto-slojevitog epitela. Raspored ove dve vrste epitela zavisi od uzrasta. U odraslih ljudi skoro ceo larinks prekriven je ploc asto-slojevitim epitelom. ˇ

ˇ

ˇ

Sluznica je preko elastic nih i kolagenih vlakana u submukozi prilic no cvrsto vezana za podlogu. Labavija veza s podlogom postoji u subglotic nom prostoru i na ariepiglotic kim naborima, gde se nalazi rastresito vezivno tkivo. Ovi prostori predstavljaju predilekciona mesta za stvaranje stvaranje edema, naroc ito u dece. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Larinks se snabdeva arterijskom krvlju posredstvom: A. thyreoidea superior (podruc je a. carotis ext.) koja preko grana aa. laryngica sup. et med., ulazi u larinks na zadnjedonjem delu hiotireoidne membrane. ˇ

A. thyreoidea inferior preko grane a. laryngicae inf. (podruc je a. subclaviae). ˇ

Pomenute arterije larinksa prate istoimene vene.

Limfni sudovi Limfni sudovi larinksa imaju veliki znac aj zbog moguc´ nosti metastazi m etastaziranja ranja karcinoma ka rcinoma larinksa u regionalne limfne žlezde. ˇ

Glasnice dele limfotok na dva dela: Supragloticki prostor bogat je limfnim sudovima koji odvode limfu u gornju duboke vratne limfne cvorove i u preepiglotic ke cvorove. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Subgloticki prostor takodje je bogat limfnim sudovima. Ovim sudovima limfa otic e u prelaringealne i pretrahealne limfne c vorove kao i u donje duboke vratne c vorove. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Glasnice su veoma siromašne u limfnim sudovima. Zboga toga se maligni tumori, ograniceni samo na glasnicu, vrlo sporo šire. ˇ

Živci Inervaciju larinksa obezbedjuje n. vagus preko svojih grana nn. laryngeus superior et inferior. N. laryngeus superior odvaja se od vagusa neposredno posle njegovog izlaska kroz foramen jugulare i za larinks daje dve grane. Unutrašnja grana je c isto senzitivna. ˇ

N. laryngeus inferior seu recurrens odvaja se od n. vagusa u grudnom košu. Najpre ide prema dole, a zatim se okrec okrecé é nagore nagore i to, s desne desne strane, strane, ispred a. subclavia subclaviaee a, s leve, ispod luka aorte i izmedju traheje i jednjaka penje se prema larinksu. Daje motorna vlakna za sve unutrašnje mišicé é larinksa izuzev krikotireoidnog, a senzitivna za subglotic ki predeo. ˇ

3

Levi rekurens ima mnogo duži put u medijastinumu od desnog, te postoji vecá á mogucńost ńost oštecénja énja levog rekurensa procesima u ovom podruc ju. ˇ


Fiziologija larinksa je višestruka, a neke njegove fiziološke radnje su od vitalne važnosti. U toku filogenetskog razvoja c oveka larinks je najpre ispunjavao primarne biološke funkcije disanja i zaštite disajnih puteva. Kasnije su izvesne funkcije sekundarno adaptirane na disajne organe, te predstavljaju sekundarne socijalne funkcije, od kojih je najvažnija fonacija. ˇ

Funkcija larinksa a. Respiratorna funkcija Resp Respira iraci cija ja je jedn jednaa od osno osnovn vnih ih vita vitaln lnih ih funk funkci cija ja orga organi nizm zma. a. Vidn Vidnoo me mest stoo u normalnom obavljanju mehanizma disanja ima larinks, jer se pokretima laringealnih mišic´ a reguliše velicina otvora glotisa, koji je najuže mesto u disajnim putevima. Na ovaj nac in utvrdjuje se acidobazna ravnoteža i odgovarajucá á koncentracija ugljen-dioksida u krvi. ˇ

ˇ

Ako postoje postoje smetnje, smetnje, u smislu smislu stenoze stenoze larinksa, larinksa, javicé é se poremec poremecáji áji mehanizma mehanizma disanja i krvotoka, pošto normalna respiracija omogucúje úje istovremeno i normalan rad srca i krvnih sudova.

b. Zaštitna Zaštitna funkcija funkcija Istovremeno s respiracijom u larinksu se razvio mehanizam zaštite donjih respiratornih r espiratornih puteva od ulaza hrane, stranih tela i dr. Jackson (Džekson) je larinks nazvao "Kerberom pluc´ a". Ova zaštita zaštit a sprovodi spr ovodi se sledec´ im mehanizmima: mehanizmi ma:

c. Mehanizam Mehanizam sfinktera Zatvaranjem larinksa, odnosno stupanjem u dejstvo sfinktera, sprec ava se prodiranje delova hrane i drugih stranih tela u donje disajne puteve. ˇ

U larinksu postoje tri sfinktera: prvi, gornji sfinkter, predstavljaju ariepiglotic ki nabori, aritenoidne hrskavice i epiglotis, drugi sfinkter c ine ventrikularni nabori, a trecí í su glasnice. Pri gutanju larinks se podigne, dolazi ispod baze jezika koja ide prema nazad. Ariepiglotic ki sfinkter u larinksu se zatvori i piriformni sinus se široko otvori da bi propustili hranu nadole. Ovo dokazuje da ranije mišljenje, da je epiglotis najjac i i jedini zaštitnik donjih disajnih pute puteva va,, nije nije tac tacno. Boles Bolesnic nicii kojima kojima nedost nedostaje aje epiglo epiglotis tis usled usled tumors tumorskog kog proces procesaa ili operativnog zahvata, gutaju bez opasnosti od zapadanja delova hrane u larinks. Negativna strana mehanizma sfinktera javlja se prilikom aspiracije stranih tela, glotis se refleksno zatvara. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

4

d. Refleks kašlja Pri sprecavanju stranog tela da dospe u disajne puteve pored sfinktera stupa u dejstvo i refleks kašlja. Zahvaljujuc´ i ovome refleksu iz donjih disajnih puteva mogu da se odstrane patološki produkti traheobronhijalnog stabla i pluc´ a (ekspektoracija). ˇ

e. Fonacija Fonacija je filogenetski najmladja funkcija, koja je sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje. Ona se razvila zahvaljujuc´ i visokoj diferencijaciji centralnog nervnog sistema. Na perifernim organima za fonaciju izvršene su izvesne anatomske modifikacije, koje su omogucíle íle adaptaciju ovih organa za funkciju fonacije. f onacije. Proizvodjenje glasa je jedan veoma složen proces koji zahteva sklad mnogih sistema u organizmu (detaljnije o ovoj funkciji vidi poglavlje o Fonijatriji).

C. Patofiziologija a. Disfonija i afonija Disfonija i afonija (promuklost, bezvuc nost glasa) je najcešc´ i simptom oboljenja oboljenj a larinksa. Posledica je oboljenja u samom larinksu ili na udaljenim organima (centralni nervni sist sistem em,, vrat vrat i grud grudni ni koš) koš).. Prom Promuk uklo lost st se javl javlja ja u prek prekoo pede pedese sett razn raznih ih bole bolest sti. i. Ko Kodd zapaljenjskih promena promuklost menja jac inu, visinu i boju u toku dana. Ako dugo traje i postep postepeno eno se pog pogorš oršava ava,, najc najc ešcé é je posledica posledica tumora. tumora. Afonija Afonija nastaje nastaje usled usled paralize paralize rekurensa ili kod konverzivne neuroze. Diplofoniju (glas sa jednim višim i jednim dubljim tonom) srecémo kod polipa ili nodulusa na glasnicama. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Dispnoja Dispnoja (otežano disanje) je posledica smanjenja lumena grkljana na raznim nivoima. Može biti jedna primetna do teškog gušenja. Laringealna dispnoja je inspiratorna, u težih oblika, pracéna éna je stridorom, uvlacenjem u jugulumu i epigastrijumu. U novorodjenc eta i odojceta je znak kongenitalne anomalije. Ukoliko nastaje naglo, nocú, ú, u male dece, rec je o subgloticnom laringitisu. U odraslih, dispnoja je posledica alergijskih stanja, tumora, paraliza i dr. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

c. Cijanoza Cijanoza nastaje nastaje kod teških teških dispneja dispneja i pretec pretecí í je simptom simptom ugušenja. ugušenja. Suženi lumen larinksa onemogucáva áva prolaz dovoljne kolic ine vazduha. Kolicina i pritisak kiseonika se sman smanju juje je i nast nastaj ajee hipo hipoks ksija ija i nago nagomi mila lava vanj njee uglj ugljen endi diok oksi sida da u krvi krvi.. Na sluz sluzni nica cama ma,, vežnjacam amaa i koži koži poja pojavl vlju juje je se plav plavic icasta asta boja. boja. Kod hronicnih proces procesa, a, organi organizam zam se postepeno navikne na minimalne kolic ine kiseonika. Ukoliko nismo u stanju da lumen larinksa oslobodimo, pristupamo traheotomiji. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

5

d. Kašalj Kašalj je najcešc´ i simptom zapaljenja i aspirisanog stranog tela. Ukoliko kašalj ima prizvuk promuklosti, to je znak da se proces odigrava na glasnicama. Kod subglotic nog laringitisa, kašalj je slican "lavežu psa", a kod pertusisa je pracén én zacenjivanjem. Može biti suv ili il i pracén én iskašljavanjem. Ekspektoracija je sluzava, sluzavo-gnojna ili sukrvic ava. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

e. Disfagija Disfagija Disfagija (otežano gutanje) je posledica tumora u postkrikoidnom predelu i sinusu piriformisu, pirif ormisu, inklavisanog inklavis anog stranog stran og tela na n a ušc´ u jednjaka jednjak a i dr. Poremec P oremec´ eni akt gutanja, zapadanje hrane u larinks, srec´ e se kod neuroloških oboljenja prac´ enih gubitkom senzibiliteta farinksa i larinksa. Bol pri gutanju (odinofagija) nastaje kod oštrih i zabodenih stranih tela, tuberkuloze i perihondritisa larinksa. Oboljenja larinksa A. Urodjene Urodjene anomalije anomalije a. Neprohodnost lumena larinksa (Atresia laryngis congenita) Potpuna neprohodnost lumena larinksa posledica je postojanje vezivne opne izmedju zidova larinksa. Najc ešc´ e se srec´ e subgloti subgl oticcno. Izuzetno je retka i otkriva se na autopsiji. Prakticno je inkompatibilna sa životom. ˇ

ˇ

ˇ

Odmah po rodjenju, dete pravi snažne disajne pokrete ali bez plac a i krika. Kod asfiksije pak, dete nema snage da diše. Brzo nastaje cijanoza i egzitus. Treba najhitnije uraditi direktoskopiju larinksa i bronhoskopom perforisati vezivnu opnu ili nac initi traheotomiju. Zatim slede mere intenzivne oksigenacije i reanimacije. ˇ

ˇ

b. Membranae laryngis Membra Membrana na nastaj nastajee usled usled nedov nedovolj oljnog nog razdva razdvajan janja ja glasni glasnica ca.. To je veziv vezivna na opn opnaa prekrivena epitelom, tanka i prozirna, ružic aste boje. Lokalizuje se u 3/4 sluc ajeva izmedju glasnica, zahvatajuc zahvataju c´ i prednju prednj u trec´ inu ili il i polovinu polov inu obeju glasnica. Pozadi se membrana završava konkavno. Pokretljivost glasnica je oc uvana. Redje se može naši supra-odnosno subglotic no. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Male membrane su asimptomatske. Kod vec´ ih se pojavljuju promuklost i dispnoja, te njih otkrivamo odmah po rodjenju. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja postavlja direktosko direktoskopijom pijom,, bronhosko bronhoskopijom pijom i laringomik laringomikrosk roskopijo opijom. m. Lecenje je hirurško i izuzetno pre pete godine života. Prognoza je dobra. ˇ

c. Laryngomalacia Ovo oboljenje je po uc estalosti na prvom mestu od svih malformacija larinksa. U suštini oboljenja stoji nedovoljna c vrstina (rigidnost) hrskavice koja se nalazi na ulazu u larinks i slabost (hipotonija) neuromuskulature u predelu gloso-faringo-larinksa. Kod ove ˇ

ˇ

6

malformacije nalazimo uz to, izmenjen oblik, velic inu i položaj epiglotisa. Oboljenje je najcešcé é izolovano izolovano,, ali može biti i udruženo udruženo sa drugim drugim malformacij malformacijama: ama: mikrognati mikrognatijama, jama, makroglosijama, glosoptoza i rascep nepca. ˇ

ˇ

Etiopatogeneza nije razjašnjena i pored nekih teorija (slaba impregnacija hrskavice hondrinom, nezrelost neuromuskulature ovog predela i dr). Dosadašnji patohistološki nalazi nisu ubedljivi i ne mogu da potvrde klinic ke nalaze. ˇ

Bolest se manifesuje odmah po rodjenju i to inspiracijski laringealnim stridorom razlicitog intenziteta. Stridor je neprekidan, bez obzira na položaj deteta. Pojac ava se pri placu, a smanjuje pri mirovanju i snu. Glas je nepromenjen. U težim sluc ajevima postoji i dispnoja, a izuzetno cijanoza i respiratorna insuficijencija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza se postavlja na osnovu inspekcije (uvlac enje u jugulumu i inspiratorni stridor), orofaringoskopije (malformacije usne duplje, farinksa i baze jezika) i direktoskopije larinksa. Direktoskopija se izvodi u male dece bez anestezije ili u površnoj inhalacionoj kako bi dete moglo da plac e. Najvažniji su prvi i drugi akt direktoskopije. Njome nalazimo da je epiglotis izdužen i uzan, posuvracénih énih ivica prema nazad, horizontalno postavljen tako da mu je vrh jako udaljen od zadnje c etvrtine jezika. Epiglotis je mekan i mlitave konzistencije. Pri inspirijumu kolabira u aditus larinksa a pri ekspirijumu lako flotira. Ariepiglotic ni nabor aritenoidne hrskavice su visoko postavljene, mlitave, nagnute napred i blizu jedna drugoj. Faringoepigloticni nabori su dugac ki. Pri inspirijumu upadaju u aditus larinksa. Ima se utisak da je ceo larinks nedovoljno fiksiran i nestabilan. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Diferencijalno dijagnostic ki dolaze u obzir: urodjene i stecene ciste, benigni tumori, subgloticni laringitis, strana tela i dr. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje se sastoji u pravilnoj ishrani i nezi odojc eta. Potrebno je dovoljno davati vitamina C i D i kalcijum. Izuzetno smo prinudjeni da kod teških oblika respiratornih insuficijencija uradimo traheotomiju. ˇ

ˇ

Prognoza je dobra. Smetnje sa razvojem larinksa, obic no u drugoj ili sa navršenom drugom godinom, nestaju. Time treba ohrabriti roditelje da istraju u njihovoj strpljivosti. ˇ

d. Tumores congenitales Urodjeni tumori su benigni izraštaji porekla krvnih i limfnih sudova. Iako su ovi tumori vrlo retki, najucestaliji je hemangiom. Hemangiom i limfangiom se mogu pojaviti izolovano ili su udruženi sa istim tumorima u farinksu, traheji, medijastinumu, na licu i dr. ˇ

Hemang Hemangiom iomee prema prema lokali lokalizac zaciji iji delimo delimo na: subglo subglotic ticne i glot glotic icno-supragloticne. Najcešc´ i je subglotic subgloti cni hemangiom hemangiom.. Dva puta ga više srecémo émo u devojc devojc ica u odnosu na decake. U polovini sluc ajeva udružen je sa drugim lokalizacijama. Nalazimo ga odmah išpod glasnica i to pozadi ili boc no. Redje je u obliku potkovice sa slobodnom prednjom stranom. Može se širiti do traheje. Tumor je smešten izmedju sluznice i hrskavice. Patohistološki je kavernozne ili kapilarne gradje. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

7

Dispneja i inspiratorni stridor sa znacima opstrukcije i kašljem su glavni simptomi novorodjenceta. Ove smetnje smetnje nisu stalne, stalne, vec´ postoje postoje periodi periodi poboljšan poboljšanja ja i pogoršanj pogoršanja. a. U najvec´ em broju sluc ajeva, u drugoj godini života dolazi do spontane involucije angioma. ˇ

ˇ

Dijagn Dijagnoza oza se postav postavlja lja klinic klinickim pregle pregledom dom,, strati stratigra grafijo fijom m larink larinksa sa,, direkt direktnom nom laringoskopijom i laringomikroskopijom. ˇ

Lecenje je konzervativno i hirurško; preventivne mere protiv infekcije, kortikosteroidi, a nekad nekad i nadraž nadražajn ajnee doze doze betatr betatrons onskog kog zrac zrac enja. enja. Izuzet Izuzetno no smo prinud prinudjen jenii da uradim uradimoo traheotomiju. Operativno odstranjenje primenjujemo tek posle 10. godine života. ˇ

ˇ

Ostale lokalizacije su retkost, a po svom toku mnogo benignije.

e. Laryngocoela Laringoke Laringokela la predstavl predstavlja ja vrecásto ásto izbocenje enje Morga Morgagni gnijev jevog og ventri ventrikul kulusa usa koje koje je ispunjeno vazduhom, a preko otvora komunicira sa endolarinksom. Nastaje zbog urodjene slabosti zidova z idova larinksa lari nksa i povec´ anja vazdušnog pritiska pr itiska u šupljinu šupl jinu larinksa. lar inksa. U dece se ispoljava ispol java najcešcé é posle preležanog preležanog pertusisa, pertusisa, a u odraslih, odraslih, posle posle teških teških poslova poslova (dizanje (dizanje tereta kod nosaca, mu muzi ziccara ara sa duva duvacckim instrumen instrumentima, tima, duvac duvaca stak stakla la i dr). dr). Iako Iako je obol obolje jenj njee kongenitalne prirode, prve manifestacije se vidjaju obic no u odraslih, te se zamenjuju sa stecenom bolešc bol ešc´ u. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Laringokele mogu biti jednostrane i obostrane, unutrašnje i spoljašnje. Unutrašnje su po velicini manje i slepo se završavaju na ari-epiglotic nom naboru i valekuli. Spoljašnje mogu dostic dost ic´ i velic veli cine pesnice, probijaju hiotireoidnu membranu, prolaze kroz faringealne mišic´ e i fascije vrata sve do potkožnog tkiva. ˇ

ˇ

ˇ

Male laringokele mogu biti asimptomatske, te ih slucajno otkrivamo. otkriv amo. Vec V ec´ ina bolesnika b olesnika se žali da im se pri naporu i kašlju na vratu pojavljuje izraslina. Pritiskom ruke, ili pri odmoru, naduveni deo sam po sebi išc ezne. Redje se javlja promuklost, disfagija i dispnoja. Za postavljanje dijagnoze služimo se sa više metoda. Inspekcijom i palpacijom pri izvodjenju Valsalvine probe raste i izboc uje se ograniceni deo na vratu koji pritiskom ponovo nestaje. Laringomikroskopijom nalazimo izdignutu sluznicu oko valekule i ariepiglotic nog nabora, bez zapalj zapaljenj enja, a, koja koja na pritis pritiska ka kolab kolabira ira.. Na strati stratigra gramu mu larink larinksa sa nalazi nalazimo mo džep džep ispunj ispunjen en vazduhom. Snimak treba uraditi sa Valsalvinom probom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U diferencijalnoj dijagnozi treba razlikovati aneurizme velikih krvnih sudova vrata, cisticne limfangiome i dr. ˇ

Kod malih laringokela savetujemo da bolesnik izbegava naporan rad. Hirurško lec enje je indikovano ukoliko postoji disfonija, disfagija i dispnoja. ˇ

Božidar Bož idar Stani S tanisavl savljevi jevicc´ ´

8

B. Povrede i strana tela larinksa 1. Povrede larinksa U visoko visoko razvij razvijeni enim m zemlja zemljama ma trauma traumatiz tizam am se nalazi nalazi medju medju vod vodec ecím ím uzroc uzrocima ima morbiditeta i mortaliteta. Iz dana u dan ljudi su sve više i neposrednije izložene težim, a po nacinu povredjivanja raznovrsnijim povredama. Povrede se dogadjaju na radu, saobracáju, áju, sportu i svakodnevnom životu. Znac aj traumatizma traumatizma nije samo u velikoj velikoj smrtnosti smrtnosti vec´ i u nastajanju teške invalidnosti i masovnog odsustvovanja s posla. Povrede larinksa dobijaju sve širi znacaj iako su relativno retke u odnosu na povrede ostalih organa i regija tela. ˇ

ˇ

ˇ

Povrede larinksa larinks a su nasilna nasi lna organska org anska i funkcionalna funkcion alna oštec ošt ec´ enja tkiva t kiva koje koj e nije moguc´ e lako klasifikovati. S klinic kog gledišta nije potrebno da se posebno razmatraju od ostalih povreda vrata. Larinks zauzima u vratu centralni položaj pa su njegove povrede c esto est o prac prac´ ene povredama ostalih organa vrata i okoline. Klasifikovanje povreda se vrši prema sredstvu ili orudju kojim su nanete i prema izgledu i osobinama povrede. ˇ

ˇ

Povrede larinksa se mogu najbolje praktic ki podeliti prema nacinu nastajanja. Prema etiologiji se dele na: mehanicke - pretežno nastale dejstvom mehanic ke sile spolja preko vrata; hemijske - nastale dejstvom korozivnih sredstava, hemijskim parama, bojnim otrovima itd i fizicke - koje nastaju udisanjem vrelih gasova i pregrejane pare, aspiracijom vrelih tecnosti, dejstvom elektricne struje, radijacijom i slic no. Uz ovu etiološku klasifikaciju treba izdvojiti funkcionalne povrede larinksa nastale zloupotrebom glasa. Na kraju treba pomenuti povrede larinksa razlicite prirode nastale pri dijagnostickim i terapijskim postupcima u larinksu i njegovoj okolini koje se, po pravilu, ne mogu uvek predvideti i sprec iti. ˇ

ˇ

ˇ ˇ

ˇ

ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ ˇ

ˇ

ˇ

Prema pravcima delovanja traumatske nokse, sve se povrede larinksa mogu podeliti na spoljašnje i unutrašnje. Spoljašnje nastaju delovanjem mehanic ke sile spllja preko vrata na larinks. Unutrašnje povrede nastaju, na prvom mest, dejstvom hemijskih agensa, redje fizic f izic kih, a sasvim retko mehanic kih pri endoskopskim intervencijama, intubaciji intubaciji ili pri aspiraciji stranih tela s oštrim ivicama. ˇ

ˇ

ˇ

a. Mehanic Mehanicke povrede larinksa ˇ ˇ

Mehanicke povrede larinksa su spoljašnje a veoma retko su unutrašnje. Spoljašnje povrede u odnosu na oc uvanost integriteta kože dele se na zatvorene i otvorene. ˇ

ˇ

Zatvorene povrede larinksa

Zatvorene povrede nastaju direktnim delovanjem tupe sile preko vrata na larinks; najcešcé é tupim predmetom, rukom, kopitom itd. One mogu nastati indirektnim delovanjem mehanicke sile pri prelomu mandibule, baze lobanje, vratne kic me, traume grudnog koša i slicno. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Od posebnog klinic kog znacaja su zatvorene povrede nastale vešanjem (suspensio), zadavljenjem (strangulatio funalis) i zagušenjem (strangulatio manualis). Kod njih se klinic ka slika može razviti posle kracég ég ili dužeg vremena, kod naizgled nepovredjenog larinksa, kad zbog asfiksije nastale s razvojem edema ili hematoma u larinksu mogu završiti smrcú. ú. ˇ

ˇ

ˇ

9

U zavisnosti od težine i prirode povrede, one se razlikuju po klinic koj slici iako su im opšti simptomi zajednicki. ˇ

ˇ

Commotio laryngis je povreda s malom ili nikakvom patomorfološkom lezijom larinksa, koja se ne otkriva ni pri obdukciji a može dovest do naprasne smrti. Nazvana je "larinksni šok". Njegov se nastanak pokušava objasniti intenzivnim i naglo nastalim dejstvom mehanicke sile preko larinksa na parasimpatic ki i simpaticki sistem. Ukoliko ne nastupi smrt, komocija je obicno laka i prolazna povreda. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Contusio laryngis je najcešcí í vid povrede larinksa dejstvom tupe mehanicke sile. Pracéna éna je submukoznim krvavljenjem ili edemom larinksa. Cesto su edem i hematom u larinksu udruženi. ˇ

ˇ

ˇ

Distorsio Distorsio laryngis laryngis je povreda ligamenata, krikoaritenoidnog zgloba bez dislokacije hrskavica, kao i ligamenata larinksa i hioidne kosti, zbog c ega nastaje uvrtanje larinksa oko uzdužne osovine. Adamova jabuc ica je bocno potisnuta, a rima glotisa je manje ili više postavljena koso. ˇ

ˇ

ˇ

Luxatio Luxatio laryngis laryngis nastaj nastaje, e, po pravil pravilu, u, u krikoa krikoarit riteno enoidn idnom om zglobu zglobu.. Ariten Aritenoid oid je prekriven hematomom, nekada je spušten ili "leprša" u lumenu larinksa. Glasnica je podlivena krvlju i mlitava pri fonaciji. Luksacija u krikotireoidnom zglobu je dosta retka, a uz ostale simptome pracéna éna je izrazito otežanim gutanjem. Fractura laryngis cešc´ e nastaje u starijih star ijih osoba zbog okoštalosti oko štalosti laringeal l aringealnih nih hrskavija hrskavi ja i slabije pokretljivosti larinksa. Najcešc´ e se vidja vidj a pri vešanju, veša nju, zadavljenju zadavl jenju i zagušenju. Prelomi nastaju u štitastoj a retko u krikoidnoj hrskavici. Javlja se u vidu fisure, frakture bez i sa dislokacijom ili kao multifragmentno lomljenje hrskavice. Fraktutre su najc ešc ešc´ e prac pr ac´ ene en e povredom sluznice i perihondrijuma. ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika zatvorenih povreda larinksa zavisi od vrste i obima povrede a skoro je uvek pracéna éna slabije ili jace izraženom disfonijom i kašljem. Bol i smetnje pri gutanju su takodje pratilac povreda. Krvav ispljuvak i emfizem ukazuju na povredu sluznice. Dispnoja, pocev od veoma neznatne pa do one s cijanozom, je jedan od najozbiljnijih simptoma. Najteže povrede su pracéne éne gubitkom svesti i šokom. ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinic ke slike, inspekcije, palpacije vrata, laring laringosk oskopi opije je i radiog radiograf rafski skihh ispitiv ispitivanj anja. a. Svaka Svaka od ovih ovih proced procedura ura je od neproc neprocenj enjivo ivogg znacaja, narocito u diferencijalnoj dijagnozi pojedinih povreda, a što c esto nije lako. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje se zapoc inje ukazivanjem prve pomocí, í , koja je od najvecég ég znac aja. Mere prve prve pom pomoc ocí í sprovo sprovode de se u cilju cilju obezbe obezbedje djenja nja i uspos uspostav tavlja ljanja nja respir respirato atorne rne funkci funkcije, je, zaustavljanja krvavljenja, borbe protiv šoka i sprec avanja infekcije. Najvecí í deo mera treba da sprovodi lekar opšte medicine. Od adekvatno sprovedenih mera prve pomocí í zavisi život bolesnika ali i prevencija teških posledica koje prate povrede larinksa. U ove mere c esto je ukljucena traheotomija i intubacija bolesnika. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

10

Otvorene povrede larinksa

Otvorene povrede larinksa nastaju u okviru dubokih otvorenih povreda vrata pri kojim može docí í do ranjavanja i ostalih struktura i organa a naroc ito traheje, jednjaka, hipofarinksa, krvnih i limfnih sudova, živaca, štitaste i parotidne žlezde, kic me itd. Duboke rane vrata su od posebnog dijagnostic kog i terapijskog znac aja, dok površne ne stvaraju naroc ito probleme. One su pracéne éne spoljašnjim i unutrašnjim krvavljenjem, opstrukcijom disajnih puteva, c esto šokom a kasnije infekcijom koja se širi duž duboke fascije vrata u medijastinum. Naroc ito su teške povrede pri kojima je povredjen larinks. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Otvorene povrede larinksa nastaju u miru i u ratu. Prema nac inu nastajanja dele se na povrede oštrim orudjima i povrede nastale dejstvom vatrenih oružja. U zavisnosti da li je došlo do otvaranja šupljine larinksa i njene povezanosti sa spoljašnjom sredinom dele se na penetrantne i nepenetrantne povrede. Kod nepenetrantnih je oštecén én perihondrijum i zasec ena hrskavica uz oc uvan integritet sluznice larinksa. Ukoliko je preko rane nastala komunikacija šupljine larinksa sa spoljašnjom sredinom govori se o penetrantnoj povredi koja je veoma ozbiljna i teška. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje ukljucuje sve opšte principe zbrinjavanja rane uz neke specific nosti za ovo podruc je. je. Ov Ovoo se ogle ogleda da u obez obezbe bedj djen enju ju disa disajn jnee funk funkci cije je,, cesto rešene rešene traheotomij traheotomijom, om, preciznom hemostazom, borbom protiv šoka i sprec avanjem razvoja infekcije primenom antibiotika i antitetanusne zaštite. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Hirurško lecenje se sprovodi primarnom i, po pravilu, definitivnom obradom rane koja ukljucuje šivenje sluznice uz adekvatno obezbedjenje drenaže rane. ˇ

ˇ

Povrede vatrenim oružjima

Povrede larinksa projektilima vatrenog oružja u miru se dešavaju izuzetno retko. Obicno su to povrede iz lovac ke puške ili nanete pištoljem pri pokušaju samoubistva ili ubistva, kao i povrede nastale pri eksploziji eksplozivnih oružja. Ove se povrede u ratu srec´ u veoma cesto u sklopu povreda celog tela, pojedinih delova ili kao izolovane povrede vrata i larinksa. Smatra se da su danas gotovo sve ratne povrede uzrokovane vatrenim oružjem. ˇ

ˇ

ˇ

Projek Projektil til vatren vatrenog og oružja oružja i sekun sekundar darni ni projek projektili tili nastal nastalii pri eksplo eksplozij zijii raspo raspolaž lažuu probojnom snagom razlic ite jacine. Probojna moc´ zavisi od predjenog puta, promene pravca kretanja, oblika projektila i otpora tkiva kroz koja prolazi. Postoje bitne osobine po kojim se ustrelina razlikuje od ostalih povreda a istovremeno postoje zajednic ke odlike kojim se karakterišu. U vezi sa zajednic kim odlikama i uocenim razlikama dele se na ustreline iz daljine i iz blizine. Rana larinksa nastala projektilom u miru i u ratu veoma je sklona infekciji pri cemu se ne sme zaboraviti na anaerobnu infekciju, naroc ito kod zaprljane rane i one sa zaos zaosta tali lim m stra strani nim m telo telom. m. Treb Trebaa znat znatii da je infe infekc kcija ija koja koja dola dolazi zi iz orga organa na oblo oblože ženi nihh sluznicom, narocito iz jednjaka i hipofarinksa, daleko opasnija od infekcije koja se u ranu unosi spolja. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika povreda nanetih projektilom vatrenog oružja, a naroc ito penetrantnih, je veoma teška. Ona je utoliko teža ukoliko su uz larinks povredjeni još neki susedni organi u vratu. vratu. Kratko Kratkotra trajan jan gub gubita itakk svesti svesti,, krvavl krvavljen jenje, je, pod podraž ražajn ajnii kašalj kašalj,, krvav krvav isplju ispljuvak vak,, ˇ

ˇ

11

promuklost, poremec´ aj gutanja i ugroženo disanje su simptomi otvorenih povreda larinksa. Za ustrelne povrede, uz ove simptome, karakteristic no je stanje šoka. Na osnovu anamneze, pomenutih simptoma, karakteristicne ustrelne rane na vratu, potkožnog emfizema, pojave u rani penušavo penušavogg sekreta sekreta pracénog énog "šuštanje "šuštanjem" m" pri ekspirijum ekspirijumu, u, laringosko laringoskopsko pskogg nalaza nalaza s prisutnim edemom, hematoma i razorenim integritetom sluznice; kao i radiografskog nalaza s narušenim kontinuitetom hrskavica, postavlja se dijagnoza ustrelnih povreda larinksa. ˇ

ˇ

Terapija Terapija se sastoji sastoji u ukazivanj ukazivanjuu prve pomoc pomocí í i definitivno definitivnom m zbrinjavan zbrinjavanju ju i lecenju povredjenih. povredje nih. Prva pomoc´ zapoc inje na mestu povredjivanja i sprovodi se u toku transporta do mesta mesta defini definitiv tivnog nog zbrinj zbrinjava avanja nja.. Ona se sastoji sastoji u uspos uspostav tavlja ljanju nju respir respirato atorne rne funkc funkcije ije,, hemostazi, borbi protiv šoka i prevenciji infekcije rane. ˇ

ˇ

U cilju obezbedjenja respiratorne funkcije c esto je potrebno izvršiti traheotomiju ili intubaciju bolesnika. Krvavljenje, ukoliko nije obilno, zaustaviti kompresivnim zavojem, a teško, digitalnom kompresijom krvnog suda, hvataljkom ili ligaturom. ˇ

Definitivno zbrinjavanje i lecenje se sprovodi u bolnicama pod stalnim nadzorom lekara. Lecenje se nastavlja na vec´ zapocete procedure prve pomocí í u smislu obezbedjenja respiratorn respiratornee funkcije funkcije i definitivne definitivne hemostaze. hemostaze. Cesto je potrebna transfuzija krvi u cilju uravnoteženja kardiovaskularne funkcije. Potrebno je omoguc´ iti stalnu aspiraciju sekreta u cilju bronhijalne toalete. Davanje antibiotika i antitetanusna zaštita kompletiraju terapiju. Sve ove mere se uklapaju u terapijske postupke lec enja cesto prisutnog traumatskog šoka kod ustrelnih povreda larinksa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ako nastanu posttraumatske stenoze larinksa one se mogu rešavati rekonstruktivnim i plastickim operacijama ciji se rezultati cesto nepredvidivi. ˇ

ˇ

ˇ

b. Hemijske povrede Izolovane povrede larinksa hemijskim sredstvima javljaju se retko kako u ratu tako i u miru. One najc ešc´ e nastaju nastaj u u okviru ok viru korozivni ko rozivnihh oštec´ enja farinksa fa rinksa i jednjaka pri zadesima, za desima, a narocito samoubilackim trovanjima s korozivnim sredstvima. Znatno su redje pri udisanju para hemijskih jedinjenja nastalih pri eksplozijama i velikim isparenjima u fabric kim halama. U ratu nastaju dejstvom bojnih otrova, koji uz opšte izazivaju lokalne hemijske povrede u larinksu. larinksu. Suština Suština hemijskih hemijskih povreda povreda se sastoji sastoji u narušavan narušavanju ju koloidnih koloidnih svojstava svojstava célijske élijske protoplazme što dovodi do koagulacione ili kolikvacione nekroze larinksa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Korozivne Korozivn e povrede larinksa hemijskim hemi jskim sredstvima sredstv ima prouzrokovane prouzroko vane su aspiracijom vec´ e kolicine koncentrovanog koncentr ovanog korozivnog korozi vnog sredstva usled usl ed poremec´ aja akta gutanja. gutanj a. Na poslu nastaju dejstvom amonijaka, fenola, organskih i neorganskih kiselina što se koriste u industriji. Hemijska oštecénja énja larinksa s bojnim otrovima su u sklopu povreda donjih disajnih puteva. ˇ

Simptomi hemijskih povreda s korozivnim materijama nastaju naglo i veoma su ispoljeni. Bolesnici se žale na jak bol u grlu a naroc ito pri gutanju. Uz promuklost, otežano disanje i gutanje pracéne éne su opštim simptomima trovanja s korozivnim sredstvima, a c esto šokom. Smetnje disanja se razvijaju naglo; ili postupno s razvojem edema, nastajanjem skrama i stvaranjem ožiljnih stenoza, c esto s potpunom opstrukcijom larinksa što iziskuje ˇ

ˇ

ˇ

12

izvodjenje traheotomije. I pored svih sprovedenih terapijskih mera smrt nastupa u poc etku lecenja u velikog broja povredjenih. ˇ

ˇ

Promen Promenee su lokali lokalizov zovane ane na epiglo epiglotis tisuu i ariepi ariepiglo glotis tisnim nim nabori naborima. ma. Prac Pracéne éne su hiperemijom, edemom, fibrinskim naslagama koje se mogu proširiti po c itavom larinksu. Stvaraju se adhezije i ožiljci u vestibulumu larinksa. To dovodi do formiranja c vrstih ožiljnih stenoza i membrana u larinksu i hipofarinksu. ˇ

ˇ

Terapija je kompleksna s obzirom na prirodu povrede. Sastoji se u lec enju opštih toksicnih dejstava na organizam uz obezbedjenje respiratorne funkcije, sprec avanju infekcije, lecenju šoka i prevenciji stenoza u larinksu. Povredjeni s bojnim otrovima zbrinjavaju se po principima dekontaminacije i terapije zatrovanih bojnim otrovima. Formirane ožiljne stenoze u laringofarinksu naknadno se rešavaju plastic kim i rekonstruktivnim zahvatima. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

c. Fizicke povrede povrede ˇ ˇ

Fizicke povrede larinksa nastaju delovanjem vrelog vazduha, pregrejane vodene pare, gutanjem i aspiracijom vrelih napitaka, izrazito niskim temperaturama vazduha, elektric nom strujom, radijacijom itd. Zavisno od spomenutih uzroka mogu nastati opec enost ili oparenost larinksa. U miru su to obic no zadesne povrede najc ešc´ e u dece i domac´ ica ili nastaju pri obavlj obavljanj anjuu poslov poslovaa s parnim parnim kotlov kotlovima ima ili prilik prilikom om požara požara.. U ratu ratu nastaj nastajuu upo upotre trebom bom termickih oružja oružja.. Oparen Oparenost ostii larink larinksa sa s vrelim vrelim vazdu vazduhom hom,, vod vodeno enom m parom parom ili s vrelim vrelim napi napici cima ma su najc najcešcí í vid fizickih pov povred reda. a. Izolov Izolovan anee pov povred redee niskim niskim temper temperatu aturam rama, a, elektricite elektricitetom, tom, ili radijacijom radijacijom pri lecenju malignih tumora larinksa larinksa su retkost. retkost. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Oparenost s pomenutim agensima zavisi od visine temperature i izloženosti dejstvu. To su opekotine larinksa prvog ili drugog stepena a karakterišu se crvenilom sluznice kod prvog ili vezikulima na sluznici kod drugog stepena. Simptomi Simptomi fizickih povreda povreda se ispoljava ispoljavaju ju promuklošc promuklošcú, ú, bolom u grlu, otežanim otežanim disanjem disanjem i smetnjama smetnjama pri gutanju. gutanju. ˇ

Terapija se sprovodi vec´ spomenutim postupkom kao kod hemijskih povreda s tim što su hemijske povrede neuporedivo teže.

d. Funcionalne povrede Funkci Funkciona onalne lne pov povred redee larink larinksa sa najc najc ešc ešcé é nast nastaj ajuu na glas glasni nica cama ma.. On Onee nast nastaj ajuu zloupotrebom glasa pri pevanju i vikanju a redje pri jakom kašlju i povracánju. ánju. Nastaju naglo, a povredjeni oseti jak iznenadan bol u larinksu koji kratko traje a ostanu promuklost i afonija. Kod dugotrajne nepravilne upotrebe glasa, naroc ito u onih kojim služi u profesiji, nastaju funkcionalna funkcion alna oštec ošt ec´ enja u vidu hematoma, hema toma, c voric´ a, kontaktnih kontakt nih ulkusa ulku sa na glasnicama glasn icama ili il i nastaje nastaj e slabost laringealnih laringea lnih mišic´ a. ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika zavisi od vrste i obima povrede a može se lako utvrditi laringoskopskim pregledom. Hematom larinksa je od velikog klinic kog znacaja s obzirom na srazmer koji može dostic dost ic´ i. ˇ

ˇ

ˇ

13

Tera Terapi pija ja se sast sastoj ojii u stro strogo gom m cútanj útanju, u, dava davanj njuu anti antibi biot otik ikaa i kort kortik ikos oste tero roid ida, a, inha inhala laci cija jama ma i foni fonija jatr trij ijsk skoj oj reha rehabi bili lita taci ciji ji.. Vec Vecé ´ e hema hemato tome me treb trebaa izdr izdren enir irat atii u mikrol mikrolari aringo ngosko skopij pijii da se sprec spreci njihov njihovaa organi organizac zacija ija i nastaj nastajan anje je trajni trajnihh posled posledica ica.. U laringomikroskopiji treba odstraniti cvoric´ e i kontakne konta kne ulkuse a tkivo iz i z ulkusa histopatol hi stopatološki oški pregledati radi iskljucenja hronicnih specificnih zapaljenja i malignih oboljenja. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

e. Povrede larinksa pri dijagnostic kim i terapijskim postupcima ˇ ˇ

Ishode Ishode dijagnost dijagnostic ickih i terapi terapijsk jskih ih proced procedura ura u larink larinksu su nije nije mog moguc ucé é uvek uvek i sa sigurnošc sigurnoš c´ u predvideti. predvi deti. Svaka Sva ka od njih nosi u sebi seb i odredjen odredj en rizik. rizik . Zadatak je lekara da postojec´ u nepredvidivost svede na najmanju meru. Zadesne povrede pri intervencijama u larinksu utoliko utoliko su redje ukoliko lekar raspolaže raspolaže s vecím ím znanjem znanjem i iskustvom iskustvom i radi sa uvežbano uvežbanom m ekipom. Ali one se dogadjaju i najsposobnijim i najiskusnijim laringolozima, a svakako i lekaru lekaru opšte opšte medici medicine. ne. Povred Povredee nastaj nastajuu direkt direktnim nim oštec oštecénjem énjem sluzni sluznice, ce, muskul muskulatu ature, re, perihondrijuma i hrskavice larinksa, a indirektno povredama laringealnih živaca. ˇ

Povrede larinksa mogu se dogoditi pri dijagnostikic kim i terapijskim endoskopskim postupcima. Pri direkstokopskom pregledu može docí í do povrede sluznice, mišic´ a larinksa, pa cak i luksac luksacije ije ili fraktu frakture re laring laringea ealni lnihh hrskav hrskavica ica.. Slic Slicne povr povred edee mo mogu gu nast nastat atii pri pri traheo traheobro bronho nhosko skopij piji,i, šta više više i pri laring laringomi omikro krosko skopij piji.i. Pri terap terapijs ijskim kim postup postupcim cimaa pri odstranjenju polipa s glasnice ili pri biopsiji iz larinksa mogu nastati komplikacije u vidu krvavljenja, perihondritisa i slic no. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Veoma Veoma su važne važne pov povred redee nastal nastalee pri intuba intubacij cijii kod endotr endotrahe ahealn alnee aneste anestezij zijee ili produžene intubacije u cilju uspostavljanja respiratorne funkcije. One su razlic itog obima; od erozij erozijee sluzni sluznice, ce, intuba intubacio cionog nog edema, edema, hemato hematoma, ma, luksac luksacije ije krikoa krikoarite ritenoi noidn dnog og zgloba zgloba,, zapaljenja zgloba ili paralize rekurensa. Pri dugom ležanju endotrahealnog tubusa u larinksu i traheji mogu nastati napred spomenuta oštecénja énja uz stvaranje postintubacionog granuloma, nekroze tkiva i postintubacione stenoze. Zbog toga se smatra da tubus u larinksu ne sme da stoji duže od 72 c asa. Ukoliko je potrebno duže prisustvo radi kontrolisanog disanja potrebno je izvesti traheotomiju. ˇ

ˇ

Pri hirurškim zahvatima u larinksu ili njegovoj okolini mogu nastati povrede larinksa. Šta više pri laringofisuri se može ozlediti zdrava glasnica. Larinks se može povrediti pri traheotomiji ukoliko se prereže štitasta ili krikoidna hrskavica. Sve ovo ima za posledicu nastajanje stenoza larinksa i traheje koje je veoma teško rešiti. Zbog toga se insistira pri traheotomiji da se sac uvaju prva dva trahealna prstena. ˇ

Iradijacione povrede larinksa u formi radioepitelitisa i nekroze hrskavica pri terapiji karcinoma larinksa mogu se dogoditi a da im se ne nadamo. Indirektne povrede larinksa zbog oštecénja énja laringealnih živaca nastaju pri hirurškim zahvatima zahvatima u vratu, vratu, farinksu farinksu i toraksu. toraksu. Dolazi Dolazi do poremec poremecája ája senzibilit senzibiliteta, eta, vazosekre vazosekrecije cije i motorike. Kod obostrane paralize rekurensa mora se izvesti traheotomija. Simptomatologija i klinicka slika zavise od obima povrede i nac ina nastajanja a iznete su pri ranijim opisima povreda. ˇ

ˇ

14

Terapija lakših povreda je konzervativna i ukljucuje antibiotike i kortikosteroide u cilju sprecavanja novih komplikacija. U težim sluc ajevima izvodi se traheotomija, odstranjenje granuloma ili se kod hronic nih posledica sprovodi plastic ni i rekonstruktivni zahvati. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

2. Strana tela larinksa (Corpus alienum laryngis) Strana tela najcešcé é dospevaju u larinks aspiracijom iz spoljašnje sredine, vrlo retko r etko pri ranjavanju u vrat. Ona u larinksu zaostaju zbog svoj oblika ili velic ine. Mali, cvrsti, predmeti neravnih ivica ili šiljastih vrhova zabodu se u sluznicu vestibuluma larinksa iznad glasnica ili u subglotis, ili se uglave izmedju glasnica. Voluminozna strana tela zapadnu u vest vestib ibul ulum um i mo mogu gu veom veomaa brzo brzo dove dovest stii do smrt smrtii zbog zbog uguš ugušen enja ja.. On Onaa se znat znatno no redj redjee dijagnostikuju u odnosu na strana tela bronhija i traheje. Po prirodi su najc ešc´ e delic del ic´ i kosti kos ti,, komadic´ i stakla, igle ili voluminozni komadi mesa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Stra Strana na tela tela u larin larinks ksuu u zavi zavisn snos osti ti od veli veliccine, ine, oblika oblika i lokali lokalizac zacije ije ispolj ispoljava avaju ju karakteristicne simptome. Simptomi su veoma dramatic ni a stanje bolesnika vrlo teško, pa roditelji dece ili odrasli treba da odmah potraže pomoc´ lekara. Ukoliko se podaci o aspiraciji prikriju ili ih lekar pogrešno interpretira, klinic ka slika se može zameniti mnogim oboljenjima donjih disajnih puteva. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Aspiracija stranog tela u larinks ispoljava se, po pravilu, traheobronhijalnom dramom koja traje kracé é ili duže, duže, a pracéna éna je naglim naglim nezadrživ nezadrživim im kašljem, kašljem, afonijom, afonijom, dispnejom, dispnejom, cijano cijanozo zom, m, motorn motornim im nemiro nemirom, m, a katkad katkad kratko kratkotra trajni jnim m gub gubitk itkom om svesti svesti i pop popušt uštanj anjem em sfinktera. Ukoliko ne nastupi smrt usled asfiksije zbog potpunog zac epljenja disajnog puta razvija se klinicka slika koja prolazi kroz manifestne i latentne stadijume slic ne opisanim u stranih tela traheje i bronhija. ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza stranog tela u larinksu se postavlja iz dobijenih anamneznih podataka, klinickim pregledom, radiografskim ispitivanjima, a u odraslih indirektnim pregledom larinksa i direktoskopijom. ˇ

Anamnezni podaci su od posebnog znac aja, dovoljni da se posumnja na aspiraciju. Ukoliko postoji najmanja sumnja za strano telo, naroc ito u dece, bolesnik se mora hitno uputiti u ustanovu u kojoj se može postaviti dijagnoza i sprovesti lec enje. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje se sprovodi ekstakcijom stranog tela u direktnoj laringoskopiji na taj nac in, što se na dijagnostic ku direktoskopiju nastavlja terapijski zahvat. Gotovo sva strana tela larinksa se mogu na ovaj nac in odstraniti. Nekada je potrebno prethodno izvesti traheotomiju. Samo se izuzetno strano telo vadi iz larinksa laringofisurom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Borivo Bor ivoje je Krejovic Krej ovic´

15

C. Zapaljenjska oboljenja sluznice larinksa Kako Kako postoj postojee mno mnogi gi uzroc uzrocnici i razlicite forme forme boles bolesti, ti, veoma veoma je teško teško izvrši izvršiti ti klasifikaciju zapaljenjskih procesa u larinksu. Iz didaktic kih razloga najbolja je podela na nespecificne (akutne i hronicne) i specificne laringitise. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Nespecificna zapaljenja ˇ ˇ

1. Akutna zapaljenja larinksa (Laryngitis acuta) Akutni laringitisi su akutni zapaljenjski procesi larinksa, a redje i drugih elemenata larinksa. Oboljenje je retko izolovano i obic no se nalazi u sklopu zapaljenjskih procesa disajnih puteva. Klinic ke forme laringitisa su zavisne i od uzrasta. ˇ

ˇ

Opisac´ emo sledec´ e forme akutnog laringitisa: laring itisa: a) akutni laringitis u odraslih, b) akutni laringitis u dece, c) akutni laringitis kod infektivnih bolesti, akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja, i d) flegmona i apsces larinksa.

a. Laryngitis acuta u odraslih Ovo oboljenje predstavlja akutni kataralni zapaljenjski proces sluznice larinksa. Ono se javlja narocito u jesen i zimu, u vreme c estih prehlada. Izazivaju ga virusi (v. influenzae, gripa, common cold) i bakterije (streptokoke, stafilokoke i pneumokoke). Imunitet posle preležanog akutnog laringitisa je kratkotrajan, tako da se ovo oboljenje može da javi više puta u jednoj godini. ˇ

ˇ

Predisponirajucí í faktori za nastajanje oboljenja mogu biti opstrukcije i zapaljenjski procesi u gornjim disajnim putevima, dugotrajne iritacije fizic kim i hemijskim sredstvima (centralno grejanje, prašina, dim, gasovi, industrijska prašina), profesionalno preopterecénje énje glasa i konstituciona dispozicija. ˇ

Zapaljenjs Zapaljenjski ki proces proces zahvata zahvata celu sluznicu sluznicu larinksa. larinksa. Najpre se javlja javlja hiperemija hiperemija sluznice, sluznice, koju slede edem i sitocélijska élij ska infiltracija. S razvojem procesa dolazi do serozne, a kasnije do mukozne sekrecije. Izuzetno retko, prilikom težih purulentnih formi, nastaje perihondritis. Boles Bolesnik nik se najpre najpre žali žali na suvoc suvocú ú i greba grebanje nje u grlu. grlu. Glas Glas postaj postajee sve slabiji, slabiji, a poremec´ aj glasa se krec´ e od lake lak e promuklosti promukl osti do teške disfonije. di sfonije. Opisane promene p romene prati pr ati suvi, suvi , nadražajni kašalj. Disfagija je izražena ukoliko su zahvacéni éni epiglotis i ariepiglotic ni nabori. Opšte stanje stanj e bolesnika nije ni je mnogo promenjeno, prome njeno, telesna tel esna temperatura tempera tura se krec´ e oko 38 C. Postoji lomnost i bol u mišicíma íma uz gubitak apetita. Posle nekoliko dana intenzitet bolesti popušta i navedeni simptomi nestaju. ˇ

°

16

Anamnezno se dobija podatak o naglom poc etku bolesti. bolesti. Laringosk Laringoskopija opija otkriva otkriva hiperemiju i edem citave sluznice u larinksu. Okluzija glotisa je nedovoljna usled mišicńih ńih pareza. ˇ

ˇ

Bolesnik treba da boravi u toploj sobi s dovoljnom vlažnošcú ú vazduha. Daju se topli napitci kao i antipiretici, analgetici, velike doze vitamina C i lekovi za suzbijanje kašlja. Antibiotici se daju zbog opasnosti od sekundarne infekcije i komplikacija. Ako se zapaljenjske promene i promuklost duže održavaju, terapiji se dodaju i kortizonski preparati. Može da se primeni i lokalna, aerosol - terapija s rastvorom efedrina, pantenola i antibiotici. Za vreme lecenja bolesnik mora da cúti úti i zabranjuje mu se pušenje. Naroc ito pažnja u lecenju akutnih laringitisa mora da se obrati osobama koje se mnogo služe glasom u svojim zanimanjima (predavac i, glumci, pevaci i dr). Njima se ne sme da dozvoli vokalna aktivnost sve dok nalazi u larinksu nisu potpuno normalni. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Prognopza akutnog laringitisa je obic no dobra. Retko se javljaju komplikacije. ˇ

b. Laryngitis acuta u dece Akutni laringitis u dece je oboljenje slic no akutnom kataralnom laringitisu u odraslih, s tom razlikom što klinic ka slika u dece može biti ozbiljnija zbog izvesnih svojstava dec ijeg uzrasta. Lumen larinksa u dece je uži, te i manji edem može da izazove poremecáje áje disanja. Imunobiološke snage dec ijeg organizma su slabije. Neuromuskularna koordinacija u larinksu u dece se lakše poremeti, te se javljaju c ešc´ i spaz s pazmi mi.. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dete je promuklo, kašlje, ima povišenu temperaturu, a ponekad teže diše. Dijagnoza se teže postavlja direktnom laringoskopijom, pomoc´ u koje se konstatuje hiperemija i edem sluznice, koji može da sužava lumen larinksa. Direktoskopijom se diferencijalno-dijagnostic diferencijalno-dijagnosticki može da iskljuci strano telo u larinksu, kongenitalni stridor, edem larinksa i sl. Ovaj pregled i uzimanje brisa iz larinksa veoma su važni u razlikovanju akutnog laringitisa od difterije larinksa. ˇ

ˇ

Dete mora da miruje u postelji a daju mu se antibiotici, antipiretici i ekspektorancija. Ako postoji edem u larinksu, dodaju se i kortizonski preparati. Pri otežanom disanju mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonikom. Ako je disanje ugroženo, treba uraditi traheotomiju.

17

c. Autni laringitis kod infektivnih bolesti Diphtheria laryngis (croup)

U poslednje vreme zbog obavezne vakcinacije, difterija larinksa je izuzetno retko oboljenje. Ukoliko se i javi, to je obicno sekundarna difterija, koja nastaje spuštanjem iz farinksa. Izazivac je Corynebacterium diphtheriae. ˇ

ˇ

Klinicka slika. Boles Bolestt pocinje inje pod podmuk muklo. lo. Pocetak je postepen. Najpre se javlja promuklost koja se pojac ava. Kašalj je u poc etku slabiji a s razvojem bolesti biva sve jac i, telesna temperatura nije visoka. Opšte stanje organizma se postepeno pogoršava, te se javljaju znaci intoksikacije organizma uz slabljenje kardiovaskularnog aparata (bledilo, slabo punjen i ubrzan puls). Disanje je u poc etku bolesti bolest i lako poremec por emec´ eno, ali s pogoršanjem pogoršanj em klinic klini cke slike javlja se inspiratorni stridor. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza. Postepeni poc etak i razvoj bolesti su važan podatak u anamnezi. Direktnom laringoskopijom na sluznici larinksa, koja je lividne boje, nalaze se žuc´kasto-sivkaste ´kasto-sivkaste naslage (pseudomembrane). One su c vrsto prirasle za podlogu i pri pokušaju da se uklone javlja se lako krvavljenje. ˇ

ˇ

Neizostavno treba uzeti bris iz larinksa i poslati ga na bakteriološki pregled, jer se slika difterije pod dejstvom antibiotika izmenila, te u ranom periodu ne mora da bude tipic na. ˇ

Diferencijalno-dijagnosticki dol aze u obzir: pse udokr up, laringotraheobronhitis, strano telo u larinksu i akutni laringitisi. ˇ

D žeksono v

Lecenje. Antidiftericni serum treba dati po principu "što pre, što brže, što više" (M. Miloševic Miloševi c´ ). U slucaju sumnje dati ga odmah, ne c ekajuc´ i bakteriološki bakteri ološki nalaz, u što vec´ im kolicinama. Uz serum se daju antibiotici i kardiotonici. Ukoliko dodje do težeg disanja, bolesnik se stavlja pod šator s kiseonikom, jer nedostatak kiseonika nepovoljno utic e na miokard miokard koji je vec´ lediran lediran toksinima toksinima difterije. Ako je disanje disanje ugroženo ugroženo mora da se izgrši izgrši traheotomija, ne cekajuc´ i da se javi ja vi asfiksij as fiksija. a. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja

U toku gripa, morbila, šarlaha, pertusisa i tifusa može da se javi laringitis, koji je izuzetno retko izolovan i obicno se nalazi u sklopu osnovnog oboljenja. Promene na drugim organima su mnogo izraženije. Ovi laringitisi su slic ni akutnom kataralnom laringitisu, ali bolest može da ima i ozbiljniji tok. Ponekad se javljaju u formi edematoznog laringitisa, kada su izražene smetnje pri disanju. Najteže forme laringitisa kod infektivnih bolesti su ulcerozni i flegmonoz flegmonozni ni laringitisi laringitisi kod kojih dolazi do perihondri perihondritisa tisa i nekroze nekroze hrskavice hrskavice larinksa. larinksa. ˇ

ˇ

Najvecú ú pažnju treba posvetiti lecenju osnovne infektivne bolesti. Ostala terapija je ista kao kod drugih akutnih laringitisa. ˇ

18

d. Flegmona i apsces larinksa (Phlegmona et abscessus laryngis) Flegmonozni Flegmonoz ni laringitis laringi tis i apsces larinksa, larinks a, na srec´ u retka oboljenja, oboljenj a, predstavljaju predstavlj aju najtežu formu akutnog zapaljenjskog procesa u larinksu, s obzirom na posledice koje mogu da ostave iza sebe. Izazivaci ovih oboljenja su streptokoke, stafilokoke, pneumokoke i dr. Bolesti nastaju kao posledice: povreda sluznice larinksa, dužeg prisustva stranih tela u larinksu, zapaljenjskih procesa iz okoline grkljana (peritonzilarni i parafaringealni apscesi) i infektivnih bolesti (tifus, difterija) narocito ako je istovremeno poremec´ eno i opšte stanje organizma. ˇ

ˇ

Flegmona i apsces larinksa se patološko-anatomski razlikuju. Flegmona predstavlja difuzno gnojno zapaljenjski proces cele sluznice larinksa. U kasnijem stadijumu bolesti može da se pojavi mnoštvo apscesa. Zapaljenjski proces ima tend tenden enci ciju ju šire širenj njaa na tkiv tkivoo okol okolin inee grkl grklja jana na i vrat vrata, a, a pone poneka kada da mo može že da se spus spusti ti u medijastinum. Apsces je lokalizovana gnojna kolekcija. Najc ešc´ e mesto stvaranja stvaranj a apscesa je lingvalna li ngvalna strana epiglotisa, a redje predeo ariepiglotic kih nabora ili druga mesta u lumenu larinksa. ˇ

ˇ

Bolest pocinje promuklošc promuklošcú, ú, bolom pri gutanju, gutanju, povišenje povišenjem m telesne telesne temperature temperature i kašljem. Ubrzo se pri mirovanju javlja jak bol u grkljanu. ˇ

Disanje je u poc etku vrlo otežano, a s razvojem može da se javi i dispnoja. ˇ

Opšte stanje bolesnika se pogoršava. Nastaju znaci intoksikacije organizma u vidu drhtavice, znojenja i gubitka apetita. Inspekcijom vrata otkriva se otok u predelu larinksa s jedne ili s obe strane. Palpacija larinksa je bolna. Najpouzdanija dijagnostic ka metoda je laringoskopija. Laringoskopskim pregledom se kod flegmone vide hiperemija i otok cele sluznice u larinksu. Pokretljivost larinksa je ogranicena postojecóm óm infiltracijom. Kod apscesa se nailazi na ogranic en, jako hiperemican loptast i gladak otok, koji može biti lokalizovan na raznim mestima u larinksu. Centar otoka izgleda bledožuc´kast, ´kast, a redje se prozire gnojna kolekcija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Neophodno je davati velike doze antibiotika. Ako je disanje ozbiljnije ugroženo treba uraditi traheotomiju. Kod apscesa larinksa c esto dolazi do spontane drenaže, a ukoliko to nije slucaj treba izvršiti inciziju apscesa. Prognoza apscesa je bolja od flegmone. Posle drenaže dola dolazi zi do izle izleccenja enja bole bolest sti, i, iako iako i apsc apsces es mo može že dati dati peri periho hond ndri riti tiss ili ili da se spus spusti ti u medijastinum. ˇ

ˇ

ˇ

Flegmona larinksa daje ozbiljne komplikacije u vidu medijastinitisa i sepse. Ako se javi difuzni perihondritis s nekrozom hrskavice larinksa i pored izlec enja zapaljenjskog procesa može docí í do teže stenoze u larinksu. U tim sluc ajevima bolesnik cé é biti prinudjen da stalno nosi trahealnu kanilu. ˇ

ˇ

19

e. Pseudokrup (Laryngtis subglottica) Ova forma akutnog laringitisa karakteristic na je za deciji uzrast od 1. do 7. godine života. Cesto se javlja u dece s eksudativnom dijatezom, a ta deca c esto imaju bronhijalnu astmu, vazomotorni rinitis ili neku drugu alergijsku manifestaciju. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Subgloticni laringitis nastaje u slucajevima kada se bakterijska i virusna infekcija razvijaju na alergijskom terenu. Promene su lokalizovane u subglotic nom prostoru i izražavaju se edem edemom om,, jer jer je ovo ovo podr podruc uc je boga bogato to u rast rastre resi sito tom m vezi vezivn vnom om tkiv tkivuu i limfo limfoid idni nim m elementima, te je pri zapaljenjskom procesu moguc´ na brza i obilna eksudacija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika. Oboljenje se javlja iznenada, najc ešc´ e noc n oc´ u. U toku t oku noc´ i, pošto poš to je dete det e leglo zdravo ili s lakom kijavicom iznenada se probudi sa otežanim disanjem, zbog c ega je jako nemirno i uplašeno. Izražen je inspiratorni stridor, pracén én kašljem koji lici na lavež psa. Glas je relativno cist i zvonak. Telesna temperature je neznatno povišena, a opšte stanje nije poreme poremeccéno. éno. Ako se disanj disanjee pog pogorš oršava ava,, javlja javlja se cijano cijanoza za i uvlac uvlac enje enje epigas epigastrij trijuma uma i juguluma. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Opisani iznenadni simptomi s dramatic nim pocetkom traju obicno nekoliko casova, a zatim se smiruju i ubrzo ponavljaju. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i direktne laringoskopije. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U anamnezi se dobija podatak o naglom poc etku bolesti tokom nocí. í. Direktnom laringoskopijom u subglotic nom prostoru vide se obostrano simetric ni edemi sluznice u vidu bledoružicastih "jastucic´ a", koji sužavaju lumen subglotisa. Ostali delovi larinksa mogu biti bez promena. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Diferencijalno-dijagnosticki je najvažnije, pored ostalog, iskljuc iti difteriju larinksa (krup) i strano telo u larinksu. ˇ

ˇ

U slucaju difterije larinksa, bolest se razvija postepeno, a opšte stanje je poremecéno. éno. Javl Javlja ja se into intoks ksik ikac acija ija orga organi nizm zma. a. Otež Otežan anoo disa disanj njee i pogo pogorš ršan anje je opšt opšteg eg stan stanja ja imaj imajuu progre progresiv sivni ni tok. tok. Limfni Limfni cvoro vorovi vi vrat vrataa su uvec uvecáni áni i boln bolni. i. Glas Glas je prom promuk ukao ao,, a što što je najvaž najvažnij nije, e, laring laringosk oskops opskim kim pregle pregledom dom otkriv otkrivaju aju se difter difteric icne pseudo pseudomem membra brane. ne. Kod subgloticnog laringitisa njih nema i zato se on naziva još i pseudokrup. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Za strano telo postoji karakteristic na anamneza da se dete u toku dana igralo nekim zrnevljem ili nekim drugim predmetom i da je iznenada poc elo jako da kašlje i da se guši. Subgloticki laringitis javlja se prvenstveno noc´ u. U dijagnostikovanju stranog tela u larinksu odlucujuc´ u ulogu ima direktna dir ektna laringoskop la ringoskopija. ija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje. Terapija akutnog subglotic nog laringitisa mora biti vrlo aktivna. Treba dati velike doze antibiotika. U svrhu brzog uklanjanja edema primenjuju se kortizonski preparati u injekcijama. Potrebno je obezbediti da vazduh u prostoriji bude c ist, dovoljno zagrejan i vlažan. Daje se kalcijum i vitamin C, a primenjuje se i aerosol s efedrinom i adrenalinom. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

U slucaju otežanog disanja mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonik. Ako je disanje ugroženo, treba izvršiti traheotomiju. Davanje kortikosteroida kombinovano ˇ

20

s velikim dozama antibiotika mnogo je smanjilo traheotomije, tako da je ovaj nac in lecenja nazv nazvan an "m "med edik ikam amen entn tnom om,, besk beskrv rvno nom m trahe traheot otom omijo ijom" m".. U cilju cilju spre sprecc avanja avanja recidi recidiva va subgloticnog laringitisa treab ojac ati odbrambene snage organizma deteta i blagovremeno leciti rinofaringealne promene, narocito u dece s limfaticno-eksudativnom dijatezom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

2. Hronicna zapaljenja larinksa ˇ ˇ

Laryngitis chronica Hronicni laringitisi predstavljaju hronicni nespecificni zapaljenjski proces sluznice larinksa. ˇ

ˇ

ˇ

Uzroci nastajanja ovih oboljenja mogu biti sledecí: í: - cesti i nedovoljno leceni akutni laringitisi; ˇ

ˇ

- disanj disanjee na usta usta zbog zbog opstru opstrukci kcije je nosa nosa (devij (devijaci acija ja septum septuma, a, adenoi adenoidi) di),, hronic hronic ne infekc infekcije ije gornji gornjihh i don donjih jih respir respirato atorni rnihh puteva puteva (hroni (hroniccni rinitis rinitisi,i, faring faringitis itisii i sinuzi sinuzitis tisi,i, bronhijalna astma, hronic ni bronhitisi, bronhitisi, bronhiektazij bronhiektazijee i dr); ˇ

ˇ

ˇ

- hronicna iritacija izazvana udisanjem zagadjenog vazduha (dim, prašina, industrijska metalna prašina, razne hemijske supstancije i dr); ˇ

- zloupotreba duvana i alkohola; - profesional pr ofesionalna na preopterec pre opterec´ enost glasa; - oboljenja bubrega, jetre, dijabetes; - konstitucionalna sklonost. Prema klinickoj slici i histološkom nalazu oboljenje se deli na: ˇ

- Laryngitis chronica catarrhalis. - Laryngitis chronica hyperplastica. - Laryngitis chronica atrophica. Moguc´ i su prelazni oblici, a c esto i u istog bolesnika pojedini delovi pokazuju razlic itu histološku sliku. ˇ

ˇ

a. Laryngitis chronica catarrhalis Bolest pocinje promuklošc promukl ošc´ u razlic itog intenziteta intenzi teta koju prati suv kašalj k ašalj i osec ose c´ aj suvoc su voc´ e i pecenja u grlu. Laringoskopija pokazuje da su obe glasnice edematozne ili sivo-crvene boje s proširenim krvnim sudovima. Ostali delovi sluznice larinksa su nepromenjeni ili hiperemic ni katkad s pojacanom sekrecijom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

21

b. Laryngitis chronic hyperplastica Bolesnici se žale na slic ne tegobe kao kod hronic nog kataralnog laringitisa, samo što je promuklost mnogo izraženija. ˇ

ˇ

Laringoskopskim pregledom konstatuju konstatuju se difuzne ili lokalizovane promene na sluznici larinksa. Glasnice su sivo ružic aste, vretenasto zadebljane, najc ešcé é suve. Ponekad su im slob slobod odne ne ivic ivicee nazu nazubl blje jene ne,, a gorn gornja ja povr površi šina na posu posuta ta nera neravn vnom omer erno no rasp raspor ored edje jeni nim m zadebljanjima sluznice. Slicne promene mogu se videti na ostalim delovima sluznice larinksa. ˇ

ˇ

ˇ

U odm odmakl aklom om stadij stadijumu umu boles bolesti ti vidjaj vidjajuu se belic belicaste aste vecé é ili manje manje promen promenee na glasnicama. ˇ

Pokretljivost obe polovine larinksa je dobra. Lecenje se sastoji u otklanjanju egzogenih i endogenih uzroka zapaljenjskog procesa (uklanjanje iz zagadjene sredine, lec enje nosa, ždrela i dr). ˇ

ˇ

Primenjuju Primenjuju se aerosol-ter aerosol-terapija apija (pantenol, (pantenol, antihistam antihistaminici) inici) i inhalacija inhalacija fiziološko fiziološkogg rastvora i alkalnih mineralnih voda. Kod edematoznih laringitisa na alergijskoj osnovi primenjuje se kortizonska terapija. Pri jace izraženoj hiperplaziji ili edemu glasnica mogu i u laringomikroskopiji da se odstrane te promene. ˇ

Organ Organske ske promen promenee kod hronic hronicnih laringitisa laringitisa dovode dovode do poremec poremecája ája fonacijskih fonacijskih automatizama, odnosno do poremecája ája funkcije fonacije. Zbog toga posle lec enja hronicnih laring laringiti itisa sa treba treba da sledi sledi fonija fonijatrij trijska ska rehabi rehabilit litaci acija ja glasa. glasa. U sluc slucajevim ajevimaa kada kada postoj postojii i najmanja verovatnoc vero vatnoc´ a da promene pobudjuju sumnju sumnj u na malignu alteraciju, alteraci ju, potrebno je izvršiti izvr šiti laringomikro laringomikroskop skopski ski pregled, pri kome bi se suspektna suspektna promena promena ili odstranila odstranila u celosti celosti ili bi se uzela biopsija. U proceni procesa na glasnicama treba koristiti stroboskopiju, kojom se kod pocetnih i najmanjih karcinoma otkriva zastoj u vibraciji glasnice na mestu promene. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

c. Laryngitis chronica atrophicans Ova vrsta laringitisa predstavlja hronic ni atroficni proces sluznice larinksa, koji je obicno udružen s ozenom ili drugim atroficnim promenama u nosu i ždrelu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Nastaje spuštanjem procesa iz gornjih disajnih puteva ili je posledica dugotrajnog rada u prostorijama sa zagadjenim vazduhom (industrijska prašina, gasovi i druge egzogene nokse). Bolesnici se žale na promuklost, suvoc´ u i pec enje u grlu. Povremeno izbacuju suv, lepljiv lepljiv sekret sekret ili sasušene sasušene kruste. Ako se u larinksu larinksu i traheji traheji stvore stvore vecé é kruste kruste dolazi dolazi i do otežanog disanja. ˇ

22

Laringomikroskopskim Laringomikroskopskim pregledom konstatuje se sivkasto-ružicasta, suva sluznica, koja je mestimicno prekrivena sasušenim sekretom. Pri fonaciji se vidi ovalni prostor medju glasnicama, što je znak nedovoljne okluzije glasnica usled mišicńe pareze. ˇ

ˇ

U lecenju se primenjuju primenjuju sredstva koja cé é da ovlaže ovlaže sluznicu sluznicu larinksa i da olakšaju olakšaju izbacivanje krusta ako su prisutne (aerosol-inhalacije). ˇ

Treba Treba leciti prom promen enee u nosu nosu i ždre ždrelu lu,, a bole bolesn snik ikaa uklo ukloni niti ti s radn radnog og me mest staa sa zagadjenim vazduhom. ˇ

Ukoliko dodje do ugroženog disanja zbog krusta, treba uraditi traheotomiju.

Specificna zapaljenja ˇ ˇ

a. Laryngitis tuberculosa Tuberkuloza larinksa je pre upotrebe tuberkulostatika predstavljala ozbiljno i veoma teško oboljenje. Javlja se u 30% sluc ajeva pluc´ ne tuberkuloze. tuberkul oze. ˇ

Danas se taj broj smanjio na 1-3%. Najc ešc´ e obolevaju muškarci izmedju 20. i 40. godine starosti. ˇ

Primarna Primarna tuberkulo tuberkuloza za larinksa larinksa aerogenom aerogenom infekcijom infekcijom praktic prakticno ne post postoj oji. i. On Onaa je skor skoroo uvek sekundarna i nastaje inokulacijom infekcije iz sputuma, hematogenim ili veoma retko limfogenim putem. ˇ

Tuberkuloza Tuberkul oza larinksa lari nksa ima sledec´ e forme: form e: - tuberculosis milliaris laryngis - laryngitis tuberculosa infiltrative et ulcerosa - lupus laryngis. Tuberculosis milliaris laryngis

U današnje vreme to je veoma retko oboljenje koje nastaje hematogenim putem. Karakteriše se milijarnim cvoricíma í ma koji kazeifikuju, te se kasnije konfluisanjem nekoliko cvoric´ a stvaraju mali ulkusi na sluznici. ˇ

ˇ

Bolesnik ima bolove pri gutanju, visoko je febrilan i kašlje. Glas mu je promukao. Laringoskopijom se vide milijarni cvoric vor ic´ i na otec otecenoj sluznici epiglotisa i aritenoidnog predela. ˇ

ˇ

23

Laryngitis tuberculosa infiltrativa et ulcerosa

Ovo je najcešcá á forma tuberkuloze larinksa. Najpre se javljaju submukozni infiltrati, koji ponekada lic e na tumore (pseudotumori) c ijim kazeifikovanjem nastaju ulceracije oko kojih se stvara granulaciono tkivo. Proces može da zahvati samo jednu glasnicu ili da se razvij razvijaa na celoj celoj zadnj zadnjoj oj polovi polovini ni larink larinksa. sa. U odm odmakl aklom om stadij stadijumu umu ulcera ulceracij cijske ske forme forme tuberkuloze nastaje perihondritis i nekroza hrskavica. ˇ

ˇ

ˇ

Prvi znaci bolesti su promuklost i kašalj, zatim bol pri gutanju. Ako je proces zahvatio vecí í deo larink larinksa, sa, te postoj postojii otok otok sluzni sluznice ce i periho perihondr ndritis itis,, dolaz dolazii do otežan otežanog og disanj disanja. a. Laringoskopskim pregledom vidi se infiltrat koji može biti ogranic en na jednu glasnicu (monohondritis je patognomonic an za tuberkulozu larinksa). Posle ulceracije, ivice infiltrata postaju neravne, nazubljene. Ako se proces nalazi na zadnjoj polovini larinksa, vide se ulceracije ulceracije i granulaci granulacije je u interariten interaritenoidn oidnom om predelu. predelu. Diferencija Diferencijalno-d lno-dijagn ijagnostic osticki dola dolaze ze u obzi obzirr maligni tumori larinksa i lues. Zbog toga je neophodna biopsija putem laringomikroskopije. ˇ

ˇ

ˇ

Lupus laryngis

Lupozne promene se obic no nalaze najpre u nosu i ždrelu, a proces se zatim spušta u larinks i zahvata epiglotis i ariepigloticke nabore. ˇ

ˇ

Lupus larinksa se u poc etku razvija skoro bez subjektivnih tegoba, koje se javljaju kasnije u vidu pec enja u grlu. Ako proces zahvati aritenoidne predele, nastaju smetnje pri gutanju. ˇ

ˇ

Laringomikroskopski Laringomikroskopski se u poc etku otkriva otkr iva zadebljani zadeblj ani epiglotis epiglo tis sa žuc´ kastim ili il i crvenim crveni m cvoric´ ima. Kasnije se vidi defekt epiglotisa i ožiljne promene na ulazu u larinks. ˇ

ˇ

Za konacnu dijagnozu neophodan je histološki pregled. ˇ

Lecenje svih formi tuberkuloze larinksa je posle primene tuberkulostatika postalo uspešno i sprovodi se u saradnji sa ftiziologom. ˇ

b. Lues laryngis Lues larinksa može biti kongenitalan i stec en. ˇ

Kongenitalan lues srecé é se u novorodjencadi i male dece pošto se dete radja vec´ inficirano luesom preko placentnog krvotoka. C ešcé é se javlja u krajevima krajevima sa endemskim endemskim luesom, ali su poznati sluc ajevi ajevi sporadic sporadicnog kongenitalnog luesa. U ove dece javlja se promuklost, otežano disanje, a nekada i stridor. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Direktnom laringoskopijom vide se infiltracija i edem sluznice, a kasnije dolazi do ulcera ulceracij cijee i nekroz nekroze. e. Ukolik Ukolikoo dod dodje je do perih perihond ondriti ritisa sa nastaj nastajuu stenoz stenozee u larink larinksu. su. Kod kongenitalnog luesa izražene su promene i na drugim organima. Steceni lues larinksa može da se javi u sva tri stadijuma bolesti, ali je tercijarni lues grkljana najcešc´ i. Lues larinksa se izuzetno retko klinic ki otkriva u primarnom stadijumu. ˇ

ˇ

ˇ

24

Bolesnik Bolesnik nema nikakvih nikakvih smetnji smetnji a sumnju sumnju na oboljenje oboljenje izazivaju izazivaju uvecáni, áni, bezbolni bezbolni limfni cvorovi na vratu. Laringoskopija otkriva ulcus durum, najc ešc´ e na epiglotisu. epiglot isu. Sekundarni lues larinksa javlja se u više formi: eritematoznoj, hiperplasticnoj i ulcerativnoj. ˇ

ˇ

ˇ

Bolesnik se žali na promuklost, dok su drugi simptomi neupadljivi. Jedino ulcerozna forma izaziva smetnje pri gutanju, a ponekad i disanju (perihondritis). Laringoskopski se vidi crvenilo, hipertrofija ili ulceracije na sluznici larinksa. Za postavljanje dijagnoze, pored laringoskopije, važan je nalaz luetic nih promena na drugim organima kao i seroreakcija. ˇ

Tercijarni Tercija rni lues lu es (guma) ima najvec naj vec´ u klinic klini cku važnost. važno st. Guma Gum a se odlikuje raznovrsnošc raznovrsno šc´ u oblika. Javlja se u vidu infiltrata ili tumefakta do velic ine manjeg oraha, koji se kasnije razvija u gumozne duboke ulkuse, s ravnim dnom, ispunjene nekrotic nim masama a okružene zapaljenjskim infiltratom tamnocrvene boje. Bolesnici se u poc etku žale na promuklost, a kasnije i na otežano disanje koje je posledica stenoze larinksa nastale zbog perihondritisa. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinic kog nalaza, seroreakcije i histološkog pregleda. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U diferencija diferencijalnoj lnoj dijagnozi dijagnozi dolaze dolaze u obzir maligni tumori i tuberkulo tuberkuloza za larinksa. larinksa. Treba sprovoditi specificnu antilueticnu terapiju u saradnji sa dermatovenerologom. ˇ

ˇ

Prognoza bolesti u prvom i drugom stadijumu je dobra, dok gume dovode do teških deformacija i stenoze u larinksu. U tim sluc ajevima je potrebno izvršiti traheotomiju. ˇ

Kasnijim plastickim zahvatima u larinksu mogucé é je izvršiti rekonstrukciju larinksa posle vec´ ih stenoza. ˇ

c. Scleroma laryngis Ovo oboljenje larinksa ulazi u sastav skleroma disajnih puteva koji se najpre javlja u nosu i ždrelu, a zatim se spušta u donje disajne puteve. Izaziva ga bacillus Frisch. U našoj zemlji javlja se veoma retko. Histolo Histološki ški osnovu osnovu sklero skleroma ma cine: ine: hipert hipertrof rofija ija vezivn vezivnog og tkiva tkiva u vidu vidu slanin slaninast astog og infiltrata i bogatstvo célija, élija, medju kojima su najkarakteristic nije Mikulic Mikuli c´ eve c´ elije i hijalina hijali na Raselova telašca. U toku razvoja bolesti na mestu infiltrata stvaraju se ožiljci koji dovode do stenoze u larinksu. ˇ

ˇ

Bolesnici se žale na promuklost a kasnije i na otežano disanje. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestic kog podatka o sporom klinic kom toku, laringoslopije (glatki infiltrati ili stenoze u subglotisu), bakteriološkog nalaza i histološkog pregleda. ˇ

ˇ

Primenom streptomicina i tetraciklina u kombinaciji s kortikosteroidima poboljšala se prognoza prognoza bolesti. U slucaju vecíh í h stenoza u larinksu mora da se uradi traheotomija. ˇ

25

D. Ostala oboljenja larinksa 1. Oedema laryngis Edem larinksa je oboljenje veoma razlic ite etiologije. Može da se javi u formi primarnog ili sekundarnog edema kao komplikacija raznih promena u larinksu. Klinic ka slika se krecé é od perakutne forme do hronicnog oblika bolesti. ˇ

ˇ

ˇ

Najbolja je podela na zapaljenjske i nezapaljenjske edeme larinksa. Zapaljenjski edemi, koji ima pretežno akutni karakater, može biti izazvan: infekcijom larinksa i njegove okoline jako virulentnom florom, pri oslabljenim imunobiološkim snagama organizma. Gripozni, a naroc ito flegmonozni laringitisi pracéni éni su zapaljenjskim edemom. ˇ

Kolate Kola tera raln lnii edem edem larin larinks ksaa javl javlja ja se kao kao posl posled edic icaa peri perito tonz nzila ilarn rnog og apsc apsces esa, a, parafaringealnog apscesa, angine Ludovici i dr. Otok se može razviti posle mehanic ke, termicke, hemijs hemijske ke i radija radijacio cione ne pov povred redee larink larinksa sa (ranja (ranjavan vanje, je, stran stranoo telo, telo, intuba intubacij cija, a, endoskopija, zrac na terapija). ˇ

ˇ

ˇ

Nezapaljenjski edemi su mnogo redji od zapaljenjskih i imaju uglavnom hronic ni tok. ˇ

U obzir dolaze zastojni edemi kod bolesti srca, bubrega, jetre. Takodje izazivaju poremec´ aje u venskoj i limfnoj cirkulaciji u vratu i medijastinumu (tumori medijastinuma, struma, zastoj krvotoka u podruc ju v. cavae sup). ˇ

Izvesni Izvesni endokrini endokrini poremec poremecáji áji dovode dovode do nezapalje nezapaljenjsko njskogg edema edema u larinksu larinksu (kretenizam (kretenizam,, miksedem i dr). Od nezap nezapalj aljenj enjsk skih ih edema edema akutni akutni oblik oblik imaju imaju angion angioneur eurotic oticki edem edem (Qui (Quinc ncke ke)) i alergijski alergijski edemi edemi izazvani izazvani preosetlji preosetljivošc vošcú ú na lekove, lekove, na nutritivne nutritivne i redje na respirator respiratorne ne alergene. Predilekciona mesta za stvaranje edema u larinksu su ariepiglotic ni nabori, lingvalna strana strana epiglo epiglotis tisa, a, ventrik ventrikula ularni rni nabori nabori,, Morgan Morganjije jijeva va kom komora ora i subglo subglotic ticki pred predeo eo.. Na pomenutim mestima sluznica je manje adherentna za podlogu a submukozni sloj je bogat u rastresitom vezivnom tkivu. ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika. Pocetak bolesti zavisi od etiologije, a klinic ka slika od lokalizacije i velicine edema. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Znaci oboljenja mogu da se jave naglo iz punog zdravlja, ili postepeno ako im je prethodilo prethodi lo neko drugo oboljenje. obolj enje. Bolesnici Bolesni ci se žale na promuklost i neprijata nep rijatann osec´ aj u larinksu (osecáj áj stranog tela), koji je j e pracén kašljem. Bol u larinksu se najpre javlja samo pri gutanju, a kasnije se pojac ava i postaje stalan. Disanje je u poc etku nešto otežano, ali vrlo brzo može doc´ i do teške dispnoje prac´ ene cijanozom. cijanozom . ˇ

ˇ

Dijagnoza. Laringoskopskim pregledom se vidi manje ili više izražen otok celog larinksa ili pojedinih njegovih delova. Otok može biti crven, bledosivkast ili pihtijast. 26

Lecenje. Nacin lecenja zavisi od stanja disanja i etiologije. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

Ako je disanje ugroženo, mora da se uradi traheotomija. Na tok bolesti povoljno deluje davan davanje je kortik kortikost ostero eroida ida,, kalci kalcijum jumaa i veliki velikihh doza doza antibi antibioti otika. ka. Poneka Ponekadd je potre potrebno bno dati dati adrenalin s. c. Antihistaminici se primenjuju u sluc aju alergijske etiologije. Terapija nezapaljenjskih otoka larinksa nastalih od oboljenja srca, bubrega i drugih organa sastoji se u lec enju osnovnog oboljenja. ˇ

ˇ

2. Paresis et paralysis laryngis a. Paresis Paresis musculorum musculorum laryngis Mišicńe ńe pareze pareze larinksa larinksa predstavlja predstavljaju ju slabljenje slabljenje tonusa tonusa pojedinih pojedinih mišicá á ili grupe mišicá, á, pod pretpostavkom da je inervacija oc uvana. ˇ

One nastaju kao posledica zapaljenjskih procesa u larinksu (grip, akutni i hronic ni laringitis laringitis i dr) i preopterec preopterecénja énja glasa kod izvesnih izvesnih zanimanja zanimanja (pevac (pevaci, glumci, predavaci, komandno osoblje u vojsci i dr). ˇ

ˇ

ˇ

Kod svih mišicńih ńih pareza pareza poremec poremecéna éna je samo funkcija funkcija glasa. glasa. Disfonija Disfonija je jedini jedini simptom i zavisi od velic ine pareze pareze mišicá, á, a krecé é se od lake promuklost promuklostii do afonije. afonije. Funkcija disanja nije narušena. ˇ

Postoj Postojii više više forma forma pareza pareza mišic mišicá á larink larinksa sa koje koje se jedino jedino laring laringosk oskops opski ki mog moguu razlikovati. Obicno su obostrane i njihov oblik zavisi od mišic´ a koji je oštec´ en. ˇ

Internus-pareza nastaje prilikom pareze m. thyreoarythenoideus s. vocalis (internus). Pri fonaciji glasnice se ne sklapaju dobro vec´ postoji ovalni vretenasti otvor izmedju prednjih i srednjih sr ednjih trec´ ina glasnica. Transversus-pareza se javlja prilikom pareze m. interarythenoideusa (transversus). Pri fonaciji glasnice se primic u do sredine, ali u zadnjoj komisuri ostaje mali trouglasti otvor. ˇ

U lecenju treba odrediti poštedu od vokalne aktivnosti i primeniti antiinflamatornu i vitaminsku terapiju kao i elektrostimulaciju. ˇ

Neophodno je utvrditi uzrok pareze i otkloniti ga. U lecenju se mora ukljuc iti i fonijatrijska rehabilitacija glasa. ˇ

ˇ

b. Paresis Paresis laryngis laryngis neurogenes neurogenes Ova oboljenja oboljenja nastaju nastaju prilikom prilikom organskih organskih oštecénja énja motornih motornih i senzitivn senzitivnih ih živaca živaca larinksa. Paralize larinksa dele se na centralne i periferne. 27

Centralne paralize izazivaju procesi u centralnom nervnom sistemu. Pošto larinks ima bikortikalnu bikort ikalnu inervaciju in ervaciju,, jednostrana jednost rana supranuklearna supranu klearna oštec oš tec´ enja nec´ e izazvati paralizu paraliz u larinksa. larink sa. Cent Centra raln lnee para parali lize ze lari larink nksa sa spad spadaj ajuu više više u dome domenn neur neurol olog ogij ije, e, dok dok su za otorinolaringologiju od vecég ég interesa periferne paralize. Periferne Periferne paralize paralize nastaju nastaju usled oštecénja: énja: n. vagusa, vagusa, n. laryngeus laryngeusaa superiora superiora i n. laryngeus laryngeusaa inferiora inferiora (recurrens (recurrens). ). N. vagus vagus može biti oštecén én pri izlasku izlasku iz lobanje lobanje kroz foramen jugulare (fraktura baze lobanje, tumori zadnje tumorske jame i dr) i u tom sluc aju nastaju obicno kombinovane lezije, jer bivaju zahvacéni éni i IX, XI i XII moždani živci. ˇ

ˇ

Jednostrana paraliza je u ovom sluc aju jedan od simptoma u okviru sindroma izazvanih oštecénjem énjem navedenih navedenih živaca. živaca. Ako je vagus vagus oštec oštecén én u vratnom vratnom i grudnom grudnom delu, delu, uzrok je obicno povreda (prostrel, ubod) ili tumor. ˇ

ˇ

Uzroci oštecénja énja nn. laryngeus superior et inferior (recurrens) (r ecurrens) su mnogobrojni: - procesi u predelu vrata (tumori, aneurizme, povrede). Pritisak od strane strume ili oštec´ enje živca ži vca prilikom pri likom strumekt s trumektomije; omije; - promene promene u plucíma íma i medijastin medijastinumu umu (ožiljne (ožiljne promene promene posle tuberkulo tuberkuloze, ze, tumori, tumori, aneurizme aneurizme,, dilatacija dilatacija levog srca, srca, karcinom karcinom jednjaka i dr); - toksicki neuritisi se javljaju posle gripozne infekcije, a redje posle difterije, tifusa i infektivne žutice. ˇ

Idiopatske Idiopatske paralize cine jednu c etvrtin etvrtinuu svih svih parali paraliza za rekure rekurensa nsa.. U procen procenii ovih ovih paraliza treba biti obazriv, jer je c esto u pocetku etiologija nejasna, a pravi uzrok oboljenja može biti infekcijsko-toksicka noksa ili nedijagnostikovana neoplazija. Takav bolesnik mora da bude podvrgnut kontroli svaka dva meseca. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika. Klinicka slika zavisi od toga da li je zahvac´ en: n. vagus, n. recurrens (jedno (jednostr stran anoo ili obo obostr strano ano)) i n. laryng laryngeus eus superi superior. or. Glavn Glavnee tegobe tegobe bolest bolestii su: disfon disfonije ije,, dispnoja, a redje se javlja i disfagija. ˇ ˇ

ˇ

Pri oštec oštecénju énju vagusa vagusa,, pored pored jednos jednostra trane ne potpun potpunee parali paralize ze larink larinksa, sa, javlja javljaju ju se i tahikardija i ekstrasistole. Jednostrana paraliza rekurensa izaziva promuklost koja je u poc etku boles bolesti ti jace izra izraže žena na,, a kasn kasnij ijee glc glcas post postaj ajee cistij istijii kada kada zdra zdrava va glas glasni nica ca poc pocinje inje da kompenzu kompenzuje je rad i bolesne bolesne glasnice. glasnice. Disanje Disanje je otežano otežano samo pri vecém ém naporu. naporu. Obostranu Obostranu paralizu rekurensa karakteriše otežano disanje koje je pri naporu (a ponekad i u miru) stridorozno. Ako paraliza nastaje naglo, dolazi do gušenja. Postepena paraliza dozvoljava adaptaciju na suženi prostor za vazduh, no kako uvek postoji opasnost od ugušenja, takvi bolesnici moraju da se nalaze pod stalnom kontrolom lekara. Glas je oc uvan. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Paraliza laringeusa superiora je skoro uvek udružena s paralizom rekurensa. Ukoliko se javi izolovana paraliza ovoga živca, dolazi do promuklosti, hipoestezije ili anestezije larinksa (hrana upada u larinks) dok je disanje neporemec´ eno. 28

Dijagnoza. Laringosk Laringoskopija opija je najsigurni najsigurnija ja metoda metoda za dijagnozu dijagnozu paralize larinksa. larinksa. Položaj glasnica služi za objašnjenje vrste paralize. Iduc´ i od srednje linije, glasnica može da zauzme zauzme sledec sledecí í položaj: položaj: medijalni, medijalni, paramedija paramedijalni, lni, intermedija intermedijalni, lni, laka adukcija adukcija i krajnja krajnja adukcija. Kod paralize rekurensa odgovarajucá á strana larinksa je nepokretna. Kod obostranog rekurensa obe glasnice su u paramedijalnom položaju, a prostor za prolazak vazduha je jako sužen. Stroboskopija pokazuje da su vibracije glasnica koja je paralizovana "pasivne". Tonus mišicá á je veoma oslabljen.

Lecenje. Lecenje zavisi od toga da li je izražena jednostrana ili obostrana paraliza živaca larinksa. ˇ ˇ

ˇ

Pri bilateralnoj paralizi, ako je disanje jako ugroženo, treba izvršiti traheotomiju. Suženi glotis može hirurškim putem da se proširi ekstralaringealnim i endolaringealnim metodama uz pomoc´ mikrolaringoskop mikrola ringoskopije. ije. Kod jednostra jednostrane ne paralize paralize larinksa larinksa lecenje se sastoji sastoji u stimulacij stimulacijii mišicá á larinksa larinksa galvanskom ili faradskom strujom uz davanje velikih doza vitamina B. ˇ

Fonija Fonijatri trijsk jskaa rehabi rehabilita litacij cijaa se obavez obavezno no mora mora da ukljuc ukljuci u lecenje. Ona služi za uspostavljanje novih pneumofonatornih mehanizama. ˇ

ˇ

3. Ožiljne laringo-trahealne stenoze Ožiljne laringo-trahealne stenoze predstavljaju suženja disajnog puta, koja nastaju kao posledica povreda ili infekcije grkljana i dušnika.

Etiologija. Uzroci nastajanja stenoza mogu biti veoma razlic iti. U poslednje vreme, zbog razvoja saobracája, ája, industrije i upražnjavanja nekih sportova na prvom mestu se nalaze posttraumatske stenoze. Iza njih su odmah postoperativne stenoze, koje prate razvojo hirurgije larinksa i sve delikatnije hirurške zahvate u larinksu. Stenoze posle infekcije u larinksu su danas veoma retke, zahvaljujucí í antibioticima i kortizonskim preparatima. Na slici iznosimo shematski prikaz uzroka nastajanja stenoza. ˇ

29

Uzroci nastajanja ožiljnih stenoza larinksa i traheje Trauma

Operativni zahvati

Zapaljenjski procesi

Jatrogena Jatr ogena oštec ošte c´ enja

Mehanicka sila - tupa sila - oštri predmeti - vatreno oružje

- traheotomija - dugotrajna intubacija - tireotomija - laringektomije parcijalne

- difterija - tbc - lues - sklerom

- DSK - LMS - BSK - ekstirpacija stranog tela - intubacija - ekstirpacija benignih izraštaja.

ˇ

Opekotine - fizicke nokse - hemijske nokse ˇ

Radijacija - zracna terapija - nuklearna eksp. ˇ

Patoanatomija. Ožiljn Ožiljnee stenoz stenozee larink larinksa sa i trahej trahejee mog moguu zahvat zahvatiti iti sluzn sluznicu icu ili hrskav hrskavicu icu.. U slucaju da je ožiljak zahvatio samo sluznicu i podsluznic no tkivo tk ivo stenoza st enoza c´ e prouzrokovati prouz rokovati poremec´ aje funkcije larinksa, dok cé é hirurško otklanjanje ožiljka biti uspešno, a prognoza u vezi funkcije dobra. Treba recí í da je kod ovih povreda povreda oc uvan skelet i zglobovi larinksa. Stenoze koje su zahvatile hrskavicu sa perihondrijumom imaju mnogo lošiju prognozu, jer zahvataju zahvataju cesto esto krikokriko-ari ariten tenoid oidni ni zglob zglob i dov dovode ode do njegov njegovee ankilo ankiloze. ze. Takodj Takodjee je, kao posledica traume, mogucńo ńo gnojenje i sekvestracija hrskavice larinksa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Stenoze mogu nastati u larinksu, u traheji ili istovremeno u oba pomenuta organa. Larinksne stenoze su najc ešc´ e u podruc ju krikoidne hrskavice, a zahvataju i subglotic ni prostor. Prema mestu nastajanja postoje još trahealne i laringotrahealne stenoze. ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika. Glavni simptomi stenoza larinksa i traheje su dispneja i disfonija, zavisno zavisno od stepena stepena i mesta oštec oštecénja. énja. Jedan Jedan od moguc mogucíh íh simptoma simptoma je i disfagija. disfagija. Treba napomenuti da težina simptoma zavisi i od toga da li je u bolesnika prethodno izvršena traheotomija. ˇ ˇ

Dijagnoza se postavlja na sledecí í nacin: najpre se vrši inspekcija i palpacija vrata, a ako bolesnik ima kanilu vrši se i inspekcija otvora na traheji. Zatim se oprezno izvrše indirektna indirektna i direktna direktna laringosko laringoskopija, pija, odnosno odnosno laringomikr laringomikrosko oskopija pija u opštoj opštoj anestezij anestezijii ili neurolept analgeziji. Ako postoji traheostoma treba uc initi traheobronhoskopiju i retrogradnu traheolaringoskopiju. Radiografija larinksa i traheje (naroc ito tomografija) veoma korisno dopunjuju endoskopske nalaze. Ona daje uvid u velic inu i proširenost stenoze, što je od znacaja za orijentaciju pri kasnijem hirurškom zahvatu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kod traumatski traumatskihh i infektivni infektivnihh stenoza, stenoza, kada je etiologija etiologija poznata, poznata, nema teškocá á u dijagnozi. Medjutim, kod postoperativnih stenoza koje su nastale odstranjivanjem papiloma ili malignih tumora larinksa treba biti oprezan i u periodu bolesti nakon intervencije na vreme ustanoviti da li je rec samo o posledicama operacije ili je u pitanju recidiv oboljenja. ˇ

30

Lecenje. Post Postoj oje, e, ugla uglavn vnom om,, dva dva nac nac ina ina lec lecenja enja sten stenoz ozaa lari larink nksa sa i trah trahej eje, e, endolaringealna dilatacija i hirurško odstranjenje stenoze. Koja cé se metoda primeniti zavisi od mesta i stepena oštecénja énja larinksa kao i od uzrasta bolesnika. U dece, kod manjih stenoza primenjuje primenj uje se progresivna dilatacija dila tacija bužijama. bužij ama. Vec´ e stenoze zahtevaju prethod prethodnu nu traheotomiju traheotomi ju i postavljanje stalnog specijalnog tubusa koji dilatira larinks i to u vremenu od 2-3 meseca. Teške stenoze se rešavaju uklanjanjem ožiljka putem laringofisure i postavljanjem stalnog tubusa tubusa u cilju dilatacije dilatacije lumena lumena larinksa. larinksa. ˇ

ˇ ˇ

ˇ

U odraslih intervencija zavisi od tipa stenoze. Ako postoji samo membrana u prednjim partijama glotisa, vrši se resekcija putem laringomikroskopije ili laringofisure, uz postavljanje tubusa za dilataciju. Teže stenoze, naroc ito u subgloticnom predelu, zahtevaju eksciziju ožiljka, hiruršku dilataciju zadnjeg dela krikoidne hrskavice i postavljanje specijalnog tubusa za širenje lumena larinksa. Težak gubitak tkiva larinksa sa jako izraženom stenozom, može se rešiti putem laringofisure, ekscizije ožiljka i postavljanja kožnog režnja sa vrata u lumen larinksa. Naravno, sve ove intervencije se vrše uz prethodnu traheotomiju. ˇ

ˇ

Na kraju moramo zakljuciti da je lecenje stenoza larinksa i traheje veoma teško. Mogucí í su recidivi stenoza i pored primene dobre hirurške tehnike. Na hiruršku intervenciju se treba odluciti posle preciznog klinickog i radiološkog ispitivanja. Takodje važnu ulogu u lecenju ima i opšte stanje bolesnika, naroc ito funkcija pluc´ a. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ


E. Tumori larinksa Anatomska i klinicka podela larinksa na tri regije: supraglotisnu, glotisnu i subglotisnu, je od posebnog znac aja u izucavanju povreda, bolesti i naroc ito tumora larinksa. Ove su regije razlicitog embriološkog porekla; supraglotis se razvija iz bukofaringealne membrane, a glotis i subglotis iz traheobronhijalne cevi. Razlic ito embriološko poreklo je od velikog klinic kog znacaja narocito u patologiji tumora. Zahvaljujucí í razlicitom poreklu, raznolikoj histogenezi tkiva i osobinama sluznice, u larinksu se razvijaju raznovrsni tumori. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Tumori larinksa se mogu podeliti prema više parametara. U odnosu na biološko ponašanje dele se na benigne i maligne što ima veliki klinic ki znacaj. Prema vrsti tkiva iz kojih poticu, svrstani svrstani su u epitelne epitelne i mezenhims mezenhimske ke tumore. tumore. Zlocúdni údni tumori se po mestu nastajanja dele na primarne i sekundarne, odnosno metastatske. U zavisnosti od stepena zrelosti malignih célija, élij a, dele se na dobro, srednje i slabo diferentovane. U laringealne tumore svrs svrsta tana na je grup grupa, a, na izgl izgled ed tumo tumors rski kihh prom promen enaa koje koje su po mo morfo rfolo lošk škim im osob osobin inam amaa netumo netumorsk rskee prirod prirode, e, a klinic klinicki se ponašaju slic no tumorima i nazvani su pseudotumori larinksa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

1. Dobroc´ udni tumori Dobroc´ udni tumori t umori u širem šire m smislu smis lu znac enja nastaju prilicno cesto u larinksu, a u užem smislu dosta su retki u odnosu na maligne tumore. ˇ

ˇ

ˇ

Uzroci nastajanja nisu utvrdjeni kao uostalom ni za druge benigne i maligne tumore. Verovatno da na nastajanje utic u razliciti faktori, jedni unutrašnji i drugi spoljašnji. Medju ˇ

ˇ

31

spoljašnjim faktorima rizika na prvom mestu je trajna izloženost sluznice i drugih tkiva larink larinksa sa razlic razlicitim itim me meha hani nicckim, kim, hemij hemijsk skim im,, fizic fizickim, kim, inflam inflamato atorni rnim m i funkci funkciona onalni lnim m nadražajima. Benigni tumori se razvijaju sporo, ne infiltrišu okolinu i ne metastaziraju. C ešc´ i su u muškaraca, ali su neki, kao noduli glasnica više zastupljeni u žena. Javljaju se u svakom životnom dobu, a pretežno u srednjim godinama života. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

S klinickog gledišta i iz didaktickih razloga dele se na prave benigne tumore i pseudotumore. Pravi benigni tumori u odnosu na vrstu tkiva iz kojih nastaju dele se na epitelne i mezenhimske. Prave benigne tumore neki razvrstavaju na tumore bez sklonosti ka malignoj alteraciji i sa sklonošcú ú da maligno alterišu. Ni jedna od podela nije egzaktna, jer tumori ne moraju nastati samo iz jedne vrste tkiva, niti je sigurno, da s vremenom, benigni tumor u odredjenim uslovima necé é se maligno transformisati. ˇ

ˇ

Pravi benigni tumori a. Mezenhimski Mezenhimski tumori Pravi benign mezenhimski tumori su zaista retki ali su veoma polimorfni. Razvijaju se iz razlicitih tkiva larinksa. Klinicka iskustva potvrdjuju da s vremenom retko maligno transformišu vec´ zadržavaju karakteristike benignog rasta. Lokalizacijom i rastom u larinksu mogu se ponašati ponašati veoma veoma opasno opasno ugrožavaju ugrožavajuccí í postepeno postepeno larinksne larinksne funkcije, funkcije, a naroc ito respiratornu. ˇ

ˇ

ˇ

Simptomi benignih tumora su gotovo isti kao i u ostalih bolesti larinksa. Razvijaju se sporo, utoliko sporije što se tumor nalazi dalje od glasnice. Najc ešc´ e nastaje promuklost. promuklos t. Otežano disanje prati vecé é izraštaje koji polaze s glasnica ili iz subglotisa. Uz ove simptome bolesn bolesnici ici se žale žale na osec osecáj áj prisus prisustva tva stran stranog og tela tela u grlu grlu koje koje pok pokuš ušava avaju ju da odstra odstrane ne iskašljavanjem. Smetnje gutanja prate velike tumore supraglotisne regije. ˇ

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinic kog izgleda tumora koji se ustanovljava indire indirektn ktnom om laring laringosk oskop opijom ijom.. Tumor Tumor je po pravil praviluu glatke glatke pov površi ršine ne,, jasno jasno ogran ogranic ic en a pokretljivost larinksa je oc uvana. Važna su radiografska ispitivanja. Poseban znac aj ima laringomikroskopski pregled kojim se mogu razlikovati neke forme tumora. Dijagnoza se potvrdjuje biopsijom uzetom u laringomikroskopiji. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Fibroma je jedan od cešc´ ih tumora tumo ra iako je j e pravi fibrom f ibrom redak r edak tumor. tumor . Najc ešc´ e nast nastaj ajee na glasnici muškarca izmedju 30-50 godina. Ovalnog je oblika, pojedinac an i cesto na peteljci. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Chondroma je redak tumor, belicastog izgleda, a razvija se u predelu krikoidne ili tireoidne hrskavice. ˇ

Myoma nastaje od glatkog ili poprec noprugastog mišic´ nog tkiva i veoma je redak. ˇ

Lipoma je najredji tumor u larinksu, koji nastaju na rac un masnog tkiva. ˇ

Angioma se dele na hemangiome i limfangiome. Nastaju iz i z odgovarajucíh íh sudova i dostižu vec´ e razmere. 32

Neurilemmoma je obicno solitaran tumor koji nastaje iz nervnih ovojnica. Ako se adekvatno ukloni ne daje recidive. ˇ

Myxoma je redak tumor koji obic no nastaje na glasnici. ˇ

Plasmacytoma je relativno cest tumor larinksa kod muškaraca iznad 50 godina. ˇ

Terapija benignih tumora larinksa je hirurška. Mali tumori se mogu veoma precizno operisati mikrolaringoskopskim putem. Veliki tumori se operišu laringofisurom ili lateralnom faringektomijom. Prognoza je dobra, ako se radikalno odstrane ne recidivišu.

b. Epitelni tumori Pravi benigni epitelni tumori nisu polimorfni kao mezenhimski ali su neuporedivo cešcí í od njih. To su uglavnom uglavnom papilomi i adenomi. adenomi. Adenomi Adenomi nastaju nastaju iz žlezdano žlezdanogg epitela. epitela. Medju svim pravim benignim tumorima larinksa najbrojniji su papilomi. Zbog uc estalosti, biološkog ponašanja, etiologije i posledica morbiditeta zaslužuju da se opširnije opišu. ˇ

ˇ

Papilloma laryngis

Papi Papilo lomi mi su tumo tumori ri epit epitel elno nogg tkiv tkivaa koji koji se kara karakt kter eriš išuu ogra ograni niccenom epitelnom epitelnom hiperplazijom s razgranatom vezivnovaskularnom stromom koja se grana u vidu prstiju na rukavici dajuc´ i im karakteristic karakter istic an resicast mikroskopski i makroskopski izgled. Zbog toga ih svrstavaju u fibroepitelne tumore. Papilom je deskriptivan naziv za tumor. Makroskopski se karakterišu karakterišu neravnim neravnim karfiolasti karfiolastim m izgledom, izgledom, sivoružic sivoružicasto astom m ili sivo sivom m bojo bojom, m, obic obicno na široko širokojj osnovi, lokalizovani pojedinac no na glasnici ili difuzno u larinksu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Papilomi se mogu pojaviti u odraslih i dece. Nema nekih razlika u histološkoj gradji izmedju jednih i drugih, dok se s klinic kog gledišta razlikuju. Papilomi u odraslih su, po pravilu, lokalizovani pojedinac no na glasnici, a u dece su difuzno rašireni. Papilomi u odraslih su skloni malignoj alteraciji, dok u dece nije utvrdjena pojava maligne alteracije. Zapažena je sklonost ka regresiji decijih papiloma u pubertetu, dok papilomi odraslih nikada spontano ne regrediraju. Zbog ovih i nekih drugih osobina posebno se govori o papilomima odraslih i papilomima u dece, odnosno juvenilnoj papilomatozi. ˇ

ˇ

ˇ

U posl posled ednj njee vrem vremee se ova ova term termin inol ološ oška ka pode podela la ospo ospora rava va i c ešcé é se govori govori o papilomima glasnica i o difuznoj papilomatozi larinksa, što je pokušaj objektivizacije ovog izucavanog ali nerazjašnjenog oboljenja. ˇ

ˇ

Etiologija papiloma larinksa u odraslih i dece nije utvrdjena. Pretpostavlja se da neki unutrašnji i spoljašnji faktori utic u na njihov rast. U odraslih, uz ostale c inioce, znacajna je trajna izloženost sluznice razlicitim nadražajima. Neke osobe su sklone nastajanju papiloma na koži, genitalijama, larinksu. Pridaje se znac aj endokrinim poremecájima. ájima. Od nedavno se proucava imunobiološki deficit bolesnika s papilomima. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Danas se smatra da laringealne papilome izazivaju virusi, iako za to još nisu pribavjeni apsolutni dokazi. 33

U eksperimentu je transplantiran juvenilni papilom na ruku deteta, ali mnogi nisu bili u stanju da isto ponove. Klinic ki je zapaženo prenošenje papiloma s osobe na osobu u novorodjencadi ali ne i u odraslih. U neke dece s laringealnim papilomom utvrdjeno je prisustvo condylomata acuminata u majke tokom trudnoc´ e. ˇ

ˇ

Odras Odrasli li bolesn bolesnici ici s papilo papilomom mom se žale žale na promuk promuklos lostt koja koja je kon konsta stantn ntna, a, sporo sporo progresivna i traje godinama. Otežano disanje nastaje izuzetno samo kod velikih papiloma. Preg Pregle ledo dom m lari larink nksa sa se mo mogu gu zapa zapazi ziti ti dvoj dvojak akee prom promen enee u zavi zavisn snos osti ti da li je rec rec o pojedinacnom papilomu glasnice na peteljci ili papilomu koji se širi celom glasnicom. Retki su difuzni papilomi u odraslih. ˇ

ˇ

Ukoliko se u jednom trenutku naglo javi intenzivna promuklost, nepokretnost glasnice i otežano disanje gotovo je siguran znak da je nekontrolisani rast pošao u pravcu maligne alteracije. Juvenilna papilomatoza se obic no pojavljuje oko trec´ e godine života a pracéna éna je promuklošc promukl ošc´ u koja prelazi u afoniju. afo niju. Vremenom Vrem enom nastaje nastaj e otežano disanje, disanj e, u poc etku tokom igre, a kasnije i u mirovanju. Smetnje disanja se c esto razvijaju brzo pa dolazi do asfiksije i smrti ukoliko se ne uradi traheotomija. ˇ

ˇ

ˇ

Direktosko Direktoskopskim pskim ili pregledom pregledom s mikroskop mikroskopom om nalaze nalaze se papilomat papilomatozni ozni izraštaji izraštaji difuzno u larinksu a najc ešc´ e na glasnicama i ventrikularnim naborima. ˇ

S obzirom na neutrvrdjenu etiologiju papiloma larinksa ne raspolažemo s kauzalnom terapi terapijom jom.. Iako Iako su papilo papilomi mi benign benignii tumori tumori mog moguu ugrozi ugroziti ti život. život. Širec Širecí í se u larink larinksu su i traheobronhijalnom stablu dovode do respiratorne insuficijencije koja se završava asfiksijom. Ciljevi terapije su usmereni na odstranjenje papiloma u smislu obezbedjenja disajne funkcije i ocuvanje glasa. Do sada su u principu korišcéne éne tri vrste lec enja: ˇ

ˇ

- hemijsko lecenje antimetabolitima, hormonima i podofilinom u cilju uticanja na rast; ˇ

- fizicko lecenje enje u smislu smislu odstra odstranje njenja nja hvatal hvataljko jkom, m, kriote krioterap rapijo ijom, m, ultraz ultrazvuk vukom om i laserom; ˇ

ˇ

- imunot imunotera erapij pijsko sko u pravc pravcuu stvara stvaranja nja imunite imuniteta ta vakcin vakcinama ama,, transf transferer-fak faktor torima ima i interferonom. Danas se terapija odraslih i dece sastoji u ponovljenim hirurškim postupcima ablacije u laringomikroskopskoj tehnici bilo hvataljkama ili s ugljendioksidnim laserom. U dece se to ponavlja ponavlja periodic periodicno niz niz godi godina na.. Samo Samo se veli veliki ki papi papilo lomi mi u odra odrasl slih ih oper operiš išuu pute putem m laringofisure. Sve procedure treba izvoditi precizno zbog mogucńosti ńosti autotransplantacije u traheju i bronhuse. ˇ

Lecenje se uglavnom sprovodi bez preliminarne traheotomije. Bolesnici s papilomima moraju moraju biti u stalnoj stalnoj kontroli; kontroli; deca zbog moguc mogucńosti ńosti nastajanja nastajanja recidiva, a odrasli odrasli zbog mogucńosti ńosti maligne alteracije. Maligno promenjen papilom je maligni tumor koji se mora leciti po svim onkološkim principima. Radioterapija juvenilnih i benignih papiloma odraslih se ne sprovodi, jer može dovesti do maligne alteracije. ˇ

ˇ

34

Pseudotumori larinksa Izraštaji u larinksu koji su po morfološkim osobinama netumorske prirode, a klinic ki se ponašaju slic no tumori tumorima, ma, srec srecú ú se vrlo vrlo cesto. Oni nemaju nemaju osobine osobine nekontroli nekontrolisano sanogg tumorskog rasta. Etiologija im je veoma razlicita pocev od zapaljenjske, traumatske, posledica opštih oboljenja itd. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Polipi glasnica (Polypus plicae vocalis)

Medj Medjuu pseu pseudo dotu tumo morim rimaa lari larink nksa sa najb najbro rojn jniji iji su polip polipi. i. Pod Pod polip polipim imaa mn mnog ogii podrazumevaju sve procese na glasnicama koji nisu specific ne zapaljenjske ili neoplastic ne priro prirode de.. Zbog Zbog toga toga se neki neki prav pravii beni benign gnii me meze zenh nhim imsk skii tumo tumori ri,, a naro narocc ito na petelj peteljci, ci, neopra neopravda vdano no svrsta svrstavaj vajuu u polipe polipe.. Polipi Polipi su pseudo pseudotum tumori ori nepoz nepoznat natee etiolo etiologije gije koji koji se histološki karakterišu polimorfnim oblicima u c ijoj je osnovi prisutna proliferacija izmenjenog epitela uz promene u subepitelnom sloju izazvane zapaljenjskim procesom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Makroskopski to su manji ili vec´ i loptasti izraštaji na peteljci ili široj osnovi. Velicina im varira od zrna prosa do velicine zrna kukuruza. Najc ešc´ e polaze s gornje gornj e površine povr šine prednje pr ednje trec´ ine glasnice, a redje iz prednje komisure. Boje su bledosive, ružic aste ili mrkocrvene. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

O uzrocima nastajanja polipa i histološkoj podeli postoje neslaganja. Mišljenja su da nastaj nastajuu na osnovu osnovu zapalj zapaljenj enjski skihh proce procesa, sa, lokaln lokalnim im promen promenaa krvnih krvnih sudova sudova,, mehani mehanicc kih oštecénja, énja, funkcionalnih poremec´ aja i sl. Gotovo isti i sti faktori favorizuju nastajanje polipa i hronicnih zapaljenja. Histološki se dele na vaskularne, fibrozne i kombinovane. ˇ

ˇ

Pracéni éni su promuklošc promuklošcú, ú, a veliki veliki polipi polipi i respirator respiratornim nim smetnjama. smetnjama. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja indirektnom laringoskopijom i biopsijom u laringomikroskopiji. Lecenje je mikrohirurško. Polip se ekstirpira pri biopsiji u celini uz c uvanje okolne sluznice. Precizno odstranjenje olakšava brzo uspostavljanje dobre fonatorne funkcije. C esto je potrebno sprovesti fonijatrijsku rehabilitaciju bolesnika. ˇ

ˇ

ˇ

C voric´ i glasnica gl asnica (Noduli cantatores) cantatore s) ˇ

Cvric vri c´ i su simetr sim etric icni, poluloptasti, mali, belicastosivi izraštaji koji nastaju na slobodnoj ivici ivici izmedj izmedjuu prednj prednjee i srednj srednjee trec trecíne íne glasni glasnice ce.. Rezult Rezultat at su dug dugotr otrajn ajnog og neprav nepraviln ilnog og korišc kori šc´ enja glasa g lasa najc n ajc ešc´ e u dece, dec e, ali i odraslih odra slih profesiona pr ofesionalno lno opterec opt erec´ nih s lošom impostacij i mpostacijom om glasa, a posebno pevac i, govornici, nastavnici itd. Pracéni éni su promuklošcú ú i fonatornom zamorlj zamo rljivoš ivošcc´ u. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza se postavlja laringoskopijom i stroboskopijom. Terapija c voric vor ic´ a u poc etku je foni fonija jatr trijs ijska ka reha rehabi bili lita taci cija ja,, pose posebn bnoo u dece dece,, a form formira irani ni cvoricí í odraslih odraslih lece se mikrohirurški. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

35

2. Prekancerozna stanja larinksa Iskustva klinicara i izazivanje karcinoma u eksperimentu na životinjama uticali su na stvaranje koncepcije o prekanceroznim stanjima i o prethodnicama neoplazmi iz kojih mogu nastati maligni tumori. ˇ

Ne postoji jedinstveno prihvacéna éna definicija prekancerskih stanja što je j e razumljivo s obzirom da je s klinic kog, histopatološkog, histopat ološkog, citohemijsko cit ohemijskogg ili imunološkog imunolo škog aspekta nemoguc nemogu c´ e precizirati precizirati promene promene iz kojih cé é se razviti razviti neoplazme neoplazme.. Mnogi Mnogi pod prekance prekancerozom rozom larinksa podrazumevaju neka patološka stanja sluznice larinksa iz kojih se može, ali i ne mora, malignom transformacijom razviti rak. Šta više, danas se govori o hiperplazijama epitela larinksa koje nisu, i o onim koje su fakultativno ili obligatno prekancerozne. U tom smislu postoji više od desetinu klasifikacija hiperplazija epitela larinksa na osnovu kojih se pokušava da izvrši procena stanja iz kojih može da nastane karcinom. Hiperplazije su svakako odredjeni stepen u transformaciji, a transformacija nije specific nost samo malignog rasta jer je u osnovi mnogih bolesti i stanja. Zavisi koja cé se vrsta transformacije odigrati u c´ eliji. ˇ

ˇ

Danas je pojam prekanceroza larinksa zasnovan na histopatološkim promenama epitela opis opisan anim im od auto autora ra pod pod razl razlic icitim itim nazi nazivi vima ma i na klin klinic ickom iskust iskustvu vu zasnov zasnovano anom m na signifikan signifikantnim tnim statistic statistickim pod podaci acima. ma. Epitel Epitelne ne promen promenee svrsta svrstane ne u prekan prekancer cerska ska stanja stanja nazi naziva vaju ju se: se: abno abnorm rmal alna na hipe hiperp rpla lazi zija ja,, hipe hiperp rpla lazi zija ja s atip atipijo ijom, m, baza bazaln lnaa hipe hiperp rpla lazi zija ja,, parakeratoza, carcinoma in situ i nizom imena. Klinic ari ovde svrstavaju: hronic ne laringitise, keratoze larinksa, papilome larinksa u odraslih itd. Izraz "prekancersko stanje" prihvacén én je od Komiteta za borbu protiv raka Svetske zdravstvene organizacije. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Smisao prepoznavanja prekancerskih stanja je u prihvatanju onkološke koncepcije u borbi protiv raka u otklanjanju faktora rizika kao i ranoj dijagnozi malignih tumora. Uvek kada se postavi dijagnoza prekanceroznog stanja namecé é se pitanje da li treba i kako treba leciti bolesnika? Odluka o tome poc iva na histopatološkoj i klinickoj proceni koja bazira na klinickom iskustvu. Neosporno treba ukloniti faktore rizika koji mogu da potenciraju malignu transformaciju a bolesnika lec iti i zadržati u permanentnoj kontroli iskusnog klinic ara. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

3. Zloc Zl oc´ udni tumori larinksa larink sa Maligni tumori larinksa se po mestu nastajanja dele na primarne i sekundarne, odnosno odnosno meta me tast stat atsk ske. e. Prem Premaa vrst vrstii tkiv tkivaa iz koji kojihh potic poticu prim primar arni ni tumo tumori ri se dele dele na epit epitel elne ne i mezenhimske ili na karcinoma i sarkome. ˇ

Sekundarni tumori, odnosno metastaze tumora iz okolnih i udaljenih organa u larinks su retke. Metastatski tumori se u larinks prenose hematogenim a redje limfogenim putevima. Ovo ukazuje da u larinks metastaziraju tumori koji se hematogeno šire kao maligni melanom, hipernefrom itd. Malign Malignii tumori tumori larink larinksa sa se ne mog moguu odv odvoje ojeno no izuc izuc avat avati, i, jer jer su samo samo jedn jednaa od lokalizacija kancerske bolesti. Maligni tumor, neoplazma, karcinom ili rak je zajednic ki naziv za nekoliko desetina bolesti. Svaka od njih se, po pravilu, ispoljava na svojstven nac in. Mogu se razviti u svakom tkivu i u svakom organu. Nijedan period ljudskog života nije poštedjen od neoplazmi ali su najc ešc´ e u starijim stariji m dobnim dobni m grupama. gru pama. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

36

Do danas nije utvrdjeno od kada je c ovek poceo da boluje od raka. Izgleda da od svoje pojave na zemlji nije ostao poštedjen. Stoga se smatra da je problem malignih tumora star koliko i covecanstvo, šta više stariji od ljudske vrste. Prvi podaci o karcinomima larinksa zabeleženi su veoma kasno. To ne znac i da su se oni, medju ostalim neoplazmama, poc eli javljati kasnije i da je larinks bio od njih poštedjen. Morgagni je poc etkom osamnaestog veka, pri obdukciji leša jednog pedesetogodišnjeg muškarca dijagnostikovao prvi put karcinom larinksa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Ucestalo estalost st u nekim nekim lokali lokalizac zacija ijama ma vezuje vezuje se s polom, polom, zanima zanimanje njem, m, pod podneb neblje ljem, m, uslovima života, navikama i slic no. Po broju obolelih i umrlih u privredno razvijenim zemljama zemljam a sveta zloc´ udni tumori tumor i se nalaze na drugom mestu, m estu, odmah iza oboljenja obo ljenja srca src a i krvnih sudova. ˇ

ˇ

Etio Etiopa pato toge gene neza za ma mali lign gnih ih tumo tumora ra nije nije obja objašn šnje jena na i pore poredd mn mnog ogih ih pozn poznat atih ih i u eksperimentu potvrdjenih c injenica. Citav niz faktora pod odredjenim uslovima može dovesti do tumorskog rasta, ali se ni jedan ne može prihvatiti kao specific an uzrok. U nastajanju sudeluje više specific nih mehanizama; jednih j ednih unutra u céliji élij i i drugih spoljašnjih. U procesu maligne transformarcije, transfor marcije, c´ elija raka nastaje n astaje iz zdrave zdr ave c´ elije. Svaka c´ elija, po pravilu, prav ilu, može se transformisati u malignu pa je u osnovi rak oboljenje célije. élije. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

a. Carcinoma laryngis U larinksu su izrazito zastupljeni maligni tumori epitelnog tkiva, pa je problem malignih tumora larinksa u stvari problem karcinoma larinksa.

Etiologija. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena pa ni karcinom larinksa. Postavlja se pitanje zbog c ega dolazi do maligne transformacije, šta se kida u preciznom citohemijskom sistemu, zbog c ega se transformacija odigrava na primer u glasnici, a ne nekom drugom delu larinksa? Odgovore treba da daju istraživanja u molekularnoj biologiji. ˇ

ˇ

Epidemiološ Epidemiološka ka i klinicka istraživanj istraživanjaa ukazuju ukazuju da produžena produžena izloženost izloženost agensima agensima sredine sredine povec povecávaju ávaju rizik nastajanja nastajanja malignih malignih tumora. tumora. Za mnoge mnoge faktore faktore rizika karcinoma karcinoma disajnih puteva, gde spada i rak grkljana, se zna. U ove faktore su ukljuc eni: pušenje, alkohol, aeroza aerozaga gadje djenje nje,, defici deficitna tna ishran ishrana, a, ranije ranije bolest bolestii disajn disajnih ih puteva puteva,, profes profesion ionaln alnii agensi agensi i hereditet. heredit et. Najvec´ i znacaj se pridaje pušenju. Dobro je poznata povezanost pušenja s rakom plucá á i grkljana. Statistike pokazuju da se karcinom larinksa retko javlja u nepušac a. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Epidemiologija. Ucesta estalo lost st karc karcin inom omaa lari larink nksa sa poka pokazu zuju ju tend tenden enci ciju ju pora porast sta. a. Zastupljenost karcinoma larinksa nije tako znac ajna kao drugih d rugih lokalizaci l okalizacija. ja. Krec Kre c´ e se oko 3% svih malignih tumora. ˇ

ˇ

Medju tumorima glave i vrata zastupljeni su sa 20%. Jedna od karakteristika je i razlicita zastupljenost medju polovima. Postoji velika uc estalost u muškaraca što do danas nije objašnjeno objašnjeno.. S izuzetkom izuzetkom karcinoma karcinoma polnih polnih organa organa pokazuju pokazuju najvec najvecú ú nejednak nejednakost ost zastuplje zastupljenosti nosti medju polovima sa 95% u muškaraca prema 5% u žena. Starosna struktura izrazito utic e na ucestalost, a nagli porast se zapaža posle 40. godine života. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

37

Histopatološka podela

Postoji više vi še histopatoloških histopatol oških oblika oblik a karcinoma larinksa lar inksa pa se ne govori o karcinomu kar cinomu vec´ o karcinomima larinksa. Planocelularni ili epidermoidni karcinom može biti dobro ili slabo diferentovan i najcešc´ i je j e oblik obl ik malignog m alignog tumora. ˇ

Carcinoma in situ su maligni tumori epitela koji imaju sva maligna svojstva osim invazivnog rasta. Nazivaju ih intraepitelni, preinvazivni ili karcinomi nultog stepena. U klinickoj klasifikaciji po TNM sistemu obeleženi su Tis kategorijom. Karcinom in situ nije prekancersko prekancer sko stanje vec´ karcinom ka rcinom sa svim histološkim hist ološkim svojstvima svoj stvima izuzev izuze v što ne postoji proboj probo j bazalne membrane. Ne postoji klinic ki nalaz koji bi ukazivao na ove karcinome sa manjim stepenom maligniteta, a sa potencijalom da predju u invazivnu leziju. U lec enju se daje prednost konzervativnoj hirurgiji, naroc ito mladjih osoba, ali se i radioterapijom postižu dobri rezultati. Prognoza im je dobra. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Anaplasticni ili nediferentovani karcinom je visokog maligniteta sa lošom prognozom. ˇ

Adenokarcinomi potic u iz laringealnih žlezda naroc ito u ventrikulusima. ˇ

ˇ

Cilindrom ili adenoidni cisticni karcinom nastaje iz seromukoznih žlezda i ima osobinu da udaljeno ud aljeno metastazira metastaz ira u pluc pl uc´ a. ˇ

Klinic ka klasifikacija karcinoma larinksa ˇ ˇ

- TNM sistem Danas je na n a medjunarodnom medjunar odnom nivou ni vou prihvac prihva c´ ena klinic klin ic ka klasifikacija malignih tumora po TNM sistemu. Po njoj se klasifikuju i karcinomi larinksa. Prema TNM klasifikaciji karcinomi karcinomi larinksa larinksa se ne dele na unutrašnje unutrašnje i spoljašnj spoljašnjee vec´ se svrstavaju svrstavaju po regionima regionima larinksa na: supragloticne, gloticne i subglotic ne. Svaki region se deli na više lokalizacija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

1. Supraglotis - laringealna površina epiglotisa - ventrikularni nabor - ventrikulus larinksa - ariepigloticni nabor - aritenoidni nabor ˇ

2. Glotis - glasnice - prednja komisura - zadnja komisura 3. Subglotis.

38

Osnovna nacela TNM sistema klasifikacije zasnivaju se na simbolima poc etnih slova koja oznacavaju: ˇ

ˇ

ˇ

T - tumor N - regionalne limfne cvorove M - udaljene metastaze. ˇ

Dodavanjem brojeva na simbole u razlic itim kombinacijama za kategoriju T (tumor): Tis, T1, T2, T3, T4 i Tx; za kategoriju N (regionalni limfni c vorovi): N0, N1, N2, N3 i Nx; kao i kategoriju M (udaljene metastaze) M0, M1 i Mx mogucé é je u najvecój ój meri ukratko opisati svaki karcinom larinksa. Više se ne govori o malom, srednjem i velikom karcinomu vec´ o karcinomu glotisa ili subglotisa sa odredjenom lokalizacijom, proširenošcú ú u larinksu, regionalnim cvorovima i udaljenim metastazama. Ako se tumor obeleži: glotis T1 N0 M0 zna se da je rec o karcinomu larinksa u glotisnoj regiji, lokalizovanom na mestu postanka koji se nije proširio u okolinu, sa oc uvanom pokretljivošcú ú glasnica, bez prisustva tumora u limfnim cvorovima vrata i bez znakova udaljenih metastaza. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Cilj TNM klasifikacije je tac an opis lokalizacije i proširenosti maligne lezije utvrdjene pri prvom prvom pregledu pregledu bolesnika bolesnika koji se necé é menjati menjati bez obzira na razvoj razvoj bolesti. bolesti. Mogu se klasifikovati samo histološki verifikovani karcinomi. TNM klasifikacija koristi klinic aru u: planiranju terapije, prognoziranju ishoda lec enja, procenjivanju rezultata lec enja, razmeni informacija i kontinuisanom istraživanju karcinoma. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika. Klinicka slika karcinoma larinksa zavisi od lokalizacije i proširenosti tumora u larinksu i okolini. Karcinomi nastaju u svakoj regiji i gotovo su podjednako zastupljeni u supraglotisnoj i glotisnoj, a veoma malo u subglotisnoj. Najc ešc´ a je lokal l okalizac izacija ija u glotisnoj regiji na glasnici. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

Karcinomi larinksa imaju sposobnost lokalnog i udaljenog širenja. Lokalno širenje podrazumeva invaziju larinksa i okoline. Sposobnost udaljenog širenja ili metastaziranja je najo najopa pasn snij ijee svoj svojst stvo vo karc karcin inom oma. a. Šire Šire se pute putevi vima ma najm najman anjih jih otpo otpora ra kroz kroz sluz sluzni nicu cu i podsluznicu. Otpore širenju pružaju perihondrijum i hrskavica. Supraglotisni karcinomi se lokalno brzo šire i rano metastaziraju zbog veoma razvijene limfne mreže u ovoj regiji. Zavisno od lokalizacije šire se u svim pravcima a pretežno ascendentno. Karcinomi glasnica se dugo ne šire u okolinu, niti metastaziraju. Limfna mreža u glasnicama je nerazvijena. Nepokretnost glasnice je dokaz duboke tumorske infiltracije, a pojava metastaza loš prognostic ki znak. ˇ

Klinicka slika je pracéna éna simptomima simptomima medju kojima kojima je promuklos promuklostt od najvec najvecég ég znacaja. Alarmantni simptomi su pored promuklosti: smetnje disanja, otežano gutanje, bol u grlu i vratu, vratu, osecáj áj prisustva prisustva stranog stranog tela, kašalj, kašalj, krvav ispljuvak, ispljuvak, fetor i uvecáni áni limfni cvorovi u vratu. Znacaj simptoma se mora posmatrati u odnosu na lokalizaciju i proširenost lezije u regijama larinksa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Najkarakteristicniji simptom glotisnih karcinoma je stalna promuklost promenljivog intenziteta koja se razvija do afonije. Promuklost je rani simptom karcinoma glotisa. Smetnje disanja, krvav ispljuvak i kašalj su simptomi odmakle bolesti. Bolesnik c est na promuklost ˇ

ˇ

39

ne obracá á pažnju, pažnju, a lekar lekar joj ne pridaje pridaje potreban potreban znac aj. Promuklost koja traje više od tri nedelje mora se pravilno shvatiti i mora joj se uzrok utvrditi, prvo mislecí í na karcinom. ˇ

Supraglotisni karcinomi ne idu s promuklošcú, ú, kao ranim simptomima. U pocetku se odlikuje neznatnom simptomatologijom. Prvi simptom koji privlac i pažnju je bol koji se pojacava pri gutanju. Smetnje disanja i otežano gutanje javljaju se sa širenjem tumora. ˇ

ˇ

ˇ

Subglotisni karcinomi imaju varjive simptome. Tek sa rastom tumora nastaje otežano disanje kao prvi, a u suštini odmakli simptom bolesti. Smetnje disanja se razvijaju postupno sa širenjem tumora i nastajanjem stenoze. U pocetku se javljaju javljaj u pri naporu da bi kasnije nastao nast ao inspiratorni inspirat orni stridor strid or prac´ en cijanozom. cijanozom . Cesto respiratorna insuficijencija ne odgovara nastaloj stenozi jer se vremenom bolesnik adaptira da rela relati tivn vnoo dobr dobroo diše diše kroz kroz ma malu lu puko pukoti tinu nu pore poredd tumo tumora ra.. U takv takvim im sluc slucajevima ajevima jedino jedino traheotomija može spasiti bolesnika od ugušenja, pa lec enje zapocinje s traheotomijom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza. Dijagno Dijagnoza za karcin karcinoma oma larink larinksa sa se postav postavlja lja klinic klinickim, endoskop endoskopskim, skim, radiografskim i histopatološkim ispitivanjima. Ni jedan od metoda se ne može izostaviti u utvrdjivanju lokalizacije, proširenosti i prirode tumora. ˇ

Klinicki pregled se sastoji u uzimanju anamneze, proceni opšteg stanja i vitalnih funk funkci cija ja,, insp inspek ekci ciji ji i palp palpac acij ijii vrat vrataa i indi indire rekt ktno nojj lari laring ngos osko kopi piji. ji. Rana Rana dija dijagn gnoz ozaa je najpouzdaniji saveznik u borbi protiv karcinoma larinksa. Zasniva se na saradnji bolesnika i lekara i veoma je zavisna o zdravstvenoj kulturi pojedinca i naroda. U evoluciji malignih oboljenja nije precizno definisana kao pojam. Ona je, po pravilu, trenutak otkrivanja tumora kada smo u mogucńosti ńosti da savremenim metodama terapije izlec imo najvec´ i broj bolesnika koji c´ e preživeti pet i više godina. ˇ

ˇ

Simptomi se relativno rano zapažaju u bolesnika. Znaci tumora se mogu lako uoc iti od lekara opšte medicine jer se larinks može bez teškocá á pregledati. I pored svega, veliki broj bolesnika se kasno javi. ˇ

Vreme proteklo od pojave prvih simptoma zapaženih od bolesnika pa do poc etka lecenja nazvano je "izgubljeno vreme". Vreme koje se izgubi od pojave simptoma do javljanja lekaru je prvo, a izgubljeno u postavljanju dijagnoze je drugo "izgubljeno vreme". "Izgubljeno vreme" je danas neopravdano veliko, pa je potrebno uticati na njegovo skracénje énje a naroc ito na deo koji se izgubi u postavljanju dijagnoze. ˇ

ˇ

ˇ

Procena opšteg stanja i vitalnih funkcija je od znac aja kako za dijagnozu tako i za terapijske postupke. ˇ

Pregled larinksa se ne može smatrati potpunim bez pažljive inspekcije i palpacije vrata i larinksa. Vrši se palpiranjem skeleta larinksa i prelaringealne muskulature uz sistematsko palpiranje limfnih cvorova. Istom se otkriva širenje tumora u skelet i okolinu larinksa i prisustvo metastaza na vratu. Uc estalost regionalnih metastaza u vratu zavisi od primarne lokalizacije tumora u regijama larinksa, velic ine tumora i diferentovanosti malignih c´ elija. Kod supraglotisnih karcinoma se pri prvom pregledu utvrdi u oko 40% prisustva regionalnih metastaza. ˇ

ˇ

ˇ

40

Indirektna Indirektna laringosko laringoskopija pija je uobic uobicajena ajena i neopho neophodna dna metoda metoda pregle pregleda. da. Njom Njom se utvrdjuje prisustvo i izgled tumora koji je: vegetativne, infiltrativne ili ulcerozne forme. Takodj Takodjee se odredj odredjuje uje pok pokret retljiv ljivost ost glasni glasnica, ca, koje koje su pok pokret retne ne,, ograni ogranicc eno pok pokret retne ne ili nepokretne. ˇ

ˇ

Dijagnoza karcinoma larinksa se ne može zamisliti bez endoskopskog pregleda. S njim utvrdjujemo lokalizaciju i proširenost tumora i vršimo biopsiju. Direktna laringoskopija i mikrolaringoskopija daju pravu sliku larinksa a u tom smislu su naroc ito velike moguc´ nosti laringomikroskopije. ˇ

Radiografs Radiografska ka ispitivanja ispitivanja larinksa, larinksa, granic granicnih pod podruc ruc ja ja i okol okolnnih org organa ana su deo dijagnostickog postupka. Ona daju dopunske informacije znac ajne za utvrdjivanje proširenosti tumora u larinksu i prisustva udaljenih metastaza u plucíma. íma. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza karcinoma larinksa potvrdjuje se histopatološkim pregledom tkiva tumora.

Terapija. U lecenju karcinoma larinksa oduvek je postojala težnja da se radikalno odstrani maligna bolest, a u što vecój ój meri sac uvaju brojne funkcije larinksa. ˇ

ˇ

Terapija postiže najbolje rezultate u ustanovama koje imaju širok interdisciplinarni pristup u dijagnozi, lec enju, enju, rehabilita rehabilitaciji ciji i pracénju énju lecenih bolesnika. Interdisciplinarni pristup se ostvaruje kroz terapijski tim, onkološki konzilijum, koji bolesnika prati tokom lecenja i periodicnih kontrola. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Planiranje lecenja i donošenje odluke o izboru vrste terapije u centrima za lec enje laringealnih karcinoma vrši se na osnovu sistematizovanih terapijskih indikacija formulisanih u Protokolu za lec enje karcinoma larinksa. Protokol služi kao vodic u svakom pojedinac nom slucaju aju pri pri dono donoše šenj njuu odlu odluke ke o izbo izboru ru tera terapi pije je.. Tera Terapi pijs jske ke indi indika kaci cije je se zasn zasniv ivaj ajuu na lokalizaciji i proširenosti tumora u larinksu, stanju regionalnih limfnih c vorova, udaljenih metastaza, histološkoj gradji, stepenu maligniteta, imunomorfološkom statusu. Od manjeg su znacaja životno doba, opšte stanje i hronic ne bolesti kojima se isuviše poklanja pažnja. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Skor Skoroo je sigu sigurn rnoo da se svak svakii bole bolesn snik ik sa karc karcin inom omom om larin larinks ksa, a, ukol ukolik ikoo nije nije u odmaklom stadijumu bolesti, može izlec iti ili mu se bolest može zaustaviti, a život produžiti. ˇ

Prov Prover eren enee me meto tode de u lec lecenju enju karc karcin inom omaa larin larinks ksaa su hiru hirurg rgija ija i radi radiot oter erap apij ijaa ili ili kombinacija ovih dveju metoda. Hemoterapija je adjuvantna u nekim kombinacijama, a nikada primar primarna na terap terapija ija.. Hormon Hormonska ska i imunot imunotera erapij pijaa nisu nisu našle našle primen primenuu u lecenju karcinoma karcinoma larinksa. ˇ

ˇ

Odluka o izboru jedne od proverenih metoda donosi se konzilijarno. Jedna i druga imaju prednosti i nedostatke. Radioterapija je efikasna kod poc etnih T1 i T2 karcinoma karcinoma i ne oštec oštecúje úje znatnije znatnije laringealne funkcije ali je c ešc´ e prac´ ena recidivima reci divima i metastazama. met astazama. Hirurška Hiruršk a terapija tera pija je za sve kate kategr grij ijee od T1 do T4 efik efikas asni nija ja ali ali mu mutil tilir iraa larin laringe geal alne ne funk funkci cije je,, a naro naroccito totaln totalnaa laringektomija. U odmaklim T4 i Tx slucajevima, primenjuje se kombinovana hirurška i ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

41

postoperativna radioterapija. One se mogu efikasno kombinovati i u nekim sluc ajevima manjih kategorija tumora. ˇ

Hiruršku terapiju delimo na: konzervativnu, rekonstruktivnu, radikalnu i palijativnu. Ona se u odredjenim indikacijama kombinuje sa ispražnjenjem ili blok disekcijom vrata. Ranije je hirurška terapija bila veoma mutilantna pošto se larinks potpuno odstranjivao totaln totalnom om laring laringekt ektomi omijom jom.. Danas Danas se kon konzer zervat vativn ivnim im i rekons rekonstru trukti ktivni vnim m operac operacija ijama ma s tumorom tumorom odstranju odstranjuje je samo deo ili polovina polovina larinksa larinksa što daje moguc mogucńosti ńosti uspostavl uspostavljanja janja laringealnih funkcija. Zbog toga se ova hirurgija naziva parcijalna ili funkcionalna. Nikada se pri ovim operacijama ne rac un onkološk onkološkee radikalnos radikalnosti ti ne štede štede funkcije. funkcije. Onkološk Onkološkaa radikalnost je uvek u prvom planu. ˇ

Radikalna hirurgija podrazumeva veliki obim resekcije kojom se ne štedi larinks i okolina. Ona je mutilirajucá ali za mnogo bolesnika i jedino efikasna. Podrazumeva potpuino odstranjenje larinksa totalnom laringektomijom. Prvu totalnu laringektomiju zbog karcinoma larinksa izveo je 31. decembra 1983. godine T. Billroth pa se ta godina uzima poc etkom terapije karcinoma larinksa. ˇ

Karakteriše se doživotnom traheostomom i gubitkom glasa. Totalnom laringektomijom se lece karcinomi T3 i T4 koji infiltrišu i fiksiraju glasnice. ˇ

Palijativna hirurgija je metoda koja donosi olakšanje bolesnicima s uznapredovalim karcin karcinomi omima ma koji koji se poznat poznatim im metoda metodama ma ne mog moguu izlec izleciti. Izvodi Izvodi se kod inkura inkurabil bilnih nih bolesnika koji nisu lec eni ili onih sa recidivom i metastazama posle lec enja. Sastoji se u obezbedjenju vitalnih funkcija: disanja (traheotomija), ishrane (gastrostomija), zaustavljanju krvavljenja i suzbijanju bola. ˇ

ˇ

ˇ

Hirurško lecenje regionalnih limfnih cvorova sprovodi se prema njihovom stanju i lokalizaciji primarnog tumora u larinksu, kao kurativno ili preventivno. U tom cilju se izvodi blok resekcija vrata koja može biti radikalna ili funkcionalna. Radikalnom disekcijom se odstranjuje potkožno i masno tkivo, muskulatura, vena jugularis i limfni c vorovi, tako da u vratu ostane vagus, karotida i duboka muskulatura. ˇ

ˇ

ˇ

Radioterapija u odredjenim indikacijama postiže dobre rezultate iako se u lec enju karcinoma larinksa prednost daje hirurškom lec enju. Koristi se za tretman primarnog tumora u larinksu, regionalnih metastaza u vratu i udaljenih metastaza. Primenjuje se kao primarna i kao kombinovana postoperativna terapija. Daje se ukupna tumorska doza od 60 do 70 Gy (Grey) frakcionirana u pojedinac ne doze u trajanju od 6 do 7 nedelja. Upotrebljava se kod inoperabilnih tumora, recidiva i metastaza posle operacije. Radioterapijom se lec e i bolesnici koji odbijaju hirurško lec enje. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Prognoza. Terapijski Terapijski rezultati rezultati karcinoma karcinoma se procenjuju procenjuju petogodiš petogodišnjim njim preživljav preživljavanje anjem. m. Bolesnik koji je pet godina po završenom lec enju bez klinicki vidljivog tumora smatra se izlecenim. ˇ

ˇ

ˇ

Prirodna evolucija nelec enih karcinoma larinksa dovodi bolesnika do smrti najc ešc´ e godinu dana po pojavi simptoma. ˇ

ˇ

42

Prognoza bolesti zavisi od više c inilaca koji su bili spomenuti kao: lokalizacija i proširenost u regijama larinksa, prisustvo metastaza, histološka priroda, imunološki status, rana dijagnoza, vrsta terapije itd. ˇ

Karc Karcin inom omii loka lokali lizo zova vani ni na me mest stuu nast nastaj ajan anja ja,, odno odnosn snoo T1 N0 M0 bez bez šire širenj njaa i metastaza imaju dobru prognozu. Medju njima karcinoma glasnice lec eni hordektomijom ili radioterapijom izlece se u preko 90%. Karcinomi supraglotisa istih osobina, ako se operišu, izlece se u 70% do 80%, a ako se zrac e u znatno manjem broju. Najgoru prognozu imaju subglo subglotis tisni ni karcin karcinomi omi.. Karcin Karcinomi omi sa infiltr infiltraci acijom jom larink larinksa sa (T3) (T3) ako ako se lece totaln totalnom om laringektomijom izlece se u zavisnosti od lokalizacije od 40% do 60%. Prisustvo metastaza umanjuje vrednosti izlec enja. Globalno uzeto karcinomi larinksa svih lokalizacija uspešno se lece, naro naroccito hirurš hirurškom kom terapi terapijom jom,, što obave obavezuj zujee lekare lekare opšte opšte medici medicine ne da pom pomogn ognuu postavljanju rane dijagnoze. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Sarcoma Sarcoma laryngis laryngis Sarkomi Sarkomi su veoma veoma zlocúdni údni mezenhims mezenhimski ki tumori tumori koji se u odnosu odnosu na karcinome karcinome larinksa retko srecú. ú. Statistike procenjuju da sarkomi cine oko 1% malignih tumora larinksa. Sarkomi, za razliku od karcinoma, se javljaju u mladjih muškaraca i žena ali i u dece i novorodjencadi. ˇ

ˇ

Najcešcé é su lokalizovani u glotisnoj regiji. Brzo rastu i ne pokazuju sklonost regresiji. Epitel iznad tumora dugo ostaje gladak, neizmenjen. Metastaziraju prvenstveno hematogeno. Prema stepenu zrelosti célija élija dele se na dobro i slabo diferentovane, odnosno zrele i nezrele. Medj Medjuu sark sarkom omim imaa larin larinks ksaa najc najcešcí í je fibros fibrosark arkom. om. Ostale Ostale forme: forme: rabdom rabdomios iosark arkom, om, hondro hon drosar sarkom kom,, angios angiosark arkom om kao i malign malignii limfom limfom su retke. retke. Simpto Simptomi mi su isti isti kao kod karc karcin inom oma, a, a dija dijagn gnoz ozaa se post postav avlja lja na isti isti nac nac in. in. Tera Terapi pija ja je radi radika kaln lnaa hiru hirurš rška ka ili radioterapija, pošto su sarkomi veoma radiosenzibilni, ili je kombinacija ovih dveju terapija. Prognoza im je loša. ˇ

ˇ

ˇ

Rehabilitacija operisanih bolesnika

Operisani bolesnici zbog karcinoma larinksa ne mogu se prepustiti samim sebi jer se resekcijom resekcijom manjeg manjeg ili vecég ég obima narušavaju narušavaju manje ili više, c ak i potpuno, laringealne funkcije. Zadaci rehabilitacije se sastoje u vrac´ anju bolesnika porodici i društvu sa što bolje uspostavljenim funkcijama i što manje smanjenom radnom sposobnošcú. ú. ˇ

Uspostavljanjem prirodne respiratorne, degluticione i fonatorne funkcije to se postiže. Posebno je znac ajna rehabilitacija glasa i govora u cilju obezbedjivanja socijalnog kontakta. kontakta . Zavisno od vrste vrst e i obima resekcije resekc ije operacijom operaci jom se oštec´ uje vokalni sfinkter sf inkter koga c ine glasnice. ˇ

ˇ

Bolesnici leceni horizontalnom parcijalnom laringektomijom imaju sac uvane glasnice pa nemaju fonatorne smetnje. Kod hordektomije glas je neznatno izmenjen, a fonijatrijskom rehabilitacijom se restituiše. ˇ

ˇ

43

Kod vertik vertikaln alnih ih parcij parcijaln alnih ih i subtot subtotaln alnih ih laring laringekt ektomi omija ja zavisn zavisnoo od ocuvanosti integriteta i pokretljivosti jedne polovine larinksa uspostavlja se "glas polovine larinksa". To se postiže adaptacijom i kontaktom zdrave sa resekovanom i rekonstruisanom polovinom larinksa koji se fonijatrijskom rehabilitacijom može uciniti dobro sonornim što i cini vrednost ove hirurgije. ˇ

ˇ

ˇ

Laringekto Laringektomisan misanii bolesnik bolesnik ostaje ostaje bez larinksa larinksa i fonacije. fonacije. Rehabilita Rehabilitacija cija zapoc zapoc inje ucenjem ezofagusnog govora. U tom cilju bolesnil se pouc ava da guta vazduh a potom da ga regurgituje regurgituje.. Regurgitov Regurgitovanim anim vazduhom vazduhom se aktiviraju aktiviraju adaptirani adaptirani vibratorni vibratorni mehanizmi mehanizmi,, a najbolje najbolje ako se to postigne postigne na mestu mestu krikofarin krikofaringealn gealnog og mišicá. á. Upornošc Upornošcú ú gotovo gotovo svaki svaki bolesnik može nauc iti ezofagusni govor koji je dovoljno sonoran za socijalni kontakt. Ukoliko ne nauci ezofagusni govor postoji moguc´ nost upotrebe elektrolaringealne proteze koja više segreguje coveka. U mnogim zemljama postoje udruženja laringektomisanih u cilju postizanja radnih i socijalnih aktivnosti, šta više i sa sopstvenim horovima. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Radna Radna sposobno sposobnost st operisani operisanihh zavisi zavisi od vrste operac operacija. ija. Bolesnici Bolesnici lec eni konzerva konzervativnim tivnim i rekonstruktivnim operacijama, sa suficijentnim disanjem, neoštec´ enim gutanjem i sonornim glasom sposobni su za fizic ke poslove i one gde glas nije od posebnog znac aja u profesiji. Bolesnici s totalnom laringektomijom su sposobni za lakše fizic ke poslove i zanimanja koja nisu vezana za reke i mora i gde nisu teški mikroklimatski uslovi. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Borivo Bor ivoje je Krejovic Krej ovic´

Fonijatrija Foni Fonija jatr trija ija je nauk naukaa koja koja se bavi bavi fizi fiziol olog ogij ijom om i pato patolo logi gijo jom m glas glasa, a, govo govora ra i informativnog sluha. Ona prouc ava osnovna sredstva sr edstva komunikacije komu nikacije,, te se poremec por emec´ aji govora, govor a, u širem smislu reci, nazivaju naz ivaju poremec´ ajima funkcije. funkcij e. ˇ

ˇ

Fonijatrija kao i fiziologija ili farmakologija, predstavlja presek kroz više medicinskih disciplina (neuropsihijatrija, endokrinologija, stomatologija i dr), a u tesnoj je vezi i sa više nemedicinskih grana koje prouc avaju sredstva komunikacija (logopedija, psihologija, fonetika, kibernetika, elektronika i dr). ˇ

Pošto se veliki broj organa koji uc estvuje u proizvodjenju glasa i govora nalazi u domenu otorinolaringologije, fonijatrija je u nas u sadašnjoj fazi razvoja posebna grana otorinolaringologije. ˇ

Rad fonijatra treba da se odvija u ekipi nauc nih radnika u kojoj je on medijator. Dragoceni saradnici fonijatra i clanova ovog radnog tima su logopedi i ostali pedagozi koji posle dijagnostikovanja oboljenja preuzimaju na sebe rehabilitaciju glasa i govora. ˇ

ˇ

A. Klinicka fiziologija ˇ ˇ

1. Fonacija Izlaganje o postanku govora obic no zapocinje opisivanjem funkcije pluc´ a i larinksa. Medjutim, treba se podsetiti da je fonacija filogenetski najmladja funkcija i da je sekundarno ˇ

ˇ

44

adaptirana na organe za disanje i gutanje. Iako u filogenetskoj lestvici c ovek zauzima najviše mesto, on nema specific ni organ za fonaciju. ˇ

ˇ

Za sticanje funkcije govora c ovek ima da zahvali visokoj diferentovanosti i sposobnosti c´ elija centralnog nervnog sistema. U toku svog razvoja r azvoja on je "pozajmio" organe za disanje i gutanje i posle izvesnih anatomskih modifikacija, ove organe je adaptirao za fonaciju. Tako su nastali periferni organi za govor. U suštini najspecific niji organ fonacije bio bi centralni nervni sistem. ˇ

ˇ

Iako je govor integralna funkcija organizma, iz didaktic kih razloga fonatorni organi se dele na periferne i centralne. ˇ

Periferni Perifer ni organi podrazumevaju podrazu mevaju aktivator aktiva tor glasa (pluc´ a, dijafragma dijafra gma i dr), generator glasa gl asa (larinks i rezonator odnosno artikulacioni prostor (larinksa, usta, nos). Centralni organi za glas i govor smešteni su u centralnom nervnom sistemu (korteks, niži centri, retikularna supstancija, mali mozak i dr) i imaju primarnu ulogu u formiranju i kasnijoj kasnijoj kontroli kontroli glasa i govora. govora. Ljudski glas i govor se celog života nalaze pod uticajem psihe, neurovegetativnog sistema i endokrinog sistema. Normalan sluh je jedan od najbitnijih preduslova za normalan razvoj govora. U formiranju i održavanju glasa i govora uc estvuje ceo jedan sistem koji se prema kibernetickoj terminologiji naziva povratna sprega (feedback). Njegovi glavni elementi su, pored sluha, vid i senzibilitet, a glavne radnje u smislu stvaranja glasa i govora odigravaju se u centralnom nervnom sistemu. Postoji reciproc no dejstvo funkcije organa u ovome sistemu. ˇ

ˇ

ˇ

Za postizanje pravilne funkcije glasa i govora potrebno je normalno stanje mnogih organa i citavih sistema u organizmu. Ukoliko dodje do poremecája ája ovih funkcija, prilic ne teškoc´ e u dijagnostikovanju dijagnost ikovanju i lec le cenju stvara c injenica da se oštec´ enje u sistemu s povratnom spregom može nalaziti na nekom udaljenom mestu, a da su organi perifernog fonatornog aparata, gde se smetnja ispoljava, morforloški normalni. Dogadja se još i danas da se pri mucanju ili slicnom oboljenju traga tr aga za "sapetim jezikom" a da se pri poremecáju áju glasa traže pareze glasnica ili c voricí í i polipi glasnica, dok se pravi uzrok poremecája ája može nalaziti u centralnom nervnom ili u endokrinom sistemu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

2. Fiziologija govora Govor je veoma teško definisati. Postoje mnogobrojna tumac enja o razvoju govora (filozofska, biološka i dr), ali ni do danas nije data potpuna zadovoljavajucá á definicija. ˇ

Ne upuštajuc upuštajucí í se u mnoge mnoge teorije, teorije, može se zakljuc zakljuc iti da su glas i govor plemenite funkcije coveka, da govor nije nagonska aktivnost, niti da su pokreti organa za govor instinktivni ili nasledjem odredjeni. On možda proizlazi iz jedne nagonske potrebe, a to je covekova potreba za društvom. Govor je nauc na aktivnost, a c ovek je dugim nizom godina morao da ulaže ogromne napore da od homo alalusa postane homo loquens, a pogotovo da ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

45

dostigne današnji stepen razvoja govora. Pošto je c ovek socijalno soci jalno bic b ic´ e, razvoj raz voj govora govor a ne zavisi za visi samo od prirodnog sazrevanja deteta nego i od porodice, socijalne sredine i mnogih drugih cinilaca. ˇ

ˇ

Prema ucenju Pavlova govor predstavlja niz uslovnih refleksa, koji su u mozgu stekli svoje središte, a govorne kretnje jednom dobro nauc ene, vremenom postaju automatske. ˇ

ˇ

Na osno osnovu vu tuma tumaccenja enja kibe kibern rnet etik ikee ljud ljudsk skii mo moza zakk i nerv nervni ni sist sistem em uopš uopšte te,, svoj svojee automatske kretnje uspostavljaju na principu slic nom radu servo-mašine. Kada je u pitanju govor, kibernetickom metodom proucavaju se one analogije izmedju mašine i živog organizma koje se odnose na sposobnost prijema i odašiljanja informacije, odnosno komunikacije medju ljudima. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Na osnovu iznetog stvorena je informaciona teorija o razvoju govora. Prevedeno na jezik fiziologije ona glasi: Izvor informacije predstavlja covek. On svoju informaciju šalje prema drugom kroz komunikacijski kanal (vazduh, telefon, televizija itd). ˇ

Ove emotivne zvuc ne talase receptorsko telo (uvo drugog c oveka) transformiše u nervnu aktivnost. Oni se zatim prenose do odredišta (centra za psiho-nervnu aktivnost u korteksu). Tu se izvrši njihova obrada (proces mišljenja), a zatim se formira nervni influks, naredjenje silazi kroz odredjene živce do larinksa i ostalih organa fonacije a kao krajnji proizvod javlja se glas odnosno rec . Emitovana rec je elemenat slanja informacije, ali je percipira i sopstveni sluh koji postaje glavni kontrolor, ispraljac i jedan od najvažnijih c inilaca u povratnoj sprezi (feedback). Funkcionalna sprega sluh-fonacija tako je tesna da se ne može uopšte odvajati ukoliko se želi da objasni razvoj govora. Ako postoji oštecénje énje sluha javicé se poremec´ aj govora cija c´ e težina teži na zavisiti zavisi ti od vremena kada je došlo do d o oštec´ enja sluha. sl uha. Sva oštecénja énja sluha nastala pre pocetka razvoja govora izazvac´ e izostanak spontanog govora. Tipican primer primer je govor govor gluvoneme gluvoneme dece. Ako je oštecénje énje nastalo nastalo posle razvoja govora, govora, nastupic´ e poremec pore mec´ aji izgovora, pošto glavni element u feedback-u feed back-u nije u moguc mogu c´ nosti da izvrši iz vrši kontrolu izgovorene rec i. Pravilna fonacija zahteva normalne anatomske odnose u fonatornom aparatu da bi se stvorili i pravilni govorni modeli. Medjutim, ako su ovi odnosi poremecéni éni (palatoshize i dr) ipak cé se stvarati govorni modeli, ali cé é u tom slucaju biti pogrešni. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

3. Fiziologija Fiziologija glasa Donji disajni organi predstavljaju vazdušni meh odnosno aktivator glasa, koji snabdeva vazduhom fonatorne organe. Vazduh iz plucá á prolazi kroz larinks gde biva ozvuc en, a zatim amplifikovan i obojen u supralaringealnim šupljinama. ˇ

U larinksu se glas proizvodi proi zvodi pomoc´ u vibracija vibracij a glasnica, koje predstavljaj predst avljajuu vrlo složene i visokodiferentovane visokodif erentovane pokrete pokr ete mišic´ a larinksa. Njih regulišu regul išu centralni nervni ner vni sistem, a odvijaju se pod kontrolom povratne sprege (feedback) i proprioceptivnih refleksa na nižim nivoima u centralnom nervnom sistemu. U artikulacionom prostoru nastaje pravo "ozvuc enje" glasa. Tu osnovni laringealni ton dobija svoje više harmonske tonove, stvaraju se vokali i konsonanti. U rezonanciji glasa ucestvuje larinks, ždrelo, usta, nos i donekle paranazalne šupljine. Za oblikovanje zvuka i rec i od velikog su znac aja pokreti mekog nepca, jezika, donje vilice i usana. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

46

4. Fonatorni automatizmi Pošto je fonacija sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje, to se na istom anatomskom podruc ju odigravaju razlicite fiziološke radnje. Zbog toga su se uspostavili fonatorni automatizmi, kao i reciproc an odnos funkcija izmedju organa ovog podruc ja. Na primer, larinks je vec´ ranije imao respiratornu funkciju i funkciju sfinktera, zaštitnika donjih disajnih puteva. Prirodno je da se mehanizam fonacije, koji se kasnije uspostavio, ponekada ne može potpuno da oslobodi primesa sfinktera, što ima nepoželjne posledice po stvaranje glasa, odnosno izaziva preteranu napetost u fonatornom aparatu (hiperkinezija). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Pokretima mišic´ a iz podruc ja respiracije može se uticati na larinks i artikulacioni prostor i obratno. Jednom rec ju za optimalnu fonaciju potreban je sklad izmedju organa pneumo pneumo-fo -fonono-art artiku ikulac lacion ionog og prosto prostora. ra. Neadek Neadekvat vatna na upo upotre treba ba organa organa za glas glas i gov govor or predst predstavl avlja ja jedan od glavnih uzroka poremec´ aja glasa. ˇ

ˇ

Klinicka patofiziologija ˇ ˇ

Radi što boljeg boljeg registrova registrovanja nja i objektiviz objektivizovan ovanja ja normalnih normalnih i patoloških patoloških stanja glasa i govora, fonijatrija se služi mnogim specific nim metodama pregleda (rendgen-kinematografija, (rendgen-kinematografija, sonogr sonografi afija, ja, magnet magnetofo ofonn i dr). dr). Za prakti prakticcnu otorinolar otorinolaringol ingologiju ogiju najvažnij najvažnijaa je svakako, svakako, stroboskopija. ˇ

ˇ

Stroboskopija je fizicko-opticka metoda posmatranja brzih pokreta glasnica (vibracija), koji se standardnom laringoskopijom ne mogu videti. Ljudsko oko može razlikovati najviše 10-15 pokreta u sekundi. sekundi. Najdublji Najdublji ton ljudskog glasa krecé é se oko 100 Herca, Herca, tako da se vibracije golim okom uopšte ne mogu registrovati. ˇ

ˇ

Putem stroboskopa uskladjuje se broj svetlosnih zrakova i frekvencije (broja vibracija), tako da se od velikog broja pokreta glasnica dobije jedan jedini usporeni pokret, koji se može lako analizirati. Strobo Strobosko skopij pijaa ima veoma veoma korisn korisnuu primen primenuu u: fiziol fiziologi ogiji ji glasa, glasa, ranoj ranoj dijagn dijagnost ostici ici malign malignih ih obo obolje ljenja nja larink larinksa, sa, dijagn dijagnost ostici ici i kon kontro troli li profes profesion ionaln alnog og glasa glasa u oceni oceni radne radne sposobnosti i invalidnosti kod profesionalnih oboljenja i dr.

1. Poremec Poreme c´ aji glasa Uzroci poremec´ aja glasa gla sa mogu biti cisto organske prirode. Medjutim, fonijatrija vecú ú pažnju pažnju obrac obracá á funkci funkciona onalni lnim m poreme poremeccájima ájima glasa glasa.. To su promen promenee koje koje su posled posledica ica poremec´ ene funkcije funkc ije fonacije fon acije ili i li se uzrok oštec ošt ec´ enja glasa gla sa nalazi na nekom udaljenom "releju" "releju " povr povrat atne ne spre sprege ge (feed (feedba back ck)) a posl posled edic icee se javl javlja jaju ju na larin larinks ksuu kao kao gene genera rato toru ru glas glasa. a. Vremenom ovi funkcionalni poremecáji áji mogu ostaviti organske posledice, kao što su c vori voricc´ i, pareze glasnica i dr. ˇ

ˇ

Moderan nacin življenja nametnuo je c oveku velike vokalne napore za koje je on psihicki i fizicki nedovoljno pripremljen. Psihic ka tenzija dovodi do neurotizacije lic nosti a ucenju pravilnih fonatornih automatizama ne pridaje se, verovatno zbog žurbe, odgovarajuc´ a važnost. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

47

Postoji didakticka podela na poremecáje áje glasa i dece i odraslih. ˇ

a. Hiperkineticka disfonija u dece ˇ ˇ

U formiranju glasa u najranije doba života važnu ulogu igra porodica. Roditelji, preopterecéni éni poslom, ne obrac´ aju dovoljno pažnju na glas deteta. U dec ijim vrtic´ ima deca u igri, bez kontrole vic u i tako naprežu svoj vokalni aparat. U osnovnim školama glasovni napo napori ri se pove poveccávaju ávaju,, ali ali se ne pobo poboljš ljšav avaa i kont kontro rola la.. Za sve sve ovo ovo ima ima za posl posled edic icuu hiperk hiperkine inezij zijuu usled usled neadek neadekva vatne tne upo upotre trebe be fonato fonatorno rnogg aparat aparata. a. Javlja Javljaju ju se funkci funkciona onalni lni poremec´ aji glasa koji vremenom dovode to organskih posledica. Treba napomenuti da se ovi poremec por emec´ aji javl j avljaj jajuu cešc´ e u dece de ce s neuropatsk n europatskom om konstitucij konst itucijom. om. Oštec Oš tec´ enja glasa g lasa u dece su tim znacajnija, jer mogu uticati na kasniju profesionalnu orijentaciju (izbor zanimanja). Lec enje se sastoji u prevenciji poremecája, ája, odnosno u uspostavljanju dobrih fonatornih mehanizama, a uko ukolik likoo su ovi poreme poremeccéni éni treba treba izvrši izvršiti ti njihov njihovuu readap readaptac taciju iju putem putem fonija fonijatrij trijske ske rehabilitacije. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Takodje treba izvršiti rehabilitaciju celokupne lic nosti deteta deteta uz pomoc pomoc´ roditelja roditelja i okoline. ˇ

b. Mutacija glasa Poznato je da je mutacija fiziološko zbivanje u organizmu u doba puberteta. U tom periodu može doc´ i do izvesnih poremec´ aja glasa uslovljenih hormonskom disfunkcijom, a posle izlecenja ostaju loše glasovne navike. One se ispoljavaju fonijatrijskom rehabilitacijom. Medjutim, jedna vrsta mutacije (lažna mutacija - mutatio falsa) nije izazvana hormonskim poremec´ ajem nego je uzrok psihogen. Glas je i posle puberteta visok, eunuhoidan. Larinks i ostali sekundarni seksualni znaci su potpuno razvijeni. Ovaj poremec´ aj se javlja u mladicá á sa specificnom psihickom konstitucijom. Oni su stidljivi, introvertirani, a pri pojavi dubokog muškog muškog glasa glasa nasta nastaje je kon konflik fliktna tna situac situacija ija i odb odbram rambe bena na reakci reakcija ja u smislu smislu zadrža zadržavan vanja ja roditeljske zaštite i pažnje okoline. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji i psihoterapiji. Ovo oboljenje treba poznavati, jer se takvi mladic´ i godinama lec e pod vidom hronicnog laringitisa. ˇ

ˇ

ˇ

c. Funkcionalni poremecáji áji glasa u odraslih I u odraslih osoba postoje c esti funkcionalni poremec´ aji glasa. U današnje vreme psihosomatskog pristupa bolesti veoma je teško razgranic iti funkcionalne od organskih uzroka. ˇ

ˇ

Ponekad je neadekvatna upotreba glasa a vrlo c esto i psihogeni uzroci. Neadekvatna upotreba fonatornog aparata izaziva hiperkineziju u nivou larinksa a kasnije se mogu pojaviti cvoric´ i, mišicńe ńe pareze i dr, što predstavlja posledice vokalnog traumatizma. ˇ

ˇ

Psihicke disfonije su izazvane psihic kim konfliktima, neurozama straha i dr. Fonatorni automatizam se remeti i nastaju spastic na disfonija (glas sakadiran) ili psihic ka afonij afonijaa (pacije (pac ijent nt šapuc ša puc´ e). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

48

Funkci Funkciona onalne lne disfon disfonije ije su dosta dosta c este este u ljudi ljudi koji koji glas glas upot upotre rebl blja java vaju ju u svoj svojim im zanimanjima (nastavnici, glumci, pevac i i dr). Lecenje je kombinovano. Vrši se fonijatrijska rehabilitacija, uspostavlja se normalan fonatorni automatizam. Ako su u pitanju c voric vori c´ i i polipi poli pi glasni glasnica ca oni se, pog pogoto otovu vu u odrasl odraslih ih osoba, osoba, mog moguu uspešn uspešnoo odstra odstranit nitii u vrlo vrlo preciz preciznoj noj operativnoj tehnici - laringomikroskopiji. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

d. Endokrinogene disfonije Glas Glas i govo govorr u toku toku celo celogg živo života ta nala nalaze ze se pod pod utic uticaj ajem em skor skoroo svih svih žlez žlezda da s unutrašnjim lucenjem (pluriglandularni uticaj). Promene u glasu, hormonski uslovljene, mogu se javiti kao fiziološka pojava ili kao posledica disfunkcije pojedinih žlezda. Poznate su menstruacione disfonije u nekih žena, kada glas biva intonativno nesiguran, a ponekad i promukao. promukao. Javljaju Javljaju se disfonije disfonije i u vreme graviditeta. graviditeta. Izraziti uticaj hormona na glas ogleda se u disfonijama nastalim u menopauzi. Obic no se glas po opsegu suzi i dolazi do izvesne virilazicije glasa u žena. ˇ

ˇ

Hipertireoidizam izaziva brzo zamaranje glasa a tonus mišic´ a larinksa je oslabljen. Manje hipofunkcije nadbubrežne žlezde takodje dovode do zamorljivosti glasa, do slabljenja slablje nja tonusa mišic m išic´ a larinksa, larink sa, a osnovni ton je prilic pri lic no dubok. du bok. Vec´ e promene pr omene nadbubrežne žlezde govore za adisonizam. ˇ

e. Govor Govor posle laringektomije laringektomije Posle ekstirpacije larinksa dolazi do odvajanja disajnih i digestivnih puteva. Larinks kao generator glasa je uklonjen, a donji disajni putevi prestaju da budu rezervoar vazduha koji treba da se ozvuc i. Njega treba tražiti na drugom mestu. Umesto plucá kao rezervoar vazduha može da posluži gornji deo jednjaka. Bolesnika treba nauc iti da gutanjem ili aspiracijom smesti u pomenuti deo jednjaka izvesnu kolic inu vazduha. Naglim pokretima ekspiracije ovaj se vazduh izbacuje kroz novoformirani sfinkter u predelu ušcá á jednjaka i ozvuc i u ždrelu i ustima. Mali broj bolesnika ne može da nauc i ezofagusni govor. Kod njih se primenjuje tzv. elektrolarinks. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

2. Poremec Poreme c´ aji govora Razvoj govora poc inje vec´ posle rodjenja deteta i traje do navršene trecé, odnosno prve polovine c etvrte godine života. Ovaj period je podeljen u nekoliko faza. ˇ

ˇ

U prvoj fazi dete kricanjem uspostavlja kontakt sa okolinom. Sledi faza gukanja u kojoj se stvaraju glasovi, formiraju se vokali, dok su konsonanti slabije izraženi. Izmedju 6 i 9 meseca nastaje faza imitiranja u kojoj dete imitira govorne pokrete okoline. Centri u mozgu se pripremaju za pojavu govora. Faza svesnog govora nastaje oko 10 meseci. Dete najpre razume govor okoline, a zatim postepeno stvara svoj govor tako da na kraju 3 godine potpuno formira recenice. Razvoj govora u mnogome zavisi od porodice i sredine u kojoj dete raste. ˇ

ˇ

49

a. Alalia Ako se gov govor or deteta deteta ne razvij razvijee do 3. god godine ine,, takav takav poreme poremeccáj áj se naziva naziva alalija alalija (nerazvijenost govora). Uzrovi ovome mogu biti organske prirode, kao što su oštecénje énje sluha, vida ili perifernih organa za fonaciju. Duševna zaostalost je jedan od uzroka zastoja u razvoju govora. Nedostatak podsticaja za razvoj govora dovodi do alalija. Ukoliko okolina ne obrati pažnju na dete u fazi razvoja govora, on c´ e zakasniti. Ovakva situacija nastaje c esto kada se deca zbog hronic nih oboljenja nalaze dugo u bolnicama. ˇ

ˇ

b. Dyslalia Dyslalia Dislalija Dislalija je poremec poremecáj áj artikulacije artikulacije.. Prilikom Prilikom izgovaranj izgovaranjaa reci, pojedini glasovi ili nedos nedostaj tajuu ili bivaju bivaju neprav nepraviln ilnoo izgovo izgovoren reni.i. Poreme Poremeccáj áj može može biti biti prolaz prolazan an (tepan (tepanje je u detinjstvu), a ponekad je uzrok dislalije ozbiljniji. Oštecénja énja u centralnom nervnom sistemu ili oštec ošt ec´ enja sluha slu ha dovode to nepravilnog nepravil nog izgovaranja. izgovar anja. Dislalija Dis lalija se može javiti jav iti i pri p ri poremec porem ec´ aju perifernih organa fonacije (usne, zubi, vilice, jezik i dr). Pojedine vrste dislalija dobile su naziv na taj nac in da se, zavisno zavisno od glasa glasa koji je oštec oštecén, én, na doticno slovo grc ke azbuke dodaje nastavak "tismus" ili "cismus" (S-sigmatismus, R-rotacismus itd). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

c. Rhinolalia Rinolalija je poremecáj áj artikulacije kod kojeg izgovaranje svih glasova ima nazalni prizvuk. Postoje otvorena i zatvorena rinolalija (aperta i clausa). Najcešši uzroci za otvorenu rinolaliju su palatoshizu mekog nepca. ˇ

Za pravilno izgovaranje glasova neophodno je da meko nepce odvoji ždrelo od nosa i da vazdušnu struju usmeri kroz usnu duplju. Kod pomenutih oboljenja vazduh vecím í m delom prolazi kroz nos, što glasu i govoru daje unjkavi, nazalni prizvuk. Zatvorena rinolalija nastaje tako da zbog opstrukcije nosa (tumor, zapaljenjski proces u nosu i sl), vazdušna struja ne može da prodje kroz nos, govor nema nosni rezonator, te se nazalni suglasnici m, n, nj, izgovaraju kao b, d, dj. Važno je napomenuti da se anatomski defekti rascepa usne i nepca mogu uspešno hirurški ukloniti. Dogadja se da, i pored dobro izvedene operacije, dete i dalje unjkavo govori. Posle palatoplastike palatopl astike treba primeniti pri meniti fonijatrij foni jatrijsku sku rehabilitaciju, rehabilit aciju, jer je dete vec´ formiralo for miralo pogrešne govorne modele, koje teško može samo da ispravi, a radi dobre fonacije mora se uspostaviti nova neuromuskularna koordinacija.

d. Mucanje Mucanje Mucanje je jedan od najvecíh íh problema u fonijatrijskoj rehabilitaciji. Obicno nastaje posle 3. godine, pri polasku u školu ili redje u pubertetu. Mnogo se c ešc´ e javlja u muške dece. ˇ

ˇ

Etiologija još uvek nije poznata. Dokaz za to je i c injenica da postoji skoro stotinu raznih teorija o postanku mucanja. ˇ

50

Zbog navedenih razloga mucanje se zapravo ne može definisati, nego se mora opisati. Ono predstavlja poremec´ aj normalnog toka govora. Najverovatniji uzroci za to su: nasledna dispozicija, rano oštec´ enje mozga, posebni psihološki uslovi u toku razvoja govora i uticaj sredine u kojoj dete raste. Pri fonaciji se javljaju klonicni, redje tonicni grcevi govorne muskulature. Ponekada postoje i tzv. nuspokreti (grimase na licu, pokreti nogu i ruku i sl). U mucavaca uvek postoji strah od govora (logofobija). ˇ

ˇ

ˇ

Za vreme pevanja ne javlja se mucanje. Lec enje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji, psihoterapiji i medikamentnoj terapiji (sedativi, trankvilizanti i sl). Rezultati terapije, i pored primene primene razlic razlicitih metoda lecenja, još uvek su nezadovo nezadovoljava ljavajuc jucí. í. Mucavac Mucavac nije nikada nikada potpuno izlecen, jer su uvek mogucí í recidivi. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Na kraju kra ju treba tr eba napomenuti napom enuti sledec´ e: Fonijatrija mora veliku pažnju da posveti profilaksi poremec´ aja govora. Dijagnozu i lecenje poremec poremecája ája govora govora treba sprovoditi sprovoditi u ekipi u kojoj je fonijatar fonijatar medijator. ˇ

Fonijatrijska rehabilitacija podrazumeva rehabilitaciju celokupne lic nosti. ˇ

Saradnja roditelj r oditeljaa a ponekad i okoline deteta dete ta je od neprocenjive neprocenj ive pomoc´ i u rehabilitaciji rehabilit aciji poremec por emec´ aja govora. govo ra. Samo pomoc´ u kompleksnog kompleksno g lec enja može se oc ekivati dobar rezultat i pravovremena socijalna adaptacija osoba s poremecájem ájem govora. ˇ

ˇ


51

VII. Dušnik i dušnice Anatomija, fiziologija i patofiziologija A. Klinicka anatomija ˇ ˇ

Dušnik se sastoji iz 16-20 hrskavic nih prstenova koji su na zadnjem kraju otvoreni i spojeni membranom prožetom mišic´ nim vlaknima. Dejstvom ovih vlakana, traheja može da se širi i sužava. sužava. Izmedju Izmedju prstenova prstenova nalazi se vezivno vezivno tkivo koje omoguc omogucáva áva produžen produženje je ili skrac´ enje traheje. traheje . Na ovaj nac in traheja može da se produži i do 4 cm. ˇ

ˇ

Traheja se pruža od visine VI vratnog pršljena kao nastavak larinksa pa sve do V toraksnog pršljena. Tu se ona grana u dva bronha - bifurkacija traheje. Bifurkacija se napred projektuje u visini zgloba manubrijuma i tela sternuma. Dužina traheje odraslih iznosi 10 do 12 cm, u dece oko 7 cm, a u odojc adi oko 4 cm; šira je od larinksa. Anteroposteriorni dijametar traheje odraslih je 1.5 cm, a u lateralnim smerovima oko 2 cm. Njen lumen je uvek otvoren. U cervikalnom delu traheja je nešto uža zbog kompresije od strane štitne žlezde. U toraksnom delu, ispred bifurkacije, blago je komprimira arkus aorte sa leve strane, a arterija anonima sa desne. ˇ

Sluzni Sluzniaa trahe traheje je prekri prekriven venaa je cilind cilindric ricnim treplj trepljast astim im epitel epitelom om s mno mnogob gobroj rojnim nim peharast peha rastim im c´ elijama eli jama.. ˇ

Bronhi Bronhi imaju istu gradju gradju kao i traheja. traheja. Desni bronh je širi i krací í od levog bronha bronha i gotovo da predstavlja produžetak traheje. Njegova dužina u odraslih je oko 2.5 cm a promera je oko 1.4 cm. Racva se na bronhe za gornji, gornji, srednji srednji i donji režanj, a ovi na odgovara odgovarajuc jucé é segmentne bronhije. ˇ

Levi glavni bronh je horizontalnije položen od desnog, mnogo je uži i duži. Njegova dužina je oko 5 cm a širina oko 1 cm. Rac va se na bronhe za gornji i donji režanj. ˇ


Traheja i bronhi imaju važnu zaštitnu, respiracijsku i fonacijsku funkciju. U traheji i bronhima nastavlja se vlaženje i zagrevanje vazduha zapoc eto u nosu. Zahvaljuju Zahvaljujuccí í velikom velikom broju tusigenih tusigenih zona, zona, traheobron traheobronhijaln hijalnoo stablo stablo se brani brani kašljem kašljem od stranih štetnih materija. Treple respiratornog epitela svojim pokretima prema larinksu izbacuju strane korpuskule i sluz. ˇ

Održavajucí í lumen stalno otvorenim traheja i bronhi omogucávaju ávaju nesmetan prolaz vazduha za disanje. Pri inspirijumu traheja i bronhi se produžuju i proširuju primajucí í više vazduha. Pri ekspirijumu se skrac´ uju i smanjuju lumen. Na ovaj nac in smanjuje se "mrtav prostor" vazdušnog stuba. ˇ

Traheja zajedno sa pluc´ ima priprema stub vazduha koji izaziva treperenje glasnica, a ima i izvesnu ulogu rezonatora pri fonaciji. 1


U fiziopatologiji traheje i bronha najvažniju ulogu igraju opstrukcione smetnje koje mogu da nastanu zbog opstrukcije lumena (strana tela traheje i bronha), zbog intramuralnih promena, tj. promena u samom zidu traheje ili bronha (otok sluznice, kongenitalne anomalije, tumori i traume traheje i bronha), ekstramuralnih promena (kompresija traheje ili bronha tumorom, tumorom, cistom, cistom, vaskularn vaskularnim im ringom) ringom) i neuromus neuromuskular kularnih nih poremec poremecája ája (bronhopa (bronhopatije, tije, stag stagna naci ciej ej sekr sekret etaa i tešk teškaa resp respir irat ator orna na insu insufic ficije ijenc ncija ija kod kod povr povred edaa tora toraks ksaa ili vec vecíh íh torakohirurških operacija, kardiovaskularnih oboljenja i astme). Opstrukcijske smetnje traheje i bronha mogu da budu potpune, nepotpune i ventilne.

a. Potpuna opstrukcija Potpuna opstrukcija nastaje kod potpunog zac epljenja lumena bronha pri c emu vazduh niti ulazi niti izlazi iz pluc´ a. Zbog toga nastaje kolaps plucá á koji se lako otkriva fizikalnim i rendgenskim pregledom pluc´ a. Javlja se kod tumora, stranih tela i gustog sekreta. ˇ

ˇ

b. Nepotpuna opstrukcija Nepotpuna opstrukcija se javlja kod otoka sluznice, tumora, granuloma, stranog tela ili spoljašnje kompresije. Kroz nastalu stenozu ulazi i vrac´ a se manja kolic ina vazduha. Stenoza ne dozvoljava elimin eliminaci aciju ju sekret sekreta; a; nastaj nastajee inonda inondacij cijaa bronha bronha sekret sekretom. om. Auskul Auskultac tacijo ijom m se otkriv otkrivaa inspir inspirac acijs ijsko ko ekspiracijski zvižduk u predelu stenoze. Rendgenskim pregledom konstatuje se smanjenost transpa tra nsparenc rencije ije zahvac zahv ac´ enog dela pluc´ a. ˇ

c. Ventilna Ventilna opstrukcija opstrukcija Ventilna opstrukcija nastaje kod nepotpunih opstrukcija i uspostavljanja ventila. Ona može da bude dvojaka. Ventilna ekspiratorna opstrukcija, koja se razvija kod takvih stenoza bronha koje dozvoljavaju da pri svakom inspirijumu vazduh udje u plucá, á, a pri ekspirijumu nastaje stop pa se razvija razvija "opstrukci "opstrukcioni oni emfizem". emfizem". Najc ešcé é se vidja kod stranih tela bronha. Fizikalnim pregledom pregledo m otkriva otkri va se hipersonorn hi personornost ost a rendgenski, r endgenski, emfizem zahvac´ enog dela pluc´ a. ˇ

Ventilna inspiratorna opstrukcija nastaje kod stenoza koje ne dozvoljavaju da u inspirijumu inspirijumu udje vazduh, vazduh, a pri ekspirijum ekspirijumuu izlazi izlazi ostatak ostatak vazduha. vazduha. Plucé é kolabira, kolabira, nastaje nastaje atelektaza. Ovaj tip opstrukcije obic no kratko traje i prelazi u potpunu opstrukciju. Uzroci su: tumor, strano telo, sekret. ˇ

2

Oboljenja dušnika i dušnica A. Urodjene Urodjene anomalije anomalije a. Dizgenezije Dizgenezije bronha bronha Ako u toku Ako toku orga organo noge gene neze ze dodj dodjee do prek prekid idaa razv razvoj ojaa vask vaskul ular arno nogg odno odnosn snoo bron bronho hoal alve veol olar arno nogg sist sistem emaa onda onda nast nastaj ajuu agen agenez ezij ija, a, apla aplazi zija ja ili ili hipo hipopl plaz azija ija bron bronha ha i odgovara odgo varajuc juc´ eg dela pluc´ a. Kod agenezije, bronh je nerazvijen, nema karine a traheja se direktno nastavlja u bronh razvijenog razvijenog plucńog ńog krila. Kod aplazije aplazije bronh je rudimenta rudimentaran ran i završava završava se slepo a kod hipoplazije bronhije su formirane ali su manje velic ine. ˇ

b. Prekobrojni bronh Redje se vidja u c oveka i javlja se obic no na traheji sa desne strane u visini karine kao "trahealni bronh". ˇ

ˇ

c. Traheomalacija Urodjena slabost hrskavic nog skeleta traheje u novorodjenc adi i odojcadi dovodi do kolapsa traheje i otežanog disanja. Pri plac u i upali sluznice disanje se još više pogoršava. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

d. Bronhomalacija Zbog nedovoljne c vrstine zida bronha takodje nastaje otežano disanje jer se uspostavlja mehanizam ventilne ekspiratorne opstrukcije. Tako nastaje tzv. kongenitalni lobusni emfizem. ˇ

Odgovarajuc Odgovaraj uc´ i lobus lobu s se prepunjuj p repunjujee vazduhom i potiskuje pot iskuje okolno zdravo pluc p luc´ e. Do iste pojave dolazi i kod kompresije bronha anomalno postavljenom desnom subklavijom (a. lusoria).

B. Povrede i strana tela dušnika i dušnica 1. Povrede dušnika i dušnica a. Mehanicke povrede ˇ ˇ

Mehanicke povrede traheje i bronha mogu da budu direktne i indirektne. Direktne povrede nastaju pri ubodu i sec enju nožem, ustrela, prostrela, traheotomije, operacija na grudnom košu i jednjaku, vešanja, intubacije, bronhoskopije itd. Indirektne povrede vidjaju se kod kod tešk teških ih trau trauma ma grud grudno nogg koša koša,, prel prelom omaa reba rebara ra,, crus crushh-a, a, gaže gaženj njaa i suda sudara ra u auto auto nesre nes recc´ ama. ama . ˇ

ˇ

Povrede vratnog dela traheje su skoro uvek udružene sa povredama larinksa. Kod zatvorenih povreda dominantan simptom je gušenje a kod otvorenih i penetrantnih pojava penušave krvi sa šištanjem vazduha kroz otvor. 3

Povrede grudnog dela traheje i bronha vrlo su teške i bez hirurške intervencije smrton smrtonosn osne. e. Prac Pracéne éne su pojavo pojavom m teško teškogg trauma traumatsk tskog og šoka, šoka, dispno dispnojom jom,, cijano cijanozom zom,, pneumotoraksom, hemoptizijom, potkožnim i medijastinumskim emfizemom. U lecenju enju je najvaž najvažnije nije da se obezbe obezbedi di disanj disanjee (traheo (traheotom tomija ija,, bronh bronhoas oaspir piraci acija, ja, evakuacija pneumotoraksa) i sprec i eventualno krvavljenje. U cilju sprec avanja infekcije daju se velik velikee doze doze antib antibio iotik tika. a. Reko Rekons nstr truk ukci cija ja povr povred edje jeno nogg zida zida trahe traheje je i bron bronha ha vrši vrši se torakotomijom. Najcešcá á komplikacija ovih povreda je pojava medijastinitisa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Termicke povrede povrede ˇ ˇ

Termicke povr povred edee nast nastaj ajuu kod kod dubo duboko kogg udis udisan anja ja preg pregre reja jano nogg vazd vazduh uhaa (pož (požar ar,, eksplozija zapaljivih tecnosti, bacac i plamena) ili para (eksplozija parnih kotlova). Promene mogu da se krecú ú od hiperemije hiperemije sluznice sluznice do pojave pojave plikova plikova i nekroza. nekroza. Uz jake bolove i promuklost javlja se otežano disanje, cijanoza a u težim sluc ajevima i šok. Laringoskopijom se otkriva hiperemija i otok sluznice hipofarinksa, larinksa i traheje. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje se sprovodi davanjem visokih doza antibiotika kao i kortikosteroida radi smanjenja inflamacije. Po potrebi vrši se traheotomija i sprovodi antišok terapija. Opijati se ne daju zbog depresije centra za disanje. ˇ

Od komplikacija najc ešc´ e su bronhopneumonija, bronhopneum onija, edem pluc´ a, akutno popuštanje popuštanj e srca sr ca i akutna dilatacija želuca. ˇ

c. Hemijske povrede Oštecénja énja traheje traheje i bronha bronha hemijskim hemijskim sredstvima sredstvima nastaju nastaju aspiracijo aspiracijom m kaustika kaustika pri trovan trovanju ju kausti kausticcnim nim sred sredst stvi vima ma (sod (soda, a, esen esenci cija ja)) ili aspi aspira raci cijo jom m želu želuda daccnog sadrža sadržaja ja povracénog énog u snu, alkoholisanosti, anesteziji i u komatoznih bolesnika. ˇ

ˇ

Simptomi se razvijaju vrlo brzo. Nastaje visoka temperatura, bronhospazam i edem plucá, á, što je posledica dejstva hlorovodonicne kiseline želudacnog sadržaja. Pri ovakvim povred pov redama ama,, samo samo hitna hitna bronho bronhoasp aspira iracij cijaa i drenaž drenažaa položa položajem jem (glava (glava niže niže u postel postelji), ji), antibiotici, spazmolitici i kiseonik, mogu da ublaže simptome trovanja. ˇ

ˇ

Poznata su i teška oštecénja énja bojnim otrovima u ratu. U prvom redu to su zagušljivci (hlor, fozgen, difozgen) koji imaju selektivno dejstvo na respiratorne organe. Hlor izaziva korozivne promene na sluznici sa stvaranjem fibrinskih naslaga a difozgen i fozgen jak edem. Ako se preživi preživi prva faza trovanja trovanja onda se razvija razvija edem plucá. á. Nastaje Nastaje gušenje, gušenje, cijanoza cijanoza i respiratorna insuficijencija koja može izazvati smrt. Prva pomoc pomoc´ se sastoji sastoji u stavljanju stavljanju maske povredjen povredjenom om i uklanjanju uklanjanju iz zatrovane zatrovane sredine. Van zatrovane sredine skida se maska i sluznica nosa i ždrela ispira 2% sol. sode bikarbone bikarbone.. Posle toga daju se antibiotici antibiotici,, antihistami antihistaminici, nici, antitusici antitusici i simpatikomi simpatikomimetic metici.i. Korisna je bronhoaspiracija dok je veštac ko disanje kontraindikovano. ˇ

4

2. Strana tela traheje i bronha Strana tela donjih vazdušnih puteva spadaju u najurgentnija stanja u medicini jer mogu za kratko vreme da dovedu do smrtnog ishoda usled ugušenja. Dramatic nost klinicke slike tim je vec´ a što su najcešcé é u pitanju pitanju mala deca koja iz punog punog zdravlja zdravlja upadnu upadnu u krizu teške akutne respiratorne insuficijencije. ˇ

ˇ

ˇ

Etiologija. Strana tela mogu da budu egzogenog i endogenog porekla. Egzogena strana tela dospevaju u donje disajne puteve najc ešc´ e aspiracijom, aspirac ijom, redje r edje povredom povr edom kroz grudni koš. k oš. Do aspiracije dolazi najc ešcé é zbog nepažnje, nepažnje, neznanja neznanja ili nepoznav nepoznavanja anja opasnost opasnostii kao i nedovoljn nedovoljnee brige o maloj deci. Ovde svakako spadaju i psihogen psihogenii faktori faktori kao i poremec poremecáji áji zaštitnih mehanizama (aspiracija kod smeha ili plac a za vreme jela). Profesionalni faktori katkad igraju takodje važnu ulogu. Krojac i i tapetari cesto za vreme rada drže igle ili eksere u ustima pa je uvek moguc´ e da pri tome ovi predmeti skliznu u larinks i traheju. Egzogena strana tela mogu da budu veoma raznovrsna i po prirodi su organska, neorganska i živa. Od neorganskih stranih tela najc ešc´ a su igle, ekseri, kuglice, delovi igrac i gracaka, delovi pištaljki. Organska strana tela mogu da budu vegetabilna i nevegetabilna. Vegetabilna su znatno c ešc´ a i mnogo su opasnija jer bubre i luc e tzv. etericna uljla. Takva su: pasulj, orah, grašak, bob, kukuruz, kikiriki, semenke od lubenice, bundeve itd. Od nevegetabilnih stranih tela vidjaju se delovi kostiju, delovi zubnih proteza, papiric´ i i plasticni predmeti. Redje se vidjaju i živa strana tela kao leptiri, ose, pijavice, ascaris lumbricoides. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Endogena strana tela stvaraju se u samom organizmu. To su bronhioliti, kazeum iz kolikvisanih limfnih cvorova, gnoj, delovi tkiva. ˇ

Patologija. Od vrste, velicine i oblika oblika stranog stranog tela zavisi zavisi da li cé é se ono zadržati zadržati u larinksu, skliznuti u traheju ili bronh i kakve cé é promene izazvati. ˇ

Poznato je da se metalna strana tela bolje tolerišu. Naprotiv, organska vegetabilna strana tela zbog bubrenja i luc enja etericnih ulja izazivaju tzv. vegetabilni traheobronhitis koji dovodi dovodi do teške teške opstrukcij opstrukcijee i bronhopul bronhopulmona monalnih lnih komplikac komplikacija. ija. Vecé é strano strano telo može da opturiše larinks i izazove trenutnu smrt. Manja strana tela koja su prošla glotis retko dovode do potpune opstrukcije i momentalnog ugušenja. Kod dužeg boravka izazivaju zapaljenjske reakcije sluznice i stvaranje granulacija. ˇ

ˇ

Klinicka slika. Jackson je simptome stranih tela podelio u pet stadijuma. ˇ ˇ

Prvi manifestni stadijum

Ovaj stadijum nastaje u momentu aspiracije stranog tela i karakteriše se strahovitim nadražajni nadražajnim m kašljem, kašljem, gušenjem, gušenjem, cijanozom, cijanozom, katkad katkad povrac povracánjem ánjem i gubitkom gubitkom svesti svesti pa i popuštanjem sfinktera. Jackson je ovaj stadijum s pravom nazvao "traheobronhijalna drama". Prvi Prvi latentni latentni stadijum stadijum

Zbog iscrpljenosti refleksa kašlja i adaptacije organizma na strano telo simptomi traheobronhijalne drame se smiruju. Može da bude prisutan lak kašalj koji se javlja u povremenim napadima. Može da se c uje "balotman" ako je strano telo u traheji, ali sve u ˇ

5

svemu to je mirna faza koja može da zavara lekara, pa se dešava da se previdi strano telo i bolesnik vrati kucí í pod pretpostavkom da nije ni došlo do aspiracije. Odsustvo simptoma ne sme da nas zavara. I najmanja sumnja na strano telo zahteva najozbiljnije klinic ko ispitivanje. ˇ

Drugi manifestni stadijum

Ovo je u stvari stadijum "ranih komplikacija" koje se razvijaju zbog prisustva stranog tela. Simptomi se javljaju obicno posle 24 sata od aspiracije aspiracije.. Javlja Javlja se opet kašalj, razvija se bronhitis, atelektaza, emfizem. Mogu da se pojave i pneumotoraks, medijastinumski emfizem i dispnoja. ˇ

Drugi latentni stadijum

Pod dejstvom dejstvom simptomats simptomatske ke terapije, terapije, simptomi simptomi drugog drugog manifestn manifestnog og stadijuma stadijuma se smiruju. Samo se povremeno javljaju napadi kašlja pa i hemoptizija. Trec´ i manifestni manifest ni stadijum stadij um

To je stad stadij ijum um "kas "kasni nihh komp kompli lika kaci cija ja"" koje koje se javl javlja jaju ju u zavi zavisn snos osti ti od vrst vrstee i lokalizacije stranog tela u vidu bronhopneumonija, apscesa, gangrene plucá á i bronhiektazija. Ove "kasne komplikac komplikacije" ije" poznate poznate su i pod imenom "sindrom "sindrom previdjeno previdjenogg stranog stranog tela". Zbog Zbog izuzet izuzetnog nog znac znacaja ove materije, materije, iznec iznecémo émo simptome simptome pojedinih pojedinih lokalizac lokalizacija ija stranih stranih ˇ

tela.

a. Strana tela larinksa U trenutku aspiracije vecé é strano telo može kompletno da opturiše lumen larinksa i izazove momentalnu smrt (bolus smrt). Manja strana tela neravnih i šiljatih ivica mogu da se zabodu i zaglave zaglav e izmedju glasnica glasn ica izazivajuc izazivaj uc´ i jak nadražajni nadražaj ni kašalj, gušenje guš enje i promuklost. promukl ost. Ako se prvi stadijum preživi, u prvom latentnom stadijumu ostaje promuklost uz manje ili vecé é otežano disanje. U drugom manifestnom stadijumu dolazi do sve težeg disanja jer se razvija edem sluznice. Uz simptomatsku terapiju simptomi se smiruju te nastaje drugi latentni stadijum pracén én promuklošcú. ú. Ako se i u ovoj fazi ne otkrije strano telo, razvija se trecí í manifestni stadijum u kome dolazi do perihondritisa i stenoze larinksa. Ovaj stadijum se izuzetno retko vidja jer je bolesnik vec´ pre toga izlecen ili je egzitus nastupio znatno ranije. ˇ

b. Strana tela traheje U prvom stadijumu nastaje tipic na "traheobronhijalna drama". U prvom latentnom stadij stadijumu umu cuje uje se "bal "balot otma man" n".. To su naiz naizme meni niccni mu mukl klii udar udarci ci stra strano nogg tela tela koje koje pri pri respiracija respiracijama ma udara udara u karinu karinu i glasnice. glasnice. ˇ

ˇ

ˇ

U drugom manifestnom stadijumu simptomi su ponovo dramaticni. Ponovo nastaje jak nadražajni kašalj prac´ en gušenjem. Kod vegetabilnih stranih tela (pasulj) usled bubrenja može da dodje do ugušenja. Šiljata strana tela daju sukrvic av ispljuvak. Ako se u ovom periodu ˇ

ˇ

6

strano telo ne izvadi ili ako ne dodje do egzitusa nastaje drugi latentni stadijum u kome se povremeno javlja kašalj pracén én gnojnom ekspektoracijom. Ako se i u ovoj fazi strano telo ne odstrani nastaju pozne komplikacije, akutni medijastinitis i traheo-ezogagealna fistula.

c. Strrana tela bronha Prvi manifestn manifestnii stadijum stadijum karakteris karakterisan an je simptomima simptomima traheobronhija traheobronhijalne lne drame. drame. U prvom latentnom stadijumu nema subjektivnih smetnji. Samo ponekad može da se c uje zviždanje iznad mesta gde je strano telo fiksirano u bronhu. ˇ

U drugom manifestnom stadijumu javljaju se emfizem, atelektaza pa i pneumonija. Ako se tada ne posumnja na strano telo onda se navedene promene konzervativno lec e i bolest prelazi prelazi u drugi latentni stadijum, stadijum, kada nastaje recidivišu recidivišuccá á pneumonij pneumonija. a. Ako se i u ovom stadijumu stadijumu strano strano telo ne otkrije otkrije i odstrani odstrani onda nastaje nastaje trecí í manifestni manifestni stadijum, stadijum, stadijum stadijum kasnih kasnih komplikaci komplikacija ja u kome se razvijaju razvijaju apsces, apsces, gangrena gangrena plucá, á, bronhiekta bronhiektazije, zije, stenoza stenoza bronha. ˇ

Strana tela desnog bronha su brojnija jer strano telo povuc ena vazdušnom strujom najcešcé é ulaze u desni desni glavni glavni bronh bronh koji je širi i pod manjim uglom se odvaja odvaja od traheje. traheje. Inace, strano telo može svakog trenutka da prodje iz larinksa u traheju a iz ove u bronh i obrnuto, tako da se simptomatologija može da menja. ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza. Dijagnoza stranog tela postavlja se na osnovu anamneze, klinic kog i rendgenološkog pregleda i bronhoskopije. ˇ

Anamneza je veoma važna. Treba je uzeti od osobe koja je bila prisutna u momentu incidenta, narocito ako su u pitanj pitanjuu deca. deca. Važan Važan je i pod podata atakk ako neko ima recidi recidiviš višuc ucé é pneumonije ili cest nadražajni kašalj, što može da govori za opstrukciju i prisustvo stranog tela. Neodredjeni podaci ne iskljuc uju strano telo pa i kod najmanje sumnje treba bolesnika hospitalizovati i sprovesti kompletno ispitivanje. ˇ

ˇ

ˇ

Klinickim pregledom a u zavisnosti od stadijuma mogu se otkriti razlic iti simptomi. simptomi. U prvom stadijumu ocigledni su jak napad kašlja, gušenje, stridor i cijanoza. Kod stranog tela u traheji cuje se balotman, a zapaža se i smanjena pokretljivost zahvacénog énog hemitoraksa a fizikalno i auskultacijski, otkrivaju se emfizem, atelektaza ili cak i zvižduk iznad stranog tela zaglavljenog u bronhu. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Rendge Rendgensk nskim im pregle pregledom dom može može se videti videti netran netransp spare arentn ntnoo strano strano telo. telo. Prisus Prisustvo tvo transparentnog transpar entnog stranog strano g tela se otkriva na osnovu indirektnih indirekt nih znakova (klac´ enje medijastinuma, medijas tinuma, emfizem, atelektaza, paradoksalno kretanje dijafragme). Bronhoskopija se mora primeniti i kod najmanje sumnje na strano telo jer se njome sa sigurnošc sigurnošcú ú mogu da otkriju otkriju i odstrane odstrane gotovo sva strana strana tela donjih donjih disajnih disajnih puteva. puteva. Nedopustivo je da se pri sumnji na strano telo pomisli da nije ni aspirisano, c ekati na spontanu spontanu eliminaciju eliminaciju ili cak misliti mi sliti na moguc mo guc´ nost da c´ e ono samo da "istruli "i struli". ". ˇ

ˇ

Terapija stranih tela. Bronhoskopija je metoda izbora u odstranjivanju stranih tela donjih respiratornih puteva. Zahvaljujucí í dobrim instrumentima, opštoj anesteziji i veštom 7

izvodjenju bronhoskopije, mogucé é je da se najvecí í broj stranih tela odstrani putem gornje bronhoskopije. U nekim sluc ajevima, kada se radi o voluminoznijim stranim telima kao i vegetabilnim stranim telima koja su duže stajala, treba proceniti situaciju i svoje mogucńosti ńosti i izvršiti ekstrakciju putem donje bronhoskopije posle izvršene traheotomije. Ovo bi se narocito odnosilo na odojc ad i malu decu ispod tri godine. ˇ

ˇ

ˇ

Samo jedan mali broj stranih tela ne može da se izvadi bronhoskopijom. Tada se primenjuje hirurška ekstrakcija torakotomijom. Konzervativna terapija se primenjuje samo kao dopunsko lec enje, lecenje komplikacija. C ekanje na spontanu eliminaciju je vitium artis, iako je poznata mogucńost ńost spontane eliminacije u oko 1%. ˇ

ˇ

ˇ

Važno je znati da i prilikom ekstrakcije stranog tela može da dodje do iznenadne smrti (inond (inondaci acija ja bronha bronha i pluc plucá á sekre sekretom tom iz otpuše otpušenog nog bronh bronha, a, reflek refleksna sna smrt, smrt, obost obostran ranii pneu pneumo moto tora raks ks). ). Mogu Moguccńost ńost za ovak ovakvu vu smrt smrt um umno nogo gome me je sman smanje jena na izvo izvodj djen enje jem m bronhoskopske ekstrakcije u opštoj anesteziji.

Prevencija. Imajucí í u vidu veliku životnu opasnost od stranih tela kao i to da su ona cesta pojava u našoj narodnoj patologiji, neophodno je da se kroz popularna predavanja deci i roditeljima kao i preko sredstava javnog informisanja preduzmu odgovarajucé é preventivne mere kako bi se iskorenile mogucńosti ńosti aspiracije stranih tela. Takodje bi i nastava o stranim telima trebala da izadje izadje iz okvira okvira otorinolarin otorinolaringolo gologije gije i da se proširi proširi i na pedijatriju, pedijatriju, internu, hirurgiju i pulmologiju. ˇ

C. Zapaljenjska oboljenja dušnika i dušnica a. Laryngotracheobronchitis acuta suffocans - Jackson To je akutno nespecific no zapaljenje sluznice larinksa, traheje i bronhija karakterisano obilnim lucenjem gustog sekreta, gušenjem, kašljem, cijanozom i visokom temperaturom. Najcešcé é obolevaju deca do 4 godine, mortalitet je visok. ˇ

ˇ

ˇ

Etiologija. Bolest je posledica virusne infekcije na koju se nadovezuje mešovita bakterijska infekcija (strepto, pneumo i stafilokoke). Javlja se epidemijski ili sporadic no. ˇ

Patologija. Jak otok sluznice je veoma važan faktor oboljenja. Ako je lumen traheje 6 mm i ako dodje do otoka sluznice sluznice za samo 2 mm onda cé é se njen dijametar dijametar smanjiti smanjiti na samo 2 mm. Obolela sluznica luc i veliku kolicinju gustog lepljivog sekreta koji se zbog oštecénog énog rada trepljastog epitela nagomilava, suši i pretvara u kao med lepljive kruste koje, delujucí í kao strano telo, dovode do još vec´ eg gušenja i ugušenja. ˇ

ˇ

Klinicka slika. Bolest pocinje suvim nadražajnim kašljem koji lici na lavež psa. Glas je promukao. Ubrzo nastaje visoka febrilnost, otežano disanje, cijanoza, uvlac enje u jugulumu i epigastrijumu. Nastupa hipoksija i uz dehidrataciju opšta intoksikacija sa popuštanjem kardiovaskularnog aparata. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza. Sumn Sumnja ja,, post postav avlje ljena na na osno osnovu vu klin klinic ickih kih simp simpto toma ma,, potv potvrd rdju juje je se laringotraheoskopijom, koja otkriva otok i hiperemiju sluznice larinksa izmedju c ijih glasnica se izliva i zliva gust žuc´ kasto-belic kasto-bel ic ast sekret. Sluznica traheje i bronhija je takodje otec ena, crvena, ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

8

prekrivena prekrivena gustim gnojem gnojem i smedježu smedježucc´kastim ´kastim krustama, krustama, koje su lepljive. lepljive. Lumen traheje a narocito bronhija jako je sužen. ˇ

Diferencijalna dijagnoza: banalni i morbilozni laringo-traheobronhitis, strano telo, difterija, pseudokrup. Terapija. Terapija mora da bude urgentna. Visoke doze antibiotika širokog spektra i kortikosteroidi, proteoliticka sredstva, šator sa vlažnim kiseonikom i rehidracija. Kardiotonici i analeptici u slucaju popuštanja kardiovaskularnog aparata. Veoma koristi bronhoaspiracija, pa ako ona mora c ešcé é da se izvodi izvodi vrši se traheotomij traheotomijaa i preko traheostome traheostome odstranjuj odstranjujuu sekret i kruste. Pre uvodjenja antibiotika i kortikosteroida mortalitet je bio veoma visok, do 80%. Danas uz ovu terapiju i korekciju elektrolita smrtnost je smanjena na 10-12%. ˇ

ˇ

ˇ

b. Tracheitis acuta To je katara kataralno lno zapalj zapaljenj enjee sluzni sluznice ce dušni dušnika ka najc najc ešc´ e virusne etiologije. Predisponirajucí í faktori traheitisa su zapaljenja sluznice nosa, sinusa i ždrela, premorenost, prehlada i posebni makro- i mikroklimatski uslovi života. ˇ

Bolest se karakteriše nadražajnim kašljem koji je c esto bolan. U poc etku je suv a potom je prac´ en iskašljavanjem iskašlja vanjem sluzavog sluzav og pa i sluzavognojnog sluzavognoj nog sekreta. C esto su prisutni bolovi iza sternuma koji se pri kašlju pojac avaju. Sluznica traheje je jarko crvena, prekrivena sluzavim sekretom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U lecenju se koriste topli napitci, aspirin i sredstva za ublažavanje kašlja. Kod upornih slucajeva i temperature daju se antibiotici. Korisna je zabrana dima, duvana i prašnjava prostorija. ˇ

ˇ

c. Tracheitis chronica To je hronicno kataralno zapaljenje sluznice dušnika karakterisano hiperemijom i hipertrofijom sluznice. Oboljenje je cesto udruženo sa zapaljenjem sluznice rinofarinksa i bronhija, i obicno nastaje na bazi više puta ponovljenih akutnih zapaljenja gornjih i donjih disajnih puteva. Cesto se vidja u ljudi alergijske konstitucije kao i ljudi koji su stalno izloženi štetnim faktorima (dim, prašina, hladan i vreo vazduh). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Glav Glavni ni simp simpto tom m je upor uporan an suv suv kaša kašalj lj prac pracén én iska iskašl šlja java vanj njem em sluz sluzav avog og pa i sluzavognojavog sluzavognojavog sekreta. Pored ovog hipertrofic nog, postoji i atroficni traheitis koji se razvija u bolesnika sa ozenom. Sluznica se istanjuje i na njoj se stvaraju naslage gustog lepljivog sekreta koji se suši u fetidne kruste. Simptomi su suv nadražajni kašalj, otežano disanje i promuklost. ˇ

ˇ

Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza ozene u nosu kao i nalaza atrofic nih promena sa krustama u larinksu i traheji. ˇ

Lecenje se sprovodi operacijskim lec enjem ozene nosa posle c ega se i promene u larinksu i traheji popravljaju. Korisno je klimatsko lec enje na moru i aerosol terapija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

9

D. Tumori dušnika i dušnica 1. Dobrocúdni údni tumori dušnika i dušnica Od svih benignih tumora traheje i bronha (hondromi, lipomi, fibromi, miomi, angiomi) najpoznatiji su adenomi i papilomi).

a. Adenom traheje i bronha To je tumor koji raste vrlo lagano. C ešcí í je u žena, žena, redji u dece i staraca. staraca. Nekad je peteljkast peteljkast a nekad nekad na širokoj širokoj bazi, intramuralan. intramuralan. ˇ

Najpre se javlja hemoptizija a potom se razvija opstrukcija. Bronhoskopijom se otkriva gladak tumor izraženih krvnih sudova. Rendegnografijom a naroc ito tomografijom može da se otkrije otkrije senka senka tumora tumora.. Kod lokali lokalizac zacije ije u bronhu bronhu javlja javljaju ju se atelek atelektaz tazaa ili emfize emfizem. m. Najpou Najpouzda zdanij nijaa je bronho bronhosk skopi opija. ja. Lecenje enje se sast sastoj ojii u odst odstra ranj njiv ivan anju ju aden adenom omaa pute putem m bronhoskopije, a ako to nije mogucé é onda hirurškim putem. ˇ

ˇ

b. Papilomi Papilomi traheje To su benigni bradavic asti tumori nastali descendentnim širenjem juvenilnih papiloma iz larinksa. Teško se uklanjaju pa im je prognoza veoma ozbilja zbog opstrukcije donjih disajnih puteva. Klasic no mehanicko odstranjivanje papiloma predstavlja još vecú ú opasnost za njihovu diseminaciju pa se njihovo uklanjanje pokušava krioterapijom, tec nim azotom. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

2. Zloc´ udni tumori dušnika i dušnica Ovi tumori mogu da budu primarni ili sekundarni a po gradji su karcinomi i sarkomi.

a. Maligni tumori traheje Vrlo su retki i obicno su sekundarni. C ešcí í su u muškaraca. Predilekciona mesta su zadn zadnji ji i late latera raln lnii zid zid donj donjeg eg dela dela trah trahej eje. e. Ob Obic icno se rad radi o plan planoc oceelula lularn rnoom ili ili o adenokarcinomu koji rano egzulcerišu i metastaziraju. ˇ

ˇ

ˇ

Osnovni simptom simpt om je nadražajni kašalj kaša lj koji je prac´ en napadima teškog disanja. di sanja. Kasnije, Kasnij e, sa rastom tumora, otežano disanje je izraženije i bez napada kašlja. Dispnoja je prisutna i u inspirijumu inspirijumu i u ekspirijum ekspirijumu. u. Hemoptizija nastaje rano zbog egzulceracije tumora a javlja se i promuklost i disfagija zbog širenja tumora na rekurens i jednjak. Dijagnoza se najsigurnije postavlja traheoskopijom i biopsijom. Za tumore gornje trec´ ine traheje terapija je operaciona, dok se za tumore donjih partija cešc´ e primenj pri menjuje uje zrac z rac na terapija. Prognoza, naroc ito za tumore donjeg dela je loša. ˇ

ˇ

ˇ

10

b. Zloc´ udni tumori bronha Karcinom pluc´ a pocinje kao karcinom bronha i danas se sigurno zna da je ovo i najcešc´ a lokalizacija lokal izacija malignih maligni h tumora. tumo ra. Najc Naj cešcé é se javlja u muškaraca i to izmedju i zmedju c etvrte i sedme decenije. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Etiologija. Kao najcešcí í etiološki etiološki faktori faktori navode navode se, kancerog kancerogeni eni gasovi gasovi (dim kod pušaca, dim iz motornih vozila i ložionica), hemiske supstancije (katran, hrom, arsen, nikl), radioaktivne materije (kobalt, uranijum), pneumokonioze, pneumokonioze, hronic ni bronhitis i postojanje plaža metaplazije sluznice u bronhima. ˇ

ˇ

ˇ

Patologija. Najcešcí í je anaplasticni karcinom koji veoma brzo metastazira. Sledi adenokarcinom a najredji je planocelularni karcinom koji poc inje oko hilusa i raste dosta sporo. ˇ

ˇ

ˇ

Prema lokalizaciji lokalizaciji karcinom karcinom može da zahvati zahvati bronhe bronhe prvog, prvog, drugog drugog i trecég ég reda (hilusni tip) ili se razvija od bronhiola (periferni tip). Karcinoma bronha širi se hematogeno i rano metastazira u jetru i mozak i to c esto pre nego što su se ispoljic i klinicki znaci bronhogenog karcinoma. Limfogenim širenjem rano zahvata limfne cvorove hilusa a lokalnom ekspanzijom infiltriše medijastinum, pleuru i velike krvne sudove. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika. U ranom stadijumu simptomi su neupadljivi i c esto se izgube meseci dok se ne postavi dijagnoza. ˇ ˇ

ˇ

Kašalj je prvi simptom, u poc etku je suv a kasnije sa sluzavognojnim i sukrvic avim ispljuvkom. Hemoptizija uvek mora da pobudi sumnju na tumor, a pojava pneumonije uporne na terapiju a kod starije osobe sumnjiva je na karcinom. ˇ

ˇ

Sa napredova napredovanjem njem karcinoma karcinoma sve je izraženiji izraženiji osecáj áj stezanja stezanja u grudima, grudima, bolovi bolovi u plec plec´kama, ´kama, odu oduzet zetost ost ruke ruke i Horner Hornerov ov sindro sindrom m (zahva (zahvaccénost énost brahij brahijaln alnog og pleks pleksusa usa i simpatikusa). Pojava promuklosti znak je zahvac´ enosti rekurensa. Sledi opadanje u težini i opšte slabljenje organizma.

Dijagnoza. Osnovi Osnovi dijagno dijagnosti stike ke karcin karcinoma oma bronh bronhaa su rendge rendgensk nskoo ispitiv ispitivanj anje, e, bronhoskopija i biopsija. Rendgenografijom se otkrivaju hilusna zasenc enja, infiltracija, atelektaza i pleuralni procesi. Tomografijom i bronhografijom pokazuju se stenoze i opstrukcija bronha. ˇ

Bronhoskopija je neophodna jer se njome tumor može da otkrije, nac ini biopsija ili uzme sekret za citodijagnostiku. U nejasnim sluc ajevima vrši se i eksplorativna torakotomija u dijagnosticke svrhe. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje. Hirurška terapija je jedina metoda koja daje vecé é nade u lec enju karcinoma bronha. Vrši se lobektomija ili pneumektomija. Lec enje zracenjem daje privremene rezultate a citostatici nisu ispunili oc ekivanja. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

11

Sarkom traheje i bronha retko je primarno oboljenje. Klinic ka slika, dijagnoza i lec enje isti su kao i kod karcinoma a s napomenom da su sarkomi radiosenzitivniji i da na citostatike bolje reaguju. ˇ

ˇ


Traheotomija Traheotomija spada medju najurgentnije hirurške zahvate koja ima za cilj da bolesniku olakša disanje, spase ga od ugušenja, a nekada i od sigurne smrti. Traheotomijom otvaramo traheju u njenom vratnom delu i u otvor stavljamo trahealnu kanilu na koju bolesnik posle toga diše. Mnogobrojne su indikacije zbog kojih se vrši traheotomija, a u savremenim uslovima indikacije su proširene na sindrom akutne respiratorne insuficijencije. Lekar opšte medicine mora dobro da poznaje principe traheotomije, kako njenu tehniku, tako i indikacije kada kada se ona izvodi, izvodi, pa u krajnj krajnjoj oj nuždi nuždi da je i sam izvede. izvede. Mi cémo émo se u daljem daljem tekstu tekstu zadržati prvenstveno pr venstveno na onim aspektima aspe ktima traheotomij tra heotomijee koje treba da poznaje poznaj e buduc´ i lekar opšte medicine.

a. Tehnika traheotomije Pod tehnikom traheotomije podrazumevamo nac in na koji se pristupa traheji, kao i nacin na koji se ona otvara. Klasic no se ona izvodila u lokalnoj anesteziji, a savremene tendencije su da se ti bolesnici prethodno intubiraju, pa se traheotomija može vršiti i u opštoj anesteziji. U posebnim uslovima, kad nismo u mogucńosti ńosti da damo anesteziju, ona može da se vrši i bez ikakve anestezije. ˇ

ˇ

ˇ

Bolesnik mora biti bi ti u ležec l ežec´ em položaju položaj u sa glavom gla vom zabac enom unazad (najbolje je jastuk staviti pod ramena). Posle c išc´ enja operativnog polja daje se infiltraciona anestezija (0.5% Novocain) u obliku romboida. ˇ

ˇ

Incizija na koži prednje strane vrata mora da ide strogo medijalnom linijom poc evši od Adamove jabuc ice pa do juguluma. Pri tome neki autori savetuju da operator levom rukom fiksira vrat, tako da palac i srednji prst idu sa strane, a kažiprst po sredini ispod koga klizi skal skalpe pel. l. Ko Koža ža se pres presec ecaa zaje zajedn dnoo sa potk potkož ožni nim m tkiv tkivom om i plat platiz izmo mom m i dola dolazi zi se do muskulature. muskulat ure. Dalje Dalj e se operacija operaci ja nastavlja nastavl ja tupom preparacijo pr eparacijom, m, stalno palpirajuc palpiraj uc´ i traheju trahej u i iduc´ i distalno od krikoida prema jugulumu. Za tu svrhu koristimo dve anatomske pincete ili makazama opet strogo medijalnom linijom razdvajamo muskulaturu i fascije i izbegavamo krvne sudove ili ih ligiramo. ˇ

ˇ

Pre nego što se ukaže traheja (stalno je palpiramo) nailazimo na istmus gl. thyreoideae. On može biti manji ili vecí, í , pa se pomic e ili se resekuje i podveže. Na taj nac in smo došli do prednje strane traheje. Hemostaza mora biti potpuna. ˇ

ˇ

Traheja se otvara na prostoru izmedju 4. i 2. trahealnog prstena i posle toga sledi uvodjenje trahealne kanile u otvor koji je napravljen na traheji. Presecanje traheje se vrši odozdo nagore skalpelom, c iji vrh ne sme da ulazi dublje od 1 do 2 mm u lumen traheje. Na ovaj nac in naša incizija je kontrolisana i skalpel ne može ˇ

ˇ

12

da klizne dublje prema jugulumu (povreda velikih krvnih sudova i krvavljenja) niti duboko da povredi zadnji zid traheje i dovede to teških komplikacija. Rez ne sme da ide iznad drugog trahealnog prstena da se ne povredi krikoid, jer je sklon perihondritisu i stvaranju subglotic nih stenoza. ˇ

Rez na traheji može biti razlicito izveden. Najjednostavnije je izvesti vertikalni rez. Ima autora koji otvaraju traheju t raheju pomocú ú prozorcicá á - fenestri fenestri okruglog okruglog ili ovalnog ovalnog oblika oblika lumena velicine promera kanile koju treba u njega da stavimo. Podvinec (1954) je preporuc io rez u obliku slova Y kojim rezom se služe mnogi laringolozi. Njegova prednost u odnosu na vertikalni rez je da se kanila lakše uvlac i i menja. U odnosu na pravljenje otvora prednost je što što se tkiv tkivoo trahe traheje je ne odst odstra ranj njuj ujee pa posl poslee odst odstra ranj njiv ivan anja ja kani kanile le trah trahej ejaa lako lako i bez bez komplikacija zarasta. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kanilu držimo u traheostomi tako da je na njoj zavezana gaza koju obmotamo i fiksiramo oko vrata (da ne bi ispala), a preko te vrpce od gaze da bi zaštitili ranu stavljamo zavoj. Na ovaj nac in smo završili akt traheotomije i bolesnika zbrinuli da može slobodno disati. disati. Ovaj opis tehnike tehnike traheotomi traheotomije je odgovara odgovara hirurškoj ili obicnoj traheotomiji. ˇ

ˇ

Trahealna kanila je specijalno konstruisana cev od metala, aluminijuma ili od raznih sintetskih materijala. Po pravilu to je dvostruka cev, zaobljena pod tupim uglom tako da deo koji je u traheji je slobodan. Kanila je dvostruka zato da bi se unutrašnja cev vadila i c istila od sluzi, a spoljna pri tome zadrži svoju poziciju. Celu kanilu po pravilu menja lekar. Toaleta kanile i stalna briga o traheotomisanim bolesnicima je vrlo važna u postoperativnom toku i poverena je specijalno obuc enim osobama.. ˇ

ˇ

Kao što nam je cilj da u datom trenutku napravimo traheotomiju isto tako nam je cilj da te bolesnike što pre oslobodimo od kanile. Oslobadjanje od kanile je dekanilisanje. Dekanilisanje se izvo izvodi di kad kad je stan stanje je bole bolest stii tako tako sani sanira rano no da bole bolesn snik ik mo može že da diše diše nesmetano kroz larinks. To se utvrdjuje privremenim zatvaranjem otvora kanile (gazom) ili kroz nekoliko dana posebnim c epovima. Potom jednostavno odstranjujemo kanilu, a na mestu otvora stavljamo komad gaze. Rana se brzo stisne i zaraste za nekoliko dana ostavljajucí í mali ožiljak. ˇ

Otežan Otežanoo dekani dekanilis lisanj anjee je kad nismo nismo u mog moguc ucńosti ńosti jednos jednostav tavnim nim postup postupkom kom da bolesnika oslobodimo kanile. Razlozi su višestruki i njihovo istraživanje i otklanjanje spadaju u domen uže specijalnosti.

Teškocé é i komplikacije vezane za traheotomiju mogu da se jave neposredno pre izvodj izvodjenj enjaa operac operacije ije,, u toku toku operat operativn ivnog og zahvat zahvataa i postop postopera erativ tivno. no. Americ Americki laringolog laringolog Jackson konstatuje "ako se budemo tac no pridržavali tehnic kih postupaka pri traheotomiji, nec´ e biti bit i teškoc te škoc´ a ni komplikacija". komplik acija". Kao teškoc t eškoc´ e se navode: kratak i debeo deb eo vrat, vra t, kifoza ki foza i drugi dr ugi deformiteti deformiteti kicme, nenormalna pozicija traheje, veliki tumori na vratu, hipertrofic ni istmus štitnjace, izmenjena pozicija velikih krvnih sudova vrata, kratka incizija i prejaka retrofleksija glave. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kompli Komplikac kacije ije mog moguu da se jave jave u toku toku interv intervenc encije ije (iznen (iznenadn adnaa reflek reflektor torna na smrt, smrt, hemoragije) ili kasnije u postoperativnom periodu i to: ispadanje ili izbacivanje kanile, 13

zapu zapuše šenj njee kani kanile le,, potk potkož ožni ni em emfiz fizem em,, trah traheo eoez ezof ofag agea ealn lnaa fistu fistula la,, pozn poznee hemo hemora ragi gije je,, medijastinumski emfizem, pneumotoraks, stenoze lokalizovane subglotic no ili u traheji. ˇ

Traheo Traheotom tomije ije napred napred opisan opisanuu izvodi izvodimo mo u obic obic nom nom ili ili boln bolnic ickim kim uslo uslovi vima ma,, sa potrebnim instrumentima (koji su uvek sterilni i spremni) uz pomoc´ medicinskog personala. Najbolje je da traheotomiju vrši iskusni specijalista laringolog, ali nju mogu i drugi lekar izvoditi koji su zato obuc eni - hirurzi, neurohirurzi, maksilofacijalni hirurzi, anesteziolozi i drugi. Medjutim, ima sluc ajeva kada traheotomiju može da obavi i svaki drugi lekar, a na prvom mestu lekar opšte medicine. To se dešava obic no u nebolnickim uslovima, na terenu, kad je stanje bolesnika takvo da predstoji ugušenje i sigurna smrt. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Urgentna traheotomija Urgent Urgentna na ili hitna hitna traheo traheotom tomija ija pod podraz razume umeva va situac situaciju iju i oko okolno lnosti sti kad preti preti neposredno ugušenje, pa traheotomija mora da se izvrši u improvizovanim uslovima. To se dešava izvan operativnih sala, na terenu. Nedostaje asepsa i antisepsa, nedostaju instrumenti, anestezija i hemostaza, nedostaje struc na pomoc´ . Lekar mora sve da improvizuje, ali ipak da se drži tehnickih principa koji su izneti napred. Tako se navodi da se umesto skalpela može upotrebiti džepni nožic´, ´, a jedan j edan lekar opšte medicine upotrebio je opancarski nož. Umesto kanile mogu se staviti delovi stetoskopa, gumene ili plastic ne cevi, pa c ak i komad zovinog drveta. Jaca krvavljenja se sprec avaju digitalnom kompresijom. Medjutim, lekar je dužanm da takv takvog og bole bolesn snik ikaa odve odvede de što što pre pre u boln bolnic icku ustano ustanovu vu gde cé é se izvrši izvršiti ti revizi revizija ja i traheotomija lege artis. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Traheotomija je i laka, ali i teška operacija, što zavisi od sluc aja, okolnosti okolnosti u kojima kojima se izvodi, pa i ko je izvodi. Zato oduvek je imala i svojih protivnika pa su c esto bolesnici dolazili kasno ili su prepušteni svojoj sudbini. ˇ

ˇ

c. Konikotomija Konikotomija je interv interven encij cijaa koja koja može može da se izved izvedee lakše lakše nego nego traheo traheotom tomija ija,, jednostavnija je i sa manje rizika se izvodi. Naziva se tako što se horizontalnom incizijom prereže lig. conicum koji se nalazi izmedju tireoidne i krikoidna hrskavice. Kroz napravljeni rez se uvuc e uža metalna, gumena ili plastic na cev. Posle toga bolesnika treba uputiti laringologu da se napravi traheotomija lege artis. ˇ

ˇ

d. Intubacija Intubacija po nekima treba da zameni zameni traheotomiju. Nju koriste prvenstveno prvenstveno protivnici traheotomije. Klasicno intubacija se koristila kod krupa uvodjenjem metalnih i gumenih cevi kroz larinks. U savremenim uslovima kod produžene intubacije (sa tubusom sa kafom baloncic´ em) koristi se endotrahealni tubus koji se uvodi uglavnom kroz larinks i ostaje jedan, dva i više dana. Tubusi sa kafom svojim pritiskom na zidove traheje dovode do promena sluznice traheje, traheje , njenog oštec´ enja i vrlo vr lo c esto stvaranja teških komplikacija. Te komplikacije su: traheomalacija, traheoezofagealne fistule, teška smrtonosna krvavljenja. Poseban znac aj imaju imaju stenoz stenozee larink larinksa sa i trahej traheje, e, koje koje onemog onemoguc ucúju úju dekani dekanilma lman, n, a ugroža ugrožavaj vajuu i život život bolesnika. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

14

Zbog svega napred iznetog laringolozi smatraju da intubacija ne može zameniti traheo traheotom tomiju iju,, vec´ može može da se prihva prihvati ti kao privre privremen men akt ili da pretho prethodi di traheo traheotom tomiji iji i omogucí í operatoru da u što optimalnijim uslovima izvrši traheotomiju. tr aheotomiju.

e. Indikacije za traheotomiju Indikacije za traheotomiju i savremenim uslovima su mnogobrojne. One obuhvataju kako one stare, klasic ne, tako i savremene indikacije vezane za sindrom akutne respiratorne insuficijencije. ˇ

Klasicne indikacije odnose se na oboljenja i stanja pri kojima dolazi do stenoze u gornjem delu traheje, larinku i hipofarinksu ili u njihovoj okolini. Tako nastale stenoze mogu da imaju akutni i hronic ni tok, a traheotomija se izvodi kao spasilac ka mera neposredno u vrem vremee opas opasno nost stii od sufo sufoka kaci cije je i uguš ugušen enja ja.. To su akut akutni ni edem edemii lari larink nksa sa,, flegm flegmon one, e, perihondri perihondritisi, tisi, krup, subglotic subgloticki laringitis i laryngotracheobronchitis acuta suffocans sec. Jackson. Kao hronic ne promene u larinksu navode se strikture kod skleroma, luesa, karcinoma larinksa, kompresija od maligne strume i tumora iz medijastinuma i ezofagusa; zatim kod paraliza paraliza larinksnih larinksnih mišicá, á, povreda povreda larinksa larinksa i traheje traheje i kod stranih stranih tela larinksa, larinksa, traheje i bronha. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Savremene indikacije bazirane su na boljem poznavanju patološke fiziologije disanja, humoralne dinamike i metabolic kih procesa. Traheotomija gubi iskljuc ivo "spasilacku ulogu" i ukljucuje se kao važna terapijska mera u reanimacijski postupak, a vrlo c esto ima i preventivni karakter. U razvoju savremenih indikacija posebno mesto pripada poliomijelitisu, zato što se naroc ito kod njegov njegovee bulbar bulbarne ne forme forme razvij razvijao ao sindro sindrom m akutne akutne respir respirato atorne rne insuficijencije koji je c esto bio odgovoran za letalni ishod ovih bolesnika. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Šta je akutna respiratorna insuficijencija, zašto do nje dolazi, kada se ona javlja i koje su njene posledice? Akutna respiratorna insuficijencija (ARI) se javlja kao rezultat poremec´ aja izmene osnovnih gasova kojima je regulisana respiratorna funkcija. Ona je vezana bilo za nedostatak dovoda dov oda i iskori iskorišc šcávanja ávanja kiseon kiseonika ika (O2), bilo bilo za nedo nedost stat atak ak prec precišcávanja ávanja iz krvi krvi i nagomilavanja u disajnim organima ugljen dioksida (CO 2) bilo koje prirode. Disajni putevi mogu biti ispunjeni sekretom, regurgitiranim sadržajem iz želuca, krvlju ili sluzi iz gornjih respiratorn respiratornih ih puteva. puteva. Kao periferni periferni uzrocnici navode se paraliticne promene dijafragme, torakalne muskulature, izostanak refleksa kašlja i gutanja. Kao centralnu uzroci poremecáji áji disajn disajnih ih centar centara, a, nervn nervnii poreme poremeccáji áji a i poreme poremeccáji áji acidob acidobazn aznee ravnot ravnoteže eže.. Medjut Medjutim, im, respiratorni nervni i humoralni mehanizmi mogu da se udruže i jedni na druge da utic u pocev od periferije prema centru (centri za disanje u mozgu) i obratno, od centra prema periferiji, stvarajuc stvaraj uc´ i "circulus "c irculus vitiosus". vitiosu s". ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Nabrojac Nabrojacémo émo neka oboljenja oboljenja i stanja stanja koja u klinickoj slici imaju sindrom akutne respiratorne insuficijencije kao poliomijelitis bulbaris, botulizam, tetanus, mijastenija gravis, polineuritisi i radikulitisi, encefalitisi, u neurohirurgiji traume, tumori i kome raznog porekla; u torakalnoj, kardiovaskularnoj i abdominalnoj hirurgiji i dr. Prema raznim autorima ove indikacije su razlicito razvrstane ali te podele nemaju praktic nog znacaja, a pogotovu za lekare opšte medicine. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

15

Putem traheotomije, bronhoaspiracije i lavaže disajnih puteva i kontrolisanog pritiska, uz ostale reanimacione postupke i lec enje osnovne bolesti reanimatori savladjuju teškocé é u disanju i vode bolesnika u ozdravljenje. ˇ


16

VIII. Jednjak A. Klinicka anatomija ˇ ˇ

Jednjak se proteže pro teže od ušc´ a hipofarinksa, hipofari nksa, koje se nalazi nal azi u visini krikoidne k rikoidne hrskavice h rskavice (VI (V I vratni pršljen), do kardije (IX-X torakalni pršljen). Dužina jednjaka u odraslih osoba je oko 25 cm. U novorodjenc adi je 8 cm, na kraju prve godine 12 cm, u šestoj godini 16 a u petnaestoj oko 19 cm. ˇ

Širina lumena jednjaka na rodjenju je 5 mm, na kraju prve godine 10 mm, na kraju pete 15 mm, a kod odraslih preko 20 mm. Jednjak nije podjednako širok celom dužinom. Na njemu postoje tri fiziološka suženja. Prvo (gornje) suženje je na samom poc etku jednjaka iza krikoida, drugo (srednje) je na mestu gde jednjak ukrštaju aorta i levi glavni bronhm, bronhm, a trecé é (donje) (donje) suženje suženje je na mestu gde jednjak prolazi kroz dijafragmu. ˇ

Topografski jednjak se deli na cervikalni, torakalni i abdominalni. Cervikalni se proteže od ušcá á do gornje aperture toraksa. Torakalni se pruža od gornje aperture do otvora na dijafragmi a abdominalni predstavlja deo jednjaka od dijafragme do kardije. Ulaz u jednjak jednjak (koji se zove još i "ušcé é jednjaka" jednjaka")) stalno stalno je zatvoren zatvoren zbog dejstva konstrikto konstriktora ra ždrela ždrela koji vuce krikoidnu hrskavicu prema zadnjem zidu hipofarinksa. Lumen torakalnog dela jednjaka stalno je otvoren zbog negativnog intratorakalnog pritiska. Donje suženje (dijafr ( dijafragmalno agmalno suženje) su ženje) je obuhvac´ eno mišic´ nim vlaknima vlakn ima dijafragme dij afragme koje k oje neki autori au tori nazivaju freniko-ezofageal freniko -ezofagealnim nim mišic mi šic´ em. ˇ

Gradja jednjaka Iducí í od centra put spolja, zid jednjaka se sastoji iz mukoze, submukoze, mišic´ nog sloja i fibroznog omotac a. Mukoza jednjaka predstavlja produžetak ploc asto slojevitog epitela hipofarinksa koji ne orožava. Na kardiji, ovaj epitel prelazi u cilindric ni epitel sluznice želuca. ˇ

ˇ

ˇ

Ispod mukoze je submukozni sloj sastavljen od elastic nih i kolagenih vlakana. ˇ

Miši Mišiccńi ńi sloj sloj ima ima dva dva sloj sloja, a, unut unutra rašn šnji ji cirk cirkul ular arni ni i spol spolja jašn šnji ji long longit itud udin inal alni ni.. Longitudinalni sloj nedostaje samo ne gornjem fiziološkom f iziološkom suženju što predstavlja slabu tac ku jednj jednjaka aka.. Na tom mestu mestu izmedj izmedjuu kon konstr strikt iktora ora ždrela ždrela stvara stvara se trouga trougaoo koji koji predst predstavl avlja ja predilekciono mesto za nastajanje pulzionih divertikula i povreda jednjaka pri ezofagoskopiji. ˇ

Fibrozni sloj cini omotac jednjaka. On je sastavljen od fibroznog tkiva koje labavo stoji oko jednjaka, jednjaka, što mu omoguc omogucúje úje slobodno slobodno kretanje kretanje u odnosu odnosu na strukture strukture koje ga okružuju. ˇ

ˇ

U sluznici jednjaka normalno se nalaze mukozne žlezde. Katkada se u sluznici jednjaka nalaze i želudac ne žlezde, pa se govori o ektopiji sluznie želuca. Sekret koji stvaraju žlezde jednjaka omoguc´ ava lakši transport hrane i štiti sluznicu jednjaka od oštecénja. énja. ˇ

1


Glavna funkcija jednjaka jeste transport hrane od farinksa u želudac. Pored ove funkcije, funkcije akta gutanja, jednjak uc estvuje i u povrac´ anju, podrigivanju a i formiranju ezofagealnog govora laringektomisanih bolesnika. ˇ

Akt gutanja predstavlja komplikovanu neuromuskularnu radnju kojom se transportuje hrana iz usne duplje u jednjak i želudac. Akt gutanja se može podeliti na tri faze: oralnu, faringealnu i ezofagealnu.

Oralna faza obuhvata žvakanje i natapanje hrane pljuvac kom, kojom prilikom se formira bolus elipticnog oblika. Pritiskom jezika na nepce od napred put pozadi potiskuje se bolus prema hipofarinksu. Tom prilikom se larinks odvaja od zadnjeg zida ždrela i podiže gore. Na taj nac in farinks se širi i stvarajuc´ i negativan pritisak aspiriše bolus. Podizanjem larinksa i njegovim podvlac enjem pod bazu jezika spušta se epiglotis preko lumena larinksa a ventrikularni nabori i glasnice se maksimalno kontrahuju, što sve štiti larinks od ulaska hrane u njegov lumen. Pri gutanju, hrana ne ulazi u nos zato što se meko nepce priljubljuje uz zadnji zadnji zid ždrela ždrela zahvaljuju zahvaljujuccí í kontrakci kontrakciji ji tenzora tenzora i levatora levatora mekog mekog nepca. nepca. Pri ovome i gornji konstriktor ždrela pravi nabor na zadnjem zidu farinksa (Passavant-ov nabor). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Faringealna faza gutanja odigrava odi grava se munjevito, munj evito, ubacivanjem ubaci vanjem bolusa bolus a u ušc´ e jednjaka. Ovu refleksnu radnju moguc´ e je ponekad zaustaviti i vratiti bolus natrag u usta. To se dešava kada bolus izazove jaku reakciju sluznice hipofarinksa i gornjeg dela jednjaka, usled fizic ke ili hemijske iritacije sluznice. ˇ

Ezofagealna faza. Bolus ubac en iz hipofarinksa nastavi da se i dalje brzo krecé é kroz gornju trec´ inu jednjaka. j ednjaka. U donje don je dve trec´ ine hrana h rana se s e sporije spor ije krec´ e, nastaje nas taje spora ezofagealna ezofagealn a faza gutanja gutanj a koja se odvija odvij a zahvaljujuc zahvaljuj uc´ i peristaltic perist altic kim pokretima zidova jednjaka. Peristaltika se odvija odvi ja zahvaljujuc zahv aljujuc´ i peristalt per istaltic ickom talasu koji izaziva faringealnu fazu gutanja i inervaciji muskularnih slojeva jednjaka. Ako je inervacija oštec´ enja i kod dobro oc uvanih muskularnih elemenata nastac´ e smetnje pri gutanju i zaostajanje hrane u jednjaku. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Prolaz hrane kroz dijafragmno suženje je sinhrona radnja. Pri svakom aktu gutanja otvara se muskularni muskula rni prsten pr sten na dijafra d ijafragmi gmi što omoguc´ ava transport tran sport hrane hr ane u želudac. žel udac. Poremec Por emec´ aj ovog sinhronog mehanizma izaziva oboljenje poznato pod imenom kardiospazam (Jackson). Centar za gutanje nalazi se u produženoj moždini. Jednjak je inervisan od strane vagus vagusa. a. Centrip Centripeta etalni lni nervni nervni reflek reflekss gutanj gutanjaa cine trigemi trigeminus nus,, glosof glosofari aringe ngeus us i vagus vagus (n. laryngeus superior) a centrifugalni, facijalis, hipoglosus, vagus i glosofaringeus. Refleksogene zone za gutanje su nepc ani lukovi i zadnji zid farinksa. Svaki poremecáj áj u sinhronizaciji ovih refleksnih mehanizama dovodi do poremecája ája akta gutanja, gutanje postaje otežano ili hrana zapada u larinks. ˇ

ˇ

Povracánje ánje je akt suprotan gutanju. Obavlja se antiperistaltickim pokretima jednjaka što se manifestuje pražnjenjem sadržaja želuca i bolovima u jednjaku, grudima i trbuhu. ˇ

2


a. Disfagija Disfagija Otežano gutanje je osnovni simptom oboljenja jednjaka i može da se krec´ e od lakših smetnji gutanja do potpuno onemoguc´ enog prolaza hrane. Disfagijske smetnje mogu da budu ezofagealne i ekstraezofagealne. Ezofagealne disfagije mogu da potic u od smetnji koje se nalaze u samom lumenu jednjaka, npr. strana tela jednjaka. Mogu da budu posledica promena u zidovima jednjaka, kao kod kongenitalnih anomalija, urodjenih i stec enih stenoza, traheo-ezofagealnih fistula, povreda zida jednjaka, zapaljenjskih promena i ulceracija na jednjaku, benignih i malignih tumora jednjaka jednjaka i centralnih centralnih ili perifernih perifernih poremec poremecája ája inervacije inervacije zidova zidova jednjaka. jednjaka. Takodje Takodje razni pritisci na jednjak izazvani medijastinalnim tumorima, deformacijama kic me, dijaframalnom hernijom ili vaskularnim ringovima, dovode do disfagijskih tegoba. ˇ

ˇ

ˇ

Ekstraezofagealne disfagije posledica su ekstraezofagealnih uzroka i mogu da potic u iz nosa i nazofarinksa (tumori nosa i nazofarinksa, adenoidne vegetacije), usne duplje (rascepi nepca, oboljenja zuba, desni i usana), farinksa (hipertrofic ne tonzile, tumori, apscesi, angine) i larinksa (edemi larinksa, tumori, tuberkuloza, lues). ˇ

ˇ

b. Regurgitacija Vracánje ánje hrane iz jednjaka, tj. hrane koja nije ni dospela u želudac, jeste regurgitacija. Ovaj simptom se srecé é kod oboljenja jednjaka kao što su kardiospazam i divertikulumi. Kod divertikulu divertikuluma ma jednjaka jednjaka hrana se vracá á nekoliko nekoliko sati posle uzimanja, a kod kardiospa kardiospazma zma regurgitacija može nastupiti i nekoliko dana posle uzimanja hrane.

c. Haematemesis Povracánje ánje sveže krvi može da potic e ne samo iz želuca vec´ i zbog promena u zidu jednj jednjaka aka.. Tu u prvom prvom redu redu dolaze dolaze varik varikozi ozitet tetii jednja jednjaka, ka, karcin karcinom, om, pov povred redee jednja jednjaka ka.. Hematemeza može ponekad da bude veoma obilna i smrtonosna. ˇ

d. Refluks Vracánje ánje hrane iz želuca želuca u jednjak jednjak može da bude uslovljeno uslovljeno raznim raznim promenama promenama u predelu kardije i dijafragmalnog suženja jednjaka. Refluks može da dovede do ezofagitisa donje trecíne íne jednjaka i pepticnog ulkusa. Vidja se kod hijatus hernije i brahiezofagusa, a javlja javlja se i kao tzv. funkcional funkcionalni ni refluks refluks kod diskinezije diskinezije muskularn muskularnog og tonusa tonusa kardije. kardije. ˇ

3

Oboljenja jednjaka A. Urodjene Urodjene anomalije anomalije jednjaka jednjaka a. Totalni nedostatak jednjaka (Agenesia oesophagi, aplasia) Ova anomalija vidja se retko i udružena je sa drugim anomalijama, kardiovaskularnim ili pulmonalnim. Usna duplja završava se slepo, a izmedju nje i želuca može da postoji vezivno-muskularna traka.

b. Atrezija Atrezija jednjaka jednjaka (Atresia (Atresia oesophagi) oesophagi) Ova anomalija izražena je nedostatkom jednjaka u raznim nivoim i može da ima nekoliko varijanti. Najc ešc´ e se gornji deo jednjaka je dnjaka završava slepo u obliku obl iku vrec v rec´ e. Povlac Povl ac enjem netransparentnog tankog katetera, a pri rendgenskom pregledu, konstatujemo zastoj katetera u lumenu jednjaka na izvesnoj visini. Lec enje je iskljucivo hirurško, jer novorodjenc e ne može da se hrani pa ni da preživi. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Katkada je ova vrec´ a spojena uzanim uzani m otvorom sa šupljinom šuplji nom traheje trahej e i to obic no u visini karine. Pri traheoskopiji se u ovakvim sluc ajevima vide tri otvora u visini bifurkacije traheje, levo i desno po jedan otvor za levi i desni glavni bronh a u sredini i pozadi otvor fistule jednjaka. Ova anomalija vrlo brzo dovodi do ugušenja usled aspiracija hrane ili aspiracione pneumonije, pa se mora što pre hirurški zbrinuti. ˇ

ˇ

Cešcá á varijanta je komunikacija donjeg dela jednjaka sa lumenom traheje dok gornji deo završ završav avaa slepo slepo kao vrec vrecá. á. U tom sluc sluc aju gastric gastricni me mehu hurr je izra izraže žen, n, jer jer post postoj ojii komunikacija sa trahejom. ˇ

ˇ

ˇ

Postoji još jedna varijanta, doduše redja, a to je da i gornji i donji deo jednjaka komuniciraju sa trahejom ili bronhom a da izmedju ta dva dela postoji vezivno-tkivna traka. Otvori fistula uvek se nalaze na zadnjem zidu dušnika ili bronha. U svim ovim sluc ajevima, vec´ kod prvog pr vog podoja, podo ja, odojc o dojc e pocinje jako da kašlje zbog ulas ulaska ka mleka mleka u disa disajn jnee pute puteve ve,, što što je osno osnovn vnii simp simpto tom m atre atrezi zije je jedn jednja jaka ka odno odnosn snoo traheoezofagealne fistule. ˇ

ˇ

ˇ

c. Dvostruki jednjak (Oesophagus duplex) Dvostruki jednjak može da postoji ponekad celom dužinom a nekad samo u pojedinim delovima, u vidu cisticnih formacija. Cesto su ove anomalije bez simptoma, pa se obic no slucajno otkrivaju. Ako prave bronhopulmonalne smetnje, moraju se operisati. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

d. Urodjene Urodjene stenoze stenoze jednjaka jednjaka (Stenosis (Stenosis oesophagi oesophagi congenitali congenitalis) s) Najcešc´ e se javljaju j avljaju na spoju spoj u srednje srednj e i donje d onje trec tr ec´ ine jednjaka jedn jaka i mogu da budu dvojake. dvoj ake. Kod jednog oblika rec je o cvrstoj vezivnoj tkivnoj stenozi jednjaka u dužini od jednog do nekoliko santimetara. Kod drugog oblika rec je o tzv. mekanoj stenozi (Hollinger) koja je najverovatnije posledica nedostatka u epitelizaciji toga dela jednjaka. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

4

I kod jednog i kod drugog oblika simptomi se javljaju tek kada se odojc e pocne da hrani nešto c vršcóm óm hranom, tj. oko petog-šestog meseca života. Tada nastaju disfagijske smetnje i regurgitacija, a katkada i opstrukcije jednjaka. Dete se slabo hrani, slabo napreduje, mršavi. ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza Dijagnoza se postavlja postavlja rendgensk rendgenskim im pregledom pregledom i ezofagosk ezofagoskopijo opijom. m. Rendgens Rendgenskim kim pregledom uz upotrebu kontrasta, konstatuje se stenoza kroz koju prolazi kontrast u tankom mlazu. mlazu. Iznad Iznad stenoz stenozee vidi vidi se prošir proširenj enjee jednja jednjaka ka.. Ezofag Ezofagosk oskopi opijom jom se otkriv otkrivaa stenoz stenozaa kaud kaudal alno nogg dela dela jedn jednja jaka ka sa zapa zapalj ljen enjs jski kim m prom promen enam amaa sluz sluzni nice ce koja koja je c esto esto posuta posuta granulacijama koje lako krvave. ˇ

Lecenje ovih stenoza sprovodi se bužiranjem. Vezivno tkivne stenoze se teže dilatiraju, a mekane mnogo uspešnije. ˇ

c. Urodjeno kratki jednjak (Brachioesophagus) Ovde je rec o kratkom jednjaku koji je povukao želudac u grudnu duplju tako da se jedan njegov deo nalazi iznad, a drugi ispod dijafragme. Zbog ovoga nastaju teške smetnje u ishrani, i shrani, povracánje, ánje, regurgitacija, bol u epigastrijumu i bronhopulmonalne komplikacije. I ovde simptomi obicno pocinju da se manifestuju kada dete poc ne da uzima cvršc vršc´ u hranu hr anu.. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Rendgenskim pregledom otkriva se želudac u obliku pešc anog sata. Ezofagoskopski se konstatuje kratak i dilatiran jednjak sa izraženim ezofagitisom i stenozom kardije. U lecenju se primenjuje dilatacija kardije ili hirurška intervencija. ˇ

ˇ


B. Povrede i strana tela jednjaka 1. Povrede Povrede jednjaka jednjaka Povred Povredee jednja jednjaka ka mog moguu biti biti izazva izazvane ne mehani mehanicc kim kim silo silom m i dejs dejstv tvom om hemij hemijsk skih ih korozivnih korozivnih sredstava sredstava.. Od stepena stepena lezije (samo sluznica sluznica ili sluznica sluznica i mišicńi ńi zid) zavisi zavisi klinicka slika, simptomatologija, tok i ishod bolesti. Svaka lezija zida jednjaka u celini predstavlja vrlo tešku povredu, c esto opasnu po život. ˇ

ˇ

ˇ

a. Perforacija jednjaka (Perforatio oesophagi) Perforacija jednjaka nastaje dejstvom mehanic ke sile iz pravca lumena jednjaka prema zidu (strana tela, endoskopski instrumenti: tubus, bužije, aspiraciona cev). Strano telo može da perforira jednjak ako je oštro, sa sec ivom, ali se to cesto dogodi za vreme endoskopske intervencije posebno u patološki promenjenom jednjaku (ožiljne stenoze, naroc ito dvojne i multipne). Perforacije iz pravca od spolja prema lumenu jednjaka udružene su sa povredama zidova i sadržaja grudnog koša. Izazvane su vatrenim oružjem (strelne) ili hladnim (ubodne) oružjem. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Spontana Spontana ruptura jednjaka jednjaka je retka, retka, cesto udružena sa perforacijom želuca, dešava se za vreme intenzivnog intenzi vnog naprezanja naprezanj a pri povrac´ anju (alkoholisanost (alkohol isanost ili neka nek a neurološka oboljenja). obolj enja). ˇ

5

Za povrede jednjaka i komplikacije koje nastaju izazvane infekcijom, znac ajna je cinjenica da jednjak ima fibrozni omotac koji nema sposobnost da lokalizuje proces, nema ulogu "odbrambenog bedema". Po pravilu prisutna je vrlo patogena bakterijska flora. Infekcija se vrlo brzo širi i zbog gradje medijastinuma (rastresito vezivno tkivo) pa bivaju neposredno zahvac´ eni organi u sredogrudju sr edogrudju.. ˇ

ˇ

ˇ

Klinicka slika perforacij perforacijee jednjaka jednjaka obeležena obeležena je sledec sledecím ím lokalnim lokalnim simptomima simptomima:: intenzivan bol iza i ispod sternuma ili u epigastrijumu (u zavisnosti od mesta lezije jednjaka) koji koji se širi širi prema prema ledjim ledjima; a; otežan otežanoo gutanj gutanje; e; pov povrac racánje ánje sukrvi sukrvicc avog avog sadr sadrža žaja ja.. Ak Akoo je povredjen cervikalni deo ubrzo se razvija emfizem na vratu. Kod perforacije u torakalnom delu jednjaka, emfizem je prisutan u medijastinumu, a kod povrede abdominalnog dela, vazduh se nalazi u subfrenic nom prostoru (dijagnoza je radiološka). Opšti simptomi su posledica razvoja medijastinitisa i oni su sledec´ i: visoka temperatura, otežano disanje, ubrzan puls, postepeno se razvija klinic ka slika šoka sa znacima opšte intoksikacije. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U dijagnozi je bitna anamneza da je pre nastajanja simptoma vršena endoskopska intervencija. Lekar može da izrazi sumnju na perforaciju ili postavi dijagnozu, za vreme endoskopske intervencije (obilno krvavljenje, fos rut), ali ezofagoskopija nije poželjna ako su se razvile komplikacije. Rendgenoskopijom i grafijom utvrdjuje se vazduh u medijastinumu ili subfrenic subfrenicno, a rendge rendgenog nograf rafijo ijom m sa kon kontra trasto stom m lokali lokalizuj zujee se lezija lezija u jednja jednjaku. ku. Kao kont kontra rast stno no sred sredst stvo vo,, koje koje se izuz izuzet etno no upot upotre rebl blja java va,, koris koristi ti se ster steril ilni ni jodn jodnii rast rastvo vorr gastrografina. ˇ

Glavni pravci lecenja su: borba protiv šoka i infekcije. Naroc ito je važna primena antibiotika širokog spektra u velikim dozama. Brzi razvoj komplikacija odredjuje zahtev za urgentnom hirurškom intervencijom (gastrostomija, laparotomija, torakotomija sa drenažom medijastinuma, cervikalna medijastinotomija). ˇ

ˇ

Prognoza perforacije jednjaka sa razvijenim komplikacijama je vrlo ozbiljna, nekada je bila po pravilu smrtonosna. Danas je poboljšana zahvaljujucí í antibioticima, ali i uslovima koje je stvorila stvorila moderna moderna hirurgija. hirurgija.

b. Korozivne povrede jednjaka (Corrosio oesophagi) Nastaju kao posledica uzimanja hemijskih supstanci (najc ešcé é jake baze i kiseline) i njihovog dejstva na tkiva jednjaka. Povrede su ili sluc ajne (zadesne) u dece i redje u odraslih, ili namerne u samoubilacke svrhe. ˇ

ˇ

ˇ

Težina lokalnih promena zavisi od kolic ine i koncentracije korozivnog sredstva, ali i od okolnosti u kojima su nastale. Tako su po pravilu u bolesnika koji su uzeli u cilju samoubistva uvek teže (pored ostalog i zbog eksplozivnosti akta gutanja). Kod normalnog akta gutanja najteže promene se dešavaju izmedju II i III fiziološkog fi ziološkog suženja, a kod poremec´ enog akta gutanja izmedju I i II suženja. Korozivne povrede c esto su smrtonosne. ˇ

ˇ

Patološko-anatomske Patološko-anatomske promene najc ešc´ e su lokalizovane lok alizovane u jednjaku jednjak u ali nisu n isu poštedjeni pošte djeni ni drugi delovi digestivnog trakta (usna duplja, ždrelo, želudac, creva). U jednom broju bolesnika bolesnika nastaju oštec oštecénja énja u larinksu, larinksu, traheji i bronhima, bronhima, otuda ih u takvim takvim slucajevima nazivamo zajednic kim imenom: povrede aerodigestivnih puteva korozivnim sredstvima. ˇ

ˇ

ˇ

6

U zavisnosti od težine nastalih lokalnih promena u jednjaku u patološko-anatomskom smislu smislu razlik razlikuje ujemo mo cetiri etiri stepen stepenaa oštec oštecénja: énja: I stepen stepen - hipere hiperemija mija,, natopl natopljen jenost ost i edem edem sluznice; II stepen - nekroza epitela; III stepen - nekroza sluznie, krvni podlivi i IV stepen nekroza tkiva ispod sluznice. Znac ajne su takodje patološko-anatomske promene na udaljenim organima (bubrezi, jetra, srce, plucá). á). Lokalne patološke promene u svojoj evoluciji prolaze kroz više patoloških stanja i to: nekroza, ulceracija, stvaranje mladog granulacionog tkiva i najzad stvaranje ožiljaka. ˇ

ˇ

Hemijska reakcija izmedju korozivnog sredstva i sastava tkiva odigra se vrlo brzo u desetak sekundi (otuda se postavlja pitanje adekvatnosti primene antidota). Baze stvaraju kolikvacionu, a kiseline koagulacionu nekrozu. Zato se teže lokalne promene kod baza. Po prav pravil iluu kise kiseli line ne daju daju vrlo vrlo brzo brzo prom promen enee na drug drugim im orga organi nima ma.. Naro Narocc ito ito se razv razvij ijaa glomerulonefritis i bronhopneumonija. Dejstvoma baza, c ešcé é no kod kiselina, kiselina, dolazi dolazi do nekroze celog zida jednjaka i prodora infekcije u medijastinum. ˇ

ˇ

Klinicka slika zavisi od težine teži ne lokalnih lok alnih oštec o štec´ enja jednjaka j ednjaka i oštec ošte c´ enja drugih dr ugih organa. or gana. ˇ ˇ

U klinickoj slici neposredno posle uzimanja korozivnog sredstva, u opštem stanju podredjenog dominira šok (pad tenzije, ubrzan, jedva pipljiv puls). Bolesnik je adinamic an, apatican. Od lokalnih simptoma, prisutan je intenzivan bol u grudnom košu ili abdomenu, otežano i bolno gutanje, guta nje, povrac´ anje sadržaja želuca, žel uca, koji je pomešan sa korozivnim korozi vnim sredstvom. sredst vom. U povracénom énom sadržaju postoje krvne primese i otpali nekroticni delovi sluznice jednjaka. U daljem toku bolesti, zbog sekundarne infekcije u lokalnim patološkim promenama, prisutna je viso visoka ka temp temper erat atur ura, a, koja koja mo može že biti biti i rezu rezult ltat at razv razvoj ojaa me medi dija jast stin initi itisa sa,, pleu pleuri ritis tisa, a, bronhopneumonije i glomerulonefritisa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Akutna faza bolesi traje više sedmica sve do potpune epitelizacije lezija u jednjaku (4 do 6 sedmica). U ovoj fazi bolesnici su subfebrilni (u zavisnosti od infekcije lecija). Opšte stanje je znatno bolje. Gutanje je otežano, ali ne mora da bude bolno. Medjutim, zbog poremec´ ene ishrane nastaju simptomi pothranjenosti i iscrpljenosti. Bolesnici gube na težini. Prisutni su i simptomi gastrointestinalnih poremec´ aja. Posle završene epitelizacije lezija u jednjaku, u svih bolesnika koji su povredjeni jakim bazama, po pravilu, formiraju se kao trajna posledica ožiljne stenoze (jedna, dve ili više). Stenoze se formiraju i u bolesnika povredjenih kiselinama, ali s obzirom da su patološke prom promen enee u ovih ovih lakš lakše, e, mo mogu guccé é je izle izlecc enje enje bez bez sten stenoz oze. e. Form Formir iran anee ožilj ožiljne ne sten stenoz ozee predstavljaju hronicnu fazu bolesti. ˇ

ˇ

Simpto Simptomat matolo ologij gijaa u bolesn bolesnika ika sa formira formiranim nim steno stenozam zamaa je uglavn uglavnom om izraže izražena na disfagijom. Otežano gutanje je u razlic itom stepenu, od lakih smetnji do teških i potpune nemogucńosti ńosti peroralne ishrane. Zbog toga bolesnici stalno trpe od pothranjenosti. ˇ

Dijagnoza bolesti je laka, kada se iz anamneze sazna da je uzeto korozivno sredstvo. Teže je kada ovog podatka nema. Ipak, uglavnom se u blizini povredjenog nadju ostaci upotrebljenog korozivnog sredstva. Ako je u pitanju pit anju uzeta koncentrovana sircétna étna kiselina (esencija) (esencij a) osec o sec´ a se u blizini bl izini bolesnika miris sirc´ eta.

7

Sumnju na uzeto korozivno sredstvo izražavaju lezije lakšeg stepena na usnama i oko usana i eventualni nalaz u usnoj duplji i ždrelu (hiperemija, deskvamacija epitela, edem sluznice i uvule, fibrinske naslage). Medjutim, ako nema ovih promena ne znac i da jednjak nije povredjen. Za sigurno utvrdjivanje promena u jednjaku neophodna je ezofagoskopija. ezofagoskopija. Ona se ne radi prvih nekoliko dana, zbog teškog opšteg stanja bolesnika i da ne bi došlo do perforacije perfor acije vec´ teško oštec´ enog zida zi da jednjaka. jed njaka. Zbog toga t oga opšti op šti klinic k linic ki tok bolesti odredjuje vrem vremee prve prve ezof ezofag agos osko kopi pije je,, a to je vrem vremee negd negdee izme izmedj djuu 5 i 8 dana dana od mo mome ment ntaa povredjivanja. Ezofagoskopijom se utvrdjuje mesto i opseg lezija u jednjaku. Nadalje na svakih 7-10 dana prati se stanje u jednjaku i utvrdjuje se završetak epitelizacije. ˇ

ˇ

Ezofagoskopija je metoda bez koje ne možemo možemo postaviti postaviti dijagnozu korozivnih korozivnih povreda. povreda. Medjutim, posle formiranja ožiljnih stenoza u sluc ajevima kada ih ima više od jedne, naroc ito kada je ona prva vrlo uskog lumena pa ne može da se provede ni tubus najužeg kalibra, ezofagoskopija je tada nedovoljna. U takvim sluc ajevima jedino rendgenografijom jednjaka sa kontrastom utvrdjujemo tac no stanje. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Terapija. Neposredno posle povrede i nekoliko dana kasnije obustavlja se svaka ishrana peroralnim putem. Glavni pravci terapije usmereni su na borbu protiv šoka i infekcije. Bolesnici treba u prvoj pomoc´ i da dobiju analgetike, analeptike, kardiotonike. Odmah se poc pocinje inje sa nado nadokn knad adom om tec tecnost nostii (fiz (fizio iolo lošk škii rast rastvo vorr NaCl NaCl i 5% rast rastvo vorr glik glikoz ozee sa vitami vitaminim nima). a). Hospit Hospitali aliza zacij cijaa je neopho neophodn dna. a. Potreb Potrebno no je kon kontro trolis lisati ati stanje stanje elektr elektroli olita ta i terapijski regulisati njihov dizbalans. Kod povreda kiselinama posebnu pažnju obratiti na funkciju funkciju bubrega. bubrega. Kod pojave pojave oligurije, oligurije, anurije, anurije, povec povecánja ánja ureje, ureje, potrebno potrebno je primeniti primeniti dijalizu. Svakako da je neophodno pracénje énje funkcije i drugih organa (pluc´ a, srca, jetre), te prema razvoju razvoju odredjeni odredjenihh patoloških patoloških stanja stanja (bronjopne (bronjopneumoni umonija, ja, miokarditis miokarditis)) preduzima preduzimati ti odgovarajuc odgovaraj uc´ e terapijske terapij ske mere. ˇ

ˇ

Radi održavanja akta gutanja i da bi ovaj bio manje bolan, stavlja se bolesniku u jednjak transnazalno filiformna fili formna bužija, a ako je ishrana gutanjem onemoguc´ ena, stavlja se nazo-gastricna sonda. Ishrana mora biti kvalitetna u svim fazama bolesti. Posle parenteralne, koja treba da traje što je moguc´ e kracé é nastavlja se sa tec nom i kašastom hranom u više dnevnih obroka. Ako je ishrana peroralnim putem nemogucá, á, ostaje da se uradi gastrostomija i tako obezbedi kvalitetna ishrana. No, gastrostomija nije poželjna u ranoj fazi bolesti zbog eventualnih korozivnih povreda želuca. ˇ

ˇ

Za sprecavanje i lecenje infekcije daju se antibiotici širokog spektra u velikim dozama i dovoljno dugo, sve dok se ne završi epitelizacija lezija. Primena kortikosteroida je korisna, posebno u fazi stvaranja granulacionog tkiva. Delujuc´ i depresivno na razvoj granulacionog tkiv tkivaa imaj imajuu pres presud udan an utic uticaj aj na stva stvara ranj njee ožilj ožiljni nihh prom promen ena. a. Medj Medjut utim im,, sa prim primen enom om kortikoste kortikosteroida roida u bolesnika bolesnika koji u povrac povracénom énom sadržaju sadržaju imaju krvnih krvnih primesa primesa treba biti obazriv, s obzirom na mogucńost ńost pospešavanja pospešavanja krvavljenja. ˇ

ˇ

Zbog uporednih korozivnih povreda larinksa i traheje, može docí í do teških smetnji u disanju, pa je u takvih bolesnika potrebno da se uradi traheotomija. Traheostoma ostaje sve dotole dok se ne saniraju lezije u larinksu. Nažalost, kao trajna posledica povreda larinksa i hipofarinksa mogu da ostanu teške ožiljne stenoze. 8

Kada posle završene akutne faze bolesti ostanu formirane ožiljne stenoze, mora se preduzeti poseban tretman radi obezbedjenja normalne ishrane. Stenoze se šire specijalnim plasticnim naprava, koje se nazivaju bužijama. Otuda metoda nosi naziv bužiranje. Bužije su razlicitog kalibra. Bužiranje može da se obavlja samo u specijalizovanim ustanovama. Može biti peroralno i retrogradno. Peroralno se sprovodi iskljuc ivo kroz ezofagoskopski tubus. U pocetku se sprovodi svakih 7 dana, kasnije u redjim intervalima, sve dotle tok se ne uspostavi u jednjaku lumen takve širine da se gutanje i ishrana mogu da obavljaju na zadovoljavajucí í nacin. Bužija ostaje u jednjaku od 30 min do 6 c asova. Kod ekscentric nih stenoza, naroc ito duplih i višestrukih, posebno u male dece, vrši se retrogradno bužiranje (po Tucker-u) takodje specijalnim bužijama. Ovi bolesnici imaju gastrostomu. Pacijent guta konac i on se izvuc e kroz gastrostomu, za njega se vezuje bužija. Krajem konca koji je ostao ispred usta, povlac e se bužije kroz jednjak i tako vrši dilatacija stenoze. Na ovaj nac in je postignuto obezbedjenje od perforacije. Bužiranje je mukotrpan i dugotrajan terapijski postupak. U bolesnika u kojih na ovaj nacin ne uspe da se uspostavi uspos tavi funkcija funkci ja jednjaka, jednjak a, ostaje moguc mog uc´ nost operativnog opera tivnog lec enja ožiljnih stenoza od strane torakalnih hirurga. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

2. Strana tela jednjaka (Corpora aliena oesophagi) Hrana pripremljena na odgovarajucí í nacin u usnoj duplji i ždrelu je jedini normalni prolaznik kroz lumen jednjaka na putu u želudac. Medjutim, ako hrana (najc ešc´ e u komadima koma dima)) i sve ostalo što ne pripada hrani zaostaje u lumenu jednjaka, smatramo ih stranim telima jednjaka. Strana tela otežavaju ili onemoguc´ avaju funkciju jednjaka, odnosno ishranu. ˇ

ˇ

Stra Strana na tela tela u jedn jednja jaku ku najc najcešcé é zastaju slucajno, ajno, izuzet izuzetno no ih namern namernoo uzimaj uzimajuu psihopate (primer osudjenika da bi izvukao kakvu korist boravec´ i u bolnici). ˇ

ˇ

Strana tela zastaju u jednjaku ili usled organskih promena na zidovima jednjaka (tumor jednjaka ili njegove okoline, ožiljne stenoze posle korozivnih povreda, kod divertikuluma) ili kod raznih neuroloških oboljenja zbog poremecája ája akta gutanja. Ipak, i bez ovih patoloških stanja dolazi do zastoja stranih tela u jednjaku: radoznalost u dece da stavljaju razne predmete u usta; usta ; nemoguc nemog uc´ nost kontrole ko ntrole velic ine zalogaja u odraslih (nedostatak zuba i nošenje proteze); nepažnja pri žvakanju i gutanju; halapljivost; nepotrebno i nepoželjno držanje raznih predmeta u ustima - sve su to razlozi koji dovode najc ešc´ e do d o poremec po remec´ aja gutanja i zastoja stranog tela u jednjaku. ˇ

ˇ

Od hrane najcešcé é zastaje nesažvakano meso, neprepoznata kost u mesu. Od ostalih predmeta najviše je metalnog novca, razne znac ke, delovi igracki, dugmad itd., a u odraslih zubne proteze ili njeni prelomljeni delovi. ˇ

ˇ

ˇ

Zastajanje stranog tela zavisi od njegove prirode, velic ine i oblika. ˇ

Ako postoji stenoza, strano telo zastaje ispred nje, ako nema stenoze po pravilu ispod prvog fiziološkog fiziološkog suženja ili u njemu, njemu, izuzetno izuzetno ispred kardije. kardije.

9

Klinicka slika i simptomatologija zavise od oblika i velic ine stranog tela, ali i od stepena nastale opstrukcije u jednjaku. Tako potpuna opstrukcija pri pokušaju uzimanja hrane ili tecnosti dovodi do regurgitovanja, opstrukcija do regurgitovanja r egurgitovanja i povrac´ anja. ˇ

ˇ

ˇ

U klinickoj slici dominira disfagija, koja može biti od najlakšeg stepena do najtežeg, kada je prakticno onemogucéno éno gutanje (afagija). Pored disfagije, katkada je prisutan i bol za vreme gutanja (odinofagija). ˇ

ˇ

Medju Medju prve prve znake znake,, neposr neposredn ednoo posle posle zastaj zastajanj anjaa strano stranogg tela, tela, javlja javlja se strah strah od ugušenja. Bolesnici su uzbudjeni i uznemireni. Podrazume se da se ovi simptomi javljaju kod bolesnika sa zadesnim zastajanjem stranih tela. Istina redje ima bolesnika koji i ne znaju da im je zastalo strano telo (u snu progutali deo proteze). Zastoj pljuvacke u hipofarinksu stava sliku hipersalivacije. To se dešava kada nastane potpuna opstrukcija lumena jednjaka, pa pljuvac ka ne može da otic e prema želucu. Prelivanje zaostale pljuvacke u larinks, provocira kašalj. Hipersalivacija je naroc ito važan simptom u dece (dete "bali", a ranije to nikada nije c inilo), pa zajedno sa odbijanjem hrane, treba da nas uputi na moguc mogucńost ńost zastajanj zastajanjaa stranog stranog tela u jednjaku. jednjaku. Takodje Takodje c esto je u dece mogucá á i respiratorna simptomatologija izražena dispnejom i cijanozom (usled pritiska stranog tela na traheju). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U zavis zavisnos nosti ti od visine visine na kojoj kojoj je stran stranoo telo telo zastal zastalo, o, mog moguc ucá á je pojava pojava bola bola u projekciji larinksa, iza sternuma sa širenjem prema plec´ kama, u epigastrijumu. Bol je slabog intenziteta, njegovo pojac avanje oznacava pocetak lezije sluznice, vrlo jak bol upucúje úje na moguc´ u perforaciju perforac iju zida. ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinic ke slike. U sluc ajevima pozitivne anamneze anamneze na strano strano telo u jednjaku jednjaku dijagnoza dijagnoza je laka. Teškocé é nastaju nastaju kada je anamneza anamneza nesigurna ili negativna, a to je najc ešc´ e u dece. Zbog toga mora da se oslonimo na klinic ku sliku. Kod najmanje sumnje treba preduzeti dijagnostic ke postupke i to rendgenološku obradu i ezofagoskopiju. Rendgenološka obrada obuhvata skopiju i grafiju jednjaka, medijastinuma, ali i donjih delova digestivnog trakta. Na ovaj nacin bic´ e otkrivena otkrive na netransparentna netransp arentna strana st rana tela. tel a. Ezofagoskopija je najpouzdanija metoda za otkrivanje stranog tela i ona mora da se uradi u svim sumnjama na prisustvo stranog tela u jednjaku. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje se sastoji u vadjenju stranog tela iz jednjaka. Sem sasvim izuzetnih sluc ajeva, kada mora da se hirurški pristupa vadjenju stranog tela t ela (laparotomija, torakotomija), sva strana tela vade se ezofagoskopski. Tako je ezofagoskopija najc ešc´ e dijagno dij agnosti sticcka i istovremeno terapijska metoda. Izvodi se po pravilu u anesteziji (opšta ili lokalna). Pošto se tubusom pridje stranom telu, zahvati se odgovarajucóm óm hvataljkom i vadi napolje. ˇ ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Nikada se ne sme da pokuša nasilno proguravanje stranog tela prema želucu, jer se ne zna šta je ispod stranog tela, pa može docí í do nepoželjne perforacije. U zavisnosti od stanja sluznice, koja može biti oštecéna éna od stranog tela ili za vreme vadjenja, odredjuje se poseban režim ishrane bolesnicima 1-2 dana posle intervencije.

10

Komplikacije nastaju ili od strane stranog tela (oštro, šiljato, sec ivo), ili za vreme endoskop endoskopske ske intervencij intervencije. e. Ranija Ranija oboljenja oboljenja jednjaka jednjaka potpomažu potpomažu i olakšavaju olakšavaju nastajanje nastajanje kompli kom plikac kacija ija,, kao i inklav inklavira irana na strana strana tela. tela. Lakše Lakše kom kompli plikac kacije ije su izraže izražene ne lokaln lokalnim im ezofagitisom, a teške perforacijom jednjaka i medijastinitisom. ˇ

C. Zapaljenjska oboljenja jednjaka Prema izazivacu mogu biti nespecific na i specificna. Nespecificna su bakterijske ili virusne etiologije. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Po toku zapaljenjska oboljenja jednjaka su akutna i hronic na. ˇ

a. Akutno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis acuta) Lakši Lakši oblici oblici ovog oboljenja oboljenja,, kod koga je samo sluznica sluznica zahvac zahvacéna éna zapaljenjs zapaljenjskim kim procesom (hiperemija, edem), verovatno su c ešcí í nego što se postavlja postavlja dijagnoza dijagnoza.. Prati zapaljenjska oboljenja gornjih disajnih i digestivnih puteva. Može da se razvije za vreme akutnih infektivnih bolesti. U svim ovim sluc ajevima patološke promene zahvataju sluznicu jednjaka po pravilu celom dužinom. ˇ

ˇ

Bolesnik se žali žal i na disfagijske disfagij ske tegobe lakšeg lakše g stepena, može doc´ i do regurgitacije regurgit acije uzete hrane ili do povrac p ovrac´ anja. Prisutan je osec´ aj pec enja iza sternuma ili u epigastrijumu. ˇ

Poseban klinic ki znacaj imaju akutni zapaljenjski procesi u jednjaku, koji najc ešc´ e nastaju posle primarnih lezija sluznice jednjaka (strana tela, endoskopške intervencije) i sekundarne infekcije ovih lezija. Stvaranjem gnojne kolekcije razvija se submukozni ili intramuralni apsces, flegmona zida jednjaka ili njegova nekroza. U klinic koj slici pored simpto simptoma ma od strane strane jednja jednjaka ka (bol, (bol, disfag disfagija ija,, odinof odinofagi agija) ja),, prisut prisutni ni su i drhtav drhtavica ica,, a u periferonoj krvnoj slici leukocitoza. Iako ova zapaljenjska oboljenja po svojoj lokalizaciji i opseg opseguu zahvat zahvataju aju mali mali deo deo jednja jednjaka, ka, predst predstavl avljaj jajuu vrlo vrlo teška teška obo obolje ljenja nja,, jer su mog moguc ucé é ozbiljnije komplikacije (medijastinitis) sa nepovoljnim ishodom. Stoga i najmanja sumnja na leziju jednjaka, mora nas orijentisati na energic nu terapiju antibioticima i iskljucenje peroralne ishrane. Medijastinotomija i drenaža c esto su neophodni u lec enju ovih oboljenja. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

b. Hronicno zapaljenje sluznice (Oesophagitis chronica) ˇ ˇ

U patološko-anatomskom smislu javljaju se dva oblika: hipertrofic ni i atroficni. ˇ

ˇ

Glavnu ulogu u nastajanju hipertrofic nog ezofagitisa ezofagi tisa igraju igraj u spoljni nadražujuc nad ražujuc´ i faktori u dužem vremenskom periodu, kao što su alkohol, duvan i neki zac ini. ˇ

ˇ

Bolesnici imaju disfagijske tegobe, pec enje iza sternuma ili u predelu epigastrijuma. ˇ

U nastajanju atroficnog ezofagitisa osnovni c inilac je zaostajanje hrane u jednjaku, njeno raspadanje i štetno dejstvo raspadnih produkata na sluznicu. To ostajanje hrane je posledica ili funkcionalnih poremec´ aja u jednjaku (ahalazija) ili organskih promena (stenoza razlicite etiologije). Iznad stenoze zid jednjaka se širi, sluznica postaje tanja, a raspadni ˇ

ˇ

ˇ

11

produkti hrane doprinose daljem razvoju atrofic nog procesa. U ovih bolesnika takodje postoje difagijske difagi jske tegobe, osec´ aj pec enja, ali je izraženiji simptom regurgitacije hrane. ˇ

ˇ

Dijagn Dijagnoza oza se postav postavlja lja ezofag ezofagos oskop kopski ski.. Kod hipert hipertrofi roficc nog nog obli oblika ka sluz sluzni nica ca je hiperemicna sa izraženim naborima, a kod atrofic nog je bleda i istanjena (bez reljefa). ˇ

ˇ

ˇ

Otklanjanjem uzroka koji dovode do ovih oboljenja, mogucá á je klinic ka sanacija. ˇ

c. Gljivicno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis mycotica) ˇ ˇ

Dugotrajna Dugotrajna (cesto nekritic nekriticka i nekont nekontrol rolisa isana) na) primen primenaa antibi antibioti otika, ka, posebn posebnoo kod hronicnih bolesti i iznurenih bolesnika, dovodi do gljivic nog oboljenja u jednjaku, kao i u drugim organima. Najcešc´ i uzroc uzro cnici su: Candida albicans, actinomyces, blastomyces. U ezofagoskopskom pregledu nalaze se na zidovima jednjaka naslage u obliku plaža (potrebno je uvek da se uzme bris i zaseje na specijalne podloge za gljivice radi identifikacije ovih). ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Simptomatologij Simptom atologijaa nije sa nekim posebnim obeležjem. obeležjem . Uz moguc mog uc´ e povrac´ anje, javljaju j avljaju se bol i lakše disfagic ne smetnje, a pristuno je opšte loše stanje bolesnika zbog neke hronic ne bolesti. ˇ

ˇ

Specificna terapija sastoji se u primeni mikostatic nih sredstava (nystatin, važna je i preven preventiv tivna na primen primenaa kod dug dugotr otrajn ajnee upo upotre trebe be antibi antibioti otika) ka).. Podraz Podrazume umeva va se obu obusta stava va antibiotika, ako to dozvoljava osnovno oboljenje. Korisna je peroralna upotreba rastvora bikarbone sode (NaHCO 3) radi promene pH u usnoj duplji, ždrelu i jednjaku, c ime se stvaraju nepovoljni uslovi za razvoj gljivic nih oboljenja. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

d. Specificno zapaljenje jednjaka (Oesophagitis specifica) ˇ ˇ

Tuberkuloza jednjaka je retko oboljenje, uvek je sekundarna, javlja se u svim oblicima. Dijagno Dijagnoza za se postav postavlja lja ezofag ezofagosk oskops opski ki uz ispitiv ispitivanj anjee brisa brisa i uziman uzimanje je biopsi biopsije. je. Lecenje tuberkulostaticima je uspešno. ˇ

Lues jednjaka je takodje retko oboljenje. Javlja se kao sekundarna i tercijalna forma. Poseban klinicki znacaj ima tercijalni stadijum koji se javlja u vidu gumoznih infiltrata, pa samo biopsija i histološki pregled mogu da verifikuju lues. Diferencijalno dijagnostic ki u tom stadijumu dolazi u obzir maligni tumor jednjaka. Kasnije se stvaraju na mestu gumoznih infiltrata stenoze, sa svim njihovim klinickim karakteristikama. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

D. Druga oboljenja jednjaka a. Ulkus jednjaka (Ulcus pepticum oesophagi) Analogno stvaranje želudac nog ulkusa dejstvom želudac nog soka, u donjoj trecíni íni jednjaka, stvara se ulkus jednjaka. Karakteriše ga defekt sluznice i podsluznice se neravnim i podminiranim ivicama. ˇ

ˇ

12

Pominje se više faktora odgovornih za nastajanje ovog ulkusa. Navode se: prisustvo ektopicne želudažne sluznice u najnižim delovima jednjaka i refluks želudac nog sadržaja u jednjak. ˇ

ˇ

U simptomatologiji prisutan je bol u vidu "pec enja" iza i ispod sternuma (teško ga je odvojiti od epigastrickih bolova kod ulkusa želuca). Ovaj bol se pojac ava za vreme uzimanja i neposredno posle uzimanja hrane kao i u ležecém ém položaju. Javljaju se disfagijske smetnje, regurgitacija, izuzetno hematemeza u lakšem stepenu. ˇ

ˇ

ˇ

Dijagn Dijagnoza oza se postav postavljla ljla na osnovu osnovu anamne anamneze ze i rendge rendgenn grafije grafije.. Rendge Rendgensk nskii je karakteristican defe defekt kt na zidu zidu jedn jednja jaka ka ispu ispunj njen en kont kontra rast stom om.. Znac Znacajan ajan je tak tako isto isto i ezofagoskopksi nalaz. ˇ

ˇ

Lecenje je konzervativno i hirurško. Danas postoje brojni preparati koji utic u na smanjenje lucenja želudac nog soka, kao i takvi koji prekrivaju ulkusnu leziju. Po izlec enju ulkusa ostaje ožiljna stenoza. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Hirurško lecenje je rezervisano za bolesnike u kojih nije uspela konzervativna terapija. Hirurško otklanjanje ulkusa, ali i sprec avanje refluksa želudac nog soka, su ciljevi operativnog zahvata. ˇ

ˇ

ˇ

Režim ishrane bolesnika sa ulkusom je od posebne važnosti (treba izbegavati sve ono što utice na hipersekreciju želudac nog soka). ˇ

ˇ

b. Divertikulum jednjaka (Diverticulum oesophagi) Pod divertikulumom podrazumevamo lokalno, ogranic eno proširenje zida jednjaka. Mogu biti urodjeni i steceni. Razvijaju se na svim delovima jednjaka, ali predilekciona mesta su gornja go rnja i srednja sr ednja trec´ ina. ˇ

ˇ

Simptomatologija i klinicki tok zavise od širine lumena otvora divertikuluma, položaja otvora, kao i velic ine divert divertiku ikulum luma. a. To su faktor faktorii koji koji uslovl uslovljav javaju aju ulaz ulaz hrane, hrane, njeno njeno zadržavanje i nemogucńost ńost povratka u jednjak, pritisak na jednjak i okolne organe. Manja pojedinacna proširenja ne stvaraju smetnje, medjutim, veliki divertikulumi daju trajne i vrlo neprijatne tegobe. ˇ

ˇ

ˇ

Zenkerov pulzioni divertikulum

Predstavlja poseban oblik u patološko-anatomskom i klinic kom smislu. Nastaje na zadnjem zidu hipofarinksa u visini krikoidne hrskavice, na izrazito slabom mestu ovog zida (prostor izmedju gornjih kosih i donjih cirkularnih vlakana donjeg zatvarac a ždrela - LanierHackerman-ov trougao). Po mestu nastanka pripada hipofarinksu, ali zbog daljeg razvoja daje simptomatologiju jednjaka. ˇ

ˇ

U mehanizmu nastanka ovog divertikuluma pominju se više faktora. Navodimo dva: prvi je stalni pritisak na kongenitalno stvoreni džep na zadnjem zidu hipofarinksa ("slaba tacka") i postepeno postepeno istanjenje istanjenje i proširenje proširenje zida jednjaka; jednjaka; drugi je poremec poremecáj áj u opuštanju opuštanju krikofaringeal krikof aringealnog nog mišic miši c´ a pri gutanju, gu tanju, pa konsekutivno konsekutiv no snažno povec po vec´ anje pritiska pri tiska zalogaja zal ogaja na ˇ

13

zadnji zid hipofarinksa. U svakom sluc aju nastaje vrec´ asto proširenje zida jednjaka koje sve više narasta i spušta se izmedju jednjaka i kic menog stuba. Zid divertikuluma je tanak, sastavljen od sluznice, podsluznice i kolagenih vlakana (otuda naziv - lažni divertikulum). U tako formirano formir ano proširenje proširenj e ulazi hrana, potpuno pražnjenje pražnj enje divertikuluma diverti kuluma je nemoguc´ e, pritisak hrane utice na stalno uvecánje ánje i širenje divertikuluma, a njegov zid postaje sve istanjeniji. ˇ

ˇ

ˇ

Simptomi Zenker-ovog divertikuluma su: disfagija, regurgitacija i foetor ex ore. Stepen disfagije zavisi od velicine divert divertiku ikulum luma, a, što je vecí í to je gutanj gutanjee teže teže (pritis (pritisak ak na zid jednjaka). Bolesnici regurgituju nesvarenu hranu. Foetor ex ore je permanentan. ˇ

Pulzioni divertikulum

Nast Nastaj ajuu najc najcešc ešcé ´ e u donj donjoj oj trec trecíni ´ ini jedn jednja jaka ka,, otud otudaa nazi nazivi vi epif epifre reni niccni i supradijafragmalni. Verovatno se formiraju zbog urodjene slabosti ogranic enog dela zida jednjaka. Stalni pritisak hrane razvlac i zid, uvlaci se sluznia i tako se stvara proširenje. Mogu biti solitarni i multipli. Uopšte uzevši pulzioni divertikulum je redji, kada je mali ne stvara tegobe. Vecí í imaju zajednicke karakterist karakteristike ike ostalih ostalih divertikul divertikuluma: uma: disfagijsk disfagijskee smetnje, smetnje, regurgitaciju nesvarene hrane, foetor ex ore. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Trakcioni divertikulum

Nastaje u srednjem delu jednjaka u projekciji i nešto ispod bifurkacije traheje. Najc ešc´ i etiološki faktor je specific ni tuberkulozni proces peritrahealnih i peribronhijalnih žlezda. Po izlecenju ovog procesa formira se vezivno tkivo koje povlac i prema gore ograniceni deo jednjaka, jednjaka, pa tako nastaje nastaje vrecásto ásto proširenje proširenje sa otvorom otvorom prema dole. Ovaj divertikul divertikulum um je sastavljen od svih slojeva zida jednjaka. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Kod trakcionog divertikuluma ishrana nije otežana. Zbog položaja otvora hrana ne ulazi u prošireni deo (sem izuzetno u ležec´ em položaju i za vreme povracánja, ánja, ali se i tada ne zadržava). Klinicki znacajni postaju u onom trenutku kada se eventualno komplikuje formiranjem ezofago-traheo-bronhijalnom fistulom. Tada bolesnici imaju najizrazitije simptome od strane donjih disajnih disaj nih puteva (kašalj, (kašal j, zacenjivanje zacenjiva nje za vreme uzimanja hrane) hr ane) i skloni su recidivišuc recidi višuc´ im bronhopneumonijama. ˇ

ˇ

Dijagnoza svih divertikuluma jednjaka postavlja se na osnovu anamneze, radiološki i ezofagoskopski. U svim slucajevima disfagijskih tegoba, regurgitacije nesvarene hrane, foetora ex ore, treba uraditi rendgen pasažu jednjaka. Kontrastno sredstvo ispuni prošireni deo jednjaka i dijagnoza je jasna. Ezofagoskopijom se utvrdjuje tac na lokalizacija i širina lumena otvora divertikulu divertikuluma. ma. Za vreme ezofagosk ezofagoskopije opije povec povecán án je rizik od eventualn eventualnee perforacije perforacije zida divertikuluma i to narocito kod pulzionih. ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje divertikul divertikuluma uma jednjaka jednjaka je uglavnom uglavnom hirurško hirurško i to onih vecíh íh sa izrazitim, izrazitim, stalnim i neprijatnim tegobama. Vrši se podvezivanje i odstranjenje proširenog dela jednjaka. Manje divertikulume bolesnici podnose i uz odredjenu "tehniku gutanja" tolerišu svoje stanje. ˇ

14

c. Proširene vene jednjaka (Varices oesophagi) Vene donje trecíne íne jednjaka jednjaka predstavlja predstavljaju ju važne važne anastomoz anastomozee izmedju izmedju vene porte i sistema vene kave inferior. Mnoga oboljenja jetre i u sistemu vene porte (tumori i ciroza jetre, ascit, sindrom hepato-splenomegalije, hepato-splenomegalije, tromboza t romboza vene porte), dovode do povecánog ánog pritiska u venama jednjaka i tako nastaje proširenje submukoznog venskog spleta. Povecáni áni pritisak u sistemu vene porte sa jedne strane i lokalni štetni faktori na sluznici jednjaka (refleks želudacnog soka, ezofagitisi) sa druge strane, dovode do prskanja zidova vena. ˇ

U razvijenoj razvijenoj klinickoj slici oboljenja jetre i poremecája ája u sistemu vene porte, glavni simptomi proširenja vena u jednjaku su gastrointestinalna krvavljenja (hematemeza, melena). Proširene vene u jednjaku imaju izrazitu tendenciju da rupturiraju i profuzno krvave. ˇ

Dijagn Dijagnoza oza se posta postavlj vljaa na osnov osnovuu anamne anamneze ze (hemat (hemateme emeza, za, melena melena), ), radiog radiograf rafija ija jednjaka i ezofagoskopija. Anamneza skoro pouzdano upuc´ uje na proširene vene u jednjaku. U radiografi radiografiji ji jednjaka, jednjaka, u njegovoj njegovoj donjoj donjoj trecíni íni nalazi nalazi se karakterist karakteristic icna slika u vidu brojanica, koja odgovara proširenjima submukoznog submukoznog venskog pleksusa. U ezofagoskopiji ezofagoskopiji vide se izbocenja na sluznici, plavic aste boje. Medjutim, ezofagoskopija može da provocira rupturu r upturu proširenih vena, te nije preporuc ljiva u bolesnika koji su u teškom stanju zbog osnovnog oboljenja. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Terapija se sastoji u zaustavljanju akutnog krvavljenja (ezofagoskopija i kompresija specijalnim balonom ili tamponada gazom), davanju transfuzije krvi i lec enja osnovnog oboljenja. Hirurška terapija u principu vrši premošcávanje ávanje varikoziteta. ˇ

d. Poremec´ aji motiliteta jednjaka Poremecáji áji motiliteta jednjaka izražavaju se na dva nac ina kao: hiper- i hipomotilitet. U poremec´ aje hipermotiliteta spadaju akutni difuzni spazam jednjaka i akutni spazam kardije, a u poremecáje áje hipomotiliteta ahalazija. ˇ

Spazmi jednjaka

Za vreme hipermotiliteta jednjaka odigrava se iznenadni difuzni grc jednjaka ili takodje iznenadni grc kardije. Ove pojave se u bolesnika dešavaju u intervalima bez jasnih povoda i nepoznate su etiologije. Oboljenje se javlja c ešc´ e kod nervoznih osoba. ˇ

ˇ

ˇ

Kod difuznog spazma jednjaka javljaju se jake, simultane, ponovljene i produžene kontra kon trakci kcije je jednja jednjaka. ka. Može, Može, ali ne mora mora istovr istovreme emeno no da se odigra odigrava va i spazam spazam gastro gastro-ezofag ezofagea ealno lnogg sfinkt sfinktera era.. Medjut Medjutim, im, iznena iznenadni dni akutni akutni spazam spazam kardij kardijee može može da se javi javi i nezavisno od difuznog spazma jednjaka. Kod oba oblika po pravilu postoji hijatus hernija lakšeg stepena. U oba oba ova ova stan stanja ja simp simpto tomi mi su isti: isti: izne iznena nada dann inte intenz nziv ivan an bol bol iza iza ster sternu numa ma sa projekcijom u ledja i teške disfagijske smetnje. Bol može da lic i na tipicne stenokardije. Javlja se za vreme gutanja, uzimanja hrane, ali i bez toga, iznenada u snu probudi bolesnika. ˇ

ˇ

15

U terapiji se primenjuju spazmolitici i sedativna sredstva. a. Cardiospasmus

Pripad Pripadaa grupi grupi obo obolje ljenja nja jednja jednjaka ka sa hipomo hipomotili tilitet tetom. om. Karakt Karakteri eriše še se odsust odsustvom vom peristaltike jednjaka i grcom u kardiji (otuda naziv cardiospasmus). Kao posledica dužeg trajanja ovakvog stanja nastupa dilatacija jednjaka iznad kardije. ˇ

Etiologija ovog oboljenja nije potpuno razjašnjena, ali se za njegov nastanak vezuju: pore poreme meccáji áji akta akta guta gutanj nja; a; spaz spazam am mu musk skul ulat atur uree kard kardije ije;; pore poreme meccáj áj sinh sinhro roni niza zaci cije je pravovremenog otvaranja kardije sa aktom gutanja, degeneracija izvesnog broja ganglijskih c´ elija Auerbach-ovog Auerbach- ovog pleksusa. Razvoj bolesi je vrlo spor. U poc etnom stadijumu prisutne su intermitentne disfagijske tegobe u lakšem stepenu, da bi kasnije disfagija postala sve izraženija. U potpuno razvijenoj klinickoj slici, izraženi su: disfagija (sve više stalnija i u težem stepenu), regurgitisanje hrane, podrigivanje, foetor ex ore, osecáj áj pritiska iza sternuma. Zbog pritiska proširenog jednjaka sa ostaci ostacima ma hrane hrane u njemu, njemu, razvij razvijaa se simpto simptomat matolo ologij gijaa od strane strane srca srca i disajn disajnih ih organa organa (palpitacija, otežano disanje). Ishrana je izrazito poremecéna éna i bolesnici progresivno gube na težini. ˇ

ˇ

Dijagn Dijagnoza oza se postav postavlja lja na osnovu osnovu anamne anamneze, ze, radiog radiograf rafsko skogg ispitiv ispitivanj anjaa i ezofa ezofagos goskop kopije ije.. Glavna Glavna karakt karakteri eristi stika ka anamne anamneze ze je povre povremen menaa disfag disfagija ija sa njenim njenim postep postepeni enim m pogoršanjem. Radiološki u ranoj fazi bolesi nalazi se opstrukcija kardije i laka dilatacija jednjaka iznad kardije. U kasnijem toku bolesi, dilatacija je izrazita sa konusnim suženjem prema kardiji. U ezofagoskopskom pregledu nalazi se proširenje jednjaka sa ostacima hrane i slikom hronicnog ezofagitisa u donjoj trec´ ini. U diferencijalnoj dijagnozi treba iskljuc iti karcinom, strana tela i stenoze druge etiologije. ˇ

ˇ

Terapija je konzervativna i hirurška. Bužiranjem se postižu dobri rezultati. U onih u kojih kojih su ovi rezult rezultati ati nezad nezadovo ovolja ljavaj vajuc ucí í pristu pristupa pa se hirurš hirurškom kom lecenju. Najvec´ i uspeh obezbedjuje Heller-ova operacija (vrši se dvostruka kardiotomija). ˇ

E. Tumori jednjaka Mogu biti benigni i maligni.

A) Dobroc Do broc´ udni tumori jednjaka jednja ka Benign Benignii tumori tumori su retki retki (papil (papilomi omi,, angiom angiomi,i, lejomi lejomiomi omi). ). Od stepen stepenaa opstru opstrukci kcije je jednjaka zavisi simptomatologija izražena disfagijom i regurgitacijom hrane. Dijagnoza je radiološka i ezofagoskopska. 16

Terapija se sastoji u odstranjivanju tumora.

Zloc´ udni tumori jednjaka jednja ka Maligni tumori jednjaka su karcinomi i sarkomi. Sarkomi su izuzetno retki kao lejomiosarkom, a kao pravi raritet opisani su maligni melanomi. Karc Karcin inom om ezof ezofag agus usaa je najc najcešc ešcí í ma malig ligni ni tumo tumorr jedn jednja jaka ka.. Po prav pravil iluu uvek uvek je planocelularnog tipa. U oko polovine sluc ajeva javlja se iznad kardije. Ostala predilekciona mesta su fiziološka suženja. Od spoljašnjih uzroka koji utic u u nastajanju karcinoma jednjaka navode se: žestoka alkoholna pic´ a, duvan, oštri zac ini, pretopli cajevi. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Javlja se u zrelom životnom dobu oko 50. godine u oba pola, približno isto. Patološko-anatomski oblik je najpre infiltracijski, zahvata kružno ceo zid jednjaka, kasnije ulceriše. Bolest se razvija postepeno, a simptomatologija zavisi od brzine stvaranja suženja u jednjaku. Glavni simptomi su: disfagija, koja postepeno progredira do afagije. Bolesnici najpre ne mogu da gutaju c vrstu hranu zatim kašastu a kasnije i tec nost; odinofagija; katkada bol iza i ispod sternuma; zastoj pljuvac ke narocito ako se razvija razvija na ulazu u jednjak; jednjak; mogucá á je regurg regurgita itacij cijaa hrane; hrane; foetor foetor ex ore (zbog (zbog raspad raspadanj anjaa hrane, hrane, ali i nekroz nekrozaa egzulc egzulceri erisan sanog og tumora). Neminovno dolazi do progresivnog pada telesne težine i to kako zbog pothranjenosti, tako i zbog opšte intoksikacije kancerskom bolešc´ u. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, rendgenografije i ezofagoskopije. U anamnezi je bitna progresivna disfagija i gubljenje u telesnoj težini. Radiografija ukazuje na suženje jednjaka sa nepravilnim, reckastim crtežom sluznice. Ezofagoskopskim pregledom utvrdjuje se lokalizacija suženja, infiltracija i eventualna egzulceracija. Za vreme ezofagoskopije izvrši se biopsija tumora radi histološke verifikacije. Biopsija može biti otežana kod intramuralnih, ne-gzulcerisanih tumora. Lecenje karcinoma jednjaka je hirurško i to samo u ranoj fazi bolesti. Vrši se odstranjivanje tumora sa odgovarajucím í m delom jednjaka. U svim sluc ajevima eksteriorizacije procesa na okolne organe, sa regionalnim i udaljenim metastazama, lec enje se sprovodi zracenjem i citostaticima. Prognoza bolesti je po pravilu infaustna. Bolesnici umiru od medijastinumskih i plucńih ńih komplikacija u teškoj kaheksiji. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ


17

IX. Vrat A. Klinicka anatomija ˇ ˇ

Vrat je cilindrican, u proseku 8 cm dug. U malom prostoru smešteni su: organi, krvni i limfni sudovi, živci, mišicí, í, fascije i skelet. Najcešcé, é, svi nabrojani elementi samo prolaze kroz vrat - iducí í od glave ka grudnom košu ili obrnuto. Pojedini anatomski elementi pružaju se kroz vrat ka gornjim ekstremitetima. Samo larinks i tireoideja jesu iskljuc ivo vratni elementi. ˇ

ˇ

ˇ

Svi anatom tomski elementi vrata, smešteni su u dve regije ije: zadnjoj tzv tzv. "neuromuskularnoj" i prednjoj "visceralnoj" regiji. Granicu izmedju dve navedene regije c ini zamišljena ravan koja prolazi prednjom stranom kic menog stuba. ˇ

ˇ

Za otorinolaringologiju, mnogo je važnije poznavanje topografske anatomije prednjeg predela vrata. S obzirom na njegovu spoljnu konfiguraciju, iz praktic nih razloga, ovaj deo vrata se deli u tri regije: jednu centralnu (regio colli anterior), koja se nalazi izmedju dve središnje - sternokleidomastoidne regije i dve lateralne boc ne regije (regio colli lateralis). Granice ovih regija se jasno uoc avaju i na živom c oveku, gde sternokle s ternokleidomastoi idomastoidni dni mišic´ predstavlja jasnu granicu prema susedne dve regije - centralnoj i dve lateralne. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

U prednjem predelu vrata, sve elemente nepotpuno "razdvajaju" tri vratne fascije. Površna, srednja i duboka fascija vrata (lamina superficialis fasciae cervicalis). Najpovršnija, lamina superficialis, prekriva sve tri regije prednje strane vrata i od kože je odvojena samo potkožjem i potkožnim mišicém ém vrata (platizmom). Srednja fascija je zategnuta izmedju i zmedju dva omohioidna omohioi dna mišic miš ic´ a, dok duboka, pretkic mena fascija prekriva duboke mišic´ e ove regije, koji se nalaze ispred kic menog stuba, ide od bazilarnog dela potiljac ne kosti kost i do d o trec tr ec´ eg torakalnog to rakalnog pršljena. S obzirom na položaj njenog donjeg kraja - u grudnom košu, ona predstavlja (zajedno sa susednim organima i fascijama) "slabu tac ku" duž koje se pojedinac ne bezazlene infekcije vrata mogu proširiti u medijastinum i izazvati po život opasne komplikacije. Svojim parnim produžecima (boc nim i prednjim) duboka fascija vrata, zajedno sa ostale dve, gradi medjufascijalne prostore vrata. Važniji od njih su: središnji prostor - spatium viscerale colli u kome se nalaze grkljan, vratni deo dušnika, ždrela i jednjaka kao i štitna žlezda i vilac a (timus). Vec´ je delom pomenut, retrofarinksni prostor (izmedju zadnje strane ždrela, duboke fascije vrata i njenih produžetaka (septum longitudinale)), kojim je moguc´ e direktno širenje infekcije iz vrata u medijastinum, bez anatomskih prepreka. Spolja od visceralnog fascijalnog medjuprostora nalazi se drugi, karotic ni (vagina carotica), u kojoj se nalaze veliki krvni sudovi vrata (a. ( a. carotis communis i v. jugularis interna). Zahvaljujucí í ovom prostoru, pokreti glave i vrata se odvijaju nezavisno od velikih krvnih sudova. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Vrat, za razliku od grudnog koša i abdomena, ima spoljnu i unutrašnju simetric nost. Naime, u odnosu na središnju liniju (koja se može povuc´ i od vrha brade ka sredini incisurae jugularis) svi delovi vrata (sa desne i leve strane) su rasporedjeni kao slika u ogledalu. Dakle, ne samo zidovi, zidovi, vec´ i ostali ostali anatomski anatomski elementi: elementi: krvni sudovi, sudovi, mišicí, í, živci. živci. Otuda se pri hitnim hirurškim intervencijama na larinksu i traheji, ovima najsigurnije prilazi središnjom linijom, na kojoj i anatomski postoji "linea alba" - produžetak slic ne tvorevine na abdomenu i grudnom košu. I ovde, na beloj liniji, gotovo nema sem fascijalnih elemenata, drugih koji se pri brzoj hirurškoj intervenciji (traheotomiji npr.) mogu povrediti i dovesti do komplikacija. ˇ

ˇ

1

Ovo utoliko pre, što se praktic no svi elementi vrata pružaju paralelno središnjoj liniji vrata vertikalno, na dole i na gore. ˇ

B. Urodjene anomalije Ciste i fistule na vratu Urodjene ciste i fistule na vratu predstavljaju kongenitalne malformacije ovog predela. Prema mestu nastajanju one se dele na medijalne i lateralne.

a. Medijalne ciste i fistule na vratu Medijalne ciste i fistule fi stule na vratu nastaju usled poremecája ája u involuciji tireoglosnog kanala (ductus thyreoglossus Bochdalek). To je kanal kojim pupoljak štitne žlezde silazi sa baze jezika na svoje definitivno mesto, posle c ega on u celini involuiše. Medjutim, može ostati prisutan celom svojom dužinom, ili pak ostaju pojedini njegovi delovi u vidu slepih džepova na bilo kom mestu duž puta migracije štitne žlezde, od foramen-a coecum-a do juguluma. Ukoliko se ovi ostaci ili ceo kanal otvore na koži vrata ili u farinksu, formiraju se fistu fistule le.. Ak Akoo osta ostanu nu zatv zatvor oren enii obra obrazu zuju ju se cist ciste. e. Vrlo Vrlo je važa važann odno odnoss hioi hioidn dnee kost kostii i tireoglosnog kanala. Obic no duktus ostaje van hioida koji se stvara kasnije. Ako je duktus još uvek prisutan kad poc ne stvaranje stvaranje hioida, može da bude obuhvac obuhvacén én hioidom hioidom i tada se pri operaciji operaciji mora resekovati resekovati hioidna hioidna kost. U protivnom protivnom dolazi do recidiva. recidiva. ˇ

ˇ

ˇ

Cisticna formacija ductusa thyreoglossus-a javljaju se kao solitarne mekane mase neposredno uz srednju liniju vrata, iznad ili ispod hioidne kosti. Velic ine su oko 1 x 1 cm do 5 x 3 cm. Neinficirane ciste su bezbolne i asimptomatske. One mogu fistulizovati prema farinksu ili spolja kroz kožu vrata. ˇ

ˇ

Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir lipomi, dermoidni tumori, i lateralne ciste i fistule vrata koje su postavljene ka medijalnoj liniji. Potrebno je kontrastno snimanje sa jodnim preparatima kako bi se utvrdio tacan položaj. ˇ

ˇ

Lecenje je hirurško. hirurško. Ne treba operisati operisati pre 6 meseci meseci starosti. starosti. Ukoliko hirurški hirurški zahvat zahvat nije bio radikalan, dolazi do recidiva. ˇ

b. Lateralne ciste i fistule vrata Lateralne ciste i fistule vrata zovu se još j oš i branhiogene, jer nastaju usled poremecája ája razvoja škržnih lukova. U nastajanju ovih malformacija glavnu ulogu igra sinus cervicalis na cijem se dnu nalaze 3. i 4. škržni luk. Ovaj sinus normalno obliteriše, ali greške u njegovoj obliteraciji dovode do stvaranja lateralnih cista i fistula na vratu. Ove malformacije mogu se javiti u nekoliko vidova. ˇ

1. Cysta Cysta branch branchiog iogene eness - predst predstav avlja lja formac formaciju iju koja koja je potpun potpunoo zatvor zatvorena ena i ne komunicira sa spoljašnjom sredinom. 2. Spoljni sinusi - kada branhiogena cista komunicira sa kožom na vratu. 2

3. Unutrašnji sinusi - kada cista komunicira sa farinksom. 4. Fistula - kada branhiogena cista komunicira sa kožom i sa farinksom. Epitel Epitel ovih ovih malfor malformac macija ija obic obicno je plocasto asto sloj slojev evit it.. Cist Cistee su cešc´ e od fistula. Jednos Jednostra trane ne su, elasti elasticcne konz konzis iste tenc ncij ijee i bezb bezbol olne ne.. Leže Leže u dubi dubini ni vrat vrataa u pred predel eluu sternokleidomastoidnog sternokleidomastoidnog mišicá. Mogu maligno alterisati. Otvori fistula na koži vrata nalaze se na prednjoj prednjoj ivici sternokleidom sternokleidomastoi astoideus deusaa i to najcešc´ e na granici srednje i donje trec´ ine. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Lecenje je hirurško i sastoji se u totalnom odstranjenju promene. ˇ

C. Druga oboljenja na vratu Regionalni limfni cvorovi na vratu ˇ ˇ

Dobro poznavanje limfne mreže ove regije ima veliki klinic ki znacaj, jer se tim putem šire iz predela uva, nosa i grla razni patološki procesi u prvom redu maligni. ˇ

ˇ

Pojedine grupe limfnih c vorova nazivaju se prema regiji u kojoj se nalaze a to su: ˇ

Mastoidna ili retroaurikularna grupa - Ima obicno po dva cvora koji se nalaze na mastoidnoj inserciji sternokleidomastoideusa. Oni primaju limfu sa parijetalnog predela glave, zadnje površine ušne školjke i zadnjeg zida spoljašnjeg slušnog hodnika. ˇ

ˇ

Parotidna grupa - Predstavlja nekoliko limfnih cvorova u predelu parotidne žlezde. Primaj Primajuu limfu limfu iz gornje gornjegg dela dela lica, lica, gornji gornjihh molara molara i desni desni odg odgova ovaraj rajuc ucíh íh zuba zuba i iz dela dela spoljašnjeg uva. ˇ

Submandibularna ili submaksilarna grupa sastoji se od tri do šest c vorova postavljenih duž donje ivice mandibule a iznad submandibularne pljuvac ne žlezde. Primaju limfu iz nosa, sredine cela, obraza, gornje usne, lateralnog dela donje usne, sredine jezika, gingive, bukalne sluznice i dela nepca. Iz njih se limfa izliva u cervikalne c vorove. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Submentalna grupa sadrži tri do cetiri limfna cvora smeštena izmedju prednjih delova oba digastricna mišicá. á. Oni primaju limfu iz donje usne, vrha jezika, donjih inciziva, prednjeg dela poda usne duplje i kože brade. Iz njih se limfa uliva u submandibularne ili u cervikalne limfne cvorove. Treba napomenuti da se limfni sudovi donje usne ukrštaju u srednjoj liniji tako da je mogucé é kontralateralno propagiranje procesa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Retrofaringealna grupa sadrži 1 do 10 cvorova. Smešteni su ispred prevertebralne fascije u visini atlasa. Dobijaju limfu iz sluznice nosa, nazofarinksa, sinusa, zadnjeg dela faringotimpanalne tube i srednjeg uva. Iz njih limfa otic e u duboke cervikalne c vorove. ˇ

ˇ

ˇ

Cervikalna grupa limfnih cvorova predstavlja najvažniju grupu c vorova na vratu, pošto prima skoro svu limfu iz navedenih grupa kao i iz ostalih organa i delova vrata. Deli se u dve grupe: Duboke limfne cvorove vrata i površne limfne c vorove vrata. Duboki leže uz samu venu jugularis internu. Dobijaju limfu iz parotidnih, submentalnih, submandibularnih submandibularnih c vorova, ˇ

ˇ ˇ

ˇ

ˇ ˇ

ˇ

3

iz predela orbite, nosa, farinksa, gornjeg dela jednjaka, traheje, larinksa i štitne žlezde. Površna ili spoljn ljna grupa lež leži lateral ralno od dubokih i nešto iza iza ovih, tj. iza sternokleidomastoideusa. Dobija limfu od mastoidnih i okcipitalnih c vorova, kože vrata i epifarinksa. Ovoj grupi pripadaju i supraklavikularni limfni cvorovi. ˇ

ˇ

Maligna adenopatija na vratu (Regionalne metastaze) Maligna adenopatija na vratu predstavlja širenje tumorskog procesa koji je primarno bio lokalizovan. Na taj nac in nastaju tzv. regionalne metastaze u nodulusima limfnih žlezda, koje se u TNM sistemu obležavaju sa N. Njih moramo razlikovati od udaljenih metastaza (M) koje predstavljaju širenje célija élija u udaljene organe: plucá, á, kosti, jetru, mozak itd. Maligna adenopatija na vratu je takodje vrlo c esto prvi uocljiv znak prisustva malignog tumora c ije primarno nalazište još nije otkriveno i kao takva ima prvorazredni dijagnozni znac aj. Limfni cvorovi vrata predstavljaju podruc je regionalnog širenja svih malignih tumora sa podruc ja ORL. Sklonost ka stvaranju regionalnih (i udaljenih) metastaza zavisi od prirode tumora odnosno od njegove histološke gradje, kao i od mesta primarne lokalizacije tumora. Kako podruc je glave i vrata ima veoma bogatu limfnu mrežu, to se skoro svi maligni tumori ove regije odlikuju sklonošcú ú ka davanju regionalnih r egionalnih metastaza koje mogu biti i vrlo rane. U tome prednjace tumori nazofarinksa. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Maligna adenopatija ima svoju klinic ku evoluciju. ˇ

Zahvac Zahv ac´ eni limfni lim fni cvorovi u pocetku postaju cvršc´ i, što se oseti palpacijom, palpacij om, zatim zat im rastu, rast u, postaju vidljivi i manje pokretni. Katkada dostignu ogromne razmere. Bez obzira na velic inu limfnog cvora, njegova ogranic ena pokretljivost ili potpuna fiksiranost za podlogu, govori sigurno za malignitet. U daljoj evoluciji proces zahvata kožu i susedne organe i dolazi do velikih kancerskih ulceracija. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

Malignu adenopatiju treba razlikovati od c isto zapaljenjske reakcije limfnog tkiva, klinicki i histološki. ˇ

ˇ

Neophodno je j e znati da prisustvo prisust vo uvec´ anih limfnih li mfnih c vorova na vratu u bilo kom uzrastu a narocito kod odraslih, zahteva sistematsko traganje za primarnim tumorom na prvom mestu u regiji ORL (gornji (gornji aero-diges aero-digestivni tivni putevi). ˇ

ˇ

Ako se tu ne otkrije onda se preduzima c itav niz klinickih i paraklinickih pregleda prema protokolu za cervikalne metastatske adenopatije karcinoma bez poznate primarne lokalizacije. Sva ova ispitivanja moraju se obaviti veoma brzo kako se ne bi gubilo u vremenu do pocetka lecenja. Konacna dijagnoza postiže se biopsijom i histološkom analizom primarnog tumora cim se otkrije. Ako se ovaj ne otkrije, što je moguc´ e u oko 7% sluc ajeva, tek tada se vrši biopsija žlezde. Nikada se dijagnozni postupak ne sme poceti biopsijom žlezde na vratu, bez navedenih prethodnih pregleda. ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ

ˇ ˇ


4

ORL KNJIGA

Recommend Documents