160
Simptomi i znaci oboljenja grkljana Disfonija (promuklost) - posljedica je oboljenja u samom grkljanu, na nivou glotisa. Kod zapaljenja grkljana promuklost mjenja jačinu, visinu i boju u toku dana. Ako dugo traje i postepeno se pogoršava najčešće je posljedica tumora. Afonija (bezvučnost glasa) - ili nemogućnost fonacije ili svedenost glasa na šapat. Nastaje zbog paralize (n. laryngeus inferior s. recurrens) . Diplofonija (glas sa jednim višim i jednim dubljim tonom) - srećemo kod polipa ili nodulusa na sluznici. Dispnoja (otežano disanje) - posljedica je suženja lumena grkljana na raznim nivoima, najčeš će u područiju subglotisa (jer to je najuži dio grkljana). Laringsna dispnoja je inspirijumska i u težim slučajevima je praćena stridorom, uvlačanjem juguluma i epiga strijuma. Kašalj - različitih karakteristika sa prizvukom promuklosti (znak da se proces odigrava na gla snicama) ili sličan lavežu pasa (kod subglotičnog laringitisa). Može biti suh ili praćen iskašljav anjem (sputum je mukozan, mukopurulentan mukopurulentan ili hemoragičan).
Disfagija (otežano gutanje) - supraglotis učestvuje u aktu gutanja aktivnom kontrakcijom i pasivnim pomjeranjem. Odinofagija (bolno gutanje).
POVREDE GRKLJANA I DUŠNIKA Povrede grkljana su nasilna organska i funkcionalna oštećenja tkiva. Povrede grkljana mogu biti izolovane ili udružene (sa povredama dr. struktura vrata, najčešće ždrijela i dušnika). Klasifikacija: Prema načinu nastanka (etiologiji) povrede grkljana i dušnika se dijele na:
1. Fizičke povrede - tu ubrajamo: mehaničke i termičke povred 2. Hemijske povrede 3. Jatrogene povrede - nastaju pri terapijskim i dijagnostičkim endoskopskim postupci ma koje sprovodi ljekar (npr. za vrijeme intubacije ili traheotomije, laringomikroskopije, laringomikroskopije, pri odstranjenju polipa s gla snica, pri hirurškim zahvatima na vratu i ždrijelu itd.). Povrede nastaju direktnim oštećenjem sluznice, muskulature, perihondrijuma i hrskav ica grkljana i indirektno povredom živaca grkljana. 4. Funkcionalne povrede Prema pravcu djelovanja traumatske nokse, sve povrede grkljana i dušnika se dijele na: 1. Spoljašnje - nastaju djelovanjem mehaničke sile spolja, preko vrata na grkljan. 2. Unutrašnje - nastaju djelovanjem hemijskih agenasa, rijetko mehanički pri endoskopir anju, intubaciji itd.
MEHANIČKE POVREDE GRKLJANA Mehaničke povrede grkljana su spoljašnje povrede. Nastaju djelovanjem tupe mehaničke sile spolja preko vrata na grkljan. S obzirom na očuvanost integriteta kože vrata i sluznice grkljana mogu biti: Zatvorene mehaničke povrede - nastaju djelovanjem tupe mehaničke sile preko vra ta na grkljan, najčešće tokom saobraćajnog udesa, tuče, vješanja itd. Osnovni klinički oblici zatvorenih povreda su:
161
Potres grkljana (Commotio laryngis) ili „laringsni šok“ - nastaje usljed intenzivnog i naglog djelovanja mehaničke sile preko grkljana na parasimpatički i simpati čki sistem. Grkljan je pri ovoj povredi sa minimalnim patomorfološkim lezijama , ali zbog nadražaja autonomnih vlakana može nastupiti iznenadna smrt. Nagnječenje grkljana (Contusio laryngis) - nastaje pri djelovanju jače mehaničke sile koja uzrokuje hematom i edem grkljana. Uganuće grkljana (Distorsio laryngis) - dovodi do istezanja ili kidanja veza krikoaritenoidnog zgloba, ali bez dislokacije hrskavice, kao i veza grkljana i hioidne kosti, zbog čega dolazi do uvrtanja grkljana ok o uzdužne osovine. Adamova jabučica je bočno potisnuta, a rima glotisa je postavljena koso. Iščašenje grkljana (Luxatio laryngis) - dolazi do dislokacije zglobnih površina gr kljana, najčešće u krikoaritenoidnom krikoaritenoidnom zglobu. Aritenoid je prekriven hematomom i „leprša“ u lumenu grkljana, glasnica je podlivena krvlju i mlitava pri fonaciji. Prisutno je i otežano gutanje (disfagija). Prelom grkljana (Fractura laryngis) - nastaje djelovanje jake mehaničke sile pri vješanju, zadavljenju i zagušenju. Prelomi nastaju u tiroidnoj rijetko u krikoidnoj hrskavici. Od simptoma su izražena dispnoja i disfagija.
Klinička slika (zatvorenih povreda): U grkljanu i vratu mogu se javiti otok, hematom i
emfizem. Prisutni su disfonija, kašalj (ponekad sa hemoragičnim sputumom) i dispnoja. Bol i smetnje pri gutanju (disfagija). Prisutno je i gušenje (zatvorena povreda dušnika). Najteže povrede su praćene gubitkom svijesti i šokom. Povrede grudnog dijela dušnika i dušnica praćene su traumatskim šokom, dispnojom cijanozom, pneumotoraksam i emfizemom. Dijagnoza (zatvorenih povreda):
Anamneza ili heteroanamneza - dobijemo podatak o mehanizmu nastanka povrede. Klinička slika Inspekcija - uočavamo hematom i otok na vratu. Palpacija vrata - konstatujemo prisustvo potkožnog emfizema. Laringoskopija (direktna i indirektna) Radiografije odn. CT vrata.
Otvorene mehaničke povrede - mogu biti: penetrantne - kada postoji komunikacija šupljine grkljana sa spoljašnjom sredin om (kožom vrata). nepenetrantne - sluznica grkljana je intaktna, pa n ema komunikacije šupljine gr kljana sa spoljašnjom sredinom, samo je oštećen perihondrijum i zasječena je hr skavica grkljana.
Etiologija (otvorenih povreda): Nastaju djelovanjem oštre mehaničke sile (oštrim oruđ -
em ili vatrenim oružijem). Rijetko su zade sne. Klinička slika (otvorenih povreda): Simptomi su: spoljašnje i unutrašnje krvarenje, ote -
žano disanje do prekida disanja, p odražajan kašalj i krvav ispljuvak, disfonija i disfagija. Za ustrelne povrede karakteristično je stanje šoka.
162 Dijagnoza:
Anamneza ili heteroanamneza - dobijemo podatak o mehanizmu nastanka povrede. Klinička slika Inspekcija - na vratu prisutna ustrelna rana, pojava u rani pjenušavog sekreta praćenog šuštanjem pri ekspirijumu. Palpacija vrata Radiografija - CT vrata, jednjaka i krvnih sudova.
FIZIČKE I HEMIJSKE POVREDE GRKLJANA Fizičke povrede nastaju djelovanjem fizičkih faktora u područiju glave i vrata (termičkih fakto ra - inhalacija vrelog vazduha ili pregrijane vodene pare, aspiracija vrelih napitaka; radijacije). Hemijske povrede nastaju aspiracijom hemijskih, korozivnih sredstava (baza i kiselina) usljed poremećaja akta gutanja. Klinička slika (zajednička): Djelovanjem spomenutih faktora može nastati opečenost ili opare -
nost grkljana. Simptomi nastaju naglo i veoma s u izraženi. Javlja se bol u grlu, izražena pri guta nju, disfagija, disfonija i dispnoja. Može se javiti povišena tjelesna temperatura i znaci šoka (blj edilo, tahikardija, hipotenzija itd.). Kasne komplikacije su stvaranje ožiljnih stenoza u grkljanu i hipofaringsu. Dijagnoza (zajednička):
Anamneza Klinička slika Indirektna laringoskopija - promjene su lokalizovane na epiglotisu i ariepiglotičnim naborima, prisutna je hiperemija, edem sluznice i fibrinske naslage.
Terapija (uopštena za sve mehaničke, fizičke i hemijske povrede grkljana): Terapija obuhvata
pružanje prve pomoći oboljelom i njegovo zbrinjavanje i liječenje. Prva pomoć ob uhvata uspostavljanje respiracijske funkcije (traheotomija i intubacija bolesnika), hemostaza (kompresivnim zavojem, digitalnom kompresijom suda , hvataljkom ili ligaturom), borba protiv šoka i prevencija infekcije (primjenom antibiotika i antitetanusne zaštite). Hirurška terapija - obrada rane i drenaža rane. Nastale posttraumatske stenoze u laringofaringsu rješavaju se plastičnim i rekonstruktivnim zahvatima. Kontraindikovana je primjena opijata, jer može doći do depresije centra za disanje. FUNKCIONALNE POVREDE GRKLJANA Nastaju zbog neadekvatne upotrebe fonacijskog aparata, pri pjevanju i vikanju. Česte su kod sportskih komentatora, pjevača, političara, prodavaca itd. Ispoljavaju se kao: krvni podlivi (hematomi) - lokalizovani u submukoznom sloju prednje ⅔ glasnica . čvorići - predstavljaju zadebljanja sluznice na prelazu prednje i srednje ⅓ glasnica (sre dina funkcionalnog dijela glasnica). pareze mišića grkljana - predstavljaju mišićnu hipotoniju sa očuvanom inervacijom.
Klinička slika: Glavni simptomi su promuklost (disfonija) i bol u područiju grkljana.
163 Dijagnoza:
Anamneza Indirektna laringoskopija Laringomikroskopija.
Terapija: Vokalni mir, incizija i evakuacija većih hematoma (manji hematomi se spontano res-
orbuju), ekscizija većih čvorića u laringomikroskopiji, inhalacije i sporovođenje sporovođenje fonijatrijske rehabilitacije. Ordiniraju se antibiotici i kortikosteroidi. kortikosteroidi.
STRANA TIJELA RESPIRATORNOG TRAKTA Strana tijela grkljana (Corpus alineum laryngis) Etiologija: Strana tijela najčešće dospjevaju u grkljan aspiracijom iz spoljašnje sredine.
Obično su to mala i oštra strana tijela (npr. igle, kosti, komadići stakla, dijelovi igračaka od plas tike itd.) koja se svojm vrhovima zabodu u sluznicu vestibuluma grkljana iznad glasnica ili u subglotis, manja neoštra strana tijela se obično zadrže u piriformnom sinusu, a veći zalogaj hrane (bolus) ne može da prođe kroz glotis pa može da zapadne na ulazu u grkljan (aditus raryngis) . Klinička slika: Veća strana tijela mogu da opstruišu lumen grkljana da dovedu do gušenja i tr -
enutne smrti (bolus smrti). Kod aspiracije manjih stranih tijela klinička slika prolazi kroz: I. Prvi manifestni stadijum - nastaje u momentu aspiracije stranog tijela i karakteriše se nadražajnim kašljem, gušenjem i cijanozom (respiracijska ili traheobronhalna drama). Prisutan je psihomotorni nemir, a ponekad kratkotrajan gubitkom svijesti i popuštanje sfinktera. Ako u ovoj faz i djete ne umre, ulazi u sljedeći prividno mirni stadijum. II. Latentni stadijum - karakteriše se disfonijom, bolom u grkljanu i umjerenom dispnojom. Ako se u ovoj fazi ne otkrije strano tijele di jete ulazi u sljedeći stadijum. III. Drugi manifestni stadijum - karakteriše se izraženijom dispnojom (zbog razvoja edema sluznice), gušenjem i cijanozom. Dolazi do perihondritisa i stenoze grkljana. Dijagnoza:
Anamneza odn. heteroanamneza - dobijamo podatke o događaju koji je predhodio aspiraciji, kao i o kliničkoj slici u momentu aspiracije. Fizički pregled - zavisi od stadijuma u kojem se bolesnik javio javio ljekaru odn. od vremena vremena koje je proteklo od aspiracije. U prvoj fazi mogu se uočiti kašalj, disnoja, cijanoza, guše nje ili nalaz može biti u granicama normale. Rtg pluća (nativni snjimak) Indirektna laringoskopija kod odraslih osoba.
Terapija: Ekstrakcija stranog tijela tokom direktne laringoskopiji . Ponekad je kod odraslih do-
voljno uraditi Heimlichov manevar. Diferencijalna dijagnoza: Zapaljenja ili edem grkljana. Komplikacije: Ukoliko se strano tijelo ne prepozna može doći do apscesa, flegmone, perihond -
ritisa i stenoze grkljana.
164
Strana tijela dušnika i dušnica (Corpus alineum tracheae et broncha) Etiologija: Strana tijela u dušniku i dušnicama najčešće se javl jaju kod djece u uzrastu do 1. do
3. godine. Strano tijelo dospjeva u donje disajne puteve aspiracijom. Aspiracija je zadesna, u igri, pri jelu, smijanju, kašlju i to kada je strani predmet prisutan u ustima. Strana tijela mogu biti: Egzogena strana tijela - u donje disajne puteve dospjevaju aspiracijom iz spoljašnje sre dine, rjeđe povredom kroz grudni koš . Ona se dijele na: - organska - koja mogu biti: vegetabilna (npr.kikiriki, orah, pasulj, kukuruz, kafa, sjemnke suncokreta, grašak) i nevegetabilna (npr. komadići kosti i papira, zubi itd.). Vegetabilna strana tijela su opasnija, jer bubre i povećavaju svoju zapreminu u toploj i vlažnoj sredini, luče eterična ulja i brzo dovode do ugušenja. - neorganska - koja mogu biti metalna (npr. igle, ekseri, metalne kuglice) i nemetalna (npr. dugmad, plastični dijelovi dječijih igračaka itd.). - živa - tu brajamo: ose, pčele, pijavice, ascaris lumbricoides itd. Endogena strana tijela - su ona koja se stvaraju u samom organizmu (npr. bronhioliti, gnoj itd.). Lokalizacija stranog tijela je češća u desnom, nego u lijevom bronhu.
Klinička slika: Simptomi zavise od vrste, veličine, oblika i položaja stranog tijela u disajnim
putevima. Džekson (Jackson) je kliničku sliku stranog tijela podjelio u pet stadijuma: I. Prvi manifestni stadijum ili „traheobronhalna drama“ - nastaje u momentu aspiracije stranog tijela i krakteriše se nadražajnim kašljem, gušenjem (apnejom) i cijanozom. Prisutan je psihomotorni nemir, a ponekad kratkotrajni gubitak svijesti i popuštanje sfinktera. Ako u ovoj fazi djete ne umre, ulazi u sljedeći prividno mirni stadijum. II. Prvi latentni stadijum - zbog oblaganja stranog tijela sekretom, iscrpljenosti (zamora) refleksa kašlja i adaptacije organizma na strano tijelo simptomi traheobronhalne drame se smiruju. Veoma često baš u ovom stadijumu ljekar viđa bolesnika koji povremeno ka šljuca i relativno dobro diše. Ako je strano tijelo lokalizovano u dušniku može se čuti „balotman“ (to su naizmjenični mukli tonovi koji nastaju udaranjem stranoga tijela pri inspirijumu o bifurkaciju dušnika, a pri ekspirijumu o glasnice). Ako je strano tijelo lokalizovano u dušnicama, može se čuti zviždanje iznad mjesta gdje je strano tijelo fiksirano. Ovaj stadijum može da traje od 12 do 24 sata, kada počinje sljedeći stadijum. III. Drugi manifestni stadijum ili „stadijum ranih komplikacija“ - karakteriše se simpto ma sličnim prvom stadijumu uz razvoj bronhopneumonije, bronhitisa, atelektaze, emfiz ema i pneumotoraksa. Ako se u ovom periodu strano tijelo ne prepozna i ne izvadi i ako ne dođe do egzitusa, pacijent ulazi u sljedeći stadijum. IV. Drugi latentni stadijum - karakteriše se povremenim napadima kašlja, hemoptizijom (iskašljavanje krvi - krvav ispljuvak), recidivirajućim bronhitisom i pneumonijom. V. Treći manifestni stadijum ili „stadijum kasnih komplikacija“ ili „sindrom previđe nog stranog tijela“- u kojem dolazi do razvoja apscesa i gangrene pluća, bronhiektazije, akutnog medijastinitisa i piopneumotoraksa. piopneumotoraksa. Dijagnoza:
Anamneza ili heteroanamneza - dobijamo podatke o događaju koji je predhodio aspirac-
165
iji, kao i o kliničkoj slici u momentu aspiracije. Fizički pregled - zavisi od stadijuma u kojem kojem se bolesnik javio ljekaru ljekaru odn. od vremena vremena koje je proteklo od aspiracije. U prvoj fazi mogu se uočiti kašalj, disnoja, cijanoza, guše nje ili emfizem, atelektaza, atelektaza, balotman itd. Rtg pluća (nativni snjimak) - konstatuje se prisustvo netransparentnog stranog tijela u disajnim putevima. Transparentno strano tijelo se otkriva na osnovu indirektnih znakova npr. klaćenje medijastinuma, emfizema, atelektaze, paradoksalonog kretanja dijafragme. Traheobronhoskopija Traheobronhoskopija (fleksibilna i rigidna) - omogućava definitivno postavljanje dijagnoze stranog tijela, ali i istovremenu ekstrakciju stranog tijela.
Terapija: U momentu zadesa odmah okrenuti dijete glavom na dole i pokušati eliminaciju.
Ekstrakcija stranog tijela rigidnom traheobronhoskopijom. Kada se radi o voluminoznim i vegetabilnim stranim tijelima pogotovo kod male djece ispod 3. godine, mora se uraditi prvo traheotomija i onda ekstrakcija stranog tijela tij ela donjom traheobronhoskopijom. Konzervativna terapija se sprovodi samo kao dopunsko liječenje komplikacija (uglavnom se or diniraju antibiotici). Komplikacije: Mogu nastati usljed prisustva stranog tijela u disajnim putevima, tu ubrajamo:
pneumotoraks, pneumotoraks, emfizem, atelektazu, krvarenje ili nastaju prilikom intervencije odn. ekstrakcije stranog tijela u traheobronhoskopiji, tu ubrajamo: perforaciju bronha, lezije sluznice dušnika i dušnica.
ZAPALJENJE GRKLJANA (Laryngitis) Zapaljenja grkljana dijele se na: 1. Nespecifična zapaljenja - prema toku mogu biti: akutna i hronična. 2. Specifična zapaljenja - nastaju u toku nekih sistemskih bolesti: tuberkuloze (tuberculosis milliaris laryngis, laryngitis tuberculosa infiltrativa et ulcerosa i lupus laryngis), sifilisa (lues laryngis koji može biti kongenitalni i stečeni) i mikoze.
Akutna zapaljenja grkljana (Laryngitis acuta) Definicija: Akutni laringitisi su akutna, nespecifična zapaljenja sluznice grkljana.
Oblici akutnog zapaljenja grkljana su: Akutno zapaljenje grkljana kod odraslih Akutno zapaljenje grkljana kod djece Akutno zapaljenje zapaljenje grkljana u sklopu sklopu infektivnih bolesti
Akutno zapaljenje grkljana grkljana kod odraslih Definicija: Akutno zapaljenje grkljana kod odraslih je akutno, nespecifično, (kataralno) zapalj e-
nje sluznice grkljana.
166 Etiologija: Uzročinici zapaljenja su virusi (rinovirusi, virus influence i parainfluence, RSV) i ba -
kterije (Streptococcus, Staphylococcus i Pneumococcus). Oboljenje se najčešće javlja u jesen i zimu za vrijeme prehlada. Predisponirajući faktori su: opstrukcija i zapaljenja gornjih disajnih puteva, dugotrajna iritacija sluznice fizičkim i hemijskim agensima (npr. centralno grijanje, dim, industrijska prašina itd.), zloupotreba zloupotreba glasa.
Patogeneza: Zapaljenski proces zahvata cijelu sluznicu grkljana. Prisutna je hipermija, edem
sluznice i zapaljenski infiltrat. Najprije se stvara serozna, zatim mukozna sekrecija, a kod bakterijske etiologije sekret postaje purulentan kada se može razviti i perihondritis hrskavice grklj ana. Klinička slika: Bolesnik se najprije žali na su hoću i grebanje u grlu, uz simptome „prehlade“.
Glas postaje sve slabiji, a disfonija ide od lake promuklosti d o veoma teške disfonije odn. afonije (potpunog gubitka glasa), prisutan je nadražajan kašalj (zbog prisustva sekreta i edema sluznice). Ukoliko je edem jače izražen nastaje dispnoja i stridor. Ako je zahvaćen epiglotis i ariepiglotični nabori mogu se javiti disfagija i odinofagija. Bolesnik može biti febrilan (temperature oko 38°C), prisutna je malaksalost, mijalgija i gubitak apetita. Dijagnoza:
Anamneza - dobijamo podatak o naglom početku bolesti. Indirektna laringoskopija - otkriva hiperemiju i edem čitave sluznice grkljana.
Terapija: Simptomatska terapija - bolesnik treba da boravi u toploj prostoriji, preporučuje se
vlaženje vazduha u prostoriji ili upotreba šatora sa vlažnim vazduhom. Preporučuju se tople inhalacije (bosiljak, žalfija, kamilica itd.), povećan unos tečnosti (topli napi ci), antipiretici, analgetici i vitamin C. Kada je prisitna visoka temperatura i purulentan ispljuvak ordiniraju se antibiotici (amoxicillin). U težim slučajevima ordiniraju se kortikosteroidi per os (prednizon) ili parenteralno (metilprednizolon). (metilprednizolon). Za vrijeme terapije potrebna je vokalna pošteda i prestanak pušenja. Komplikacije: Apsces i flegmona grkljana.
Akutno zapaljenje grkljana kod kod djece Definicija: Akutno zapaljenje grkljana kod djece je akutno, nespecifično, kataralno zapaljenje
sluznice grkljana. Etiologija: Zapaljenje uzrokuju virusi (rinovirus, parainfluenca i influenca virus, RSV).
Zapljenje se može razviti i u sklopu infektivnih ob oljenja (npr. morbili, zaušnjaci itd.). Klinička slika: Klinička slika akutnog zapaljenja grkljana kod djece je teža nego kod odraslih,
razlozi su: lumen grkljana kod djece je uži nego kod odraslih (pa i najmanji edem sl uznice dovodi do poremećaja disanja - stridora),
167
lakše dolazi do poremećaja neuromuskularne koordinacije (što za posljedicu ima spaz me grkljana), imunološki odbrambeni mehanizmi kod djece su slabiji. Dominira promuklost (disfonija), nadražajan kašalj, su bfebrilna temperatura. temperatura. Ponekad je prisutna i dispnoja.
Dijagnoza:
Anamneza Klinička slika Direktna laringoskopija - prisutna hiperemija i edem sluznice koji sužava lumen grklja na. Indirektna laringoskopija se ne može raditi kod djece.
Terapija: Simptomatska terapija - bolesnik treba da boravi u toploj prostoriji, preporučuje se
vlaženje vazduha u prostoriji ili upotreba šatora sa vlažnim vazduhom. Preporučuju se tople in halacije parom (bosiljak, žalfija, kamilica itd.), povećan unos tečnosti (topli na pici), antipiretici, vitamin C i ekspektorani.
Subglotični laringitis (Laryngitis subglottica) ili pseudokrup Definicija: Pseudokrup je akutno, nespecifično zapaljenje sluznice subglotisa.
Javlja se kod djece od 1. do 7. godina života. Etiologija: Nastaje kada se infekcija bakterijske ili virusne etiologije razvije na alergijskoj podl-
ozi (terenu). Najčešće kod djece sa eksudacijskom dijatezom (obično ova djeca već bol uju od bronhijalne astme, vazomotornog rinitisa itd.). Patogeneza: Zapaljenje zahva ta subglotični prostor grkljana, edem je veoma izražen je r je sub-
glotis bogat rastresitim vezivnim tkivom i limfoidnim elementima. Klinička slika: Bolest počinje naglo iz punog zdravlja (ili lake prehlade), obično noću.
Dijete navečer zaspi bez ikakvih simptoma i znakova bolesti, a nakon par sati se probudi sa jakim kašljem koji liči na „lavež pasa“ , otežanim disanjem (dispnoja) i inspiratornim stridorom. Vidljivo je uvlačenje supraklavikularnih i interkostalnih prostora, te tamnija ili cijanotična boja kože. Glas nije promukao (već je čist, zvonak). Opšte stanje djeteta nije poremećeno, a tjelesn a temperatura je normalna. Opisani iznenadno nastali simptomi traju nekoliko sati, a zatim se smiruju i opet brzo ponavljaju. Dijagnoza:
Anamneza - dobije se podatak o naglom početku bolesti. Fizički pregled - uočava se inspiratorni stridor i upotreba pomoćne respiratorne musk ulature (uvlačenje juguluma, epigastrijuma i interkostalnih prostora za vrijeme inspirijuma). Direktna laringoskopija - u subglotičnom prostoru uočavaju se bljedoružičasti edemi („jastučići“) koji sužavaju njegov lumen. Ostali dijelovi laringsa mogu biti bez promjena.
Terapija: Ordiniraju se kortikosteroidi parenteralno (u cilju uklanjanja e dema i obezbjeđivanja
disanja). Preporučuje se vlaženje vazduha u prostoriji u kojoj bolesnik boravi ili primjena šato -
168
ra sa vlažnim vazduhom. Ordiniraju se antibiotici.
Akutni epiglotitis epiglotitis (Epiglottitis acuta) Definicija: Akutni epiglotitis je akutno, specifično zapaljenje sluznice epiglotisa. Etiologija: Uzrok zapaljenja je bakterija (Hemophylus influenze). Javlja se kod djece bilo kog
uzrasta. Klinička slika: Bolest počinje naglo sa dramatičnom kliničkom slikom: dispnojom, disfagijom
ili odinofagija („osjećaj gutanja vrćeg krompira“), hipersalivacijom i visokom tjelesnom temperaturom (do 40°C) . Djete se opire ležanju na leđima, kako bi izbje glo zapadanje epiglotisa prema nazad i opstrukciju disajnih puteva. Kašalj se ne javlja. Kod nekih pacijenata sa epiglotitisom može se razviti i apsces epig lotisa. Dijagnoza:
Anamneza Klinička slika Direktna laringoskopija u opštoj anesteziji - epiglotitis je edematozan i hiperemičan tj. „boje višnje“. Bris ždrijela i hemokultura - radi otkrivanja uzročnika oboljenja.
Terapija: Nadoknada tečnosti, antipiretici, antibiotici.
Akutni laringotraheobronhitis laringotraheobronhitis sufokans sufokans - Džekson (Laryngotracheobronchitis (Laryngotracheobronchitis acuta suffocans - Jackson) Definicija: Akutni laringotraheobronhitis je akutno, nespecifčno zapaljenje sluznice grkljana,
traheje i bronhija koje se karakter iše obilnim lučenjem gustog sekreta, gušenjem, kašljem, cija nozom i visokom temperaturom. Najčešće oboljavaju djeca do 4. godine života, mortalitet je visok. Etiologija: Oboljenje uzrokuje virusna infekcija (virus parainfluenzae tip 1, influenza A i B) na
koju se nadovezuje bakterijska infekcija (Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus). Patologija: Izražen otok sluznice od subglotisa do alveola čije žljezde stvaraju veliku količinu
gustog ljepljivog sekreta koji se nagomilava (zbog disfunkcije trepl ji), suši i pretvara u guste, ljepljive smeđe-žućkaste kruste koje djeluju kao strano tijelo i dovode do gušenja i ugušenja. Klinička slika: Bolest obično počinje blažom upalom gornjih dišnih putova, prehladom. Dva do
tri dana od pojave prvih simptoma poj avljuje se i suhi promukli kašalj, uglavnom noću i blaži inspiratorni stridor (prisutno je uvlačenje juguluma, supraklavikularnih i interkostalnih prost ora). Inspirijum je produžen, a kasnije se može pojaviti i ekspiratorni stridor, prisutna je „glad za zrakom“. Tjelesna temperatura je obično povišena na 39 do 40°C. Izraženi su znakovi hipoksije, hiperkapnije i acidoze uz slabost, tahikardiju, nemir, dezorjentaciju i dehidraciju. Dijete postaje stuporozno, potpuno iscrpljeno, disanje je slabo. Koža poprima pepeljasto sivu
169
boju. Svi ovi znakovi vode respiratornom i cirkulatornom arestu, a ukoliko se ne reagira nastupa smrt. Dijagnoza:
Klinička slika i klinički pregled Fiberlaringoskopija ili laringomikroskopija
Terapija: Ordinira se visoka doza antibi otika širokog spektra i kortikosteroidi, koriste se sekr-
etolitici. Preporučuje se primjena šatora sa vlažnim kiseonikom i rehidratacija. Potrebno je vrš iti stalnu toaletu traheobronhalnog stabla i odstranjivanje gustog, ljepljivog sekreta.
Hronično zapaljenje grkljana (Laringitis chronica) Definicija: Hronični laringitis je hronično, nespecifično zapaljenje sluznice grkljana. Etiologija: Uzroci zapaljenja su:
zloupotreba zloupotreba duvana i alkohola, hronična iritacija sluznice grkljana zbog aerozagađenja - dugotrajno udisanje zagađenog vazduha (npr. prašina, dim, industrijska prašina, razne hemijske supstance), profesionalna preopterećenost glasa, hronične bolesti jetre, bubrega i dijabetes, konstitucionalna sklonost, česta i nepravilno liječena akutna zapaljenja grkljana, disanje na usta zbog opstrukcije nosa (npr. devijacija septuma, adenoidi), hronične infekcije gornjih i donjih disajnih puteva (npr. hronični rinitis, faringitis i sinusitis itd.). Poseban oblik hroničnog zapaljenja grkljana je refleksni larin gitis. Posljedica je gastro-ezofagugastro-ezofagusne refleksne bolesti (GERB), kada dolazi do hronične iritacije sluznice grkljana (posteriorni laryngitis) kiselim gastričnim sadržajem zbog slabosti gornjeg sfinktera jednjaka.
Prema kliničkoj slici i histološkom nalazu razlikuemo tri forme hroničnog zapaljenja grkljana: 1. Laryngitis chronica catarrhalis 2. Laryngitis chronica hyperplastica 3. Laryngitis chronica atrophicans (najčešće udružen sa ozeanom i drugim atrofičnim promjenama u nosu). Klinička slika: Simptomi bolest i su osjećaj suhoće, grebanja u grlu, disfonija različitog intenzi-
teta (promuklost, grub, dubok glas), koju prati suh, nadražajan kašalj (kod atrofičnog oblika bolesnik iskašljava ljepljiv sekret ili sasušene kruste ). Dijagnoza:
Anamneza - dobijamo pod atak o ličnoj i sadašnjoj bolesti, higijenskim uslovima u kući i na poslu, navikama (npr. pušenje cigareta). Indirektna laringoskopija - kod kataralnog oblika sluznica glasnica je hiperemična i ede matozna, dr. dijelovi grkljana su nepromjenjeni; kod hiper plastičnog oblika vide se difuzne ili lokalizovane promjene na sluznici, glasnice su sivo- ružičaste, vretenasto zadebljale i suve; kod atrofičnog oblika sluznica grkljana je suha mjestimično prekrivena sasuš -
170
enim sekretom, glasnice su bljede suve, a pri fonaciji između njih ostaje vretenast otvor (zbog smanjene mase glasnica) i ako je pokretljivost grkljana očuvana. Stroboskopija kod hiperplastičnog oblika.
Terapija: Prekinuti daljnju iritaciju sluznice grkljana (prekinuti pušenje, vokalna pošteda itd.).
Primjenjuje se aerosol-terapija (pantenol, antihistaminici). Ako postoji izražen edem mogu s e koristiti i kortikosteroidi. Izražene hiperplastične promjene mogu se odstraniti u laringoskop iji. Antibiotici se ordiniraju ako dođe do bakterijske superinfekcije. Poslje liječenja sprovodi se fonijatrijska rehabilitacija.
Edem grkljana ( Oedema laryngis) Edem grkljana se dijeli na: 1. Zapaljenski edem grkljana 2. Nezapaljenski edem grkljana
ZAPALJENSKI EDEM GRKLJANA Zapaljenski edem grkljana je akutnog toka. M ože biti izazvan akutnim ili hroničnim zapaljenj em grkljana i njegove okoline (kao posljedica peritonzilarnog i parafaringealnog apscesa, angine Ludovici).
NEZAPALJENSKI EDEM
Nezapaljenski edem je hroničnog toka. Prema uzroku djeli se na: Edem grkljana kao posljedica povrede (mehaničkih, termičkih, hemijskih i jatrogen ih). Zastojni edem - nastaje kod bolesti srca, bubrega i jetre, posljedica je kompresije tumora na krvne sudove (npr. tumori vrata i medijastinuma). Edem grkljana u sklopu endokrinih bolesti - kretenizam, miksedem. Alergijski edem (nezapaljenski edem perakutnog toka) - tu ubrajamo: angioneurotični edem (Quinke) i alergijski edem izazvani preosjetljivošću na lijekove, nutritive, ubod pč ele ili ose.
Predilekciona mjesta za stvaranje edem a u grkljanu su: ariepiglotični nabori, lingvalna strana epiglotisa, ventrikularni nabori, subglotični predio (jer je sluznica tog dijela grkljana manje ad hezivna, a submukozni sloj je bogat rastresitim vezivnim tkivom). Klinička slika: Klinička slika zavisi od veličine, lokalizacije i brzine stvaranja edema (akutni se
javljaju naglo iz punog zdravlja, a hronični edemi se razvijaju postepeno ako im je predhodilo neko oboljenje). Bolesnici se žale na promuklost i osjećaj stranog tijela u grlu koji je praće n kašljem. Bol u grlu se javlja najprije pri gutanju, a kasnije se pojačava i postaje stalan. Razvija se dispnoja sa inspiratornim stridorom i cijanoza c ijanoza (kod alergijskih edema). Dijagnoza:
Anamneza Indirektna laringoskopija - vidi se edem cijelog grkljana ili samo nekih njegovih dijelo-
171
va. Edem može biti bljed, pihtijast (alergijski edem) ili ružičasto -crven (zapaljenski edemi). Terapija: Kod masivnih, perakutno nastalih edema moraju se ordinirati kortikosteroidi i.v. ili
adrenalin s.c. Ako je disajna funkcija i dalje ugrožena, treba intubirati bolesnika. K ad intubacija nije moguća mora se uraditi hitna traheotomija. Antihistaminici se primjenjuju kod alergijskih edema.
PARALIZE I PAREZE GRKLJANA Praliza je gubitak, a pareza oštećenje (nekompletna paraliza) motorne i senzorne funkcije usljed lezije nervnog ili mišićnog mehanizma. Paralize/pareze Paralize/pareze grkljana se dijele na: 1. Neurogene paralize grkljana (Paralisis laryngis neurogenes) 2. Mišićne pareze grkljana (Paresis musculorum laryngis)
Mišićne pareze grkljana (Paresis musculorum laryngis) Mišićna pareza grkljana predstavlja slabljenje tonusa pojedinih mišića ili grupe mišića grkljana, inervacija grkljana je očuvana, a pokretljivost grkljana je normalna. Etiologija: Mišićne pareze grkljana nastaju ka o posljedica:
akutnih i hroničnih zapaljenskih procesa u grkljanu, preopterećenja glasa (npr. kod pjevača, glumaca, predavača itd.). Mišićne pareze su uglavnom obostrane.
Klinička slika: Dominantni simptomi su disfonija (nastaje zbog slabe okluzije glotisa za vrije-
me fonacije kada se glasnice ne sklapaju u potpunosti , pa za vrijeme ekspirijuma nastaje šum turbulentnog vazduha koji prolazi između slabo sklopljenih glasnica) , brza zamorljivost glasa (nastaje zbog toga što se za vrijeme fonacije glasnice ne sklope u potpunosti te se gubi velika količina vazduha, pa za stvaranje glasa i govora je potreban povećani mišićni napor) , umjereni bolovi u vratu, abdomenu i grudima (zbog naprezanja mišića pomenutih regija). Razlikuju se tri oblika mišićne pareze: 1. Internus pareza - nastaje prilikom pareze m. thyreoarythenoideus internus s. vocalis. Prilikom fonacije glasnice se ne sklapaju dobro, već postoji veliki vretensati otvor između prednje i srednje trećine glasnica. 2. Transverzus pareza - nastaje prilikom pareze m. interarythenoideus transversus. Prilikom fonacije glasnice se primiču do sredine, ali u zadnjoj komisuri ostaje mali tougl asti ovor sa bazom prema nazad u zadnjem interkartilaginoznom djelu glotisa. 3. Kombinovana internus-transverzus pareza - kod ovog oblika postoji veoma veliki otvor između glasnica oblika „ključaonice“ (vretenasti otvor naprijed, a trouglasti nazad, a između njih se vrhovi vokalnih nastavaka približavaju u srednjoj liniji). Dijagnoza:
Anamneza - dobijemo podatke o govornim navikama, ži votnim i radnim uslovima. Indirektna laringoskopija.
172
Endoskopski pregled.
Terapija: Utvrditi uzrok pareze i liječiti ga. Sprovodi se fonijatrijs ka rehabilitacija i vokalna po-
št eda. eda.
Neurogene paralize grkljana (Paralysis laryngis neurogenes) Neurogena paraliza grkljana nastaje kao posljedica organskih oštećenja motornih i senzitivnih živaca grkljana. Paralize grkljana se dijele na: 1. Centralne paralize - nastaju zbog supranuklearnih, nuklearnih nuklearnih i infranuklearnih infranuklearnih lezija. Pošto grkljan ima bikortikalnu inervaciju jednostrana supranuklearna oštećenja neće iz azvati paralizu grkljana. 2. Periferne paralize - nastaju usljed oštećenja n. vagus -a, n. laryngeus superior-a i n. laryngeus inferior-a (recurrens). Ovi živci mogu biti oštećeni na svom putu od foramena jugulare do grkljana, što se dešava prilikom frakture baze lobanje i tumora zadnje lobanjs ke jame (tada se javlja kombinovana lezija n.X, n.IX, n.XI i n.XII), procesa u predjelu vrata (npr. tumori, struma, aneurizma, povrede), procesa u plućima i medijas tinumu (npr. karcinom jednjaka, dilatacija lijevog srca itd.). Veliko broj paraliza grkljana je nepoznatog uzroka, pa ih označavamo kao idiopatske paralize grkljana. Klinička slika: Klinička slika zavisi od toga koji je od živaca oštećen. Glavni simptomi su: disfo-
nija, dispnoja i disfagija. Jednostrana paraliza donjeg laringealnog živca ili recurrensa (paralysis nervi recurrentis) - prouzrokuje disfoniju (promuklost) (promuklost), može se javiti zamaranje glasa i dispno ja samo pri naporu. Kod ovog oblika zdrava glasnica kompenzuje rad bolesne glasnice. Najčešće se sreće u kliničkoj praksi. Obostrana paraliza donjeg laringealnog živca ili recurrensa - prouzrokuje dispnoju uz očuvan glas. Ako se razvije razvije naglo (npr. kod akcidentalnih i hirurških povreda) dolazi do stridora, cijanoze i gušenja. Ukoliko se razvije postepeno (npr. kod tumora) bolesnik se može adaptirati na suženi prostor za prolazak vazduha (odn. disanje). Paraliza gornjeg laringealnog živca - prouzrokuje disfoniju (promuklost), osjećaj stranog tijela, hipoesteziju ili anesteziju grkljana (aspiracija hrane - hrana zapada u grkljan), dok je dis-nje normalno. Ova paraliza može biti izolovana, a najčešće je udružena sa paralizom recurrensa. Paraliza vagusa ili kompletna paraliza gornjeg i donjeg laringeal nog živca - prouzrokuje disfoniju, dispnoju samo pri naporu. Javljaju se tahikardija i ekstrasistola.
Dijagnoza:
Anamneza - dobijamo podatke o mogućim povredama grkljana tokom intubacije ili ope racije. Indirektna laringoskopija. Straboskopija - je metoda kojom se utvrđuje frekvencija i amplituda vibracija glasnica, opšte osobine i izgled glasnica, položaj glasnica i njihova pokretljivost za vrijeme fonijacije i reparaci je. Idući od srednje (medijalne) linije glasnica može da zauzme: medij alni (fonacijski) položaj, para medijalni položaj, intermedijalni položaj (kadaverski - kada su
173
svi mišići afunkcionalni), položaj lake addukcije (respiracija u miru) i krajnje abdukcije (duboki inspirijum). Kod jednostrane par alize alize donjeg laringealnog živca - glasnica je u paramedijalnom polož aju (odn. položaju velike addukcije, zbog djelovanja krikotiroidnog mišića koji je u nor malnim okolnostima tenzor, ali u uslovima paralize, kada drugi mišići nisu aktivni, dov odi do efekta addukcije). Druga intaktna strana grkljana ima normalnu pokretljivost, glasnica se bez smetnji postavlja u položaj abdukcije i addukcije - kada je glasnica u medijalnom položaju. Kod obostrane paralize donjeg laringealnog živca - obe glasnice su u paramedijalnom položaju, nepokretne, a prostor za disanje je sužen. Kod kombinovane paralize donjeg i gornjeg laringealnog živca - glasnica je u intermedijalnom (kadaverskom) položaju. Kod paralize gornjeg laringealnog živca - paralizovana glasnica je postavljena niže od zdrave, dok je aritenoid nagnut prema naprijed (zbog izostanka djelovanja krikotiroidnog mišića). Rtg pluća i medijastinuma, baze lobanje - u cilju otkrivanja procesa u tim područijima. Pregled štitaste žljezde (UZ, scintigrafija, funkcionalni pregledi itd.).
Terapija: Kod obostrana paraliza donjeg laringealnog živca, ako je disanje ugroženo mora se
uraditi traheotomija. Suženi prostor za disanje može hirurškim putem da se proširi uz pomoć laringomikroskopije. Jednostrana paraliza donjeg laringealnog mišića liječi se fonijatrijskom rehabilitacijom uz davanje velikih doza vitamina B.
TUMORI GRKLJANA Tumori grkljana se po prirodi djele na: 1. Benigne tumore - tu ubrajamo: prave benigne tumore grkljana i pseudotumore grkljana. 2. Maligne tumore - koji se po mjestu nastajanja dijele na: primarne i sekunradne (metastatske). Prema porijeklu odn. vrsti tkiva iz kojeg primarni tumori nastaju djele se na: 1. Mezenhimne tumore grkljana 2. Epitelne tumore grkljana. (Supraglotis se razvija iz bukofaringealne membrane, a glotis i subglotis iz traheobronhalne cijevi).
Pseudotumori grkljana Pseudotumori predstavljaju izrasline koje makroskopski podsjećaju na tumore, ali nemaju osobine tumora (npr. nekontrolisan tumorski rast). Nastaju kao posljedica zapaljenskih, traumatskih, metaboličkih i rete ncijskih smetnji. U pseudotumore grkljana ubrajamo: Polipe glasnica (Polypus plicae vocalis) Čvorić glasnica (Nodus cantatores)
174
Polipi glasnica (Polypus plicae vocalis) Pod polipima glasnica smatraju se svi procesi na glasnicama koji nisu zapaljenske ili neoplazijske prirode. Makroskopski to su manji ili veći loptasti izraštaji na peteljci ili široj osnovi. Veličina im varira od zrna prosa do veličine zrna kukuruza. Najčešće polaze sa gornje površine prednje trećine glasnica. Etiologija: Nastaju na os novi zapaljenskih procesa, mehaničkih oštećenja i funkcijonalnih por-
emećaja. Najčešće se javlja kod muškaraca iz grupe vokalnih profesionalaca. Klinička slika: Izazivaju promuklost (disfoniju) i brzu zamorljivost glasa, a veliki polipi uzrok-
uju disajne smetnje. Dijagnoza:
Anamneza Indirektna laringoskopija Laringomikroskopija Laringomikroskopija sa biopsijom
Terapija: Mikrohirurška terapija - odstranjenje polipa u laringomikroskopiji. Poslje se sprovo-
di fonijatrijska rehabilitacija.
Čvorići glasnica (Noduli cantatores) Čvorići su mali, bjel ičasti izraštaji koji nastaju na slobodnoj ivici između prednje i srednje treći ne glasnica. Etiologija: Nastaju kao rezultat dugotrajnog, nepravilnog korišćenja ili zloupotre be glasa naru-
čito kod djece i profesionalnih pjevača. Klinička slika: Izazivaju disfoniju, vokalnu zamorljivost i osjećaj stranog tijela na glasnicama. Dijagnoza: Ista kao kod polipa glasnica. Terapija: U početku se sprovodi m medikamentozna terapija i fonijatrijska rehabilitacija, a kod
fibroziranih čvorića liječenje je mikrohirurško - odstranjenje čvorića u laringomikroskopiji.
Benigni tumori grkljana Etiologija: Uzrok je nepoznat.
Faktori rizika su: spoljašnji faktori - tu ubrajamo: hroničnu iritaciju sluznice mehaničkim, fizičkim i hem ijskim faktorima, zapaljenskim procesima (npr. virusne etiologije etiologije HPV tip 6 i 11). unutrašnji faktori - tu ubrajamo: hormonalne i metaboličke poremećaje. Kliničke karatkteristike benignih tumora grkljana su spor rast koji traje više godina, bez infil tracije okoline uz očuvanu funkciju grkljana. Prema svom porijeklu benigni tumori grkljana se dijele na:
175
1. Mezenhimne tumore - tu ubrajamo: miom, neurinom, adenom, hondrom, fibrom i angiom. 2. Epitelne tumore - tu ubrajamo: adenome (nastaju iz žljezdanog tkiva) i papilome.
Papilomi grkljana (Papilloma laryngis) Papilomi grkljana se dijele na: 1. Papilomi kod djece do 12. godine života ili juvenilni papilomi grkljana (papillomatosis laryngis juvenillis) ili difuzni papilomi grkljana - pojavljuju se oko 3 godine života. 2. Papilomi kod odraslih ili papilomi glasnica . Etiologija: Nastaju usljed infekcije HPV virusom.
Makroskopski: Makroskopski: papilomi su karfiolastog izgleda, sivo- ružičaste boje i obično na široj osnovi KARATKTERISTIKE ODRASLI DJECA Lokalizacija pojedinačno na glasnicama difuzno raspoređeni (ventrikularnim naborima ili na epiglotisu) Maligna alteracija da ne Spontana reglesija ne da u pubertetu Klinička slika: Najčešći simptom je promuklost (disfonija) koja je konstantna, sporo progresiv -
na i traje godina, a kod djece pre lazi u afoniju. Otežano disanje nastaje samo kod velikih papilo ma. Ukoliko se naglo javi intenzivna promuklost, nepokretnost glasnica i otežano disanje to je siguran znak da je nekontrolisani rast pošao u pravcu maligne alteracije. Dijagnoza:
Anamneza Indirektna laringoskopija Laringomikroskopija Laringomikroskopija sa biopsijom (PH verifikacija) CT grkljana
Terapija: Mikrohirurška terapija - odstranjenje tumora u laringomiksroskopiji ili CO₂ laserom.
Medikamentozna Medikamentozna terapija (kao dopunska) - primjena α-interferona, antivirusnih lijekova (Aciklovir), vitamina A itd.
Maligni tumori grkljana Maligni tumori grkljana se po mjestu nastajanja dijele na: primarne i sekundare (metastatske). Prema vrsti tkiva iz kojih potiču, primarni tumori grkljana se dijele na: 1. Epitelne tumore odn. karcinome grkljana (Carcinoma laryngis) koji su češći od mezenhimalnih i čine 20% svih tumora glave i vrara. 2. Mezenhimni tumori odn. sarkomi - tu ubrajamo: fibrosarkom, rambdomiosarkom, hondrosarkom hondrosarkom i angiosarkom. Rijetko se javljaju (1%).
176
Karcinomi grkljana (Carcinoma laryngis) HISTOPATOLOŠKA KLASIFIKACIJA KARCINOMA GRKLJANA 1. Planocelularni Planocelularni karcinomi (carcinoma planocellulare) - najčešći od svih epitelnih tumora grkljana. U zavisnosti od stepena ćelijske diferencijacije planocelularni karcinom i se klasifikuju na dobre (G1), umjerene (G2), slabo diferencirane (G3) i nediferencirane (G4). 2. Adenokarcinomi (adenocarcinoma) - potiču od žljezda koje su najbrojnije u ventrikulus ima. 3. Cilindrom ili adenoidni cistični karcinom (carcinoma adenocysticum) - daje udaljene metastaze u pluća. KLINIČKA KLASIFIKACIJA KARCINOMA (TOPOGRAFSKA PODJELA) (pogledati podjelu u sklopu anatomije grkljana)
1. Supraglotisni karcinomi - čine 30% svih karcinoma grkljana. Područije supraglotisa ima dobru limfnu drenažu, pa tumori ovog područija daju rane metastaze. 2. Glotisni karcinomi - čine 65% svih karcinoma grkljana. Limfna drenaža ovog područija je vrlo oskudna. 3. Subglotisni karcinomi - čine 5% svih karcinoma grkljana. KLASIFIKACIJA KLASIFIKACIJA KARCINOMA GRKLJANA PO TNM SISTEMU T (tumor) - označava primarni tumor. N (nodus) - odnosi se na regionalnu metastazu. M (metastaza) - opisuje udaljenu metastazu. Dodavanjem numeričkih obolježija (0-4) određuje se stepen lokalne, regionalne i udaljene pro širenosti tumora (npr. Tₒ označava da nema znakova primarnog tumora). Karcinom koji se nije proširio kroz bazalnu membranu opisuje se kao Tis (carcinoma in situ). Ukoliko nije moguće utvrditi prisustvo tumora, proširenost tumora itd. koristi se oznaka x (npr. Tₓ označava da se primarni tumor ne može odrediti). TNM klasifikaciju tumora koriste kliničari u planiranju terapije, prognoziranju ishoda liječenja, procjeni rezultata terapije itd. KLASIFIKACIJA KLASIFIKACIJA KARCINOMA GRKLJANA PO STADIJUMIMA Karcinomi grkljana su podjeljeni u 4 stadijuma, koji sadrže različite kombinacije T, N, M kateg orije. Stepen od 1-2 govore o početnim stadijumima bolesti. Stepen do 3-4 govore o odmaklim stadijumima bolesti. Etiologija: Uzroci maligne bolesti nisu poznati. Kao faktor rizika navode se: pušenje, konzuma -
cija alkohola, izloženost aerozagađenjima, hronična zapaljenja, izloženost psihičkom stresu. Klinička slika:
Supraglotisni karcinomi se lokalno brzo šire uglavnom ascedentno i rano meta staziraju. Dominantni simpt omi omi su disfagija, bol u grlu koja se pojačava pri gutanju i kašalj. Promuklost (disfonija) kao rani simptom nije dominantan. U odmakoloj formi javlja se krvav ispljuvak, uvećane limfne žljzde u vratu, otežano disanje, st ridor, ridor, fetor ex ore i kaheksija. Za karcinome glotisa dominantan simptom je promuklost promjenjivog intenziteta koja progradira do afon ije. U odmakloj formi javlja se kašalj, krvav ispljuvak, otežano disanje i stridor. Svaka promuklost koja traje duže od 2 do 3 nedelje zahtjeva pregled otorinolaringologa. Karcinomi subglotisa ne daju rane simptome. Kada se prošire na glotis javlja se promuklost i dr. simptomi karakteristični za glotisne karcinome.
177 Dijagnoza:
- Kliničko ispitivanje, obuhvata: Anamnezu Inspekciju i palpaciju vrata Indirektnu laringoskopiju Labaratorijska ispitivanja krvi i urina. - Radiografsko ispitivanje, obuhvata: UZ CT MR. - Endoskopska ispitivanja, obuhvataju: Laringomikroskopiju Fleksibilnu laringoskopiju Ezofagoskopiju. - Histopatološko ispitivanje - PH pregled uzorka uzetog u laringomikroskopskoj tehnici.
Terapija (malignih tumora grkljana): Izbor terapijske metode zavisi od histološkog tipa malig -
nog tumora, stepena histološke malignosti, udaljene i lokalne proširenosti tumora, opšteg sta nja bolesnika, socijalnih uslova u kojima živi, dobi i pola bolesnika itd. Uglavnom se sprovodi hirurška terapija, koja se dijeli na: Konzervacijsku hirurgiju - tu ubrajamo: hordektomiju (odstranjenje jedne glasnice), indikacija su karcinomi lokalizovani na glasnicama uz očuvanu pokretljivost o dn. karcinomi niskog stemena (T₁ ). Rekonstruktivna hirurgija - tu ubrajamo: horizontalnu, vertikalnu, parcijalnu i kombinovanu laringektomiju. Indikacije su karcinomi niskog stepena u supraglotisu (T₁, T₂) i glotisu (T₂). Konzervacijska i rekonstruktivna rekonstruktivna hirurgija se nazivaju i parcijalne ili fonacijske, jer se sa tumorom odstranjuje samo dio ili polovina grkljana, što daje mogućnost uspodstavljanja grkljanske funkcije. Kod konzervacijske hirurgije nije potrebno načiniti traheotomiju, a kod rekonstrukcijske hirurgije traheotomija je privremena. Radikalna hirurgija - tu ubrajamo: totalnu laringektomiju, pri čemu se nastoji uspostaviti normalan akt gutanja, a žrtvuje se fiziološki način disanja i govor. Otvara se trajna traheostoma, kao jedini mo gući način disanja, a govor se uspostavlja kroz mehanizme rehabilitacije sa ili bez tehničkih pomagala (učenje ezofagusnog govora). Indikacije za totalnu laringektomiju su: uznapredovali tumori (T₃, T₄ ) sa destrukcijom hrskavice i ekstralaringealnim širenjem naprijed, tumor zadnje komisure sa distribucijom aritenoida, cirkumferentna bolest sa ili bez fiksacije glasnica, subglotičko širenje tumora , završna hirurgija nakon neuspjeha konzervacijske hirurgije grkljana. Palijativna hirurgija - primjenjuje se kod inoperabilnih tumora sa ciljem da obezbjedi vitalne funkcije disanja i ishrane, zaustavljanje krvarenja ili suzbijanje bola. U tu svrhu radi se traheotomija, gastrostomija, podvezivanje krvnog suda na vratu ili parcijalna tumerektomija. Radioterapija se primjenjuje kao primarna i udružena sa hirurškom terapijom (postoperacijs ka). Primarna radioterapija se primjenjuje u liječenju početnih karcinoma glasnice (T₁).
178
Primjenjuje se kod bolesnika sa opštim kontraindikacijama za hirurško liječenje i kod bolesni ka koji odbijaju operaciju. LARINGOMIKROSKOPIJA LARINGOMIKROSKOPIJA (LMS)
Laringomikroskopija je pregled grkljana pod operacijskim mikroskopom. Izvodi se u opštoj en dotrahealnoj dotrahealnoj anesteziji. Njena prednost je u tome: što se pregled obavlja binokularno, lokalni nalaz se može uveličati 6-40 puta preko mikroskopa, može se izvesti kod pacijenata bilo kojeg uzrasta, opšta anestezija pruža komfor ljekaru, a smanjuje psihotraume bolesnika, kod tumora metoda nam koristi za: utvrđivanje mukozne prošireno sti tumora, uzimanje isječka tumora za histološki pregled, dobijanje informacija o horizontalnoj proširenosti tumora (submukozna infiltracija, širenje u preepiglotisni i paraglotisni prostor, invazija tiroidne hrskavice). Sama metoda se koristi u dijagnostičke i terapijske svrhe (tehnika endolarinksne mikrohirurgi je - kada se u cjelosti bez povrede okolnog zdravog tkiva mogu odstraniti benigni izraštaji, poli pi, nodusi itd.).
Traheotomija ili traheostomija traheostomija Traheotomija je otvaranje traheje u njenom vratnom dijelu sa ciljem da se bolesniku olakša dis anje i spriječi ugušenje. Traheostoma je umjetno načinjen otvor na prednjem vratnom dijelu tr aheje (može biti privremena i trajna). Indikacije za traheotomiju (prema Chevalier Jackson-u) su: Opstrukcija disajnih puteva u nivou grkljana i iznad njega, zbog kongenitalnih anomalija, stranog tijela, supraglotičnog ili glotičnog patološkog stanja (upala, tumor, bila teralna paraliza mišića glasnica) itd. Izvođenje toalete donjih disajnih puteva kad bolesnik nije sposoban da iskašlje traheobronhalni sekret Davanje endotrahealne anestezije kod rekonstrukcijske i radikalne hirurgije rauma grkljana, ždrijela i traheje Prelomi kostiju lobanje, pogotovo mandibule, t rauma Otok endolaringealnih struktura različite etiologije
TEHNIKA IZVOĐENJA Traheotomija se izvodi u lokalnoj ili opštoj anesteziji, a kada nismo u mogućnosti da primjenimo anestetik ona m ože da se vrši i bez anestezije. Bolesnik mora biti u ležećem položaju sa glavom zabačenom unazad, što se postiže stavljan jem jastuka pod ramena. Poslje čišćenja operacijskog polja daje se anestezija (npr. 1% novokain). Incizija na koži prednje strane vrata može biti vertikalna i horizontalna. Vertikalna incizija ide odozgo na dole od Adamove jabučice pa do juguluma. Preporučuje se fiksiranje vrata lijevom rukom (palcem i srednjim prstom), a k aži prst ide po sredini vrata ispod koga klizi skalpel. Koža se presjeca zajedno sa potkožnim tkivom i platizmom , a infrahioidna muskulatura se razdvaja tupom preparacijom. Nakon toga nailazimo na isthmus tireoidne žljezde koji se presjeca i podvezuje i na taj način smo došli do prednje strane traheje.
179
Presjecanje traheje se vrši odozdo na gore skalpelom (u dubinu 1 -2mm) na prostoru između 4. i 2. trahejskog prstena, 2- 4cm iznad juguluma (ne smije da ide iznad 2. prstena, jer može doći do povrede krikoida koji je onda sklon perihondri tisu i stvaranju subglotičnih stenoza), poslje čega se uvodi trahejska kanila u otvor i postavljaju dva šava na krajevima reza kože. Rez na tra heji može biti različito izveden od vertikalnog reza kroz dva prstena, pa do reza u obliku slova „Y“ prema Podvinec-u.
Njega traheotomiranog bolesnika - Kroz kanilu i traheostomu bolesnik udiše zrak koji je za pluća nepogodan. Nije pročišćen, nije ovlažen, a nema ni optimalnu temperaturu. temperaturu. Zbog toga se
180
na stjenkama dušnika i plućima skuplja gusti, žilav i prljav sekret pa i kraste koje bolesnici teško iskašljavaju. Radi olakšanja tih tegoba potrebno j e u traheostomu ukapavati više puta dnevno fiziološku otopinu, inhalirati aerosol fiziološke otopine, boraviti u prostorima u kojima je zrak optimalno ugrijan, pročišćen i vlažan. Povremeno aspirirati sekret iz dušnika i bronha jedn okratnim kateterima, a najman je jedanput dnevno očistiti ili promijeniti kanilu. Dekanalisanje - je postupak oslobađanja pacijenta od kanile, kada presta ne potreba za traheostomom. Osnovni preduslovi za dekanilisanje su zadovoljavajuće stanje dišnog trakta (što utvrđujemo privremenim zatvaranjem otvora kanile gazom ili posebnim čepom kroz nekoliko da na). Odstranjivanje kanile kanile se radi kada je pacijent u sjedećem položaju, a na mjestu otvora stavljamo komad gaze. Rana se brzo stisne i zaraste za nekoliko dana ostavljajući mali ožiljak. Komplikacije vezane za traheotomiju su: hemoragija, ispadanje ili izbacivanje kanile (npr. u toku kašlja), zapušenje ka nile, medijastinalni emfizem, pneumotoraks itd.
CONICOTOMIA (Konikotomija)
U slučajevima potpune opstrukcije gornjih dišnih putova (kada se opstrukcija nalazi u grkljanu ili kranijalno od njega) , kad nije moguće izvesti intubaciju, a za hitnu traheotomiju nema dovoljno vremena, pravi izbor je konikotomija. Konikotomija ili cricothyroid otomia je hirurška met oda otvaranja disajnih puteva presjecanjem srednjeg zadebljalog djela krikotiroidne veze odn. lig. conicum-a koji se nalazi između tiroidne i krikoidne hrskavice. Dalje postupak u praktikumu st. 124.
181
VRAT ANATOMIJA VRATA Vrat je cilindričan, prostire se odozgo od donje ivice mandibula, mastoidnog nastavka i baze potiljačne kosti na dole do ključnjače (clavicula) i gornjeg ruba grudne kosti (sternuma). Lateralno mu oblik daje sternokleidomastoidni mišić i trapezi us. Spolja se vrat, topografski dijeli na tri regije: 1. centralna regije (regio colli anterior) 2. srednje sternokleidomastoidne regije - koje okružuju centralnu regiju. 3. laterlane, bočne regije (regio colli lateralis) - koje se nalaze između zadnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića i prednjeg ruba trapeziusa. Prednju stranu vrata obavija vratna fascija (fascia cervicalis) koju čine tri lista: Površinski list (lamina superficialis) - leži ispod kože i platizme, pokriva čitavu prednju stranu vrata. Ona obuhvata m. sternocleidomastoideus i m. trapezius Srednji ili predtrahealni list (lamina pretrachealis) - nalazi se ispred grkljana i traheje, gradi facijalne omotače mišićima pothioidne grupe (omohioidni, sternohioidni i sternotiroidni mišić). Duboki ili predkičmeni list (lamina prevertebralis) - proteže se od baze lobanje do 3. tor akalnog pršljena odn. komunicira sa gornjim dijelom gornjeg medijastinuma i duž nje se infekcija iz vrata šire u medijastinum.
182
Pojedini listovi vratne fascije međusobno stvaraju međufascijalne prostore, a najvažniji su: Organski ili viscelarni prostor (spatium viscelare) - nalazi se između srednjeg i dubokog lista vratne fascije. U njemu se na laze: tiroidna žljezda, grkljan, dušnik, ždrijelo i je dnjak. Retrofaringealni ili retroviscelarni prostor (spatium retropharyngeale) - leži iza ždrijela i jednjaka, a ispred kičmenog stuba. U njemu se nalaze 2 -3 limfne žljezde (nodi lymphatici retropharingeales) i rastresito vezivno tkivo. Preko ovog prostora se ostvaruju komunikacija između vrata i medijastinuma. Karotidni omotač (vagina carotica) - leži bočno desno i lijevo do organa vrata, između površinskog list a i dubokog lista. U njemu se nalaze veliki krvni sudovi vrata (a. carotis communis i v. jugularis interna) i n. vagus.
Limfni sistem glave i vrata sastoji se iz limfnih žljezda (čvorova) i limfnih sudova. Čine ⅓ svih limfnih žljezda u ljudskom organizmu. Limfne žljezde glave su: potiljačne limfne žljezde (nodi lymphatici occipitales) - nalaze se ispod kože potiljačnog dijela nepo sredno ispod lineae nuchae superior potiljačne kosti. Skupljaju limfu iz potiljašnog predjela i zadnje strane vrata. zadždrijelne limfne žljezde (nodi lymphatici retropharyngeales) - leže u retrofaringealnom prostoru, iza ždrijela, a ispod 1. i 2. vratnog pršljena. zadnjoušne ili mastoidni limfne žljezde (nodi lymphatici retroauriculares) - nalaze se iza ušne školjke na spoljašnjoj površini mastoidnog nastavka sljepočne kosti. Skupljaju limfu iz zadnje strane ušne školjke i iz mastoidnog nastavka. parotidne limfne žljezde (nodi lymphatici parotides) - dijele se u dvije podgrupe: - površinske parotidne limfne žljezde (nodi lymphatici parotides superficiales) leže na spoljašnjoj strani parotidne žljezde pokrivene prvobitnom fascijom i kožom. - duboke parotidne limfne žljezde (nodi lymphatici parotidei profundi) smješteni su usred tkiva parotidne žljezde. Skupljaju limfu iz gornjeg dijela li ca, konjunktive, ušne školjke, spoljašnjeg slušnog hodnika i Eustahijeve slušne tube, parotidne žljezde. podvilične limfne žljezde (nodi lymphatici submandibulares) - raspoređene su duž donje ivice mandibule. Sakupljaju limfu iz obraza, nosa, gornje i donje usne, desni, zuba (osim iz sekutića), jezika, nepčanog krajnika. podbradne limfne žljezde (nodi lymphatici submentales) - leže ispod brade, a između prednjih trbuha desnog i lijevog digastričnog mišića.
Limfne žljezde vrata dijele na: površinske limfne žljezde vrata (nodi lymphatici cervicales superficiales) - leže ispod platizme i površinskog lista vratne fascije, prate stabla v. jugularis anterior i v. jugularis externe. duboke limfne žljezde (nodi lymphatici cervicales profundi) - leže ispod sternokleidomastoidnog mišića i prate v. jugularis internu. Sakupljaju limfu iz čitave glave (preko već opisanih limfnih žljezda, a dijelom direktno) i najvećeg di jela vrata.
183 TOPOGRAFSKA ANATOMIJA LIMFNOG SISTEMA VRATA nivo I označva submental nu i submandibularnu grupu (usne, usna šupljina, koža donjeg dijela lica); nivo II gornju jugularnu grupu (tonzile, korjen jezika, parotidea); novo III srednju jugularnu grupu (hipofarinks, štitna žljezda) ; nivo IV donju jugularnu grupu; nivo V grupu zadnjeg trougla (sklap, nazofarinks); nivo VI - skupina prednjeg dijela vrata obuhvata paratrahealne i paralaringealne limfni čvorovi (štitnjača i grkljan) .
VASKULARIZACIJA VASKULARIZACIJA VRATA Donji dio vrata arterijskom krvlju snabdjeva truncus thyrocervicalis, a lice i gornji dio vrata spoljašnja katotidna arterija (a. carotis externa) . A. carotis interna ne učestvuje u vaskularizaciji vrata. Venska krv odlazi iz površinskih vena u spoljašnju i prednju jugularnu venu (v. jugularis anterior et externa) koje zajedno sa unutrašnjom jugularno m venom (v. jugularis interna) završavaju u potključnoj veni (v. subclavia).
DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE KOD PREGLEDA VRATA Inspekcija - kojom se uočavaju spoljašnje promeje na vratu (boja, oblik, promjene na koži, pat ološke pulsacije itd.). Palpacija - izvodi se bimanuelno, detektuju se potkožne promjene, anatomski oblici, bolnost ili pulsacije, fluktuacije itd. Dvodimenzionalna ultrazvučna dijagnostika - koristi se za pregled anatomskih struktura. struktura. CT - koristi se za ispitivanje hrskavičavo-koštanih struktura, regionalne limfadenopatije itd. MR - koristi se za prikaz mekotkivnih anatomskih struktura, tumorskih promjena i njihove proširenosti. PET (Positron emisiona tomografija) - koristi se za ispitivanje proširenosti tumora i zapaljenskog procesa. Biopsij a (FNA biopsija i „core“ biopsija) - koristi se za definitivnu dijagnozu malignih promjena limfnih čvorova.
184
Flegmona vrata (topografija i putevi širenja) Definicija: Flegmona vrata je difuzno gnojno zapaljenje struktura vrata, sa mogućim stvaranj -
em apscesa (lokalnih gnojnih kolekcija) u međufascijalnim prostorima vrata. Flegmona vrata može biti: površna (manje su klinički značajne) i duboka (brzog kliničkog toka i mogu završiti letalno). Etiologija: Uzročnici zapaljenja su bakterije (aerobne i anaerobne).
Duboke flegmone vrata najčešće nastaju kao posljedica širenja infekcije iz karioznih zuba, aku tnog zapalje nja tonzila i ždrijela, zapaljenskih procesa submandibularnih žljezda ili kao poslje dica povrede vrata (kod dj ece je najčešće posljedica tonzilitisa). Klinička slika: Kod dubokih flegmona vrata u kliničkoj slici dominira bol u predjelu koji je za h-
vaćen infekcijom (konstantna i pojačava se), povišena tjelesna temperatura (septičkog tipa), ograničena pokretljivost mandibule (trizmus) i vrata (p acijent drži glavu u prinudnom položaju). Na vratu postoji bolan otok i crvenilo, koža nad promjenom je zategnuta (napeta) i sjajna. Ponekad može postojati fenomen fluktuacije (što je znak postojanja gnojne kolekcije ). Od ostalih simptoma sreće se pro gresivna disfagija, odinofagija, promuklost (disfonija) i dispnoja. Promjena glasa je karakteristična kod retrofaringealnog i faringealnog apscesa, pacijent govori kao da ima „vruć krompir u ustima“. Često dolazi do širenja gnojnog zapaljenja u prednji medi jastinum (mediastinitis) kada se javlja crvenilo i otok kože u predjelu juguluma, puls je ubrzan. Ako se oboljenje ne prepozna stanje se pogoršava i javlja se bol u grudima, dispno ja (sa Rtg slikom medijastinitisa), što se završava let alno. Dijagnoza:
Anamneza Klinički ORL pregled - otkrivamo izvor infekcije. Labaratorijska analiza (KKS, SE, CRP), biohemijske analize, hemokultura (kad sumljamo na sepsu). Rtg vrata (AP i profilni snjimak) CT vrata i grudnog koša MR - koristimo za utvrđivanje položaja i proširenosti apscesa.
ika širokog spektra i hirurška drenaža Terapija: Parenteralna primjena visokih doza doza antibiot antibiot ika apscesa. Po potrebi se primjenjuju antipiretici, nadoknada tečnosti i elektrolita. Komplikacije: tromboflebitis v. jugularis, medijastinitis, sepsa, ruptura a. carotis.
TUMORI VRATA I LIMFADENOPATIJE Tumori vrata se dijele na: 1. Limfonodusne tumore vrata - tu ubrajamo limfadenomatije. 2. Nelimfonodusne tumore vrata - tu ubrajamo: kongenitalne malformacije vrata, tumore tkivnih struktura vrata i organa vrata.
185
Limfadenopatija predstavlja uvećane limfne čvorove. Ona može biti: 1. Infektivna limfadenopatija (lymphadenitis) 2. Neinfektivna limfadenopatija (limfom)
Infektivna limfadenopatija (lymphadenitis) Infektivna limfadenopatija nastaje kao reakci ja limfnih čvorova na zapaljenski proces u zoni svoje drenaže. U limfni čvor zapaljenje se najčešće širi limfnim putem, ali može i hematogeno i per continuitat em iz okolnih struktura. Prema toku infektivna limfadenopatija može biti: 1. akutna infektivna limfadenopatija - kada limfadenopatija traje do 4 sedmice, uglavnom je bakterijske etiologije nastaje kao posljedica akutnog zapaljenja tonzila. 2. hronična infektivna limfandenopatija - kada limfadenopatija traje duže od 4 sedmice. One mogu biti: nespecifične - uzrokovane su bakterijama (Streptococcus, Staphylococcus) specifične - kada se uvećanje limfnih čvorova javlja u sklopu nekog sistemskog oboljenja npr. tuberkuloze, luesa, infektivne moninikleoze, moninikleoze, bruceloze, tularemije.
Etiologija: Uzroci infektivne limfadenopatije su: bakterije, virusi (EBV, CMV, HIV), rijetko para-
zitima (Toxoplasma gondii) i gljivicama (Histoplasma capsulatum, Cryptococcus). Cryptococcus). Klinička slika: Limfni čvorovi su uvećani, kod akutnih infektivnih limfadenopatija su bolni i
meke konzistencije, a kod hroničnih su bezbolni i čvrsti na palpaciju. Dijagnoza:
Anamneza - dobijamo podatak o dužini trajanja limfadenopatije, da li je udružena sa nekim drugim simptomima (npr. temperaturom, temperaturom, svrabom, preznojavanjem itd.). Inspekcija i palpacija - dobijamo uvid o opštem stanju bolesnika. Palpacija mora biti bi manuelna sistematična kada dobijemo uvid o lokalizaciji, obliku, veličini, konzistenciji, pokretljivosti i bolnosti limfnog čvora. Serološke metode za otkrivanje antitjela na virusne antigene.
Terapija: Liječenje osnovnog oboljenja.
Neinfektivna limfadenopatija (limfomi) ( limfomi) Neinfektivne limfadenopatije (limfomi) dijele na: 1. Primarne tumore - uglavnom su maligni (u vratu su najčešći non -Hodgkinovi limfomi) ne čvorove vrata najčešće metastaziraju 2. Sekundarne ili metastatske tumore - u limf ne maligni tumori iz područija glave i vrata, kada govorimo o regionalnim metastazama, ali mogu metastazirati i tumori iz udaljenih organa (pluća, dojke, GIT -a) kada govorimo o udaljenim metastazama. Klinička slika: Zahvaćeni limfni čvorovi su čvrste konzistencije, bezbolni, brzo rastu, ograniče -
ne su pokretljivosti ili su fiksirani za podlogu.
186 Dijagnoza:
Anamneza - dobijamo podatak o dužini trajanja limfadenopatije. Inspekcija i palpacija - dobijamo uvid o opštem stanju bolesnika. Palpacija mora biti bimanuelna sistematična kada dobijemo uvid o lokalizaciji, obliku, veličini, konzistenci ji, pokretljivosti, bolnosti li mfnog čvora. UZ CT Biopsija tankom iglom i citološka (PH) analiza .
nim čvorovima se liječe limfadenektomijom ili disekcijom Terapija: Metastatski tumori u limf nim vrata (predstavlja odstranjenje limfnih čvorova, vezivnog i masnog tkiva određene regije). Disekcija može biti: selektivna disekcija vrata - kada se odstranjuju limfni čvorovi, a sačuva masno i vezivno tkivo određene regije ili nivoa vrata. (Nₒ) modifikovana radikalna disekcija - kojom se odstrane limfni čvorovi, vezivno i masno tkivo određene regije vrata, a sačuvaju v. jugularis, sternokeidomastoidni mišić i akcesorni živac. (N₁) radikalna disekcija - kada se odstrani sve navedeno iz predhodne disekcije. (N₂, N₃) proširena radikalna disekcija - kada se odstrane svi elementi kao iz radikalne disekcije i još a. carotis externa i/ili n. vagus i/ili parotidne ili submandibularne žljezde. (N₃) Poslje se radi postoperacijska radioterapija.
Tumori tkivnih struktura vrata i organa vrata Tumori tkivnih struktura vrata mogu biti: 1. Benigni tumori - najčešći su: lipomi i neurinomi 2. Maligni tumori - tu ubrajamo: rabdomiosarkom, leomiosarkom, liposarkom, fibrosark. Prema porijeklu mogu biti: 1. Epitelni tumori 2. Mezenhimni tumori.
KONGENITALNE MALFORMACIJE VRATA Kongenitalne malformacije vrata su ciste i fistule na vratu. Dijele se na: medijalne i lateralne.
Medijalne cite i fistule na vratu Medijalne ciste ili fistule na vratu nastaju kao posljedica perzistencije tireoglosnog kanala (ductus thyreoglossus - Bochdalek) (To je kanal koji se pruža od foramena ce cum-a do juguluma i kojim pupoljak štitne žljezde silazi sa baze jezika na svoje definitivno mjesto, poslje čega kanal involuiše - pred kraj fetalnog perioda.)
Ukoliko kanal ostane prisutan i otvori se na koži vrata ili u ždrijelo formiraju se fistule, a ako kanal ostane zatvoren formiraju se ciste.
187
Cistične formacije tireoglosnog kanala se javljaju do 5. godine života kao solitarne mekane mase neposredno uz srednju liniju vrata iznad ili ispod hioidne kosti. Manifestuju se u vidu otoka koji je bazom povezan za hioidnu kost, pa se tokom gutanja pomjera zajedno sa hioidnom kosti. Neinficirane ciste su bezbolne i asimptomatske. Dijagnoza:
Inspekcija i palpacija UZ vrata Punkcija promjene
Terapija: Hirurško odstranjenje promjena (radi se poslje 6. mjeseca starosti).
Lateralne ciste i fistule vrata Lateralne ciste i fistule vrata zovu se još i brahiogene, jer nastaju usljed poremećaja razvoja šk ržnih lukova, odn. izostanka obliteracije sinus cervicalisa na čijem se dnu nalaze 3. i 4. škržni luk. Razlikuje se više oblika lateralnih cista i fistula: Cysta brachiogenes - formacija koja je potpuno zatvorena i obložena epitelom i ne komunicira sa spoljašnjom sredinom. Spoljašnji sinusi - kada brahiogena cista komunicira sa kožom na vratu. Unutračnji sinusi - kada cista komunicira sa ždrijelom. Fistula - kada brahiogena cista komunicira sa kožom i sa ždrijelom.
Ciste su češće od fistula, jednostrane su, elastične konzistencije i bezbolne. Leže u dubini vrata u predjelu sternokleidomastoidnog mišića i mogu maligno alterisati. Njačešće se manifestuju između 20. i 30. godine života, kao uvećanja na vratu u područi ju karotidne arterije. Otvori fistula na koži vrata nalaze se na prednjoj ivici sternokleidomastoidnog mišića , na granici srednje i donje trećine. Dijagnoza:
Inspekcija i palpacija UZ vrata Punkcija promjene CT
Terapija: Hirurško odstranjenje promjene.
