Jurnal Reading
OTITIS EXTERNA : REVIEW AND CLINICAL UPDATE
Oleh : Hafidz Nur Ichwan
G 99132003
Jihan Azhar K
G 99132004
e!"i!"ing : #udar!an$ dr%$ #&% 'H'(K) *K+
K,ANI',RAAN K)INIK -AGIAN.K#/ 'H'(K) AK)'A# K,OK',RAN N#.R# R% /O,ARI #RAKAR'A 201
endahuluan
Otitis eksterna (OE) dapat timbul dalam bentuk akut ataupun kronis. Bentuk akut dari penyakit ini umumnya berasal dari bakteri dan menyerang 4 dari 1000 orang di USA. Bentuk kronis dari penyakit ini berupa infeksi amur atau merupakan reaksi alergi yang bermanifestasi di liang telinga! umumnya menyerang "#$ % dari total populasi. &nfeksi OE akut bersifat unilateral dalam '0% kasus dan paling tinggi pada usia #1 ta*un! lalu menurun setela* usia $0 ta*un. +enyakit ini ber*ubungan dengan tingkat kelembaban! su*u *angat! akti,itas renang! trauma lokal! serta pada penggunaan alat bantu dengar. -anifestasi klinisnya berupa pruritus (gatal)! nyeri! dan eritema. amun seiring dengan beralannya penyakit! oedema! otorr*ea! dan tuli konduktif dapat teradi. +enyakit ini dapat ber,ariasi dari inflamasi ringan yang teradi pada $0% kasus! *ingga kasus emergensi yang menyerang os temporal pada / 0.$ % kasus. OE kronis memiliki karakteristik berupa pruritus! rasa tidak nyaman! dan eritema pada liang telinga luar yang dapat disertai likenifikasi. +enanganan pada kedua tipe OE tersebut berupa terapi topikal serta eliminasi dari penyebab utama. alaupun seara topikal umumnya suda* adekuat! pada $ % kasus umumnya tetap diberikan antibiotik sistemik. a56fi7i6l6gi
2iang telinga dilapisi ole* aringan kulit! .$ m ul#de#sa. +ada bagian lateral! "" % dari liang telinga dilapisi ole* aringan kartilago yang berisi kelenar sebae a dan apokrin serta folikel rambut. 2iang telinga bagian tenga* berisi lapisan osseus tanpa kelenar adneksa. 3elenar di liang telinga berfungsi untuk meng*asilkan serumen yang bersifat protektif dengan p 5.' dan memiliki fungsi sebagai antimikrobial dengan en6im lyso6im. +roduksi serumen yang kurang dapat menadi predisposisi timbulnya infeksi. Sedangkan *ipersekresi dari serumen (akibat dari genetik! metabolisme! maupun usia) dapat menyebabkan sumbatan pada liang telinga. +embersi*an liang telinga teradi melalui migrasi epitel menuu liang telinga luar! yang fungsinya menurun seiring pertamba*an usia. Sebelum perang dunia &&! amur dianggap sebagai predisposisi utama teradinya OE. amun riset di pangkalan militer USA di Asia +asifik membuktikan ba*7a bakteri merupakan faktor predisposisi utama. +ada $0 % kasus! Pseudomonas aeruginosa merupakan penyebab utama! diikuti ole* Staphylococcus aureus! lalu ole* bakteri aerob maupun anaerob lainnya. Angka keadian dari infeksi amur kurang d ari 10 %. 3urang dari $% kasus bersifat akut disebabkan ole* furunkulosis (infeksi stap*yloous)! *erpes 6oster otikus! atau kondisi lainnya.
8anda dan geala berlangsung selama " bulan atau lebi* mengindikasikan OE kronis. alaupun *alini dapat disebabkan pengobatan OE akut yang inadekuat! OE kronis umumnya disebabkan infeksi non#bakteri. +enyebab umum dari OE kronis adala* dermatitis kontak alergi! seperti akibat pemakaian anting besi! pemakaian kosmetik atau s*ampo! maupun plastik pada alat bantu dengar. 3elainan pada kulit liang telinga seprti dermatitis atopi maupun psoriasis dapat sulit diobatipada liang telinga yang sempit. +ada 49 % pasien! alergi makanan dapat berpotensi menyebabkan OE kronis yang ber*ubungan dengan dermatitis atopi. :ariasi OE lainnya dapat disebabkan *ipersensi,itas tipe &: (ell#mediated) akibat dari penggunaan obat ototopikal. Erupsi dermatofitid uga dapat disebabkan penyebaran *ematogen dari sumber infeksi utama! seperti kuku! kulit kepala! maupun ,agina). +ada 5# 40% pasien! maserasi liang telinga dapat disebabkan ole* tindakan drainase telinga. ,8alua7i
Onset dari OE akut umumnya mereda dalam beberapa *ari *ingga beberapa minggu. ;ia7ali dengan sekret tidak berbau disertai rasa tidak n yaman pada telinga! pruritus beserta eritema sedang. ra6ier sution tip ($ atau >r) ataupun kuret. 2a,age merupakan kontraindikasi *ingga membran timpani dapat dipastikan kondisinya. Serumen pada OE akut enderung lebi* basa* pada otorr*ea! se*ingga lebi* muda* dibersi*kan.
Ga!"ar 1% Otitis eksterna akut dengan liang telinga menyempit ole* oe dema dan obstruksi ole* deskuamasi epitel! serumen lunak! dan discharge purulen. Obstruksi ini *arus diambil untuk menilai membran timpani serta mengaplikasikan terapi ototopikal agar efektif mengobati area liang telinga yang terinfeksi. 'era&i
8erapi topikal untuk penyakit pada liang telinga suda* dilakukan seak "000 ta*un yang lalu! dimana umumnya digunakan astringent dan alko*ol. Asam asetat % (:osol) dilarutkan dalam alko*ol '0#'$ % efektif sebaga i profilaksis untuk OE akut. ;engan penamba*an steroid! terapi ini uga efektif untuk OE dengan geala sedang. 8erlepas dari obat ototopikal yang digunakan! pembersi*an liang telinga (ear toilet) tetap dilakukan. Untuk mengurangi pusing saat mengaplikasikan obat ototopikal! dapat dilakukan peng*angatan pada obat ototopikal tersebut *ingga mendekati su*u tubu*. Selain itu! menginstruksikan pasien untuk memposisikan telinga yang sakit di bagian atas setela* mengaplikasikan obat ototopikal sambil berbaring selama beberapa menit dapat membantu distribusi obat ke telinga bagian dalam. +enekanan pada tragus uga dapat membantu proses ini. +asien uga sebaiknya meminta bantuan untuk mengaplikasikan obat ototopikal agar dapat diaplikasikan dengan baik. -eletakkan kapas di liang telinga dapat membantu menyerap kelebi*an airan saat mengaplikasikan obat ototopikal.
Ototopikal *arus menakup agen antimikroba aktif! bukan *anya in*ibitor seperti asam asetat. Belum ada penelitian terkontrol seara aak yang seara langsung membandingkan terapi antimikroba oral dengan topikal! dan *anya terdapat beberapa penelitian yang membandingkan obat#obat ototopikal. amun! efekti,itas klinis dari ototopikal bersifat persuasif! yang mana dapat menapai konsentrasi pada aringan lokal sekitar 1.000 kali dari pemberian sistemik! dan memiliki insiden resistensi atau efek samping sistemik yang lebi* sedikit. Obat topikal lain memiliki akupan dari aminoglikosida (misalnya neomisin dan gentamisin) sampai fluoro?uinolones dengan atau tanpa kandungan steroid. Ototoksisitas dari aminoglikosida tela* dikaitkan dengan ruang telinga tenga* yang terbuka ataupun dari penggunaan angka panang. Obat ini *arus di*indari apabila gendang telinga tidak utu*. eomyin enderung sensitif pada $#19 % pasien dan dapat memiu dermatitis kontak (Gambar 2).
Ga!"ar 2% ;aun telinga dan liang telinga kanan yang terkena otitis eksterna akut dan menunukkan reaksi *ipersensiti,itas tipe &: atas neomyin. +er*atikan pola drainase tetes telinga tela* memiu reaksi kulit pada lobulus telinga.
'A-,) 1 O5656&ial !u! n5u eng6"a5an O5i5i7 ,5erna Agen
K6!en5ar
asam asetat !0% (:osol)! dengan atau tanpa steroid
-ura*@ efektif untuk OE akut yang ringan karena bakteri atau amur pada pasien imunokompeten@ biasanya dikombinasikan dengan steroid ika digunakan untuk OE akut! tetapi bukan sebagai profilaksis@ sangat baik bila digunakan setiap 4#5 am@ dapat mengiritasi seara lokal
Asam borat !$% atau isopropil alko*ol '0% sampai '
%$-ura*@ efektif untuk OE akut yang ringan karena bakteri atau amur pada pasien imunokompeten! biasanya digunakan sebagai profilaksis setela* berenang@ alko*ol biasanya diampur $0$0 dengan asam asetat % karena alko*ol menguap dengan epat dan membuat saluran telinga kering@ dapat menimbulkan iritasi lokal
Aminoglikosida
ukup ma*al@ biasanya diikuti persiapan mata (misalnya! gentamisin! tobramisin C8obreD) namun efektif untuk bakteri OE akut@ sangat baik digun akan setiap enam am@ iritasi minimal@ berpotensi ototoksik
eomyin! polimiksin B! *idrokortison
Felatif mura*@ efektif untuk OE akut karena bakteri@ sangat baik digunakan setiap 5 am! neomyin sensitif pada $ # 19 % pasien@ berpotensi ototoksik
>luorokuinolon! dengan atau ukup ma*al # ma*al@ efektif untuk bakteri OE akut@ tanpa steroid digunakan terbaik dua kali se*ari@ iritasi minimal dan arang menimbulkan sensiti,itas@ *anya diberikan ika membran timpani teradi perforasi Steroid
-ura* # ukup ma*al@ penyebab utama dermatitis (misalnya! dermatitis atopik! psoriasis) ika *al ini merupakan penyebab dari OE kronisnya@ bentuk solusio lebi* muda* untuk digunakan daripada krim@ frekuensi aplikasi tergantung pada obat yang dipili*@ membuat atrofi kulit pada penggunaan angka
panang 8olnaftate (8inatin) atau lotrima6ole (2otrimin)
Felatif mura*@ lebi* banyak digunakan pada pasien dengan gangguan kulit tetapi lebi* efektif pada OE akut atau kronis karena amur (baik primer atau dari suprainfeksi setela* menggunakan antibakteri ototopikal)@ bentuk solusio lebi* muda* untuk digunakan daripada krim@ sangat baik digunakan setiap enam am@ iritasi minimal
Agen 2ainG
anya beberapa penelitian menyebutkan tentang efekti,itas agen ini@ semua agen bisa memiu dermatitis kontak@ anestesi topikal dapat menutupi geala infeksi lebi* lanut
*loroDylenol (8ri#Oti)! antiseptik@ pramoDine (+raD)! obat bius@ben6oaine (Ameriaine)! obat bius
+enggunaan fluoro?uinolone *anya memerlukan dosis dua kali se*ari! dan pada beberapa kasus bole* digunakan pada membran timpani yang tidak utu*. +enamba*an steroid untuk fluoro?uinolone mengurangi periode geala 0!9 *ari dan *arus diseimbangkan ter*adap resiko dari kinera steroid sebagai agen yang sensitif. 8erlepas dari ototopikal yang dipili*! selain pada kasus#kasus ringan! dokter uga *arus mempertimbangkan meli*at pasien untuk kunungan lebi* lanut dalam rangka e,aluasi terapi dan untuk mempertimbangkan pembersi*an erumen. Sepulu* persen dari seluru* kasus OE akut berasal dari amur! tetapi persentase ini lebi* tinggi pada OE akut yang tidak sepenu*nya merespon tetes antibakteri. ;alam situasi ini! pili*an ototopikal a7al dan kemungkinan sensiti,itas kontak atau suprainfetion amur *arus dipertimbangkan. &nfeksi amur yang tidak rumit pada umumnya memunulkan *elai# *elai keputi*an seperti kapas (misalnya! andida) dengan atau tanpa diselingi bola keil amur ber7arna *itam atau puti* ( misalnya , Aspergillus@ Gambar 3). ampuran infeksi bakteri dan amur adala* *al biasa setela* mendapat pengobatan ototopikal yang adekuat pada OE akut karena bakteri. 3ebanyakan infeksi amur merupakan *al yang ringan dan dapat diobati dengan asam asetat % dan atau larutan alko*ol '0% sampai '$%. +enyakit yang lebi* lanut membutu*kan agen topikal seperti lotrima6ole 1% (2otrimin) atau tolnaftate (8inatin).
Ga!"ar 3. Saluran pendengaran eksternal dengan Aspergillus +ertumbu*an berlebi* timbul sebagai matriks kapas dengan bola *itam keil di atasnya.
+engobatan OE noninfeksi tergantung pada masala* yang mendasari. Semua enderung memiliki pruritus dan dapat menadi berba*aya. ;ermatitis umum sering menyebabkan eritema ringan dan likenifikasi sebagai tamba*an dari karakteristik penyakit yang mendasarinya. +soriasis dan dermatitis atopik akan berespon ketika terapi untuk penyakit yang mendasari dimulai (umumnya steroid sistemik atau topikal).
3etika terapi a7al gagal! dokter *arus mempertimbangkan kemungkinan alasan lain! termasuk ketepatan diagnosis a7al (Tabel 2). ;alam perkembangan penyakit yang tidak biasa yang bermanifestasi pada ekstra#kanal (misalnya! selulitis auriular! adenopati pada le*er! atau parotitis)! penamba*an untuk konsumsi antimikroba oral yang tepat dan dilakukannya kultur merupakan *al yang baik. Antibiotik oral uga *arus dipertimbangkan untuk OE akut deraat moderat pada pasien yang lebi* tua@ pada pasien yang immunoompromised@ dan pada pasien dengan diabetes! adanya otitis media sebelumnya! atau otitis eksterna maligna. Otitis eksterna maligna adala* osteomielitis saluran telinga (Gambar 4) 3asus ini sering melibatkan mastoid yang berdekatan dan *arus diurigai bila ada nekrosis kulit kanal atau granulasi munul@ rasa sakit tidak beraturan@ su*u pasien melebi*i 10!H > ("'H )@ atau kelumpu*an otot 7aa*! ,ertigo! atau tanda#tanda rangsang meningeal teradi. >urunkel dapat timbul di saluran telinga atau sebagai akibat dari radang
akut atau kronis. 3ultur diambil pada saat insisi dan drainase! dan antibiotik ototopikal dan oral tetap diberikan.
Ga!"ar 4% Otitis eksternal maligna dengan pus mengalir dari liang telinga nekrotik. ;aun telinga yang berdekatan menunukkan pembengkakan dan *ilangnya karakteristik tulang ra7an dari *ondritis. 'A-,) 2 er5i!"angan Ke5ia O5i5i7 ,5erna Gagal /ere7&6n 'era&i Awal
;ermatitis kontak (masala* sebenarnya atau reaksi ter*adap ototopikal) 3egagalan untuk mematu*i tindakan penega*an (misalnya! peng*entian sementara berenang) +emberian ototopikal yang suda* kadaluarsa atau tidak adekuat &munosupresi (membutu*kan terapi angka panang dan antibiotik mungkin oral) -emasukkan ototopikal tidak adekuat karena kotoran kanal atau penyempitan Otitis eksternal maligna (memerlukan antibiotik intra,ena dan debridement ) -isdiagnosis! termasuk kondisi dermatologi (misalnya! psoriasis sistemik! seborr*ea)! reaksi dermatofita! kanker! trauma Ototopikal tidak efektif ter*adap bakteri atau amur yang terlibat (atau merupakan masala* bakteri dan amur ampuran)
encegahan
+emiu umum dari OE akut adala* kelembaban dan trauma. 8erdapat penelitian yang menunukkan ba*7a anak#anak dengan OE akut lebi* mungkin sebelumnya tela* dibersi*kan dengan cotton bud pada telinga mereka! melakukan a! remo"al ! berenang! bila dibandingkan dengan anak#anak tanpa OE akut. 3emungk inan OE akut dapat dikurangi melalui penega*an setiap *ari dengan penetesan asam atau alko*ol selama periode yang berisiko (misalnya! musim berenang! peralanan scuba di"ing )! penggunaan pengering rambut pada setting terenda* dengan atau tanpa memiringkan kepala untuk membantu pembersi*an airan setela* berenang atau mandi! dan meng*indari penyeka kapas. +enggunaan penutup saluran telinga yang *ipoalergi (alat bantu dengar atau penutup telinga semaamnya) dengan atau tanpa topi berenang ketat untuk mengurangi infeksi berulang masi* merupakan *al yang kontro,ersial. +enega*an sangat penting pada pasien yang immunoompromised@ orang#orang dengan kondisi dermatologi sistemik! sensitif atas kontak dengan ototopikal! atau yang berkeringat berlebi*an@ atau mereka gemar melakukan ola*raga air.
