UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO. FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA. LICENCIATURA EN ENFERMERÍA MÓDULO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL ADULTO GRUPO: 1603
ALUMNA: Julián Alvarado Ana Iveth ASESOR: L.E.O. Paul Bruno Herrera Rivera. FECHA DE ENTREGA: 18/Octubre/2010.
INTRODUCCIÓN ................... ..................................... ............................... ............................. .................................. .............................. ................ .... 3 OBJETIVOS ................. ............................... ........................... ....................... ............................. .............................. ........................... ....................... ....... 4 JUSTIFICACIÓN ............................................. .............................................................. ............................... .......................... ........................ ............ 4 MARCO TEÓRICO T EÓRICO ......................................... ......................................................... ............................... ............................... ......................... ......... 5 VALORACIÓN ...................... ...................................... .......................... ........................... ............................... ........................... ........................ ........... 14 DIAGNÓSTICO ................... .................................. ........................... .......................... ............................... ............................ ......................... .............. 17 PLAN DE CUIDADOS ..................... .................................... ............................... ............................... ................................. ........................ ...... 18 CONCLUSIONES ................... .................................... ......................... ........................... .............................. ........................... ........................ ........ 23 BIBLIOGRAFÍA ..................... ...................................... ........................... ............................ ............................. ........................... ........................ ........ 23
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Este proceso de atención de enfermería estará enfocado a un paciente que se encuentra hospitalizado en la Cruz Roja Mexicana, para poder observar sus principales necesidades. Para comenzar este proceso, ¿Qué es el proceso de atención de enfermería? El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados de enfermería, que se centra en la identificación y tratamiento de las personas o en un grupo determinado. Este proceso consta de cinco partes, que son:
Valoración(1ra.etapa): Es un proceso organizado, sistemático y deliberado que consiste en recopilar datos de diversas fuentes para analizar el estado de salud de un Px, que en este caso nos sirve para evaluar el estado de salud de la familia a estudiar.
Diagnóstico (Dx) de enfermería(2da.etapa): Análisis y agrupación de los datos recopilados en la valoración, con el propósito de identificar y describir el estado de salud del Px. Estos datos serán la base para realizar el plan de cuidados.
Planeación o planificación(3ra.etapa): Consiste en la elaboración de estrategias para reforzar las respuestas del Px sano y reduce o corrige las respuestas del Px enfermo identificadas en el diagnóstico de enfermería.
Ejecución(4ta.etapa): Es la puesta en práctica del plan de cuidados para conseguir los objetivos propuestos.
Evaluación(5ta etapa): Comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del Px y los resultados esperados.
En este PAE se utilizaran las etiquetas diagnósticas de la NANDA, la cual se definen a continuación:
North American Nursing Diagnosis (NANDA): Este Dx proporciona la base para elegir las intervenciones para conseguir los resultados de los que el profesional de enfermería es responsable. Los diagnósticos de la NANDA pueden ser: * Reales: Etiqueta + d efinición d el Dx + características d efinitorias (Sx y Sx) factores relacionad os (causales o asocia d os.) *Potenciales: Etiqueta + d efinición + factores d e riesgo asociad os.
+
GENERAL Realizar un PAE al paciente y valorar su estado de salud Promover, mantener o recuperar la salud. Específicos: Realizar una comunicación terapéutica enfermera-paciente. Proporcionar educación para la salud. Realizar valoración basado en la recolección de datos de Gordon y exploración física. Identificar y jerarquizar los problemas y/o necesidades del paciente. Dirigir su autocuidado
Realice este PAE porque me interesa evaluar el estado de salud del paciente, en base a la valoración de los 11 patrones funcionales de acuerdo con el modelo de Marjory Gordon. Con este proceso me apoyo para determinar los principales problemas que posee al permanecer en un hospital. Con los datos obtenidos de la valoración, podré determinar los diagnósticos de enfermería basados en la NANDA, y posteriormente, elaboraré un plan de cuidados donde llevaré a cabo algunas intervenciones, como dar promoción a la salud, con el fin de prevenir, mantener o en este caso, recuperar la salud.
C CR RA AN NEEO OTTO OM MÍÍA A La craneotomía es la extirpación quirúrgica de parte del hueso del cráneo para exponer el cerebro. Se usan herramientas especializadas para quitar la parte del hueso llamada colgajo óseo. El colgajo óseo se quita en forma temporal, y se vuelve a colocar después de realizada la cirugía cerebral.
RAZONES PARA REALIZAR CRANEOTOMÍA Una craneotomía puede realizarse por diversos motivos, incluyendo, entre otros, los siguientes: Diagnóstico, extirpación o tratamiento de tumores cerebrales Clipaje o reparación de un aneurisma Extracción de sangre o de coágulos de sangre que se filtran de un vaso sanguíneo Extirpación de una malformación arteriovenosa (AVM, por sus siglas en inglés) Drenaje de abscesos cerebrales Reparación de fracturas craneales Reparación de una ruptura de la membrana que recubre el cerebro (duramadre) Alivio de presión dentro del cerebro (presión intracraneal) mediante la extirpación de áreas dañadas o hinchadas del cerebro que pueden haber sido provocadas por lesiones traumáticas o por un accidente cerebrovascular Tratamiento de la epilepsia: trastorno neurológico que afecta al cerebro y que hace que las personas sean más susceptibles a tener convulsiones Implantación de dispositivos de estimulación para tratar trastornos del movimiento como la enfermedad de Parkinson o la distonía (un tipo de trastorno del movimiento)
COMPLICACIONES Como cualquier procedimiento quirúrgico, pueden presentarse complicaciones. El riesgo de la cirugía cerebral está relacionado con la parte específica del cerebro que la operación afectará. Por ejemplo, si se opera el área del cerebro que controla el habla,
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podría afectarse el habla. Algunas complicaciones más comunes pueden incluir, entre otras, las siguientes: Infección Hemorragia Trombos Neumonía Presión sanguínea inestable Convulsiones Debilidad muscular Hinchazón cerebral Pérdida de líquido cefalorraquídeo Neumonía Las siguientes complicaciones adicionales son poco frecuentes y generalmente se relacionan con partes específicas del cerebro: Problemas de memoria Dificultades en el habla Parálisis Equilibrio o coordinación anormales Coma
TTR RA AU UM MA ATTIISSM MO OC CR RAAN NEEO OEENNC CEEFFÁ ÁLLIICCO O ((TTC CEE)) Las lesiones de cabeza comprenden los traumatismos de cuero cabelludo, cráneo y encéfalo. Entre ellas, se cuentan algunos de los trastornos neurológicos más frecuentes y graves que han alcanzado proporciones epidémicas como consecuencia de accidentes de transito. Uno de los principales riesgos de dicho traumatismo son las lesiones cerebrales derivadas de sangrado o inflamación como respuesta a la lesión y el consiguiente incremento de la presión intracraneal. Se define al traumatismo craneoencefálico como ³cualquier lesión de la cabeza que daña el encéfalo. La lesión puede ser resultado de un golpe en la cabeza, aceleracióndesaceleración o de un impacto de proyectil. El traumatismo craneoencefálico involucra un trauma del encéfalo, producto de una fuerza externa el cual puede causar disminución o cambio del estado de conciencia en el individuo afectado. Los traumas craneoencefálicos pueden conducir a trastornos cognitivos o físicos y a ciertas alteraciones emocionales o psicológicas. Los trastornos neurológicos, producto de un trauma craneoencefálico pueden ser temporales o permanentes.
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ANATOMÍA DEL ENCÉFALO El sistema nervioso central (SNC) está compuesto por el encéfalo y la médula espinal. El SNC controla todas las funciones del cuerpo como la visión, gusto, tacto, movimientos musculares, respiración, pensamiento, conducta, memoria y emociones. Cada proceso del cuerpo es afectado por el encéfalo. El encéfalo se puede dividir en cerebro, tronco encefálico y cerebelo. Cada sección tiene funciones únicas:
Cerebro El cerebro (cerebro anterior o parte frontal) es la parte más grande del encéfalo. Se compone de los hemisferios derecho e izquierdo, que controlan los lados opuestos del cuerpo. Por ejemplo, el lado izquierdo del cerebro controla el lado derecho del cuerpo, junto con el habla. Las funciones del cerebro incluyen el inicio y la coordinación de los movimientos, las sensaciones, el tacto, la vista, el oído, el sentido común, el razonamiento, la resolución de problemas, las emociones, el aprendizaje y el control de la temperatura corporal. Tronco encefálico El tronco encefálico incluye tres divisiones: mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquídeo. Aquí la información se transmite entre los nervios periféricos y la médula espinal hacia las partes superiores del encéfalo. Algunas funciones específicas del tronco encefálico incluyen: Control de constantes vitales como la frecuencia cardíaca, la respiración y la presión arterial Nivel de alerta Somnolencia Movimientos oculares Movimientos musculares involuntarios como estornudar, toser, vomitar, bostezar y tragar Cerebelo El cerebelo (parte posterior del encéfalo) está situado en la parte posterior del cráneo. Su función consiste en coordinar los movimientos musculares voluntarios y en mantener la postura y el equilibrio. Las tres regiones principales del encéfalo se dividen en áreas más específicas que incluyen lo siguiente:
Protuberancia Parte profunda del encéfalo que se encuentra en el tronco encefálico y que contiene muchas de las áreas encargadas del control de los movimientos oculares y faciales.
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Bulbo raquídeo El bulbo raquídeo o médula oblongata es la parte más baja y vital de todo el encéfalo y contiene importantes centros de control para el corazón y los pulmones. Lóbulo frontal El lóbulo frontal es la sección más grande del encéfalo y se encuentra en la región anterior de la cabeza. Interviene en las características de la personalidad, en la conducta, el movimiento y el habla. Lóbulo parietal Parte media del cerebro que ayuda a la persona a identificar objetos y a comprender las relaciones espaciales. El lóbulo parietal también interviene en la localización e interpretación del dolor y del tacto en el cuerpo. También es responsable de interpretar las expresiones verbales o de comprender el lenguaje hablado. Lóbulo occipital El lóbulo occipital es la parte posterior del cerebro. Interviene en la visión. Lóbulo temporal Los lados del cerebro o lóbulos temporales intervienen en la memoria, el habla y el sentido del olfato. Médula espinal La médula espinal es un haz largo de fibras nerviosas que se extiende desde la base del encéfalo hasta la región lumbar. La médula espinal conduce los mensajes entre el encéfalo y el resto del cuerpo.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
FISIOPATOLOGÍA
El impacto mecánico sobre las estructuras encefálicas provoca la lesión del tejido nervioso mediante dos mecanismos básicos, complejos y estrechamente interrelacionados
Lesión Primaria
Responsable de todas las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen inmediatamente después de la agresión mecánica. El modelo de impacto puede ser de dos tipos:
ESTÁTICO: Ejemplo clásico: la ³pedrada´. Su importancia viene dada por la magnitud de la energía cinética aplicada por el agente externo al cráneo o bien de éste mismo cuando colisiona con otra estructura. Este tipo de impacto es responsable de fracturas de cráneo y hematomas extradurales y subdurales.
DINÁMICO: Su paradigma es el accidente de transito. El movimiento generado por el impacto es de 2 tipos: De tensión (provoca elongación) y de tensión corta (conlleva a una 9 distorsión angular).
El cuero cabelludo y el cráneo, que sufre deformaciones y/o fracturas, absorben ener ía. El impacto origina 2 movimientos sobre el cerebro: de traslación (desplazamiento de la masa encefálica) y de rotación (el cerebro se retarda con relación al cráneo .
LESIÓN SECUNDARIA
Son aquellas lesiones cerebrales provocadas por una serie de insultos, sistémicos o intracraneales, que aparecen en los minutos, horas, e incluso primeros días postraumatismo.
Dado que la lesión primaria carece, en la actualidad de tratamiento específico, la reducción de la mortalidad y secuelas del TCE, obedece al mejor control y prevención de la lesión secundaria.
Mecanismos secundarios de origen
LESIÓN SECUNDARIA
Son aquellas lesiones cerebrales provocadas por una serie de insultos, sistémicos o intracraneales, que aparecen en los minutos, horas, e incluso primeros días postraumatismo.
Dado que la lesión primaria carece, en la actualidad de tratamiento específico, la reducción de la mortalidad y secuelas del TCE, obedece al mejor control y prevención de la lesión secundaria.
Mecanismos secundarios de origen sistémico
y y y y y y
Hipotensión arterial Hipoxemia Hipertermia Anemia Desordenes electrolíticos Pirexia 10 Hipertensión endocraneal
SIGNOS Y Y SÍNTOMAS 1. Las manifestaciones clínicas dependen del grado y la ubicación de la lesión encefálica y del edema cerebral subsecuente. El edema cerebral expande el volumen del encéfalo. El edema comprime el tejido encefálico en la región y causa disfunción neurológica dependiente del sitio específico. 2.
Anormalidades anatómicas. Laceraciones del cuero cabelludo, fracturas o depresiones en el cráneo y equimosis en la cara pueden ser indicio de una lesión encefálica traumática. Es posible que por la nariz o los oídos gotee sangre o LCR. La equimosis suborbitaria (ojos de mapache) o en las apófisis mastoideas (signo de Battle) es un signo de fractura basilar de cráneo.
SIGNOS Y Y SÍNTOMAS 1. Las manifestaciones clínicas dependen del grado y la ubicación de la lesión encefálica y del edema cerebral subsecuente. El edema cerebral expande el volumen del encéfalo. El edema comprime el tejido encefálico en la región y causa disfunción neurológica dependiente del sitio específico. 2.
Anormalidades anatómicas. Laceraciones del cuero cabelludo, fracturas o depresiones en el cráneo y equimosis en la cara pueden ser indicio de una lesión encefálica traumática. Es posible que por la nariz o los oídos gotee sangre o LCR. La equimosis suborbitaria (ojos de mapache) o en las apófisis mastoideas (signo de Battle) es un signo de fractura basilar de cráneo.
3.
Nivel de conciencia. En la conmoción simple, el nivel de conciencia puede estar levemente afectado. El coma puede ser breve, como en la conmoción clásica, o prolongado, como en la lesión axonal difusa.
4.
Disfunción de pares craneales. Pupilas de tamaño desigual; una o ambas pueden no reaccionar a la luz. Ausencia de reflejo corneal. Movimientos asimétricos del rostro. Habla farfullante. Trastornos del reflejo nauseoso y de la tos. Disfunción motora. Hemiparesia o hemiplejia. Postura anormal.
COMPLICACIONES Las complicaciones de un traumatismo craneoencefálico pueden ser: 1. Edema cerebral, hemorragia e hipertensión intracraneal: Todas las lesiones encefálicas graves se acompañan de edema cerebral. 2. Infección: Es un riesgo en cualquier lesión encefálica penetrante. 3. Problemas pulmonares: Neumonía y atelectasia, síndrome de dificultad respiratoria de adulto. 11
4.
Diabetes
insípida: Se presenta en caso de lesión hipotalámica y del lóbulo
posterior de la hipófisis porque se reduce la secreción de hormona antidiurética. 5. Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética: Este síndrome se caracteriza por hiponatremia e hipoosmolaridad sérica. 6. Contraindicaciones de la inmovilidad: Ulceras por decúbito, contracturas, atelectasia, pulmonía, trombosis de venas profundas. 7. Convulsiones: Se presentan convulsiones postraumáticas recurrentes semanas a meses, o incluso años después del traumatismo; probablemente no tienen relación con las convulsiones tempranas. La incidencia de las convulsiones postraumáticas es mayor en las personas que han sufrido una lesión encefálica penetrante. 8. Hemorragia gastrointestinal: El traumatismo grave llega a incrementar las concentraciones de hormona andronocorticotrópica, de modo que se incrementa la secreción de ácido gástrico y por tanto la predisposición a hemorragias gastrointestinales. 9. Síndrome postconcusión: Es una secuela común del traumatismo craneoencefálico cerrado.
TRATAMIENTO Tiene como objetivo prevenir la aparición de lesiones cerebrales secundarias producidas por un hematoma intracraneal, isquemia, presión intracraneal elevada con herniación tentorial o amigdalar e infección. Comprobar que la vía es permeable y que la oxigenación de la sangre es adecuada. Es aconsejable la intubación en los pacientes que presentan una ³flexión al dolor´ o un estado peor. Puede ser necesaria una ventilación artificial si existe una depresión de movimientos respiratorios o un deterioro de la función pulmonar, por ejemplo, con un segmento torácico ³flotante´, una neumonía por aspiración, una contusión pulmonar o una embolia grasa. La hipoxia puede causar una lesión cerebral directa, pero además produce una vasodilatación que da lugar a un aumento del volumen cerebral con el consiguiente aumento de la PIC (presión intracraneal). Un hematoma ocupante de espacio requiere una evacuación urgente. Si se produce un deterioro progresivo del nivel de conciencia del paciente, administrar un primer bolo IV de manitol (100mg. De manitol al 20%) o repetir su administración. Las laceraciones del cuero cabelludo deben limpiarse, inspeccionarse para descartar una fractura con hundimiento subyacente y suturarse. 12
Corregir la hipovolemia consecutiva a la pérdida de sangre, pero evitar una sobrecarga de líquidos, ya que ello podría agravar el edema cerebral. En los adultos, basta con 2 litros de líquido al día. Iniciar la administración de líquidos por vía nasogástrica u oral cuando sea posible. Administrar antibióticos profilácticos (por ejemplo penicilina y sulfadimidina) si los signos clínicos sugieren una fractura de la base del cráneo. Si una fuga de LCR persiste durante más de 7 días, es necesaria una intervención. NOTA: Aunque la mayoría de los clínicos continúan utilizando antibióticos en los pacientes con fractura de la base del cráneo, su utilidad sigue siendo discutida, ya que hay quien piensa que simplemente estimulan el crecimiento de gérmenes resistentes. Deben administrarse anticonvulsivantes (por ejemplo, fenitoína) por vía intravenosa si se producen convulsiones; la aparición de nuevas crisis convulsivas, y en particular el status epiléptico, aumentan significativamente el riesgo de anoxia cerebral.
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: Juan R.C. Edad: 56 años. Sexo: Masculino. Ocupación: Albañil. Escolaridad: Primaria trunca. Edo. Civil: Casado. Religión: Católica. Hospital en el que se encuentra: Cruz Roja Mexicana. Servicio: Unidad de Terapia Intensiva. Días de estancia: 3 días. Cama: 4. Dx. Médico: TCE Grado III. (P.O. Craneotomía). Fuente de información: Indirecta (familiar y expediente) PRESENTACION DEL CASO: Paciente masculino de nombre Juan R.C. de 56 años de edad que cursa el 3er. día de internamiento en la Unidad de Terapia Intensiva. Se observa encamado con limitación del movimiento por Traumatismo Craneoencefálico de grado III, palidez de tegumentos, estado de hidratación adecuados, catéter central con solución mixta de 500 cc.+ M.V.I.+SOMg 4+Ácido ascórbico+ KCl, indicada para 12 horas, se encuentra con ventilación mecánica por vía endotraqueal.
Cuidados generales que tiene indicados: Solución mixta de 1000 cc para 24 horas. Glicemia capilar cada 4 horas. Alimentación enteral por sonda nasogástrica de 5 horas continuas con una hora de descanso. RESUMEN DE LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON Patrón I: Percepción y cuidado de la salud. El paciente fue ingresado de urgencias a la Cruz Roja Mexicana el día de septiembre del presente año, refiere el familiar que se encontraba trabajando cuando sufrió el accidente. Se ingresó a la unidad de terapia intensiva el día de septiembre.
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El ffamiliar refiere: ³percibir la salud del paciente como enferma, pero espera que pronto se pueda recuperar´
Historia de enfermedades y antecedentes Antecedentes Personales: Alergias: Ninguna Asma: No TbP: No Cardiopatía: No Hipertensión: Negada Hospitalización: 1ra. Vez DM: No Antecedentes Familiares: SI Diabetes Mellitus II (madre) Enfermedades conocidas: Ninguna Nivel cognoscitivo: Inconsciente Cirugías previas: No Autonomía: No
Hábitos: Consumo de alcohol y/o tabaco: Consumo ocasional de alcohol y consumo diario de tabaco (2 cigarros diarios) Consumo de fármacos: No Patrón II: Nutricional ± Metabólico El paciente necesita ayuda para ingerir los alimentos, tiene indicada alimentación enteral de fresubin a través de sonda nasogástrica indicado para pasar en cinco horas continuas con una hora de descanso. El paciente presenta mucosas orales hidratadas, ligera palidez de tegumentos, piel hidratada sin alteraciones, con temperatura de 37.2ºC. En cuanto a sus medidas antropométricas, presenta talla de 1.65m y peso de 70 Kg., IMC de 25.7; esto nos indica que esta normal en cuanto al peso corporal se refiere. Además de la glicemia capilar de 105 mg/dL El familiar refiere que el paciente ha perdido peso porque tiene días que no se alimenta normalmente. En cuanto a la higiene, se le proporciona baño de esponja diariamente.
Patrón III: Eliminación El paciente necesita ayuda para la eliminación urinaria ya que tiene sonda Foley. La orina es de color amarillo, con una diuresis de 20-100ml por hora, evacuaciones semilíquidas y no tiene control de esfínteres, ya que su estado no se lo permite. 15
Patrón IV: Actividad/Ejercicio T/A: 130/90 mmHg F.C. 90 x¶ F.R. 25 x¶ Sat. O2: 95% En el ECG no presenta alteración.
Patrón VII: Autopercepción y Autoconcepto El familiar refiere que su imagen corporal ha cambiado ya que menciona que ha adelgazado, manifiesta preocupación por que el paciente tenga secuela alguna después de que se recupere. El familiar no tiene información alguna acerca de la enfermedad del paciente. Solicita orientación.
Patrón VIII: Rol/Relaciones El paciente se observa inconsciente, sin capacidad de responder de manera clara y precisa a la pregunta formulada.
Patrón IX: Sexualidad/Reproducción La enfermedad actual ha afectado la vida sexual del paciente, debido a que está hospitalizado e inconsciente.
Patrón XI: Valores y Creencias El sacerdote y la monja le proporcionan la ayuda espiritual. Le proporcionaron imagen religiosa al paciente.
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Después de analizar todos los datos obtenidos de la valoración, el chequeo y registro de signos vitales, la exploración física y la jerarquización de las necesidades, podre elaborar los diagnósticos de enfermería de acuerdo al libro de la NANDA (North American Nursing Diagnoses Association): PATRÓN: Nutricional-Metabólico. Alto riesgo de aspiración r/c Alimentación administrada por sonda nasogástrica Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c Inmovilidad física PATRÓN: Actividad/Ejercicio Trastorno de la movilidad física r/c Trastorno neuromuscular m/p Incapacidad para moverse intencionadamente dentro de un ambiente físico Déficit de autocuidado: baño-higiene r/c Trastorno neuromuscular m/p Incapacidad para lavar el cuerpo o sus partes PATRÓN: Eliminación. Incontinencia intestinal r/c Afectación neuromuscular m/p Emisión involuntaria de heces.
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA CARRERA DE ENFERMERIA PLAN DE CUIDADOS NOMBRE DEL PACIENTE: Juan R.C. EDAD: 56 años SEXO: Masculino ESTADO CIVIL: Casado RELIGIÓN: Católica ESCOLARIDAD: Dx. MEDICO: TCE III NOMBRE DEL ALUMNO/A: Julián Alvarado Ana Iveth FECHA: 29/ Septiembre/2010 Dx. DE ENFERMERÍA: Alto riesgo de aspiración r/c Alimentación administrada por sonda nasogástrica PATRÓN ALTERADO: Nutricional-Metabólico. Objetivo/ Resultados esperados Prevenir que las vías aéreas del paciente se obstruyan
Razonamiento científico
Intervenciones
Ejecución
La aspiración de secreciones ayuda a Se le aspiran las mantener las vías secreciones al paciente aéreas permeables, a pesar de que esta esto favorece a la función la realiza ventilación respiratoria. inhaloterapia
Aspiración de secreciones
Evaluación
Se observó el buen funcionamiento de las vías aéreas
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Dx. DE ENFERMERÍA: Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c Inmovilidad física PATRÓN ALTERADO: Nutricional-Metabólico. Objetivo/ Resultados esperados
Prevenir que aparezcan úlceras por presión.
Razonamiento científico
Intervenciones
Vigilar aspectos característicos de la piel como color, textura y temperatura Vigilar cambios en la piel Realizar cambios posición
de
Las úlceras por presión son el resultado de la destrucción cutánea y por consiguiente necrosis del tejido subyacente, grasa y músculo. Son producidas por diversos factores como la humedad, desnutrición, obesidad, presencia de enfermedades subyacentes, temperatura corporal
Ejecución
Evaluación
Se realiza limpieza de la piel en el baño de esponja. Se observa la coloración y textura de la piel.
Se alcanzó el objetivo, ya que la piel del paciente Se realizan los no presentó ninguna cambios de alteración posición cada 2 horas.
Dx. DE ENFERMERÍA: Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c Inmovilidad física PATRÓN ALTERADO: Nutricional-Metabólico. Objetivo/ Resultados esperados
Prevenir que aparezcan úlceras por presión.
Razonamiento científico
Intervenciones
Vigilar aspectos característicos de la piel como color, textura y temperatura Vigilar cambios en la piel Realizar cambios posición
de
Las úlceras por presión son el resultado de la destrucción cutánea y por consiguiente necrosis del tejido subyacente, grasa y músculo. Son producidas por diversos factores como la humedad, desnutrición, obesidad, presencia de enfermedades subyacentes, temperatura corporal elevada, infección y circulación periférica deficiente.
Ejecución
Evaluación
Se realiza limpieza de la piel en el baño de esponja. Se observa la coloración y textura de la piel.
Se alcanzó el objetivo, ya que la piel del paciente Se realizan los no presentó ninguna cambios de alteración posición cada 2 horas.
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Dx. DE ENFERMERÍA: Trastorno de la movilidad física r/c Trastorno neuromuscular m/p Incapacidad para moverse intencionadamente dentro de un ambiente físico. PATRÓN ALTERADO: Actividad/Ejercicio. Objetivo/ Resultados esperados
Razonamiento científico
Intervenciones
Ejecución
Evaluación
Los ejercicios son necesarios para mejorar la circulación y fortalecer los músculos. de
Realizar ejercicios movilización articular pasiva o activa-asistida Prevenir que el paciente pierda la movilidad
Explicar al familiar el problema y el objetivo de cada ejercicio
La movilización activa aumenta la masa, el tono y la fuerza de los músculos y mejora las funciones cardiacas y respiratorias. La movilización
Se realizan ejercicios de flexión de articulaciones como la flexión de codos, El paciente manifiesta un incremento en la fuerza y manos, rodillas etc. resistencia de los músculos Se le explica al familiar acerca del procedimiento
Dx. DE ENFERMERÍA: Trastorno de la movilidad física r/c Trastorno neuromuscular m/p Incapacidad para moverse intencionadamente dentro de un ambiente físico. PATRÓN ALTERADO: Actividad/Ejercicio. Objetivo/ Resultados esperados
Razonamiento científico
Intervenciones
Ejecución
Evaluación
Los ejercicios son necesarios para mejorar la circulación y fortalecer los músculos. de
Realizar ejercicios movilización articular pasiva o activa-asistida Prevenir que el paciente pierda la movilidad
Explicar al familiar el problema y el objetivo de cada ejercicio
La movilización activa aumenta la masa, el tono y la fuerza de los músculos y mejora las funciones cardiacas y respiratorias.
Se realizan ejercicios de flexión de articulaciones como la flexión de codos, El paciente manifiesta un incremento en la fuerza y manos, rodillas etc. resistencia de los músculos Se le explica al familiar acerca del procedimiento
La movilización pasiva mejora la actividad articular y circulación.
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Dx. DE ENFERMERÍA: Incontinencia intestinal r/c Afectación neuromuscular m/p Emisión involuntaria de heces. PATRÓN ALTERADO: Eliminación. Objetivo/ Resultados esperados
Intervenciones
Razonamiento científico
Cambio de pañal Enseñarle al familiar acerca de la vigilancia del paciente en caso de que no se encuentre el personal
Evaluación
Se realiza limpieza del área cada 2 horas.
Realizar limpieza de materia fecal Mantener al paciente en las mejores condiciones higiénicas posibles
Ejecución
La higiene del paciente es muy importante ya que se previenen infecciones
Se realiza cambio de pañal cada 2 horas.
La piel no se encuentra alterada gracias a la buena técnica de higiene Se orienta al familiar que se realizó acerca de la limpieza que se le tiene que hacer al paciente después de que haya defecado
Dx. DE ENFERMERÍA: Incontinencia intestinal r/c Afectación neuromuscular m/p Emisión involuntaria de heces. PATRÓN ALTERADO: Eliminación. Objetivo/ Resultados esperados
Intervenciones
Razonamiento científico
Cambio de pañal Enseñarle al familiar acerca de la vigilancia del paciente en caso de que no se encuentre el personal
Evaluación
Se realiza limpieza del área cada 2 horas.
Realizar limpieza de materia fecal Mantener al paciente en las mejores condiciones higiénicas posibles
Ejecución
La higiene del paciente es muy importante ya que se previenen infecciones
Se realiza cambio de pañal cada 2 horas.
La piel no se encuentra alterada gracias a la buena técnica de higiene Se orienta al familiar que se realizó acerca de la limpieza que se le tiene que hacer al paciente después de que haya defecado
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Dx. DE ENFERMERÍA: Déficit de autocuidado: baño-higiene r/c Trastorno neuromuscular m/p Incapacidad para lavar el cuerpo o sus partes PATRÓN ALTERADO: Actividad/Ejercicio. Objetivo/ Resultados esperados Eliminar las células muertas, las secreciones y el sudor Favorecer la función circulatoria por medio de la movilización y el masaje Promover higiene comodidad enfermo
la y del
Intervenciones
Razonamiento científico
El baño de esponja es la limpieza Realizar baño de general que se esponja proporciona a un paciente en su cama Realizar aseo de cuando no puede o genitales no le está permitido bañarse en regadera. Realizar aseo Este procedimiento bucal evita que se acumulen Hidratar la piel microorganismos en la piel y el paciente se siente más
Ejecución
Evaluación
Se realiza el baño de esponja diariamente Se realiza el aseo de genitales Se alcanzan los objetivos Se realiza el aseo bucal Se le aplica vaselina para la hidratación de la piel
Dx. DE ENFERMERÍA: Déficit de autocuidado: baño-higiene r/c Trastorno neuromuscular m/p Incapacidad para lavar el cuerpo o sus partes PATRÓN ALTERADO: Actividad/Ejercicio. Objetivo/ Resultados esperados Eliminar las células muertas, las secreciones y el sudor Favorecer la función circulatoria por medio de la movilización y el masaje Promover higiene comodidad enfermo
la y del
Intervenciones
Razonamiento científico
El baño de esponja es la limpieza Realizar baño de general que se esponja proporciona a un paciente en su cama Realizar aseo de cuando no puede o genitales no le está permitido bañarse en regadera. Realizar aseo Este procedimiento bucal evita que se acumulen Hidratar la piel microorganismos en la piel y el paciente se siente más cómodo.
Ejecución
Evaluación
Se realiza el baño de esponja diariamente Se realiza el aseo de genitales Se alcanzan los objetivos Se realiza el aseo bucal Se le aplica vaselina para la hidratación de la piel
Observar el estado de la piel
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Este proceso se llevó a cabo de manera exitosa, ya que con este se logró una mejor calidad de atención al paciente en base a los conocimientos adquiridos en el aula, se logró la comunicación efectiva con el familiar y el equipo de salud, quienes permitieron que realizara las intervenciones de manera satisfactoria, con el fin de mejorar la calidad de la atención del paciente. Agradezco al familiar por la ayuda que me brindó al hacer la valoración y las intervenciones.
Este proceso se llevó a cabo de manera exitosa, ya que con este se logró una mejor calidad de atención al paciente en base a los conocimientos adquiridos en el aula, se logró la comunicación efectiva con el familiar y el equipo de salud, quienes permitieron que realizara las intervenciones de manera satisfactoria, con el fin de mejorar la calidad de la atención del paciente. Agradezco al familiar por la ayuda que me brindó al hacer la valoración y las intervenciones.
NANDA: Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2005-2006. Ed. Elsevier Tórtora, Gerard J., Derrickson, Bryan H. ³Principios de anatomía y Fisiología. Ed. Panamericana, 11va. Edición, 2006. P.p. 250-265. http://carefirst.staywellsolutionsonline.com/spanish/TestsProcedures/Neurological /92,P09205. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%2 0Emergencias/traucra.pdf.
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