pae insuficiencia cardiaca congestiva.doc

HOSPITAL REGIONAL REGION AL “JOSÉ CAYETANO CAYETANO HEREDIA HEREDI A” ESSALUD - PIURA

ESPECIAL IALIDA IDAD

:

MED MEDICINA PIURA, 2010

SUMARIO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

VALORACIÓN:

I.

1 .1

DATOS DE DE FILIACIÓN: -

:

Zapata Gómez Juan.

Edad

:

88 años

-

Sexo

:

Masculino.

-

Etapa de ida

:

adulto ma!or.

-

"u#ar de nacimiento

:

$iura.

-

%eli#ión

:

&atólica.

-

Grado de instrucción

:

$rimaria 'ncompleta.

-

Sericio

:

Medicina.

-

-

1.2

Nombre

(ec)a de in#reso

:

*+ de a#osto del ,+*+

MOTIVO DE INGRESO : $aciente in#resa al sericio de medicina por presentar diicultad respiratoria seera dolor pectoral bradicardia (&/ 0+x edema marcado en miembros ineriores ! acrocianosis.

1.3

ANTECEDENTES PERSONALES MAS IMPORTANTES : ♦

1ipe 1ipert rten ensi sión ón arte arteria riall dia# dia#no nost stic icad ada a )ace )ace *+ años años en tratamiento re#ular.

♦ ♦

$resbiacusia bilateral. 2rritmia card3aca dia#nosticada )ace *+ años en tratamiento re#ular.

♦

'nsui 'nsuicie cienci ncia a card3a card3aco co con#es con#esti tia a dia#n dia#nost ostica icada da )ace )ace 4 años 5ltima )ospitalización el d3a +0 de a#osto del ,+*+.

1.4 DIA IAG GNOSTICO MED MEDICO 'NS6('&'EN&'2 &2%72&9 &9NGES';2 &9NGES';2

1.5 EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL 1.- As!"#$ G!%!&'(: $aciente senil se obsera con palidez palidez lee lee edema edema palpe palpebra brall a#ita a#itado do intran intran
2.- A%#&$$)!#&*': $eso: 0, =#. alla: *.>> metros

3.- C$%s#'%#!s V+#'(!s: $2.

: ?+@A+ mm1#.

(.&

: 0+xB

(.%.

: ,8xB

.

: 4A.4Cc.

4.- C'!':

Normal simetr3a oalada. $resencia de poco

cabello. $Dlida tur#encia tur#encia seca seca edema edema marcado marcado en ambos ambos 5.- P+!(: P+!(: $Dlida miembros ineriores acrocianosis distal discontinuidad de tei teido do en zona zona de catF catFte terr enos enoso o cent centra rall a nie niell de subclaia derec)a derec)a e
.- O&!/'s: $resbiacusia bilateral. .- C'&': (orma ! tamaño simFtrica.

.- O/$s: Moimientos oculares pupilas isocóricas i socóricas otoreactias.

.- N'&+: SimFtrica. $resencia de cDnula binasal con ox3#eno a >ltsxB.

10.- $"': $rótesis dental comisura labial normal. 11.. L!%': 2nc)a normal con buenos moimientos e 11 ineración.

12.- C!(($: in#ur#itación !u#ular. &on plie#ues cutDneos moible )acia ambos lados lexión ! extensión.

13.- T$&'6: cil3ndricos murmullo esicular disminuido en ambos campos pulmonares crepitos diusos lee tirae intercostal.

14.- G!%+#'(!s: No )a! lesiones existencia de plie#ues testiculares ! descenso de test3culos.

15.- M7s"($ Es8!(9#+"$: Simetr3a en ambas extremidades. "imitación de moimientos por debilidad diicultad para respirar.

1.- Es'(': Simetr3a columna ertebral conexa zona dorsalH cóncaa zona lumbarH.

1.- P()$%!s: Murmullo esicular disminuido crepitantes diusos en ambos campos pulmonares.

1.- C'&+$;'s"('&: Iradicardiaco. No soplos.

1.- A$)!%: Excaado %12 H Ilando depresible se palpa )3#ado @- 4cm. no se palpa bazo timpanismo conserado.

20.- C''"+' F%"+$%'(: "imitación de la moilidad por diicultad respiratoria.

21. N!&$(<+"$: '= Es#'$ )!%#'(: somnoliento disminución del estado de alerta.

= C$%"+!%"+': 7espierto por momentos desorientado en tiempo espacio ! persona. E&G/*0pts.

"= R!>(!/$s: SimFtricos normales. = F%"+<% M$#$&': Si moiliza articulaciones oluntariamente.

A.- APARATOS AUXILIARES '= O6*!%$: &on cDnula binasal para optimizar respiraciónH a > lts. = C'#9#!& ;!%$s$ "!%#&'( .-CONTROL ARTERIAL,

DE

FRECUENCIA

FRECUENCIA

RESPIRATORIA,

CARD?ACA,

PRESIÓN

SATURACIÓN

DE

OX?GENO. C$%#&$( >!"@' *4 K +8 K *+ *0 K +8 K *+

*> K +8 K *+

-

F.R

P.A

F.C

SPO2

,,xL 08xL

*++@A+mm1#. 8+@A+mm1#.

0+xB *>8xB

?8 8,

0Ax

?+@A+mm1#.

*>+x

8A

0+x

?+@A+mm1#.

*00x

88

4Ax ,8xL

?+@A+mm1#. 8+@ >+mm1#

*40x *+,xB

?, ?4

emperatura se mantuo entre los l3mites 4A.> K 4O.+H.

C.- EXMENES DE LAORATORIO : FECBA *0- +8 K *+

EXAMEN

BALLAGOS

VALORES

*.?8 m#@dl

NORMALES +.O K *.0

4? m#@dl

O+ K *++m#@dl

>8

,+ K 0+m#@dl

- $rote3nas otales

A.O8 #l@lt

A.+ K 8.8 #@dl

- 2lb5mina

4.*4 #l@lt

4.> #@dl

- leucocitos

*O.+++ml@mm4

> K *+mil ml@mm4

- pla
.

*>+ K 4++mil@mm4

*4+mil@@mm4

*,-*0 #r@dl

- &reatinina - Glucosa - 6rea

- )emo#lobina - G9

**.O+ #r@dl

- G$

?>4 *?,8

- 2bastonados

+.8

D.- TRATAMIENTO: M!+"'"+<%

D$s+s

F&!"!%"+'

%anitidina

>+ m#.

&@*,).

E.;

&aptopril

,> m#.

prn $2Q*A+@*++

;.9

P ab. "osartan &ealexina Espironolactona

>+ m#. >++ m#. ,> m#.

(urosemida

0+ m#. 0+ m#.

'sorbide

Morina

2miodarona

7i#oxina Nebulización &lNa ? x*+++cc 7extrosa >  1 / +* 2mp.H R/ +* 2mp.H

;.9

&@ *, ). &@,0 ).

;.9 ;.9

&@ 8 ).

;.9

&@ ,0 ).

;.9

&@ ,0 ).

E.;

&@ 8 ).

A+ m#. > m#.

S2

*+ m#.

S2

,+ m# diluido en *+cc pasar 4 cc.

V*'

E.; S." ;.9

&@ *, ).

E.;

&@ > min. E.;

*>+ m#. 0 amp.H *++cc &lNa ,> m#. 4 #ts (N  > cc S( *+++ cc *+++ cc.

;.9 &@ ,0 ).

'N1.

&@ A ). ;

E.;



E.;

Sello de 1eparina

E.;

II. VALORACIÓN DE ENFERMER?A SEGN 14 NECESIDADES DE VIRGINIA BENDERSON: 1. OXIGENACIÓN:

$aciente con diicultad respiratoria seera con &IN a > ltrs.x con (io,/ 0+ Spo, decae )asta 8, $+ ,/AAmm1# (&/0+x con arritmia cardiaca. 2. NUTRICIÓNBIDRATÓN:

2petito: 7isminuido.

• •

Sed: 7isminuida.

•

$resencia de prótesis dental boca en buen estado buena tolerancia #Dstrica. 7ieta durante la )ospitalización:

•

-

$rimer d3a:

N$9

-

Se#undo d3a: Ilanda 1iposódica.

-

ercer d3a:

Ilanda 1iposódica.

-

&uarto d3a:

Ilanda seera.

3. ELIMINACIÓN •

"ee edema palpebral H.

•

"ee edema en miembros ineriores H

•

I%#!s#+%$: consistencia semiblanda * ez al d3a.

•

V!/+': caracter3sticas normales diuresis disminuida: 4 eces al d3a *4+cc@,0)s.H

4. MOVILIDAD  POSTURA:

7Ficit del autocuidado. 2ctiidades de la ida diaria limitadas. 5. DESCANSO  SUEO:

Sueño alterado por diicultad respiratoria ! episodios de dolor a niel pectoral ! en miembros ineriores.

. USO DE PRENDAS DE VESTIR:

$rendas li#eras ! cómodas para acilitar la oxi#enación ! moilización. $aciente con #rado de dependencia '''. . TERMORREGULACIÓN:

emperatura dentro de los l3mites 4A.> K 4O.+normales. . BIGIENE  PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Se brinda comodidad ! conort cuidados de enermer3a en baño e )i#iene. &oloración de la piel: pDlida seca r3a acrocianosis de miembros superiores e ineriores edema marcado de miembros ineriores con lesión e
C$%+"+<%

C$%+"+<%

A"#+;+'

M$;+(+'

I%"$%#+%!%"+'

F*s+"' 0H Iueno

M!%#'( 0H 2tento

0H otal

0H 2mbulante

0H Nin#una

4H Mediano

3= 2pDtico

4H 7isminuido

4H &amina

3= 9casional

,H %e#ular

,H &onuso

2= Mu! limitado

2= Sentado

,H 6rinaria o ecal

1=Mu! Malo

*HEstuporoso

*H 'nmoilidad

*H Eacuado

*H 6rinario ! ecal

> K ** / Mu! alto ries#o

*, K *0 / %ies#o eidente

*0 / M3nimo ries#o o no ries#o. El puntae obtenido en la aloración es de 11 %#$s lo
$aciente desorientado por momentos se utiliza cama con barandalesT sueción mecDnica en extremidades superiores ! i#ilancia permanente por parte de amiliar )iaH.

NIVEL DE CONCIENCIA HESCALA DE COMA DE GLASGO= A!&#&' $"('&  X H 0 EspontDneo

R!s!s#' ;!&'(  H > 9rientado mantiene

R!s!s#' )$#$&'  X H A 9bedece ordenes

 H 4 2 la orden

conersación.

 H > "ocaliza el dolor

 H , 2l dolor

XH 0 &onuso

 H 0 Se retira

 H * No responde

 H 4 $alabras inapropiadas

 H 4 (lexión anormal

 H , Sonidos incomprensibles

 H , Extensión anormal

 H * No responde PUNTAJE TOTAL: 14 PUNTOS.

 H * No responde

10. COMUNICACIÓN:

rata de comunicarse erbalmente pero la sensación de ati#a lo impide. $aciente presenta presbiacusia bilateral. 11. CREENCIAS  VALORES:

(amiliar reiere ser católico. 12. RECREACION  DIVERSIONES:

2lterado por la condición patoló#ica en
(amiliar reiere
$aciente desorientado por mementos con E&G / *0 pts.

Se

-eidencia ansiedad ! a#itación por alteración del patrón respiratorio. En momentos de lucidez se le brinda apo!o emocional ! la orientación necesaria para la coniencia con su patolo#3a.

III.

SITUACIKN PROLEMA $aciente adulto ma!or sexo masculino en su sexto d3a de )ospitalización en la cama NC *8 el sericio de Medicina General del 1ospital UJosF &a!etano 1erediaV K EsSalud - $iura. Se encuentra en cama con barandales ! sueción mecDnica a la obseración somnoliento ascie de decaimiento
/

?, en posición oWler en

mal estado #eneral dFicit de la nutrición por deecto con des)idratación lee intran+mm1#. S$9,:

(.&:

0+ a *00xL (.%: ,8B

?,.

2l interro#atorio amiliar reiere )iaH
IV.

MARCO CONCEPTUAL INSUFICIENCIA CARD?ACO CONGESTIVA

1. DEFINICIÓN "a insuiciencia card3aca se reiere a la reducción de la capacidad del corazón para mantener un rendimiento eicaz en la
2. ETIOLOG?A &ual
En al#unas personas la insuiciencia card3aca es asintomDtica en cu!os casos los s3ntomas se pueden desarrollar solo con estas condiciones:

•

'necciones con iebre alta anemia.

•

%itmo card3aco anormal arritmiaH.

•

1ipertiroidismo ! enermedad renal

3. FISIOPATOLOG?A

4. MANIFESTACIONES CL?NICAS 2l principio este se produce durante el esuerzo 3sico pero a medida
2umento de peso.



'nlamación de los pies ! tobillos.



'nlamación del abdomen.



;enas del cuello pronunciadas.



$erdida del apetito indi#estión.



Nauseas ! ómitos.



7iicultad respiratoria.: con la actiidad o despuFs de acostarse por un momento.



7iicultad para dormir.



(ati#a debilidad desma!os.



Sensación tDctil de los latidos card3acos palpitacionesH.



$ulso irre#ular o rDpido.



7isminución del estado de alerta o concentración.



os.



7isminución de la producción de orina necesidad de orinar por la noc)e.

La Insuficiencia cardíaca derecha tiende a producir un estancamiento de la san#re
La Insuficiencia del lado izquierdo produce una disminución de la intolerancia ala actiidad respiración diicultosa mareo ! conusión debido a la )ipoxia tisular por disminución del #asto card3aco. 2 medida
4. TRATAMIENTO El meor tratamiento de la insuiciencia card3aca es la preención o el control de la causa sub!acente. $ero aun cuando ello sea posible los adelantos constantes en el tratamiento meoran la calidad de ida ! la prolon#an. 0.* 'nsuiciencia &ard3aca 2#uda &uando se produce una producción repentina de l3
en los

pulmones edema a#udo de plumónH la respiración es mu! diicultosa por lo
"a administración de morfina aliia la ansiedad
Fármacos diuréticos para aumentar la producción de orina ! extraer el sodio ! el a#ua del or#anismo a traFs de los riñones. "a reducción de l3
•

Fármacos vasodilatadores
ida. "os E&2 dilatan tanto arterias como enas mientras
Los

fármacos anticoagulantes

son

importantes

por
preienen la ormación de coD#ulos en las caidades card3acas. •

El trasplante de corazón estD indicado en al#unos casos d insuiciencia card3aca #rae
•

La miocardioplastia es una operación experimental en la
ELIMI!"I# $E L%& F!"'%(E& $E (IE&)% "os actores
Se debe se#uir recomendaciones mFdicas para el tratamiento de las condiciones
ratar la presión san#u3nea alta con dieta eercicios ! medicamentos si es necesario.

♦

ratar el colesterol alto con dieta eercicio ! medicamentos si es necesario.

♦

No umar.

♦

Eitar alco)ol.

♦

omar un in)ibidor E&2 si se tiene enermedad card3aca diabetes o presión san#u3nea alta.

♦

ratar las arritmias latidos card3acos anormalesH ! mantener el ritmo card3aco controlado.

♦

ratar una enermedad sub!acente de la tiroides.

♦

7e la misma manera es necesario considerar los si#uientes )Dbitos en el estilo de ida especialmente si se tiene #randes antecedentes amiliares de insuiciencia cardiaca con#estia.

7e la misma manera es necesario considerar los si#uientes )Dbitos en el estilo de ida especialmente si se tiene #randes antecedentes amiliares de insuiciencia cardiaca con#estia. ♦

%educir la in#esta de sal.

♦

1acer eercicio.

V.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMER?A *. 7isminución del #asto card3aco r@c alteración de la recuencia cardiaca ! de la precar#a e@p bradicardia 0+xH ta. 2lteración del patrón del sueño r@c diicultad respiratoria episodios de dolor torDcico e@p ascie de decaimiento oeroso sueño alterado por diicultad respiratoria.

A. 'ntolerancia a la actiidad r@c disminución de la oxi#enación )3stica e@p disnea ta ltsxB. O. 7eterioro de la moilidad 3sica r@c limitación de la resistencia cardioascular e@p paciente en posición oWler moilidad disminuida. 8. 2nsiedad de amiliares r@c estado de salud actual de paciente m@p preocupación por la salud de su padre.

?. rastorno de la percepción sensorial auditia r@c deiciencia auditia E@p presbiacusia bilateral. *+. 7Ficit de autocuidado: alimentación )i#iene estido r@c inmoilidad preia s@a proceso patoló#ico e@p incapacidad para alimentarse ! estirse por si solo re#ular estado de )i#iene.

**. 2lto ries#o de un inadecuado rie#o san#u3neo r@c disminución del #asto card3aco. *,. 2lto ries#o de alteración de la inte#ridad cutDnea r@c trastornos de la circulación ! el estado metabólico. *4. %ies#o de inección r@c procedimientos inasios sello salinoH

DIAGNÓSTICO

8. 'ntolerancia a la El

OJETIVO

paciente

sus r@c pro#resarD disminución de la actiidades oxi#enación )3stica #radualmente.

INTERVENCIONES DE ENFERMER?A

♦

m@ ta
disnea

(omentar una actitud sincera !

♦

de conianza en su capacidad.

actiidad

♦

2umentar

la

paciente

a

)aciFndole

tolerancia la

actiidades lentamente.

del

actiidad

realizar

RESULTADO ESPERADO

FUNDAMENTO CIENT?FICO

las

$ara crear un ambiente positio encaminando a un aumento de la actiidad.

♦

"a actiidad lenta aorece a una adecuada demanda de ox3#eno.

El

paciente

aumenta tolerancia actiidad

su a

la

DIAGNÓSTICO

OJETIVO

! 1. 2lto ries#o de "o#rar conserar el un inadecuado rie#o san#u3neo rie#o san#u3neo adecuado. r@c disminución del

INTERVENCIONES DE ENFERMER?A ♦

;i#ilar el estado cardioascular

FUNDAMENTO CEINT?FICO

♦

obteniendo ! re#istrando: ♦

"a eicacia del #asto card3aco puede conocerse por las medidas )emodinDmicas seriadas.

$resión arterial

♦

#asto

2uscultación en b5s
parDmetros isioló#icos mas importantes en

ruidos ! si#nos card3acos.

la i#ilancia.

♦

card3aco.

"a presión arterial es uno de los

♦

♦

datos de taponamiento card3aco.

'dentiicar todos los pulsos

periFricos popitleo

pedio

tibial

emoral

radial

"a auscultación nos permite obtener

♦

"a presencia o ausencia ! la calidad de

los pulsos aportan datos del #asto card3aco ! de lesiones obstructias.

)umeral carot3deo.H ♦

"a comodidad 3sica meora la sensación de bienestar #eneral ! disminu!e la an#ustia.

♦

$romoer

en

el

paciente

comodidad ! conort as3 como promoer

la

atención

indiidualizada de enermer3a.

♦

El reposo disminu!e el consumo de ox3#eno en el miocardio.

♦

Mantener en reposo al paciente.

RESULTADO ESPERADO Se lo#ró conserar un san#u3neo adecuado.

rie#o

DIAGNÓSTICO

6.

OJETIVO Meorar

7ese
por nutrición r@c paciente

nutricional deecto alteración

en

absorción

de

INTERVENCIONES DE ENFERMER?A la

♦

del

;aloración del estado nutricional

♦

nutrientes espec3icos ! los alimentos

la orma pro#resia

nutrientes

s@a

disminución

del

El estado nutricional del indiiduo estD determinado por lo adecuado de sus

en

los

RESULTADO ESPERADO


ener#Fticos
el estado nutricional por medio de

#asto card3aco e@p ascie pDlida apetito

♦

Se identiican

dierencias

nutrición ! la adecuación del estado

control

nutricional.

de

peso !

datos

de

estado nutricional la ascie del paciente estarD

aumentado

pro#resiamente.

en la

la anamnesis ! el diario dietFtico laboratorio

disminuido.

absorbe ! utiliza.

;alorar el in#reso de alimentos !

$aciente meora su

mediciones

antropomFtricas. ♦

♦

&oordinación con el Drea de

♦

"os alimentos bien tolerados ! con un

nutrición para el tipo de dieta

contenido de prote3nas ! calor3as

se#5n la eolución ! tolerancia

adecuadas

del paciente.

nutricional del cliente.

Eitar

moimientos

♦

contribu!e

al

estado

Se inunde la positiidad al medio ! as3 aumenta el apetito.

condicionen el dolor procurar
DIAGNÓSTICO

OJETIVO

*. 7isminución del Mantener un #asto card3aco r@c #asto card3aco alteración de la adecuado

♦

molestias

por

7urante la )ora de la comida

distensión abdominal ! la sensación

elear la cabecera de la cama.

de indi#estión.


Se aminoran las

Mantener al paciente en reposo absoluto 3sico ! emocional.


♦

El reposo disminu!e el consumo de ox3#eno debido a
perusión

tisular

RESULTADO ESPERADO $aciente meoró el #asto card3aco. "os si#nos itales se encuentran normales.

DIAGNÓSTICO 5. Exceso

OJETIVO


del %establecer

!

olumen

de mantener

el

l3
r@c e
♦

auscultación

s@a

'&& e@p edema en ambos

♦

miembros

ineriores crepitantes in#ur#itación

de

♦

campos

Ialance )3drico estricto por

♦

♦

!u#ular.

permitiendo

edema.

circulatorio.

;endae

de

miembros

un

adecuado

olumen

$ermite la preención de trombos ! Drices debido

a

la

sobrecar#a

)3drica

ineriores ! eleación de los

aoreciendo tambiFn a la circulación ! el

miembros.

retorno enoso. ♦

♦

$ermite re#istrar los in#resos ! e#resos ineriores

turno peso ! aloración del ♦

lee

$ermiten identiicar la sobrecar#a de l3
pulmonares.

pFrdida de l3
&ontrol de unciones itales !

RESULTADO ESPERADO


"a dieta 1iposódica permite disminuir la retención de l3
7ieta baa en sodio.

ormación de edema. ♦

$ermite

la

disminución

de

l3
extracelular actuando a niel de la nerona ♦

2dministración de diurFticos se#5n prescripción mFdica.

aumentando la excreción de a#ua ! sodio.

el de

DIAGNÓSTICO

?.

OJETIVO

7eterioro de la $aciente meorar la moilidad 3sica r@c moilidad 3sica limitación

de



&ambios posturales cada ,

♦

)oras.

"os cambios posturales proporcionan la libre circulación del or#anismo si el paciente presenta moilidad limitada corre

la

resistencia

el

cardioascular e@p

posturales ! ulceras por presión.

paciente

ries#o

de

desarrollar

anomal3as

en

posición oWler en

♦

;i#ilar los puntos distales a la ractura

reposo absoluto.

cada

)ora

♦

!

El aumento de la temperatura X4O.>CH indica proceso de inección.

obserar color temperatura cada , a 0 )oras. ♦

Masaes

!

♦

"os masaes ! la moilización delas

moilizar

articulaciones de los miembros superiores e

articulaciones de miembros

ineriores aorecen la relaación eliminan

superiores e ineriores

la tensión muscular ! estimulan la tensión san#u3nea de la piel de no eercitar los m5sculos se produce

.

distención

pro#resia de los m5sculos. ♦

♦

una

El aumento de calor3as ! prote3nas preiene

&oordinar el aumento de

calor3as

necrosis por

prote3nas.

!

prote3nas

!

el aporte d elementos

nutricionales a los teidos.

RESULTADO ESPERADO $aciente moiliza

se

DIAGNÓSTICO

OJETIVO



RESULTADO ESPERADO

O. 2lteración del El patrón patrón del sueño

del

♦

del

diicultad respiratoria

su

estancia

♦

♦

2dministrar anal#Fsicos.

♦

"os anal#Fsicos aliian el dolor al disminuir )ipotDlamo.

decaimiento oeroso sueño por

tran
la percepción de este actuando sobre el

e@p ascie de )ospitalaria

alterado

$aciente descansa

$ermite planiicar acciones sobre ello.

alterando el sueño.

r@c paciente meorarD durante

sueño

'dentiicar las causas
♦

diicultad respiratoria ♦

$roporcionar

un

ambiente

♦

$ermite lo#rar la relaación ! aorece la

tran
conciliación del sueño durante un tiempo

posición adecuada.

prolon#ado.

Enseñar demostrar ! permitir la redemosstración a los amiliares de medidas
como

)ombros pies etc.

masaes

en

♦

"os

masaes

muscular

disminu!en

produciendo

la

tensión

relaación

conllea a concebir el sueño.

DIAGNÓSTICO

*,.7Ficit

OJETIVO

de


autocuidado:

El

alimentación

mostrarD

los

actores

paciente

causales o concurrentes
una

impiden el autocuidado de la

)i#iene

estido )i#iene corporal ! r@c inmoilidad de estido preia s@a adecuada ! una proceso

;alorando

RESULTADO ESPERADO


♦

paciente ;alorar los actores
persona.

adecuada

especializado.

despuFs

de los

e@p óptima posterior a incapacidad para cuidados de

un ambiente tran
$roporcionar a la persona un ambiente cuidados tran
cómodo e intimo durante su

su

alimentarse

)i#iene ! alimentación.

positiamente para la aceptación de los

alimentación

♦

patoló#ico

! enermer3a. si

estirse

por

solo

re#ular

estado de )i#iene

$roporcionando a la persona

♦

)i#iene

!

alimentación

inluirD proporcionados

cuidados respectios. ♦

Educando a la amilia como es el maneo adecuado de una sonda para alimentación

♦

"a educación
DIAGNÓSTICO

OJETIVO

>. 2lteración de El paciente


la comodidad serD capaz de ! conort: 7olor

r@c

no reerir dolor

dolor

a

escala de

"as escalas de alores permiten contar con una base para alorar los cambios de intensidad

de

dolor

!

cuantiicar

las

interenciones. ♦

;aloración ! re#istro de los datos

la

del

caracter3sticas

moilización

dolor sitio

!

♦

♦

El alorar ! re#istrar los datos del dolor

sus

permite ealuar ! aliiar los tipos de dolor !

tipo

sus or3#enes.

recuencia ! duración.

de miembros ineriores

•

alores *K*+H.

a#ente lesio bioló#ico e@p

;aloración de la intensidad del dolor utilizando

RESULTADO ESPERADO


♦

$roporcione a la persona un

"os anal#Fsicos disminu!en el umbral del dolor proocando el aliio o ausencia del dolor.

aliio óptimo del dolor con anal#Fsicos prescritos ♦

El cambio de posición actia la circulación

El paciente no reiere dolor

♦

&ambio de posición dentro de

corporal ! eita
los

prolon#ado de las terminaciones neriosas

limites

permitidos

!

proo
utilizando almo)adas.

las almo)adas brindan

apo!o adecuado ! aliian la presión sobre la prominencia óseas.

♦

2!ude al paciente a responder ♦ "a respuesta positia a los dolores de cual
Expl3
del dolor E. la aplicación

dependencia
de r3o ! calorH. Y perm3tale

autoestima. -

&on las tFcnicas anal#Fsicas

mFtodos
conseradoras se )a demostrado
con su salud.

cerebro )umano se#re#a endorinas

Fcnicas de medidas

responsables de los eectos positios para

anal#Fsicas conseradoras

aliiar el dolor.

relaación masae ! -

$ermitirle
reducir

la preerencia a ciertos

-

-

-

"a inormación preia a los procedimientos

distracción.

terapFuticos dan tran
Expli
rompe el c3rculo del dolor- temor K

procedimiento o cuidados

ansiedad K tensión

-

"os est3mulos musicales auditios o

terapia.

isuales despean la concentración en el

Irinde est3mulos musicales

dolor ! a!udan a la relaación.

auditios ! isuales

DIAGNÓSTICO

OJETIVO

**. rastorno de la $aciente

serD

percepción

capaz

sensorial

meorarla

auditia

comunicación

r@c

deiciencia auditia

INTERVENCIONES DE ENFERME?A ♦

de

;alorar la a#udeza auditia.


♦

"a aloración determina la capacidad del paciente para distin#uir oces ! localizar sonidos.

♦

E@p

presbiacusia

Se

establece

relación

♦

$roporciona empat3a se#uridad ! conianza !a

terapFutica con el paciente !

se brinda apo!o emocional.

puede aectar al indiiduo en los campos isioló#icos emocional co#noscitio ! aectio.

bilateral. ♦

Se establece mFtodos de

♦

(acilita la comunicación con paciente la lectura de los labios se )abla despacio ! se pronuncian

comunicación.

claramente las palabras. ♦ ♦

Se coloca cerca del paciente.

♦

&oordinación con el e
7e esta manera el paciente puede leer los labios de la enermera con claridad.

♦

2!uda a meorar la calidad de ida del paciente ! preiene posibles complicaciones.

RESULTADO ESPERADO $aciente meora la comunicación

DIAGNÓSTICO *>. %ies#o de inección r@c procedimiento s inasios 3a periFrica.

OJETIVO

Eitar


•

inección durante la

;aloración de si#nos itales


♦

cada A@)oras.

manera #eneral el estado 3sico ló#ico del

estancia

)ospitalaria

"os si#nos itales nos permiten determinar de or#anismo

del

especialmente

la

temperatura

corporal la cual se estD alterada en caso de una

paciente.

inección. •

;alorar el estado de la piel en

♦

"a piel proporciona la primera barrera de

zonas de material inasio en

deensa tanto anatómica como
busca de si#nos de inección

los microor#anismos.

tumeacción eritema edema dolorH. ♦ •

2plicación de medidas asFpticas

"a medida uniersal en la atención de enermer3a mDs eicaz para preenir la inección

durante el contacto con el

intra)ospitalaria es el laado de manos lo cual

paciente.

debe realizarse antes de tocar al paciente as3 como despuFs de manipular cual
RESULTADO ESPERADO $aciente

no

presenta inección durante )ospitalización

su

o drenae. ♦

$ermite eliminar microor#anismos por arrastre aorece la circulación ! la relaación la ez

•

Se realiza baño de espona cada

brinda comodidad ! conort al paciente ! todo

,0 )oras.

tipo de inección ♦

Eita la prolieración de microor#anismos pató#enos.

•

Mantener las sDbanas limpias.

♦

"os

exDmenes

cuantiicar •

los

de

laboratorio

alores

permiten

)ematoló#icos

oma de muestras san#u3neas

especialmente de leucocitos
para exDmenes de laboratorio.

aumentados cuando existe inección > K *+mil@mm4H.

♦

"a correcta limpieza ! desinección del material utilizado en la aloración del paciente permitirD

•

;eriicación de la limpieza ! desinección del material dia#nóstico

•

preenir inecciones nosocomiales.

DIAGNÓSTICO 15. %ies#o

OJETIVO

de Eitar


alteración de alteración de la la inte#ridad inte#ridad cutDnea

r@c cutDnea en el

♦

;alorar las zonas de presión especialmente prominencias óseas.

en

RESULTADO ESPERADO


las

♦

$ermite

identiicar

a

tiempo

las

zonas

corporales en ries#o de alteración ! planiicar acciones de enermer3a.

El

paciente

muestra intacta enroecimiento

piel si

trastorno de paciente la circulación

zonas de presión !

! el estado

paciente ! amilia sobre la

"a educación es un actor esencial para la excoriaciones colaboración del mismo paciente ! amilia en la 5lceras.

metabólico.

importancia de los cambios de

recuperación de su salud. "os cambios

posición se#5n tolerancia 3sica.

posturales eita
♦

Explicar enseñar ! demostrar al

♦

presión. ♦

9rientar sobre el masae
♦

"os masaes aorecen a una meor irri#ación san#u3nea.

ni

VII.

EJECUCIÓN •

Se realizó control de unciones itales.

•

Se realizó control de Sat 9 ,.

•

Se realizó examen 3sico

•

Se aloró el estado de conciencia.

•

Se aloró el estado nutricional

•

Se realizó cambios de posición masoterapia.

•

Se realizó baño matinal para mantener )i#iene corporal adecuada.

•

Se aloró estado nutricional N$9 dieta blanda.

•

Se explicó sobre el tratamiento con oxi#enoterapia.

•

Se orientó sobre la importancia del tratamiento.

•

Se mantuo la ropa de cama limpia seca libre de arru#as.

•

Se realizó )i#iene bucal.

•

Se administró tratamiento mFdico.

•

Se cuidó apo!o psicoló#ico en todo momento.

PLANEACIÓN: $ara la realización de las actiidades de enermer3a planiicadas se contó con el material ! ambiente adecuado. %ecursos materiales ! ambientes del )ospital ! con la colaboración del e
INTERVENCIONES: Se orientó ! se puso en prDctica acciones de enermer3a satisaciendo necesidades ! despeando dudas e interro#antes relacionadas con la enermedad lo#rando su compresión ! colaboración.

DOCUMENTACIÓN: odas las aloraciones ! procedimientos realizados ueron re#istrados en las anotaciones de enermer3a.

VIII.

EVALUACIÓN A.- VALORACIÓN: "a situación problema se realizó en contacto con el paciente obserando necesidades bDsicas alteradas. "a recolección de datos se realizó teniendo como uente de inormación a su )ermano ! mismo paciente. "os datos ueron completados con la )istoria cl3nica. examen 3sico ! relación con el personal de salud.

.- DIAGNÓSTICO: "os dia#nósticos de enermer3a ueron elaborados teniendo como marco reerencial la situación problema.

C.- PLANIFICACIÓN: El $lan de cuidaos se realizó teniendo en cuenta las necesidades aectadas planteDndose obetios criterios de resultado ! acciones #uiDndose de la literatura.

D.- EJECUCIÓN: "as acciones pro#ramadas se realizaron en su totalidad contando con el material para poder brindar la atención: ensiómetro estetoscopio termómetro etc.

ILIOGRAF?A

*. Irunner ! Suddart): *??A

: Enermer3a Medico
,. Ieare ! M!ers

: ratado de enermer3a Mosb!. 4C Edic.

4. Ieerl! itter 7u-#as

0. 1arrison

: ratado de Enermer3a $rDtica. 0C Edic.

: $rincipios de Medicina 'nterna. ;ol. ll. *0CEdic.

>. . 1eat)er 1erdman $)7 %N : 7ia#nósticos Enermeros. 7einiciones ! clasiicaciones. ,++?-,+**. A. 'nternet $a#. WWW. Geo#le.com. Uinsuiciencia cardiaca con#estiaV

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