PANDUAN ASESSMEN GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT .........
Disusun oleh : Instalasi Gawat Darurat RS .....
BAB I DEFINISI A. Definisi Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui
suatu
proses
asesmen
yang
baku
untuk
menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit. Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang hams segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terns menerus dan digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat Map dan. rawat jalan. Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama, yaitu : 1. Mengumpulkan informasi dan data : dan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang/pemeriksaan yang lain. 2. Melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu diagnosa untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. 3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang. 1. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang ke rumah sakit. 2. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit. Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari : 1. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi yang kompeten. 2. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk bidan) yang kompeten. 3. Asesmen yang lain, antara lain :
a. Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi status nutrisi pasien. b. Asesmen
nyeri
merupakan
asesmen
atau
pengkajian
untuk
mengidentifikasi rasa nyeriJsakit pasien. c. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. d. Asesmen
pasien
gawat
darurat
merupakan
asesmen
atau
pengkajian terhadap pasien dengan kondisi gawat darurat atau emergensi. e. Asesmen pasien terminal merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi kondisi terminal. f. Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien-pasien : anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang lemah, sakit te,niial, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens, wanita dalam proses melahirkan, wanita dalam proses terminasi kehamilan, pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan obat atau alcohol, korban kekerasan atau terlantar, pasien dengan infeksi atau penyakit menular, pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi, pasien yang daya imunnya direndahkan. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi maupun tindakan bedah harus dilakukan asesmen medis sebelum tindakan tersebut dilakukan. Untuk pasien gawat darurat (emergensi), asesmen medis dan asesmen keperawatan harus berdasarkan atas kebutuhan dan kondisi pasien tersebut. Juga apabila fidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dan seorang pasien gawat
darurat
(emergensi)
yang
perlu
dilakukan
tindakan
medis/operasi, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis praoperatif.
B. Tujuan 1. Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah : a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien. c. Menetapkan diagnosis awal. d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya. 2. Tujuan dilakukannya asesmen ulang : a. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. b. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan. c. Untuk perencanaan pengobatan/findakan lanjutan atau pemulangan pasien.
BAB II RUANG LINGKUP 1. Panduan ini membahas tentang asesmen gawat darurat medik yang dilakukan terhadap semua pasien gawat darurat yang dilayani di RS Islam Jemursari Surabaya. 2. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh dokter dan dokter gigi, sesuai dengan kewenangan kliniknya dalam surat penugasan klinik
BAB III TATA LAKSANA ASESMEN GAWAT DARURAT Asesmen gawat darurat merupakan asesmen medis yang dilakukan terhadap pasien dengan kondisi gawat darurat (emergensi). Asesmen gawat darurat dapat dijelaskan sebagai berikut : 1. PRIMARY SURVEY a. Penilaian tahap primary survey, meliputi : 1) A = Airway adalah mempertahankan jalan napas dengan teknik manual atau menggunakan slat bantu. Tindakan ini mungkin akan banyak memanipulasi leher sehingga harts diperhatikan untuk menjaga stabilitas tulang leher (cervical spine control). 2) B = Breathing adalah menjaga pemafasankentilasi dapat berlangsung dengan baik. 3) C = Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan untuk menghentikan perdarahan (hemorrhage control). 4) D = Disability adalah pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan adanya gangguan neurologic. 5) E = Exposure/environmental control adalah pemeriksaan pada seluruh tubuh penderita untuk melihat jejas atau tanda-tanda kegawatan yang mungkin
tidak
terlihat
dengan
menjaga
supaya
tidak
terjadi
hipotermi. 6) Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali, dan resusitasinva dilakukan pada saat itu juga. 7) Prioritas penanganan untuk pasien usia muda maupun usia lanjut adalah sama. Salah satu perbedaannya adalah bahwa pada usia muda ukuran organ relatif lebih kecil, dan fungsinya belum berkembang secara maksimal. 8) Pada ibu hamil prioritas tetap sama, hanya saja proses kehamilan membuat proses fisiologis berubah karena adanya janin. 9) Pada orang tua, Karena proses penuaan fungsi tubuh menjadi lebih rentan terhadap trauma karena berkurangnya daya adaptasi tubuh.
b. Anamnesa Anamnesa yang dilakukan merupakan anamnesa singkat, cepat, dan tepat (disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien). c. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik untuk pasien emergensi menggunakan penilaian sebagai berikut : 1) A = Airway, menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical spine control) . Penilaian : a) Mengenal patensi airway. b) Penilaian cepat akan adanya obstruksi. 2) B
=
Breathing
dan
Ventilasi
Penilaian : a) Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala. b) Tentukan laju dan dalamnya pemafasan. c) Inspeksi dan palpasi leher dan. toraks untuk adanya deviasi trakea, ekspansi toraks simeteris atau tidak simetris, pemakaian otot tambahan, dan tandatanda cedera. d) Perkusi toraks untuk menentukan redup atau hipersonor. e) Auskultasi toraks bilateral. 3) Circulation
dengan
kontrol
perdarahan
Penilaian : a) Dapat mengetahui sumber perdarahan ekstemal yang fatal. b) Mengetahui sumber perdarahan internal. c) Nadi : Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus. d) Warna kulit. e) Tekanan darah (bila ada waktu). 4) Disability
(Neurologic
Penilaian : a) Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS. b) Nilai pupil untuk besarnya, isokor dan reaksi 5) Exposure/Environment Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia.
Evaluation)
TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI Step 1
: Tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan.
Step 2
: Monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2.
Step 3
: Pasang monitor EKG.
Step 4
: Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontraindikasi dan monitor urin setiap jam.
Step 5
: Pertimbangkan perlunya foto ronsen. Pemakaian foto ronsen harus selektif dan jangan menghambat proses resusitasi. Bila tidak memungkinkan, foto ronsen dapat dilakukan saat secondary survey. Misalnya : foto ronsen toraks AP, pelvis AP, servikal lateral.
Step 6
: Pertimbangkan kebutuhan USG abdomen. USG abdomen (FAST)
merupakan pemeriksaan yang bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan intra-abdomen. RE-EVALUASI PASIEN DAN PERTIMBANGKAN PERLUNYA RUJUKAN Setelah Primary Survey dan Resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup informasi untuk mempertimbangkan rujukan. 2. SECONDARY SURVEY Penilaian pada tahap secondary survey, meliputi : 1. Anamnesis Step 1 : Dapatkan riwayat AMPLE dan pasien, keluarga atau petugas prarumah sakit. Riwayat "AMPLE" patut diingat : A : Alergi M : Medikasi (obat yang diminum saat ini) P
: Past illness (penyakit pen yerta)lpregnancy
L
: Last meal E
:
Eventz'environment
(lingkungan) yang berhubungan dengan
kejadian perlukaan. Step 2 : Dapatkan anamnesis sebab cedera dan mekanisme cedera Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat perlukaan. Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan pasien. Jenis perlukaan dapat diramalkan dan mekanisme kejadian perlukaan itu. Cedera lain dimana riwayat penting, adalah cedera termal, dan bahan
berbahaya (hazardous material). 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada secondary survey dilakukan berurutan mulai dari kepala,
maksilo-fasial,
servikal
dan
leher,
dada,
abdomen,
perineum/rektum/vagina, muskuloskeletal sampai pemeriksaan neurologis. a. Kepala dan Maksilofasial. Penilaian : 1. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya laserasi, kontusi, fraktur dan luka tennal. 2. Re-evaluasi pupil. 3. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS. 4. Penilaian mata untuk perdarahan, luka tembus, ketajaman penglihatan, dislokasi lensa, dan adanya lensa kontak. 5. Evaluasi syaraf kranial. 6. Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebrospinal. 7. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan serebrospinal, perlukaan jaringan lunak dan gigi goyang. b. Vertebra Servikalis dan Leher. Penilaian : 1. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot pernafasan tambahan. 2. Palpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema subkutan, deviasi trakea, simetri pulsasi. 3. Auskultasi a.karotis akan adanya murmur. 4. Mintakan foto servikal lateral. c. Toraks Penilaian : 1. Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya trauma tumpul ataupun tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral. 2. Auskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas (bilateral) dan bising jantung.
3. Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul, emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi. 4. Perkusi untuk adanya hipersonor atau keredupan. d.Abdomen Penilaian : 1. Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma tajam/tumpul dan adanya perdarahan internal. 2. Auskultasi bising usus. 3. Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan). 4. Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang jelas, atau uterus yang hamil. 5. Dapatkan foto pelvis. 6. Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen. 7. Bila hemodinamik normal, lakukan CT Scan abdomen. e. Perineum/RektumNagina Penilaian perineum : 1.
Kontusio dan hematoma.
2.
Laserasi.
3.
Perdarahan uretra. Penilaian rektum : 1.
Perdarahan rektum.
2.
Tonus sfinkter ani.
3.
Utuhnya dinding rektum.
4.
Fragmen tulang.
5.
Posisi prostat. Penilaian vagina pada penderita khusus :
1.
Adanya darah daerah vagina
2.
Laserasi vagina Penilaian Muskuloskeletal : 1. Inspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma tumpul/tajam, termasuk adanya laserasi kontusio dan deformitas. a. Palpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan, krepitasi, pergerakan abnormal, dan sensorik.
b. Palpasi semua arteri perifer untuk kuatnya pulsasi dan ekualitas. c. Nilai pelvis untuk adanya fraktur dan perdarahan. d. Inspeksi dan palpasi vertebra torakalis dan lumbalis untuk adanya trauma tajam/tumpul, termasuk adanya kontusio, laserasi, nyeri tekan, deformitas, dan sensorik. e. Evaluasi foto pelvis akan adanya fraktur. f. Mintakan foto ekstremitas sesuai indikasi. g. Nadi : Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus. h. Warna kulit. i. Tekanan darah (bila ada waktu). 3. Disability
(Neurologic
Evaluation)
Penilaian : a.
Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS.
b.
Nilai pupil untuk besarnya, isokor dan reaksi . 4.
Exposure/Environment Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia.
TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI Step 1
: Tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan.
Step 2
: Monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2.
Step 3
: Pasang monitor EKG.
Step 4
: Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontraindikasi dan monitor urin setiap jam.
Step 5
: Pertimbangican perlunya foto ronsen. Pemakaian foto ronsen haws selelctif dan jangan menghambat proses resusitasi. Bila tidak memungkinkan, foto ronsen dapat dilakukan saat secondary survey. Misalnya : foto ronsen toraks AP, pelvis AP, servikal lateral.
Step 6
: Pertimbangkan kebutuhan. USG abdomen (FAST) merupakan
pemeriksaan yang bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan infraabdomen. RE-EVALUASI PASIEN DAN PERTIMBANGKAN PERLUNYA RUJUKAN Setelab Primary Survey dan Resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup informasi untuk mempertimbangkan rujukan.
SECONDARY SURVEY Penilaian pada tahap secondary survey, meliputi : 1.
Anamnesis Step 1 : Dapatkan riwayat AMPLE dari pasien, keluarga atau petugas prarumah sakit Riwayat "AMPLE" patut diingat : A : Alergi M : Medikasi (obat yang diminum saat ini) P : Past illness (penyakit penyerta)lpregnancy L : Last meal E : Event/environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaan. Step 2 : Dapatkan anamnesis sebab cedera dan mekanisme cedera Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat perlukaan. Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan pasien. Jervis perlukaan dapat diramalkan dari mekanisme kejadian perlukaan itu. Cedera lain dimana riwayat penting, adalah cedera termal, dan bahan berbahaya (hazardous material).
1.
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada secondary survey dilakukan berurutan mulai dan kepala,
maksilo-fasial,
perineum/rektumtvagina, neurologis.
servikal
dan
muskuloskeletal
leher,
dada,
sampai
abdomen, pemeriksaan
Kepala
dan
Maksilofasial
Penilaian : a. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya laserasi, kontusi, fraktur dan luka termal. b. Re-evaluasi pupil. c. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS. d. Penilaian
mata
untuk
perdarahan,
luka
tembus,
ketajaman
penglihatan, dislokasi lensa, dan adanya lensa kontak. a. Evaluasi syaraf kranial. b. Periksa
telinga
dan
hidung
akan
adanya
kebocoran
cairan
serebrospinal. e. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan serebrospinal, perlukaan jaringan lunak dan gigi goyang. Vertebra
Servikalis
dan
Leher
Penilaian • a. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot pernafasan tambahan. b. Palpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema subkutan, deviasi trakea, simetri pulsasi. c. Auskultasi a.karotis akan adanya murmur. d. Mintakan foto servikal lateral.
Toraks Penilaian : a. Inspeksi dinding dada bagian depan, swiping dan belakang untuk adanya trauma tumpul ataupun tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral. b. Auskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas (bilateral) dan bising jantung. c. Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul, emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi. d. Perkusi untuk adanya hipersonor atau keredupan. Abdomen Penilaian : a. Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma tajam/tumpul dan adanya perdarahan internal. b. Auskultasi bising usus. c. Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan). d. Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang jelas, atau uterus yang hamil. e. Dapatkan foto pelvis. f. Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen. g. Bila hemodinamik normal, lakukan CT Scan abdomen. PerineumiltektumNagina Penilaian perineum : a. Kontusio dan hematoma. b. Laserasi. c. Perdarahan uretra. Penilaian rektum : a. Perdarahan rektum. b. Tonus sfinkter ani. c. Utuhnya dinding rektum. d. Fragmen tulang.
e. Posisi prostat. Penilaian vagina pada penderita Ichusus : a. Adanya darah daerah vagina b. Laserasi vagina Muskuloskeletal Penilaian : a. Inspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma tumpulitajam, termasuk adanya laserasi kontusio dan defonnitas. b. Palpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan, krepitasi, pergerakan abnormal, dan sensorik. c. Palpasi semua arteri perifer untuk kuatnya pulsasi dan ekualitas. d. Nilai pelvis untuk adanya fraktur dan perdarahan. e. Inspeksi dan palpasi vertebra torakalis dan lumbalis untuk adanya trauma tajamitumpul, termasuk adanya kontusio, laserasi, nyeri tekan, deformitas, dan sensorik. a. Evaluasi foto pelvis akan adanya fraktur. f. Mintakan foto ekstremitas sesuai indikasi.
Neurologis Penilaian a.
Reevaluasi pupil dan tingkat kesadaran.
b.
Tentukan skor GCS.
c.
Evaluasi motorik dan sensorik dari keempat ekstremitas.
d.
Tentukan adanya tanda lateralisasi.
TAMBANAN
PADA
SECONDARY
SURVEY
Pertimbangkan perlunya diadakan pemeriksaan tambahan : n Pemeriksaan laboratorium. Pemilihan pemeriksaan laboratorium harus selektif yaitu disesuaikan dengan kebutuhan emergensi pasien tersebut, misalnya : Darah Lengkap (DL), Gula Darah Acak (GDA), Analisis Gas Darah, Elektrolit. n Pemeriksaan radiologi Pemilihan pemeriksaan radiologi hams selektif dan jangan menghambat proses resusitasi. Misalnya : foto vertebra tambahan, CT kepala, foto ekstremitas, dan lain-lain sesuai indikasi. RE — EVALUASI PENDERITA n Penurunan keadaan dapat dikenal apabila dilakukan evaluasi ulang terns menerus, sehingga gejala yang ba' timbul segera dapat dikenali dan dapat ditangani secepatnya. Penilaian ulang terhadap pasien, dengan mencatat, melaporkan setiap perubahan pada kondisi pasien, dan respon terhadap resusitasi. n Monitoring dan tanda vital dan produksi urn mutlak. Produksi win pada orang dewasa sebaiknya dijaga cc/kgBB/jam, pada anak 1 cc/kgBB/jam. n Bila pasien dalam keadaan kritis dapat dipakai pulse oximetry dan endtidal CO2 monitoring.
n Penanganan rasa nyeri merupakan hal penting. Rasa nyeri dan ketakutan akan
timbul
pada
pasien
trauma,
terutama
pada
perlukaan
musculoskeletal. PENANGANAN DEFINITIF n Terapi definitif pada umumnya merupakan tugas dan dokter sesuai kewenangan klinisnya. n Proses rujukan harus sudah dimulai saat alasan untuk merujuk ditemukan, karena menunda rujukan akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas penderita. n Keputusan untuk merujuk penderita didasarkan atas data fisiologis penderita, cedera anatomis, mekanisme perlukaan, penyakit penyerta serta factor-faktor yang dapat mengubah prognosis.
BAB IV DOKUMENTASI 1.
Untuk asesmen gawat darurat, jika pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD) maka didokumentasikan dalam Medical Record Electronic (MRE) IGD. Jika pasien di ruangan rawat inap maka didokumentasikan di lembar asesmen medis dalam rekam medis pasien rawat inap.
1.
Untuk catatan perkembangan pasien didokumentasikan di lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dalam rekam medis pasien rawat inap.
2.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen awal harus segera dilakukan dan diselesaikan dalam waktu 8 jam.
3.
Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien : n Pada interval yang reguler selama pelayanan, misalnya : secara periodik perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien. n Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) pada saat melakukan kunjungan (visite) pasien yang dirawatnya. n Bila terjadi perubahan kondisi pasien yang signifikan. n Bila diagnosis pasien mengalami perubahan sehingga kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencana. n Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
KEPUSTAKAAN
n
American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors. Student Course Manual. (2008). Diterjemahkan & dicetak oleh komisi trauma "IKAB1". Eighth Edition.
n
EBM Diagnostic. ocw. usu. ac. i'cvs146 slide ebm-diagnostic.pdf
n
Emergency Care Singapore General Hospital. WNW. sgh.cont.cg;
n
Emergency Severity Index (ESI) : A Triage Tool For Emergency Departmentwww.ahrq.govprojessionals :systems hospital esi esi 1.html; Columbia-CIVMTL.Patient
Assessment
--
Clinical
Assessment
and
Guidelines. http: ccnnal.cohnhia.eduprojecis'aegd inodn 1 cag pat.htnd n
Glynn, Mc. Burnside.(1995).Diagnosis Fisik. Edisi 17.
n
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.(2009).Pedoman Rekam Medis Berorientasi Masalah. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
n
Pusponegoro, Hardiono; Wirya, IGN Wila; Pudjiadi, Anton; Bisanto, Julfina; Zulkarnain,
Siti.(2012).Pengantar
Uji
Diagnostik.
http://researchn do nesi a. b logs_pot. c om/20 1 2/07/pen gan tar-uji -diagnostik.html
Guidelines and Examples on the SOAP Format for Chart Notes. 11'11'W.hpin.org web%20documents PTNA4OP Appendices Appendix2.pay:
Guidelines for SOAP. www. kuinc. edit school-(Onedicine'ojice. guide' ines-Iiir-soap. him!.
n
Singapore Emergency Patients Categorisation Scale.pdf
Singapore Emergency Medicine Services Patient Acuity Category.mht http:. semsonline. org index. html; n
Tim Materi GELS — Brigade Siaga Bencana — Unit Diktat IGD. (2013). Materi Pelatihan General Emergency Life Support. Kemenkes RI Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan — RSUP dr. Sardjito Yogyakarta.
Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118. (2011). Buku Panduan BT&CLS (Basic Trauma Life Support And Basic Cardiac Life Support). Edisi Keempat.
LAMPIRAN SECONDARY SURVEY Hal yang Identifikasi/ dinilai
Penilaian
Tentukan Beratnya
Tingkat
Konfirmasi
trauma
Penemuan Klinis
Skor GCS
kapitis
8, trauma kapitis
CT Scan
9 — 12, trauma
Ulangi
sedang
kesadaran
dengan
tanpa
relaksasi otot
13 — 15,
trauma
ringan Jenis
trauma
Ukuran
Mass effect
Bentuk
Diffuse
Reaksi
injury
kapitis Pupil
Luka pada mata
axonal
Perlukaan mata Luka
pada
kulit Inspeksi
kepala
adanya
Fraktur Kepala
tulang
tengkorak
luka
dan fraktur Palpasi
Luka kulit kepala
CT Scan
Fraktur impresi Fraktur basis
adanya fraktur Luka
jaringan
lunak Maksilofasial
Inspeksi deformitas
Fraktur
Maloklusi
Kerusakan syaraf
Palpasi
Luka
:
Fraktur
tulang
wajah Cedera :
jaringan
lunak
dalam
krepitus
Deformitas laring
pada
Inspeksi
Emfisema
Foto servikal
Palpasi
subkutan
Angiografi/D
mulut/gigi Cedera laring
Fraktur servikal Leher
Kerusakan vascular Cedera esophagus Gangguan neurologis
Auskultasi
Hematoma
oppler
Murmur
Esofagoskopi
Tembusnya
Laringoskopi
platisma Nyeri, nyeri tekan C-spine
Perlukaan dinding toraks
Inspeksi
Paradoksal
Palpasi
Nyeri tekan dada, CT Scan
Auskultasi
krepitus
Angiografi
Bising Emfisema
nafas
berkurang
subkutan
Toraks
Foto toraks
i
Bunyi jantung jauh
Pneumo/hematot
Krepitasi
oraks
Bronchoskop Tube torakostomi
mediastinum
Perikardiosin
Cedera bronchus Kontusio paru
SECONDARY SURVEY Hal yang Identifikasi/ dinilai
Tentukan
Kerusakan
Konfirmasi Penilaian
Nyeri
aorta
torakalis Abdomen/ Pinggang
Penemuan Klinis
punggung
dengan
tesis USG
hebat
Trans-
Nyeri, nyeri tekan Esofagus DPL/USG
Perlukaan
Inspeksi
dinding abdomen
Palpasi
Cedera
Auskultasi
Iritasi peritoneal
CT Scan
intraperitoneal
Tentukan
Cedera
Laparatomi
Cedera
arah
abdomen
visceral
abdomen
organ
Foto kontras
dengan
Cedera
genito-
urinarius Fraktur pelvis
Palpasi
Cedera
simfisis
rinarius
Urogram :
pubis untuk
(hematuria)
Uretrogram
pelebaran Nyeri tekan Pelvis
Foto pelvis
genito-
Fraktur pelvis
Sistogram
Perlukaan
IVP
tulang pelvis
perineum, rectum,
Tentukan
vagina
CT
Scan
dengan
instabilitas
kontras
pelvis (hanya satu kali) Inspeksi Pemeriksaan
Trauma kapitis Medulla
Trauma medulla Trauma
syaraf
perifer Fraktur Kolumna vertebralis
motorik Pemeriksaan
spinalis
spinalis
"Mass
sensorik Respon
unilateral
Foto polos MRI
Tetraparesis Paraparesis Cedera Fraktur
verbal
Instabilitas
effect"
radiks atau
dislokasi
Foto polos CT Scan
terhadap
kolumna v. Kerusakan syaraf
nyeri, tanda lateralisasi
Ekstremitas
Cedera
jaringan
lunak
Fraktur SECONDARY SURVEY Identifikasi/ Hal yang Tentukan dinilai
Deficit neuro-
vaskular
Inspeksi Nyeri tekan Palpasi
Penilaian
Jejas,
Foto ronsen
pembengkakan,
Doppler
pucat
Pengukuran Konfirmasi dengan
Penemuan Klinis
Nyeri,
nyeri
tekan, krepitasi
Pulsasi
hilang/berkurang
kompartemen
Angio grafi
