PANDUAN ASESMEN PASIEN
I.
DEFINISI
Asesmen Pasien adalah Proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan disebagian besar unit kerja yaitu rawat jalan,
rawat inap dan IGD
untuk membantu
memenuhi kebutuhan pasien Asesmen awal adalah adalah suatu proses proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam
nyawa, berfokus pada pada tingkat kesadaran pasien, menjaga patensi jalan
napas, pernapasan dan sirkulasi. Asesmen awal digunakan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Asesmen awal memberikan informasi untuk :
-
emahami pelayanan apa yang dicari pasien
-
emilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
-
enetapkan diagnose awal
-
emahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Asesmen awal medis adalah asesmen awal yang dilakukan oleh dokter Asesmen awal keperawatan adalah asesmen awal yang dilakukan oleh perawat kompeten. Asesmen
lanjut
adalah
asesmen
lebih
mendalam
terhadap
pasien
pasien
yang
membutuhkan inter!ensi inter!ensi nutrisional, nutrisional, pelayanan rehabilitasi medis, medis, atau kemampuan fungsional yang independen. Asesmen lanjut biasanya didapat dari skrining. Asesmen ulang adalah proses pengumpulan data untuk menilai apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif "follow up pasien#. Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis $
-
Pada inter!al yang regular selama pelayanan "contoh: secara periodik perawat tanda%tanda !ital #
-
&etiap hari oleh dokter
-
&ebagai respon terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan
-
'ila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencana
-
(ntuk menetapkan apakah obat%obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindah atau dipulangkan.
Asesmen nyeri adalah prosedur skrining untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit.
)*ype here+
Didalam asesmen yang perlu diperhatikan adalah tercakupnya Informasi mengenai kesehatan pasien, adanya Analisis data hasil asesmen dan dibuat rencana berdasarkan kebutuhan pasien "encana asuhan# Asesmen tambahan pada pasien dengan kebutuhan khusus adalah modifikasi asesmen untuk pasien pasien dengan kebutuhan khusus dengan melakukan asesmen indi!idual terhadap pasien : Anak%
anak
Dewasa
muda
-anjut usia yang
lemah
&akit
terminal
Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan
intens
anita
-
dalam
proses
melahirkan anita dalam proses terminasi
kehamilan
Pasien dengan kelainan emosional dan gangguan
jiwa
Pasien diduga ketergantungan obat atau
alkohol
/orban kekerasan atau
terlantar
Pasien dengan infeksi atau penyakit
menular
Pasien yang mendapat kemoterapi atau
radiasi
Pasien yang daya imunnya
rendah.
II. RUANG LINGKUP /etegori Asesmen Pasien a. Asesmen edis b. Asesmen /eperawatan c. Asesmen Gi0i /omponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. /husus )*ype here+
Didalam asesmen yang perlu diperhatikan adalah tercakupnya Informasi mengenai kesehatan pasien, adanya Analisis data hasil asesmen dan dibuat rencana berdasarkan kebutuhan pasien "encana asuhan# Asesmen tambahan pada pasien dengan kebutuhan khusus adalah modifikasi asesmen untuk pasien pasien dengan kebutuhan khusus dengan melakukan asesmen indi!idual terhadap pasien : Anak%
anak
Dewasa
muda
-anjut usia yang
lemah
&akit
terminal
Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan
intens
anita
-
dalam
proses
melahirkan anita dalam proses terminasi
kehamilan
Pasien dengan kelainan emosional dan gangguan
jiwa
Pasien diduga ketergantungan obat atau
alkohol
/orban kekerasan atau
terlantar
Pasien dengan infeksi atau penyakit
menular
Pasien yang mendapat kemoterapi atau
radiasi
Pasien yang daya imunnya
rendah.
II. RUANG LINGKUP /etegori Asesmen Pasien a. Asesmen edis b. Asesmen /eperawatan c. Asesmen Gi0i /omponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. /husus )*ype here+
pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, inter!ensi, kebutuhan keperawatan, dan gi0i. (ntuk dapat berhasil memberikan terapi 1
asuhan
yang
berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien
diperoleh dari pasien dan sumber%sumber lain
"misalnya: profil terapi obat,
rekam medis, dan lain%lain#. Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan% keputusan terkait: "a# status kesehatan pasien "b# kebutuhan dan permasalahan keperawatan
)*ype here+
"c# inter!ensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang "d# tindak lanjut untuk memastikan hasil%hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan1 terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gi0i.
&ulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan
pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gi0i III. TATA LAKSANA
Asesmen yang dilakukan di & 222 berdasarkan prinsip%prinsip pemberian pelayanan yang bermutu serta berorientasi pada keselamatan pasien dan melibatkan peran pasien dan keluarga. Asesmen awal dilakukan dengan cara profesional mengacu asesmen
awal
Gordon
dengan
modifikasi,
dimana
model
pada
model
ini asesmen awal
dikelompokkan berdasarkan fungsi kesehatan. 3.
Pelaksanan asesmen dilakukan oleh petugas & 4IP(*A yang mempunyai kompetensi, antara lain: a. Dokter b. Perawat c. Petugas gi0i
5.
6enis asesmen yang ada di & yaitu: a. Asesmen pasien rawat jalan 3# Perawat
melakukan
pengecekan
ulang identitas
pasien,
layanan
yang
dibutuhkan dan melakukan pemeriksaan awal tanda%tanda !ital. 5# Perawat melakukan asesmen awal meliputi pemgumpulan informasi tentang keadaan psikologis dan status emosional, kondisi sosial dan ekonomi pasien. asesmen nyeri, status nutrisi, dan status fungsional sesuai dengan &P7 dan mencatat di pada kolom yang telah disediakan. 8# Pasien di serahkan ke dokter untuk diperiksa 9# Dokter melakukan asesmen medis rawat jalan yang meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik sehingga mendapatkan kesimpulan awal dari penyakit pasien "Diagnosa edis Pasien#. Informasi ini dicatat dalam rawat jalan yang telah disediakan , dengan metode &7AP terlampir. # Dokter melakukan asesmen lanjutan sesuai
dengan kebutuhan pasien dan
terdokumentasi dalam rekam medis. ;# Dokter
menetapkan
rencana
pelayanan
berupa
terapi,
tindakan
atau
pemeriksaan penunjang sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan dan tercatat dalam . )*ype here+
<# &etelah pemeriksaan, dokter menentukan apakah pasien selesai pengobatannya, kontrol rawat jalan atau perlu perawatan =# Pada pasien control ulang rawat jalan dokter melakukan asesmen lanjut untuk melanjutkan asesmen sebelumnya dengan menggunakan &7AP. ># Asesmen medis rawat jalan sudah tercatat dengan lengkap pada pasien sebelum pasien meninggalkan ruang dokter. b. Asesmen pasien rawat inap 3# &etiap pasien rawat inap akan mendapatkan asesmen awal medis dan asesmen awal keperawatan 5# Asesmen awal medis pasien rawat inap diisi oleh dokter DP6P atau doktr ruangan bila dokter DP6P berhalangan dengan sepengetahuan dokter DP6P dan dicatat dalam rekam medis rawat inap sesuai dengan &P7 terlampir 8# Dokumen asesmen awal medis sudah terisi dalam waktu 3 ? 59 jam semenjak pasien masuk di ruang rawat inap biasa, untuk ruang intensif asesmen awal harus terisi sesegera mungkin. 9# Pasien rujukan atau pasien rawat yang telah dilakukan asesmen di rumah sakit lain maka data%data asesmen di!erifikasi ulang oleh DP6P # DP6P juga harus melakukan asesmen awal medis ulang dan memperbaharuinya apabila asesmen medis sudah lebih dari 8@ hari. ;# DP6P tidak perlu melakukan asesmen awal medis ulang apabila asesmen medis kurang dari 8@ hari <# Pada pasien yang akan dioperasi dilakukan asesmen medis sebelum operasi "terlampir# =# Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat yang ditunjuk diruang rawat ># Asesmen awal keperawatan
mencakup asesmen biopsikososio,
ekonomi,
spiritual, asesmen awal nyeri, skrining status gi0i dan asesmen awal kebutuhan fungsional serta identifikasi kelompok pasien khusus dan identifikasi rencana pemulangan pasien. 3@# Asesmen awal keperawatan dicatat dalam yang sudah ditentukan sesuai &P7 dalam waktu 3 ? 59 jam setelah pasien rawat inap 33# *emuan asesmen awal nyeri ditindaklanjuti oleh DP6P sesuai
dengan
Pedoman Penatalaksanaan yeri "terlampir# dan dilakukan asesmen ulang setiap hari sesuai &P7
)*ype here+
35# *emuan skrining status gi0i ditindaklanjuti oleh bagian gi0i sesuai dengan &P7 dan kebutuhan pasien sepengetahuan DP6P. 38# *emuan asesmen awal untuk pasien yang memerlukan kebutuhan fungsional tertentu akan dikonsulkan oleh DP6P
ke bagian terkait.
/ebutuhan
fungsional dimaksud adalah: a# Pasien resiko jatuh b# Pasien yang memerlukan ehabilitasi edis 39# Asesmen tambahan akan dilakukan
oleh DP6P pada
pasien
dengan
kebutuhan khusus seperti dibawah ini sesuai dengan &P7 a# Anak anak b# Dewasa muda c# -anjut usia yang lemah d# &akit terminal e# Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens f# anita dalam proses melahirkan g# anita dalam proses terminasi kehamilan h# Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa i# Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol j# /orban kekerasan atau terlantar k# Pasien dengan infeksi atau penyakit menular l# Pasien yang mendapatkan /emoterapi atau adiasi m# Pasien yang daya imunnya rendah 3# Pasien yang mendekati kematian akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang ditunjuk dan DP6P sesuai dengan &P7 dan dicatat dalam yang sudah ditentukan "terlampir# untuk memberikan pelayanan sesuai dengan hasil asesmen. Asesmen harus menge!aluasi a# Gejala seperti mau muntah dan kesulitan pernafasan b# Baktor%faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik c# anajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien d# 7rientasi spiritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama e# (rusan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah, atau pengampunan f# &tatus psikososial pasien dan keluarga
)*ype here+
g# /ebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan h# /ebutuhan akan alternati!e atau tingkat pelayanan lain i# Baktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan 3;# Pasien
yang
memerlukan
tambahan
asesmen
khusus
"seperti
gigi,
pendengaran, mata dan lain%lain# akan diidentifikasi oleh DP6P dan dikonsulkan ke DP6P terkait atau
dirujuk ke luar rumah sakit apabila
pemeriksaan tersebut tidak ada di dalam rumah sakit. Asesmen khusus dan hasilnya dicatat dalam 3<# 4ase
anajer
melakukan
identifikasi
pasien
dengan
rencana
pemulangannya dalam kondisi rumit "kritikal# dan bersama DP6P membuat rencana pemulangannya. Pasien tersebut adalah bayi baru lahir, pasien dengan kesulitan
mobilitas1 gerak, pasien yang membutuhkan perawatan
berkelanjutan, dan pasien yang memerlukan bantuan dalam hidup sehari% hari 3=# encana pemulangan pasien dibuat sejak awal pasien masuk di ruang rawat inap c. Asesmen ulang 3#
Asesmen ulang adalah proses penilaian "asesmen# ulang untuk melihat respon terapi, rencana pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien
5#
Asesmen ulang dicatat dengan menggunakan metoda &7AP dalam catatan terintegrasi
8#
DP6P melakukan asesmen ulang "follow up# bersama dengan perawat yang ditunjuk untuk asesmen ulang keperawatan serta bagian terkait yang telah dikonsulkan, mengidentifikasi kebutuhan pasien yang paling urgen dan disusun skala prioritasnya
9#
Pada keadaan tertentu dokter melakukan diskusi kasus secara bersama sama dengan bagian terkait,
#
DP6P
merangkum
semua
catatan
professional
pemberi
asuhan
dan
memberikan tanda persetujuan dengan paraf ;#
C!aluasi keluhan pasien "&: subyek, 7: obyekif, A: asesmen, P: planning # dilakukan 3? sehari oleh kepala ruang atau /a tim dan ditulis pada Bormulir 4atatan Perkembangan *erintegrasi
)*ype here+
<#
DP6P melakukan asesmen ulang sekurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan atau pengobatannya
=#
&emua hasil asesmen ulang dan setiap perubahan penting dari kondisi pasien dicatat dalam cacatan perkembangan pasien terintegrasi "4PP*# pasien tersebut.
>#
Apabila diperlukan pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asesmen, diagnosis, rencana pelayanan dan pengobatan, serta diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi.
d. Asesmen gawat darurat 3#
Asesmen pada pasien gawat darurat dimulai dari pasien masuk dimana bagian pendaftaran meminta informasi tentang identitas, sosioekonomi dan lainnya sesuai dengan data awal pasien
5#
Dokter jaga gawat darurat yang bertugas melakukan asesmen medis IGD dan
mengidentifikasi
kebutuhan
pasien,
melakukan
anamnesis
dan
pemeriksaan fisik sehingga didapat diagnosis awal sesuai dengan &P7 pasien gawat darurat 8#
Perawat yang ditunjuk melakukan asesmen IGD keperawatan pasien gawat darurat sesuai dengan &P7
9#
&emua hasil asesmen dicatat dalam yang telah ditentukan
#
Pasien yang direncanakan operasi maka dibuat catatan ringkas dan diagnosis praoperatif. 4atatan ini dibuat dalam yang telah ditentukan dan dibuat sebelum dilakukan tindakan operasi pada pasien
A. SISTEMATIKA ASESMEN AWAL
3. Pengumpulan data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien
yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan
serta
masalah%masalah,
kebutuhan%kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk umah sakit "Initial assesment#, selama pasien dirawat secara terus menerus "7ngoing assesment#, asesmen awal ulang untuk manambah1 melengkapi data "re% assesment#. 5. &umber data &umber data didapat dengan cara:
)*ype here+
serta
a. /omunikasi didefinisikan
sebagai usaha untuk mengajak pasien
dan
keluarga bertukar fikiran dan perasaan, mencakup keterampilan secara !erbal dan non !erbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. b. 7bser!asi
adalah
pengamatan
prilaku
dan
keadaan
pasien
untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan pasien. c. Pemeriksaan Bisik etode yang digunakan dengan tehnik Physical C?amination "P.C#: Inspeksi, yaitu proses obser!asi yang dilaksanakan secara sistematik. Palpasi, yaitu suatu tehnik dengan menggunakan indera peraba. Perkusi, pemeriksaan dengan mengetuk untuk membandingkan kiri dan kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Auskultasi, pemeriksaan dengan mendengarkan suara yang dihasilkan oleh bagian tubuh "rongga dada dan rongga perut# dengan menggunakan stetoskop. 3# ilai tanda !ital 5# /epala dan wajah: a#
Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
b#
Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi ilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batuk
8# ata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak 9# idung: deformitas, perdarahan, sekret # *elinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga " Battle’s sign) ;# -eher: a# ilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi b# Inspeksi adanya luka, distensi !ena jugularis, penggunaan otot bantu napas, perubahan suara. c# Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea <# Dada: a# Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu napas b# Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
)*ype here+
Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam$ inspeksi adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka. c# Auskultasi: ronki, mengi "wheezing #, penurunan suara napas pokok. =# Abdomen: a# Inspeksi: luka, hematoma, distensi b# Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular ># Pel!is dan genitourinarius: a# Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior "&IA&# secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi b# Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra c# Palpasi denyut arteri femoralis 3@# Anggota gerak: a# Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal " protrusion#, simetris b# Palpasi: nyeri, krepitasi c# ilai nadi distal: intensitas "kuat1lemah#, teratur, kecepatan "lambat, normal, cepat# d# ilai sensasi "saraf sensorik# e# ilai adanya kelemahan 1 parese "jika tidak ada kecurigaan fraktur#: perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa f# ilai pergerakan anggota gerak "jika tidak ada kecurigaan fraktur# 33# Punggung: a# Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang. b# Palpasi: luka, fraktur, nyeri c# ilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien 8.
6enis data a. Data 7bjektif Data yang dapat di indera oleh pengindera eksternal yang dapat dinilai,contoh $ suhu, nadi, pernafasan,tekanan darah, bunyi nafas, dll. b. Data &ubjektif Data yang dikemukakan1disampaikan oleh pasien sendiri berdasarkan keluhannya.
B. ASESMEN BERKELANJUTAN
3. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit 5. *ujuan:
)*ype here+
a. menilai
adanya
perubahan
pada
kondisi
pasien
yang
mungkin
membutuhkan inter!ensi tambahan b. menge!aluasi efektifitas inter!ensi sebelumnya c. menilai ulang temuan klinis sebelumnya 8. Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 3 menit 9. Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap menit a. ilai ulang status kesadaran b. Pertahankan patensi jalan napas c. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan d. ilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi e. Pantau warna dan suhu kulit f. ilai ulang dan catat tanda !ital . (langi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien ;. Periksa inter!ensi: a. Pastikan pemberian oksigen adekuat b. anajemen perdarahan c. Pastikan inter!ensi lainnya adekuat C. ASESEMEN PEDIATRIK
3. Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara !erbal. 5. Amati adanya pergerakan
spontan pasien terhadap area tertentu
yang
dilindungi. 8. *ahapan asesmen berupa: a. /eadaan umum: 3# tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar 5# tonus otot: normal, meningkat, menurun 1 flaksid 8# respons kepada orang tua 1 pengasuh: gelisah, menyenangkan b. kepala: 3# tanda trauma 5# ubun%ubun besar "jika masih terbuka#: cekung atau menonjol c. wajah: 3# pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya 5# hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut d. leher: kaku kuduk )*ype here+
e. dada: 3# stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas 5# auskultasi: suara napas meningkat1menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi "wheezing #$ bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur f. abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma g. anggota gerak: 3# nadi brakialis 5# tanda trauma 8# tonus otot, pergerakan simetris 9# suhu dan warna kulit, capillary refill # nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri h. pemeriksaan neurologis D. ASESMEN PENYAKIT DALAM
DP6P secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan : a. Anamnesis 3#
/eluhan utama
5#
iwayat penyakit sekarang
8#
iwayat penyakit dahulu dan terapinya
9#
iwayat Alergi
#
iwayat penyakit dalam keluarga
b. Pemeriksaan Bisik 3# ilai tanda !ital 5# Generalis
)*ype here+
a#
/epala
b#
ata
c#
** -eher
d#
ulut
e#
6antung E pembuluh darah
f#
*horaks, paru F paru, payudara
g#
Abdomen
h#
/ulit dan sistem limfatik
i#
*ulang belakang dan anggota tubuh
j#
&istem saraf
k#
Genitalia, anus dan rebtum
8# -okalis a#
Inspeksi
b#
Palpasi
c#
Perkusi
d#
Auskultasi
E. ASESMEN PENYAKIT BEDAH
DP6P secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan : a.
b.
Anamnesis a#
/eluhan utama
b#
iwayat penyakit sekarang
c#
iwayat penyakit dahulu dan terapinya
d#
iwayat Alergi
e#
iwayat penyakit dalam keluarga
Pemeriksaan Bisik a# ilai *anda ital b# Generalis a#
/epala
b#
ata
c#
** -eher
d#
ulut
e#
6antung E pembuluh darah
f#
*horaks, paru F paru, payudara
g#
Abdomen
h#
/ulit dan sistem limfatik
i#
*ulang belakang dan anggota tubuh
j#
&istem saraf
k#
Genitalia, anus dan rebtum
c# -okalis 3# nspeksi 5# Palpasi 8# Perkusi 9# Auskultasi )*ype here+
F. ASESMEN KEBIDANAN
&erangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah 7bstetri dan Gynekologi pada pasien, antara lain : 3#
/eluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah : a# After pain "mules%mules pada perut# b# asalah pengeluaran pengeluaran lochea c# nyeri pada bekas jahitan d# yeri dan tegang payudara karena bendungan A&I e# 4emas karena belum bisa bertemu bayinya
5#
iwayat /eluhan Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
8# iwayat enstruasi a# enarche b# &iklus c# *eratur d# *idak teratur e# -ama f# olume g# /eluhan saat haid 9# iwayat Perkawinan a# &tatus b# 'erapa kali c# (mur menikah d# *ahun menikah e# cerai #
iwayat 7bstetri a# /ehamilan keberapa b# (mur kehamilan c# 6enis persalinan d# Penolong e# ''-
)*ype here+
f# /eadaaan anak sekarag g# menyusui ;#
iwayat /' a# /apan b# 6enis c# -amanya
<#
iwayat amil Ini A4 yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang
sudah
didapatkan =#
iwayat Penyakit yang -alu Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung
dengan
keadaannya sekarang >#
iwayat Alergi Apakah pernah mengalami alergi
3@# iwayat Penyakit /eluarga Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu 33# iwayat Ginekologi Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi 35# /ebutuhan 'iopsikososial a#
Pola makan
b#
Pola minum
c#
Pola eliminasi
d#
Pola istirahat
e#
Psikologi
f#
Dukungan social
g# spiritual 38# Data 7byektif a#
Pemeriksaan umum eliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.*ekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. &uhu harus diukur setiap 5 jam "myles, 5@@>#. &uhu yang melebihi @
8= 4 pasca pembedahan hari ke 5 harus dicari penyebabnya. Hakinkan pasien bebas demam selama 59 jam sebelum keluar dari rumah sakit. )*ype here+
6ika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 9= jam " sarwono,5@@=#. b#
Pemeriksaan fisik Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
c#
Pemeriksaan kebidanan Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia
39#
Prosedur In!asif Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intra!ena, central line, dower 4atether, selang G*
3# /ontrol esiko Infeksi Apakah mengalami infeksi : &A, *' dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan G. ASESMEN NEUROLOGI
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan
neurologis.
Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya. *ahapan asesmen berupa: 3#
*anda !ital: nilai keadekuatan !entilasi "kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas#
5#
ata: ukuran dan refleks cahaya pupil
8#
Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
9#
&ensasi: ilai adanya sensasi abnormal "curiga cedera spinal#
#
&tatus kesadaran menggunakan Glasgow 4oma &cale "G4&#: secara akurat menggambarkan fungsi serebri: Pada anak kecil, G4& sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal Glasgow Coma Sal! D!wasa
ata
)*ype here+
*erbuka spontan *erbuka saat dipanggil 1diperintahkan *erbuka terhadap rangsang nyeri *idak merespons
9 8 5 3
erbal
Pergerakan
7rientasi baik Disorientasi 1 bingung 6awaban tidak sesuai
:
&uara yang tidak dapat dimengerti "erangan,teriakan# *idak merespons
5
engikuti perintah elokalisasi nyeri enarik diri "withdraw# dan rangsang nyeri Bleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ckstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri *idak merespons
;
9 8
3
: 9 8 5 3
To"al s#o$ % ma"a & '!$(al & )!$g!$a#a* + , - ./ •
&kor 38 F 3 ringan
•
&kor > % 35 sedang
•
&kor 8 % = berat Glasgow Coma Sal! A*a# 0Us1a 2 "a34*
ata
erbal
Pergerakan
5 4s1a 2 "a34*
*erbuka spontan
*erbuka spontan
9
*erbuka terhadap suara
*erbuka saat di panngil
8
*erbuka terhadap rangsang nyeri *idak merespons
*erbuka terhadap ra ngsang nyeri *idak merespons
5
7rientasi baik
'erceloteh
:
Disorientasi 1 bingung
enangis, gelisah
9
6awaban tidak sesuai
enangis terhadap rangsang nyeri
8
&uara yang tidak dapat di mengerti "erangan , teriakan#
erintih, mengerang
5
*idak merespons engikuti perintah elokalisasi nyeri
*idak merespons Pergerakan normal enarik diri "withdraw# terhadap sentuhan enarik diri "withdraw# dari rangsang nyeri Bleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ckstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri *idak merespons
3
enarik diri "withdraw# dari rangsang nyeri Bleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ckstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri *idak merespons
To"al s#o$% ma"a & '!$(al & )!$g!$a#a* + ,6./
)*ype here+
S#o$
•
&kor 38%3 ringan
•
&kor >%35 sedang
•
&kor 8%= berat
3
; : 9 8 5 3
H. ASESMEN KEPERAWATAN
a#
Asesmen awal keperawatan Asesmen /eperawatan merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan pasien. 3. Perawat mengkaji identitas pasien yang meliputi nama, umur "tanggal lahir#, alamat, suku1bangsa, agama, pendidikan dan penanggung jawab 5. Perawat memeriksa pasien persistem "'3%';# a# '3 " Pernafasan # •
afas spontan, , jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
•
&uara nafas bersih, !esikuler, stridor, whee0ing, ronchi dll
•
Alat bantu oksigen
b# '5 " /ardio!askuler # •
adi, tensi, 4*
•
Irama jantung teratur1tidak teratur, &31&5 tunggal
•
Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
•
4onjungti!a anemis ya1tidak
c# '8 " Persyarafan # •
/esadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma
•
Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus
•
&klera mata icterus, hiperemis
•
Panca indera tidak ada gangguan1ada
•
*ingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya1tidak
•
*angisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
•
/epala lingkar kepala, kelainan ada1tidak ada dan ubun%ubun datar ,cekung 1cembung
•
Pupil bereaksi terhadap cahaya ya1tidak
•
Gerakan lemah, paralise, aktif
•
/ejang subtle, tonik klonik
•
eflek rooting ada1tidak
d# '9 " Perkemihan #
)*ype here+
•
/ebersihan bersih, kotor, dan secret ada1tidak
•
Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
•
)*ype here+
Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
Alat bantu kateter, cystotomi dll
•
e# ' " pencernaan # •
afsu makan baik, menurun dan frekuensi
•
inum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah, puasa
•
Anus ada1tidak
•
'ab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah1lender
•
Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
•
'' lahir, &, saat ini berapa gram, reflek rooting ada1tidak ada
•
/elainan labio schi0is, palato schi0is, gnato schi0is
•
-idah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
f# ';
" uskuloskeletal #
•
Pergerakan sendi bebas, terbatas.
•
arna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
•
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi
•
/epala bersih, kotor, bau.*ali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau
•
*urgor baik, sedang, jelek
•
7edem tidak ada1ada
•
/ekuatan otot @, 3, 5, 8, 9,
8. Perawat mengkaji system endokrin, reproduksi dan personal hygiene 9. Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau perkembangan pasien, menyorot masalah%masalah yang dimiliki pasien dan merencanakan strategi keperawatan, antara lain : a. /eluhan utama: 3#
iwayat penyakit sekarang
5#
iwayat penyakit dahulu: D, *, jantung, paru, dll
8#
iwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
b. /enyamanan nyeri:
)*ype here+
3#
Digunakan &kala 3%3@
5#
/ualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
8#
aktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
9#
-okasi
c. Proteksi : esiko jatuh : tidak resiko, resiko rendah, resiko tinggi d. espon emosi : *akut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah espon kognisi pasien 1 keluarga : menginginkan informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll e. &istim sosio spiritual: 3# /etaatan menjalankan ibadah rutin, kadang%kadang. 5# /ondisi rumah lantai 3, lantai 5 dll 8# -uas rumah f. Pengkajian risiko kulit dengan &/A-A 7*7. 'ila nilai skala orton kurang dari 39 risiko terjadi DC/('I*(& Perawat menetapkan diagnosa keperawatan sesuai hasil pengkajian dan membuat prioritas masalah keperawatan I. ASESMEN GI7I
3.
&tatus gi0i dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screning Tool 8MUST9, yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien
dewasa yang mengalami gi0i buruk, kurang gi0i atau obesitas. (ntuk pasien anak J tahun menggunakan grafik 4D4 5@@@ dan K tahun dengan grafik L F &core "7, 5@@;# 5.
Asesmen &tatus Gi0i Dewasa /elima langkah (&* adalah sebagai berikut : a.
La*g#a3 : hitung Indeks asa *ubuh "I*# pasien dengan menggunakan
kur!a di bawah ini dan berikan skor :
)*ype here+
Pengu
kuran alternati!e : 3.
(ntuk memperkirakan I*, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas "--A#
a# -engan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk >@M terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. (kur jarak antara tonjolan tulang bahu "akromiom# dengan siku "olekranon#. *andai titik tengahnya.
b# Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat.
- --A K 58, cm perkiraan I* K 5@kg1mN - --A J 85 cm perkiraan I* J 8@ kg1mN (. La*g#a3 2 : nilai presentase kehilangan berat badan yang
direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor : )*ype here+
tak
.
La*g#a3 , : nilai adanya efek1pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor "rentang antara @%5#. &ebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit1tidak terdapat asupan makanan J hari, diberikan skor 5. :.
La*g#a3 ; : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 3, 5 dan 8 untuk
menilai adanya resiko malgi0i. 3# &kor @
risiko rendah
5# &kor 3
risiko sedang
8# &kor O 5 risiko tinggi !.
La*g#a3 / : gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini. 9 R1s1#o $!*:a3
Perawatan rutin : ulangi skrining pada pasien di rumah sakit "tiap minggu#, pada pasien rawat jalan "tiap bulan#, masyarakat umum dengan usia J < tahun "tiap tahun# 29 R1s1#o s!:a*g
7bser!asi :
-
4atat asupan makanan selama 8 hari
-
6ika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit "tiap minggu#, pada pasien rawat jalan "tiap bulan#, masyarakat umum "tiap 5%8 bulan#
-
6ika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan peningkatan
asupan
gi0i,
pantau
dan
kaji
dan
ulang program
pemberian gi0i secara teratur. ,9
R1s1#o "1*gg1
a#
*atalaksanan :
- ujuk ke ahli gi0i - Perbaikan dan tingkatkan asupan gi0i - Pantau dan kaji ulang program pemberian gi0i : pada pasien di rumah sakit "tiap minggu#, pada pasien rawat jalan "tiap bulan#, masyarakat umum "tiap bulan#. 8.
Asesmen &tatus Gi0i Anak a. Asesmen &tatus Gi0i Pasien Anak J tahun menggunakan grafik 4D4 5@@@ dengan rumus :
)*ype here+
I' "'' Aktual 1 '' Ideal# ? 3@@ /lasifikasi I' : 7besitas
: J 35@ '' Ideal
7!erweight
: J 33@ % 35@ '' Ideal
Gi0i ormal
: >@ % 33@ '' ideal
Gi0i /urang
: <@ % >@ '' Ideal
Gi0i 'uruk
: K <@ '' Ideal
b. Asesmen Gi0i Pasien Anak K *ahun dengan melihat grafik L F &core 7 5@@; : ''1*', ''1(, *'1(. /riteria :
9.
7besitas
: J Q 8 &D
Gi0i -ebih
: J Q 5 &D hingga Q 8 &D
Gi0i baik
: Q 5 &D hingga F 5 &D
Gi0i kurang
: K % 5 &D hingga % 8 &D
Gi0i buruk
: K % 8 &D
(ntuk semua kategori : a. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan b. 4atat kategori risiko kurang gi0i
J.
ASESMEN NYERI a. Asesmen yeri dapat menggunakan <1s4al A*alog Sal! 8
3#
Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak%anak berusia J 8 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakan.
5#
Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangakan dengan angka antara @%3@. @
tidak nyeri
3F8
nyeri ringan "secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik#
9F;
nyeri
sedang
"secara
obyektif
pasien
mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikan, mengikuti perintah dengan baik#.
)*ype here+
dapat
nyeri berat "secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi napas panjang dan distraksi
3@
nyeri yang sangat "pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul#
b. FLACC PAI &kala ini digunakan untuk menkaji intensitasnyeri pada neonatus dan anak sampai usia ; tahun. &kala ini terdiri dari penilaian dengan score @ untuk tidak nyeri dan 3@ untuk nyeri hebat. Penilaian tersebut adalah ekspresi muka " @%5#, gerakan kaki "@%5 #, aktifitas " @%5#, menangis "@%5#, kemampuan dihibur "@%5#. asil score periakunyaadalah : @
: untuk rileks dan nyaman " tidak ada nyeri #
3%8
: nyeri ringan atau ketidaknyamanan ringan
9%;
: nyeri sedang
<%3@
: nyeri berat
&/A-A B-A44 (*(/ AA/ K ; *A( P!*g#a=1a*
>
Wa=a3
2 S!$1*g m!*gg!"a$#a* :ag4 :a* m!*ga"4)#a*
T!$#a:a*g m!$1*g1s@ M!*a$1#
T!$s!*?4m@"1:a# a:a !#s)$!s1 #34s4s G!$a#a* *o$mal@$!la#sas1
:1$1 T1:a# "!*a*g @ "!ga*g
A#"11"as
T1:4$ )os1s1 *o$mal m4:a3 (!$g!$a#
G!$a#a* m!*gg!l1a" (!$g4l1*g #a#4
M!*a*g1s
T1:a# m!*a*g 1s 8 (a*g 4* @ "1: 4$ 9 B!$s4a$a *o$mal "!*a*g
M!*g!$a*g m!$!*g !# $!*g! #
M!*a*g1s "!$4s 6 m!*!$4s "!$1sa# m!*=!$1"
T!*amg (1la :1 )!l4# :1 g!*:o*g
s4l1" 4*"4# m!*!*a*g#a*
Ka# 1
B!$s4a$a
$a3a*g Ka#1 :1 (4a" m!m!*:a*g@ m!*a$1# :1$1 M!l!*g#4*g#a* )4*gg4*g @ #a#4 @ m!*g3!*"a#
a"a4 :1 a=a# (1a$a TOTAL SKO R % S#ala %
>+ 6,+
c.
N?ama* K4$a*g *?ama*
;6
+
6 > +
N?!$1 s!:a*g N?!$1 (!$a"
Pada pasien dalam pengaruh obat anesthesia atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau !erbal akan rasa nyeri.
d. As!sm!* 4la*g *?!$1 : dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut : 3# -akukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien.
)*ype here+
NILAI
5# Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 3 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat jam "pada pasien yang sadar1bangun#, pasien yang menjalani procedure menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit. 8# Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak "jantung#, lakukan asemen ulang setiap menit setelah pemberian nitrat atau obat%obat intra!ena 9# Pada nyeri akut1kronik, lakukan asesmen ulang tiap 8@ menit%3 jam setelah pemberian obat nyeri. e. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba%tiba, terutama bila sampai menimbulkan perubahan tanda !ital, merupakan tanda adanya diagnosis media atau
bedah
yang
baru
"misalnya
komplikasi
pasca%pembedahan,
nyeri
neuoropotik#. f.
*atalaksana nyeri : •
'erikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
•
Perawat secara rutin "setiap 9 jam# menge!aluasi tatalaksana nyeri kepada pasien sadar1bangun *atalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri O 9. Asesmen dilakukan tiap
•
3 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri R 8 •
&ebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling
tidak
menimbulkan nyeri •
ilai ulang efektifitas pengobatan
•
*atalaksana non%farmakologi :
'erikan heat/cold pack
•
•
-akukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien.
•
-atihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama1pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan.
Distraksi1pengalihan perhatian
•
g.
'erikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai : a# Baktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri b# enenangkan ketakutan pasien c# *atalaksana nyeri d# Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri selama sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
)*ype here+
K. ASESMEN RESIKO JATUH
3# isiko jatuh pada pasien dewasa: a# Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa: /ategori Pasien dengan isiko *inggi emastikan tempat tidur1brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
•
enutup pagar tempat tidur1brankard
•
•
7rientasikan pasien1penunggu tentang lingkungan1ruangan
•
-etakkan tanda S/ewaspadaan 6atuh pada panel informasi pasien
•
Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi -akukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan
•
keluarga. b# Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale "&kala jatuh morse# sebagai berikut: Fa#"o$ $1s1#o iwayat jatuh
S#ala Ha *idak "O5 Ha *idak 'erpegangan pada perabot 'erpegangan pada perabot *idak ada1kursi roda1perawat1tirah baring Ha *idak *erganggu -emah ormal1tirah baring1imobilisasi &ering lupa akan keterbatasan yang dimiliki &adar akan kemampuan diri sendiri
Diagnosis sekunder diagnosis medis# Alat bantu
*erpasang infuse Gaya berjalan
&tatus mental
Po1* 5 @ 3 @ 8@ 3 @ 5@ @ 5@ 3@ @ 3 @ To"al
S#o$ )as1!*
/ategori isiko *inggi
O9
isiko endah
5%99
*idak ada isiko @%59 5# Asesmen risiko jatuh pada anak%anak a#
Pencegahan risiko jatuh pasien anak%anak: /ategori Pasien dengan isiko *inggi
)*ype here+
•
emastikan tempat tidur1brankard dalam posisi roda terkunci
•
Pagar sisi tempat tidur1brankard dalam posisi berdiri1terpasang
•
-ingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
•
'erikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
•
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien.
b#
Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut:
Fa#"o$ R1s1#o
(mur
6enis /elamin
Diagnosa
Gangguan /ognitif
Baktor -ingkungan
espon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesi Penggunaan obat% obatan
S#ala
/urang dari 8 tahun 8 tahun F < tahun < tahun F 38 tahun
9 8 5
-ebih 38 tahun
3
-aki F laki anita eurologi espiratori, dehidrasi, anemia, anore?ia, syncope Perilaku
5 3 9
-ain F lain
3
/eterbatasan daya piker Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar
8 5
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan
3
iwayat jatuh atau bayi ditempatkan di tempat tidur
9
balita
5
yang
5
Area pasien rawat jalan
3
Dalam 59 jam Dalam 9= jam
8 5
-ebih dari 9= jam 1 tidak ada respon
3
Penggunaan bersamaan sedati!e, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik &alah satu dari obat di atas 7batan Fobatan lainnya 1 tanpa obat *7*A-
<%33 isiko endah "# O 35 isiko *inggi "*#
)*ype here+
1
8
Pasien yang menggunakan alat bantu1 bayi balita dalam ayunan Pasien di tempat tidur standar
/ategori: &kor:
Po1*
8
8 5 3
S#o$ Pas1!*
8# Asesmen risiko jatuh pada -ansia menggunakan I*"a$1o Mo:11!: S"$a"1? 8S?:*!? So$1*g9 sebagai berikut : Parameter
&krining
6awaban
Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh T
Ha 1 *idak
6ika tidak, apa pasien dapat membuat keputusan dalam 5 bulan terakhir ini T
Ha 1 *idak
Apakah pasien Delirium T"tidak dapat membuat keputusan, po la pikir tidak terorganisasi gangguan daya ingat #
Ha 1 *idak
Apakah pasien disorientasi T "salah menyebutkan waktu, tempat atau oran g#
Ha 1 *idak
Apakah pasien mengalami agitasi T "ketakutan, gelisah dan cemas #
Ha 1 *idak
Apakah pasien memakai kaca mata T
Ha 1 *idak
Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram T
Ha 1 *idak
Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak atau degenerasi makula T
Ha 1 *idak
/ebiasaan berkemih
Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih T "fr ekuensi, urgensi, inkontinensia, no kturia#
Ha 1 *idak
*ransfer "dari tempat tidur ke kursi kembali ke tempat tidur#
andiri "boleh menggunakan alat bantu jalan#
@
emerlukan sedikit bantua "3 orang# 1 dalam pengawasan
3
emerlukan bantuan nyata "5 orang#
5
*idak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total
8
andiri "boleh menggunakan alat bantu jalan#
@
'erjalan dengan bantuan 3 orang "!erbal 1 fisik#
3
enggunakan kursi r oda
5
Imobilisasi
8
iwayat 6atuh
&tatus ental
Penglihatan
obilitas
/eterangan skor : @%
esiko endah
; % 3;
esiko &edang
3< % 8@
esiko *inggi
)*ype here+
/et ilai
&alah satu jawaban HA ;
&alah satu jawaban HA 39
&alah satu jawaban HA 3
Ha 5
6umlah nilai transfer dan obilitas. 6ika ditotal @%8, maka skor @. jika nilai total 9% ;, maka skor <
&kor
L.
ASESMEN TAHAP TERMINAL
&erangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap dan atau di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : 3. Pernafasan: a# Irama nafas, b# &uara nafas tambahan c# &esak nafas, d# 'atuk, sputum, e# Alat bantu nafas, mode, sao5 5. /ardio!askuler: a# Irama jantung, b# Akral, c# Pulsasi, d# Perdarahan, e# 4P f# *ekanan darah nadi, AP, suhu, g# -ain%lain 8. Persyarafan a# G4&, b# /esadaran, c# *anda tanda peningkatan *I/, d# konjungti!a, e# Pupil, eaksi cahaya f# -ain lain. 9. Perkemihan a# /ebersihan area genetalia, b# 6umlah cairan masuk, c# 'uang air kecil, d# Produksi urine . Pencernaan a# afsu makan, b# G*, c# Porsi makan,
)*ype here+
d# inum, e# ulut, f# ual, muntah, g# 'uang air besar, h# -ain lain ;. uskuloskeletal1Integumen a# /emampuan pergerakan sendi, b# arna kulit, c# 7dema, d# Dekubitus, e# -uka, f# /ontraktur, g# Braktur, h# 6alur infuse, i# -ain lain. Asesmen ulang harus dilakukan secara indi!idu untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga pasien apabila pasien mendekati kematian, menyesuaikan kondisi kehidupan : a. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan pernafasan b. Baktor%faktor yang meningkatkan gejala fisik c. anajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien d. 7rientasi spiritual pasien serta keluarga dan kalau perlu adanya keterlibatan kelompok agama. e.
/eprihatinan atau kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, beban pengampunan.
f.
&tatus
psikososial
pasien
dan
keluarga
seperti
hubungan
keluarga,
kecukupan kemampuan apabila diperlukan perawatan di rumah. 4ara mengatasi dan reaksi keluarga atas penyakit pasien. g. /ebutuhan dukungan atau pelayanan sementara "respite ser!ice# bagi pasien dari keluarga dan pemberi pelayanan lain. h. /ebutuhan alternati!e atau tingkat pelayanan lain. i.
Baktor resiko bagi yang ditinggalkan dan cara mengatasi, potensi reaksi patologis atau kehilangan.
)*ype here+
I<.
DOKUMENTASI
ekam edis endokumentasikan pemeriksaan
pasien
merupakan langkah kritikal dan penting
dalam proses asuhan pasien. al ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa
S jika anda
tidak mendokumentasikannya,
anda
tidak
melakukannyaU.
Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir$ akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. 4iri%ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi
agar
bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun
rapi,
terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat
)*ype here+
