Panduan Assesmen Resiko Pasien Jatuh

PANDUAN ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH

RUMAH SAKIT UMUM KUNINGAN MEDICAL CENTER JL. R E Martadinata no. 1 KertawangunanSindangangung Kuningan

PANDUAN ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH BAB I DEFINISI A. Latar Belakang Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur.

B. Pengertian Assesmen pasien adalah tahapan atau proses dimana dokter, perawat mengevaluasi data pasien baik subjektip maupun objektif Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja, tidak direncanakan dengan mengarah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis ( pingsan ) atau lingkungan ( lantai yang licin ). Resiko jatuh adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.

Intrinsik

Ekstrinsik

(berhubungan dengan kondisi pasien)

(berhubungan dengan lingkungan)

Dapat

 Riwayat jatuh sebelumnya

 Lantai

diperkirakan

 Inkontinensia

berantakan,

 Gangguan kognitif/psikologis

kurang, kabel longgar/lepas

basah/silau,

ruang

pencahayaan

 Gangguan keseimbangan/mobilitas

 Alas kaku tidak pas

 Usia > 65 tahun

 Dudukan toilet yang rendah

 Osteoporosis

 Kursi

 Status kesehatan yang buruk  Gangguan moskuloskeletal

atau

tempat

tidur

beroda  Rawat inap berkepanjangan  Peralatan yang tidak aman  Peralatan rusak  Tempat

tidur

ditinggalkan

dalam posisi tinggi Tidak dapat

 Kejang

diperkirakan

 Aritmia jantung

 Reaksi individu terhadap obat-obatan

 Stroke atau serangan iskemik sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)  Pingsan  Serangan jatuh (Drop Attack)  Penyakit Kronis

C. Tujuan 1.

Tujuan Umum Untuk mencegah terjadinya kejadian pasien jatuh di RSU Kuningan Medical Center

2.

Tujuan Khusus a. Untuk mengidentifikasi pasien yang memiliki resiko tinggi jatuh dengan menggunakan ‘asesmen resiko jatuh’ b.

Melakukan asasmen ulang pada semua pasien ( setiap hari )

c.

Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang beresiko jatuh dengan menggunakan ‘asesmen resiko jatuh harian’

BAB II RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah sesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien, begitu juga untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh. Asesment pasien dengan resiko jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan – keputusan terkait : 1. Status kesehatan pasien 2. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan 3. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang 4. Serta tindak lanjut untuk memastikan hasil – hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Pengelolaan resiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat diruangan : 1. Instalasi rawat inap 2. Instalasi rawat jalan 3. ICU Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki resiko untuk jatuh dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh.

BAB III TATALAKSANA Dalam penatalaksanaan pengelolaan pasien dengan resiko jatuh meliputi : 1. Petugas penanggung jawab : dokter dan perawat 2. Perangkat kerja:

a. Status Rekam Medis Pasien b. Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning) c. Formulir pengkajian risiko pasien jatuh d. Formulir dokumentasi informasi perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh. 3. Tatalaksana asesmen resiko pasien jatuh a.

Asesmen awal / skrining Perawat akan melakukan penilaian dengan asesmen resiko jatuh dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasi asesmen dan langsung dilakukan tatalaksana resiko jatuh

b.

Asesmen ulang 1) Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang resiko jatuh setiap : saat transfer pasien ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien. 2) Penilaian / assesmen resiko jatuh dengan menggunakan pengkajian skala morse fall scale,humpty dumty dan sydney scorcing , skala edmososon serta rencana keperawatan akan diperbaharui/ dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen. 3) Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke rendah diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut – turut

c.

Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan prosedur pencegahan jatuh berdasarkan pada : 1) Kategori resiko jatuh ( rendah, sedang, tinggi ) 2) Kebutuhan dan keterbatasan per pasien 3) Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman ( safety devices ) 4) Asesmen klinis harian. Asesmen ulang resiko jatuh dilaksanakan setiap hari, saat transfer ke unit lain. Adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.

d.

Prosedur pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal.

e.

Manajemen resiko pasien jatuh / Intervensi pencegahan pasien jatuh

4. Tatalaksana pengisian formulir asesmen resiko pasien jatuh a. Skala morse fall ( asesmen resiko jatuh pasien dewasa ) 1) Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien, nomor rekam medis pasien,tanggal lahir pasien dan jenis kelamin pasien 2) Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam asesmen dan nama ruangan tempat pasien dirawat 3) Cara melakukan scoring : a) Riwayat jatuh  Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan menjelang dirawat  Skor 0 bila tidak pernah jatuh  Catatan : bila pasien jatuh untuk pertama kali skor langsung 25 b) Diagnose sekunder  Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien  Skor 0 jika tidak c) Bantuan berjalan  Skor 30 jika pasien berjalan mencengkram furniture untuk topangan  Skor 15 jika pasien mengguakan kruk, tongkat atau walker 

Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu / di bantu menggunakan kursi roda atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali

d) Jika terpasang infuse 

Skor 20 jika terpasang infuse



Skor 0 jika tidak terpasang infus

e) Gaya berjalan /transfer 

Skor

30

jika

gaya

berjalan

terganggupasien

mengalami kesulitan bangkit dari kursi berupaya

bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan melambung ( mengunakan beberapa kali upaya untuk bangkit ) kepala tertunduk, melihat ke bawah

.karena

keseimbangan

pasien

buruk,

menggenggam furniture , orang atau alat banut jalan dan tidak dapat berjaan tanpa bantuan 

Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapidapat mengangkat kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan.langkah pendek pendek dan mungkin di seret seret



Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan kepala tegak, lengan terayun bebas disamping tubuh dan melangkah tanpa ragu – ragu

4) Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut : a) Skor 0 -24 beresiko rendah ,lakukan perawatan umum yang baik b) Skor 25 -50 beresiko sedang

,lakukan intervensi

jatuh standar c)

Skor ≥51 beresiko tinggi,lakukan intervensi jatuh resiko tinggi

b. Skala humpty dumpty ( asesmen resiko jatuh pasien anak ) 1) Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien, nomor rekam medis pasien,tanggal lahir pasien dan jenis kelamin pasien 2) Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam asesmen dan nama ruangan tempat pasien dirawat 3) Cara melakukan scoring : a) Umur 

Skor 4 bila umur pasien di bawah 3 tahun



Skor 3 bila umur pasien 3 – 7 tahun



Skor 2 bila umur pasien 7 – 13 tahun



Skor 1 bila umur pasien > 13 tahun

b) Jenis kelamin 

Skor 2 jika pasien berjenis kelamin laki laki



Skor 1 jika pasien berjenis kelamin perempuan

c) Diagnosis 

Skor 4 jika pasien di diagnosis kelahiran neurologi ( kejang, inpeksi SSP,cidera kepala )



Skor

3

jika

pasien

mengalami

gangguan

saluran

napas,dehidrasi, anemia,anorexia, dan sinkop 

Skor 2 jika tidak disertai gangguan perilaku dan psikis ( autis, sindrom down dll)

d) Gangguan kognitif 

Skor 3 jika pasien tidak sadar / over estime terhadap kemampuan dirinya



Skor 2 jika pasien lupa keterbatasan pada dirinya



Skor 1 jika pasien mengetahui dan menyadari kemampuan sebenarnya dari dirinya

e) Factor lingkungan 

Skor 4 jika pasien mempunyai riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi dan anak



Skor 3 jika pasien menggunakan alat penopang saat berjalan



Skor 2 jika pasien hanya dapat berada ditempat tdue saat perawatan



Skor 1 jika pasien dapat melakukan aktivitas diruang perawatan

f)

Respon terhadap operasi/obat 

Skor 3 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anestesi dalam waktu 24 jam



Skor 2 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anestesi dalam waktu 48 jam 

Skor 1 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anestesi dalam waktu > 48 jam

g) Obat obat beresiko tinggi 

Skor 2 jika pasien jika pasien menggunakan salah satu obat diuretic, narkotik,sedative, anti psikotik, laktasif, vasodilator, anti aritmia,anti hipertensi,obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID



Skor 1 jika pasien tidak

h) Pengunaan obat



Skor 3 jika pasien menggunakan lebih dari satu obat sedative ( kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan ,laksan/diuretika,narkotik



Skor 2 jika pasien mengguakan sedasi dan paralisis) hipnotik,

barbiturate,

fenotiazin,

antidepresan

,laksan/diuretika,narkotik 

4)

Skor 1 jika pasien menggunakan obat selain terafi di atas

Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut : a) 7- 11 resiko rendah, lakukan intervensi jatuh resiko rendah b) ≥ 12 resiko tinggi lakukan intervensi resiko tinggi

c. Skala sidney scoring ( asesmen resiko jatuh pasien geriatri ) 1) Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien, nomor rekam medis pasien,tanggal lahir pasien dan jenis kelamin pasien 2) Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam asesmen dan nama ruangan tempat pasien dirawat 3) Cara melakukan scoring 1. Riwayat jatuh  Skor 6 jika salah satu dari pertanyaan jawabannya ya 2. Status mental  Skor 14 jika salah satu dari pertanyaan jawabannya ya 3. Penglihatan  Skor 1 jika salah satu dari pertanyaan jawabannya ya 4. Kebiasaan berkemih 

Skor 2 jika salah satu dari pertanyaan jawabannya ya

5. Transfer dari tempat tidur ke kursi kembal lagi ke tempat tidur dan Mobilitas 

Skor 0 jika jumlah nilai transfer dan mobilitas 0 -3



Skor 7 jika jumlah nilai transfer dan mobilitas 4 -6

4) Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut : a) 0 – 5 resiko rendah b) 6 – 16 resiko sedang

c) 17 – 30 resiko tinggi

d. Skala edmoson ( asesmen resiko jatuh pasien psikiatri ) 1) Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien, nomor rekam medis pasien,tanggal lahir pasien dan jenis kelamin pasien 2) Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam asesmen dan nama ruangan tempat pasien dirawat 5) Cara melakukan scoring a) Usia 

Skor 8 bila usia pasien kurang dari 50 tahun



Skor 10 bila usia pasien 50 -70



Skor 26 bila usia lebih dari 80 tahun

b) Status mental 

Skor 4 jika kesadaran baik /orientasi baik setiap saat



Skor 12 jika agitasi / ansietas



Skor 13 jika kadang kadang bingung



Skor 14 jika bingung atau disorientasi

c) Eliminasi Skor 8 jika mandiri mampu mengontrol BAK / BAB Skor 12 jika dower cath/colostomy Skor10 jika eleminasi dengan bantuan Skor

12

jika

gangguan

eleminasi

(inkontinensia/nokturia/frekuensi ) Skor 12 jika inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi d) Pengobatan 

Skor 10 tanpa obat obatan



Skor 10 jika mendapat obat obatan jantung



Skor 12 jika mendapat obat obatan psikotropika termasuk benzodiazepine dan anti depresan



Skor 12 jika mendapat tambahan obat obatan atau obat PRN yang diberikan dalam 24 jam terakhir

e) Diagnose 

Skor 10 jika bipolar



Skor 8 jika penggunaan obat obat terlarang



Skor 10 jika gangguan depresi mayor



Skor 12 jika dimensia / delirium

f)

Ambulasi / keseimbangan 

Skor 7 jika mandiri/keseimbangan baik



Skor 8 jika menggunakan alat bantu ( kursi roda,walker )



Skor 10 jika vertigo/ kelemahan



Skor 8 jika goyah/ membutuhkan bantuan dan menyadari kemampuan



Skor 15 jika goyah tapi lupa keterbatasn

g) Nutrisi 

Skor 12 jika mnkonsumsi sedikit makanan atau minuman dalam 24 jam terakhir



Skor 0 jika tidak ada kelainandengan napsu makan

h) Gangguan pola tidur Skor 8 jika tidak ada gangguan pola tidur Skor 12 jika ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh pasien keluarga atau petugas i)

Riwayat jatuh 

Skor 8 jika tidak ada keluhan riwayat



Skor 12 jika ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir

6) Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut : a) Tidak beresiko jatuh skor ≤ 90 b) Beresiko jatuh jika skor ≥ 90 e. Skala resiko pada neonatus ( bayi yang berusia 0 – 28 hari ) 1) Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien, nomor rekam medis pasien,tanggal lahir pasien dan jenis kelamin pasien 2) Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam asesmen dan nama ruangan tempat pasien dirawat 3) Semua neonatus di kategorikan beresiko jatuh

f.

Asesmen pada pasien rawat jalan 1) Pengkajian a) Perhatikan cara berjalan pasien : 

Tidak seimbang/sempoyongan/limbung



Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk,tongkat ,kursi roda,bantuan orang lain

b) Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi / meja / perabotan lainnya sebagai penompang saat akan duduk 2) Hasil a)

Tidak beresiko : tidak ditemukan a dan b

b)

Resiko rendah : ditemukan salah satu dari a dan b

c)

Resiko tnggi : ditemukan a dan b

3) Tindakan a)

Tidak beresiko : tidak ada tindakan

b)

Resiko rendah : lakukan edukasi

c)

Resiko tnggi : pasang gelang kuning,edukasi dan lakukan upaya pencegahan resiko jatuh

ALOGARITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT Pasien masuk rumah

Asesmen Risiko jatuh Morse

Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan factor risiko

dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen awal  

  Tindakan pencegahan umum (semua pasien)

  

  

Pencegahan kategori risiko tinggi (pasien dengan skor Morse ≥ 45

Orientasi kamar rawat inap kepada pasien Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasang baik Ruangan rapi Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum, kaca mata, pispot) Pencahayaan adekuat Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar Pantau efek obat-obatan Sediakan dukungan emosional dan psikologis Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh

Tindakan pencegahan umum ditambah :  Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan jatuh’  Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan  Alas kaki anti licin  Tawarkan bantuan ke kamar mandi/penggunaan pispot  Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam  Nilai kebutuhan akan : o Fisioterapi dan terapi okupasi o Alarm tempat tidur o Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos keperawatan

Asesmen Ulang Risiko Jatuh Morse   



Dua kali sehari Saat transfer ke unit lain Saat terdapat perubahan kondisi pasien Adanya kejadian jatuh

BAB IV DOKUMENTASI Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan pencegahan pada pasien beresiko jatuh terdiri dari : 1. Undang Undang Republik Indonesia no.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 3. Undang Undang Republik Indonesia no.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 4. Peraturan

Menteri

Kesehatan

RI

No.1691/menkes/per/VIII/2011

tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit 5. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

417/MENKES/PER/II/2011 tentang KomisI Akreditasi Rumah Sakit 6. SK direktur tentang sasaran keselamatan pasien 7. SK direktur tentang assesmen resiko pasien jatuh 8. Buku acuan tentang standar akreditasi rumah sakit 9. Dokumen self asesmen resiko pasien jatuh 10. Asesmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan morse fall scale 11. Asesmen resiko jatuh pada pasien anak menggunakan humpty dumty 12. Asesmen resiko jatuh pada pasien lanjut usia menggunakan sydney scorcing 13. Asesmen resiko jatuh pada pasien psikiatri menggunakan skala edmoson 14. Asesmen resiko jatuh pada pasien neonates 15. Asesmen pasien resiko jatuh pada pasien rawat jalan 16. Asesmen resiko jatuh harian pada pasien 17. Ceklist alat pengaman 18. SPO asesmen pada pasien resiko jatuh di ruang rawat inap dan rawat jalan 19. SPO pemasangan gelang pada pasien resiko jatuh di instalasi rawat inap

Kuningan, November 2016 RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER Direktur

dr. Toto TaufikurohmanKosim KMC.1010.03.02.003

Lampiran I : assesmen resiko pasien jatuh harian

ASESMEN RESIKO JATUH HARIAN BULAN

SKOR

TANGGAL

TANGGAL

Faktor Resiko (berikan tanda ( V) pada keluhan yang dimiliki pasien ) Usia > 70 tahun

1

Lingkungan asing (tidak 3 familiar) Menggunakan penilaian 3 dalam

ambulasi

/

transfer Mengalami jatuh dalam 3 2 minggu terakhir Delirium /disorientasi Gaya

berjalan

2

tidak 3

stabil/keterbatasan gerak Inkontinensia urine Adanya

pingsan

2 atau 2

hipotensi Riwayat gangguan pola 1 tidur Berjalan

dibantu

oleh 3

orang lain Keterbatasan aktifitas

1

Tidak memakai alas kaki 2 saat turun dari tempat tidur Mengkonsumsi obat – 2 obatan dibawah ini TOTAL SKOR Beri tanda cek (v) Psikotropika Diuretic Anti hipertensi

TANGGAL

Anti parkinson Hypnotic Kardiovaskuler Anti ansietas Laksatif Kebutuhan alat : beri tanda cek (v) pada alat yang dibutuhkan Wallker (R,S,T) Tongkat (R,S,T) Bantalan (R,S,T) Dudukan

toilet

yang

ditinggikan (R,S,T) Karpet/tikar

anti

licin

(R,S,T) Kategori resiko jatuh : 0-4

: resiko rendah (R)

5-8

: resiko sedang (S)

>9

: resiko tinggi (T)

* penggunaan wallker/tongkat hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterafis.



Lampiran II : ceklis alat pengaman pasien

Ceklis Alat Pengaman 1. Kursi Roda 

Rem Pengaman kursi roda

(..........)



Bantalan kaki mudah untuk disesuaikan dan diposisikan

(..........)



Tumpuan kaki mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu

(..........)



Roda mudah digerakkan

(..........)



Rem digunakan pada saat kursi dalam posisi diam

(..........)

2. Tempat Tidur 

Pegangan sisi tempat tidur mudah dinaikan dan diturunkan terkunci dengan aman saat dinaikan hanya dipergunakan untuk mobilitas

(..........)



Roda mudah berputar dan diarahkan

(..........)



Rem mengamankan tempat tidur saat dioperasikan

(..........)



Mekanik pengatur ketinggian tempat tidur mudah dilakukan

(..........)

3. Tiang Infuse  

Tiang mudah dinaikkan dan diturunkan, stabil tidak mudah digoyanggkan

(..........)

Roda mudah berputar /diarahkan

(..........)



Lampiran III : Pengkajian resiko jatuh pada pasien dewasa Pengkajian resiko jatuh ( Morse Fall scale ) pada pasien dewasa Nama Pasien :

No. Rekam Medis

:

Tanggal Lahir :

Kelas/Kamar

:

Diagnosa

Tanggal/Jam

:

:

Faktor Resiko

Skala Poin

Skor Skor Pasien

Riwayat jatuh

Ya

25

Tidak

0

Diagnosa sekunder ≥ Ya

15

2 diagnosa medis

Tidak

0

Alat Bantu

Berpegangan pada benda sekitar

30

Kruk/tongkat/wallker

15

Dibantu keluarga/ perawat/bedrest total

0

Ya

20

Tidak

0

Lemah

10

Terganggu

20

Normal /Tirah Baring/Mobilisasi

0

Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

20

Orientasi bai terhadap kemampuan diri sendiri

0

Terpasang infuse

Gaya berjalan

Status mental

Total Keterangan

:

Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien Kategori :

Rendah

: 0 – 24

Sedang

: 25 – 44

Tinggi

: > 45 %



Lampiran VI : Pengkajian resiko jatuh pada pasien anak Pengkajian resiko jatuh ( Humpty Dumpty scale ) pada pasien anak Nama Pasien

:

No. Rekam Medis

:

Tanggal Lahir

:

Kelas/Kamar

:

Diagnosa

:

Tanggal/Jam

:

Parameter

Kriteria

Nilai

Skor pasien

Usia

Jenis Kelamin

Diagnosa

< 3 tahun

4

3 tahun sampai dengan 7 tahun

3

7 tahun sampai dengan 13 tahun

2

≥13 tahun

1

Laki – laki

2

Perempuan

1

Penyakit syaraf

4

Penyakit

saluran

pernafasan,

anemia, 3

dehidrasianorexia,sinkop,pusing dsb Disorientasi lingkungan,gangguan perilaku

2

Diagnosis ringan

1

Kemampuan

Riwayat jatuh dari tempat tidur < umur 3 tahun

4

kognitif

Menggunakan alat bantu

3

Berbaring di tempat tidur

2

Diarea rawat jalan / area diluarrs

1

Respon

terhadap Dalam waktu 24 jam

tindakan / anastesi

3

Dalam waktu 48 jam

2

≥ 48

1

jamatautidakmenjalanipembedahan/sedasi/anestesi Penggunaan obat

Penggunaan obat sedatif ( termasuk pasien ICU, 3 lumpuh dan di bius), Hipnoptik, Phenobarbital, antidepresan, obat pencahar diuretik Menggunakan salah satu obat diatas

2

Tidak menggunakan obat

1

Total

Keterangan : Resiko ringan : 7 – 11 Resiko

: > 12



Lampiran

VII : Pengkajian assesmen resiko jatuh pada pasien lanjut usia

menggunakan sydney scorcing Skala resiko jatuh Ontario stratify - Sydney scoring

Parameter

skrining

jawaban

Keterangan nilai

Riwayat jatuh

apakah pasien datang ke rumah

Ya / tidak

sakit karena jatuh? jika

tidak,

Salah satu jawaban

apakah

pasien

Ya / tidak

ya = 6

Ya / tidak

Salah satu

mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? Status mental

apakah

pasien

delirium?

(tidak

dapat membuat keputusan, pola

jawaban

pikir tidak terorganisir, gangguan

ya = 14

daya ingat) apakah pasien disorientasi? (salah

Ya / tidak

menyebutkan waktu, tempat, atau orang) apakah pasien mengalami agitasi?

Ya / tidak

(ketakutan, gelisah, dan cemas) Penglihatan

apakah

pasien

memakai

Ya / tidak

kacamata?

Salah satu jawaban

apakah pasien mengeluh adanya

Ya / tidak

ya = 1

penglihatan buram? apakah

pasien

mempunyai

Ya / tidak

glaukoma, katarak, atau degenerasi makula? Kebiasaan

apakah

terdapat

berkemih

perilaku

berkemih?

perubahan Ya / tidak

Salah

(frekuensi,

jawaban ya =

urgensi, inkontinensia, nokturia)

2

satu

skor

Transfer (dari mandiri (boleh menggunakan alat

0

tempat tidur ke bantu jalan) kursi

nilai transfer

dan memerlukan

kembali tempat tidur)

sedikit

bantuan

(1

1

ke orang) / dalam pengawasan merlukan bantuan yang nyata (2

Tidakdapat

duduk

dan mobilitas.

2

orang) dengan

3

Jika

nilai

total

0-3,

maka skor = 0. jika nilai

seimbang, perlu bantuan total Mobilitas

jumlahkan

mandiri (boleh menggunakan alat

0

total

4-6,

maka skor =

bantu jalan) berjalan dengan bantuan 1 orang

1

7

(verbal / fisik) menggunakan kursi roda

2

imobilisasi

3

Kategori : Resiko Rendah

: 0–5

Resiko Sedang

: 6 – 16

Resiko Tinggi

: 17 - 30



Lampiran VIII : Pengkajian assesmen resiko jatuh pada pasien psikiatri

Parameter dan kriteria

Skor

Usia a. Kurang dari 50 tahun

8

b. 50 – 70 tahun

10

c. Lebih dari 80 tahun

26

Status mental a. Kesadaran baik /orientasi baik setiap saat

4

b. Agitasi / ansietas

12

c. Kadang kadang bingung

13

d. Bingung atau disorientasi

14

Eliminasi a. Mandiri mampu mengontrol bak / bab

8

b. Dower cath/colostomy

12

c. Eleminasi dengan bantuan

10

d. Gangguan eleminasi ( inkontinensia/nokturia/frekuensi )

12

e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi

12

Obat obatan a. Tanpa obat obatan

10

b. Mendapat obat obatan jantung

10

c. Mendapat obat obatan psikotropika termasuk benzodiazepine dan

12

anti depresan d. Mendapat tambahan obat obatan atau obat prn yang diberikan

12

dalam 24 jam terakhir Diagnose a. Bipolar

10

b. Penggunaan obat obat terlarang

8

c. Gangguan depresi mayor

10

d. Dimensia atau delirium

12

Ambulasi / keseimbangan a. Mandiri/keseimbangan baik

7

b. Menggunakan alat bantu ( kursi roda,walker )

8

c. Vertigo/ kelemahan

10

d. Goyah/ membutuhkan bantuan dan menyadari kemampuan

8

e. Goyah tapi lupa keterbatasan

15

Nutrisi a. Skor 12 jika mnkonsumsi sedikit makanan atau minuman dalam 24 jam terakhir

12 0

b. Tidak ada kelainan dengan napsu makan Gangguan pola tidur f.

Tidak ada gangguan pola tidur

8

g. Ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh pasien keluarga

12

atau petugas Riwayat jauh a. Tidak ada keluhan riwayat

8

b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir

12

Total skor

Keterangan : a) Tidak beresiko jatuh skor ≤ 90 b) Beresiko jatuh jika skor ≥ 90



Lampiran X : assesmen dan resiko jatuh pada pasien neonatus

PENGKAJIAN RESIKO JATUH NEONATUS

Semua pasien neonatus di kategorikan beresiko jatuh INTERVENSI



Orientasi ruangan pada orang tua dan keluarga



Dekatkan box bayi dengan ibu



Pastikan selalu ada pedamping



Pastikan lantai dan alas kaki tida licin



Control rutin oleh perawat / bidan



Bila dirawat dalam incubator,pastikan semua jendela terkunci



Edukasi orang tua dan keluarga

EDUKASI YANG DIBERIKAN 

Tempatkan bayi pada tempat yang aman



Tehnik menggendong bayi



Cara membungkus bayi



Segera istirahat apabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada box nya



Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat / bidan jika dibutuhkan

SASARAN EDUKASI

EVALUASI



Ibu



Keluarga lain



Bapak



Wali



Lainnya ……………



Memahami dan mampu menjelaskan kembali



Mampu mendemontrasikan



Perlu edukasi ulang

Keluarga

Petugas

( ………………….……)

( ………..………………)



Lampiran XI : Pengkajian assesmen resiko jatuh pada pasien rawat jalan

Asesmen resiko jatuh pada pasien rawat jalan 1. Pengkajian No a.

Penilaian / Pengkajian

Ya

Tidak

Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih ) 1. Tidak seimbang/sempoyongan /limbung 2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk,tripot kursi roda,orang lain )

b.

Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk

2. Hasil No

Hasil

Penilaian / Pengkajian

1.

Tidak beresiko

Tidak ditemukan a & b

2.

Resiko rendah

Ditemukan salah satu dari a/b

3.

Resiko tinggi

Ditemukan a & b

keterangan

3. Tindakan No

Hasil kajian

Tindakan

1

Tidak beresiko

Tidak ada tindakan

2

Resiko rendah

Edukasi

3

Resiko tinggi

Pasang gelang kuning

Ya

Tidak

TTD/nama petugas

edukasi



Panduan Assesmen Resiko Pasien Jatuh

Recommend Documents