BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr Be Belak lakang ang B. Definisi
Asuha Asuhan n pasie pasien n adal adalah ah asuha asuhan n yang yang dibe diberik rikan an kepa kepada da pasie pasien n oleh oleh tim tim keperawatan sesuai dengan penyakit pasien untuk memenuhi kebutuhan dasar dan dapat melakukan kegiatan secara mandiri.
BAB II RUANG LINGKUP
Perawat sebagai salah satu tim kesehatan mempunyai peranan penting dalam meningkatkan derajat kesehatan baik individu,keluarga maupun masyarakat menggunakan metode proses keperawatan, tujuan memberikan keperawatan kepada klien memenuhi kebutuhan dasar dan melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri.
Bantuan perawat dalam memenuhi kebutuhan dasar klien melaui respon klien dalam menghadapi kesehatan baik yang bersifat
actual maupun potensial
kebutuhan dasar klien menjadi kepedulian keperawatan dalam memenuhi kebutuhan oksigen,nutrisi,eliminasi,tidur dan istirahat,rasa nyaman,rasa aman bantuan pemenuhan kebutuhan tersebut di atas dilaksanakan dengan pendekatan proses keperawatan malalui tahap : .
Pengkajian
!.
"enentukan diagnose keperawatan
#.
Perencanaan $%ntervensi&
'.
Pelaksanaan $%mplementasi&
(.
)valuasi
Asuhan keperawatan merupakan suatu proses berkesinambungan. *alam rangka meningkatkan mutu pelayana di rumah sakit diterapkan standar asuhan keperawatan yaitu suatu cara menilai+mengevaluasi tingkat mutu pengelolaan atau pelayanan Bunda *alam kaitan ini standar pelayanan keperawatan mengandung dua standar yaitu standar pelayanan keperawatan dan standar asuhan keperawatan,kedua hal tersebut di atas menjadi focus perhatian setiap perawat.
1.
Pengkajian
Pengkajian
merupakan
dasar
utama
dalam
proses
perawatan,
pengumpulan data yang akurat dan sistimstis akan membantu menentuan status dan pola pertahanan klien. Pengkajian dilakukan meliputi kebutuhan bio, fisiko, social, spiritual, keluhan utama, demografi klien riwayat kesehatan saat ini dan harapan klien selama dirawat. /riteria yang ditetapkan adalah : a.
"enggunakan format yang ada
b.
istematis
c.
*iisi sesuai item yang tersedia
d.
Aktual $baru&
e.
0alid $Absah&
2. Diagnosa Keperaatan
ebagai tahap lanjut setelah dirumuskan masalah keperawatan adalah menetapkan diagnosa keperawatan tersebut dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien untuk menentukan kebutuhan asuhan kerawatan. *ata dianalisa sedemikian rupa dan dibandingkan dengan norma yang berlaku serta pola fungsi kehidupan pasien. Adapun
yang
dijadikan
criteria
dalam
penyusunan
diagnosa
keperawatan adalah : a.
tatus kesehatan dibandingkan dngan norma untuk menentukan kesenjangan
b.
*iagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan pemenuhan kebutuhan pasien
c.
*iagnosa keperawatan dibuat dengan wewenang perawat
d.
/omponen diagnosa keperawatan terdiri dari masalah, penyebab dan gejala + tanda $ P) & atau terdiri dari masalah dan penyebab $ P) &
e.
*iagnosa keperawatan actual untuk perumusan status kesehatan pasien yang suah nyata terjadi
f.
*iagnosa perawatan potensial untuk perumusan status kesehatan pasien yang kemungkinan besar akan terjadi apabila tidak dilakukan upaya pencegahan
*engan berorientasi kepada kriteria tersebut, selanjutnya diagnosa keperawatan dituangkan pada rekam medis yang menyatu dengan rencana perawatan. Adapun format tersebut terdiri dari: a.
1anggal+2am
b.
*ata+ringkasan pengkajian
c.
*iagnosa keperawatan
d.
1ujuan
e.
encana tindakan keperawatan
f.
/riteria dan nama terang+tanda tangan, seperti terlampir
!. Peren"anaan #Inter$ensi%
Perencanaan perawatan disusun berdasarkan diagnosa perawatan yang telah ditetapkan Adapun komponen perencanaan keperawatan meliputi: a.
Prioritas "asalah: &
"asalah yang bersifat mengancam kehidupan merupakan prioritas
utama !&
"asalah 3 masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah
prioritas kedua #&
"asalah 3 masalah yang mempengaruhi prilaku merupakan
prioritas ketiga b. 1ujuan Asuhan /eperawatan: & 1ujuan dirumuskan secara singkat dan jelas !& *isusun berdasarkan diagnose keperawatan #& pesifik pada diagnose keperawatan '&
*apat diukur
(& ealistrik+dapat dicapai
4& "enggunakan komponen yang terdiri dari: subyek, prilaku pasien, kondisi pasien dan criteria tujuan. c. encana 1indakan: & *isusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan !& "erupakan alternatif tindakan secara tepat #& "elibatkan pasien + keluarga '& "empertimbangkan latar belakang pasien+ keluarga
&.
Pelaksanaan #I'ple'entasi%
%mplementasi /eperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang mencangkup aspek peningkatan, pemeliharaan serta pemulihan kesehatan dengan mengikutsertakan pasien dan keluargnya %mplementasi keperawatan berorientasi pada ' komponen dasar keperawatan yang dikembangkan dengan prosedur teknis keperawatan: a.
*ilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan
b.
"engamati keadaan bio-psiko-sosio spiritual pasien
c.
"enjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada pasien +keluarga
d.
esuai dengan waktu yang ditentukan
e.
"enggunakan sumber daya yang ada
f.
"enunjukkan sikap sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan pasien+keluarga
g.
"encuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan
h.
"enerapakan prinsip aseptic dan antiseptic
i.
"enerangkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan mengutamakan keselamatan pasien
j.
"elaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien
k.
"erujuk
dengan
segera
terhadap
masalah
keselamatan pasien l.
"encatat semua tindakan yang telah dilaksanakan
yang
mengacam
m.
"erapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan
n.
"elaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang telah ditentukan
Aplikasi secara tertulis didokumentasikan pada rekam medis sedemikian rupa menyatu dengan evaluasi keperawatan. Adapun table tersebut memuat: a. 1anggal+ jam b. Perkembangan pasien+hasil observasi c. 1indakan perawatan d. )valuasi dan nama terang+ttd
(. E$al)asi
)valuasi keperawatan merupakan langkah ke lima dalam asuhan keperawatan. )valuasi keperawatan tersebut dilakukan secara periodic, sistematis dan berencana untuk menilai perekembangan pasien seteah diberikan implementasi keperawatan. Adapun yang menjadi criteria adalah: a.
etiap tindakan keperawatan dilakuakan evaluasi
b.
)valuasi hasil
menggunakan indicator perubahan fisiologis dan
tingkah laku pasien c.
5asil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan untuk diambil tindakan selanjutnya
d.
)valuasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan
e.
)valuasi dilakukan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan ecara tertulis evaluasi keperawatan tersebut menggunakan rekam medis yang menyatu dengan tindakan keperawatan, seperti terlampir
*. Dok)'entasi
a. Biodata & 6omor " dan eg ditulis dengan jelas berdasarkan 6o rekam medik
!&
Biodata: 6ama di tulis sesuai dengan /1P dan dalam huruf kapital
#& mur, Agama, status perkawinan, pekerjaan, alamat ditulis dengan lengkap dan jelas menggunakan hurup cetak '& 6ama penanggung jawab dan alamat penanggung jawab di tulis dengan jelas termasuk no telpon yang bisa di hubungi
b. iwayat kesehatan & Alasan datang ke umah akit dituliskan dengan keluhan utuma pasien $keluhan yang paling dirasakan oleh penderita& !& iwayat Penyakit sekarang di tuliskan keluhan tambahan yang di rasakan saat ini dinarasikan dengan jelas kronologi yang mencakup awitan masalah #& iwayat penyakit terdahulu di tuliskan riwayat penyakit yang pernah di derita terdahulu o
iwayat penyakit masa kanak-kanak, masa dewasa.
o
Penyakit psikiatri
o
/ecelakaan dan cedera
o
Pernah di rawat di umah akit sebelumnya
'& Pemeriksaan pisik termasuk keadaan mum pasien di tulis dengan lengkap termasuk tanda tanda vital sign, suhu, tensi, nadi, respirasi, BB dan golongan darah di tulis pada saat pasien masuk (& /aji riwayat Alergi: 7bat, makanan, di tulis pada saat pasien baru masuk
c. iwayat pertumbuan dan perkembagan &
iwayat pertumbuhan dan perkembangan di kaji dengan lengkap
!&
iwayat pertumbuhan. 8ahir kehamilan, ditolong oleh siapa, anak keberapa, ditulis dengan lengkap BB waktu lahir, lingkar kepala, dan kelainan di kaji dengan legkap Anak mendapat A%, PA%, "akanan
tambahan
%munisasi:
%munisasi
tambahan di tulis dengan lengkap dengan huruf
dasar,
%munisasi
#& iwayat Perkembangan: *ikaji dengan lengkap untuk mengetahui intelegensi anak, "embalikan badan, duduk, berdiri, berjalan, mengoceh dan berbicara
d. /esehatan eproduksi "entruasi: siklus, lamanya dan masalah yang dialami saat menstruasi di tulis denganlengkap. /ehamilan:51, palpasi, pergerakan janin, posisi di tulis dengan lengkap
e. *ata Biologis, Psikologis, osial, dan piritual &
*ata Biologis: a&
%1%" P)6APAA6: *ata yang perlu di kaji pada system pernapasan adalah batuk, riwayat merokok, sputum $warna, jumlah& apakah ada darah$hemoptisis&, mengi, wishing, sesak $frekuensi napas&, irama napas, mukosa dan kuku kebiruan
b&
%1)" P))*AA6 *AA5: yang perlu di kaji pada system peredaran darah adalah nadi,
tensi, perpusi periper
$pucat, dingin, kemerahan, hangat&, perdarahan di bawah kulit, $petichie,dan purpure& dan tranfusi terakhir c&
%1)" P)9AAPA6: *ata yang perlu dikaji pada system persyarapan adalah: pingsan, kejang, tidak sadarkan diri, paralysis $kelumpuhan&, tremor, kesemutan atau gerakan infulutir lainnya, refle patologis, kaku kuduk, nyeri kepala, tanda 3 tanda peningkatan 1%/ $tensi, nadi , pusing, mula, muntah, kejang&
d&
%1)" P)6;)6AA6: *ata yang perlu dikaji dalm sistem pencernaan adalah masalah keulitan menelan, stoma stitis, nyeri
ulu
hati,
nafsu
makan,
mual
muntah,
regurgitasi+senggawa, muntah darah, diare, frekuensi defekasi, warna, dan ukuran faces, perubahan dalam kebiasaan BAB, pendarahan rectal $feces hitam seperti hermoroid, konstipasi,
diare, nyeri abdomen, intoleransi makanan, pengeluaran gas berlebihan&. e&
%1)" P)/)"%5A6: 9ang perlu dikaji dalam system perkemihan
adalah
frekuensi
berkemih
$warna,
bau,
kepekatan & poliuri $sering kencing& noctoria $kecing tertahan&, rasa sakit atau terbakar saat berkemih, hematori $ada darah saat kencing&, dorongan untuk berkemih, penurunan kekuatan aliran berkemih, inkontinensia, infeksi berkemih, batu ginjal f&
%1)" "/87/8)1A8: 5al yang perlu dikaji dalam muskuloskletal nyeri otot atau sendi kekakuan, gout artitis, sakit pinggang jika ada, atau gejala yang berhubungan dengan $bengkak, kemerahan
nyeri, nyeri tekan, kekakuan, dan
keterbatasan gerak atau aktivitas lemah letih lesu& g& %1)" P)6<8%5A1A6: 9ang perlu dikaji dalam sitem penglihatan, kaca mata atau lensa kontak, pemeriksaan mata terkahir, nyeri, kemerahan, mata berlebihan, penglihatan ganda, macula, bercak-bercak kecil $specks&, berkunang 3 kunang, glaukoma, katarak, konjungtiva pucat, slera kuning $ikterus&, bengkak h& %1)" P)6*)6
*ata Psikologis: 1ingkat kecemasan pasien, $pasien bertanya, tentang penyakitnya&
#&
*ata osial ituasi rumah, orang terdekat, termasuk keluarga dan teman terdekat
'&
*ata piritual: /eyakinan beragama, jika berhubungan, pandangan masa kini, dan masa depan
f. %nformasi Penunjang *iagnose "edik : *iagnosa medik yang di tuliskan diagnosa awal dari dokter Pemeriksaan diagnostik: 5asil pemeriksaan lab terkait dengan diagnosa dokter 1herapi "edik: *i tuliskan terapi yang diberikan oleh dokter
g. "asalah /eperawatan "asalah yang ditulis kesenjangan data $data maladatif& yang kemudian disefikasikan sesuai dengan gangguan yang ada, data ini menjadi dasar merumuskan diagnosa keperawatan.
h. encana Asuhan /eperawatan 9ang ditulis pada rencana asuhan keperawatan adalah: & 6omor ekam "edik dan nomor register sesuai dengan nomor register ekam "edik !& 6omor umur tahun ditulis dengan jelas. #& /olom tanggal ditulis saat asuhan keperawatan dilakukan '& /olom diagnosa keperawatan minimal ditulis dua diagnosa sesuai dengan diagnosa keperawatan $masalah yang didapat&. (& 1ujuan ditulis sesuai dengan tujuan yang diharapkan $kriteria hasil&. pesifik dapat diukur, bisa dicapai, realistik, ada batasan waktu 4& encana keperawatan yang dituliskan pada rencana keperawatan disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan melibatkan pasien+keluarga, mempertimbangkan latar belakang budaya pasien+ keluarga, menentukan alternative yang tepat, menjamin rasa aman dan nyaman pasien. =& )valuasi yang ditulis pada evaluasi adalah evaluasi proses
i. 1indakan Perawatan
9ang ditulis pada rencana tindakan perawatan adalah & 6omor ekam "edik dan nomor register sesuai dengan nomor register ekam "edik !& 6ama, umur tahun ditulis dengan jelas. #& /olom tanggal ditulis saat tindakan perawatan dilakukan '& /olom diagnosa ditulis dengan diagnosa yang sudah dikaji (& /olom jam ditulis dengan jam saat dilakukan suatu tindakan 4& /olom pelaksanaan perawatan ditulis sesuai dengan rencana tindakan menyangkut kebutuhan bio fisiko social spiritual sesuai waktu yang ditentukan, menggunakan sumber daya yang ada, menerapkan prinsip aseptic dan antiseptic melaksanakan atau memperbaiki tindakan berdasarkan respon pasien merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam pasien, mencatat semua tindakan
yang
telah
diaksanakan,
melaksakan
tindakan
keperawatan berdasarkan proedur, teknis yang telah ditentukan =&
/olom )valuasi ditulis dengan hasil yang terjadi pada saat pelaksanaan
>& /olom paraf dan nama jelas setiap melakukan tindakan diparaf dan diberi nama yang jelas sebagai pertangung jawaban.
i. ;atatan Perkembangan 9ang ditulis pada rencana tindakan perawatan adalah: & 6omor ekam "edik dan nomor register sesuai dengan nomor register ekam "edik !& 6ama, umur tahun ditulis dengan jelas. #& /olom tanggal ditulis saat tindakan perawatan dilakukan '& /olom jam ditulis dengan jam saat dilakukan suatu tindakan (& /olom diagnosa ditulis dengan diagnosa yang sudah dikaji 4& /olom evaluasi ditulis dengan evaluasi dengan nilai masalah yang dirumuskan sesuai dengan tujuan yang ditetapkan dilakukan evaluasi, hasil akhir evaluasi dapat berupa:
a&
1eruskan jika rencana dan masalah masih ada+belum selesai
b&
evisi+modifikasi, jika dengan tindakan yang dilakukan tidak memecahkan masalah
c&
Batal+disingkirkan masalah yang masih memungkinkan, tidak ditemukan data pendukung
d& 1erpecahkan atau selesai, masalah dapat terpecahkan dan recana dapat dihentikan, dari tujuan dan criteria yang dirumuskan maka hasil evaluasi sebagai berikut: o
ubyektif: ditulis sesuai dengan keluhan pasien
o
7byektif: ditulis dengan observasi yang dilakukan oleh perawat
o
Asesment: masalah teratasi + belum teratasi atau teratasi sebagian
o
Planing: rencana disesuikan dengan situasi
j. esume /eperawatan 9ang ditulis pada rencana tindakan perawatan adalah: & 6omor ekam "edik dan nomor register sesuai dengan nomor register ekam "edik !& 6ama, umur tahun ditulis dengan jelas. #& /olom tanggal ditulis saat tindakan perawatan dilakukan '& /olom jam ditulis dengan jam saat dilakukan suatu tindakan (& /olom alasan masuk umah akit disesuaikan dengan pengkajian pertama kali pasien tersebut masuk 4& /olom dignosa masuk ditulis dengan diagnosa awal yang dibuat oleh dokter =& /olom diagnose yang muncul ditulis sesuai dengan pengkajian yang didapat dan masalah yang muncul pada pasien >&
/olom tindakan perawatan yang dituliskan tindakan yang dinerikan terhadap pasien sesuai dengan interpensi keperawatan
?& /olom keadaan waktu pulang ditulis dengan lengkap @& /olom anjuran ditulis sesuai dengan 5) yang diberikan terhadap pasien + klien yang sudah pulang & emua kolom tanda tangan dicek atau dikoreksi oleh kepala ruangan dan ditanda tangani .
BAB I+ ,A,A LAK-ANA
.
Perawat melakukan asessmen pada pasien
!.
Perawat melakukan pengkajian terhadap data asesmen, fisik dan penunjang
#.
Perawat membuat prioritas asuhan yang diberikan
'.
Perawat membuat perencanaan pada prioritas yang ditetapkan
(.
Perawat melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prioritas yang ditetapkan
BAB + DKU/EN,A-I
ekam pengkajian dan perawatan terintegrasi pada rekam medis.
