PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU DINAS KESEHATAN PUSKESMAS GOGAGOMAN KEC. KOTAMOBAGU KOTAMOBAGU BARAT Jl.Inpres No.12 No.12 Kel. Gogagoman Gogagoman Kota Kotamobagu Kotamobagu 95714 95714 BAB I DEFINISI
A. PENGERTIAN
Bayi baru lahir adalah bayi dari lahir sampai dengan usia 4 minggu, biasanya lahir pada usia kehamilan 38 minggu sampai 42 minggu(Wong, 2003). Bayi baru lahir harus memenuhi sejumlah tugas perkembangan untuk mempero memperoleh leh dan memperta mempertahank hankan an eksistensi eksistensi sik se!ara se!ara terpisah terpisah dari ibunya. "erubaha "erubahan n siologis siologis dan psikososi psikososial al
yang besar
yang terjadi terjadi
pada saat bayi lahir memungkinkan transisi dari lingkungan intrauterin ke lingkungan ekstrauterin, "erubahan ini menjadi dasar petumbuhan dan perkembangan kemudian kemudian hari (Bobak, 200#).
B. $%$"& $%$"&$' $' ' '*+ *+* *' '
'egera 'egera setel setelah ah lahir, lahir, BB+ harus harus beradap beradaptas tasii dari dari keada keadaan an yang yang sangat sangat tergantung tergantung menjadi menjadi mandiri se!ara se!ara siologis. siologis. Banyak perubahan yang akan dialami dialami oleh bayi yang semula semula berada berada dalam lingkungan lingkungan interna interna (dalam kandungan kandungan ibu) yang hangat dan segala kebutuhannya terpenuhi (*2
dan
nutrisi)
(diluar (diluar kandungan kandungan ibu) yang
ke dingin dingin
lingkungan dan
eksternal
segala segala kebutuhan kebutuhannya nya
memer memerluk lukan an bantua bantuan n orang orang lain lain untuk untuk memen memenuhi uhinya nya.. 'aat 'aat dilahir dilahirkan kan,, bayi baru lahir memiliki memiliki perilak perilaku u dan kesiapan kesiapan interaksi so!ial (Bobak, (Bobak, 200#). "erubahan"erubahan- perubahan yang akan terjadi pada bayi di bagi menurut karakteristik, antara lain (Bobak, 200#) /. ara arakt kter eris isti tik k Biol Biologi ogis s a.
'istem
ardio1askuler 'istem kardio 1askuler mengalami perubahan yang men!olok setelah bayi lahir. lahir. oramen oramen o1ale, diuktus arterosus, dan duktus 1enosus menutup. arteri umbilikalis, dan arterihepatika arterihepatika menjadi ligamen. apas pertama yang dilakukan bayi baru lahir membuat paru-paru mengalir. &ekanan arteri pulmonari menurun. angkain pristia besar ini
merupakan mekanisme
besar yang menyebabkan tekanan arteri kanan menurun. $liran darah
pulmoner kembali meningkat ke jantung dan masuk ke jantung bagian kiri, sehingga tekanan atrium kiri meningkat. "erubahan tekanan ini
meny menyeb ebab abk kan kehidupan,
5ora 5orame men n
tangisan
o1al o1ale. e. 'ela 'elama ma
dapat
bebe bebera rapa pa
mengembalikan
aliran
hari hari darah
pert pertam ama a melalui
5oramen o1ale untuk sementara dan mengakibatkan sianosis ringan. rekuensi denyut jantung bayi rata-rata /40 kali6menit saat lahir, dengan 1ariasi berkisar antara /20 sampai /70 kali6menit. rekuensi saat bayi tidur berbeda dari 5rekuensi 5rekuensi saat bayi bangun. "ada "ada usia satu minggu, minggu, 5rekuens 5rekuensii
denyut denyut
jantung jantung bayi rata-rata rata-rata ialah /28 /28
kali6menit saat tidur dan saat bangun /73 kali6menit. "ada usia satu bula bulan n 5rek 5rekue uens nsi/ i/38 38 kali6 ali6me meni nitt saat saat tidu tidurr dan dan /7 /7 kali kali6m 6men enit it saat saat bangun. $ritmia sinus (denyut jantung yang tidak teratur ) pada usia ini dapat dipersepsikan dipersepsikan sebagai sebagai suatu 5enomena 5enomena siologis siologis dan sebagai indikasi 5ungsi jantung yang baik. &ekanan &ekanan darah sistolik bayi baru lahir ialah 8 dan tekanan diastolik rata-ra rata-rata ta ialah ialah 42. tekana tekanan n darah darah berbed berbeda a dari dari hari hari ke hari selama selama bulan pertama pertama kehamilan. kehamilan. &ekanan darah sistolik bayi sering menurun (sekitar satu
/#
mm9)
selama
jam pertama pertama setelah setelah lahir. lahir. :enangis :enangis dan bergerak bergerak biasanya biasanya
menyebabkan peningkatan peningkatan tekanan darah sistolik. ;olum olume e dara darah h bayi bayi baru baru lahi lahirr dari dari 80 samp sampai ai // //0 0 ml6k ml6kg g sela selama ma beberapa hari pertama dan meningkat dua kali lipat pada akhir tahun pertama. 'e!ara proporsional, bayi baru lahir memiliki 1olume darah sek sekitar
/0
<
lebih
besar
dan
memilk ilki
jumlah ju
sel sel dara darah h mera merah h mera merah h hamp hampir ir 20 20 < lebih lebih ban banya yak k dari da ripa pada da oran or ang g dea de asa sa.. $kan tetapi, darah bayi baru lahir mengandung 1olume 1olume plasma sekitar 20 <
lebih ke!il bila
dibandingkan dengan kilogram berat badan orang deasa. Bayi premature memilki memilki 1olume darah yang relati1e lebih besar daripada bayi baru lahir !ukup bulan. 9al ini disebabkan bayi prematur memilki proporsi proporsi 1olume 1olume plasma plasma yang lebih besar, besar, bukan jumlah jumlah sel darah merah yang lebih banyak (Bobak, 200#
'istem 9ematopoesis 'aat bayi lahir, nilai rata-rata hemoglobin (9b), hematokrit dan 'el darah merah ('%:) lebih tinggi dari nilai normal orang deasa. 9emaglobin bayi baru lahir berkisar antara /4,# sampai 22,# g6dl. 9ematokrit ber1ariasi dari
44< sampai 2< dan hitung '%: 3
berkisar antara # sampai ,# juta6mm .
'e!ara berturut-turut,
hemoglobin dan sel darah merah menurun sampai men!apai kadar rata-rata // sampai / g6dl dan 4,2 sampai #,2 6mm 3 pada akhir bulan pertama. %arah bayi baru lahir mengandung sekitar 80< hemoglobin janin. "ersentasi hemoglobin janin menurun sampai ##< pada minggu kelima dan sampai # < umur sel yang mengandung hemoglobin janin lebih pendek.
+eukosit janin dengan nilai hitung sel darah putih sekitar /8.006mm
3
merupakan nilai normal saat bayi lahir.=umlah leukosit janin, yang sebagian besar terdiri dari polimor5 ini meningkat menjadi 23.000 sampai
24.000
mm
3
pada hari
pertama
setelah
bayi lahir.
olongan darah bayi lahir ditentukan pada aal kehidupan janin. $kan
tetap,
selama
periode
neonatal
terjadi
kemampuan aglutinogen membrane sel darah bertahap. penting,
9itung baik
thrombosis
bayi
baru
dan
lahir
agregasi
maupun
peningkatan
merah
se!ara
thrombosis
sama
bagi
orang
deasa.
e!endrungan pendarahan pada bayi baru lahir jarang terjadi pembekuan darah !ukup untuk men!egah pendarahan hanya terjadi di5isiensi ;itamin .
'istem "ernapasan "enyesuaian
paling
kritis
yang
harus
dialami
bayi
ialah
penyesuaian sistem perna5asan. "aru > paru bayi yang !ukup bulan mengandung
20 ml
!airan6kg. "ola perna5asan tertentu menjadi karakteristik bayi baru lahir normal yang !ukup bulan. 'etelah perna5asan mulai ber5ungsi, na5as bayi dangkal dan tak teratur, ber5ariasi dari 30 sampai 70 ?6menit. %isertai apnea singkat
(kurang dari /#
detik). "eriode apnea singkat ini paling sering terjadi selama tidur akti5 (Rapid Eye Movement/REM). %urasi dan 5rekuensi apnea menurun seiring peningkatan usia. "eriode apnea lebih dari /# detik harus di e1aluasi. d. 'istem injal Bayi baru lahir memiliki rentang keseimbangan kimia dan rentang keamanan yang ke!il. n5eksi, diare, dan pola makan yang tidak teratur se!ara !epat dapat menimbulkan asidosis dan ketidak seimbangan !airan seperti dehidrasi atau edema. etidak maturan ginjal
juga
membatasi
kemampuan
bayi
baru
lahir
untuk
mengekskresi obat. Biasanya sejumlah ke!il urine terdapat pada kandung kemih bayi saat lahir, tetapi bayi baru lahir memungkinkan tidak mengeluarkan urine selama /2 sampai 24 jam. Berkemih sering terjadi selama periode ini. Berkemih 7 sampai /0? dengan arna urine pu!at menunjukan masukan !airan yang !ukup. @mumnya, bayi !ukup bulan mengeluarkan urine /# sampai 70 ml per kilogram per hari (Bobak, 200#)
e.
'istem astrointestinal Bayi
baru
lahir
memetabolisme
!ukup dan
bulan
mampu
mengabsorbsi
menelan,
protein
dan
men!erna, karbihidrat
sederhana, serta mengemulsi lemak. e!uali amylase pan!reas, karakteristik enAim dan !airan pen!ernaan bahkan sudah ditemukan pada bayi yang berat badan lahirnya rendah. $dapun beberapa perubahan siologis pada system !erna antara lain
/) "ada "en!ernaan easaman lambung bayi pada saat lahir pada umumnya sama dengan keasaman lambung orang deasa, tetapi akan menurun dalam satu minggu dan tetap rendah selama dua sampai tiga bulan. "enurunan keasaman lambung ini dapat menimbulkan kolikC. Bayi mengalami kolik tidak dapt essyang di antara aktu makan.gejala initidur, menangis dan akan hilan tampak distr g setelah bayi berusia 3 bulan.
Bising usus bayi ayi dapat didengar / jam setalah lambung ber5ariasi dari 30 lahir. apas pai D0ml tergantung pada pengosongan lambung sangat ukuran bayi. Waktu riasai. Beberapa n makanan dan 1olume makanan, 5a!tor seperti aktu pemberia nis dan t mempengaruhi aktu pengosongan
itas sam ber1a je
2) &inja Bayi
lahir
dengan
bagian
baah
yang
penuh
mekonium.
:ekonium dibentuk selama janin dalam kandungan berasal dari !airan amnion dan unsure-unsurnya, dari sekresi usus dan dari
sel-sel
mukosa.
:ekonium
berarna
hijau
kehitaman,
konsistensinya kental, dan mengandung darah samar. :ekonium pertama keluar steril, tetapi mekonium setelah beberapa jam mengandung bakteri. 'ekitar 7D< bayi normal yang !ukup bulan mengeluarkan mekonium dalam /2 jam pertama kehidupannya, D4< dalam 24 jam dan DD,8< dalam 48 jam (Bobak,200#)
5.
'istem 9epatika 9ati
dan
kandung
empedu
dibentuk
pada
minggu
keempat
kehamilan. "ada bayi baru lahir, hati dapat dipalpasi sekitar / !m dibaah batas kanan iga karena hati beasr dan menempati sekitar 40< rongga abdomen.
/) "enyimpanan Besi 9ati
janin (ber5ungsi memproduksi 9b setelah lahir) mulai
menyimpan besi sejak dalam kandungan. $pabila ibu mendapat !ukup asupan besi selama hamil, bayi akan memiliki simpanan besi yang dapat bertahan sampai bulan kelima di luar rahim.
2) onyugasi Bilirubin 9ati mengatur jumlah bilirubin tidak terikat dalam peredaran darah. Bilirubin ialah pigmen
yang berasal dari
hemoglobin
yang terlepas saat peme!ahan sel darah merah dan mioglobin di dalam sel otot.
3) 9iperbilirubinuminemia isiologis lirubinemia siologis 6 ikterik a) 9iperbi
neonatal me ada #0< bayi !ukup
bulan dan pada 80# bayi p rupakan kondisi yang normal p remature.
g. 'istem mun enyupali imunitas bayi berkembang pada aal k kti5 beberapa bulan. 'el-sel ehidupan
'elama tiga bulan perta yangkekebalan janin.
amun
ma
kehidupannya,
alami
seperti
n kesterilan usus halus.
sel bayi
keasaman
ini
m tidak
dilindungi lambung
a oleh
atau
p
g$ sebagai p
n
traktus urinarius dan traktus gastrointestinal ke!uali jika bayi diberi $'. Bayi mulai menyintesa g dan men!apai sekitar 40< kadar g orang deasa pada usia / tahun, sedangkan kadar orang deasa di!apai pada usia D bulan. g$, g% dan gE diproduksi se!ara lebih bertahap dan kadar maksimum tidak di!apai sampai pada masa kanak-kanak dini (Bobak, 200#)
h. 'istem ntegumen 'emua struktur
kulit
bayi
sudah
terbentuk saat
lahir tetapi
masih belum matang. Epidermis dan dermis tidak terikat dengan baik dan sangat tipis. ;erniks kaseosa juga ber5usi dengan epidermis dan ber5ungsi sebagai lapisan pelindung. ulit bayi sangat sensiti1e dan dapat rusak dengan mudah. Bayi baru lahir yang sehat dan !ukup bulan tampak gemuk.
+anugo halus
bahu dan punggung. Edema dan
terlihat
di
ajah,
ekimosis (memar) dapat timbul akibat presentasi muka atau kelahiran dengan 5orsep. "tekie juga dapat timbul jika daerah tersebut ditekan. Beberapa permasalahan yang dialami oleh bayi baru lahir terkait sistem integument antara lain /) aput 'uksedaneum aput
'uksedaneum
ialah
edema
pada
kulit
kepala
yang
ditemukan dini akibat tekanan 1erteks yang lama pada ser1iks sehingga pembuluh darah tertekan dan memperlambat aliran balik 1ena yang memperlambat membuat !airan di kulit daerah kepala meningkat sehingga akibatnya menyebabkan edema6 bengkak.
2) 'e5alhematoma 'e5alhematoma yaitu pendarahan diantara periosteum dan tulang tengkorak dan periosteumnya. %engan demikian, se5alotoma tidak pernah
meleati garispada kelahiran sutura arahan dapat terjadi spontan pada panggul ibu. akibat penekanan
kepal.
"erd
3) %eskuamasi %eskuamasi ialah pengelupasan kulit, pada kulit sampai beberapa hari setelah l bayi tidak ahir. ni merupakan
terjadi
indikasi pas!amaturitas. 4) +e
elenjar
elenjar ke kelenjar
etapi ini
tidak
berespon
te
kit
hiperplasia
klenjar
sebasea
dan
s
mil.
#) :ogolia Bintik
Bintik
:ongolia
yaitu
merupaka
dareah
pigmentasi
biru
kehitaman pada semua permukaan tubuh termasuk ekstremitas.
7) e1i e1i atau dikenal dengan gigitan burung bangau yaitu ne1i telangiektasis berarna merah muda dan mudah
memutih,
terlihat pada kelopak mata bagian atas, daerah hidung, bagian atas bibir, tulang oksipital baah dan tengkuk.
) Eritema &oksikum 'uatu ruam sementara, eritema toksikum, juga disebut eritema neonatorum atau
dermalis gigitan kutu.
eritema
toksikum memiliki
lesi dalam
berbagai tahap, yakni makula eritematosa, papula, dan 1esikel ke!il.
i.
'istem eproduksi /) Wanita 'aat lahir o1arium bayi
berisi beribu-ribu sel germinal primiti5.
=umlah o1um berkurang sekitar D0< sejak bayi lahir sampai deasa. "eningkatan kadar estrogen selama masa hamil, yang diikuti dengan penurunan setelah bayi lahir, mengakibatkan pengeluran
suatu
!airan
mukoid
atau,
kadang-kadang
pengeluaran ber!ak darah melalui 1agina (pseudomenstruasi). enitalia eksterna biasanya edematosa disertai pigmentasi yang lebih banyak. "ada bayi lahir !ukup bulan, labia mayora dan minora menutupi 1estibulum. ke dalam skrotum pada D0< bayi 2) "ria
baru
la da kelahiran bayi prematur.
"repusium yang k aru lahir, :uara
uretra dapat tertutup prepusiu &estis turun laki-laki. etat m
hir
selama tiga sampai empat tahun. Walupun menurun &erdapat dan seringkali otum,dijumpai
hidrokel pada
(penimbunan !airan dan tidak dapt di seki ditarik
rugae
yang tanpa pengobatan. melapisi akan menge!il tar testis) sering terjadi dan biasanya
j.
ke
pa
bayi
b
belakang kantong
skr
'istem 'kelet epala bayi !u
h.
+engan sedikit lebih panjang daripada tungkai. Wajah relati5 ke!il
terhadap ukuran tengkorak yang jika dibandingkan, lebih besar dan berat. @kuran dan bentuk kranium dapat mengalami distorsi akibat molase (pembukaan kepala janin akibat tumpang tindih tulangtulang kepala).
$da dua kur1atura pada kolumna 1ertebralis toraks dan sakrum. etika bayi mulai dapat mengendalikan kepalanya, kur1atura lain terbentuk di daerah ser1ikal. "ada bayi baru lahir, lutut saling berjauhan saat kaki diluruskan dan tumit disatukan, sehingga tungkai baah terlihat agak melengkung. 'aat baru lahir, tidak terlihat lengkungan pada telapak kaki.
k. 'istem euromuskuler
"engkajian prilaku merupakan
sara5
(neurobeha1ioral) neonatus
terutama
e1aluasi reFeks primiti5 dan tonus otot. 'aat ini, bayi
baru lahir !ukup bulan dikenal sebagai mahluk yang reakti5, responsi5 dan hidup. "erkembangan sensori bayi baru lahir dan kapasitas untuk melakukan interaksi sosial dan organisasi diri sangat jelas terlihat. l. 'istem &ermogenik &ermogenesis berarti produksi panas (termo G panas, genesis G asal-usul). 'uhu tubuh dipertahankan supaya berada pada batas sempit suhu tubuh normal dengan memproduksi panas sebagai respon terhadap pengeluaran panas.
Beberapa hal yang menyangkut system termogenik bayi baru lahir meliputi H /) "roduksi "anas :ekanisme produksi panas bayi baru lahir dengan !ara menggigil jarang erjadi. &ermogenesissangat tanpa menggigil di!apaidapat oklat pada akibat adanya bayi baru lahir, yang ntuk akibat peningkatan kemudian dibe k
!oklat terdapat dalam metabolisme di otak, jantung dan olumna 1ertebralis dan sekitar g hati. +ema an permukaan
t lemak
!
akti1itas !adang
(interskapula, aksila, sekitar k 2) "engatu
injal).
a) nsu darah yang lebih dek
uluh temperature
lingkungan akan
mempengaruhi
pusat pengaturan suhu di hypothalamus. b)
asio permukaan tubuh bayi lebih besar terhadap berat badan. "osisi Feksi bayi diduga ber5ungsi sebagai system pengamanan untuk men!egah pelepasan panas mengurangi pemajanan
permukaan tubuh
karena
pada suhu
lingkungan. !) ontrol 1asomotor bayi baru lahir belum berkembang dengan baik, kemampuan untuk mengonstriksi pembuluh darah subkutan dan kulit sama baik pada bayi prematur dan orang deasa. d)
Bayi baru lahir memproduksi panas terutama dengan upaya termogenesis tanpa menggigil.
e)
elenjar keringat bayi baru lahir hampir tidak ber5ungsi sampai minggu keempat setelah bayi lahir.
3) 'tres %ingin 'tres
dingin
menimbulkan
metabolisme.upaya
masalah
siologis
dan
yang dilakukan bayi adalah dengan
mengkonsumsi oksigen dan energi pada bayi baru lahir yang mengalami
stres
dingin
dialihkan
dari
5ungsi
untuk
mempertahankan pertumbuhan, 5ungsi sel otak dan 5ungsi jantung normal menjadi 5ungsi termogenesis agar bayi atetap hidup. :ekanisme kehilangan panas pada bayi baru lahir antara lain H a) Konveksi H aliran panas dari permukaan tubuh ke udara yang lebih dingin.
iasi
H kehilanag panas
b) Rad daripermukaan tubu ang lebih dinginh ke permukaan padat tanpa kontak langung. !) Eva porasi H kehilangan panas yang gas ( terjadi ketika menguap).
!airan berubah
duksi Hkehilangan panas dari lebih . permukaan tub dingin melalui kontak langsung satu sama lain 2. arakterist Bayi baru l biologis
gsi
dan
bertumbuh
5ungsi prilaku6
kembang
dengan
psikologis baik.
supaya
espon perilaku
dapt bayi
baru
lahir
mengindikasikan
adanya
kontrol
pada
korteks,
kemampuan memberi respon, dan akhirnya penatalaksanaan lingkungan bayi tersebut. :elalui responnya, bayi bertindak untuk mengonsolidasi hubungan datau menjauhkan diri dari orang-orang dalam lingkungan dekatnya. :elaui tindakannya, ia
memperkuat
atau
melemahkan
ikatan
dan
akti1itas
pemberian peraatan.
'kala "erilaku eonatus dari BraAelton (The Brazelton Neonatal Behavioral assement Scale/ NBAS) digunakan untuk menilai karakteristik unik bayi baru lahir, yakni sebagian tergantung pada keadaan tidur-terjag, ia juga menyatakan reaksi orang tua terhadap bayi baru lahir sebagian ditentukan oleh perbeadaan
oleh perbedaan ini.berikut periode transisi dari bayi baru lahir antara lain a.
"eriode pertama reakti1asi
dimana mata terbuka,aas,
bayi mem5okuskan perhatian pada ajah dan suara orang tuanya terutama ibunya (ase ini berlangsung /# menit). b. "eriode kesadaran akti5, dimana bayi sering melakukan gerakan
mendadak
akti5
dan
juga
menangis,
reFeks
menghisap kuat yang menandakan bayi lapar. !. "eriode tidak akti56istirahat, merupakan periode dimana bayi terlihat rileks dan tidak berespon6sulit dibangunkan. "eriode ini selama 2 sampai 4 jam. d.
"eriode reakti1itas kedua, dimana bayi aspada
dan
terjagadan menunjukkan keadaan sadar dan tenang, akti5 dan menangis.periode ini selama 4 sampai 7 jam.
'ejak lahir, dikasikan suatu tahap kesiapan u bayi meiliki respon sensorik yang !akup mengin ntuk melakukan interaksi so!ial a. "engli antara lain men hatan ahir pupil bayi bereaksi terhadap 'aat l rangsangan ! engedip dengan dan penglihatan reFek mudah. 'ejak lahir, bayi tel ah mampu memusatkan
panda
suatungan dan
:ereka
mema
yang
dilaku
memperhatikan objek.
se!ara
intensi5 ndang perubahan ajah orang tuanya hadap tersaling kan. emampuan nak dan berespon dapat kontak k kentara. ontak mata sangat
b. "endengaran
agaya m
mata
d
Bayi akan berespon terhadap suara ibunya, hal ini merupakan respon akibat mendengar dan merasakan gelombang bunyi suara ibunya selagi ia berada di dalam rahim 9al ini menunjukkan suatu pendengaran selekti5 terhadap bunyi dan irama suara ibu selama bayi hidup di dalam rahim, dimana bayi baru lahir mempersiapkan diri untuk mengenali dan berinteraksi dengan pemberi peraatan primer-ibu mereka. =anin di rahim telah terbiasa mendengar denyut jantung ibu,
akibatnya
bayi
baru
lahir
akan
berespon
dengan
melakukan relaksasi dan berhenti menangis bila simulator denyut jantung diletakkan di tempat tidurnya.
!.
'entuhan 'emua bagian tubuh bayi berespon terhadap sentuhan. Wajah terutama mulut, tangan, dan telapak kaki merupakan daerah
yang
paling
sensiti1e.
9al
penting
dalam
pertumbuhan dan perkembangan normal,dan setiap bayi menunjukkan keanekaragaman respon terhadap sentuhan. bu yang baru memiliki bayi menggunakan sentuhan sebagai perilaku pertama dalamberinteraksi seperti sentuhan ujung jari, mengusap-usap ajah dengan lembut san memijat bagian punggung.
d.
"enge!ap Bayi baru lahir memiliki system ke!ap yang berkembang baik dan larutan yang berbeda menyebabkan bayi memperlihatkan ekspresi ajah yang berbed uanaan mulutnya, baik untuk tumbuh dengan !epat dan kegiatan
u
menghisap. "erke
mulutnya, akti1itas otot dan p ayi agar tetap hidup di luar ra
e.
"en!i ndera
g baik
saat bayi lahir. Bayi b ma denga reaksi orang deasa, bila diberi bau yang menyenangkan. Bayi yang disusui mampu membaui $' dan dapat membedakan ibunya dari ibu lain yang menyusui. Bayi anita yang diberi susu botol lebih menyukai bau anita yang menyusui daripada anita lain
yang tidak menyusui. Bau ibu ini diper!aya mempengaruhi pemberian makan (Bobak, 200#)
C. Penatalaksanaan Medis ejadian perdarahan karena desiensi ;itamin pada bayi baru lahir dilaporkan !ukup tinggi, berkisar 0,2# > 0,#<. @ntuk men!egah terjadinya perdarahan tersebut, semua bayi baru lahir normal dan !ukup bulan perlu diberi ;itamin parental dengan dosis 0,# mg6 ntra :uskuler ('arono, 2007). e!endrungan pendarahan pembekuan darah !ukup
pada
bayi
baru
lahir
jarang
terjadi
untuk men!egah pendarahan hanya terjadi di5isiensi 1itamin (Bobak, 200#).
D. Asuhan keperawatan 1. "engkajian a. "engkajian terhadap 5a!tor resiko /) :aternal @sia, riayat kesehatan yang lalu, "erkrmbangan so!ial dan riayat pekerjaan. 2) *bsertik "arity, "eriode, ondisi kehalilan terakhir. 3) "erinatal $ntenatal, n5ormasi prenatal maternal health (%:, =antung) 4) nta partum e1ent a) @sia gestasi lebih dari 34 minggu sampai dengan 42 minggu. b) +ama dan karakteristik persalinan persalinan lama pada kala dan "% 24 jam. !) 5eksi.
on
d) e
lebih
dari /20? sampai den e) "en 5) .
:et
b. "engkajian 5 /) Ekstern
2) %ada "alpasi untuk men!ari detak
jantung yang terken!ang,
auskultasi untuk menghitung denyut jantung, perhatikan bunyi na5as pada setiap dada. a) $bdomen ;erikasi adanya abdomen yang berbentuk seperti kubam atau tidak ada anomaly, perhatikan jumlah pembulu darah pada tali pusat. b) eorologis "eriksa tonus otot dan reaksi
reFek.
!.
"engkajian +anjutan
Bayi baru lahir menerima peraatan, obser1asi dan pen!atatan kemajuan, yang mana setiap jam dilakukan pemeriksaan ini /) &emperatur aksila. 2) rekuensi, ritme dan usaha na5as. 3) Buyi na5as. 4) %enyut dan ritme jantung. #) Warna kulit. 7) &ingkat aktitasnya dan tonus otot. ) "emberian makan dan eliminasi. 8) nteraksi orang tua dan bayi.
Per awat anNeonat alEsensi alPadaSaatLahi r :
•
Kewas pa da anUmum ( Un i v e r s a l Pr e c a u t i o n)
•
Pe ni l a i a nAwa l
•
PencegahanKehi l anganPanas
•
Pemot ongandanPer awat anTal i Pusat
•
I ni s i a si Men yu suDi ni ( I MD)
•
PencegahanPer dar ahan
•
Pe nc e ga ha nI n f e k s iMa t a
•
Pe mb e r i a nI mu ni s a s i
•
Pembe r i anI den t i t as
•
An amn e s i sd a nPe me r i k s a a nFi s i s 2.Pe r a wa t a nNe ona t a lEs ens i a lSe t e l a hLa hi r :
•
Menj agaBayi Tet apHangat
•
Pe me r i k s a anSe t e l a hL ah i r 3.Kel ai nanKongeni t aldanTr aumaLahi r 4.Ba y iLa hi rDa r iI buDe nga nHI VPos i t i f 5.Pencat at andanPel apor an
Gejala dan tanda yang dapat mn!l "
a. b. c. d. e. f. g. h. i. . k. l. m. n. o. p.
Letargi (aktivitas menurun) Ikterus (kuning) Makroglosi (lidah besar) Hernia umblikalis (bodong) Hidung pesek Konstipasi Kulit kering Skin mottling (cutis marmorata)/burik Mudah tersedak Suara serak Hipotoni (tonus otot menurun) !bun " ubun melebar #erut buncit Mudah kedinginan (intoleransi terhadap dingin) Miksedema ($aah sembab) !dem scrotum
25 | Panduan Skrining Hipotiroid Kongental Puskesmas ogagoman
%ika sudah muncul geala klinis& berarti telah teradi retardasi mental. !ntuk itu penting sekali dilakukan SHK pada semua ba'i baru lahir sebelum timbuln'a geala klinis diatas& karena makin lama geala makin berat. Hambatan pertumbuhan dan perkembangan mulai tampak n'ata pada umur " bulan dan geala khas hipotiroid menadi lebih elas. #erkembangan mental semakin terbelakang& terlambat duduk dan berdiri serta tidak mampu belaar bicara. *ila tidak segera dideteksi dan diobati& maka ba'i akan mengalami kecacatan 'ang sangat merugikan kehidupan berikutn'a. +nak akan mengalami gangguan pertumbuhan fisik secara keseluruhan& dan 'ang paling men'edihkan adalah keterbelakangan mental 'ang tidak bisa dipulihkan. HK pada **L dapat bersifat menetap (permanen) maupun transien. ,isebut sebagai HK transien bila setelah beberapa bulan atau beberapa tahun seak kelahiran& kelenar tiroid mampu memproduksi sendiri hormon tiroidn'a sehingga pengobatan dapat dihentikan. HK permanen membutuhkan pengobatan seumur hidup dan penanganan khusus. #enderita HK permanen ini akan menadi beban keluarga dan negara. !ntuk itu penting sekali dilakukan SHK pada semua ba'i baru lahir sebelum timbuln'a geala klinis diatas& karena makin lama geala makin berat. B. DAMPAK
Secara garis besar dampak hipotiroid kongenital dapat dibagi menadi 'aitu ) ,ampak terhadap anak . *ila tidak segera dideteksi dan diobati& maka ba'i akan mengalami kecacatan 'ang sangat merugikan kehidupan berikutn'a. +nak akan mengalami gangguan pertumbuhan fisik secara keseluruhan& dan 'ang paling men'edihkan adalah perkembangan mental terbelakang 'ang tidak bisa dipulihkan. ) ,ampak terhadap keluarga. Keluarga 'ang memiliki anak dengan gangguan hipotiroid kongenital akan mendapat dampak secara ekonomi maupun secara psikososial. +nak dengan retardasi mental akan membebani keluarga secara ekonomi karena harus mendapat pendidikan& pengasuhan dan penga$asan 'ang khusus. Secara psikososial& keluarga akan lebih rentan terhadap lingkungan sosial karena rendah diri dan menadi stigma dalam keluarga dan mas'arakat. Selain itu produktivitas keluarga menurun karena harus mengasuh anak dengan hipotiroid kongenital. ) ,ampak terhadap negara. *ila tidak dilakukan skrining ada setiap ba'i baru lahir& negara akan menanggung beban bia'a pendidikan maupun pengobatan terhadap kurang lebih 00 ba'i dengan hipotiroid kongenital setiap tahun. Selanutn'a negara akan mengalami kerugian sumber da'a manusia 'ang berkualitas untuk pembangunan bangsa.
2! | Panduan Skrining Hipotiroid Kongental Puskesmas ogagoman
BAB II RUANG #INGKUP
A. RUANG #INGKUP
1uang lingkup a. #en'elenggaraan SHK di pela'anan kesehatan dasar dan ruukan b. 2atalaksana spesimen c. #en'elenggaraan laboratorium SHK d. 2atalaksana pasien HK dan pemantauan e. #engorganisasian SHK B. SASARAN
a. S,M *idan / pera$at ,okter umum di fasilitas pela'anan kesehatan +nalisis kesehatan ,okter spesialis anak ,okter spesialis patologi klinik ,okter spesialis kadungan dan kebidanan • • • • • •
b. 3asilitas pela'anan #uskesmas 1umah sakit Laboratorium #raktek bidan& klinik& 1*/1S* • • • •
c. #embina / penanggung a$ab program 2" | Panduan Skrining Hipotiroid Kongental Puskesmas ogagoman
•
• • •
#engelola program kesehatan anak dan laboratorium di dinas kesehatan provinsi dan kabupaten / kota 1umah sakit ruukan Laboratorium ruukan Kementerian Kesehatan 1I
BAB III TATA #AKSANA
Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK) adalah skrining / ui saring untuk memilah ba'i 'ang menderita HK dari ba'i 'ang bukan penderita SHK& bukan han'a melakukan tes laboratorium tetapi merupakan suatu sistem dengan mengintegrasikan proses / prosedur maupun individu 'ang terlibat 'aitu manaemen puskesmas / rumah sakit& penanggung a$ab program& petugas kesehatan& orangtua& mas'arakat& pemerintah dan pemerintah daerah. Sistem ini mencakup komponen komunikasi& informasi& edukasi (KI4)& pengambilan dan pemeriksaan spesimen& tindak lanut hasil skrining& diagnosis& tatalaksana& pemantauan kasus& pengorganisasian& dan monitoring evaluasi program. Secara garis besar dibedakan tiga tahapan utama 'ang sama pentingn'a dalam pelaksanaan skrining 'aitu I II II I
#ra skrining
- Sebelum tes laboratorium diperlukan sosialisasi& advokasi dan
Skrining
edukasi termasuk pelatihan - #roses skrining& bagaiman prosedur 'ang benar& sensitivitas dan
#asca skrining
spesifisitas& validitas& pemantapan mutu (eksternal/internal). - 2indak lanut hasil tes& pemanggilan kembali ba'i untuk tes konfirmasi& dilanutkan diagnosis tatalaksana pada kasus hasil tinggi HK
A. KOMUNIKASI$ INFORMASI DAN EDUKASI %KIE&
Komunikasi& infromasi dan edukasi merupakan suatu proses berkelanutan untuk men'ampaikan kabar/berita dari komunikator kepada penerima pesan agar teradi perubahan pengetahuan dan perilaku sesuai isi pesan 'ang disampaikan. Media KI4 dapat berupa leaflet& video& poster& brosur& dll. . 2uuan KI4 +dalah timbuln'a reaksi/ respon positif pemangku kebiakan& tenaga kesehatan& orang tua& keluarga dan mas'arakat agar dapat melaksanakan SHK pada ba'i baru lahir . #rinsip KI4
2# | Panduan Skrining Hipotiroid Kongental Puskesmas ogagoman
+dalah beberapa prinsip 'ang harus diperhatikan dalam pelaksanaan KI4. #en'ampaian pesan harus dengan cara persuasif& dengan bahasa 'ang sederhana dan memperhatikan / kondisi la$an bicara. . Sasaran Sasaran KI4 pada SHK a. Ibu/orang tua/keluarga b. Mas'arakat luas c. 2enaga kesehatan d. #emangku kebiakan B. PROSES SKRINING
Secara garis besar Skrining *a'i *aru Lahir meliputi proses #ersiapan #engambilan spesimen 2atalaksana Spesimen Skrining *a'i *aru Lahir dengan kondisi khusus. • • • •
'. Pe()*apan
a. #ersiapan ba'i dan keluarga Memotivasi keluarga& a'ah/ibu ba'i baru lahir sangat penting. #enelasan kepada orangtua tentang skrining pada ba'i baru lahir dengan pengambilan tetes darah tumit ba'i dan keuntungan skrining ini bagi masa depan ba'i akan mendorong orangtua untuk mau melakukan skrining bagi ba'in'a. b. #ersetuuan / #enolakan ) #ersetuuan (informed consent) #ersetuuan (informed consent ) tidak perlu tertulis khusus& tetapi dicantumkan bersama5sama dengan persetuuan tindakan medis lain pada saat ba'i masuk ke ruang pera$atan ba'i. ) #enolakan (dissent consent/refusal consent) *ila tindakan pengambilan darah pada **L ditolak& maka orangtua harus menandatangani formulir penolakan. Hal ini dilakukan agar ika dikemudian hari didapati ba'i 'ang bersangkutan menderita HK& orangtua tidak akan menuntut atau men'alahkan tenaga kesehatan dan/atau fasilitas pela'anan kesehatan. 3ormulir ini harus disimpan pada rekam medis ba'i. *ila kelahiran dilakukan dirumah& bidan/penolong persalinan harus tetap meminta orangtua menandatangani atau membubuhkan cap empol pada formulir 6#enolakan7 'ang diba$a dan harus disimpan dalam arsip di fasilitas pela'anan kesehatan tempatn'a bekera. #enolakan dapat teradi terhadap skrining maupun test konfirmasi. %umlah penolakan tindakan pengambilan spesimen darah dan formulirn'a harus dilaporkan secara berenang pada koordinator skrining **L tingkat provinsi/kabupaten/kota& melalui koordinator tingkat puskesmas setempat pada bulan berikutn'a. c. #ersiapan +lat +lat 'ang akan digunakan harus dipersiapkan terlebih dahulu. +lat tersebut terdiri dari) Sarung tangan steril non po$der ) Lancet ) Kotak limbah taam/ safety box 8) Kertas saring 9) Kapas ) +lkohol :0 ; atau alcohol swab 2$ | Panduan Skrining Hipotiroid Kongental Puskesmas ogagoman
:) Kasa steril <) 1ak pengering d. #ersiapan diri ) Semua bercak darah berpotensi untuk menularkan infeksi. =leh karena itu harus berhati " hati dalam penanganann'a. ) Mea 'ang digunakan untuk alas menulis identitas pada kertas saring harus diberi alas plastik atau laken dan harus diganti atau dicuci setiap hari. Hal ini perlu dilakukan untuk mencegah teradin'a kontaminasi spesimen darah ke kertas saring lainn'a. ) >unakan +#, (alat pelindung diri) saat pengambilan spesimen 8) Sebelum dan setelah menangani spesimen& biasakan mencuci tangan memakai sabun dan air bersih 'ang mengalir& sesuai prosedur #erilaku Hidup *ersih dan Sehat (#H*S) di tempat kera.
+. Pengam,*lan Spe)*men
Hal 'ang penting diperhatikan pada pengambilan spesimen ialah ?aktu pengambilan spesimen (timing) ,ata/identitas ba'i Metode pengambilan #engiriman/transportasi Kesalahan pada pengambilan spesimen
• • • • •
a. ?aktu (timing) pengambilan darah #engambilan spesimen darah 'ang paling ideal adalah ketika umur ba'i 8< am sampai : am. =leh karenan'a perlu kerasama dengan dokter spesialis anak (Sp.+)& dokter spesialis kandungan dan kebidanan/obg'n (Sp.=>)& dokter umum& pera$at dan bidan 'ang menolong persalinan untuk melakukan pengambilan spesimen darah ba'i 'ang baru dilahirkan pada hari ketiga. Ini berarti ibu dapat dipulangkan setelah 8< am pasca melahirkan (perlu koordinasi dengan penolong persalinan). @amun& pada keadaan tertentu pengambilan darah masih bisa ditolerir antara 8 " 8< am. Sebaikn'a darah tidak diambil dalam 8 am pertama setelah lahir karena pada saat itu kadar 2SH masih tinggi& sehingga akan memberikan seumlah hasil tinggi/positif palsu (false positive). %ika ba'i sudah dipulangkan sebelum 8 am& maka spesimen perlu diambil pada kunungan neonatal berikutn'a melalui kunungan rumah atau pasien di minta datang ke fasilitas pela'anan kesehatan. b. ,ata / identitas ba'i Isi identitas ba'i dengan lengkap dan benar dalam kertas saring. ,ata 'ang kurang lengkap akan memperlambat pen'ampaian hasil tes. ) #astikan tangan pengisi data/pengambil spesimen darah bersih dan kering Sebelum mengambil kartu informasi / kertas saring. >unakan sarung tangan. !sahakan tangan tidak men'entuh bulatan pada kertas saring. ) Hindari pencemaran pada kertas saring seperti air& air teh& air kopi& min'ak& susu& cairan antiseptik& bedak dan/atau kotoran lain. %& | Panduan Skrining Hipotiroid Kongental Puskesmas ogagoman
) #astikan data d*tl*) leng-ap dan *nda(* -e)alaan menl*) data . *ila data tidak lengkap dan salah& akan menghambat atau menunda kecepatan dalam pemberian hasil tes dan kesalahan interpretasi. 8) Isi data pasien dengan ballpoint $arna hitam/biru 'ang tidak luntur. 9) +mankan kertas saring agar tidak kotor. !sahakan kertas saring tidak ban'ak disentuh petugas lain. /& 2uliskan seluruh data dengan elas dan lengkap. >unakan HURUF KAPITA#. #etunuk pengisian data demografi ba'i dalam kertas saring. Harap di isi • • • • • •
• •
• • • • •
•
•
@ama rumah sakit/rumah bersalin/puskesmas/klinik bidan. @omor rekam medis ba'i @ama ibu& suku bangsa/etnis& dan nama ba'i bila sudah ada @ama a'ah& suku bangsa/etnis. +lamat dengan elas (nomor rumah& alan/gang/blok/12/1?& kode pos). @omor telepon dan telepon seluler& atau nomor telepon 'ang dapat dihubungi. Lengkapi dengan email ika ada. ,okter/petugas penanggung a$ab beserta nomor telepon selulern'a. Kembar atau tidak& beri tanda 6A7 pada kotak 'ang disediakan. *ila kembar& beri tanda 6A7 sesuai umlah kembar. !mur kehamilan dalam minggu. #rematur atau tidak %enis kelamin& bari tanda 6A7 pada kotak 'ang disediakan *erat badan dalam gram. #ilih prematur atau tidak. ,ata lahir 5 2anggal digit (contoh tanggal 0) 5 *ulan digit (contoh bulan Maret 0& ,esember ) 5 2ahun digit (contoh tahun 00 0& 0 ) 5 ,ata am ba'i lahir - am - menit (contoh - 0 - 9) ,ata spesimen 5 2anggal/bulan/tahun& digit (contoh- < 3ebruari 00 0
c. Metode dan tempat pengambilan darah 2eknik pengambilan darah 'ang digunakan adalah melalui tumit ba'i (heel pick). 2eknik ini adalah cara 'ang sangat dianurkan dan paling ban'ak dilakukan diseluruh dunia. ,arah 'ang keluar diteteskan pada kertas saring khusus sampai bulatan kertas saring penuh terisi darah& kemudian setelah kering dikirim ke laboratorium SHK. #erlu diperhatikan dengan seksama& pengambilan spesimen dari tumit ba'i harus dilakukan sesuai dengan tata cara pengambilan spesimen tetes darah kering. #etugas kesehatan 'ang bisa mengambil darah adalah dokter& bidan dan pera$at terlatih 'ang memberikan pela'anan pada ba'i baru lahir serta analisis kesehatan. #rosedur pengambilan spesimen darah melalui tahapan berikut %1 | Panduan Skrining Hipotiroid Kongental Puskesmas ogagoman
Buci tangan menggunakan sabun dengan air bersih mengalir dan pakailah sarung tangan Hangatkan tumit ba'i 'ang akan ditusuk dengan cara Menggosok " gosok dengan ari& atau Menempelkan handuk hangat (perhatikan suhu 'ang tepat& atau Menempelkan penghangat elektrik& atau dengan penghangat ba'i/baby warmer /lampu pemancar ,ihangatkan
•
panas/radiant warmer . Supa'a aliran darah lebih lancar& posisikan kaki lebih rendah dari kepala ba'i. +gar ba'i lebih tenang& pengambilan spesimen dilakukan sambil disusui ibun'a
•
atau dengan perlekatan kulit ba'i dengan kulit ibu (skin to skin contact). 2entukan lokasi penusukan 'aitu bagian lateral tumit kiri atau kanan sesuai daerah
•
•
ber$arna merah. *ersihkan daerah 'ang akan ditusuk dengan antiseptik kapas alkohol :0 ;& biarkan
•
kering. 2usuk tumit dengan lancet steril sekali pakai dengan kedalaman mm. gunakan
• •
lancet dengan uung berbentuk pisau (blade tip lancet ). Setelah tumit ditusuk& usap tetes darah pertama dengan kain kasa steril. Kemudian lakukan piatan lembut sehingga terbentuk tetes darah 'ang cukup besar. hindarkan gerakan memeras karena akan mengakibatkan hemolisis atau darah
•
tercampur cairan aringan. Selanutn'a teteskan darah ke tengah bulatan kertas saring sampai bulatan terisi penuh dan tembus kedua sisi. hindarkan tetesan darah 'ang berlapis " lapis (la'ering). ulangi meneteskan darah ke atas bulatan lain. bila darah tidak cukup& lakukan tusukan di tempat 'ang terpisah dengan menggunakan lancet baru. agar bisa diperiksa& dibutuhkan sedikitn'a satu bulatan penuh spesimen darah kertas
•
saring. Sesudah bulatan kertas saring terisi penuh& tekan bekas tusukan dengan kasa/kapas steril sambil mengangkat tumit ba'i sampai berada di atas kepala ba'i. bekas tusukan diberi plester ataupun pembalut han'a ika diperlukan.
#41H+2I+@ - *ila teradi kesalahan pengambilan spesimen& maka harus dilakukan pengambilan spesimen ulangan (resample) sebelum dikirim ke Laboratorium SHK. 0. Tatala-)ana Spe)*men
a. Metode pengeringan spesimen #roses setelah mendapatkan spesimen Segera letakkan di rak pengering dengan posisi horisontal atau diletakkan di atas •
• • •
permukaan data 'ang kering dan tidak men'erap (non absorbent). *iarkan spesimen mengering ($arna darah merah gelap). Sebaikn'a biarkan spesimen di atas rak pengering sebelum dikirim ke laboratorium. %angan men'impan spesimen di dalam laci dan kena panas atau sinar matahari langsung atau dikeringkan dengan pengering.
%2 | Panduan Skrining Hipotiroid Kongental Puskesmas ogagoman
•
%angan meletakkan pengering berdekatan dengan bahan " bahan 'ang
mengeluarkan uap seperti cat& aerosol& dan insektisida. b. #engiriman / transportasi spesimen Setelah kering spesimen siap dikirim. Ketika spesimen akan dikirim& masukkan ke •
dalam kantong plastik zip lock. Satu lembar kertas saring dimasukkan kedalam satu plastik. ,apat uga dengan men'usun kertas saring secara selang " seling untuk menghindari agar bercak darah tidak saling bersinggungan& atau taruh kertas
•
diantara bercak darah. Masukkan ke dalam amplop dan sertakan daftar spesimen 'ang dikirim. +mplop berisi spesimen dimasukkan ke dalam kantong plastik agar tidak tertembus
•
cairan/kontaminan sepanang peralanan. #engiriman dapat dilakukan oleh petugas pengumpul spesimen atau langsung
•
dikirm melalui la'anan asa pengiriman 'ang tersedia Spesimen dikirimkan ke laboratorium SHK 'ang telah ditunuk oleh Kementerian
•
Kesehatan #engiriman tidak boleh lebih dari : (tuuh) hari seak spesimen diambil. #eralanan
•
pengiriman tidak boleh dari hari
1. S-(*n*ng Bay* dengan K2nd*)* K))
,alam pelaksanaan SHK pada keadaan 'ang dimasukkan dalam kategori khusus 'aitu ba'i " ba'i 'ang mempun'ai resiko mengalami HK transien. *a'i " ba'i tersebut ialah ba'i prematur (umur kehamilan kurang dari : minggu)& ba'i berat lahir rendah& dan ba'i berat lahir sangat rendah. #ada ba'i " ba'i tersebut tergantung pengambilan spesimen dilakukan atau kali tergantung umur kehamilan dan berat ringann'a pen'akit. Spesimen pertama dengan cara rutin (pengambilan spesimen rutin) atau pada saat pengambilan darah untuk maksud lain. #engambilan spesimen 'ang kedua& diambil saat ba'i berusia minggu atau minggu setelah pengambilan spesimen pertama. *ila diperlukan diambil spesimen ketiga pada umur < hari atau sebelum ba'i dipulangkan. #engambilan spesimen ini terutama dilakukan pada ba'i " ba'i 'ang lahir dengan umur kehamilan kurang dari 8 minggu atau berat lahir kurang dari 900 gram. #ada ba'i kurang bulan& **L1& dan ba'i sakit dilakukan pengambilan spesimen segera sebelum mendapatkan tindakan pengobatan. 2indakan pengobatan 'ang dimaksud adalah transfusi& nutrisi parental& ataupun pemberian antibiotika. ,alam mengambil kesimpulan hasil skrining tinggi harus mempertimbangkan usia gestasi pada saat spesimen diambil. Sebaikn'a di diskusikan oleh tim terdiri dari laboratorium& neonatologi& dan dokter spesialis anak konsultan endokrinologi. #ada ba'i kurang bulan& pematangan fungsi tiroid bisa memakan $aktu kurang lebih bulan. =leh karena itu& spesimen ketiga ini diharapkan dapat mendeteksi hipotiroid kongenital pada ba'i kurang bulan maupun ba'i dengan peningkatan 2SH lambat.
%% | Panduan Skrining Hipotiroid Kongental Puskesmas ogagoman
BAB I3 DOKUMENTASI
%' | Panduan Skrining Hipotiroid Kongental Puskesmas ogagoman
