PANDUAN EDUKASI PENANGANAN NYERI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN DOMPU 2017
BAB I DEFINISI
Nyeri Nye ri adalah ada lah bentuk ben tuk pengal pen galama aman n sensor sen sorik ik dan emosion emo sion al yang yan g tida k menyen men yenang angkan kan yang yang berh berhubu ubunga ngan n denga dengan n adany adanyaa keru kerusa sakan kan jari jaringa ngan n atau atau cender cenderung ung akan akan terj terjad adii kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukkan kerusakan jaringan. Edukasi adalah adalah : Suatu Suatu kegiata kegiatan n komunik komunikasi asi unyuk unyuk mengedu mengedukas kasii pasien pasien dan keluar keluargany ganyaa atau atau penang pen anggun gung g jawa j awab b pasie p asie n tent t entang ang perawa per awatan tan yang yan g diter d iterima ima sejak sej ak masuk mas uk rumah ruma h saki s akitt samp s ampai ai pulang pul ang yang yan g diberik dib erikan an oleh ole h semu a profesi pro fesi yang yan g terkait terk ait dalam dal am perawa per awatan tan pasien pas ien di rawat raw at inap dan rawat jalan. Pasien Menurut [EP!"#$% adalah sebagai berikut &Pasien adalah orang sakit yang dirawat oleh seorang dokter& 'adi pasien adalah seseorang yang kondisi badannya tidak pada semestinya atau kurang baik dimana orang tersebut dirawat oleh seorang dokter "eluarga menurut epartemen "esehatan (! )*+,,- dalam li )/0*0- adalah unit terkecil dari masyarakat yang terdiri dari kepala keluarga dan beberapa orang yang berkumpul serta tinggal di suatu tempat di bawah satu atap dalam keadaan saling bergantung.
BAB II RUANG LINGKUP PELAKSANAAN *.
Edukasi Manajemen nyeri diberikan kepada pasien dan keluarga saat baru masuk rumah sakit1 selama perawatan dan persiapan pasien pulang
/.
Edukasi Manajemen nyeri diberikan di rawat inap1 rawat jalan dan di poli po likl klin inik ik
2.
Edukasi nyeri diberikan oleh P'P sesuai dengan SP3 penatalaksanaan nyeri
4.
Edukasi tentang nyeri di berikan yaitu tentang penanganan nyeri dengan: a. 5armak rmako ologi b. Non 5armakol 5arm akologi ogi
6ingkup Edukasi yang diberikan: Semua orang dalam kehidupannya sudah pasti pemah mengalami episo episode de nyeri nyeri.. #erju #erjuta ta orang orang yang yang mempu mempuny nyai ai keluh keluhan an nyeri nyeri tidak tidak mend mendap apat atka kan n
pena penang ngan anan an
yang yang
adek adekua uat. t.
Sehi Sehing ngga ga
damp dampak ak
yang yang
ditimbu ditimbulkan lkannya nya ternyata ternyata sangat sangat serius. serius. Mulai Mulai dari dampak dampak psikolo psikologis1 gis1 social1 social1 ekonorn ekonornii sampai sampai dengan dengan mutu mutu kehidup kehidupan an sehari7ha sehari7hari. ri. pabila nyeri nyeri sudah sudah beram berambah bah parah parah rnaka rnaka penge pengelol lolaan aanny nyaa suda sudah h semaki semakin n kompleks dan hal ini menimbulkan pertambahan biaya yang tidak sedikit. A. Efek Nyeri Nyeri Ter! Ter!"!# "!# M$%$ Kei"$#!& Kei"$#!&
Nyer Ny erii yang ya ng heba he batt akan ak an meny me nyeb ebab abka kan n pasi pa si en sang sa ngat at mend me nder erit ita1 a1 tidak mampu bergerak1 tidak mampu bernafas dan batuk dengan baik1 susah tidur1 tidak enak makan 8dan 9minum1 cemas1 gelisah1 perasaan tida tidak k akan akan tert tertol olon ong g dan dan putu putuss asa. asa. "ead "eadaa aan n sepe sepert rtii ini ini sang sangat at meng mengga gang ngu u
kehi kehidu dupa pan n
norm normal al
pend pender erit itaa
seha sehari7 ri7ha hari ri11
sehi sehing ngga ga
kehi kehidu dupa pann nnya ya menj menjad adii tida tidak k berr berrnu nutu tu baik baik bagi bagi diri diriny nyaa send sendir iri1 i1 keluarganya keluarganya maupun masyarakat.
B. Pe&' Pe&'er er%i %i!& !&
Nyer Ny erii adal ad alah ah bent be ntuk uk penga pe nga lama la man n sens se nsor orik ik dan da n emos em osio iona nall yang ya ng tidak tidak meny menyen enan angk gkan an yang yang berh berhub ubun unga gan n deng dengan an adany adanyaa keru kerusak sakan an jari ja ring ngan an atau at au cende ce nde rung ru ng akan ak an terj te rjad adii keru ke rusa saka kan n jari ja ring ngan an atau at au suat su atu u keadaan yang menunjukkan kerusakan jaringan. (. E%i) E%i)*) *)'i 'i
Etiologi nyeri sangat beraneka ragam dengan lokasi nyeri yang juga ju ga bisa bi sa terj te rjad adii di semu se muaa sist si stem em organ org an tubuh tu buh 1 dima di mana na nyer ny erii bisa bi sa akib ak ibat at suatu penyakit medis1 trauma1 pasca operasi1 nyeri akibat tumor1 kanker atau metastase kanker1 nyeri persalinan1 dsb. Secara garis besar1 etiologi nyeri dapat dirangkum sebagai berikut : *. Nyer Nyerii fisi fisiol olog ogis is Pada nyeri fisiologis1 stimulus nyeri berlangsung singkat dan tidak menimb menimbulk ulkan an kerusa kerusakan kan jaring jaringan. an. "etika "etika stimulu stimuluss nyeri nyeri hilang hilang11 pro ses se s di nos isep is eptor tor juga jug a ikut iku t hilan hil ang g sehin se hingga gga tidak ti dak menim me nimbul bulka kan n kerusakan jaringan dan proses yang berkepanjangan. Nyeri fisiologis ini ini pent pentin ing g untu untuk k memp mempert ertah ahan anka kan n kela kelang ngsu sung ngan an hidu hidup p seti setiap ap makh makhlu luk k
seba sebab b sang sangat at dipe diperiu riuka kan n
dala dalam m
meng mengak akti tia asi si refl reflek ekss
menghindari rangsangan nyeri dan meningkatkan kewaspadaan. /. Nyeri Nyeri infl inflam amasi asi 8 nos nosise isept ptif if Merup Merupaka akan n nyeri nyeri yang yang diseb disebab abka kan n suatu suatu prose prosess inflam inflamasi asi dan dan kerusaka kerusakan n jaringa jaringan n selain selain jaringa jaringan n saraf. saraf. #ila jaringa jaringan n mengalam mengalamii inflamasi atau kerusakan1 maka akan dikeluarkan berbagai macam mediato mediatorr inflamas inflamasii seperti seperti prostag prostagland landin1 in1 bradikin bradikinin1 in1 seroton serotonin1 in1 hist histam amin in11
dsb. sb.
Medi Mediat ator or7m 7med edia iato torr
ters terseb ebut ut
ters terseb ebut ut
dap dapat
mengak mengaktia tiasi si dan mensens mensensitis itisasi asi nosisept nosiseptor or secara secara langsun langsung g dan tidak langsung yang akan merubah stimulus nyeri dalam bentuk aksi pot ensi en sial al yang ya ng akan ak an dite di teru rusk skan an dari da ri peri pe rife ferr ke sent se ntra ral. l.
2. Nyer Nyerii neur neurop opat athi hicc Merupakan nyeri yang didahului oleh disfungsi atau lesi primer pada sist sistem em sara saraf1 f1 baik baik sara saraff peri perife ferr maup maupun un sara saraff sent sentra ral. l. Nyer Nyerii neur neurop opat athi hicc antar antaraa lain lain : nyer nyerii neur neurop opat atii diab diabet etik ika1 a1 trig trigem emin inal al neuralgia1 post herpetika neuralgia1 dll. ;anda dari nyeri neuropatik antara lain terjadi hiperalgesia1 alodynia dan nyeri spontan tiba7tiba1 dengan rasa nyeri seperti terbakar1 tertusuk. Mekanisme terjadinya nyeri nyeri neur neurop opat atic ic sanga sangatt komp komple leks ks dan dan sampa sampaii sekara sekarang ng belu belum m dipahami sepenuhnya. D. K*!+ K*!+if ifik! ik!+i +i
Nye ri dapat da pat dikla dik lasi sifi fika kasi si dalam dal am ber bagai bag ai cara ca ra11 antar ant araa lain la in : *. Menurut Menurut sumbe sumberr terjadin terjadinya ya nyeri nyeri nosisep nosiseptif tif : Nye ri a. Nyeri
somat som atik1 ik1 terjad ter jadii akibat aki bat adanya ada nya eks itasi ita si dan sens se nsiti itisa sasi si
nosis nosisept eptor or di kulit kulit dan jaringan jaringan seperti1 seperti1 tulang1 jaringan jaringan lunak lunak per iartik iar tikule uler1 r1
sendi se ndi
dan
otot. oto t.
Nyeri Nye ri
somat som atik ik
ini
sifa si fatny tnyaa
terlokalisir1 terlokalisir1 intermiten atau terus menerus. Nyeri somatik ditandai dengan rasa nyeri yang tajam1 s akit berdenyut atau seperti ditekan )#loomstone < #orsook 1 /00/-. Ny erii ise i sera ral1 l1 bera be rawa wall dari da ri nosiseptor-no nosiseptor-nosiseptor siseptor yang terdapat b. Nyer pada pa da jari ja ring ngan an ise i sera ral1 l1 sepe se pert rtii jari ja ring ngan an kard ka rdio ioa ask skul uler1 er1 jari ja ring ngan an respirasi1 jaringan gastrointestinal1 dan jaringan genitourinaria. Nosi No sise sept ptor or i s er er a1 a1 t id id a k s e pe pe rt rt i nosise sisept ptor or kutaneu kutaneus1 s1 tidak tidak dirancan dirancang g sebagai sebagai reseptor reseptor nyeri nyeri tunggal tunggal karena karena organ organ isera isera jara ja rang ng terp te rpap apar ar denga de nga n keru ke rusa saka kan n yang ya ng bera be rat. t. #erb #e rbag agai ai stim st imul ulii yang yang
meru merusa sak k
)pem )pemo otong tongan an11
terb terbak akar ar11
clam clampi ping ng--
tid tidak
menghasilkan nyeri saat diberikan pada struktur isera. Namun1 infla inflama masi1 si1 iskem iskemia1 ia1 pereg peregan anga gan n
mesen mesente terik rikus1 us1 dilat dilatasi asi
atau atau
spasme spasme organ organ berongg beronggaa mungki mungkin n menghas menghasilka ilkan n spasme spasme yang yang bera be rat. t. Stim St imul ulii ini in i bias bi asan anya ya berk be rkai aita tan n denga de nga n pros pr oses es pato pa tolo logi giss dan da n nyeri nyeri yang dihasil dihasilkan kan mungki mungkin n berperan berperan sebagai sebagai pertaha pertahanan nan deng dengan an
meni menimb mbul ulkan kan
immob immobili ilisas sasi. i.
#erbe #erbeda da
deng dengan an
nyeri nyeri
somatik1 nyeri ini tidak terlokalisasi secara topografik1 nyeri ini
difus1 bersifat intermiten atau konstan1 ditandai dengan rasa perih dan kram /. Menurut penyebabnya : a.
nyeri onkologik 8 nyeri kanker
b.
nyeri non7onkologik
2. Menurut asal embriologis jaringan : a.
referred pain : nyeri alih dari suatu organ yang dirasakan nyeri di tempat lain1 misalnya nyeri akibat infark miokard dirasakan juga menjalar pada lengan dan jari tangan kiri
b. phantom pain : nyeri yang terjadi pada jaringan yang memiliki
asal embriologis yang sama1 misalnya akibat amputasi kaki atau tangan yang akan tetap dirasakan sebagai nyeri. 4. Menurut derajat nyerinya : nyeri ringan1 sedang1 dan berat =. Menurut timbulnya nyeri : nyeri akut dan nyeri kronik a. Ny er i ak ut : pe ny eb ab ny a bi as an ya di ke ta hu i1 da pa t te rja di
pa da
pa sca oper as i1
d en ga n
du ra si
tra uma1
r el at if
pr os es
p ende k1
pe ny ak it
da n
bi la
seb el um nya pe ny eba bnya
dihilangkan maka nyeri juga akan sembuh sendirinya1 dan nyeri ini lebih dikenal dengan sebutan > +i,%),!%ik ?. b. Nyeri
kronik: penyebabnya sering sulit diketahui1 biasanya
disertai oleh penyakit sebelumnya atau injury misalnya rematoid artritis1 osteoartritis1 nyeri tulang belakang1 nyeri bahu1 kanker1 nyeri tetap terjadi meskipun telah terjadi penyembuhan jaringan dalam waktu @ 2 bulan1 durasi panjang1 dan nyeri ini lebih dikenal dengan & #e&y!ki% &. ;ujuan penanganan nyeri pada nyeri kronik adalah mengontrol nyeri1 bukan menyembuhkan nyeri. (),#)&e&%+ )f -r)&i- #!i& :
*- Per+i+%e&% #!i& A pain that lasts */ or more hours each day /- Bre!k%r)$' #!i& A flare of pain that &breaks through& the medicine taken around7the7clock1 which typically peaks in as little as 2 minutes and may last up to 20 minutes
/. 2
"lasifikasi berdasarkan nyeri akut dan nyeri kronik saat ini paling sering
digunakan pada praktek klinis sehari7hari.
E. T!&"! "!& Ge!*!
;anda dan gejala klinis dari pasien dengan nyeri adalah keluhan nyeri itu sendiri. "arena nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang bersifat subyektif1 maka setiap pasien yang mengeluh nyeri berarti memang benar7benar dalam keadaan nyeri. 'angan pernah sekalipun meragukan keluhan nyeri yang disampaikan pasien . Bejala klinis akibat nyeri
yang
dialami
pasien
dapat
berupa
respon
simpatis
atau
parasimpatis.Pemeriksaan fisik dan gejala klinis lainnya hanya merupakan penunjang diagnosa nyeri yang dialami pasien1 dan tidak bisa dijadikan sebagai patokan utama diagnosa nyeri. (espon simpatis akibat nyeri antara lain: *.
Peningkatan tekanan darah
/.
;akikardi
2.
Pucat
4.
Peningkatan frekuensi nafas
=.
Spasme otot
C.
#erkeringat banyak
(espon parasimpatis antara lain : *. Penurunan tekanan darah /. #radikardi 2. Mual7muntah 4. ;erasa lemas =. Pucat C. "ehilangan kesadaran F. P!%)fi+i)*)'i Nyeri
(angkaian proses yang menyertai antara kerusakan jaringan )sebagai sumber stimuli nyeri- sampai dirasakannya persepsi nyeri adalah suatu proses elektro7 fisiologik1 yang disebut sebagai nosisepsi ("nociception"). da 4 )empat- proses yang jelas yang terjadi mengikuti suatu proses
elektro7 fisiologik nosisepsi1 yakni: *.
;ransduksi )&transduction&-1 merupakan proses stimuli nyeri ("naxious stimuli') yang diterjemahkan atau diubah menjadi suatu aktifitas listrik pada ujung7ujung saraf.
/.
;ransmisi ("transmission"), merupakan proses penyaluran impuls melalui saraf sensoris menyusul proses transduksi. !mpuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf delta dan serabut D sebagai neuron pertama dari perifer ke medulla spinalis.
2.
Modulasi
("modulation"),
adalah proses interaksi
antara sistem
analgesik endogen dengan impuls nyeri yang masuk ke kornu posterior medula spinalis.
Sistem analgesik
endogen
meliputi1
enkefalin1
endorfin1 serotonin dan noradrenalin yang mempunyai efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. 4.
Persepsi ("perseption"), adalah hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari proses transduksi1 transmisi dan modulasi yang pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri
Bambar *. Pejalanan signal nyeri dari perifer menuju sentral
(angsang nosiseptif menyebabkan respons hormonal bifasik1 artinya terjadi pelepasan hormon katabolik1 sebaliknya terjadi penekanan sekresi
hormon
anabolik.
ormon
katabolik
akan
menyebabkan
hiperglikemia melalui mekanisme resistensi terhadap insulin dan proses glukoneogenesis1 selanjutnya terjadi katabolisme protein dan lipolisis. "ejadian ini akan menimbulkan balans nitrogen negatif. ldosteron1 kortisol1 menyebabkan terjadinya retensi Na dan air. "atekolamin merangsang reseptor nyeri sehingga intensitas nyeri bertambah. Pelepasan "atekolamin1 ldosteron1 "ortisol1 dan aktifasi ngiotensin !! akan menimbulkan efek langsung pada miokardium atau pembuluh darah dan meningkatkan retensi Na dan air. ngiotensin !! menimbulkan
asokonstriksi.
"atekolamin
menimbulkan
takikardia1
meningkatkan kontraktilitas otot jantung dan resistensi askuler perifer1 sehingga terjadilah hipertensi. #er ta mba hnya
c ai ra n
e kst ra
s elu ie r
di
pa ru7 par u
a kan
menimbulkan kelainan entilasi perfusi. Nyeri di daerah dada atau abdomen akan menimbulkan peningkatan tonus otot di daerah tersebut sehingga dapat muncul resiko hipoentilasi1 kesulitan bernafas dalam dan mengeluarkan sputum1 sehingga penderita mudah mengalami penyulit atelektasis dan hipoksemia. Peningkatan aktifitas simpatis akibat nyeri menimbulkan inhibisi fungsi saluran cerna. Bangguan pasase usus1 sering terjadi pada penderita
nye ri.
;erhadap
fungsi
immunol ogikF
nye ri
akan
menimbulkan limfopenia1 leukositosis1 dan depresi (ES. kibatnya resistensi terhadap kuman patogen menurun. "emudian1 terhadap fungsi koagulasiF nyeri akan rnenimbulkan perubahan iskositas darah dan fungsi platelet1 sehingga adesiitas trombosit meningkat. itarnbah dengan efek katekolamin 1 yang menimbulkan asokonstriksi dan immobilisasi akibat nyeri1 maka akan mudah terjadi komplikasi trombosis.
G. Pe&'k!i!& Nyeri
* . s pe k "l i ni s N ye r i ku t Neurotransmiter
utama
yang
berperan
pada
proses
nosiseptif adalah Blutamat. Pada kondisi nyeri akut1 reseptor u ta ma y an g b er pe ra n a da la h MP (alpha-amino-3-hydroxy-5methylisoxazole--propionic-acid). Pada kondisi nyeri kronis1 reseptor utama
yang
berperan
adalah
NM
(N-methyl-!-aspartate).
(eseptor NM pada kondisi fisiologik tidak akan terangsang1 kecuali ada pelepasan glutamat dalam jumlah besar atau menetap )#rookoff1
/000-.
menyebabkan
ktiasi
deplesi
ion
berualang magnesium
reseptor yang
MP
berperan
akan
sebagai
penghalang ion kalsium dan natrium pada kompleks reseptor NM. Perubahan pada membran neuron ini merupakan bentuk awal hipersensitisasi
sentral1 sebagai permulaan transisi nyeri
akut
menjadi nyeri kronik )#rookoff1 /000-. Nyeri akut dibagi atas: Pertama1 nyeri yang muncul pada pasien1 dimana sebelumnya tidak ada
nyeri kronik. $ntuk pasien dengan nyeri akut tipe ini1 pengobatan ditujukan terhadap nyeri dan penyebabnya. Kedua 1 nyeri yang datang tiba7tiba pada pasien yang sebelumnya
sudah
menderita
nyeri
kronik
akan tetapi nyeri
akut tidak
berhubungan dengan nyeri kroni k. Misalnya: pas ien dengan nyeri kanker yang diderita selama ini1 kemudian menderita patah tulang tanpa
berhubungan
dengan kankernya1 dan
mengalami
nyeri.
"eadaan seperti ini selain pengobatan untuk nyeri yang lama1 perlu ditambahkan analgetik yang sesuai untuk patah tulang. Ketiga 1 nyeri akut yang merupakan eksaserbasi nyeri kronik yang
selama ini diderita oleh pasien. Misalnya: seorang pasien dengan nyeri kanker kronik dan mengalami nyeri patah tulang oleh karena memberatnya
penyakit.
3leh
karena
itu
kecemasan
sangat
mempengaruhi intensitas nyeri.$ntuk kasus seperti ini1 terapi ditujukan untuk menurunkan kecemasan yang dapat berupa dukungan
emosional. Nyeri merupakan suatu hal yang komple k1 kea daan yang multidimensional sebagai akibat dari kombinasi rangsang
nyeri
nociception dan kerusakan jaringan1 pengalaman nyeri sebelumnya1 kepercayaan pasien1 budaya dan kepribadian pasien. (asa nyeri ini bersifat indiidualisme sehingga sulit dinilai secara obyektif dan harus diiakukan obserasi serta penilaian secara rutin dengan menggunakan alat bantu. ai ini menjelaskan mengapa pasien dengan tingkat stimulus nyeri dan kerusakan jaringan yang sama akan merasakan pengalaman nyeri dengan sangat berbeda. "arena tidak terdapat suatu alat yang dapat menilai langsung nyeri secara obyektif1 kita harus mempercayai laporan pasien tentang tingkat nyeri yang mereka alami )#allantyne1 /00,-. H. I&+%r$,e& Pe&i*!i!& Nyeri
Menurut 'D3 pada tahun /00*1 penilaian nyeri merupakan tanda
ital
yang kelima yang berarti
kita harus
meningkatkan
kewaspadaan dan meningkatkan penilaian nyeri yang pada akhirnya dapat meningkatkan penanganan nyeri akut. Penilaian nyeri yang teratur dan berulang harus dilakukan untuk menilai
keadekuatan terapi
analgesia yang sedang berjalan. 5rekuensi penilaian nyeri tergantung dari durasi dan beratnya nyeri1 kebutuhan dan respon pasien serta jenis obat dan interensi yang digunakan. Penilaian tersebut harus meliputi komponen nyeri yang berbeda1 sebagai contoh penilaian nyeri pada pasien pascaoperasi harus meliputi penilaian pada kondis i static (saat istirahat1 tidak bergerak- dan pada kondisi dynamic )saat bergerak1 duduk1 batuk-. Nyeri yang tidak terkontrol memerlukan penilaian berulang serta ealuasi diagnosa dan mempe rtimbangkan kemungk inan terjadinya suatu komplikasi atau terjadi nyeri neuropati. Secara garis besar1 penilaian nyeri dibagi menjadi /1 yaitu penilaian unidimensional dan penilaian multidimensional. )Dousin1 /00=-
*. Penil aian unidimensional ;erdapat beberapa skala untuk menilai intensitas nyeri ataupun
tingkat
berkurangnya
nyeri
setelah
suatu
interensi
analgesia. alam menilai respon terhadap suatu terapi biasanya dipakai skala penurunan nyeri dan bukan intensitas nyerinya1 )Dousin1 /00=-. #ate$orical scales menggunakan kata7kata untuk mendeskripsikan intensitas nyeri atau derajat penurunan nyeri. %er&al descriptie scale (%!) biasanya mengg unakan kata7kata tidak nyeri1 nyeri ringan1 nyeri sedang1 nyeri berat atau sangat nyeri. GS pertama kali disampaikan oleh "eele pada tahun *+4, )Doll dkk1 /004-. GS lebih sulit digunakan pada pasien pascaoperasi dibandingkan dengan skala numerikal dan kurang sensitif untuk menilai hasil terapi analgesia dibandingkan dengan isual analo$ue scale (%) )#allantyne1 /00,-. #ate$orical scales mempunyai keuntungan karena sederhana1 mudah dan cepat dilakukan1 dan berguna pada pasien7pasien tua atau pasien dengan gangg uan penglihatan. kan tetapi terbatasnya pilihan kategori dibandingkan dengan numerical scales membuat cate$orical scales lebih sulit untuk mengetahui adanya perbedaan terhadap hasil terapi analgesia yang diberikan )Dousin1 /00= Numerical scale terdapat dalam bentuk 9sebagai kalimat erbal ataupun tertulis. Skala numerikal dalam kalimat erbal dikenal sebagai numerical ratin$ scale (N*), disampaikan oleh ownie pada tahun *+H,1 dimana pasien diminta untuk menyatakan tingkat nyerinya dalam skala numerikal1 biasanya antara 0 I *0 dimana 0 sebagai tidak nyeri dan *0 sebagai sangat nyeri. N(S merupakan salah satu instrumen pengukur nyeri yang sering digunakan dalam penelitian )Doll dkk1 /004-. Skala numerikal dalam bentuk tertulis dikenal sebagai isual analo$ue scale (%) dan saat ini merupakan instrumen pengukur nyeri yang paling luas digunakan dalam praktek klinis maupun dalam penelitian. GS berupa suatu garis lurus horiJontal dengan panjang *00 mm1 pada
ujung kiri ditandai dengan tidak ada nyeri sedangkan pada ujung kanan ditandai dengan sangat nyeri1 kemudian pasien diminta untuk memberi tanda pada garis tersebut yang kemudian akan diukur jaraknya dari sebelah kiri. 'arak tersebut dihitung dalam satuan milimeter )mm- dan mencerminkan tingkat nyeri yang dialami pasien. Selain dalam pos isi horiJontal1 GS juga dapat diposisikan ertikal dan hasilnya tetap alid )Doll dkk1 /004-. !nterpretasi niiai GS sangat berariasi tergantung definisi yang digunakan1 akan tetapi interpretasi nilai GS yang paling banyak digunakan yaitu nilai K 20 mm sebagai nyeri ringan1 2*7H0 mm sebagai nyeri sedang1 dan @H0 mm sebagai nyeri berat. asil dari penilaian GS ini dapat digunakan sebagai salah satu pedoman dalam menyesuaikan dosis obat anti nyeri yang diberikan )ubrun dkk1 /002 F #odian dkk1 /00*-. Skala ini mempunyai keuntungan oleh karena sederhana1 mudah
dan
cepat
menggunakannya1
memungkinkan
pasien
menentukan sendiri tingkat nyerinya dalarn rentang yang cukup lebar. kan tetapi dalam rnenentukan skala ini diperiukan konsetrasi dan koordinasi yang cukup baik sehingga tidak dapat dipergunakan pada
anak7anak
)Dousin1
/00=-.
Perubahan
nilai
GS
juga
mempengaruhi tingkat kepuasan pasien. Penurunan nilai GS kira7kira *0 mm atau *= L dikatakan sebagai nyeri sedikit menurun1 penurunan nilai /0720 mm atau 22L dianggap sebagai penurunan nyeri yang bermakna dari sudut pasien dan penurunan GS hingga CCL dianggap sebagai menghilangnya nyeri yang substansial )'ensen dkk1 /002-.
Bambar /. Penggaris Gisual nalogue Scale ) GS -
Bambar 2. Numerical rating scale
Bambar 4. ong baker faces pain scale
/. Pe nilaian +ultidimens ional Penilaian multidimensional tidak hanya menilai intensitas nyeri1 tapi juga menghasilkan informasi tentang karakteristik nyeri dan dampaknya
terhadap
indiidu
pasien.
Salah
satu
penilauan
multidimensional yang sering dipakai adalah +cill ain uestionare (+). MP dikembangkan oleh MelJack pada tahun *+,H untuk memperoleh penilaiati kualitatif dan kuantitatif dari nyeri yang dirasakan oleh pasien. MP menghasilkan / nilai global1 yaitu pain ratin$ index dan intensitas nyeri terkini. MP terbukti sebagai penilaian nyeri yang alid dan dapat dipercaya. ain ratin$ index diperoleh dari jumlah nilai dari /0 pertanyaan yang dijawab oleh pasien yang mendeskripsikan segi sensoris1 afektif dan dimensi nyeri. !ntensitas nyeri terkini berupa skala nyeri dari 07=1 dimana 0 O tidak nyeri1 * O nyeri ringan1 / O merasa tidak nyaman1 2 O terganggu oleh nyeri1 4 O sangat terganggu oleh nyeri1 = O sangat tersiksa oleh nyeri )"atJ dick1 /002-. Ealuasi psikis bermanfaat saat ealuasi medis gagal mengetahui penyebab dari rasa nyeri1 1 atau pada saat intensitas dari nyeri tidak sesuai dengan penyakit atau cideranya. Ealuasi jenis ini membantu untuk menentukan peran psikologis atau faktor kebiasaan. ;es yang umum digunakan adalah Minnesota Multiphasic Personality !nentory )MMP!- dan #eck epre ssion !nentory. MMP! terdiri dari =CC pertanyaan benar atau salah yang berus aha untuk menentukan sifat dari pasien menjadi *0 skala klinik. ;iga skala berlalcu untuk mengidentifikasi pasien yang dengan berusaha untuk menyembunyikan sifat asli dan mengubah hasil. arus di carat bahwa perbedaan kebudayaan dapat mempengaruhi hasil. 6amanya tes dan beberapa
pertanyaan pada
sebagian
pasien dianggap suatu yang
memalukan. MMP! terutama digunakan untuk menegaskan impresi klinik tentang peran dari faktor psikisF ini tidak dapat dipercaya untuk membedakan antara nyeri organik atau fungsional. epresi sering terjadi pada pasien dengan nyeri kronik. "adang sulit untuk rnenentukan kontribusi dari depresi terhadap rasa menderita akibat nyeri. #eck
epression !nentory adalah tes yang sangat bermanfaat untuk mengindentifikasi pasien dengan depresi mayor. #eberapa tes telah diciptakan untuk menilai keterbatasan fungsional. ;ermasuk didalamnya Multidimensional Pain !nentory )MP!-1 Pemeriksaan asil Medis 2C7'enis 5ormulir Singkat )Short 5orm- )S572C-1 Pain isability !nde )P!-1 dan 3swestry isability uestionnaire. ;es ini lebih banyak menggambarkan persepsi pasien terhadap ketidak mampuan. "elainan emosi sering dihubungkan dengan keluhan nyeri kronik1 dan nyeri kronik sering menyebabkan stress psikologi. Mana penyebab utamanya kadang sulit untuk dibedakan. Pada kasus seperti ini1 nyeri dan stress emosionalnya harus diterapi. Manajemen nyeri yang baik tentu saja memerlukan pula kerjasama antara dokter dan pasien yang optimal.$ntuk itu1 dokter perlu mengajukan beberapa pertanyaan se hubungan dengan nyeri yang diderita pasien1 agar dokter mendapatkan informasi yang jelas1 lengkap sehingga pelayanan nyeripun dapat dilaksanakan dengan efektiff efisien dan holistik. #erikut terdapat beberapa pertanyaan yang dapat kita berikan pada pasien dengan nyeri akut: a. 6okasi nyeri b. pakah nyeri yang diderita merupakan keluhan utama atau penyerta dari penyakit lain c. 6okasi dari nyeri1 dan penyebarannya d. 3nset dan situasi yang dapat menimbulkan nyeri e. !ntensitas atau skala nyeri1 saat istirahat atau bergerak1 dan perubahan skala nyeri yang terjadi akibat aktiitas tertentu f. "arakter nyeri1 seperti apakah nyeri terasa menusuk tajam1 berdenyut 1 rasa terbakar. Selain itu perlu dilakuk an pemeriksaan sehubungan dengan adanya tanda7tanda nyeri neuropati seperti rasa terbakar1 tertusuk1 alodinia )nyeri yang timbul hanya dengan sentuhan normalg. #erapa lama nyeri berlangsung1 apakah terus menerus atau hilang
timbul. Selain pertanyaan tentang nyeri1 beberapa hal lain yang harus diealuasi dari pasien sehubungan dengan kondisi medis dan psikisnya antara lain: a. Bejala yang berhubungan dengan nyeri seperti mual8muntah. al ini dapat membantu kita mengetahui penyebab dari nyerinya dan mengidentifikasi kebutuhan akan penanganan gejala tersebut b. Efek dari nyeri terhadap aktiitas1 seperti gangguan tidur dan kegiatan sehari7hari c. ;erapi yang pernah di lakukan dan efek terapi tersebut terhadap nyeri d. (iwayat penggunan obat7obatan e. (iwayat keluarga f. Pemeriksaan psikososial. danya kecemasan1 mekanisme pembelaan ego1 atau okupasi g. Pemeriksaan fisik h. Ealuasi terhadap disabilitas akibat nyeri
$ nt uk
p as ie n7 pa si en
d en ga n
n ye ri
k ro ni s1
d ip er lu ka n
anamnesa lain seperti: /. pakah
onset
nyeri
berhubungan
dengan
trauma
ataukah
tersembunyiQ 0. Sudah berapa lama pasien merasakan nyeriQ 3. ;anyakan kepada pasien bagaimana cedera yang berhubungan dengan nyeri tersebut terjadiQ . imanakah nyeri dirasakanQ )apakah lebih dari satu lokasiQ5. pakah pasien merasakan nyeri alihQ 1. pakah nyeri tidak terasa pada kondisi t ertentuQ 2. Berakan bagaimana yang membuat nyeri bertambahQ . pakah ada cuaca tertentu yang membuat nyeri bertambahQ 4. al apa yang menyembuhkan nyeriQ /. pakah leel nyeri yang dideskripsikan oleh pasien menggunakan skala penilaianQ
//. pakah ada suatu pola nyeri ketika pasien bangun pagi harinyaQ pakah nyeri bertambah dengan berlalunya hariQ !ni mengindikasikan nyeri bertambah dengan aktiitas /0. #agaimana efek obat analgesik terhadap nyeriQ /3. pakah nyeri membangunkan pasienQ /. pakah pasien berespon psiko7fisiologis terhadap nyeri berat1 misalnya letargi1 muntah dan perubahan moodQ /5. Mintalah pasien untuk mendeskripsikan nyerinya /1. pakah ada mati rasa maupun hilangnya kekuatan motorik yang berkaitan dengan nyeriQ /2. pakah stimuli normal membuat nyeri bertambah1 seperti misalnya sentuhan ringan1 mandi showerQ
6N787N 7N96N79 N6*7 ;*< *<97N !78=<=N 697 +6+6*7= 76N !N +6*<=N %798 7N =687+
/. pakah nyeri dapat ditolerir sehari7harinyaQ /4. pakah pola nyeri tidak laJimQ 0. pakah nyeri bersifat intermittentQ 0/. pakah nyerinya kronikQ 00. pakah nyeri hilang ketika pasien melakukan aktiitas sehari7hariQ 03. pakah nyeri tersebut memiliki komponen neuropatik atau elemen dari Rcomple regional pain syndrome9 ketika pasien mengeluh tentang rasa nyeri terbakar yang kronik pada salah satu tungkaiQ 0. pakah ada respon psiko7fisiologis terhadap nyeriQ
I. E"$k!+i P!+ie& "!& Ke*$!r'!
Edukasi pasien dan ke5uarga merupakan bagian yang penting dalam penatalaksanaan
nyeri.
alam
praktek
sehari7hari1
manajemen
nyeri
merupakan suatu hal yang harus dilakukan secara holistik1 tidak hanya mengobati nyeri secara farmakologis dan non7farmakologis1 tetapi pasien dan keluarga juga harus mengetahui terapi7terapi yang diberikan oleh tenaga
kesehatan. alam kehidupan sehari7hari terdapat beberapa mitos dan1 kesalahan informasi yang dapat berkontribusi pada ketidak efektifan manajemen nyeri. #eberapa mitos yang termasuk antara lain: *. Penggunaan
obat
yang
berlebihan
dan
terlalu
sering
dapat
menyebabkan penyalahgunaan obat dan kondisi adiksi yang mana dapat menghasilkan depresi nafas atau kematian /. Nyeri harus diterapi bukan dicegah 2. Pasien dengan rasa nyeri harus melaporkan tentang nyerinya kepada petugas kesehatan 4. Pasien yang merasa nyeri atau menunjukkan adanya rasa nyeri dapat dilihat dari perilakunya. =. 6eel nyeri sering kali diekspresikan secara berlebihan oleh pasien C. Pasien tidak dapat bebas dari rasa nyeri H. #eberapa rangsang nyeri baik untuk pasien agar gejala suatu penyakit tidak tertutupi ,. #ayi baru lahir tidak dapat merasakan nyeri +. $mumnya manula memiliki rasa nyeri.
3leh karena itu1 diperlukan tenaga kesehatan berlisensi yang dapat bertanggung jawab dan akuntabel untuk menjamin bahwa pasien menerima pengobatan yang sesuai berbasis bukti pengkajian keperawatan dan melakukan interensisecara efektif dan memenuhi standar yang diakui perawatan. alam rangka untuk mengadokasi pasien1 tenaga kesehatan harus memiliki lisensi sebagai berikut: *. Pengetahuan iri Praktek
keperawatan
mencakup
pengetahuan
tentang
diri
seseorang melalui penilaian sikap1 nilai1 kepercayaan1 dan latar belakang budaya dan pengaruh yang telah terbentuk masing7masing kita sebagai indiidu. 5aktor7faktor ini mempengaruhi perawat ketika menilai1 mengealuasi1 dan menafsirkan pemyataan pasien1 perilaku1 respon fisik1 dan penampilan. ambatan terbesar untuk pasien mencapai manajemen nyeri yang
efektif antara lain: a.
!ndiidu pengalaman dengan rasa sakit
b.
Pasien
dengan
pengguna
terapi
non
farmakologis
dalam
penanganan nyerinya. c.
Pasien yang memiliki keluarga dengan sejarah penggunaan obat anti nyeri. "etika tenaga kesehatan berlisensi dipengaruhi atau dibatasi oleh
faktor pribadi1 maka ia tidak boleh menilai1 mengealuasi atau berkomunikasi tingkat nyeri pasien secara efektif atau obyektif. al ini dapat lebih diperburuk jika tenaga kesehatan tersebut tidak memiliki pengetahuan yang memadai tentang manajemen nyeri dan1 sebagai hasilnya1 tidak dapat mengenali kebutuhan untuk mencari informasi tambahan untuk menilai dan mengelola nyeri pasien tepat. /. Pengetahuan tentang Nyeri Ny eri ber sif at suby ek ti f. 6e el ny eri ber ga nt un g pa da seberapa banyak yang dirasakan oleh pasien. ;enaga kesehatan menggunakan
proses
keperawatan
dalam
manajemen
nyeri.
Pengukuran yang memadai dan manajemen nyeri mencakup pe ng eta hu an da lam bi da ng be riku t: a . P en il ai an n ye ri : * - ;e na ga t ah ap an
k es eh at an
m el ak uk an
p er ke mb an ga n
p en il ai an
s ta nd ar
y an g
s es ua i d en ga n m el ip ut i
:
a la t
pe nguk ur ny er i ya ng te la h me nu nj ukka n rel ia bi li ta s da n aliditas dan partisipasi pasien1 yang penting dalam proses pe ni la ia n. #a gi pa si en ya ng ti da k da pa t ik ut be rp art is ip as i secara langsung1 standar penilaian nyeri harus meliputi pe ngama ta n pe ril ak u de ngan ata u ta np a tin da ka n fi si ol og is . /- ;anda7tanda
fisiologis
seperti
takikardia1
diaphoresis1
hipertensi1 dan pucat merupakan tanda non7spesifik untuk nyeri. $ntuk pasien sakit1 tanda7tanda fisiologis dapat hadir untuk jangk a w aktu yang singkat atau sama sekali. 2- Semata7mata mengandalkan tanda7tanda fisiologis untuk menilai
nyeri mungkin tidak sesuai. 4- ;enaga kesehatan harus memiliki pengetahuan tentang perbedaan dalam kategori nyeri )yaitu akut1 kronis1 kanker=- ;enaga kesehatan harus memiliki pengetahuan mengenai potensi sumber yang paling mungkin dari nyeri )misalnya saraf1 otot1 tulang1 iseral-F C- ;enaga kesehatan harus mampu menilai pola nyeri indiidu1 termasuk
pengalaman
nyeri
pasien
indiidu1
metode
mengekspresikan rasa sakit1 pengaruh budaya1 dan bagaimana indiidu mengelola rasa sakit mereka. 2. !nterensi 5armakologis dan non7farmakologis: a.
;enaga kesehatan harus memiliki pengetahuan tentang interensi farmakologi opioid1 non7opioid1 dan terapi obat ajuant )termasuk dosis1 efek samping1 interaksi obat1 dll- yang paling efektif untuk sumber rasa sakit seorang pasien.
b.
Pengetahuan bahwa plasebo tidak harus digunakan untuk menilai apakah ada atau tidak obat anti nyeri untuk mengobati rasa sakit.
c.
Pengetahuan tentang strategi nonfarmakologis untuk manajemen nyeri )misalnya akupunktur1 aplikasi panas dan dingin1 pijat1 teknik pernapasan1
4. Standar dan pedoman manajemen nyeri. =. Perbedaan antara toleransi1 ketergantungan fisik dan psikologis1 penarikan dan pseudoaddiction. C. Pengetahuan tentang Standar Perawatan Standar perawatan yang efektif terhadap nyeri dengan penilaian berkelanjutan. ang termasuk antara lain: a. Mengakui dan menerima rasa sakit pasien b. Mengidentifikasi sumber yang paling mungkin dari nyeri pasien c. Menilai nyeri secara berkala1 dengan menuliskannya pada buku laporan sehingga dapat diperkirakan kapan nyeri akan berulang kembali. d. Memahami hambatan untuk manajemen nyeri yang efektif1 yang
mungkin termasuk hambatan pribadi1 budaya dan "elembagaan. Sumber hambatan7hambatan ini dapat mencakup tetapi tidak terbatas pada pasien1 keluarga1 orang penting lainnya1 perawat dokter1 dan kendala institusional. e. Mengembangkan rencana perawatan pasien yang meliputi rencana interdisipliner untuk manajemen nyeri yang efektif melibatkan pasien1 keluarga dan bagian lainnyaF f. Menerapkan strategi manajemen nyeri dan interensi keperawatan ditunjukkan termasuk: g. Pengobatan agresif terhadap efek samping )yaitu mual1 muntah1 konstipasi1 dll pruritus-1 h. Mendidik pasien dan keluarga tentang: *- Peran mereka dalam manajemen nyeri1 /- Efek merugikan dari nyeri tak henti7hentinya1 2- Mengatasi hambatan untuk manajemen nyeri yang efektif1 4- Manajemen nyeri merencanakan dan hasil yang diharapkan dari
rencana i.
Mengealuasi efektiitas strategi dan interensi keperawatan
j.
Mendokumentasikan dan pelaporan dari interensi nyeri1 respon pasien1 dan hasil terapi
k. dokasi untuk pasien dan keluarga untuk manajemen nyeri yang efektif.
/. Ter!#i F!r,!k)*)'i+ "!& N)& F!r,!k)*)'i+
alam penanganan nyeri1 dapat dilakukan secara farmakologis dan non farmakologis yang dapat dilakukan secara bersama7sama dengan tujuan menghasilkan penanganan nyeri yang lebih baik. Penanganan nyeri ini berdasarkan pada path>ay nyeri.
Cortex
self-regulation techniques anxiolytiCS antidepressants education. explanation re-pain
descending modulation serotonin (TCA'S) nog epinephrine enkephalina spinal cord stimulation -
ultimodal !ain " Stress#anagemen
NSAIDs
hypotalamus
thalamus
Systemic opiates NSAIDs
!eridural local anesthetics
!A$%& ST$S ntihistamines Blucocorticoids NS!s 6ocal anesthetic infiltration Substance P antagonist Serotonin antagonists
Symphathetic ganglion blockade viscera blood vessels
Gasodilators (enal dose dopamine
1. Ter!#i N)& F!r,!k)*)'i+
#eberapa terapi non farmakologis dapat dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri. ;erapi ini dapat dikombinasikan dengan terapi farmakologis yang lain. #eberapa contoh terapi non farmakologis antara lain: a.
!nterensi Psikologis ;eknik ini paling efektif bila dikerjakan oleh psikolog atau psikia ter. ;erm as uk didala mnya te rapi kognitif 1 tera pi peri laku1 biofeedbac k dan teknik rela ksas i1 serta hipnosis . !nte rensi kognitif didasarkan pada asumsi bahwa sikap pasien terhadap nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Sikap maladaptif berkontribusi terhadap nyeri berkepanjangan dan kecacatan. Pasien diajarkan keterampilan untuk mengatasi rasa sakit baik secara indiidual atau dalam terapi kelompok. ;eknik yang paling sering adalah pengalihan perhatian. ;erapi perilaku didasarkan pada pemikiran bahwa kebiasaan pada pasien
dengan nyeri kronis ditentukan oleh konsekuensi dari kebiasaan tersebut. Penguatan positif )seperti perhatian dan pasangan- malah cenderung memperburuk rasa sakit1 sedangkan penguatan negatif mengurangi perilaku nyeri. ;erapis menyatakan perilaku nyeri &tidak baik& dan mencoba untuk memanipulasi penguatan1 interfensi jenis ini membutuhkan kerjasama dan anggota keluarga dan tenaga kesehatan. ;eknik relaksasi mengajarkan pasien untuk mengalihkan respon yang timbul dan peningkatan tonus simpatik yang berhubungan dengan nyeri. ;eknik yang paling sering digunakan adalah latihan relaksasi otot yang progresif. #iofeedback dan hipnosis adalah interensi erat yang terkait. Semua bentuk biofeedback didasarkan pada prinsip bahwa pasien dapat diajarkan untuk mengontrol parameter fisiologis. Setelah mahir daengan teknik ini1 pasien mungkin
dapat
memperburuk
mengendalikan nyeri
faktor7faktor
)misalnya1
ketegangan
fisiologis
yang
otot-1
dapat
menimbulkan respon relaksasi1 dan dapat lebih efektif menerapkan keterampilan koping. Parameter fisiologis yang paling umum digunakan adalah kekakuan otot )biofeedback elektromiografi- dan suhu )biofeedback termal-. Efektiitas hipnosis berfariasi antara tiap indiidu. ;eknik hipnosis mengajarkan pasien untuk mengubah persepsi nyeri dengan membuat mereka fokus pada sensasi lain1 melokalisasi nyeri ke tempat lain1 dan menja 7uhkan diri dari pengalaman nyeri melalui pengalihan pikiran. ;ehnik 9relaksasi terlihat bermanfaat pada pasien dengan sakit kepala kronis dan gangguan muskuloskeletal. b. ;erap i 5i si k Panas dan dingin dapat mengurangi rasa nyeri dengan meredakan kekakuan otot. Selain itu1 pangs menurun kekakuan sendi
dan
meningkatkan
aliran
darah
sementara
dingin
menyebabkan asokontriksi dan dapat mengurangi edema jaringan. "erja analgesik panas dan dingin juga sebagian dapat dijelaskan
dengan teori proses gerbang nyeri )di atas-. Modalitas pemanasan superfisial meliputi tehnik konduksi )paket panas1 mandi parafin1 fluidotherapy-1 koneksi )hidroterapi-1 dan radiasi )inframerah-. ;eknik untuk aplikasi panas yang mendalam meliputi ultrasound seperti
gelombang pendek dan diathermi
gelombang
mikro1
modalitas ini lebih efektif untuk nyeri sendi yang dalam dan otot. ingin paling efektif untuk nyeri yang berhubungan dengan cedera akut dan edema. #ila diterapkan secara selektif1 dingin juga dapat meredakan kekakuan otot. plikasi dapat mengambil bentuk kemasan dingin1 pijat es1 atau sernprotan apocoolant )klorida etil atau fluoromethane-. 3lahraga harus menjadi bagian dari setiap program rehabilitasi untuk nyeri kronis. Program olahraga yang bertahap mencegah kekakuan sendi1 atrofi otot1 dan kontraktur1 yang semuanya dapat berkontribusi pada rasa nyeri pasien dan cacat fungsional. c. kupuntur kupuntur bisa membantu pada beberapa pasien dengan nyeri kronis1 terutama nyeri yang berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal kronis dan sakit kepala. ;eknik ini berupa penusukan jaruin ke titik anatomis tertentu yang sudah ditentukan1 disebat meridian. Stimulasi jarum setelah ditusukkan dengan memutar7mutar jarum atau pemberian arus listrik ringan. ;itik penusukan jarum tampak tidak berhubungan dengan anatomi sistem saraf konfensional. Meskipun literatur ilmiah mengenai mekanisme akupunlctur aksi dan pecan dalam penanganan nyeri adalah bertentangan1 beberapa penelitian menunjukkan bahwa akupunktur merangsang pelepasan opioid endogen1 karena efeknya bisa berlawanan dengan nalokson. d. Stimulasi 6istrik Stimulasi listrik dari sistem saraf dapat menghasilkan analgesia pada pasien dengan nyeri akut dan kronis. Saat ini dapat dilakukan secara transcutaneous1 epidural1 atau dengan penanaman elektroda di
sistem saraf pusat. e. Stimulasi ;ranskutan Stimulasi listrik saraf transkutan );ENS- diperkirakan menghasilkan analgesia dengan menstimulasi serabut aferen bes ar. Mungkin dapat bermanfaat pada pasien dengan nyeri akut ringan sampai sedang dan pasien dengan nyeri punggung kronis rendah1
arthritis
dan
nyeri
neuropatik.
;eori
gerbang
nyeri
menunjukkan bahwa input aferen dari serat epicritic besar bersaing dengan serat nyeri yang lebih kecil. Sebuah teori alternatif menyatakan bahwa pada stimulasi tinggi1 ;ENS menyebabkan blok konduksi serat kecil aferen nyeri. engan ;ENS konensional1 elektroda ditempatkan pada titik nyeri dan distimulasi secara berkala oleh arus searah )D- dari pembangkit listrik )biasanya selama 20 menit beberapa kali sehari-. rus *0720 m dengan tekanan berkisar =07,0Ts diterapkan pada frekuensi ,07*00 J. #eberapa pasien
yang sulit
disembuhkan
terhadap
;ENS konensional
merespon dengan ;ENS frekuensi rendah );ENS seperti akupunktur-1 yang menggunakan rangsangan dengan lebar pulsasi @ /00 us pada frekuensi K*0 J )selama =7*= menit-. ;idak seperti ;ENS konensional1 stimulasi frekuensi rendah sebagian dapat direerse dengan nalokson1 menunjukkan adanya kerja opioid endogen. f. Spinal Dord Stimulation )SDS-9 Stimulasi Medula Spinalis ;eknik ini juga disebut stimulasi kolumna dorsalis karena diduga
untuk
menghasilkan
analgesia
langsung
dengan
menstimulasi serat syaraf U besar dalam kolumna dorsalis di tulang belakang. Mekanisme yang diajukan meliputi aktiasi modulasi sistem desenden dan inhibisi simpatik. Stimulasi saraf tulang belakang paling efektif untuk nyeri neuropatik. !ndikasinya untuk nyeri simpatik dimediasi1 lesi sumsum tulang belakang dengan nyeri segmental lokal1 nyeri tungkai1 nyeri ekstremitas bawah iskemik akibat penyakit pembuluh darah perifer1 dan adhesie arachnoiditis. Pasien dengan sindrom kembali karena operasi gagal )5#SS-1 yang
biasanya gangguan campuran nociceptie7neuropatik campuran1 juga tampalcnya juga bisa menggunakan SDS. Elektroda sementara ditempatkan di daerah epidural dan dihubungkan
dengan
pembangkit
listrik
eksternal
untuk
mengealuasi efikasi pada pasien yang diberikan selama = I H hari percobaan.
'ika
respon
yang
baik
diperoleh1
sistem
tanam
ditempatkanF elektroda epidural permanen biasanya ditempatkan perkutan1 tunnel1 dan dihubungkan ke pembangkit subkutan. Sayangnya1 efektiitas teknik ini pada beberapa pasien berkurang seiring dengan waktu. "omplikasi termasuk infeksi1 pindahnya lead1 dan kerusakan lead. g. Stimulasi intraserebral Stimulasi otak dalam dapat digunakan untuk nyeri kanker berat1 dan jarang untuk nyeri neuropatik yang berat yang berasal dari proses nonmalignansi. Elektroda yang ditanamkan secara stereotactic
ke
dalam
daerah
abu7abu
periaVueductal
dan
perientrikular untuk nyeri nosiseptif )terutama kanker dan nyeri punggung
kronis-F
untuk
nyeri
neuropatik1
elektroda
yang
ditanamkan ke nukleus thalamicus spesifik sensorik. "omplikasi yang paling serius adalah perdarahan intrakranial dan infeksi. 2. Ter!#i F!r,!k)*)'i+
NSA IL, •
Btrz...1
For,rrt
S ed snq
! n"#an
#anyak hal dapat dilakukan untuk menginterensi nyeri secara farmakologis. Perkembangan penelitian di dunia kedokteran telah
mengembangkan berbagai pengobatan baik untuk nyeri akut maupun untuk nyeri kronis.
!. I&ii%)r +ik*))k+i'e&!+e
nalgesik nonopioid oral termasuk salisilat1 asetaminofen1 dan NS!. 3bat ini menghambat sintesa prostaglandin )D3Wdan memiliki berbagai ariasi sifat analgesik1 antipiretik1 dan antiinflamasi. cetaminophen lebih sedikit memiliki aktiitas antiinflamasi. nalgesia karena kerja blok sintesa prostaglandin1 yang mensensitisisasi dan memperkuat rangsangan nociceptie. #eberapa jenis nyeri1 terutama nyeri yang akibat operasi ortopedi dan
ginekologi1
merespon
sangat
baik
terhadap
obat
ini1
menunjukkan peran penting pada prostaglandin. D3W inhibitor tampaknya memiliki kerja penting pada sistem syaraf perifer dan sistem saraf pusat. "erja analgesianya dibatasi oleh efek samping dan toksisitas pada dosis yang lebih tinggi. Setidaknya dua jenis D3W diketahui. D3W7* adalah konstitutif dan tersebar luas di seluruh tubuh1 tapi D3W7/ terlihat terutama pada peradangan. Selektif D3W7/ inhibitor1 seperti celecoib1 tampaknya memiliki toksisitas rendah1 terutama efek sampingnya pada gastrointestinal. Selain itu. D3W7/ inhibitor tidak memp1engaruhi agregasi platelet. Sayangnya1 beberapa D3W7/ inhibitor )rofecoib dan mungkin yang
lain-
tampaknya
meningkatkan
resiko
komplikasi
kardioaskular. Semua obat diserap dengan baik secara enteral. Makanan menunda
penyerapannya
namun
tidak
berpengaruh
pada
bioaailabilitas. "arena kebanyakan obat ini sangat terikat dengan protein )@ ,0L-1 obat7obat ini dapat menggantikan obat yang sangat
terikat
lainnya
seperti
warfarin.
Semua
mengalami
metabolisme di hati dan diekskresi melalui ginjal. "arenanya dosis harus dikurangi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati.
;abel. Nonopioid nalgesik 3ral A&!*'e+i-
!k%$ P!r$ !,3
O&+e% !,3
D)+i+ ,'3
/!r!k Pe,eri!& !,3
D)+i+ H!ri!& M!k+i,!* ,'3
S!*i-y*!%e+
cetylsalicylic acid )aspirin-
/72
0.=7*.0
=007*000 4
2C007C000
iflunisal )olobid-
,7*/
*7/
=007*000 ,7*/
*=00
Dholine magnesium trisalicylate );rilisate-
,7*/
*7/
=007*000 */
/00072000
0.=
=007*000 4
*/0074000
400
47C
2/00
*
/=07=00
*/
*=00
*2
*7/
/H=7==0
CA,
*2H=
4
0.=
/=7=0
,7*/
*=07/00
47C
0.=7*
*0
47C
40
**
2
*007/00
#4A,i&)#e&)*+
cetaminophen );ylenol1 lainnya- *74 Pr)#ri)&i- !-i"+
!buprofen )Motrin1 others-
*.,7/.=
Naproen )Naprosyn- */ 7 *= Naproen sodium )naproI&")*e+
!ndomethacin )!ndocin"etorolac );oradol(O542 I&ii%)r+
Delecoib )Delebre-
*/ 400
cetaminophen memiliki efek samping yang paling sedikit tetapi sangat hepatotoic pada dosis yang sangat tinggi. !soniaJid1 Jidoudine1
dan
barbiturat
dapat
mempotensiasi
toksisitas
asetaminofen. spirin dan NS! yang paling sering menyebabkan permasalahan abdomen1 rasa terbakar pada saluran cerna1 mulas1 mual1 dan dispepsiaF pada beberapa pasien mengalami ulserasi dari mukosa lambung1 yang tampaknya disebabkan oleh penghambatan prostaglandin dimediasi produksi mukus dan sekresi bikarbonat. Efek samping lain seperti puling1 sakit kepala1 dan mengantuk. "ecuali asetaminofen dan D3W7/ inhibitor1 semua D3W inhibitor lainnya menginduksi disfungsi trombosit. spirin mengacetylat platelet ireersibel1
menghambat
adhesi
platelet
selama
*7/
minggu1
sedangkan efek antiplatelet dari NS! lain adalah reersibel dan berlangsung sekitar lima eliminasi waktu paruh )/47+C jam-. Efek antiplatelet ini tidak tamoak meningkatkan kejadian perdarahan pasca operasi pada sebagian besar pasien rawat jalan. S dan NS! dapat membangkitkan bronkospasme pada pasien dengan tiga serangkai polip hidung1 rinitis1 dan asma. S tidak boleh digunakan pada anak dengan aricella atau infeksi influenJa karena dapat menimbulkan sindrom (eye. ;erakhir1 NS! dapat menyebabkan insufisiensi ginjal akut dan nekrosis papiler ginjal1 terutama pada pasien dengan disfungsi ginjal yang mendasarinya.
. O#i)i"
*- Pemberian 3ral Nyeri pasca operasi menengah harus ditangani dengan opioid oral baik diberikan saat dibutuhkan atau dengan jadwal tetap. #iasanya dikombinasikan dengan oral inhibitor D3WF terapi kombinasi meningkatkan kerja analgesia dan mengurangi efek samping. 3bat yang paling umum digunakan adalah kodein1 oycodone1 dan hydrocodone. 3bat ini diserap dengan baik1 metabolisme
pertama
sistemiknya.
Seperti
melalui opioid
hati
membatasi
lainnya1
mereka
pelepasan mengalami
biotransformasi dan konjugasi hepatik sebelum eliminasi di ginjal. Dodeine diubah oleh hati menjadi morlin. Efek samping
opioid oral serupa dengan opioid sistemik F bila diresepkan pada jadwal tetap1 pelunak feses atau pencahar mungkin dibutuhkan. ;ramadol adalah sintetik opioid oral yang juga memblok r eu pt ak e
da ri
n or ep in ef ri n
d an
s er ot on in .
3 ba t
i ni
tampaknya memiliki khasiat yang sama dengan kombinasi dari kodein dan asetaminofen tetapi1 tidak seperti yang lainnya1 obat
ini
sedikit
sekali menyebabkan
depresi
pern apas an dan sedik it ef ek pa da pengos onga n la mbung. ;abel. 3pioid 3ral
O#i)i"
!k%$ P!r$ !,3
O&+e% !,3
D)+i+ !6!* ,'3
D$r!+i P)%e&+i !,3 Re*!%if
/!r!k Pe,eri!& !,3
Dodeine
2
0./=7*.0
274
/0
207C0
4
ydromorphone )ilaudid-
/72
0.270.=
/72
0.C
/74
4
ydrocodone* )3ycontin-
*72
0.=7*.0
27C
2
=7H.=
4 C
3ycodone/
/72
0.=
27C
2
=7*0
C
6eorphanol )6eo7 romoran-
*/7*C
*7/
C7,
0.4
4
C7,
Methadone )olophine-
*=720
0.=7*.0
47C
*
/0
C7,
Propoyphene )aron-2
C7*/
*7/
27C
20
*00
C
;ramadol )$ltram-
C7H
*7/
27C
20
=0
4 7 C
Morphine solution 4 )(oanol-
/74
0.=7*
4
*
*0
274
Morphine controlled7release4 )MS Dontin-
/74
*
,7*/
*
*=
,7*/
nalgesi oleh opioid pada tiap orang dicapai leel tertentu dalam darah pada intensitas nyeri tertentu. Pasien dengan nyeri berat biasanya diminta untuk terus melaporkan rasa nyeri sampai tingkat analgesik darah mencapai konsentrasi tertentu dan pasien mulai
mengalami analgesia dan rasa nyeri mulai berkurang. ;itik itu disebut sebagai konsentrasi minimum analgesik yang efektif )MED-. Peningkatan sedikit di atas titik ini meningkatkan efek analgesia yang besar. /- Suntikan subkutan < intramuscular "edua
rute
ini
paling
jarang
digunakan
karena
menyakitkan dan menghasilkan leel darah tak terduga karena penyerapannya tidak menentu. "etidakpuasan pasien biasanya karena penundaan dalam pemberian obat dan dosis yang salah. Siklus sedasi1 analgesia1 dan analgesia yang tidak kuat sering terjadi. 2- Pemberian !ntraena Pemberian intraer a mengatasi tidak dapat diprediksinya penye rapan obat namun belum tentu ketepatan dosis pada tiap indiiau.
"eseimbangan
optimal
antara
analgesia
yang
memadai1 sedasi1 dan depresi pernapasan dapat dicapai dengan pemberian yang sering1 inteimiten dari dosis kecil opioid )contohnya1 morfin *7/ mg-. ;erlepas dari obat yang dipilih1 karena redistribusi obat1 durasi kerja yang singkat diamati sampai beberapa dosis diberjkanF leel pada darah yang cukup dapat dipertahankan dengan infus kontinu. Sayangnya1 teknik ini sangat rumit dan membutuhkan pemantauan ketat untuk depresi pernapasan. "arena itu harus terbatas pada pemulihan postanesthesia1 perawatan intensif1 dan unit onkologi khusus.
-. A&%i"e#re+!&
3bat ini menunjukkan efek analgesik pada dosis lebih kecil dari dosis yang dibutuhkan untuk menimbulkan antidepresan. "edua kerja ini disebabkan karena blokade presynaptic reuptake serotonin1 norepinefrin1 atau keduanya )lihat #ab /H-. gen trisiklik terdahulu tampaknya lebih efektif menunjukan kerja analgesik daripada selectie serotonin reuptake inhibitor )SS(!-.
Sebaliknya1 SS(! tampak lebih efektif sebagai antidepresan. ntidepresan umumnya lebih berguna pada pasien dengan nyeri neuropati1 misalnya1 dari neuralgia postherpetik dan neuropati diabetes.
3bat
ini
mempotensiasi
aksi
opioid
dan
sering
menormalkan pola tidur. ;iap obat yang ada berbeda efek sampingnya1 yang mencakup efek antimuscarinic1 mulut kering )erostomia-1 penurunan akomodasi penglihatan1 retensi urin1 dan konstipasiF efek antihistamin )* dan /-1 sedasi dan meningkatnya p lambungF blok a7adrenergik mengakibatkan hipotensi ortostatik1 dan efek seperti Vuinidine pada penggunaan amitriptilin.
". A&%ik)&$*+!&
ntikonulsan sangat bermanfaat pada pasien dengan nyeri neuropatik1 neuralgia trigeminal particular dan neuropati diabetes. 3bat ini memblok gerbang natrium channels dan dapat menekan discharge spontan saraf yang memainkan peran utama dalam gangguan ini. Babapentin memiliki efek menguntungkan yang unik. 'uga menunjukkan sebagai obat tambahan untuk nyeri pasca operasi yang efektif. 3bat carbaniaJepine1
asam
yang
sering digunakan
alproat1
clonaJepam1
adalah fenitoin1 dan gabapentin.
6amotrigin dan topirarnate juga efektif. Semua sangat terikat protein
dan
relatif
memiliki
waktu
paruh
yang
panjang.
DarbamaJepine memiliki daya serap lambat dan tak terduga1 yang membutuhkan pemantauan kadar dalam darah untuk mendapatkan keberhasilan yang optimal.
;abel. ntidepresan ;erpilih O!%
N)re#i&e# Ser)%)&i& Efek ri&e Re$#%!ke Se"!+i Re$#%!ke I&ii%i)& I&ii%i)&
Ak%ifi%!+ Hi#)%e&+i !k%$ D)+i+ A&%i,$+ Or%)+%!% P!r$ Se!ri -!ri&i- i+ !,3 ,'3
mitriptylin e )Elail-
XX
X X XX
;inggi
;inggi
Menengah 207*0
/=7200
#upropion )ellbutrin-
X
X
(endah
(endah
(endah
**7*4
20074=0
Ditalopram )Delea-
0
XXX
(endah
(endah
(endah
2=
/0 40
Dlomiprami ne )na framil-
XXX
XXX
;inggi
Menenga Menengah /07,0 h
H=7200
esipramin. )Norpramin
XXX
0
(endah
(endah
(endah
=07200
oepine )SineVuan-
X
XX
;inggi
;inggi
Menengah ,7/4
H=7400
Escitalopra
0
XXX
(endah
(endah
(endah
/H72/
*07/0
5luoetine )ProJac-
0
XXX
(endah
(endah
(endah
/07,0
!m ipramine );ofrani !-
XX
X XX
NefaJodone )SerJone-
0
X
Menenga h Menenga ;inggi h (endah (endah (endah
*C07 /00 C7/0 /7 4
2007C 00
*=7+0
407*=0
2*
/0 7 40
/C
=07/00
*/7=0
H=7400
Nortriptylin Y )Pamelor- XX
XXX
Paroeline )Pai !-
0
XXX
Menenga Menenga (endah h h (endah (endah (endah
Sertraline )Zoloft-
0
XXX
(endah
(endah
(endah
;raJodone )esyrel-
0
XX
;inggi
(endah
Menengah 27+
*=07400
Genlafaine )Effeor-
X
XXX
(endah
(endah
(endah
H=72H=
=7**
;abel. ntikonulsan yang mungkin berguna dalam manajemen nyeri A&%i-)&$*+!&%
!k%$ P!r$ !,3
D)+i+ Se!ri ,'3
Lee* Ter!#i i I%'8,L3
DarbarnaJepine );egratol-
*07/0
/007*/00
47*/
DlonaJepam )Dlonopin-
*,720
*7*,
0.0*70.0,
Babapentin )Neurontin-
=7H
+007*,00
@/
6amotrigine )6amictal-
/4
/=7400
/7/0
Phenytoin )ilantin-
//
/007C00
*07/0
;opiramate );opama-
/0720
/=7/00
;idak diketahui
Galproic acid )epakene-
C7*C
H=07*/=0
=07*00
e . N e$ r) *e# %i k
#eberapa dokter menemukan obat neuroleptik berguna pada pasien dengan nyeri neuropati berulang. Neuroleptik mungkin yang paling berguna pada pasien dengan agitasi atau gejala psikotik. 3bat yang paling
umum
klorpromaJin1
digunakan dan
adalah
perphenaJine.
fluphenaJine1 Efek
terapi
haloperidol1 tampaknya
disebabkan oleh blok reseptor dopaminergik di mesolimbic. Sayangnya1 efek kerja yang sama di jalur nigrostriatal dapat menghasilkan efek samping ekstrapiramidal yang tidak diinginkan1 contohnya wajah topeng1 festinating gait1 kekakuan cogwheel1 dan brad ykin esi a. #eberapa pasien juga terlihat memiliki reaksi distonik akut seperti krisis oculogyric dan tortikolis. Efek samping jangka panjang adalah akatisia )kegelisahan ekstrim- dan tardie dyskinesia )gerakan choreoathetoid lidah1 lipsmacking1 ketidak stabilan trunkal-. Seperti obat antidepresan1 banyak dari obat ini juga memiliki efek antihistaminic1 antmuscarinic1 dan blok a adrenergik. f . K )r% ik )+ %e r) i"
Blukokortikoid secara luas digunakan dalam penatalaksanaan nyeri sebagai antiinflamasi dan kemungkinan kerja analgesiknya. apat diberi secara topikal1 oral1 atau parenteral )intraena1 subkutan1 intrabursal1 intraarticular1 epidural-. osis yang besar dan pemberian jangka panjang menyebabkan efek samping yang lebih
jelas.
hipertensi.
"elebihan
glukokortikoid
hiperglikemia1
peningkatan
dapat
menyebabkan
kerentanan
terhadap
infeksi1 tukak lambung1 osteoporosis1 nekrosis aseptik dari caput
femur1 miopati proksimal1 katarak1 dan1 kadangpsikosis. Pasien juga dapat menunjukan gejala fisik sindrom Dushing. #erlebihnya kerja mineralokortikoid menyebabkan retensi natrium dan hipokalemia1 dan dapat memicu gagal jantung kongestif.
;abel. Dorticosteroids ;erpilih E9$i! R)$%e+ G*$-)-)r%i I&er!*)-)r%i- *e&% H!*f 4 Life Gie& -)i" )i" A-%ii%y D)+e 3 A-%ii%y ,'3 31 !1 ; * * /0 , 7 */
Dr$'
ydrocortisone
Prednisone
3
4
0.,
=
*/72C
Prednisolone
31 !1 ;
4
0.,
=
*/ 7 2C
Methylprednisolo ne )epo7Medrol1 Solu7 Medrol-
31 !1 ;
=
0.=
4
*/ 7 2C
;riamcinolone )ristocort-
31 !1 ;
=
0
4
*/ 7 2C
#etamethasone )Delestone-
31 !1 ;
/=
0
0.H=
2C 7H/
eamethasone )ecadron-
31 !1 ;
/=
0
0.H=
2C 7H/
'. :24!"re&er'i- A')&i+
Efek utama dari /7adrenergik agonis adalah pengaktifan jalur inhibitor desending di dorsal horn. Epidural dan intratekal /7 adrenergik agonis sangat efektif dalam toleransi nyeri neuropatik dan opioid.#eberapa obat yang dapat digunakan antara lain lonidin dan emedetomidine. . (*)&i"i&
"lonidin )kataples dan duraklon- adalah turunan dari imidaJolin dengan aktifitas yang !ebih dominan sebagai agonis a / adrenaJid."lonidin sanagt larut dalam lemak dan dapat menembus sawar darah otak dan plasenta. #eberapa studi menunjukkan bahwa
ikatan klonidin kadar resektor adalah paling tinngi di rostral enterulateral medulla dibatang otak dimana dia akan mengaktifkan neuron7neuron
in
hibitor.
menurunkan
aktifitas
Efek
secara
simpatetik1
keseluruhan
adalah
meningkatkan
tonus
parasimpatetik dan mengurangi sirkulasi katekolamin. #erikut terdapat bukti efek anti hipertensi dari klonodin terjadi melalui ikatan pada reseptor non adrenaljik )imidaJolin- berbeda dengan analgesiknya1 terutama pada kordaspinalis1 adalah melalui reseptor predankos
sinaptik
/7adrenergik
yang
akan
memnghambat
transmisi rangsang nyeri. "lonidin biasanya digunakan sebagai anti hipertensi1 tetapi dalam anestesi digunakan sebagai penunjang dalam penanganan nyeri melalui epidural impus. "lonidin sangat bermanfaat untuk penanganan 7 penderita dengan nyeri neoropatik yang resisten terhadap pemberian opioid melalui ipidural impus.Epek anti nyeri klonidin tergantung
adalah
segmental
lokasi tempat
jika
diberikan
injeksinya.
secara
epidural
'ika digunakan
untuk
penanganan hipertensi akut atau kronik1 akan menurunkan tonus simpatetik yang akan menurunkan tahanan paskules sistemik1 denyut nadi dan tekanan darah. Penggunaan klonidin yang tidak tercatat adalah sebagai obat premidikasi1 mengontrol sindrom with drawal ) nikotin1 opioid1 alcohol dan gejala7gejala asomotor dari menopause-1 dan penobatan glaucoma dan beberapa gangguan spikiatrik. Pemberian klonidin secara epidural biasanya dimulai pada 2 0 (g 8h di ca mp ur
d en ga n o pi oi d d an 8 a na st et ik l oc al .
Pemberian klonidin secara oral akan segera diabsropsi dengan konsep kerja 207C0 menit dan sekurang kurangnya C7*/ jam. Pada pengobatan pada hipertensi akut1 01* mg dapat diberikan secara oral tiap jam hingga tekanan darah terkontrol1 dosis dapat ditingkatkan maksimal 01C mgF dosis maintenense 01*7012 mg /seha ri. Sediaan klonidin transdermal juga dapat digunakan
untuk terapi meintenense. ;ersedia 01*101/ dan 012 mg8hari. Patch harus diganti tiap H hari. "lonidin dimetabolisme oleh hati dan diekresi oleh ginjal.osis harus dikurangi oleh penderita dengan insupiensi ginjal. i . D e; ,e "e %) ,i "i &e
emedetomidine )precede- termasuk golongan agonis ct/ selektif dengan sedatie.emedetomidine bekerja lebih selektif pada reseptor a/ dibandingkan dengan clonidine. Pada dosis yang lebih
tinggi demedetomidine
adrenergik.emedetomidine1
akan merangsang reseptor a/ tergantung
besar
dosis
yang
diberikan1 dapat menyebabkan sedasi1 menghilangkan kecemasan dan rasa nyeri juga menurunkan respon sympathetic terhadap pembedahan dan stress lainnya. emedetomidine menimbulkan efek yang bertentangan dengan opioid yaitu tidak mendepresi fungsi pernapasanF sedasi yan berlebihan1 akan tetapi dapat menyebabkan obstruksi jalan napas. 3bat ini digunakan dalam jangka pendek sebagai sedasi melalui intraena pada penderita yang menggunakan entilator mekanik. 3bat ini jika dihentikan secara mendadak setelah penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan fenomena withdrawal yang serupa dengan clonidine. emedetomidine dapat juga digunakan sebagai sedasi intra operatif untuk menunjang anestesi umum. Efek camping utamanya adalah bradikardi1 blok jantung dan hipotensi. 3bat ini juga dapat menimbulkan rasa mual. osis inisial yang direkomendasikan adalah **.tg8kg intra ena dalam *0 menit1 lau dilanjutkan dengan dosis maintenance 01/701H pg8kg8jam.emedetomidine memiliki onset kerja yang cepat dan waktu paruh / jam. 3bat ini
dimetabolisme di hati dan
metabolitnya dikeluarkan lewat urin. osis harus dikurangi pada penderita dengan renal insuffisiensi dan gangguan fungsi hati. . T)k +i& B)%$ *i&$,
Suntikan botulinum toksin semakin sering digunakan pada terapi nyeri yang berhubungan dengan otot rangka. Penelitian
mendukung penggunaan toksin botulinum dalam pengobatan kondisi yang berhubungan dengan kontraksi otot tak sadar )misalnya1 focal distonia dan spastic-. #eberapa dokter telah menggunakan obat dalam pengelolaan sakit kepala dan sindrom myofascial. ;oksin botulinum memblok pelepasan asetilkolin pada sinaps di ujung saraf motorik tetapi tidak pada serabut saraf sensorik.
"emungkinan
mekanisme
analgesianya
meliputi
peningkatan aliran darah lokal1 menghilangkan spasme otot1 dan melepaskan kompresi otot terhadap serabut saraf. k. P!+ie&4()&%r)**e" A&!*'e+i!
"emajuan dalam teknologi komputer membawa perkembangan pasiencontrolled analgesia )PD-. engan menekan sebuah tombol1 pasien dapat mengelola sendii dosis yang tepat pemberian opioid intraena )atau intraspinal- atau secara P(N )jika diperlukan-. Program dari dokter pada pompa infus untuk memberikan dosis tertentu1 interal minimum antara dosis )periode penguncian-1 dan jumlah maksimum opioid yang dapat diberikan dalam suatu periode tertentu )biasanya * atau 4 jam-F infus basal juga bisa diberikankan secara bersamaan. "etika PD pertama digunakan1 dosis awal opioid harus diberikan oleh paramedis yang ada1 atau tergantung pada pengaturan1 pasien mungkin dapat memuat dirinya sendiri pada jam pertama. "etika morfm intraena dengan PD digunakan setelah operasi besar1 kebanyakan pasien dewasa memerlukan /72 mg8jam dalam /474, jam pertama dan berikutnya *7/ mg8jam dalam 2C7H/. Penelitian menunjukkan bahwa PD adalah teknik dengan biaya yang efektif yang menghasilkan analgesia baik dan dengan tingkat kepuasan pasien sangat tinggi. Selain itu total konsumsi obat lebih sedikit dibandingkan dengan pemberian intramuskular. Sebagai tambahan pasien lebih senang dapat mengontrol yang diberikan kepada
diri
mereka
sendiri1
mereka
mampu
menyesuaikan
kebutuhan analgesia sesuai dengan tingkat nyeri mereka yang
berariasi tergantung
aktiitas dan waktu.. 3leh
karena itu
penggunaan PD memerlukan pemahaman dan kerjasama dan pasien1 hal ini yang membatasi penggunaannya pada pasien usia muda )anak7anak- atau pasien yang tidak mengerti penggunaannnya. Selain
sistem
keamanan
pemberian
obat
yang
sudah
terkomputerisasi1 sistem keamanan PD berdasarkan pada prinsip bahwa jika pasien tertidur1 is tidak akan dapat menekan tombol yang mengatur pemberian opioid. ang lain )seperti anggota keluarga atau
perawat-
tidak
boleh
menekan
tombol
untuk
pasien.
Penggunaan rutin infus basal masih kontroersial. okter yang menganjurkan infus
basal
mengatakan bahwa
ini
mencegah
menurunnya leel analgesik ketika pasien tertidurF dimana pasien cenderung tidak suka terbangun karena nyerinya. okter lain membantah bahwa karena perbedaan farmakokinetik yang sangat berfariasi pada setiap pasien dan kadang7kadang penurunan dengan cepat kebutuhan analgesiknya membutuhkan pengamatan pada pasien pasca operasi1 dimana infus basal lebih memungkin untuk menyebabkan terjadinya depresi pernapasan. Memang faktor yang berhubungan dengan depresi pemapasan berat yang membutuhkan pemberian nalokson selama penggunaan PD adalah infus basal1 usia lanjut1 dan hipoolemia. Pasien yang mendapatkan manfaat dari1 penggunaan infus kontinyu basal adalah mereka membutuhkan jumlah besar dari opioid. ari konsumsi /47jam1 207=0L dapat diberikan dengan infus basal. 'adi1 pasien yang menggunakan C0 mg morfin per hari dapat diberikan infus basal *7*1= mg 8 jam dengan aman. Efek samping opioid yang paling sering terjadi adalah mual1 muntah1 gatal1 dan ileus. ampir semua oerdosis opioid yang berhubungan
dengan
PD
disebabkan
karena
kesalahan
pemograman parameter. Mcngalimya opioid dalam jumlah besar ke infus intraena pasien )karena terbukanya sistem pengiriman pada sis tem alat yang lam jarang terjadi namun dapat terjadi dan
berpotens i ser iusF dalam sis tem ala t baru perubahan dalam des ain pemasangan dan katup antihisap telah mencegah terjadinya masalah ini. "erusakan mekanis dari perangkat PD pernah dilaporkan1 tetapi sangat jarang.
;abel. Pedoman umum pasien7controlled analgesia )PD- untuk dewasa rata7rata O#i)i"
D)+i+ B)*$+
L)-k)$% ,e&i%3
I&f$+i)& R!%e<
Morphine
*72 mg
*07/0
07* mg8h
Meperidine )emerol-
*07*= mg
=7*=
07/0 mg8h
5entanyl )SublimaJe-
*=7/= Tg
*07/0
07=0 Tg8h
*07/0
0.0.= mg8h
ydromorphone )ilaudid- 0.*70.2 mg
*.
B*)k Sy!r!f
#lok syaraf dengan menggunakan anestesi lokal dapat digunakan untuk memetakan mekanisme nyeri1 tetapi lebih penting perannya sebagai penanganan utama mengatasi nyeri akut maupun kronik. Peran dari sistem simptis dan jalur jarasnya dapat dipelajari. #erkurangnya nyeri akibat dignostik blok neural kadang membawa impilikasi prognosa yang menguntungkan sebagai terapi blok serial. Meskipun penggunaan blok syaraf untuk membedakan mekanisme somatis dan simpatetis masih dipertanyakan1 tehnik ini dapat membedakan pasien dengan respon plasebo dan mereka yang dengan mekanisme psikogenik. Pada pasien tertentu blokade syaraf permanent dapat digunakan. Efektifitas dari blok syaraf terpengaruh dari aktifitas nosiseptif afferent. Merupakan tambahan atau kombinasi dengan aktifitas reflek abnormal dari afferen maupun efferen ekstriitas bawah )sympatetik dan otot rangka-. Penghilang nyeri sering durasinya lebih lama beberapa jam )bahkan mingguan- dari durasi yang diketahui secara farmakologi. Pemilihan jenis dari blok tergantung dari lokasi nyeri1 tergantung mekanisme dan keahlian dari dokter
yang merawatnya. nestesi lokal anesthetic dapat diberikan lokal )infiltrasi-1 atau pada syaraf tepi1 pelksus somatik1 ganglia simpatik1 atau akar syaraf.
,. B*)k!"e (e&%r!* Ne$r!;i!* = O#i)i" I&%r!+#i&!*
Pemberian campuran anestesi lokal dan opioid diberikan secar a neuraial )terutama epidural- adalah teknik yang sangat baik untuk mengelola nyeri pasca operasi pada operasi abdomen1 pelia1 dada1 atau tindakan ortopedi ekstremitas bawah. Pasien mendapatkan pemeliharaan fungsi paru yang lebih baik1 pulih lebih dini1 dan keuntungan dari terapi fisik lebih awal. Selain itu1 pasien beresiko
lebih
kecil
untuk
mengalami
trombosis
ena
pascaoperasi.
Pemberian dosis tunggai suntikan neuraial )subarachnoid at au epidural- dari anestesi lokal1 opioid1 atau kombinasi keduanya dapat digunakan untuk analgesia preemptif dan analgesia pada saat operasi. #agaimanapun teknik ini paling efelctif jika kateter dibiarkan untuk pemberian intermiten atau infus kontinu. "ateter epidural paling sering digunakan karena ada laporan terjadinya sindrom cauda eVuina pada penggunaan kateter subaraknoid. Morfin 01/7014 intratekal dapat memberikan analgesia yang sangat baik selama1 47/4 jam. Morfin 27= mg epidural sama efektif dan lebih sering digunakan. 5ormulasi morfin pelepasan lambat liposomal )epour- dapat memberikan analgesia hingga 4, jam. ;elah disetujui hanya untuk pemberian epidural lumbal pada tindakan artroplasti pinggul )*= mg-1 operasi perut bagian bawah )*07*= mg-1 dan seksio sesaria *0 mg-. #aik diberikan secara epidural atau intrathecal1 penetrasi opiat ke dalam sumsum tulang belakang tergantung dari waktu dan konsentrasinya. Pemberian secara epidural obat yang bersifat hidrofilik )seperti morfinmenghasilkan kadar analgesia pada darah yang jauh lebih rendah
dari agen lipofilik )seperti fentanyl-. ang terakhir ini dapat menghasilkan efek segmental dan karena itu harus digunakan hanya ketika $jung kateter dekat dengan leel dermatom yang diincisi. "adar sistemik fentanyl pada darah selama infus epidural hampir setara dengan pemberian intraena. Efektiitas pemberian alfentanil epidural dan sufentanil tampak hampir diserap semua dikarenakan penyerapan sistemik. gen hidrofilik menyebar seiring dengan waktu1 dengan demikian penyuntikan morfin lumbal rendah dapat memberikan analgesia yang baik )walaupun tertunda- untuk tindakan pada daerah abdomen atas dan dada. 5aktor penting yang mempengaruhi kebutuhan dosis seperti lokasi ujung icateter relatif terhadap incisi dan usia pasien. Semakin dekat ujung kateter pada claerah dermatom
T!e*. O#i)i" e#i"$r!*. O#i)i"
Ke*!r$%!& D!*!, Le,!k
D)+i+
Morphine
*
/7= mg
5entanyl
C00
=0 7 *00 Tg
ydromorph one *.=
O&+e% P$&- !k D$r! ,e&i%* ,e&i%3 +i !,3
*=720 =7*0
0.H= 7 *.= *07 mg *=
I&f$+i)& R!%e
D)+i+ P(A1
0./ 7 0.2 mg
P(A L)-k)$% ,e&i%3
C07+0 47/4
0.270.+ mg8h
20
*07/0 *72
/=7=0 Tg8h /0720 Tg *=
/0720 C7*,
0.*70./ mg8h
0.*= Tg 20
yang diincisi1 semakin sedikit opioid dibutuhkan. Pasien yang lebih tua umumnya memerlukan opioid yang lebih sedikit. "etika morfin epidural digunakan sebagai analgesik tunggal dengan infus kontinu )01* mg 8 m6-1 dosis awal 27= mg bolus diberikan1 diikuti dengan infus 01* 7 01H mg8jam. ;eknik bolus intermiten dapat digunakan1 tetapi infus kontinu dapat menurunkan efek samping seperti retensi urin dan gatal. 5entanyl adalah obat lipofilik yang paling sering digunakan dan diberikan sebagai solusi 27*0 Tg 8 ml pada =7*0 m6 8 jam.
&. Tr!&+"er,!* O#i)i"
5entanyl transdermal merupakan alternatif yang sangat baik sebagai sediaan morfin lepas lambat1 terutama ketika pengobatan secara oral tidak memungkinkan. Patch yang tersedia saat ini dibuat sebagai penyimpan obat dimana dipisahkan dari kulit dengan membran mikrroprus yang membatasi aliran obat dan polimer perekat. 5entanyl dalam jumlah besar )*0 mg- memberikan kekuatan besar untuk difusi transdermal. ambatan utama untuk penyerapan adalah
stratum
corneum.
'alur
transdermal
tidak
melewati
metabolisme pertama di hepar. ;ransdermal patch fentanil tersedia dalam sediaan /=1 =01 H=1 dan *00 lig8jam yang memberikan terapi selama /72 hari. Patch terbesar adalah setara dengan morfin intraena C0 mg8hari. "erugian utama dari rute ini adalah onset yang lambat dan ketidakmampuan untuk mengubah dosis obat dengan cepat dalam menanggapi perubahan kebutuhan opioid. "adar fentanil meningkat dan mencapai puncak stabil dalam */7*, jam1 memberikan konsentrasi rata7rata *1 *1=1 dan / lig 8 m6 pada sedian patch masing7masing =01 H=1 dan *00. Perbedaan ariabel yang besar pada tiap pasien pada pemberian yang sebenarnya1 berkisar antara =0 sampai /00 pg8jam. ermis bertindak sebagai tempat penyimpanan sekunder bahkan setelah patch dilepas1 sepertinya penyerapan fentanil terus berlangsung selama beberapa jam.
). A&e+%e+i L)k!*
3bat anestesi lokal sendiri dapat memberikan analgesia yang sangat baik tetapi menyebabkan blok simpatik dan motorik. Bejala yang
tampak
adalah
hipotensi
dan
terbatasnya
pergerakan.
Pengenceran obat anestesi lokal dapat menghasilkan analgesia yang sangat baik dengan sedikit blok motorik )lihat #ab *4-. 3bat yang
paling sering digunakan adalah bupiakain dan ropiacaine 01*/=7 01/=L. 'umlah pemberian obat pada tiap pasien berbeda tergantung indiidu
masing7masing1
namun
umumnya
tergantung
pada
ketinggian dari ujung kateter relatif terhadap sayatan pada area dermatomnya. engan kateter yang diletakkan secara optimal1 pemberian infus =7*0 ml 8 jam umumnya menghasilkan analgesia yang memuaskan.
#. Si+%e,ik A&e+%e+i L)k!*
nestesi lokal kadang7kadang digunakan secara sistemik pada pasien dengan nyeri neuropati. Pemberian ini menghasilkan sedasi dan analgesia pusatF efek analgesianya sering lebih lama dari riwayat farmakokinetik dan anestesi lokal dan memutus &siklus nyeri&. 6idokain1 prokain1 dan chloroprocaine adalah obat yang paling sering digunakan. Mereka diberikan baik secara bolus lambat atau infus kontinu. 6idokain diberikan dengan infus selama =720 menit dengan dosis total *7= mg8kg. Prokain /007400 mg dapat diberikan intraena selama *7/ jam1 sedangkan chloroprocaine )larutan *Ldiberikan i. dengan dosis * mg8kg8menit dengan total *07/0 mg8kg. Monitoring harus mencakup elektrokardiogram )E"B-1 tekanan darah1 respirasi1 dan status mental1 peralatan resusitasi penuh juga harus segera tersedia. ;anda7tanda toksisitas seperti tinnitus1 slurring1 sedasi berlebihan1 atau nistagmus membutuhkan tindakan memperlambat atau menghentikan pemberian. Pasien yang tidak merespon antikonulsan tetapi merespon anestesi lokal intraena dapat mengambil manfaat dari terapi antiarrhythmic oral jangka panjang. Meiletine )*=07200 mg tiap C7 , jam- adalah obat yang paling sering digunakan dan umumnya ditoleransi dengan baik.
9. I&fi*%r!+i A&e+%e+i L)k!*
!nfiltrasi langsung pada daerah suatu irisan atau blok lapangan
dengan anestesi lokal adalah metode yang mudah dan aman untuk mencapai bebas nyeri pasca operasi yang baik. #lok saraf !lioinguinal dan femoralis dapat digunakan untuk operasi hernia dan tindakan daerah skrotum1 dan blok penis dapat dimanfaatkan pada tindakan circumsisi. nestesi lokal seperti bupiakain dapat digunakan. Efek analgesia sering lebih panjang dari durasi farmakokinetik anestesi lokalnya. 6ebih baik diberikan anestesi lokal
sebelum
dilakukan
operasi
untuk
menghasilkan
efek
analgesik preemptie. Suntikan anestesi lokal intraarticular1 opioid1 atau kombinasi keduanya tampak efektif bagi banyak pasien yang dilakukan tindakan arthroscopic.
r. B*)k Sy!r!f Perifer
#lok interkostal1 interpleural1 pleksus brakialis1 dan blok saraf femoralis dapat memberikan analgesia pascaoperasi yang sangat baik. ;eknik kateter memungkinkan pemberian anestesi lokal )bupiacain 01*/=L atau ropiacaine 01*/=L- secara intermitenatau infus kontinu memungkinkan1 yang dapat memberikan analgesia selama 27= hari pasca operasi.
+. (!,#$r!& L)k!* A&e+%e+i = O#i)i"
Meskipun opioid intraspinal saja dapat menghasilkan analgesia yang sangat baik1 banyak pasien mengalami efek samping yang signifikan tergantung dari dosis pemberian1 terutama dengan opioid yang
larut
lemak.
"etika
pengenceran
anestesi
lokal
dikombinasikan dengan opioid1 efek sinergi yang signifikan diamati. #upiakain 010C/=701*/=L )atau ropiacaine 01* 7 01/Ldikombinasikan dengan morfin 01* mg8m6 )atau fentanil =8m6memberikan analgesia yang sangat baik dengan kebutuhan dosis obat yang lebih kecil dan efek samping yang lebih sedikit. #ahkan penambahan dosis kecil dari epinefrin )/ pg8m6- meningkatkan dan
memperpanjang analgesia epidural dan dapat mengurangi penyerapan sistemik opioid lipofilik )misalnya1 fentanyl-. Penambahan dosis kecil clonidine juga meningkatkan dan memperpanjang efek analgesia tetapi juga secara signifikan meningkatkan terjadinya hipotensi dan bradikardi.
>. K)&%r!i&"ik!+i
"ontraindikasinya
adalah
jika
pasien
menolak
tindakan1
koagulopati1 atau kelainan trombosit1 dan adanya infeksi atau tumor di tempat tusukan. !nfeksi sistemik hanya kontraindikasi relatif kecuali telah dinyatakan adanya bakteriemia. Pemasangan kateter intraspinal pada pasien yang akan dilakukan heparinisasi intraoperatif masih kontroersial karena kemungkinan hematoma epidural. #ukti yang ada menunjukkan bahwa risiko sangat kecil ketika kateter ditempatkan tanpa trauma sebelum heparinisasi dan dilepas setelah faktor koagulasi normal.
?. A'e& L!i&&y!
#utorphanol epidural juga dapat memberikan analgesia yang baik )durasinya /72 jam- dengan sedikit
efek pruritus1 tetapi efek
sampingnya dapat berupa sedasi yang berlebihan. Epidural clonidine telah terbukti sebagai analgesic yang efektif1 tetapi dapat menyebabkan hipotensi dan bradikardia. a/7adrenergik agonis selektif1 seperti demedetomidine1 terbukti memiliki efek samping yang lebih sedikit.
TUJUAN PENANGANAN NYERI ADALAH MENURUNKAN INTENITA NYERI !ERAT ATAU EDANG MENJADI NYERI RINGAN YANG DAPAT DIT"LERIR PAIEN DAN TIDAK MENGGANGGU PAIEN# !ILA MEMUNGKINKAN PAIEN !E!A RAA NYERI AMA EKALI
BAB III TATALAKSANA EDUKASI NYERI
A. Kei!k!&
*. ;erkait dengan pelayanan yang diberikan1 yaitu pasien dan keiati tentang Manajemen Nyeri B. Pr)+e"$r Pe*!k+!&!!& E"$k!+i Nyeri@
*. 6akukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri1 termasuk karakteristik1
onset8durasi1
frekuensi1
kualitas1
intensitas1
atau
beratnya nyeri dan faktor presipitasi /. mati perlakuan non erbal yang menunjukkan ketidaknyamanan1 khususnya ketidalcmampuan komunikasi efektif 2. Bunakan strategi komunikasi terapeutik yang dapat diterima tentang pengalaman nyeri dan merasa menerima respon pasien terhadap nyeri 4. 6akukan penilaian nyeri secara berkala1 dengan menuliskannya pada buku laporan sehingga dapat diperkirakan kapan nyeri akan berulang kembali =. Pahami hambatan untuk manajemen nyeri yang efektif1 yang mungkin termasuk hambatan pribadi1 budaya dan
"elembagaan. Sumber
hambatanhambatan ini dapat mencakup tetapi tidak terbatas pada pasien1 keluarga1 orang penting lainnya1 perawat dokter1 dan kendala institusional C. #ersama
keluarga
mengidentifikasi
kebutuhan
untuk
mengkaji
kenyamanan pasien dan merencanakan monitoring tindakan H. #eri informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri1 berapa lama berakhir1 antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur ,. "embangkan rencana
perawatan
pasien yang meliputi
rencara
interdisipliner untuk manajemen nyeri yang efektif melibatkan pasien1 keluarga dan bagian lainnya +. jarkan kepada pasien untuk mengontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien mengalami 7ketidaknyamanan )misal: temperature ruangan1 cahaya1 kebisingan*0. Mengajarkan pada pasien bagaimana mengurangi atau menghilangkan
faktor yang menjadi presipitasi atau meningkatkan pengalaman nyeri )misal: ketakutan1 kelemahan1 monoton1 dan rendahnya pengetahuan**. jarkan teknik penggunaan nonfarmakologi )misal: relaksasi1 guided imagery1 terapi musik1 distraksi1 terapi bermain1 terapi aktiitas1 acupressure1 terapi dinginlpanas1 dan pijatan*/. 'elaskan tentang penggunaan analgetik )farmakoiogi- untuk penurun nyeri yang optimal *2. ;erapkan strategi manajemen nyeri dan interensi keperawatan termasuk: a. Pengobatan agresif terhadap efek samping )yaitu mual1 muntah1 konstipasi1 dll pruritus b. Mendidik pasien dan keluarga tentang : *- Peran mereka dalam manajemen nyeri1 /- Efek merugikan dari nyeri tak henti7hentinya1 2- Mengatasi hambatan untuk manajemen nyeri yang efektif1 4- Manajemen nyeri merencanakan dan basil yang diharapkan dari rencana *4. Ealuasi efektiitas strategi dan interensi keperawatan *=. okumentasikan dan laporkanhasil dari interensi nyeri1 respon pasien1 dan hasil terapi *C. #erikan adokasi untuk pasien dan keluarga untuk manajemen nyeri yang efektif.
BAB I DOKUMENTASI
*. Edukasi Nyeri dibuat pada form edukasi terintegrasi # untuk pasien di rawat jalan /. Edukasi Nyeri di rawat inap di tulis pada form edukasi terintegrasi dan bi la dibutuhkan edukasi lanjutan di tulis pada form edukasi terintegrasi #
DAFTAR PUSTAKA
*.
epartemen "esehatan (epublik !ndonesia. Pedoman Perliggranaar
3oooc
dalam Penatalaksanaan Nyeri1 *+++. /.
6atief S 1 Suryadi " 1 ahlan M (. Petunjuk Praktis nestesiologi1 Ecis i.e /0 7H4 ,2
2.
Stoelting (". Pharmakology and Physiology in nesthetic Practice1 2 e:: (aen1 Philadhelphia1 *+++1 /4H7/=,
4.
(ushman B#1 aies NM1 Dashman 'N. 6ee9s Synopsis of naesthesia1 /0001 /2/2/2=0
=.
Meliala . Pemeriksaan Nyeri1 Neuro Sains1 Suplemen #NS Gol 4 No /1 /0021 2272H
C.
Edward1 Morgan 'r. et al. /00C. Dlinical nesthesiology. 4th edition. al 2=+74*2
H.
ood1 Sharon. /00,. ssessment of Pain. httib:88www.nursingtimes.net8nursing 7 practice8clinical7specialisms8pain7management8assessment7of pain8*,C**H4.article. iakses pada tanggal /, esember /0**
,.
shburn1 M.. /004. Practice Buidelines for cute Pain Management in the Perioperatie Setting : n . $pdated (eport by the merican Society of nesthesiologists ;ask 5orce on cute Pain Management. nesthesiology1 *00:*=H27,*
+.
ubrun1 5.1 et al. /002. *elationships ?et>een +easurement of ain
*0. #allantyne1
'.D.
/00,.
+ana$ement of cute ostoperatie ain. !n :
6ongnecker1 . E.1 #rown1 .6.1 Newman1 M.5.1 Zapol .M.1 editors. nesthesiolo$y. New ork: McBraw ill. p. *H*C7*H2C.