PANDUAN ICRA
ICRA DALAM STANDAR AKREDITASI VERSI 2012 Standar PPI 6. •
RS menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus dari program PPI di RS adalah pencegahan, pengendalian dan pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Elemen Penilaian PPI 6. 1. RS telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) sampai f) 2. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau memfokus ulang program PPI. 4. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan. à ICRA Standar PPI 7. •
RS mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Elemen Penilian PPI 7. 1. RS telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1) 2. RS telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1) 3. RS mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 s/d
PPI.7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko àInfection control risk assessment (ICRA) pada EP 1, 2, 3
Scope of Hospital Risk Management (revised) :
Of th e P ati ent
Of
Of
the
th e
Busi
H e a lt
ness
h W or k Of the
O f th e
Environme
Fac ilitie
nt
s
Proses Manajemen Risiko
er
RISK REGISTER
1. IDENTIFIKASI RISIKO : •
Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut bisa terjadi
•
Instrumen
identifikasi a. b. c. Risk profiling d. Surveilance
•
Peran staf
:
Laporan Komplain
insiden dan
litigasi
2. ANALISIS RISIKO •
risk grading matrix
•
root cause analysis ( RCA )
•
failure modes and effects analysis ( FMEA )
Risk Matrix “Risiko sebagai suatu fungsi dari Probabilitas (Chance, Likelihood) dari suatu Kejadian yang tidak diinginkan, dan Tingkat Keparahan / Besarnya Dampak dari kejadian tsb.” Risk = Probability (of the Event) X Consequence
•
Sering digunakan
•
Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas dan Dampak
Risk Matrix efektif : •
Mudah digunakan dan dimengerti
•
Mempunyai deskripsi detail dan definitif
•
Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat yang bisa ditolerir
PROBABILITY / LIKELIHOOD Level
DESKRIPSI
1
0–5% – extremely unlikely or virtually impossible
Very low
HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI
2
6–20% – low but not impossible
Low
JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI
3
21–50% – fairly likely to occur
Medium
MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI
4
51–80% – more likely to occur than not
High
SANGAT MUNGKIN
5
81–100% – almost certainly will occur
Very high
HAMPIR PASTI AKAN TERJADI
SKOR DAMPAK 1 INSGNIFICANT
2 MINOR
3 MODERATE
4 MAJOR
5 CATASTROPHIC
CEDERA PASIEN
Tidak ada cedera
Dapat
diatasi
Berkurangnya
dengan
fungsi
pertolongan
sensorik
pertama
motorik
/
Cedera luas
Kehilangan fungsi
Setiap kasus yang
Kematian
utama
permanent
memperpanjang perawatan PELAYANAN/OPERASIO NAL BIAYA / KEUANGAN
TERHENTI
TERHENTI
TERHENTI LEBIH DARI
TERHENTI
LEBIH DARI 1
LEBIH DARI 8
1 HARI
DARI 1 MINGGU
PERMANEN
JAM
JAM
KERUGIAN
KERUGIAN
KERUGIAN
KERUGIAN
KERUGIAN
KECIL
LEBIH
DARI
DARI
0,1%
LEBIH 0,25
%
ANGGARAN
LEBIH
LEBIH
DARI
0,5%
TERHENTI
LEBIH DARI 1%
ANGGARAN
ANGGARAN
MEDIA
MEDIA
ANGGARAN PUBLIKASI
RUMOR
-
MEDIA
LOKAL -
WAKTU
SINGKAT
-
MEDIA LOKAL
-
WAKTU LAMA
KURANG HARI
NASIONAL DARI
3
NASIONAL LEBIH DARI 3 HARI
REPUTASI
RUMOR
DAMPAK KECIL
DAMPAK
THD
THD
MORIL
BERMAKNA MORIL DAN
DAMPAK
SERIUS
MENJADI
THD
MORIL
MASALAH
KARYAWAN
KARYAWAN
KARYAWAN
DAN
KEPERCAYAAN
KEPERCAYAAN
KEPERCAYAAN
MASYARAKAT
MASYARAKAT
DAN
BERAT BAGI PR
MASYARAKAT
MATRIX ASSESSMENT
Likelihood /
Potencial Concequences / Impact
Probability
Insignificant
Minor
Moderate
Major
Catastropic
1
2
3
4
5
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Almost certain (Tiap mgg /bln) 5
Likely (Bebrp x /thn)
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Low
Moderate
High
Extreme
Extreme
Low
Low
Moderate
High
Extreme
Low
Low
Moderate
high
Extreme
4 Posible (1-2 thn/x) 3 Unlikely (2-5 thn/x) 2 Rare (>5 thn/x) 1 Can
be
procedure Accept risk
manage
by
Clinical Manager / Lead Clinician should
Detailed review & urgent treatment
Immediate review & action
assess the consequences againts cost of
should be undertaken by senior
required
treating the risk
management
Director must be informed
at
Board
level.
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
1.
Identifikasi insiden yg akan di investigasi
2.
Tentukan tim investigator
3.
Kumpulkan data
INVESTIGASI
(Observasi, Dokumentasi , Interview) 4.
Petakan kronologis kejadian (Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)
5.
Identifikasi masalah (CMP) (Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique) ANALISA
6.
Analisis Informasi (5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish borne, dll
7.
Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement
IMPROVE
LANGKAH-LANGKAH ANALISIS
MODUS
(HEALTHCARE
FAILURE
(HFMEA) By : VA NCPS 1. Tetapkan Topik AMKD/HFMEA 2. Bentuk Tim 3. Gambarkan Alur Proses 4. Buat Hazard Analysis 5. Tindakan dan Pengukuran Outcome
PERBEDAAN FMEA & RCA
KEGAGALAN MODE
& EFFECT
DAMPAK AND
(AMKD)® ANALYSIS)
FMEA
•
RCA
Proaktif
– Proses spesifik
•
Reaktif
– Kejadian spesifik
•
Diagram alur proses
•
Diagram kronologis
•
“Apa yang bisa terjadi?”
•
“Apa yang telah terjadi?”
•
Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem
•
Fokus pada kegagalan sistem
•
Mencegah kegagalan sebelum terjadi
•
Mencegah kegagalan muncul kembali
4. EVALUASI RISIKO 5. Risk Ranking
6. Prioritize the risk 7. Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk mengurangi risiko dibandingkan dengan biaya kalau terjadi risiko) 8. Determine, is the risk to be accepted or not
Kriteria Evaluasi Risiko
•
Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan pertimbangan : o kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusian o kebijakan, tujuan , o sasaran dan kepentingan stakeholder. o keuangan, hukum, sosial
Risk Register
•
RS harus punya Standar yg berisi Program Risk Assessment tahunan à Risk Register
•
Risk Register : 1. Risiko yg teridentifikasi dlm 1 thn 2. Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi eksternal & internal, exernal assessments dan Akreditasi 3. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual (menggunakan RCA & FMEA)
4. PENGELOLAAN RISIKO
o Pengendalian risiko o Pembiayaan risiko
RIR N II SS F KK E C T I O AAN SS SE ES SM SM E M EN EN T N T SPTR ET E TEMN A R O B H I V E L U ARI S N SI A I / SN D I CSO E B O K A N A T L T I I V R ( P O P L I &PE ME L ML O I A N B L Y E IU A S N A N I , N A G N R6(APM P EN IAE P MS PK I S K B4 A 7A )A NE M E N P A P P G N A3 1 U , H AP&N& P A S 2 I N S ) 7 E ( . P1 S )P M I 7 E EPN P E T R3 , M ( 7 I E C . S 5 R I N A A ) N ( P P I 7 E P 3 , & 7 . 4 )
INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT
1.
ASESMEN RISIKO
Output à RISK REGISTER/tahun
a.
Bentuk tim interdisiplin
b.
c
2.
IDENTIFIKASI RISIKO
ANALISA RISIKO
•
Risk grading matrix
•
RCA
•
FMEA/HFMEA
•
RISK RANKING
•
PRIORITAS RISK
•
PENGENDALIAN RISIKO
•
PEMBIAYAAN
EVALUASI RISIKO
PENGELOLAAN RISIKO
INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT •
Risk Assessment didapatkan dengan masukan interdisciplinary :
•
Infection prevention personel à Komite PPIRS, Tim PPI, IPCN, IPCLN)
•
Staf medis
•
Tenaga keperawatan
•
Lainnya
•
Prioritas dan dokumen risiko
RISK ASSESSMENT PROCESS •
Persiapan dan perencanaan
o Formulir-2 Formulir evaluasi pengorganisasian PPI Formulir persiapan risk assessmen o Standard o Laporan o Pengetahuan tentang Issue yang terjadi saat ini •
Rekruitment Tim
o o
Undangan Minta informasi dan usulan-2 peningkatan
o Masalah PPI apa yang paling penting o Penyebab apa yang sering ditemukan pada waktu visit, admission, pelaksanaan prosedur, dll •
Komitmen peserta rapat
•
Waktu diskusi banyak masukan dari peserta
•
Prioritas risiko
•
Tentukan Rencana PPI
EVALUASI ORGANISASI •
Diskripsikan faktor-2
•
Karateristik yang meningkatkan risiko infeksi
•
Karateristik yang menurunkan risiko infeksi
•
Masukan dari rapat, form isian yang sudah dilengkapi
•
Temuan dari risk asesmen
• o
Faktor-faktor yang termasuk : Geografi dan environmental
o
Karateristik populasi
o
Area endemik infeksi
o
Area lainnya yang terkait infeksi
o
Karateristik asuhan medis
o
Pelayanan yang disediakan
GEOGRAPHIC AND POPULATION RISK ASSESSMENT FAKTOR
Geografi & lingkungan RS
KARATERISTIK YG MENINGKATKAN
KARATERISTIK YG MENURUNKAN
RISIKO
RISIKO
Karateristik populasi
Area lainnya – terkait risiko
FAKTOR
Area endemic infections
KARATERISTIK YG MENINGKATKAN
KARATERISTIK YG MENURUNKAN
RISIKO
RISIKO
Medical carea charateristik
Service provided
RISK ASSESSMENT TEAM •
Komite/Tim PPIRS & IPCN
•
Staf medis
•
Laboratorium
•
Farmasi
•
Nursing
Surgery •
Rawat Jalan
•
Sanitasi RS
•
Engineering
•
CSSD
•
Komite Mutu RS
•
Kelompok kerja/Tim mulai bekerja melakukan risk assessmen
Melakukan evaluasi potensial risiko utk infeksi/kontaminasi/ terpapar di setiap 3 kategori dari probabiity, impact dan current systems atau 2 kategori yaitu probability dan dampak
ISSUE INFEKSI •
Device-related infection
•
Resistensi mikroba
•
Surgical site infection
•
Extrinsic infection
•
Special population
•
Kesehatan Kerja
•
Bangunan dan Fasilitas
•
Masyarakat
ISSUE INFEKSI DI RS
Device related infeksi
Resisten Microba
• • • • • • •
BSI/IADP VAP UTI/ISK Implan from surgical procedure Dran or tube temporary Ostomy or related opening Peritonyal si analisis
Surgicl Site Infection
• • • •
MRSA VRE ESBL Clostridium difficile....
Extrinsif infection
•
Superficial
•
Deep
•
Organ Space
• • • • • • • •
Special Population
• •
Transmisi pasien ke pasien Transmisi pekerja ke pasien Transmisi dari pengunjung ke pasien Foodborne/Waterborne Vectorborne/Vermin Airborne Environmental Source Waterborne/Aerosol Source Surface/Immediate Environment Contaminated Instrumen/ equipment Kesehatan kerja Contaminated product
• • • • • • • • •
Neonates Eldery Pediatricronic kondisi Transplan Chronic condition HIV Other immunocompromisikan Behaviral/IVDA Other not specifik above
Building
• • •
Bood infruit kan TB exposure Vaccine preventabel
Community
•
Water instrusion
•
Bioterorisme
•
Kontruksi dan
•
Internal cluster/outbreak
renovasi •
Utilities loss
•
Surge capacity
•
Epidemic/Pandemik
•
External outbreak
Risk assessment ISSUE INFEKSI
Device related infeksi
DAMPAK
1
2
PROBABILITAS
3
4
5
1
2
3
4
5
SKOR
RANGKING
RISIKO
RISIKO
PIC
1
BSI
2
VAP
3
ISK dst
INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT POTENSIAL RISK/PROBLEM
PROBABILITY
RISK (HEALTH,
IMPACT
CURRENT SYSTEM/
SCORE
FINANCIAL, LEGAL,
PREPAREDNESS
REGULATORY) 4
3
2
1
IDENTIFIKASI RISIKO PADA PPI 7.1 sd PPI 7.5
0
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
PPI
STANDAR
IDENTIFIKASI RISIKO
ANALISA RISIKO
7.1
Sterilisasi alkes
Sterilisasi in adekuat
RCA FMEA Risk grading
Laundry & linen
Manajemen
laundry dan linen in
adequat
RCA FMEA Risk grading
7.1.1
Alkes kadaluwarsa
Pengelolaan
alat
kadaluwarsa
adeqkuat
in
RCA FMEA Risk grading
Single use – re use
Pengelolaan Single use – re use
RCA
In adekuat
FMEA Risk grading
PPI
STANDAR
IDENTIFIKASI RISIKO
ANALISIS RISIKO
7.2
Sampah infectious & cairan tubuh
Pengelolaan sampah infeksius &
RCA
cairan tubuh inadekuat
FMEA Risk grading
7.2
Darah & komponen darah
Pengelolan darah & komponen darah inadekuat
RCA FMEA Risk grading
Kamar mayat & post mortem
Pengelolaan
Kamar mayat & post
mortem in adekuat
RCA FMEA Risk grading
7.3
Benda tajam & jarum
pembuangan Benda tajam & jarum in adekuat
RCA FMEA
Risk grading
PPI
STANDAR
IDENTIFIKASI RISIKO
7.4
Dapur & makanan
Kekurangan
dalam
ANALISA RISIKO
pengelolaan
dapur & makanan
RCA FMEA Risk grading
Pengontrolan mesin
Kekurangan
dalam
Pengontrolan
mesin
RCA FMEA Risk grading
7.5
Dampak pembangunan
renovasi,
demolisi,
Kekurangan Dampak
dalam renovasi,
pembangunan
pengelolaan demolisi,
Risk grading
CONTOH FORMULIR INFECTIION CONTROL RISK ASSESSMENT (ICRA) No
JENIS KELOMPOK SKOR
PRIORITAS
RISIKO 1
IAD
TUJUAN
IAD neonatus
Menurunkan infeksi di
STRATEGI
Menurunkan
IAD IAD sampai ruang dengan
perawatan
kurang......%
Edukasi SPO Melaksanakan SPO
kepatuhan
Contoh Zero Surgical Site Infection (SSI) dan kematian dari SSI
PROGRESS/ ANALISIS
Monev
Goal
EVALUASi
KHUSUS
UMUM 13
TUJUAN
Setiap bulan
Obyective
Menurunkan angka SSI 10 % pada tahun 2014
Key Strategic
1. Laporan data SSI ke Komite PPI
Initiative
2. Laporan kejadian sentinel 3. Standarisasi pengumpulan data 4. Menginisiasi penurunan infeksi ortopedi
IDENTIFIKASI RISIKO PADA PPI 7.1 sd PPI 7.5 PPI
STANDAR
7.1
Sterilisasi alkes
RISK POINT
KELOLA RISIKO Susun Kebijakan & prosedur Lakukan monev Lakukan traing staf, dll
Laundry & linen
7.1.1
Alkes kadaluwarsa
Single use – re use
PPI
STANDAR
7.2
Sampah infectious & cairan tubuh
7.2
Darah & komponen darah
Kamar mayat & post mortem
7.3
Benda tajam & jarum
RISK POINT
KELOLA RISIKO
PPI
STANDAR
RISK POINT
7.4
Dapur & makanan
Pengontrolan mesin
7.5
Dampak
renovasi,
pembangunan
demolisi,
KELOLA RISIKO
