PANDUAN PELAYANAN SEDASI MODERAT DAN DALAM
RUMAH SAKIT BUNDA PURWOKERTO 2016
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatNya Panduan Pelayanan Sedasi Moderat dan Dalam di Rumah Sakit dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Pelayanan bedah dan anestesi di rumah sakit merupakan salah satu bagian dari pelayanan kesehatan yang berkembang dengan cepat seiring dengan peningkatan ilmu pengetahuan dan tehnologi dibidang kesehatan. Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses yang umum dan merupakan prosedur yang kompleks di rumah sakit. Tindakan – tindakan ini membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yang berkesinambungan dan kriteria transfer untuk pelayanan berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya transfer maupun pemulangan pasien. Oleh karena itu diperlukan panduan sedasi untuk memberikan acuan dalam pengelolaan dan pelayanan sedasi, anestesi di rumah sakit. Panduan ini akan di evaluasi secara berkala dan akan diperbaiki bila ditemukan hal-hal yang dianggap sudah tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya. Tersusunnya panduan ini merupakan kerjasama antara Departemen Kesehatan RI dengan pakar dari profesi terkait, rumah sakit serta dukungan dari berbagai pihak. Untuk itu penyusun ucapkan terima kasih.
Purwokerto,
November 2016
Tim Penyusun
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
I.
Latar Belakang Jumlah prosedur non invasif dan invasif minimal di lakukan di luar ruang operasi telah berkembang pesat selama beberapa dekade. Sedasi dan analgesia atau keduanya mungkin diperlukan untuk banyak prosedur intervensi dan diagnostik. Perawatan individual penting ketika menentukan apakah pasien membutuhkan sedasi analgesia prosedural (PSA). Pasien mungkin perlu obat anti kecemasan, obat nyeri, imobilisasi.Manajemen sedasi dapat berkisar dari sedasi minimal, sejauh anestesi minimal. Berbagai prosedur yang memerlukan sedasi prosedural dilayani lebih baik dengan mempertimbangkan tujuan sedasi prosedural dan menentukan apakah pasien tertentu memerlukan intervensi farmakologis untuk memenuhi tujuan selama prosedur.
II.
Tujuan 1.
Tujuan Umum Sebagai acuan untuk pemberian sedasi untuk pasien yang akan menjalani prosedur di IGD, radiologi, kedokteran gigi.
2.
Tujuan Khusus Ada beberapa tujuan daripada sedasi : a.
Keselamatan pasien
b.
Meminimalkan rasa sakit dan kecemasan terkait dengan prosedur
c.
Meminimalkan gerakan pasien selama prosedur
d.
Memaksimalkan kemungkinan keberhasilan dari prosedur dan pasien kembali sadar secepat mungkin
Indikasi untuk sedasi prosedural dapat bervariasi dari pasien ke pasien berdasarkan tingkat kecemasan dan rasa sakit yang terkait dengan prosedur.Perawatan individual
penting ketika menentukan apakah pasien membutuhkan sedasi prosedural.Pasien mungkin perlu obat anti kecemasan, obat nyeri, imobilisasi. Tingkatan sedasi dari ringan sampai dalam : a. Sedasi Minimal (anxiolysis). Dalam keadaan ini pasien dapat merespon perintah verbal dan mungkin memiliki beberapa gangguan kognitif, tetapi tidak ada efek pada status. b. Sedasi Moderat. Ada depresi kesadaran, tetapi pasien dalam keadaan ini dapat merespons dengan tepat perintah verbal, baik sendiri atau bersama dengan stimulasi taktil cahaya. Pasien mampu mempertahankan jalan nafas secara independen, ventilasi yang cukup dan fungsi jantung biasanya terpengaruh oleh obat . c. Sedasi Dalam. Pasien pada kondisi ini tidak mudah terbangun, tetapi merespon dengan sengaja (tidak hanya menarik) setelah stimulasi berulang atau menyakitkan. Pasien mungkin memerlukan bantuan menjaga jalan nafas dan ventilasi yang cukup, tetapi status kardiovaskuler normal dipertahankan selama dilakukan tindakan anestesi. SEDASI RINGAN/ MINIMAL (ANXIOLYSIS )
SEDASI SEDANG
SEDASI ANESTESI BERAT/DALAM UMUM
RESPONS
Respons normal terhadap stimulasi verbal
Merespons terhadap stimulus sentuhan
Merespons setelah diberikan stimulus berulang/stimulus nyeri
JALAN NAPAS
Tidak terpengaruh
Tidak perlu intervensi
Mungkin perlu intervensi
VENTILASI SPONTAN
Tidak terpengaruh
Adekuat
Dapat tidak adekuat
TINGKATAN
Biasanya FUNGSI dapat Tidak terpengaruh KARDIOVASKULER dipertahankan dengan baik
Biasanya dapat dipertahankan dengan baik
Tidak sadar, meskipun dengan stimulus nyeri Sering memerlukan intervensi Sering tidak adekuat Dapat terganggu
III.
Pengertian Sedasi adalah anestesi mana obat diberikan untuk menenangkan pasien dalam suatu periode yang dapat membuat pasien cemas, tidak nyaman, atau gelisah. Seringkali diberikan kepada pasien segera sebelum pembedahan atau selama prosedur medis tidak nyaman.Sedasi menggunakan obat-obatan sedatif. Sedasi adalah tehnik di mana satu atau lebih obat yang digunakan untuk menekan sistem saraf pusat dari pasien sehingga mengurangi kesadaran pasien untuk lingungannya. Sedasi adalah penggunaan obat untuk menghasilkan keadaan depresion dari sistemsaraf pusat sehingga memungkinkan untuk dilakukan tindakan. Selama tindakan, kontak verbal dengan pasien harus tetap terjaga.Berdasarkan definisi
ini, maka setiap
kehilangan kesadaran yang
dilakukan dapat
berhubungan dengan
teknik yang
didefinisikan sebagai anestesi umum. Selama sedasi, diharapkanpasien dapat dipertahankan jalan napas dan refleks protektif. Telah disarankan suatu konsep ‘sedasi dalam’, akan tetapi definisi terhadap hal ini belum jelas. Kebanyakan prosedur, yang dilakukan pada orang dewasa dalam keadaan sadar, tetapi pada anak memerlukan anestesi umum terutama jika prosedur dengan waktu yang lama atau menyakitkan. Namun, sekarang ada peningkatan minat dalam penggunaan regimen sedativa pada bidang pediatri. Hal ini disebabkan karenakurang invansif dibandingkan
dengan
anestesi
umum
serta
lebih
murah.Mungkin
lebih
sulit
untukmenentukan tingkat sedasipada anak serta kemungkinan bahaya teranestesi dapat terjadi. Pedoman terbaru dari Department Of Health On General Anaesthesia And Dentistry telah merekomendasikan untuk lebih banyak menggunakan sedasi sadar dan lokal anestesi, sisanya untuk keadaan yang sangat mutlak baru menggunakan anestesi umum.Jika pemilihan
pasien
dilakukan secara
sesuai,penggunaan sedasi bisa sangat berhasil.
cermat,
dan dengan prosedur yang
BAB II TATA LAKSANA
1.
Kualifikasi dan Ketrampilan Semua pengguna sedasi harus mempunyai : a.
Staf trainer dan asisten khusus. Termasuk staf medis dan dental staf, perawat dan personil operasi lain dalam Instalasi ini, yang semuanya harus terlatih dalam aspek teoritis dan klinis tentang sedasi dan masing-masing mengerti jelas tentang peran serta mereka.
b.
Orang yang melakukan prosedur didefinisikan sebagai ‘operator’ dan orang yang terlatih secara terpisah mengelola sedasi dan merawat anak selama prosedur disebut anesthetist.
c.
d.
Sistem pengorganisasian perawatan pasien termasuk :
Penilaian pra operasi, informasi pra-dan pasca operasi
Protokol
Pemberian informed
Tersedianya monitoring dan peralatan yang terawat. Monitoring minimal meliputi tingkat kesadaran, nyeri, frekuensi dan pola pernapasan, denyut nadi. Jika menggunakan sedasi IV, pengunaan oksimetri nadi merupakan prosedur standar dan pada banyak prosedur lainnya monitoring tekanan darah,elektrokardiogram dan suhu semakin sering digunakan.
e.
Fasilitas
f.
Pelatihan basic life support, dan idealnya ada pelatihan Advanced life
g.
Pelatihan keterampilan resusitasi secara
h.
Staf dilatih untuk membantu dalam pengelolaan darurat
i.
Rekam medis.
Prosedur yang dapat dilakukan dengan sedasi : Ektraksi gigi Penjahitan minor Pengangkatan jahitan Dressings seperti luka bakar
2.
Radiologi : CT Scan Penggantian/pengangkatan plester
Kontraindikasi Kontraindikasi untuk sedasi : a.
Pasien menolak / keluarga
b.
Bayi kecil dengan prosedur tidak menyakitkan, misalnya komputer tomografi, biasanya dapat dengan pemberian makanan dan menjaga tetap hangat sehingga bayinya bisa tidur selama prosedur.
c.
Bayi exprematur < 56 minggu dari usia konsepsional, karena berisiko terjadinya depresi pernapasan serta sedasi
d.
Gangguan perilaku
e.
Diketahuinya ada masalah pada jalan napas, misalnya obstructive sleep apnoea, abnormalitas
f.
Adanya penyakit pernapasan yang secara signifikan memerlukan terapi
g.
Adanya ketidakstabilan jantung
h.
Adanya penyakit ginjal atau hati yang diprediksi akan menghambat bersihan obat sedasi.
i.
Berisiko secara signifikan untuk terjadinya refluks gastro-esofagus.
j.
Peningkatan tekanan
k.
Epilepsi berat atau tidak
l.
Alergi atau kontraindikasi spesifik untuk obat-obatan sedasi atau gas (misalnya nitrogen oksida harus dihindari jika dijumpai adanya pneumotoraks).
m. Prosedur lama
3.
Pengguna Obat Obat yang digunakan untuk sedasi : Sedasi yang efektif harus memungkinkan prosedur dilakukan dimana anak sementara dalam keadaan mengantuk,bebas nyeri, dengan ketakutan atau kecemasan yang minimal. Penggunaan anestesi lokal dan analgesik sederhana sangatlah penting, dan terapi pengalihan perhatian juga sangat berguna. Orang tua sering dihadirkan, dimana hal ini sangat membantu dalam menjaga kepercayaan anak. Kebanyakan obat sedasi, yang diberikan dalam jumlah tertentu, dapat beresiko menghasilkan ketidaksadaran pada anak.Hal ini dapat menyebabkan hipoksia, hiperkapnia dan berpotensi terjadi aspirasi. Untuk itu pada penggunaan tehnik sedasi non-anestesi, maka harus mempunyai margin of safety lebar. Personil non-anestesi yang memberikan obat sedasi termasuk dokter (terutama ahli radiologi, gastroenterologis dan kardiologis), perawat spesialis dan dokter gigi, semuanya harus benar-benar terlatih untuk memberikan pelayanan yang aman dan efektif. Organisasi sedasi untuk anak di rumah sakit semakin berkembang pesat. Beberapa pusat pediatrik melatih sedationists yang biasanya berasal dari perawat spesialis (nurse-lead sedation). Namun, tanggung jawab untuk pelatihan dan pengembangan idealnya harus terletak pada departemen anestesi dengan konsultan yang membawahi layanan. Pasien harus dipersiapkan seolah-olah mereka akan mengalami anestesi umum. Mereka harus :
Diberitahu tentang prosedur yang akan dilakukan dan telah memberikan persetujuan tindakan.
Dilakukan pemeriksaan kesehatan umum terakhir, dan diidentifikasi faktor-faktor risiko potensial seperti alergi atau kondisi medis
Obat Oral Penilaian
dosis obat
oral dalam
bentuk
kombinasi
mungkin
agak
sulit, dimana kemungkinanakan meningkatkansedasi yang efektif tetapi juga berpotensi meni ngkatkan kejadian efek samping Hal ini terutama terjadi pada bayi yang kecil dan pada anak dengan kelainan ginjal, hati atau fungsi neurologis dimana kerja obat sukar untuk diprediksi.
4.
Pemulihan dan Reversal Pemulihan dari sedasi haruslah cepat. Fasilitas pemulihan harus tersedia. Gunakan rejimen
obat dengan waktu kerja yang paling pendek. Namun, reversal
benzodiazepine mungkin diperlukan. Flumazenil 1- 2 mcg/kg IV sering digunakan, Sekali-kali nalokson diperlukan untuk antagonis efek opioid persisten. Nalokson 4 mcg / kg IV dapat diberikan. Kotak 2. Agen sedasi oral Dosis sedasi oral Obat (mg/kg)
Detail Metabolit aktif = trichlorethanol
Chloral hydrate
100
Triclofos
50-70 (max 1 g)
Trimeprazine
2
Midazolam
0,5 – 1,0
Dosis berhubungan dengan efek samping (ataksia, pandangan ganda, sedasi)
Diazepam
200-500 mcg/kg
Dapat juga diberikan melalui nasal Dosis rektal dapat bervariasi Dapat diberikan melalui rektal Dapat diberikan melalui nasal juga rektal Halusinasi mungkin terjadi
Ketamin
5-10
Dapat diberikan melalui rektal kadang – kadang menimbulkan rasa malu Metabolit aktif = trichlorethanol Dosis besar dapat meyebabkan “grey baby syndrome” Umum digunakan
Pada umumnya terjadi mual dan muntah Apnue kemungkinan dapat terjadi
Catatan: Pada anak yang lebih besar dosis tidak boleh melebihi dosis dewasa normal. Kotak 3. Agen sedasi intravena Obat Dosis sedasi (mg/kg) Detail Apnue mungkin terjadi Amnesia Midazolam 0,5 – 0,2 Gangguan prilaku dapat terjadi Diazemuls = lipid formulasi Diazepam 0,1-0,5 Waktu paruh panjang, berisiko pemulihan tertunda
Fentanyl, diazepam 0,5 mcg/kg
Ketamin
0,5 – 1,0
Propopol
Dalam evaluasi
Kotak 4. Agen sedasi inhalasi Obat Dosis 50 % N2O dalam Nitrous Oxide O2, 70 % dalm O2 Isoflurane, 1 % dalam udara enflurane
Sering digunakan bersama propopol, Midazolam atau ketamin dapat digunakan melalui oral Apnea, mual & muntah dapat terjadi efek potensiasi dengan obat sedasi lainnya. Dapat diberikan melalui IM, oral, IV Sering digunakan dengan benzodiazepam. Beresiko apnue Beresiko menginduksi anestesi
Detail Memberikan analgesia Membutuhkan kerja sama pasien Umum menimbulkan Mual Dysphoria Masih dalam evaluasi
Anestesia pada bayi dan anak kecil berbeda dengan anestesia pada orang dewasa, karena mereka bukanlah orang dewasa dalam bentuk mini.Seperti pada anestesia untuk orang yang dewasa anestesia anak kecil dan bayi khususnya harus diketahui betul sebelum dapat melahirkan anestesia karena itu anestesia pediatri seharusnya ditangani oleh dokter spesialis anestesiologi atau dokter yang sudah berpengalaman.
5.
Pembagian Pediatri Berdasarkan Perkembangan Biologis
1. Orok ( neonatus ) 2. Bayi ( infant) 3. Anak ( child)
usia dibawah 28 hari usia 1 bulan – 1 tahun usia 1 tahun -12 tahun
Beberapa perbedaan dengan orang dewasa adalah hal-hal yang menyangkut masalah psikologi, anatomi, fisiologi, farmakologi dan patologi. Ada 5 perbedaan mendasar anatomi dari airway pada anak-anak dan dewasa yaitu :
6.
a.
Pada anak-anak, kepala lebih besar, dan lidah juga alebih besar
b.
Laring yang letaknya lebih anterior
c.
Epiglottis yang lebih panjang
d.
Leher dan trache yang lebih pendek daripada dewasa
e.
Cartilago tiroid yang terletak berdekatan dengan airway
Frekuensi dan Monitoring Populasi usia lanjut adalah kelompok yang heterogen, dan kronologis pertambahan usia tidak selalu paralel dengan kondisi fisiologis. Pasien yang berusia lebih tua menunjukkan sejumlah komorbiditas, riwayat pengobatan yang banyak, dan kurangnya cadangan fisiologis. Pasien usia lanjut lebih sensitif terhadap efek sedatif dan depresan dari obat-obatan yang digunakan untuk sedasi dan juga mengalami peningkatan risiko untuk efek samping aditif ika diberikan obat-obatan kombinasi. Jika episode singkat dari hipotensi atau desaturasi mungkin tidak bermakna pada pasien muda, episode yang sama pada pasien usia lanjut dapat mengakibatkan konsekuensi serius, seperti aritmia dan iskemia jantung. Pemantauan klinis pada pasien usia lanjut mungkin lebih dituntut dibandingkan pasien yang lebih muda. Selama prosedur, individu yang bertugas harus dapat mengawasi pasien.Individu ini tidaklah melakukan prosedur melainkan harus terus memantau respon, kerjasama, dan tanda-tanda vital pasien.Karena pasien yang tersedasi
harus responsif setiap saat, maka komunikasi dengan pasien adalah salah satu metode pemantauan yang paling berharga. Pertimbangan sedasi pada dewasa/orang tua : 1.
Adanya beberapa komorbiditas: penyakit koroner, aritmia
2.
Riwayat cedera serebrovaskular sebelumnya
3.
Kesulitan memposisikan pasien
4.
Nyeri kronis terutama bagian tulang belakang dan spinal
5.
Prevalensi hipoksia kronis dan kebutuhan oksigen di rumah
6.
Gangguan fungsi pendengaran dan visual yang mengganggu komunikasi
7.
Demensia dan disfungsi kognitif 3
7.
Kunjungan Pra Anestesi/Pra Sedasi ANAMNESIS dapat diperoleh dengan bertanya langsung pada pasien atau melalui keluarga pasien. Yang harus diperhatikan pada anamnesis : a.
Identifikasi pasien , misalnya : nama,umur, alamat, pekerjaan,
b.
Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita yang mungkin dapat menjadi penyulit dalam anesthesia, antara lain : Penyakit Diabetes mellitus Penyakit paru kronik : asma bronchial, pneumonia, Penyakit jantung dan hipertensi (seperti infark miokard, angina pectoris, dekompensasi kordis) Penyakit susunan saraf (seperti stroke, kejang, parese, plegi, dll) Penyakit ganguan perdarahan (riwayat perdarahan memanjang)
c.
Riwayat obat-obat yang sedang atau telah digunakan dan mungkin menimbulkan intereaksi (potensiasi, sinergis, antagonis dll) dengan obat-obat anestetik. Misalnya, obat anti hipertensi , obat-obat antidiabetik, antibiotik golongan aminoglikosida
obat penyakit jantung (seperti digitalis, diuretika), monoamino oxidase inhibitor, bronkodilator. Keputusan untuk melanjutkan medikasi selama periode sebelum anestesi tergantung dari beratnya penyakit dasarnya. Biasanya obat-obatan yang dipakai pasien tetap diteruskan tetapi mengalami perubahan dosis, diubah menjadi preparat dengan masa kerja lebih singkat atau dihentikan untuk sementara waktu. Akan tetapi, secara umum dikatakan bahwa medikasi dapat dilanjutkan sampai waktu untuk dilakukan d.
Alergi dan reaksi obat. Reaksi alergi kadang-kadang salah diartikan oleh pasien dan kurangnya dokumentasi sehingga tidak didapatkan keterangan yang memadai. Beratnya berkisar dari asimptomatik hingga reaksi anfilaktik yang mengancam kehidupan, akan tetapi seringkali alergi dilaporkan hanya karena intoleransi obatobatan. Pada evaluasi pre operatif dicatat seluruh reaksi obat dengan penjelasan tentang kemungkinan terjadinya respon alergi yang serius, termasuk reaksi terhadap plester, sabun iodine dan lateks. Jika respon alergi terlihat, obat penyebab tidak diberikan lagi tanpa tes imunologik atau diberi terapi awal dengan antihistamin, atau kortikosteroid.
e.
Riwayat operasi dan anestesi yang pernah dialami diwaktu yang lalu, berapa kali dan selang waktunya. Apakah pasien mengalami komplilkasi saat itu seperti kesulitan pulih sadar, perawatan intensif pasca operasi.
f.
Riwayat keluarga. Riwayat anestesi yang merugikan atau membayakan pada keluarga yang lain sebaiknya juga dieveluasi. Wanita pada usia produktif sebaiknya ditanyakan tentang kemungkinan mengandung. Pada kasus yang meragukan, pemeriksaan kehamilan preoperative merupakan suatu riwayat sosial yang mungkin dapat mempengaruhi jalannya anestesi seperti : Perokok berat (diatas 20 batang perhari) dapat mempersulit induksi anestesi karena merangasang batuk , sekresi jalan napas yang banyak, memicu atelektasis dan pneumenia pasca bedah. Rokok sebaiknya dihentikan minimal 24 jam sebelumnya untuk menghindari adanya CO dalam darah. Pecandu alcohol umumnya resisten terhadap obat- obat anestesi khususnya golongan barbiturat. Peminum alkohol dapat menderita sirosis.
Meminum obat-obat penenang atau Makan minum terakhir (khusus untuk operasi emergensi).
8.
Pemeriksan Fisik Perhatian khusus dilakukan untuk evaluasi jalan napas, jantung, paru-paru dan pemeriksaan neurologik .Jika ingin melaksanakan teknik anestesi regional maka perlu dilakukan pemeriksaan extremitas dan punggung. Pemeriksaan fisik sebaiknya terdiri dari : a.
Keadaan umum Gelisah, takut, kesakitan, malnutrisi.
b.
Tanda-tanda Vital
Tinggi dan berat badan perlu untuk penentuan dosis obat terapeutik dan pengeluaran urine yang adekuat selama operasi .
Tekanan darah sebaiknya diukur dari kedua lengan dan tungkai (perbedaan bermakna mungkin memberikan gambaran mengenai penyakit aorta thoracic atau cabang-cabang besarnya).
Denyut nadi pada saat istirahat dicatat ritmenya, perfusinya (berisi) dan jumlah denyutnya. Denyutan ini mungkin lambat pada pasien dengan pemberian beta blok dan cepat pada pasien dengan demam, regurgitasi aorta atau sepsis. Pasien yang cemas dan dehidrasi sering mempunyai denyut nadi yang cepat.
Respirasi diobservasi mengenai frekwensi pernapasannya , dalamnya dan pola pernapasannya selama dilakukan observasi.
c.
Suhu tubuh (Febris/ hipotermi).
Visual Analog Scale (VAS). Skala untuk menilai tingkat nyeri
Kepala dan Leher
Mata : anemis, ikteric, pupil (ukuran, isokor/anisokor, reflek cahaya)
Hidung : polip, septum deviasi, perdarahan
Gigi : gigi palsu, gigi goyang, gigi menonjol, lapisan tambahan pada gigi, kelainan ortodontik lainnya.
Mulut : Lidah pendek/besar, TMJ (buka mulut jari), Pergerakan (baik/kurang baik), sikatrik, fraktur, trismus, dagu kecil
Tonsil : ukuran (T1-T3), hiperemis, perdarahan
Leher : ukuran (panjang/pendek), sikatrik, masa tumor, pergerakan leher (mobilitas sendi servical) pada fleksi ektensi dan ritasi, TMD, trakea (deviasi), karotik bruit, kelenjar getah bening.
Dalam prediksi kesulitan intubasi sering di pakai 8T yaitu : Teet, Tongue, Temporo mandibula joint, Tonsil, Torticolis, Tiroid notch/TMD, Tumor.
d.
Thorak 1.
Auskultasi jantung mungkin ditemukan murmurs (bising katup), irama gallop atau perikardial rub.
2.
Paru-paru.
Inspeksi : Bentuk dada (Barrel chest, pigeon chest, pectus excavatum, kifosis, skoliosis) Frekwensi (bradipnue/takipnue) Sifat pernafasan ( torakal,
torako
abdominal/abdominal
torako),
irama
pernafasan
(reguler/ireguler, cheyne stokes, biot), Sputum (purulen, pink frothy), Kelainan lain (stridor, hoarseness/serak, sindroma pancoas).\
Palpasi : Premitus (normal, mengeras, melemah)
Auskulatasi : Bunyi nafas pokok ( vesikuler, bronchial, bronkovesikuler, amporik), bunyi nafas tambahan (ronchi kering/ wheezing, ronchi basah/rales, bunyi gesekan pleura, hippocrates succussion)
Perkusi : sonor, hipersonor, pekak, redup.
Abdomen.Pristaltik (kesan normal/meningkat/meenurun), Hati dan limpa (teraba/tidak, batas, ukuran,
per-mukaan),
distensi,
massa
atau
asites (dapat menjadi predisposisi untuk regurgitasi).
Kateter (terpasang/tidak), urin (volume : cukup (0,5-1 cc/jam), anuria (< 20 cc/24 jam), oliguria (25 cc/jam atau 400 cc/24jam), Poliuria (> 2500 cc/24 jam)], kwalitas (BJ, sedimen), tanda tanda sumbatan saluran kemih (seperti kolik renal)
Muskulo Skletal – Extremitas. Edema tungkai, fraktur, gangguan neurologik
/kelemahan otot (parese, paralisis, neuropati perifer, distropi otot), perfusi ke distal (perabaan hangat/dingin, cafilay refil time, keringat) , Clubbing fingger, sianosis, anemia, dan deformitas, infeksi kutaneus (terutama rencana canulasi vaskuler atau blok saraf regional).
9.
Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaanlaboratorium ada 2 yaitu pemeriksaan rutin dan khusus a.
Pemeriksaan laboratorium rutin : Darah : Hb, lekosit, hitung jenis lekosit, golongan darah, masa pembekuan, masa perdarahan. Foto toraks : terutama untuk bedah mayor, pasien diatas 60 thn, atau sesuai EKG : terutama untuk pasien berumur diatas 40 tahun atau sesuai
b.
Pemeriksaan khusus, dilakukan bila ada riwayat atau indikasi, misalnya : EKG pada Spirometri dan bronkospirometri pada pasien tumor Fungsi hati pada pasien Fungsi ginjal pada pasien Analisa gas darah, elektrolit pada pasien ileus obstruksi atau bedah Untuk pemeriksaan khusus yang lebih mendalam, misalnya ekokardiografi atau kateterisasi jantung diperlukan konsulatasi dengan ahli-ahli bidang lain sehingga persiapan dan penilaian pasien dapat dilakukan lebih
Kondisi preo perative Operasi dengan perdarahan Operasi tanpa perdarahan Neonatus Umur < 40 Umur40-49 Umur50–64 Umur > 65 Peny. Kardiovaskul ar Penyakit paru Keganasan Terapi radiasi Penyakit hati Terpapar hepatitis Penyakit ginjal Gangguan Perdarahan Diabetes Merokok Kehamilan Pemakaian Deuretik Pemakain digoxin Pemakaian Steroid Pemakaian anti agulan Penyakit SSP
Hb P W
PT / Lek Elekt Gula X–ra APT PLT/BT BUN/Creat SGOT/Al.Ph E K G Preg T/S osit rolit darah y T
X X
X
X X X X X X X
X
X
X
X X
* X
* X
X
X
X X X
X X
X X
X X X
+
M X X
X
X
X
X
X X
X X
X X X
X X
X
X
X X
X
X
X
X X
X X
X
X
Tabel berikut ini merupakan suatu petunjuk untuk menggunakan penilaian klinis dalam membuat permintaan pemeriksaan.
10.
Perencanaan Anestesi Rencana anestesi diperlukan untuk menyampaikan strategi penanganan anestesi secara umum. Secara garis besar komponen dari rencana anestesi adalah : a.
Ringkasan tentang anamnesis pasien , dan dan hasil-hasil pemeriksaan fisik sehubungan dengan penatalaksanaan anastesi, buat dalam daftar masalah, satukan bersamaan dengan beberapa daftar masalah yang digunakan oleh dokter yang merawat.
b.
Perencanaan teknik
anestesi
yang
akan
digunakan
termasuk
tehnik-
tehnik khusus (seperti intubasi fiberoptik, monitoring invasif ). c.
Perencanaan penanganan nyeri post operasi.
d.
Tindakan post operatif khusus jika terdapat indikasi (misalnya perawatan di ICU).
e.
Jika ada indikasi buat permintaan evaluasi medik lebih lanjut.
f.
Pernyataan tentang resiko-resiko yang ada , informed consent, dan pernyataan bahwa semua pertanyaan telah disampaikan.
g.
11.
Klasifikasi status fisik dan penilaian.
Menentukan Prognosis Pada kesimpulan evaluasi pre anestesi setiap pasien ditentukan kalsifikasi status fisik menurut American Society of Anestesiologist (ASA).Hal ini merupakan ukuran umum keadaan pasien. Klasifikasi status fisik menurut ASA adalah sebagai berikut : a. ASA 1 : Pasien tidak memiliki kelainan organik maupun sistemik. b. ASA 2 : Pasien yang memiliki kelainan sistemik ringan sampai dengan sedang selain penyakit yang akan dioperasi. Misalnya diabetes mellitus yang terkontrol atau hipertensi ringan.
c. ASA 3 : Pasien memiliki kelainan sistemik berat selain penyakit yang akan dioperasi, tetapi belum mengancam jiwa. Misalnya diabetes mellitus yang tak terkontrol, asma bronkial, hipertensi tak terkontrol. d. ASA 4 : Pasien memiliki kelainan sistemik berat yang mengancam jiwa selain penyakit yang akan dioperasi. Misalnya asma bronkial yang berat, koma diabetikum. e. ASA 5 : Pasien dalam kondisi yang sangat jelek dimana tindakan anestesi mungkin saja dapat menyelamatkan tapi risiko kematian tetap jauh lebih besar. Misalnya operasi pada pasien koma berat. f. ASA 6 : Pasien yang telah dinyatakan mati otaknya yang mana organnya akan diangkat untuk kemudian diberikan sebagai organ donor bagi yang membutuhkan. Untuk operasi darurat, di belakang angka diberi huruf E (emergency) atau D (darurat), mis: operasi apendiks diberi kode ASA 1 E
12.
Pemeriksaan Tingkat Kesadaran Tingkat kesadaran dinilai dengan Glasgow Coma Scale (GCS). Penilaian ini harus dilakukan secara periodik untuk menulai apakah keadaan penderita semakin membaik atau memburuk. GCS terendah jumlahnya adalah 3 (koma dalam atau mati), sementara yang tertinggi adalah 15 (sadar penuh). Dari ketiga komponen GCS tersebut motorik merupakan komponen yang paling objektif. Dan sebaiknnya penilaian untuk satu penderita senantiasa dilakukan oleh orang yang sama. Untuk penderita dengan hematoma periorbita yang besar, penilaian komponen mata harus disesuaikan dengan respon motorik.Demikian pula untuk penderita yang afasia, atau terintubasi, konponen verbalnya harus disesuaikan dengan respon motorik.Dan untuk itu perlu latihan dan pengalaman yang berulang-ulang. Sebagaimana disebutkan oleh Plum dan Postner, tingkat kesadaran tidak akan terganggu jika cedera hanya terbatas pada satu hemisper saja, tetapi menjadi progresif memburuk jika kedua hemisfer mulai terlibat, atau jika ada proses patologis akibat penekanan atau cedera pada batang otak.
13.
Informed Pasien, anggota keluarga atau wali pasien harus diberitahu tentang intervensi bedah dan kemungkinan komplikasi yang dapat timbul. Kapasitas putusan merupakan prasyarat untuk suatu informed consent yang sesuai dengan hukum dan moral. Pasien usia lanjut mungkin tidak sepenuhnya memahami intervensi yang direncanakan, sehingga kerabat terdekat harus terlibat untuk memperoleh informed consent yang terperinci.
Status
mental
dan
kognitif
pasien
harus
didokumentasikan.
14.
Peralatan a.
Alat-alat : Mesin anestesi Circuit/breathing anestesi Ventilator anestesi Monitor
b.
Mesin anestesi Gas supplies O2 dan N2O
c.
Monitor Blood pressure (noninvasive or invasive) ECG (electrocardiograf) Pulse oxymeter Caphinograf
d.
Ventilator anestesi Menggunakan daya listrik Ventilator Flowmeter (rotameter) Measure gas flow –> FGF Have safety systems (FGF, 25%) Vaporizer High flow VAP, or low flow DAP / drawover VAP Temperatur compensated VAP
dipertimbangkan
dan
e.
System Sirkulasi One way value (inspiratory dan ekspiratory) Canister with CO2 absorber (sodalyme or baralyme) Ca(OH)2 + NaOH + KOH + Silica Ba(OH)2 + Ca(OH)2 Oxygen analyzer sensor
BAB III DOKUMENTASI Dalam pelaksanaannya sedasi didokumentasikan dalam Formulir pemakaian obat – obatan dan tehnik yang digunakan didokumentasikan dalam lembar status sedasi.
BAB IV PENUTUP
Pelayanan bedah dan anestesi di rumah sakit merupakan salah satu bagian dari pelayanan kesehatan yang berkembang dengan cepat seiring dengan peningkatan ilmu pengetahuan dan tehnologi dibidang kesehatan. Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses yang umum dan merupakan prosedur yang kompleks di rumah sakit. Tindakan – tindakan ini membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yang berkesinambungan dan kriteria transfer untuk pelayanan berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya transfer maupun pemulangan pasien. Oleh karena itu diperlukan panduan sedasi untuk memberikan acuan dalam pengelolaan dan pelayanan sedasi, anestesi di rumah sakit.
