Lampiran Peraturan Direktur No. Tanggal
: 5 lembar : 06/PERDIR/08.13 : 1 Agustus 2013
PANDUAN PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH
BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang Kesela Keselamat matan an pasien pasien merupa merupakan kan tanggu tanggung ng jawab jawab seluru seluruh h petuga petugass di rumah rumah sakit. sakit. Berdasarkan standar keselamatan pasien, ada 6 sasaran yang harus diterapkan untuk menjamin kemana kemananan nan pasien pasien di rumah rumah sakit. sakit. Salah Salah satuny satunyaa adalah adalah pengur pengurang angan an resiko resiko pasien pasien jatuh. jatuh. Menurut data literatur, jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi bagi pasien pasien . Dalam Dalam kontek kontekss masyar masyaraka akatt yang yang dilaya dilayani, ni, pelaya pelayanan nan yang yang disedi disediaka akan, n, dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Dalam rangka menurunkan resiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori resiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai dengan prosedur.
B.
Pengertian Jatuh adalah suatu peristiwa peristiwa dimana seseorang seseorang mengalami mengalami jatuh dengan atau tanpa disa disaks ksik ikan an oleh oleh oran orang g lain, lain, tida tidak k dise diseng ngaj ajaa / tida tidak k dire direnc ncan anak akan an,, deng dengan an arah arah jatu jatuh h kelant kelantai, ai, dengan dengan atau atau tanpa tanpa menced mencedera eraii diriny dirinya. a. Penyeb Penyebab ab jatuh jatuh dapat dapat melipu meliputi ti faktor faktor fisiologis ( pingsan ) atau lingkungan ( lantai yang licin ). Resiko Resiko jatuh jatuh adalah adalah pasien pasien yang yang berisiko berisiko untuk jatuh yang umumn umumnya ya disebabk disebabkan an oleh oleh
faktor faktor
lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cedera. Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori ; 1.
Faktor Faktor intr intrins insik ik : berh berhubu ubunga ngan n dengan dengan kondis kondisii pasien, pasien, termas termasuk uk kond kondiss issii psiko psikolog logis. is.
2.
Fakt Faktor or Ektri Ektrins nsik ik : berh berhub ubun unga gan n deng dengan an ling lingku kung ngan an..
Selain itu, faktor risiko risiko juga dapat dikelompokkan dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan dan tidak dapat diperkirakan. Faktor resiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh. jatuh. Faktor-faktor risiko jatuh dijelaskan pada tabel 1. 1.
Status Revisi 00
1
Table 1. Faktor Risiko Jatuh Intrinsik
Ekstrinsik
( berhubngan dengan kondisi pasien )
( berhubngan dengan lingkungan )
Dapat
• •
diperkirakan
• •
• • • •
Tidak dapat
• •
diperkirakan
•
• • •
C.
Riwayat jatuh sebelumnya Inkontinensia Gangguan kognitif / psikologis Gangguan keseimbangan/ mobilitas Usia > 65 tahun Osteoporosis Status Kesehatan yang buruk Gangguan moskuloskeletal
•
• • • • • • •
Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar / lepas. Alas kaki tidak pas Dudukan toilet yang rendah Kursi atau tempat tidur beroda Rawat inap berkepanjangan Peralatan yang tidak aman Peralatan rusak Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi.
Kejang Reaksi individu terhadap obat-obatan. Tritmia jantung Stroke atau serangan Iskemik Sementara ( Trainsent Ischaemic Attack- TIA ) Pingsan Serangan jatuh ( Drop Attack ) Penyakit kronis
Tujuan : 1.
Pencehagan risiko pasien jatuh
2.
Menjamin keselamatan pasien
3.
Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif.
Status Revisi 00
2
BAB II RUANG LINGKUP DAN KETENTUAN
A. Ruang Lingkup Risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan : 1. Rawat Inap 2. OK 3. ICU Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap mmiliki resiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh.
B. Ketentuan Umum 1. Setiap Pasien rawat inap harus dilakukan pengkajian risiko pasien jatuh. 2. Bed pengaman harus selalu terpasang pada pasien yang berisiko jatuh. 3. Penandaan pasien risiko jatuh adalah dengan gelang pasien warna kuning dan penanda di bed pasien berupa tanda warna kuning. 4. Informasi dan edukasi harus diberikan kepada keluarga pasien sebagai upaya mencegah pasien jatuh.
Status Revisi 00
3
BAB III TATA LAKSANA
A.
Tata laksana pencegahan risiko pasien jatuh 1.
Perangkat kerja •
Status Rekam Medis Pasien
•
Tanda resiko pasien jatuh ( gelang kuning ) dan penanda bed warna kuning.
•
Formulir pengkajian resiko pasien jatuh
•
Formulir dokumentasi informasi resiko pasien jatuh
•
Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi resiko jatuh.
2.
Asesmen awal / Skrining •
Perawat melakukan penilaian dengan asesmen resiko jatuh dalam waktu maksimal 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen ke dalam dokumen.
•
Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah Skrining.
3.
Asesmen Ulang •
Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang resiko jatuh pada saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
•
Penilaian menggunakan asesmen resiko jatuh dan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.
•
Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah, dilakukan dengan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
4.
Intervensi pencegahan jatuh a.
Status Revisi 00
Tindakan pencegahan umum ( untuk semua kategori ). i.
Lakukan orientasi kamar perawatan kepada pasien.
ii.
Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
4
pengaman tempat tidur terpasang dengan baik.
iii.
Benda-benda pribadi dan Alat bantu berada dalam jangkauan ( telepon genggam, tombol penggilan, air minum, kaca mata )
iv.
Optimalisasi penggunaan kaca mata dan alat bantu dengar ( pastikan bersih dan berfungsi )
v.
Pantau efek obat-obatan yang diberikan kepada pasien.
vi.
Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-hari lainnya
vii.
Anjurkan pasien Menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur.
b.
c.
viii.
Sediakan dukungan emosional dan psikologis.
ix.
Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga.
Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi resiko jatuh yaitu : i.
Bel panggilan berada dalam jangkauan
ii.
Posisi tempat tidur rendah
iii.
Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
iv.
Pencahayaan yang adekuat
v.
Ruangan rapi
vi.
Sarana toilet dekat dengan pasien
Tatalaksana pencegahan risiko jatuh pada kategori resiko tinggi dan sedang: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini : i.
Beri tanda warna kuning
didekat tempat tidur pasien dan penanda
gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien ii.
Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam ( saat pasien bangun ), dan secara periodik ( saat malam hari ).
iii.
Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
iv.
Bila mungkin, usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan Ruang jaga perawat.
v.
d.
Pastikan keluarga selalu menunggu pasien (untuk kriteria risiko tinggi).
Manajemen setelah kejadian jatuh i.
Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh ( abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala )
Status Revisi 00
5
ii.
Nilai tanda vital
iii.
Nilai adanya keterbatasan gerak
iv.
Pantau pasien dengan ketat
v.
Catat dalam status pasien ( rekam medis )
vi.
Laporkan kejadian jatuh pada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidens
vii.
Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien.
e.
Edukasi pasien / keluarga Pasien dan keluarga harus di informasikan mengenai faktor resiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberi edukasi mengenai faktor resiko jatuh di lingkungan rumah sakit. i.
Informasikan
pasien
dan
keluarga
dalam
semua
aktivitas
sebelum memulai penggunaan alat bantu ii.
Informasikan pasien untuk menggunakan pegangan dinding
iii.
Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obatobatan, efek samping, serta interaksinya
dengan
makanan
/
obat-obatan lain.
f.
Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan resiko jatuh pada catatan keperawatan meliputi ;
Status Revisi 00
i.
Dokumen asesmen resiko pasien jatuh
ii.
Dokumen pemberian informasi resiko pasien jatuh
iii.
Dokumen catatan keperawatan.
6
BAB IV PENUTUP Data tentang angka kejadian pasien jatuh di rumah sakit di Indonesia cukup bermakna menghasilkan cedera kepada pasien. Sehingga upaya pencegahahan pasien jatuh merupakan salah satu sasaran yang harus dilakukan oleh rumah sakit dalam menjamin keselamatan pasien. Panduan pencegahan pasien risiko jatuh ini merupakan petunjuk yang harus dilaksanakan oleh semua petugas di rumah sakit yang terkait sehingga pelayanan prima yang mengedepankan keselamatan pasien bisa terlaksana dengan baik.
Mengetahui PLH Direktur
dr. H. Barkah JP,SpPD NBM : 1054075
Status Revisi 00
7
PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH ( MORSE FALL SCALE )
Riwayat Jatuh : Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. jika pasien tidak mengalami jatuh berikan skor 0. Diagnosis sekunder : Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0. Alat bantu : Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan , berikan skor 30. jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0. Terapi intravena ( terpasang infus ) : Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; Jika tidak berikan skor 0. Gaya berjalan Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk banguun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0. •
•
•
Status mental : Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya berikan skor 0 .
Status Revisi 00
8
PENGKAJIAN RISIKO JATUH
Nama Pasien Umur/Jenis Kel Diagnosis
: : :
No. Rekam Medis Ruang Tanggal/Jam
FAKTOR RISIKO Riwayat Jatuh
Diagnosis sekuender
Menggunakan bantu
Status mental
SKOR
tidak
0
ya
25
Tidak
0
Ya
15
alat-alat Tidak ada/bedrest/dibantu perawat
Menggunakan infus/heparin/pengencer darah
Gaya berjalan
SKALA
: : :
SKOR PASIEN
0
Kruk/tongkat
15
Kursi/perabot
30
tidak
0
ya
20
Normal/bedrest/kursi roda
0
lemah
10
terganggu
20
Menyadari kemampuan
0
Lupa akan keterbatasan
15
Skor total Kategori Keterangan: Risiko rendah : 0 – 24 Risiko sedang : 25 – 44 Risiko Tinggi : ≥ 45 • • •
Status Revisi 00
9
