PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
A. DEFINISI Catatan Catatan Perkemban Perkembangan gan Pasien Pasien Terintegras erintegrasii (CPPT) (CPPT) merupakan merupakan lembar yang digunakan untuk mendokumentasikan asuhan dari beberapa Profesional pemberi asuhan pelayanan pasien, yang terdiri atas dokter, perawa perawat, t, bidan, bidan, ahli ahli gizi/d gizi/diet ietisi isien, en, apote apoteker ker,, fisiot fisiotera erapi, pi, dan pember pemberii asuhan lainnya.
B. PENANG PENANGGUN GUNGJA GJAW WAB PENG PENGISI ISIAN AN Profesion Profesional al Pemberi Pemberi Asuhan (PPA) (PPA) antara antara lain dokter dokter,, perawat, perawat, bidan, apoteker, dietisien/ahli gizi, fisioterapis,dan PPA lainnya yang telah memiliki kewenangan.
C. TATA CARA CARA PENGIS PENGISIAN IAN NO 1.
PENGISI/
PENGISIAN
PENCATAT !dentitas pasien isi dengan identitas pasien "o Perawat #$, nama nama pasien pasien,, %/P, %/P, tanggal tanggal lahir lahir,, dan &enis &enis pen&amin. 'ila ada label, dapat langsungditempel
.
menggunakan label tersebut #uang #awat iisi sesuai dengan nama Perawat
*.
ruangan dimana pasien dirawat inap pertama kali +olom lom Tan Tangg gga al/ l/am isi isi deng dengan an tang tangg gal da dan &am &am PPA PPA
-.
saat dilakukan pengka&ian oleh PPA +olom lom Pro Profes fesi/'a i/'agi gia an isi isi den dengan gan prof profe esi ses sesu uai PPA PPA
.
PPA yang melakukan asuhan +olom 010A0P
PPA PPA
!si denga dengan n hasil hasil asses assesmen men ulang ulang atas atas pasien pasien sesuai sesuai kompe kompeten tensi si dan disipl disiplin in ilmu
masing masing00
masing PPA. Pengisian CPPT hari Pertama atau - &am pertama menga2u kepada asesmen pasien rawat inap (pengka&ian dokter dan keperawatan rawat inap. Pengka&ian meliputi
Apakah
keluhan
dan
ge&ala
sekarang3adakah perubahan3 Adakah perubahan dalam pemeriksaan fisik3 ada data Apakah
pasien
penemuan
laboratorium
atau
pemeriksaan penun&ang baru3 Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medis satu dengan yang lain3 Adakah ren2ana yang baru dalam ren2ana
5.
diagnostik dan pengobatan pasien34 Apakah ada efek terapi yang diberikan4 +olom 010A0P Tulislah data dengan penulisan PPA format problem oriented sesuai konsep 1AP
ub&e2ti6e perasaan keluhannya
pasien
terhadap
sekarang.Perkataan
pasien
ditulis dalam tanda kutip supaya dapat
menggambarkan keadaan pasien. 1b&e2ti6e hasil pemeriksaan &asmani dan
pemeriksaan penun&ang. Assessmen bagaimana pendapat pemeriksa mengenai
data
hubungannya merupakan integrasi
tersebut
dengan
di
atas dan
kasus. Pengka&ian
tulisan
yang
pemikiran
dokter
(berdasarkan
mengenai
patofisiologi,
pengetahuannya
berisi
hasil
epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan
lain
sebagainya)
terhadap
data sub&ektif
dan ob&ektif yang ada. Plan ren2ana selan&utnya, baik diagnostik, terapi maupun penyuluhan.
PPA 7) Perawat4 'erisi S 'erisi perkembangan keluhan dari pasien baik membaik atau memburuk atau keluhan baru O Tanda0tanda 6ital, pemeriksaan penun&ang terbaru
yang mendukung
dan hasil asesmen.
$embandingkan hasil hari sebelumnya dengan hasil saat ini. Contoh 1. GDS (saat ini) !" #$/%& GDS (s''&#n*a) +!" #$/%& Dit&is, GDS +!" !" #$/%& . 8A (saat ini) 5 8A (sebelumnya) itulis8A - 5 A ditulis dengan standar "A"A P ditulis sesuai dengan "!C ) 'idan4 sama dengan perawat4 1 sama dengan perawat Contoh (saat ini) 775 9/mnt (sebelumnya) 7-: 9/mnt itulis 7-: 775 9/mnt A kesimpulan hasil subyektif obyektif P ditulis asuhan kebidanan4 Catatan untuk PPA perawat dan bidan, untuk kondisi pasien yang memerlukan tindakan atau ada
keluhan
pasien,
harus
segera
di
dokumentasikan/ ditulis di CPPT sesuia dengan shift &aga. ika tidak ada kondisi tertentu, maka dituliskan pada akhir &aga malam sebelum PP
6isite.
*) Apoteker4 keluhan yang dirasakan setelah pemberian obat4 1 se2ara umum sama dengan PPA lainnya, ditambah dengan ;++ (u&ud kelainan kulit), hasil laboratorium, interaksi obat4 A ditulis hasil dari analisis subyektif dan obyektif4 P ditulis ad6is/saran. -) ietisien/ ahli gizi4 sama dengan PPA lain, riwayat makan/kebiasaan makan, riwayat penyakit4 1 antropometri fisik ('', T', %!%A, '$!) +linis tensi, suhu, hasil laboratorium yang terkait4 A hasil skrining
CPPT4
>.
>) PPA %ainnya +olom !nstruksi
PP/okter
iisi mengenai instruksi khusus untuk pasien, ?.
termasuk instruksi pas2a operasi dan anestesi +olom 8erifikasi PP, diisi dengan tanda tangan PP dokter setelah setu&u dengan masalah yang ada di CPPT4 $inimal ada satu tanda tangan 8erifikasi PP di tiap halaman pada po&ok kanan bawah CPPT.
