Panduan Pengurangan Resiko Jatuh

PANDUAN PENGURANGAN PASIEN RISIKO JATUH

A. Pengertian Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tak disengaja/ tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin). Pasien resiko jatuh adalah Prosedur kegiatan untuk menilai dan mengevaluasi ulang serta mengambil tindakan pada pasien yang mempunyai resiko jatuh di berbagai fasilitas layanan kesehatan di rumah sakit. Etiologi Jatuh Ketidaksengajaaan, Gangguan gaya berjalan, vertigo, serangan jantung, gangguan kognitif, hipotensi postural dan gangguan visus B. Tujuan 1.

3.

Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh 2. Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan kategori risiko jatuh Membandingkan faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik jatuh 4. Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan kepuasan pasien, serta menurunkan biaya kesehatan. 5. Memahami kunci keberhasilan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya. 6. Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya.

C. Ruang Lingkup 1. Instalasi gawat darurat 2. Instalasi rawat inap 3. Instalasi rawat jalan 4. Instalasi intensif 5. Instalasi penunjang D. Faktor Risiko Jatuh 1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis 2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

1

faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

Dapat diperkirakan        

Tidak dapat diperkirakan

Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien) Riwayat jatuh sebelumnya  Inkontinensia Gangguan kognitif/psikologis  Gangguan  keseimbangan/mobilitas  Usia > 65 tahun  Osteoporosis  Status kesehatan yang buruk  Status nutrisi 

Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan) Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas Alas kaki tidak pas Dudukan toilet yang rendah Kursi atau tempat tidur beroda Rawat inap berkepanjangan Peralatan yang tidak aman Peralatan rusak Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi

 Kejang  Reaksi individu terhadap obatobatan  Aritmia jantung  Stroke atau Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)  Pingsan  ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)

E. Hubungan Riwayat Penyakit dengan Terjadinya Jatuh. 1. Penderita pernah mengalami stroke, apabila bagian otak yang terkena adalah lobus kanan, maka kaki kiri pasien bisa mengalami lumpuh, sehingga kaki kanan pasien lebih sering dipakai atau untuk bertumpu. 2. Pasien mungkin menderita Osteoartritis, oleh karena itu memerlukan anamnesis dan pemeriksaan tambahan 3. Pasien menderita DM, penderita DM terkadang memiliki masalah berupa retinopati diabetik yang dapat menyebabkan visus menurun, sementara penglihatan

memegang

peranan

penting

dalam

menerima

rangsangan

propioseptif yang berfungsi untuk menjaga keseimbangan. 4. Pasien menderita penyakit jantung. Penyakit jantung yang biasa terjadi pada lanjut usia, yaitu penyakit jantung koroner, payah jantung, penyakit jantung hipertensi, aritmia, dan stenosis aorta. Penyakit jantung tersebut dapat menyebabkan penurunan curah jantung sehingga terjasi penurunan distribusi Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

2

oksigen pada seluruh jaringan termasuk otak sehigga bisa menimbulkan sinkop. Hal tersebut dapat menjadi faktor resiko terjadinya jatuh. 5. Kemungkinan adanya pengaruh menopause, dimana jumlah estrogen menurun, sehingga aktifitas osteoklas meningkat dan menyebabkan peningkatan degradasi matriks tulang (osteoporosis), sehingga jika pasien jatuh, gampang terjadi fraktur dan nyeri. 6. Pengaruh obat-obat terhadap kondisi pasien a. Penggunaan obat anti hipertensi yang berlebihan dalam jangka panjang dapat menyebabkan hipotensi ortostatik (tiba-tiba jatuh dari posisi jongkok/duduk mau berdiri). b. Obat hipoglikemi oral dapat menyebabkan hipoglikemi akut c. Penggunaan obat anti hipertensi yang berlebihan dalam jangka panjang dapat menyebabkan hipotensi ortostatik (pasien tiba-tiba jatuh dari posisi jongkok / duduk mau berdiri), contoh : diuretik menyebabkan orang berulang kali harus ke kamar kecil untuk BAK, selain itu dapat pula menyebabkan syok hipovolemik. d. Penggunaan obat NSAID untuk mengobati rematik meningkatkan faktor resiko osteoporosis sehingga apabila pasien jatuh, besar kemungkinan terjadi fraktur dan nyeri. 7. Anamnesis tambahan a) Aktivitas pada saat terjatuh b) Gejala sebelumnya, misalnya rasa pusing, palpitasi, sesak napas, nyeri dada, lemah, konfusi, inkontinensia, hilangnya kesadaran, menggigit lidah c) Lokasi terjatuh d) Saksi saat terjatuh e) Riwayat medis yang lalu f) Penggunaan obat 8. Pemeriksaan fisis a) Tekanan darah dan denyut jantung, saat berbaring dan berdiri b) Ketajaman visual, lapangan pandang, pemeriksaan low-vision c) Kardiovaskular d) Aritmia, murmur, bruit e) Anggota gerak f) Penyakit sendi degeneratif, vena varikosa, edema, gangguan kaki (pediatrik), sepatu yang tidak berukuran sesuai g) Neurologis h) Termasuk pemeriksaan cara berjalan dan keseimbangan, misalnya duduk atau bangkit dari tempat duduk, berjalan, membungkuk, berputar, meraih, menaiki dan menuruni tangga, berdiri dengan mata tertutup (tes Romberg),tekanan sterna 9. Pemeriksaan penunjang Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

3

a.

Pemeriksaan radiologis 1) Foto X-ray pelvis dan genu 2) Foto bone density

b. Pemeriksaan laboratorium 1) Darah tepi 2) Elektrolit 3) Gula darah 4) Kadar Kalsium c.

Pemeriksaan elektrokardiogram (EKG)

10. Penatalaksanaan dan Pencegahan a) Penatalaksanaan Penatalaksanaan dari kasus di atas yaitu dengan menghindari semua yang menjadi faktor resiko jatuh, seperti faktor lingkungan. Lingkungan yang tidak kondusif harus dihindari agar pasien aman. Segala aktivitas yang dilakukan pasien harus diawasi. Hal ini dilakukan agar mencegah terjadinya kemungkinan terburuk seperti kasus di atas. Penggunaan obat sehubungan dengan riwayat penyakit pasien harus kita kontrol dengan memperhatikan waktu pemberian dan besar dosisnya. Apabila pada pemeriksaan didapatkan fraktur, maka dilakukan terapi operatif. Setelah tindakan bedah dilakukan, apabila diperlukan rehabilitasi medis maka hal tersebut dapat dilakukan. Dapat pula diberikan kalsium dan vitamin D secara oral apabila terdapat tanda-tanda osteoporosis. 1) Operasi. Jika pada pemeriksaan radiologis ditemukan adanya fraktur yang disebabkan karena pasien terjatuh ( terpeleset ) khususnya fraktur tulang belakang yang mengakibatkan kompresi pada saraf sehingga kedua tungkai tidak dapat digerakkan,merupakan indikasi untuk dilakukan operasi mis: fiksasi internal nerve root,spinal cord. 2) Hospitalisasi (perawatan di rumah sakit). Hal ini bertujuan untuk memudahkan penanganan pasien khususnya dengan fraktur akut ( immobilisasi ) yang beresiko tinggi yang juga disertai dengan penyakit kronik,yang membutuhkan perawatan intensif. 3) Operasi mata ( operasi katarak). Gangguan penglihatan pada pasien ini kemungkinan besar berupa katarak senilis. Operasi dapat dilakukan jika pasien & keluarganya menyetujui dan kondisi kesehatan pasien memungkinkan. Tindakan ini bertujuan Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

4

untuk meningkatkan kualitas hidup pasien yang selama ini terganggu akibat gangguan penglihatan ( kemungkinan salah satu penyebab pasien terjatuh ). Indikasi operasi katarak :  Gangguan penglihatan dengan Snellen aquity ( visus ) 20/50 atau dibawahnya.  Ketidakmampuan salah satu mata untuk melihat Kontraindikasi :  Jika penglihatan pasien dapat dikoreksi dengan penggunaan kaca mata atau alat bantu lainnya.  Kondisi kesehatan pasien tidak memungkinkan. 4) Fisioterapi. Setelah dilakukan tindakan operasi untuk mengatasi fraktur dibutuhkan fisioterapi ( rehabilitasi ) yang penting untuk mengembalikan fungsi alat gerak

dan

mengurangi

disabilitas

selama

masa

penyembuhan.

Penggunaan alat bantu berjalan misalnya tongkat biasanya dibutuhkan untuk membantu permulaan berjalan kembali dan untuk mendukung aktifitas sehari-hari lainnya. 5) Perbaikan status gizi. Penyusunan menu disesuaikan dengan kebutuhan kalori pasien setiap harinya dan kemampuan untuk mencerna makanan. Pemberian makanan diberikan secara bertahap.dimulai dengan porsi kecil tetapi sesering mungkin diberikan. 6) Kontrol penyakit dan penggunaan obat-obatan. Hindari polifarmasi yang justru lebih banyak menimbulkan efek samping,khususnya pada pasien beresiko tinggi. 7) Pendidikan keluarga. Jika fraktur yang diderita oleh pasien mengharuskan immobilisasi untuk beberapa lama.keluarga harus senantiasa mengawasi,merawat pasien dengan mencegah pasien terlalu banyak berbaring ( posisi diubah-ubah ) untuk mencegah dekubitus dan penyakit iatrogenik. Berikan perhatian dan kasih sayang agar pasien tidak merasa terisolasi dan depresi.

Penilaian dan Faktor Resiko

Tatalaksana

Lingkungan saat jatuh sebelumnya

Perubahan lingkungan dan aktivitas untuk

Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

5

mengurangi kemungkinan jatuh berulang

Konsumsi obat-obatan

Review dan kurangi konsumsi obat-obatan

Obat-obat beresiko tinggi (benzodiazepin, obat tidur lain, neuroleptik, antidepresi, antikonvulsi, atau antiaritmia kelas IA) Konsumsi 4 macam obat atau lebih

Penglihatan

Penerangan yang tidak menyilaukan ; hindari pemakaian kacamata multifokal saat berjalan ; rujuk ke dokter spesialis mata

Visus < 20 / 60 Penurunan persepsi kedalaman (depth perception) Penurunan sensitivitas terhadap kontras Katarak

Tekanan darah postural (setelah ≥ 5 menit dalam posisi berbarnig / supine, segera setelah berdiri, dan 2 menit setelah berdiri) tekanan sistolik turun ≥ 20 mmHg (atau ≥ 20%), dengan atau tanpa gejala, segera atau setelah 2 menit berdiri

Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika memungknkan ; review dan kurangi obat-obatan ; modifikasi dan restriksi garam ; hidrasi yang adekuat ; strategi kompensasi (elevasi bagian kepala tepat tidur, bangkit perlahan atau latihan dorsofleksi) ; stoking kompresi ; terapi farmakologis jika strategi di atas gagal

Keseimbangan dan gaya berjalan

Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika memungknkan ; kurangi obat-obatan yang mengganggu keseimbangan ; intervensi lingkungan ; rujuk ke rehabilitasi medik untuk alat bantu dan latihan keseimbangan dan gaya berjalan

Laporan pasien ketidakstabilan

atau

observasi

adanya

Gangguan pada penilaian singakt (uji get up and go atau performance-oriented assessment of mobility)

Pemeriksaan neurologis Gangguan proprioseptif Gangguan kognitif Penurunan kekuatan otot

Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika memungknkan ; tingkatkan input proprioseptif (dengan alat bantu atau alas kaki yang sesuai, berhak rendah dan bersol tipis) ; kurangi obatobatan yang mengganggu fungsi kognitif ; kewaspadaan pendamping mengenai adanya defisit kognitif, kurangi faktor risiko lingkungan ; rujuk ke rehabilitasi medik untuk latihan gaya


6

berjalan, keseimbangan, dan kekuatan

Pemeriksaan muskuloskeletal : pemeriksaan tungkai (sendi dan lingkup gerak sendi) dan pemeriksaan kaki

Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika memungknkan ; rujuk ke rehabilitasi medik untuk latihan kekuatan, lingkup gerakan sendi, gaya berjalan, dan keseimbangan serta alat untuk bantu ; gunakan alas kaki yang sesuai ; rujuk ke podiatrist

Pemeriksaan kardiovaskular

Rujuk ke dokter spesialis jantung ; pemijatan sinus karotis (pada kasus sinkop)

Sinkop Aritmia (jika telah diketahui adanya penyakit kardiovaskular, terdapat EKG yang abnormal, dan sinkop)

Evaluasi terhadap bahaya di rumah setelah dipulangkan dari rumah sakit

Rapikan karpet yang terlipat dan gunakan lampu malam hari, bathmats yang tidak licin, dan pegangan tangga ; intervensi lain yang diperlukan

b) Pencegahan 1) Identifikasi faktor resiko 2) Pemeriksaan faktor intrinsik risiko jatuh, assesmen keadaan neurologi, muskuloskeletal dan penyakit sistemik yang mendasari. 3) Pemeriksaan faktor ekstrinsik, lingkungan rumah yang berbahaya harus dihilangkan, penerangan rumah harus cukup, lantai datar, tidak licin, bersih dari benda-benda kecil yang mungkin sulit dilihat. Kamar mandi dibuat tidak licin, diberi pegangan pada dindingnya 4) Obat-obatan yang menyebabkan hipotensi postural, hipoglikemik atau penurunan kewaspadaan dapat diberikan secara selektif. 5) Alat bantu berjalan baik berupa tongkat, tripod, kruk atau walker harus dibuat dari bahan yang kuat tetapi ringan, aman tidak mudah brgeser serta sesuai dengan tinggi badan lansia 6) Penilaian keseimbangan dan gaya berjalan (gait) Penilaian postural sway sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya jatuh pada lansia. Bila goyangan badan pada saat berjalan sangat beresiko jatuh, maka diperlukan bantuan latihan dari rehabilitasi medik. Penilaian gaya berjalan juga harus dilakukan dengan cermat :  Apakah penderita menapakkan kakinya dengan baik, tidak mudah goyah Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

7



Apakah penderita mengangkat kakinya dengan benar pada saat

berjalan  Apakah kekuatan otot extremitas bawah penderita cukup kuat untuk berjalan tanpa bantuan  Bila terdapat penurunan dalam kesemuanya diatas maka perlu dikoreksi. 11. Mengatur / mengatasi faktor situasional Dari uraian diatas penilaian risiko jatuh pada pasien dapat dilakukan penilaian sebagai berikut: a. Untuk pasien dewasa menggunakan skala morse meliputi N Item Pengkajian o 1 USIA a. Kurang dari 60 tahun b. Lebih dari 60 tahun c. Lebih dari 80 tahun 2 DEFISIT SENSORIS a. Kacamata bukan bifokal b. Kacamata bifokal c. Gangguan pendengaran d. Kacamata multifokal e. Katarak / glaukoma f. Hampir tidak melihat/buta 3 AKTIVITAS a. Mandiri b. ADL dibantu sebagian c. ADL dibantu penuh 4 RIWAYAT JATUH a. Tidak pernah b. Jatuh < 1

skor

Pencatatan

0 1 2

0 1 1 2 2 3 0 2 3

0 1 Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

8

tahun c. Jatuh < 1 bulan d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 5 KOGNISI a. Orientasi baik b. Kesulitan mengerti perintah c. Gangguan memori d. Kebingungan e. Disorientasi PENGOBATAN DAN PENGGUNAAN ALAT KESEHATAN a. > 4 jenis pengobatan b. Antihipertensi / hipoglikemik / Antidrepesan c. Sedatif / Psikotropika / Narkotika d. Infus / epidural / spinal / dower catheter / traksi 7 MOBILITAS a. Mandiri b. Menggunakan alat bantu berpindah c. Koordinasi / keseimbangan buruk d. Dibantu sebagian e. Dibantu penuh

2 3

0 2

2 3 3

6

8

1 2

2

2

0 1

2

3 4

POLA Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

9

BAB/BAK a. Teratur b. Inkontinensia urine/feses c. Nokturia d. Urgensi/ frekuensi 9 KOMORBIDIT AS a. Diabetes / penyakit jantung/stroke / ISK b. Gangguan saraf pusat/parkinso n c. Pasca bedah 0-24 jam TOTAL SKOR

0 1 2 3

2

2 3

KETERANGAN : Risiko Rendah Risiko Tinggi Risiko Sangat Tinggi

0– 7 8– 13 ≥ 14

CATATAN : 1. Pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment). 2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode : a. Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode : PF b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode : CC c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode : WT d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode : WK e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode : DC Kode ini dituliskan pada kolom keterangan

b. Penilaian risiko jatuh pada anak-anak menggunakan skala Humpty Dumpty Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

10

N Item o Pengkajian 1 USIA a. Di bawa 3 tahun b. 3-7 tahun c. 7-13 tahun d. > 13 tahun 2 JENIS KELAMIN a. Laki-laki b. Perempuan 3 DIAGNOSA a. Kelainan Neurologi b. Perubahan dalam oksigenasi (Masalah saluran nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/sakit kepala, dll) c. Kelainan psikis/perilaku d. Diagnosis lain GANGGUAN KOGNITIF a. Tidak sadar terhadap keterbatasan b. Lupa keterbatasan c. Mengetahui kemampuan diri 5 FAKTOR LINGKUNGAN a. Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak b. Pasien

skor

Pencatatan

4 3 2 1 2 1

4 3

2 1

4

3

2 1

4

3 Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

11

menggunakan alat bantu atau box atau mebel c. Pasien berada di tempat tidur d. Di luar ruang rawat 6 RESPON TERHADAP OPERASI/OBA T a. Dalam 24 jam. b. Dalam 48 jam riwayat jatuh c. > 48 jam 7 PENGGUNAAN OBAT a. Bermacammacam obat yang digunakan: Obat sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/ Diuretika, Narkotika b. Salah satu dari pengobatan di atas c. Pengobatan lain TOTAL SKOR

2 1

3 2 1

3

2

1

KETERANGAN : Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

12

Risiko Rendah

7– 11 ≥ 12

Risiko Tinggi

Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada keterangan dengan kode : 1. Setelah pasien jatuh ditulis kode PF (post falls) 2. Perubahan kondisi ditulis kode CC (change of conditions) 3. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ditulis kode WT (On ward transfer) 4. Setiap minggu ditulis kode WK (weekly) 5. Saat pasien pulang ditulis kode DC (Discharge). 6. Untuk anak-anak setiap pergantian jaga ditulis kode ES (every shift) Pemberian gelang risiko jatuh dengan warna kuning jika total skor menunjukan risiko tinggi atau risiko sangat tinggi. c.Risiko bunuh diri N O 1

ITEM PENILAIAN

Pencatatan SKOR

Sex : (laki-laki) - Ya - Tidak

1 0 -

2

3

4

Age : (Umur kurang dari 19 tahun atau lebih dari 45 tahun) -Ya -Tidak Depression : (pasien MRS dengan depresi atau penurunan konsentrasi, gangguan tidur, gangguan pola makan, dan/atau gangguan libido) - Ya - Tidak

1 0

1 0

Previous suicide : (ada riwayat percobaan bunuh diri atau perawatan psikiatri) Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

13

5

6

7

8

9

10

- Ya - Tidak

1 0

Excessive alcohol : (ketergantungan alkohol atau pemakai narkoba) - Ya - Tidak

1 0

Rational thinking loss : (kehilangan pikiran rasional : psikosis, organic brain syndrome) - Ya - Tidak

1 0

Separated : (bercerai atau janda) - Ya - Tidak

1 0

Organized plan : (menunjukkan rencana bunuh diri yangterorganisasi atau niat yang serius) - Ya - Tidak

1 0

No social support : (tidak ada pendukung) - Ya - Tidak

1 0

Sickness : (menderita penyakit kronis) - Ya - Tidak

1 0

TOTAL SKOR KETERANGAN : Risiko Rendah

1-2

Risiko Sedang

3-5

Risiko Tinggi

7-10 Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

14

CATATAN : 1. Pengkajian Awal Risiko Bunuh Diri dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment). 2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko bunuh diri ditulis pada kolom keterangan dengan kode : - Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode : CC Kode ini dituliskan pada kolom keterangan. d. PENGKAJIAN RISIKO JATUH PSIKIATRI (Skala Edmonson) N O

ITEM PENILAIAN

1

USIA a. Kurang dari 50 tahun b. 50-70 tahun c. Lebih dari 80 tahun

2

3

4

STATUS MENTAL a. Kesadaran baik/orientasi baik setiap saat b. Agitasi/ ansiestas c. Kadang-kadang bingung d. Bingung/Disorientasi ELIMINASI a. Mandiri dan mampu mengontrol BAB/BAK b. Dower Catheter/Colostomy c. Eliminasi dengan bantuan d. Gangguan eliminasi (Inkontinensia/Nokturia/ Frekwensi) e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi PENGOBATAN a. Tanpa obat-obatan b. Obat-obatan jantung c. Obat-obat Psikotropika (termasuk Benzodiazepine dan Antidepresan) OR d. Mendapat tambahan obat-obatan dan/atau

SK OR

Pencatatan

8 10 26 -4 12 13 14 8 12 10 12

12

10 10 8

12 Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

15

obat-obat PRN (psikiatri,antinyeri) yang diberikan dalam 24 jam terakhir 5

6

7

8

9

DIAGNOSA a. Bipolar/Gangguan Schizoaffective b. Penggunaan obat-obatan terlarang/ketergantungan alkohol c. Gangguan depresi mayor d. Dimensia/delirium

AMBULANS/ KESEIMBANGAN a. Mandiri/keseimbangan baik/Immobilisasi b. Dengan alat bantu (kursi roda, walker, dll) c. Vertigo/kelemahan d. Goyah/membutuhkan bantuan dan menyadari kemampuan e. Goyah tapi lupa keterbatasan NUTRISI a. Mengkonsumsi sedikit makanan atau minuman dalam 24 jam terakhir b. Tidak ada kelainan dengan nafsu makan GANGGUAN POLA TIDUR a. Tidak ada gangguan tidur b. Ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh pasien, keluarga atau petugas RIWAYAT JATUH a. Tidak ada riwayat jatuh b. Ada riwayat jatuh dalam

10 8

10 12

7 8 10 8

15

12

0

8 12

8 12 Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

16

3 bulan terakhir TOTAL SKOR KETERANGAN : Tidak Beresiko Beresiko

< 90 ≥ 90

CATATAN : 1. Pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment). 2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode : a. Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode : PF b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode : CC c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode : WT d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode : WK e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode : DC Kode ini dituliskan pada kolom keterangan e.Neonatus : semua neonates dikategorikan berisiko jatuh (protokol terlampir) F. Tata laksana 1. Asesmen awal / skrining a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse (lampiran A) dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen ke dalam computer b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining. c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh pada pasien. d. Jika pada saat asessmen ditemukan ada risiko jatuh maka wajib dipasangkan gelang berwarna kuning (panduan identifikasi pasien) 2. Asesmen ulang a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien. b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse dan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen c. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut. Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

17

G. Intervensi pencegahan jatuh 1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori): a.Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien b. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik c.Ruangan rapi d. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata) e.Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien) f. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang) g. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi) h. Pantau efek obat-obatan i. Anjuran ke kamar mandi secara rutin j. Sediakan dukungan emosional dan psikologis k. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga 2. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini. a.Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’ b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien c.Sandal anti-licin d. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari) e.Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis f. Nilai kebutuhan akan: i. Fisioterapi dan terapi okupasi ii. Alarm tempat tidur iii. Tempat tidur rendah (khusus) iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station) H. Strategi Rencana Keperawatan 1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu: a. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun) b. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur c. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk d. e. f. g.

mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan Jangan ragu untuk meminta bantuan Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya fisioterapi


18

h. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur 2. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu: a. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien b. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya c. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika d. Kurangi suara berisik e. Lakukan asesmen ulang f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis 3. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu: a. Lampu panggilan berada dalam jangkauan b. Posisi tempat tidur rendah c. Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin d. Pencahayaan yang adekuat e. Ruangan rapi f. Sarana toilet dekat dengan pasien 4. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh a. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, b. c. d. e. f.

cedera kepala) Nilai tanda vital Nilai adanya keterbatasan gerak Pantau pasien dengan ketat Catat dalam status pasien (rekam medik) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan

insidens g. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien 5. Edukasi pasien/keluarga a. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien. i. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu ii. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain I. Implementasi resiko jatuh Implementasi Resiko jatuh pada dewasa Resiko Rendah : Skor 0-7 Resiko Tinggi : Skor 8-13 1. Orientasikan pasien pada 1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal lingkungan kamar/bangsal Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

Resiko Sangat Tinggi : Skor ≥ 14 1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal 19

2. Pastikan rem tempat tidur terkunci. 3. Pastikan bel pasien terjangkau. 4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain). 5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing. 6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan). 7. Pastikan alas kaki tidak licin. 8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan. 9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi. 10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.

2. Pastikan rem tempat tidur terkunci. 3. Pastikan bel pasien terjangkau. 4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain). 5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing. 6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan). 7. Pastikan alas kaki tidak licin. 8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan. 9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi. 10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya. 11. Pasang penanda risiko jatuh di luar kamar. 12. Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu bantuan. 13. Awasi atau bantu sebagian Aktivitas Daily Living pasien. 14. Cepat menanggapi bel. 15. Review kembali obatobatan yang berisiko. 16. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap: duduk perlahanlahan sebelum berdiri.


2. Pastikan rem tempat tidur terkunci. 3. Pastikan bel pasien terjangkau. 4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain). 5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing. 6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan). 7. Pastikan alas kaki tidak licin. 8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan. 9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi. 10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya. 11. Pasang penanda risiko jatuh di luar kamar. 12. Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu bantuan. 13. Awasi atau bantu sebagian Aktivitas Daily Living pasien. 14. Cepat menanggapi bel. 15. Review kembali obatobatan yang berisiko. 16. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap: duduk perlahan-lahan sebelum berdiri. 17. Kaji kebutuhan BAB/BAK secara teratur tiap 2-3 jam. 18. Kolaborasi dengan 20

fisioterapi/case manager. 19. Bila memungkinakn pindahkan pasien dekat nurse station. 20. Kaji kebutuhan dengan menggunakan pagar tempat tidur. 21. Orientasikan ulang bila perlu. 22. Observasi lebih ketat pada pasien yang mendapatkan obat laxantia / diuretika. 23. Rendahkan sedikit posisi tempat tidur.

Implementasi resiko jatuh anak-anak Resiko Rendah : Skor 7-11 1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal. 2. Edukasi pasien dan keluarga tentang strategi pencegahan resiko jatuh. 3. Pastikan rem tempat tidur terkunci. 4. Pastikan pagar tempat tidur terpasang pada semua sisi. 5. Pastikan bel pasien terjangkau. 6. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain). 7. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing. 8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan). 9. Pastikan alas kaki tidak licin. 10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan. 11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi. 12. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.

Resiko Tinggi : Skor ≥ 12 1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal. 2. Edukasi pasien dan keluarga tentang strategi pencegahan resiko jatuh. 3. Pastikan rem tempat tidur terkunci. 4. Pastikan pagar tempat tidur terpasang pada semua sisi. 5. Pastikan bel pasien terjangkau. 6. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain). 7. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing. 8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan). 9. Pastikan alas kaki tidak licin. 10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan. 11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi. 12. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.


21

13. Pastikan penanda lantai basah akibat muntahan atau percikan air. 14. Pasang penanda resiko jatuh di luar kamar / di brankard / di atas tempat tidur.

13. Pastikan penanda lantai basah akibat muntahan atau percikan air. 14. Pasang penanda resiko jatuh di luar kamar/di brankard / di ats tempat tidur. 15. Minta agar keluarga pasien segera memencet bel bila perlu bantuan atau segera menghubungi petugas. 16. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien. 17. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien. 18. Review kembali obat-obatan yang berisiko. 19. Beritahu pasien dan keluarga agar mobilisasi secara bertahap : duduk perlahan-lahan sebelum berdiri. 20. Pastikan penanda lantai basah terpasang bila lantai basah akibat muntahan atau percikan air.

Implementasi Risiko Bunuh Diri Risiko Rendah : Skor 1-2 Risiko Sedang : Skor 3-5 1. Identifikasi dan jauhkan 1. Identifikasi dan jauhkan peralatan atau barangperalatan atau barangbarang yang bias dipakai barang yang bias dipakai oleh pasien untuk oleh pasien untuk melakukan bunuh diri. melakukan bunuh diri. 2. Berikan kesempatan 2. Berikan kesempatan kepada pasien untuk kepada pasien untuk dikunjungi oleh anggota dikunjungi oleh anggota keluarga yang dapat keluarga yang dapat memberikan dukungan memberikan dukungan psikis. psikis. 3. Libatkan pasien yang berisiko dan keluarga pasien tentang rencana perawatan pasien; rencana tersebut harus menyangkut perawatan setelah keluar dari rumah sakit.


Risiko Tinggi : Skor 7-10 1. Identifikasi dan jauhkan peralatan atau barangbarang yang bias dipakai oleh pasien untuk melakukan bunuh diri. 2. Berikan kesempatan kepada pasien untuk dikunjungi oleh anggota keluarga yang dapat memberikan dukungan psikis. 3. Libatkan pasien yang berisiko dan keluarga pasien tentang rencana perawatan pasien; rencana tersebut harus menyangkut perawatan setelah keluar dari rumah sakit. 4. Siagakan staf atau petugas untuk setiap tanda atau gejala akan terjadinya percobaan bunuh diri. 22

5. Setiap pergantian shift, komunikasikan setiap perubahan kondisi atau jika terjadi tanda-tanda pasien akan melakukan percobaan bunuh diri.

Implementasi Risiko Jatuh pasien psikiatri Tidak Berisko : Skor < 90 1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal. 2. Pastikan rem tempat tidur terkunci. 3. Pastikan bel terjangkau. 4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain). 5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing. 6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan). 7. Pastikan alas kaki tidak licin. 8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan. 9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi. 10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya

Berisiko : Skor ≥ 90 1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal. 2. Pastikan rem tempat tidur terkunci. 3. Pastikan bel terjangkau. 4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain). 5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing. 6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan). 7. Pastikan alas kaki tidak licin. 8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan. 9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi. 10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya. 11. Pasang penanda risiko jatuh di luar kamar/di brankard/di atas tempat tidur. 12. Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu bantuan atau segera menghubungi petugas. 13. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien. 14. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien. 15. Review kembali obat-obatan yangberisiko. 16. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap : duduk perlahan-lahan sebelum berdiri.


23

Implementasi risiko jatuh pada neonatus PROTOKOL PENGELOLAAN RISIKO JATUH/CEDERA PADA NEONATUS RSUD KABUPATEN BADUNG Tanggal : _______________ Waktu : _______________ Ruangan : _______________

Nama

:

Tgl Lahir

:

No RM

:

L/P

PENGKAJIAN RISIKO JATUH NEONATUS Semua Neonatus dikategorikan berisiko jatuh INTERVENSI o Orientasi ruangan pada orangtua/keluarga o Dekatkan box bayi dengan ibu o Pastikan selaalu ada pendamping o Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin o Kontrol rutin oleh perawat/bidan o Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci o Edukasi orangtua/keluarga EDUKASI YANG DIBERIKAN o Tempatkan bayi pada tempat yang aman o Teknik menggendong bayi o Cara membungkus bayi o Segera istirahatapabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada boxnya o Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat/bidan jika dibutuhkan SASARAN EDUKASI o Ibu Keluarga lain Bapak Wali o Lainnya... Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

24

EVALUASI

o o o

Memahami dan mampu menjelaskan Mampu mendemonstrasikan Perlu edukasi ulang

Keluarga

(…………………………………..)

Petugas

(…………………………………..)


25


26


27

Panduan Pengurangan Resiko Jatuh

Recommend Documents