PANDUAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) DI RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA
Disusun Oleh : Disusun oleh : Tim Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya
PALANGKA RAA !"#$
RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA JL. RTA. MILONO KM. 2,5 PALANGKA RAYA, KALIMANTAN TENGAH 73112 Telp. 0536 – 3244801, 3244802 e!. 803 "#. 0536 – 323$444 %&p ' (((.)*+p#l#-/#)##.-e! E#+l ' )*+p#l#-/#)###%..+
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA NOMOR :
TENTANG KEBIJAKAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA a.
Menim%ang :
&ah'a (elayanan kesehatan me)u(akan hak setia( o)ang yang di*amin oleh Undang+Undang Dasa) Nega)a Re(u%lik Indonesia Tahun #,-. yang ha)us di'u*udkan dengan u(aya (eningkatan de)a*at kesehatan masya)akat yang setinggi+ tingginya/ salah satunya mengutamakan hak (asien dalam menda(atkan Pe)setu*uan Umum 0Gene)al 1onsent23 b. &ah'a dalam )angka (eningkatan mutu (elayanan Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya se)ta (engatu)an hak dan ke'a*i%an (asien dalam mem%e)ikan dan (engam%ilan ke(utusan yang menyangkut tindakan dan (elayanan kesehatan selama di)a'at/ untuk itu di)asa (e)lu mengatu) Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya sesuai dengan Undang+Undang3 c. &ah'a sehu%ungan dengan %uti) a dan % te)se%ut diatas diteta(kan ke(utusan Di)ektu) Rumah Sakit tentang Ke%i*akan Pe)setu*uan Umum 0Gene)al 1onsent23
Mengingat :
1.
Undang+Undang Nomo) 45 Tahun !"",/ tentang kesehatan3 2. Undang+Undang Nomo) -- Tahun (asal 4# ayat 0#2 dan (asal 4! tahun !"", tentang hak dan ke'a*i%an (asien3 3. Pe)atu)an Mente)i Kesehatan Re(u%lik Indonesia Nomo)
2
!,"6Menkes6Pe)6III6!""7 Tentang Pe)setu*uan Tindakan Kedokte)an3 4. Pe)atu)an Mente)i Kesehatan Re(u%lik Indonesia Nomo) #!6Menkes6Pe)6III6!"#! Tentang Ak)editasi Rumah Sakit8 5. Pe)atu)an Mente)i Kesehatan Re(u%lik Indonesia Nomo) #5,#6Menkes6Pe)69III6!"## Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit3
MEMUTUSKAN
Meneta(kan:
Kesatu
:
Kedua
:
Ketiga
:
Keem(at
:
Kelima
:
KPUTUSAN DIRKTUR RUMA; SAKIT ISLAM PKU MU;AMMADIA; PALANGKA RAA TNTANG K&I
atatan/ dan te)standa)isasi tentang (engam%ilan Pe)setu*uan Umum 0Gene)al 1onsent2 dalam meningkatkan (elayanan kesehatan (asien se)ta (engam%ilan ke(utusan medis8 Untuk itu Di)ektu) %eke)*asama dan %e)usaha memahami tanggung *a'a% me)eka dalam hu%ungannya dengan komunitas yang lain/ sedangkan (etugas yang melayani di*amin akan mem(e)oleh hak dan melaksanakan ke'a*i%an se%agaimana diteta(kan8 Su)at ke(utusan ini %e)laku se*ak tanggal diteta(kan dan a(a%ila te)da(at kekeli)uan dalam su)at ke(utusan ini maka akan diadakan (e)%aikan se(e)lunya8
3
Diteta(kan di : Palangka Raya Pada tanggal : A()il !"#$ Di)ektu) Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah
d)8 Suyanto/ S(8PD8
DAFTAR ISI
4
;ALAMAN
: PNDA;ULUAN 888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
7 &A& II : D@INISI 88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888 , &A& II : RUANG LINGKUP 888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888 #" &A& III : TATA LAKSANA 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888 ## &A& I9 : PNUTUP 888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888 #5 LAMPIRAN : 888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888 #$
5
6
Lam(i)an Nomo) Tentang
: Su)at Ke(utusan Di)ektu) Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya : 6IRI6RSI+PKUM6I96!"#$ :Pandua Pe)setu*uan Umum 0General Consent 2 Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya
BAB I PENDAHULUAN
Latar belaka! Pelayanan medis mode)n mem%e)ikan kesem(atan melalui (e)setu*uan umum se%agai ()insi(+()insi( dasa) yang %ena) ke(ada (asien untuk mene)ima atau menolak %e)ma>am tindakan medis te)tentu8 Pa)a ()o=esional dalam (elayanan kesehatan meningkatkan (e)hatian tentang (entingnya in=o)masi yang >uku( se%agai isi (e)nyataan gene)al >onsent da)i (asien yang meli(uti ()io)itas ()osedu) t)eatment atau >lini>al t)ial8 Dengan sede)hana Gene)al 1onsent disi=ikasi le%ih )in>i atau dikhususkan se%agai atu)an (elaksanaan (elayanan kesehatan8 Tu*uannya adalah untuk )egulasi6mem%e)ikan kesem(atan (e)an akti= (asien dalam (engam%ilan ke(utusan medis8
Pendekatan dalam (elaksanaan Gene)al >onsent yang legal dan %ena) itu sendi)i tidak hanya %e)isi ke(utusan medis8 Legalitasnya sangat di%utuhkan/ hal ini %ukan hanya diangga( se%agai ke'a*i%an melainkan se%agai dasa) dalam komunikasi anta)a tenaga kesehatan dan (asien8 a)a em(i)is (enelitian menghasilkan kesim(ulan da)i %e)%agai kasus/ (asien >ende)ung me)asa ha)us melakukan a(a sa*a yang disam(aikan oleh dokte)/ men*adi ku)ang ag)esi= untuk men>a)i alte)nati= dan men*adi lemah tidak mem(unyai kekuatan da)i %e)%agai ma>am in=o)masi yang disam(aikan8 Komunikasi yang e=ekti= %ukan %e)a)ti in=o)masi yang te)lalu %anyak/ (enelitian menun*ukkan %ah'a in=o)masi yang %e)le%ihan da)i (e)nyataan+(e)nyataan kemungkinan te)lu(akan oleh si sakit/ men*adi >emas 7
dan kadang+kadang %e)tentangan oleh (asien8
BAB II DEFINISI
#8 Pe)setu*uan untuk (e)a'atan dan (engo%atan adalah (e)setu*uan (eme)iksaan dan tindakan medis yang meli(uti (eme)iksaan )adiologi/ la%o)ato)ium/ (emasangan in=us/ (em%e)ian dan (enyuntikan o%at =a)masi/ (emasangan selang makan/ skin test/ ke>uali yang mem%utuhkan (e)setu*uan khusus8 !8 Pe)setu*uan (ele(asan in=o)masi adalah (asien mengi*inkan untuk mem%e)ikan in=o)masi tentang diagnosanya ke(ada )umah sakit untuk ke(entingan asu)ansi/ dan (asien *uga mengi*inkan ke(ada 4 o)ang kelua)ga untuk mengetahui diagnosanya/ dan (asien menulis data atau nama kelua)ganya8 48 &a)ang ? %a)ang milik (asien adalah %a)ang+%a)ang yang di%a'a ke )umah sakit men*adi tanggung *a'a% (asien atau kelua)ga/ )umah sakit tidak %e)tanggung *a'a% atas kehilangan %a)ang+%a)ang te)se%ut8 -8 ;ak dan tanggung *a'a% adalah (asien memiliki hak tentang (engam%ilan ke(utusan dalam hal (e)a'atan medis dan )en>ana (engo%atan8 .8 In=o)masi )a'at ina( adalah in=o)masi tentang (e)hitungan kama) )a'at ina(/ *am %e)kun*ung/ dan tentang tata te)ti% )umah sakit 58 P)iasi adalah (e)setu*uan (asien untuk sia(a sa*a yang %oleh tahu tentang (enyakitnya selama di)a'at8 $8 In=o)masi %iaya adalah in=o)masi tentang >a)a (em%aya)an selama di)a'at di )umah sakit/ %aik se%agai (asien umum mau(un se%agai (asien asu)ansi atau *aminan (e)usahaan8 78 Pe)hitungan ha)i )a'at men*elaskan tentang (e)hitungan *am masuk )a'at ina( dimulai da)i mulai masuk )uang (e)a'atan
dan menda(atkan
giBi6makanan atau (asien masuk se%elum *am ""8"" CI& sam(ai men*elang ha)i %e)ikutnya8 ,8
8
A" T#$#a
Ada(un tu*uannya adalah untuk mengetahui gam%a)an umum tentang Gene)al 1onsent dan kaitannya dengan tindakan yang dilakukan8 Menu)ut keteta(an yang telah diatu) dalam (e)atu)an (e)undang+undangan nomo) -tahun !"", tentang Rumah Sakit yeng mengatu) tindakan yang mem%utuhkan (e)setu*uan 'a*i% gene)al >onsent/ yaitu melingku(i: 1.
Semua tindakan (em%edahan dan tindakan inasie8
2.
Semua tindakan anestesi dan sedasi8
3.
Semua tindakan (em%e)ian kom(onen da)ah dan ()oduk da)ah8
4.
Semua tindakan dan (engo%atan %e)esiko tinggi8 Ada %e%e)a(a kaidah yang ha)us di(e)hatikan dalam menyusun dan
mem%e)ikan Gene)al 1onsent aga) hukum (e)ikatan ini tidak >a>at hukum/ dianta)anya adalah: #8 Tidak %e)si=at mem(e)daya 0@)aud28 !8 Tidak %e)u(aya menekan 0@o)>e28 48 Tidak men>i(takan ketakutan 0@ea)2
BAB III
9
RUANG LINGKUP Dalam (anduan gene)al >onsent ini tentunya hanya mem%atasi tentang hal+ hal yang %isa dilakukan (e)setu*uan umum 0gene)al >onsent2 oleh (asien dan atau kelua)ga selama menda(atkan
(elayanan
kesehatan di RS Islam
PKU
Muhammadiyah Palangka)aya/ se(e)ti:
1.
Per%et#$#a U& Ut#k Me&'erle Pe$ela%a Teta! Hak Da Ke*a$+ba Seba!a+ Pa%+e Dengan menandatangani dokumen yang mene)angkan tentang ;ak dan
Ke'a*i%an ini/ maka (asien mengakui %ah'a (ada ()oses (enda=ta)an untuk menda(atkan (e)a'atan di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka)aya telah menda(atkan in=o)masi tentang hak+hak dan ke'a*i%an Pasien se%agai (asien8 Tentunya hal ini teta( menga>u ke(ada (e)atu)an (eme)intah dan (e)undang+ undangan yang %e)laku di Nega)a Indonesia8 2.
Per%et#$#a U& (Geeral C%et) Peer+&aa Pela,aa Ke%eata Pasien menyetu*ui dan mem%e)ikan (e)setu*uan untuk menda(atkan
(elayanan kesehatan di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka)aya dan dengan ini/ (asien meminta dan mem%e)ikan kuasa ke(ada RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka)aya/ dokte) dan (e)a'at/ se)ta tenaga medis lainnya untuk mem%e)ikan asuhan (e)a'atan/ (eme)iksaan =isik yang dilakukan oleh dokte) dan (e)a'at dalam melakukan ()osedu) diagnostik/ )adiologi/ dan te)a(i se)ta tata laksana sesuai (e)tim%angan dokte) yang di(e)lukan atau disa)ankan (ada (e)a'atan (asien8 ;al ini men>aku( selu)uh (eme)iksaan dan ()osedu) diagnostik )utin/ te)masuk +)ay/ (em%e)ian dan6atau tindakan medis se)ta (enyuntikan 0int)amus>ula)/ int)aena dan ()osedu) inasi= lainnya2 ()oduk =a)masi dan o%at+o%atan/
(emasangan
alat
kesehatan
0ke>uali
yang mem%utuhkan
(e)setu*uan khusus6te)tulis2/ dan (engam%ilan da)ah untuk (eme)iksaan la%o)ato)ium atau (eme)iksaan (atologi yang di%utuhkan untuk (engo%atan dan tindakan yang aman8 Dengan kata lain/ )umah sakit di%e)ikan ke'enangan oleh (asien untuk melakukan tindakan kedokte)an selama (asien di )a'at dalam )angka ()oses (elayanan kesehatan te)hada( di)inya dan atau kelua)ganya dilua) tindakan+
10
tindakan khusus yang selalu mengha)uskan mem(e)oleh gene)al >onsent te)le%ih dahulu8 3.
Per%et#$#a U& (Geeral C%et) Ut#k K#a%a Pe&ber+a I-r&a%+ Ke%eata Pa.a Pr-e%+
La+,a Ya! Ik#t Dala& Me&ber+ka
Pela,aa Ke%eata Sela&a D+ra*at Pasien meme%e)ikan kuasa ke(ada setia( (em%e)ian (elayanan di RS
Islam PKU Muhammadiyah Palangka)aya dan selu)uh (etugas yang me)a'at (asien untuk meme)iksa dan atau mem%e)itahukan in=o)masi kesehatan (asien ke(ada (etugas lain yang tu)ut me)a'at (asien selama %e)ada di dalam )umah sakit8 ;al ini tentunya untuk se%uah kesinam%ungan dalam (ene)a(an asuhan (ada (asien se%agai (usat (elayanan/ sehingga kesem%uhan dan atau (e)kem%angan (asien %isa le%ih >e(at maksimal8 4.
Per%et#$#a U& (Geeral C%et) Raa%+a Me.+% Kaitannya dengan )ahasia medis/ disini Pasien setu*u RS Islam PKU
Muhammadiyah Palangka)aya 'a*i% men*amin ke)ahasiaan in=o)masi medis Pasien %aik untuk ke(entingan (e)a'atan dan (engo%atan/ (endidikan mau(un (enelitian ke>uali Pasien mengungka(kan sendi)i atau o)ang lain yang Pasien %e)i kuasa untuk itu8 ;al ini %e)a)ti selama (asien mene)ima (elayanan *asa kesehatan di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka)aya akan di*amin ke)ahasiaannya da)i (ihak+(ihak yang memang tidak memiliki ke(entingan untuk (asien dan atau untuk ()oses (enyem%uhan (asien selama di )a'at8 5.
Per%et#$#a U& (Geeral C%et) Dala& Me$a!a Pr+/a%+ Pa%+e Pasien mem%e)i kuasa ke(ada RS Islam PKU Muhammadiyah
Palangka)aya untuk men*aga ()iasi dan ke)ahasiaan (enyakit Pasien selama dalam (e)a'atan8 Ini menggam%a)kan %ah'a selama di dalam ()oses (e)a'atan atau selama (asien mene)ima *asa (elayanan kesehatan akan senantiasa di*aga ke%utuhan ()iasinya da)i a'al masuk sam(ai dengan (asien kelua) atau (ulang ke )umah8 Dengan demikian/ segala hal dan atau ke%utuhan yang %iasa mengganggu ()iasinya/ %isa dilindungi oleh (ihak )umah sakit selama mene)ima ()oses (elayanan kesehatan8 6.
Per%et#$#a U& (Geeral C%et) T+.ak Ble Me&ba*a Bara! Pr+ba.+ Ata# Bara! Berar!a
11
Pasien tidak %oleh mem%a'a %a)ang+%a)ang %e)ha)ga yang tidak di(e)lukan 0se(e)ti: (e)hiasan/ elekt)onik/ dan lain+lain2 selama mene)ima (elayanan di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka)aya dan *ika (asien mem%a'anya/ maka RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka)aya tidak %e)tanggung*a'a% te)hada( kehilangan/ ke)usakan/ atau (en>u)ian8 Teta(i/ %ila (asien mem%utuhkan se%uah (e)lindungan te)hada( %a)ang miliknya/ ka)ena (asien tidak memiliki kemam(uan untuk melindunginya se>a)a ()i%adi/ maka untuk hal te)se%ut akan dilakukan se%uah tindakan (engamanan te)hada( %a)ang miliknya dengan >a)a se(e)ti melakukan (eniti(an %a)ang milik (asien te)le%ih dahulu ke(ada (ihak )umah sakit8 7.
Per%et#$#a
U&
(Geeral
C%et)
Me&'erle
I-r&a%+
Me!a$#ka Kel#a Pasien dalam hal ini menyatakan %ah'a Pasien telah mene)ima in=o)masi
tentang adanya tata>a)a menga*ukan dan mengatasi keluhan te)kait (elayanan medi> yang di%e)ikan te)hada( di)i Pasien8 Pasien setu*u untuk mengikuti tata>a)a menga*ukan keluhan sesuai dengan ()osedu) yang ada8 Dengan adanya ini/ segala (e)masalahan dan atau keluhan (asien selama mene)ima (elayanan/ %isa langsung disam(aikan ke(ada (ihak )umah sakit sesuai dengan tata >a)a atau (e)atu)an yang %e)laku di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka)aya8 8.
Per%et#$#a U& (Geeral C%et) Dala& Melak%aaka Ke*a$+ba Pe&ba,ara Pasien menyatakan setu*u/ %aik se%agai 'ali atau se%agai (asien/ %ah'a
sesuai (e)tim%angan (elayanan yang di%e)ikan ke(ada (asien/ maka Pasien 'a*i% untuk mem%aya) total %iaya (elayanan8 &iaya (elayanan %e)dasa)kan a>uan %iaya dan ketentuan RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka)aya8
12
BAB I0 TATA LAKSANA
Dalam
meneta(kan
(e)setu*uan
umum
0gene)al
>onsent2/
ha)usnya
mem(e)hatikan ketentuan+ketentuan %e)ikut: #8 Pasien datang ke admission dengan mem%a'a su)at (enganta) )a'at ina( da)i Poli6IGD yang me)u*uk )a'at ina(8 !8 Pasien diminta untuk mengisi =o)m PRSTU
dan
(etugas
men*elaskan
masing+masing
(oin
ke(ada
(asien6kelua)ga isi da)i (e)setu*uan umum te)se%ut8 a8 Mengisi identitas (asien yang di)a'at8 13
%8 8 Pe)setu*uan untuk (e)a'atan dan (engo%atan men*elaskan tentang (e)setu*uan (eme)iksaan (enun*ang selama )a'at ina(8 d8 Pe)setu*uan (ele(asan in=o)masi men*elaskan tentang i*in mem%e)ikan in=o)masi diagnosa (asien ke(ada asu)ansi/ dan (asien menuliskan 4 o)ang nama yang dii*in untuk %oleh mengetahui diagnosa (asien te)se%ut8 e8 &a)ang+%a)ang milik (asien men*elaskan tentang )umah sakit tidak %e)tanggung *a'a% atas %a)ang %e)ha)ga milik (asien selama di)a'at di )umah sakit =8 ;ak dan tanggung *a'a% (asien men*elaskan tentang (asien memiliki hak dalam ke(utusan mengenai (engo%atan selama )a'at ina( di )umah sakit8 g8 In=o)masi )a'at ina( men*elaskan tentang (e)atu)an )umah sakit selama di)a'at ina(/ te)masuk (e)hitungan *am masuk )a'at ina(/ in=o)masi *am %e)kun*ung/ kelua)ga atau (enunggu (asien menggunakan tanda (engenal se(e)ti kalung (enunggu (asien dan *ika kalung (enunggu (asien hilang maka (asien6kelua)ga akan di%e%ankan %iaya (engganti kalung se%esa) R(8 ."8"""/+ h8 P)iasi men*elaskan tentang ()iasi (asien *ika ada (asien yang tidak %e)kenan untuk di%esuk oleh kelua)ga atau sia(a(un maka (asien mengisi nama dan hu%ungannya8 i8 In=o)masi %iaya men*elaskan tentang (em%iayaan selama )a'at ina(8 ash maka (asien diminta untuk ()oses (em%aya)annya di 'aktu (asien te)se%ut di%olehkan (ulang oleh Dokte)
Penanggung
0DP
(asien
menggunakan asu)ansi atau *aminan maka (etugas meminta ka)tu asu)ansi
atau
su)at
*aminan
yang
asli
ke(ada
(asien6kelua)ga8
Pasien6kelua)ga akan diminta untuk (a)a= (ada (oin yang men*elaskan *ika asu)ansi atau *aminan lain 0&P
14
menolak untuk naik6(indah kelas maka (asien da(at di(indahkan atau di)u*uk ke )umah sakit (eme)intah8
BAB 0 PENUTUP
1.
Selu)uh dokumen mengenai (e)setu*uan umum 0gene)al >onsent2 ha)us
!8
disim(an %e)sama+sama )ekam medis8 @o)mat (e)setu*uan umum 0gene)al >onsent2/ menggunakan =o)muli) dengan ketentuan se%agai %e)ikut: a8 Diketahui dan ditandatangani oleh dua o)ang/ yaitu (em%e)i in=o)masi (e)setu*uan umum 0gene)al >onsent2 yaitu (etugas (enda=ta)an dan atau administ)asi dan (asien selaku (ene)ima *asa (elayanan dan atau kelua)ga yang %e)tanggung *a'a% atas (asien sesuai dengan ketentuan yang %e)laku di dalam (e)atu)an (eme)intah dan atau undang+undang %8 @o)muli) (e)setu*uan umum 0gene)al >onsent2 asli ha)us disim(an dalam %e)kas )ekam medis (asien
15
c.
@o)muli) ha)us diisi dan ditandatangani se%elum (asien masuk atau
d.
di)a'at di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka)aya8 Se%agai tanda tangan/ (asien atau kelua)ganya yang %uta hu)u= ha)us mem%u%uhkan >a( *em(ol *a)i kanan8
Dengan diteta(kannya (anduan (e)setu*uan umum 0gene)al >onsent2 ini/ maka setia( (e)sonil RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka)aya aga) melaksanakan ketentuan tentang (anduan (e)setu*uan umum 0gene)al >onsent2 ini dengan se%aik+%aiknya8
LAMPIRAN RSI PKU MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL
CONSENT )
IDENTITAS PASIEN
ang %e)tandatangan di%a'ah ini : Nama
: EEEEEEEEEEEEEEEE8
No KTP6 SIM
: EEEEEEEEEEEEEEEE8
Tgl lahi) 6 umu)
:
EEEEEEEEEEEEEEEE8 Alamat
: EEEEEEEEEEEEEEEE8
No8 Tel(on
: EEEEEEEEEEEEEEEE8
selaku di)i sendi)i 6 o)ang tua 6 suami 6 ist)i 6 anak 6 kaka 6 adik 6 'ali (coret yang tidak perlu) da)i (asien :
16
Nama Pa%+e
: EEEEEEEEEEEEEEEE8
No Rekam Medis
: EEEEEEEEEEEEEEEE8
: Laki ? laki 6 (e)em(uan (coret yang tidak
perlu) Tgl lahi) 6 umu)
:
EEEEEEEEEEEEEEEE8 Alamat
: EEEEEEEEEEEEEEEE8
dengan ini menyatakan : A" PERSETUJUAN UNTUK PERA1ATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetu*ui untuk (e)a'atan di RSI PKU Muhammadiyah Palangka)aya se%agai (asien )a'at *alan atau (un )a'at ina( te)gantung ke(ada ke%utuhan medis8 Pengo%atan da(at meli(uti (eme)iksaan +)ay6 )adiologi/ tes la%ola)ato)ium/ (e)a'atan )utin dan ()osedu) se(e)ti >ai)an in=us atau suntikan dan ealuasi 0>ontohnya 'a'an>a)a dan (eme)iksaan =isik28
PARAF
PARAF
PARAF
B" PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami in=o)masi yang ada di dalam di)i saya/ te)masuk diagnosis/ hasil la%olato)ium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk (e)a'atan medis/ RSI PKU Muhammadiyah Palangka)aya akan men*amin ke)ahasiaannya8 Saya mem%e)i 'e'enang ke(ada RS untuk mem%e)ikan in=o)masi tentang diagnosis/ hasil (elayanan dan (engo%atan %ila di(e)lukan untuk mem()oses klaim asu)ansi6 (e)usahaan dan atau lem%aga (eme)intahan8
PARAF
PARAF
17
Saya menyetu*ui untuk (e)a'atan di Rumah Sakit RSI PKU Muhammadiyah Palangka)aya se%agai (asien )a'at *alan atau(un )a'at ina( te)gantung ke(ada Ke%utuhan medis8 Pengo%atan da(at meli(uti (eme)iksaan +)ay6 )adiologi/ tes la%ola)ato)ium/ (e)a'atan )utin dan ()osedu) se(e)ti >ai)an in=us atau suntikan dan ealuasi 0>ontohnya 'a'an>a)a dan (eme)iksaan =isik28 Pe)setu*uan yang saya %e)ikan tidak te)masuk (e)setu*uan untuk ()osedu)6tindakan inasi= 0misalnya/ o(e)asi2 atau tindakan yang mem(unyai )isiko tinggi te)hada( saya8
PARAF
PARAF
Saya mem%e)i 'e'enang ke(ada RS untuk mem%e)ikan in=o)masi tentang diagnosis/ hasil (elayanan dan (engo%atan saya ke(ada anggota kelua)ga saya yaitu: Nama : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE88EE88 ;u%ungan dengan (asien : EEEEEEEEEEEEEEE88
PARAF
PARAF
C" HAK DAN TANGGUNG JA1AB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengam%il %agian dalam ke(utusan mengenai (enyakit saya dan dalam hal (e)a'atan medis dan )en>ana (engo%atan8
PARAF
Saya telah menda(at in=o)masi tentang F ;ak dan Tanggung
PARAF
Saya memahami %ah'a RSI PKU Muhammadiyah Palangka)aya tidak %e)tanggung *a'a% atas kehilangan %a)ang+%a)ang ()i%adi dan %a)ang %e)ha)ga lainnya yang di%a'a ke)umah sakit
PARAF
D" INFORMASI RA1AT INAP
18
Saya tidak di (e)kenankan untuk mem%a'a %a)ang+%a)ang %e)ha)ga ke)uang )a'at ina(/ *ika ada anggota kelua)ga atau teman ha)us diminta untuk mem%a'a (ulang uang atau (e)hiasan8 Saya telah mene)ima in=o)masi tentang (e)atu)an yang di%e)lakukan oleh RS dan saya %ese)ta kelua)ga %e)sedia mematuhinya te)masuk mematuhi *am %e)kun*ung (asien sesuai dengan atu)an )umah sakit8 Anggota kelua)ga saya yang menunggui saya %e)sedia untuk selalu memakai tanda (engenal khusus yang di%e)ikan oleh RS/ dan demi keamanan selu)uh (asien/ setia( kelua)ga dan sia(a(un yang akan mengun*ungi saya dilua) *am %e)kun*ung %e)sedia untuk diminta6di(e)iksa identitasnya dan memakai identitas yang di%e)ikan oleh RS
PARAF
PARAF
PARAF
E" INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang in=o)masi %iaya (engo%atan atau %iaya tindakan yang di*elaskan oleh (etugas RS dimana saya menggunakan (pilih salah satu2: &iaya sendi)i Asu)ansi &P
PARAF
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di %a'ah/ saya menyatakan %ah'a saya telah mem%a>a dan memahami item (ada Pe)setu*an Umum6 Gene)al 1onsent :
Tanda Tangan dan Nama
Tanda Tangan dan Nama
19