1
PANDUAN PENCEGAHAN PENCEGAHA N RISIKO JATUH JATUH
I. Lata Latarr Be Bela laka kang ng
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit. sakit. Dalam Dalam rangka rangka menuru menurunka nkan n risiko risiko cedera cedera akibat akibat jatuh jatuh pada pada pasien, pasien, petugas akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori kate gori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur. II. Pengertia Pengertian n
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak sengaja/tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis pingsan! atau lingkungan lantai licin!. "isi "isiko ko jatuh jatuh adal adalah ah pasi pasien en yang yang bere beresik siko o untu untuk k jatu jatuh h yang yang umum umumny nyaa disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera. #aktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi $ kategori % &. 'ntr 'ntrin insi sik k % berh berhub ubun unga gan n deng dengan an kond kondis isii pasi pasien en,, term termas asuk uk kond kondis isii psikologis. $. (kstri (kstrinsi nsik k % berhub berhubung ungan an dengan dengan lingk lingkung ungan an )elain itu faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperki diperkirak rakan an anticipated ! dan dan tida tidak k dapa dapatt dipe diperk rkir irak akan an unanticipated !. !. #aktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal*hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
Dapat diperkiraka n
'ntrinsik
(kstrinsik
berhubungan dengan kondisi pasien!
berhubungan dengan lingkungan! antai antai basah/s basah/sila ilau, u,
•
"iwayat jatuh sebelumnya
•
'nkontinensia
ruang berantakan,
•
+angguan kognitif/psikologis
pencahayaan
•
2
•
+angguan keseimbangan/mobilitas
kurang,
kabel
•
-sia 0 tahun
longgar/lepas
•
1steoporosis
•
)tatus kesehatan yang buruk
•
+angguan moskuloskeletal
•
2las kaku tidak pas
•
Dudukan
toilet
yang rendah •
Kursi atau tempat tidur beroda
•
"awat
inap
berkepanjangan •
Peralatan
yang
tidak aman •
Peralatan rusak
•
3empat
tidur
ditinggalkan dalam 3idak dapat diperkiraka n
posisi
tinggi "eaksi individu
•
Kejang
•
2ritmia jantung
terhadap obat*
•
)troke atau serangan iskemik
obatan
•
sementara Transient Ischaemic Attack *3'2!
III.
•
Pingsan
•
)erangan jatuh Drop Attack !
•
Penyakit Kronis
Tujuan Penega!an Jatu!
)ebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien , dengan cara %
3
&. 4engidentifikasi pasien yang memiliki risiko jatuh tinggi dengan menggunakan 52sessment "isiko Jatuh6 $. 4elakukan asesmen ulang pada semua pasien setiap hari! 7. 4elakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang beresiko jatuh dengan menggunakan 52sessment "isiko Jatuh 8arian6 9. 4enetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif.
I".
Ruang Lingku#
"isiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan % &. ':)322)' "2;23 ':2P $. 8<7. '<)emua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh.
". Tatalak$ana
&. Petugas Penanggung jawab % a. Perawat penanggung jawab pelayanan PPP! $. Perangkat Kerja a. )tatus "ekam 4edis Pasien b. 3anda risiko pasien jatuh gelang kuning! c. #ormulir pengkajian risiko pasien jatuh d. #ormulir dokumentasi informasi perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh. 7. 3ata aksana a. 2sesmen awal/skrining
4
&! Perawat akan melakukan penilaian dengan 2sesmen "isiko Jatuh Morse Fall Scale dalam waktu 9 jam dari pasien masuk ") dan mencatat hasil assesment kedalam komputer $! "encana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan dan dicatat dalam "encana Keperawatan 'nterdisiplin dalam waktu $ jam setelah skrining b. 2sesmen ulang &! )etiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap dua kali sesaat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien $! Penilaian menggunakan asesmen "isiko Jatuh Morse Fall Scale dan
"encana
Keperawatan
'nterdisiplin
akan
diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen. 7! -ntuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah diperlukan skor =$0 dalam $ kali pemeriksaan berturut*turut c. Perawat
penanggung
jawab
pelayanan
yang
bertugas
akan
mengidentifikasi dan menerapkan 5Prosedur Pencegahan Jatuh6 berdasarkan pada % &! Kategori risiko jatuh rendah, sedang, tinggi! $! Kebutuhan dan keterbatasan per*pasien 7! "iwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman safety devices! 9! 2sesmen klinis harian d. 5Prosedur Pencegahan Jatuh6 pada pasien yang beresiko rendah, sedang atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal. e. 'ntervensi pencegahan jatuh &! 3indakan pencegahan umum untuk semua kategori! % a! akukan orientasi kamar inap kepada pasien b! Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik.
5
c! "uangan rapi d! >enda*benda pribadi berada dalam jangkauan telepon genggam, tombol panggilan, air minum,kacamata! e! Pencahayaan yang adekuat disesuaikan dengan kebutuhan pasien! f! 2lat bantu berada dalam jangkauan tongkat, alat penopang! g! 1ptimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar pastikan bersih dan berfungsi! h! Pantau efek obat*obatan i! 2njuran ke kamar mandi secara rutin j! )ediakan dukungan emosional dan psikologis k! >eri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga $! Kategori risiko tinggi % lakukan tindakan pencegahan umum dan hal*hal berikut ini. a! >eri tulisan di dekat tempat tidur pasien 5pencegahan jatuh6 b! >eri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien c! )andal anti licin d! 3awarkan bantuan ke kamar mandi/penggunaan pispot setiap $ jam saat pasien bangun! dan secara periodik saat malam hari! e! Kunjungi dan amati pasien setiap $ jam oleh petugas medis f! :ilai kebutuhan akan% •
#isioterapi dan terapi okupasi
•
2larm tempat tidur
•
3empat tidur rendah khusus!
•
-sahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat nurse station!
f. )trategi "encana Keperawatan
6
&! )trategi umum untuk pasien risiko jatuh yaitu % a! 3awarkan bantuan ke kamar mandi setiap $ jam sekali saat pasien bangun! b! +unakan $*7 sisi pegangan tempat tidur c! ampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien
untuk
mendemostrasikan
penggunaan
lampu
panggilan d! Jangan ragu untuk meminta bantuan e! >arang*barang pribadi berada dalam jangkauan f! 2dakan
konferensi
multidisiplin
mingguan
dengan
partisipasi tim keperawatan g! "ujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya fisioterapi h! 2njurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur $! )trategi
untuk
mengurangi/mengantisipasi
kejadian
jatuh
fisiologis, yaitu % a! >erikan orientasi kamar tidur kepada pasien b! ibatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari*harinya c! Pantau ketat efek obat*obatan, termasuk obat psikotropika d! Kurangi suara berisik e! akukan asesmen ulang f! )ediakan dukungan emosional dan psikologis 7! )trategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh yaitu % a! ampu panggilan berada dalam jangkauan b! Posisi tempat tidur rendah c! antai tidak silau/memantul dan tidak licin d! Pencahayaan yang adekuat e! "uangan rapi f! )arana toilet dekat dengan pasien
7
9! 4anajemen setelah kejadian jatuh a! :ilai apakah terdapat cedera akibat jatuh abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala! b! :ilai tanda vital c! :ilai adanya keterbatasan gerak d! Pantau pasien dengan ketat e!
melanjutkan keikutsertaannya
sepanjang
keperawatan
pasien a! 'nformasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu b! 2jari pasien untuk menggunakan pegangan dinding c! 'nformasikan
pasien
mengenai
dosis
dan
frekuensi
konsumsi obat*obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/obat*obatan lain. ! Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada catatan keperawatan
8
ALOGARIT%A PASIEN SAAT %ASUK RU%AH SAKIT
Pasien masuk rumah
Skrining farmasi dan atau siterapi pada pasien den an fa!tr
Asesmen Risiko jatuh Morse dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen awal "rientasi kamar rawat inap kepada pasien #empat tidur psisi rendah$ rda terkun!i pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasang baik Ruangan rapi %arang pribadi dalam &angkauan 'telepn$ lampu panggilan$ air minum$ ka!a mata$ pispt( Pen!aha)aan adekuat *lat bantu dalam &angkauan 'walker$ !ane$ !rut!h( "ptimalisasi penggunaan ka!amata dan alat bantu dengar Pantau efek bat+batan Sediakan dukungan emsinal dan psiklgis ,dukasi asien dan #indakan pen!egahan umum ditambah %eri tulisan di depan kamar pasien Pen!egahan &atuh Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan *las kaki anti li!in #awarkan bantuan ke kamar mandipenggunaan pispt un&ungi dan amati pasien setiap 2 &am ilai kebutuhan akan o isiterapi dan terapi kupasi o *larm tempat tidur
#indakan pen!egahan umum 'semua pasien(
Pen!egahan kategri risik tinggi 'pasien dengan skr 0rse 45
*sesmen -lang Risik .atuh Morse
/ua kali sehari Saat transfer ke unit lain Saat terdapat perubahan kndisi
:
PETUNJUK PENGGUNAAN ASES%EN RISIKO JATUH & MORSE FALL SCALE '
Ri(a)at Jatu! *
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam &$ bulan terkhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor $0. Jika pasien tidak mengalami jatuh berikan skor ?.
Diagn+$i$ Sekun,er *
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor &0, jika tidak berikan skor ?
Alat Bantu *
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 7?. Jika pasien menggunakan tongkat/alat penopang, berikan skor &0. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor ?
Tera#i Intra-ena &ter#a$ang inu$' *
Jika pasien terpasan ginfus, berikan skor $?, jika tidak berikan skor ?. Ga)a Berjalan *
&. Jika pasien mengalami gaya berjalan, mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang*total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang atau alat bantu berjalan dan langkah*langkahnya pendek maka berikan skor $?. $. Jika pasien memiliki gaya perjalan yang lemah, pasien membungkuk, tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan dan langkah*langkahnya pendek maka berikan skor &?. 7. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor ?
)tatus 4ental % 'dentifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over*estimasu terhadap kemampuan fisiknya berikan skor &0. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya berikan skor ?.
1;
PENGKAJIAN RESIKO JATUH &Pa$ien De(a$a'
MORSE FALL SCALE
:ama Pasien % .......................... ..........:o."ekam 4edis % @@@@@@@@@@ -mur/Jenis Kelamin% ............................... .....Kelas/Kamar %@@@@@@@@@@. Diagnosis % .......................... ..........3anggal/Jam %@@@@@@@@@@ Keterangan % 3ulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien • Kategori% • * "isiko "endah % ? * $9 * "isiko )edang % $0 * 99 * "isiko 3inggi % A 90 /AKTOR RISIKO
SKALA
SKOR
"iwayat jatuh
3idak Ba
? $0
Diagnose )ekunder
3idak Ba
? &0
4enggunakan alat*alat bantu
3idak ada/>edtest/Dibantu perawat Kruk/tongkat Kursi/perabot
?
&0 7?
4enggunakan 'nfus/ 8eparin/ Pengencer darah/1bat risiko jatuh
3idak Ba
? $?
+aya berjalan
:ormal/>edrest/ kursi roda emah 3erganggu
?
)tatus mental
)kor 3otal Kategori %&0
4enyadari Kemampuan upa akan keterbatasan/pelupa
&? $? ? &0
SKOR PASIEN
11
PENGKAJIAN RESIKO JATUH &Pa,a Anak'
SCALE HUMPTY DUMPTY
:ama Pasien % ........................... .........:o."ekam 4edis % @@@@@@@@@@ -mur/Jenis Kelamin% ............................... .....Kelas/Kamar %@@@@@@@@@@ Diagnosis % .......................... ..........3anggal/Jam %@@@@@@@@@.... #all risk ow humpty dumpty score % C*&& 8ight risk humpty dumpty score % &$ Para0eter -sia
Kriteria = 7 tahun 7 E C tahun C E &7 tahun A &7 tahun
Nilai 9 7 $ &
Jenis Kelamin
aki*laki Perempuan
$ &
Diagnosa
Diagnosa neurologi Perubahan oksigenasi diagnose respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb! +angguan perilaku/psikiatri Diagnosa lainnya
9 7 $ &
+angguan kognitif
3idak menyadari 7 keterbatasan dirinya $ upa akan & keterbatasan 1rientasi baik terhadap diri sendiri
#aktor lingkungan
"iwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur dewasa
9 7
Sk+r
12
Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dalam tempat tidur/perabot rumah Pasien diletakkan di tempat tidur 2rea di luar rumah sakit "espon terhadap % &. Pembedahan/seda si/ anestesi
$ &
Dalam $9 jam 7 Dalam 9F jam $ 9F jam atau tidak & menjalani pembedahan
/sedasi/anestesi $. Penggunaan 4edikamentosa
Penggunaan multipel %
7
sedative, obat hypnosis, barbiturate, fenotiaGin,
antidepresan, diuretik, pencahar, narkotikaPenggunaan salah satu obat di atas Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi JU%LAH
$ &
13
LA%PIRAN
&. $. 7. 9. 0. . 7<
)P1 2ssesmen Pasien "isiko Jatuh )P1 Penggunaan +elang 'dentifikasi "isiko Jatuh )P1 Pencegahan "isiko Jatuh "endah )P1 Pencegahan "isiko Jatuh )edang )P1 Pencegahan "isiko Jatuh 3inggi )P1 (dukasi Pasien/Keluarga Pasien "isiko Jatuh )P1 Kejadian Pasien Jatuh
