PANDUAN RESIKO PASIEN JATUH
RSI SITI RAHMAH 2013
Lampiran Peraturan Direktur RSI Siti Rahmah Nomor : 1B/PER-DIR/RSI-SR/I/2013 Tanggal : 2 Januari 2013
PANDUAN RESIKO JATUH RSI SITI RAHMAH I.
Latar Belakang Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit. Dalam rangka menurunkan resiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori resiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur.
II. Pengertian Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin). Resiko jatuh adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera. Faktor resiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori : 1. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis 2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan Selain itu, faktor resiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori yang dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor resiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
Faktor Resiko Jatuh pada Pasien Dapat diperkirakan
Tidak dapat diperkirakan
Intrinsik ( berhubungan dengan kondisi pasien ) Riwayat jatuh sebelumnya Inkontinensia Gangguan kognitif/psikologis Gangguan keseimbangan/mobilit as Usia > 65 tahun Osteoporosis Status kesehatan yang buruk Gangguan moskuloskeletal
Kejang
Ekstrinsik (berhubungan dengan Lingkungan ) Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas Alas kaki tidak pas Dudukan toilet yang rendah Kursi atau tempat tidur beroda Rawat inap berkepanjangan Peralatan yang tidak aman Peralatan rusak Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi Aritmia Reaksi individu terhadap obat-obatan atau Iskemik
jantung Stroke Serangan Sementara (Transient Ischaemic Attack/TIA) Pingsan ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack) Penyakit kronis
III. Tujuan Pencegahan Jatuh Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara : 1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki resiko tinggi jatuh dengan menggunakan “Asesmen Resiko Jatuh”. 2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari). 3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang beresiko jatuh dengan menggunakan “Asesmen Resiko Jatuh Harian”. 4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan resiko jatuh secara komprehensif. IV. Ruang Lingkup Resiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan : a. Rawat Inap b. Rawat Intensif Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki resiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh.
V. Tatalaksana a. Petugas penanggung jawab : Perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP) b. Perangkat kerja Status Rekam Medis Pasien Tanda resiko pasien jatuh (gelang kuning) Formulir asesmen resiko pasien jatuh Formulir dokumentasi informasi resiko pasien jatuh Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi resiko jatuh c. Tatalaksana 1. Asesmen awal / skrining a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Resiko Jatuh Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam sejak pasien masuk RS dan menyimpan hasil penilaian dalam status rekam medik. b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining. c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya resiko jatuh pada pasien. 2. Asesmen ulang a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang resiko jatuh setiap dua kali sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien. b. Penilaian menggunakan Asesmen Resiko Jatuh Morse Fall Scale dan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/ dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen. c. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah, diperlukan skor <25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut. 3. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada : a. Kategori resiko jatuh (rendah, sedang, tinggi) b. Kebutuhan dan keterbatasan perpasien c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices) d. Asesmen Klinis Harian “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang beresiko rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai secara optimal. 5. Intervensi pencegahan jatuh a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) : 1) Lakukan orientasi kamar rawat inap kepada pasien 2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik 3) Ruangan rapi 4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata) 5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien) 6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang) 7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi) 8) Pantau efek obat-obatan
9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin 10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis 11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga b. Kategori resiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal.hal berikut ini. 1) Beri tulisan di dekat tempat tidur pasien ‘Resiko Jatuh’ 2) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien 3) Sandal anti licin 4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari) 5) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh PPJP 6) Nilai kebutuhan akan: i. Fisioterapi dan terapi okupasi ii. Alarm tempat tidur iii. Tempat tidur rendah (khusus) iv. Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan center perawat (nurse station) 6. Strategi Rencana Keperawatan a. Strategi umum untuk pasien resiko jatuh, yaitu : 1) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun). 2) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur. 3) Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk mendemonstrasikan penggunaan bel pasien. 4) Jangan ragu untuk meminta bantuan. 5) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan. 6) Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan. 7) Rujuk ke Unit yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya fisioterapi. 8) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur. b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu : 1) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien 2) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya 3) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika 4) Kurangi suara berisik 5) Lakukan asesmen ulang 6) Sediakan dukungan emosional dan psikologis c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi resiko jatuh, yaitu : 1) Bel pasien berada dalam jangkauan 2) Posisi tempat tidur rendah 3) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin 4) Pencahayaan yang adekuat 5) Ruangan rapi 6) Sarana toilet dekat dengan pasien d. Manajemen setelah kejadian jatuh 1) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi,
fraktur, cedera kepala) 2) Nilai tanda vital 3) Nilai adanya keterbatasan gerak 4) Pantau pasien dengan ketat 5) Catat dalam status pasien (rekam medik) 6) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidens 7) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien e. Edukasi pasien/keluarga Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor resiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor resiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien. 1) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu. 2) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding. 3) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obatobatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain. 7. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan resiko jatuh pada catatan keperawatan. VI. Bukti Dokumen 1. Dokumen assesmen resiko pasien jatuh 2. Dokumen pemberian informasi resiko pasien jatuh 3. Dokumen catatan keperawatan
ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH Pasien masuk rumah sakit
Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan faktor
Asesmen Resiko jatuh Morse dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen awal
Tindakan pencegahan umum (semua pasien)
Orientasi kamar rawat inap kepada pasien : Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasang baik. Ruangan rapi Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum, kacamata, pispot). Pencahayaan adekuat Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar. Pantau efek obat.obatan Sediakan dukungan emosional dan psikologis Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh
Pencegahan kategori resiko tinggi (pasien dengan skor Morse ≥ 45)
Tindakan pencegahan umum, ditambah : Beri tulisan di depan kamar pasien ‘RESIKO Jatuh’ Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan Alas kaki anti.licin Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot Kunjungi dan amati pasien setiap2 jam Nilai kebutuhan akan: o Fisioterapi dan terapi okupasi o Alarm tempat tidur o Lokasi kamar tidur
Asesmen
Ulang
Resiko
Jatuh
Morse Dua kali sehari Saat transfer ke unit lain Saat terdapat perubahan kondisi pasien
ASESMEN RESIKO JATUH PADA DEWASA RSI SITI RAHMAH Jl.Raya By Pass Km 15 Padang
Nama Pasien: ................................... Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Diagnosis: ........................................
No. Rekam Medis: ........................... Kelas/ Kamar: .................................. Tanggal/ Jam: ...................................
ASESMEN RESIKO JATUH (MORSE FALL SCALE) FAKTOR RESIKO Riwayat jatuh
Diagnosa Sekunder
Menggunakan alat-alat bantu
Menggunakan Infus, Heparin/ Pengencer darah
Gaya Berjalan
Status Mental
Jumlah Skor Kategori:
SKALA
SKOR
Tidak
0
Ya
25
Tidak
0
Ya
15
Tidak ada / kursi roda/ bedrest/ dibantu perawat Kruk / Tongkat
0 15
Berpegangan pada perabot
30
Tidak
0
Ya
20
Normal/tirah baring/imobilisasi Lemah
0 10
Terganggu
20
Menyadari Kemampuan
0
Lupa/ Pelupa
15 150
Keterangan : Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien Kategori: - Resiko rendah : 0 – 24 - Resiko sedang : 25 - 44 - Resiko Tinggi : > 45
SKOR PASIEN
PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RESIKO JATUH (MORSE FALL SCALE) RSI SITI RAHMAH PADANG Riwayat jatuh : Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian Diagnosis sekunder : Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0 Alat bantu : Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0. Terapi intravena (terpasang infus) : Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0. Gaya berjalan: Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah.langkahnya pendek; berikan skor 20. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0 Status mental: Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.
ASESMEN RESIKO JATUH PADA LANSIA RSI SITI RAHMAH Jl.Raya By Pass Km 15 Padang
Tanggal :
No 1
2
3
ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING Nama : Usia : No rekam Medik :
Parameter Riwayat jatuh Status mental
Penglihatan
4
Kebiasaan berkemih
5
Transfer ( dari tempat tidur kekursi dan kembali ke tempat tidur)
6
Mobilitas
Skrining Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? Apakah pasien delirium? ( tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat atau orang) Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah cemas ) Apakah pasien memakai kaca mata? Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Apakah pasien mempunyai glaucoma, katarak, atau degenerasi makula? Apakah terdapat perubahan prilaku berkemih? ( frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia) Mandiri ( boleh menggunakan alat bantu jalan) Memerlukan sedikit bantuan ( 1 0rang )/ dalam pengawasan Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 orang) Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) Berjalan dengan batuan 1 orang ( verbal/ fisik) Menggunakan kursi roda Imobilisasi
Total skor
keterangan skor :
0-5 = resiko rendah 6-16 = resiko sedang 17-30 = resiko tinggi
Jawaban
Keterangan Skor nilai
Ya/ Tidak
Salah satu jawaban Ya = 6
Ya/ Tidak Ya/ Tidak
Salah satu jawaban Ya= 14
Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak
Salah satu jawaban Ya= 1
Ya/ Tidak Ya/ Tidak 0 1 2 3 0 1 2 3
Salah satu jawaban Ya= 2 Jumlah nilai transfer dan mobilitas, jika nilai total : 0-3 maka skor = 0 Jika nilai total: 4-6 maka skor = 7
ASESMEN RESIKO JATUH PADA PEDIATRI RSI SITI RAHMAH Jl.Raya By Pass Km 15 Padang
Nama Pasien: ................................... Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Diagnosis: ........................................
No. Rekam Medis: ........................... Kelas/ Kamar: .................................. Tanggal/ Jam: .................................
ASESMEN RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY PARAMETER Usia
Jenis kelamin Diagnosis
Gangguan Kognitif
Faktor Lingkungan
Respon terhadap: 1. Pembedahan/ sedasi/anestesi 2. Penggunaan medikamentosa
KRITERIA
NILAI
< 3 tahun 3-7 tahun 7-13 tahun ≥ 13 tahun Laki-laki Perempuan Diagnosis neurologi Perubahan oksigenasi ( diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb ) Gangguan perilaku/ psikiatrik Diagnosis lainnya Tidak menyadari keterbatasan dirinya Lupa akan keterbatasan Orientasi baik terhadap diri sendiri Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi/ perabot rumah Pasien dletakkan dalam tempat tidur Area di luar rumah sakit
4 3 2 1
Dalam 24 jam Dalam 48 jam > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/ anestesi Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti depresan, pencahar, diuretik, narkose. Penggunaan salah satu obat di atas Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi
3 2 1
Skor asesmen resiko jatuh : ( skor minimum 7, skor maksimum 23 ) Skor 7-11 : resiko rendah Skor ≥ 12 : resiko tinggi
2 1 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1
3 2 1
SKOR
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI RESIKO PASIEN JATUH RSI SITI RAHMAH Jl.Raya By Pass Km 15 Padang
Nama Pasien: ................................... ........................... Umur/ Jenis Kelamin: ...................... .................................. Diagnosis: ........................................ ................................... PEMBERI INFORMASI PENERIMA INFORMASI JENIS INFORMASI 1 Faktor resiko pasien jatuh
2 3
Tingkatan resiko jatuh Tindakan pencegahan resiko jatuh
4
Tujuan Tindakan pencegahan resiko jatuh
5 6
Akibat dari resiko jatuh Lain-lain
No. Rekam Medis: Kelas/ Kamar: Tanggal/ Jam:
ISI INFORMASI Gangguan Pendengaran Gangguan Penglihatan Terpasang Catheter urine Terpasang infus/ CVP Menggunakan obat pencahar Usia.............................. Mobilisasi............................................. Tergantung pada kursi roda Riwayat jatuh dalam 30 hari Rasa baal pada ekstremitas Menggunakan obat sedasi Perlu bantuan ambulasi Perlu bantuan dalam proses eliminasi Post operasi........................................... Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/ pusing/ delirium/ disorientasi lingkungan Ringan/ sedang/ tinggi Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan (Letak bel, posisi tempat tidur dengan posisi terendah dan roda terkunci, letak kamar mandi) Pemasangan tanda resiko jatuh (gelang kuning) Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidur Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bed side cabinet, alat-alat yang dibutuhkan pasien) Anjuran untuk menggunakan sendal anti licin Bantuan perawat (beritahu perawat bila membutuhkan sesuatu) Pasien aman dari resiko jatuh selama menjalani perawatan dirumah sakit
Timbulnya cidera ................................................................... ................................................................... Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi
TANDAI (√)
Tanda Tangan