PANDUAN TERINTEGRASI

PANDUAN PELAYANAN TERINTEGRASI

Jl. Cenek I no.1 Pesanggrahan, Jakarta selatan. Telp: (021)7356087/ 7356115 Fax. 7356087 Email : [email protected]

DAFTAR ISI KEBIJAKAN ………………………………………………………………………………..2 BAB I DEFINISI.....................................................................................................5 BAB II RUANG LINGKUP .............................................................. ...................... 9 BAB III TATA LAKSANA ................................................................ .................... 11 BAB IV DOKUMENTASI. ............................................................... .............. ......15

1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN

NOMOR 235 Tahun 2018 TENTANG

 ASUHAN TERINTEGRASI DI RUMAH SAKIT UMUM PESANGGRAHAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN

Menimbang

:

a. Bahwa ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan. b. Bahwa regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi,

termasuk

tentang

pengintegrasian

pelayanan oleh MPP/case manager, integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud- tujuan dan asesmen dengan metode IAR c. Bahwa

rencana

asuhan

diintegrasikan

dan

dikoordinasikan di antar berbagai unit pelayanan d. Bahwa satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik daripada rencana terpisah oleh PPA masing2

masing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan e. Bahwa rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi f. Bahwa instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang g. Bahwa permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interprestasi. h. Bahwa instruksi didokumentasi di lokasi tertentu di dalam berkas rekam medis pasien

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. 3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran. 4. Kepmenkes 1333/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.

3

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU :

PERATURAN

DIREKTUR

RUMAH

SAKIT

UMUM

PESANGGRAHAN TENTANG KEBIJAKAN ASUHAN PASIEN SERAGAM

DAN

TERINTEGRASI

RUMAH

SAKIT

UMUM

PESANGGRAHAN KEDUA :

Kebijakan asuhan pasien seragam dan terintegrasi Rumah Sakit Umum Pesanggrahan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.

KETIGA :

Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jakarta

DIREKTUR RSUD PESANGGRAHAN,

drg. Endah Kartika Dewi, MARS NIP 196712071994032004

4

BAB I DEFINISI

Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi dalam satu lokasi rekam medis, yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi Pelayanan pasien merupakan proses kegiatan pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan, setiap pemberi asuhan kepada pasien memperlakukan semua pasiennya sama dan seragam tidak membeda-bedakan atas dasar identitas sosial, budaya, agama, ras, dan sebagainya. Pelayanan pasien yang seragam berlaku pada semua Instalasi dan Unit pemberi pelayanan kepada pasien. Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat kualitas asuhan yang sama di Rumah Sakit. Untuk melaksanakan prinsip kualitas asuhan yang setingkat mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama pada berbagai unit kerja, dipandu oleh regulasi yang menghasilakan pelayanan yang seragam. Sebagai tambahan, pimpinan harus menjamin bahwa Rumah Sakit menyediakan tingkat kualitas asuhan yang sama setiap hari dalam seminggu dan pada setiap shift. Regulasi tersebut harus sesuai dengan peraturan perUUan yang berlaku yang membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif.  Asuhan pasien yang seragam terefleksi sbb : a. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, yang diberikan oleh PPA yang kompeten tidak tergantung harinya setiap minggu atau waktunya setiap hari (3-24-7). b. Penggunaan alokasi sumber daya yang sama, staf klinis dan pemeriksaan diagnostik, untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama. c. Pemberi asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi, sama di semua unit pelayanan Rumah Sakit. d. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara diseluruh Rumah Sakit. e. Penerapan dan penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis, metode asessmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asessmen awal-asessmen ulang, PPK, Alur klinis terintegrasi/Clinical Pathway, Pedoman Manajemen Nyeri, regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water sealed drainage, pemberian transfuse darah, biopsy ginjal, pungsi lumbal,dsb. Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak PPA dan dapat berbagai unit pelayanan. Integrasi dan kordinasi kegiatan 5

pelayanan dan asuhan pasien merupakan sasaran yg menghasilkan efisiensi, penggunaan SDM dan sumber lainnya efektif, dan hasil asuhan pasien yang lebih baik. Kepala unit pelayanan menggunakan alat dan teknik untuk melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan dan asuhan lebih baik. (contoh : asuhan secara tim oleh PPA, ronde pasien multi disiplin, form catatan perkembangan pasien terintegrasi, manajer pelayanan pasien/case manager ). Pelayanan berfokus pada pasien ( PCC ) diterapkan dalam bentuk Asuhan pasien terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi masing-masing PPA adalah sama pentingnya / sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh melalui berbagai unit pelayanan ketingkat pelayanan yang berbeda, disini peran MPP penting untuk intergrasi tsb, dengan komunikasi yang intensif /memadai dengan PPA. Pelaksanaan Asuhan pasien terintegrasi pusatnya adalah pasien, mencakup elemen sbb : a) Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga b) DPJP sebagai ketua TIM PPA c) PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dengan panduan praktik klinis (PPK), panduan asuhan PPA lainnya, disertai alur klinis terintergrasi miring Clinical pathway, catatan perkembangan pasien terintegritasi/CPPT d) Perencanaan pemulangan/discharge planning terintegrasi e) Asuhan Gizi terintegrasi f)

Manajer pelayanan pasien / Case manager

Pendokumentasikan di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan intergrasi dan koordinasi asuhan. Secara khusus, setia PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dalam CPTT. Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan. Rencana Asuhan Pasien ditetapkan : 1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab (DPJP), perawat dan PPA lainnya dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. 2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan direkam medis pasien. 3. Rencana asuhan pasien pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasarkan data asessmen awal dan kebutuhan pasien. 4. Rencana asuhan di evaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimuhtakirkan atau revisi oleh tim PPA berdasarkan asessmen ulang.

6

5. Perkembangan setiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat pada CPPT oleh DPJP sesuai kebutuhan diverifikasi harian oleh DPJP.

 Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya secara efisien dan memungkinkan membuat evaluasi hasil asuhan (outcome) untuk asuhan yang sama di seluruh Rumah sakit. Rumah sakit adalah organisasi yang berkiprah dalam bidang jasa pelayanan kesehatan perorangan. Dalam penyelenggaraan upaya pelayanan pada pasien rumah sakit didukung oleh banyak jenis keterampilan SDM baik yang berbentuk profesi maupun non profesi. Dalam menjalankan kegiatannya rumah sakit menyadari bahwa pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk bermacam macam asuhan yang merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional di bidang pelayanan kesehatan. Dengan adanya panduan ini diharapkan rumah sakit dapat menerapkan model pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan, menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang

tersedia

merencanakan

di

rumah

pemulangan

sakit, dan

mengkoordinasikan tindakan

pelayanan,

selanjutnya.

kemudian

Hasilnya

adalah

meningkatnya mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Setiap pasien yang datang kerumah sakit harus dijamin aksesnya untuk mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan, terjamin pula kontinuitas pelayanan yang didapat, serta mendapatkan pelayanan yang terkoordinasi dan terintegrasi dari berbagai asuhan dari para profesional pemberi asuhan pasien. Sehingga dapatlah diharapkan hasil pelayanan yang efektif, efisien dan menjamin keselamatan pasien, yang akhirnya bermuara pada kepuasan pasien dan pemenuhan hak pasien. Beberapa hal penting yang harus dikelola oleh rumah sakit adalah mengenali dengan baik kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani oleh rumah sakit, mengatur pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien, dan melakukan rujukan ke pelayanan yang tepat baik di dalam maupun keluar rumah sakit serta mengatur pemulangan pasien yang tepat ke rumah. Rumah sakit yang bermutu, adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan melalui penyelenggaraan pelayanan secara paripurna pada unit - unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, ruang tindakan dan ruang perawatan khusus. Penyelenggaraan pelayanan dilaksanakan oleh berbagai kelompok profesi. Para profesional utama yang memberikan asuhan kepada pasien di rumah sakit adalah staf medis baik dokter maupun dokter spesialis, staf klinis keperawatan (perawat dan bidan), nutrisionis dan farmasi yang rutin dan pasti selalu berkontak dengan pasien, akan tetapi tidak kalah pentingnya profesional lain yang berfungsi

7

melakukan asuhan penunjang berupa analis laboratorium, penata rontgen, fisioterapis. Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/ bidan, ahli gizi dan farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi dalam satu lokasi rekam medis, yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi Secara garis besar ada empat kelompok SDM yang mendukung jalannya rumah sakit yaitu, kelompok medis memberikan pelayanan asuhan medis, k elompok keperawatan

memberikan

pelayanan

asuhan

keperawatan,

serta

kelompok

keteknisian medis yang memberikan pelayanan penunjang medis, dan akhirnya adalah

kelompok

administrasi

yang

memberikan

pelayanan

administrasi

manajemen.

8

BAB II RUANG LINGKUP Rencana asuhan pasien harus terkait dengan kebutuhan pasien, kebutuhan ini mungkin berubah sebagai hasil dari proses penyembuhan klinis atau ada informasi baru hasil asessmen ulang (hilangnya kesadaran atau hasil lab yang abnormal). Rencana asuhan direvisi berdasar perubahan-perubahan ini dan didokumentasikan di rekam medis pasien sebagai catatan dari rencana semula, atau ini dapat menghasilkan rencana asuhan baru. Salah satu cara untuk membuat rencana asuhan adalah mengetahui dan menetapkan sasaran-sasaran, sasaran terukur dapat dipilih oleh DPJP dan bekerja sama dengan perawat dan PPA lainnya. Sasaran terukur dapat diamati, dapat dicapai terkait asuhan pasien dan dari hasil klinis yang diharapkan, sasaran ini harus realistik, spesifik pada pasien, dan harus terkait waktu untuk mengukur kemajuan dan hasil terkait rencana asuhan. Contoh dari sasaran realistik dan terukur sebagai berikut: a. Kondisi pasien kembali dengan fungsi output jantung stabil melalui detak  jantung, irama jantung, tekanan darah berada dikisaran normal. b. Pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendiri suntikan insulin sebelum pasien pulang keluar dari rumah sakit. c. Pasien mampu berjalan dengan walker (alat bantu untuk berjalan) menuju ruangan tamu dan kedua kakinya mampu menanggung beban berat badan DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi /review berkala dan verifikasi harian untuk menjaga terlaksananya asuhan terintegrasi dan membuat notasi sesuai kebutuhan. Catatan : satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaransasaran yang diharapkan oleh PPA, lebih baik dari pada rencana terpisah oleh masing-masing PPA. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, obyektif, sasaran dapat diukur untuk memudahkan assesmen ulang dan revisi rencana asuhan.  Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah, (misalnya, untuk pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, pelayanan keperawatan dan terapi nutrisi). Prosedur diagnostik, operasi dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka yang kompeten untuk hal tersebut. Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu. Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang seragam di rekam medis pasien membantu terlaksananya perintah. Perintah tertulis membantu staf untuk mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang harus melaksanakan. Perintah dapat ditulis pada suatu lembar perintah yang kemudian dimasukkan ke rekam medis pasien secara periodik atau pada waktu pemulangan pasien. Setiap rumah sakit memutuskan : a)

Perintah mana yang harus tertulis dari pada lisan; 9

b)

Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional;

c)

Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;

d)

Siapa yang diizinkan menuliskan perintah;

e)

Dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien. Jadi semua para PPA (dokter, perawat, ahli gizi, farmasi, fisioterapis dll) akan

mencatatkan semua perkembangan pasien yang dievaluasinya pada lembar yang sama yaitu CPPT, dengan ciri penulisan dan identitas masing-masing.

10

BAB III TATA LAKSANA

a.

Setiap pasien yang Masuk Rumah Sakit atau yang membutuhkan pelayanan rawat inap harus mendaftar di pendaftaran dan Petugas pendaftaran mengentry data pasien sesuai prosedur

b.

Setiap pasien baru akan dilakukan pengumpulan informasi oleh Profesional Pemberi Asuhan (Dokter / Perawat / Bidan / petugas kesehatan lain) yaitu dengan

anamnese,

pemeriksaan

fisik,

pemeriksaan

penunjang

dan

sebagainya c.

Pemberi Asuhan akan melakukan analisis informasi dan selanjutnya menyusun rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara terintegrasi

d.

Setiap pasien yang dirawat berhak mendapatkan asuhan pelayanan sesuai dengan Standar Pelayanan

e.

Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu

24

jam

sesudah

pasien

masuk

rawat

inap

(MRS)

dalam

didokumentasikan dalam format yang sudah disediakan f.

Pemeriksaan pasien rawat inap oleh dokter (visite) dilaksanakan mulai jam 06.00 -23.00 WIB

g.

Pada kondisi emergency, dimana pasien memerlukan pemeriksaan segera maka visite dokter bisa dilakukan diluar jam yang tersebut di atas

h.

Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data assesmen awal pasien

i.

Setiap pasien tanpa terkecuali berhak mendapatkan asuhan medis, asuhan keperawatan dan asuhan gizi sesuai prosedur

 j.

Rencana asuhan pasien dicatat dalam rekam medis pasien dalam CPPT (catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam bentuk kemajuan terukur oleh pemberi pelayanan sesuai format SOAP (Subyektif Obyektif Assesment Planning)

k.

Setiap pemberian

asuhan oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan) harus

tertulis atau ada validasi dalam rekam medis jika perintah diberikan melalui telfon l.

Jika DPJP tidak ada di tempat / berhalangan maka wewenangnya bisa didelegasikan ke dokter jaga

m. Semua

permintaan

pemeriksaan

diagnostik

imaging

(Radiologi)

dan

pemeriksaan laboratorium klinik harus tertulis dalam formulir yang sudah ada termasuk indikasi klinisnya oleh dokter n.

Semua tindakan yang sudah dilakukan kepada pasien harus tercatat dalam rekam medis dan dientrykan dalam SIMRS 11

o.

Setiap pasien dan keluarga berhak mendapatkan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan baik yang diharapkan maupun yang tidak diharapkan sesuai dengan prosedur.

p.

Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga

q.

DPJP sebagai ketua tim PPA ( Clinical Team Leader)

r.

PPA bekerja sebagai timinterdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain memakai panduan praktik klinis (PPK), panduan Asuhan PPA lainnya disertai alur klinis terintegrasi/Clinical pathway, dan Catatan perkembangan pasien Terintegrasi/CPPT.

s.

Perencanaan pemulangan pasien/ Discharge Planning terintegrasi

t.

Asuhan

Gizi

terintegrasi,

manajer

pelayanan

pasien/case

manager.

Pendokumentasian di rekam medis medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan integrasi serta koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian  juga, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dalam CPPT. u.

Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung  jawab pelayanan(DPJP),perawat, dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat inap.

v.

Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam medis pasien.

w.

Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat denagn sasaran berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien.

x.

Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimuthakirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang.

y.

Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP.

Pelaksanaan asuhan terintegrasi dilakukan mulai dari IGD, rawat inap, rawat jalan dan HCU di Rumah Sakit Umum Pesanggrahan.

 A.

Anamnesa/ Pengkajian 1.

Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini, untuk skala nyeri dengan kaidah PQRST, pemeriksaan fisik, data social budaya dan spiritual serta hasil penunjang diagnostik.

2.

Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam pertama atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat ditambahkan oleh tenaga medis.

12

3.  Anamnesa ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam medis: untuk dokter mengisi pada kolom profesi dokter yang diawali dengan menulis  A : baru mengisi assesmen, untuk tenaga perawat/bidan, ahli gizi, dan farmasi diawali menulis S:sebagai data subyektif hasil dari keluhan pasien dan O: sebagai data obyektif dengan mengisi berdasarkan  pemeriksaan fisik dan data diagnostic.

B. Penegakan Diagnosa 1.

Setelah

selesai

melakukan

assesmen

pasien maka

tenaga medis

menegakkan diagnosa berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari hasil pemeriksaan yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan. 2.

Tenaga perawat menentukan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah Patologi, etiologi dan simptom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediaakan.

3.

Tenaga bidan menentukan diagnose kebidanan berdasarkan data yang menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah Grafida, partus ke dan anak ke serta ditambah dengan penyakit penyerta yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan.

4.

Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai dengan profesi tim: dokter diawali menulis D: kemudian tulis diagnosa tetap atau diagnose baru, untuk tenaga perawat/bidan,

nutrionis  dan

farmasi ditulis A: isi diagnose baru atau tetap.

C. Perencanaan dalam asuhan Perencanaan

asuhanan

ditulis

dalam

kolom

perencaanaan

yang

terintergrasi. Dari beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi dan farmasi. 1.

Dokter mengisi perencaanaan therapy dalam bentuk intruksi.

2.

Perawat/bidan mengisi perencana asuhan berasal dari assesmen yang direncanakan

dalam

asuhan

perawatan

mandiri

ditambah

dengan

kolaborasi dan koordinasi. 3.

Ahli gizi menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medis tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien.

4.

Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis dalam pemberian obat.

5.

Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah.

6.

Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi: dokter mengisi

I

(intruksi)

kemudian

diisi

apa

yang

direncakan,

untuk 13

perawat/bidan, ahli gizi dan farmasi diawali menulis P (plane) baru isi perencanaan lanjutannya.

D. Implementasi Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang pengisian implementasi 1.

Dokter, perawat/bidan, nutrionis dan farmasi mengisi implentasi langsung diisikan dalam rekam medis setelah selsai tindakan pada kolom implentasi dengan

ditambah

waktu

tindakan

dan

paraf

sebagai

bukti

telah

melaksanakan. 2.

Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif

E. Evaluasi Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan ditanyakan kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang diagnostic sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan; 1.

Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis dan farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atasa tindakan yang sudah dilakukan.

2.

Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru.

F.

Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan pasien kepada pasien dan keluarga Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil keluarga pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiahkan pada pasien.

14

BAB IV DOKUMENTASI

a. Kebijakan pelayanan terintegrasi b. Lampiran CPPT

Jakarta Direktur RSUD Pesanggrahan

drg. Endah Kartika Dewi, MARS NIP : 196712071994032004

15