EVALUACIÓN EVALUACIÓN DE PARÁMETROS VOCALES
Dent Dentro ro de la eval evaluac uació ión n fonoau fonoaudi diol ológ ógic ica a el terap terapeu euta ta debe debe se serr ca capaz paz,, a trav través és de habi habili lida dade dess ac acús ústi ticoco- perc percep eptu tual ales es,, de dete determ rmin inar ar las las ca cara ract cter erís ísti tica cass voca vocale less del del paciente de manera transversal durante todo el proceso evaluativo. Es por por es esto to que que es nece necesa sari rio o co comp mprrende enderr cual cuale es so son n aque aquell llos os par parme metr tros os que que consideramos para valorizar si una voz es !normal" o no , # para esto daremos algunos criterios generales de valoración de la voz !normal"$ !normal"$ a% &imbre$ 'e re(ere a la cualidad general de la voz, es lo que nos permite identi(car a una persona conocida sin verla. El timbre debe ser agradable al oído, no estridente ni lleno de ruido o falto de sonoridad. b% &ono$ Debe ser adecuado a la edad # se)o del paciente. *robablemente, si nos encontrramos con un hombre corpulento # nos hablara con una voz de !pito", no nos parecería !normal". c% +olumen$ i tan débil que no se pueda escuchar en un entorno con ruido ambiental normal, ni tan intenso o alto que llame negativamente la atención de los dems. d% le)ibilidad$ 'e re(ere a las variaciones en el tono # volumen de la voz durante el habla, que a#udan a poner intencionalidad, énfasis, suspenso, etc, en el relato. o contrario lo encontramos en la enfermedad de *ar/inson, por e0emplo, en donde se ha perdido la prosodia, dando un habla monótona, sin in1e)iones, plana. 2.- 3alidad +ocal 3omp 3o mpre rend ndie iendo ndo # anal analiz izan ando do es esto toss co comp mpon onen ente tess pode podemo moss ca cate tego gori riza zarr la voz voz de nuestros pacientes según su calidad vocal, la cual se de(ne como4 !as cualidades vocales son el resultado de la combinación de características anatómicas # (siológicas propias propias que determinan determinan la calidad calidad vocal." Dentro Dentro de ella podemos podemos encontrar encontrar distintos tipos de voces$ a% ormal o Eufónica$ 5quella voz de buen rendimiento, con un mínimo de esfuerzo # aceptación estética para quien la o#e. *ara esto consideramos que los parmetros vocales se encuentran dentro de rangos normales # esto se percibe perceptualmente perceptualmente como una voz sana. b% 'oplada$ +oz con presencia de escape de aire. c% Disfónica$ 5lteración de una o varias de las características dentro de los parmetros vocales. Dentro de esta categoría es posible clasi(car la voz en tres tipos de disfonía. 6tabla 7% &abla &abla 7. 3lasi(cación de disfonía según grados Grado I: &rastorno
de la voz que inter(ere en la emis em isió ión n de la voz voz habl hablad ada, a, per pero no afec afecta ta la comunicación. rba Grado II $ &rastorno vocal que perturba parcialmente la voz hablada habitual # laboral.
d% 5fónica$ 2ncapacidad de producción normal de los sonidos vocales debido a un estado de abducción permanente de las cuerdas vocales producto de una alteración orgnica, funcional o psicógena a nivel laríngeo. e% 8spera$ 'e relaciona a la rigidez de la mucosa vibratoria dependiendo de la presencia o no de hendidura glótica # la asociación con otras alteraciones laríngeas, por e0emplo el edema. Entretanto, en los casos donde el factor de rigidez predomina la calidad vocal es bien característica, cu#a impresión es la de una voz seca # sin pro#ección. En el anlisis acústico, estas voces son caracterizadas por la presencia de ruidos de alta frecuencia 69irano 7::;, 9ammarber,
;;;%. Esto posiblemente se debe al gran desperdicio de aire durante la emisión vocal, que es necesaria para desencadenar vibración de la mucosa rígida, favoreciendo la visualización de los armónicos inferiores. ?n e0emplo clsico de voz spera por rigidez de mucosa es encontrado en los casos de sulcus vocal. os quistes puentes # bolsas, generalmente presentan voz spera asociada a una ronquera mas intensa, debido al edema que frecuentemente acompa@a. f% Aonquera$ a ronquera se 0usti(ca por la irregularidad vibratoria de la mucosa de las cuerdas vocales durante la fonación debido a la presencia aislada de hendidura glótica ma#or o igual a ;,= mm>, presencia aislada de alteración orgnica en la mucosa vibratoria o, hendidura de cualquier dimensión asociada a la presencia de alteración orgnica de la mucosa vibratoria. ?n e0emplo característico de ronquera ocurre en los nódulos vocales, hiperemias # edemas. Esto genera ruidos en ba0a frecuencia, enmascarando en el trazo electroglotogra(co de los armónicos inferiores. a voz se presenta irregular produciendo un ruido similar al de una bandera al viento fuerte. g% Diplofónica$ 'e considera como un trastorno de la fonación caracterizado por la formación simultnea de dos sonidos a nivel laríngeo. 'e puede evidenciar en presencia de parlisis cordal unilateral, por desigualdad en tensión de ambas cuerdas produciendo sonidos distintos # frente a la presencia de nódulos o pólipos, los que generan una división de la hendidura vocal en dos glotis, dando origen a sonidos de frecuencias distintas. 6Diccionario Bédico% 22.- &imbre$ Ctros elementos considerados en la evaluación acústico perceptual de la voz, son los relacionados con el timbre, donde encontramos4 7.- 3olor de la voz$ *ara la evaluación # determinación del color de la voz se le pide al paciente que realice variaciones del color vocal de forma voluntaria a través de cambios posturales del tracto vocal, #a que el color de la voz acústicamente depende del grupo de armónicos mas ampli(cados. El color de la voz se debe consignar de la siguiente manera$ a% +oz clara$ se emiten con la laringe elevada. b% +oz oscura$ se emiten con la laringe descendida.
>.- rillo o Bordiente$ E rillo o Bordiente de la voz se evalúa mediante habla espontanea considerando antecedentes de evaluaciones imagenológicas con apreciación laríngea funcional # orgnica, evaluaciones mediante espectrograma # de la evaluación tonal del paciente 6&B9%. a determinación de este parmetro depender principalmente de tres factores (siológicos$ el grado de aducción de los pliegues vocales, la velocidad de cierre de los pliegues vocales # características resonanciales. &ambién depender de la energía que tengan los armónicos altos del espectrograma 6cercano a los ;;; 9z.% El brillo de la voz se puede consignar de la siguiente manera$ a% rillo Cpaco$ armónicos atenuados, ba0a amplitud. 3ausa$ hiatus o vibración inadecuada 6alteración mucosa%. 9ipoaducción de las cuerdas vocales. b% rillo Estridente$ sonoridad e)trema # desagradable. 3ausa$ tensión faringolaríngea 6poca e(ciencia%. 9iperaducción de las cuerdas vocales. 222. Aesonancia$ El predominio resonancial en un paciente se debe evaluar ba0o la conversación espontanea # evaluación inducida. *ara esto es importante apreciar organica # funcionalmente el desempe@o de los cuatro resonadores$ cavidad oral, nasal, faringe # laringe, # dependiendo de cómo se comporten estas cavidades durante la fonación , es como podremos determinar los distintos tipos de resonancia. a% 5decuada$ en ella ha# ma#or riqueza de armónicos, 0unto con ma#or facilidad de e)teriorizar las emisiones. b% 9ipernasal$ 3orresponde a un uso e)cesivo de la cavidad nasal, donde los fonemas orales son producidos como nasales # los nasales como hipernasales. c% 9iponasal$ 9a# una reducción del componente nasal, donde los fonemas nasales se perciben como orales # los orales carecen de brillo. d% aríngea$ El foco de resonancia se ubica en el nivel posterior ba0o, es una voz poco pro#ectada # mas tensa por rigidez de las estructuras. e% Engolada$ a resonancia también se ubica en el foco posterior, pero en una zona mas alta a nivel faríngeo # suele darse cuando la lengua se encuentra en posición alta. Dentro de la resonancia es important consignar la permeanilidad nasal, que es la capacidad de ingreso del aire a través de las narinas 6ori(cios de la nariz% en forma separada. 'e debe observar si la entrada de aire es pare0a por ambos lados # si el paciente es capaz de respirar vía nasal sin agitarse. 2+.- 3olocación-foco$ a colocación de la voz en un paciente se debe determinar mediante la instancia conversacional espontanea # evaluación inducida, la cual se debe establecer de manera transversal, durante todo el proceso evaluativo. 'e debe apreciar si el paciente es capaz o no de establecer una regulación optima en relación al acoplamiento acústico de las cavidades de resonancia con el generador glótico. Dentro de esto podemos encontrar diferentes consignas para designar el tipo de colocación vocal en un paciente $ a% 3olocación anterior$ es aquella voz que perceptualmente se percibe colocada hacia delante de la cara o en la zona de mascara. *or lo tanto genera sensaciones de
vibración en la región labial, nasal, o0os, pómulos, etc. Estas sensaciones de vibración se produce #a que el proceso de conversión de energía en la glotis es e(ciente # e)iste m)ima transferencia de energía desde los pliegues vocales a los labios, de esta forma, las vibraciones son distribuidas por toda la cabeza, el cuello # el tóra). b% 3olocación posterior$ Este tipo se da debido a una pobre e insu(ciente proceso de conversión de energía glótica, e)iste una mínima transferencia # las vibraciones continúan en el mismo lugar de origen. 6laringe% +.- *ro#ección$ a voz pro#ectada corresponde a un comportamiento vocal mediante el cual el su0eto se propone actuar sobre otro. 6a voz, &omo 7, e 9uche%. +2.- 2ntensidad$ a% +olumen de la voz$ El +olumen o la intensidad de la voz, se evalua mediante la instancia conversacional espontanea, por lo tanto la apreciación del volumen se debe establecer de manera transversal, durante todo el proceso evaluativo. El volumen depender de varios factores (siológicos vocales, por lo que es importante consignar durante la evaluación, que este puede estar asociado a compensaciones musculares inadecuadas # esfuerzos fonatorios. 'i la voz es mu# intensa, es probable que se deba a un sobre esfuerzo del aparato fonatorio, mientras que si la intensidad es mu# ba0a con características de escape de aire, ha# que valorar la posibilidad de un mal cierre glótico #a sea de origen funcional u orgnico. b% Aelación intensidad-altura$ Este parmetro corresponde al volumen mas intenso que puede ser emitido, midiendo la resistencia glótica. *ara la evaluación de este punto se le pide al paciente que hable, lea o cuente números # paralelamente debe ir aumentando la intensidad de la voz. 'e debe observar si se aumenta el tono al aumentar la intensidad # si realmente tiene la capacidad de producir un volumen elevado # de que manera lo hace. +alorando asi de manera indirecta la capacidad de lograr una m)ima presión subglotica, rendimiento de las cavidades de resonancia, acción del apo#o respiratorio # en general el mane0o de técnica vocal que permite lograr una intensidad ma)iima en forma correcta. c% Esfuerzo fonatorio$ 'e debe poner énfasis en las producciones vocales del paciente, #a sea a nivel espontaneo o en producciones inducidas, considerando la funcionalidad laríngea al fonar. 'e debe apreciar si e)iste tensión laríngea en fonación, #a sea por medio de observación o palpación. +22.- 5taque +ocal$ 'e realiza la evaluación mediante producciones vocales del paciente, #a sea a nivel de habla espontanea o en producciones inducidas. 'e debe considerar la manera en que se inicia el sonido 6inicio de una emisión%, interpretando (siológicamente la forma en que se apro)iman las cuerdas vocales # al grado de tensión laríngea. El ataque vocal se puede consignar mediante$ a% 5taque vocal duro$ característico de hipertonía cordal # fuerte aducción de las cuerdas vocales. b% 5taque vocal soplado$ aducción insu(ciente de las cuerdas vocales donde una espiración antecede el inicio de la emisión, se relaciona con hipotonía cordal.
c% 5taque vocal suave$ !ormal", donde ha# coincidencia de la fase espiratoria con el inicio de la emisión. o ha# pérdida de aire ni e)ceso de tensión. a adecuación del tipo de inicio vocal depende de la situación comunicativa, la intención # de la frecuencia de su uso en la fonación. +222.- &ono$ a evaluación del tono es a través de la percepción auditiva del terapeuta, para esto el debe tener e)periencia # agudo oído para lograr identi(car de manera precisa el tono del paciente. FGué son los quiebres tonalesH a e)istencia de quiebres tonales se puede ver a traves del desempe@o del paciente en habla espontanea # en producciones que impliquen un cambio de registro como un glissando, considerando la presencia o no de cambios involuntarios # abruptos del tono, #a sea hacia los tonos graves o agudos. En presencia del profesional de la voz como actor o locutor se deber observar con ma#or agudeza la zona de paso 6 pasa0e vocal% #a que ahí se produce la ma#or presencia de quiebres. Desde el punto de vista de la continuidad en la vibración de las cuerdas vocales, se puede considerar la presencia de quiebres tonales cuando la vibración se vea interrumpida en cierta cantidad de periodos totales de la fonación en la cual las cuerdas no realización oscilación. b% &C$ &ono o rango tonal en el cual la voz se produce de modo ms e(caz, con la menor cantidad de tensión laríngea # la m)ima comodidad de esfuerzo físico. Es también considerado como el tono ideal determinado biológicamente # que obedece a características anatómicas # (siológicas laríngeas de cada persona. Este lo podemos evaluar pidiendo al paciente que genere una toz consecutiva de una ImI prolongada, homologando el terapeuta con el órgano la nota musical que corresponda al tono optimo del paciente. c% &B9 a evaluación del tono medio hablado se realiza mediante la producción de series automticas # la prolongación del sonido (nal. 3onteo$ uno dos tres cuatro cincooooooJ. Bientras se realiza la producción del sonido (nal, por medio del teclado se identi(ca la nota musical correspondiente a la producción del sonido, estableciendo de esta manera, el rango # las características tonales del paciente mediante los valores de conversión a 9ertz. Ctra forma de obtener el &.B.9. es a partir de una serie automtica de palabras tales como los días de la semana, los meses de a@o o los números del 7 al 7;. En este caso, mientras el paciente realiza la serie, se buscar el tono medio a través del teclado. Cbtener el &.B.9 a partir del primer método conlleva el riesgo de que el paciente no mantenga la nota (nal en el tono que realmente representa su tono medio. 'in embrago, es ms fcil de identi(car a través del teclado para quienes tengan poca e)periencia en la identi(cación perceptual de tonos. 5 través del segundo método se asegura un resultado ms (able # preciso pero requiere un ma#or entrenamiento en discriminación # reconocimiento tonal. Frecuencia Aguda Media Grave
Mujer Soprano (Do3-Do5) Mezzosoprano (La2-La4) Contralto (Fa2-Fa4)
Hombre Tenor (Do2-Do4) Barítono (La1-La3) Bajo (Fa1-Fa3)
*or Kac/son BenaldiJ. d% E)tensión tonal hablada$ Es posible obtenerla a partir de una muestra conversacional con el paciente, donde el terapeuta a través del teclado identi(cara cuales son las notas que el paciente reproduce en habla conversacional. e% E)tensión tonal total$ a evaluación de la e)tensión tonal consiste en determinar el rango de tonos que el paciente puede emitir desde los graves a los agudos. 'i la e)tensión tonal se mide a partir de un glissando, el resultado caracterizar el rango de tonos que puede realizar en el canto. 'i este parmetro es medido a partir de la lectura de un te)to o de una serie automtica de palabras, entonces el resultado aportar a la caracterización de la prosodia del paciente. En ambos casos, se obtiene a través del teclado o de un softLare de anlisis espectral de la voz identi(cando la nota mínima 6tono grave%, la nota m)ima 6tono agudo% # el rango tonal 6diferencia%, para luego realizar la conversión frecuencia mínima # m)ima 6o viceversa%. 2M.- *armetros de Evaluación Cb0etiva *ara la evaluación ob0etiva de parmetros es necesaria la utilización de un softLare como *A55&. 3on este programa es posible medir los parmetros vocales ob0etivamente # de manera precisa, *ara esto utilizaremos el protocolo para la toma de muestra de voz ane)ado 65ne)o7%. a% &B9$ *ara la evaluación de este parmetro es necesaria una muestra de voz del paciente, en este caso se le solicita que reproduzca una serie automtica, como días de la semana, meses del a@o, o los números del 7 al 7;. 5 través del programa se selecciona toda la fonación, arro0ando un promedio !Bedian *itch" que corresponde al tono medio hablado, el cual es entregado en 9z. b% &emblor en la voz $ 'on aquellas variaciones constantes e involuntarias de intensidad #Io del tono de rpida velocidad, que se producen en la emisión de la voz. Est característica muchas veces re1e0a tensión o algún problema neurológico de base que afecta la emisión. c% Kitter Este parmetro evalúa la estabilidad de la frecuencia de la o. Debe ser medido a través del registro de un fonema sonoro aunque los valores referenciales de normalidad que se indican en investigaciones se obtienen en la ma#oría de los casos, a partir del fonema IaI. Entonces, para que el valor medido sea comparable con los valores referenciales, la medición se realizar a partir de dicho fonema. ?na vez registrado en fonema en el softLare de anlisis, se debe seleccionar parte del fonema de modo de e)cluir el ataque vocal # el decaimiento (nal #a que estos llevan de manera implícita una inestabilidad en frecuencia # amplitud propias de todo sonido. 3onsiderar estos momentos inicial # (nal, arro0ar un valor sesgado. El valor de Kitter se e)presa en N o en Os 6microsegundos% pero es el valor porcentual el que consideraremos en nuestros registros. 3uanto ma#or sea el porcenta0e de Kitter, ma#or ser la perturbación o inestabilidad de la voz # por lo tanto habr menor calidad de la misma.
'e han realizado varios estudios para determinar cunto es el porcenta0e de variación que representa el umbral entre una fonación normal o sana # una voz asociada a un desorden o patología vocal. El valor ms usado es 7,;PN # es el que ocuparemos 6solo de modo referencial% para evaluar la estabilidad de la frecuencia de la o. d% 'himer$ Evalúa la estabilidad de la amplitud de la o. Debe ser medido ba0o las mismas condiciones que el parmetro Kitter. 3uanto menor sea el valor de 'himmer, me0or calidad de la voz se obtendr. El valor de 'himmer se e)presa en porcenta0e 6de variación de la amplitud% # en d. El softLare BD+* utiliza como valor umbral ;,= d como umbral de normalidad. 'i se selecciona una muestra de sonido mas larga tanto en el Kitter como el 'himer , los valores estn mas relacionados con la estabilidad del 1u0o espiratorio, en cambio si la selección es mas corta considerara aspectos relacionados con la vibración de la cuerdas. e% 9A Es la diferencia entre la amplitud promedio de los armónicos de la voz # la amplitud promedio del ruido presente en la fonación correspondiente al paso del 1u0o espiratorio a través de las cuerdas vocales. 'e mide con el fonema IaI u otro sonoro # su valor de normalidad es igual o superior a >; db 'i el ciclo vibratorio se produce con normalidad, las cuerdas vocales llegarn a la línea media de manera simultnea en la fase de cierre # entonces, el cierre cordal ser completo. o obstante, en la fase de apertura ha# 1u0o espiratorio a través de la glotis # esto agrega se@al no periódica 6no armónica% a la se@al de voz. *or supuesto, esto es normal # se espera que la amplitud de los armónicos enmascaren la parte de la se@al correspondiente al ruido aerodinmico. 'i por alguna razón se produce un hiatus en el ciclo vibratorio 6cierre cordal incompleto o incorrecto%, la amplitud del ciclo vibratorio ser menor # ma#or ser el 1u0o aéreo a través de la glotis. Entonces, la amplitud de la se@al armónica disminuir # la se@al de ruido aumentar en comparación a una fonación normal. uego, el valor 9A ser comparativamente menor #a que menor ser la diferencia de amplitud entre armónicos # ruido. f% &iempo de ataque$ Es el tiempo que transcurre desde que se inicia un sonido tonal hasta que alcanza su amplitud media. 'e mide en ms 6milisegundos%. *ara que el tiempo de ataque caracterice de una manera ms (el el ataque cordal, se debe medir a partir de palabras que comiencen con un fonema sonoro. 'e proponen las palabras !ala", !rbol" # !amigo" #a que en ellas se contemplan distintas coarticulaciones. Entonces, el tiempo de ataque característico ser el promedio entre ellas. ?n tiempo de ataque relativamente corto se asocia con un !ataque duro", mientras que un valor relativamente grande se asocia con un !ataque blando" o un !ataque soplado" 5ne)o 7
*rotocolo para evaluación Cb0etiva 7.- ombre completa >.- Edad .- úmeros del 7 al 7; P.- Días de la semana =.- Beses del a@o Q.- *5-&5-R5I 5-D5-<5 S.- Diga el tono mas agudo que pueda # el mas grave. T.- ea la siguiente oración$ !5migo es quien siempre esta contigo, rbol da su sombra generosa, alas de p0aro en el cielo". :.- Diga$ !aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa a" 7;.- ea el siguiente te)to$ ! ?sted quiere saber sobre mi abuelo. ueno el tiene cerca de noventa # tres a@os de edad # aun piensa tan lucidamente como siempre . 'e viste solo # se pone su vie0a chaqueta negra que comúnmente tiene varios botones menos. ?na larga barba cuelga de su cara inspirando, a aquellos que lo observan, un profundo sentimiento de respeto. 3uando habla, su voz parece un poco quebrada # temblorosa. Dos veces al día, él disfruta tocando hbilmente un peque@o órgano. &odos los días, el abuelo da un corto pase, e)cepto en el invierno cuando la lluvia o el frio se lo impiden."