Pertama kali diperkenalkan pada tahun 1817 oleh James Parkinson, dengan istilah Paralisis-Agitans atau Shaking Palsy
Baru pada tahun 1887 untuk mengenang jasanya oleh Jean Martin Charcot disebut penyakit Parkinson
• Penyakit Parkinson adalah penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamin dari substansia nigra ke globus palidus/neostriatum (striatal dopamine deficiency). • Parkinson merupakan kelainan kondisi saraf yang mempengaruhi pergerakan seperti berjalan, berbicara dan menulis yang ditandai oleh hipokinesia (penurunan abnormal aktivitas atau fungsi motorik), tremor dan kekakuan otot. • Penyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif pada sistem saraf, yang ditandai dengan adanya tremor pada saat beristirahat, kesulitan untuk memulai pergerakan dan kekakuan otot.
1966 : Hornykiewicz dkk 40 penderita penyakit Parkinson kadar dopamin di striatum dan substansia nigra sangat berkurang
Dasar patologi Hilangnya neuron berisi dopamin dalam substansia nigra yang menyebabkan penurunan dopamin dalam korpus stratum sehingga mengacaukan kesetimbangan neurotransmiter dopamin dan asetilkolin.
Degenerasi neuronal
kadar dopamin berkurang
Rusaknya ujung saraf dopaminergik Dalam striatum
Degenerasi sel dalam substansia
Penurunan neurotransmiter dopaminergik
Akinesis
Tidak terhambatnya Neuron kolinergik
Berlebihnya ransangan kolinergik
Rigor, Tremor
Bagan patogenesis sindrom Parkinson
Pada umumnya, penyebab Parkinsonisme tidak diketahui. Penyakit ini ada hubungannya dengan penurunan aktivitas inhibitor neuron dopaminergik dalam substansia nigra dan korpus striatum-bagian dari sistem ganglia basalis otak yang berfungsi mengatur gerakan. Faktor genetik tidak memainkan peranan dominan dalam etiologi penyakit Parkinson, meskipun dapat mempengaruhi pada orang-orang yang peka pada penyakit tersebut. Faktor lingkungan yang belum diketahui ikut mempengaruhi kenapa neuron dopaminergik tersebut berkurang.
Lelaki Lebih Banyak daripada Perempuan Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita parkinson. Di Indonesia sekitar 200.000-400.000 penderita. Rata-rata usia penderita di atas 50 tahun dengan rentang usia-sesuai dengan penelitian yang dilakukan di beberapa rumah sakit di Sumatera dan Jawa- 18 hingga 85 tahun. Prevalensi parkinson terbesar didunia. Nebraska,USA = 329,3/100 populasi.Usia 50 50 tahun tahun dan mendekati 1% usia tersebut 5:4 pria lebih banyak. Bombay,India Bombay,Indi a = 328,3/100 populasi Etnis Kaukasia > Afro-Amerika analisis komunitas menunjukkan didaerah industri (Eropa) lebih banyak berpenyakit parkinson dibandingkan didaerah pertanian (Timur Jauh)
Parkinson dibagi menjadi tiga bagian :
1. Primer atau idiopatik 2. Sekunder atau simptomatik 3. Paraparkinson atau “parkinson plus” parkinson plus” Primer atau idiopatik :
Penyebab tidak diketahui Kasus Parkinson yang paling sering terjadi Sebagian besar diperantarai oleh toksin lingkungan
Sekunder atau simptomatik
Gejala timbul setelah terkena suatu penyakit, seperti ensefalitis atau zat. Obat-obat atau toksin yang dapat menimbulkan Parkinsonisme:Fenotiazin, Klorpromazin, Haloperidol, Metoklopramid, Calcium Blocker (Diltiazem, Verapamil) Kaptopril, Vinkristin, Valproat, alproa t, Litium, Litium, Fenitoin, Fenitoin, Alkohol, MPTP, MPTP, CO, C O, Mangan dll.
Paraparkinson atau Sindrom Parkinson Plus
3.
Gejala timbul bersama dengan gangguan neurologis lain. Paling sering, gejala penyakit Parkinson timbul bersama penyakit Alzheimer Alzheimer
•
Stadium 1
Unilateral ekspresi wajah kurang, lengan yang terkena dalam posisi fleksi dengan tremor dan ayunan lengan agak berkurang atau normal.
Stadium 2
Bilateral, postur bungkuk kedepan, gaya berjalan lambat dan langkah kecil, sukar membalikkan badan.
Stadium 3
Gangguan gaya berjalan menonjol, timbul ketidakstabilan postural, jarang terjatuh.
Stadium 4
Disabilitas yang jelas, berjalan terbatas tanpa bantuan, sulit berdiri, kecenderungan untuk terjatuh meningkat.
Stadium 5
Hanya berbaring ditempat tidur atau duduk dikursi roda tidak mampu berdiri atau berjalan, meskipun dengan bantuan, bicara tidak jelas, wajah tanpa ekspresi dan jarang berkedip.
1.
Gejala Motorik - Utama: tremor, tremor, rigiditas, bradykinesia/akinesia, instabilitas postural. - gangguan berjalan, gangguan bicara dan menelan, fatigue, mask-like face.
Tremor , Rigiditas
Instabilitas Postural & Kelainan Berjalan, Bradikinesia
Mask-like, expression less face, drooling Instabilitas Postural
Tremor
Kelainan Kelainan Berjalan
2. Gejala Non-Motorik - Gangguan mood, depresi - Gangguan kognitif: respon lambat, dementia, short term memory loss - Gangguan pola tidur: insomnia - Gangguan sensasi: dizziness, microsmia - Gangguan otonom: kulit berminyak, dermatitis seborrhoic, konstipasi, penurunan berat badan, perubahan fungsi seksual pada laki-laki.
•
•
•
•
•
•
Distonia Dementia Depresi Freezing/kaku Konstipasi Mengantuk
• Dizziness • Disfagia • Drooling • Gangguan pola tidur • Mikrografia • Gangguan bicara
1. Pemeriksaan neurologis umum
Pemeriksaan Pemerik saan Awal Interpretasi gejala, tanda anatomi, fisiologi. Hipotesis penyebab penyakit Meliputi: status mental, fungsi saraf kranial, fungsi motorik, refleks, fungsi sensori dan gaya berjalan .
2. Pemeriksaan penunjang - Electroencephalography (EEG) - Electromyography (EMG) - Nerve conjunction velocities (NCV) - Positron-Emition Tomography (PET) - Single Photon Emition Computed Tomography (SPECT)
Usia 65-70 tahun Resiko Pria > Wanita dengan rasio 5:4 Pemaparan toksin ekstrinsik dan intrinsik. Pemakaian obat-obatan : Depresan Dopaminergik dan Calsium Channel Blocker Adanya trauma kepala atau stroke Faktor genetik
Non Farmakologi Farmakologi Pembedahan
•
POLA HIDUP SEHAT Konsumsi buah, sayuran dan biji-bijian Olahraga dan aktivitas fisik co : olahraga, yoga, aerobik,, dansa
Berjalan dengan hati-hati Menghindari terjatuh Latihan berpakaian Menghindari stress Edukasi kepada penderita & keluarga Terapi bicara metode Lee Silverm S ilverman an Voice Voice Treatment (LSVT)
VITAMIN C & E COENZYME Q10
DBS (Deep Brain Stimulation) Pemasangan elektroda pada subthalamic nucleus (STN) dan globus pallidus interna (GPi). Untuk mengurangi terjadinya tremor. tremor. Keuntungan: jika tidak efektif dapat dihentikan tanpa adanya luka yang irreversibel. Kelemahan: mahal
Thalamotomy Dekstruksi/penghancuran sebagian kecil jaringan di thalamus.
Pallidotomy Pembedahan pada bagian globus pallidus yang rusak. Untuk memperbaiki rigiditas, bradikinesia dan gaya berjalan yang tidak normal.
PENANGANAN FARMAKOLOGI
PENANGANAN PENANGANAN FARMAKOLOGI 1. Levadopa = L-Dopa/ Carbidopa 2. Selegilin 3. Amantadin 4. Antikolinergik PENANGANAN FARMAKOLOGI 5. Agonis dopamin
6. Bromokriptin
PD awal
Standar Terapi PD awal
Non farmol Edukasi Olahraga Nutrisi Neuroprotektif
Farmol Usia < 60 th
selegilin Respon memuaskan?
selegilin Respon memuaskan?
Carbidopa/L-Dopa Dopamin agonis Tremor
Carbidopa/L-Dopa amantadin
amantadin Dopamin agonis antikolinergik
Terapi Parkinson Lanjut Evaluasi fisik, okupasional, okupasional, dan terapi bicara Secara komprehensif Agonis dopamin
C/L-dopa Dosis &/ frek
Dosis
Ubah ke C/L-dopa CR
+ C/L-dopa Dosis &/ frek
+ Selegilin + COMT inhibitor
Ubah ke C/L-dopa CR + Selegilin + COMT inhibitor + amantadin operasi
+ agonis dopamin + amantadin operasi
OBAT-OBAT ANTIPARKINSON
Mekanism AAD e Kerja L-Dopa DA Mengurangi kekakuan dan bradikinesia, Indikasi kurang/tdk untuk tremor, Manifestasi sekunder motorik seperti : ekspresi wajah, bicara, menulis, menelan dan pernapasan Efek Samping
Contoh
Mual, muntah, anoreksia domperidon Hipotensi, aritmia jantung, gangguan pusat ringan (gelisah, rasa takut, bingung), diskinesia Madopar: levodopa 200 mg + benzerazida 50 mg Sinemet: levodopa 250 mg + karbidopa 25
L-Dopa Efek terapi jangka panjang
Solusi
Wearing-off gejala PD timbul sebelum pasien menelan dosis berikutnya
meningkatkan frekuensi pemberian, controlled-release, intra vena, kombinasi dengan selegilin, COMT inhibitor.
On-off fluktuasi efek obat dalam waktu singkat
Pemberian agonis dopamin, selegilin, COMT inhibitor, controlled-release Ldopa
Freezing
Tingkatkan Tingkatkan dosis L-dopa, kombinasi dengan agonis dopamin
Onset yang lambat
Berikan dalam keadaan lambung kosong, hancurkan terlebih dahulu dan minum dengan segelas air, kurangi asupan protein, antasid.
Mekanisme Kerja
Inhibitor selektif MAO-B (perombak (perombak DA)
Indikasi
Untuk PD mula/ringan Meringankan fenomena wearing off
ES
Kesulitan tidur (akibat amfetamin), mulut kering, pusing
Dosis
Inisiasi: 5 mg/ 2 jam Harian: 2,5-10 mg
Contoh Obat
Deprenaline, Eldepryl
Antiparkinson
Dosis
Dosis Inisial
Efek Samping
Indikasi
Interaksi
Selegiline (Eldepryl, Carbex)
5 mg
5mg 2x/hari (dosis maksimum)
Pusing, insomnia, Berhalusinasi
Pengobatan tersier; Mengontrol Metabolisme dopamine di otak
Antidepresan, analgesik Gol. narkotik, dekongestan
Selegiline HCI, tablet oral (Zelapar)
1.25 mg
1.25 mg 1x tiap hari
Pusing, mual, sakit kepala, insomnia, rhinitis, sakit punggung, Pencernaan Terganggu
Terapi tambahan untuk pasien dengan terapi levodopa yang telah masuk Periode "wearing off"
Antidepresan, analgesik Gol. narkotik, Dekongestan
Rasagiline (Azilect)
0.5 mg 1 mg
0.5 mg 1x tiap hari
Diskinesia meningkat, Hipotensi postural, sakit kepala, Gangguan pencernaan, Sakit sendi
Pengobatan Gejala Parkinson dan Terapi tambahan Dengan levodopa
Makanan kandungan tiramin tinggi (bir, Wine merah, keju), Analgesik gol. narkotik, antidepresan, Dekongestan
Obat
Dosis
Dosis Inisial
Efek Samping
Indikasi
Interaksi
Entacapone (Comtan)
200 mg
200 mg Dengan levodopa; maks 8 sehari
Sakit perut, sakit punggung, konstipasi, mual, diare, darah dalam urin
Pengobatan sekunder. sekunder. Memperlama terjadinya periode “wearing off” dengan Memperlama efektivitas levodopa
MAO inhibitors
Tolcapone (Tasmar)
100 mg 200 mg
100 mg 3x/hari
Sakit perut, Pengobatan tersier sakit punggung, untuk mengatasi konstipasi, gejala motorik yang mual, diare, menurun; terbatas darah dalam untuk penderita yang urin, gangguan telah mendapatkan Hati jenis obat yang lain tetapi tidak memberikan hasil.
MAO inhibitors
Dosis Amantadine
Efek Samping
Indikasi
200Tidak bisa idur, Parkinson 300mg/hari mual,muntah, Tahap Dini linglung, pembengkakan pada mata kaki, bercak ungu pada kulit
Kontra Indikasi
Obat
insufisiensi
Contenton®,
ginjal, hipotensi
Symmetrel®,
berat, wanita hamil
PK-Merz®
Bromokriptin Pergolide Ropinirole Pramipexole
Anti Parkinson
Indikasi
Dosis
Bromokriptin
Pakinson Tahap Lanjut
diatur secara bertahap, biasanya 1,25 mg/hari – 2,5 mg/hari diawal, lalu ditingkatkan perlahan (tiap minggu, hingga menjadi 20 mg/hari setelah 2 minggu, tetapi tidak melampaui 30 mg/hari
Efek Samping
gangguan psikis terutama halusinasi serta keluhan ortostatik, gangguan pasokan darah yang reversible di daerah tangan dan kaki, juga gangguan penglihatan (beberapa kasus), gangguan pencernaan. Sekarang sudah tidak terlalu banyak dipakai karena dapat Menyebabkan reaksi inflamatori pada paru-paru atau pada klep jantung.
Kontra Indikasi
Inhibitor protease dan Sibutramine dengan agen ergot, perhatian jika pasien memiliki hipertensi tidak terkontrol
Contoh Obat Paten
Pravidel®, Parlodel®
Anti Parkinson
Indikasi
Dosis
Efek Samping
Kontra Indikasi
Contoh Obat Paten
Pergolide
Pakinson Tahap Lanjut
0.05 mg/hari selama 2 hari, Kemudian ditingkatkan perlahan kirakira 0,1-0,15 mg/hari setiap 3 hari selama 12 hari. Maksimum 1,5 mg/hari
gangguan pencernaan, hipertensi
Inhibitor protease dan sibutramine dengan agen ergot, perhatian jika pasien memiliki hipertensi tidak terkontrol
Permax®
Ropinirole
Pakinson
0,25 mg sehari 3
hipotensi
Inhibitor protease dan
Requip ®
Tahap
kali, kemudian
ortostatik,
sibutramine dengan
Lanjut
ditingkatkan
halusinasi dan
agen ergot, perhatian
sebanyak 0,25
pusing, mual,
jika pasien memiliki
mg/hari setelah
Gangguan
hipertensi tidak
seminggu,
pencernaan
terkontrol
Maksimum 8mg/hari. Pramipexole
diberikan sebagai
0,125 mg sehari
hipotensi
Inhibitor protease dan
Monoterapi
3 kali, kemudian
ortostatik,
sibutramine dengan
Pengobatan
dilakukan
halusinasi dan
agen ergot, perhatian
parkinson pada
peningkatan
pusing
jika pasien memiliki
tahap dini (early
dosis setiap 5-7
hipertensi tidak
parkinson) dan pada
hari. Maksimum
terkontrol
penyakit Parkinson
1,5 mg/hari.
Mirapex®
Anti Kolinegik Mekanisme Kerja
Mengurangi aktivitas kolinergik yang berlebihan di ganglia basal
Indikasi
Tremor, remor, parkinsonisme akibat obat
Efek Samping
mulut kering, gangguan penglihatan, retensi urinari, depresi, sedasi, cemas, konstipasi.
Dosis
Triheksiprenidil HCL: awal 1 mg/2 hr; harian 2-15 mg Biperidin: 2-16 mg/hr Difenhidramin: 25-100 mg/hr
Contoh
Artane, Akineton, Benadryl
Interaksi dengan Antikolinergik lainnya (agonis opiate, fenotiazin, antipsikotik, anti depresan trisiklik, quinidine, dan antihistamin) MAO inhibitor
Efek yang timbul
Me ↑ resiko dari efek samping antikolinergik
Me ↑ efek antikolinergik dari antidiskinetik agen karena aktivitas sekunder antikolinergiknya
Anti Parkinson
Interaksi dengan
Efek yang timbul
Amantadine
Co-Trimoxazole Amphetamin, phenylpropanolamin Thiazides Antihipertensi(Metildopa&metilrosin)
Tremor,penurunan mental, me↓efek antiparkinson Gangguan gastrointestinal Perubahan warna urin Me↓efek antiparkinson Ekstrapirimidal
L-dopa
Antikolinergik Apomorphine Baclofen Benzodiazepines (diazepam, flurazepam) B-Blokers(Propanolol) Clonidine Dacarbazine Entacapone Isoniazide Methionine Methyldopa Metoklopramide Papaverine Penicillamine Phenothiazin (clorpromazine) Buthyropenon(haloperidol) Reserpin Phenylbutazone Phenytoin Vit B6/ Piridoksin Spiramycin Tacrine Talcapone Impramine L-Tryptophan
Me ↓ absorpsi L-Dopa L-Dopa Me ↑ efek L-Dopa L-Dopa Me ↓ efek antiparkinson Me ↑ efek antiparkinson Me ↑ efek antiparkinson Me ↓ efek antiparkinson Me ↓ efek L-Dopa L-Dopa Me ↑ Efek LL- dopa Me ↓ Antiparkinson Me ↓ efek L-Dopa L-Dopa Me ↑ efek L-Dopa L-Dopa Me↑ efek L-Dopa Me ↓ efek antiparkinson Me ↑ efek antiparkinson Memblok reseptor dopamin Memblok reseptor dopamin Me ↓ efek antiparkinson Me ↓ efek L-Dopa L-Dopa Me ↓ efek L-Dopa L-Dopa Me ↓ efek L-Dopa L-Dopa Me ↓ efek L-Dopa L-Dopa Me ↓ efek L-Dopa L-Dopa Me ↓ efek L-Dopa L-Dopa Me ↓ efek L-Dopa L-Dopa Me ↓ efek L-Dopa L-Dopa
>60 tahun : jenis obat Selegiline, Amantadin, Amantadin, dan antikolinergik, antikolinergik, gunakan Sinemet CR, jika respon tidak cukup, ganti dengan Sinemet biasa, atau tambahkan Agonis Dopamin
50-59 tahun : Gunakan Selegiline atau Agonis Dopamin atau keduanya, jika respon tidak cukup, tambahkan Sinemet CR, atau tambahkan Amantadin, Antikolonergik. Antikolonergik.
< 50 tahun : Gunakan Selegiline, Amantadin atau antikolinergik. antikolinergik.
STUDI KASUS Pria kulit putih, umur 55 tahun mengidap Parkinson selama 5 tahun. Penderita menolak menggunakan agonis dopamin, tetapi menggunakan obat Eldepryl selama 5 tahun dan sekarang menggunakan Sinemet-CR, 50/200, 1 1/2, tiga kali sehari. Penggunaan Sinemet-CR, 50/200, 1 1/2, tiga kali sehari telah bertahan selama dua tahun. Akan tetapi, pada tahun terakhir terjadi kegagalan dosis akhir progresif pada satu jam sebelum dosis sore dan malam dengan disertai akinesia, kekakuan dan tremor pada pagi hari. Aktivitas harian penderita menjadi berkurang, 4 jam tidak beraktivitas dan terjadi diskinesia puncak pada pukul 10:00 pagi dan 3:00 sore jika mengkonsumsi Sinemet pada pukul 8:00 pagi dan 5:00 sore.
DISKUSI •
Bagi penderita yang masih muda, baru mengidap penyakit Parkinson dan tidak menunjukkan gejala yang dapat diamati, terdapat beberapa cara untuk meningkatkan kualitas hidup penderita. Langkah awal pengobatan adalah diberikan Tasmar (tolcapone) 100 mg. Dosis awal diberikan di pagi hari dan setengah jam sebelum makan. Hal ini dapat memperbaiki aktivitas hidup harian, mengurangi kegagalan dosis akhir dan meningkatkan aktivitas. Sehingga akan memperpanjang masa diskinesia pada pukul 10:00 dan 2:00 sore, tetapi jika dipakai setelah beberapa hari obat Sinemet-CR dapat dikurangi menjadi 50/200, satu, tiga kali sehari. Cara ini dapat mengurangi atau sedikit mengeliminasi diskinesia puncak.
•
Pengobatan alternatif untuk kondisi ini adalah menggunakan agonis dopamin seperti pergolide, pramipexole, atau ropinirole. Obat-obatan ini jika penggunaannya berangsur-angsur berangsur-angsur dinaikkan hingga dosis tinggi dapat meningkatkan waktu beraktivitas dan memperbaiki aktivitas hidup harian. Pada penderita yang lebih muda, kemungkinan masalah efek samping hipotensi ortostatik atau neuropsikiatrik tidak akan terjadi. Kelemahan diberikannya agonis dopamin pada saat ini adalah terjadi diskinesia puncak yang lebih parah dan lebih lama. Jika hal ini terjadi lagi, maka dosis Sinemet-CR harus dikurangi.
•
Peningkatan dosis Sinemet-CR 50/200 menjadi empat kali sehari.
TERIMA KASIH
