2.4 PATOGENE PATOGENESIS SIS WHEEZING WHEEZING
Pada Pada wheezin wheezing g terdapat terdapat dua dua jenis jenis wheezin wheezing g mengen mengenai ai timbuln timbulnya ya suara suara wheezing berdasarkan letak obstruksinya yaitu: (1)wheezing pada obstruksi saluran napas intrathorakal, dan (2)wheezing pada penyempitan ekstratorakal. Wheezing yang terjadi akibat obstruksi saluran napas intrathorakal terutama pada ekspirasi karena saluran napas, sesuai dengan dengan perubahan perubahan intrathorakal intrathorakal , cender cenderung ung melebar melebar pada pada inspiras inspirasii dan menyem menyempit pit pada pada ekspira ekspirasi si .Pening .Peningkat katan an resisten resistensi si intratho intrathoraka rakall biasany biasanyaa terjadi terjadi akibat akibat penyem penyempita pitan n atau penyum penyumbat batan an bronkus bronkus karena tekanan tekanan dari luar, kontraksi kontraksi otot bronkus, bronkus, penebalan penebalan lapisan lapisan mukus, atau sumbatan lumen oleh mucus, hal ini benyak terjadi pada asma atau bronchitis kronis. Obstruksi intrathorakal terutama mengganggu proses ekspirasi karena saat inspirasi tekanan intrathorakal intrathorakal menurun menurun sehingga sehingga melebarkan melebarkan jalan pernapasan. pernapasan. Perband Perbanding ingan an waktu waktu ekspirasi ekspirasi dan inspiras inspirasii akan mening meningkat. kat. Ekspira Ekspirasi si yang yang terhambat akan melebarkan duktulus alveolus (emfisema sentrilobular) menurunkan elastisit elastisitas as paru (pening (peningkat katan an komplia komplians), ns), dan bagian bagian tengah tengah pernapa pernapasan san akan akan terdorong kearah inspirasi (barrel chest). Hal ini meningkatkan kapasitas residu fungsional dan dibutuhkan tekanan intrathorakal untuk melakukan ekspirasi karena kompl komplians ians dan resisten resistensi si mening meningkat. kat. Akibat Akibatnya, nya, terjadi terjadi peneka penekanan nan bronki bronkiolu oluss sehingg sehinggaa tekanan tekanan jalan jalan napas napas semakin semakin mening meningkat kat.. Obstru Obstruksi ksi akan akan menuru menurunka nkan n kapa kapasi sita tass pern pernap apas asan an maks maksim imal al (V max) max) dan dan FEV1 FEV1 . Keja Kejadi dian an ini ini pent pentin ing g dimengerti pada penderita (misal) asma karena pasien dengan penyakit asma ketika asma kambuh, pasien akan gugup karena merasa sesak napas dan makin berusaha inspirasi sebanyak-banyaknya, oleh karena itu bagi dokter atau perawat harus bisa menenangkan terlebih dahulu kejiwaan pasien, karena ketika gugup dan inspirasi kuat makin memperburuk kondisi mereka. Jika wheezin wheezing g yang yang terdeng terdengar ar pada pada saat inspiras inspirasii menunj menunjukk ukkan an adanya adanya penyempitan penyempitan saluran saluran napas napas ekstrathoraka ekstrathorakal, l, misal pada pada trakea trakea bagian atas atas atau laring. laring.
Peningkatan resistensi ekstrathorakal, misalnya pada kelumpuhan pita suara, edema glotis, dan penekanan trakea dari luar(tumor/struma). Pada trakeomalasia, dinding trakea melunak dan mengalami kolaps saat inspirasi.
1. Pato Patog genes enesis is Asma Asma
Konsep inflamasi kronis adalah paling berperan dalam patogenesis asma. Konsep tersebut menyatakan bahwa asma adalah suatu proses inflamasi kronis yang khas, melibatkan dinding saluran respiratori , dan menyebabkabn terbatasnya aliran udara serta meningkatkan reaktivitas saluran respiratori (1). Langkah pertama terbentuknya respon imun adalah aktivasi limfosit T oleh antigen yang dipresentasikan oleh sel-sel aksesori, yaitu suatu proses yang melibatkan melibatkan molekul molekul Major Histocompab Histocompability ility Complex Complex atau MHC (MHC kelas II pada sel T CD4+ dan MHC kelas I pada sel T CD8 +). Sel dendritik merupakan Antigen ntigen Precent Precenting ing Cells Cells (APC) (APC) utama utama pada pada saluran saluran respirat respiratori. ori. Sel dendrit dendritik ik terbent terbentuk uk dari dari prekur prekursorn sornya ya di dalam dalam sumsum sumsum tulang, tulang, lalu memben membentuk tuk jaringa jaringan n yang luas dan sel-selnya saling berhubungan di dalam epitel saluran respiratori. Kemudian, sel-sel tersebut bermigrasi menuju kumpulan sel-sel limfoid di bawah pengaruh pengaruh GM-CSF, yaitu sitokin yang terbentuk oleh aktivasi sel epitel, fibroblas, sel T, makrofa makrofag, g, dan sel mast. mast. Setelah Setelah antigen antigen ditang ditangkap kap,, sel dendrit dendritik ik pindah pindah menuju daerah yang banyak mengandung limfosit. Di tempat ini, dengan pengaruh sitokin-sitokin lainnya, sel dendritik menjadi matang sebagai APC yang efektif (1). Reaksi fase cepat pada asma dihasilkan oleh aktivasi sel-sel yang sensitif terhadap alergen Ig-E spesifik, terutama sel mast dan makrofag. Pada pasien dengan komponen alergi yang kuat terhadap timbulnya asma, basofil juga ikut berperan. Reaksi fase lambat pada asma timbul beberapa jam lebih lambat dibanding fase awal. Meliputi pengerakan dan aktivasi dari sel-sel eosinofil, sel T, basofil, netrofil, dan makrofag. Juga terdapat retensi selektif sel T pada saluran respiratori, ekspresi moleku molekull adhesi, adhesi, dan pelepa pelepasan san newly generated generated mediator mediator . Sel Sel T pada pada salura saluran n respiratori yang teraktivasi oleh antigen, akan mengalami polarisasi ke arah Th2,
selanjutnya dalam 2 sampai 4 jam pertama fase lambat terjadi transkripsi dan transaksi gen, serta produksi mediator pro inflamasi, seperti IL2, IL5, dan GM-CSF untuk untuk penger pengerahan ahan dan aktivas aktivasii sel-sel sel-sel inflamasi inflamasi.. Hal ini terus terus meneru meneruss terjadi, terjadi, sehingga reaksi fase lambat semakin lama semakin kuat (1).
Gambar 1. Patogenesis Asma
Gejala Gejala asma, asma, yaitu yaitu batuk batuk sesak sesak denga dengan n mengi mengi merupa merupakan kan akibat akibat dari dari obstruksi bronkus yang didasari oleh inflamsai kronik dan hiperaktivitas bronkus (1).
Faktor Risiko
Faktor Risiko Inflamasi
Hiperaktivitas
Obstruksi
Bronkus
Bronkus
Gejala Faktor Risiko Inhalasi alergen akan mengaktifkan sel mast intralumen, makrofag alveolar, nerv nervus us vagu vaguss dan dan mung mungki kin n juga juga epit epitel el salu salura ran n nafa nafas. s. Pere Perega gang ngan an vaga vagall menyebabkan refleks bronkus, sedangkan mediator inflamasi yang dilepaskan oleh sel sel mast mast dan dan makr makrofa ofag g akan akan memb membua uatt epite epitell jalan jalan nafas nafas lebih lebih perm permea eabe bell dan dan
memudahkan alergen masuk ke dalam submukosa sehingga memperbesar reaksi yang terjadi(1).
Gambar 2. Proses imunologis spesifik dan non-spesifik (3) Mediator inflamasi secara langsung maupun tidak langsung menyebabkan serangan asma, melalui sel efektor sekunder seperti eusinofil, netrofil, trombosit dan limfosit. Sel-sel inflamasi ni juga mengeluarkan mediator yang kuat seperti leukotrien, leukotrien, tromboksan, tromboksan, Platelet Activating Activating Factors (PAF) dan protein sititoksis memperk memperkuat uat reaksi reaksi asma. asma. Keadaan Keadaan ini menyeb menyebabk abkan an inflamasi inflamasi yang yang akhirny akhirnyaa menimbulkan hiperaktivitas bronkus(1).
a. Obstruksi saluran respiratori
Penyempitan saluran nafas yang terjadi pada pasien asma dapat disebabkan oleh banyak faktor. Penyebab utamanya adalah kontraksi otot polos bronkial yang diprovokasi mediator agonis yang dikeluarkan oleh sel inflamasi seperti histamin,
triptase triptase,, prostag prostagland landin in D2, D2, dan leukotrien leukotrien C4 yang yang dikelu dikeluark arkan an oleh oleh sel mast, mast, neurop neuropept eptidas idasee yang yang dikelu dikeluarka arkan n oleh oleh saraf saraf aferen aferen lokal lokal dan asetilko asetilkolin lin yang yang berasal dari saraf eferen post ganglionik. ganglionik. Akibat yang ditimbulkan ditimbulkan dari kontraksi kontraksi otot polos saluran nafas adalah hiperplasia kronik dari otot polos, pembuluh darah, serta terjadi deposisi deposisi matriks pada saluran saluran nafas. Namun,da Namun,dapat pat juga timbul timbul pada keadaa keadaan n dimana dimana saluran saluran nafas nafas dipenu dipenuhi hi sekret sekret yang yang banyak banyak,, tebal tebal dan lengke lengkett pengendapan pengendapan protein plasma yang keluar dari mikrovaskularisa mikrovaskularisasi si bronkial bronkial dan debris seluler (2). Salah satu mekanisme mekanisme adaptasi terhadap terhadap penyempitan penyempitan saluran nafas adalah kecenderungan untuk bernafas dengan hiperventilasi untuk mendapatkan volume yang lebih besar, yang kemudian dapat menimbulkan hiperinflasi toraks. Perubahan ini meningkatkan kerja pernafasan agar tetap dapat mengalirkan udara pernafasan melalui jalur yang sempit dengan rendahnya compliance pada kedua paru. Inflasi toraks berlebihan berlebihan mengakibatkan mengakibatkan otot diafragma diafragma dan interkostal, interkostal, secara mekanik, mengalami kesulitan bekerja sehingga kerjanya menjadi tidak optimal . Peningkatan usaha bernafas dan penurunan kerja otot menyebabkan timbulnya kelelahan dan gagal nafas(2).
Gambar 3. Bronkus Normal dan Bronkus Asmatik
b. Hiperaktivitas saluran respiratori
Mekan ekanis isme me
terh terhad adap ap
reak reakti tivi vita tass
yang yang
berl berleb ebih ihan an
bro bronku nkus
yang ang
menyebabkan penyempitan saluran napas sampai saat ini tidak diketahui, namun dapa dapatt berhu berhubu bung ngan an deng dengan an peru peruba baha han n otot otot polo poloss salura saluran n nafas nafas yang yang terja terjadi di sekunder sekunder serta berpengaruh berpengaruh terhadap kontraktilitas kontraktilitas ataupun fenotipnya. fenotipnya. Sebagai Sebagai tambahan, inflamasi pada dinding saluran nafas yang terjadi akibat kontraksi otot polos tersebut tersebut(2).
c. Otot polos polos saluran respiratori
Pada penderita asma ditemukan pemendekan dari panjang otot bronkus. Kelaina Kelainan n ini disebab disebabkan kan oleh oleh perubah perubahan an pada pada aparatus aparatus kontrak kontraktil til pada pada bagian bagian elastisit elastisitas as jaringa jaringan n otot otot polos polos atau pada pada matriks matriks ektrasel ektraselular ularnya nya.. Pening Peningkata katan n kontraktilitas otot pada pasien asma berhubungan dengan peningkatan kecepatan pemendekan pemendekan otot. Sebagai tambahan, tambahan, terdapat bukti bahwa perubahan perubahan pda struktur filamen filamen kontra kontraktil ktilitas itas atau plastisitas plastisitas dari dari sel otot otot polos polos dapat dapat menjad menjadii etiolog etiologii hiperaktivitas saluran nafas yang terjadi secara kronik (2).
d. Hipersekresi mukus
Sekre Sekresi si muku mukuss pada pada salura saluran n nafas nafas pasie pasien n asma asma tidak tidak hany hanyaa beru berupa pa peningkatan peningkatan volume volume saja tetapi juga perbedaan perbedaan pada pada viskoelastisitas. viskoelastisitas. Penebalan Penebalan dan perlengketan perlengketan dari sekret tidak hanya sekedar sekedar penambahan penambahan produksi produksi musin saja tetapi terdapat juga penumpukan penumpukan sel epitel, pengendapan pengendapan albumin yang bersal datri mikrovaskularisasi bronkial, eosinofil, dan DNA yang berasal dari sel inflamasi yang mengalami lisis(2). Hiperse Hipersekre kresi si mukus mukus merefle merefleksik ksikan an dua mekanis mekanisme me patofis patofisiolo iologi gi yaitu yaitu mekanisme terhadap sekresi sel yang mengalami metaplasia dan hiperplasia dan mekanisme patofisologi hingga terjadi sekresi sel granulasi. Degranulasi sel Goblet yang yang dicetus dicetuskan kan oleh oleh stimulu stimuluss lingkun lingkungan gan,, diperk diperkirak irakan an terjadi terjadi karena karena adanya adanya pelepasan pelepasan neuropeptidase neuropeptidase lokal atau aktivitas aktivitas jalur refleks refleks kolinergik. kolinergik. Kemung Kemungkinan kinan besar
yang lebih penting adalah degranulasi degranulasi yang diprovokasi diprovokasi oleh mediator mediator
inflamasi, inflamasi, dengan dengan aktivitas perangsang perangsang sekret, seperti neutrofil neutrofil elastase, kimase sel mast, leukotrien, histamin, produk neutrofil non-protease (2).
Patogenesis Bronkiolitis
Virus bereplikasi di dalam nasofaring kemudian menyebar dari saluran nafas atas ke saluran nafas bawah melalui penyebaran penyebaran langsung pada epitel saluran nafas dan dan mela melalu luii aspi aspira rasi si sekr sekres esii naso nasofa fari ring ng.. Infe Infeks ksii Virus irus pada pada epit epitel el bers bersil ilia ia bronkioulus bronkioulus menyebabka menyebabkan n respon inflamasi inflamasi akut, ditandai ditandai dengan dengan obstruksi obstruksi bronkiolus bronkiolus akibat edema, edema, sekresi mucus timbunan debris seluler/ sel sel mati yang terkelu terkelupas, pas, kemudi kemudian an diikuti diikuti dengan dengan infiltras infiltrasii limfosit limfosit peribro peribronki nkial al dan edema edema submukosa(5).
Gambar. Respon inflamasi seluler pada infeksi virus saluaran nafas.
Virus yang merusak epitel bersilia juga mengganggu gerakan mukosilier, mukus tertimbun di dalam bronkiolus. Kerusakan sel epitel saluran napas juga meng mengak akiba ibatk tkan an saraf saraf aferen aferen lebih lebih terpa terpapar par terha terhada dap p alerg alergen en/ir /irita itan, n, sehing sehingga ga dilepaskan dilepaskan beberapa beberapa neuropeptida neuropeptida (neurokinin, substance P) yang menyebabkan menyebabkan kontraksi otot polos saluran napas. Pada akhirnya kerusakan epitel saluran napas juga meningkatkan meningkatkan ekspresi ekspresi Intercellular Intercellular Adhesion Adhesion Molecule-1 Molecule-1 (ICAM-1) dan produksi produksi sitokin yang yang akan menarik menarik eosinofil eosinofil dan sel-sel inflamasi. Jadi, Jadi, bronkiolus bronkiolus menjadi menjadi sempit sempit karena karena kombin kombinasi asi dari dari proses proses inflamas inflamasi, i, edema edema saluran saluran nafas, nafas, akumulasi akumulasi sel-sel debris dan mukus serta spasme otot polos saluran napas. Adapun respon respon paru ialah ialah dengan dengan mening meningkatk katkan an kapasit kapasitas as fungsi fungsi residu, residu, menuru menurunka nkan n compliance, compliance, meningkatkan tahanan saluran napas, dead space serta meningkatkan shunt . Semu Semuaa fakto faktor-f r-fakt aktor or terse tersebu butt meny menyeb ebab abka kan n peni pening ngka katan tan kerja kerja sistem sistem pernapasan, pernapasan, batuk, wheezing, wheezing, obstruksi obstruksi saluran napas, hiperaerasi, hiperaerasi, atelektasis, atelektasis, hipoksia, hiperkapnea, asidosis metabolik sampai gagal napas.4
Gambar 2. Pembengkakan bronkioli pada bronkiolitis
Anak yang lebih besar dan orang dewasa jarang mengalami bronkiolitis bila terserang infeksi virus. Perbedaan anatomi antara paru-paru bayi muda dan anak yang lebih besar mungkin merupakan kontribusi terhadap hal ini. Respon proteksi imunologi imunologi terhadap RSV bersifat transien dan tidak lengkap. Infeksi yang berulang berulang pada saluran napas bawah akan meningkatkan meningkatkan resistensi terhadap penyakit. Akibat infeksi yang berulang-ulang, terjadi cumulatif cumulatif immunity immunity sehingga pada anak yang lebih besar dan orang dewasa cenderung lebih tahan terhadap infeksi bronkiolitis dan pneumonia karena RSV.
2. Patog Patogene enesis sis Whe Wheezi ezing ng Bend Benda a asin asing g
Benda Asing di Trakea dan Bronkus Disamping gejala batuk dan dengan tibatiba yang yang berula berulang ng dengan dengan rasa tercekik tercekik,, rasa tersumb tersumbat at di tenggo tenggorok rok,, terdapat terdapat gejala gejala patogn patognom omoni onik k yaitu yaitu audible audible slap, slap, palpaory palpaory thud thud dan asthmat asthmatoid oid wheeze wheeze (nafas (nafas berbun berbunyi yi pada pada saat ekspiras ekspirasi). i). Benda Benda asing asing di trakea trakea yang yang masih masih dapat dapat bergerak, bergerak, pada saat benda itu sampai di karina, dengan dengan timbulnya timbulnya batuk, benda asing itu akan terlempar ke laring. Selain itu terdapat juga gejala suara serak, dispne, dan sianosis, tergantung pada besar benda asing serta lokasinya.
Batuk-batuk, wheeze dan demam adalah gejala yang umum pada penderita terinhalasi terinhalasi benda asing. Diagnosis Diagnosis wheezy bronchitis haruslah dipertanyakan lebih dalam pada anak-anak, bila hal ini terjadi tiba-tiba tanpa didahului oleh gejala selesma, atau bila sebelumnya tidak ada serangan seperti ini, atau tidak terdapat riwayat alergi serta bila rhonkhi pada inspirasi dan ekspirasi yang tidak menyeluruh pada kedua kedua paru(6).
DAFTAR PUSTAKA 1. Supr Supriya iyatn tno o B, Wa Wahy hyud udin in B. Pato Patoge genes nesis is dan dan Pato Patofis fisio iolo logi gi Asma Asma Anak Anak.. dalam: Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB, penyunting. Buku Ajar Respirologi Anak. edisi pertama. Jakarta : Badan Penerbit IDAI ; 2008. h.85-96. 2. S Makmuri Makmuri M. M. Patofisolog Patofisologii Asma Anak. Anak. dalam: dalam: Rahajoe Rahajoe NN, NN, Supriyat Supriyatno no B, Setyan Setyanto to DB, DB, penyun penyunting ting.. Buku Buku Ajar Respiro Respirolog logii Anak. Anak. edisi edisi pertama. pertama. Jakarta : Badan Penerbit IDAI ; 2008. h.98-104. 3.
Busse, Williams M.D Advan M.D Advance ce immunology immunology asthma Engl J Med, Vol. 344,. www.nejm.org
4. Orenste Orenstein in DM, Bronchiol Bronchiolitic. itic. Dalam Dalam Nelson WE, WE, Editor Editor Nelson, Nelson, Textboo Textbook k of Pediatric, 15th edition, Philadelphia, 1996, hal : 1484-85. 5. Zain, Magdalena Magdalena sidhartani.B sidhartani.Bronkio ronkiolitis. litis. Buku Buku Ajar Ajar Respirolog Respirologii Anak. Edisi pertama. pertama. Jakarta: Ikatan Ikatan Dokter Dokter Anak Anak Indonesia; Indonesia; 2010. 2010. Hal. Hal. 334-343 334-343 6.
Sugito, Sugito, HMM Tarigan Tarigan dkk, dkk, Benda Benda Asing di Saluran Saluran Nafas Bagian Ilmu Penyakit Paru, Fakultas Kedokteran Sumatera Utara UPF Paru Rumah Sakit Dr Pirngadi, Medan Edisi Khusus No. 80, 1992
